Lesión Traumática Aguda de La Médula Espinal - UpToDate

22/1/2020 Lesión traumática aguda de la médula espinal - UpToDate
Autores Robert R Hansebout, MD, FRCS (C), FACS, Edward Kachur, MD, FRCS (C)
Editores de sección: Michael J Aminoff, MD, DSc, Maria E Moreira, MD
Subdirector: Janet L. Wilterdink, MD
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: diciembre de 2019. | Última actualización de este tema: 18 de julio de
2018.
INTRODUCCIÓN
La lesión de la médula espinal se ha convertido en una epidemia en la sociedad moderna. A pesar

de los avances realizados en la comprensión de la patogénesis y las mejoras en el reconocimiento
temprano y el tratamiento, sigue siendo un evento devastador, que a menudo produce
discapacidad grave y permanente. Con una incidencia máxima en adultos jóvenes, la lesión
traumática de la médula espinal (TSCI) sigue siendo un problema costoso para la sociedad; Los
gastos médicos directos acumulados a lo largo de la vida de un paciente varían de 500,000 a 2
millones de dólares [ 1 ].
Este tema revisa el TSCI agudo. La anatomía y la localización clínica de la enfermedad de la

médula espinal, otras enfermedades que afectan la médula espinal y las complicaciones crónicas
de la lesión de la médula espinal se analizan por separado. (Ver "Anatomía y localización de los
trastornos de la médula espinal" y "Trastornos que afectan la médula espinal" y "Complicaciones
crónicas de las lesiones y enfermedades de la médula espinal" .)
Las cuestiones relacionadas con la lesión de la columna vertebral y los ligamentos también se
discuten por separado. (Ver "Lesiones de la columna vertebral en adultos: definiciones,
mecanismos y radiografías" y "Evaluación y tratamiento inicial de las lesiones de la columna
vertebral cervical en adultos" y "Evaluación de la lesión de la columna vertebral torácica y lumbar"
.)
EPIDEMIOLOGÍA
La mayoría de los datos demográficos y epidemiológicos relacionados con TSCI en los Estados
Unidos han sido recopilados por el Sistema de Atención de Lesiones de la Médula Espinal Modelo
www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=spinal cord injury&source=search_result&selectedTitle=… 1/34

y son publicados por el Centro Nacional de Estadísticas de Lesiones de la Médula Espinal [ 2 ]. En

los Estados Unidos, la incidencia de TSCI en 2010 fue de aproximadamente 40 por millón de
personas por año, o aproximadamente 12,400 anualmente [ 3 ], con aproximadamente 250,000
sobrevivientes vivos de TSCI en los Estados Unidos en julio de 2005. Se informan cifras similares
en Canadá [ 4 ]. La incidencia en los Estados Unidos es mayor que en la mayoría de los otros
países.
Las causas de TSCI en los Estados Unidos son [ 3 ]:
● Accidentes automovilísticos: 48 por ciento

● Caídas: 16 por ciento
● Violencia (especialmente heridas de bala): 12 por ciento
● Accidentes deportivos: 10 por ciento
● Otro: 14 por ciento
Las estadísticas difieren un poco en otros países. En Canadá y Europa occidental, el TSCI debido
a la violencia es raro, mientras que en los países en desarrollo, la violencia es aún más común [ 5,6
]. Los soldados desplegados en conflictos armados también tienen un riesgo sustancial de TSCI [ 7
].
Se han identificado factores de riesgo para TSCI. Antes de 2000, la víctima más frecuente era un
hombre joven con una edad media de 22 años. Desde entonces, la edad promedio ha aumentado
en los Estados Unidos a 37 años en 2010 [ 3 ], presumiblemente como un reflejo del
envejecimiento de la población. Los hombres continúan representando del 77 al 80 por ciento de
los casos [ 2,3,5,6,8 ]. El alcohol juega un papel en al menos el 25 por ciento de TSCI [ 1,9 ]. La
enfermedad espinal subyacente puede hacer que algunos pacientes sean más susceptibles a TSCI
[ 1,10 ]. Estas condiciones incluyen:
● espondilosis cervical
● Inestabilidad atlantoaxial
● Condiciones congénitas, p. Ej., Cordón atado
● osteoporosis
● Artropatías espinales, incluyendo espondilitis anquilosante o artritis reumatoide (ver
"Manifestaciones clínicas de espondiloartritis axial (espondilitis anquilosante y espondiloartritis
axial no radiográfica) en adultos", sección sobre "Manifestaciones neurológicas" y
"Subluxación cervical en la artritis reumatoide" )
PATOFISIOLOGÍA

La mayoría de las lesiones de la médula espinal se producen en asociación con lesiones en la

columna vertebral. Estos pueden incluir uno o más de los siguientes [ 1 ]:
● Fractura de uno o más de los elementos óseos.

● Dislocación en una o más articulaciones.
● Desgarro de ligamento (s)
● Interrupción y / o hernia del disco intervertebral.
La lesión refleja la fuerza y la dirección del evento traumático y la caída posterior, lo que produce
flexión, rotación, extensión y / o compresión patológica de la columna, así como la vulnerabilidad
anatómica de los elementos espinales individuales. La mayoría de las lesiones vertebrales en
adultos implican fractura y luxación [ 1 ]. El tipo de lesión tiene implicaciones para la estabilidad de
la columna vertebral y el riesgo de una mayor lesión de la médula espinal ( tabla 1 ). (Ver "Lesiones
de la columna vertebral en adultos: definiciones, mecanismos y radiografías" ).
Los mecanismos que rodean la lesión de la médula espinal a menudo se discuten en términos de
lesión primaria y secundaria. La lesión primaria se refiere al efecto inmediato del trauma, que
incluye fuerzas de compresión, contusión y lesión por corte de la médula espinal. En ausencia de
transección de la médula o hemorragia franca (ambas relativamente raras en lesiones no
penetrantes), la médula espinal puede parecer patológicamente normal inmediatamente después
del trauma. Las lesiones penetrantes (p. Ej., Lesiones con cuchillo y arma de fuego) generalmente
producen una sección transversal completa o parcial de la médula espinal. Sin embargo, un
fenómeno cada vez más descrito es una lesión de la médula espinal después de una herida de
bala que no ingresa al canal espinal [ 11 ]. Presumiblemente, la lesión de la médula espinal en
estos casos resulta de la energía cinética emitida por la bala.
Por lo general, sigue un mecanismo secundario progresivo de lesión del cordón, que comienza en
minutos y evoluciona durante varias horas después de la lesión [ 1,12-15 ]. Los procesos que
propagan este fenómeno son complejos e incompletamente entendidos [ 16,17 ]. Los posibles
mecanismos incluyen isquemia, hipoxia, inflamación, edema, excitotoxicidad, alteraciones de la
homeostasis iónica y apoptosis [ 1,16,18 ]. El fenómeno de lesión secundaria a veces se manifiesta
clínicamente por deterioro neurológico durante las primeras 8 a 12 horas en pacientes que
inicialmente presentan un síndrome de cordón incompleto.
Como resultado de estos procesos secundarios, el edema de la médula espinal se desarrolla a las
pocas horas de la lesión, se vuelve máximo entre el tercer y sexto día después de la lesión y
comienza a retroceder después del noveno día. Esto se reemplaza gradualmente por una necrosis
hemorrágica central [ 19 ].

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Un paciente con una lesión de la médula típicamente tiene dolor en el sitio de la fractura espinal.
Esto no siempre es una característica confiable para excluir TSCI. Los pacientes con TSCI a
menudo tienen lesiones cerebrales y sistémicas asociadas (p. Ej., Hemotórax, fracturas de
extremidades, lesiones intraabdominales) que pueden limitar la capacidad del paciente para
informar dolor localizado [ 1,8 ]. Estos también complican la evaluación inicial y el manejo de
pacientes con TSCI y afectan el pronóstico.
Aproximadamente la mitad de las TSCI involucran el cordón cervical y, como resultado, presentan
cuadriparesia o cuadriplejia [ 2,6 ]. Las severidades de los síndromes de la médula se clasifican
usando la Escala de la Asociación Americana de Lesiones Espinales (ASIA) ( tabla 2 ) [ 20 ].
Lesión medular completa : en una lesión medular completa (ASIA grado A), habrá una zona
rostral de niveles sensoriales preservados (p. Ej., El C5 y dermatomas superiores preservados en
una fractura-luxación C5-6), sensación reducida en el próximo caudal caudal. nivel, y sin sensación
en los niveles inferiores, incluido ninguno en los segmentos sacros, S4-S5. Del mismo modo, se
reducirá la potencia muscular en el nivel inmediatamente debajo de la lesión, seguido de una
parálisis completa en los miotomas más caudales. En la etapa aguda, los reflejos están ausentes,
no hay respuesta a la estimulación plantar y el tono muscular es flácido. Un hombre con un TSCI
completo puede tener priapismo. El reflejo bulbocavernoso suele estar ausente. Se produce
retención urinaria y distensión de la vejiga. (Ver "Anatomía y localización de los trastornos de la
médula espinal", sección sobre '.)
Lesión incompleta : en las lesiones incompletas (ASIA grados B a D), hay varios grados de
función motora en los músculos controlados por los niveles de la médula espinal caudal a la lesión.
La sensación también se conserva parcialmente en dermatomas debajo del área de la lesión. Por
lo general, la sensación se conserva en mayor medida que la función motora porque los tractos
sensoriales se encuentran en áreas más periféricas y menos vulnerables del cordón. El reflejo
bulbocavernoso y la sensación anal a menudo están presentes.
La incidencia relativa de lesión medular incompleta versus completa ha aumentado en el último

medio siglo [ 1 ]. Esta tendencia se ha atribuido a una mejor atención inicial y sistemas de
recuperación que enfatizan la importancia de la inmovilización después de una lesión. (Ver
'Evaluación inicial y tratamiento' a continuación).
Síndrome de médula central - síndrome agudo de médula central An, caracterizado por
desproporcionadamente mayor deterioro motor en la parte alta en comparación con las
extremidades inferiores, disfunción de la vejiga, y un grado variable de pérdida sensorial por debajo

del nivel de la lesión, se describe después de un trauma relativamente leve en la fijación de

preexistente espondilosis cervical [ 21,22 ]. (Ver "Mielopatía espondilótica cervical", sección sobre
"Presentación clínica" y "Mielopatía espondilótica cervical", sección sobre "Deterioro agudo" y
"Anatomía y localización de trastornos de la médula espinal", sección sobre "Síndromes de la
médula central" .)
Síndrome de la médula anterior : las lesiones que afectan a los dos tercios anterior o ventral de
la médula espinal, sin afectar las columnas dorsales, generalmente reflejan lesiones en la arteria
espinal anterior. Cuando esto ocurre en TSCI, se cree que esto a menudo representa una lesión
directa en la médula espinal anterior por disco retropulso o fragmentos óseos en lugar de una
interrupción primaria de la arteria espinal anterior. (Ver "Anatomía y localización de los trastornos
de la médula espinal", sección sobre 'Síndrome de la médula ventral (anterior)' ).
Parálisis transitoria y shock espinal : inmediatamente después de una lesión de la médula

espinal, puede haber una pérdida fisiológica de toda la función de la médula espinal caudal al nivel
de la lesión, con parálisis flácida, anestesia, ausencia de control del intestino y la vejiga, y pérdida
de actividad refleja [ 23,24 ]. En los hombres, especialmente aquellos con una lesión del cordón
cervical, se puede desarrollar priapismo. También puede haber bradicardia e hipotensión que no se
deben a otras causas además de la lesión de la médula espinal. Este estado fisiológico alterado
puede durar de varias horas a varias semanas y a veces se lo conoce como shock espinal.
Creemos que esta pérdida de función puede ser causada por la pérdida de potasio dentro de las
células lesionadas en el cordón y su acumulación dentro del espacio extracelular, causando una
transmisión axonal reducida. A medida que los niveles de potasio se normalizan dentro de los
espacios intracelulares y extracelulares, este shock espinal desaparece. Las manifestaciones
clínicas pueden normalizarse, pero generalmente se reemplazan por una paresia espástica que
refleja una lesión morfológica más grave de la médula espinal.
Una parálisis transitoria con recuperación completa se describe con mayor frecuencia en pacientes
más jóvenes con lesiones deportivas. Estos pacientes deben someterse a una evaluación de la
enfermedad espinal subyacente antes de volver a jugar.
EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO
En el campo : la evaluación primaria de un paciente con trauma en el campo sigue el esquema

de priorización ABCD: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad (estado neurológico). Si el
paciente tiene una lesión en la cabeza, está inconsciente o confundido, o se queja de dolor en la
columna, debilidad y / o pérdida de la sensibilidad, se debe suponer una lesión espinal traumática.
Se debe tener mucho cuidado para permitir el menor movimiento posible de la columna para evitar
más lesiones del cordón. Las técnicas para minimizar el movimiento de la columna incluyen el uso
de movimientos de roll-roll y un tablero para la transferencia y colocación de un collarín cervical
rígido [ 25 ]. Este tema se discute en detalle por separado. (Ver "Atención prehospitalaria del
paciente adulto con trauma" .)
En el departamento de emergencias : la administración en el departamento de emergencias

continúa priorizando la evaluación y la estabilización siguiendo el esquema ABCD. Las prioridades
que amenazan la vida relacionadas con otras lesiones, como sangrado sistémico, dificultades
respiratorias o un neumotórax, pueden tener prioridad sobre la lesión de la médula espinal. (Ver
"Manejo inicial del trauma en adultos" .)
● Los signos vitales que incluyen frecuencia cardíaca, presión arterial, estado respiratorio y
temperatura requieren un monitoreo continuo. La capnografía puede proporcionar un método
útil para controlar el estado respiratorio en el departamento de emergencias. (Ver "Monitoreo
de dióxido de carbono (capnografía)" .)
● El paciente con una lesión alta del cordón cervical puede respirar mal y puede requerir succión
o intubación de las vías respiratorias. Se puede necesitar soporte mecánico respiratorio;
aproximadamente un tercio de los pacientes con lesiones cervicales requieren intubación
dentro de las primeras 24 horas [ 26 ]. La intubación de secuencia rápida con inmovilización
espinal en línea es el método preferido cuando se requiere urgentemente una vía aérea. Si el
tiempo no es un problema, la intubación con un laringoscopio de fibra óptica flexible puede ser
una opción más segura y efectiva. (Consulte "Intubación de secuencia rápida para adultos
fuera del quirófano" ).
● La hipoxia frente a la lesión del cordón puede afectar negativamente el resultado neurológico.
La oxigenación arterial debe controlarse y complementarse según sea necesario.
hipotensión
● La puede ocurrir debido a la pérdida de sangre por otras lesiones o debido a la
acumulación de sangre en las extremidades que carecen de tono simpático debido a la
interrupción del sistema nervioso autónomo (shock neurogénico). La hipoperfusión prolongada
puede afectar negativamente el pronóstico. Puede ser necesaria la elevación de las piernas, la
posición dependiente de la cabeza, el reemplazo de sangre y / o los agentes vasoactivos.
● Hasta que se descarte la lesión de la columna vertebral (consulte 'Imágenes' a continuación),

la inmovilización del cuello y el cuerpo debe mantenerse utilizando collarín cervical, correas,
cinta adhesiva y bloques. El arnés deportivo debe dejarse puesto.
● Se debe completar un examen neurológico lo antes posible para determinar el nivel y la

gravedad de la lesión, los cuales afectan el pronóstico y el tratamiento (consulte "Anatomía y

localización de los trastornos de la médula espinal", sección "Localización clínica" ). Debe

incluirse una evaluación del estado mental y la función del nervio craneal, ya que muchos
pacientes con TSCI también han sufrido una lesión en la cabeza.
● El paciente debe ser revisado por distensión de la vejiga por palpación o ultrasonido. Se debe
insertar un catéter urinario lo antes posible, si no se hizo previamente, para evitar daños
debido a la distensión de la vejiga.
IMAGEN
La imagen de la columna cervical a menudo se realiza en pacientes con trauma,

independientemente de la sospecha de TSCI. Los pacientes que presentan síntomas de TSCI
requieren imágenes, generalmente con tomografía computarizada (TC), para mostrar daño óseo. Si
se dispone de imágenes de resonancia magnética (IRM), siempre que la columna esté estabilizada,
se puede realizar una IRM para mostrar el alcance del daño de la médula espinal, ya que la médula
espinal rara vez se ve bien mediante la exploración por TC.
Evaluaciones de detección : si bien tradicionalmente se requería un conjunto completo de

películas de columna cervical para todos los pacientes con trauma antes de que se pudiera extraer
un collarín cervical, los pacientes ahora están estratificados en categorías de alto y bajo riesgo
según las reglas de decisión clínica. Se supone que los pacientes que no son clínicamente
evaluables para TSCI debido a obnubilación o confusión tienen un TSCI hasta que se demuestre lo
contrario. Las indicaciones para los estudios de imágenes de cribado y la elección adecuada de las
pruebas se analizan en detalle por separado. (Ver "Imágenes de adultos con sospecha de lesión de
la columna cervical" y "Evaluación y tratamiento inicial de las lesiones de la columna cervical en
adultos" ).
Las radiografías simples - Después del examen neurológico, las radiografías simples
proporcionan una evaluación rápida de la alineación, fracturas e hinchazón de los tejidos blandos y
son, en general, el primer método de evaluación de sospecha de lesión vertebral y / o espinal
traumática. Un conjunto completo de radiografías cervicales incluye vistas odontoides
anteroposterior, lateral y de boca abierta. Las vistas oblicuas pueden ser necesarias si se sospecha
una masa lateral o una lesión o daño facetario. Todas las vértebras cervicales y la parte superior de
la vértebra T1 deben visualizarse si es posible. En los hombres musculosos con una lesión en el
cuello, tirar de los hombros hacia abajo tirando de las muñecas en línea recta y hacia abajo hacia
los pies puede permitir una mejor visualización de las vértebras cervicales inferiores. Se debe
realizar una vista de nadador si los niveles cervicales inferiores y la parte superior de T1 no se
visualizan adecuadamente.27,28 ].

Los signos y síntomas neurológicos de la lesión de la columna cervical en el marco de radiografías

simples normales justifican más estudios de imagen.
Los pacientes que tienen dolor en las áreas torácica o lumbar, especialmente con un déficit
neurológico apropiado, también requieren radiografías simples, anteroposteriores y a veces
oblicuas de la columna torácica, la región lumbar o ambas. Tales lesiones de la columna vertebral,
especialmente con un déficit neurológico, requieren imágenes adicionales.
Tomografía computarizada : las series de casos prospectivos informan una mayor sensibilidad
de la TC helicoidal para detectar la fractura espinal en comparación con las radiografías simples;
Esto es particularmente cierto para la fractura de columna cervical [ 28-33 ]. Este estudio también
se puede hacer sin sacar al paciente de la posición supina. Cuando se requiere una tomografía
computarizada de la cabeza para descartar una lesión en la cabeza, también puede ser más
rentable y eficiente usar la tomografía computarizada de la cabeza como parte del estudio de
imagen inicial del cuello.
Todas las anormalidades en el examen de las radiografías simples o la TC se siguen con una
tomografía computarizada más detallada del área en cuestión, con cortes finos de 2 mm según sea
necesario. Las áreas que no se visualizan bien en las películas simples también se deben obtener
más imágenes. Esta prueba es muy sensible para definir fracturas óseas en la columna vertebral.
Debido a que la TC es más sensible que las radiografías simples, los pacientes con sospecha de
tener una lesión en la columna y que tienen radiografías normales también deben someterse a una
TC. La TC también tiene ventajas sobre las radiografías simples para evaluar la permeabilidad del
canal espinal. La TC también proporciona alguna evaluación de los tejidos blandos paravertebrales
y quizás también de la médula espinal, pero es inferior en ese aspecto a la RM.
Mielografía : cuando la resonancia magnética está disponible, la mielografía con medio de

contraste soluble rara vez se usa, pero sigue siendo una alternativa en combinación con la TC
cuando no se puede realizar una resonancia magnética y se sospecha un compromiso del canal
espinal.
Imágenes por resonancia magnética : no se han definido las indicaciones para la RM en la

evaluación de TSCI aguda [ 34,35 ].
La principal ventaja de la resonancia magnética es que proporciona una imagen detallada de la

médula espinal, así como de los ligamentos espinales, los discos intervertebrales y los tejidos
blandos paraespinales que es superior a la TC y es más sensible para detectar el hematoma
epidural [ 34,36-39] Sin embargo, la CT es mejor que la MRI para evaluar las estructuras óseas. En
ausencia de una transección del cordón o una hemorragia intramedular, la resonancia magnética
no es perfectamente sensible al daño del cordón en las primeras etapas de TSCI. La resonancia

magnética tiene otras desventajas: está contraindicada en el establecimiento de un marcapasos

cardíaco y cuerpos extraños metálicos, el equipo de soporte vital puede ser incompatible con el
rendimiento de la resonancia magnética, y el paciente está encerrado durante el estudio, lo que
puede presentar algún riesgo para controlar los signos vitales. y para mantener una vía aérea. En
algunos centros, la resonancia magnética no siempre está disponible debido a problemas de
recursos y personal.
No obstante, si el estado clínico del paciente lo permite, la resonancia magnética puede

proporcionar información valiosa que complementa la TC con respecto a la extensión y el
mecanismo de la lesión de la médula espinal, lo que puede influir en el tratamiento y el pronóstico [
34,40,41 ]. La resonancia magnética también está indicada en pacientes con tomografía
computarizada negativa que se sospecha que tienen TSCI, con el fin de detectar lesiones
ligamentosas o de disco ocultas o hematoma epidural [ 42 ]. En una revisión sistemática de series
de casos informadas, se encontró que el 5,8 por ciento de las personas con tomografía
computarizada negativa que se sometieron a una resonancia magnética tenían una lesión espinal
traumática [ 43] Si bien se ha sugerido que los pacientes no alertas requieren resonancia
magnética además de CT para excluir TSCI, una serie de casos sugiere que si se observa que los
pacientes con embotellamientos tienen un movimiento motor extremadamente normal en todas las
extremidades, la TC es suficiente en esta población [ 44 ].
Lesión de la médula espinal sin anormalidad radiográfica : una categoría de TSCI llamada
lesión de la médula espinal sin anormalidad radiográfica (SCIWORA) se originó antes del uso de
MRI y se refirió a pacientes con mielopatía sin evidencia de lesión vertebral traumática en
radiografías simples o TC. Debido a que la RM proporciona imágenes superiores de la médula
espinal, puede detectar lesiones en la médula que existen a pesar de la aparente ausencia de
anomalías óseas [ 45 ]. Sin embargo, varios pacientes con SCIWORA tampoco tienen una lesión
detectable en la RM [ 46 ].
Una explicación común para este fenómeno es la deformación ligamentosa transitoria, que permite
una ligera deformación de la columna vertebral, seguida de una reducción espontánea. Esto se
describe con mayor frecuencia en niños que tienen músculos paraespinales débiles, ligamentos
espinales elásticos y tejidos blandos laxos, que no protegen la médula espinal de la fuerza, pero
también se ha descrito en adultos. (Ver "Lesión de la médula espinal sin anormalidad radiográfica
(SCIWORA) en niños", sección "Epidemiología" y "Evaluación y tratamiento inicial de las lesiones
de la columna vertebral cervical en adultos", sección "Sospecha de lesión de la médula espinal sin
anormalidad radiográfica" e "Imágenes de adultos con sospecha de lesión de la columna cervical ",
sección sobre '

Otros mecanismos posibles para SCIWORA incluyen hernia de disco intervertebral

radiográficamente oculta, hemorragia epidural o intramedular, embolia fibrocartilaginosa de un
disco intervertebral que se ha roto en la arteria radicular y disección aórtica traumática con infarto
de la médula espinal. La resonancia magnética es invaluable para el diagnóstico de estas
afecciones.
La evaluación diagnóstica de este fenómeno en el paciente embotado se discute en detalle por

separado. (Ver "Imágenes de adultos con sospecha de lesión de la columna cervical", sección
sobre 'Evaluación adicional con imágenes de resonancia magnética' ).
ADMINISTRACIÓN
Atención médica : los pacientes con TSCI requieren atención médica intensiva y monitoreo
continuo de signos vitales, ritmo cardíaco, oxigenación arterial y signos neurológicos en la unidad
de cuidados intensivos [ 47,48 ]. Una serie de complicaciones tanto sistémicas como neurológicas
son comunes en los primeros días y semanas después de TSCI, contribuyen de manera sustancial
al pronóstico y son potencialmente evitables o mejoradas con una intervención temprana [ 48 ].
El manejo de los problemas médicos específicos de la lesión medular se analiza aquí. La atención
médica general del paciente con trauma se revisa en otra parte. (Ver "Descripción general del
manejo hospitalario del paciente adulto con trauma" .)
Complicaciones cardiovasculares : el shock neurogénico se refiere a la hipotensión,

generalmente con bradicardia, atribuida a la interrupción de las vías autónomas en la médula
espinal que causa una disminución de la resistencia vascular. Los pacientes con TSCI también
pueden sufrir un shock hemodinámico relacionado con la pérdida de sangre y otras
complicaciones. Se cree que una presión arterial adecuada es crítica para mantener una perfusión
adecuada de la médula espinal lesionada y, por lo tanto, limitar la lesión isquémica secundaria.
Aunque con pocos datos de respaldo empíricos, las guías recomiendan mantener presiones
arteriales medias de al menos 85 a 90 mmHg y usar líquidos intravenosos (IV), transfusiones y
vasopresores farmacológicos según sea necesario [ 48-51 ]. El mantenimiento de la presión
sanguínea intraoperatoria también es importante. (Ver"Evaluación inicial del shock en el paciente
adulto con trauma y manejo del shock NO hemorrágico" y "Anestesia para adultos con lesión aguda
de la médula espinal" .)
Los pacientes con múltiples lesiones a menudo reciben grandes cantidades de líquidos por vía
intravenosa por diversas razones. El exceso de líquidos causa una mayor inflamación del cordón y
un mayor daño. Por lo tanto, la administración de líquidos, el gasto urinario y los niveles de
electrolitos deben controlarse cuidadosamente.
www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=spinal cord injury&source=search_result&selectedTitle… 10/34
La bradicardia puede requerir estimulación externa o administración de atropina . Esta

complicación generalmente ocurre en lesiones cervicales severas y altas (C1 a C5) en las primeras
dos semanas después de TSCI [ 52,53 ].
La disreflexia autónoma suele ser una complicación posterior de TSCI, pero puede aparecer en el
entorno hospitalario y requiere un tratamiento agudo [ 54 ]. Este fenómeno se caracteriza por
hipertensión paroxística episódica con dolor de cabeza, bradicardia, enrojecimiento y sudoración.
(Ver "Complicaciones crónicas de la lesión y enfermedad de la médula espinal", sección sobre
'Disreflexia autónoma' ).
Las complicaciones respiratorias - Las complicaciones pulmonares, incluyendo insuficiencia

respiratoria, edema pulmonar, neumonía, y la embolia pulmonar, son la categoría más frecuente de
complicaciones durante la hospitalización aguda después de TSCI y contribuyen sustancialmente a
la morbilidad y la mortalidad [temprano 36,48,55-57 ]. La incidencia de estas complicaciones es
más alta con lesiones cervicales más altas (hasta 84 por ciento), pero también son comunes con
lesiones torácicas (65 por ciento).
La debilidad de los músculos del diafragma y la pared torácica conduce a una eliminación de
secreciones deteriorada, tos ineficaz, atelectasia e hipoventilación. (Ver "Cambios fisiológicos
respiratorios después de una lesión de la médula espinal" .)
Los signos de insuficiencia respiratoria inminente, como aumento de la frecuencia respiratoria,

disminución de la capacidad vital forzada, aumento de la pCO 2 o disminución de la pO 2 , indican
intubación y ventilación urgentes con soporte de presión positiva [ 36,57,58 ]. El manejo de la vía
aérea puede ser difícil en pacientes con lesión de la columna cervical debido a la inmovilización y
las lesiones faciales, de la cabeza o del cuello asociadas. (Ver "Evaluación y manejo inicial de las
lesiones de la columna vertebral cervical en adultos", sección sobre "Manejo de la vía aérea" ).
La traqueotomía se realiza dentro de los 7 a 10 días, a menos que la extubación sea inminente.
Los pacientes con lesiones más graves de la médula cervical (p. Ej., Grado A de la Asociación
Americana de Lesiones Espinales [ASIA]) son particularmente propensos a requerir una
traqueotomía [ 59 ]. El momento de la traqueotomía en pacientes incapaces o poco probables de
destetar del soporte del ventilador se discute por separado. (Consulte la "Descripción general de la
traqueotomía", sección "Tiempo de traqueotomía" ).
Con el objetivo de prevenir la atelectasia y la neumonía, la fisioterapia torácica debe instituirse lo

antes posible; los pacientes también pueden necesitar aspiración frecuente de las vías
respiratorias. (Ver "Complicaciones respiratorias en el paciente adulto con lesión crónica de la
médula espinal", sección "Insuficiencia respiratoria" y "Complicaciones respiratorias en el paciente
adulto con lesión crónica de la médula espinal", sección "Infección pulmonar" .)

Tromboembolismo venoso y embolia pulmonar : la trombosis venosa profunda (TVP) es

una complicación común de TSCI, que ocurre en 50 a 100 por ciento de los pacientes no tratados,
con la mayor incidencia entre 72 horas y 14 días [ 60,61 ]. El nivel y la gravedad de TSCI no tienen
un impacto claro en el riesgo de TVP; Todos los pacientes deben recibir tratamiento profiláctico.
Esto se discute por separado. (Ver "Complicaciones respiratorias en el paciente adulto con lesión
crónica de la médula espinal", sección "Tromboembolismo venoso" ).
Otras complicaciones médicas
● Control del dolor. Después de las lesiones medulares, los pacientes generalmente requieren
alivio del dolor. (Ver "Control del dolor en el paciente adulto gravemente enfermo" ).
Cuando se usan opiáceos con posibles propiedades sedantes, la necesidad de controlar el

dolor debe equilibrarse con la necesidad de una evaluación clínica continua, particularmente
en pacientes con lesiones concomitantes en la cabeza. El dolor a menudo se reduce mediante
la realineación y la estabilización de la fractura cervical mediante cirugía u órtesis externa (ver
"Descompresión y estabilización" a continuación).
● Úlceras por presión. Las úlceras por presión son más comunes en las nalgas y los talones y
pueden desarrollarse rápidamente (en cuestión de horas) en pacientes inmovilizados [ 48 ].
Los tableros deben usarse solo para transportar a pacientes con lesión espinal potencialmente
inestable y descontinuarse lo antes posible. Después de la estabilización de la columna
vertebral, el paciente debe girarse de lado a lado (enrollado) cada dos o tres horas para evitar
úlceras por presión. Las camas giratorias diseñadas para el paciente con lesión de la médula
espinal deben usarse en el ínterin, si está disponible.
● Cateterismo urinario. Inicialmente, se debe usar un catéter urinario permanente para evitar la
distensión de la vejiga. Tres o cuatro días después de la lesión, se debe sustituir el cateterismo
intermitente, ya que esto reduce la incidencia de infecciones de la vejiga [ 48 ]. Se recomienda
la evaluación urológica con seguimiento regular para todos los pacientes después de TSCI [ 62
]. (Ver "Complicaciones crónicas de la lesión y enfermedad de la médula espinal", sección
sobre "Complicaciones urinarias" .)
● Ulceración por estrés gastrointestinal. Los pacientes con ITSC, particularmente aquellos que
afectan el cordón cervical, tienen un alto riesgo de úlcera por estrés [ 63 ]. Se recomienda la
profilaxis con inhibidores de la bomba de protones al ingreso durante cuatro semanas [ 56 ].
(Ver "Úlceras por estrés en la unidad de cuidados intensivos: diagnóstico, manejo y
prevención" ).

● Íleo paralítico. La motilidad intestinal puede permanecer en silencio durante unos días o
semanas después de TSCI. Los pacientes deben ser monitoreados por ruidos intestinales y
vaciado intestinal, y no deben ingerir alimentos o líquidos hasta que se restablezca la motilidad
[ 64 ].
● Control de temperatura. Los pacientes con una lesión de la médula espinal cervical pueden
carecer de control vasomotor y no pueden sudar debajo de la lesión. Su temperatura puede
variar con el medio ambiente y debe mantenerse.
● Recuperación funcional. Las ocupaciones y la fisioterapia deben iniciarse lo antes posible. El

asesoramiento psicológico también se ofrece mejor a pacientes y familiares lo antes posible.
● Nutrición. La alimentación enteral o parenteral debe proporcionarse dentro de unos días

después de TSCI [ 48 ].
Glucocorticoides : la metilprednisolona es el único tratamiento que se ha sugerido en ensayos

clínicos para mejorar los resultados neurológicos en pacientes con TSCI agudo no penetrante. Sin
embargo, la evidencia es limitada y su uso se debate [ 65 ].
Eficacia : la evidencia sobre la eficacia de los glucocorticoides en el TSCI agudo es limitada y,

para muchos, poco convincente.
En experimentos con animales, la administración de glucocorticoides después de una lesión de la

médula espinal reduce el edema, previene el agotamiento intracelular de potasio y mejora la
recuperación neurológica [ 19,66 ]. Los mejores resultados se observaron con la administración
dentro de las primeras ocho horas después de la lesión [ 13 ]. Algunos autores creen que el efecto
principal de la metilprednisolona en la recuperación de la médula espinal fue la inhibición de la
peroxidación lipídica, y que la administración tardía de esteroides puede tener poco efecto sobre la
peroxidación lipídica e interferir con los procesos regenerativos [ 67 ].
Dos ensayos controlados aleatorios cegados han estudiado la eficacia de la terapia con
glucocorticoides en pacientes con TSCI agudo:
● El Estudio Nacional de Lesiones Agudas de la Médula Espinal (NASCIS) II comparó

metilprednisolona (30 mg / kg IV, seguida de 5,4 mg / kg por hora durante 23 horas más),
naloxona y placebo en 427 pacientes con TSCI aguda [ 67 ]. Al año, no hubo diferencias
significativas en la función neurológica entre los grupos de tratamiento. Sin embargo, dentro
del subconjunto de pacientes tratados dentro de las ocho horas, los que recibieron
metilprednisolona tuvieron una mejora modesta en la recuperación motora en comparación con
los que recibieron placebo. Las infecciones de la herida fueron algo más comunes en
pacientes que recibieron metilprednisolona.
● NASCIS III comparó tres grupos de tratamiento: metilprednisolona administrada durante 48

horas, metilprednisolona administrada durante 24 horas y mesilato de tirilazad (un potente
inhibidor de la peroxidación lipídica) administrado durante 48 horas en pacientes con TSCI
aguda completa o incompleta [ 68] Los 499 pacientes recibieron un bolo intravenoso inicial de
30 mg / kg de metilprednisolona y fueron tratados dentro de las ocho horas de TSCI. Para los
pacientes tratados dentro de las tres horas, no hubo diferencias en los resultados entre los
grupos de tratamiento al año. Para los pacientes tratados entre tres y ocho horas, 48 horas de
metilprednisolona se asociaron con una mayor recuperación motora pero no funcional en
comparación con otros tratamientos. Los pacientes que recibieron la infusión de
metilprednisolona de mayor duración tuvieron sepsis más severa y neumonía severa en
comparación con la menor duración de la infusión; la mortalidad fue similar en todos los grupos
de tratamiento [ 69 ].
Un metaanálisis de NASCIS II con otros dos ensayos pequeños (uno positivo y otro negativo)
concluyó que la metilprednisolona administrada dentro de las ocho horas posteriores a la lesión de
la médula espinal resultó en una mejor recuperación motora [ 70 ].
Muchos médicos han expresado su preocupación por las complicaciones de la terapia con
glucocorticoides en dosis altas, en particular las infecciones, en este contexto. Sin embargo, en el
Estudio de tiempo quirúrgico en la lesión de la médula espinal aguda (STASCIS), un estudio de
cohorte prospectivo no aleatorizado, los pacientes que sufrieron una complicación tenían menos
probabilidades de haber recibido terapia con glucocorticoides en la presentación que aquellos que
no sufrieron una complicación [ 71 ]. Además, la terapia con glucocorticoides se asoció con mejores
resultados neurológicos independientemente del momento de la intervención quirúrgica.
Si bien la administración de glucocorticoides se ha convertido en un tratamiento estándar en

muchos centros para pacientes con TSCI aguda [ 13 ], otros expertos no están convencidos [ 72-75
]. El efecto beneficioso de la metilprednisolona en comparación con el placebo se considera
vinculado a un análisis de subgrupos post hoc en un estudio (NASCIS II), aunque los
investigadores afirman que el tratamiento temprano versus tardío fue una hipótesis a priori [ 73,76]
Los tiempos límite de ocho horas y tres horas se han considerado arbitrarios. La ganancia real en
las puntuaciones motoras observadas en pacientes tratados puede interpretarse como marginal.
Algunos médicos también creen que los posibles efectos adversos de la administración de
glucocorticoides han sido subestimados, particularmente con la administración más larga de 48
horas [ 72 ]. La mayoría de las recomendaciones para no usar esteroides se basan en metanálisis
de informes anteriores y no en series de casos cuidadosamente controladas. Sin embargo, todavía
hay neurocirujanos que administran glucocorticoides a pacientes con un TSCI agudo en vista de
investigaciones previas en animales, especialmente porque se puede hacer muy poco después de
esta devastadora lesión.
Pautas y uso de la sociedad en la práctica : en 2013, según la evidencia disponible, la

Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos y el Congreso de Cirujanos Neurológicos
declararon que no se recomienda el uso de glucocorticoides en la lesión aguda de la médula
espinal [ 77 ]. Las declaraciones de posición de la Asociación Canadiense de Médicos de
Emergencia, respaldadas por la Academia Estadounidense de Medicina de Emergencia, coinciden
en que el tratamiento con glucocorticoides es una opción de tratamiento y no un estándar de
tratamiento [ 78-80 ]. Un consorcio para la medicina de la médula espinal concluyó de manera
similar que "no existe evidencia clínica para recomendar definitivamente" el uso de la terapia con
esteroides [ 81 ].
El uso de glucocorticoides en este contexto parece estar disminuyendo. En una encuesta de 2006
de 305 neurocirujanos en los Estados Unidos, el 91 por ciento usó glucocorticoides para tratar a
pacientes con TSCI no penetrante dentro de las ocho horas posteriores a la lesión [ 75 ]. Por el
contrario, una encuesta de 2008 de cirujanos de columna canadienses descubrió que el 76 por
ciento no prescribía glucocorticoides, incluso mientras que el 76 por ciento había informado la
administración de metilprednisolona cinco años antes [ 82 ]. Una encuesta de 2013 de instituciones
en Alemania y una encuesta de 2014 de la Cervical Spine Research Society informaron que un
poco más de la mitad de los médicos usan altas dosis de glucocorticoides para TSCI aguda [ 83,84
].
Contraindicaciones : la metilprednisolona se ha asociado con una mayor mortalidad en

pacientes con lesión cerebral traumática (LCT) moderada a severa y no debe administrarse a
pacientes con TSCI y LCT moderada a severa asociada. (Ver "Manejo de la lesión cerebral
traumática aguda moderada y grave", sección sobre 'Glucocorticoides' ).
Existen pocos datos sobre el uso de metilprednisolona con lesiones penetrantes. Sin embargo, los
estudios retrospectivos sugieren una mayor tasa de complicaciones y ninguna evidencia de
beneficio [ 85-87 ]. La mayoría de los médicos no usan glucocorticoides para las lesiones
penetrantes de la médula espinal.
De manera similar, los resultados de los estudios NASCIS II y III pueden no aplicarse a individuos
con traumatismos multisistémicos, en quienes el riesgo de complicaciones es probablemente
mayor que aquellos con lesión aislada de la médula espinal. Los pacientes con trauma
multisistémico no se excluyeron específicamente de estos ensayos, pero pueden haber estado
subrepresentados [ 69 ].
Descompresión y estabilización : actualmente no existen normas sobre el papel, el momento y

el método de descompresión vertebral en la lesión aguda de la médula espinal [ 18 ]. Las opciones
incluyen reducción cerrada mediante tracción y procedimientos quirúrgicos abiertos. Las

características radiológicas de las lesiones de la columna vertebral asociadas con la inestabilidad

se presentan en la tabla y se analizan por separado ( tabla 1 ). (Ver "Lesiones de la columna
vertebral en adultos: definiciones, mecanismos y radiografías" y "Evaluación de la lesión de la
columna vertebral torácica y lumbar" ).
Reducción cerrada : para la fractura de la columna cervical con subluxación, los métodos de
reducción cerrada son una opción de tratamiento. Las fracturas torácicas y lumbares no responden
a los métodos de tratamiento cerrados.
Esta técnica implica el uso de tracción longitudinal usando pinzas de cráneo o un casco de halo. Se
aplica un peso inicial de 5 a 15 libras; esto se incrementa en incrementos de 5 libras, tomando
radiografías laterales después de aplicar cada incremento. Cuanto más dislocación rostral, menos
peso se usa, generalmente de aproximadamente 3 a 5 libras por nivel vertebral. Si bien a veces se
usan pesos de hasta 70 libras, sugerimos que después de aplicar 35 libras, los pacientes deben ser
observados durante al menos una hora con radiografías repetidas de la columna cervical antes de
que el peso se aumente con precaución aún más. La administración de un relajante muscular o
analgésico, como el diazepam o la meperidina , puede ayudar a facilitar la reducción.
La reducción cerrada puede obviar la cirugía y promover la mejora neurológica en algunos casos.
Los primeros informes plantearon la preocupación de que la reducción cerrada en el contexto de la
alteración y / o hernia discal asociada tiene el potencial de exacerbar la lesión neurológica [ 88,89 ].
Sin embargo, las series de casos prospectivos más recientes y una revisión sistemática de la
literatura sugieren que esto probablemente no sea una preocupación importante [ 90-92 ]. En una
serie de 82 pacientes con lesiones de subluxación cervical, se logró una reducción cerrada rápida
temprana en 98 por ciento, fallando solo en dos pacientes que requirieron reducción quirúrgica
abierta [ 90] El tiempo promedio para lograr la reducción fue de dos horas. La hernia de disco y la
interrupción se observaron en el 46 por ciento de las imágenes de resonancia magnética (IRM)
posteriores al procedimiento, pero no afectaron el resultado neurológico.
Cirugía : los objetivos para la intervención quirúrgica en TSCI incluyen la reducción de las
dislocaciones, así como la descompresión de los elementos neurales y la estabilización de la
columna vertebral. No existen pautas basadas en la evidencia con respecto a las indicaciones o el
momento de la cirugía en TSCI [ 93 ]. En general, el tratamiento específico de las lesiones de la
columna vertebral y la columna vertebral cervical, torácica y lumbar depende en gran medida de la
experiencia personal del cirujano y las normas de práctica en su centro.
Indicaciones : las indicaciones para la cirugía de la columna cervical incluyen una

compresión significativa de la médula con déficits neurológicos, especialmente aquellas que son
progresivas o que no son susceptibles o no responden a una reducción cerrada, o una fractura o

dislocación vertebral inestable ( tabla 1 ) [ 94 ]. Los pacientes neurológicamente intactos son

tratados sin cirugía a menos que exista inestabilidad de la columna vertebral. La mayoría de las
lesiones penetrantes requieren exploración quirúrgica para asegurar que no haya cuerpos extraños
incrustados en el tejido, y también para limpiar la herida para prevenir la infección.
La definición de indicaciones quirúrgicas para fracturas toracolumbares cerradas ha sido un poco

más difícil, en parte debido a las dificultades que definen la inestabilidad de la columna vertebral en
estas lesiones. La clasificación anatómica de Denis basada en un modelo de tres columnas de
estabilidad espinal tiene una utilidad clínica algo limitada, ya que no se adapta claramente a todos
los tipos de fracturas [ 95 ]. El puntaje de gravedad de la lesión toracolumbar se ha propuesto como
una alternativa y utiliza un sistema de puntuación de tres variables: la morfología de la lesión, la
integridad del complejo ligamentoso posterior y el estado neurológico del paciente ( tabla 3 ) [
96,97] Una puntuación total de menos de cuatro indica una lesión no operatoria; más de cuatro,
una lesión operativa; y cuatro, una lesión operativa a discreción del cirujano. Este algoritmo tiene
una buena fiabilidad intra e interrater [ 98 ]. La eficacia clínica del algoritmo en sí queda por evaluar
prospectivamente.
Momento : el momento de la intervención quirúrgica no está definido y sigue siendo algo

controvertido [ 48 ]. Los estudios en animales y algunos estudios clínicos sugieren que el alivio
temprano de la compresión de la médula espinal (dentro de las ocho horas) conduce a un mejor
resultado neurológico [ 18,99-103 ]. Sin embargo, los informes clínicos anteriores sugirieron que la
cirugía temprana condujo a un aumento de las complicaciones médicas y un peor resultado
neurológico, tal vez como un reflejo de la vulnerabilidad del cordón lesionado agudo [ 104-106 ].
Estudios más contemporáneos sugieren que las tasas de complicaciones médicas son en realidad
más bajas en pacientes que se someten a cirugía temprana, lo que permite una movilización más
temprana y una reducción en la duración de la unidad de cuidados intensivos y la estadía en el
hospital [ 107-113 ].
Un ensayo asignó al azar a pacientes con TSCI cervical completo o incompleto a cirugía
"temprana" (dentro de las 72 horas) o "tardía" (más de cinco días) y no encontró diferencias
significativas en la mejora del grado ASIA o las puntuaciones motoras entre los dos grupos [ 114 ].
Una revisión sistemática analizó los datos publicados sobre el momento de la descompresión
quirúrgica y concluyó que la descompresión temprana, dentro de las 72 horas, puede realizarse de
manera segura, sin aumentar las complicaciones sistémicas [ 99 ]. No se pudo determinar un
impacto en el resultado neurológico de la cirugía temprana versus tardía a partir de los datos
disponibles. Puede ser que 72 horas representen un tiempo límite demasiado tarde para definir una
cirugía temprana.

Un metaanálisis que incluyó pacientes de series de casos no aleatorizados comparó los resultados
neurológicos en 1687 pacientes con TSCI [ 115 ]. Los que recibieron cirugía descompresiva dentro
de las 24 horas tuvieron un mejor resultado que los tratados de forma conservadora o con cirugía
tardía. Un análisis de homogeneidad sugirió que los datos en este análisis no eran confiables para
pacientes con TSCI completo. El ensayo STASCIS no aleatorizado publicado posteriormente
comparó los resultados en aquellos que recibieron cirugía dentro de las 24 horas (media 14,2
horas) después de la lesión con aquellos cuya cirugía se realizó más tarde (media 48,3 horas) [
116] Después de ajustar por el tratamiento con glucocorticoides y la gravedad de la lesión, hubo 2.8
veces más probabilidades de mejorar los resultados con la cirugía temprana. La mortalidad y las
complicaciones fueron similares en ambos grupos de pacientes.
La mayoría de los médicos consideran que el deterioro de la función neurológica después de un

TSCI incompleto es una indicación para realizar la cirugía lo antes posible si no hay
contraindicaciones (p. Ej., Shock hemorrágico, discrasias sanguíneas).
El papel de la cirugía temprana con un TSCI completo (ASIA grado A) es discutible dado el mal
pronóstico general de estos pacientes. Mientras que muchos cirujanos operan para estabilizar la
columna vertebral, la mayoría difiere la cirugía a un período de tiempo menos inmediato. Sin
embargo, muchas series muestran que un pequeño porcentaje de estos pacientes puede mejorar, y
es posible que los beneficios potenciales para la descompresión quirúrgica en este grupo se
maximicen con una cirugía más temprana que tardía [ 49 ].
En una encuesta de 2010 de cirujanos de columna, la mayoría (> 80 por ciento de los 971
encuestados) informó que prefería descomprimir la columna vertebral dentro de las 24 horas
posteriores a TSCI [ 117 ]. La mayoría de los cirujanos prefieren intervalos de tiempo más cortos
(entre 6 y 12 horas) para ciertas lesiones, incluida la TSCI cervical incompleta. Un informe de 2011
de un panel de expertos estuvo de acuerdo con este enfoque [ 103 ].
Aspectos técnicos : no todos los casos quirúrgicos requieren descompresión, y no todos

los casos de descompresión requieren instrumentación y fusión. Los aspectos técnicos de la
cirugía se adaptan al caso individual.
El tratamiento anestésico de pacientes con una lesión medular aguda se presenta por separado.
(Ver "Anestesia para adultos con lesión aguda de la médula espinal" .)
Tratamientos de investigación : se están investigando una serie de estrategias como

tratamientos potenciales de TSCI aguda [ 16 ], pero actualmente no se recomiendan [ 112 ]. Entre
otros, estos incluyen:
● Enfriamiento de la médula espinal [ 118-120 ]

● Estimulación eléctrica [ 121 ]

● Macrófagos autólogos [ 122 ]
● Hormona liberadora de tirotropina [ 123 ]
● Agentes neuroprotectores (p. Ej., Riluzol , minociclina , factor básico de crecimiento de
fibroblastos) [ 124 ]
● Factores de crecimiento neuronal [ 18 ]
● Factor estimulante de colonias de granulocitos [ 125 ]
Los gangliósidos son compuestos endógenos en las membranas celulares, que se cree que tienen
el potencial de proteger las células nerviosas y promover el crecimiento del axón. El tratamiento
con gangliósido GM-1 se ha estudiado en dos ensayos clínicos aleatorios. En un estudio, 34
pacientes fueron tratados dentro de las 72 horas de TSCI durante 18 a 32 días. El tratamiento se
asoció con una mayor probabilidad de mejorar en al menos dos grados en comparación con el
placebo [ 126 ]. Sin embargo, en un ensayo de seguimiento de 797 pacientes con TSCI, no hubo
diferencias entre el placebo y los pacientes tratados en una medida de resultado similar [ 127 ]. Los
gangliósidos no se recomiendan en el tratamiento de TSCI [ 128 ].
PROGNOSIS
Las tasas de mortalidad temprana después del ingreso para TSCI varían del 4 al 20 por ciento [
1,4,129-132 ]. La edad del paciente, el nivel de lesión de la médula espinal y el grado neurológico
predicen la supervivencia. Las lesiones sistémicas graves, las lesiones cerebrales traumáticas
(LCT) y la comorbilidad médica también aumentan la mortalidad [ 131-133 ]. En comparación con
las lesiones de la médula espinal en la médula torácica o inferior, los pacientes con lesiones C1 a
C3 tienen un riesgo 6.6 veces mayor de muerte, las lesiones C4 a C5 un riesgo 2.5 veces mayor y
C6 a C8 un riesgo 1.5 veces mayor [ 55 ] Los sobrevivientes de TSCI también tienen una
esperanza de vida reducida. (Ver "Complicaciones crónicas de la lesión y enfermedad de la médula
espinal", sección sobre "Esperanza de vida" .)
Las tasas de mejora de la puntuación motora también están relacionadas con la gravedad inicial y
el nivel de lesión [ 134-136 ]. Los mayores grados de mejora se observan en aquellos con lesiones
incompletas y también en aquellos sin comorbilidades o complicaciones médicas significativas,
como la infección [ 137,138 ]. Entre los pacientes con TSCI completo (grado A de la Asociación
Estadounidense de Lesiones Espinales [ASIA]), el 10 a 15 por ciento mejora, el 3 por ciento a ASIA
grado D [ 36 ]; menos del 10 por ciento será ambulatorio al año [ 136]] Entre los pacientes con un
ASIA inicial de grado B, el 54 por ciento se recupera a los grados C o D, y el 40 por ciento recupera
cierta capacidad ambulatoria. La deambulación independiente es posible para 62 y 97 por ciento de
los pacientes con un grado inicial de ASIA de C y D, respectivamente. La mayor recuperación en
pacientes con TSCI incompleto tiene lugar en los primeros seis meses [ 139 ]. Las expectativas
generales para la recuperación funcional basada en el nivel motor se resumen en la tabla ( tabla 4 )
[ 140 ]. Estos suponen un TSCI completo y sin complicaciones (ASIA grado A) seguido de
intervenciones de rehabilitación apropiadas en un individuo sano y motivado.
Los pacientes con TSCI corren el riesgo de una serie de complicaciones médicas. Estos se
discuten en detalle por separado. (Ver "Complicaciones crónicas de la lesión y enfermedad de la
médula espinal" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes
que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo
básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas.
Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores para
pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en
"información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Paraplejia y cuadriplejia (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La lesión traumática de la médula espinal (TSCI) es un problema que afecta en gran medida a los
hombres jóvenes adultos como consecuencia de accidentes automovilísticos, caídas o violencia.
(Ver 'Epidemiología' más arriba).
● La mayoría de las TSCI ocurren con lesiones en la columna vertebral, produciendo compresión
mecánica o distorsión de la médula espinal con lesiones secundarias como resultado de
mecanismos isquémicos, inflamatorios y de otro tipo. (Ver 'Fisiopatología' más arriba).
● La mayoría de los TSCI se asocia con lesiones en el cerebro, las extremidades y / o las
vísceras, lo que puede oscurecer su presentación. (Ver 'Presentación clínica' más arriba).
● La lesión neurológica producida por TSCI se clasifica según el nivel de la médula espinal y la
gravedad de los déficits neurológicos ( tabla 2 ). La mitad de los TSCI involucran la médula
espinal cervical y producen cuadriparesia o cuadriplejia. (Ver 'Presentación clínica' más arriba).
● La evaluación inicial y el manejo de pacientes con TSCI en el campo y en el departamento de

emergencias se enfoca en los ABCD (vía aérea, respiración, circulación y discapacidad),
evaluando el alcance de las lesiones traumáticas e inmovilizando la columna vertebral
potencialmente lesionada. (Ver 'Evaluación inicial y tratamiento' más arriba).
● Los pacientes con sospecha de TSCI debido a dolor en el cuello o déficit neurológicos y todas
las víctimas de traumas con vigilancia alterada o lesiones sistémicas potencialmente
distractoras requieren inmovilización continua hasta que los estudios por imágenes excluyan
una lesión de columna inestable. (Ver 'Imágenes' arriba).
• Todos los pacientes con TSCI potencial deben recibir imágenes espinales completas con
radiografías simples o tomografía computarizada (TC) helicoidal.
• Los pacientes con estudios de imágenes de detección anormales o en quienes TSCI sigue
siendo fuertemente sospechoso a pesar de que los estudios de imágenes de detección
normales deben someterse a una tomografía computarizada de seguimiento con cortes
finos a través de la región de interés (en función del dolor localizado y / o signos
neurológicos).
• La resonancia magnética (MRI) puede ser útil para definir aún más el alcance de TSCI y
debe realizarse en pacientes estables con TSCI, así como en pacientes con sospecha de
tener TSCI (debido a dolor de cuello o déficit neurológicos) a pesar de una tomografía
computarizada normal.
● Los pacientes con TSCI requieren una consulta neuroquirúrgica urgente para gestionar los
esfuerzos de descompresión y estabilización. (Ver 'Descompresión y estabilización' más
arriba).
● Existe evidencia limitada de que la terapia con glucocorticoides mejora los resultados
neurológicos en pacientes con TSCI agudo, y dicha terapia no está respaldada por las
principales directrices de la sociedad. (Ver 'Glucocorticoides' más arriba).
• Debido a que los beneficios neurológicos son inciertos, recomendamos no usar la terapia
con glucocorticoides en los casos en que existan riesgos claros asociados con dicha
terapia, como lesiones penetrantes, traumatismos multisistémicos, traumatismos
craneoencefálicos (LCT) moderados a severos y otras afecciones comórbidas asociadas

con riesgo de complicaciones de la terapia con glucocorticoides ( Grado 1B ). (Ver

'Contraindicaciones' más arriba).
• En otros pacientes que se presentan dentro de las ocho horas de TSCI aislado y no
penetrante, se puede considerar la administración de metilprednisolona intravenosa (IV)
con conocimiento de riesgos potenciales y beneficios inciertos. La dosis estándar en este
contexto es de 30 mg / kg de bolo IV, seguido de una infusión de 5,4 mg / kg por hora
durante 23 horas. (Ver 'Eficacia' más arriba).
● Los pacientes con ITSC agudo requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos para
controlar y tratar posibles complicaciones agudas potencialmente mortales, incluida la
inestabilidad cardiovascular y la insuficiencia respiratoria. Los pacientes con TSCI deben
recibir profilaxis para protegerse contra la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia
pulmonar ( Grado 1B ). (Ver "Atención médica" más arriba y "Complicaciones respiratorias en
el paciente adulto con lesión crónica de la médula espinal", sección "Tromboembolismo
venoso" ).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
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p.1236.
Tema 4819 Versión 23.0


Lesión Traumática Aguda de La Médula Espinal - UpToDate

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22/1/2020 Lesión traumática aguda de la médula espinal - UpToDate

Divulgaciones del contribuyente

La lesión de la médula espinal se ha convertido en una epidemia en la sociedad moderna. A pesar

Este tema revisa el TSCI agudo. La anatomía y la localización clínica de la enfermedad de la

www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=spinal cord injury&source=search_result&selectedTitle=… 1/34

y son publicados por el Centro Nacional de Estadísticas de Lesiones de la Médula Espinal [ 2 ]. En

Las causas de TSCI en los Estados Unidos son [ 3 ]:

● Accidentes automovilísticos: 48 por ciento

www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=spinal cord injury&source=search_result&selectedTitle=… 2/34

La mayoría de las lesiones de la médula espinal se producen en asociación con lesiones en la

● Fractura de uno o más de los elementos óseos.

www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=spinal cord injury&source=search_result&selectedTitle=… 3/34

La incidencia relativa de lesión medular incompleta versus completa ha aumentado en el último

www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=spinal cord injury&source=search_result&selectedTitle=… 4/34

del nivel de la lesión, se describe después de un trauma relativamente leve en la fijación de

Parálisis transitoria y shock espinal : inmediatamente después de una lesión de la médula

EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO

En el campo : la evaluación primaria de un paciente con trauma en el campo sigue el esquema

En el departamento de emergencias : la administración en el departamento de emergencias

● Hasta que se descarte la lesión de la columna vertebral (consulte 'Imágenes' a continuación),

● Se debe completar un examen neurológico lo antes posible para determinar el nivel y la

www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=spinal cord injury&source=search_result&selectedTitle=… 6/34

localización de los trastornos de la médula espinal", sección "Localización clínica" ). Debe

La imagen de la columna cervical a menudo se realiza en pacientes con trauma,

Evaluaciones de detección : si bien tradicionalmente se requería un conjunto completo de

www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=spinal cord injury&source=search_result&selectedTitle=… 7/34

Los signos y síntomas neurológicos de la lesión de la columna cervical en el marco de radiografías

Mielografía : cuando la resonancia magnética está disponible, la mielografía con medio de

Imágenes por resonancia magnética : no se han definido las indicaciones para la RM en la

La principal ventaja de la resonancia magnética es que proporciona una imagen detallada de la

www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=spinal cord injury&source=search_result&selectedTitle=… 8/34

magnética tiene otras desventajas: está contraindicada en el establecimiento de un marcapasos

No obstante, si el estado clínico del paciente lo permite, la resonancia magnética puede

www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=spinal cord injury&source=search_result&selectedTitle=… 9/34

Otros mecanismos posibles para SCIWORA incluyen hernia de disco intervertebral

La evaluación diagnóstica de este fenómeno en el paciente embotado se discute en detalle por

Complicaciones cardiovasculares : el shock neurogénico se refiere a la hipotensión,

La bradicardia puede requerir estimulación externa o administración de atropina . Esta

Las complicaciones respiratorias - Las complicaciones pulmonares, incluyendo insuficiencia

Los signos de insuficiencia respiratoria inminente, como aumento de la frecuencia respiratoria,

Con el objetivo de prevenir la atelectasia y la neumonía, la fisioterapia torácica debe instituirse lo

www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=spinal cord injury&source=search_result&selectedTitle… 11/34

Tromboembolismo venoso y embolia pulmonar : la trombosis venosa profunda (TVP) es

Otras complicaciones médicas

Cuando se usan opiáceos con posibles propiedades sedantes, la necesidad de controlar el

www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=spinal cord injury&source=search_result&selectedTitle… 12/34

● Recuperación funcional. Las ocupaciones y la fisioterapia deben iniciarse lo antes posible. El

● Nutrición. La alimentación enteral o parenteral debe proporcionarse dentro de unos días

Glucocorticoides : la metilprednisolona es el único tratamiento que se ha sugerido en ensayos

Eficacia : la evidencia sobre la eficacia de los glucocorticoides en el TSCI agudo es limitada y,

En experimentos con animales, la administración de glucocorticoides después de una lesión de la

● El Estudio Nacional de Lesiones Agudas de la Médula Espinal (NASCIS) II comparó

● NASCIS III comparó tres grupos de tratamiento: metilprednisolona administrada durante 48

Si bien la administración de glucocorticoides se ha convertido en un tratamiento estándar en

Pautas y uso de la sociedad en la práctica : en 2013, según la evidencia disponible, la

Contraindicaciones : la metilprednisolona se ha asociado con una mayor mortalidad en

Descompresión y estabilización : actualmente no existen normas sobre el papel, el momento y

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características radiológicas de las lesiones de la columna vertebral asociadas con la inestabilidad

Indicaciones : las indicaciones para la cirugía de la columna cervical incluyen una

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dislocación vertebral inestable ( tabla 1 ) [ 94 ]. Los pacientes neurológicamente intactos son

La definición de indicaciones quirúrgicas para fracturas toracolumbares cerradas ha sido un poco