Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ББК 54.58
М 54
ISBN 9785905212260
3
Оглавление
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
От авторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ГЛАВА 1. Рана и ее лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.1. Раны и раневой процесс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.2. Острые и хронические раны: общие принципы лечения . . . . . . . . . 14
ГЛАВА 2. Вакуумная терапия в лечении ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
ГЛАВА 3. Suprasorb CNP. Современные технологии
для вакуумной терапии ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ГЛАВА 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной
этиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.1. Вакуумтерапия в лечении острых ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.2. Вакуумтерапия в лечении больных с синдромом
диабетической стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.3. Вакуумтерапия в лечении пролежней . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.4. Вакуумтерапия при лечении сложных форм острого
парапроктита и гангрены Фурнье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4.5. Вакуумтерапия в лечении хронических ран (трофических язв) . . . 94
4.6. Вакуумтерапия в лечении стерномедиастинита . . . . . . . . . . . . . . 111
4.7. Вакуумтерапия в лечении остеомиелита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
4
Предисловие
5
От авторов
6
Список сокращений,
принятых в руководстве
АДП – аутодермопластика
АКШ – аортокоронарное шунтирование
АМШ – аортомаммарное шунтирование
ЛПИ – лодыжечноплечевой индекс
МРТ – магнитнорезонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
ПБА – передняя большеберцовая артерия
ПТБ – посттромботическая болезнь
СДС – синдром диабетической стопы
ТЛБАП – транслюминальная балонная ангиопластика
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ХВН – хроническая венозная недостаточность
ХОГО – хирургическая обработка гнойного очага
MRSA – метициллинрезистентный золотистый стафилококк
MRSE – метициллинрезистентный эпидермальный стафилококк
NPWT – Negative pressure wound treatment
(лечение раны отрицательным давлением)
7
ГЛАВА 1
Рана и ее лечение
9
Глава 1. Рана и ее лечение
10
Глава 1. Рана и ее лечение
11
Глава 1. Рана и ее лечение
12
Глава 1. Рана и ее лечение
13
Глава 1. Рана и ее лечение
14
Глава 1. Рана и ее лечение
ных. Эффективное лечение раны было возве У значительной части больных, когда пла
дено в ранг искусства, по этой способности в стика раневого дефекта не показана или не
первую очередь судили о квалификации вра возможна (небольшие размеры раны, отказ
ча как специалиста. больного от операции, тяжелая соматическая
В последние десятилетия в связи с фунда патология и др.), раны ведутся только кон
ментальными научными достижениями в сервативными методами. В данной ситуации
области молекулярной и клеточной биологии местная терапия играет ведущую роль.
стали более ясными основные аспекты зажи По временным характеристикам суще
вления ран, которые нашли свое отражение в ствования ран целесообразно делить их на
клинической практике. острые и хронические. Острая рана обычно
Необходимо отметить, что не существует возникает внезапно в результате какоголибо
средств и методов, которые были бы одина внешнего воздействия – механической или
ково эффективны во все фазы раневого про термической травмы, оперативного вмеша
цесса, поскольку принципиально разнятся тельства и др. Она может быть как неинфици
задачи, предъявляемые к препаратам в фазе рованной, так и первично инфицированной
воспаления и репарации. Местное примене (гнойной), развившейся вследствие лечения
ние того или иного медикаментозного сред гнойновоспалительных процессов мягких
ства должно проводиться строго в соответ тканей и костей (флегмоны, абсцессы, остео
ствии с фазами раневого процесса и с учетом миелиты и др.). Большинство острых ран при
его индивидуальных особенностей у кон соответствующей общей и местной терапии,
кретного пациента (Костюченок Б.М., Дацен включая методы пластической хирургии, бла
ко Б.М., 1990). гоприятно заживают. Однако в ряде случаев
Основным методом лечения раны остается имеется большое количество общих и мест
хирургическая обработка с возможно более ных причин, которые замедляют и нарушают
ранним закрытием дефекта какимлибо ви раневой процесс, задерживая заживление
дом пластики, которая может быть осущест раны. Существенную роль в этом играют раз
влена первично в случае свежей раны или в меры раневого дефекта. Установлено, что
отсроченный период после купирования во при площади раны более 50 кв. см местные
спалительных явлений. Местной терапии от репаративные процессы быстро истощаются,
водится вспомогательная роль, но недооце и рана становится длительно незаживающей
нивать ее важность невозможно. При хирур (Костюченок Б.М., 1990). В других случаях
гическом лечении гнойной раны не всегда явления хронической венозной или арте
удается радикально удалить все нежизнеспо риальной недостаточности, нейропатии или
собные ткани. Задачи по дальнейшему очи других факторов могут привести к тому, что
щению раны от некрозов прежде всего воз возникшая на их фоне острая рана не только
лагаются на препараты местного воздей не станет заживать, но и будет прогрессиро
ствия, которые способны в более короткие вать в своем развитии. Таким образом, вид
сроки разрешить острый гнойный воспали но, что каждая острая рана может превра
тельный процесс и подготовить рану к пла титься в рану хроническую. В ряде случаев
стике или создать оптимальные условия для способствует этому и неадекватная местная
ее спонтанного заживления. терапия.
Местная терапия должна являться важным Говоря о временных рамках, принято счи
этапом лечения, направленным на подготов тать, что в случае если, рана не заживает в те
ку раны и окружающих тканей к закрытию чение 68 и более недель, то уже следует го
дефекта любым из известных методов кож ворить о формировании хронической раны.
ной пластики. Кожная пластика применяется Европейское общество репарации тканей
всегда, когда она оправдана и там, где ожида определяет хроническую рану как незажи
ется значительное сокращение сроков лече вающую в течение периода, который являет
ния, улучшение косметических и функцио ся нормальным для ран подобного типа и ло
нальных результатов. кализации.
15
Глава 1. Рана и ее лечение
16
Глава 1. Рана и ее лечение
Рис. 1.2.2.1. Ишемическая язва у больной, Рис. 1.2.2.2. Трансформация в красную рану
страдающей облитерирующим атеросклеро через 3 суток лечения под полупроницаемой
зом сосудов нижних конечностей. Суще повязкой с гидрогелем (аутолитическая не
ствует в состоянии черной раны в течение 5 крэктомия)
недель. Явления критической ишемии купи
рованы после проведения курса лечения
«Вазапростаном»
нию через 23 недели. В случае глубокого не Существует целая группа черных ран, ког
кроза этот процесс может растянуться на ме да применение некрэктомий противопоказа
сяцы, чреват развитием различных осложне но. К ним относятся черные раны, которые
ний местного и общего характера. формируются на фоне острой и хронической
Черная рана может быть ликвидирована в критической ишемии тканей (гангрена или
результате хирургического удаления струпа ишемическая язва). Применение некрэкто
(некрэктомия), химической или ферментной, мии в данной ситуации становится возмож
аутолитической некрэктомии. При удалении ным только после ликвидации явлений кри
нежизнеспособных тканей хирургическим тической ишемии и острого инфекционного
путем не всегда возможно их радикальное процесса с образованием сухого отграничен
иссечение ввиду нечетких границ некроза. К ного некроза при отсутствии воспаления
тому же при насильственной ликвидации окружающих тканей (рис. 1.2.2.1.1.2.2.2.).
струпа довольно часто образуются вторич Желтая (yellow necrotic wound) или се
ные некрозы с расширением раневого де рая рана (рис. 1.2.3.1.) отличается от черной
фекта. Химическая некрэктомия отличается тем, что ее поверхность, как правило, гидра
токсичностью, особенно при больших площа
дях поражения. Ферментная некрэктомия в
случае сухого плотного некроза мало эффек
тивна или длительна во времени.
Наиболее физиологичным и эффектив
ным методом ликвидации черной раны явля
ется аутолитическая некрэктомия. Примене
ние для этой цели гидрогелей является опти
мальным. Быстрота достижения цели позво
ляет считать гидрогели одними из самых эф
фективных средств для лечения черной ра
ны, благодаря их высоким регидратирующим
свойствам. Рис. 1.2.3.1. Пример желтой раны – рана
Наиболее разумный способ ведения чер после хирургической обработки гнойного
ной раны – сочетание хирургической и ауто очага, произведенной по поводу флегмоны
литической некрэктомии. стопы
17
Глава 1. Рана и ее лечение
тирована, умеренно или обильно экссудиру таких ран приобретает лечение в условиях
ет, окружена воспаленными тканями. Такой отрицательного давления.
тип раны может образоваться первично или в Адекватный выбор средств местной тера
результате регидратации и отторжения не пии позволяет быстро очистить рану от не
крозов при черной ране. Желтая рана обыч кротических масс, фибринозного налета и
но содержит участки некротической ткани, клеточного детрита, постепенно превращая
может быть обильно покрыта фибринозными ее в красную.
наложениями, в таких ранах высока вероят Красная рана (red wound) возникает при
ность развития бактериальных биопленок, благоприятном течении раневого процесса
значительно сдерживающих процессы репа при лечении черной или желтой (серой) ра
рации. ны или возникает первично в результате
Основными задачами, которые необхо различного вида ранений или оперативного
димо решать при лечении желтой раны, яв вмешательства (рис. 1.2.4.1.). Полное очи
ляются: щение раны от некротических тканей, сни
• подавление инфекции в ране; жение количества отделяемого, ликвидация
• активация процессов отторжения не перифокального отека и инфильтрации тка
жизнеспособных тканей; ней, уменьшение обсемененности раны
• эвакуация раневого содержимого с аб микрофлорой со стабильным улучшением
сорбцией продуктов микробного и тканевого общего состояния больного и купированием
распада. симптомов системного и местного воспали
Для лечения желтых ран используют ши тельного ответа свидетельствуют о переходе
рокий спектр перевязочных средств. Наибо раны во вторую фазу раневого процесса.
лее часто используют антисептикийодофо Красный цвет раневой поверхности свиде
ры (повидонйод, бетадин, йодопирон и др.), тельствует о восстановлении хорошего кро
мази на водорастворимой основе, альгинаты, вообращения в поврежденных структурах.
гидрогели, пенополиуретаны и гидроцеллю При достижении такого состояния раны
лярные повязки, суперпоглотители, различ предпочтительным является выполнение
ные абсорбенты и др. Выбор средств местной кожной пластики, которая значительно со
терапии зависит от степени экссудации, ак кращает сроки лечения и в большинстве слу
тивности инфекционных процессов, обилия чаев позволяет добиться приемлемых функ
некротических тканей, наличия или отсут циональных и косметических результатов
ствия ишемии и др. Для лечения данного ти лечения. Однако при невозможности осу
па раны выбирают наиболее подходящий вид ществления оперативного вмешательства
перевязочного средства или их комбинацию. или при небольших размерах раны, когда
При отсутствии клинически значимой пластика нецелесообразна и не имеет преи
ишемии тканей большое значение в лечении муществ перед консервативным ведением,
лечение проводится под повязками.
Основной целью лечения красной раны
является превращение ее в белую посред
ством эпителизации раневой поверхности,
а основными задачами считаются (Назарен
ко Г.И. с соавт., 2002):
• сохранение влажной раневой поверхно
сти для свободной миграции эпителиоцитов;
• создание оптимальной термальной сре
ды для новообразованной ткани;
• регуляция кислотности и оксигенации
раны для стимуляции неоангиогенеза;
Рис. 1.2.4.1. Пример красной раны. Венозная • защита раны от вторичной инфекции;
трофическая язва • атравматичность смены повязки.
18
Глава 1. Рана и ее лечение
19
Глава 1. Рана и ее лечение
Рис. 1.2.6.1. Циркулярная хроническая рана Рис. 1.2.6.2. Состояние раны после хирурги
голени на фоне гангренозной пиодермии, ческой обработки
существующая более 3 месяцев
Рис. 1.2.7.1. Хроническая рана задней по Рис. 1.2.7.2. Ахиллэктомия – единственный
верхности голени с развитием некротиче способ, позволяющий добиться очищения
ского ахиллита раны
Хирургический метод имеет свои ограни работка раны, которой посвящена основная
чения. Он противопоказан к использованию часть этого руководства.
у больных с ишемическим поражением тка Наиболее эффективными являются ком
ней (ЛПИ 0,5; ТрО2 25 мм рт. ст.). Также бинированные методы обработки раны, кото
нецелесообразно или невозможно приме рые могут последовательно применяться на
нять этот способ обработки раны при нали разных этапах лечения раны (рис. 1.2.9.1.
чии небольшого количества некрозов и фи 1.2.9.5.).
брина. В данной ситуации желательно ис I – inflammation and infection control
пользовать химический или аутолитический (контроль инфекции и воспаления). Вся
дебридмент, о которых коротко изложено кая случайная рана является, как минимум,
выше, или применить методы физической об контаминированной микрофлорой. Если соз
работки. даются благоприятные условия для размно
Выраженной эффективностью в обработ жения бактерий, рана становится колонизи
ке раны обладают современные методы фи рованной большим числом патогенной ми
зического воздействия на рану, позволяю крофлоры, которого, однако, еще недостаточ
щие щадяще и быстро ликвидировать некро но для развития клинически проявляемой
тический процесс, избавиться от фибрино инфекции. При критической колонизации
вых наложений и бактериальных биопленок. с увеличением числа микробных тел до
Наибольшее распространение в хирургиче lg5 КОЕ/мл появляется возможность разви
ской практике нашли такие методы, как ульт тия бактериальной инфекции.
развуковая кавитация (рис. 1.2.8.1. Клиническими признаками инфекции в
1.2.8.2.), гидрохирургическая обработка ра области раны являются появление гипере
ны (аппараты «VersaJet», «PlasmaJet»). Все мии, уплотнения, инфильтрации тканей, бо
больше сторонников находит вакуумная об лезненности при пальпации или движении,
20
Глава 1. Рана и ее лечение
Рис. 1.2.8.1. Хроническая рана голени у боль Рис. 1.2.8.2. Ликвидация некроза и основной
ной с ПТБ массы фибриновых наложений после нес
кольких сеансов ультразвуковой кавитации
Рис. 1.2.9.3. Лечение продолжено с примене Рис. 1.2.9.4. Полное очищение раны от не
нием гидрогелевых повязок «АППОЛО» с крозов достигнуто на 4е сутки лечения
протеолитическим ферментом террилитин
21
Глава 1. Рана и ее лечение
Рис. 1.2.9.5. Лечение завершено пересадкой Рис. 1.2.10.1. Укушенная рана, осложненная
расщепленного кожного лоскута. Вид раны флегмоной предплечья
на 10е сутки после АДП
22
Глава 1. Рана и ее лечение
23
ГЛАВА 2
Вакуумная терапия
в лечении ран
25
Глава 2. Вакуумная терапия в лечении ран
26
Глава 2. Вакуумная терапия в лечении ран
27
Глава 2. Вакуумная терапия в лечении ран
28
Глава 2. Вакуумная терапия в лечении ран
29
Глава 2. Вакуумная терапия в лечении ран
в течение 6 месяцев, 93% по сравнению с форм NPWT чемто лучше другой. Доклиниче
82% в течение одного года и 83% против 59% ские исследования также показывают, что
в течение пяти лет). наиболее часто используемые перевязочные
Из 22 систематических обзоров по NPWT, материалы, уровень отрицательного давле
опубликованных между 2000 и 2008 годами, ния, режимы отрицательного давления (не
удалось выявить несколько важных момен прерывное, периодическое или переменное),
тов о текущем состоянии доказательной ба не могут быть одинаково оптимальными для
зы по данной технологии. Вопервых, все всех пациентов.
обзоры отметили отсутствие качественных Доклинические исследования свидетель
клинических данных, подтверждающих пре ствуют о том, что максимальный биологиче
имущества NPWT по сравнению с другими ский эффект NPWT на рану часто может быть
видами лечения ран. Это объясняется отсут достигнут при давлении 80 мм рт. ст., и что
ствием высокого качества доказательств, пена в качестве перевязочного материала
связанным с низким качеством большинства может быть полезной для крупных дефектов
проводимых исследований. Существенные раны, а марлевые повязки больше подходят
различия в пользу NPWT были зарегистриро для небольших ран или когда имеется выра
ваны в основном на 35й день лечения, од женный болевой синдром или дискомфорт.
нако никакой разницы не выявлено в поз Доклинические результаты исследования
дние сроки лечения, превышающие две не также показывают, что приложение перемен
дели. Вовторых, нет исследований, непо ного отрицательного давления оказывает
средственно сравнивающих различные лучшее воздействие на образование грану
NPWTкомпоненты (такие, как пена, против ляционной ткани, чем его непрерывное при
марлевых повязок). менение.
Имеющиеся в настоящее время исследо Дальнейшее проведение рандомизиро
вания достоверно показывают, что NPWT соз ванных клинических испытаний с продуман
дает предпосылки для влажного заживления ным дизайном исследования позволит полу
ран, адекватно отводит экссудат, уменьшает чить более убедительную доказательную ба
отек тканей, приводит к контракции краев зу эффективности и безопасности NPWT в ле
раны, механически стимулирует ангиогенез и чении разных типов ран на разных этапах ра
формирование грануляционной ткани. Не невого процесса с использованием различ
имеется четких доказательств, что NPWT ных систем вакуумной терапии и расходных
ускоряет заживление ран по сравнению с материалов, оценить реальную частоту и тя
другими вмешательствами или, что одна из жесть неблагоприятных событий.
30
ГЛАВА 3
Suprasorb CNP.
Современные технологии
для вакуумной терапии ран
31
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран
Рис. 3.1.1.1. Внешний вид аппарата Suprasorb Рис. 3.1.2.1. Внешний вид портативного аппа
CNP Р1 для лечения стационарных больных рата Suprasorb CNP Р2 для лечения амбула
торных больных
32
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран
ту от переполнения. Емкость для сбора экс интервале от 10 до 80 мм рт. ст., шаг времен
судата для аппарата Suprasorb CNP Р1 соста ного интервала колебания давления –
вляет 1000 мл, аппарата Suprasorb CNP Р2 – 0,5 мин. В клинической практике используют
250 мл; переменный режим работы с градиентом да
• гелеобразующий агент в контейнере для вления до 30..40 мм рт. ст. Наиболее часто
сбора экссудата, обеспечивающий безопас используемый режим отрицательного давле
ную утилизацию использованных пакетов; ния 50..80 мм рт. ст. Переменный режим ра
• полностью русифицированное меню и боты чаще используют во вторую фазу ране
инструкцию на русском языке; вого процесса, при лечении хронических ран.
• цветовую кодировку дисплея: желтый – Suprasorb CNP Р1 и Р2: технические хаL
режим настройки/ожидания, зеленый – ре рактеристики.
жим работы, красный – ошибка системы; Оба прибора имеют одинаковый русифи
• звуковые сигналы тревоги; цированный жидкокристаллический дис
• литиевоионную батарею, обеспечиваю плей, рабочий цвет которого наглядно гово
щую до 20 часов автономной работы; рит о течении процесса лечения.
• бесшумную работу системы;
• большой ассортимент расходных мате 1. Дисплей
риалов.
Режимы работы аппаратов Suprasorb CNP
Р1 и Suprasorb CNP Р2.
Постоянный режим рекомендуется при
сильной и умеренной степени экссудации и
при наличии инфекции. Минимальное значе
ние давления 10 мм рт. ст. Максимальное Зеленый цвет дисплея – процесс
значение – 200 мм рт. ст. Аппараты Supra лечения идет нормально в соответствии
sorb CNP в отличие от других вакуумных ап с установленными параметрами
паратов по профессиональному лечению ран
используют рекомендуемое отрицательное
давление 80 мм рт. ст. Это давление может
меняться в зависимости от задач по лечению
ран, имеющих различные характеристики.
Так, для лечения глубоких узких ран с силь
ной степенью экссудации давление может
быть увеличено до 100..120 мм рт. ст. Для Желтый цвет дисплея – аппарат
ран со слабой степенью экссудации при на находится в режиме ожидания настроек.
личии ран на фоне компенсированных или
субкомпенсированных окклюзионных пора
жений сосудов конечностей, а также для
фиксации кожных трансплантатов может
быть использовано отрицательное давление
с цифрами 50..70 мм рт. ст. Выбираемый
уровень давления устанавливает врач в зави
симости от исходных характеристик раны и в Красный цвет дисплея – имеется
ходе динамики лечения больного. Постоян проблема и требуется вмешательство
ный режим работы в основном применяется персонала или пациента.
в первую фазу раневого процесса.
Переменный режим работы рекомендует 2. Управление
ся для стимуляции роста грануляционной тка Всего четыре кнопки позволяют легко
ни, улучшения микроциркуляции в области управлять прибором и задавать необходимые
раневого ложа. Значение давления задается в параметры терапии.
33
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран
Рис. 3.1.3.1. Внешний вид антимикробной Рис. 3.1.4.1. Губки Suprasorb CNP различной
марли Kerlix AMD формы и размеров
34
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран
случае глубокие слои раны, карманы рыхло экссудата, разгладить складки. При отсут
тампонируют марлей, а поверхностные слои ствии достижения вакуума в области раны
заполняют губкой. производят наложение дополнительных сло
При использовании для лечения ран аппа ев пленки.
ратов Suprasorb CNP для отвода экссудата мо
жет применяться как силиконовый перфори Техника наложения повязки
рованный дренаж, так и дренажконнектор. с использованием марли Kerlix,
Применение силиконового дренажа позволя пленки Suprasorb F и плоского
ет равномерно распределить отрицательное перфорированного дренажа.
давление по всей поверхности раны, эффек Перед наложением повязки Suprasorb CNP
тивно удалять экссудат из ран различной прежде всего необходима хирургическая об
площади, глубины и конфигурации. При ле работка раны с возможно более полным уда
чении обширных ран может использоваться лением некротических тканей, инородных
несколько дренажей, которые прикрепляют тел, остатков перевязочных средств, экссуда
ся к соединительному шлангу с помощью та, сгустков крови. При необходимости, а так
специального тройникаконнектора. же для адекватного обезболивания обработ
Дренажконнектор в основном применяет ку раны производят в условиях операцион
ся для тампонады раны с помощью губок при ной, особенно в случае лечения острых ран и
лечении плоских ран небольшой площади. первичном наложении повязки. Во всех
Для фиксации повязки и создания ваку остальных случаях повязку накладывают в
ума используют прозрачную пленку SupraL перевязочном кабинете с соблюдением всех
sorb F. Тонкая пленка отличается высоким правил асептики. Очистка раны заканчивает
уровнем влагои паропроницаемости, в связи ся полноценным гемостазом. Если гемостаза
с чем не вызывает мацерации кожи, надежно достигнуть не удается, то наложение повязки
защищая рану от вторичной инфекции. Плен следует отсрочить. Рану промывают раство
ка имеет хорошие адгезивные свойства, га ром антисептика или физиологическим ра
рантирует прочное герметичное закрытие створом, осушают.
раны, позволяет наблюдать за течением ле Дно раны, карманы, затеки рыхло тампо
чебного процесса и за развитием возможных нируют марлей в один или несколько слоев.
осложнений. Перед наложением пленки На слой марли вдоль раны укладывают сили
необходимо просушить кожу, удалить с ее коновый перфорированный дренаж необхо
поверхности инородные тела, остатки крови, димой длины, на который укладывают сле
Рис. 3.1.5.1. Рана у больной с синдромом диа Рис. 3.1.5.2. Рану тампонируют марлей, дре
бетической стопы нируют, повязку фиксируют пленкой Supra
sorb F. На кожу с заходом на одну сторону
дренажа приклеивают еще один небольшой
слой пленки
35
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран
Рис. 3.1.5.3. С другой стороны дренажа при Рис. 3.1.5.4. Дренажный порт сформирован
клеивают еще один слой пленки, таким об
разом, что дренаж со всех сторон оказывает
ся обклеенным пленкой
Рис. 3.1.5.5. Дренаж подсоединен к соедини Рис. 3.1.5.6. Аппарат Suprasorb CNP1 подве
тельному шлангу, аппарат включен с задан шен к спинке кровати с помощью специаль
ными параметрами работы ного крепления
дующий слой марли или несколько слоев в мые настройки для лечения данного типа ра
случае глубоких и обширных ран. Затем отре ны. При создании вакуума повязка «оседает»
зают необходимый кусок пленки Suprasorb F и уплотняется, на дисплее прибора загорает
и наклеивают его с запасом на кожу, тем са ся зеленый цвет (рис. 3.1.5.5.). Больной
мым фиксируя повязку и дренаж. При ис транспортируется в палату. Suprasorb CNP Р1
пользовании плоского дренажа необходима может быть подвешен на спинку кровати
особая технология наложения повязки с больного с помощью особого крепления
формированием дренажного порта, позво (рис. 3.1.5.6.).
ляющая добиться вакуума. При этом дренаж
особым способом обклеивают с двух сторон Техника наложения повязки
(рис. 3.1.5.1.3.1.5.4.). Дренажную трубку с использованием губки, пленки
подсоединяют к соединительному шлангу ап Suprasorb F и портаLконнектора.
парата Suprasorb CNP, который в свою оче Начальные этапы наложения повязки та
редь соединяется со сборником экссудата кие же, как при использовании антимикроб
(контейнером). Открывают фиксирующий за ной марли и плоского дренажа. Выбирают
жим и устанавливают на аппарате необходи губку необходимой формы и размера. Выре
36
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран
Рис. 3.1.7.1. Рана голени перед наложением Рис. 3.1.7.2. Паравульнарный дерматит при
вакуумной повязки использовании губки, превышающей разме
ры раны и выходящей за ее пределы во вре
мя вакуумирования
37
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран
Рис. 3.1.8.1. Пленка Suprasorb® CNP Drainagefolie для лечения открытых абдоминальных ран
Рис. 3.1.9.1. Гнойный перитонит с эвентра Рис. 3.1.9.2. Брюшная полость санирована,
цией кишечника в гнойную рану передней петли кишечника закрыты пленкой Supra
брюшной стенки sorb® CNP Drainagefolie
38
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран
Рис. 3.1.9.3. Рана передней брюшной стенки Рис. 3.1.9.4. Рана передней брюшной стенки
закрыта абдоминальной губкой Suprasorb частично сближена швами
CNP и дренирована плоским дренажом
Рис. 3.1.9.5. Рана закрыта пленкой Suprasorb Рис. 3.1.9.6. Состояние раны через 2 суток.
F, дренаж выведен через контраппертуру и Брюшная полость сухая, рана передней
подсоединен к аппарату Suprasorb CNP с ра брюшной стенки очистилась, уменьшилась в
ботой в режиме постоянного отрицательно размерах
го давления 80 мм рт. ст.
39
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран
ран контролируемым отрицательным давле циях при лечении самых сложных ран, в том
нием, в частности аппарата Suprasorb CNP, числе резистентных к другим видам местной
позволяет значительно оптимизировать ле терапии. На многих клинических примерах
чение ран различного происхождения, улуч еще раз изложены особенности наложения
шить результаты лечения. Следующая глава повязки, режимы работы аппарата, частота
посвящена использованию аппарата Supra смены повязки, результаты вакуумной тера
sorb CNP в различных клинических ситуа пии ран.
40
ГЛАВА 4
Использование Suprasorb CNP
в лечении ран различной
этиологии
41
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.1.1.1. Гнойная рана бедра после ХОГО Рис. 4.1.1.2. Наложена вакуумная повязка
по поводу постинъекционной межмышеч Suprasorb СNP
ной флегмоны
42
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.1.2.1. Рана ягодичной области после Рис. 4.1.2.2. Рана рыхло тампонирована анти
ХОГО по поводу постинъекционной флег микробной марлей Kerlix AMD, установлен
моны перфорированный дренаж
43
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.1.2.3. Дренаж прикрыт Рис. 4.1.2.4. Проводится лечение Рис. 4.1.2.5. Состояние
вторым слоем марли под вакуумной повязкой Supra раны на 9е сутки ле
sorb СNP чения
личестве трех раз. Объем удаленного экссу на. На 3и сутки после операции больно
дата – 800 мл. Антибактериальная терапия не му наложена вакуумная повязка (рис.
назначалась. На 9е сутки больная выписана 4.1.3.2.). В течение 7 суток произведена
с гранулирующей поверхностной раной ли одна смена повязки. В течение этого време
нейной формы (рис. 4.1.2.5.). ни болевой синдром практически отсут
ствовал, антибактериальная терапия не
Больной К. 34 года, оперирован по по проводилась. Рана полностью очистилась
воду посттравматической флегмоны левого от некрозов, покрылась яркими грануля
плеча и предплечья. Послеоперационная циями, появилась краевая эпителизация,
рана размерами 32,2х8,1х2,0 см с высокой отек и инфильтрация тканей ликвидирова
степенью экссудации, имеются перифо ны. Рана в течение короткого времени под
кальный отек и инфильтрация тканей (рис. готовлена к кожной пластике местными тка
4.1.3.1.). Смена повязок крайне болезнен нями (рис. 4.1.3.3.).
Рис. 4.1.3.1. Инфицированная рана левой Рис. 4.1.3.2. Наложена вакуумная повязка
верхней конечности на 3и сутки после Suprasorb СNP
ХОГО по поводу посттравматической флег
моны
44
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.1.4.1. Гнойные раны левого бедра и по Рис. 4.1.4.2. Карманы и глубокие отделы ран
ясничной области после ХОГО по поводу рыхло тампонированы марлей, поверхност
субфасциальной флегмоны бедра и поло ные слои покрыты пеной Suprasorb СNP
сти таза
45
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.1.4.3. Раны дренированы перфориро Рис. 4.1.4.4. Дренаж укрыт еще одним слоем
ванным дренажом антимикробной марли
Рис. 4.1.4.5. Функционирующая вакуумная Рис. 4.1.4.6. Состояние ран после первой
повязка Suprasorb СNP смены вакуумной повязки на 4е сутки
46
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.1.5.3. Гнойнонекротическая рана ле Рис. 4.1.5.4. Наложена вакуумная повязка
вой паховой области и бедра после иссече Suprasorb СNP
ния ложной аневризмы общей бедренной
артерии
Рис. 4.1.5.5. Лечение раны отрицательным Рис. 4.1.5.6. Состояние раны на 12е сутки ва
давлением 80 мм рт. ст. куумтерапии
47
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.1.6.1. Обширная гнойная рана левого Рис. 4.1.6.2. Наложение вакуумной повязки
бедра после ХОГО и удаления бедренно Suprasorb СNP
подколенного шунта по поводу парапроте
зной межмышечной флегмоны
Рис. 4.1.6.3. Состояние раны через 3 суток Рис. 4.1.6.4. Вид раны на 11е сутки к оконча
после первой смены вакуумной повязки нию лечения отрицательным давлением
48
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.1.7.1. Глубокое отморожение обеих Рис. 4.1.7.2. Рана ягодичных областей после
ягодиц 3Б степени некрэктомии
Рис. 4.1.7.3. Наложена вакуумная повязка Рис. 4.1.7.4. Состояние раны через 8 суток
Suprasorb СNP после проведения NPWT
49
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
50
4.2. Вакуум=терапия в лечении больных с синдромом
диабетической стопы
Сахарным диабетом страдает 56% населения В основе патогенеза СДС лежат полиней
развитых стран. С каждым годом число таких ропатия, остеоартропатия, микро и макроан
больных постоянно растет и каждые 1015 гиопатия, которые являются взаимосвязан
лет удваивается (Дедов М.И., 1998; Балабол ными и взаимоотягощающими факторами в
кин М.И., 2000). развитии тяжелых осложнений, что может
Метаболические изменения, затрагиваю привести как к потере конечности, так и со
щие практически все органы и системы орга ставлять реальную угрозу жизни больного.
низма, приводят к развитию множественных Под СДС главным образом подразумевают
осложнений. Наиболее серьезными из них гнойнодеструктивные процессы, большую
являются поздние осложнения диабета, по часть которых (около 85%) составляют тро
ражающие миокард, почки, сетчатку глаза и фические язвы (Дедов И.И., 2005). Чаще все
сосуды нижних конечностей. В этом перечне го именно язва является входными воротами
«стопа диабетика» занимает одно из лиди инфекции при таких распространенных по
рующих положений. ражениях, как абсцесс, флегмона, остеоми
По некоторым данным, при продолжитель елит, гнойный артрит и др.
ности заболевания более 20 лет, вероятность Клиническая классификация СДС вклю
поражения нижних конечностей превышает чает два основных типа поражения:
80% (Levin M., 1983), а 4070% всех нетрав I. Нейропатическая форма:
матических ампутаций производятся у боль 1) с участием инфекции – нейропатиче
ных диабетом (Standl E., 1996; Taylor J., ская инфицированная форма (рис. 4.2.1.1.);
1992). При этом ближайшая послеопераци 2) без участия инфекции – диабетическая
онная летальность превышает 20% (Paetow нейроостеоартропатия (стопа Шарко).
P., 1991; Reiber J. et al., 1995). По данным II. Нейроишемическая (смешанная)
литературы, через 23 года после ампутации форма (рис. 4.2.2.1.).
почти у 50% больных приходится ампутиро Выделяемую некоторыми авторами ишеми
вать и другую конечность (Калинин А.А., ческую форму СДС мы считаем нецелесооб
1991; Schor K., 1998). Гнойнонекротические разным использовать в качестве самостоя
поражения стоп у пациентов с сахарным тельной классификационной единицы, а отно
диабетом наблюдаются в 20 раз чаще, чем у сить этих больных к нейроишемической фор
лиц, неболеющих диабетом (Газетов Б.М., ме, так как практически у всех пациентов в той
1991). или иной степени присутствует нейропатия.
Актуальность лечения хирургической ин Нейропатическая форма встречается в 60
фекции у больных с сахарным диабетом по 75% случаев (Shaw K.M. 1996; Дедов И.И. с
требовала выделения диабетической стопы в
отдельный синдром (доклад исследователь
ской группы ВОЗ 1997 г. по теме «Сахарный
диабет»). Синдром диабетической стопы
(СДС) – это патологическое состояние стоп
больного сахарным диабетом, которое воз
никает на фоне поражения периферических
нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, ко
стей и суставов, и проявляется острыми и
хроническими язвами, костносуставными
поражениями и гнойнонекротическими про Рис. 4.2.1.1. СДС: нейропатическая инфици
цессами. Данный синдром встречается у 4 рованная форма. Абсцесс пальца стопы, цел
10% больных диабетом. люлит тыла стопы
51
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
52
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
53
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
54
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.2.3.1. СДС: нейроишемическая форма. Рис. 4.2.3.2. Положительная динамика тече
Обширная гнойнонекротическая рана сто ния раневого процесса после 8 суток вакуум
пы после хирургической обработки с экзар ной терапии под повязкой Suprasorb CNP в
тикуляцией 2х–5ти пальцев по поводу ган режиме постоянного отрицательного давле
грены, флегмоны стопы ния 80 мм рт. ст.
55
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Так, Blum P.A., Walters J. et al. (2004) опу ран с помощью отрицательного давления по
бликовали результаты многоцентрового ран сле частичной ампутации стопы у больных с
домизированного контролируемого исследо СДС. Предпосылками к проведению исследо
вания сравнения эффективности терапии вания являлись всем известные трудности в
ран отрицательным давлением с лечением достижении заживления данной группы ран.
ран под повязками во влажной среде у 342 Исследователи поставили перед собой задачу
больных с диабетическими язвами. Пациен определить, может ли терапия раны отрица
ты были равномерно рандомизированы в тельным давлением (NPWT) улучшить пропор
группу лечения NPWT или AMWT (заживление ции и скорость заживления ран после частич
во влажной среде, в данном исследовании ной ампутации стопы у пациентов с сахарным
преимущественно использовались гидрогели диабетом. Из 162 рандомизированных паци
и альгинаты). Процесс лечения оценивали до ентов 77 были включены в группу NPWT, 85
112го дня или полного заживления язвы лю больных получали лечение под стандартными
быми средствами. Большая часть язв на но повязками во влажной среде. Длительность
гах достигала полного закрытия с NPWT (73 активного лечения составляла 16 недель.
из 169 или 43,2%), чем с AMWT (48 из 166 или В результате проведенного исследования
28,9%) на 112й день активной фазы лечения были сделаны следующие выводы. Скорость
(р = 0,007). Пациенты, получавшие NPWT, заживления ран была быстрее в группе NPWT
значительно реже нуждались в проведении (р = 0,005). Скорость формирования грануля
вторичных ампутаций (P = 0,035). Период ционной ткани также была быстрее в основ
стационарного лечения у них был короче. ной группе (р = 0,002), особенно в первые
При оценке безопасности никаких суще недели лечения. Вакуумные повязки умень
ственных различий между группами не на шили глубину и объем раны более эффектив
блюдалось. Количество осложнений, таких но, чем влажные повязки. Лечение ран отри
как инфекции, целлюлит, остеомиелит в те цательным давлением ускорило закрытие
чение 6 месяцев было примерно одинаково. больших ран стопы у диабетических пациен
Armstrong D.G., Lavery L.A. (2004) провели тов. Частота и тяжесть побочных эффектов,
многоцентровое рандомизированное контро из которых наиболее распространенным бы
лируемое исследование по оценке терапии ла раневая инфекция, были одинаковы в
Рис. 4.2.4.1. Рана после экзартикуляции 3 Рис. 4.2.4.2. Рана рыхло тампонирована анти
пальца стопы, ХОГО стопы по поводу гной микробной марлей Kerlix AMD
ного остеоартрита 3 плюснефалангового
сочленения и флегмоны стопы на фоне СДС
56
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
обеих группах лечения. Таким образом, NPWT просто достичь вакуума, особенно при
является более безопасным и эффективным необходимости включения в повязку паль
средством для лечения диабетических ран и цев стопы. При отсутствии вакуума необхо
может привести к более высокой доле исце дима дополнительная фиксация пленкой
ления, заживлению раны более быстрыми Suprasorb F в сомнительных местах, в области
темпами и, возможно, меньшей долей пов складок и выступов для полного разобщения
торных ампутации, чем в группе стандартной раны с окружающей средой. Строгое соблю
местной терапии. дение методологии наложения вакуумной
Стопа является достаточно сложным повязки, которую частично демонстрируют
объектом для наложения вакуумных повязок. рис. 4.2.4.1.4.2.4.6., является залогом ус
В ряде случаев при наложении повязки не пешного проведения NPWT.
Рис. 4.2.4.3. По всей поверхности раны про Рис. 4.2.4.4. Дренаж укрыт вторым слоем ан
ложен перфорированный силиконовый тимикробной марли
дренаж
Рис. 4.2.4.5. Повязка фиксирована пленкой Рис. 4.2.4.6. Состояние раны через 3 суток
Suprasorb F, дренаж подсоединен к аппарату вакуумной терапии. Вся поверхность раны
Suprasorb CNP1 покрыта грануляциями
57
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
58
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.2.5.2. После ХОГО на рану наложена Рис. 4.2.5.3. Наложена повязка Suprasorb
губка Suprasorb CNP CNP с использованием дренажаконнектора
Рис. 4.2.5.4. Состояние раны через 3 суток Рис. 4.2.5.5. Состояние раны на 18е сутки
после вакуумтерапии NPWT
решено прибегнуть к NPWT. Перед наложени Лечение проводили при переменном режиме
ем вакуумной повязки произведена ХОГО отрицательного давления 5070 мм рт. ст.
культи стопы с экономной резекцией остео Первую смену повязки произвели через 3 су
миелитически измененных участков культей ток. Отмечено отсутствие ишемического по
плюсневых костей. В качестве повязки ис ражения тканей, уменьшение отека и ин
пользована губка Suprasorb CNP (рис. фильтрации стопы, появление грануляцион
4.2.5.2.) и дренажконнектор (рис. 4.2.5.3.). ной ткани (рис. 4.2.5.4.). Вакуумтерапия
59
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
продолжена до 18 суток, в результате кото конечности ЛПИ – 0,76. Больной через 10 су
рых удалось добиться значительного умень ток после демаркации гангренозноишеми
шения размеров раны с 63 до 24 кв. см (рис. ческого участка в области стопы произведе
4.2.5.5.). Лечение продолжено под повязка на экзартикуляция 12 пальцев левой стопы с
ми Suprasorb Х+ РНМВ. резекцией головок 12 плюсневых костей.
Рана велась открыто. Болевой синдром после
Больная Я. 60 лет, поступила с клиниче операции сохранялся, в ране стали появлять
ской картиной влажной гангрены 1 пальца ся вторичные некрозы (рис. 4.2.6.6.). Реше
левой стопы (рис. 4.2.6.1.). При обследова но перейти на вакуумное лечение раны с ис
нии выявлен сахарный диабет II типа. Глюко пользованием аппарата Suprasorb CNP в ре
за при поступлении 18,616,718,2 ммоль/л. жиме переменного отрицательного давления
При МСКТ сосудов нижних конечностей обна 6080 мм рт. ст. (рис. 4.2.6.7.). При лечении
ружена окклюзия артерий голени (рис. отмечена положительная динамика в течении
4.2.6.2.4.2.6.3.). ЛПИ – 0,42. Больной про раневого процесса уже через 3 суток после
изведена ТЛБАП артерий голени, стентирова первой смены повязки (рис. 4.2.6.8.). Умень
ние тибиоперонеального ствола (рис. шились отек и инфильтрация тканей, значи
4.2.6.4.4.2.6.5.). После реваскуляризации тельно сократилось количество некрозов.
60
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.2.6.8. Состояние раны через 3 суток Рис. 4.2.6.9. Рана покрыта грануляциями че
NPWT рез 7 суток NPWT
61
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
62
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.2.7.3. Состояние раны через 4 суток Рис. 4.2.7.4. Полное заживление раны по
NPWT сле АДП неперфорированным кожным ло
скутом
должена до 10 суток. За это время эвакуиро тяжести. Температура тела до 38,9° С. Лейко
вано до 750 мл экссудата. Через 17 суток цитоз – 31,2 тыс. Сахар крови – 24,4 ммоль/
больному произведена АДП раны неперфо л. Больной произведена срочная трансмета
рированным кожным лоскутом толщиной 0,5 тарзальная ампутация стопы с ХОГО мягких
мм, взятого с того же бедра. Приживление тканей стопы и голени, тщательный гемостаз
лоскута полное. На 29е сутки лечения боль (рис. 4.2.8.2.). Операция завершена наложе
ной выписан из стационара с полностью за нием вакуумассистированной повязки
жившей раной стопы и голени (рис. Suprasorb CNP в режиме постоянного отрица
4.2.7.4.). тельного давления 80 мм рт. ст. (рис.
4.2.8.3.4.2.8.4.). Первая смена повязки
Больная И. 58 лет, поступила в отделе произведена через 3 суток. Осложнений в те
ние с клиникой гнойного остеоартрита плю чении раневого процесса не отмечено, рана
снефаланговых сочленений, обширной анаэ чистая практически по всей поверхности,
робной неклостридиальной флегмоны левой вторичные некрозы в ране отсутствуют (рис.
стопы и нижней трети голени на фоне нейро 4.2.8.5.). Вакуумная терапия продолжена в
патической формы СДС (рис. 4.2.8.1.). По течение 14 суток. Объем удаленного экссуда
стоянно проживает в одном из соседних с та – около 650 мл. Рана за это время покры
Россией государств, где в одной из клиник лась грануляциями, включая опилы плюсне
предложена высокая ампутация конечности. вых костей, наметилась краевая эпителиза
Состояние больной при поступлении средней ция раны (рис. 4.2.8.6.). Далее местная тера
Рис. 4.2.8.1. Гнойный остеоартрит плюсне Рис. 4.2.8.2. Рана после трансметатарзальной
фаланговых сочленений, анаэробная некло ампутации и ХОГО мягких тканей левой сто
стридиальная флегмона стопы и голени у пы и голени
больной 58 лет с нейропатической фор
мой СДС
63
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.2.8.3. На рану наложена антимикроб Рис. 4.2.8.4. Наложена вакуумная повязка
ная марля Kerlix AMD, по всей длине раны Suprasorb CNP
проведен перфорированный дренаж
Рис. 4.2.8.5. Состояние раны через 3 суток Рис. 4.2.8.6. Состояние раны на 14е сутки ва
вакуумной терапии куумной терапии. Рана покрыта грануляция
ми, включая костные опилы
Рис. 4.2.8.7. Терапия продолжена под повяз Рис. 4.2.8.8. Этап комбинированной кожной
ками Suprasorb А пластики. Мобилизация подошвенного кож
нофасциального лоскута, иссечение грану
ляций
64
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.2.8.9. Окончательный вид раны после Рис. 4.2.8.10. Рана зажила первичным натя
комбинированной кожной пластики жением, полное приживление кожного ло
скута
биться ощутимых успехов, в конечном итоге времени очищения раны от некрозов и бы
связанных с уменьшением числа высоких строго появления грануляционной ткани, в
ампутаций конечности, увеличением количе результате чего удается быстро подготовить
ства больных с сохраненной опорной функ рану к пластическому закрытию и тем самым
цией стопы. Применение вакуумной терапии скорее реабилитировать больных, значи
снижает сроки общего и стационарного ле тельно снизив материальные затраты на их
чения больных за счет резкого сокращения лечение.
65
4.3. Вакуум=терапия в лечении пролежней
Пролежень (decubitus) – хроническая язва зволяет снизить частоту этого осложнения до
мягких тканей, развившаяся у больных с на 8,1% (Brandeis G.H. et al., 1990).
рушением чувствительности в результате По данным J. Waterlow (1991), в Велико
сдавления, трения или смещения кожи или в британии стоимость ухода за пациентами,
сочетании этих факторов (Басков А.В., имеющими пролежни, оценивается в 200
2001). млн. фунтов стерлингов и ежегодно возра
Лечение больных с пролежнями является стает на 11% в результате затрат на лечение и
серьезной социальной и медицинской про увеличения продолжительности госпитали
блемой. Пролежни относятся к наиболее зации. Оценочная стоимость лечения про
распространенной проблеме, с которой стал лежней у одного пациента составляет от
киваются реабилитологи при восстанови 37800 до 70000 долларов США (Bergstrom N.,
тельном лечении пациентов неврологическо 1994; Lyder C.H., 2003).
го профиля. У больных с повреждением по Развитие пролежней обусловливает неиз
звоночника частота развития пролежней со менно высокую летальность. Так, смертность
ставляет 2090%, длительность пребывания у пациентов, поступивших в дома престаре
таких пациентов в стационаре в среднем за лых с пролежнями, по разным данным соста
нимает 58,4 дня, а летальность, связанная с вляет от 21 до 88,1% (Wilking S.V.B. et al.,
ними, достигает 5,820,2% (Никитин Г.Д. с со 1989; Brandeis G.H. et al., 1990).
авт., 2001). Локализация пролежней может быть чрез
Распространенность пролежней у пациен вычайно разнообразной. Частота выявления
тов в развитых странах примерно одинакова местоположения пролежневых язв зависит
и составляет 16% осложнений других забо от специализации клиники или отделения. В
леваний. Среди населения в целом распро многопрофильных стационарах наиболее ча
страненность пролежней составляет 0,01% стой локализацией является крестцовая
(Barbanel J.C. et al., 1977). область, где пролежни встречаются в 62,2%
По данным R. Salcid с соавт. (1996), часто случаев. В области большого вертела они об
та возникновения пролежней у госпитализи разуются в 27,3% случаев, в области седа
рованных больных в США в среднем соста лищных бугров – в 8,5%, в пяточных областях
вляет от 2,7 до 29%, достигая 4060% у паци – в 14,8% случаев. Множественные пролеж
ентов, перенесших позвоночноспинномоз ни возникают у 22,3% больных. В более ред
говую травму. Общее количество больных с ких случаях декубитальная язва возникает в
пролежнями в США составляет около 3 млн. области лопаток, боковых поверхностей
человек. грудной клетки, костных выступов позвоноч
Возникновение пролежней часто сопро ника, разгибательных поверхностях колен
вождается такими осложнениями, как боль, ных суставов, на затылке и др.
депрессия, инфекции (абсцессы, септиче Наиболее часто пролежни встречаются у
ские артриты, остеомиелит, бактериемия, се длительно обездвиженных, находящихся в
псис), а риск летального исхода возрастает в вынужденном положении больных с травма
45 раз (Staas W., 1982). тологической, онкологической и неврологи
По данным английских авторов, в медико ческой патологией, у пожилых больных с тя
профилактических учреждениях по уходу желыми терапевтическими заболеваниями, а
пролежни образуются у 1520% пациентов. также у пациентов, находящихся на лечении
По результатам исследования, проведенного в отделениях реанимации и интенсивной те
в США, около 17% всех госпитализированных рапии. Язвы, образующиеся в результате
пациентов находятся в группе риска по ра пролежней, представляют собой участки не
звитию пролежней или уже имеют их. Орга кроза тканей, которые возникают у осла
низация качественного ухода, которым зани бленных лиц в результате компрессии мягких
мались специально обученные сиделки, по тканей, непосредственно прилегающих к ко
66
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
стям и костным выступам, давлением соб ность. Позже наступают отслойка эпидерми
ственного тела, а также в результате трения, са с образованием пузырей, заполненных
повышенной влажности или сочетания ука мутным серозногеморрагическим экссуда
занных факторов. том, и некроз кожи и глубже лежащих тканей.
Основными причинами, приводящими к Инфицирование углубляет и расширяет про
развитию пролежней, являются силы давле цессы некроза тканей.
ния, смещения, трения и влажность. К факто Клинически пролежни протекают по типу
рам риска также относят ограниченную дви сухого или влажного некроза (декубитальная
гательную активность больного, недостаточ гангрена). При развитии пролежня по типу
ное питание или ожирение, недержание мо сухого некроза рана представляет собой
чи и кала, дефекты ухода за больным, сопут плотный некротический струп с более или
ствующие заболевания, такие как сахарный менее отчетливой линией демаркации не
диабет, параличи, онкологические заболева жизнеспособных тканей. Ввиду слабого бо
ния и др. (Reuler J.B. et al., 1981). Значимым левого синдрома и невыраженной интокси
фактором риска является принадлежность к кации общее состояние больного существен
мужскому полу и возраст больного. У боль но не страдает. Более тяжелая клиническая
ных старше 70 лет риск возникновения про картина наблюдается при развитии пролеж
лежней резко возрастает. Из социальных ня по типу влажного некроза. Зона глубокой
факторов следует отметить нехватку обслу необратимой ишемии тканей не имеет четкой
живающего персонала (Spector W.D., 1994). границы, быстро прогрессирует, распростра
Продолжительное воздействие непрерыв няясь не только на подкожную клетчатку, но
ного давления приводит к локальной ишемии и на фасции, мышцы, костные структуры.
тканей. Экспериментально и клинически Окружающие ткани отечны, гиперемированы
установлено, что постоянное давление в 70 или цианотичны, резко болезненны при
мм рт. ст., оказываемое на ткани в течение пальпации. Изпод некрозов обильно посту
двух и более часов, приводит к необратимым пает зловонное гнойное отделяемое серого
изменениям в тканях. Однако при периоди цвета. Отмечаются симптомы выраженной
ческом действии давления, даже большей си интоксикации с подъемом температуры тела
лы, поражение тканей бывает минимальным до 3839°С и выше, сопровождающиеся оз
(Dinsdale S.M. et al., 1974). нобами, тахикардией, одышкой и гипотензи
Совокупное действие сил давления и сме ей. Больной становится сонливым, апатич
щения вызывает нарушения кровотока с ным, отказывается от еды, бредит. В анали
развитием необратимой ишемии тканей и зах крови появляется гиперлейкоцитоз с
последующего некроза. Наиболее чувстви нейтрофилезом, повышением СОЭ, прогрес
тельны к ишемии мышечные ткани. В мыш сирующей гиподиспротеинемией и анемией.
цах, расположенных над костными выступа Существует несколько классификаций
ми, прежде всего развиваются патологиче пролежней, однако в настоящее время наи
ские изменения и только затем они распро большее распространение получила приня
страняются по направлению к коже. Присое тая в 1992 г. классификация Agency for HeL
динение инфекции усугубляет тяжесть ише alth Care Policy and Research (АHCPR), в ко
мического поражения тканей и способствует торой наиболее отчетливо отражена динами
быстрому прогрессированию зоны некроза. ка местных изменений в области пролежне
Образовавшаяся кожная язва в большинстве вой язвы:
случаев является лишь вершиной айсберга, I степень – эритема, не распространяю
тогда как 70% всей язвы расположены под щаяся на здоровые участки кожи. Поврежде
кожей. ние, предшествующее язвообразованию;
В начале развития пролежня появляется II степень – частичное уменьшение толщи
локальная бледность, цианоз и отечность ко ны кожи, связанное с повреждением эпидер
жи. Больные предъявляют жалобы на чув миса или дермы. Поверхностная язва в виде
ство онемения и незначительную болезнен ссадины, пузыря или неглубокого кратера;
67
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.3.1.1. Пролежень крестцовой области Рис. 4.3.2.1. Гигантский пролежень IV cтепе
III степени ни в области большого вертела, осложнен
ный остеомиелитом бедренной кости и
гнойным кокситом
III степень – полная потеря толщины ко большое значение имеет правильно органи
жи вследствие повреждения или некроза зованный уход: частая смена положения
тканей, располагающихся под ней, но не больного, применение противопролежневых
глубже фасции (рис. 4.3.1.1.); матрасов или кроватей, предотвращение
IV степень – полная потеря толщины ко травматизации грануляционной ткани про
жи с некрозом или разрушением мышц, ко лежневой раны, полноценное питание с до
стей и других опорных структур (сухожилия, статочным количеством белков и витаминов.
связки, капсулы суставов и др.) – рис. При выборе стратегии лечения следует четко
4.3.2.1. формулировать цель и решаемые задачи. На
Лечение пролежней – длительное и доро этапе первичной реакции целью является за
гостоящее мероприятие, поэтому очень важ щита кожных покровов; на этапе некроза –
ная роль принадлежит профилактике этого сокращение продолжительности этого этапа
осложнения. У всех больных со значитель путем освобождения от некротических масс
ным ограничением двигательной активности (удаление некротических тканей, поддержи
либо длительно находящихся на постельном вающих воспалительный процесс и интокси
режиме необходимо выполнение профилак кацию); на этапе образования грануляций –
тических мероприятий, при этом всегда надо создание условий, способствующих более
учитывать наличие и выраженность факто быстрому развитию грануляционных тканей
ров риска развития пролежней. Основной (предотвращение высушивания поверхности
целью лечения является восстановление гранулирующей раны и т.д.); на этапе эпите
кожных покровов в области пролежня. В за лизации – ускорение дифференцировки мо
висимости от стадии процесса достичь этого лодой соединительной ткани и продукции
можно консервативными мероприятиями эпителиальной ткани (Белова Н.А., 1992;
(очищение раны, стимуляция образования Климиашвили А.Д., 2006).
грануляций, защита их от высыхания и вто Местная терапия пролежней является до
ричного инфицирования) либо оперативным статочно сложной проблемой, ввиду того что
путем (хирургическое удаление некрозов и не всегда удается полностью исключить при
пластическое закрытие пролежневой язвы). чины, приводящие к их развитию, к тому же
Вне зависимости от способа лечения очень пациенты, имеющие пролежни, зачастую ос
68
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
лаблены длительной тяжелой болезнью, со ны, приводящие к язвообразованию, или раз
провождающейся анемией и истощением. меры пролежня слишком велики.
Все фазы раневого процесса при наличии Прогноз и исходы лечения пролежней тес
пролежня резко растянуты во времени и мо но связаны с основным заболеванием, на фо
гут составлять многие месяцы и даже годы. не которого развилась декубитальная язва. У
Местные изменения неоднородны, нередко лежачих больных с тяжелой соматической
одновременно имеются участки как некроти патологией или психическими заболевания
ческой ткани, так и грануляционной. ми появление пролежней является неблаго
Хирургический метод является наиболее приятным для жизни признаком. У реанима
эффективным, а иногда и единственным в ле ционных больных, находящихся на ИВЛ, фор
чении пролежней. Спонтанное очищение мирование пролежневых язв адекватно отра
пролежней от некрозов происходит в тече жает неблагоприятное течение основного за
ние длительного времени, которое в некото болевания с прогрессированием полиорган
рых случаях составляет от нескольких меся ной недостаточности и также является пло
цев до года и более. Пассивное ведение хим прогностическим признаком.
гнойной раны к тому же чревато развитием В случае развития пролежней на совре
различных осложнений, прогрессированием менном этапе медицины приоритетом в лече
гнойнонекротических изменений, перехо нии должна стать хирургическая направлен
дом заболевания в стадию сепсиса, который ность с привлечением пластических методов
является одной из основных причин смерти закрытия раны, которые позволяют значи
больных. В связи с этим у больных с гнойно тельно снизить число осложнений, уровень
некротическими пролежнями лечение летальности, уменьшить сроки реабилитации
необходимо начинать с полноценной хирур больных, добиться улучшения качества жиз
гической обработки гнойного очага с иссече ни и сократить затраты на лечение. Однако
нием всех нежизнеспособных тканей, широ предшествовать этому должна адекватная
ким рассечением и дренированием карманов подготовка раны к пластическому вмеша
и гнойных затеков. тельству, которая решается качественным
Дальнейший результат лечения во многом обоснованным подбором средств для ме
зависит от адекватно подобранной местной стной терапии, в том числе и с использовани
терапии, которая является одним из важней ем лечения раны отрицательным давлением.
ших компонентов комплексного лечения Лечение пролежневых язв с использоL
больных с пролежнями. Для лечения про ванием NPWT находит все больше сторонни
лежней в настоящее время применяется весь ков. Это обусловлено положительным влия
арсенал перевязочных средств, включая ан нием отрицательного давления на течение
тисептики, мази на водорастворимой основе, раневого процесса на всех стадиях лечения
альгинаты, дренирующие сорбенты, гидро больных с пролежнями. Вакуумной терапии
коллоидные и полиуретановые раневые по подлежат пациенты с пролежнями IIIIV сте
крытия и др., которые используют, согласу пени. В первую фазу раневого процесса ста
ясь с показаниями к применению того или вится задача скорейшей ликвидации воспа
иного перевязочного средства с учетом ста лительных явлений в области раны, контроля
дии и особенностей течения раневого про за экссудацией, профилактики присоедине
цесса. ния вторичной госпитальной инфекции. Во
Спонтанное закрытие пролежневых язв вторую фазу раневого процесса приоритет
происходит в течение длительного времени, ным является стимулирование репаративных
сопряжено с развитием различных опасных процессов, при котором достигается умень
для жизни пациента осложнений и возможно шение размеров и объема раны, заполнение
лишь у незначительной части больных. В пролежневой язвы грануляциями, появление
большинстве же случаев самостоятельное краевой эпителизации. На этой стадии в ос
заживление декубитальной язвы невозмож новном используют переменный режим отри
но или затруднено, так как остаются причи цательного давления (Deva A.R. et al., 1997;
69
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
70
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
залечить рану площадью 22,2 кв. см, с ис 1,5 лет в области крестца у больного имеется
пользованием переменного отрицательного незаживающий пролежень IV степени с кон
давления и стоимостью $ 14546, по сравне тактным остеомиелитом крестца. Экссудация
нию с 247 днями при традиционной терапии в области пролежневой язвы обильная, сме
по цене $ 23465. Несмотря на ограничен ну повязок родственникам больного прихо
ность своих исследований, авторы пришли к дилось производить 23 раза в сутки. Темпе
выводу, что NPWT является эффективным ратура тела больного при поступлении до
средством лечения различных хронических 38,038,7° С. Лейкоцитоз – 17,9 тыс. Размеры
ран, приводит к исцелению определенных декубитальной язвы – 7,0х4,0х5,0 см (рис.
типов пролежней на 61% быстрее, чем при 4.3.4.1.), дном раны является остеомиелити
традиционной терапии при одновременном чески измененная крестцовая кость. Некро
снижении затрат на 38%. зы подкожной клетчатки и связочного аппа
Одним из примеров успешного лечения рата крестца очаговые, влажные. Произведе
больных с помощью вакуумассистирован на некрэктомия с удалением секвестра крест
ных повязок является приведенная ниже ис ца 3,0х1,5 см. Для подготовки раны к пласти
тория болезни 24летнего больного со спи ке решено наложить вакуумную повязку
нальной травмой. Местное лечение с исполь Suprasorb CNP (рис. 4.3.4.2.). В течение 8 су
зованием вакуумной терапии явилось важ ток смена повязки производилась дважды.
ным составляющим звеном комплексного хи Объем удаленного экссудата за это время со
рургического лечения, позволившего в ко ставил 450 мл. Антибактериальная терапия
роткие сроки произвести адекватную подго больному не назначалась. За все время про
товку раневого дефекта к пластическому зак ведения вакуумной терапии температура те
рытию. ла не поднималась выше 37,3° С. Лейкоцитоз
Больной В. 24 года, три года назад полу снизился до 9,8 тыс. Экссудация в области
чил перелом позвоночника в ДТП, в результа раны после проведения NPWT значительно
те которого у больного развился нижний спа уменьшилась, были ликвидированы отек и
стический парапарез. В течение последних инфильтрация тканей, явления системного
Рис. 4.3.4.1. Пролежень крестцовой области Рис. 4.3.4.2. Наложена вакуумная повязка
у больного с нижним парапарезом, незажи Suprasorb CNP
вающий в течение 1,5 лет
71
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.3.4.3. Разметка зоны иссечения про Рис. 4.3.4.4. Мобилизация островкового кож
лежня и формируемого лоскута номышечного ягодичного лоскута
Рис. 4.3.4.5. Вид раны после полной мобили Рис. 4.3.4.6. Лоскут смещен в сторону про
зации лоскута лежня
Рис. 4.3.4.7. Окончательный вид после прове Рис. 4.3.4.8. Ближайший результат кожной
дения пластики пролежня смещенным ос пластики. Рана зажила первичным натяже
тровковым кожномышечным ягодичным нием, пролежень ликвидирован
лоскутом
72
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
воспалительного ответа. На следующие сутки лой группе больных, как больные с пролеж
после окончания NPWT больному произведе нями. Необходимость более широкого вне
на пластика смещенным островковым кожно дрения указанного метода диктуется полу
мышечным ягодичным лоскутом. Этапы опе ченными результатами лечения. При соблю
рации отражены на рис. 4.3.4.3.4.3.4.7. дении соответствующих показаний вакуум
Послеоперационный период протекал без ная терапия может с успехом применяться в
осложнений. Рана зажила первичным натя лечении пролежней. Ее использование по
жением (рис. 4.3.4.8.). Через 8 мес. рециди зволяет значительно сократить сроки очище
ва пролежня не отмечено. ния раны от некрозов, снизить число ослож
Таким образом, данные мировой клиниче нений и уровень летальности, быстро и аде
ской практики и наш собственный опыт по кватно подготовить рану к пластическому
зволяют прийти к заключению, что использо закрытию, тем самым уменьшить сроки реа
вание вакуумной терапии расширяет наши билитации, улучшить качество жизни боль
возможности в оказании помощи такой тяже ных при экономии общих затрат на лечение.
73
4.4. Вакуум=терапия при лечении сложных форм
острого парапроктита и гангрены Фурнье
Острый парапроктит – это острое воспале Парапроктит может протекать в виде цел
ние около прямокишечной клетчатки, об люлита, миозита, фасциита или некроти
условленное распространением воспали ческого фасциита, гангрены Фурнье. Наибо
тельного процесса из анальных крипт и лее сложной формой парапроктита является
анальных желёз (рис. 4.4.1). Парапроктит – анаэробное поражение с быстрым распро
одно из самых распространённых проктоло странением на соседние анатомические обла
гических заболеваний, встречается у 5 чело сти. Анаэробным парапроктитом (АП) тра
век (0,5%) из 1000 взрослых, что составляет диционно называют некротическигнилост
2040% от всех болезней прямой кишки ное воспаление мягких тканей, окружающих
(Егоркин М.А., 2012; Болквадзе Э.Э., 2009; прямую кишку, вызванное анаэробными ми
Болквадзе Э.Э., Коплатадзе А.М. с соавт., кроорганизмами (рис. 4.4.2). В отличие от
2009). Возбудителем инфекции в большин банального «аэробного» парапроктита, анаэ
стве случаев является смешанная микрофло робное поражение часто вызывает некроз не
ра, специфическая инфекция развивается в только подкожной клетчатки (целлюлит), но и
12% наблюдений (Болквадзе Э.Э., 2009; фасций (фасциит), и мышечной ткани (мио
Болквадзе Э.Э., Коплатадзе А.М. с соавт., зит). Особенностью анаэробного парапрокти
2009; Баровикова О.П., 2007). Пусковым ме та является обширная площадь поражения,
ханизмом острого парапроктита является которое сопровождается тяжелым сепсисом и
нагноение анальных желез, локализующихся полиорганной недостаточностью. По данным
в межмышечном пространстве стенки прямой литературы, при анаэробном парапроктите
кишки и открывающихся в морганиевые летальность составляет 1540%, а при генера
крипты – криптограндулярная теория забо лизации процесса с переходом в тяжелый се
левания. псис и септический шок может достигать 80%
Острый парапроктит является самой ча (Егоркин М.А., 2012; Болквадзе Э.Э., Коплата
стой патологией в практике хирургической дзе А.М. с соавт., 2009; Гринев М.В. с соавт.,
неотложной проктологии, при этом анаэроб 2007). Следует отметить, что в зарубежных
ные формы заболевания встречаются всего публикациях данную патологию рассматрива
35% случаев (Егоркин М.А., 2012; Болквадзе ют в рамках так называемой гангрены Фурнье
Э.Э., 2009). (рис. 4.4.34.4.4).
74
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
75
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.4.6. Анаэробный парапроктит, распро Рис. 4.4.7. Анаэробный парапроктит, распро
страняющийся на правую ягодичную страняющийся на правую ягодичную
область (до хирургической обработки) область (во время хирургической обработки)
76
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
закрытие раневых дефектов для уменьшения стичный вакуум. В медицине наряду с терми
потерь электролитов, белков, а также для ис ном «отрицательное давление» используется
ключения присоединения вторичной инфек понятие «вакуумная терапия», так как рана
ции. Трудности послеоперационного периода герметично закрывается пленкой (Оболен
связаны с правильным выбором сроков опе ский В.Н. с соавт., 2012; Оболенский В.Н. с
ративного лечения: откладывание пластиче соавт., 2010).
ских операций ведёт к дальнейшему ухудше По данным литературы, NPWТ хорошо за
нию состояния больного, а ранняя пластика рекомендовало себя в лечении острых гной
местными тканями приводит к увеличению новоспалительных заболеваний мягких тка
процента осложнений. ней. Оно позволяет ускорить и оптимизиро
Лечению послеоперационных ран при АП вать процесс заживления, а также сократить
и ГФ в последние годы посвящено несколько расходы на лечение. Отрицательное давле
новых исследований, что связано с явно неу ние стимулирует пролиферацию грануля
довлетворительными результатами тради ционной ткани, обеспечивает непрерывную
ционного местного ведения раневых дефек эвакуацию экссудата и эффективно очищает
тов. При анаэробной инфекции стандартны раневую поверхность. NPWT по сравнению с
ми методами не удается уменьшить время традиционной местной терапией острых
пребывания в реанимационном отделении, гнойных заболеваний мягких тканей улучша
сократить продолжительность течения пер ет течение стадий раневого процесса, снижая
вой фазы раневого процесса и ускорить сро бактериальную обсемененность тканей раны
ки подготовки раны к пластической опера в первую фазу, создает оптимальные условия
ции ранее 1820го дня, и тем самым сокра для усиления клеточной пролиферации, сти
тить койкодень. При АП и ГФ длительность мулирует ангиогенез и способствует поддер
лечения в стационаре увеличивается на 11 жанию влажной среды в ране (Оболенский
13 дней и более, в отличие от простых форм В.Н. с соавт., 2012; Оболенский В.Н. с соавт.,
парапроктита. 2010; Roje Z., 2011).
В настоящие время наибольший интерес NPWT уменьшает общее количество пере
представляет метод воздействия на рану от вязок и этапных операций, снижает дис
рицательного давления (NPWТ – negative комфорт пациента и рабочую нагрузку на ме
pressure wound therapy, лечение раны отри дицинский персонал. Suprasorb CNP портати
цательным давлением). Вакуумная терапия, вен, что позволяет пациенту передвигаться,
т.е. дренирование ран отрицательным давле уменьшая риск госпитальной инфекции и
нием через марлевую повязку, была ранее проблем с длительным постельным режимом.
описана в Советском союзе Miller, Давыдов Одним из преимуществ NPWТ при АП и ГФ яв
Ю.А., Ларичев А.Б. Затем Argenta L.C. и Mo ляется способность дренировать глубокие
rykwas M.J. разработали метод лечения путем затеки, что позволяет уменьшить объем опе
создания отрицательного давления на ране рационной травмы (Zagli G. et al., 2011; Kou
вую поверхность через пористую полиурета kouras D. et al., 2011).
новую губку, что дает возможность интен В отечественной и зарубежной литерату
сивного дренирования ран при относительно ре данные о применении NPWТ в комплекс
редких сменах повязок (Argenta L.C. et al., ном лечении АП и ГФ встречаются в единич
1977; Morykwas M.J. et al., 1977). Лечение от ных статьях, с небольшим количеством кли
рицательным давлением – это инновацион нических наблюдений в комбинации с ги
ная методика в лечении ран, которая приво пербарической оксигенацией (Zagli G. et al.,
дит к ускорению их заживления и позволяет 2011; Koukouras D. et al., 2011). Однако опи
успешно лечить раны, которые невозможно саны и трудности проведения NPWТ в про
вылечить другими методами. Термин «отри межности с пограничными анатомическими
цательное давление» используется в физике, областями. Вопервых, данная анатомиче
когда давление в данной области ниже, чем ская область имеет движущиеся части, ни
окружающее атмосферное давление или ча жние конечности и наружные гениталии, ко
77
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
78
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
79
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.4.1.4 – 4.4.1.5. Обширная послеоперационная гнойная рана после стабилизации про
грессирования анаэробного воспаления, перед наложением NPWТ
ваются губкой (рис. 4.4.1.6), пропитанной руется наводящими швами или силиконовы
активированным углем (пена), сверху пере ми турникетами. Герметизация выполняется с
вязочной марлей Керликс, с завернутым во использованием пленки Супрасорб F и нало
внутрь перфорированным силиконовым дре жением портов на силиконовый дренаж и
нажом. При обширных ранах с глубоким кар зонды. Наиболее удобно выполнять герме
манами возможно применение двойного дре тизацию на операционном столе, трансфор
нирования, с соединением дренажей Yкон мировав его в гинекологическое кресло, в
нектором (рис. 4.4.1.7). положении камнесечения (рис. 4.4.1.8
Если в ране отсутствуют глубокие карма 4.4.1.9).
ны, то раневой дефект закрывается только После герметизации раневого дефекта
перевязочной марлей, далее повязка фикси создаем аппаратом Suprasorb CNP отрица
80
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.4.1.6. Губка пропитанная активиро Рис. 4.4.1.7. Двойное дренирование с соеди
ванным углем (пена) нением Yконнектора
81
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.4.1.12. Состояние раны промежности, Рис. 4.4.1.13. Состояние раны промежности,
распространяющейся на переднюю брюш распространяющейся на переднюю брюш
ную стенку и левое бедро, после хирургиче ную стенку и левое бедро, после второго се
ской обработки с некрэктомией, перед вто анса, на 7е сутки после начала NPWТ
рым сеансом NPWТ
82
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
2. Больной 39 лет, поступил в экстрен мошонки до 450 см2. При этом некроз мо
ном порядке в тяжёлом состоянии. В анамне шонки составил 3/4 от всей площади (рис.
зе: болен около 6 дней. При поступлении 4.4.2.3).
температура тела 39,5°С. С типичной клини После стабилизации прогрессирования
ческой картиной для ГФ, поражением про анаэробного воспаления выполнена повтор
межности и мошонки (рис. 4.4.2.14.4.2.2). ная хирургическая обработка с некрэктоми
В экстренном порядке после предопера ей (рис. 4.4.2.4).
ционной подготовки выполнена радикальная Учитывая наличие показаний и отсутствие
хирургическая обработка с некрэктомией, противопоказаний к проведению NPWT,
при которой выявлено обширное поражение выполнено наложение NPWT (рис. 4.4.2.5
кожи и подкожной клетчатки промежности и 4.4.2.7).
83
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.4.2.3. Состояние промежности после Рис. 4.4.2.4. Состояние промежности после
радикальной хирургической обработки и не повторной радикальной хирургической об
крэктомии общей площадью до 450 см2 работки с некрэктомией
84
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.4.2.5. Наложены провизионные швы. Рис. 4.4.2.6. Послеоперационная рана закры
Предварительно установлены газоотводная та пленкой Супрасорб F
трубка, мочевой катетер
Рис. 4.4.2.7. Дренажная трубка присоедине Рис. 4.4.2.8. После одного курса NPWT. Пло
на к коннектору аппарата Супрасорб CNP щадь раны равна 370 см2
85
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.4.3.1. Острый анаэробный парапрок Рис. 4.4.3.2. Состояние после хирургической
тит, гангрена Фурнье обработки с некрэктомией анаэробного па
рапроктита, гангрены Фурнье
Рис. 4.4.3.3. На 4е сутки после операции Рис. 4.4.3.4. Состояние после первого курса
произведена повторная некрэктомия NPWТ, объем экссудата до 900 мл
86
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.4.3.5. Состояние раны после второго Рис. 4.4.3.6. Состояние раны после третьего
сеанса NPWТ сеанса NPWТ
Рис. 4.4.3.7. Состояние раны после четверто Рис. 4.4.3.8. Выполнена пластика промежно
го сеанса NPWТ сти и мошонки местными тканями с форми
рованием neoscrotum
87
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.4.4.1. Площадь поражения анаэробно Рис. 4.4.4.2. Анаэробный парапроктит после
го парапроктита – 400 см2 хирургической обработки гнойного очага
Рис. 4.4.4.3. Объем поражения анаэробного Рис. 4.4.4.4. Измерение необходимой длины
парапроктита дренажа в ране
88
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.4.4.5. Обертывание силиконового пер Рис. 4.4.4.6. Закрытие раны марлевой по
форированного дренажа марлей Керликс вязкой
Рис. 4.4.4.7. Герметизация раны с формиро Рис. 4.4.4.8. Состояние раны после 4дневно
ванием порта для дренажа го сеанса NPWT
89
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.4.4.10. Рана заживает вторичным натя Рис. 4.4.4.11. Состояние на 4й день после ис
жением сечения переднего свища прямой кишки
Рис. 4.4.5.1. Состояние раны на 3й день по Рис. 4.4.5.2. Наложена на рану NPWT с пред
сле операции варительным зондирование уретры и аналь
ного канала
90
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.4.5.3. Проведен 5дневный сеанс Рис. 4.4.5.4. Состояние раны после сеанса
NWPT, с активной гнойногеморрагической NWPT
экссудацией до 700 мл /сутки
91
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.4.6.1. Анаэробный парапроктит. Флег Рис. 4.4.6.2. Состояние мягких тканей во вре
мона промежности, мошонки, левой ягодич мя операции
ной области, задней поверхности левого
бедра
Рис. 4.4.6.3. Состояние раневого дефекта на Рис. 4.4.6.4. Установка губки и марлевой по
10е сутки после операции вязки в рану с фиксацией наводящими
швами
резким гнилостным запахом. Мышцы ягодич по Грамму: в поле зрения найдено обильное
ной области и бедра в виде «варенного мя количество полиморфной микрофлоры:
са». Выраженный целлюлофасциит (рис. грамположительные кокки, грамотрицатель
4.4.6.2). Больной в послеоперационном пе ные палочки, вариабельные по размеру,
риоде находился в реанимационном отделе Грам+ палочки неправильной формы – от мо
нии. При посевах выделены: кишечная па мента поступления. В повторных мазках вы
лочка и золотистый стафилококк, КОЕ/мл явлены единичные Грам+ палочки со спора
1х107. При микроскопии мазка, окрашенного ми. Учитывая тяжесть заболевания, проводи
92
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
93
4.5. Вакуум=терапия в лечении хронических ран
(трофических язв)
Язва (ulcus) представляет собой дефект ко ского оттока, метаболических и обменных на
жи или слизистой, для которого характерны рушений, инфекционных и аутоиммунных
хроническое течение без наклонности к процессов и др.
спонтанному заживлению или периодиче Локализуются язвы более чем в 95% слу
ское рецидивирование (Никитин Г.Д. с со чаев на нижних конечностях. Кожная язва в
авт., 2001). большинстве случаев не является самостоя
Среди многочисленных гнойнонекроти тельным заболеванием, а представляет собой
ческих заболеваний нижних конечностей синдром, включающий в себя не менее 300
трофические язвы занимают особое положе заболеваний и синдромов. Причиной язво
ние ввиду их широкого распространения и образования могут быть различные врож
сложности лечения. «Язвы голени предста денные или приобретенные заболевания со
вляют истинный крест хирургов по своему судов, последствия травм, инфекций, общие
громадному упорству и трудности излече заболевания и др., которые нередко очень
ния» – написал С.И. Спасокукоцкий более 50 сложно систематизировать ввиду огромного
лет назад. И по сей день эта проблема не по числа болезней и состояний, приводящих к
теряла своей актуальности. развитию язвенного дефекта. Ниже приведе
В странах Европы и Северной Америки на классификация основных заболеваний
только венозными язвами нижних конечно при синдроме кожной язвы.
стей страдают по меньшей мере 0,81,5% на
селения, а в возрастной группе старше 65 лет Классификация язвенноLэрозивных поL
их частота достигает 3,6%. Затраты, связан ражений кожи по их этиологии:
ные с лечением язв, составляют 12% бюдже I. Язвы, обусловленные хронической ве
та здравоохранения (Allegra C., 2006). Более нозной недостаточностью (ХВН) на фоне:
2,8 млн. пациентов в Соединенных Штатах 1) посттромбофлебитической болезни
страдают от хронических ран. Их распро (ПТФБ),
страненность по некоторым оценкам соста 2) варикозной болезни,
вляет 120 человек на 100 000 пациентов в 3) пликации нижней полой вены или уста
возрасте от 45 до 64 лет; количество больных новки кавафильтра,
с хроническими ранами увеличивается до 4) врожденных венозных ангиодисплазий,
800 на 100 000 пациентов в возрасте старше синдрома КлиппеляТренноне.
75 лет. II. Язвы, обусловленные заболеваниями
По данным Савельева В.С., такие больные артерий нижних конечностей (ишемические
составляют около 10% от числа всех больных язвы):
общехирургического профиля. Упорное, дли 1) на фоне макроангиопатий:
тельное течение заболевания, развитие а) облитерирующий атеросклероз сосудов
осложнений часто приводит к утрате трудо нижних конечностей,
способности. Инвалидность устанавливается б) облитерирующий тромбангиит (бо
у 1067% больных с язвами нижних конечно лезнь БюргераВинивартера),
стей. в) тромбоз, тромбоэмболия артерий ни
Патогенез образования большинства хро жних конечностей.
нических ран изучен недостаточно. Одним из 2) на фоне микроангиопатий:
основных его звеньев является нарушение а) диабетические ишемические язвы
кровоснабжения тканей в результате следую (ишемическая и смешанная формы синдрома
щих основных причин: снижения притока диабетической стопы),
крови и доставки кислорода, шунтирования б) гипертензионноишемические язвы
крови, нарушений венозного и лимфатиче (синдром Марторелля).
94
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
95
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
96
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
тельного заживления дефекта кожи. Основ Vuerstaek et al. (2002) оценили результаты
ными методами диагностики микроциркуля лечения 60 больных с хроническими язвами
торных расстройств являются измерение голени (венозная, атеросклеротическая или
транскутанного напряжения кислорода смешанной этиологии), которые были рандо
(ТсрО2), лазерная допплеровская флоуме мизированы для лечения с помощью NPWT
трия и термометрия. или альгинатными и гидроколлоидными по
При лечении больных с трофической яз вязками. Время полного исцеления было
вой для достижения стойкого положительно значительно уменьшено в группе NPWT: 29
го терапевтического эффекта правильнее дней (95% CI: 25,5 до 32,5) по сравнению с
ставить задачу лечения не только и не столь 45 днями в контрольной группе (95% CI: 36,2
ко язвенного дефекта, сколько основного за до 53,8). При оценке рецидивов в течение го
болевания, приведшего к образованию язвы. да отмечено, что в группе NPWT 52% больных
Успешная реализация этой задачи создает получили излечение от язвенного дефекта по
благоприятные предпосылки для излечения сравнению с 42% в контрольной группе. Обе
больного от самого язвенного дефекта. Лече группы сообщили о значительном улучшении
ние должно быть комплексным, дифферен качества жизни и уменьшении болевого син
цированным, воздействовать на этиологиче дрома.
ские и патогенетические механизмы язвооб Ларичев А.Б. с соавт. (2008), изучая свой
разования. опыт лечения 112 больных с хроническими
Местная терапия является одним из важ ранами, отмечают выраженную клиническую
нейших методов лечения хронических ран. эффективность вакуумтерапии, позволяю
Раны любого происхождения едины в своих щую с учетом патогенеза хронических ран
биологических законах заживления, которые изменить течение раневого процесса в био
детерминированы генетически. В связи с логически выгодном направлении. Воздей
этим общие принципы лечения должны ствие отрицательного давления на рану при
быть едины для ран любой этиологии, а ле водит к быстрому очищению язвенного де
чебная тактика местной терапии должна фекта и способствует адекватной подготовке
определяться фазой раневого процесса и его к аутодермопластике (АДП). В результате при
особенностями у конкретного пациента. Со вакуумтерапии авторам удалось получить
вершенно очевидно, что универсальных пе ощутимый клинический эффект в виде пол
ревязочных средств не существует. Только ного заживления раневого дефекта у 85,4%
дифференцированный подход и направлен пациентов с хроническими ранами.
ное воздействие на раневой процесс на раз В первую фазу раневого процесса вакуум
личных этапах лечения ран с учетом индиви ная терапия в основном решает следующие
дуальных особенностей их течения позволя задачи:
ет добиться основной цели – избавления • подавление инфекции в ране;
больного от язвенного дефекта, существую • активация процессов отторжения не
щего порой не один месяц или год. жизнеспособных тканей;
Оптимальный выбор средств местной те • ликвидация воспалительных изменений
рапии при лечении ран любой этиологии ос в области раны (отека, инфильтрации тканей
тается одним из важнейших вопросов, во и др.);
многом решающих положительный исход за • эвакуация раневого содержимого с
болевания. В последние годы накоплен зна сорбцией продуктов микробного и тканевого
чительный опыт в лечении хронических ран с распада.
использованием вакуумной терапии (NPWT), Перед наложением вакуумассистирован
которая благодаря многофакторному воздей ной повязки должна быть произведена хи
ствию на раневой процесс может эффектив рургическая обработка язвенного дефекта,
но использоваться на всех стадиях лечения по возможности полное удаление нежизнес
больных с язвенными дефектами кожи (Обо пособных тканей и адекватный гемостаз. При
ленский В.Н. с соавт., 2008, 2011). лечении чаще всего используют постоянное
97
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
отрицательное давление, которое при приме там, где ожидается значительное сокраще
нении аппарата Suprasorb CNP достигает ние сроков лечения, улучшение качества
80 мм рт. ст. Повязку меняют каждые 23 жизни больного, косметических и функцио
дня. В среднем необходимо от 1 до 3 смен нальных результатов.
повязки для достижения перехода раны во NPWT может применяться в комплексном
вторую фазу. лечении хронических ран практически лю
Полное очищение раны от некротических бой этиологии с учетом показаний и проти
тканей, снижение количества и характера от вопоказаний к использованию данной мето
деляемого, ликвидация перифокального во дики. Применение вакуумтерапии при раз
спаления, уменьшение обсемененности раны личного вида хронических ранах имеет свои
микрофлорой ниже критического уровня особенности, связанные с особенностями па
(менее 105 КОЕ/мл), появление грануляций тогенеза развития этих ран.
говорит о переходе раны во вторую фазу, Венозные трофические язвы – резуль
когда NPWT может быть с успехом продолже тат длительного, осложненного течения хро
на. В эту фазу вакуумная терапия решает нической венозной недостаточности (ХВН)
следующие задачи: на фоне варикозной болезни или посттром
• обеспечение оптимальных условий для ботической болезни (ПТБ). На фоне различ
роста грануляционной ткани и миграции эпи ных ангиодисплазий язвы встречаются до
телиальных клеток; статочно редко. Венозные язвы являются са
• стимулирование репаративных про мостоятельно не заживающим дефектом ко
цессов; жи, развившимся вследствие ХВН. Среди
• защита раны от вторичной инфекции. структуры всех язвенных поражений нижних
Во вторую фазу раневого процесса нет конечностей венозные язвы встречаются на
необходимости частой смены повязки, в ре иболее часто и составляют 6075%. Распро
зультате чего нахождение ее на ране может страненность венозных язв в развитых стра
составлять от 3 до 5 дней, а в ряде случаев и нах Западной Европы среди взрослого насе
более, что представляет значительные эко ления достигает 11,5%. Они являются наи
номические выгоды лечения. Исходя из за более тяжелым осложнением патологии вен
дач лечения, в данную фазу раневого про и относятся к наиболее тяжелым классам
цесса в основном используют переменный ХВН (С5С6) по международной классифика
режим отрицательного давления, позволяю ции СЕАР. Женщины страдают в 23 раза ча
щий в большей степени достичь стимуляции ще мужчин (Perrin M., 2003). По самым
микрокровотока, а, следовательно, и репара скромным подсчетам только в Российской
тивных процессов. Федерации венозные трофические язвы
В лечении хронических ран необходимо встречаются не менее чем у 35 млн. человек
разумное сочетание методов консерватив (Савельев В.С., 2001; Васютков В.Я., Богачев
ной терапии и хирургического лечения, ха В.Ю., 2003). Трофические язвы возникают у
рактер которых определяется индивидуаль 1025% больных с ХВН (Кириенко А.И. с со
но, исходя из состояния больного, клиниче авт., 2005).
ского течения основного заболевания и яз В патогенезе развития язв нижних конеч
венного процесса. Местная терапия, в том ностей лежит венозная гипертензия, в ре
числе и NPWT, как и другие методы консер зультате которой разыгрывается каскад пато
вативного лечения должны являться важ логических процессов на тканевом (гипо
ным этапом, направленным на подготовку ксия), микроциркуляторном (микротромбо
раны и окружающих тканей к патогенетиче зы, сладж форменных элементов крови), кле
ски направленному оперативному вмеша точном (активизация лейкоцитов, выброс ли
тельству, по возможности сочетающемуся с зосомальных ферментов, цитокинов, иммун
закрытием дефекта любым из известных ме ных комплексов) уровнях, ведущих к некрозу
тодов кожной пластики. Кожная пластика мягких тканей, присоединению условно пато
применяется всегда, когда она оправдана и генной микрофлоры с формированием про
98
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
99
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
100
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.5.2.1. ПТБ, обширная трофическая яз Рис. 4.5.2.2. Вакуумная терапия язвы с ис
ва правой голени пользованием губки Suprasorb CNP
Рис. 4.5.2.3. Состояние язвы через 5 суток Рис. 4.5.2.4. АДП трофической язвы голени
после проведения вакуумной терапии
101
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.5.3.1. Обширная рана правой голени и Рис. 4.5.3.2. Тот же больной. Вид раны стопы
стопы в результате хирургического лечения и голени по передней поверхности
некротизирующего фасциита II типа на фо
не ПТБ, ХВН VI ст., сахарного диабета
Рис. 4.5.3.3. Рана рыхло тампонирована мар Рис. 4.5.3.4. Дренаж укрыт вторым слоем
лей Кеrlix, на которую помещен перфориро марли
ванный дренаж
Рис. 4.5.3.5. Наложена вакуумная повязка Рис. 4.5.3.6. Состояние раны на 12е сутки
Suprasorb CNP проведения NPWT
102
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.5.3.7. АДП обширной раны голени и Рис. 4.5.3.8. Тот же больной. Вид стопы и
стопы. Полное приживление неперфориро голени по передней и медиальной поверх
ванных кожных лоскутов ности
103
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
104
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.5.4.1. Обширная артериальная язва Рис. 4.5.4.2. Ликвидация критической ише
левой голени у больной с атеросклеротиче мии конечности после бедренноподколен
ской окклюзией поверхностной бедренной ного шунтирования. Появление грануляций
артерии после некрэктомии
мерного высушивания раневой поверхности Ларичев А.Б. с соавт., 2008; Оболенский В.Н.
для его предупреждения используют более с соавт., 2008, 2010). Они отмечают, что ваку
низкое отрицательное давление (6070 мм умная повязка позволяет надежно удержи
рт. ст.). При достижении второй фазы ране вать кожный трансплантат на реципиентном
вого процесса применяют переменный ре ложе до развития естественных процессов
жим отрицательного давления. фиксации. Целью лечения является не толь
При субкомпенсированных формах арте ко поддержание лоскута в стабильном со
риальной и микроциркуляторной недоста стоянии, профилактика его смещения, но и
точности с показателями ЛПИ от 0,5 до 0,8 и улучшение местного кровообращения для
ТрО2 не ниже 25 мм рт. ст. применение стимуляции приживления трансплантатов.
NPWT также обоснованно и проводится с При использовании вакуумной повязки
целью стимуляции микроциркуляторных для компрессии кожных лоскутов использу
расстройств с использованием низкодози ют более низкие цифры отрицательного да
рованного отрицательного давления в пре вления, которые в случае применения ап
делах 60 мм рт. ст. Данный вид терапии у парата Suprasorb CNP обычно составляют
этой категории больных применяют с осто 60 мм рт. ст.
рожностью. Первую смену повязки произ Вакуумная повязка для фиксации кожных
водят через 12 суток, оценивают состояние трансплантатов особенно эффективна в тех
раны и только в случае отсутствия отрица местах, где сложно произвести компрессию
тельной динамики продолжают вакуумную лоскута другими способами, прежде всего с
терапию. помощью эластического бинтования. Такими
Перспектива стойкого заживления арте местами являются различные участки туло
риальной язвы и возможность ее рецидива вища, промежности, ягодичные области и др.
зависит от характера течения основного за В своей практике мы используем следую
болевания, возможности адекватной и свое щую технику выполнения АДП. Пластику яз
временной реваскуляризации конечности, вы необходимо осуществлять после эконом
сбалансированности медикаментозной тера ного иссечения рубцово измененных, обиль
пии. При адекватной подготовке язвенного но обсемененных микрофлорой краев раны.
дефекта, в том числе и с помощью NPWT, и Рыхлая грануляционная ткань, пораженные
при больших размерах раны проводят кож участки фасций, сухожилий удаляются пол
ную пластику. ностью до появления капиллярного кровоте
Многие авторы используют вакуумасси чения. При развитии контактного остеоми
стированные повязки для фиксации кожного елита производят тангенциальную остеото
лоскута во время АДП (Pfau M. et. аl., 2000; мию. Кожный лоскут толщиной 0,40,5 мм
105
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.5.5.1. Артериальные язвы правой голе Рис. 4.5.5.2. АДП трофической язвы бедра
ни и бедра после удаления инфицированных
сосудистых шунтов
106
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.5.5.3. Кожный трансплантат покрыт Рис. 4.5.5.4. На рану уложены тонкая губка
атравматичным сетчатым раневым покры Suprasorb CNP и перфорированный дренаж
тием
107
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
108
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
109
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.5.6.1. Обширная язва голени на фоне Рис. 4.5.6.2. Состояние раны через 3 суток
ревматоидного полиартрита NPWT
Рис. 4.5.6.3. На 7е сутки вакуумной терапии Рис. 4.5.6.4. Результат АДП язвы голени не
вся поверхность язвы покрыта грануляциями перфорированными кожными лоскутами
Таким образом, за 7 суток удалось подго задачей в ряде случаев с плохо прогнози
товить язвенный дефект к кожной пластике, руемым результатом, что связано с невоз
которая была произведена на 8е сутки ле можностью эффективного долгосрочного
чения. Приживление кожного лоскута пол воздействия на большинство факторов па
ное, неосложненное (рис. 4.5.6.4.). На 18е тогенеза, обусловливающих высокую часто
сутки лечения больная выписана из стацио ту рецидивов кожной язвы. В большом ко
нара с зажившим язвенным дефектом. личестве наблюдений язва остается рези
Безусловно, NPWT может быть использо стентной к проводимым современным мето
вана и широко и с успехом применяется для дам комплексного хирургического и кон
лечения хронических ран другого проис сервативного лечения. Вакуумная терапия
хождения, таких как нейротрофические, хронических ран в комплексной терапии
посттравматические, рубцовотрофические, позволяет повернуть раневой процесс в
лучевые и другие язвы. С каждым годом благоприятное русло, приводит к быстрому
множится количество публикаций об эф очищению раны и скорейшей ее подготовке
фективности вакуумной терапии в лечении к кожной пластике, позволяя в большин
хронических ран различного генеза. стве случаев добиться клинического успеха
В заключение следует отметить, что ле при меньших временных и экономических
чение хронических ран является трудной затратах лечения.
110
4.6. Вакуум=терапия в лечении стерномедиастинита
111
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.6.1.1. Ранний послеоперационный Рис. 4.6.2.1. Свищевая форма позднего по
стерномедиастинит слеоперационного стерномедиастинита
112
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
113
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.6.3.3. Состояние раны после ХОГО со Рис. 4.6.3.4. Переднее средостение и диастаз
снятием проволочных швов и остеонекрэк краев грудины рыхло тампонированы анти
томии грудины микробной марлей Kerlix AMD, по всей длине
раны проложен перфорированный дренаж
114
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.6.3.5. Дренаж и полость раны укрыты Рис. 4.6.3.6. Повязка фиксирована пленоч
вторым слоем марли ным покрытием Suprasorb F
Рис. 4.6.3.7. Наложена повязка Suprasorb Рис. 4.6.3.8. После снятия вакуумной повяз
CNP с постоянным отрицательным давлени ки на 11е сутки рана ведется под альгина
ем 80 мм рт. ст. тными повязками Suprasorb А
Рис. 4.6.3.9. Состояние раны на 16е сутки Рис. 4.6.3.10. Рана зажила первичным натя
перед закрытием жением после кожной пластики местными
тканями
пользуя в данной ситуации вакуумную повяз 4.6.3.8.). После полного купирования гной
ку Suprasorb CNP. Особенности наложения ного процесса (рис. 4.6.3.9.) на 16е сутки
повязки отражены на рис. 4.6.3.3.4.6.3.7. после операции больному было произведено
Вакуумная терапия проводилась в течение 11 закрытие раневого дефекта с миопластикой
суток, произведено три смены повязок. дефекта грудины большой грудной мышцей.
Объем эвакуированного экссудата – 850 мл. Заживление раны первичным натяжением
В дальнейшем рана велась под кальциево (рис. 4.6.3.10.). На 29е сутки больной выпи
альгинатными повязками Suprasorb А (рис. сан из стационара.
115
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Больная З. 78 лет 2 месяца назад перене экссудата – более 1300 мл. За это время рана
сла АКШ и АМШ. Поступила с клиникорент полностью очистилась от некрозов, появи
генологическими признаками стерномедиа лись яркие грануляции, костные опилы также
стинита (рис. 4.6.4.1.4.6.4.2.). Произведена закрылись грануляционной тканью. Размеры
ХОГО грудной стенки со снятием несостоя раны уменьшились. Далее рана велась под
тельных проволочных швов, остеонекрэкто альгинатными повязками (рис. 4.6.4.7.
мией грудины, резекцией 34 и 67 грудино 4.6.4.8.). На 17е сутки после первичной
реберных сочленений слева (рис. 4.6.4.3. операции произведена миопластика костно
4.6.4.4.). Операция закончена тщательным го дефекта грудины грудными мышцам, дре
гемостазом, наложением вакуумной повязки нирование и пластика раны местными тканя
Suprasorb CNP. Длительность вакуумной тера ми (4.6.4.9.4.6.4.12.). Рана зажила первич
пии – 12 дней. Произведено 4 смены повяз ным натяжением. На 30е сутки больная вы
ки (рис. 4.6.4.5.4.6.4.6.). Объем удаленного писана из стационара.
Рис. 4.6.4.1. Больная 78 лет со стерномедиа Рис. 4.6.4.2. КТ грудной клетки: расхождение
стинитом через 2 месяца после АКШ и АМШ швов грудины, признаки остеомиелита гру
дины
Рис. 4.6.4.3. При вскрытии гнойного очага Рис. 4.6.4.4. Рана грудной клетки после про
поступает обильное гнойное отделяемое из ведения радикальной ХОГО с остеонекрэк
переднего средостения томией, резекцией нескольких грудиноре
берных сочленений
116
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.6.3.5. Состояние раны через 6 суток Рис. 4.6.3.6. Состояние раны на 12е сутки ва
после смены двух вакуумных повязок Supra куумной терапии. Рана полностью очисти
sorb CNP лась от некрозов, гранулирует
Рис. 4.6.4.7. Дальнейшее ведение раны во Рис. 4.6.4.8. В качестве вторичной повязки,
влажной среде с использованием альгина поддерживающей влажную среду в ране,
тных повязок использовано полиуретановое раневое по
крытие
Рис. 4.6.4.9. Состояние раны грудной клетки Рис. 4.6.4.10. Произведена миопластика ко
перед реконструктивной операцией стного дефекта грудины, кожножировые
лоскуты широко мобилизованы для закры
тия раны без натяжения
117
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.6.4.11. Рана дренирована двумя сили Рис. 4.6.4.12. Окончательный вид раны после
коновыми перфорированными дренажами реконструктивной операции
118
4.7. Вакуум=терапия в лечении остеомиелита
119
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.7.1.2. Рана после резекции малоберцо Рис. 4.7.1.3. Наложена вакуумная повязка
вой кости Suprasorb CNP
Рис. 4.7.2.1. МСКТ. Остеоартрит правого Рис. 4.7.2.2. Рана грудной клетки после ре
грудиноключичного сочленения, остеоми зекции правого грудиноключичного сочле
елит 1 ребра нения и 1 ребра по поводу остеомиелита
120
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии
Рис. 4.7.2.3. Наложена вакуумная повязка Рис. 4.7.2.4. Значительное уменьшение раз
Suprasorb CNP меров раны на 10е сутки вакуумтерапии
121
Литература
1. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщен tion: What is the role of wound chronicity? //
ко И.А. Гнойная хирургия: Атлас / Под ред. Int. Wound. J. – 2007. – Vol. 4. – No. 1. –
И.С. Абрамова. – М: БИНОМ. Лаборатория P. 7986.
знаний, 2004. – 557 с. 11. Armstrong D.G., Lavery L.A. Diabetic Foot
2. Зайцева Е.Л., Токмакова А.Ю. Вакуумте Study Consortium. Negative pressure wound
рапия в лечении хронических ран // Сахар therapy after partial diabetic foot amputation:
ный диабет. – 2012. – № 3. – С. 4549. a multicentre, randomized controlled trial //
3. Кутовой А.Б., Косульников С.О., Тарно Lancet. – 2005. – Vol. 366 (9498). – P. 1704
польский С.А. и др. Лечение гнойных ран 1710.
с использованием вакуума // Журнал им. 12. Avery C., Pereira J., Moody A., Whitworth
Н.И. Пирогова. – 2008. – № 6. I. Clinical experience with the negative pressu
4. Оболенский В.Н., Семенистый А.Ю., Ни re wound dressing // Br. J. Oral Maxillofac
китин В.Г., Сычев Д.В. Вакуумтерапия в ле Surg. – 2000. – Vol. 38. – No. 4. – P. 343345.
чении ран и раневой инфекции // РМЖ. – 13. Avery C., Pereira J., Moody A., Whitworth
2010. – № 17. – С. 10641072. I. Negative pressure wound dressing of the ra
5. Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Семени dial forearm donor site // Int. J. Oral Maxillo
стый А.Ю. и др. Использование принципа fac Surg. – 2000. – Vol. 29. – No. 3. – P. 198
локального отрицательного давления в лече 200.
нии ран и раневой инфекции // Новые техно 14. Banwell P., Withey S., Holten I. The use
логии и стандартизация в лечении осложнен of negative pressure to promote healing // Br.
ных ран: Сб. ст. – М., 2011. – С. 5865. J. Plast. Surg. – 1998. – Vol. 51. – No. 1. –
6. Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Тихоно P. 79.
ва Д.В., Ермолов А.А. Вауумассистирован 15. Banwell P.E. Topical negative pressure
ные повязки в лечении трофических язв ни therapy in wound care // J. Wound Care. –
жних конечностей венозной этиологии // 1999. – Vol. 8. – No. 2. – P. 7984.
Новые технологии и стандартизация в лече 16. Bauer P., Schmidt G., Partecke B.D. Possi
нии осложненных ран: Сб. ст. – М., 2011. – bilities of preliminary treatment of infected
С. 6670. soft tissue defects by vacuum sealing and PVA
7. Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов foam // Handchir Mikrochir Plast. Chir. – 1998.
В.А. Медиастинит. – М., 2005. – 199 с. – Vol. 30. – No. 1. – P. 2023.
8. Argenta L.C., Morykwas M.J. Vacuumassi 17. Baynham S.A., Kohlman P., Katner H.P.
sted closure: a new method for wound control Treating stage IV pressure ulcers with negative
and treatment: clinical experience // Ann. pressure therapy: a case report // Ostomy
Plast. Surg. – 1997. – Vol. 38. – No. 6. – Wound Manage. – 1999. – Vol. 45. – No. 4. –
Р. 563576. P. 2832, 3435.
9. Armstrong D.G., Attinger C.E., Boulton A.J. 18. Bee T.K., Croce M.A., Magnotti L.J. et al.
et al. Guidelines regarding negative wound Temporary abdominal closure techniques: A
therapy (NPWT) in the diabetic foot // Ostomy prospective randomized trial comparing poly
Wound Manage. – 2004. – Vol. 50 pressure (4B glactin 910 mesh and vacuumassisted closure
Suppl). – P. 3S27S. // J. Trauma. – 2008. – Vol. 65. – No. 2. –
10. Armstrong D.G., Lavery L.A., Boulton A.J. P. 337342.
Negative pressure wound therapy via vacuum 19. Bernstein B.H., Tam H. Combination of
assisted closure following partial foot amputa subatmospheric pressure dressing and gravity
122
Литература
feed antibiotic instillation in the treatment of 29. Deva A.K., Buckland G.H., Fisher E. et al.
postsurgical diabetic foot wounds: a case se Topical negative pressure in wound manage
ries // WOUNDS. – 2005. – Vol. 17. – No. 2. – ment // Med. J. Aust. – 2000. – Vol. 173. –
P. 3748. No. 3. – P. 128131.
20. Blackburn J.H. 2d, Boemi L., Hall W.W., 30. Deva A.K., Siu C., Nettle W.J. Vacuumas
et al. Negativepressure dressings as a bolster sisted closure of a sacral pressure sore // J.
for skin grafts // Ann. Plast. Surg. – 1998. – Wound Care. – 1997. – Vol. 6. – No. 7. – P. 311
Vol. 40. – No. 5. – P. 453457. 312.
21. Blume P.A., Walters J., Payne W. et al. 31. Duxbury M.S., Finlay I.G., Butcher M.,
Comparison of negative pressure wound thera Lambert A.W. Use of a vacuum assisted closure
py using vacuumassisted closure with advan device in pilonidal disease // J. Wound Care. –
ced moist wound therapy in the treatment of 2003. – Vol. 12. – No. 9. – P. 355.
diabetic foot ulcers: A multicenter randomized 32. ECRI Institute. FDA warns of bleeding,
controlled trial // Diabetes Care. – 2008. – infection related to negativepressure wound
Vol. 31. – No. 4. – P. 631636. therapy // Health Technology Trends. – 2011.
22. Bovill E., Banwell P.E., Teot L. et al. In – Vol. 23. – No. 6. – P. 45, 8.
ternational Advisory Panel on Topical Negative 33. Evans D., Land L. Topical negative pres
Pressure. Topical negative pressure wound the sure for treating chronic wounds // Cochrane
rapy: A review of its role and guidelines for its Database Syst Rev. – 2001. – No. 1. –
use in the management of acute wounds // P. CD001898.
Int. Wound J. – 2008. – Vol. 5. – No. 4. – 34. Fabian T.S., Kaufman H.J., Lett E.D. et al.
P. 511529. The evaluation of subatmospheric pressure and
23. Buttenschoen K., Fleischmann W., Haupt hyperbaric oxygen in ischemic fullthickness
U. et al. The influence of vacuumassisted wound healing // Am. Surg. – 2000. – Vol. 66.
closure on inflammatory tissue reactions in the – No. 12. – P. 11361143.
postoperative course of ankle fractures // Foot 35. Fisher A., Brady B. Vacuum assisted
Ankle Surg. – 2001. – Vol. 7. – No. 3. – P. 165 wound closure therapy // ON: Canadian Coordi
173. nating Office for Health Technology Asses
24. Caniano D.A., Ruth B., Teich S. Wound sment (CCOHTA). – Ottawa, 2003.
management with vacuumassisted closure: 36. Fleischmann W., Lang E., Kinzl L. Vacuum
Experience in 51 pediatric patients // J. Pe assisted wound closure after dermatofascioto
diatr. Surg. – 2005. – Vol. 40. – No. 1. – P. 128 my of the lower extremity // Unfallchirurg. –
132. 1996. – Vol. 99. – No. 4. – P. 283287.
25. Collier E. Knowhow: A guide to vacuum 37. Fleischmann W., Lang E., Russ M. Treat
assisted closure (VAC) // Nurs Times. – 1997. – ment of infection by vacuum sealing // Un
Vol. 93. – No. 5. – P. 3233. fallchirurg. – 1997. – Vol. 100. – No. 4. –
26. Costa V., Brophy J., McGregor M. Vacuum P. 301304.
assisted wound closure therapy (VAC) // 38. Fleischmann W., Strecker W., Bombelli
Technology Assessment Unit of the McGill Uni M., Kinzl L. Vacuum sealing as treatment of soft
versity Health Centre (MUHC) – Montreal, tissue damage in open fractures // Unfallchi
2005. – Report No.19. rurg. – 1993. – Vol. 96. – No. 9. – P. 488492.
27. Davydov Y.A., Malafeeva A.P., Smirnov 39. Ford C.N., Reinhard E.R., Yeh D. et al. In
A.P. et al. Vacuum therapy in the treatment of terim analysis of a prospective, randomized tri
purulent lactation mastitis // Vestnik Khirur al of vacuumassisted closure versus the He
gii. – 1986. – Vol. – No. 9. – P. 6670. althpoint System in the management of pres
28. DeFranzo A.J., Marks M.W., Argenta L.C., sure ulcers // Ann. Plast. Surg. – 2002. –
Genecov D.G. Vacuumassisted closure for the Vol. 49. – No. 1. – P. 5561; discussion 61.
treatment of degloving injuries // Plast. Re 40. GasteluIturri Bilbao J., Atienza Merino
constr. Surg. – 1999. – Vol. 104. – No. 7. – G. Vacuumassisted closure effectiveness for
P. 21452148. chronic wounds therapy. Technical Report
123
Литература
[summary]. CT2005/01 // Galician Agency for 50. Hopf H.W., Humphrey L.M., Puzziferri N.
Health Technology Assessment (AVALIAT). – et al. Adjuncts to preparing wounds for clos
Santiago de Compostela, Spain, 2005. ure: Hyperbaric oxygen, growth factors, skin
41. Greer S.E., Duthie E., Cartolano B. et al. substitutes, negative pressure wound therapy
Techniques for applying subatmospheric pres (vacuumassisted closure) // Foot Ankle Clin. –
sure dressing to wounds in difficult regions of 2001. – Vol. 6. – No. 4. – P. 661682.
anatomy // J. Wound Ostomy Continence Nurs. 51. Institute for Quality and Efficiency in
– 1999. – Vol. 26. – No. 5. – P. 250253. Health Care (IQWiG). Scientific evaluation of
42. Greer S.E., Longaker M.T., Margiotta M. et the current status of medical knowledge on va
al. The use of subatmospheric pressure dres cuum assisted closure (VAC) therapy of wounds
sing for the coverage of radial forearm free flap [summary] // Technology Assessment. – Colo
donorsite exposed tendon complications // gne, Germany, 2006.
Ann. Plast. Surg. – 1999. – Vol. 43. – No. 5 – 52. Joseph E., Hamori C.A., Bergman S. et al.
P. 551554. A prospective randomized trial of vacuum assi
43. Gregor S., Maegele M., Sauerland S. et al. sted closure versus standard therapy of chronic
Negative pressure wound therapy: A vacuum of nonhealing wounds // WOUNDS. – 2000. –
evidence? // Arch. Surg. – 2008. – Vol. 143. – Vol. 12. – No. 3. – P. 6067.
No. 2. – P. 189196. 53. Kalailieff D. Vacuumassisted closure:
44. Gupta S., Baharestani M., Baranoski S. et Wound care technology for the new millennium
al. Guidelines for managing pressure ulcers // Perspectives. – 1998. – Vol. 22. – No. 3. –
with negative pressure wound therapy // Adv. P. 2829.
Skin Wound Care. – 2004. – Vol. 17. – Suppl 2. 54. Kaplan M. Managing the open abdomen
– P. 116. // Ostomy Wound Manage. – 2004. – Vol. 50. –
45. Higley H.R., Ksander G.A., Gerhardt C.O., 1A Suppl. – P. C2, 18.
Falanga V. Extravasation of macromolecules 55. Kaplan M. Negative pressure wound the
and possible trapping of transforming growth rapy in the management of abdominal com
factorbeta in venous ulceration // Br. J. Der partment syndrome // Ostomy Wound Manage.
matol. – 1995. – Vol. 132. – No. 1. – P. 7985. – 2004. – Vol. 50. – 11A Suppl. – P. 20S25S.
46. Hartnett J.M. Use of vacuumassisted 56. Kovacs L., Kloppel M., Geishauser S. et al.
wound closure in three chronic wounds // Vacuum sealing: a new and promising regimen
J. Wound Ostomy Continence Nurs. – 1998. – in the therapy of radiation ulcers // Br. J. Surg.
Vol. 25. – No. 6. – P. 281290. – 1998. – Vol. 85. – No. 70.
47. Health Technology Inquiry Service 57. Krasner D.L. Managing wound pain in
(HTIS). Negative pressure therapy for patients patients with vacuumassisted closure devices
infected wounds: A review of the clinical and // Ostomy Wound Manage. – 2002. – Vol. 48. –
costeffectiveness evidence and recommenda No. 5. – P. 3843.
tions for use // Canadian Agency for Drugs and 58. Leininger B.E., Rasmussen T.E., Smith
Technologies in Health (CADTH). – Ottawa, D.L. et al. Experience with wound VAC and del
2010. ayed primaryclosure of contaminated soft tis
48. Health Now NY, Inc. Negative pressure sue injuries in Iraq // J. Trauma. – 2006. –
wound therapy pumps. DMERC Region A Medi Vol. 61. – No. 5. – P. 12071211.
cal Review Policy No. 14.31. Binghamton, NY: 59. Letter from Cynthia Hake, Director, Cen
HealthNow, December 12, 2000. Available at: ters for Medicare and Medicaid Services HCPCS
http://www.umd.nycpic.com/rev15_1431Ne Workgroup, Baltimore, MD, to Richard Weston,
gativePressureWound.html. Accessed Decem BlueSky Medical Group, Inc., Vista, CA, regar
ber 18, 2000. ding request to establish a code for portable
49. Higgins S. The effectiveness of vacuum powered suction pump, trade name: Versitile
assisted closure (VAC) in wound healing. Evi Wound Vacuum System, October 27, 2005.
dence Centre Evidence Report // Centre for Cli 60. Luckraz H., Murphy F., Bryant S. et al. Va
nical Effectiveness (CCE). – Clayton, 2003. cuumassisted closure as a treatment modality
124
Литература
for infections after cardiac surgery // J. Tho in a swine model // J. Burn Care Rehabil. –
rac. Cardiovasc. Surg. – 2003 – Vol. 125. – 1999. – Vol. 20. – No. 1. – P. 1521.
No. 2. – P. 301305. 72. Morykwas M.J., Argenta L.C., Shelton
61. Lynch J.B., Laing A.J., Regan P.J. Vacu Brown E.I., McGuirtW. Vacuumassisted closure:
umassisted closure therapy: A new treatment a new method for wound control and treat
option for recurrent pilonidal sinus disease. ment: animal studies and basic foundation //
Report of three cases // Dis. Colon. Rectum. – Ann. Plast. Surg. – 1997. – Vol. 38. – No. 6. –
2004. – Vol. 47. – No. 6. – P. 929932. P. 553562.
62. McGuinness J.G., Winter D.C., O'Connell 73. Muller G. Vacuum dressing in septic
P.R. Vacuumassisted closure of a complex pi wound treatment // Langenbecks Arch. Chir.
lonidal sinus // Dis. Colon. Rectum. – 2003. – Suppl Kongressbd. – 1997. – Vol. 114. –
Vol. 46. – No. 2. – P. 274276. P. 537541.
63. Meara J.G., Guo L., Smith J.D. et al. Vacu 74. Mullner T., Mrkonjic L., Kwasny O. et al.
umassisted closure in the treatment of deglo The use of negative pressure to promote the
ving injuries // Ann. Plast. Surg. – 1999. – healing of tissue defects: A clinical trial using
Vol. 42. – No. 6. – P. 589594. the vacuum sealing technique // Br. J. Plast.
64. MendezEastman S. Negative pressure Surg. – 1997. – Vol. 50. – No. 3. – P. 194199.
wound therapy // Plast. Surg. Nurs. – 1998. – 75. Mullner T., Mrkonjic L., Kwasny O., Vecsei
Vol. 18. – No. 1. – P. 2729, 3337. V. The use of negative pressure to promote the
65. MendezEastman S. Use of hyperbaric healing of tissue defects: a clinical trial using
oxygen and negative pressure therapy in the the vacuum sealing technique // Br. J. Plast.
multidisciplinary care of a patient with nonhe Surg. – 1997. – Vol. 50. – No. 3. – P. 194199.
aling wounds // J. Wound Ostomy Continence 76. National Institute for Health and Clini
Nurs. – 1999. – Vol. 26. – No. 2. – P. 6776. cal Excellence (NICE). Negative pressure
66. Molnar J.A., DeFranzo A.J., Marks M.W. wound therapy for the open abdomen // Inter
Singlestage approach to skin grafting the ex ventional Procedure Guidance 322. – London,
posed skull // Plast. Reconstr. Surg. – 2000. – 2009.
Vol. 105. – No. 1. – P. 174177. 77. National Pressure Ulcer Advisory Panel,
67. Mooney J.F. 3rd, Argenta L.C., Marks M.W. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pres
et al. Treatment of soft tissue defects in pe sure ulcer treatment recommendations // Pre
diatric patients using the V.A.C. system // Clin. vention and treatment of pressure ulcers: Clini
Orthop. – 2000. – Vol. 376. – P. 2631. cal practice guideline. – Washington, National
68. Morris G.S., Brueilly K.E., Hanzelka H. Ne Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009.
gative pressure wound therapy achieved by va 78. Nelson E.A., Jones J. Venous leg ulcers
cuumassisted closure: Evaluating the assum // BMJ Clinical Evidence. – London: BMJ Pu
ptions // Ostomy Wound Manage. – 2007. – blishing Group, 2006.
Vol. 53. – No. 1. – P. 5257. 79. Nelson E.A., Petherick E. Pressure ulcers
69. Morykwas M.J., Argenta L.C., Shelton // BMJ Clinical Evidence. – London, BMJ Pu
Brown E.I., McGuirt W. Vacuumassisted clos blishing Group, 2007.
ure: a new method for wound control and tre 80. NHS Quality Improvement Scotland
atment: animal studies and basic foundation (NHS QIS). Vacuum assisted closure for wound
// Ann. Plast. Surg. – 1997. – Vol. 38. – No. 6. healing (VAC) // Evidence Note 5. – Glasgow,
– P. 553562. 2003.
70. Morykwas M.J., Argenta L.C. Nonsurgical 81. Obdeijn M.C., de Lange M.Y., Lichtendahl
modalities to enhance healing and care of soft D.H., de Boer W.J. Vacuumassisted closure in
tissue wounds // J. South Orthop. Assoc. – the treatment of poststernotomy mediastinitis
1997. – Vol. 6. – No. 4. – P. 279288. // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. –
71. Morykwas M.J., David L.R., Schneider No. 6. – P. 23582360.
A.M. et al. Use of subatmospheric pressure to 82. Ontario Ministry of Health and Long
prevent progression of partialthickness burns Term Care, Medical Advisory Secretariat (MAS).
125
Литература
Vacuum assisted closure therapy for wound ca lysis // J. Wound Care. – 2008. – Vol. 17. –
re // Health Technology Literature Review. – No. 1. – P. 4548.
Toronto, 2004. 93. Samson D., Lefevre F., Aronson N. Wound
83. Ontario Ministry of Health and Long healing technologies: Lowlevel laser and va
term Care, Medical Advisory Secretariat (MAS). cuumassisted closure. Evidence Report /
Negative pressure wound therapy // Health Technology Assessment No. 111 // Agency for
Technology Literature Review. – Toronto, 2006. Healthcare Research and Quality. – Rockville,
84. Ontario Ministry of Health and Long 2004.
term Care, Medical Advisory Secretariat (MAS). 94. Schimmer C., Sommer S.P., Bensch M., Le
Negative pressure wound therapy: An evidence yh R. Primary treatment of deep sternal wound
update. Ontario Health Technology Assessment infection after cardiac surgery: A survey of Ger
Series. – Toronto, 2010. – Vol. 10. – No. 22. man heart surgery centers // Interact. Cardio
85. Pfau M., Rennekampff H.O., Schaller H.E. vasc. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 6. – No. 6. –
Skin graft fixation by vacuum assisted topical P. 708711.
foam dressing // J. Burn Care Rehab. – 2000. – 95. Schneider A.M., Morykwas M.J., Argenta
Vol. 21. – No. 1. – P. 1. L.C. A new and reliable method of securing skin
86. Pham C.T., Middleton P., Maddern G. Va grafts to the difficult recipient bed // Plast.
cuumassisted closure for the management of Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 102. – No. 4. –
wounds: An accelerated systematic review. AS P. 11951198.
ERNIPS Report No. 37 // Australian Safety and 96. Schwien T., Gilbert J., Lang C. Pressure
Efficacy Register of New Interventional Proce ulcer prevalence and the role of negative pres
dures. – Surgical (ASERNIPS). – Adelaide, sure wound therapy in home health quality
2003. outcomes // Ostomy Wound Manage. – 2005. –
87. Philbeck T.E. Jr, Whittington K.T., Mill Vol. 51. – No. 9. – P. 4760.
sap M.H. et al. The clinical and cost effectiven 97. Scimeca C.L., Bharara M., Fisher T.K., et
ess of externally applied negative pressure al. Novel use of doxycycline in continuousin
wound therapy in the treatment of wounds in stillation negative pressure wound therapy as
home healthcare Medicare patients // Ostomy "wound chemotherapy" // Foot Ankle Spec. –
Wound Manage. – 1999. – Vol. 45. – No. 11. – 2010. – Vol. 3. – No. 4. – P. 190193.
P. 4150. 98. Scimeca C.L., Bharara M., Fisher T.K. et
88. Pliakos I., Papavramidis T.S., Mihalopou al. Novel use of insulin in continuousinstilla
los N. et al. Vacuumassisted closure in severe tion negative pressure wound therapy as
abdominal sepsis with or without retention su "wound chemotherapy" // J. Diabetes Sci.
tured sequential fascial closure: A clinical trial Technol. – 2010. – Vol. 4. – No. 4. – P. 820
// Surg. – 2010. – Vol. 148. – No. 5. – P. 947 824.
953. 99. Smith L.A., Barker D.E., Chase C.W. Vacu
89. Ramsey S.D., Newton K., Blough D. et al. um pack technique of temporary abdominal
Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in closure: a fouryear experience // Am. Surg. –
patients with diabetes // Diabetes Care. – 1997. – Vol. 63. – No. 12. – P. 11021107; dis
1999. – Vol. 22. – P. 383387. cussion 11071108.
90. Reiber G.E. Epidemiology of foot ulcers 100. Song D.H., Wu L.C., Lohman R.F. et al.
and amputations in the diabetic foot // Levin Vacuum assisted closure for the treatment of
and O`Neal`s The Diabetic Foot (6th ed.). – sternal wounds: The bridge between debride
Mosby, 2001. – P. 1332. ment and definitive closure // Plast. Reconstr.
91. Ritchie K., Abbotts J., Downie S. et al. To Surg. – 2003. – Vol. 111. – No. 1. – P. 9297.
pical negative pressure therapy for wounds. 101. Stanley A.C., Park H.Y., Phillips T.J. et
HTA Report 12 // Quality Improvement Scot al. Reduced growth of dermal fibroblasts from
land (NHS QIS). – Glasgow, 2010. chronic venous ulcers can be stimulated with
92. Sadat U., Chang G., Noorani A. et al. Effi growth factors // J. Vasc. Surg. – 1997. –
cacy of TNP on lower limb wounds: A metaana Vol. 26. – No. 6. – P. 994999.
126
Литература
102. Stannard J.P., Robinson J.T., Anderson 111. Ubbink D.T., Vermeulen H., Segers P.,
E.R. et al. Negative pressure wound therapy to Goslings J.C. Negative pressure therapy for sur
treat hematomas and surgical incisions fol gical wounds // Ned. Tijdschr Geneeskd. –
lowing highenergy trauma // J. Trauma. – 2009. – No. 153. – P. A365.
2006. – Vol. 60. – No. 6. – P. 13011306. 112. Ubbink D.T., Westerbos S.J., Evans D. et
103. Suissa D., Danino A., Nikolis A. Negati al. Topical negative pressure for treating chro
vepressure therapy versus standard wound ca nic wounds // Cochrane Database Syst. Rev. –
re: A metaanalysis of randomized trials // 2008. – No. 3. – P. CD001898.
Plast. Reconstr. Surg. – 2011. – Vol. 128. – No. 113. Valenta A.L. Using the vacuum dressing
5. – P. 498e503e. alternative for difficult wounds // Am. J. Nur
104. Sullivan N., Snyder D.L., Tipton K. et al. sing. – 1994. – Vol. 94. – No. 4. – P. 4445.
Negative pressure wound therapy devices. 114. Verrillo S.C. Negative pressure therapy
Technology Assessment Report / Prepared by for infected sternal wounds: A literature review
the ECRI Evidencebased Practice Center for // J. Wound Ostomy Continence Nurs. – 2004.
the Agency for Healthcare Research and Quali – Vol. 31. – No. 2. – P. 7274.
ty (AHRQ), Contract No. 290200710063. Proj 115. Vig S., Dowsett C., Berg L. et al. Interna
ect ID: WNDT1108. – Rockville, 2009. tional Expert Panel on Negative Pressure Wound
105. Sumpio B.E., Allie D.E., Horvath K.A. et Therapy [NPWTEP]. Evidencebased recom
al. Role of negative pressure wound therapy in mendations for the use of negative pressure
treating peripheral vascular graft infections // wound therapy in chronic wounds: Steps
Vascular. – 2008. – Vol. 16. – No. 4. – P. 194 towards an international consensus // J. Tissue
200. Viability. – 2011. – Vol. 20. – Suppl 1. – S1S18.
106. Tang A.T., Ohri S.K., Haw M.P. Novel ap 116. Vikatmaa P., Juutilainen V., Kuu
..
plication of vacuum assisted closure technique kasja rvi P. et al. Negative pressure wound the
to the treatment of sternotomy wound infec rapy: A systematic review on effectiveness and
tion // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2000. – safety // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2008.
Vol. 17. – No. 4. – P. 482484. – Vol. 36. – No. 4. – P. 438448.
107. Tang A.T., Ohri S.K., Haw M.P. Vacuum 117. Vlayen J., Camberlin C., Ramaekers D.
assisted closure to treat deep sternal wound in Negative pressure wound therapy: A rapid as
fection following cardiac surgery // J. Wound sessment. KCE Reports 61 // Belgian Health Ca
Care. – 2000. – Vol. 9. – No. 5. – P. 229230. re Knowledge Centre (KCE). – Brussels, 2007.
108. Teot L. VAC (Vacuum Assisted Closure) 118. Voinchet V., Magalon G. Vacuum assi
for the treatment of difficult wounds // Availa sted closure. Wound healing by negative pres
ble at: http://www.etrs.org/bulletin7_4/ ab sure // Ann. Chir. Plast. Esthet. – 1996. –
stra cts/ page 6. html. – Accessed January 21, Vol. 41. – No. 5. – P. 583589.
2007. 119. Wackenfors A., Sjogren J., Gustafsson R.
109. Tri Centurion LLC. Negative pressure et al. Effects of vacuumassisted closure thera
wound therapy (NPWT) widespread probe res py on inguinal wound edge microvascular blo
ults. Jurisdiction A – Final Report. Jurisdiction od flow // Wound Repair Regen. – 2004. – Vol.
A/B DME PSC. LPET20070219E2402. Columbia, 12. – No. 6. – P. 600606.
SC: Tricenturion; February 2007. Available at: 120. Wanner M.B., Schwarzl F., Strub B. et al.
http://www.tricenturion.com/content/pcal Vacuumassisted wound closure for cheaper
pet.cfm. Accessed April 13, 2007. and more comfortable healing of pressure so
110. U.S. Food and Drug Administration. res: A prospective study // Scand. J. Plast. Re
Medical devices; general and plastic surgery constr. Surg. Hand Surg. – 2003. – Vol. 37.
devices; classification of nonpowered suction No. 1. – P. 2833.
apparatus device intended for negative pres 121. Washington State Department of Labor
sure wound therapy. Final rule // Fed. Regist. and Industries, Office of the Medical Director.
– 2010. – Vol. 75. – No. 221. – P. 70112 Wound VAC. Coverage Decision. Olympia, 2003
70114. // Available at: http://www.lni.wa.gov/omd/
127
Литература
128
С.В. Горюнов, И.С. Абрамов, Б.А. Чапарьян,
М.А. Егоркин, С.Ю. Жидких