Вы находитесь на странице: 1из 38

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет


имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра урологии с курсом урологии с клиникой

СИМПТОМЫ УРОЛОГИЧЕСИХ БОЛЕЗНЕЙ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ


УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.
Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов

Санкт-Петербург, 2019
Авторы:
д.м.н., профессор С.Ю. Боровец
д.м.н., профессор А.С. Аль-Шукри
д.м.н. профессор Р.Э. Амдий
к.м.н., доцент В.Я. Дубинский
к.м.н., старший научный сотрудник М.А. Рыбалов
аспирант М.К. Потапова

Под редакцией: заслуженного врача РФ, главного уролога Северо-Западного региона


России, зав. кафедрой урологии с курсом урологии с клиникой ПСПбГМУ им.
И.П.Павлова Минздрава России, д.м.н., профессора С.Х. Аль-Шукри

Рецензент: Акопов Андрей Леонидович – профессор, д.м.н., руководитель отдела


торакальной хирургии НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им.
И.П.Павлова Минздрава России

Пособие утверждено на заседании ЦМК по хирургическим дисциплинам ПСПбГМУ им.


акад. И.П. Павлова. Протокол № 2 от 23.04.19 г.

Боровец С.Ю. Симптомы урологических болезней. Методы обследования урологических


больных: учебное пособие / С.Ю. Боровец, А.С. Аль-Шукри, Р.Э. Амдий, В.Я. Дубинский,
М.А. Рыбалов, М.К. Потапова; под ред. С.Х. Аль-Шукри. – СПб.: РИЦ ПСПбГМУ, 2019. –
38 с.

Методические указания включают в себя описание и детализацию основных симптомов


урологических болезней, рассмотрены существующие общеклинические, лабораторные
методы исследования, данные объективного исследования, инструментальные методы
исследования, используемые в урологической практике.

Пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов.

2
Содержание
Список сокращений 4
Симптомы урологических болезней 5
Общеклинические методы исследования 18
Лабораторные методы исследования 20
Рентгенологические методы исследования 22
Радиоизотопные методы исследования 27
Эндоскопические методы исследования 28
Катетеризация мочевого пузыря 30
Уродинамические методы исследования 31
Биопсия мочеполовых органов 32
Фонд оценочных средств 34
Список литературы 38

3
Список сокращений
ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ИЗП – индекс здоровья простаты
КТ – компьютерная томография
МпМРТ – мультипараметрическая магнитно-резонансная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОПН – острая почечная недостаточность
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РПЖ – рак предстательной железы
СНМП – симптомы нижних мочевых путей
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СХТБ – синдром хронической тазовой боли
ТТХ – трифенилтетразолия хлорид
ТУР – трансуретральная резекция
ХПН – хроническая почечная недостаточность
Micro-ТЕSЕ (microscopic testicular spermatozoa extraction) - микродиссекционная-ТЕSЕ
PI-RADS – Prostate Imaging Reporting and Data System
ТЕSЕ (testicular spermatozoa extraction) - открытая биопсия яичка

4
Симптомы урологических болезней
Симптомы урологических болезней могут быть разделены на 5 групп:
1) боли; 2) расстройства акта мочеиспускания; 3) изменения мочи; 4) патологические
выделения из мочеиспускательного канала; 5) изменения спермы.
Боли при заболеваниях мочеполовых органов могут быть острыми и тупыми. Боли
в поясничной области характерны для болезней почки, иррадиация их в паховую область -
для болезней мочеточника, боли в надлобковой области - для болезней мочевого пузыря, в
промежности - для болезней предстательной железы, семенных пузырьков [1]. Острый
болевой приступ, возникающий при нарушении оттока мочи из почки, получил название
почечной колики, наиболее частые причины которой - камни лоханки почки или
мочеточника, сгусток крови, гноя, слизи, некротической ткани. При этом происходит
повышение давления в чашечно-лоханочной системе, что, в свою очередь, ведет к
сдавлению тонкостенных вен паренхимы почки, застою венозной крови в ней, отеку
паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки и ишемии ее паренхимы с развитием
острого болевого приступа в области почки. Боль при почечной колике интенсивная,
возникает неожиданно, локализуется в поясничной области и подреберье, имеет
схваткообразный характер и распространяется вниз по ходу мочеточника, в область паха и
наружных половых органов внутренней поверхности бедра. Наряду с этим отмечаются
боли в брюшной полости из-за раздражения подчревного сплетения, тошнота, рвота,
расстройства мочеиспускания (его учащение и болезненность), возможно появление
гематурии, некоторое напряжение передней брюшной стенки на стороне поражения,
задержка стула и газов.
Тупые ноющие боли в поясничной области наблюдаются при многих заболеваниях:
мочекаменной болезни, хроническом пиелонефрите, нефротуберкулезе, гидронефрозе,
нефроптозе и др. Для большинства заболеваний характерно усиление болей в
вертикальном положении тела, при движении и уменьшение их в покое [5].
Боли в поясничной области, появляющиеся в момент мочеиспускания, характерны
для пузырно-лоханочного рефлюкса (заброса мочи по мочеточнику из мочевого пузыря в
лоханку почки) [4].
Боли в надлобковой области могут быть при остром или хроническом его
воспалении (цистите), камне или новообразовании мочевого пузыря, острой задержке
мочеиспускания.
Боли в мочеиспускательном канале возникают при его воспалении (уретрите),
носят режущий характер, возникают при мочеиспускании, реже встречаются при камнях и
новообразованиях мочеиспускательного канала.

5
Боли, обусловленные болезнями предстательной железы, ощущаются в
промежности, крестце, иррадиируют в паховую область, прямую кишку, наружные
половые органы, часто связаны с воспалением простаты (простатитом).
Боли в области мошонки чаще всего связаны с воспалением яичка, придатка
(эпидидимит, орхит, эпидидимоорхит) или возникают при их повреждениях. Боли в
области мошонки, появляющиеся в вертикальном положении тела, при физическом
напряжении, характерны для варикоцеле (варикозного расширения вен семенного
канатика).
Синдром хронической тазовой боли (СХТБ).
СХТБ является хронической тазовой болью, при которой не доказано наличие
инфекции или другой локальной патологии, которая могла бы обусловливать боль. Он
часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и
эмоциональными реакциями, а также симптомами, свидетельствующими о нарушении
функции нижних мочевых путей, сексуальной сферы, кишечника или гинекологических
функций [2].
При СХТБ боль может ощущаться в одном органе или нескольких органах, или
может быть связанной с системными проявлениями, включая фибромиалгию или синдром
Шегрена. Когда боль локализована в одном органе, используют название органа-мишени,
например, мочепузырный болевой синдром, простатический и т.д. Наличие термина
«синдром» показывает, что, несмотря на возможное вовлечение периферических
механизмов, нейромодуляция ЦНС играет более важную роль и могут наблюдаться
системные связи.

Расстройства мочеиспускания. Основными видами расстройств акта


мочеиспускания являются: дизурия, поллакиурия, странгурия, недержание мочи, ишурия
(задержка мочи).
Дизурия – болезненное и учащенное мочеиспускание.
Может возникнуть при цисталгии, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, аденоме
предстательной железы и многих других болезнях. Дизурия в сочетании с гематурией
свойственна новообразованиям и туберкулезу мочевого пузыря, мочекаменной болезни,
острому циститу, а в сочетании с лейкоцитурией встречается при пиелонефрите, остром
простатите, уретрите, нефротуберкулезе.
Поллакиурия - учащенное мочеиспускание малыми порциями мочи. Наиболее
часто возникает при остром цистите, ДГПЖ, склерозе шейки мочевого пузыря, стриктуре
уретры или уменьшенной емкости мочевого пузыря (microcystis) вследствие

6
туберкулезного и шистосомозного поражения мочевого пузыря. Поллакиурия в сочетании
с лейкоцитурией (пиурией) и гематурией является одним из наиболее характерных
симптомов пиелонефрита, цистита. При ДГПЖ поллакиурия обычно усиливается ночью (в
покое). Для туберкулеза и новообразований мочевого пузыря характерно постепенное
нарастание поллакиурии в сочетании с рецидивирующей макрогематурией и
интенсивными болями в области мочевого пузыря или промежности. У больных с
камнями мочевых путей она усиливается при движении, физической нагрузке, сочетается
с макрогематурией. Поллакиурия с лихорадкой, лейкоцитурией и бактериурией
характерна для больных с острым простатитом, пиелонефритом. Поллакиурия может
встречаться при стрессе, истерии, неврастении.
Странгурия - затрудненное и болезненное мочеиспускание. Странгурия
наблюдается при цистите, камнях и новообразованиях мочевого пузыря, туберкулезе,
простатите, везикулите, раке простаты.
Ноктурия – ночные пробуждения для мочеиспускания, чаще возникает при
заболеваниях предстательной железы – ДГПЖ и простатите.
Недержание мочи - непроизвольное выделение мочи или непроизвольное
мочеиспускание, возникающее без позывов к нему. Встречается при нарушении функции
мочевого пузыря и его сфинктера при органических поражениях центральной нервной
системы, пороках развития мочевых путей, травмах мочеполовой системы, ятрогенных
повреждениях органов таза.
При истинном недержании мочи анатомическая целость мочевых путей не
нарушена, но моча не удерживается вследствие нарушения функции мочевого пузыря или
недостаточности сфинктера мочевого пузыря. При ложном недержании моча
непроизвольно выделяется наружу вследствие врожденных или приобретенных дефектов
мочевого пузыря, мочеточника или мочеиспускательного канала (экстрофия мочевого
пузыря, эписпадия, эктопия устья мочеточника в уретру, пузырно-влагалищные или
пузырно-прямокишечные свищи и др.) [1].
Различают 3 основных вида недержания мочи: стрессовое, ургентное и смешанное.
Для стрессового недержания мочи характерно подтекание мочи во время физической
нагрузки, беге, кашле, смехе. Физическая нагрузка приводит к повышению
внутрибрюшного и внутрипузырного давления, при этом сокращение или перерастяжение
мочевого пузыря отсутствует.
Основными причинами стрессового недержания мочи являются: ослабление мышц
тазового дна у женщин, что приводит к гиперподвижности или выраженному смещению
мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря во время напряжения; а также

7
недостаточность наружного уретрального сфинктера (бывает врожденной и
приобретенной (после травм, у мужчин чаще после операций на предстательной железе)).
Ургентное недержание мочи – непроизвольное выделение мочи из уретры при
сильных, неудержимых позывах к мочеиспусканию (императивных позывах). Причиной
этой формы недержания мочи является непроизвольное сокращение мочевого пузыря вне
акта мочеиспускания – гиперактивность мочевого пузыря.
Смешанная форма недержания мочи сопровождается одновременным развитием у
больной ургентного и стрессового недержания мочи. Такую форму чаще наблюдают у
женщин старшего возраста.
Важным этапом диагностики недержания мочи является заполнение пациентами и
анализ врачом трёхдневного дневника мочеиспусканий.
Дневник мочеиспусканий:

Также для оценки выраженности недержания мочи, влияния на качество жизни


больных, используют анкету ICIQ-SF.
Опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни ICIQ-SF [2]:
1. Дата рождения_______________
2. Пол _______
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы в соответствие с тем, как это было на протяжении
последнего месяца:
3. Как часто у Вас наблюдается подтекание мочи (отметьте один наиболее подходящий ответ)?
* Никогда – 0
* Раз в неделю и реже – 1
* Два или три раза в неделю – 2
* Раз в день – 3

8
* Несколько раз в день – 4
* Все время – 5
4. Какое количество мочи, на Ваш взгляд, у Вас подтекает (отметьте один наиболее подходящий
ответ)?
* Нисколько – 0
* Небольшое количество – 2
* Достаточное количество – 4
* Большое количество – 6
5. Насколько сильно подтекание мочи влияет на Вашу повседневную жизнь (обведите наиболее
подходящую цифру)?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Совсем не влияет Очень сильно влияет
6. Когда у Вас подтекает моча (отметьте все подходящие ответы)?
* Никогда – моча не подтекает
* На пути к туалету
* При кашле и чихании
* Во сне
* Во время физической нагрузки
* Сразу после того, как Вы сходили в туалет и оделись
* Без особых причин
* Всё время
Баллы ICIQ-SF (3+4+5) ____________

(0 баллов – незначительная степень недержания мочи; 1 – 5 баллов – лёгкая; 6 – 12


баллов – средняя; 13 – 18 баллов – тяжёлая; 19 – 21 баллов – очень тяжёлая степень
недержания мочи).

Неудержание мочи - потеря способности удерживать мочу в мочевом пузыре в


результате неудержимого позыва к мочеиспусканию. Встречается при остром цистите,
доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и раке предстательной
железы (РПЖ), новообразованиях шейки мочевого пузыря и др.
Задержка мочеиспускания (ишурия) - невозможность самостоятельно
опорожнить мочевой пузырь, бывает острой и хронической. Отдельно выделяют
парадоксальную ишурию.
Острая задержка наступает внезапно и характеризуется отсутствием акта
мочеиспукания при усиленных позывах к нему, переполнением мочевого пузыря от
избытка мочи, болями внизу живота. Основная причина - механическое препятствие
оттоку мочи вследствие инфравезикальной обструкции (ДГПЖ, РПЖ, стриктура уретры,
склероз шейки мочевого пузыря, клапаны уретры, фимоз, парафимоз и др.); может

9
развиться рефлекторно при парапроктите, остром цистите, после операций на органах
малого таза или травмы. При камнях мочевого пузыря, образующихся вторично
вследствие инфравезикальной обструкции, может наблюдаться феномен “заклинивания”,
когда при мочеиспускании происходит внезапное прекращение мочеотделения, которое
восстанавливается лишь после смены положения тела больного.
Хроническая задержка мочеиспускания возникает при частичном препятствии
оттоку мочи в области шейки мочевого пузыря, уретры и гипоактивности детрузора.
Наиболее частые причины - ДГПЖ, склероз шейки мочевого пузыря, стриктура уретры и
другие причины, приводящие к инфравезикальной обструкции.
Парадоксальная ишурия – состояние, возникающее на поздних стадиях
хронической задержки мочи, при котором из переполненного мочевого пузыря постоянно
по каплям подтекает моча (недержание переполнения). Причина данного патологического
состояния – сочетание атонии мышц детрузора, переполнения мочевого пузыря и атонии
сфинктера уретры.
Методы определения остаточной мочи: трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря,
катетеризация мочевого пузыря.
В современной зарубежной литературе перечисленные расстройства
мочеиспускания объединяют под общим названием «симптомы нижних мочевых путей
(СНМП)». СНМП чаще встречаются при ДГПЖ, но могут присутствовать также при
нейрогенных расстройствах мочеиспускания, стриктуре уретры, гематурии, инфекции
мочевых путей, раке мочевого пузыря, предстательной железы.
СНМП подразделяют на 3 категории [2]:
1) симптомы фазы наполнения: увеличение частоты мочеиспусканий; наличие ургентных
позывов; ноктурия (ночная поллакиурия); ургентное недержание мочи;
2) симптомы фазы опорожнения: вялая струя мочи; разбрызгивание струи; прерывание
струи; задержка начала мочеиспускания; необходимость натуживания в начале
мочеиспускания; капельное окончание микции;
3) постмикционные симптомы: постмикционное подкапывание; ощущение неполного
опорожнения мочевого пузыря.
Это условное выделение симптомов нижних мочевыводящих путей помогает врачу при
первичном осмотре квалифицировать и выявить превалирующую симптоматику
нарушений акта мочеиспускания.
Также для оценки симптоматики применяют специальные анкеты: IPSS (международная
система суммарной оценки заболеваний предстательной железы) и NIH-CPS (шкала
симптомов хронического простатита).

10
Количество баллов: от 0 до 7 говорит о незначительных нарушениях мочеиспускания, от 8
до 19 — об умеренных нарушениях, от 20 до 35 свидетельствует о тяжелых симптомах
болезни.
Шкала симптомов хронического простатита (NIH-CPS).
Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ. Если Вы не уверены в том, как ответить на
вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.
Боль и дискомфорт
Приходилось ли Вам в течение последней недели испытывать боль в следующих областях?
(Обведите одну цифру)
В области промежности
1 – Да
0 – Нет
В области мошонки
1 – Да

11
0 – Нет
В области головки полового члена вне акта мочеиспускания
1 – Да
0 – Нет
В области нижних отделов живота
1 – Да
0 – Нет
Ощущали ли Вы в течение последней недели боль или жжение при мочеиспускании? (Обведите одну
цифру)
1 – Да
0 – Нет
Ощущали ли Вы в течение последней недели боль или дискомфорт во время эякуляции? (Обведите одну
цифру)
1 – Да
0 – Нет
Как часто Вы испытывали в течение последней недели боль или дискомфорт в любой из
вышеперечисленных ситуаций? (Обведите одну цифру)
0-Никогда
1-Изредка
2-Иногда
3-Часто
4-Обычно
5-Всегда
На представленной ниже шкале отметьте значение, соответствующее уровню испытываемой Вами боли:

Мочеиспускание
Как часто в течение последней недели Вы испытывали чувство неполного опорожнения мочевого пузыря?
(Обведите одну цифру)
0-Никогда
1-Менее чем в 1 из 5 раз
2-Менее 50% случаев
3-Около 50% случаев
4-Более 50% случаев
5-Почти всегда
Как часто Вам приходится мочиться чаще, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания? (Обведите
одну цифру)

12
0-Никогда
1-Менее чем в 1 из 5 раз
2-Менее 50% случаев
3-Около 50% случаев
4-Более 50% случаев
5-Почти всегда
Влияние на качество жизни
Приходилось ли Вам воздерживаться от дел, которые вы обычно делаете, из-за имеющихся у Вас
проявлений заболевания? (Обведите одну цифру)
0-Нет
1-Изредка
2-Иногда
3-Часто
Как часто Вам приходилось думать о симптомах заболевания в течение последней недели? (Обведите одну
цифру)
0-Нет
1-Изредка
2-Иногда
3-Часто
Как бы Вы отнеслись к тому, что Вам пришлось бы жить с имеющимися урологическими заболеваниями в
течение всей жизни? (Обведите одну цифру)
0-Отлично
1-Хорошо
2-Удовлетворительно
3-Смешанное чувство
4-Неудовлетворительно
5-Плохо
6-С ужасом
Сумма баллов:
(0 - 14 баллов – маловыраженная симптоматика, 15 - 29 баллов – умеренная, 30 – 43 балла
– выраженная симптоматика).

Изменения мочи.
Изменения мочи могут быть качественными и количественными.
Изменения количества выделяемой мочи (полиурия, олигурия, никтурия).
Полиурия - увеличение объема суточной мочи (до 2-3 литров и более),
наблюдается у больных хроническим пиелонефритом с выраженным снижением
концентрационной функции почек, а также при острой почечной недостаточности (ОПН)
в полиурической фазе и при хронической почечной недостаточности (ХПН) различного
генеза.

13
Олигурия - уменьшение образующейся в почках и выделяемой в течение суток
мочи (500-700 мл и менее). Как правило, наблюдается при олигурической фазе ОПН или
терминальной стадии ХПН. Может развиваться при ограничении употребления жидкости,
обильном потоотделении, поносе, многократной рвоте, при гормональных расстройствах,
Анурия - почти полное (не более 50 мл в сутки или 5 мл/час) прекращение
выделения мочи. Различают четыре вида анурии: преренальную (допочечную), ренальную
(почечную), постренальную (послепочечную) и аренальную. Первые две формы относятся
к секреторной анурии (отсутствует мочеотделение, т.е. почки не выделяют мочу), а третья
- к экскреторной анурии (нарушение мочеотделения, т.е. поступления мочи из почки в
мочевой пузырь) [1].
Основные причины:
преренальной анурии - сердечная недостаточность, шок, коллапс, тромбоз, эмболия
сосудов обеих или единственной почки;
ренальной анурии - отравление ядами, гемолиз вследствие переливания несовместимой
крови, краш-синдром;
постренальной анурии (экскреторной, обтурационной анурии) - закупорка камнями
мочеточников с обеих сторон или мочеточника единственной почки, или сдавливание
мочеточников при опухолях тазовых органов (мочевого пузыря, простаты, прямой кишки,
матки, ее придатков) метастазами в забрюшинных лимфоузлах;
аренальной анурии – посттравматический отрыв единственной или единственно-
оставшейся почки от почечной артерии.
Анурию необходимо отличать от острой задержки мочеиспускания, при которой мочевой
пузырь переполнен [5].
Никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным. Чаще является признаком
недостаточности сердечно-сосудистой системы. Для более точного определения характера
расстройств мочеиспускания применяют дневники мочеиспусканий.
Изменения состава мочи (гипер- и гипостенурия, изогипостенурия, пиурия,
лейкоцитурия, фосфат-, урат-, оксалурия, бактериурия, цилиндрурия, эритроцитурия,
гематурия, протеинурия) – определяют при лабораторных исследованиях.
Гиперстенурия - стойкое увеличение относительной плотности мочи (свыше
1,030). Может быть симптомом сахарного диабета или следствием патологических
примесей в моче (кровь, гной, слизь), некоторых заболеваний гипофиза и
околощитовидной железы.
Гипостенурия - стойкое уменьшение относительной плотности мочи (ниже 1,010),
более характерно для заболевания самих почек, свидетельствует о нарушении

14
концентрационной функции почечных канальцев (встречается при пиелонефрите, ХБП).
Сочетание изостенурии (выделение мочи с постоянным удельным весом) с
гипостенурией носит название изогипостенурии (признак ХБП).
Лейкоцитурия – повышение количества лейкоцитов в моче. При общем анализе
мочи - более 5-6 в поле зрения. Более точным методом является метод Де Альмейда-
Нечипоренко – определение количества лейкоцитов в 1 мл мочи, при использовании
данного метода количество лейкоцитов выше 2000 в 1 мл. Также применяют метод
определения содержания лейкоцитов в суточной моче (Каковского – Аддиса), при этом
лейкоцитов определяется более 2 х 10*6. Выраженную лейкоцитурию (при общем анализе
в моче лейкоциты покрывают все поле зрения) обозначают как пиурию. Основные
причины - уретрит, пиелонефрит, простатит, везикулит, туберкулез почек и др.
Для ориентировочного определения локализации воспалительного процесса в
мочевых путях проводят трёхстаканную пробу мочи, при которой третью порцию мочи
собирают после массажа предстательной железы. Наличие лейкоцитов только в первой
порции мочи характерно для воспалительного процесса в уретре, только в третьей порции
– в предстательной железе, во всех трех порциях – признак воспалительного процесса в
почке или мочевом пузыре.
Фосфат-, урат-, оксалурия - наличие в моче солей фосфатов, уратов, оксалатов.
Повышенное кристаллообразование может быть предвестником камнеобразования в
мочевых путях, в связи с чем необходимо дообследование (УЗИ почек, мочевого пузыря),
проведение курса профилактической солеизгоняющей терапии.
Бактериурия - наличие бактерий в моче. Имеет существенное значение в
диагностике воспалительных болезней почек (острый и хронический пиелонефрит) и
мочевых путей (цистит, уретрит). Если в 1 мл мочи обнаруживается более 100 тыс.
микробных тел, говорят об истинной бактериурии. Наличие в 1 мл менее 50 тыс.
микробных тел обозначают ложной бактериурией.
Наиболее точные результаты дает посев мочи на твердые питательные среды (агар).
Широкое распространение получили химические методы обнаружения бактериурии
(нитратный тест).
Протеинурия - выделение белка с мочой. В норме не более 150 мг/сутки.
Физиологическая протеинурия возникает при физических нагрузках, эмоциональном
стрессе, после употребления большого количества белка с пищей (мясо), интенсивной
пальпации почек. Патологическая протеинурия может быть почечного и непочечного
генеза, постоянной или преходящей, массивной или немассивной. Почечная протеинурия
обусловлена поражением нефронов. Непочечная протеинурия может быть преренальной

15
(системное повышение белка в плазме крови) и постренальной (связана с воспалительным
процессом в мочевых путях, обычно нестойкая). Ложная протеинурия - протеинурия,
связанная с наличием форменных элементов крови в моче без нарушения процессов
фильтрации в почках.
Цилиндрурия. Цилиндры - слепки из белка или клеточных элементов,
образующиеся в просвете почечных канальцев. Обнаружение их в моче указывает на
патологию почек. Бывают гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные,
эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры.
Гематурия - выделение эритроцитов с мочой.
Макрогематурия - моча окрашена кровью (цвета мясных помоев), микрогематурия
(эритроцитурия) - цвет мочи макроскопически не изменяется. Чаще встречается при
новообразованиях почки и мочевого пузыря, также встречается при остром и хроническом
пиелонефрите, геморрагическом цистите, травме и инфаркте почки, туберкулезе,
вследствие эмболии, также при тромбоцитопениях различного генеза, передозировке
антикоагулянтами и др.
Липурия – присутствие в моче жира (определяется макроскопически в виде
жировой пленки на поверхности мочи). Наиболее частая причина липурии – переломы
трубчатых костей с поступлением большого количества жира в кровяное русло и жировой
эмболией почечных капилляров. Реже липурия встречается при сахарном диабете.
Патологические выделения из мочеиспускательного канала (гной,
сперматорея, простаторея).
Гнойные выделения из уретры наблюдаются при ее воспалении (уретрите), чаще
всего – при острой гонорее, трихомониазе или гарднереллёзе.
Сперматорея - потеря семенной жидкости без эякуляции и оргазма, возможна у
больных простатитом в момент напряжения брюшного пресса. Простаторея - выделение
секрета простаты в конце акта мочеиспускания, при дефекации, без примеси
сперматозоидов. Является частым симптомом хронического простатита (симптом
утренней капли).

Изменения эякулята.
Методом исследования эякулята является спермограмма.
Подготовка к исследованию эякулята:
1. Половое воздержание 2-4 дней.
2. Не употреблять алкоголь, не курить.
3. Не принимать сперматотоксичные лекарственные препараты.

16
4. Воздержаться от тепловых процедур (баня, сауна, горячий душ).
5. Отсутствие в течение последних 3-х месяцев заболеваний, протекающих с
лихорадкой.
Способ получения эякулята (семенной жидкости):
1. Эякулят лучше всего сдавать в том же помещении, где находится лаборатория.
От момента сбора материала до его доставки и лабораторного исследования должно
пройти не более 1 часа.
2. Эякулят предпочтительнее получать в лаборатории путем мастурбации.
3. Нельзя производить сбор эякулята для его последующего исследования в
презерватив.
4. Используется только специальная лабораторная посуда (пластиковый или
стеклянный контейнер с широким горлышком).
5. Важно, чтобы весь объем эякулята подвергся лабораторному исследованию.
Количественные и качественные изменения эякулята:
1. Аспермия - отсутствие эякулята.
2. Олигоспермия – уменьшение объема эякулята менее 1,5 мл.
3. Азооспермия – отсутствие сперматозоидов и клеток сперматогенеза в эякуляте и в
осадке посторгазменной мочи, полученной после центрифугирования.
4. Криптозооспермия – обнаружение единичных сперматозоидов и/или клеток
сперматогенеза в эякуляте, концентрацию и подвижность которых подсчитать
невозможно.
5. Олигозооспермия – это содержание менее 15 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята
(встречается при гипоплазии яичек, крипторхизме, алкогольной интоксикации,
воспалительных болезнях половых органов и др.).
6. Полизооспермия – стойкое выделение при семяизвержении повышенного количества
спермиев в эякуляте (свыше 250-300 млн/мл).
7. Полиспермия - повышенный объем эякулята (более 8-10 мл). Все показатели
спермограммы при этом, как правило, находятся в пределах нормы.
8. Астенозооспермия – снижение числа прогрессивно-подвижных форм сперматозоидов:
категории подвижности А+В (А – быстрое прогрессивное движение, В – медленное
прогрессивное движение - менее 32%.
9. Акинозооспермия – полная неподвижность сперматозоидов (категория D (неподвижные)
= 100%).
10. Тератозооспермия – число нормальных форм сперматозоидов менее 4% при тонкой
морфометрии по методу Крюгера.

17
11. Глобозооспермия – отсутствие акросомы у сперматозоидов.
12. Некрозооспермия – присутствие в эякуляте более 50% мертвых сперматозоидов.
13. Гемоспермия – появление эритроцитов в эякуляте. При истинной гемоспермии кровь
попадает в сперму из яичка, его придатка, семенных пузырьков или из предстательной
железы; при ложной гемоспермии - из уретры (при острой микротравме уретры, полипе
уретры, уретрите).

Методы обследования урологического больного.


Общеклинические методы исследования (опрос, осмотр, пальпация,
перкуссия).
Опрос (жалобы и анамнез заболевания) - один из наиболее важных методов
обследования больного урологического профиля. Необходимо узнать, не было ли у
больного в прошлом болезней мочевых и половых органов, приступов почечной колики,
расстройств мочеиспускания, болей в пояснице, отеков на лице, туловище, конечностях,
крови в моче.
Жалобы больного уже сами по себе позволяют заподозрить заболевания почек,
мочевых путей или мужских половых органов.
Интенсивные боли в поясничной области могут возникнуть при паранефрите,
инфаркте почки, тромбозе почечных вен, апостематозном нефрите; тянущие боли в
поясничной области с одной или двух сторон могут быть при хроническом пиелонефрите.
Внезапные боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую
область и половые органы, сопровождающиеся частыми позывами и болезненным
мочеиспусканием, характерны для почечной колики, развивающейся при нарушении
оттока мочи из почки. Резь и боли при мочеиспускании в уретре в начале мочеиспускания
характерны для острого уретрита; боль над лоном, в промежности в конце
мочеиспускания являются признаком острого цистита, а на протяжении всего акта
мочеиспускания - хронического простатита.
Тотальная профузная безболевая макрогематурия, часто многократная, является
одним из важных симптомов новообразования мочевого пузыря; однократная безболевая
макрогематурия часто возникает при новообразованиях почки. Червеобразные сгустки
крови в моче свидетельствуют о кровотечении из верхних мочевых путей (опухолевые
поражения почек и мочеточников). Если появлению гематурии предшествовала почечная
колика, то это может свидетельствовать о мочекаменной болезни. Если же почечная
колика началась после или на фоне гематурии, то можно предположить кровотечение из
опухолевого узла в паренхиме или лоханке почки.

18
Повышение температуры тела к вечеру до фебрильных цифр со снижением ее в
утренние часы свойственно острому пиелонефриту; при остром цистите лихорадка не
развивается и появляется лишь после вовлечения в воспалительный процесс почек (чаще
всего вследствие заброса инфицированной мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в
почку при пузырно- мочеточниково- почечном рефлюксе).

Данные объективного исследования.


При осмотре больного можно выявить характерные симптомы для заболеваний
почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов.
Бледность, сухость кожных покровов со следами кожных расчесов, землистосерый цвет
лица может наблюдаться при длительно текущем, часто рецидивирующем хроническом
пиелонефрите. Отеки на лице по утрам, иногда в сочетании с артериальной гипертензией,
характерны для диффузных воспалительных болезней почек.
Осмотр и пальпация живота позволяет увидеть выбухание в области подреберья (опухоль
почки, гидронефроз, поликистоз почек). Пальпацию почек выполняют в трёх положениях
пациента – лёжа на спине и на боку, стоя. Начинают пальпацию в положении больного на
спине, при этом его голова должна быть приподнята, руки – на груди или вытянуты вдоль
тела. Врач располагается лицом к изголовью пациента, подводит под правую поясничную
область кисть левой руки, а кисть правой кладёт на переднюю стенку живота. На выдохе
больной правой рукой пальпирует почку, а левой несколько поддавливает поясничную
область кверху и кпереди, навстречу пальцам правой руки. Для пальпации в положении на
боку больной ложится на здоровую сторону и слегка сгибает ноги. В положении стоя
можно пальпировать патологически подвижную почку [1].
Наличие гладкого, эластичного, с четкими контурами образования, легко смещаемого при
глубокой пальпации в подреберье, может быть признаком патологической подвижности
почки (нефроптоз). Бугристые образования в поясничной области с двух сторон
указывают на поликистоз почек. Увеличенная безболезненная почка эластической
консистенции пальпируется при гидронефрозе [1]. Болезненность при поколачивании по
поясничной области возникает при остром или обострении хронического пиелонефрита (с
одной или с двух сторон), паранефрите, апостематозном нефрите, мочекаменной болезни.
В нижних отделах живота можно увидеть и пропальпировать выбухание,
обусловленное переполненным и сильно растянутым мочевым пузырем при острой
задержке мочеиспускания.
При осмотре наружных половых органов можно установить увеличение одной из
половин мошонки при ее гематоцеле (вследствие травмы), гидроцеле (водянка оболочек

19
яичка), остром воспалении яичка и его придатка (остром орхите, остром эпидидимите).
Осмотр полового члена позволяет выявить практически все заболевания этого органа
(опухоль, камень в просвете уретры).
Пальцевое исследование предстательной железы позволяет диагностировать
острый и хронический простатит, везикулит, ДГПЖ и рак предстательной железы. Для
доброкачественной гиперплазии характерны увеличение предстательной железы,
сглаженность срединной борозды при отсутствии болезненности. При остром простатите
пальпаторно определяется значительное увеличение предстательной железы, выраженная
болезненность. На развившийся абсцесс предстательной железы указывает симптом
флюктуации. Для застойного хронического простатита характерно незначительно
увеличение предстательной железы, тестовая консистенция, умеренная или
незначительная болезненность. Бугристое образование «каменистой» плотности указывает
на рак предстательной железы. Мелко- или крупноузелковая бугристость определяется
при туберкулезном поражении предстательной железы. Семенные пузырьки в норме не
пальпируются, определяются при их воспалении, опухоли или туберкулезе [4].
Важное значение имеет осмотр мочи: определение ее прозрачности, цвета,
наличия крови, слизистых или гнойных нитей, осадка. Полезно проведение двух- и
трехстаканной пробы. Определение патологических элементов (слизи, гноя, крови)
преимущественно в 1-й порции мочи характерно для заболеваний мочеиспускательного
канала; при поражении почек или верхних мочевых путей изменения мочи будут
одинаковы в обеих или во всех трех порциях; при простатите, везикулите помутнение
мочи появляется лишь в последней порции. При опухоли мочевого пузыря и
геморрагическом цистите в последней порции мочи появляется кровь.

Лабораторные методы исследования позволяют помочь установить диагноз и


производить оценку функционального состояния почек и органов мочевой и половой
системы.
При остром гнойно-воспалительном заболевании органов мочевой и половой
системы возникает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а при
хроническом воспалительном процессе и новообразованиях наблюдается увеличение
СОЭ.
Изучение суммарной функции почек осуществляется путем определения в
сыворотке крови конечных продуктов азотистого обмена, мочевины, креатинина, уровень
которых в крови при нарушении этой функции повышается.
После выполнения общего анализа мочи для оценки степени лейкоцитурии,

20
эритроцитурии и цилиндрурии применяют несколько способов. По методу Аддиса-
Каковского подсчитывают число форменных элементов в суточной моче (в норме до
4x109/л лейкоцитов, до 2x109/л эритроцитов и до 1x105 гиалиновых цилиндров) [3]. По
методу Де-Альмейда-Нечипоренко исследуют количество лейкоцитов, эритроцитов и
цилиндров в 1 мл мочи (в норме: лейкоциты — до 2000; эритроциты — до 1000;
цилиндры — до 20).
Способность почек к концентрированию и осмотическому разведению мочи
отражает их суммарную функцию (пробу Зимницкого, Реберга-Тареевой, определение
остаточного азота крови, креатинина, мочевины). Для оценки состояния
концентрационной функции почек используется проба Зимницкого. Сущность этой пробы
заключается в том, что моча собирается в течение суток через каждые 3 часа в отдельную
посуду. Определяют суточный диурез дневной и ночной диурез, а также относительную
плотность в каждой порции мочи. При сохранении способности почек к осмотическому
разведению и концентрированию наблюдается значительное колебание объема мочи (от
50 до 200-300 мл) и относительной плотности в отдельных порциях, а также повышение
дневного диуреза над ночным. О снижении способности почек к разведению говорят в тех
случаях, когда минимальная относительная плотность мочи во всех порциях не ниже
1,011- 1,013. Если же относительная плотность мочи ни в одной из порций не превышает
1,020, то это свидетельствует о снижении концентрационной функции почек. Низкая
относительная плотность расценивается как гипоизостенурия, которая свойственна
поздней стадии ХБП, свидетельствует о тяжелом нарушении концентрационной функции
почек. Снижение относительной плотности мочи нередко наблюдается при хроническом
пиелонефрите, ХБП, нефросклерозе. С целью определения клубочковой фильтрации,
канальцевой реабсорбции используют пробу Реберга. К раздельным пробам,
позволяющим определить функцию каждой почки в отдельности, относят экскреторную
урографию, хромоцистоскопию, радиоизотопные методы исследования (ренография,
статическая и динамическая сцинтиграфия и др.), КТ с введением контрастного вещества.
Скорость клубочковой фильтрации определяется по скорости очищения крови
(клиренса) от определенных веществ, выводящихся почками, не подвергающихся
секреции и реабсорбции в канальцах (чаще всего это креатинин, инулин, мочевина). В
клинической практике СКФ рассчитывается по специальным формулам на основе
концентрации креатинина в крови и некоторых анатомо-физиологических показателей
(рост, вес, возраст). Облегчает расчет использование специальных калькуляторов.
Основные применяемые методики - формула Кокрофта-Голта, MDRD и уравнение CKD-
EPI.

21
Формула Кокрофта-Голта (Cockroft-Gault):
[140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * (10,05 для женщин или 10,23 для мужчин)
креатинин плазмы (мкмоль/л)

Формула MDRD более современная и в настоящее время широко используется:


32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]–1,154 * возраст–0,203 * 0,742 (для женщин)

Формула CKD-EPI (мл/мин/1,73 м2)


Для мужчин: СКФ* = 141×min (Scr**/0,9), 1)-0,411 × max (Scr**/0,9), 1)-1,209 ×
0,993Возраст
Для женщин: СКФ* = 144×min (Scr**/0,7), 1)-0,329 × max (Scr**/0,7), 1)-1,209 ×
0,993Возраст
**креатинин сыворотки, мг/дл

Рентгенологические методы исследования. Являются ведущими в


урологической практике.
Обзорная урография дает возможность оценить состояние позвоночника, костей
таза, крестца, копчика, ребер, контуров поясничных мышц, иногда на снимке видны
контуры почек и мочевого пузыря. Определяются рентгенопозитивные конкременты в
виде округлых теней различной плотности в проекции полостной системы почек,
мочеточников, мочевом пузыре. Частой причиной ошибочных заключений служат так
называемые флеболиты, расположенные в полости малого таза. Некоторые виды камней в
желчном пузыре видны на обзорном снимке мочевых путей, что может привести к
ошибочному заключению.
Экскреторная (внутривенная) урография. Широко используется для
исследования состояния почек, мочеточников, мочевого пузыря. В основе метода лежит
избирательное накопление и выведение почками контрастных йодосодержащих
препаратов (урографин, омнипак). При условии сохраненной функции почек удается
получить контрастирование полостной системы почек, проследить за ходом
мочеточников, оценить состояние мочевого пузыря.
Для получения рентгеноконтрастного изображения внутривенно вводят 20-40 мл
контрастного вещества и делают снимки на 3,5,10-15 минутах, а если необходимо, и
позже. Экскреторная урография позволяет выявить расширение полостной системы
почки, гидронефротическую трансформацию, аномалии развития почек (подковообразная

22
почка, удвоенная почка, ротация и дистопия почки, гипо- и аплазия почки,
поликистоз),отклонения в состоянии мочеточников (ретрокавальный, двойной,
стенозированный, атоничный), предположить наличие объемных образований почки
(новообразование почки, солитарная киста). В зависимости от места локализации
объемного образования почки отмечается отклонение перешейка одной или нескольких
чашечек, иногда отсутствие контрастирования («ампутация») одной или нескольких из
них, могут обнаруживаться признаки хронического пиелонефрита, туберкулеза почки
(туберкулезные каверны, очаги обызвествления). Относительными противопоказаниями
для проведения экскреторной урографии являются: почечная колика, аллергическая
реакция на контрастное вещество, выраженная почечная недостаточность, беременность,
миеломная болезнь.
Цистография. Бывает выделительной (нисходящей) и ретроградной (восходящей).
При ретроградной цистографии мочевой пузырь катетеризируют для введения
контрастного вещества. Выполняют для дифференциальной диагностики при травме
мочевого пузыря.
Уретрография - введение контрастного вещества в уретру. Выполняется при
травмах, опухолях уретры дивертикулах и клапанах уретры.
Микционная нисходящая уретрография - выполняется в момент
мочеиспускания после введения контрастного вещества в мочевой пузырь через
резиновый катетер.
Ретроградная (восходящая) уретеропиелография. После введения контрастного
вещества в полостную систему почки (методом катетеризации) делают рентгеновский
снимок. Применяется, в основном, при снижении выделительной функции почки, но
показания к этому методу исследования ограничены в связи с опасностью восходящей
инфекции, пиелотубулярного и пиеловенозного рефлюксов. При подозрении на
рентгенонегативные камни в полостной системе почки выполняют
пневмоуретеропиелографию (введение воздуха в полостную систему почек).
Антеградная пиелоуретерография. Основана на введении рентгеноконтрастного
вещества в чашечно-лоханочную систему через установленную нефростому.
Показания: нарушение выделительной функции почки, невозможность выполнить
ретроградную пиелографию (малая емкость мочевого пузыря, непроходимость уретры или
мочеточника – камень, стриктура, облитерация опухолью, периуретерит).
Почечная артериография - введение контрастного вещества в аорту и почечные
артерии через бедренную артерию.
Показания: определение добавочных сосудов почки, выявление пороков развития почек,

23
опухоли надпочечника или забрюшинного пространства.
Селективная почечная артериография - контрастирование почечной артерии
методом катетеризации через бедренную артерию.

Компьютерная томография (КТ).


Компьютерная томография – рентгенологическое исследование, в основе которого
лежит компьютерная реконструкция изображения, получаемого при круговом
сканировании.
В основе метода лежит принцип регистрации рентгеновского излучения после
прохождения его через исследуемый объект с определением топографии, локализации,
формы, размеров, структуры исследуемого органа, взаимоотношения с окружающими
тканями.
Уровень поглощения рентгеновских лучей оценивают по шкале Хаунсфилда
от –1000 до 1000 ед. (вода = 0 ед., воздух = –1000 ед., кость = 1000 ед.).
Показания: диагностика аномалий развития почек, нефролитиаза, гидронефроза, опухолей
почек, послеоперационный контроль за состоянием ложа почки после нефрэктомии,
оценка распространенности бластоматозного процесса и др.
В настоящее время чаще используют многослойную (мультиспиральную)
компьютерную томографию (МСКТ) с трехмерной реконструкцией изображения. Для
улучшения дифференцировки органов друг от друга, а также нормальных и
патологических структур используются различные методики контрастного усиления
(чаще всего с применением йодсодержащих контрастных препаратов). С помощью МСКТ
с в/в контрастированием можно оценить функцию почек. Также данный метод незаменим
при оценке состояния лимфатических узлов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - метод лучевой диагностики,
основанный на физическом явлении магнитно-ядерного резонанса. Суть явления
заключается в том, что ядра атомов водорода, находясь в постоянном магнитном поле,
способны поглощать энергию, а по прекращении действия магнитного поля - испускать ее
в виде радиосигнала (резонансное выделение энергии). Полученная информация
подвергается цифровой обработке и представляется на экране компьютера в виде
анатомических срезов изучаемой области. Основными преимуществами МРТ являются:
возможность визуализации органов во всех плоскостях, безопасность (отсутствие
ионизирующего излучения), четкое изображение анатомических структур за счет
естественного контрастирования тканей. МРТ используют для определения стадии
онкологического процесса.

24
Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются: наличие в
организме больного различных металлических конструкций (кардиостимуляторы, протезы
суставов), клаустрофобия, и относительным противопоказанием - беременность на ранних
(до 3 месяцев) сроках. МРТ применяют для уточнения природы новообразований почки;
диагностики поражений надпочечника; оценки распространенности рака мочевого
пузыря, предстательной железы, поражения лимфатических узлов, наличия отдаленных
метастазов; определения локализации неопущенного яичка; динамического наблюдения за
пациентами в послеоперационном периоде.
Мультипараметрическая МРТ (мпМРТ) позволяет проводить еще более
детальное исследование выявляемых новообразований благодаря применению сразу
нескольких параметров (диффузионно-взвешенная МРТ, динамическое контрастирование,
спектроскопическое исследование). МпМРТ применяют для ранней диагностики рака
предстательной железы и мочевого пузыря. При раке предстательной железы применяют
классификацию PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System). Риск наличия
клинически значимого РПЖ по шкале PI-RADS оценивается в баллах: 1- очень низкая
вероятность, 2 – низкая вероятность, 3 – подозрительно, 4 – вероятно наличие, 5 – высокая
вероятность.

(Т2-ВИ – Т2 взвешенные изображения)

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – современный диагностический


радионуклидный томографический метод исследования внутренних органов человека,
который позволяет строить трехмерную реконструкцию функциональных процессов,
происходящих в организме. В основе метода лежит возможность отслеживать с помощью
ПЭТ-сканера распределение в организме биологически активных соединений, меченных
позитроинзлучающими радиоизотопами. Позитроны возникают при позитронном β-

25
распаде радионуклида, входящего в состав радиофармпрепарата (РФП), который вводят в
организм перед исследованием. В настоящее время для диагностики онкоурологических
заболеваний в основном применяют 18
F-ФДГ (фтордезоксиглюкоза), 11
С-холин, 68
Ga-
ПСМА. В последние годы были введены в практику комбинированные ПЭТ/КТ камеры, в
которых ПЭТ-камера и КТ-камера соединены в одно устройство. Это дает возможность за
1 обследование получить информацию об анатомическом строении и метаболических
процессах. Также разрешение камеры позволяет теперь выявлять очаги РПЖ до 3-4 мм.
Последующее использование комбинированной ПЭТ/КТ усовершенствовало клиническую
точность метода за счет сочетанной оценки функциональных и морфологических данных
получаемого диагностического изображения.
ПЭТ/КТ превзошел МРТ в диагностике метастазов в лимфатических узлах.
В настоящее время ПЭТ/КТ становится широкодоступным методом обследования
на наличие рецидивов РПЖ. Обращает на себя внимание появление другой совмещенной
технологии – ПЭТ/МРТ. Уже активно проводятся научные исследования с целью выявить
возможные преимущества данного диагностического метода. Очевидным преимуществом
пока является только более низкая доза облучения, получаемая при обследовании с
помощью ПЭТ/МРТ. Предполагается, что ПЭТ/МРТ может повысить точность выявления
рецидивов благодаря более высокому разрешению визуализации морфологических
данных [4].
Эхография (ультразвуковой метод исследования).
Метод основан на регистрации сигналов (ультразвуковых волн) с помощью
радиоэлектронной аппаратуры, отраженных на границе двух сред. Метод позволяет
получить информацию о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях органов и
тканей, их локализации, величине, и структуре патологических изменений в них [1].
Жидкость полностью поглощает ультразвук, и жидкостные объекты (киста) на
экране выглядят темными (эхонегативная структура). Плотные структуры (камень)
отражают ультразвуковые волны и на экране имеют белый цвет (эхопозитивная
структура). Тканевые структуры как поглощают, так и отражают ультразвуковые волны.
Особенности метода: низкая инвазивность, относительная безопасность для
пациента.
Показания: применятся для диагностики опухолей, кистозных заболеваний почек,
мочекаменной болезни, аномалий развития почек, опухолей и конкрементов мочевого
пузыря, гиперплазии простаты, хронического простатита, рака и склероза предстательной
железы.
Для исследования почек, надпочечников и тазовых органов обычно используют

26
трансабдоминальные датчики. Для исследования предстательной железы и
проксимальной уретры применяют трансректальный датчик, а для исследования задней
стенки мочевого пузыря у женщин - трансвагинальный датчик.
Для изучения кровотока в почке, органах малого таза и полового члена применяют
допплерографию. Отражение ультразвуковых волн от движущихся объектов
(эритроцитов) дает возможность оценить скорость и направление кровотока.

Радиоизотопные методы исследования.


Данные методы широко применяются в урологической практике, так как они просты и
высоко информативны.
Статическая нефросцинтиграфия.
Принцип метода: исследование функционально-структурного состояния почечной
паренхимы путем регистрации распределения меченого соединения, медленно
выходящего из почек.
Методика: регистрация радиоактивности над областью почек с помощью сканера
через 40-60 мин после внутривенного введения тубулотропного препарата. Получаемое в
процессе исследования изображение почек позволяет выявить зоны повышенного или
пониженного накопления меченого препарата, что имеет большое значение для
диагностики объемных образований (опухоль, киста), определения функциональных
резервов почечной паренхимы, острых деструктивных процессов (травма почки, острый
гнойный пиелонефрит) [3].
Динамическая нефросцинтиграфия.
Принцип метода: исследование функционального состояния почек путем
регистрации активного поглощения почечной паренхимой меченых нефротропных
соединений и выведения их по верхним мочевым путям.
Методика: внутривенное введение меченого гиппурана и непрерывная регистрация
радиоактивности над областью почек с помощью γ – камеры [3].
Показания: изучение функциональной активности различных участков почечной
паренхимы.
Может выявляться тотальное или региональное снижение плотности накопления
меченых соединений почечной паренхимой и/или замедление процесса выведения из
почки.
Диуретическая нефросцинтиграфия – наиболее точный метод оценки функции
почек. После проведения обычной динамической нефросцинтиграфии пациенту
дополнительно вводят диуретик (например – 40 мг фуросемида) и записывают

27
дополнительную серию динамических изображений в течение 20 минут. Проведение
данного исследования позволяет оценить наличие или отсутствие обструкции и характер
нарушений экскреторной функции почек.

Эндоскопические методы исследования.


Приборы для эндоскопии. Все эндоскопические приборы состоят из трех
основных частей: тубуса, оптической системы и осветителя. В тубусе, кроме канала для
ирригации, может быть канал для проведения различных инструментов, при помощи
которых осуществляются такие манипуляции, как электрокоагуляция, биопсия, захват
камня петлей и т.п. Тубусы эндоскопов имеют различный диаметр и длину, а на наружном
конце - калибровку по французской шкале Шарьера [1]. Номер эндоскопа - это длина его
окружности в миллиметрах. Существуют жёсткие и гибкие эндоскопы.
Уретроскоп - эндоскоп, предназначенный для исследования мочеиспускательного
канала и выполнения различных манипуляций в нем у мужчин.
Показания для уретроскопии:
1) уретроррагия неясной этиологии; 2) подозрение на наличие инородных тел, объемных
образований и клапанов уретры.
Противопоказания: острые воспалительные заболевания мочеиспускательного
канала и половых органов, травмы уретры.
Цистоскоп - предназначен для эндоскопического исследования внутренней
поверхности мочевого пузыря. Цистоскопы бывают 3-х видов: смотровой,
катетеризационный и операционный. В тубусе катетеризационного цистоскопа находится
один или два канала для проведения мочеточникового катетера. Для направления катетера
в устье мочеточника на конце таких цистоскопов есть специальное устройство (язычок
Альбаррана), которое меняет угол выхода катетера. В операционном цистоскопе канал для
проведения инструментов более широкий и возможно проведение в мочевой пузырь
резектоскопа, специальных ножниц, щипцов для биопсии, петель для извлечения камней и
пр.
Показания для цистоскопии:
1) профузная, тотальная макрогематурия; 2) упорная рецидивирующая дизурия; 3) стойкая
лейкоцитурия; 4) подозрение на воспалительный или бластоматозный процесс в мочевых
путях; 5) ночное (энурез) или стрессовое недержание мочи; 6) подозрение на инородные
тела; 7) в целях дифференциальной диагностики почечной колики и острых заболеваний
органов брюшной полости, когда требуется определить факт нарушения уродинамики; 8)
выполнение ретроградной уретеропиелографии; 9) лечебные манипуляции в полости

28
мочевого пузыря, мочеточника; 10) катетеризация мочеточника или установка стента в
мочеточник [1].
Противопоказания для цистоскопии:
1) острые воспалительные заболевания мочевого пузыря, простаты, уретры, мошонки; 2)
травмы; 3) стриктура уретры; 4) малая емкость мочевого пузыря;
Хромоцистоскопия - это цистоскопия с внутривенным введением 5 мл 0,2-0,4%
раствора индигокармина, который выводится почками и выделение которого из устьев
мочеточников в мочевой пузырь прослеживается через цистоскоп. Время и интенсивность
выделения индигокармина являются показателями функций канальцев почки и
проходимости мочеточников, которые могут быть обтурированы камнем, сгустком крови
и пр. В норме индигокармин выделяется из устьев мочеточников в мочевой пузырь через
3-5 минут. Показаниями являются: подозрение на свищи; невозможность выполнения
рентгенологических методов, например, у беременных.
Катетеризация мочеточников. Обеспечивает раздельное дренирование почки, как
лечебное, так и диагностическое, поскольку свободное проведение катетера до почки
исключает его обструкцию камнем или опухолью. Появление из катетера струйного
отхождения гнойной мочи свидетельствует об обструктивном пиелонефрие, а появление
мочи, окрашенной кровью, о возможном новообразовании или конкременте.
Для выполнения ретроградной пиелограммы рентгеноконтрастное вещество
(урографин) вводят в лоханку почки через мочеточниковый катетер.
В последние годы широко используется длительная катетеризация мочеточника
(внутреннее дренирование) с помощью стентов. Концы такого катетера свернуты в виде
кольца, которые фиксируют его в полостной системе почки и в мочевом пузыре.
С помощью операционного уретероскопа в просвет мочеточника могут вводиться
различные петли для захвата конкремента, блокирующего почку, выполняться контактная
литотрипсия камней мочеточника, локализующихся в его нижней трети.
Уретеропиелоскопы подразделяются на 2 группы - жесткие (ригидные) и
эластичные (гибкие). Уретеропиелоскопия является хорошим методом для диагностики
(биопсии) и лечения (электрокоагуляции) опухолей лоханки и мочеточника. Применение
гибкого уретеропиелоскопа позволяет не только осматривать поверхность полых органов,
но и осуществлять в них различные манипуляции - коагуляция или рассечение суженного
участка мочеточника, коагуляция опухоли под контролем зрения после предварительной
биопсии новообразования. Жесткие и эластичные уретеропиелоскопы (нефроскопы)
используют для ультразвуковой и электрогидравлической уретеронефролитотрипсии, что
дает возможность полного удаления или разрушения фрагментов крупных конкрементов,

29
особенно в просвете лоханки и чашечек.
Катетеризация мочевого пузыря.
Является самой распространенной процедурой в урологии. Катетеры бывают
мужские и женские. Мужские катетеры могут быть: 1) резиновые (мягкие) - Тиманна,
Нелатона, Петцера, Малеко; 2) полужесткие (пластиковые); 3) металлические (жесткие).
Показания: катетеризация мочевого пузыря может быть выполнена с
диагностической и лечебной целью. С диагностической целью катетеризацию проводят
для определения объема остаточной мочи, при выполнении ретроградной цистографии и
цистометрии, при взятии мочи на анализ непосредственно из мочевого пузыря, а также
для измерения объема диуреза у больных в тяжелом состоянии. Лечебная цель
катетеризации - опорожнение мочевого пузыря при острой и хронической задержке мочи
и введение в мочевой пузырь лекарственных веществ (инстилляции мочевого пузыря) [1].
Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря - острые воспалительные
заболевания уретры, яичек и их придатков, предстательной железы, мочевого пузыря,
травма мочеиспускательного канала.
У женщин катетеризация мочевого пузыря не вызывает сложностей. У мужчин
катетеризацию мочевого пузыря производит резиновым катетером. В том случае, если его
не удается провести по уретре, применяют эластический или металлический катетер. Если
еще до катетеризации предполагается наличие препятствий по ходу уретры (стриктура,
сдавление уретры увеличенной предстательной железой), то предпочтительнее
использовать резиновый катетер Тиммана [1].
Катетеризация у мужчин должна осуществляться на фоне антибактериальной
терапии стерильными инструментами с целью предотвращения осложнений (занос
инфекции через семявыводящие протоки в придатки яичек, яички с развитием воспаления
в этих органах).
Для длительной катетеризации мочевого пузыря используют катетер Петцера,
который вводят в мочевой пузырь через пузырно-кожный свищ.
Для длительного дренирования почки чаще используют катетер Малеко.
Для длительной катетеризации уретры можно использовать катетер Нелатона.
Осложнения при катетеризации мочевого пузыря: травма, кровотечение, внесение
инфекции, уретральная (резорбтивная) лихорадка. Уретроррагия может возникать
вследствие повреждения слизистой оболочки мочеиспускательного канала металлическим
инструментом.

30
Уродинамические методы исследования (урофлоуметрия, цистометрия,
профилометрия уретры).
Урофлоуметрия – измерение величины потока мочи с помощью электронного
прибора - урофлоуметра. При урофлоуметрии фиксируют максимальную и среднюю
объемную скорость мочеиспускания, время достижения максимальной объемной скорости
мочеиспускания, продолжительность акта мочеиспускания и объем выделенной мочи.
Максимальная скорость потока мочи (Qmax) зависит от объема мочи, сократительной
способности мочевого пузыря и резистентности уретры. В норме максимальная скорость
мочеиспускания варьирует у мужчин в пределах 15-20 мл/с в зависимости от возраста и
объема выделенной мочи; у женщин - 20-25 мл/с. Считают, что при максимальной
объемной скорости мочеиспускания более 15 мл/с инфравезикальной обструкции нет, а
при скорости менее 15 мл/с - есть. Максимальная скорость мочеиспускания зависит от
количества мочи в мочевом пузыре и поэтому оценивать ее при урофлоуметрии следует
при объеме мочи более 150 мл [1].
Цистометрия - одновременное измерение внутрипузырного и абдоминального
(ректального) давления при наполнении мочевого пузыря жидкостью (водная
цистометрия) и при мочеиспускании (микционная цистометрия. Внутрипузырное
давление измеряют с помощью специального уретрального или цистостомического
катетера, а абдоминальное давление – датчиком, установленным в прямую кишку, как в
фазу наполнения, так и в фазу опорожнения. Давление, развиваемое мышцей мочевого
пузыря (детрузором), рассчитывается автоматически и составляет разницу между
внутрипузырным и абдоминальным давлением.
При цистометрии в фазу наполнения могут быть выявлены нарушения
сократительной активности детрузора (гиперактивность детрузора). Гиперактивность
детрузора диагностируют при повышении детрузорного давления в результате
непроизвольных сокращений детрузора. В фазу опорожнения мочевого пузыря, наряду с
пузырным, абдоминальным и детрузорным давлением, регистрируются объемная скорость
мочеиспускания и объем выделенной жидкости (микционная цистометрия). Микционная
цистометрия является наиболее достоверным методом определения степени
инфравезикальной обструкции и сократимости детрузора. Повышение детрузорного
давления (более 40 см вод ст) при снижении объемной скорости мочеиспускания
свидетельствует о наличии инфравезикальной обструкции. Уменьшение и детрузорного
давления, и объемной скорости мочеиспускания указывает на снижение сократительной
способности детрузора [1].

31
Профилометрия уретры – исследование, которое применяют для измерения
внутриуретрального давления. Наиболее важными показателями, определяемыми при
профилометрии уретры, являются максимальное уретральное давление, максимальное
давление закрытия уретры и функциональная длина уретры. С помощью профилометрии
уретры можно достаточно точно оценить функцию сфинктерного аппарата мочевого
пузыря и причину недержания мочи.

Биопсия мочеполовых органов.


Заключается в заборе ткани того или иного органа мочевой или мужской половой
системы (почка, мочевой пузырь, простата, яичко) для проведения микроскопического
исследования. Может быть произведена при выполнении пункции органа, открытой
операции или при трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря или предстательной
железы.
Биопсия мочевого пузыря.
Биопсию выполняют для дифференциальной диагностики заболеваний мочевого
пузыря (новообразований, интерстициального цистита и т.д.), а также для определения
тканевой принадлежности, глубины инвазии и степени дифференцировки опухоли.
С помощью операционного цистоскопа под контролем зрения можно получить
кусочек ткани мочевого пузыря для микроскопического исследования (биопсия). Для
этого используют резектоскоп, который проводят через операционный цистоскоп – ТУР-
биопсия мочевого пузыря (трансуретральная биопсия).
Биопсия почки.
Наименее травматичным методом является чрескожная пункционная биопсия
почки. Её выполняют в стационарных условиях, как правило, под местной анестезией при
ультразвуковом контроле. Положение пациента – на животе; чтобы приподнять
поясничную область, под живот можно подложить валик. Ниже XII ребра делают
небольшой разрез кожи, в который вводят биопсийную иглу. Непосредственно перед
введением иглы в паренхиму почки пациента просят сделать вдох и задержать дыхание,
при этом прекращается дыхательная экскурсия почки и снижается риск избыточного
повреждения ее ткани. Столбик ткани извлекают вместе с иглой и отправляют на
морфологическое исследование [4].
Показания для биопсии почки: подозрение на гломерулонефрит, нефротический
синдром, нефросклероз.
Биопсия предстательной железы. Биопсию предстательной железы обычно
выполняют под УЗ контролем трансректально из 12 точек. Затем проводят

32
гистологическое исследование биопсийных столбиков на наличие раковых клеток,
определяют гистологическую форму и степень злокачественности по шкале Глисона.
Показания для биопсии простаты: 1) повышение уровня ПСА от 4,0 до 10 нг/мл в случае
ежегодного прироста уровня общего ПСА на 0,75 нг/мл и более; увеличение содержания
ПСА выше 10 нг/мл; повышение уровня ИЗП (индекса здоровья простаты); соотношение
общего и свободного ПСА <15 %; отношение общего ПСА к объему предстательной
железы >0,15 нг/мл на см3; 2) выявление подозрительных на рак признаков при пальцевом
исследовании предстательной железы или УЗИ, МРТ (шкала PIRADS>3).
Современным методом диагностики рака предстательной железы является fusion-
биопсия (англ. fusion – совмещение). При использовании данного метода создают
индивидуальную объемную модель предстательной железы на основании совмещения
данных МРТ и ультразвукового исследования. На первом этапе пациенту выполняют
мультипараметрическую МРТ, при которой отмечают подозрительные на
новообразование очаги. Затем выполняют ТРУЗИ, при котором на снимки МРТ
накладывают ультразвуковое изображение, что позволяет выполнить прицельную
биопсию подозрительных на новообразование участков предстательной железы.
Биопсия яичка.
Биопсия яичка показана при азооспермии. Выполняют открытую биопсию яичка
(ТЕSЕ) или микродиссекционную-ТЕSЕ (micro-ТЕSЕ). В настоящее время TESE является
наиболее предпочтительным и часто используемым методом забора ткани яичка.
Пункционная биопсия яичка показана при обструктивной азооспермии. При подозрении
на новообразование яичка биопсию не выполняют.

33
Фонд оценочных средств.
Контрольные вопросы:
1) Причины возникновения почечной колики?
2) Что лежит в основе развития острой задержки мочеиспускания?
3) Виды анурии?
4) Виды гематурии, и ее основные причины?
5) Какую информацию дает анализ мочи?
6) Методы определения функции каждой почки в отдельности?
7) Методы определения суммарной функции почек?
8) Место компьютерной томографии в диагностике урологических заболеваний?
9) Диагностическая значимость урофлоуметрии в исследовании функционального
состояния нижних мочевых путей?
10) Перечислите показания и противопоказания для выполнения цистоскопии.
11) Назовите возможные осложнения катетеризации мочевого пузыря.
12) В каких случаях показано выполнение биопсии предстательной железы?

Тестовые задания.
1. Острая задержка мочеиспускания является симптомом:
а) доброкачественной гиперплазии простаты
б) стриктуры уретры
в) острого простатита
г) рака предстательной железы
д) всего перечисленного
Ответ: д
2. Обзорная рентгенография мочевых путей показана при:
а) тупых болях в поясничной области
б) при приступе почечной колики
в) гематурии
г) учащенном болезненном мочеиспускании
Ответ: б
3. Признаками опухоли почки при ультразвуковом исследовании являются все
перечисленные, кроме:
а) четких неровных контуров
б) неоднородной эхо-структуры
в) солидного образования

34
г) наличия акустической тени
Ответ: г
4. При истинной бактериурии количество бактерий в 1 мл мочи равно
а) 1000
б) 5000
в) более 10000
г) более 50000
д) более 100000
Ответ: д
5. Азооспермия – это:
а) отсутствие сперматозоидов в эякуляте при наличии клеток сперматогенеза.
б) отсутствие сперматозоидов и клеток сперматогенеза в эякуляте.
в) отсутствие сперматозоидов в эякуляте.
г) отсутствие нормальных форм сперматозоидов в эякуляте.
Ответ: б
6. При пальцевом ректальном исследовании наличие ДГПЖ характеризуется:
а) предстательная железа не увеличена в размерах за счет обеих долей, безболезненная
при пальпации, эластической консистенции, междолевая борозда определяется,
бугристости нет.
б) предстательная железа увеличена в размерах за счет обеих долей, безболезненная
при пальпации, плотно-эластической консистенции, междолевая борозда определяется,
бугристости нет.
в) предстательная железа увеличена в размерах за счет обеих долей, безболезненная
при пальпации, каменистой консистенции, междолевая борозда определяется, есть
бугристость.
г) предстательная железа резко увеличена в размерах, выражено болезненная при
пальпации, отечна, междолевая борозда не определяется.
Ответ: б
7. При пальцевом ректальном исследовании наличие рака простаты
характеризуется:
а) предстательная железа не увеличена в размерах за счет обеих долей, безболезненная
при пальпации, эластической консистенции, междолевая борозда определяется,
бугристости нет.
б) предстательная железа увеличена в размерах за счет обеих долей, безболезненная
при пальпации, плотно-эластической консистенции, междолевая борозда определяется,

35
бугристости нет.
в) предстательная железа увеличена в размерах за счет обеих долей, безболезненная
при пальпации, каменистой консистенции, междолевая борозда определяется, есть
бугристость.
г) предстательная железа резко увеличена в размерах, выражено болезненная при
пальпации, отечна, междолевая борозда не определяется.
Ответ: в
8. Учащенное и болезненное мочеиспускание более 2-х недель является
признаком:
а) острого цистита
б) хронического цистита
в) мочекаменной болезни
г) крипторхизма
Ответ: б
Ситуационные задачи.
1. Больной, 76 лет, обратился в экстренном порядке к урологу в поликлинику по
поводу острой задержки мочеиспускания. В течение 3 лет отмечает затрудненное,
учащенное мочеиспускание по ночам, чувство неполного опорожнения мочевого
пузыря. К врачам не обращался, считая данные явления проявлением возрастных
изменений.
С заболеванием какого органа связана задержка мочеиспускания? Неотложные
медицинские мероприятия? Что такое «ишурия»?

2. На приём к урологу обратился больной, 20 лет, с жалобами на тонкую струю мочи.


Из анамнеза известно, что 4 года назад, играя в футбол, получил удар в область
промежности, через 6 месяцев стал отмечать постепенное сужение струи мочи, к
врачу не обращался.
Что лежит в основе развития данного заболевания? Методы постановки
диагноза?

3. Больная, 30 лет, поступила в клинику урологии с жалобами на острые боли в


поясничной области справа, отдающие в нижние отделы брюшной полости и
внутреннюю поверхность бедра, тошноту, рвоту, учащенное и болезненное
мочеиспускание. Приступ болей возник впервые.
Ваш диагноз? Методы обследования?

36
4. Больная, 56 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на наличие крови в моче.
Считает себя больной около 3-х месяцев. Первоначально наличие крови в моче
отмечала в конце акта мочеиспускания, в настоящее время вся моча окрашена
кровью, периодически выделяются бесформенные сгустки.
Что такое гематурия? Поражение какого органа можно предположить?
Методы уточнения диагноза?

5. Больной, 35 лет, доставлен в экстренном порядке с жалобами на отсутствие


самостоятельного мочеиспускания в течение 12 часов, отсутствие позывов на
мочеиспускание. Данное состояние связывает с приёмом алкоголя. Ваш диагноз?
Чем обусловлено состояние больного, как Вы его оцениваете? Диагностика?

37
Список литературы.
1. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Урология: учебник - М.; ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 480 с.
2. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов (2018). URL:
http://uroweb.org/individualguidelines.
3. Национальное руководство по радионуклидной диагностике / под ред. Ю.Б.
Лишманова, В.И. Чернова. – В 2-х т. – Томск: STT, 2010. – Т. 2. – 418 с.
4. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Аляева Ю.Г., Глыбочко
П.В., Пушкаря Д.Ю. М.; Медфорум, 2017. – 544 с.
5. Урология. Национальное руководство / под ред. Н.А. Лопаткина. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2009. – 1024 с.

38