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1- Introduction
patients présentant un AVC ischémique est consensuelle alors que l’attitude est
beaucoup moins tranchée dans le cadre des AVC hémorragiques (17). Il convient
l’AVC.
2 – Epidémiologie
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En France, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux est de 145 nouveaux
cas par an pour 100 000 habitants (19). La mortalité a diminué au cours des
mois après l’accident (21). L’accident vasculaire cérébral est la troisième cause de
Les facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral sont les mêmes que ceux des
artérielle, tout particulièrement chez le patient dont l’âge est supérieur à 80 ans
(5). Une pression artérielle systolique supérieure à 160 mmHg et une diastolique
supérieure à 90 mmHg sont des facteurs de risque très importants (5). L’existence
d’AVC (notamment lors des traitements par inhibiteurs calciques) (24). De même,
AVC ont une hypertension artérielle préexistante (10). L’urgence hypertensive est
Les accidents vasculaires cérébraux sont hémorragiques dans 20% des cas et
ischémiques dans 80% des cas. Les étiologies curables des AVC hémorragiques
étiologies des AVC ischémiques sont l’athérosclérose, les anomalies des petites
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artères, les embolies d’origine cardiaque, les dissections carotidiennes, les
de stupéfiants. Dans 30 % des cas, on ne retrouve pas de cause aux AVC. Les
facteurs déclenchants sont les épisodes de bas débit, les efforts par le biais d’une
variabilité à court terme de la pression artérielle. Donc, chez les sujets âgés, la
Les AVC perturbent les fonctions du système nerveux autonome entraînant des
sanguin cérébral est altérée dans la zone de l’AVC. Cette zone correspond à la
lésion primaire au sein de laquelle la perte neuronale est définitive. Cette partie est
Du fait de ces adaptations, la pression artérielle est donc toujours plus élevée chez
artérielle apparaît en 24 à 48 h chez la plupart des patients voire une semaine plus
tard (20).
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4- Prise en charge de la pression artérielle chez un patient présentant un
C’est l’élément clé de la prise en charge (2). Pour 75 % des patients victimes
conduit est très néfaste car il diminue la perfusion cérébrale donc la perfusion de
hypertenseur (6). Les seuils de tolérance des chiffres tensionnels sont PAS à 220
mmHg et PAD à 140 mmHg. Cependant, il est difficile de fixer des seuils de
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- infarctus du myocarde à la phase aiguë
- dissection aortique.
absolue de faire varier de façon lente et progressive les chiffres tensionnels. Tous
les à-coups sont très délétères. Les voies orales sous cutanées ou intramusculaires
doivent être évitées (29), et le recours à des traitements par voie intraveineuse en
directes.
- hypovolémie
- déshydratation
- dissection carotidienne
- rhabdomyolyse.
le débit sanguin cérébral et donc la perfusion cérébrale dans les zones ayant perdu
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méningée par rupture d’anévrysme, certains patients ont vu leur pronostic
Cette association n’est bien entendu applicable que lorsque le sac anévrysmal a pu
Certains auteurs ont utilisé une hypertension artérielle induite avec comme
évitant d’avoir des chiffres de pression trop élevés, corrélés à une majoration du
fonctionnel est moins bon chez les patients ayant reçu l’association fibrinolyse-
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conséquences sur l’hypertension intra crânienne (31). Secondairement, le risque
d’ischémie par vasospasme est important lorsqu’il s’agit d’une hémorragie sous-
limiter les variations trop brutales de pression artérielle délétères sur le devenir du
patient. Aux Etats-Unis, les produits les plus utilisés sont les B-Bloquants et les
IEC (25). Malheureusement, peu d’études ont été réalisées sur ce sujet et l’attitude
cérébrale (31). Les thérapeutiques sont guidées par les données du Doppler
spécialisé neurochirurgical.
est engagé devant des chiffres tensionnels trop élevés dans des circonstances
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Tableau I – Récapitulatif sur les indications du traitement de la pression artérielle
TRAITEMENT :
TRAITEMENT :
PAD > 140 mmHg
✓ Vasodilatateurs
Hypotension TRAITEMENT :
✓ Remplissage et Amines pressives
TRAITEMENT :
Hypotension
✓ Remplissage > Amines
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7 – Différentes thérapeutiques antihypertensives
Le principe de base repose déjà sur la prévention de toutes les situations cliniques
antérieur n’est pas repris dans l’immédiat. Il faut proscrire tous les traitements par
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Tableau II– Différentes thérapeutiques utilisées par voie intraveineuse (11)
Immédiat
Vasodilatateur : Tachycardie, céphalées,
pour le nitroprussiate
nitroprussiate, dérivés nausées, vomissements,
et de 2 à 5 min
nitrés maniabilité très faible.
pour les nitrés
Bradycardie, baisse du
β bloquants : labétalol 5 à 10 min
débit cardiaque
Inhibiteur calcique :
5 à 10 min Hypotension très sévère
nicardipine
8 – Conclusion
doivent être traitées de façon exceptionnelle sauf dans le cadre des AVC
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pression artérielle trop importante engendrent une augmentation de la morbidité et
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Tableau III - Arbre décisionnel de prise en charge tensionnelle d’un patient
Déficit neurologique
aigu
HTA
Souffrance
viscérale associée + Traitement
menaçant le
pronostic vital
Imagerie médicale
(tomodensitométrie,
IRM)
- +
-
+
A discuter
Traitement (cf. Tableau I)
(cf. Tableau II)
Inhibiteur
calcique ++
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Bibliographie
80.
2- Adams HP, Brott TG, Crowell RM et al. Guidelines for the management of
blood pressure and outcome after acute stroke. Stroke 2000 ; 31 : 1250-5.
4- Bath FJ, Bath PM. What is the correct management of blood pressure in acute
26 : 148-155.
13
11- Deplanque D. Pression artérielle. Correspondances en neurologie vasculaire
2001 ; 2 : 22-26.
13- Gérard JL, Robert-Kerbrat P, Carmès C, Freysz M. Prise en charge des AVC
14- Grotta JC, Pettigrew LE, Allen S et al. Baseline hemodynamic state and
1985 ; 16 : 790-5.
15- Hacke W, Kaste M, Olsen TS, Bogousslavsky J, Orgogozo JM for the EUSI
17- Hake W, Kaste M, Skyhoj Olsen et al. Acute treatment of ischemic stroke.
33.
18- Kassell NF, Peerless SJ, Durwars QJ et al.Treatment of ischemic deficits from
14
19- Lemesle M, Milou C, Faivre J, Moreau T, Giroud M, Dumas R. Incidence
20- O’Connell JE, Gray CS. Treating hypertension after stroke. Br Med J 1994 ;
308 : 1523-4.
21- Pearce KA, Furberg CD, Rushing J. Does antihypertensive treatment of the
22- Qureshi AI, Bliwise DL, Bliwise NG et al. Rate of 24-hour blood pressure
retrospective analysis with a random effects regression model. Crit Care Med
1999 ; 27 : 480-5.
AFSSAPS 2002.
1998 ; 13 : 2179-81.
pressure in acute stroke. Clinical effects and safety. Stroke 1997 ; 28 : 2133-8.
15
29- Schwartz M, Naschlitz JE, Yeshurun D, Sharf B. Oral nifedipine in the
32- The National Institute of Neurological Disorders and Stroke r.Tla Study
Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med
16