Вы находитесь на странице: 1из 130

Российская общественная организация

по содействию охране здоровья граждан,


страдающих раневыми инфекциями, «Чистая рана»

Городская клиническая больница № 15


имени О.М. Филатова

С.В. Горюнов, И.С. Абрамов,


Б.А. Чапарьян, М.А. Егоркин,
С.Ю. Жидких

Руководство по лечению ран


методом управляемого
отрицательного давления
УДК 616001.4:615.8

ББК 54.58

М 54

Руководство по лечению ран методом управляемого отрицательного давления.– М:


Апрель, 2013. – 130 с., ил.

Вакуумная терапия – направление практической медицины, имеющее многовеко


вую историю, но за последние два десятилетия претерпевшее новое рождение благо
даря появлению на рынке медицинских товаров современного профессионального
оборудования. Становится очевидным преимущество лечения ран с помощью метода
NPWT (терапия раны методом отрицательного давления), особенно в тех случаях, ког
да традиционные методы лечения недостаточно эффективны или вовсе не имеют
успеха.
В настоящем издании приводится опыт практического применения метода NPWT
врачами ГКБ № 15 им. О.М. Филатова при лечении ран различной этиологии.
Авторы выражают надежду, что руководство может быть полезно хирургам различ
ных специальностей, в т.ч. хирургам отделений гнойной хирургии, сосудистой хирур
гии, проктологам, кардиохирургам, травматологам и др.

ISBN 9785905212260

© ООО «Издательство «АПРЕЛЬ»


АВТОРЫ

Горюнов Сергей Витальевич – канд. мед. наук,


заведующий отделением гнойной хирургии ГКБ № 15
им. О.М. Филатова г. Москвы, доцент кафедры
госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова.

Абрамов Игорь Сергеевич – доктор мед. наук,


заместитель главного врача по хирургии ГКБ № 15
им. О.М. Филатова, профессор кафедры госпитальной
хирургии № 1 ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Чапарьян Борис Александрович – клинический


ординатор кафедры госпитальной хирургии № 1
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Егоркин Михаил Александрович – канд. мед. наук,


научный сотрудник отдела неотложной проктологии
ФГБУ «ГНЦ Колопроктологии» Минздрава России.

Жидких Сергей Юрьевич – врачхирург


17 хирургического отделения ГКБ № 15 им. О.М. Филатова,
ассистент кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного
факультета ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

3
Оглавление

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
От авторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ГЛАВА 1. Рана и ее лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.1. Раны и раневой процесс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.2. Острые и хронические раны: общие принципы лечения . . . . . . . . . 14
ГЛАВА 2. Вакуумная терапия в лечении ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
ГЛАВА 3. Suprasorb CNP. Современные технологии
для вакуумной терапии ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ГЛАВА 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной
этиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.1. Вакуумтерапия в лечении острых ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.2. Вакуумтерапия в лечении больных с синдромом
диабетической стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.3. Вакуумтерапия в лечении пролежней . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.4. Вакуумтерапия при лечении сложных форм острого
парапроктита и гангрены Фурнье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4.5. Вакуумтерапия в лечении хронических ран (трофических язв) . . . 94
4.6. Вакуумтерапия в лечении стерномедиастинита . . . . . . . . . . . . . . 111
4.7. Вакуумтерапия в лечении остеомиелита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

4
Предисловие

Лечение ран на протяжении всей истории цивилизации не теряет своей медицинской


и социальной значимости. Экономический и технический прогресс человечества в це
лом вовсе не гарантирует избавление индивидуума, как от природных, так и от техно
генных факторов, способных вызвать тяжелые повреждения. Кроме того, целый ряд
хронических заболеваний, осложняющихся хроническими ранами, таких как сахарный
диабет, хроническая сосудистая и неврологическая патология, имеют значительную
тенденцию к росту.
Физические факторы лечения ран имеют наиболее долгую историю применения.
Тем более интересен тот факт, что в начале двадцать первого века прорыв в области
лечения ран оказался связанным с, казалось бы, давно известным явлением – воздей
ствием пониженного давления. Тем более впечатляющими представляются успехи те
рапии ран отрицательным давлением, достигнутые в последние годы.
В представленной вниманию читателей работе впервые в отечественной литерату
ре систематизированы как теоретические, так и практические основы методики, изло
жен значительный личный опыт авторов. Предоставлены многочисленные клиниче
ские примеры лечения ран с применением отрицательного давления. Данное исследо
вание будет полезно практикующим врачам, стремящимся освоить новейшие техноло
гии лечения. Специалистов, знакомых с методом, заинтересует опыт авторов для опти
мизации лечения.
Несомненно, что эта работа вызовет большой интерес врачебного сообщества и бу
дет способствовать более широкому распространению метода лечения ран отрица
тельным давлением в практике, и, в конечном итоге – выздоровлению пациентов.

œ‰Ò‰‡ÚÂθ œ‡‚ÎÂÌˡ —œ·ŒŒ ´◊ËÒÚ‡ˇ ‡Ì‡ª,


ƒËÂÍÚÓ ‘√¡” ´Õ»ƒŒ» ËÏ. √.». “ÛÌÂ‡ª ë –‘,
Á‡ÒÎÛÊÂÌÌ˚È ‚‡˜ –‘, ‰.Ï.Ì. ÔÓÙÂÒÒÓ,
˜ÎÂÌ-ÍÓÂÒÔÓ̉ÂÌÚ –¿ÃÕ
¿.√. ¡‡Ë̉Û‡¯‚ËÎË

5
От авторов

В последние годы отечественная медицина получает все больше возможностей для


внедрения инновационных достижений науки и техники в широкую клиническую
практику. Вакуумная терапия – одно из тех направлений практической медицины, ко
торое имея многовековую историю, в последние два десятилетия претерпела, по
сути, новое рождение. Современные технические решения, получившие теоретиче
ские обоснования, позволили поновому взглянуть на возможность использования
отрицательного давления при лечении ран различной этиологии. Появление совре
менного профессионального оборудования ознаменовало новую эпоху в оптимиза
ции лечения ран.
Опыт применения вакуумной терапии в России только набирает обороты, но уже
имеет поддержку ведущих специалистов нашей страны, занимающихся проблемами
лечения ран. Становится очевидным преимущество отрицательного давления, особен
но в тех случаях, когда традиционные методы лечения не имеют успеха или недоста
точно эффективны. Распространение этого метода набирает силу. В России уже про
водятся научнопрактические конференции, посвященные вакуумной терапии ран, пу
бликуются статьи, клинические исследования. Сегодня практически не существует той
области хирургии, где бы не применялась вакуумная терапия.
Несмотря на огромный интерес к данному методу лечения, все же следует отметить,
что имеется определенный дефицит литературы на русском языке, который мы в ка
който степени решили восполнить. Несмотря на то, что в руководстве рассматривают
ся аспекты практического использования только одной из систем NPWT (Suprasorb
CNP), эти данные, на наш взгляд, можно с успехом перенести на вакуумные системы
других производителей, так как принципы работы аппаратов, как и принципы лечения,
кардинально не отличаются.
В руководстве приводится наш собственный опыт лечения ран с использованием
аппарата Suprasorb CNP. Результаты, выводы и заключения, содержащиеся в настоя
щем руководстве, являются мнениями авторов и не обязательно могут отражать обще
принятые взгляды и позиции. Мы не претендуем на широкое и всестороннее освеще
ние всех, особенно теоретических вопросов вакуумной терапии, которые широко
представлены в литературе. Руководство в большей степени предназначено для
облегчения практического применения метода. Авторы надеются, что монография бу
дет полезна практикующим хирургам различных специальностей.
Авторы выражают благодарность компании Lohmann&Rauscher за техническую под
держку и возможность издания данного руководства. Мы также выражаем призна
тельность сотрудникам отделений гнойной хирургии и проктологии ГКБ № 15 им.
О.М. Филатова г. Москвы за всестороннюю помощь в подготовке данного издания.

6
Список сокращений,
принятых в руководстве

АДП – аутодермопластика
АКШ – аортокоронарное шунтирование
АМШ – аортомаммарное шунтирование
ЛПИ – лодыжечноплечевой индекс
МРТ – магнитнорезонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
ПБА – передняя большеберцовая артерия
ПТБ – посттромботическая болезнь
СДС – синдром диабетической стопы
ТЛБАП – транслюминальная балонная ангиопластика
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ХВН – хроническая венозная недостаточность
ХОГО – хирургическая обработка гнойного очага
MRSA – метициллинрезистентный золотистый стафилококк
MRSE – метициллинрезистентный эпидермальный стафилококк
NPWT – Negative pressure wound treatment
(лечение раны отрицательным давлением)

7
ГЛАВА 1
Рана и ее лечение

1.1. Раны и раневой процесс


IV. по обстоятельствам получения – слу
Раной называют дефект внутренних органов, чайные (бытовые, производственные), опе
кожных покровов, слизистых оболочек и рационные и боевые.
подлежащих к ним тканей, развившийся в ре V. по глубине – поверхностные, пар
зультате механического, физического, хими циальные (частичноглубокие) и глубокие.
ческого или биологического воздействия, а VI. по характеру повреждения тканей:
также вследствие расстройств кровоснабже А. от внешних воздействий:
ния или иннервации. 1) механические;
Рана является одним из основных объек 2) физические:
тов интересов хирургов, травматологов, дер а) лучевые,
матологов и специалистов других специаль б) термические (холодовые и от воз
ностей. Лечение ран и уход за ними остается действия высоких температур),
одной из наиболее важных проблем совре в) от воздействия электрического тока;
менной медицины во всем мире. 3) химические;
Рана представляет собой динамически ме 4) биологические:
няющееся образование, которое подвергает а) бактериальные,
ся определенным структурным изменениям б) вирусные,
от момента ее образования до заживления. в) грибковые,
На первых этапах полость раны заполнена г) паразитарные,
раневым содержимым (транссудат или экссу д) смешанные;
дат, некрозы), затем – грануляционной тка 5) сочетанные.
нью и в конце концов – эпителием в резуль Б. от внутренних воздействий:
тате ее заживления. 1) в результате нарушения кровообра
Все раны, хотя и имеют общие закономер щения,
ности своего развития и заживления, неод 2) в результате нарушения иннервации,
нородны по своему происхождению, разме 3) вследствие других патологических про
рам, локализации, глубине, особенностям цессов (распада опухолей, аутоиммунных за
клинического течения раневого процесса и болеваний и др.).
др. Эти разновидности ран наиболее полно VII. по виду ранящего агента – колотые,
отражает приведенная ниже классификация. резаные, рваные, ушибленные, рубленные,
размозженные, укушенные, скальпирован
Классификация ран: ные, огнестрельные.
I. по числу – одиночные, множественные. VIII. по характеру раневого канала –
II. по локализации – головы, шеи, груди, слепые, сквозные, тангенциальные (каса
живота, верхних и нижних конечностей и др. тельные).
III. по виду поврежденных тканей – мяг IX. по внешнему виду (цвету) – чер
ких тканей, костей, сосудов, нервов, внутрен ная, желтая или серая, красная, белая или ро
них органов, комбинированные ранения. зовая.

9
Глава 1. Рана и ее лечение

X. по степени раневой экссудации – ма го слоя кожи с образованием полноценного


ло, средне и высокоэкссудирующие. эпителия без развития рубцовой ткани.
XI. по отношению к полостям тела – про Парциальные (частичноLглубокие) раL
никающие (с повреждением и без поврежде ны (по Bryant R.A., 1992; Назаренко Г.И. с
ния внутренних органов) и непроникающие. соавт., 2002) сочетают в себе признаки по
XII. по форме раневой полости – пло верхностных и глубоких ран (рис. 1.1.2.1.).
ская, глубокая. Глубина таких повреждений находится в пре
XIII. по форме раны – линейная, окру делах залегания придатков кожи. При таких
глая, овальная и др., с неровными контурами, ранениях поражается не только эпителий, но
циркулярная (для конечностей). и дерма с сохранением сосочкового слоя и
XIV. по размерам раны – небольшая (до расположенных в нем концевых отделов при
50 кв. см), средних размеров (50200 кв. см), датков кожи (выводные протоки волосяных
обширная (большая) – свыше 200 кв. см. фолликулов, сальных и потовых желез). При
XV. по степени контаминации – условно чиной подобных повреждений кожи могут
чистые (некоторые операционные раны), быть различные механические, физические,
бактериально загрязненные (все случайные, химические и биологические воздействия.
боевые и некоторые операционные) и инфи Парциальные раны заживают как за счет
цированные (гнойные). пролиферации остатков эпителия, так и бла
XVI. по длительности течения раневого годаря островковой эпителизации за счет
процесса – острые и хронические. миграции эпидермоцитов на грануляцион
XVII. по характеру течения раневого ную ткань.
процесса – осложненные и неосложненные. Глубокие раны (рис. 1.1.3.1.) предста
вляют собой поражения всех слоев кожи и ее
Поверхностные раны (рис. 1.1.1.1.) рас придатков. Дном таких ран является жировая
полагаются в пределах залегания эпидерми клетчатка и глубже лежащие ткани (фасции,
са. Они образуются вследствие механическо мышцы, кости, внутренние органы и др.).
го повреждения поверхностных слоев кожи Причиной развития глубоких повреждений
(экскориации), воздействия низких или вы может стать любой из повреждающих факто
соких температур (отморожение или ожог I ров. Самостоятельное заживление глубоких
II степени), лучевого поражения, биологиче ран происходит путем патологической реге
ских объектов (бактерии, вирусы, грибы, про нерации через образование грануляционной
стейшие и др.). Заживление поверхностных ткани с последующей ее эпителизацией по
ран происходит естественным путем за счет средством миграции эпителия с краев ране
пролиферации клеток оставшегося ростково вого дефекта.

Рис. 1.1.1.1. Поверхностная рана – терми Рис. 1.1.2.1. Парциальная (частичноглубо


ческий ожог стопы III степени кая рана), развившаяся в результате отморо
жения ягодичных областей IIIаIIIб степени

10
Глава 1. Рана и ее лечение

реэпителизация раневого дефекта. После об


разования рогового слоя струп самостоя
тельно отторгается. Рана заживает по типу
истинной регенерации без образования руб
ца. Сроки заживления зависят от глубины ра
ны и занимают от 1 до 3 недель. Присоедине
ние инфекции или неадекватное местное ве
дение раны могут нарушить нормальные про
цессы регенерации и значительно увеличить
сроки лечения.
Основная часть чистых операционных и
Рис. 1.1.3.1. Глубокая рана, развившаяся по свежих бактериально загрязненных ран, под
сле хирургической обработки гнойного вергнутых первичной хирургической обработ
очага по поводу межмышечной флегмоны ке и закрытых швом, заживает первичным
бедра натяжением. При данном типе заживления
поверхностная часть раны заживает путем
Заживление раны является естествен истинной регенерации с образованием тон
ным процессом, представляющим собой со кого рубца, а глубокая часть – через образо
вокупность последовательно развивающихся вание грануляционной ткани. Средние сроки
морфофункциональных изменений тканей, восстановления тканей при заживлении пер
происходящих на молекулярном, клеточном, вичным натяжением составляют 712 дней.
тканевом уровнях и в той или иной степени Вторичным натяжением заживают раны
затрагивающих весь организм в целом. Неза через образование грануляционной ткани.
висимо от причины и вида раны ее заживле Таким способом происходит заживление бак
ние происходит по стандартной схеме и име териально загрязненных и гнойных травма
ет однотипные структурнофункциональные тических и операционных ран и язв, которые
изменения, которые начинаются со сверты в силу различных причин, а чаще всего ин
вания крови, образования струпа, очищения фекции, невозможно закрыть первичным
раны от микроорганизмов, инородных тел, швом или другим способом кожной пласти
первично или вторично образовавшихся ки. Подобные раны должны пройти этапы
мертвых тканей и завершаются формирова очищения от нежизнеспособных тканей и
нием новой грануляционной ткани впослед микроорганизмов, которые осуществляются
ствии покрывающейся эпителием. спонтанно, в результате хирургической обра
Различают следующие виды заживления ботки раны или применения соответствую
раны (Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глян щих перевязочных средств. После очищения
цев С.П., 2002): раны, заполнения ее грануляциями происхо
• заживление под струпом, дит контракция и эпителизация раны с по
• заживление первичным натяжением, следующей реорганизацией рубца. Длитель
• заживление вторичным натяжением, ность заживления раны вторичным натяже
• заживление под свободным расщеL нием может быть различной, от 2 недель до
пленным кожным лоскутом или полноL нескольких лет. Сроки заживления зависят
слойным лоскутом, от причины возникновения, размеров и глу
• заживление путем трансплантации бины раны, степени кровоснабжения и ин
культуры клеток. нервации окружающих тканей, общего со
стояния пациента.
Под струпом, как правило, заживают по В последние годы в отдельную группу ста
верхностные и парциальные раны. ли выделять виды заживления ран, связанL
При образовании таких ран их поверх ные с применением методов пластической
ность покрывается корочкой из свернувшей хирургии. К ним относят заживление раны
ся крови и плазмы, под которой происходит под свободным кожным лоскутом, под полно

11
Глава 1. Рана и ее лечение

слойными кожножировыми, кожнофа • стадию воспаления,


сциальными, кожномышечными и др. лоску • стадию репарации,
тами в результате смещения или перемеще • стадию ремоделирования.
ния местных (пластика местными тканями, Заживление раны происходит в результа
индийская пластика, острое и дозированное те последовательной смены вышеуказанных
тканевое растяжение) и отдаленных тканей стадий раневого процесса. Стадия воспаL
(итальянская кожная пластика), а также в ре ления начинается практически сразу же по
зультате свободной пересадки комплексов сле ранения и при отсутствии осложнений
тканей на микрососудистых анастомозах. завершается примерно через 3 суток. Она
Также в последние годы широко изучают включает фазу альтерации (первичной де
ся процессы заживления раны после струкции и биохимических изменений), фа
трансплантации культуры клеток. Исполь зу экссудации (микроциркуляторных рас
зуются как клетки, выращенные из клеток ко стройств) и вторичной деструкции, в резуль
жи самого больного, так и клетки доноров тате которой происходит отторжение не
(человека и животных, в частности, свиньи). жизнеспособных тканей и очищение раны.
Для трансплантации в основном используют Стадия репарации включает фазы образо
фибробласты и кератиноциты. Иногда при вания грануляций и их организации, в ре
меняют более сложные системы культуры зультате которых рана заполняется новооб
клеток в виде так называемого живого экви разованной соединительной тканью, посте
валента кожи, состоящего из культуры фи пенно превращающейся в рубец. Стадия
бробластов и кератиноцитов в коллагеновом ремоделирования делится на фазу эпите
геле (Васильев А.В., 2003). После кератино лизации рубца и фазу его реорганизации, в
пластики рана заживает образованием тон результате которых происходит неполное
кого, легко ранимого рубца со слабо выра восстановление утраченных тканей, исчез
женной базальной мембраной и слоями ко новение раны и выздоровление больного
жи. После фибробластопластики рана нуж (Назаренко Г.И. с соавт., 2002).
дается в пересадке аутокожи или заживает Заживление раны является сложным про
вторичным натяжением, но благодаря стиму цессом, на который влияют множество общих
ляции репаративных процессов это происхо и местных факторов. Среди причин, замед
дит в более короткие сроки. ляющих и нарушающих нормальное течение
Раневой процесс – сложный комплекс раневого процесса, выделяют внутренние и
разнообразных защитных реакций, разви внешние отрицательные воздействия.
вающихся в организме в ответ на поврежде К внутренним (эндогенным) причинам от
ние и проявляющийся в виде деструктивных носят:
и регенераторных процессов в области раны А. Общего характера:
и общих реактивных изменений со стороны • пожилой и старческий возраст больных;
организма. • нарушения питания;
Раневой процесс разделяют на три основ • наличие сопутствующей патологии,
ные фазы (Кузин М.И., 1977): включая болезни обмена (сахарный диабет,
• I фаза – фаза воспаления, разделяюща подагра и др.); заболевания сердечнососу
яся на период сосудистых изменений и дистой, дыхательной, мочевыделительной
период очищения раны от некротических систем, протекающих с недостаточностью со
тканей; ответствующих органов; болезни печени
• II фаза – фаза регенерации, образова (цирроз, хронический гепатит и др.), крови
ния и созревания грануляционной ткани; (лейкозы, агранулоцитоз, анемии и др.); он
• III фаза – фаза реорганизации рубца и кологические заболевания; аутоиммунные
эпителизации. заболевания соединительной ткани (ревма
Зарубежные авторы различают примерно тоидный полиартрит, СКВ, узелковый периар
такие же этапы заживления раны (Brun P. et териит, склеродермия и др.); хронические
al., 1997): инфекции (туберкулез и др.) и интоксикации

12
Глава 1. Рана и ее лечение

(алкогольная, лекарственная, наркотическая К наиболее частым осложнениям ранево


и др.); первичные (ВИЧинфекция) и вторич го процесса относят развитие инфекции той
ные иммунодефициты и др. или иной степени тяжести. Практически каж
Б. Местного характера: дая рана, острая и хроническая, заселена
• нарушения венозного оттока крови и различными микроорганизмами. Однако их
лимфатической жидкости; обнаружение в ране не является показателем
• нарушения артериального притока крови; развития раневой инфекции. Нередко ми
• нарушения иннервации; кроорганизмы колонизируют очаг воспале
• хронические и острые заболевания ко ния. Колонизация осуществляется как эндо
жи (дерматит, экзема, псориаз и др.); генными штаммами бактерий, проникающих
• хронический остеомиелит; в первичный очаг с кожных покровов, рото
• доброкачественные (атерома, папилло вой полости, кишечного тракта и др., так и из
ма, липома и др.) и злокачественные (база окружающей среды, чаще контактным и зна
лиома, плоскоклеточный рак кожи, саркомы чительно реже воздушнокапельным путем.
и др.) новообразования мягких тканей, мета Экзогенные инфекционные агенты заносятся
статические опухоли мягких тканей. в патологический очаг контаминированными
К внешним (экзогенным) воздействиям, инструментами, перевязочным материалом,
замедляющим и нарушающим репаративные через руки медицинского персонала и други
процессы в ране, относят: ми способами. Интерпретацию реальной зна
• механические факторы (давление, тре чимости вторичной микрофлоры в ряде слу
ние, сдвиг тканей и др.); чаев оценить достаточно сложно. Если вто
• воздействие высоких или низких темпе ричную инфекцию выявляют в послеопера
ратур; ционной или травматической ране, трофиче
• воздействие ионизирующего излучения; ской язве и при этом отмечают нормальное,
• химические факторы (местное воздей неосложненное течение раневого процесса,
ствие кислот, щелочей, спиртов, смол, биоло то высока вероятность того, что колонизи
гических жидкостей, лекарств и др.); рующая микрофлора минимально участвует в
• наличие инородных тел и имплантантов; патологическом процессе.
• развитие раневой инфекции; Клиническая практика показывает, что во
• инвазия биологических объектов; многих случаях раны высоко обсеменены
• неадекватная местная терапия раны; внебольничными и госпитальными штамма
• самоповреждение (патомимия). ми микробных ассоциаций, что, однако, не
При неосложненном заживлении ран пер мешает нормальному течению раневого про
вичным натяжением, а также под пересажен цесса и заживлению раневого дефекта. Од
ными или перемещенными кожными лоскута нако при ослаблении иммунной защиты ор
ми стадии раневого процесса сглажены во ганизма те же самые патогены способны вы
времени и протекают наиболее физиологич звать развитие инвазивной инфекции, кото
но. При заживлении ран вторичным натяже рая клинически проявляется в виде увеличе
нием все стадии раневого процесса протека ния отека и гиперемии вокруг раны, измене
ют более длительно, требуют от организма ния характера и количества раневого отде
выраженных энергетических затрат, сопря ляемого и др.
жены с развитием различных местных и об К возбудителям, оказывающим наиболее
щих осложнений. выраженное тормозящее влияние на репара
Заживление ран при своевременно и аде тивные процессы, чаще всего относят Staph.
кватно оказанной квалифицированной меди aureus, в особенности метициллинрези
цинской помощи происходит, как правило, стентные штаммы (MRSA), Str. pyogenes и
без осложнений. У части пациентов возника граммотрицательные неферментирующие
ют различные осложнения, связанные преж бактерии (Ps. аeruginosa, Acinetobacter spp.
де всего с развитием раневой инфекции и и др). Одним из основных факторов, препят
нарушениями репаративных процессов. ствующих репаративным процессам, считают

13
Глава 1. Рана и ее лечение

создание данными видами бактерий биопле тактный остеомиелит. Извлечение инород


нок, которые являются важным защитным ного тела или остеонекрсеквестрэктомия в
звеном от воздействия неблагоприятных случае развития посттравматического осте
факторов окружающей среды, в том числе от омиелита обычно приводят к заживлению
антибиотиков, антисептиков, различных ви раны.
дов перевязочных средств. Ликвидация бак В третью фазу раневого процесса также
териальных биопленок – одна из значимых могут возникнуть серьезные проблемы, влия
задач в лечении хронических ран. ющие как на косметический, так и на функ
Неадекватная хирургическая обработка и циональный результат лечения. Образование
местная терапия раны могут привести к ра рубцовой соединительной ткани происходит
звитию различных инфекционных осложне в результате определенной ориентировки
ний, в случае сепсиса носящих жизнеугро пучков зрелого коллагена по отношению
жающий характер. друг к другу и краям раневого дефекта. Этот
Чаще всего раневая инфекция протекает в процесс регулируется взаимодействием меж
виде нагноения раны. Клинически отмеча ду эпидермоцитами и фибробластами с по
ются отек и покраснение в области раны, бо мощью секретируемых ими цитокинов. Нару
лезненность при пальпации, гнойное или се шение этого взаимодействия приводит к ра
розногнойное отделяемое, наличие некро звитию избыточных грануляций и форми
зов. При распространении признаков воспа рованию грубого, возвышающегося над ко
ления раны далеко за ее пределы говорят о жей гипертрофического рубца. В случае ак
развитии целлюлита, чаще всего предста тивного синтеза молекул коллагена и прони
вляющего собой серозное воспаление пара кновения его волокон за пределы первичной
вульнарной подкожной жировой клетчатки. раны в окружающие здоровые ткани образу
При вовлечении в неограниченный деструк ется келоидный рубец. Рубцы, образующие
тивный гнойновоспалительный процесс ся на сгибательной или разгибательной по
значительного объема мягких тканей, окру верхности суставов, нередко приводят к ра
жающих рану, возникает флегмона. звитию дерматогенной контрактуры, кото
При высоко экссудирующих ранах на рая резко ограничивает функциональную
близлежащей коже нередко развиваются способность сустава и ведет к инвалидиза
пиодермия, дерматит и экзема. Эти ослож ции больного.
нения наиболее часто встречаются у больных Таким образом, заживление раны являет
с хроническими, длительно незаживающими ся сложным процессом, на который влияет
ранами (язвами). Этому может способство множество внутренних и внешних факторов.
вать неадекватная местная терапия раны с Адекватная оценка состояния раны и воздей
использованием, например, средств на мазе ствие на нее с целью создания наиболее бла
вой основе. Применение перевязочных гоприятных условий для ее заживления явля
средств с высокой абсорбирующей способ ются основными задачами, которые прихо
ностью, частая смена повязки, защита кожи дится решать специалисту, занимающемуся
от воздействия раневого отделяемого приво лечением ран.
дят к быстрой ликвидации указанных ослож
нений.
В результате процесса заживления раны 1.2. Острые и хронические раны:
может сформироваться свищ. Причиной его общие принципы лечения
образования чаще всего являются оставлен
ные в ране инородные тела (щепки, кусочки Издревле лечение ран остается одним из са
земли, материи, марлевые шарики и салфет мых приоритетных направлений в медицине.
ки, лигатуры, имплантанты и др.), не удален С течением времени человечеством были
ные в ходе первичной или повторных хирур разработаны десятки тысяч методов и
гических обработок. Также одной из причин средств для их лечения, начиная от «шаман
развития свищевого хода может быть конL ских» и «знахарских» до научно обоснован

14
Глава 1. Рана и ее лечение

ных. Эффективное лечение раны было возве У значительной части больных, когда пла
дено в ранг искусства, по этой способности в стика раневого дефекта не показана или не
первую очередь судили о квалификации вра возможна (небольшие размеры раны, отказ
ча как специалиста. больного от операции, тяжелая соматическая
В последние десятилетия в связи с фунда патология и др.), раны ведутся только кон
ментальными научными достижениями в сервативными методами. В данной ситуации
области молекулярной и клеточной биологии местная терапия играет ведущую роль.
стали более ясными основные аспекты зажи По временным характеристикам суще
вления ран, которые нашли свое отражение в ствования ран целесообразно делить их на
клинической практике. острые и хронические. Острая рана обычно
Необходимо отметить, что не существует возникает внезапно в результате какоголибо
средств и методов, которые были бы одина внешнего воздействия – механической или
ково эффективны во все фазы раневого про термической травмы, оперативного вмеша
цесса, поскольку принципиально разнятся тельства и др. Она может быть как неинфици
задачи, предъявляемые к препаратам в фазе рованной, так и первично инфицированной
воспаления и репарации. Местное примене (гнойной), развившейся вследствие лечения
ние того или иного медикаментозного сред гнойновоспалительных процессов мягких
ства должно проводиться строго в соответ тканей и костей (флегмоны, абсцессы, остео
ствии с фазами раневого процесса и с учетом миелиты и др.). Большинство острых ран при
его индивидуальных особенностей у кон соответствующей общей и местной терапии,
кретного пациента (Костюченок Б.М., Дацен включая методы пластической хирургии, бла
ко Б.М., 1990). гоприятно заживают. Однако в ряде случаев
Основным методом лечения раны остается имеется большое количество общих и мест
хирургическая обработка с возможно более ных причин, которые замедляют и нарушают
ранним закрытием дефекта какимлибо ви раневой процесс, задерживая заживление
дом пластики, которая может быть осущест раны. Существенную роль в этом играют раз
влена первично в случае свежей раны или в меры раневого дефекта. Установлено, что
отсроченный период после купирования во при площади раны более 50 кв. см местные
спалительных явлений. Местной терапии от репаративные процессы быстро истощаются,
водится вспомогательная роль, но недооце и рана становится длительно незаживающей
нивать ее важность невозможно. При хирур (Костюченок Б.М., 1990). В других случаях
гическом лечении гнойной раны не всегда явления хронической венозной или арте
удается радикально удалить все нежизнеспо риальной недостаточности, нейропатии или
собные ткани. Задачи по дальнейшему очи других факторов могут привести к тому, что
щению раны от некрозов прежде всего воз возникшая на их фоне острая рана не только
лагаются на препараты местного воздей не станет заживать, но и будет прогрессиро
ствия, которые способны в более короткие вать в своем развитии. Таким образом, вид
сроки разрешить острый гнойный воспали но, что каждая острая рана может превра
тельный процесс и подготовить рану к пла титься в рану хроническую. В ряде случаев
стике или создать оптимальные условия для способствует этому и неадекватная местная
ее спонтанного заживления. терапия.
Местная терапия должна являться важным Говоря о временных рамках, принято счи
этапом лечения, направленным на подготов тать, что в случае если, рана не заживает в те
ку раны и окружающих тканей к закрытию чение 68 и более недель, то уже следует го
дефекта любым из известных методов кож ворить о формировании хронической раны.
ной пластики. Кожная пластика применяется Европейское общество репарации тканей
всегда, когда она оправдана и там, где ожида определяет хроническую рану как незажи
ется значительное сокращение сроков лече вающую в течение периода, который являет
ния, улучшение косметических и функцио ся нормальным для ран подобного типа и ло
нальных результатов. кализации.

15
Глава 1. Рана и ее лечение

В России традиционно длительно незажи ставки кислорода, шунтирования крови, нару


вающие раны принято именовать трофически шений венозного и лимфатического оттока,
ми язвами. В зарубежной литературе такие метаболических и обменных нарушений, ин
раны чаще называют хроническими (chronic фекционных и аутоиммунных процессов и др.
wounds) или незаживающими (nonhealing Важное значение в нормальном течении
wounds). Хронические раны могут развивать репаративных процессов отводится физико
ся из острых в результате причин, изложенных химическим условиям, в которых происходит
выше, или возникать спонтанно (первично заживление. Работы G. Winter (1962) показа
хронические раны) в силу тех же общих и ли особое влияние влажной среды на само
местных причин. К категории хронических ран очищение раны, пролиферацию и миграцию
чаще всего относят венозные, ишемические, эпителиоцитов. Было установлено, что при
нейропатические, диабетические и другие достаточном количестве воды в экстрацел
трофические язвы, пролежни, длительно неза люлярном матриксе образуется более рыхлая
живающие послеоперационные, травматиче фиброзная ткань с формированием в после
ские и некоторые другие раны. дующем менее грубого, но более прочного
Патогенез образования хронических ран рубца. В настоящее время создано большое
изучен недостаточно, хотя в этом направле количество раневых покрытий, сохраняющих
нии уже многое известно. Одним из основных в ране определенную степень влажности.
его звеньев является нарушение кровоснаб Одной из наиболее простых и вместе с тем
жения тканей в результате следующих основ удобных классификаций ран является разде
ных причин: снижения притока крови и до ление их по цвету. Различают черную рану,
желтую (как ее разновидности – серая или
зеленая в случае синегнойной инфекции),
красную и белую (розовую). Внешний вид
раны, описанный по цветовой гамме, доста
точно достоверно определяет стадию ране
вого процесса, позволяет оценить его дина
мику, разработать программу местного лече
ния раны. Так, черная и желтая раны соответ
ствуют I стадии раневого процесса, однако в
первом случае обычно имеется сухой некроз,
а во втором – влажный. Наличие красной ра
ны говорит о переходе раневого процесса во
II стадию. Белая рана определяется при эпи
телизации раневого дефекта, что соответ
ствует III фазе.
Черная рана (black necrotic wound) об
разуется в результате некроза тканей при
различных видах травмы, в результате ин
фекционных, иммуноаллергических процес
сов, а также при прекращении или наруше
нии кровообращения. В любом случае основ
ной причиной гибели клеток является гипо
ксия тканей в результате острого или посте
пенно возникшего нарушения кровообраще
ния (рис. 1.2.1.1.). При обезвоживании тка
ней с течением времени образуется сухой
Рис. 1.2.1.1. Пример черной раны у больной с плотный струп. При нормальном кровообра
облитерирующим атеросклерозом сосудов щении окружающих тканей поверхностный
нижних конечностей струп подвергается спонтанному отторже

16
Глава 1. Рана и ее лечение

Рис. 1.2.2.1. Ишемическая язва у больной, Рис. 1.2.2.2. Трансформация в красную рану
страдающей облитерирующим атеросклеро через 3 суток лечения под полупроницаемой
зом сосудов нижних конечностей. Суще повязкой с гидрогелем (аутолитическая не
ствует в состоянии черной раны в течение 5 крэктомия)
недель. Явления критической ишемии купи
рованы после проведения курса лечения
«Вазапростаном»

нию через 23 недели. В случае глубокого не Существует целая группа черных ран, ког
кроза этот процесс может растянуться на ме да применение некрэктомий противопоказа
сяцы, чреват развитием различных осложне но. К ним относятся черные раны, которые
ний местного и общего характера. формируются на фоне острой и хронической
Черная рана может быть ликвидирована в критической ишемии тканей (гангрена или
результате хирургического удаления струпа ишемическая язва). Применение некрэкто
(некрэктомия), химической или ферментной, мии в данной ситуации становится возмож
аутолитической некрэктомии. При удалении ным только после ликвидации явлений кри
нежизнеспособных тканей хирургическим тической ишемии и острого инфекционного
путем не всегда возможно их радикальное процесса с образованием сухого отграничен
иссечение ввиду нечетких границ некроза. К ного некроза при отсутствии воспаления
тому же при насильственной ликвидации окружающих тканей (рис. 1.2.2.1.1.2.2.2.).
струпа довольно часто образуются вторич Желтая (yellow necrotic wound) или се
ные некрозы с расширением раневого де рая рана (рис. 1.2.3.1.) отличается от черной
фекта. Химическая некрэктомия отличается тем, что ее поверхность, как правило, гидра
токсичностью, особенно при больших площа
дях поражения. Ферментная некрэктомия в
случае сухого плотного некроза мало эффек
тивна или длительна во времени.
Наиболее физиологичным и эффектив
ным методом ликвидации черной раны явля
ется аутолитическая некрэктомия. Примене
ние для этой цели гидрогелей является опти
мальным. Быстрота достижения цели позво
ляет считать гидрогели одними из самых эф
фективных средств для лечения черной ра
ны, благодаря их высоким регидратирующим
свойствам. Рис. 1.2.3.1. Пример желтой раны – рана
Наиболее разумный способ ведения чер после хирургической обработки гнойного
ной раны – сочетание хирургической и ауто очага, произведенной по поводу флегмоны
литической некрэктомии. стопы

17
Глава 1. Рана и ее лечение

тирована, умеренно или обильно экссудиру таких ран приобретает лечение в условиях
ет, окружена воспаленными тканями. Такой отрицательного давления.
тип раны может образоваться первично или в Адекватный выбор средств местной тера
результате регидратации и отторжения не пии позволяет быстро очистить рану от не
крозов при черной ране. Желтая рана обыч кротических масс, фибринозного налета и
но содержит участки некротической ткани, клеточного детрита, постепенно превращая
может быть обильно покрыта фибринозными ее в красную.
наложениями, в таких ранах высока вероят Красная рана (red wound) возникает при
ность развития бактериальных биопленок, благоприятном течении раневого процесса
значительно сдерживающих процессы репа при лечении черной или желтой (серой) ра
рации. ны или возникает первично в результате
Основными задачами, которые необхо различного вида ранений или оперативного
димо решать при лечении желтой раны, яв вмешательства (рис. 1.2.4.1.). Полное очи
ляются: щение раны от некротических тканей, сни
• подавление инфекции в ране; жение количества отделяемого, ликвидация
• активация процессов отторжения не перифокального отека и инфильтрации тка
жизнеспособных тканей; ней, уменьшение обсемененности раны
• эвакуация раневого содержимого с аб микрофлорой со стабильным улучшением
сорбцией продуктов микробного и тканевого общего состояния больного и купированием
распада. симптомов системного и местного воспали
Для лечения желтых ран используют ши тельного ответа свидетельствуют о переходе
рокий спектр перевязочных средств. Наибо раны во вторую фазу раневого процесса.
лее часто используют антисептикийодофо Красный цвет раневой поверхности свиде
ры (повидонйод, бетадин, йодопирон и др.), тельствует о восстановлении хорошего кро
мази на водорастворимой основе, альгинаты, вообращения в поврежденных структурах.
гидрогели, пенополиуретаны и гидроцеллю При достижении такого состояния раны
лярные повязки, суперпоглотители, различ предпочтительным является выполнение
ные абсорбенты и др. Выбор средств местной кожной пластики, которая значительно со
терапии зависит от степени экссудации, ак кращает сроки лечения и в большинстве слу
тивности инфекционных процессов, обилия чаев позволяет добиться приемлемых функ
некротических тканей, наличия или отсут циональных и косметических результатов
ствия ишемии и др. Для лечения данного ти лечения. Однако при невозможности осу
па раны выбирают наиболее подходящий вид ществления оперативного вмешательства
перевязочного средства или их комбинацию. или при небольших размерах раны, когда
При отсутствии клинически значимой пластика нецелесообразна и не имеет преи
ишемии тканей большое значение в лечении муществ перед консервативным ведением,
лечение проводится под повязками.
Основной целью лечения красной раны
является превращение ее в белую посред
ством эпителизации раневой поверхности,
а основными задачами считаются (Назарен
ко Г.И. с соавт., 2002):
• сохранение влажной раневой поверхно
сти для свободной миграции эпителиоцитов;
• создание оптимальной термальной сре
ды для новообразованной ткани;
• регуляция кислотности и оксигенации
раны для стимуляции неоангиогенеза;
Рис. 1.2.4.1. Пример красной раны. Венозная • защита раны от вторичной инфекции;
трофическая язва • атравматичность смены повязки.

18
Глава 1. Рана и ее лечение

Для лечения красных ран используют


широкий арсенал различных групп пере
вязочных средств, включая гидрогели, гид
роколлоиды, гидроцеллюлярные, полиуре
тановые, сетчатые, коллагеновые раневые
покрытия, альгинаты, мази и кремы на во
дорастворимой основе, клеточную терапию
и др.
Патогенетически обоснованным является
использование для лечения подобного типа
ран вакуумной терапии, особенно в случае
ран, нуждающихся в стимуляции микроцир
куляции и ликвидации биопленок, о чем бу
дет изложено в отдельных главах.
Белая рана (white wound) относится к
заключительной стадии заживления ранево
го дефекта посредством эпителизации его
поверхности (рис. 1.2.5.1.). Основные зада
чи лечения такой раны сводятся к необходи
мости сохранения достаточного увлажнения Рис. 1.2.5.1. Пример белой раны. Эпителизи
и оксигенации раневой поверхности, атрав рующий раневой дефект на фоне термиче
ского ожога III степени
матичности смены повязок. Использование
гидрогелей, гидроколлоидов, коллагеновых и
гидроцеллюлярных раневых покрытий наи Т – tissue management (обработка дна
более полно отвечает этим задачам, в связи с раны). Обработка раневой поверхности яв
чем указанные повязки позволяют с успехом ляется основой лечения ран любого проис
лечить данный тип ран. хождения. Без активного удаления некроти
В последние годы стратегически изменил ческих тканей, фибриновых наложений, ино
ся подход к лечению ран различного проис родных тел, участков гиперкератоза невоз
хождения. На Лондонском конгрессе EWMA можны все последующие действия, напра
(European Wound Management Association) в вленные на заживление раневого дефекта.
2004 г. была сформулирована теория обра Удаление некротических тканей позволяет
ботки основания раны «Wound Bed Prepara уничтожить субстрат для развития инфек
tion». Теория была разработана для лечения ционных процессов. В клинической практике
хронических ран, но основные положения применяют следующие виды обработки ра
подходят и для лечения острых ран. Основ ны: хирургический, химический, аутолитиче
ной смысл данной стратегии состоит в обра ский и физический.
ботке основания и фенотипически изменен Хирургический метод обработки раны на
ных краев раны с целью перевода ее в ост иболее надежный и быстрый в достижении
рую. Тактические подходы в лечении раны основной цели данного этапа лечения – уда
изложены в акрониме «TIME»: ления девитализированного субстрата. Дан
Т – tissue management (обработка дна ный способ незаменим при наличии массив
раны); ных участков некрозов (рис. 1.2.6.1.
I – inflammation and infection control 1.2.6.2.). В случае хронических ран иссече
(контроль инфекции и воспаления); нию также подлежат фенотипически изме
М – moisture balance (контроль экссу ненные края раны, участки гиперкератоза.
дации); В ряде случаев хирургический метод явля
Е – epithelial (edge) advancement (кон ется единственно возможным, когда другие
троль состояния краев раны и стимуляция способы обработки раны не могут быть эф
эпителизации). фективны (рис. 1.2.7.1.1.2.7.2.).

19
Глава 1. Рана и ее лечение

Рис. 1.2.6.1. Циркулярная хроническая рана Рис. 1.2.6.2. Состояние раны после хирурги
голени на фоне гангренозной пиодермии, ческой обработки
существующая более 3 месяцев

Рис. 1.2.7.1. Хроническая рана задней по Рис. 1.2.7.2. Ахиллэктомия – единственный
верхности голени с развитием некротиче способ, позволяющий добиться очищения
ского ахиллита раны

Хирургический метод имеет свои ограни работка раны, которой посвящена основная
чения. Он противопоказан к использованию часть этого руководства.
у больных с ишемическим поражением тка Наиболее эффективными являются ком
ней (ЛПИ  0,5; ТрО2  25 мм рт. ст.). Также бинированные методы обработки раны, кото
нецелесообразно или невозможно приме рые могут последовательно применяться на
нять этот способ обработки раны при нали разных этапах лечения раны (рис. 1.2.9.1.
чии небольшого количества некрозов и фи 1.2.9.5.).
брина. В данной ситуации желательно ис I – inflammation and infection control
пользовать химический или аутолитический (контроль инфекции и воспаления). Вся
дебридмент, о которых коротко изложено кая случайная рана является, как минимум,
выше, или применить методы физической об контаминированной микрофлорой. Если соз
работки. даются благоприятные условия для размно
Выраженной эффективностью в обработ жения бактерий, рана становится колонизи
ке раны обладают современные методы фи рованной большим числом патогенной ми
зического воздействия на рану, позволяю крофлоры, которого, однако, еще недостаточ
щие щадяще и быстро ликвидировать некро но для развития клинически проявляемой
тический процесс, избавиться от фибрино инфекции. При критической колонизации
вых наложений и бактериальных биопленок. с увеличением числа микробных тел до
Наибольшее распространение в хирургиче lg5 КОЕ/мл появляется возможность разви
ской практике нашли такие методы, как ульт тия бактериальной инфекции.
развуковая кавитация (рис. 1.2.8.1. Клиническими признаками инфекции в
1.2.8.2.), гидрохирургическая обработка ра области раны являются появление гипере
ны (аппараты «VersaJet», «PlasmaJet»). Все мии, уплотнения, инфильтрации тканей, бо
больше сторонников находит вакуумная об лезненности при пальпации или движении,

20
Глава 1. Рана и ее лечение

Рис. 1.2.8.1. Хроническая рана голени у боль Рис. 1.2.8.2. Ликвидация некроза и основной
ной с ПТБ массы фибриновых наложений после нес
кольких сеансов ультразвуковой кавитации

Рис. 1.2.9.1. Постинъекционный некроз ко Рис. 1.2.9.2. Обширная гнойнонекротиче


жи у больной, страдающей наркотической ская рана голени после хирургической обра
зависимостью ботки

Рис. 1.2.9.3. Лечение продолжено с примене Рис. 1.2.9.4. Полное очищение раны от не
нием гидрогелевых повязок «АППОЛО» с крозов достигнуто на 4е сутки лечения
протеолитическим ферментом террилитин

21
Глава 1. Рана и ее лечение

Рис. 1.2.9.5. Лечение завершено пересадкой Рис. 1.2.10.1. Укушенная рана, осложненная
расщепленного кожного лоскута. Вид раны флегмоной предплечья
на 10е сутки после АДП

появление флюктуации при значительном ко в разрушении самой биопленки, но и соз


скоплении гноя, крепитации при развитии дании неблагоприятных условий для ее пов
анаэробных инфекций, гнойного отделяемо торного образования. Основой ликвидации
го. Местная инфекция может протекать в ви биопленок является адекватная обработка
де следующих клинических форм или их ком раневой поверхности с привлечением мето
бинации: целлюлит, лимфангоит и регионар дов ультразвуковой кавитации, гидрохирур
ный лимфаденит, абсцесс, флегмона (рис. гической, вакуумной обработки раны. Ме
1.2.10.1.), некротизирующий фасциит, мио стно используют средства, содержащие сере
зит, тендовагинит, артрит, остеоартрит, осте бро. Из антисептиков предпочтение отдают
омиелит и др. препарату «Пронтосан» (содержит мощный
Основная роль в борьбе с раневой инфек нетоксичный антисептик полигексанид и по
цией отводится адекватной обработке раны с верхностноактивное вещество), который
удалением девитализированных тканей, яв производится в виде раствора для промыва
ляющихся субстратом для развития инфек ния ран и геля. Следует отметить, что в на
ции. При системном воспалительном ответе стоящее время мы имеем ограниченные воз
назначают системную антибактериальную можности использования антибактериаль
терапию в сочетании с местной терапией, на ных препаратов для ликвидации биопленок.
правленной на подавление инфекционных Лишь часть антибиотиков способны прони
процессов. кнуть в мукополисахаридный матрикс и раз
В последние годы в патогенезе формиро рушить бактериальное сообщество. К ним от
вания хронических ран большое значение носят карбапенемы, даптомицин и некоторые
придают бактериальным биопленкам, кото другие антибактериальные средства, однако
рые представляют собой особое сообщество с каждым годом все больше растет уровень
микроорганизмов разных видов, живущих в резистентности микрофлоры и к этим препа
межклеточном пространстве в виде мукопо ратам, в связи с чем строить долгосрочные
лисахаридного матрикса. Биопленки суще прогнозы для ликвидации биопленок этим
ственно сдерживают развитие репаративных способом нам не приходится.
процессов у больных с хроническими рана Таким образом, только комплексное мно
ми, а у иммунокомпрометированных больных гокомпонентное воздействие на рану спо
могут привести к развитию серьезных инва собно привести к успеху в лечении и профи
зивных инфекций, вплоть до возникновения лактике раневых инфекций.
сепсиса. М – moisture balance (контроль экссудаL
Борьба с биопленками – достаточно слож ции). Любая рана в той или иной степени про
ный процесс многокомпонентного воздей дуцирует экссудат. Поддержание влажной ра
ствия на рану, который заключается не толь невой среды является основополагающим мо

22
Глава 1. Рана и ее лечение

ментом в заживлении раны. Во влажной среде эпителизации). Для эпителизации раны


отторжение некрозов происходит наиболее необходимо поддержание влажной среды,
эффективно. Влажная среда создает лучшие соблюдение определенного температурного
условия для формирования грануляционной режима, нормального газообмена и питания
ткани. Эффективная миграция эпителиоцитов, раны. Для стимуляции роста эпителия приме
а, следовательно, и заживление раны проис няют различные раневые покрытия, включая
ходит только во влажной среде. Однако избы местное использование факторов роста, кол
точное скопление экссудата сдерживает про лагеновые раневые покрытия, клеточную те
цессы очищения раны и репарации, оно может рапию и др. Одним из основных требований к
привести к развитию инвазивной инфекции повязке должна быть атравматичность ее
или поддерживает ее, способствует возникно смены.
вению таких раневых осложнений, как дерма При обширных ранах и при ранах, рези
тит, экзема, пиодермии. В то же время излиш стентных к различным методам местной тера
нее отведение экссудата приводит к пересу пии, следует рассмотреть вопрос о проведе
шиванию раны, что также чревато задержкой нии кожной пластики, выбор метода которой
регенераторных процессов, связанных с нару зависит от размеров, локализации, формы ра
шением микроциркуляции и формированием ны, состояния микроциркуляции в области
вторичных некрозов и неполноценной грану раневого ложа, общего состояния больного и
ляционной ткани, гибелью эпителия и нару тяжести сопутствующей патологии.
шению процессов его формирования. Таким В заключение следует отметить, что раны
образом, в лечении раны необходимо соблю любого происхождения едины в своих био
дать определенный баланс уровня увлажне логических законах заживления, которые де
ния, который будет создавать благоприятные терминированы генетически. В связи с этим
условия для заживления раны. Необходимо общие принципы лечения должны быть еди
избегать как переувлажнения, так и пересу ны для ран любой этиологии, а лечебная так
шивания раны. тика местной терапии должна определяться
Выбор перевязочного средства должен фазой раневого процесса и его особенностя
учитывать уровень экссудации. При высокой ми. Совершенно очевидно, что универсаль
или умеренной экссудативной активности в ных методов лечения не существует. Только
качестве перевязочных средств выбирают дифференцированный подход и направлен
альгинаты, пенополиуретаны, различные аб ное воздействие на раневой процесс на раз
сорбенты, комбинацию указанных средств. личных этапах лечения ран с учетом индиви
Однако следует признать, что лучшим спосо дуальных особенностей их течения позволя
бом борьбы с высокой экссудацией в настоя ет добиться основной цели – избавления
щее время является вакуумная терапия раны. больного от раневого дефекта, существующе
При слабой экссудации, которая характерна го порой не один месяц или год. Искусство
для хронических ран, необходима дополни врача, занимающегося лечением ран, состоит
тельная регидратация раневой поверхности, в глубоком понимании процессов, происхо
которая достигается использованием раз дящих в ране на всех этапах ее заживления,
личных видов гидрогелей, гидроколлоидов, его способности своевременно реагировать
гидроцеллюлярных повязок и др. на возникающие изменения в течении ране
Е – epithelial (edge) advancement (конL вого процесса адекватной коррекцией ле
троль состояния краев раны и стимуляция чебной тактики.

23
ГЛАВА 2
Вакуумная терапия
в лечении ран

Вакуумная терапия – один из древнейших перемии. Выдающийся русский хирург Н.И.


методов лечения в истории медицины. Свои Пирогов широко применял вакуумаспира
ми истоками метод уходит в глубину веков. цию для лечения воспалительных заболева
По некоторым данным, еще первобытные лю ний мягких тканей и гнойных ран, дал теоре
ди использовали различные приспособления тическое обоснование эффективности дан
в виде сосудов и банок для создания локаль ной методики.
ного отрицательного воздействия, которое Особое значение для развития метода ва
применяли для облегчения страданий при куумной терапии имели работы выдающегося
ряде заболеваний. В Китае банки, изгото немецкого хирурга Августа Бира «Искус
вленные из колец бамбука или чайных чашек, ственная гиперемия как метод лечения»
для медицинских целей активно стали ис (1906) и «Лечение застойной гиперемией»
пользовать более 400 лет назад (Козлов И.М. (1908), в которых заложены основы исполь
с соавт., 1996). зования искусственной гиперемии. Лечебное
В Европе использование вакуума нашло действие отрицательного давления на ткани
широкое применение для кровопускания при он связывал не только с аспирацией гнойно
лечении различных недугов. В XVI веке ан го экссудата, но и в большей степени с улуч
глийский врач Смит создал специальную ка шением местного кровотока. Свою методику
меру с разряжением воздуха для лечения А. Бир использовал при лечении гнойных
различных заболеваний конечностей. Таким процессов мягких тканей, воспалительных
образом он пытался достичь дополнительно инфильтратов, маститов.
го кровоснабжения пораженных тканей. В В ХХ веке интерес к вакуумной терапии
XIX веке французский врач Ж. Жуно внедрил возрос еще более. Это было связано с по
новый метод воздействия на конечности из явлением новых технических решений для
мененным атмосферным давлением (так на клинической реализации этого метода. Прак
зываемый «сапог Жуно»), тем самым став ро тически не было области медицины, где бы
доначальником баротерапии. не использовалась данная методика (хирур
Многие ведущие хирурги XIX столетия гия, гинекология, офтальмология, физиоте
прибегали к использованию вакуума для ле рапия, лечебная физкультура и др.). В 50е
чения своих пациентов. Billroth Т. считал, что годы в СССР метод стал повсеместно вне
привлечение дополнительного притока кро дряться в хирургическую практику. Широкую
ви к пораженным участкам тканей с помощью известность и клиническое применение по
отрицательного давления благотворно ска лучила камера Кравченко В.А., которая по
зывается на течении заболевания, так как зволяла использовать переменные режимы
способствует более быстрой ликвидации компрессии и декомпрессии для лечения
воспаления за счет создания застойной ги различных заболеваний конечностей.

25
Глава 2. Вакуумная терапия в лечении ран

Определенной вехой в обосновании эф умной терапии ран является американская


фективности метода вакуумной терапии для компания «KCI». Ею были проведены основ
лечения ран послужила ставшая уже класси ные многоцентровые клинические исследо
ческой монография Ю.А. Давыдова и А.Б. вания по лечению различного типа ран, на
Ларичева «Вакуумтерапия ран и раневой которых основываются современные пред
процесс» (1999). Авторами обобщен много ставления о показаниях и противопоказа
летний опыт использования отрицательного ниях к применению метода, выбору режимов
давления в лечении острых и хронических терапии, материалов и механизмов для про
ран различного происхождения. В результате ведения лечения, длительности терапии, вы
многосторонних исследований и клиниче явлении осложнений и нежелательных явле
ского опыта доказана высокая эффектив ний и др.
ность вакуумной терапии в лечении самых Терминология. В литературе можно встре
разнообразных заболеваний, сопровождаю тить множество терминов, обозначающих ва
щихся развитием ран. куумную терапию ран и являющихся по сути
Следует все же отметить, что применение синонимами. К ним относят в основном ан
вакуумной терапии долгие годы было достоя глоязычные термины: Negative pressure
нием определенных энтузиастов, преданных wound treatment (NPWT), V.A.C.therapy, Topi
данному методу. Стандартом лечения раз cal negative pressure treatment (TNP), Vacuum
личных ран метод стал только в последние assisted therapy, Vacuum closure therapy, Vacu
десятилетия с внедрением нового профес um sealing technique, Subatmospheric pressu
сионального оборудования и получением re dressings, Vacuum Instillation therapy и др.
данных об эффективности и безопасности Наибольшее распространение получили сле
при проведении многоцентровых клиниче дующие названия методики: Negative pressu
ских исследований. В России современные re wound treatment (NPWT), V.A.C.therapy, To
подходы в лечении ран с использованием ва pical negative pressure treatment (TNP). В Рос
куумной терапии профессиональным обору сии чаще используют следующие понятия –
дованием только набирают обороты, однако вакуумная терапия (вакуумтерапия) ран, ва
уже сейчас видны огромные перспективы ме куумассистированные повязки, лечение ран
тода в широкой хирургической практике. отрицательным давлением.
Теоретическое обоснование и современ Технология NPWT предназначалась в ос
ные подходы к вакуумному лечению ран и новном для лечения хронических ран, кото
собственно само создание метода «терапии рые были устойчивы к другим методам лече
ран отрицательным давлением» принадле ния. Она может быть использована либо в ка
жит американским ученым Michael J. Mo честве основного метода либо вторичной ли
rykwas и Louis C. Argenta. Еще в 80е годы нии лечения, в зависимости от типа раны.
прошлого столетия они начали свои работы В настоящее время показания к проведеL
по вакуумной терапии ран, которая получила нию вакуумLтерапии более обширны. Почти
свои теоретические и практические основы в все инфицированные и неинфицированные
1992 году. В 1994 году было закончено соз раны могут вестись с помощью NPWT. В лите
дание первого коммерческого продукта и по ратуре множится количество публикаций о
лучена торговая марка. В этом же году с при применении вакуумтерапии ран при самой
менением метода V.A.C.therapy был проле различной патологии: при открытых травма
чен первый больной в ожоговом отделении тических повреждениях мягких тканей и ко
города Вены. В 1995 году получено разреше стей, ожогах и отморожениях, гнойновоспа
ние от FDA для использования V.A.C.терапии лительных заболеваниях мягких тканей, про
в США. Уже к 2010 году с использованием лежнях, парапроктитах, трофических язвах
этого метода во всем мире было успешно конечностей, диабетической стопе, остеоми
пролечено более 3 млн. пациентов. елите, в челюстнолицевой, торакальной,
Пионером в разработке и продвижении пластической хирургии, в педиатрии, при ле
профессионального оборудования для ваку чении перитонита, эвентрации кишечника и

26
Глава 2. Вакуумная терапия в лечении ран

кишечных свищах, несостоятельности кишеч 3. Ускорение снижения бактериальной об


ных анастомозов и др. (Argenta L.C. et al., семененности тканей раны. В исследованиях
1997; Оболенский В.Н. с соавт., 2010). De Franzo A.J. et al. и Morykwas M. et al.
Противопоказания к NPWT включают: (1999) было доказано, что деконтаминация
• воздействие отрицательного давления раны ниже критического уровня при вакуум
на жизненно важные органы (лечение может терапии достигается к 45м суткам против
начинаться после того, как орган будет зак 11 суток при других методах местного лече
рыт защитной тканью (пленкой); ния ран.
• неадекватная обработка раны с оставле 4. Снижение локального интерстициаль
нием некротических тканей; ного отека тканей, снижение межклеточного
• нелеченный остеомиелит или необрабо давления, усиление местного лимфообраще
танный гнойный очаг в области раны; ния и транскапиллярного транспорта, что в
• наличие нелеченной коагулопатии; результате улучшает раневую среду и пита
• злокачественная опухоль в ране (отри ние тканей и увеличивает скорость формиро
цательное давление может привести к кле вания грануляционной ткани, а улучшение
точной пролиферации); перфузии раневого ложа дополнительно спо
• неисследованные кожные и кишечные собствует деконтаминации раны.
свищи; 5. Усиление местного кровообращения. В
• аллергия на какойлибо компонент, исследованиях Morykwas M. et al. было выяв
необходимый для этой процедуры. лено, что прирост интенсивности местного
NPWT должна использоваться осторожно, кровообращения при уровне отрицательного
когда есть возможность получения активного давления 125 мм рт. ст. достигал примерно
кровотечения, пациент получает антикоагу 400% по отношению к исходному уровню, а
лянты, дном раны являются кровеносные со применение локального прерывистого ваку
суды или сосудистые анастомозы. ума в течение 5 минут на уровне 125 мм рт.
Принципы NPWT. В своей книге по ваку ст. с последующим отсутствием вакуумного
умной терапии, опубликованной в 2006 году, воздействия в течение 2 минут является наи
Вилли описал пять механизмов, с помощью более оптимальным режимом лечебного воз
которых применение отрицательного давле действия на рану для стимуляции местного
ния на рану может помочь в процессе лече кровообращения.
ния: 1) уменьшение раны в размерах, 2) сти 6. Деформация тканевого ложа. Стенки
мулирование образования грануляционной открытых пор губки прикрепляются к ране
ткани, 3) непрерывное очищение раны после вому ложу, в то время как внутренняя часть
адекватной первичной хирургической обра пор не входит в соприкосновение с раной.
ботки, 4) непрерывное удаление экссудата и Таким образом, за счет локального отрица
5) сокращение интерстициального отека. тельного давления происходят растяжение и
Оболенский В.Н. с соавт. (2008, 2010), деформация ткани раневого ложа. Это вызы
опираясь на собственный многолетний опыт вает деформацию клеток вакуумируемых тка
и данные клинических исследований зару ней и стимулирует миграцию и пролифера
бежных авторов, выделяют следующие эфL цию клеток. Это похоже на процесс клеточ
фекты вакуумLтерапии: ной пролиферации, который имеет место при
1. Активное удаление избыточного ране использовании метода дозированного ткане
вого отделяемого, в том числе веществ, за вого растяжения в пластической хирургии, а
медляющих заживление раны (например, ма также при использовании дистракционных
триксные металлопротеиазы и продукты их костных аппаратов в травматологии, ортопе
распада). дии и челюстнолицевой хирургии. В иссле
2. Сохранение влажной раневой среды, дованиях in vitro показано, что растяжение
стимулирующей ангиогенез, усиливающей клеток способствует их пролиферации, в то
фибринолиз и способствующей функциони время как нерастянутые клетки утрачивали
рованию факторов роста. способность к столь же интенсивному деле

27
Глава 2. Вакуумная терапия в лечении ран

нию. Экспериментальное изучение данного ному снижению парциального давления ки


эффекта позволило объяснить его особенно слорода в ране, однако это стимулирует фор
стями строения цитоскелета и наличием кос мирование новых сосудов и дальнейшее
венных связей между клеточной стенкой и улучшение качества грануляционной ткани.
ядром клеток. Эти связи в эксперименте пе Тем самым в итоге обеспечивается усиление
редают механические силы растяжения с тканевой оксигенации.
клеточной стенки к ядрам клеток, приводя к 9. Сокращение затрат. Вакуумповязки
ряду событий, результатом которых является накладываются бессменно на длительный
повышение выработки факторов роста, тка срок (в среднем от 3 до 7 суток), что позво
невых протеинов, генной экспрессии, кото ляет даже в первую фазу раневого процесса
рая индуцирует приспособительные измене обходиться без перевязок, экономя перевя
ния в клетках и усиливает процесс клеточной зочные средства, препараты местного дей
пролиферации. ствия, а также силы и время медицинского
7. Уменьшение площади раны. Прямое персонала.
воздействие отрицательного давления на дно 10. Профилактика внутрибольничных ин
и края раны в условиях внешней изоляции фекций. Длительное отсутствие перевязок у
оказывает постоянный эффект в отношении стационарного больного, а значит, и контакта
краев раны, способствуя ее стяжению. Этот раны с инструментом и воздухом лечебного
эффект напрямую снижает размеры раны, учреждения, руками медицинского персона
независимо от интенсивности клеточной ла снижает риск контаминации раневой по
пролиферации. Вакуумная терапия посред верхности госпитальными штаммами микро
ством улучшения качества грануляционной организмов.
ткани повышает шансы на успех в закрытии 11. Усиление эффекта медикаментозного
раны местными тканями. Вследствие того, лечения. В условиях усиления местного кро
что вакуумная повязка уменьшает размеры во и лимфообращения и транскапиллярного
раны, предварительное растяжение местных транспорта, улучшения перфузии раневого
тканей перед пластикой может не понадо ложа увеличивается концентрация в тканях
биться. Наложение вакуумповязки на пере раны вводимых парентерально и перорально
саженный расщепленный кожный лоскут лекарственных средств, что также повышает
улучшает адаптацию лоскута к раневой по общую эффективность лечения.
верхности, позволяет удалять избыточный К этому следует добавить, что быстрое и
раневой экссудат, стимулирует ангиогенез и эффективное лечение ран с помощью ваку
предохраняет пересаженный лоскут от сме умной терапии имеет значительные преиму
щения. Для применения метода вакуумной щества применения, связанные с увеличени
терапии после осуществления свободной ем выживаемости пациентов, снижением зат
кожной пластики и укрытия вакуумной по рат на лечение, улучшением качества жизни
вязкой кожных лоскутов рекомендуется ис и уменьшением числа раневых и системных
пользование уровня отрицательного давле осложнений и повторных операций.
ния от 50 до 75 мм рт. ст. вместо часто ис Основные принципы лечения ран отL
пользуемых 125 мм рт. ст. Часто рекоменду рицательным давлением сводятся к сле
ется дополнительное использование неадге дующим правилам. Необходимо строго сле
зивного барьера (или повязки) между губкой довать показаниям и противопоказаниям
и кожными лоскутами, чтобы избежать вра при использовании вакуумной терапии.
стания здоровой сформированной ткани в Должны рассматриваться и другие методы
структуру губки и случайного повреждения лечения ран, в том числе современными и
кожных лоскутов при смене повязки. Повяз традиционными повязками. Для оптимиза
ка бессменно остается на ране, по меньшей ции лечения необходимо привлечение пла
мере, 4 суток. стических методов закрытия раны. NPWT
8. Раневая гипоксия. Прямое воздействие должна быть прекращена по следующим
вакуума на раневое ложе приводит к локаль причинам:

28
Глава 2. Вакуумная терапия в лечении ран

• целевые задачи вакуумтерапии решены; возможность при создании вакуума равно


• лечение эффективно: значительно со мерно распределять давление по всей ране
кратилось количество экссудата, рана умень вой поверхности. Пена, покрытая прозрач
шилась в размерах и пациента можно пере ной пленкой, препятствует попаданию бакте
вести на лечение современными повязками; рий извне, способствует эффективному отво
• раневое ложе представлено грануля ду воздуха и экссудата из раны. Некоторые
ционной тканью и состояние раны оптималь производители используют в своих системах
но для проведения трансплантации кожи или губки, содержащие серебро или антибакте
другого вида кожной пластики; риальные препараты. В других NPWTсисте
• улучшения не наблюдается: рана плохо мах применяются хлопчатобумажные марли,
очищается, не уменьшилась в размерах, «пе которые также закрываются прозрачной
ресушена», остаются воспалительные изме пленкой. Марли отличаются хорошей адапта
нения окружающих тканей; цией к раневому ложу, хорошей проводимо
• ухудшение состояния раны, связанное с стью экссудата со всей раневой поверхности.
развитием осложнений в виде инфекции, Могут использоваться также марли, содержа
кровотечения, мацерации кожных краев; щие антимикробные препараты.
• выраженный болевой синдром при про В настоящее время отсутствуют или оста
ведении процедуры лечения; ются неопубликованными исследования,
• отказ пациента от NPWT. сравнивающие эффективность и безопас
ность использования пены и марли для лече
В настоящее время в клинической практи ния различных типов ран, в связи с чем не
ке используется большое количество про возможно определить, с каким раневым по
фессионального оборудования для проведе крытием лучше проводить вакуумную тера
ния вакуумной терапии. Аппаратура, пред пию и в каких клинических ситуациях. В
назначенная для NPWT, имеет сходные прин большинстве случаев приходится ориентиро
ципы работы. Для проведения вакуумной те ваться на данные экспертов, имеющих опыт
рапии необходим неадгезивный материал лечения с различными материалами.
для закрытия раневой поверхности, прозрач Также отсутствуют сравнительные иссле
ная пленка для фиксации повязки и поддер дования по эффективности использования
жания вакуума, дренажи и соединительные различных типов дренажных систем, а имен
трубки для отвода воздуха и экссудата в спе но длинных перфорированных дренажей и
циальные контейнеры и аспиратор для соз портовконнекторов, которые используются
дания отрицательного давления. разными производителями NPWTсистем.
В настоящее время отсутствуют рандоми Неблагоприятные события при вакуумте
зированные клинические исследования, рапии были зарегистрированы в некоторых
сравнивающие разные NPWTсистемы. Таким клинических исследований, сравнивающих
образом, нельзя выявить значительные ле NPWT с другими методами лечения. Из 37 ис
чебные различия и преимущества одной си следований семь (19%) исследований опи
стемы NPWT в сравнении с другой. В боль сали NPWT в качестве безопасного лечения.
шинстве исследований испытания включали Меньшее количество осложнений было за
оценку одного NPWTустройства, обычно регистрировано в группе NPWT, чем в группе
производимого компаниейспонсором дан сравнения. Наиболее распространенными
ного исследования. побочными реакциями были боль, кровоте
Большинство производителей вакуумного чение, инфекции.
оборудования в качестве материала, отводя Одно из исследований (Sjogren J. et al.,
щего экссудат из раны, используют пену (по 2005), основанное на анализе лечения 102
лиуретановую губку) или хлопчатобумажную пациентов со стернальными ранами, проде
марлю. Основным требованием к этим мате монстрировало значительно более высокую
риалам является их низкая аллергенность, общую выживаемость в группе NPWT, чем в
нетоксичность, биологическая инертность, группе сравнения (97% по сравнению с 84%

29
Глава 2. Вакуумная терапия в лечении ран

в течение 6 месяцев, 93% по сравнению с форм NPWT чемто лучше другой. Доклиниче
82% в течение одного года и 83% против 59% ские исследования также показывают, что
в течение пяти лет). наиболее часто используемые перевязочные
Из 22 систематических обзоров по NPWT, материалы, уровень отрицательного давле
опубликованных между 2000 и 2008 годами, ния, режимы отрицательного давления (не
удалось выявить несколько важных момен прерывное, периодическое или переменное),
тов о текущем состоянии доказательной ба не могут быть одинаково оптимальными для
зы по данной технологии. Вопервых, все всех пациентов.
обзоры отметили отсутствие качественных Доклинические исследования свидетель
клинических данных, подтверждающих пре ствуют о том, что максимальный биологиче
имущества NPWT по сравнению с другими ский эффект NPWT на рану часто может быть
видами лечения ран. Это объясняется отсут достигнут при давлении 80 мм рт. ст., и что
ствием высокого качества доказательств, пена в качестве перевязочного материала
связанным с низким качеством большинства может быть полезной для крупных дефектов
проводимых исследований. Существенные раны, а марлевые повязки больше подходят
различия в пользу NPWT были зарегистриро для небольших ран или когда имеется выра
ваны в основном на 35й день лечения, од женный болевой синдром или дискомфорт.
нако никакой разницы не выявлено в поз Доклинические результаты исследования
дние сроки лечения, превышающие две не также показывают, что приложение перемен
дели. Вовторых, нет исследований, непо ного отрицательного давления оказывает
средственно сравнивающих различные лучшее воздействие на образование грану
NPWTкомпоненты (такие, как пена, против ляционной ткани, чем его непрерывное при
марлевых повязок). менение.
Имеющиеся в настоящее время исследо Дальнейшее проведение рандомизиро
вания достоверно показывают, что NPWT соз ванных клинических испытаний с продуман
дает предпосылки для влажного заживления ным дизайном исследования позволит полу
ран, адекватно отводит экссудат, уменьшает чить более убедительную доказательную ба
отек тканей, приводит к контракции краев зу эффективности и безопасности NPWT в ле
раны, механически стимулирует ангиогенез и чении разных типов ран на разных этапах ра
формирование грануляционной ткани. Не невого процесса с использованием различ
имеется четких доказательств, что NPWT ных систем вакуумной терапии и расходных
ускоряет заживление ран по сравнению с материалов, оценить реальную частоту и тя
другими вмешательствами или, что одна из жесть неблагоприятных событий.

30
ГЛАВА 3
Suprasorb CNP.
Современные технологии
для вакуумной терапии ран

Метод лечения ран контролируемым отрица Воздействие на рану отрицательного


тельным давлением, иначе называемый VAC давления с использованием аппарата
терапия или NPWT, является в настоящий мо Suprasorb CNP:
мент признанным стандартом в лечении ос • способствует эффективному отводу экс
трых и хронических ран. судата и снижению бактериальной нагрузки
Суть метода заключается в создании в ра на рану;
не локальной области разрежения, что обес • очищает рану от раневого детрита;
печивает эффективный отвод экссудата, а • стимулирует кровоток в ране;
также способствует появлению грануляцион • уменьшает отечность и инфильтрацию
ной ткани и эпителизации. Его применение тканей;
позволяет значительно сократить сроки очи • предотвращает вторичное инфицирова
щения ран, добиться раннего купирования ние раны;
гнойного воспалительного процесса и более • стимулирует образование новых клеток
быстрого заживления раны. и развитие грануляций;
Аппарат Suprasorb CNP создан компанией • сокращает рану в размерах и способ
Lohmann&Rauscher. Первый доклад, расска ствует ее эпителизации.
зывающий об эффективности данного аппа Suprasorb CNPтерапия используется для
рата, представлен в 2009 г. в Хельсинки лечения как поверхностных, так и глубоких
(Author: Eberlein Th., Fendler H., Abe, M., неинфицированных, контаминированных,
Schmitz M. Citation: Poster. European Wound колонизированных, критически колонизиро
Management Association (EWMA) Helsin ванных, инфицированных ран со степенью
ki/FIN, 2022 May 2009. EWMA Journal Supple экссудации от слабой до сильной.
ment (2009) 9 (2): 116.). В данном докладе Показаниями к использованию аппарата
были представлены 30 пациентов с хрониче Suprasorb CNP являются острые и хрониче
скими ранами. Результатом исследования яв ские раны, заживающие вторичным натяже
лялось среднее сокращение площади раны нием, такие как:
на 64,9% за 42 дня применения вышеуказан • травматические раны;
ного аппарата. Также в данном исследовании • раны после хирургического лечения ос
доказана активная стимуляция грануляций в трых инфекционных поражений мягких тканей
ранах. Аппарат эффективно справлялся с (флегмона, абсцесс, некротизирующий фасци
экссудатом, был прост и удобен в использо ит, миозит, парапроктит, анаэробные инфек
вании. ции мягких тканей, гангрена Фурнье и др.);

31
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран

• послеоперационные раневые ослож Абсолютными противопоказаниями к


нения; использованию аппарата Suprasorb CNP яв
• раны на фоне термических (ожоги, отмо ляются:
рожения) и лучевых поражений; • кровоточащие раны;
• стерномедиастинит; • раны на фоне критической ишемии
• раневые и язвенные дефекты на фоне тканей.
синдрома диабетической стопы; Компанией Lohmann&Rauscher разработа
• пролежни; но два аппарата для лечения ран. Аппарат
• трофические язвы конечностей и другие Suprasorb CNP1 (рис. 3.1.1.1.) для лечения
стагнирующие раны; больных, находящихся на стационарном ле
• открытые раны брюшной полости (эвен чении и портативный аппарат Suprasorb CNP2
трация кишечника в гнойную рану передней (рис. 3.1.2.1.), который может использовать
брюшной стенки, перитонит и др.); ся как для лечения стационарных больных,
• фиксация пересаженных кожных лос так и для амбулаторной практики и лечения
кутов. на дому.
Относительными противопоказаниями
к использованию аппарата Suprasorb CNP яв Аппараты Suprasorb CNP Р1 и Suprasorb
ляются: CNP Р2 имеют:
• не подвергнутые хирургической обра • возможность работы как в постоянном,
ботке гнойнонекротические раны; так и переменном режиме отрицательного
• открытые органы, сосуды и сосудистые давления;
анастомозы; • двойную систему фильтрации: встроен
• не подвергшийся хирургическому лече ный внутренний фильтр и фильтр в пакете
нию остеомиелит; вкладыше с коэффициентом эффективности
• нарушения свертываемости крови; фильтрации 99%;
• раны в неопластических тканях; • пакетвкладыш для сбора экссудата, ос
• «сухие» раны. нащенный клапаном, обеспечивающим защи

CNP Р1 для стационарных больных CNP Р2 для амбулаторных больных

Рис. 3.1.1.1. Внешний вид аппарата Suprasorb Рис. 3.1.2.1. Внешний вид портативного аппа
CNP Р1 для лечения стационарных больных рата Suprasorb CNP Р2 для лечения амбула
торных больных

32
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран

ту от переполнения. Емкость для сбора экс интервале от 10 до 80 мм рт. ст., шаг времен
судата для аппарата Suprasorb CNP Р1 соста ного интервала колебания давления –
вляет 1000 мл, аппарата Suprasorb CNP Р2 – 0,5 мин. В клинической практике используют
250 мл; переменный режим работы с градиентом да
• гелеобразующий агент в контейнере для вления до 30..40 мм рт. ст. Наиболее часто
сбора экссудата, обеспечивающий безопас используемый режим отрицательного давле
ную утилизацию использованных пакетов; ния 50..80 мм рт. ст. Переменный режим ра
• полностью русифицированное меню и боты чаще используют во вторую фазу ране
инструкцию на русском языке; вого процесса, при лечении хронических ран.
• цветовую кодировку дисплея: желтый – Suprasorb CNP Р1 и Р2: технические хаL
режим настройки/ожидания, зеленый – ре рактеристики.
жим работы, красный – ошибка системы; Оба прибора имеют одинаковый русифи
• звуковые сигналы тревоги; цированный жидкокристаллический дис
• литиевоионную батарею, обеспечиваю плей, рабочий цвет которого наглядно гово
щую до 20 часов автономной работы; рит о течении процесса лечения.
• бесшумную работу системы;
• большой ассортимент расходных мате 1. Дисплей
риалов.
Режимы работы аппаратов Suprasorb CNP
Р1 и Suprasorb CNP Р2.
Постоянный режим рекомендуется при
сильной и умеренной степени экссудации и
при наличии инфекции. Минимальное значе
ние давления 10 мм рт. ст. Максимальное Зеленый цвет дисплея – процесс
значение – 200 мм рт. ст. Аппараты Supra лечения идет нормально в соответствии
sorb CNP в отличие от других вакуумных ап с установленными параметрами
паратов по профессиональному лечению ран
используют рекомендуемое отрицательное
давление 80 мм рт. ст. Это давление может
меняться в зависимости от задач по лечению
ран, имеющих различные характеристики.
Так, для лечения глубоких узких ран с силь
ной степенью экссудации давление может
быть увеличено до 100..120 мм рт. ст. Для Желтый цвет дисплея – аппарат
ран со слабой степенью экссудации при на находится в режиме ожидания настроек.
личии ран на фоне компенсированных или
субкомпенсированных окклюзионных пора
жений сосудов конечностей, а также для
фиксации кожных трансплантатов может
быть использовано отрицательное давление
с цифрами 50..70 мм рт. ст. Выбираемый
уровень давления устанавливает врач в зави
симости от исходных характеристик раны и в Красный цвет дисплея – имеется
ходе динамики лечения больного. Постоян проблема и требуется вмешательство
ный режим работы в основном применяется персонала или пациента.
в первую фазу раневого процесса.
Переменный режим работы рекомендует 2. Управление
ся для стимуляции роста грануляционной тка Всего четыре кнопки позволяют легко
ни, улучшения микроциркуляции в области управлять прибором и задавать необходимые
раневого ложа. Значение давления задается в параметры терапии.

33
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран

3. Батарея ткань, имеет антимикробную пропитку РНМВ


Встроенная аккумуляторная батарея обес (антисептик полигексанид, эффективный
печивает бесперебойную работу аппаратов против граммположительных и граммотрица
в течение 1020 часов в зависимости от тельных бактерий). При применении марли
выбранного уровня отрицательного давления возможна оценка характера отделяемого из
и объема экссудата. Питание от сети 220 В, раны (серозное, гнойное, геморрагическое).
зарядное устройство входит в комплект по Марля, благодаря своим свойствам, исполь
ставки. зуется в случае высоко и умеренно экссуди
рующих ран. Она применяется при наличии
4. Низкий уровень шума глубоких ран, имеющих карманы, затеки, так
Очень низкий уровень шума не превышает как позволяет выполнить рыхлую тампонаду
35 дБ, что позволяет оставлять аппарат вклю всех неровностей рельефа раны и обеспе
ченным в ночное время, не нарушая покой чить адекватный отвод экссудата со всей ее
пациента. поверхности.
Губка Suprasorb CNP выполнена из гидро
5. Мощность фобного материала полиуретана. Специаль
Мощность всасывания обоих приборов со но подобранная мелкопористая структура
ставляет 8 л/мин. Они способны создавать материала позволяет равномерно распреде
разряжение от 10 до 200 мм рт. ст. лять давление по всей поверхности и эффек
тивно выводить экссудат из полости раны, не
Компания Lohmann&Rauscher предлагает абсорбируя его. Губка гипоаллергенна, не
терапевтическую систему для лечения ран в вызывает раздражения, при удалении не
сочетании с уникальными решениями, а так оставляет частиц. Применение губки сопро
же широкий выбор готовых комплектов, от вождается стимуляцией роста грануляцион
дельных перевязочных средств и дренажей ной ткани. При лечении возможно прилипа
для проведения терапии контролируемым от ние губки к дну раны, в связи с чем ее удале
рицательным давлением. ние может быть болезненным. При смене
Для лечения ран используются как анти губки возможно капиллярное кровотечение
микробная марля Kerlix AMD (рис. 3.1.3.1.), из раны. Для предупреждения этого в ряде
так и пена (губка) различной формы и разме случаев используют наложение на поверх
ров, в том числе и для лечения абдоминаль ность раны атравматичных сетчатых раневых
ных ран (рис. 3.1.4.1.). Марля отличается покрытий. Губка в большей степени исполь
особым плетением, позволяющим произве зуется для лечения плоских ран, фиксации
сти адекватный отвод экссудата. Она хорошо кожных лоскутов после их пересадки. При
адаптируется к раневому ложу, не прилипает сложной конфигурации ран возможно при
к поверхности раны, легко и безболезненно менение комбинированных повязок с ис
удаляется, не повреждая грануляционную пользованием как марли, так и губки. В этом

Рис. 3.1.3.1. Внешний вид антимикробной Рис. 3.1.4.1. Губки Suprasorb CNP различной
марли Kerlix AMD формы и размеров

34
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран

случае глубокие слои раны, карманы рыхло экссудата, разгладить складки. При отсут
тампонируют марлей, а поверхностные слои ствии достижения вакуума в области раны
заполняют губкой. производят наложение дополнительных сло
При использовании для лечения ран аппа ев пленки.
ратов Suprasorb CNP для отвода экссудата мо
жет применяться как силиконовый перфори Техника наложения повязки
рованный дренаж, так и дренажконнектор. с использованием марли Kerlix,
Применение силиконового дренажа позволя пленки Suprasorb F и плоского
ет равномерно распределить отрицательное перфорированного дренажа.
давление по всей поверхности раны, эффек Перед наложением повязки Suprasorb CNP
тивно удалять экссудат из ран различной прежде всего необходима хирургическая об
площади, глубины и конфигурации. При ле работка раны с возможно более полным уда
чении обширных ран может использоваться лением некротических тканей, инородных
несколько дренажей, которые прикрепляют тел, остатков перевязочных средств, экссуда
ся к соединительному шлангу с помощью та, сгустков крови. При необходимости, а так
специального тройникаконнектора. же для адекватного обезболивания обработ
Дренажконнектор в основном применяет ку раны производят в условиях операцион
ся для тампонады раны с помощью губок при ной, особенно в случае лечения острых ран и
лечении плоских ран небольшой площади. первичном наложении повязки. Во всех
Для фиксации повязки и создания ваку остальных случаях повязку накладывают в
ума используют прозрачную пленку SupraL перевязочном кабинете с соблюдением всех
sorb F. Тонкая пленка отличается высоким правил асептики. Очистка раны заканчивает
уровнем влагои паропроницаемости, в связи ся полноценным гемостазом. Если гемостаза
с чем не вызывает мацерации кожи, надежно достигнуть не удается, то наложение повязки
защищая рану от вторичной инфекции. Плен следует отсрочить. Рану промывают раство
ка имеет хорошие адгезивные свойства, га ром антисептика или физиологическим ра
рантирует прочное герметичное закрытие створом, осушают.
раны, позволяет наблюдать за течением ле Дно раны, карманы, затеки рыхло тампо
чебного процесса и за развитием возможных нируют марлей в один или несколько слоев.
осложнений. Перед наложением пленки На слой марли вдоль раны укладывают сили
необходимо просушить кожу, удалить с ее коновый перфорированный дренаж необхо
поверхности инородные тела, остатки крови, димой длины, на который укладывают сле

Рис. 3.1.5.1. Рана у больной с синдромом диа Рис. 3.1.5.2. Рану тампонируют марлей, дре
бетической стопы нируют, повязку фиксируют пленкой Supra
sorb F. На кожу с заходом на одну сторону
дренажа приклеивают еще один небольшой
слой пленки

35
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран

Рис. 3.1.5.3. С другой стороны дренажа при Рис. 3.1.5.4. Дренажный порт сформирован
клеивают еще один слой пленки, таким об
разом, что дренаж со всех сторон оказывает
ся обклеенным пленкой

Рис. 3.1.5.5. Дренаж подсоединен к соедини Рис. 3.1.5.6. Аппарат Suprasorb CNP1 подве
тельному шлангу, аппарат включен с задан шен к спинке кровати с помощью специаль
ными параметрами работы ного крепления

дующий слой марли или несколько слоев в мые настройки для лечения данного типа ра
случае глубоких и обширных ран. Затем отре ны. При создании вакуума повязка «оседает»
зают необходимый кусок пленки Suprasorb F и уплотняется, на дисплее прибора загорает
и наклеивают его с запасом на кожу, тем са ся зеленый цвет (рис. 3.1.5.5.). Больной
мым фиксируя повязку и дренаж. При ис транспортируется в палату. Suprasorb CNP Р1
пользовании плоского дренажа необходима может быть подвешен на спинку кровати
особая технология наложения повязки с больного с помощью особого крепления
формированием дренажного порта, позво (рис. 3.1.5.6.).
ляющая добиться вакуума. При этом дренаж
особым способом обклеивают с двух сторон Техника наложения повязки
(рис. 3.1.5.1.3.1.5.4.). Дренажную трубку с использованием губки, пленки
подсоединяют к соединительному шлангу ап Suprasorb F и портаLконнектора.
парата Suprasorb CNP, который в свою оче Начальные этапы наложения повязки та
редь соединяется со сборником экссудата кие же, как при использовании антимикроб
(контейнером). Открывают фиксирующий за ной марли и плоского дренажа. Выбирают
жим и устанавливают на аппарате необходи губку необходимой формы и размера. Выре

36
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран

зают губку по размеру и форме раны, уклады


вают ее в рану таким образом, чтобы пена не
соприкасалась со здоровыми тканями во из
бежание раздражения. При необходимости
укладывают в рану губку в несколько слоев.
Повязку закрывают пленкой Suprasorb F. По
центру повязки делают небольшой надрез
пленки и фиксируют на эту область дренаж
коннектор (рис. 3.1.6.1.), который подсоеди
няют к соединительному шлангу, идущему к
контейнеру аппарата Suprasorb CNP. Включа
ют аппарат с необходимыми настройками.
При строгом соблюдении технологии ле Рис. 3.1.6.1. Вакуумтерапия с использовани
чения ран с использованием аппарата ем губки и дренажаконнектора
Suprasorb CNP осложнения и нежелательные
явления наблюдаются очень редко. Имея руемой отрицательным давлением (CNP) те
опыт работы с этим аппаратом в течение 1,5 рапии в открытой брюшной полости. На пер
лет, мы ни разу не встретили таких описан вом этапе исследование проводилось на жи
ных в литературе осложнений вакуумтера вотных (Author: Auer Th., Schmitz M., Riegler
пии, как инфекция, в том числе возникнове M.Y., Wagner G., Wels A. Citation: European
ние рожи. Наиболее часто встречается бо Wound Management Association (EWMA) Brus
левой синдром. Он возникает в основном sels, 2527 May 2011. EWMA Journal supple
при наложении повязки без анестезии, а ment (2011) 11 (2): 133 Type: Laboratory res
также в момент создания вакуума и «сжима earch. Main Products: Suprasorb® CNP Draina
ния» повязки. В 2% случаев возникает дер gefolie).
матит в области окружающей рану кожи, ко Исследование проводилось на 7 домаш
торый может развиться при нарушении тех них свиньях. После лапаротомии и прове
нологии наложения повязки (рис. 3.1.7.1. денной операции в брюшной полости сви
3.1.7.2.), редкой смене повязки, неправиль ньям был установлен аппарат Suprasorb® CNP
ном выборе режима работы аппарата и с новыми дренажными пленками. Через 8
уровня отрицательного давления, когда про часов аппараты были удалены. Никаких па
исходит неадекватный отвод экссудата и его тологических изменений, утечек экссудата
скопление под пленкой. или кишечных свищей не выявлено. Этим ис
В 2011 г. компанией Lohmann&Rauscher следованием было доказано, что аппарат мо
разработана новая концепция для контроли жет быть применен у людей.

Рис. 3.1.7.1. Рана голени перед наложением Рис. 3.1.7.2. Паравульнарный дерматит при
вакуумной повязки использовании губки, превышающей разме
ры раны и выходящей за ее пределы во вре
мя вакуумирования

37
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран

Рис. 3.1.8.1. Пленка Suprasorb® CNP Drainagefolie для лечения открытых абдоминальных ран

Рис. 3.1.9.1. Гнойный перитонит с эвентра Рис. 3.1.9.2. Брюшная полость санирована,
цией кишечника в гнойную рану передней петли кишечника закрыты пленкой Supra
брюшной стенки sorb® CNP Drainagefolie

38
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран

Рис. 3.1.9.3. Рана передней брюшной стенки Рис. 3.1.9.4. Рана передней брюшной стенки
закрыта абдоминальной губкой Suprasorb частично сближена швами
CNP и дренирована плоским дренажом

Рис. 3.1.9.5. Рана закрыта пленкой Suprasorb Рис. 3.1.9.6. Состояние раны через 2 суток.
F, дренаж выведен через контраппертуру и Брюшная полость сухая, рана передней
подсоединен к аппарату Suprasorb CNP с ра брюшной стенки очистилась, уменьшилась в
ботой в режиме постоянного отрицательно размерах
го давления 80 мм рт. ст.

Также в 2011 году проведено исследова Использование дренажной пленки Supra


ние, в котором участвовали 22 пациента, sorb® CNP Drainagefolie позволяет надежно
страдавшие разлитым перитонитом. Исполь защитить органы брюшной полости от пов
зование Suprasorb CNP Drainagefolie (дре реждающего воздействия отрицательного
нажная пленка для брюшной полости) пока давления, при этом эффективно отводит
зало отличные результаты. (A new treatment экссудат из всех отделов брюшной полости
of the «open abdomen» with controlled nega в верхние слои раны (рис. 3.1.8.1.). Рана
tive pressure and a new device.
..
Author: Reich передней брюшной стенки тампонируется
Weinberger S., Schmitz M., Ofner D. Citation: специальной абдоминальной губкой, дрени
European Wound Management Association руется, фиксируется пленкой и подсоединя
(EWMA) Brussels, 2527 May 2011. EWMA Jour ется к аппарату Suprasorb CNP (рис. 3.1.9.1.
nal supplement (2011) 11 (2): 178 Type: Case 3.1.9.6.).
series reports Main Products: Suprasorb® CNP Внедрение в клиническую практику про
Drainagefolie). фессионального оборудования для лечения

39
Глава 3. Suprasorb CNP. Современные технологии для вакуумной терапии ран

ран контролируемым отрицательным давле циях при лечении самых сложных ран, в том
нием, в частности аппарата Suprasorb CNP, числе резистентных к другим видам местной
позволяет значительно оптимизировать ле терапии. На многих клинических примерах
чение ран различного происхождения, улуч еще раз изложены особенности наложения
шить результаты лечения. Следующая глава повязки, режимы работы аппарата, частота
посвящена использованию аппарата Supra смены повязки, результаты вакуумной тера
sorb CNP в различных клинических ситуа пии ран.

40
ГЛАВА 4
Использование Suprasorb CNP
в лечении ран различной
этиологии

4.1. Вакуум=терапия в лечении острых ран


Острые раны представляют собой большую явления и невозможность в большинстве
группу разнообразных ран различной этио случаев первичного закрытия раны каким
логии и локализации. Возникновение этих либо видом кожной пластики ввиду обшир
ран связано с несколькими причинами, ности раневого дефекта, наличия острой
основными из которых являются механиче бактериальной инфекции и ряда других
ская и термическая травма мягких тканей. причин.
Значительную часть составляют больные с Стандартом лечения острых ран является
острыми ранами, у которых раневые дефекты хирургическая обработка дефекта с эва
возникли после хирургических вмешательств куацией гематом, гнойного экссудата, ино
по поводу острых гнойновоспалительных родных тел, иссечением нежизнеспособных
заболеваний кожи, подкожной клетчатки и тканей, адекватным раскрытием гнойных за
глубже лежащих структур мягких тканей и ко теков и полостей и последующим ведением
стей, таких как абсцесс, флегмона, различные раны под повязкой. После купирования во
виды некротизирующих фасциитов и миози спалительных явлений и гнойной инфекции
тов, анаэробных инфекций и др. Вторая рана заживает вторичным натяжением или
большая группа – это пациенты с травмати при возможности закрывается при помощи
ческими повреждениями мягких тканей и ко кожнопластических вмешательств.
стей, в том числе и открытые переломы и раз Отличительной особенностью острых ран
мозжения тканей, больные с термическими является обильная экссудация, требующая
поражениями (ожоги и отморожения). частой смены повязки, иногда до нескольких
Острые раны чрезвычайно широко встре раз в день, наличие выраженного болевого
чаются в практике хирургов различных синдрома. Плохо контролируемая экссуда
специализаций, в том числе специалистов по ция влечет за собой длительное сохранение
общей и гнойной хирургии, торакальной хи интоксикации, болевого синдрома, сопряже
рургии, травматологов, комбустиологов и вра на с выраженным дискомфортом, а также
чей других специальностей. По самым скром влечет за собой вероятность прогрессирова
ным подсчетам, только в Москве с подобными ния гнойной инфекции, развития сепсиса и
ранами ежегодно проходят стационарное хи таких раневых осложнений, как дерматит, па
рургическое лечение более 40000 больных. равульнарная экзема и др.
Общим для всех подобных ран являются Вакуумная терапия ран в настоящее время
сроки их возникновения, внезапность по является одним из наиболее оптимальных

41
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

способов адекватного контроля экссудации. В настоящее время в литературе имеется


Решение этого вопроса позволяет намного огромное количество публикаций успешного
успешнее контролировать развитие инфек использования профессионального оборудо
ции. Рана, закрытая вакуумной повязкой, за вания для лечения острых ран различного про
щищена от вторичного инфицирования, в исхождения, в том числе и с применением ап
связи с чем в неинфицированных острых ра парата Suprasorb CNP. Наш опыт только под
нах первая фаза раневого процесса протека тверждает эффективность вакуумных повязок
ет более гладко и не осложненно. У больных с в лечении острых ран, о чем наглядно свиде
инфицированными раневыми дефектами ва тельствуют несколько клинических примеров.
куумтерапия способствует более быстрому
купированию как местных, так и системных Больная К. 82 года, трое суток назад пере
воспалительных явлений (Оболенский В.Н. с несла хирургическую обработку гнойного оча
соавт., 2011). га по поводу постинъекционной межмышеч
Сложно перечислить то количество забо ной флегмоны правого бедра (рис. 4.1.1.1.).
леваний, сопровождающихся формировани Больная страдает сахарным диабетом II типа,
ем раневых дефектов, при которых не ис ИБС, ЦВБ, перенесла острое нарушение моз
пользовалась или не могла бы использовать гового кровообращения. Послеоперационный
ся вакуумная терапия. Вот лишь часть из период протекал тяжело, сохранялась лихо
этих заболеваний и осложнений, которые радка до 38,3° С, лейкоцитоз до 16,7 тыс. Боле
наиболее часто фигурируют в многочислен вой синдром был выражен, что требовало ча
ных литературных источниках: открытые стых инъекций обезболивающих препаратов.
травматические раны мягких тканей, откры Рана бедра обширная, глубокая размерами
тые переломы с наличием дефектов мягких 22,0х10,5х4,7 см, с выраженным перифокаль
тканей, ожоги и отморожения IIIIV степени, ным отеком. Повязка обильно промокает се
раны, развившиеся после хирургического ле розногнойным экссудатом. Больная беспо
чения абсцессов, флегмон, некротизирующих койна изза постоянной боли. Решено исполь
инфекций мягких тканей, парапроктитов, зовать лечение раны отрицательным давлени
гангрены Фурнье, послеоперационные ране ем с использованием аппарата Suprasorb CNP
вые гнойные осложнения, оперированные (рис. 4.1.1.2.). Уже через 2 суток терапии тем
панкреонекрозы в стадии гнойных осложне пература тела нормализовалась, лейкоцитоз
ний, эвентрации кишечника в гнойную рану снизился до 9,3 тыс. Процедуру больная пере
передней брюшной стенки, гнойный перито носила хорошо. Болевой синдром резко сни
нит и др. (Оболенский В.Н. с соавт., 2008, зился, необходимости приема обезболиваю
2011; Bauer P. et al., 1998). щих препаратов не было. Объем удаленного из

Рис. 4.1.1.1. Гнойная рана бедра после ХОГО Рис. 4.1.1.2. Наложена вакуумная повязка
по поводу постинъекционной межмышеч Suprasorb СNP
ной флегмоны

42
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.1.1.4. Рана через двое суток после ва


куумной терапии

Больная М. 67 лет, госпитализирована с


Рис. 4.1.1.3. Эвакуированный в течение двух постинъекционной флегмоной правой
суток вакуумной терапии экссудат из раны ягодичной области на 7е сутки после инъек
бедра (440 мл) ции диклофенака с связи с болями в позво
ночнике. Больная страдает сахарным диабе
раны экссудата за 2 суток составил 440 мл том II типа, ИБС. Аллергоанамнез отягощен.
(рис. 4.1.1.3.). Больная хорошо переносила Наблюдается полиаллергия, в том числе и на
лечение. После удаления вакуумной повязки βлактамные антибиотики. Температура тела
через 2 суток рана представляла собой ране при поступлении 38,4° С, лейкоцитоз –
вой дефект размерами 21,0х7,8х3,3 см со скуд 14,6 тыс. Больной произведена срочная ХОГО
ной экссудацией, появлением грануляций в с радикальным иссечением нежизнеспособ
подкожной клетчатке (рис. 4.1.1.4.). Необхо ных тканей. Выполнен тщательный гемостаз
димости в продолжении вакуумной терапии не (рис. 4.1.2.1.). На рану наложена вакуум
было. Продолжено лечение под альгинатными ассистированная повязка (рис. 4.1.2.2.
повязками Suprasorb А. 4.1.2.4.). Смена повязки каждые 3 дня в ко

Рис. 4.1.2.1. Рана ягодичной области после Рис. 4.1.2.2. Рана рыхло тампонирована анти
ХОГО по поводу постинъекционной флег микробной марлей Kerlix AMD, установлен
моны перфорированный дренаж

43
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.1.2.3. Дренаж прикрыт Рис. 4.1.2.4. Проводится лечение Рис. 4.1.2.5. Состояние
вторым слоем марли под вакуумной повязкой Supra раны на 9е сутки ле
sorb СNP чения

личестве трех раз. Объем удаленного экссу на. На 3и сутки после операции больно
дата – 800 мл. Антибактериальная терапия не му наложена вакуумная повязка (рис.
назначалась. На 9е сутки больная выписана 4.1.3.2.). В течение 7 суток произведена
с гранулирующей поверхностной раной ли одна смена повязки. В течение этого време
нейной формы (рис. 4.1.2.5.). ни болевой синдром практически отсут
ствовал, антибактериальная терапия не
Больной К. 34 года, оперирован по по проводилась. Рана полностью очистилась
воду посттравматической флегмоны левого от некрозов, покрылась яркими грануля
плеча и предплечья. Послеоперационная циями, появилась краевая эпителизация,
рана размерами 32,2х8,1х2,0 см с высокой отек и инфильтрация тканей ликвидирова
степенью экссудации, имеются перифо ны. Рана в течение короткого времени под
кальный отек и инфильтрация тканей (рис. готовлена к кожной пластике местными тка
4.1.3.1.). Смена повязок крайне болезнен нями (рис. 4.1.3.3.).

Рис. 4.1.3.1. Инфицированная рана левой Рис. 4.1.3.2. Наложена вакуумная повязка
верхней конечности на 3и сутки после Suprasorb СNP
ХОГО по поводу посттравматической флег
моны

44
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

нию и субфасциально на наружную поверх


ность бедра (рис. 4.1.4.1.). Эвакуировано
до 600 мл гноя со сгустками крови. В по
слеоперационном периоде раны обильно
промокали гнойным отделяемым, приходи
лось производить смену повязки дважды в
день. Сохранялась лихорадка до 39,2° С с
высоким лейкоцитозом до 23,4 тыс. Смена
повязок и санация раны сопровождались
выраженным болевым синдромом. На 4е
Рис. 4.1.3.3. Рана на 7е сутки терапии отри сутки после операции решено установить
цательным давлением вакуумассистированную повязку Suprasorb
СNP. Карманы и глубокие отделы ран рыхло
тампонированы марлей, поверхностные
Для лечения глубоких, сложных ран, слои покрыты пеной Suprasorb СNP, на кото
имеющих карманы и затеки, нередко прихо рую уложен перфорированный дренаж. По
дится прибегать к наложению комбиниро следний укрыт еще одним слоем марли, по
ванных повязок с использованием как анти сле этого рана изолирована пленкой Supra
микробной марли Kerlix AMD, так и губки sorb F (рис. 4.1.4.2.4.1.4.5.). Учитывая глу
Suprasorb СNP. Глубокие отделы раны и кар бину ран, установлено постоянное отрица
маны дренируют марлей, которая хорошо тельное давление 100 мм рт. ст. Лечение
адаптируется к сложному рельефу раны, а ран отрицательным давлением продолжа
поверхностные слои покрываются губкой. лось 12 дней, в течение которых произведе
Подобное наложение повязки, по нашему но три смены повязки. Лихорадка была лик
мнению, создает наилучший дренирующий видирована на 6е сутки лечения под ваку
эффект. умной повязкой, к 10м суткам лейкоцитоз
снизился до 10,2 тыс. Объем эвакуирован
Больной К. 19 лет, в результате авто ного экссудата составил 1800 мл. К 12м сут
травмы получил тяжелый перелом таза с кам лечения явления системного воспали
разрывом левого крестцовоподвздошного тельного ответа были полностью купирова
сочленения, осложненный флегмоной таза и ны, раны полностью очистились, экссудиро
левого бедра, по поводу которых был опери вали слабо, появились яркие грануляции и
рован. Раскрыта гнойная полость, идущая к краевая эпителизация. Больной был подго
левому крестцовоподвздошному сочлене товлен к остеосинтезу таза (рис. 4.1.4.7.).

Рис. 4.1.4.1. Гнойные раны левого бедра и по Рис. 4.1.4.2. Карманы и глубокие отделы ран
ясничной области после ХОГО по поводу рыхло тампонированы марлей, поверхност
субфасциальной флегмоны бедра и поло ные слои покрыты пеной Suprasorb СNP
сти таза

45
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.1.4.3. Раны дренированы перфориро Рис. 4.1.4.4. Дренаж укрыт еще одним слоем
ванным дренажом антимикробной марли

Рис. 4.1.4.5. Функционирующая вакуумная Рис. 4.1.4.6. Состояние ран после первой
повязка Suprasorb СNP смены вакуумной повязки на 4е сутки

инфицированной постинъекционной ложной


аневризмы левой общей бедренной артерии
(рис. 4.1.5.1.). Диагноз подтвержден МРТ
ангиографией (рис. 4.1.5.2.). При поступле
нии температура тела до 39,8° С, лейкоцитоз
– 28,7 тыс. Произведена срочная операция –
иссечение ложной аневризмы общей бе
дренной артерии с лигированием прокси
мального и дистального отделов бедренной
артерии, иссечение некротизированных тка
ней бедра с эвакуацией до 350 мл зловонно
Рис. 4.1.4.7. Завершение вакуумтерапии. го гноя со сгустками крови. Рана велась от
Состояние ран на 12е сутки лечения после крыто под повязками с раствором повидон
трех смен вакуумной повязки йода. В посевах из раны выявлены MRSA и
ESBLштаммы Klebsiella pneumonia. Назначе
ны ванкомицин и меронем внутривенно, ин
Больной Ш. 37 лет, страдает внутривен фузионная терапия до 2000 мл, гепарин
ной наркотической зависимостью в течение 20000 ЕД/сут. Несмотря на подобное лече
6 лет. Последний год вводит героин в сосуды ние, проводимое в течение 5 дней, у больно
нижних конечностей (паховая область). Яв го постоянно сохранялась лихорадка до 38,0
ляется носителем HCV. Поступил с клиникой 39,2° С. Рана обильно промокала зловонным

46
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.1.5.1. Инфицированная постинъек Рис. 4.1.5.2. МРТангиография с визуализа


ционная ложная аневризма левой общей бе цией ложной аневризмы общей бедренной
дренной артерии артерии

Рис. 4.1.5.3. Гнойнонекротическая рана ле Рис. 4.1.5.4. Наложена вакуумная повязка
вой паховой области и бедра после иссече Suprasorb СNP
ния ложной аневризмы общей бедренной
артерии

Рис. 4.1.5.5. Лечение раны отрицательным Рис. 4.1.5.6. Состояние раны на 12е сутки ва
давлением 80 мм рт. ст. куумтерапии

47
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

отделяемым, была покрыта влажными некро области послеоперационного рубца, появи


зами, фибрином, сопровождалась выражен лось покраснение кожи, повысилась темпера
ными болевыми ощущениями в покое и тура тела до 40,2° С. С диагнозом парапроте
особенно во время смены повязок (рис. зной инфекции левого бедра госпитализиро
4.1.5.3.). Признаков критической ишемии ван к нам в клинику. Произведена срочная
левой конечности не отмечалось. На 5е сут операция – ХОГО мягких тканей левого бедра
ки лечения больному произведена повторная по поводу обширной межмышечной флегмо
хирургическая обработка гнойнонекротиче ны, при которой эвакуировано до 600 мл
ского очага, интраоперационно наложена ва гноя, иссечены массивные некрозы клетчатки
куумная повязка Suprasorb СNP (рис. 4.1.5.4. и фасции бедра. Также удален инфицирован
4.1.5.5.), которая позволила полностью ку ный бедренноподколенный шунт в связи с
пировать явления системного воспалитель невозможностью его сохранения ввиду выра
ного ответа уже на 4е сутки. На 3и сутки ле женного распространенного гнойного воспа
чения была отменена антибактериальная те ления тканей, включая зону анастомозов, и
рапия. Рана полностью очистилась от некро высокой опасностью арозивного артериаль
зов, резко уменьшилась в размерах уже по ного кровотечения (рис. 4.1.6.1.). На 2е сут
сле 3й смены повязки на 12е сутки вакуум ки лечения в связи с обильной экссудацией
терапии (рис. 4.1.5.6.). раны и сохранением симптомов системного
воспалительного ответа больному решено на
Больной К. 62 года, перенес бедренно чать лечение раны отрицательным давлением
подколенное шунтирование по поводу атеро с использованием аппарата Suprasorb СNP в
склеротической окклюзии левой поверхност режиме постоянного давления 80 мм рт. ст.
ной бедренной артерии. Через 1 месяц после (рис. 4.1.6.2.). Лечение продолжалось 10
операции у больного стали отмечаться боли в дней с тремя сменами вакуумных повязок.

Рис. 4.1.6.1. Обширная гнойная рана левого Рис. 4.1.6.2. Наложение вакуумной повязки
бедра после ХОГО и удаления бедренно Suprasorb СNP
подколенного шунта по поводу парапроте
зной межмышечной флегмоны

Рис. 4.1.6.3. Состояние раны через 3 суток Рис. 4.1.6.4. Вид раны на 11е сутки к оконча
после первой смены вакуумной повязки нию лечения отрицательным давлением

48
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Лихорадка полностью была ликвидирована особенно с ожогами с использованием NPWT.


на 2е сутки лечения. Рана практически пол На большом клиническом материале показа
ностью очистилась от некрозов уже к 3м сут на высокая эффективность этого метода в ле
кам лечения, что было отмечено при первой чении ожоговой травмы как у взрослых, так и
смене повязки (рис. 4.1.6.3.). В результате у детей. Метод вакуумной терапии ожоговых
проведения вакуумной терапии из раны эва ран позволяет в более короткие сроки под
куировано до 1600 мл экссудата. К 11м сут готовить раневые дефекты к кожной пласти
кам лечения рана резко уменьшилась в раз ке, а также используется для компрессии ло
мерах, была полностью покрыта грануляцион скута после АДП. Однако описание случаев
ной тканью, стала линейной формы в связи с лечения глубоких отморожений мягких тка
выраженной контракцией краев раны (рис. ней с использованием вакуумассистирован
4.1.6.4.). В последующем рана велась под по ных повязок встречается редко. Один из та
вязками с мазью «Бетадин» и лейкопластыр ких случаев успешного лечения демонстри
ным сведением краев. Кожная пластика раны рует нижеприведенная история болезни.
не потребовалась. Признаков критической
ишемии конечности не отмечается. Больной Н. 63 года, будучи в состоянии
алкогольного опьянения, заснул на улице на
В литературе широко освещены особенно лавке, в результате чего получил глубокое от
сти лечения больных с термической травмой, морожение 3Б степени обеих ягодиц площа

Рис. 4.1.7.1. Глубокое отморожение обеих Рис. 4.1.7.2. Рана ягодичных областей после
ягодиц 3Б степени некрэктомии

Рис. 4.1.7.3. Наложена вакуумная повязка Рис. 4.1.7.4. Состояние раны через 8 суток
Suprasorb СNP после проведения NPWT

49
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

биться появления грануляционной ткани по


всей площади раневого дефекта (рис.
4.1.7.4.). На 12е сутки больному произведе
на АДП неперфорированными кожными ло
скутами толщиной 0,5 мм, взятыми с задних
поверхностей бедер (рис. 4.1.7.5.). Прижи
вление кожных лоскутов полное. С зажившей
раной ягодичных областей больной на 22е
сутки выписан из стационара.

Таким образом, применение NPWT в лече


нии острых ран во всех случаях позволило
нам резко сократить сроки лечения больных.
Лечение сопровождалось оптимальным кон
Рис. 4.1.7.5. АДП ягодичных областей непер
форированными кожными лоскутами
тролем за уровнем экссудации, быстрым ку
пированием местных и системных воспа
лительных явлений, значительным сокраще
дью до 4,5% поверхности тела (рис. нием числа болезненных перевязок, умень
4.1.7.1.). Больному произведена некрэкто шением интенсивности болевого синдрома,
мия (рис. 4.1.7.2.), на следующие сутки по длительности антибактериальной терапии, а
сле которой наложена вакуумная повязка иногда и полным отказом от нее. Негативных
Suprasorb СNP в режиме переменного отрица реакций и побочных явлений вакуумной те
тельного давления 50..80 мм рт. ст. для рапии острых ран не было выявлено ни в од
стимуляции роста грануляций (рис. 4.1.7.3.). ном случае. Применение вакуумтерапии
Использованы больших размеров губка также сопровождалось снижением количе
Suprasorb СNP и дренажконнектор. В резуль ства повторных оперативных вмешательств,
тате проводимого лечения в течение 8 суток эстетичностью и комфортом, связанными с
(2 смены повязки) удалось за короткие сроки отсутствием неприятного запаха, редкой сме
полностью очистить рану от некрозов и до ной повязок.

50
4.2. Вакуум=терапия в лечении больных с синдромом
диабетической стопы
Сахарным диабетом страдает 56% населения В основе патогенеза СДС лежат полиней
развитых стран. С каждым годом число таких ропатия, остеоартропатия, микро и макроан
больных постоянно растет и каждые 1015 гиопатия, которые являются взаимосвязан
лет удваивается (Дедов М.И., 1998; Балабол ными и взаимоотягощающими факторами в
кин М.И., 2000). развитии тяжелых осложнений, что может
Метаболические изменения, затрагиваю привести как к потере конечности, так и со
щие практически все органы и системы орга ставлять реальную угрозу жизни больного.
низма, приводят к развитию множественных Под СДС главным образом подразумевают
осложнений. Наиболее серьезными из них гнойнодеструктивные процессы, большую
являются поздние осложнения диабета, по часть которых (около 85%) составляют тро
ражающие миокард, почки, сетчатку глаза и фические язвы (Дедов И.И., 2005). Чаще все
сосуды нижних конечностей. В этом перечне го именно язва является входными воротами
«стопа диабетика» занимает одно из лиди инфекции при таких распространенных по
рующих положений. ражениях, как абсцесс, флегмона, остеоми
По некоторым данным, при продолжитель елит, гнойный артрит и др.
ности заболевания более 20 лет, вероятность Клиническая классификация СДС вклю
поражения нижних конечностей превышает чает два основных типа поражения:
80% (Levin M., 1983), а 4070% всех нетрав I. Нейропатическая форма:
матических ампутаций производятся у боль 1) с участием инфекции – нейропатиче
ных диабетом (Standl E., 1996; Taylor J., ская инфицированная форма (рис. 4.2.1.1.);
1992). При этом ближайшая послеопераци 2) без участия инфекции – диабетическая
онная летальность превышает 20% (Paetow нейроостеоартропатия (стопа Шарко).
P., 1991; Reiber J. et al., 1995). По данным II. Нейроишемическая (смешанная)
литературы, через 23 года после ампутации форма (рис. 4.2.2.1.).
почти у 50% больных приходится ампутиро Выделяемую некоторыми авторами ишеми
вать и другую конечность (Калинин А.А., ческую форму СДС мы считаем нецелесооб
1991; Schor K., 1998). Гнойнонекротические разным использовать в качестве самостоя
поражения стоп у пациентов с сахарным тельной классификационной единицы, а отно
диабетом наблюдаются в 20 раз чаще, чем у сить этих больных к нейроишемической фор
лиц, неболеющих диабетом (Газетов Б.М., ме, так как практически у всех пациентов в той
1991). или иной степени присутствует нейропатия.
Актуальность лечения хирургической ин Нейропатическая форма встречается в 60
фекции у больных с сахарным диабетом по 75% случаев (Shaw K.M. 1996; Дедов И.И. с
требовала выделения диабетической стопы в
отдельный синдром (доклад исследователь
ской группы ВОЗ 1997 г. по теме «Сахарный
диабет»). Синдром диабетической стопы
(СДС) – это патологическое состояние стоп
больного сахарным диабетом, которое воз
никает на фоне поражения периферических
нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, ко
стей и суставов, и проявляется острыми и
хроническими язвами, костносуставными
поражениями и гнойнонекротическими про Рис. 4.2.1.1. СДС: нейропатическая инфици
цессами. Данный синдром встречается у 4 рованная форма. Абсцесс пальца стопы, цел
10% больных диабетом. люлит тыла стопы

51
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

сутствие пульса на артериях стоп, анамнез


перемежающейся хромоты, наличие болей
покоя и/или изменений, выявляемых при не
инвазивном сосудистом обследовании, ука
зывающих на нарушение кровообращения.
Поражение крупных сосудов – макроанL
гиопатия – относится к одному из характер
ных спутников диабета и является одной из
самых частых причин развития гангрены и
ампутации конечности. Характерными осо
Рис. 4.2.2.1. СДС: нейроишемическая форма. бенностями атеросклеротического пораже
Гангрена пальца с распространением на сто ния при сахарном диабете считается его бо
пу, целлюлит тыльной поверхности стопы, лее быстрое развитие, появление в раннем
окклюзия берцовых артерий возрасте, мультисегментарного, и нередко
симметричного характера поражения сосу
соавт., 1998). Однако в последние годы в дов (Marcola M.1985; Дедов И.И. с соавт.
связи с более детальным обследованием со 1998). Преимущественно патологические из
судистого статуса у больных с язвенными по менения на нижних конечностях локализу
ражениями при СДС, включая в объем обсле ются в подколенных, берцовых артериях, ар
дования современные методы контрастиро териях стопы (Langeron P., 1981). Атероскле
вания сосудистого русла, такие как магнитно ротическое поражение и диффузный фиброз
резонансная и мультиспиральная компью интимы сосудов при сахарном диабете соче
терная томография (МРТ и МСКТ), нам удает таются со специфическим обызвествлением
ся обнаружить гемодинамически значимые медии артерий, так называемым склерозом
стенозы и окклюзии артерий голени и стопы Менкеберга, не связанным с атеросклерозом
более чем у 70% больных с СДС, что позволя и не влияющим на его развитие. Медиаскле
ет отнести их в группу больных с нейроише роз не определяет степень обструкции, на
мической формой. против, повышенная ригидность сосудистой
В основе патогенеза нейропатической стенки может являться причиной ложно по
формы СДС лежит диабетическая полинейро вышенного индекса регионарного систоли
патия, остеоартропатия, микроангиопатия. ческого давления, определяемого при ульт
Указанные патоморфологические изменения розвуковой допплерографии (УЗДГ) (Климо
практически всех анатомических структур ва Н.В., 1996; Кунцевич Г.И., 1999).
стопы приводят к развитию ее деформации, Неотъемлемым звеном в патогенезе СДС и
гиперкератозу, появлению трофических язв. других осложнений диабета является микроL
Типичной локализацией последних являются ангиопатия, которая носит генерализован
опорные поверхности стопы – подошвенная ный характер, преимущественно проявляясь
область в проекции плюснефаланговых су в различных органах и тканях (СomeriniDa
ставов, пяточная область, торцевая поверх valos R., 1983; Ефимов А.С., 1989). Особое
ность культи стопы и др. Присоединение ин место занимает микроангиопатия дисталь
фекции на фоне изъязвлений и травматиче ных отделов конечностей, для которой харак
ских повреждений служит причиной разви терно злокачественное течение с частым ра
тия локальных и распространенных гнойных звитием трофических расстройств, трудно
осложнений. Наиболее часто поражения поддающихся лечению.
представлены абсцессом, флегмоной, остео Патогенез диабетических микроангиопа
артритом и остеомиелитом. тий многообразен, включает обменные, мета
Одним из ключевых звеньев в патогенезе болические и аутоимунные механизмы, тесно
смешанной формы СДС является ангиопатия. связан с гиперкоагуляцией и микротромбо
По определению ВОЗ, под этим понимают на зом (Ефимов А.С., 1985; Кулешов Е.В., 1990;
личие таких клинических признаков, как от Scherbaum W., 1991).

52
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Большинство исследователей признают, 5) купирование явлений критической


что сама по себе микроангиопатия не при ишемии;
водит к возникновению трофических нару 6) хирургическое лечение гнойнонекро
шений и язвообразованию, а главной при тического очага, основанное на принципе ак
чиной образования язвы и некроза являет тивного хирургического лечения, которое за
ся нарушение именно магистрального кро ключается в широком доступе к очагу инфек
вотока, а микроциркуляторные нарушения ции, полноценной ревизии и иссечении всех
возникают в результате сочетанного воз явно нежизнеспособных тканей;
действия микроангиопатии и макроангио 7) кожная пластика раневых и язвенных
патии. дефектов.
В ряде случаев, при сахарном диабете воз Локальные оперативные вмешательства,
никновение гангрены пальца происходит при направленные на сохранение целостности
сохраненном магистральном кровотоке арте стопы или ее участков, следует проводить
рий стоп. Острая окклюзия пальцевой и мел только после купирования явлений критиче
ких артерий с развитием острой ишемии и ской ишемии стопы. В случае развития рас
последующим некрозом может быть связана пространенных очагов инфекции (флегмона)
с атеросклеротическим тромбозом или эмбо или влажных очагов некроза (гангрена) в
лией, септическими микротромбами или ме условиях ишемии проводится только сана
ханическим сдавлением, в том числе и за ционная, паллиативная некрэктомия. Ради
счет инфекционного очага. кальная хирургическая обработка осущест
Особенности клинического течения забо вляется при повторных вмешательствах по
левания при смешанной форме СДС, как пра сле купирования ишемии.
вило, обусловлены сочетанием нейропатии, В настоящее время имеются широкие воз
ангиопатии и инфекции со взаимным отяго можности для проведения реваскуляриза
щением друг друга. Причем ангиопатия при ции конечности у больных с сахарным диа
водит к ослаблению механизмов отграниче бетом. В зависимости от локализации и рас
ния гнойнонекротического процесса, и пространенности сосудистых стенозов и ок
объясняет очень высокой риск и частоту ам клюзий используют как прямые (эндарте
путации у этой категории больных. В боль рэктомии, различные виды шунтирующих
шинстве случаев ликвидировать инфекцион вмешательств с использованием синтетиче
ный процесс удается только при условии ку ских сосудистых протезов, аутовены и др.),
пирования критической ишемии. так и непрямые (транслюминальная балон
Основными клиническими проявлениями ная ангиопластика (ТЛБАП), стентирование
смешанной формы СДС являются гангрена сосудов и др.) методы реваскуляризации.
пальцев и других участков стопы, ишемиче Учитывая наличие окклюзий на различных
ские язвы и некрозы, локализующиеся в уровнях сосудистого русла конечности, наи
области дистальных фаланг пальцев, в меж более оптимальным в настоящее время
пальцевых промежутках, по тылу стопы, в пя признается реваскуляризация с использова
точной области. нием гибридных операций, сочетающих в се
Основными компонентами комплексного бе методы одномоментной прямой и непря
хирургического лечения гнойнонекротиче мой реваскуляризации конечности. Свое
ских поражений при СДС являются: временное использование сосудистых вме
1) компенсация сахарного диабета; шательств, по нашим данным, позволяет вос
2) иммобилизация или разгрузка пора становить кровоток более чем у 86% боль
женной конечности; ных с нейроишемической формой СДС.
3) местная терапия язвеннонекротиче Во IIIII стадии раневого процесса хирур
ских поражений с использованием совре гическое лечение при СДС целесообразно за
менных перевязочных средств; вершить выполнением реконструктивновос
4) системная направленная антибиотико становительных операций с использованием
терапия; различных приемов пластической хирургии с

53
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

целью сохранения опорной функции стопы и собных тканей и ликвидацией проявлений


более ранней реабилитации пациентов. острого остеомиелита или остеоартрита сто
Лечение гнойнонекротических процес пы возможно наложение вакуумной повязки.
сов на стопе у больных с сахарным диабетом Одним из условий проведения вакуумтера
представляет собой сложную задачу. Тече пии является системная антибактериальная
ние раневого процесса у диабетиков отлича терапия и адекватная разгрузка стопы.
ется длительностью первой фазы и снижен Наиболее отчетливо прослеживается эф
ной способностью тканей к репаративным фективность NPWT в первую фазу раневого
процессам. Выбор препаратов для местной процесса. При переходе раневого процесса
терапии зависит от клинической формы диа во вторую фазу вакуумная терапия может
бетической стопы с соответствующими ей быть продолжена. Она является высоко эф
патоморфологическими изменениями в тка фективной как для подготовки раневых по
нях, активности инфекционновоспалитель верхностей к их скорейшему пластическому
ных процессов, наличия или отсутствия закрытию, так и в качестве длительно приме
признаков критической ишемии, от количе няемого лечебного средства при больших
ства раневого отделяемого, размеров раны, глубоких дефектах стопы для стимуляции ре
глубины поражения тканей, присутствия паративных процессов и защиты тканей от
крупных или мелкофокусных, влажных или вторичной инфекции госпитальной флорой.
сухих некрозов, вида микрофлоры и др. Необходимо не допускать излишнего вы
Каждый из вышеперечисленных факторов сушивания раны, которое может отмечаться
имеет значение для выбора наиболее опти при проведении вакуумтерапии. Избежать
мального средства для лечения раны. Этот этого в ряде случаев можно наложением
процесс является очень важным и ответ комбинированных повязок, позволяющих
ственным, так как неадекватное ведение ра поддержать в ране влажную среду, с сов
ны может перечеркнуть все попытки сохра местным использованием вакуумной повязки
нения стопы и способствовать скорейшей и гидрогелей или альгинатов.
ампутации конечности. В то же время удач Одним из преимуществ применения NPWT
ный выбор метода местной терапии позво также является тот факт, что пациенты, нахо
ляет перевести течение раневого процесса в дящиеся на данной терапии, в большей сте
благоприятное русло. пени привержены к разгрузке стопы, являю
Современная хирургия в последнее время щейся одним из основных патогенетических
получила достаточный арсенал средств для факторов лечения больных с СДС, нежели
местного лечения язвеннонекротических больные, получающие лечение стандартными
поражений у больных с СДС. Вакуумная тера повязками.
пия является одними из наиболее широко Оценка состояния раны должна прово
используемых в настоящее время методов диться после каждой смены вакуумной по
лечения различных поражений стоп у боль вязки, после чего необходимо решить вопрос
ных диабетом. Ее эффективность при соблю о необходимости продолжения терапии.
дении показаний к назначению и методоло Длительность планируемой NPWT при лече
гии применения прослеживается при лече нии ран у больных с СДС зависит от задач в
нии ран на различных стадиях раневого про каждом конкретном клиническом случае.
цесса (Armstrong D.G. et al., 2004; Blume P.A. Такими задачами могут быть уменьшение
et al., 2008). размеров и глубины раны, стимуляция репа
При наличии раневого дефекта в условиях ративных процессов путем улучшения микро
травматической, сосудистой или инфекцион циркуляции и развития грануляционной тка
ной ишемии тканей прежде всего необходи ни и др. Если в течение 12 недель не наблю
мо предпринять попытки медикаментозной дается положительной динамики в лечении,
или оперативной реваскуляризации конеч то необходимо прервать вакуумную терапию
ности. Только после купирования ишемии и и перейти на лечение под повязками. При
проведения ХОГО с иссечением нежизнеспо улучшении состояния раны возможно про

54
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.2.3.1. СДС: нейроишемическая форма. Рис. 4.2.3.2. Положительная динамика тече
Обширная гнойнонекротическая рана сто ния раневого процесса после 8 суток вакуум
пы после хирургической обработки с экзар ной терапии под повязкой Suprasorb CNP в
тикуляцией 2х–5ти пальцев по поводу ган режиме постоянного отрицательного давле
грены, флегмоны стопы ния 80 мм рт. ст.

должение терапии вплоть до полного зажи


вления язвы (Токмакова А.Ю. с соавт., 2012).
Одним из примеров подобного подхода к
лечению сложных ран у больных с СДС с ис
пользованием вакуумной терапии является
клинический случай больной С. 64 лет, кото
рая перенесла экзартикуляцию 25 пальцев
стопы по поводу гангрены 25 пальцев,
осложненной флегмоной стопы (рис.
4.2.3.1.). Основная задача лечения на пер
вом этапе была связана с ликвидацией выра
женных воспалительных изменений в обла
сти раны, устранение высокой степени экссу
дации, которые были успешно решены нало Рис. 4.2.3.3. Повязка Suprasorb CNP примене
жением вакуумной повязки Suprasorb CNP. на еще в течение 8 суток в режиме перемен
Через 8 суток отек и инфильтрация тканей ного отрицательного давления 50..80 мм
стопы значительно уменьшились, рана прак рт. ст. Вид раны на 16е сутки лечения: ликви
дирована перифокальная воспалительная
тически очистилась от некрозов (рис.
реакция тканей, рана полностью покрыта
4.2.3.2.). Следующей задачей лечения была
грануляциями
стимуляция репаративных процессов в ране.
Была произведена резекция головок 25
плюсневых костей, наложена повязка Supra В настоящее время имеется достаточная
sorb CNP в режиме переменного отрицатель доказательная база эффективности и безо
ного давления 50..80 мм рт. ст. Еще через 8 пасности использования NPWT в комплекс
суток рана уменьшилась в объеме, полностью ном лечении раневых и язвенных дефектов у
покрылась грануляциями, была полностью больных с СДС, основанная на многочислен
подготовлена к пластическому закрытию ных рандомизированных клинических иссле
(рис. 4.2.3.3.). дованиях.

55
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Так, Blum P.A., Walters J. et al. (2004) опу ран с помощью отрицательного давления по
бликовали результаты многоцентрового ран сле частичной ампутации стопы у больных с
домизированного контролируемого исследо СДС. Предпосылками к проведению исследо
вания сравнения эффективности терапии вания являлись всем известные трудности в
ран отрицательным давлением с лечением достижении заживления данной группы ран.
ран под повязками во влажной среде у 342 Исследователи поставили перед собой задачу
больных с диабетическими язвами. Пациен определить, может ли терапия раны отрица
ты были равномерно рандомизированы в тельным давлением (NPWT) улучшить пропор
группу лечения NPWT или AMWT (заживление ции и скорость заживления ран после частич
во влажной среде, в данном исследовании ной ампутации стопы у пациентов с сахарным
преимущественно использовались гидрогели диабетом. Из 162 рандомизированных паци
и альгинаты). Процесс лечения оценивали до ентов 77 были включены в группу NPWT, 85
112го дня или полного заживления язвы лю больных получали лечение под стандартными
быми средствами. Большая часть язв на но повязками во влажной среде. Длительность
гах достигала полного закрытия с NPWT (73 активного лечения составляла 16 недель.
из 169 или 43,2%), чем с AMWT (48 из 166 или В результате проведенного исследования
28,9%) на 112й день активной фазы лечения были сделаны следующие выводы. Скорость
(р = 0,007). Пациенты, получавшие NPWT, заживления ран была быстрее в группе NPWT
значительно реже нуждались в проведении (р = 0,005). Скорость формирования грануля
вторичных ампутаций (P = 0,035). Период ционной ткани также была быстрее в основ
стационарного лечения у них был короче. ной группе (р = 0,002), особенно в первые
При оценке безопасности никаких суще недели лечения. Вакуумные повязки умень
ственных различий между группами не на шили глубину и объем раны более эффектив
блюдалось. Количество осложнений, таких но, чем влажные повязки. Лечение ран отри
как инфекции, целлюлит, остеомиелит в те цательным давлением ускорило закрытие
чение 6 месяцев было примерно одинаково. больших ран стопы у диабетических пациен
Armstrong D.G., Lavery L.A. (2004) провели тов. Частота и тяжесть побочных эффектов,
многоцентровое рандомизированное контро из которых наиболее распространенным бы
лируемое исследование по оценке терапии ла раневая инфекция, были одинаковы в

Рис. 4.2.4.1. Рана после экзартикуляции 3 Рис. 4.2.4.2. Рана рыхло тампонирована анти
пальца стопы, ХОГО стопы по поводу гной микробной марлей Kerlix AMD
ного остеоартрита 3 плюснефалангового
сочленения и флегмоны стопы на фоне СДС

56
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

обеих группах лечения. Таким образом, NPWT просто достичь вакуума, особенно при
является более безопасным и эффективным необходимости включения в повязку паль
средством для лечения диабетических ран и цев стопы. При отсутствии вакуума необхо
может привести к более высокой доле исце дима дополнительная фиксация пленкой
ления, заживлению раны более быстрыми Suprasorb F в сомнительных местах, в области
темпами и, возможно, меньшей долей пов складок и выступов для полного разобщения
торных ампутации, чем в группе стандартной раны с окружающей средой. Строгое соблю
местной терапии. дение методологии наложения вакуумной
Стопа является достаточно сложным повязки, которую частично демонстрируют
объектом для наложения вакуумных повязок. рис. 4.2.4.1.4.2.4.6., является залогом ус
В ряде случаев при наложении повязки не пешного проведения NPWT.

Рис. 4.2.4.3. По всей поверхности раны про Рис. 4.2.4.4. Дренаж укрыт вторым слоем ан
ложен перфорированный силиконовый тимикробной марли
дренаж

Рис. 4.2.4.5. Повязка фиксирована пленкой Рис. 4.2.4.6. Состояние раны через 3 суток
Suprasorb F, дренаж подсоединен к аппарату вакуумной терапии. Вся поверхность раны
Suprasorb CNP1 покрыта грануляциями

57
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

В литературе имеется сдержанное отно отрицательного давления ниже стандартных


шение к лечению раневых и язвенных дефек цифр. В случае использования аппарата
тов у больных с СДС на фоне артериальной Suprasorb CNP на первых этапах лечения, по
недостаточности. Безусловно, у больных с нашему мнению, достаточен уровень отрица
явлениями критической ишемии данная ме тельного давления в переделах 6070 мм
тодика лечения недопустима ввиду возмож рт. ст. Очень важным перед наложением ва
ности прогрессирования ишемических изме куумной повязки является проведение хи
нений. Однако при субкомпенсированных рургической обработки гнойнонекротиче
формах артериальной недостаточности с ского очага и ликвидация очагов активного
ЛПИ более 0,4 и ТрО2 не менее 25 мм рт. ст. остеомиелита или остеоартрита стопы. После
NPWT может оказаться одним из решающих первой смены повязки через 23 суток
факторов в повороте течения раневого про необходимо оценить эффект VАСтерапии и
цесса в благоприятное русло, особенно у па только при появлении положительной дина
циентов, которым невозможна реваскуляри мики, выражаемой в уменьшении отека, ин
зация конечности или она оказалась безус фильтрации тканей, появлении грануляций и
пешной. Основная задача вакуумной терапии др., можно планировать продолжение ваку
у таких пациентов сводится к постоянной аб умной терапии в том же режиме или к пере
сорбции раневого отделяемого, мощной сти ходу на стандартные величины отрицатель
муляции микроциркуляции, особенно при пе ного давления (80 мм рт. ст.). Доказатель
ременном режиме работы, защите раневого ная база в отношении такого подхода к лече
дефекта от вторичной инфекции госпиталь нию больных с нейроишемической формой
ными штаммами бактерий. Чтобы избежать СДС еще достаточно мала, необходимы мно
появления или прогрессирования ишемиче гоцентровые рандомизированные исследо
ских изменений, вероятно, у этой группы па вания для адекватной оценки безопасности и
циентов с СДС необходимо снижение уровня эффективности вакуумтерапии у этой груп
пы больных, однако клиническая практика
дает определенный оптимизм использования
данной методики для лечения самой слож
ной группы больных с СДС.
Одним из примеров вышесказанного мо
жет служить история болезни пожилого па
циента, приведенная ниже.

Больной Г. 84 года, страдает сахарным


диабетом в течение 12 лет, 8 лет назад пере
нес острый инфаркт миокарда. В течение по
следних 2 лет неоднократно лечился стацио
нарно по поводу гангрены пальцев стопы. В
течение последнего года перенес стентиро
вание ПБА, ампутацию левой стопы по Шар
пу, однако добиться заживления раневого
дефекта стопы в течение многих месяцев не
удавалось. Сохранялся болевой синдром,
размеры раны оставались большими, име
лись участки сухого некроза в области кожи,
подкожной клетчатки, краевой остеомиелит
культей плюсневых костей (рис. 4.2.5.1.).
Рис. 4.2.5.1. Хроническая рана культи стопы ЛПИ при поступлении – 0,46; ТрО2 – 26 мм рт.
у 84летнего больного с нейроишемической ст. по тылу стопы и 28 мм рт. ст. по подош
формой СДС венной поверхности. В комплексной терапии

58
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.2.5.2. После ХОГО на рану наложена Рис. 4.2.5.3. Наложена повязка Suprasorb
губка Suprasorb CNP CNP с использованием дренажаконнектора

Рис. 4.2.5.4. Состояние раны через 3 суток Рис. 4.2.5.5. Состояние раны на 18е сутки
после вакуумтерапии NPWT

решено прибегнуть к NPWT. Перед наложени Лечение проводили при переменном режиме
ем вакуумной повязки произведена ХОГО отрицательного давления 5070 мм рт. ст.
культи стопы с экономной резекцией остео Первую смену повязки произвели через 3 су
миелитически измененных участков культей ток. Отмечено отсутствие ишемического по
плюсневых костей. В качестве повязки ис ражения тканей, уменьшение отека и ин
пользована губка Suprasorb CNP (рис. фильтрации стопы, появление грануляцион
4.2.5.2.) и дренажконнектор (рис. 4.2.5.3.). ной ткани (рис. 4.2.5.4.). Вакуумтерапия

59
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

продолжена до 18 суток, в результате кото конечности ЛПИ – 0,76. Больной через 10 су
рых удалось добиться значительного умень ток после демаркации гангренозноишеми
шения размеров раны с 63 до 24 кв. см (рис. ческого участка в области стопы произведе
4.2.5.5.). Лечение продолжено под повязка на экзартикуляция 12 пальцев левой стопы с
ми Suprasorb Х+ РНМВ. резекцией головок 12 плюсневых костей.
Рана велась открыто. Болевой синдром после
Больная Я. 60 лет, поступила с клиниче операции сохранялся, в ране стали появлять
ской картиной влажной гангрены 1 пальца ся вторичные некрозы (рис. 4.2.6.6.). Реше
левой стопы (рис. 4.2.6.1.). При обследова но перейти на вакуумное лечение раны с ис
нии выявлен сахарный диабет II типа. Глюко пользованием аппарата Suprasorb CNP в ре
за при поступлении 18,616,718,2 ммоль/л. жиме переменного отрицательного давления
При МСКТ сосудов нижних конечностей обна 6080 мм рт. ст. (рис. 4.2.6.7.). При лечении
ружена окклюзия артерий голени (рис. отмечена положительная динамика в течении
4.2.6.2.4.2.6.3.). ЛПИ – 0,42. Больной про раневого процесса уже через 3 суток после
изведена ТЛБАП артерий голени, стентирова первой смены повязки (рис. 4.2.6.8.). Умень
ние тибиоперонеального ствола (рис. шились отек и инфильтрация тканей, значи
4.2.6.4.4.2.6.5.). После реваскуляризации тельно сократилось количество некрозов.

Рис. 4.2.6.1. Гангрена 1 пальца левой стопы


на фоне нейроишемической формы СДС

Рис. 4.2.6.2. МСКТ артерий левой нижней


конечности. Отмечается критический сте
ноз тибиоперонеального ствола, передней
Рис. 4.2.6.3. Интраоперационная ангиог большеберцовой артерии, окклюзия мало
рафия берцовой артерий

60
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.2.6.6. Гнойнонекротическая рана ле


вой стопы после экзартикуляции 12 пальцев
с резекциями головок плюсневых костей

Рис. 4.2.6.4. МСКТ Рис. 4.2.6.5. Ангио


после ТЛБАП арте графия после стен
рий голени, стенти тирования тибиопе
рования тибиопе ронеального ствола
ронеального ствола

Рис. 4.2.6.7. Наложена вакуумная повязка


Suprasorb CNP

Рис. 4.2.6.8. Состояние раны через 3 суток Рис. 4.2.6.9. Рана покрыта грануляциями че
NPWT рез 7 суток NPWT

61
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

лыми формами течения гнойнонекротиче


ского процесса на фоне нейропатической
формы СДС.

Больной Т. 68 лет, в течение 3 лет стра


дает сахарным диабетом II типа. Поступил к
нам в клинику с обширными гнойнонекроти
ческими ранами правой стопы и голени по
сле ХОГО по поводу флегмоны в одной из
клиник г. Москвы около 2 мес. назад. При по
ступлении состояние больного средней тя
жести. Температура тела – 38,6° С. Лейкоци
тоз – 21,3 тыс. Сахар крови – 14,8 ммоль/л.
Рис. 4.2.6.10. Резкое уменьшение размеров Выраженная анемия (Нв – 78 г/л). Правая
раны, активная краевая эпителизация на нижняя конечность с выраженным отеком.
16е сутки NPWT
Кожа голени и по тылу стопы гиперемирова
на, инфильтрирована. Имеется две гнойно
При второй смене повязки еще через 4 суток некротические раны в области голени и по
рана полностью очистилась от некрозов, по тылу стопы размерами 32,0х7,0х1,5 см и
крылась грануляциями (рис. 4.2.6.9.). NPWT 12,0х7,0х2,0 см соответственно. В области
продолжена до 16 суток. Рана стала линей стопы – признаки некротического тендинита
ной, появилась краевая эпителизация (рис. разгибателей пальцев (рис. 4.2.7.1.). Приз
4.2.6.10.). Лечение продолжено под колла наков нарушения магистрального кровотока
геновыми повязками Suprasorb C до полного конечности у больного не выявлено. Больно
заживления. му произведена ХОГО правой стопы и голени
Использование вакуумной терапии в ком с иссечением некротизированных сухожи
плексном лечении язвенных и раневых де лий, тщательный гемостаз. Операция завер
фектов при СДС позволяет в более короткие шена наложением вакуумассистированной
сроки подготовить их к кожнопластическим повязки Suprasorb CNP в режиме постоянного
вмешательствам, что резко сокращает дли отрицательного давления 80 мм рт. ст. (рис.
тельность как стационарного, так и амбула 4.2.7.2). Первая смена повязки произведена
торного лечения больных, и позволяет более через 4 суток. Отмечена явная положитель
быстро и качественно реабилитировать па ная динамика в течении раневого процесса.
циентов и вернуть их к нормальному образу Раны по всей поверхности без некрозов, зна
жизни. Об этом свидетельствуют нижеприве чительно уменьшились отек и инфильтрация
денные истории болезни пациентов с тяже тканей (рис. 4.2.7.3.). Вакуумтерапия про

Рис. 4.2.7.1. Обширные гнойнонекротиче Рис. 4.2.7.2. Наложена вакуумная повязка


ские раны стопы и голени у больного с ней Suprasorb CNP
ропатической формой СДС

62
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.2.7.3. Состояние раны через 4 суток Рис. 4.2.7.4. Полное заживление раны по
NPWT сле АДП неперфорированным кожным ло
скутом

должена до 10 суток. За это время эвакуиро тяжести. Температура тела до 38,9° С. Лейко
вано до 750 мл экссудата. Через 17 суток цитоз – 31,2 тыс. Сахар крови – 24,4 ммоль/
больному произведена АДП раны неперфо л. Больной произведена срочная трансмета
рированным кожным лоскутом толщиной 0,5 тарзальная ампутация стопы с ХОГО мягких
мм, взятого с того же бедра. Приживление тканей стопы и голени, тщательный гемостаз
лоскута полное. На 29е сутки лечения боль (рис. 4.2.8.2.). Операция завершена наложе
ной выписан из стационара с полностью за нием вакуумассистированной повязки
жившей раной стопы и голени (рис. Suprasorb CNP в режиме постоянного отрица
4.2.7.4.). тельного давления 80 мм рт. ст. (рис.
4.2.8.3.4.2.8.4.). Первая смена повязки
Больная И. 58 лет, поступила в отделе произведена через 3 суток. Осложнений в те
ние с клиникой гнойного остеоартрита плю чении раневого процесса не отмечено, рана
снефаланговых сочленений, обширной анаэ чистая практически по всей поверхности,
робной неклостридиальной флегмоны левой вторичные некрозы в ране отсутствуют (рис.
стопы и нижней трети голени на фоне нейро 4.2.8.5.). Вакуумная терапия продолжена в
патической формы СДС (рис. 4.2.8.1.). По течение 14 суток. Объем удаленного экссуда
стоянно проживает в одном из соседних с та – около 650 мл. Рана за это время покры
Россией государств, где в одной из клиник лась грануляциями, включая опилы плюсне
предложена высокая ампутация конечности. вых костей, наметилась краевая эпителиза
Состояние больной при поступлении средней ция раны (рис. 4.2.8.6.). Далее местная тера

Рис. 4.2.8.1. Гнойный остеоартрит плюсне Рис. 4.2.8.2. Рана после трансметатарзальной
фаланговых сочленений, анаэробная некло ампутации и ХОГО мягких тканей левой сто
стридиальная флегмона стопы и голени у пы и голени
больной 58 лет с нейропатической фор
мой СДС

63
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.2.8.3. На рану наложена антимикроб Рис. 4.2.8.4. Наложена вакуумная повязка
ная марля Kerlix AMD, по всей длине раны Suprasorb CNP
проведен перфорированный дренаж

Рис. 4.2.8.5. Состояние раны через 3 суток Рис. 4.2.8.6. Состояние раны на 14е сутки ва
вакуумной терапии куумной терапии. Рана покрыта грануляция
ми, включая костные опилы

Рис. 4.2.8.7. Терапия продолжена под повяз Рис. 4.2.8.8. Этап комбинированной кожной
ками Suprasorb А пластики. Мобилизация подошвенного кож
нофасциального лоскута, иссечение грану
ляций

пия продолжена под кальциевоальгинатны дра толщиной 0,5 мм (рис. 4.2.8.8.4.2.8.9.).


ми повязками Suprasorb А (рис. 4.2.8.7.). Че Рана зажила первичным натяжением, прижи
рез 22 суток после операции рана подгото вление кожного лоскута полное. С зажившей
влена к комбинированной кожной пластике. раной культи стопы больная выписана из ста
Торцевая часть культи стопы закрыта подош ционара на 37е сутки (рис. 4.2.8.10.).
венным кожнофасциальным лоскутом, а ос Таким образом, использование NPWT в
таточная часть раны по тылу стопы – непер комплексном хирургическом лечении ране
форированным кожным лоскутом левого бе вых дефектов у больных с СДС позволяет до

64
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.2.8.9. Окончательный вид раны после Рис. 4.2.8.10. Рана зажила первичным натя
комбинированной кожной пластики жением, полное приживление кожного ло
скута

биться ощутимых успехов, в конечном итоге времени очищения раны от некрозов и бы
связанных с уменьшением числа высоких строго появления грануляционной ткани, в
ампутаций конечности, увеличением количе результате чего удается быстро подготовить
ства больных с сохраненной опорной функ рану к пластическому закрытию и тем самым
цией стопы. Применение вакуумной терапии скорее реабилитировать больных, значи
снижает сроки общего и стационарного ле тельно снизив материальные затраты на их
чения больных за счет резкого сокращения лечение.

65
4.3. Вакуум=терапия в лечении пролежней
Пролежень (decubitus) – хроническая язва зволяет снизить частоту этого осложнения до
мягких тканей, развившаяся у больных с на 8,1% (Brandeis G.H. et al., 1990).
рушением чувствительности в результате По данным J. Waterlow (1991), в Велико
сдавления, трения или смещения кожи или в британии стоимость ухода за пациентами,
сочетании этих факторов (Басков А.В., имеющими пролежни, оценивается в 200
2001). млн. фунтов стерлингов и ежегодно возра
Лечение больных с пролежнями является стает на 11% в результате затрат на лечение и
серьезной социальной и медицинской про увеличения продолжительности госпитали
блемой. Пролежни относятся к наиболее зации. Оценочная стоимость лечения про
распространенной проблеме, с которой стал лежней у одного пациента составляет от
киваются реабилитологи при восстанови 37800 до 70000 долларов США (Bergstrom N.,
тельном лечении пациентов неврологическо 1994; Lyder C.H., 2003).
го профиля. У больных с повреждением по Развитие пролежней обусловливает неиз
звоночника частота развития пролежней со менно высокую летальность. Так, смертность
ставляет 2090%, длительность пребывания у пациентов, поступивших в дома престаре
таких пациентов в стационаре в среднем за лых с пролежнями, по разным данным соста
нимает 58,4 дня, а летальность, связанная с вляет от 21 до 88,1% (Wilking S.V.B. et al.,
ними, достигает 5,820,2% (Никитин Г.Д. с со 1989; Brandeis G.H. et al., 1990).
авт., 2001). Локализация пролежней может быть чрез
Распространенность пролежней у пациен вычайно разнообразной. Частота выявления
тов в развитых странах примерно одинакова местоположения пролежневых язв зависит
и составляет 16% осложнений других забо от специализации клиники или отделения. В
леваний. Среди населения в целом распро многопрофильных стационарах наиболее ча
страненность пролежней составляет 0,01% стой локализацией является крестцовая
(Barbanel J.C. et al., 1977). область, где пролежни встречаются в 62,2%
По данным R. Salcid с соавт. (1996), часто случаев. В области большого вертела они об
та возникновения пролежней у госпитализи разуются в 27,3% случаев, в области седа
рованных больных в США в среднем соста лищных бугров – в 8,5%, в пяточных областях
вляет от 2,7 до 29%, достигая 4060% у паци – в 14,8% случаев. Множественные пролеж
ентов, перенесших позвоночноспинномоз ни возникают у 22,3% больных. В более ред
говую травму. Общее количество больных с ких случаях декубитальная язва возникает в
пролежнями в США составляет около 3 млн. области лопаток, боковых поверхностей
человек. грудной клетки, костных выступов позвоноч
Возникновение пролежней часто сопро ника, разгибательных поверхностях колен
вождается такими осложнениями, как боль, ных суставов, на затылке и др.
депрессия, инфекции (абсцессы, септиче Наиболее часто пролежни встречаются у
ские артриты, остеомиелит, бактериемия, се длительно обездвиженных, находящихся в
псис), а риск летального исхода возрастает в вынужденном положении больных с травма
45 раз (Staas W., 1982). тологической, онкологической и неврологи
По данным английских авторов, в медико ческой патологией, у пожилых больных с тя
профилактических учреждениях по уходу желыми терапевтическими заболеваниями, а
пролежни образуются у 1520% пациентов. также у пациентов, находящихся на лечении
По результатам исследования, проведенного в отделениях реанимации и интенсивной те
в США, около 17% всех госпитализированных рапии. Язвы, образующиеся в результате
пациентов находятся в группе риска по ра пролежней, представляют собой участки не
звитию пролежней или уже имеют их. Орга кроза тканей, которые возникают у осла
низация качественного ухода, которым зани бленных лиц в результате компрессии мягких
мались специально обученные сиделки, по тканей, непосредственно прилегающих к ко

66
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

стям и костным выступам, давлением соб ность. Позже наступают отслойка эпидерми
ственного тела, а также в результате трения, са с образованием пузырей, заполненных
повышенной влажности или сочетания ука мутным серозногеморрагическим экссуда
занных факторов. том, и некроз кожи и глубже лежащих тканей.
Основными причинами, приводящими к Инфицирование углубляет и расширяет про
развитию пролежней, являются силы давле цессы некроза тканей.
ния, смещения, трения и влажность. К факто Клинически пролежни протекают по типу
рам риска также относят ограниченную дви сухого или влажного некроза (декубитальная
гательную активность больного, недостаточ гангрена). При развитии пролежня по типу
ное питание или ожирение, недержание мо сухого некроза рана представляет собой
чи и кала, дефекты ухода за больным, сопут плотный некротический струп с более или
ствующие заболевания, такие как сахарный менее отчетливой линией демаркации не
диабет, параличи, онкологические заболева жизнеспособных тканей. Ввиду слабого бо
ния и др. (Reuler J.B. et al., 1981). Значимым левого синдрома и невыраженной интокси
фактором риска является принадлежность к кации общее состояние больного существен
мужскому полу и возраст больного. У боль но не страдает. Более тяжелая клиническая
ных старше 70 лет риск возникновения про картина наблюдается при развитии пролеж
лежней резко возрастает. Из социальных ня по типу влажного некроза. Зона глубокой
факторов следует отметить нехватку обслу необратимой ишемии тканей не имеет четкой
живающего персонала (Spector W.D., 1994). границы, быстро прогрессирует, распростра
Продолжительное воздействие непрерыв няясь не только на подкожную клетчатку, но
ного давления приводит к локальной ишемии и на фасции, мышцы, костные структуры.
тканей. Экспериментально и клинически Окружающие ткани отечны, гиперемированы
установлено, что постоянное давление в 70 или цианотичны, резко болезненны при
мм рт. ст., оказываемое на ткани в течение пальпации. Изпод некрозов обильно посту
двух и более часов, приводит к необратимым пает зловонное гнойное отделяемое серого
изменениям в тканях. Однако при периоди цвета. Отмечаются симптомы выраженной
ческом действии давления, даже большей си интоксикации с подъемом температуры тела
лы, поражение тканей бывает минимальным до 3839°С и выше, сопровождающиеся оз
(Dinsdale S.M. et al., 1974). нобами, тахикардией, одышкой и гипотензи
Совокупное действие сил давления и сме ей. Больной становится сонливым, апатич
щения вызывает нарушения кровотока с ным, отказывается от еды, бредит. В анали
развитием необратимой ишемии тканей и зах крови появляется гиперлейкоцитоз с
последующего некроза. Наиболее чувстви нейтрофилезом, повышением СОЭ, прогрес
тельны к ишемии мышечные ткани. В мыш сирующей гиподиспротеинемией и анемией.
цах, расположенных над костными выступа Существует несколько классификаций
ми, прежде всего развиваются патологиче пролежней, однако в настоящее время наи
ские изменения и только затем они распро большее распространение получила приня
страняются по направлению к коже. Присое тая в 1992 г. классификация Agency for HeL
динение инфекции усугубляет тяжесть ише alth Care Policy and Research (АHCPR), в ко
мического поражения тканей и способствует торой наиболее отчетливо отражена динами
быстрому прогрессированию зоны некроза. ка местных изменений в области пролежне
Образовавшаяся кожная язва в большинстве вой язвы:
случаев является лишь вершиной айсберга, I степень – эритема, не распространяю
тогда как 70% всей язвы расположены под щаяся на здоровые участки кожи. Поврежде
кожей. ние, предшествующее язвообразованию;
В начале развития пролежня появляется II степень – частичное уменьшение толщи
локальная бледность, цианоз и отечность ко ны кожи, связанное с повреждением эпидер
жи. Больные предъявляют жалобы на чув миса или дермы. Поверхностная язва в виде
ство онемения и незначительную болезнен ссадины, пузыря или неглубокого кратера;

67
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.3.1.1. Пролежень крестцовой области Рис. 4.3.2.1. Гигантский пролежень IV cтепе
III степени ни в области большого вертела, осложнен
ный остеомиелитом бедренной кости и
гнойным кокситом

III степень – полная потеря толщины ко большое значение имеет правильно органи
жи вследствие повреждения или некроза зованный уход: частая смена положения
тканей, располагающихся под ней, но не больного, применение противопролежневых
глубже фасции (рис. 4.3.1.1.); матрасов или кроватей, предотвращение
IV степень – полная потеря толщины ко травматизации грануляционной ткани про
жи с некрозом или разрушением мышц, ко лежневой раны, полноценное питание с до
стей и других опорных структур (сухожилия, статочным количеством белков и витаминов.
связки, капсулы суставов и др.) – рис. При выборе стратегии лечения следует четко
4.3.2.1. формулировать цель и решаемые задачи. На
Лечение пролежней – длительное и доро этапе первичной реакции целью является за
гостоящее мероприятие, поэтому очень важ щита кожных покровов; на этапе некроза –
ная роль принадлежит профилактике этого сокращение продолжительности этого этапа
осложнения. У всех больных со значитель путем освобождения от некротических масс
ным ограничением двигательной активности (удаление некротических тканей, поддержи
либо длительно находящихся на постельном вающих воспалительный процесс и интокси
режиме необходимо выполнение профилак кацию); на этапе образования грануляций –
тических мероприятий, при этом всегда надо создание условий, способствующих более
учитывать наличие и выраженность факто быстрому развитию грануляционных тканей
ров риска развития пролежней. Основной (предотвращение высушивания поверхности
целью лечения является восстановление гранулирующей раны и т.д.); на этапе эпите
кожных покровов в области пролежня. В за лизации – ускорение дифференцировки мо
висимости от стадии процесса достичь этого лодой соединительной ткани и продукции
можно консервативными мероприятиями эпителиальной ткани (Белова Н.А., 1992;
(очищение раны, стимуляция образования Климиашвили А.Д., 2006).
грануляций, защита их от высыхания и вто Местная терапия пролежней является до
ричного инфицирования) либо оперативным статочно сложной проблемой, ввиду того что
путем (хирургическое удаление некрозов и не всегда удается полностью исключить при
пластическое закрытие пролежневой язвы). чины, приводящие к их развитию, к тому же
Вне зависимости от способа лечения очень пациенты, имеющие пролежни, зачастую ос

68
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

лаблены длительной тяжелой болезнью, со ны, приводящие к язвообразованию, или раз
провождающейся анемией и истощением. меры пролежня слишком велики.
Все фазы раневого процесса при наличии Прогноз и исходы лечения пролежней тес
пролежня резко растянуты во времени и мо но связаны с основным заболеванием, на фо
гут составлять многие месяцы и даже годы. не которого развилась декубитальная язва. У
Местные изменения неоднородны, нередко лежачих больных с тяжелой соматической
одновременно имеются участки как некроти патологией или психическими заболевания
ческой ткани, так и грануляционной. ми появление пролежней является неблаго
Хирургический метод является наиболее приятным для жизни признаком. У реанима
эффективным, а иногда и единственным в ле ционных больных, находящихся на ИВЛ, фор
чении пролежней. Спонтанное очищение мирование пролежневых язв адекватно отра
пролежней от некрозов происходит в тече жает неблагоприятное течение основного за
ние длительного времени, которое в некото болевания с прогрессированием полиорган
рых случаях составляет от нескольких меся ной недостаточности и также является пло
цев до года и более. Пассивное ведение хим прогностическим признаком.
гнойной раны к тому же чревато развитием В случае развития пролежней на совре
различных осложнений, прогрессированием менном этапе медицины приоритетом в лече
гнойнонекротических изменений, перехо нии должна стать хирургическая направлен
дом заболевания в стадию сепсиса, который ность с привлечением пластических методов
является одной из основных причин смерти закрытия раны, которые позволяют значи
больных. В связи с этим у больных с гнойно тельно снизить число осложнений, уровень
некротическими пролежнями лечение летальности, уменьшить сроки реабилитации
необходимо начинать с полноценной хирур больных, добиться улучшения качества жиз
гической обработки гнойного очага с иссече ни и сократить затраты на лечение. Однако
нием всех нежизнеспособных тканей, широ предшествовать этому должна адекватная
ким рассечением и дренированием карманов подготовка раны к пластическому вмеша
и гнойных затеков. тельству, которая решается качественным
Дальнейший результат лечения во многом обоснованным подбором средств для ме
зависит от адекватно подобранной местной стной терапии, в том числе и с использовани
терапии, которая является одним из важней ем лечения раны отрицательным давлением.
ших компонентов комплексного лечения Лечение пролежневых язв с использоL
больных с пролежнями. Для лечения про ванием NPWT находит все больше сторонни
лежней в настоящее время применяется весь ков. Это обусловлено положительным влия
арсенал перевязочных средств, включая ан нием отрицательного давления на течение
тисептики, мази на водорастворимой основе, раневого процесса на всех стадиях лечения
альгинаты, дренирующие сорбенты, гидро больных с пролежнями. Вакуумной терапии
коллоидные и полиуретановые раневые по подлежат пациенты с пролежнями IIIIV сте
крытия и др., которые используют, согласу пени. В первую фазу раневого процесса ста
ясь с показаниями к применению того или вится задача скорейшей ликвидации воспа
иного перевязочного средства с учетом ста лительных явлений в области раны, контроля
дии и особенностей течения раневого про за экссудацией, профилактики присоедине
цесса. ния вторичной госпитальной инфекции. Во
Спонтанное закрытие пролежневых язв вторую фазу раневого процесса приоритет
происходит в течение длительного времени, ным является стимулирование репаративных
сопряжено с развитием различных опасных процессов, при котором достигается умень
для жизни пациента осложнений и возможно шение размеров и объема раны, заполнение
лишь у незначительной части больных. В пролежневой язвы грануляциями, появление
большинстве же случаев самостоятельное краевой эпителизации. На этой стадии в ос
заживление декубитальной язвы невозмож новном используют переменный режим отри
но или затруднено, так как остаются причи цательного давления (Deva A.R. et al., 1997;

69
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

(при локализации пролежня ниже пояса);


неконтролируемая анаэробная инфекция.
Одним из сдерживающих факторов к ис
пользованию NPWT является наличие дли
тельно сохраняющейся и клинически про
являемой раневой инфекции. Применение
вакуумной терапии возможно даже при уме
ренно или слабо выраженных признаках ак
тивного инфекционного процесса при усло
вии системной антибактериальной терапии,
разгрузки пораженной зоны и смены повяз
ки каждые 48 часов. В данной ситуации при
менение вакуумной терапии позволяет бы
стро локализовать воспалительный процесс
и в большинстве случаев добиться уменьше
ния или ликвидации системного воспали
Рис. 4.3.3.1. Выраженные воспалительные
тельного ответа.
изменения в окружности пролежневой язвы
Вакуумная терапия у больных с пролежня
являются противопоказанием к примене
нию NPWT ми может применяться на разных стадиях ра
невого процесса, в каждую из которых реша
ются свои задачи. В первую фазу раневого
Baynham S.A. et al., 1999; Ford C.N. et al., процесса NPWT решает такие задачи, как ско
2002; Gupta S. et al., 2004; Nelson E.A. et al., рейшая ликвидация островоспалительных
2007). изменений в области пролежневой язвы,
Перед наложением вакуумной повязки борьба с высокой экссудацией и др. Во вто
необходимо проведение полноценной хи рую фазу раневого процесса решаются зада
рургической обработки гнойного очага (ХО чи стимулирования репаративных процессов,
ГО) с раскрытием всех карманов, ликвидаци защита грануляционной ткани от различных
ей очагов остеомиелита, тщательный гемо повреждений и вторичной инфекции и др.
стаз в области раны. Выраженные воспали Многочисленные литературные источники
тельные изменения в области кожи в виде свидетельствуют об эффективности исполь
дерматита или экземы являются противопо зования вакуумной терапии у больных с про
казанием к проведению NPWT (рис. 4.3.3.1.). лежнями. Результаты проспективного иссле
Можно выделить еще несколько относиL дования, проведенного Mullner T. et al.
тельных противопоказаний к проведению (1997), выявили, что пролежневые раны под
вакуумной терапии у больных с пролежнями, воздействием отрицательного давления бы
которые тесно связаны с особенностями те стрее освобождались от существующих ин
чения местного раневого процесса, общим фекций, уменьшались в размерах, тем самым
состоянием пациента. К ним относят неста сокращалось время заживления.
бильное психическое состояние больного, Стоимость VACтерапии не является незна
сопровождающееся периодами возбужде чительной. Тем не менее, Philbeck T.E. et al.
ния, неадекватного поведения, частыми судо (1999) утверждают, что данная методика ле
рожными приступами, состояние сопора и чения очень экономична в использовании. В
комы; быстрое прогрессирование основного ретроспективном исследовании они сравни
заболевания (например, рассеянного скле ли стоимость NPWT с традиционной терапией.
роза, повторные инсульты и др.), декомпен Раны под воздействием отрицательного
сация сопутствующих заболеваний (тяжелая давления в среднем уменьшались на 0,23 кв.
недостаточность кровообращения, дыхатель см в сутки по сравнению с 0,09 кв. см в кон
ная недостаточность и др.); облитерирующие трольной группе. Используя эти данные, они
заболевания сосудов нижних конечностей подсчитали, что необходимо 97 дней, чтобы

70
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

залечить рану площадью 22,2 кв. см, с ис 1,5 лет в области крестца у больного имеется
пользованием переменного отрицательного незаживающий пролежень IV степени с кон
давления и стоимостью $ 14546, по сравне тактным остеомиелитом крестца. Экссудация
нию с 247 днями при традиционной терапии в области пролежневой язвы обильная, сме
по цене $ 23465. Несмотря на ограничен ну повязок родственникам больного прихо
ность своих исследований, авторы пришли к дилось производить 23 раза в сутки. Темпе
выводу, что NPWT является эффективным ратура тела больного при поступлении до
средством лечения различных хронических 38,038,7° С. Лейкоцитоз – 17,9 тыс. Размеры
ран, приводит к исцелению определенных декубитальной язвы – 7,0х4,0х5,0 см (рис.
типов пролежней на 61% быстрее, чем при 4.3.4.1.), дном раны является остеомиелити
традиционной терапии при одновременном чески измененная крестцовая кость. Некро
снижении затрат на 38%. зы подкожной клетчатки и связочного аппа
Одним из примеров успешного лечения рата крестца очаговые, влажные. Произведе
больных с помощью вакуумассистирован на некрэктомия с удалением секвестра крест
ных повязок является приведенная ниже ис ца 3,0х1,5 см. Для подготовки раны к пласти
тория болезни 24летнего больного со спи ке решено наложить вакуумную повязку
нальной травмой. Местное лечение с исполь Suprasorb CNP (рис. 4.3.4.2.). В течение 8 су
зованием вакуумной терапии явилось важ ток смена повязки производилась дважды.
ным составляющим звеном комплексного хи Объем удаленного экссудата за это время со
рургического лечения, позволившего в ко ставил 450 мл. Антибактериальная терапия
роткие сроки произвести адекватную подго больному не назначалась. За все время про
товку раневого дефекта к пластическому зак ведения вакуумной терапии температура те
рытию. ла не поднималась выше 37,3° С. Лейкоцитоз
Больной В. 24 года, три года назад полу снизился до 9,8 тыс. Экссудация в области
чил перелом позвоночника в ДТП, в результа раны после проведения NPWT значительно
те которого у больного развился нижний спа уменьшилась, были ликвидированы отек и
стический парапарез. В течение последних инфильтрация тканей, явления системного

Рис. 4.3.4.1. Пролежень крестцовой области Рис. 4.3.4.2. Наложена вакуумная повязка
у больного с нижним парапарезом, незажи Suprasorb CNP
вающий в течение 1,5 лет

71
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.3.4.3. Разметка зоны иссечения про Рис. 4.3.4.4. Мобилизация островкового кож
лежня и формируемого лоскута номышечного ягодичного лоскута

Рис. 4.3.4.5. Вид раны после полной мобили Рис. 4.3.4.6. Лоскут смещен в сторону про
зации лоскута лежня

Рис. 4.3.4.7. Окончательный вид после прове Рис. 4.3.4.8. Ближайший результат кожной
дения пластики пролежня смещенным ос пластики. Рана зажила первичным натяже
тровковым кожномышечным ягодичным нием, пролежень ликвидирован
лоскутом

72
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

воспалительного ответа. На следующие сутки лой группе больных, как больные с пролеж
после окончания NPWT больному произведе нями. Необходимость более широкого вне
на пластика смещенным островковым кожно дрения указанного метода диктуется полу
мышечным ягодичным лоскутом. Этапы опе ченными результатами лечения. При соблю
рации отражены на рис. 4.3.4.3.4.3.4.7. дении соответствующих показаний вакуум
Послеоперационный период протекал без ная терапия может с успехом применяться в
осложнений. Рана зажила первичным натя лечении пролежней. Ее использование по
жением (рис. 4.3.4.8.). Через 8 мес. рециди зволяет значительно сократить сроки очище
ва пролежня не отмечено. ния раны от некрозов, снизить число ослож
Таким образом, данные мировой клиниче нений и уровень летальности, быстро и аде
ской практики и наш собственный опыт по кватно подготовить рану к пластическому
зволяют прийти к заключению, что использо закрытию, тем самым уменьшить сроки реа
вание вакуумной терапии расширяет наши билитации, улучшить качество жизни боль
возможности в оказании помощи такой тяже ных при экономии общих затрат на лечение.

73
4.4. Вакуум=терапия при лечении сложных форм
острого парапроктита и гангрены Фурнье
Острый парапроктит – это острое воспале Парапроктит может протекать в виде цел
ние около прямокишечной клетчатки, об люлита, миозита, фасциита или некроти
условленное распространением воспали ческого фасциита, гангрены Фурнье. Наибо
тельного процесса из анальных крипт и лее сложной формой парапроктита является
анальных желёз (рис. 4.4.1). Парапроктит – анаэробное поражение с быстрым распро
одно из самых распространённых проктоло странением на соседние анатомические обла
гических заболеваний, встречается у 5 чело сти. Анаэробным парапроктитом (АП) тра
век (0,5%) из 1000 взрослых, что составляет диционно называют некротическигнилост
2040% от всех болезней прямой кишки ное воспаление мягких тканей, окружающих
(Егоркин М.А., 2012; Болквадзе Э.Э., 2009; прямую кишку, вызванное анаэробными ми
Болквадзе Э.Э., Коплатадзе А.М. с соавт., кроорганизмами (рис. 4.4.2). В отличие от
2009). Возбудителем инфекции в большин банального «аэробного» парапроктита, анаэ
стве случаев является смешанная микрофло робное поражение часто вызывает некроз не
ра, специфическая инфекция развивается в только подкожной клетчатки (целлюлит), но и
12% наблюдений (Болквадзе Э.Э., 2009; фасций (фасциит), и мышечной ткани (мио
Болквадзе Э.Э., Коплатадзе А.М. с соавт., зит). Особенностью анаэробного парапрокти
2009; Баровикова О.П., 2007). Пусковым ме та является обширная площадь поражения,
ханизмом острого парапроктита является которое сопровождается тяжелым сепсисом и
нагноение анальных желез, локализующихся полиорганной недостаточностью. По данным
в межмышечном пространстве стенки прямой литературы, при анаэробном парапроктите
кишки и открывающихся в морганиевые летальность составляет 1540%, а при генера
крипты – криптограндулярная теория забо лизации процесса с переходом в тяжелый се
левания. псис и септический шок может достигать 80%
Острый парапроктит является самой ча (Егоркин М.А., 2012; Болквадзе Э.Э., Коплата
стой патологией в практике хирургической дзе А.М. с соавт., 2009; Гринев М.В. с соавт.,
неотложной проктологии, при этом анаэроб 2007). Следует отметить, что в зарубежных
ные формы заболевания встречаются всего публикациях данную патологию рассматрива
35% случаев (Егоркин М.А., 2012; Болквадзе ют в рамках так называемой гангрены Фурнье
Э.Э., 2009). (рис. 4.4.34.4.4).

Рис. 4.4.1. Острый парапроктит Рис. 4.4.2. Острый анаэробный парапроктит

74
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.4.3. Гангрена Фурнье Рис. 4.4.4. Гангрена Фурнье

Общепринятая классификация анаэроб В настоящее время лечение АП и ГФ ком


ного парапроктита: плексное и требует многоступенчатого под
По этиологии: клостридиальный, некло хода. Оперативное лечение является одним
стридиальный. из первых шагов мультидисциплинарного
По течению: «молниеносная» форма; по подхода (BroxJime’nez A. et al., 2010). Стан
дострая форма; острая форма. дартный метод оперативного лечения заклю
По объёму поражения: целлюлит; целлю чается в экстренной радикальной хирургиче
лофасциит; целлюлофасциомиозит; синдром ской обработке гнойнонекротического оча
Фурнье. га, с широким раскрытием зоны поражения,
По степени интоксикации: дренированием гнойных полостей и иссече
– средней тяжести (сумма баллов по шка нии всех некротических тканей (рис. 4.4.5).
ле Sapsa от 7 до 12); В остром периоде проводятся повторные,
– тяжёлая (сумма баллов от 13 до 18); неоднократные хирургические обработки с
– крайне тяжёлая (сумма балов свыше 18). некрэктомией до полной остановки прогрес
По распространенности: флегмона про
межности; сепсис, тяжёлый сепсис, септи
ческий шок, полиорганная недостаточность.
Гангрена Фурнье (ГФ) – это специфиче
ская форма некротизирующего фасциита, ко
торая возникает в результате острой некроти
зирущей инфекции с поражением подкожно
жировой клетчатки, наружных половых орга
нов и перианальной области (Jones R.B. et al.,
1979). В большинстве случаев ГФ имеет уро
логический, колопроктологический и дерма
тологический генез. В отечественной литера
туре ГФ считают осложнением анаэробного
парапроктита передней локализации (Olsofka
J.N. et al., 1999; Benizri E. et al., 1996).
Несмотря на современные методы лечения,
показатели летальности остаются высокими, Рис. 4.4.5. Анаэробный парапроктит во вре
достигая 67% (Norton K.S. et al., 2002). мя и после хирургической обработки

75
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

сирования гнойнонекротического процесса несколько перевязок в сутки, а также повтор


и снижения интоксикации (Болквадзе Э.Э. с ных хирургических обработок в условиях
соавт., 2009; Баровикова О.П., 2007; Ан В.К., операционной. Частые перевязки вызывают
2001; Safioleas M. et al., 2006). дискомфорт и дополнительную травму для
Следует отметить, что такие больные в пациента, а также ведут к увеличению мате
первые сутки после операции находятся в риальных затрат и нагрузки на медицинский
реанимационном отделении, где проводится персонал (Eu Kong Weng, 2010; FDA, 2010).
интенсивная инфузионная, дезинтоксика Раневой процесс при лечении АП и ГФ, как
ционная, антибактериальная, корригирую правило, длительный и составляет в среднем
щая терапия. В этот период при стабилиза от 2 до 6 месяцев. Послеоперационное тече
ции гнойнонекротического процесса отме ние осложняет в большинстве случаев связь
чается обширная раневая поверхность, не прямой кишки с раневым дефектом и попада
правильной формы, учитывая анатомическое ния в нее прямокишечной микрофлоры. В
строение промежности. Как правило, при АП микробном пейзаже ран, при АП и ГФ, в боль
и ГФ зона поражения не ограничивается про шинстве случаев это смешанная флора, ассо
межностью, а часто распространяется на пе циации аэробов и анаэробов, среди послед
реднюю брюшную стенку, бедро, паховолоб них наиболее часто встречаются стрептокок
ковую область, ягодичную и поясничную ки, стафилококки, энтеробактерии, анаэроб
области. В результате формируется большая ная неклостридиальная (фузобактерии, бак
зона поражения, с обширной послеопераци тероды, пептострептококки, превотеллы и
онной раной после хирургической обработки др.) и клостридиальная флора.
(Flanigan R.C. et al., 1978; Clayton M.D. et al., Лечение больших и глубоких многофигур
1990) (рис. 4.4.64.4.7). ных раневых дефектов, остающихся после
В острую фазу отмечается выраженное ра множественных хирургических обработок и
невое отделяемое, которое может достигать некрэктомий, практически инвалидизирую
8001000 мл за сутки. Вышеперечисленные щих многих больных, составляет трудную за
особенности послеоперационного периода дачу. Важным моментом хирургического ле
затрудняют выполнение адекватных перевя чения АП и ГФ является быстрое переведение
зок и фиксации повязок, что может требовать раневого процесса во вторую фазу и раннее

Рис. 4.4.6. Анаэробный парапроктит, распро Рис. 4.4.7. Анаэробный парапроктит, распро
страняющийся на правую ягодичную страняющийся на правую ягодичную
область (до хирургической обработки) область (во время хирургической обработки)

76
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

закрытие раневых дефектов для уменьшения стичный вакуум. В медицине наряду с терми
потерь электролитов, белков, а также для ис ном «отрицательное давление» используется
ключения присоединения вторичной инфек понятие «вакуумная терапия», так как рана
ции. Трудности послеоперационного периода герметично закрывается пленкой (Оболен
связаны с правильным выбором сроков опе ский В.Н. с соавт., 2012; Оболенский В.Н. с
ративного лечения: откладывание пластиче соавт., 2010).
ских операций ведёт к дальнейшему ухудше По данным литературы, NPWТ хорошо за
нию состояния больного, а ранняя пластика рекомендовало себя в лечении острых гной
местными тканями приводит к увеличению новоспалительных заболеваний мягких тка
процента осложнений. ней. Оно позволяет ускорить и оптимизиро
Лечению послеоперационных ран при АП вать процесс заживления, а также сократить
и ГФ в последние годы посвящено несколько расходы на лечение. Отрицательное давле
новых исследований, что связано с явно неу ние стимулирует пролиферацию грануля
довлетворительными результатами тради ционной ткани, обеспечивает непрерывную
ционного местного ведения раневых дефек эвакуацию экссудата и эффективно очищает
тов. При анаэробной инфекции стандартны раневую поверхность. NPWT по сравнению с
ми методами не удается уменьшить время традиционной местной терапией острых
пребывания в реанимационном отделении, гнойных заболеваний мягких тканей улучша
сократить продолжительность течения пер ет течение стадий раневого процесса, снижая
вой фазы раневого процесса и ускорить сро бактериальную обсемененность тканей раны
ки подготовки раны к пластической опера в первую фазу, создает оптимальные условия
ции ранее 1820го дня, и тем самым сокра для усиления клеточной пролиферации, сти
тить койкодень. При АП и ГФ длительность мулирует ангиогенез и способствует поддер
лечения в стационаре увеличивается на 11 жанию влажной среды в ране (Оболенский
13 дней и более, в отличие от простых форм В.Н. с соавт., 2012; Оболенский В.Н. с соавт.,
парапроктита. 2010; Roje Z., 2011).
В настоящие время наибольший интерес NPWT уменьшает общее количество пере
представляет метод воздействия на рану от вязок и этапных операций, снижает дис
рицательного давления (NPWТ – negative комфорт пациента и рабочую нагрузку на ме
pressure wound therapy, лечение раны отри дицинский персонал. Suprasorb CNP портати
цательным давлением). Вакуумная терапия, вен, что позволяет пациенту передвигаться,
т.е. дренирование ран отрицательным давле уменьшая риск госпитальной инфекции и
нием через марлевую повязку, была ранее проблем с длительным постельным режимом.
описана в Советском союзе Miller, Давыдов Одним из преимуществ NPWТ при АП и ГФ яв
Ю.А., Ларичев А.Б. Затем Argenta L.C. и Mo ляется способность дренировать глубокие
rykwas M.J. разработали метод лечения путем затеки, что позволяет уменьшить объем опе
создания отрицательного давления на ране рационной травмы (Zagli G. et al., 2011; Kou
вую поверхность через пористую полиурета kouras D. et al., 2011).
новую губку, что дает возможность интен В отечественной и зарубежной литерату
сивного дренирования ран при относительно ре данные о применении NPWТ в комплекс
редких сменах повязок (Argenta L.C. et al., ном лечении АП и ГФ встречаются в единич
1977; Morykwas M.J. et al., 1977). Лечение от ных статьях, с небольшим количеством кли
рицательным давлением – это инновацион нических наблюдений в комбинации с ги
ная методика в лечении ран, которая приво пербарической оксигенацией (Zagli G. et al.,
дит к ускорению их заживления и позволяет 2011; Koukouras D. et al., 2011). Однако опи
успешно лечить раны, которые невозможно саны и трудности проведения NPWТ в про
вылечить другими методами. Термин «отри межности с пограничными анатомическими
цательное давление» используется в физике, областями. Вопервых, данная анатомиче
когда давление в данной области ниже, чем ская область имеет движущиеся части, ни
окружающее атмосферное давление или ча жние конечности и наружные гениталии, ко

77
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

торые трудно зафиксировать повязкой. Во тов, раны с продолжающимся кровотечением


вторых, эта область имеет естественные или с высоким риском кровотечения, повреж
отверстия (анальный канал и уретра), кото денные, открытые магистральные сосуды и
рые необходимо изолированно вывести из нервы в ране, психопатические заболевания
под повязки. Данные трудности решаются, и состояния, прогрессирование анаэробной
вопервых, с помощью создания идеального инфекции, обширные и глубокие некрозы.
положения больного для наложения повязки Учитывая большую площадь раневых де
на гинекологическом кресле в положении фектов, NPWТ при АП и ГФ проводится на
камнесечения, вовторых, зондированием уровне стандартных цифр отрицательного
уретры мочевым катетером и ампулы прямой давления 80 мм рт. ст., а на уровне 100125
кишки мягким резиновым зондом, после мм рт. ст.
предварительной подготовки толстой кишки В первую фазу раневого процесса исполь
и наложения изолирующих портов на зонды. зуется постоянный режим. Первый сеанс
При травме прямой кишки, необходимо на NPWТ длится максимум двое суток, далее в
ложение временной колостомы, а при трав зависимости от состояния раны и объема
ме уретры или парауретральной области – экссудата длительность может достигать до
наложение временной эпицистостомы (FDA, 34 суток.
2010; Moues C.M. et al., 2007; Cuccia G. et al., Во вторую фазу можно использовать как
2009). постоянный, так и переменный режим, для
В отделе хирургии неотложной проктоло создания влажной раневой среды длитель
гии Государственного научного центра ко ность сеанса может достигать 45 суток.
лопроктологии и отделении гнойной хирур В основном при наложении NPWТ исполь
гии ГКБ № 15, при содействии фирмы зуется перфорированный силиконовый ра
Lohmann&Rauscher была применена система: невой дренаж, обернутый в марлю Керликс
Suprasorb CNP P1 (СупрасорбСиНП П1) для AMD при глубоких ранах и затеках, дополни
использования в стационаре и система тельно используется губка с активирован
Suprasorb CNP P2 (СупрасорбСиНП П2) для ным углем (пена). При обширных раневых
амбулаторного лечения. дефектах накладываются провизионные
Задачами NPWТ в первую фазу раневого швы или силиконовые турникеты. Гермети
процесса являются контроль за экссудацией, зация раны производится полупроницаемой
удаление раневого детрита, снижение бакте пленкой Cупрасорб F. При раневых дефек
риальной загрязненности, снижение локаль тах большой площади и глубоких затеках
ного интерстициального отека, уменьшение более 300 см2 необходимо использовать два
воспаления, очищение раны. Во вторую фазу дренажа и более.
– усиление местного лимфообращения, улуч Эффективность и безопасность использо
шение тканевого обмена, стимуляция репара вания вакуумной терапии у больных с анаэ
тивного процесса, ангиогенеза, создания робными парапроктитами и гангреной Фур
влажной раневой среды для роста грануля нье демонстрируют нижеприведенные кли
ционной ткани, сближение краев раны и уме нические наблюдения.
ньшение площади раневого дефекта.
Показания к проведению NPWТ в ком 1. Больная, 54 года, с диагнозом: Анаэ
плексном лечении АП и ГФ – это обширные робный парапроктит, осложнённый флег
гнойнонекротические послеоперационные моной промежности, левой ягодичной обла
раны в первой и второй фазе раневого про сти, внутренней поверхности левого бедра и
цесса, необходимо также информированное передней брюшной стенки. Сепсис. ИБС. Ги
согласие больного. пертоническая болезнь 3 ст. Ожирение 3 ст.
Противопоказаниями к применению Бронхит курильщика. Доставлена бригадой
NPWТ являются злокачественные опухоли в скорой медицинской помощи в тяжёлом со
ране, коагулопатии со склонностью к гипоко стоянии в ГКБ № 15 им О.М. Филатова с приз
агуляции и снижению агрегации тромбоци наками сепсиса и полиорганной недостаточ

78
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

ности. Жалобы при поступлении: на боли в поражения. Операционный доступ выполня


анальном канале, повышение температуры до ется широкими разрезами в пределах всего
39°С, общую слабость, головокружение. В инфильтрата. Интраоперационно обязатель
2003 году оперирована по поводу: Острого но проводится тщательная ревизия раны с
парапроктита с последующим иссечением целью оценки объёма поражения, определе
переднего трансфинктерного гнойного хода ния распространения патологического про
в просвет кишки, в отделении неотложной цесса на соседние области и выявления глу
проктологии ГКБ № 15. За прошедшие годы к боких затеков (рис. 4.4.1.1).
проктологу не обращалась. Из анамнеза счи Во время операции необходимо скрупу
тает себя больной около 10 дней, когда по лёзное удаление всех нежизнеспособных
явились боли в анальном канале, лечилась тканей, без ограничения образующей раны
самостоятельно, без эффекта. При поступле её размерами или конфигурацией, вскрытие
нии: состояние тяжёлое, кожные покровы и и дренирование затеков (рис. 4.4.1.2
видимые слизистые бледного цвета, влаж 4.4.1.3). При сохранении интоксикации и на
ные. В легких дыхание везикулярное, хрипов личия обширных некрозов выполняется пов
нет. Частота дыхательных движений 28 в ми торная хирургическая обработка с некрэкто
нуту. Тоны сердца приглушены, пульс ритмич мией, ревизия и санация раны. После стаби
ный 100 уд/мин. Артериальное давление лизации прогрессирования анаэробного
(А/Д) 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен процесса, отсутствия в ране обширных и
белесоватым налётом. Живот увеличен в глубоких некрозов (рис. 4.4.1.44.4.1.5) вы
объёме за счет выраженной подкожной клет полняется наложение NPWТ, площадь ране
чатки. Симптомов раздражения брюшины вого дефекта около 1450 см2.
нет. Проктологический местный статус: в пе Наложение NPWТ в остром периоде прово
рианальной области по левой полуокружно дится в условиях операционной, для пред
сти ануса от 12 до 6 часов по условному ци варительной ревизии раны и затеков, при
ферблату часов, располагается инфильтрат необходимости радикальном удалении не
размерами 15х15 см. Кожные покровы ги крозов, под адекватным обезболиванием. От
перемированны, отёчны, напряжены, с рас дельным хирургом или бригадой проводится
пространением на левую большую половую зондирование уретры и анального канала с
губу, лобковую и паховую область слева. При предварительной декомпрессией толстой
пальпации резкая болезненность и крепита кишки. Глубокие карманы в ране проклады
ция по всей площади воспалительного ин
фильтрата. При пальцевом осмотре тонус и
волевые усилия снижены, определяется в
просвете прямой кишки нависание стенки
слева, с резкой болезненностью. Больная
госпитализирована в реанимационное отде
ление для краткосрочной предоперационной
подготовки, стабилизации гемодинамики,
коррекции водноэлектролитных нарушений
и полиорганной недостаточности.
Первым этапом, после предоперационной
подготовки в условиях реанимационного
отделения, выполняется экстренное ради
кальное оперативное вмешательство. В зави
симости от объема поражения и состояния
больного, операция проводится под спинно
мозговой анестезией или эндотрахеальным
наркозом. До и интраоперационно необхо Рис. 4.4.1.1. Интраоперационный вид объема
димо адекватно определить полный объем поражения при анаэробном парапроктите

79
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.4.1.2 – 4.4.1.3. Обширная послеоперационная гнойнонекротическая рана после хирур


гической обработки парапроктита с распространением на переднюю брюшную стенку, пахо
вую, лобковую и ягодичную области, бедро с выраженным целюлофасциомиозитом

Рис. 4.4.1.4 – 4.4.1.5. Обширная послеоперационная гнойная рана после стабилизации про
грессирования анаэробного воспаления, перед наложением NPWТ

ваются губкой (рис. 4.4.1.6), пропитанной руется наводящими швами или силиконовы
активированным углем (пена), сверху пере ми турникетами. Герметизация выполняется с
вязочной марлей Керликс, с завернутым во использованием пленки Супрасорб F и нало
внутрь перфорированным силиконовым дре жением портов на силиконовый дренаж и
нажом. При обширных ранах с глубоким кар зонды. Наиболее удобно выполнять герме
манами возможно применение двойного дре тизацию на операционном столе, трансфор
нирования, с соединением дренажей Yкон мировав его в гинекологическое кресло, в
нектором (рис. 4.4.1.7). положении камнесечения (рис. 4.4.1.8
Если в ране отсутствуют глубокие карма 4.4.1.9).
ны, то раневой дефект закрывается только После герметизации раневого дефекта
перевязочной марлей, далее повязка фикси создаем аппаратом Suprasorb CNP отрица

80
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.4.1.6. Губка пропитанная активиро Рис. 4.4.1.7. Двойное дренирование с соеди
ванным углем (пена) нением Yконнектора

Рис. 4.4.1.9. Герметизация раны повязкой


Супрасорб F

ческую обработку с некрэктомией и ревизи


Рис. 4.4.1.8. Этапы наложения NPWТ, запол
нение раны перевязочной марлей Kerlix, на
ей с санацией раны. В ране появились еди
ложения наводящих швов, зондирование ничные грануляции с наложением фибрина.
уретры и анального канала Мягкие ткани остаются еще имбибированы
гноем. Отмечается умеренная положительная
динамика (рис. 4.4.1.104.4.1.11).
тельное давление 120 мм рт. ст., после чего Во время операции при ревизии необхо
проверяем герметичность повязки. Первый димо провести оценку раны. При выявлении
сеанс NPWТ проводится от 1 до максимально отсутствия прогрессирования гнойного и
3 суток, в зависимости от объема экссудации анаэробного воспаления, формирования об
раны, который может достигать до 1000 мл, ширных и глубоких некрозов, а также поло
состояния интоксикации и температуры тела. жительной динамики раневого процесса,
При нарастании интоксикации и повышении необходимо подготовить рану для продолже
температуры тела в течение 1224 часов, ния NPWT в постоянном режиме (рис.
необходимо прекратить NPWТ и произвести 4.4.1.12). Продолжительность последующих
ревизию раны. сеансов в первой фазе может достигать 34
После первого сеанса NPWТ, при наличии дней, с отрицательным давлением от 100 до
в ране некрозов и сохранении гнойного 125 мм рт. ст., в зависимости от площади и
воспаления, необходимо выполнить хирурги загрязнености раневого дефекта.

81
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.4.1.10 – 4.4.1.11. Состояние раны промежности, распространяющейся на переднюю


брюшную стенку и левое бедро, после проведения первого сеанса NPWТ

Рис. 4.4.1.12. Состояние раны промежности, Рис. 4.4.1.13. Состояние раны промежности,
распространяющейся на переднюю брюш распространяющейся на переднюю брюш
ную стенку и левое бедро, после хирургиче ную стенку и левое бедро, после второго се
ской обработки с некрэктомией, перед вто анса, на 7е сутки после начала NPWТ
рым сеансом NPWТ

После второго сеанса NPWT послеопе 4.4.1.17). Послеоперационная рана зажила


рационная рана вяло гранулирует, очи первичным натяжением и на 52е сутки от
щается, гнойной экссудации и имбибиции начала заболевания больная выписана на
нет, воспаление купируется, раневой амбулаторное лечение.
процесс переходит в фазу репарации (рис. Приведенный пример демонстрирует тя
4.4.1.13). желое течение АП, характерное для поздней
После третьего сеанса, на 11е сутки после диагностики заболевания, агрессивной ассо
начала NPWТ, послеоперационная рана циации микрофлоры ран и успешное приме
гранулирует, очистилась, воспаление полно нение NPWT, с помощью которого удалось в
стью купировано, площадь раневого дефекта ранние сроки купировать воспаление, очи
значительно уменьшилась (рис. 4.4.1.14 стить рану и перевести во вторую фазу ране
4.4.1.15). вого процесса. Всего больная провела в ста
На 42е сутки после начала заболевания ционаре 52 койко/дня, что на 1618 кой
выполнена вторичная кожная пластика об ко/дней меньше, чем при традиционном ме
ширного раневого дефекта (рис. 4.4.1.16 тоде местного лечения.

82
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.4.1.14 – 4.4.1.15. Состояние раны промежности, распространяющейся на переднюю


брюшную стенку и левое бедро, после третьего сеанса

Рис. 4.4.1.16 – 4.4.1.17. Состояние раны промежности, распространяющейся на переднюю


брюшную стенку и левое бедро, на 4е сутки после вторичной кожной пластики

2. Больной 39 лет, поступил в экстрен мошонки до 450 см2. При этом некроз мо
ном порядке в тяжёлом состоянии. В анамне шонки составил 3/4 от всей площади (рис.
зе: болен около 6 дней. При поступлении 4.4.2.3).
температура тела 39,5°С. С типичной клини После стабилизации прогрессирования
ческой картиной для ГФ, поражением про анаэробного воспаления выполнена повтор
межности и мошонки (рис. 4.4.2.14.4.2.2). ная хирургическая обработка с некрэктоми
В экстренном порядке после предопера ей (рис. 4.4.2.4).
ционной подготовки выполнена радикальная Учитывая наличие показаний и отсутствие
хирургическая обработка с некрэктомией, противопоказаний к проведению NPWT,
при которой выявлено обширное поражение выполнено наложение NPWT (рис. 4.4.2.5
кожи и подкожной клетчатки промежности и 4.4.2.7).

83
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.4.2.1 – 4.4.2.2. Анаэробный парапроктит. Гангрена Фурнье

Рис. 4.4.2.3. Состояние промежности после Рис. 4.4.2.4. Состояние промежности после
радикальной хирургической обработки и не повторной радикальной хирургической об
крэктомии общей площадью до 450 см2 работки с некрэктомией

После одного трехдневного курса NPWT, Проблема пластического закрытия стоит


при оценке раны отмечалось купирование перед многими больными после первичного
воспаления, очищение, появление множе лечения ран промежности, оставляющих
ственных грануляций, переход во вторую большие или частично открытые дефекты
фазу раневого процесса, уменьшение пло кожи. Комплексное лечение ран после опе
щади раневого дефекта на 80 см2 (рис. раций АП и ГФ с применением метода NPWТ
4.4.2.8). во многом способствует сокращению сро
Больной провел в клинике 18 дней. Выпи ков заживления ран и подготовке к пласти
сан в удовлетворительном состоянии, с ре ческим закрытиям. Учитывая обширность
комендациями, решения вопроса о пластиче раневых дефектов, сформировавшихся по
ском закрытии раневого дефекта. сле хирургического лечения больных с ана

84
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.4.2.5. Наложены провизионные швы. Рис. 4.4.2.6. Послеоперационная рана закры
Предварительно установлены газоотводная та пленкой Супрасорб F
трубка, мочевой катетер

Рис. 4.4.2.7. Дренажная трубка присоедине Рис. 4.4.2.8. После одного курса NPWT. Пло
на к коннектору аппарата Супрасорб CNP щадь раны равна 370 см2

эробным парапроктитом и гангреной Фур кожу внутренней поверхности бедра, в ряде


нье, в большинстве случаев пациентам случаев используют ротационный паховый
требуется выполнение кожной пластики. лоскут. При недостатке местных пластиче
Предпочтение отдают кожной пластике ских ресурсов для закрытия остаточной ра
местными тканями. При этом формируют ны прибегают к пересадке расщепленного
местные кожножировые лоскуты из близ кожного лоскута, взятого с бедра. При не
лежащих тканей, с помощью которых в ре больших раневых дефектах возможно само
зультате перемещения, острой дермотезии стоятельное закрытие на пластырном или
или ротации закрывают имеющиеся дефек ленточном сближении кожных краев раны,
ты. В случае гангрены Фурнье для закрытия однако данная методика увеличивает сроки
яичек формируют neoscrotum из остатков закрытия раневого дефекта и риск ослож
кожи мошонки или погружают яички под нений.

85
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

3. Больной 59 лет, поступил в экстрен сле стабилизации прогрессирования гнойно


ном порядке в тяжелом состоянии и госпита некротического процесса и адекватной не
лизирован в реанимационное отделение с крэктомии произведена установка аппарата
картиной острого анаэробного парапроктита, NPWT (рис. 4.4.3.3). Контаминация раны
гангрены Фурнье (рис. 4.4.3.1). После пред сохраняется в пределах КОЕ 1х107. Площадь
операционной подготовки произведена экс раны составляла 600 см2.
тренная операция – радикальная хирургиче После проведения первого сеанса NPWТ
ская обработка гнойнонекротического оча при оценке раны отмечалось снижение бак
га с некрэктомией, и последующими ежед териальной обсемененности до КОЕ 1х105,
невными, повторными хирургическими обра снижение воспаления, очищение, появление
ботками с некрэктомией (рис. 4.4.3.2). По единичных грануляций (рис. 4.4.3.4).

Рис. 4.4.3.1. Острый анаэробный парапрок Рис. 4.4.3.2. Состояние после хирургической
тит, гангрена Фурнье обработки с некрэктомией анаэробного па
рапроктита, гангрены Фурнье

Рис. 4.4.3.3. На 4е сутки после операции Рис. 4.4.3.4. Состояние после первого курса
произведена повторная некрэктомия NPWТ, объем экссудата до 900 мл

86
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.4.3.5. Состояние раны после второго Рис. 4.4.3.6. Состояние раны после третьего
сеанса NPWТ сеанса NPWТ

Рис. 4.4.3.7. Состояние раны после четверто Рис. 4.4.3.8. Выполнена пластика промежно
го сеанса NPWТ сти и мошонки местными тканями с форми
рованием neoscrotum

В течение 5 дней, после третьего сеанса, и мошонки местными тканями с формирова


отмечалось уменьшение площади раны до нием neoscrotum (рис. 4.4.3.84.4.3.9).
400 см2 и снижение бактериальной контами Применение метода пластической хирур
нации до КОЕ 1х103 (рис. 4.4.3.6). гии местными тканями в лечении обширных
После четвертого сеанса NPWТ площадь ран у больных, перенесших анаэробный па
раневого дефекта уменьшилась до 250 см2 рапроктит и гангрену Фурнье, позволяет зна
(рис. 4.4.3.7). чительно улучшить функциональные и кос
В последующем после проведения NPWТ, метические результаты лечения этой группы
больному выполнена пластика промежности больных.

87
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

4. Больная 48 лет, поступила в отделение


неотложной проктологии в экстренном по
рядке. В анамнезе болеет в течение 5 дней. В
отделении поставлен диагноз: Острый пра
восторонний пеливиоректальный анаэроб
ный парапроктит. Произведена экстренная
операция – радикальная хирургическая об
работка гнойного очага правостороннего
анаэробного парапроктита с пеливиорек
тальным затеком с некрэктомией. В после
операционном периоде, учитывая объем и
характер поражения, больная находилась
в реанимационном отделении. В после
дующие два дня производились повторные
хирургические обработки с целью контроля
Рис.4.4.3.9. 6е сутки после пластики течения раневого процесса, с ревизией зате
местными тканями ка и удалением гнойнонекротических тканей

Рис. 4.4.4.1. Площадь поражения анаэробно Рис. 4.4.4.2. Анаэробный парапроктит после
го парапроктита – 400 см2 хирургической обработки гнойного очага

Рис. 4.4.4.3. Объем поражения анаэробного Рис. 4.4.4.4. Измерение необходимой длины
парапроктита дренажа в ране

88
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.4.4.5. Обертывание силиконового пер Рис. 4.4.4.6. Закрытие раны марлевой по
форированного дренажа марлей Керликс вязкой

Рис. 4.4.4.7. Герметизация раны с формиро Рис. 4.4.4.8. Состояние раны после 4дневно
ванием порта для дренажа го сеанса NPWT

(рис. 4.4.4.14.4.4.2), на фоне проведения


массированной дезинтоксикационной и ан
тибактериальной терапии. После стабилиза
ции состояния и остановки прогрессирова
ния гнойнонекротического процесса устано
влен аппарат Suprasorb CNP (рис. 4.4.4.4
4.4.4.7).
После проведения 4дневного сеанса
NPWТ, послеоперационная рана очистилась,
стала активно гранулировать, значительно
уменьшилась в объеме и площади до 250 см2,
значительно снизилась контаминация раны
до КОЕ 1х102 (рис. 4.4.4.84.4.4.9).
Повторная госпитализация для оператив
ного лечения переднего транссфинктерного
свища прямой кишки. Срок между операция Рис. 4.4.4.9. Уменьшение площади раны до
ми 2,5 месяца. 250 см2, контаминации до КОЕ 1х102

89
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.4.4.10. Рана заживает вторичным натя Рис. 4.4.4.11. Состояние на 4й день после ис
жением сечения переднего свища прямой кишки

5. Больная 44 года, поступила в экстрен некротического очага с некрэктомией анаэ


ном порядке, с клиническим диагнозом: робного парапроктита. Дренирование высо
Острый анаэробный парапроктит. Сопут кого пеливиоректального затека слева. В по
ствующая патология: ИБС, атеросклеротиче слеоперационном периоде, учитывая объем
ский кардиосклероз, хронический холецис и характер поражения, больная находилась в
тит, поливалентная аллергия. Оперирована в реанимационном отделении, где проводи
экстренном порядке – произведена ради лась массивная инфузионная, дезинтоксика
кальная хирургическая обработка гнойно ционная, антибактериальная терапия.

Рис. 4.4.5.1. Состояние раны на 3й день по Рис. 4.4.5.2. Наложена на рану NPWT с пред
сле операции варительным зондирование уретры и аналь
ного канала

90
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.4.5.3. Проведен 5дневный сеанс Рис. 4.4.5.4. Состояние раны после сеанса
NWPT, с активной гнойногеморрагической NWPT
экссудацией до 700 мл /сутки

На второй послеоперационный день, под латорное наблюдение на 17й день, и после


спинномозговой анестезией, произведена дующей госпитализацией для оперативного
повторная хирургическая обработка с некрэк лечения свища прямой кишки в условиях
томией, ревизией раны и пеливиоректального специализированного отделения колопрок
затека. Прогрессирование гнойнонекротиче тологии.
ского процесса не выявлено (рис. 4.4.5.1).
При микроскопии мазков, взятых в операци 6. Больной 72 года, поступил в экстрен
онной и окрашенных по Грамму, в поле зрения ном порядке с клинической картиной: Ана
найдены: полиморфная микрофлора, грамм эробный парапроктит, флегмона промежно
положительные кокки, расположенные корот сти, мошонки, левой ягодичной области, за
кими цепочками и в скоплениях, граммполо дней поверхности левого бедра (рис.
жительные палочки (имеют структуру, сход 4.4.6.1). В анамнезе: заболел около 7 дней
ную с формирующейся спорой), граммотрица назад, к врачам не обращался. С тяжелой со
тельные палочки и коккобациллы. КОЕ/мл путствующей патологией: Периферический
1х107. железистый рак верхней доли правого легко
Учитывая общее состояние больной, нали го T4 Nх МО, желчекаменная болезнь, хрони
чие обширной раны промежности до 300 см2, ческий калькулёзный холецистит, дивертику
после предварительного зондирования уре лёз ободочной кишки. Состояние при посту
тры мочевым катетером и анального канала плении тяжелое, обусловленное интокси
мягким резиновым зондом, выполнено нало кацией, длительностью заболевания до 7
жение NPWT (рис. 4.4.5.24.4.5.3). дней. С высокой вирулентностью и скоро
После 5дневного курса проведения NWPT стью распространения инфекции. Больной
контаминация раны составляет КОЕ/мл оперирован через 3 часа от момента посту
1х104, послеоперационная рана начала очи пления. Выполнена операция: Хирургиче
щаться и активно гранулировать, воспаление ская обработка гнойнонекротического оча
купировалось, уменьшилась площадь ране га с некрэктомией анаэробного парапрокти
вого дефекта (рис. 4.4.5.4). У больной диаг та, флегмоны промежности, мошонки, левой
ностирован передний транссфинктерный ягодичной области и задней поверхности бе
свищ прямой кишки. Полость раны сообща дра слева. Во время операции обращает на
ется с просветом прямой кишки. В удовле себя внимание выделение газовых пузырь
творительном состоянии выписана на амбу ков и черная подкожножировая клетчатка с

91
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.4.6.1. Анаэробный парапроктит. Флег Рис. 4.4.6.2. Состояние мягких тканей во вре
мона промежности, мошонки, левой ягодич мя операции
ной области, задней поверхности левого
бедра

Рис. 4.4.6.3. Состояние раневого дефекта на Рис. 4.4.6.4. Установка губки и марлевой по
10е сутки после операции вязки в рану с фиксацией наводящими
швами

резким гнилостным запахом. Мышцы ягодич по Грамму: в поле зрения найдено обильное
ной области и бедра в виде «варенного мя количество полиморфной микрофлоры:
са». Выраженный целлюлофасциит (рис. грамположительные кокки, грамотрицатель
4.4.6.2). Больной в послеоперационном пе ные палочки, вариабельные по размеру,
риоде находился в реанимационном отделе Грам+ палочки неправильной формы – от мо
нии. При посевах выделены: кишечная па мента поступления. В повторных мазках вы
лочка и золотистый стафилококк, КОЕ/мл явлены единичные Грам+ палочки со спора
1х107. При микроскопии мазка, окрашенного ми. Учитывая тяжесть заболевания, проводи

92
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

процесса, воспаление купировалось, умень


шилась площадь раневого дефекта, снизи
лась бактериальная обсемененность (рис.
4.4.6.5).
Проведение NPWT у больных с анаэроб
ным парапроктитом и гангреной Фурнье по
зволяет контролировать экссудацию, снижа
ет интоксикацию, ускоряет очищение раны и
снижает бактериальную обсемененность,
уменьшает количество повторных операций
и количество летальных исходов, а также
время пребывания в реанимационном отде
лении в первую фазу раневого процесса. Во
вторую фазу раневого процесса при прове
дении NPWT отмечается стимуляция репара
тивных процессов, уменьшение площади ра
Рис. 4.4.6.5. Состояние раны после однократ невого дефекта, снижение сроков госпитали
ного 5дневного сеанса NWPT зации и времени подготовки к пластическим
операциям.
лись ежедневные хирургические отработки с При оценке побочных явлений отмечался
некрэктомией и ревизией послеоперацион болевой синдром при создании вакуума, ко
ной раны под спинномозговой анестезией. торый купировался самостоятельно или с по
После стабилизации прогрессирования мощью ненаркотических анальгетиков.
гнойнонекротического процесса, на 10е Серьезных нежелательных явлений и леталь
сутки после повторной хирургической обра ных исходов при проведении NPWT не на
ботки с некрэктомией, наложена система блюдалось.
NWPT на раневой дефект общей площадью NPWT является безопасным и эффектив
720 см2 (рис. 4.4.6.34.4.6.4). ным методом в комплексном лечении обшир
После 5дневного курса проведения NWPT ных послеоперационных ран промежности
послеоперационная рана начала гранули при анаэробном парапроктите и гангрене
ровать с переходом во вторую фазу раневого Фурнье.

93
4.5. Вакуум=терапия в лечении хронических ран
(трофических язв)
Язва (ulcus) представляет собой дефект ко ского оттока, метаболических и обменных на
жи или слизистой, для которого характерны рушений, инфекционных и аутоиммунных
хроническое течение без наклонности к процессов и др.
спонтанному заживлению или периодиче Локализуются язвы более чем в 95% слу
ское рецидивирование (Никитин Г.Д. с со чаев на нижних конечностях. Кожная язва в
авт., 2001). большинстве случаев не является самостоя
Среди многочисленных гнойнонекроти тельным заболеванием, а представляет собой
ческих заболеваний нижних конечностей синдром, включающий в себя не менее 300
трофические язвы занимают особое положе заболеваний и синдромов. Причиной язво
ние ввиду их широкого распространения и образования могут быть различные врож
сложности лечения. «Язвы голени предста денные или приобретенные заболевания со
вляют истинный крест хирургов по своему судов, последствия травм, инфекций, общие
громадному упорству и трудности излече заболевания и др., которые нередко очень
ния» – написал С.И. Спасокукоцкий более 50 сложно систематизировать ввиду огромного
лет назад. И по сей день эта проблема не по числа болезней и состояний, приводящих к
теряла своей актуальности. развитию язвенного дефекта. Ниже приведе
В странах Европы и Северной Америки на классификация основных заболеваний
только венозными язвами нижних конечно при синдроме кожной язвы.
стей страдают по меньшей мере 0,81,5% на
селения, а в возрастной группе старше 65 лет Классификация язвенноLэрозивных поL
их частота достигает 3,6%. Затраты, связан ражений кожи по их этиологии:
ные с лечением язв, составляют 12% бюдже I. Язвы, обусловленные хронической ве
та здравоохранения (Allegra C., 2006). Более нозной недостаточностью (ХВН) на фоне:
2,8 млн. пациентов в Соединенных Штатах 1) посттромбофлебитической болезни
страдают от хронических ран. Их распро (ПТФБ),
страненность по некоторым оценкам соста 2) варикозной болезни,
вляет 120 человек на 100 000 пациентов в 3) пликации нижней полой вены или уста
возрасте от 45 до 64 лет; количество больных новки кавафильтра,
с хроническими ранами увеличивается до 4) врожденных венозных ангиодисплазий,
800 на 100 000 пациентов в возрасте старше синдрома КлиппеляТренноне.
75 лет. II. Язвы, обусловленные заболеваниями
По данным Савельева В.С., такие больные артерий нижних конечностей (ишемические
составляют около 10% от числа всех больных язвы):
общехирургического профиля. Упорное, дли 1) на фоне макроангиопатий:
тельное течение заболевания, развитие а) облитерирующий атеросклероз сосудов
осложнений часто приводит к утрате трудо нижних конечностей,
способности. Инвалидность устанавливается б) облитерирующий тромбангиит (бо
у 1067% больных с язвами нижних конечно лезнь БюргераВинивартера),
стей. в) тромбоз, тромбоэмболия артерий ни
Патогенез образования большинства хро жних конечностей.
нических ран изучен недостаточно. Одним из 2) на фоне микроангиопатий:
основных его звеньев является нарушение а) диабетические ишемические язвы
кровоснабжения тканей в результате следую (ишемическая и смешанная формы синдрома
щих основных причин: снижения притока диабетической стопы),
крови и доставки кислорода, шунтирования б) гипертензионноишемические язвы
крови, нарушений венозного и лимфатиче (синдром Марторелля).

94
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

III. Язвы, вызванные артериовенозными диомиопатии и др.), протекающие с тяжелой


фистулами: недостаточностью кровообращения;
1) врожденные артериовенозные свищи и 3) язвы на почве хронических заболева
аневризмы (синдром ПарксаВебера), ний печени, почек;
2) посттравматические артериовенозные 4) вследствие тяжелой хронической ане
фистулы и аневризмы. мии и других заболеваний крови (серповид
IV. Язвы на фоне нарушений лимфатиче ноклеточная анемия, наследственный сфе
ского оттока: роцитоз, талассемия и др.);
1) первичные лимфедемы (болезнь Мил 5) язвы на фоне эндокринопатий («сте
роя и др.), роидные» язвы и др.);
2) вторичные лимфедемы (после перене 6) на фоне болезней обмена (подагра,
сенной рожи, оперативных вмешательств, лу амилоидоз и др.);
чевой терапии и др.), 7) язвы вследствие авитаминозов и али
3) лимфедема на фоне филяриоза и др. ментарного истощения.
V. Посттравматические язвы: VIII. Язвы, обусловленные инфекционны
1) после химических, термических пораже ми, вирусными, микотическими и паразитар
ний (ожоги, отморожения), электротравмы; ными заболеваниями кожи:
2) вследствие механических и огнестрель 1) туберкулезные (уплотненная эритема
ных повреждений мягких тканей; Базена, колликвативный туберкулез кожи,
3) укусов человека, животных и насе скрофулодерма и др.), сифилитические, ле
комых; прозные, сибиреязвенные, при болезни Лай
4) остеомиелитические язвы; ма (боррелиоз), сапе, мелиоидозе, лейшма
5) декубитальные язвы; ниозе кожи (болезнь Боровского), нокар
6) язвы ампутационных культей стопы, го диозе, эпителиоидном ангиоматозе (болезнь
лени, бедра и др.; кошачьих царапин) и др.;
7) язвы послеоперационных рубцов (руб 2) эрозивноязвенные поражения в ре
цовотрофические язвы); зультате перенесенного herpes simplex или
8) постинъекционные язвы; zoster;
9) лучевые язвы. 3) микотические (фунгозные) язвы;
VI. Нейротрофические язвы: 4) язвы вследствие неспецифических ин
1) язвы вследствие заболеваний и пов фекционных заболеваний кожи и подкожной
реждений головного и спинного мозга; клетчатки (флегмона, рожа, пиодермии и др.)
2) язвы, вызванные повреждениями пери – пиогенные язвы.
ферических нервных стволов; IX. Язвы, возникшие на фоне доброкаче
3) язвы на фоне инфекционных, врожден ственных и злокачественных новообразо
ных, токсических, диабетических и др. поли ваний:
нейропатий. 1) язвы, развившиеся на фоне доброкаче
VII. Язвы, возникающие на фоне общих ственных кожных новообразований (папил
заболеваний: ломы, невусы, фибромы и др.);
1) системные заболевания соединитель 2) язвы, вызванные злокачественными но
ной ткани (коллагенозы) и сходные с ними вообразованиями кожи и мягких тканей
болезни и синдромы (ревматоидный полиар (саркома Капоши и др. саркомы, меланома,
трит, системная красная волчанка, дермато базалиома и др.);
миозит, склеродермия, узелковый периарте 3) язвы (язвеннонекротические васкули
риит, болезнь Рейно, гранулематоз Вегенера, ты) на фоне заболеваний крови (геморраги
болезнь Крона, антифосфолипидный син ческий васкулит, геморрагическая пурпура
дром, криоглобулинемия, гангренозная пио ШенлейнаГеноха, лейкозы, грибовидный ми
дермия и др.); коз, агранулоцитоз и др.);
2) хронические заболевания сердечносо 4) язвы, возникшие на фоне злокачествен
судистой системы (ИБС, пороки сердца, кар ных новообразований внутренних органов;

95
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

5) язвы, возникшие в результате распада нием грануляционной ткани различной сте


злокачественных опухолей (например, рак пени зрелости. Эта фаза соответствует
молочной железы и др.) и метастазов в кожу второй стадии раневого процесса. Если соз
и подкожные лимфатические узлы. даются нормальные условия для заживления
X. Язвы и язвенноэрозивные поражения язвенного дефекта, то процесс излечения за
кожи, возникшие на фоне острых и хрониче вершается эпителизацией раны и реоргани
ских кожных заболеваний – экзема, дерма зацией рубца, что соответствует третьей ста
тит, псориаз, пузырные дерматозы и др. дии раневого процесса.
XI. Артефициальные язвы на почве чле Трофические язвы являются одним из на
новредительства, патомимии, введения ино иболее тяжелых осложнений основного за
родных тел, инъекций наркотических и др. болевания, на фоне которого они развивают
веществ и др. ся. Основополагающим моментом диагности
XII. Смешанные язвы, сочетающие в себе ки является определение этиологии язвы,
несколько этиологических причин. дающее возможность проводить адекватную
XIII. Хронические язвы на почве других, этиотропную или патогенетическую терапию.
трудно классифицируемых причин. В большинстве случаев характерная клини
ческая симптоматика позволяет уже при пер
Клиническая картина синдрома язвенного вом осмотре больного установить истинную
поражения кожи, независимо от причины яз причину язвообразования. Диагностика ос
вообразования характеризуется появлением новывается на изучении анамнестических
на коже длительно не заживающей раны. данных, данных осмотра больного и зоны
Особенности клиники зависят от этиологии трофических изменений кожи, инструмен
заболевания, на фоне которого возникла яз тальных и лабораторных методов исследова
ва. Все кожные язвы, хотя и имеют общие ния. Диагноз устанавливают на основании
закономерности своего развития и заживле характерных клинических данных для той
ния, неоднородны по своему происхождению, или иной патологии, особенностей местного
размерам, локализации, глубине, особенно патологического процесса. В ряде случаев,
стям клинического течения раневого процес особенно при нетипичном течении заболева
са и др. Язва представляет собой динамиче ния, а также для детализации основного про
ски меняющееся образование, которое под цесса необходимо привлечение инструмен
вергается определенным структурным изме тальных и лабораторных методов диагности
нениям от момента ее образования до зажи ки. При венозных язвах основными методами
вления. На первых этапах полость раны за диагностики являются ультразвуковое ду
полнена раневым содержимым (транссудат плексное сканирование вен, при артериаль
или экссудат, детрит, некрозы), затем – грану ных язвах – отсутствие пульса на артериях
ляционной тканью, и в конце концов – эпите нижних конечностей, УЗДГ и дуплексное ска
лием в результате ее заживления. нирование артерий, при остеомиелитических
Образование хронической раны, как пра язвах – рентгенография костей, при язвах на
вило, проходит несколько этапов. Первона фоне злокачественных новообразований –
чально на коже формируется патологический цитологические и гистологические методы
очаг с нарушением кожной микроциркуля исследования.
ции. Позже при минимальной травме, а в ря Перспективы заживления язвенного де
де случаев и спонтанно возникает собствен фекта во многом зависят от тяжести нару
но дефект кожи, характеризующийся разви шения микроциркуляторного кровотока ко
тием воспаления, некроза кожи и глубже ле жи, расположенной вокруг язвы. В некото
жащих тканей. При благоприятном течении рых ситуациях даже при ликвидации основ
основного заболевания и раневого процесса ных причин, приводящих к образованию яз
самостоятельно или в результате лечения вы, в окружающих тканях развиваются
происходит отторжение некротических масс, необратимые нарушения микроциркуляции,
купирование острого воспаления с разраста не оставляющие ресурсов для самостоя

96
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

тельного заживления дефекта кожи. Основ Vuerstaek et al. (2002) оценили результаты
ными методами диагностики микроциркуля лечения 60 больных с хроническими язвами
торных расстройств являются измерение голени (венозная, атеросклеротическая или
транскутанного напряжения кислорода смешанной этиологии), которые были рандо
(ТсрО2), лазерная допплеровская флоуме мизированы для лечения с помощью NPWT
трия и термометрия. или альгинатными и гидроколлоидными по
При лечении больных с трофической яз вязками. Время полного исцеления было
вой для достижения стойкого положительно значительно уменьшено в группе NPWT: 29
го терапевтического эффекта правильнее дней (95% CI: 25,5 до 32,5) по сравнению с
ставить задачу лечения не только и не столь 45 днями в контрольной группе (95% CI: 36,2
ко язвенного дефекта, сколько основного за до 53,8). При оценке рецидивов в течение го
болевания, приведшего к образованию язвы. да отмечено, что в группе NPWT 52% больных
Успешная реализация этой задачи создает получили излечение от язвенного дефекта по
благоприятные предпосылки для излечения сравнению с 42% в контрольной группе. Обе
больного от самого язвенного дефекта. Лече группы сообщили о значительном улучшении
ние должно быть комплексным, дифферен качества жизни и уменьшении болевого син
цированным, воздействовать на этиологиче дрома.
ские и патогенетические механизмы язвооб Ларичев А.Б. с соавт. (2008), изучая свой
разования. опыт лечения 112 больных с хроническими
Местная терапия является одним из важ ранами, отмечают выраженную клиническую
нейших методов лечения хронических ран. эффективность вакуумтерапии, позволяю
Раны любого происхождения едины в своих щую с учетом патогенеза хронических ран
биологических законах заживления, которые изменить течение раневого процесса в био
детерминированы генетически. В связи с логически выгодном направлении. Воздей
этим общие принципы лечения должны ствие отрицательного давления на рану при
быть едины для ран любой этиологии, а ле водит к быстрому очищению язвенного де
чебная тактика местной терапии должна фекта и способствует адекватной подготовке
определяться фазой раневого процесса и его к аутодермопластике (АДП). В результате при
особенностями у конкретного пациента. Со вакуумтерапии авторам удалось получить
вершенно очевидно, что универсальных пе ощутимый клинический эффект в виде пол
ревязочных средств не существует. Только ного заживления раневого дефекта у 85,4%
дифференцированный подход и направлен пациентов с хроническими ранами.
ное воздействие на раневой процесс на раз В первую фазу раневого процесса вакуум
личных этапах лечения ран с учетом индиви ная терапия в основном решает следующие
дуальных особенностей их течения позволя задачи:
ет добиться основной цели – избавления • подавление инфекции в ране;
больного от язвенного дефекта, существую • активация процессов отторжения не
щего порой не один месяц или год. жизнеспособных тканей;
Оптимальный выбор средств местной те • ликвидация воспалительных изменений
рапии при лечении ран любой этиологии ос в области раны (отека, инфильтрации тканей
тается одним из важнейших вопросов, во и др.);
многом решающих положительный исход за • эвакуация раневого содержимого с
болевания. В последние годы накоплен зна сорбцией продуктов микробного и тканевого
чительный опыт в лечении хронических ран с распада.
использованием вакуумной терапии (NPWT), Перед наложением вакуумассистирован
которая благодаря многофакторному воздей ной повязки должна быть произведена хи
ствию на раневой процесс может эффектив рургическая обработка язвенного дефекта,
но использоваться на всех стадиях лечения по возможности полное удаление нежизнес
больных с язвенными дефектами кожи (Обо пособных тканей и адекватный гемостаз. При
ленский В.Н. с соавт., 2008, 2011). лечении чаще всего используют постоянное

97
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

отрицательное давление, которое при приме там, где ожидается значительное сокраще
нении аппарата Suprasorb CNP достигает ние сроков лечения, улучшение качества
80 мм рт. ст. Повязку меняют каждые 23 жизни больного, косметических и функцио
дня. В среднем необходимо от 1 до 3 смен нальных результатов.
повязки для достижения перехода раны во NPWT может применяться в комплексном
вторую фазу. лечении хронических ран практически лю
Полное очищение раны от некротических бой этиологии с учетом показаний и проти
тканей, снижение количества и характера от вопоказаний к использованию данной мето
деляемого, ликвидация перифокального во дики. Применение вакуумтерапии при раз
спаления, уменьшение обсемененности раны личного вида хронических ранах имеет свои
микрофлорой ниже критического уровня особенности, связанные с особенностями па
(менее 105 КОЕ/мл), появление грануляций тогенеза развития этих ран.
говорит о переходе раны во вторую фазу, Венозные трофические язвы – резуль
когда NPWT может быть с успехом продолже тат длительного, осложненного течения хро
на. В эту фазу вакуумная терапия решает нической венозной недостаточности (ХВН)
следующие задачи: на фоне варикозной болезни или посттром
• обеспечение оптимальных условий для ботической болезни (ПТБ). На фоне различ
роста грануляционной ткани и миграции эпи ных ангиодисплазий язвы встречаются до
телиальных клеток; статочно редко. Венозные язвы являются са
• стимулирование репаративных про мостоятельно не заживающим дефектом ко
цессов; жи, развившимся вследствие ХВН. Среди
• защита раны от вторичной инфекции. структуры всех язвенных поражений нижних
Во вторую фазу раневого процесса нет конечностей венозные язвы встречаются на
необходимости частой смены повязки, в ре иболее часто и составляют 6075%. Распро
зультате чего нахождение ее на ране может страненность венозных язв в развитых стра
составлять от 3 до 5 дней, а в ряде случаев и нах Западной Европы среди взрослого насе
более, что представляет значительные эко ления достигает 11,5%. Они являются наи
номические выгоды лечения. Исходя из за более тяжелым осложнением патологии вен
дач лечения, в данную фазу раневого про и относятся к наиболее тяжелым классам
цесса в основном используют переменный ХВН (С5С6) по международной классифика
режим отрицательного давления, позволяю ции СЕАР. Женщины страдают в 23 раза ча
щий в большей степени достичь стимуляции ще мужчин (Perrin M., 2003). По самым
микрокровотока, а, следовательно, и репара скромным подсчетам только в Российской
тивных процессов. Федерации венозные трофические язвы
В лечении хронических ран необходимо встречаются не менее чем у 35 млн. человек
разумное сочетание методов консерватив (Савельев В.С., 2001; Васютков В.Я., Богачев
ной терапии и хирургического лечения, ха В.Ю., 2003). Трофические язвы возникают у
рактер которых определяется индивидуаль 1025% больных с ХВН (Кириенко А.И. с со
но, исходя из состояния больного, клиниче авт., 2005).
ского течения основного заболевания и яз В патогенезе развития язв нижних конеч
венного процесса. Местная терапия, в том ностей лежит венозная гипертензия, в ре
числе и NPWT, как и другие методы консер зультате которой разыгрывается каскад пато
вативного лечения должны являться важ логических процессов на тканевом (гипо
ным этапом, направленным на подготовку ксия), микроциркуляторном (микротромбо
раны и окружающих тканей к патогенетиче зы, сладж форменных элементов крови), кле
ски направленному оперативному вмеша точном (активизация лейкоцитов, выброс ли
тельству, по возможности сочетающемуся с зосомальных ферментов, цитокинов, иммун
закрытием дефекта любым из известных ме ных комплексов) уровнях, ведущих к некрозу
тодов кожной пластики. Кожная пластика мягких тканей, присоединению условно пато
применяется всегда, когда она оправдана и генной микрофлоры с формированием про

98
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

грессирующего дефекта кожи (Васютков Хирургические вмешательства при веноз


В.Я., Богачев В.Ю., 1999; Савельев В.С., ных язвах в основном направлены на умень
2001). В основе нарушения кожной трофики шение венозной гипертензии путем ликвида
лежат нарушения микроциркуляции, связан ции патологических веновенозных сбросов
ные с адгезией лейкоцитов к эндотелиаль крови.
ным клеткам с их последующей миграцией в Венозные язвы имеют слабую склонность
межклеточное пространство, активацией и к самостоятельному заживлению. У 50%
распадом. Активированные лейкоциты инду больных венозные язвы не заживают более 4
цируют массивный выброс биологически ак месяцев, а у 20% – более 2 лет (Allegra C.,
тивных веществ, включая различные цитото 2006). В комплексном хирургическом лече
ксичные метаболиты, протеолитические фер нии венозных язв АДП является одним из ос
менты и свободные радикалы, что усугубляет новных методов лечения, особенно в случае
трофические нарушения (Coleridge S.P., развития язв на фоне ПТБ. Возможность за
1998). живления большинства язв, особенно об
Лечение венозных трофических язв пред ширных, без АДП бесперспективна даже при
ставляет собой сложную социальную и меди устранении вызывающих их веновенозных
цинскую проблему, которой медицина при рефлюксов. Пластическое закрытие язвен
стально занимается не одну тысячу лет. Ле ного дефекта становится возможным только
чение в тяжелых стадиях ХВН направлено на после тщательной подготовки раневой по
заживление венозных язв и профилактику их верхности, и только тогда, когда купированы
рецидива. Очевидно, что ведущее место в ле явления острого индуративного целлюлита,
чении трофических язв нижних конечностей дерматита, происходит полное очищение язв
принадлежит оперативному лечению, тем не от некрозов, появляются яркие, сочные гра
менее консервативная терапия является нуляции и краевая эпителизация (рис.
важным звеном в подготовке пациента к па 4.5.1.14.5.1.2.).
тогенетическому хирургическому лечению. У Вакуумтерапию при лечении венозных
определенной группы больных (тяжелая со язв используют в основном при наличии
путствующая патология в стадии декомпен больших и гигантских, иногда циркулярных
сации, особо запущенные и тяжелые случаи дефектах кожи. Она применяется на всех эта
обширных и циркулярных трофических язв, пах лечения венозной язвы.
отказ от операции и др.), когда оперативное В первую фазу раневого процесса доби
лечение противопоказано или невозможно, ваются ликвидации островоспалительных
консервативная терапия является основным явлений в области раны и окружающих тка
и самостоятельным видом медицинской нях с ликвидацией отека, острого индура
помощи. тивного целлюлита, с достижением полного

Рис. 4.5.1.1. Обширная гнойнонекротиче Рис. 4.5.1.2. Язва подготовлена к АДП


ская язва правой голени на фоне ПТБ

99
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

очищения язвы от некротических тканей и Во время проведения NPWT при лечении


массивных фибринозных наложений и по больных с венозными язвами обычно не тре
явлением кровоточащих грануляций. При буется назначения компрессионной терапии.
отсутствии выраженных симптомов систем Воздействие на рану и окружающие ткани
ного воспалительного ответа при назначе отрицательного давления позволяет избе
нии NPWT возможно избежать антибакте жать на этом этапе лечения эластической
риальной терапии, что способствует значи компрессии. Она продолжается сразу же по
тельной экономии средств при лечении сле отмены NPWT.
пациентов. Если больному планируется хи Примером успешного использования ва
рургическое вмешательство, то оно может куумтерапии в лечении венозных язв и их
быть выполнено сразу же после того, как осложнений служат нижеприведенные исто
NPWT позволила добиться вышеуказанных рии болезни.
изменений в области язвы и окружающих
тканях. Больная М. 30 лет, в течение трех лет
Подготовка больных к оперативному вме страдает ПТБ правой нижней конечности. В
шательству с использованием вакуумтера последние два года на правой голени имеет
пии – наиболее быстрый и эффективный путь ся незаживающая язва. Около 1 месяца на
к достижению данной цели. Обычно необхо зад язва стала увеличиваться в размерах,
дима 12 смены повязки для адекватной под усилился болевой синдром. К нам в клинику
готовки язвенного дефекта к оперативному поступила с обширной гнойной язвой меди
лечению. Больным может быть произведено альной поверхности правой голени площа
как сосудистое вмешательство (различные дью 175 см2 (рис. 4.5.2.1.). Кожа вокруг яз
виды флебэктомий, перевязка перфорантных вы с выраженными явлениями индуративно
вен и др.), так и одномоментная АДП в случае го целлюлита, пигментации. Голень отечна.
больших язв. Вакуумтерапия также может Болевой синдром выраженный. Из раны вы
быть использована для фиксации переса севается Ps. аeruginosa, чувствительная
женного кожного лоскута. только к карбапенемам. Напряжение кисло
У больных с наличием язвы на фоне ПТБ, рода (ТрО2), измеренное в 2 см от края язвы,
когда невозможна хирургическая коррекция составляет 2224 мм рт. ст. В комплексном
венозной гипертензии, применяется изоли лечении начата вакуумная терапия хрониче
рованная АДП язвенного дефекта. ской раны голени с использованием губки
Если оперативное лечение не показано Suprasorb CNP в переменном режиме с отри
или невозможно, то NPWT может быть про цательным давлением 5080 мм рт. ст. для
должена при лечении язвы во вторую фазу стимуляции микроциркуляции (рис.
раневого процесса. В задачи данного лече 4.5.2.2.). Антибактериальная терапия и
ния входит стимуляция репаративных про эластическая компрессия не проводились.
цессов и уменьшение в размерах или полное Длительность вакуумной терапии – 5 суток.
заживление венозной язвы. При лечении ча При смене повязки отмечено полное очище
ще используют переменный режим отрица ние язвы от некротических тканей и фибри
тельного давления. Длительность вакуумной на, появление ярких грануляций, уменьше
терапии может быть различной. В случае об ние явлений перифокального целлюлита
ширных язв с развитием тяжелых микроцир (рис. 4.5.2.3.). Болевой синдром снизился.
куляторных расстройств она достигает 23 При измерении ТрО2 отмечено его повыше
недель и более и отменяется в случае отсут ние до 32 мм рт. ст. На следующие сутки
ствия выраженного клинического ответа или произведена АДП трофической язвы голени
при достижении такового, когда отмечается неперфорированным кожным лоскутом тол
значительная динамика в уменьшении раз щиной 0,5 мм (рис. 4.5.2.4.). Приживление
меров язвенного дефекта и возможен пере лоскута полное. На 14е сутки лечения
ход на лечение под повязками в условиях больная выписана из стационара с зажив
влажной раневой среды. шей язвой.

100
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.5.2.1. ПТБ, обширная трофическая яз Рис. 4.5.2.2. Вакуумная терапия язвы с ис
ва правой голени пользованием губки Suprasorb CNP

Рис. 4.5.2.3. Состояние язвы через 5 суток Рис. 4.5.2.4. АДП трофической язвы голени
после проведения вакуумной терапии

Больной Я. 65 лет, в течение последних 5 рицательным давлением для осуществления


лет страдает ПТБ правой нижней конечности, контроля за уровнем экссудации, стимуляции
ХВН VI ст. (СЕАР), сахарным диабетом II типа, микроциркуляции и регенераторных процес
ожирением. Поступил к нам в клинику в эк сов. Наложена вакуумная повязка Suprasorb
стренном порядке с обширной венозной яз CNP с использованием антимикробной марли
вой площадью до 120 см2, осложненной не Кеrlix (рис. 4.5.3.3.4.5.3.5.). В течение 7
кротизирующим фасциитом II типа. Произве дней режим отрицательного давления был
дена срочная ХОГО правой голени и стопы. В постоянным 80 мм рт. ст., а после полного
результате хирургического лечения в области очищения раневой поверхности – перемен
правой голени и тыла стопы сформировалась ным 5080 мм рт. ст. Всего произведено три
обширная гнойнонекротическая рана пло смены вакуумных повязок в течение 12 дней.
щадью до 505 см2 (рис. 4.5.3.1.4.5.3.2.). Ра Объем удаленного экссудата составил около
на обильно экссудировала, приходилось про 1850 мл. Лечение больным переносилось хо
изводить перевязки дважды в день. Смена по рошо, болевой синдром резко снизился. Рана
вязок сопровождалась выраженным болевым в конце лечения отрицательным давлением
синдромом, который необходимо было купи на всей площади очистилась от некрозов,
ровать назначением наркотических анальге покрылась яркими грануляциями (рис.
тиков. Решено перейти на лечение раны от 4.5.3.6.). На 22е сутки после поступления

101
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.5.3.1. Обширная рана правой голени и Рис. 4.5.3.2. Тот же больной. Вид раны стопы
стопы в результате хирургического лечения и голени по передней поверхности
некротизирующего фасциита II типа на фо
не ПТБ, ХВН VI ст., сахарного диабета

Рис. 4.5.3.3. Рана рыхло тампонирована мар Рис. 4.5.3.4. Дренаж укрыт вторым слоем
лей Кеrlix, на которую помещен перфориро марли
ванный дренаж

Рис. 4.5.3.5. Наложена вакуумная повязка Рис. 4.5.3.6. Состояние раны на 12е сутки
Suprasorb CNP проведения NPWT

больному произведена АДП неперфориро Ишемические (артериальные) язвы


ванным кожным лоскутом правого бедра. развиваются у больных с хроническими
Приживление лоскутов полное, больной вы облитерирующими заболеваниями артерий
писан из стационара на 30е сутки с полно нижних конечностей, которыми в общей
стью зажившим обширным раневым дефек сложности страдает не менее 23% населе
том (рис. 4.5.3.7.4.5.3.8.). ния Земли (Савельев В.С., 1996). Около поло

102
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.5.3.7. АДП обширной раны голени и Рис. 4.5.3.8. Тот же больной. Вид стопы и
стопы. Полное приживление неперфориро голени по передней и медиальной поверх
ванных кожных лоскутов ности

вины этих больных имеют трофические нару грессированию с расширением и углублени


шения кожи, сопровождающиеся тяжелой ем раневого дефекта. При дальнейшем ра
степенью ишемии, угрожающей ампутацией звитии ишемического процесса отмечается
конечности. Ишемические язвы составляют омертвение части конечности с развитием
812% от общего числа больных с язвами гангрены.
нижних конечностей. Они возникают в 90% В общих чертах патогенез развития язвен
случаев на фоне облитерирующего атеро нонекротических поражений при ХОЗАНК
склероза сосудов нижних конечностей и выглядит следующим образом. Прогрессиро
диабетических ангиопатий и только в 10% вание атеросклеротического процесса в ма
случаев на фоне облитерирующего тромбан гистральных артериях приводит к их стенозу
гиита или других причин. Язвы развиваются или окклюзии со снижением перфузионного
в основном у лиц мужского пола в возрасте давления, пороговым значением которого
старше 4550 лет. считают 2030 мм рт. ст. Капиллярное давле
Основным клиническим проявлением хро ние при этом снижается до 5 мм рт. ст. и ни
нического облитерирующего заболевания же. В результате этого прекращается аде
артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) явля кватный обмен между кровью и тканями, что
ется «перемежающаяся хромота» и отсут приводит к накоплению продуктов метабо
ствие пульсации на артериях стоп. Язвы воз лизма с развитием ацидоза, повреждению
никают на стопе или голени после незначи микроциркуляторного русла и появлению па
тельных травм (потертости, расчесы, ссадины тофизиологических феноменов, характерных
и др.), операций на нижних конечностях или для критической ишемии: артериовенозного
спонтанно. шунтирования крови, ишемического отека,
Образование трофической язвы является дисбаланса гуморальных регуляторных си
одним из наиболее тяжелых проявлений стем, гиперпродукции повреждающих ткани
ишемического поражения конечности. Ха биологически активных субстанций (Савель
рактерной локализацией язвы являются ди ев В.С., Кошкин В.М., 1997).
стальные отделы пальцев стоп, межпальце У пациентов с облитерирующим атеро
вые промежутки, тыл стопы, пяточная склерозом сосудов нижних конечностей ок
область, наружная и задняя поверхность го клюзионные поражения обычно захватывают
лени. Отличительной чертой ишемических подвздошнобедренный сегмент. У больных
язв является присутствие сухого некроза тка сахарным диабетом и облитерирующим
ней, выраженного болевого синдрома. При тромбангиитом в основном поражаются ар
наличии признаков критической ишемии яз терии голени и стопы.
ва не имеет четких границ, окружена отечны Язвы развиваются на фоне критической
ми цианотичными тканями, склонна к про ишемии, которая определяется как арте

103
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

риальная недостаточность конечности, отторжением нежизнеспособных тканей и


вследствие окклюзирующего поражения со появлением грануляций, уменьшение или ис
судов на финальных стадиях своего разви чезновение болевого синдрома, улучшение
тия. При этом подразумевают, что без свое общего состояния больного и лабораторных
временного восстановления кровотока даль показателей.
нейшее прогрессирование ишемии приведет При лечении трофических язв конечности
к высокой ампутации. артериальной этиологии прежде всего
Основными оперативными методами лик необходимо добиться медикаментозной
видации критической ишемии являются ре и/или хирургической коррекции декомпен
конструктивные операции на сосудах (аорто сированного артериального кровотока. До
бедренное, бедренноподколенное, бедрен тех пор, пока критическая ишемия не купиро
нотибиальное и др. виды шунтирования), вана, местно целесообразно применение
чрескожная транслюминальная балонная ан влажновысыхающих повязок с растворами
гиопластика, стентирование артерий и др. антисептиков, прежде всего йодофоров (1%
Возможность проведения реваскуляризации, раствор повидонйода, йодопирона и др.),
объем и характер оперативного вмешатель которые способствуют обоснованному на
ства определяют после комплексной оценки данном этапе лечения подсушиванию некро
сосудистого статуса конечностей с помощью зов и предотвращают развитие раневой ин
дуплексного ангиосканирования и аортоар фекции.
териографии, МРТ или МСКТ. Только после стойкой ликвидации явле
Медикаментозное купирование ишемии ний критической ишемии приступают к лече
наиболее эффективно достигается при при нию язвы в условиях влажной среды с ис
менении комплексной терапии с использова пользованием гидрогелей, альгинатов, по
нием простаноидов (вазапростан, алпростан, лиуретановых раневых покрытий и др. Ос
ВАП20, илопрост и др.), дезагрегантов (пен новная цель лечения язвенноишемических
токсифиллин 1200 мг/сут.), антикоагулянтов поражений кожи конечностей – отторжение
(клексан, фраксипарин, фрагмин, сулодек нежизнеспособных тканей и создание усло
сид) и антиоксидантов (мексидол, полиокси вий для последующего заживления гранули
доний и др.). Следует отметить, что консерва рующей раны. При неэффективности консер
тивная терапия критической ишемии без ре вативной терапии или при наличии большого
васкуляризации конечности мало эффектив массива фиксированных некрозов применя
на или положительный эффект носит вре ют некрэктомию (рис. 4.5.4.1.4.5.4.2.).
менный характер. Необходимо тщательное наблюдение за
Критериями оценки адекватности купиро динамикой раневого процесса, ежедневная
вания критической ишемии можно считать смена повязки, применение системной анти
достижение оптимального уровня компенси бактериальной терапии и медикаментозных
рованного кровотока, при котором возможно средств, улучшающих реологические свой
заживление язвы. Считается, что систоличе ства крови.
ское артериальное давление в пределах па NPWT при лечении ишемических язв при
тологического очага должно быть выше 50 меняют только в случае стойкого купирова
мм рт. ст., а транскутанное напряжение ки ния явлений критической ишемии после про
слорода (ТсрО2) не ниже 2530 мм рт. ст. ведения адекватной хирургической обработ
Клиническими признаками ликвидации кри ки язвенной поверхности с удалением некро
тической ишемии конечности являются: тических тканей. При нормальных показа
устранение ишемического и воспалительного телях микроциркуляции в области язвы и ло
отека, нормализация местной температуры дыжечноплечевого индекса (ЛПИ) более 0,8
кожных покровов конечности, переход влаж вакуумтерапия проводится в стандартных
ного некроза в сухой, отграничение некроза режимах отрицательного давления, которые
с появлением демаркационной линии, четкая в случае использования аппарата Suprasorb
тенденция к очищению язвенного дефекта с CNP составляют 80 мм рт. ст. В случае чрез

104
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.5.4.1. Обширная артериальная язва Рис. 4.5.4.2. Ликвидация критической ише
левой голени у больной с атеросклеротиче мии конечности после бедренноподколен
ской окклюзией поверхностной бедренной ного шунтирования. Появление грануляций
артерии после некрэктомии

мерного высушивания раневой поверхности Ларичев А.Б. с соавт., 2008; Оболенский В.Н.
для его предупреждения используют более с соавт., 2008, 2010). Они отмечают, что ваку
низкое отрицательное давление (6070 мм умная повязка позволяет надежно удержи
рт. ст.). При достижении второй фазы ране вать кожный трансплантат на реципиентном
вого процесса применяют переменный ре ложе до развития естественных процессов
жим отрицательного давления. фиксации. Целью лечения является не толь
При субкомпенсированных формах арте ко поддержание лоскута в стабильном со
риальной и микроциркуляторной недоста стоянии, профилактика его смещения, но и
точности с показателями ЛПИ от 0,5 до 0,8 и улучшение местного кровообращения для
ТрО2 не ниже 25 мм рт. ст. применение стимуляции приживления трансплантатов.
NPWT также обоснованно и проводится с При использовании вакуумной повязки
целью стимуляции микроциркуляторных для компрессии кожных лоскутов использу
расстройств с использованием низкодози ют более низкие цифры отрицательного да
рованного отрицательного давления в пре вления, которые в случае применения ап
делах 60 мм рт. ст. Данный вид терапии у парата Suprasorb CNP обычно составляют
этой категории больных применяют с осто 60 мм рт. ст.
рожностью. Первую смену повязки произ Вакуумная повязка для фиксации кожных
водят через 12 суток, оценивают состояние трансплантатов особенно эффективна в тех
раны и только в случае отсутствия отрица местах, где сложно произвести компрессию
тельной динамики продолжают вакуумную лоскута другими способами, прежде всего с
терапию. помощью эластического бинтования. Такими
Перспектива стойкого заживления арте местами являются различные участки туло
риальной язвы и возможность ее рецидива вища, промежности, ягодичные области и др.
зависит от характера течения основного за В своей практике мы используем следую
болевания, возможности адекватной и свое щую технику выполнения АДП. Пластику яз
временной реваскуляризации конечности, вы необходимо осуществлять после эконом
сбалансированности медикаментозной тера ного иссечения рубцово измененных, обиль
пии. При адекватной подготовке язвенного но обсемененных микрофлорой краев раны.
дефекта, в том числе и с помощью NPWT, и Рыхлая грануляционная ткань, пораженные
при больших размерах раны проводят кож участки фасций, сухожилий удаляются пол
ную пластику. ностью до появления капиллярного кровоте
Многие авторы используют вакуумасси чения. При развитии контактного остеоми
стированные повязки для фиксации кожного елита производят тангенциальную остеото
лоскута во время АДП (Pfau M. et. аl., 2000; мию. Кожный лоскут толщиной 0,40,5 мм

105
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

обычно берут с наружной поверхности бедра ричным натяжением. На медиальной поверх


оперируемой конечности. Лоскут не перфо ности правого бедра и голени в течение 7 ме
рируют, переносят его на язвенный дефект, сяцев сформировались незаживающие яз
удаляют излишки кожи в соответствии с раз венные дефекты площадью 112 и 82 см2 со
мерами язвы и подшивают к краям раны или ответственно (рис. 4.5.5.1.). Болевой син
фиксируют металлическими скрепками с по дром выраженный. ЛПИ низкий – 0,43. Из
мощью степлера. Пересаженный лоскут по ран высевается MRSA. После предоперацион
крывают сетчатым атравматическим раневым ной подготовки язвенного дефекта альгина
покрытием. тными повязками Suprasorb А и инфузиями
При применении вакуумной повязки для вазапростана по 60 мг/сут. в течение 10 дней
фиксации пересаженного лоскута лучше ис больной произведена АДП язвенного дефек
пользовать губку и дренажконнектор, а при та бедра (рис. 4.5.5.2.) и некрэктомия язвы
наличии обширных или длинных узких ран – голени. Неперфорированный кожный транс
перфорированный дренаж. При неослож плантат толщиной 0,5 мм взят с наружной по
ненном течении послеоперационного перио верхности левого бедра. Учитывая наличие
да первую смену повязки производят через хронической ишемии правой конечности и
37 дней, которых достаточно для полноцен невозможность в связи с этим использова
ной фиксации лоскутов к реципиентному ло ния эластичных бинтов для компрессии ло
жу. В последующем рану ведут стандартно. скута, решено с этой целью, а также для сти
Мы чаще всего используем атравматичные муляции микроциркуляции, осуществить на
сетчатые раневые покрытия. ложение вакуумной повязки Suprasorb CNP.
Необходимо отметить, что АДП является На пересаженный кожный лоскут уложено
наиболее экономически выгодным и бы атравматичное раневое покрытие Atrauman
стрым способом ликвидации хронических (рис. 4.5.5.3.), которое затем укрыто слоем
ран и не имеет себе аналогов. Одним из при тонкой губки Suprasorb CNP, выкроенной по
меров такого лечения может служить ниже форме язвы. На губку по всей длине транс
приведенный клинический случай. плантата уложен перфорированный дренаж
(рис. 4.5.5.4.), который покрыт еще одним
Больная К. 29 лет, в течение трех лет слоем губки и фиксирован стерильной плен
страдала наркотической зависимостью. По кой Suprasorb F (рис. 4.5.5.5.). Дренаж под
следние 2 года наркотики не принимает. Пе соединен к аппарату Suprasorb CNP1 с уста
ренесла множественные реконструктивные новкой низкого постоянного отрицательного
операции на артериях правой нижней конеч давления 60 мм рт. ст. (рис. 4.5.5.6.). Смена
ности по поводу постинъекционной ложной повязки произведена через 4 суток. Анти
аневризмы общей бедренной артерии, завер бактериальная терапия во время лечения не
шившиеся парапротезной инфекцией. Сосу использовалась. Осложнений приживления
дистые шунты удалены. Раны заживали вто лоскута не отмечено. Смещения лоскута, на

Рис. 4.5.5.1. Артериальные язвы правой голе Рис. 4.5.5.2. АДП трофической язвы бедра
ни и бедра после удаления инфицированных
сосудистых шунтов

106
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.5.5.3. Кожный трансплантат покрыт Рис. 4.5.5.4. На рану уложены тонкая губка
атравматичным сетчатым раневым покры Suprasorb CNP и перфорированный дренаж
тием

Рис. 4.5.5.5. Дренаж укрыт еще одним слоем


губки, повязка фиксирована пленкой Supra
sorb F
Рис. 4.5.5.6. Компрессия пересаженного
кожного лоскута при помощи аппарата
Suprasorb CNP1 с установкой постоянного
отрицательного давления 60 мм рт. ст.

Рис. 4.5.5.7. Состояние лоскута на 4е сутки


после снятия вакуумной повязки. Осложне
ний приживления лоскута не отмечено.
Смещения лоскута, наличия подлоскутных Рис. 4.5.5.8. Полное приживление лоскута на
гематом и сером не выявлено 7е сутки после АДП

личия подлоскутных гематом и сером не вы стандартным. Больная выписана с зажившим


явлено (рис. 4.5.5.7.). Необходимости в язвенным дефектом бедра и гранулирующей
дальнейшей аппаратной компрессии лоскута раной голени на 7е сутки после операции
не было. Последующее ведение раны было (рис. 4.5.5.8.).

107
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Смешанные трофические язвы являются Язвы на фоне злокачественных новообL


результатом влияния нескольких этиологиче разований обнаруживают приблизительно у
ских факторов на процесс язвообразования. 11,5% больных. Они возникают в результате
Они составляют не менее 15% всех язвенных распада и изъязвления опухолей кожи (ме
дефектов нижних конечностей. Наиболее ча ланома, базалиома и др.), злокачественных
сто встречаются варианты, сочетающие в се опухолей мягких тканей и костей (аденокар
бе патологию артерий и вен, артерий и диабе циномы молочной железы, фибросаркомы,
тической нейропатии, патологии вен и тяже рабдомиосаркомы, остеосаркомы и др.), ме
лой сердечнососудистой недостаточности. тастазов различных опухолей в кожу и под
При диагностике смешанных язв прежде кожные лимфатические узлы. У ряда боль
всего необходимо определить роль каждого из ных с опухолями внутренних органов и лей
этиологических факторов, выявить приоритет козами язвы развиваются в результате язвен
ную патологию. Лечение должно быть напра нонекротического васкулита, который явля
влено на коррекцию всех патогенетических ется одним из наиболее частых проявлений
звеньев, формирующих кожную язву. При на паранеопластического синдрома.
личии артериальной патологии выявление сте Язвы, развивающиеся на фоне злокаче
пени артериальной недостаточности является ственных новообразований, имеют неров
решающим фактором, определяющим хирур ные, подрытые края, дно язвы глубокое, кра
гическую тактику, ввиду реальной или потен терообразное, инфильтрировано, заполнено
циальной опасности потери конечности. некрозами, обильным зловонным отделя
При застойной сердечной недостаточно емым. Основой верификации диагноза явля
сти трофические язвы обычно развиваются ется гистологическое исследование биопта
на обеих конечностях, бывают множествен тов, взятых из краев язвы.
ными, обширными, обильно экссудируют. Наличие хронической раны, вызванной
Этим видом кожных язв обычно страдают злокачественным поражением мягких тка
больные пожилого и старческого возраста. ней, является одним из относительных про
Реальные перспективы возможности зажи тивопоказаний к использованию вакуумной
вления таких язв можно оценить только по терапии, однако в ряде случаев она может
сле компенсации недостаточности кровооб быть использована у этой категории больных
ращения и ликвидации отеков. в качестве комплексной паллиативной тера
Смешанные трофические язвы в большин пии. NPWT чаще используют у больных с рас
стве случаев отличаются большими размера падающимися опухолями, сопровождающи
ми, высокой степенью экссудации и выра мися формированием кожного дефекта. Ос
женным болевым синдромом. NPWT в данной новная задача лечения заключается в ликви
ситуации оказывает выраженное лечебное дации обильной экссудации, воспалительных
воздействие, позволяющее положительно явлений, неприятного запаха. Противопока
влиять практически на все звенья патологи зано наложение вакуумной повязки у боль
ческого процесса. При планировании ваку ных с большим количеством некротических
умной терапии необходимо убедиться в от тканей в ране, склонностью раны к кровоте
сутствии клинически значимой артериальной чениям.
недостаточности конечности. Вакуумная терапия у больных со злока
При проведении вакуумтерапии хрониче чественными заболеваниями позволяет со
ских ран смешанного генеза в большинстве кратить число болезненных перевязок, лик
случаев успехом следует считать ликвидацию видировать неприятный запах, в ряде слу
воспалительного процесса, уменьшение экс чаев добиться ликвидации периульцероз
судации, переход раневого процесса во вто ного целлюлита. Лечение в большинстве
рую стадию, уменьшение раны в размерах, случаев сопровождается улучшением каче
ликвидацию или уменьшение болевого син ства жизни пациента в связи с большим
дрома. Более чем в половине случаев рану комфортом лечения и снижением болевого
удается подготовить к АДП. синдрома.

108
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Язвы на фоне системных заболеваний Больная Б. 82 года, страдает ревматоид


соединительной ткани обычно не имеют ным полиартритом в течение 28 лет. Дли
специфических признаков. Для распознава тельно принимает глюкокортикостероиды. В
ния природы таких язв большое значение настоящее время поддерживающая доза гор
имеет диагностика основного заболевания. монов составляет 20 мг преднизолона. В те
Целенаправленное обследование пациентов чение двух лет у больной имеется трофиче
следует проводить при длительном атипич ская язва правой голени, которая в послед
ном течении язв без тенденции к регенера ний месяц сильно увеличилась в размерах.
ции, а также в случае выявления синдромов, До поступления к нам в отделение дважды
свидетельствующих о системном аутоиммун лечилась стационарно, однако улучшения не
ном поражении органов и тканей (полиар отмечалось. Болевой синдром выраженный.
триты, полисерозиты, поражение почек, При дуплексном сканировании артерий и вен
сердца, легких, глаз и др.). Язвы возникают патологии не выявлено. Причина язвенного
на фоне кожного синдрома, в той или иной дефекта вероятнее всего связана с развити
степени присутствующего у больных с раз ем язвеннонекротического васкулита на фо
личными коллагенозами. Кожный дефект не ревматоидного полиартрита. Язва распо
обычно возникает в результате некротиче лагается по задней и боковым поверхностям
ского васкулита. Чаще поражаются нижние правой голени, по всей площади покрыта фи
конечности (голень, стопа), но могут быть и брином, серозногнойным экссудатом, име
атипичные локализации язв, особенно при ются участки плотного некроза черного цве
развитии гангренозной пиодермии (бедра, та по периферии язвы (рис. 4.5.6.1.). Пло
ягодицы, туловище, верхние конечности, го щадь раневого дефекта – 470 см2.
лова, слизистая ротовой полости и др.). Учитывая резистентность язвенного де
Язвы отличаются упорным течением с фекта к ранее проводимой местной терапии,
продолжительной первой фазой раневого решено в комплексном лечении использо
процесса. Регенераторные процессы резко вать вакуумную терапию раны. Произведена
снижены, что связано как с течением основ хирургическая обработка раны с удалением
ного заболевания, так и со стандартно при некрозов, после чего на рану наложена ваку
меняемой терапией (кортикостероидные умная повязка Suprasorb CNP в режиме по
гормоны, цитостатики и др.), сдерживающей стоянного давления 80 мм рт. ст. Первая
репаративные процессы. смена повязки произведена через 3 суток.
Вакуумная терапия может быть использо Отмечено значительное улучшение. Некрозы
вана на всех этапах лечения подобных хро в области раны практически отсутствовали,
нических ран. До применения NPWT жела фибрин определялся в небольшом количе
тельно добиться прекращения прогрессиро стве, поверхность язвы имела розовую окра
вания язвенных дефектов, очистить раны от ску (рис. 4.5.6.2.), болевой синдром значи
основной массы некротических тканей. При тельно снизился. NPWT продолжена. Для сти
стабилизации состояния больного с дости муляции микроциркуляции и репаративных
жением стойкой ремиссии заболевания и процессов дальнейшее лечение проводилось
при наличии обширных язвенных дефектов в режиме переменного отрицательного да
производят АДП, которая не только значи вления 5080 мм рт. ст. Следующая смена
тельно ускоряет сроки заживления, но в ряде повязки произведена через 4 суток. Отмече
случаев делает это заживление единственно на существенная положительная динамика в
возможным. У больных с прогрессирующим течении раневого процесса. Вся поверхность
характером основного заболевания перспек язвы покрыта яркокрасными хорошо крово
тива закрытия язв крайне низка. точащими при контакте грануляциями (рис.
Один из примеров успешного применения 4.5.6.3.). Объем удаленного экссудата соста
NPWT у больных с хроническими ранами на вил 750 мл. Антибактериальная терапия не
фоне заболеваний соединительной ткани применялась, гормональная терапия про
приведен в следующей истории болезни. должена.

109
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.5.6.1. Обширная язва голени на фоне Рис. 4.5.6.2. Состояние раны через 3 суток
ревматоидного полиартрита NPWT

Рис. 4.5.6.3. На 7е сутки вакуумной терапии Рис. 4.5.6.4. Результат АДП язвы голени не
вся поверхность язвы покрыта грануляциями перфорированными кожными лоскутами

Таким образом, за 7 суток удалось подго задачей в ряде случаев с плохо прогнози
товить язвенный дефект к кожной пластике, руемым результатом, что связано с невоз
которая была произведена на 8е сутки ле можностью эффективного долгосрочного
чения. Приживление кожного лоскута пол воздействия на большинство факторов па
ное, неосложненное (рис. 4.5.6.4.). На 18е тогенеза, обусловливающих высокую часто
сутки лечения больная выписана из стацио ту рецидивов кожной язвы. В большом ко
нара с зажившим язвенным дефектом. личестве наблюдений язва остается рези
Безусловно, NPWT может быть использо стентной к проводимым современным мето
вана и широко и с успехом применяется для дам комплексного хирургического и кон
лечения хронических ран другого проис сервативного лечения. Вакуумная терапия
хождения, таких как нейротрофические, хронических ран в комплексной терапии
посттравматические, рубцовотрофические, позволяет повернуть раневой процесс в
лучевые и другие язвы. С каждым годом благоприятное русло, приводит к быстрому
множится количество публикаций об эф очищению раны и скорейшей ее подготовке
фективности вакуумной терапии в лечении к кожной пластике, позволяя в большин
хронических ран различного генеза. стве случаев добиться клинического успеха
В заключение следует отметить, что ле при меньших временных и экономических
чение хронических ран является трудной затратах лечения.

110
4.6. Вакуум=терапия в лечении стерномедиастинита

Срединный трансстернальный доступ для нестабильность остеосинтеза, которая в той


проведения хирургических вмешательств на или иной степени встречается у всех больных
органах средостения предложил Мильтон в с данным осложнением. Значимыми фактора
1897 году, а широко он был внедрен в хирур ми риска в развитии стерномедиастинита счи
гическую практику Джулианом в 1957 году тают также ожирение, сахарный диабет, куре
(Вишневский А.А., 2008). По данным Боке ние, обструктивные заболевания легких, осте
рия Л.А. (2006), в России ежегодно выполня опороз грудины, продленную ИВЛ более 72
ется около 60 тысяч операций на сердце. часов, повторные трансстернальные вмеша
Гнойносептические осложнения со стороны тельства, длительность оперативного вмеша
передней грудной стенки после операций с тельства более 3 часов, наличие хронических
трансстернальным доступом, по данным раз очагов инфекции и др. (Tewarie L.S., 2012).
личных авторов, попрежнему остаются на Помимо гнойного воспаления в клетчатке
достаточно высоком уровне и встречаются в переднего средостения при стерномедиасти
0,64,0% случаев (Robiscek F., 2001; Song D.H. ните отмечается остеомиелитическое пора
et al., 2004; Dogan O.F. et al., 2005; Sharma R. жение грудины, а в ряде случае и ребер.
et al., 2005; Olbrecht V.A. et al., 2006, Tewarie Объем гнойнонекротического поражения
L.S., 2012). Если учесть, что в мире выполня грудины может быть различным от локально
ется более 1 миллиона операций на сердце го краевого остеомиелита в области распила
из трансстернального доступа, то фактически до тотального остеонекроза всей грудины.
это означает, что стерномедиастинит ежегод Нередко в гнойновоспалительный процесс
но развивается не менее, чем у 10000 паци вовлекаются хрящевая часть реберной дуги с
ентов (Слесаренко С.С. с соавт., 2005). развитием хондроперихондрита и грудино
Гнойные осложнения наиболее часто про реберные сочленения с формированием
являются нестабильностью остеосинтеза гнойного остеоартрита.
грудины, поверхностным инфицированием Стерномедиастинит может возникать в
мягких тканей (SSI) и глубокой стернальной сроки от 4 суток до 1 года после операции,
инфекцией (DSI). У пациентов с развившим однако чаще всего он наблюдается в первые
ся послеоперационным стерномедиастини 22,5 недели (Давыдов М.И. с соавт., 1993;
том сохраняется высокая смертность, дости Макаров А.А., 1994). Различают ранние стер
гающая 1025% (Song D.H. et al., 2004). номедиастиниты, возникающие в ближайший
Стерномедиастинитом считают развитие месяц послеоперационного периода, и поз
глубокого инфекционного процесса области дние стерномедиастиниты. Ранние стерноме
оперативного вмешательства при несостоя диастиниты протекают наиболее тяжело,
тельности шва грудины после срединной обычно сопровождаются тотальным нагное
стернотомии. Нередко больные не получают нием раны, широким диастазом грудины и
должного объема хирургического лечения, и обширным вовлечением в гнойный процесс
болезнь принимает затяжной и рецидиви клетчатки переднего средостения (рис.
рующий характер, принося немалые страда 4.6.1.1.). Поздние стерномедиастиниты про
ния пациентам (Вишневский А.А., 1998). текают более доброкачественно. Чаще всего
Наиболее часто стерномедиастинит встре клинически они проявляются формировани
чается при проведении двустороннего аорто ем гнойных свищей в области послеопераци
маммарного шунтирования (АМШ), которое онного рубца (рис. 4.6.2.1.). При длительном
приводит к нарушению кровоснабжения груд существовании свищевых ходов или при их
ной кости в послеоперационном периоде и плохом дренировании формируются пара
резкому снижению репаративных процессов. стернальные абсцессы, располагающиеся как
Одним из значимых факторов развития гной по передней поверхности грудины подкожно
ного процесса в области грудины является или периостально, так и ретростернально.

111
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.6.1.1. Ранний послеоперационный Рис. 4.6.2.1. Свищевая форма позднего по
стерномедиастинит слеоперационного стерномедиастинита

Нередко нагноение распространяется на всю Классификация стерномедиастинитов


длину послеоперационного рубца. (Слесаренко С.С. с соавт., 2005).
При диагностике стерномедиастинита По типу:
важно оценить как распространенность и ло I тип – гнойное воспаление без тканевого
кализацию гнойного поражения мягких тка некроза и поражения грудины;
ней, так и объем поражения остеомиелитиче II тип – гнойное воспаление с выражен
ским процессом грудины и ребер. Для реше ным тканевым некрозом, но без поражения
ния этой задачи необходимо проведение грудины;
комплекса диагностических мероприятий, III тип – гнойное воспаление клетчатки
включая ревизию свищевых ходов, УЗИ мяг средостения в сочетании с остеомиелитом
ких тканей грудной клетки и сердца, фисту грудины:
лографию, КТ грудины, а при неясности кли А – краевым;
нической картины или для уточнения лока В – распространенным, но без поражения
лизации и объема гнойного поражения тка ребер и реберных хрящей;
ней MCKT с 3D реконструкцией. Даже ком С – распространенным, с поражением ре
плексное инструментальное обследование бер и реберных хрящей.
не всегда дает реальную картину зоны пора По распространенности:
жения тканей гнойнонекротическим про – ограниченные,
цессом. Только тщательная интраоперацион – распространенные.
ная ревизия тканей позволяет наиболее точ По типу возбудителя:
но оценить весь объем поражения. – стафилококковые,
Обязательна верификация бактериальных – анаэробные,
патогенов, вызывающих развитие стерномеди – другие.
астинита. Все большая роль в формировании По клиническому течению:
данного гнойного осложнения в кардиохирур – острые,
гии принадлежит таким проблемным микроор – подострые,
ганизмам, как MRSA и MRSE, которые по нашим – хронические.
данным, выявляются у 33,3% больных. По наличию осложнений:
Существует несколько классификаций • неосложненные,
стерномедиастинита, однако наиболее при • осложненные:
емлемой для клинической практики, по наше – плевритом,
му мнению, следует признать классификацию – перикардитом,
Слесаренко С.С. с соавт., приведенную ниже. – аррозивным кровотечением и др.

112
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

В основе адекватного хирургического ле вязки производим интраоперационно после


чения стерномедиастинита лежит ради радикальной хирургической обработки гной
кальная хирургическая обработка гнойно нонекротического очага и тщательного ге
некротического очага поражения мягких тка мостаза. Вакуумассистированные повязки в
ней грудной клетки и костных структур с пол данной ситуации позволяют не только осу
ным иссечением всех участков нежизнеспо ществить адекватный контроль экссудации,
собной подкожной клетчатки и клетчатки но и обеспечить стабилизацию костного кар
средостения, очагов остеомиелита грудины и каса грудной клетки, особенно после обшир
ребер с резекцией пораженных грудиноре ных остеонекрэктомий. Вакуумная повязка
берных сочленений и хряща реберной дуги. накладывается сразу же после проведенной
Обязательным является удаление инфициро ХОГО, но только при условии полноценного
ванных проволочных швов грудины. гемостаза. В противном случае наложение
Послеоперационные раны грудной клетки повязки следует отсрочить на 12 дня.
в большинстве случаев ведутся открыто. Больные со стерномедиастинитом обычно
Первичное закрытие раневого дефекта воз нуждаются в длительном проведении ва
можно лишь при стерномедиастините I типа. куумной терапии. В среднем эти сроки соста
Во всех остальных ситуациях наиболее прие вили 1015 дней. Смена повязки осуществля
млемо двухэтапное хирургическое лечение. ется через каждые 23 дня в первую неделю
После разрешения гнойновоспалительного лечения и через 35 дней в последующем. В
процесса при возможности проводятся реос среднем производится 3,6 смены повязки на
теосинтез грудины и кожная пластика раны одного больного. Средний объем эвакуиро
местными тканями. При больших костных де ванного экссудата за весь срок вакуумной те
фектах грудины или после стернэктомии рапии составляет 9001200 мл. Отменяют
необходимы более сложные реконструктив NPWT после того, как рана полностью закро
ные вмешательства. Для этого используют ется грануляциями, включая костные струк
миопластику костного дефекта грудными туры. В последующем мы проводили кожно
мышцами, пластику сальником на сосудистой пластические вмешательства, направленные
ножке, островковый кожномышечный ло на закрытие раневого дефекта. Применение
скут, включающий прямую мышцу живота, NPWT позволило ускорить проведение ре
пересадку комплекса тканей на микрососу конструктивных вмешательств в среднем на 7
дистых анастомозах и др. дней. Осложнений и нежелательных явлений
В настоящее время накоплен определен при проведении вакуумной терапии у этой
ный опыт в лечении гнойных осложнений в категории больных мы не наблюдали.
кардиохирургии, прежде всего такого жизне Пример использования вакуумной тера
угрожающего осложнения, как стерномедиа пии ран в комплексном лечении стерноме
стинит, с помощью вакуумассистированных диастинита демонстрируют приведенные ни
повязок. В литературе появляется все боль же клинические случаи.
ше сообщений об эффективности NPWT в ле
чении этой патологии. Многими авторами от Больной Г. 59 лет, более 4 месяцев назад
мечается положительное влияние отрица перенес аортомаммарное шунтирование.
тельного давления на течение раневого про Страдает хроническим бронхитом курильщи
цесса в области грудной клетки, которое вы ка. Выписан после операции на 15е сутки с
ражается в сокращении сроков очищения заживлением раны первичным натяжением.
глубокой раны и более быстром купировании За две недели до поступления к нам в клини
общих и местных воспалительных явлений ку стал отмечать боли в области послеопера
(Tang A.T., 2000; Luckraz H., 2003; Verrillo S.C., ционного рубца грудной клетки, повышение
2004; Schimmer C., 2007). температуры тела до 38,6°С. Около 10 дней
В последние годы мы используем NPWT во назад в области рубца появились два свища с
всех случаях хирургического лечения стер гнойным отделяемым. При госпитализации
номедиастинитов. Наложение вакуумной по состояние больного средней тяжести. Темпе

113
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.6.3.1. Поздний послеоперационный Рис. 4.6.3.2. КТ грудины: несостоятельность


стерномедиастинит через 4 мес. после АМШ остеосинтеза, признаки остеомиелита гру
дины

Рис. 4.6.3.3. Состояние раны после ХОГО со Рис. 4.6.3.4. Переднее средостение и диастаз
снятием проволочных швов и остеонекрэк краев грудины рыхло тампонированы анти
томии грудины микробной марлей Kerlix AMD, по всей длине
раны проложен перфорированный дренаж

ратура тела – 38,1° С. Пульс – 96 уд./мин. оперирован. Произведено иссечение по


Лейкоцитоз – 17,2 тыс. В области послеопе слеоперационного рубца со свищами. При
рационного рубца имеются отек, гиперемия, ревизии раны отмечается диастаз краев гру
инфильтрация тканей, пальпация болезнен дины, нагноение в области всех проволочных
на. В верхней и средней трети рубца имеют швов, гной также располагается в переднем
ся свищи с гнойным отделяемым (рис. средостении в пределах расхождения груди
4.6.3.1.). При ревизии свищей последние ны. Края распила грудины остеомиелитиче
проникают в средостение, также отмечается ски изменены практически на всем протяже
контакт зонда с открытой костью. В посевах нии – на расстоянии 25 мм от края. Произ
из раны – MRSA (назначена терапия ванко ведено снятие проволочных швов, остеоне
мицином). При КТ грудины отмечается диа крэктомия, санация раны раствором пронто
стаз краев грудины до 2,0 см, прорезывание сана. Осуществлен полный гемостаз. Учиты
некоторых проволочных швов, признаки ос вая распространенный гнойный процесс, ре
теомиелита грудины (рис. 4.6.3.2.). Больной шено вести рану открыто, под повязками, ис

114
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.6.3.5. Дренаж и полость раны укрыты Рис. 4.6.3.6. Повязка фиксирована пленоч
вторым слоем марли ным покрытием Suprasorb F

Рис. 4.6.3.7. Наложена повязка Suprasorb Рис. 4.6.3.8. После снятия вакуумной повяз
CNP с постоянным отрицательным давлени ки на 11е сутки рана ведется под альгина
ем 80 мм рт. ст. тными повязками Suprasorb А

Рис. 4.6.3.9. Состояние раны на 16е сутки Рис. 4.6.3.10. Рана зажила первичным натя
перед закрытием жением после кожной пластики местными
тканями

пользуя в данной ситуации вакуумную повяз 4.6.3.8.). После полного купирования гной
ку Suprasorb CNP. Особенности наложения ного процесса (рис. 4.6.3.9.) на 16е сутки
повязки отражены на рис. 4.6.3.3.4.6.3.7. после операции больному было произведено
Вакуумная терапия проводилась в течение 11 закрытие раневого дефекта с миопластикой
суток, произведено три смены повязок. дефекта грудины большой грудной мышцей.
Объем эвакуированного экссудата – 850 мл. Заживление раны первичным натяжением
В дальнейшем рана велась под кальциево (рис. 4.6.3.10.). На 29е сутки больной выпи
альгинатными повязками Suprasorb А (рис. сан из стационара.

115
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Больная З. 78 лет 2 месяца назад перене экссудата – более 1300 мл. За это время рана
сла АКШ и АМШ. Поступила с клиникорент полностью очистилась от некрозов, появи
генологическими признаками стерномедиа лись яркие грануляции, костные опилы также
стинита (рис. 4.6.4.1.4.6.4.2.). Произведена закрылись грануляционной тканью. Размеры
ХОГО грудной стенки со снятием несостоя раны уменьшились. Далее рана велась под
тельных проволочных швов, остеонекрэкто альгинатными повязками (рис. 4.6.4.7.
мией грудины, резекцией 34 и 67 грудино 4.6.4.8.). На 17е сутки после первичной
реберных сочленений слева (рис. 4.6.4.3. операции произведена миопластика костно
4.6.4.4.). Операция закончена тщательным го дефекта грудины грудными мышцам, дре
гемостазом, наложением вакуумной повязки нирование и пластика раны местными тканя
Suprasorb CNP. Длительность вакуумной тера ми (4.6.4.9.4.6.4.12.). Рана зажила первич
пии – 12 дней. Произведено 4 смены повяз ным натяжением. На 30е сутки больная вы
ки (рис. 4.6.4.5.4.6.4.6.). Объем удаленного писана из стационара.

Рис. 4.6.4.1. Больная 78 лет со стерномедиа Рис. 4.6.4.2. КТ грудной клетки: расхождение
стинитом через 2 месяца после АКШ и АМШ швов грудины, признаки остеомиелита гру
дины

Рис. 4.6.4.3. При вскрытии гнойного очага Рис. 4.6.4.4. Рана грудной клетки после про
поступает обильное гнойное отделяемое из ведения радикальной ХОГО с остеонекрэк
переднего средостения томией, резекцией нескольких грудиноре
берных сочленений

116
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.6.3.5. Состояние раны через 6 суток Рис. 4.6.3.6. Состояние раны на 12е сутки ва
после смены двух вакуумных повязок Supra куумной терапии. Рана полностью очисти
sorb CNP лась от некрозов, гранулирует

Рис. 4.6.4.7. Дальнейшее ведение раны во Рис. 4.6.4.8. В качестве вторичной повязки,
влажной среде с использованием альгина поддерживающей влажную среду в ране,
тных повязок использовано полиуретановое раневое по
крытие

Рис. 4.6.4.9. Состояние раны грудной клетки Рис. 4.6.4.10. Произведена миопластика ко
перед реконструктивной операцией стного дефекта грудины, кожножировые
лоскуты широко мобилизованы для закры
тия раны без натяжения

117
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.6.4.11. Рана дренирована двумя сили Рис. 4.6.4.12. Окончательный вид раны после
коновыми перфорированными дренажами реконструктивной операции

Таким образом, применение NPWT у боль ных перевязок, сопровождается относитель


ных с гнойным стерномедиастинитом позво ным комфортом и безопасностью лечения.
ляет значительно сократить сроки первой Внедрение методики в широкую хирургиче
фазы раневого процесса, длительность под скую практику с высокой долей вероятности
готовки пациентов к реконструктивным вме может привести к снижению уровня леталь
шательствам, снизить количество травматич ности у этой тяжелой группы больных.

118
4.7. Вакуум=терапия в лечении остеомиелита

Практически во всех руководствах по ваку кость и мягкие ткани от вторичного инфици


умной терапии ран остеомиелит является од рования, резко стимулирует процессы реге
ним из противопоказаний к данному виду ле нерации в костной ткани (Оболенский В.Н. с
чения. Однако это положение относится соавт., 2010).
прежде всего к активным формам остеоми NPWT используют не только для лечения
елита, когда имеются обширные очаги остео остеомиелита, но и для его профилактики в
некроза, костные секвестры, гнойный медул случае открытых переломов или послеопе
лит, хирургически не ликвидированы острые рационных дефектов кости, которые невоз
гнойновоспалительные явления в мягких можно в настоящее время закрыть швом.
тканях. Применение NPWT в данной ситуации Применение вакуумной повязки надежно за
может повлечь за собой прогрессирование щищает рану от инфекции, стимулирует ре
костной деструкции и усугубление воспали паративные процессы, стабилизирует кост
тельных процессов в мягких тканях. ные отломки, позволяет активно абсорбиро
Вакуумной терапии подлежат раны, раз вать экссудат и продукты распада тканей
вившиеся после радикального хирургическо (Freischmann W., 1993).
го лечения хронического посттравматическо Примером эффективного применения
го или гематогенного остеомиелита, которые NPWT в лечении остеомиелита могут служить
невозможно закрыть первичным швом в ре истории болезни, приведенные ниже.
зультате их обширности или наличия нелик
видированных воспалительных изменений в Больной К. 32 лет более 3 месяцев назад
области раны. В случае остеомиелита перед перенес закрытый перелом латеральной ло
планированием наложения вакуумной по дыжки правой голени со смещением. Произ
вязки прежде всего необходима полноцен веден остеосинтез металлической пластиной.
ная хирургическая обработка гнойнонекро В послеоперационном периоде появились
тических очагов в области кости и мягких гнойные свищи в области раны, в результате
тканей. Производят секвестрэктомию, остео чего пластину пришлось удалить. К нам в от
некрэктомию с удалением нежизнеспособ деление поступил со свищевой формой осте
ных участков кости, при необходимости вы омиелита латеральной лодыжки. Сращения
полняют резекцию кости или ее полное уда перелома не отмечается. Голень с выражен
ление в связи с тотальной деструкцией. Так ным отеком, по свищу обильно поступает гной
же осуществляют адекватное вскрытие гной (рис. 4.7.1.1.). Больной оперирован. При ре
ных очагов в области мягких тканей, иссека
ют некрозы, широко открывают карманы и
гнойные затеки, проводят полноценный ге
мостаз. При выполнении такого объема хи
рургического вмешательства операцию мож
но закончить наложением вакуумной повяз
ки или при необходимости отсрочить ее на
ложение на 12 суток.
Проведение адекватной хирургической
обработки гнойнонекротического очага в
области кости и мягких тканей позволяет не
только использовать вакуумтерапию раны,
но и делает лечение наиболее эффективным.
Применение NPWT позволяет в значительно
более короткие сроки добиться ликвидации Рис. 4.7.1.1. Свищевая форма посттравмати
воспалительных явлений, надежно защитить ческого остеомиелита малоберцовой кости

119
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.7.1.2. Рана после резекции малоберцо Рис. 4.7.1.3. Наложена вакуумная повязка
вой кости Suprasorb CNP

чена наложением на рану вакуумной повязки


Suprasorb CNP (рис. 4.7.1.3.). Смена повязки
произведена через 3 суток. Отмечена явная
положительная динамика. Рана сократилась в
размерах, отек тканей и инфильтрация значи
тельно уменьшились (рис. 4.7.1.4.). Вакуум
ная терапия продолжалась еще 6 суток, в ре
зультате которых удалось добиться значи
тельного прогресса в заживлении раневого
дефекта. Резецированный участок малобер
Рис. 4.7.1.4. Уменьшение размеров раны че цовой кости полностью покрылся грануля
рез 3 суток вакуумной терапии циями, рана также заполнилась грануляция
ми, стала плоской. С линейной раной разме
рами 10,0х2,0х1,5 см больной выписан на ам
визии раны выявлен гнойный остеомиелит булаторное лечение через 12 суток после
латеральной лодыжки, мягкие ткани голени операции.
инфильтрированы, отечны. Эвакуировано до
30 мл гноя. Произведена резекция латераль Больной П. 43 лет страдает сахарным
ной лодыжки (рис. 4.7.1.2.). Операция закон диабетом II типа в течение 3 лет. Получает

Рис. 4.7.2.1. МСКТ. Остеоартрит правого Рис. 4.7.2.2. Рана грудной клетки после ре
грудиноключичного сочленения, остеоми зекции правого грудиноключичного сочле
елит 1 ребра нения и 1 ребра по поводу остеомиелита

120
Глава 4. Использование Suprasorb CNP в лечении ран различной этиологии

Рис. 4.7.2.3. Наложена вакуумная повязка Рис. 4.7.2.4. Значительное уменьшение раз
Suprasorb CNP меров раны на 10е сутки вакуумтерапии

до 48 ЕД инсулина в сутки. Поступил с кли


никой гнойного остеоартрита правого гру
диноключичного сочленения, остеомиели
та грудинного участка 1го ребра. Диагноз
подтвержден МСКТ (рис. 4.7.2.1.). Больной
оперирован. Произведена резекция правого
грудиноключичного сустава и остеомиели
тически измененного участка 1го ребра
(рис. 4.7.2.2.). Эвакуировано до 20 мл гу
стого гноя. Мягкие ткани в области опера
тивного вмешательства отечны, инфильтри Рис. 4.7.2.5. Полное заживление раны на 21е
рованы серозным экссудатом. Операция за сутки. Рецидива остеомиелита не отмечено
кончена тщательным гемостазом и наложе
нием повязки Suprasorb CNP (рис. 4.7.2.3.).
Вакуумная терапия в режиме постоянного выписан на амбулаторное лечение. К 21м
отрицательного давления 80 мм рт. ст. про суткам отмечено полное заживление раны,
должалась в течение 10 дней. Воспалитель рецидива остеомиелита не выявлено (рис.
ные изменения в области раны за это время 4.7.2.5.).
были полностью купированы. Рана резко Таким образом, применение вакуумтера
сократилась в размерах, экссудировала нез пии позволяет оптимизировать лечение
начительно, стала плоской, заполнилась больных с остеомиелитом, создавая предпо
грануляциями, появилась активная эпители сылки для благоприятного течения заболева
зация (рис. 4.7.2.4.). На 11е сутки больной ния, уменьшения числа рецидивов.

121
Литература
1. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщен tion: What is the role of wound chronicity? //
ко И.А. Гнойная хирургия: Атлас / Под ред. Int. Wound. J. – 2007. – Vol. 4. – No. 1. –
И.С. Абрамова. – М: БИНОМ. Лаборатория P. 7986.
знаний, 2004. – 557 с. 11. Armstrong D.G., Lavery L.A. Diabetic Foot
2. Зайцева Е.Л., Токмакова А.Ю. Вакуумте Study Consortium. Negative pressure wound
рапия в лечении хронических ран // Сахар therapy after partial diabetic foot amputation:
ный диабет. – 2012. – № 3. – С. 4549. a multicentre, randomized controlled trial //
3. Кутовой А.Б., Косульников С.О., Тарно Lancet. – 2005. – Vol. 366 (9498). – P. 1704
польский С.А. и др. Лечение гнойных ран 1710.
с использованием вакуума // Журнал им. 12. Avery C., Pereira J., Moody A., Whitworth
Н.И. Пирогова. – 2008. – № 6. I. Clinical experience with the negative pressu
4. Оболенский В.Н., Семенистый А.Ю., Ни re wound dressing // Br. J. Oral Maxillofac
китин В.Г., Сычев Д.В. Вакуумтерапия в ле Surg. – 2000. – Vol. 38. – No. 4. – P. 343345.
чении ран и раневой инфекции // РМЖ. – 13. Avery C., Pereira J., Moody A., Whitworth
2010. – № 17. – С. 10641072. I. Negative pressure wound dressing of the ra
5. Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Семени dial forearm donor site // Int. J. Oral Maxillo
стый А.Ю. и др. Использование принципа fac Surg. – 2000. – Vol. 29. – No. 3. – P. 198
локального отрицательного давления в лече 200.
нии ран и раневой инфекции // Новые техно 14. Banwell P., Withey S., Holten I. The use
логии и стандартизация в лечении осложнен of negative pressure to promote healing // Br.
ных ран: Сб. ст. – М., 2011. – С. 5865. J. Plast. Surg. – 1998. – Vol. 51. – No. 1. –
6. Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Тихоно P. 79.
ва Д.В., Ермолов А.А. Вауумассистирован 15. Banwell P.E. Topical negative pressure
ные повязки в лечении трофических язв ни therapy in wound care // J. Wound Care. –
жних конечностей венозной этиологии // 1999. – Vol. 8. – No. 2. – P. 7984.
Новые технологии и стандартизация в лече 16. Bauer P., Schmidt G., Partecke B.D. Possi
нии осложненных ран: Сб. ст. – М., 2011. – bilities of preliminary treatment of infected
С. 6670. soft tissue defects by vacuum sealing and PVA
7. Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов foam // Handchir Mikrochir Plast. Chir. – 1998.
В.А. Медиастинит. – М., 2005. – 199 с. – Vol. 30. – No. 1. – P. 2023.
8. Argenta L.C., Morykwas M.J. Vacuumassi 17. Baynham S.A., Kohlman P., Katner H.P.
sted closure: a new method for wound control Treating stage IV pressure ulcers with negative
and treatment: clinical experience // Ann. pressure therapy: a case report // Ostomy
Plast. Surg. – 1997. – Vol. 38. – No. 6. – Wound Manage. – 1999. – Vol. 45. – No. 4. –
Р. 563576. P. 2832, 3435.
9. Armstrong D.G., Attinger C.E., Boulton A.J. 18. Bee T.K., Croce M.A., Magnotti L.J. et al.
et al. Guidelines regarding negative wound Temporary abdominal closure techniques: A
therapy (NPWT) in the diabetic foot // Ostomy prospective randomized trial comparing poly
Wound Manage. – 2004. – Vol. 50 pressure (4B glactin 910 mesh and vacuumassisted closure
Suppl). – P. 3S27S. // J. Trauma. – 2008. – Vol. 65. – No. 2. –
10. Armstrong D.G., Lavery L.A., Boulton A.J. P. 337342.
Negative pressure wound therapy via vacuum 19. Bernstein B.H., Tam H. Combination of
assisted closure following partial foot amputa subatmospheric pressure dressing and gravity

122
Литература

feed antibiotic instillation in the treatment of 29. Deva A.K., Buckland G.H., Fisher E. et al.
postsurgical diabetic foot wounds: a case se Topical negative pressure in wound manage
ries // WOUNDS. – 2005. – Vol. 17. – No. 2. – ment // Med. J. Aust. – 2000. – Vol. 173. –
P. 3748. No. 3. – P. 128131.
20. Blackburn J.H. 2d, Boemi L., Hall W.W., 30. Deva A.K., Siu C., Nettle W.J. Vacuumas
et al. Negativepressure dressings as a bolster sisted closure of a sacral pressure sore // J.
for skin grafts // Ann. Plast. Surg. – 1998. – Wound Care. – 1997. – Vol. 6. – No. 7. – P. 311
Vol. 40. – No. 5. – P. 453457. 312.
21. Blume P.A., Walters J., Payne W. et al. 31. Duxbury M.S., Finlay I.G., Butcher M.,
Comparison of negative pressure wound thera Lambert A.W. Use of a vacuum assisted closure
py using vacuumassisted closure with advan device in pilonidal disease // J. Wound Care. –
ced moist wound therapy in the treatment of 2003. – Vol. 12. – No. 9. – P. 355.
diabetic foot ulcers: A multicenter randomized 32. ECRI Institute. FDA warns of bleeding,
controlled trial // Diabetes Care. – 2008. – infection related to negativepressure wound
Vol. 31. – No. 4. – P. 631636. therapy // Health Technology Trends. – 2011.
22. Bovill E., Banwell P.E., Teot L. et al. In – Vol. 23. – No. 6. – P. 45, 8.
ternational Advisory Panel on Topical Negative 33. Evans D., Land L. Topical negative pres
Pressure. Topical negative pressure wound the sure for treating chronic wounds // Cochrane
rapy: A review of its role and guidelines for its Database Syst Rev. – 2001. – No. 1. –
use in the management of acute wounds // P. CD001898.
Int. Wound J. – 2008. – Vol. 5. – No. 4. – 34. Fabian T.S., Kaufman H.J., Lett E.D. et al.
P. 511529. The evaluation of subatmospheric pressure and
23. Buttenschoen K., Fleischmann W., Haupt hyperbaric oxygen in ischemic fullthickness
U. et al. The influence of vacuumassisted wound healing // Am. Surg. – 2000. – Vol. 66.
closure on inflammatory tissue reactions in the – No. 12. – P. 11361143.
postoperative course of ankle fractures // Foot 35. Fisher A., Brady B. Vacuum assisted
Ankle Surg. – 2001. – Vol. 7. – No. 3. – P. 165 wound closure therapy // ON: Canadian Coordi
173. nating Office for Health Technology Asses
24. Caniano D.A., Ruth B., Teich S. Wound sment (CCOHTA). – Ottawa, 2003.
management with vacuumassisted closure: 36. Fleischmann W., Lang E., Kinzl L. Vacuum
Experience in 51 pediatric patients // J. Pe assisted wound closure after dermatofascioto
diatr. Surg. – 2005. – Vol. 40. – No. 1. – P. 128 my of the lower extremity // Unfallchirurg. –
132. 1996. – Vol. 99. – No. 4. – P. 283287.
25. Collier E. Knowhow: A guide to vacuum 37. Fleischmann W., Lang E., Russ M. Treat
assisted closure (VAC) // Nurs Times. – 1997. – ment of infection by vacuum sealing // Un
Vol. 93. – No. 5. – P. 3233. fallchirurg. – 1997. – Vol. 100. – No. 4. –
26. Costa V., Brophy J., McGregor M. Vacuum P. 301304.
assisted wound closure therapy (VAC) // 38. Fleischmann W., Strecker W., Bombelli
Technology Assessment Unit of the McGill Uni M., Kinzl L. Vacuum sealing as treatment of soft
versity Health Centre (MUHC) – Montreal, tissue damage in open fractures // Unfallchi
2005. – Report No.19. rurg. – 1993. – Vol. 96. – No. 9. – P. 488492.
27. Davydov Y.A., Malafeeva A.P., Smirnov 39. Ford C.N., Reinhard E.R., Yeh D. et al. In
A.P. et al. Vacuum therapy in the treatment of terim analysis of a prospective, randomized tri
purulent lactation mastitis // Vestnik Khirur al of vacuumassisted closure versus the He
gii. – 1986. – Vol. – No. 9. – P. 6670. althpoint System in the management of pres
28. DeFranzo A.J., Marks M.W., Argenta L.C., sure ulcers // Ann. Plast. Surg. – 2002. –
Genecov D.G. Vacuumassisted closure for the Vol. 49. – No. 1. – P. 5561; discussion 61.
treatment of degloving injuries // Plast. Re 40. GasteluIturri Bilbao J., Atienza Merino
constr. Surg. – 1999. – Vol. 104. – No. 7. – G. Vacuumassisted closure effectiveness for
P. 21452148. chronic wounds therapy. Technical Report

123
Литература

[summary]. CT2005/01 // Galician Agency for 50. Hopf H.W., Humphrey L.M., Puzziferri N.
Health Technology Assessment (AVALIAT). – et al. Adjuncts to preparing wounds for clos
Santiago de Compostela, Spain, 2005. ure: Hyperbaric oxygen, growth factors, skin
41. Greer S.E., Duthie E., Cartolano B. et al. substitutes, negative pressure wound therapy
Techniques for applying subatmospheric pres (vacuumassisted closure) // Foot Ankle Clin. –
sure dressing to wounds in difficult regions of 2001. – Vol. 6. – No. 4. – P. 661682.
anatomy // J. Wound Ostomy Continence Nurs. 51. Institute for Quality and Efficiency in
– 1999. – Vol. 26. – No. 5. – P. 250253. Health Care (IQWiG). Scientific evaluation of
42. Greer S.E., Longaker M.T., Margiotta M. et the current status of medical knowledge on va
al. The use of subatmospheric pressure dres cuum assisted closure (VAC) therapy of wounds
sing for the coverage of radial forearm free flap [summary] // Technology Assessment. – Colo
donorsite exposed tendon complications // gne, Germany, 2006.
Ann. Plast. Surg. – 1999. – Vol. 43. – No. 5 – 52. Joseph E., Hamori C.A., Bergman S. et al.
P. 551554. A prospective randomized trial of vacuum assi
43. Gregor S., Maegele M., Sauerland S. et al. sted closure versus standard therapy of chronic
Negative pressure wound therapy: A vacuum of nonhealing wounds // WOUNDS. – 2000. –
evidence? // Arch. Surg. – 2008. – Vol. 143. – Vol. 12. – No. 3. – P. 6067.
No. 2. – P. 189196. 53. Kalailieff D. Vacuumassisted closure:
44. Gupta S., Baharestani M., Baranoski S. et Wound care technology for the new millennium
al. Guidelines for managing pressure ulcers // Perspectives. – 1998. – Vol. 22. – No. 3. –
with negative pressure wound therapy // Adv. P. 2829.
Skin Wound Care. – 2004. – Vol. 17. – Suppl 2. 54. Kaplan M. Managing the open abdomen
– P. 116. // Ostomy Wound Manage. – 2004. – Vol. 50. –
45. Higley H.R., Ksander G.A., Gerhardt C.O., 1A Suppl. – P. C2, 18.
Falanga V. Extravasation of macromolecules 55. Kaplan M. Negative pressure wound the
and possible trapping of transforming growth rapy in the management of abdominal com
factorbeta in venous ulceration // Br. J. Der partment syndrome // Ostomy Wound Manage.
matol. – 1995. – Vol. 132. – No. 1. – P. 7985. – 2004. – Vol. 50. – 11A Suppl. – P. 20S25S.
46. Hartnett J.M. Use of vacuumassisted 56. Kovacs L., Kloppel M., Geishauser S. et al.
wound closure in three chronic wounds // Vacuum sealing: a new and promising regimen
J. Wound Ostomy Continence Nurs. – 1998. – in the therapy of radiation ulcers // Br. J. Surg.
Vol. 25. – No. 6. – P. 281290. – 1998. – Vol. 85. – No. 70.
47. Health Technology Inquiry Service 57. Krasner D.L. Managing wound pain in
(HTIS). Negative pressure therapy for patients patients with vacuumassisted closure devices
infected wounds: A review of the clinical and // Ostomy Wound Manage. – 2002. – Vol. 48. –
costeffectiveness evidence and recommenda No. 5. – P. 3843.
tions for use // Canadian Agency for Drugs and 58. Leininger B.E., Rasmussen T.E., Smith
Technologies in Health (CADTH). – Ottawa, D.L. et al. Experience with wound VAC and del
2010. ayed primaryclosure of contaminated soft tis
48. Health Now NY, Inc. Negative pressure sue injuries in Iraq // J. Trauma. – 2006. –
wound therapy pumps. DMERC Region A Medi Vol. 61. – No. 5. – P. 12071211.
cal Review Policy No. 14.31. Binghamton, NY: 59. Letter from Cynthia Hake, Director, Cen
HealthNow, December 12, 2000. Available at: ters for Medicare and Medicaid Services HCPCS
http://www.umd.nycpic.com/rev15_1431Ne Workgroup, Baltimore, MD, to Richard Weston,
gativePressureWound.html. Accessed Decem BlueSky Medical Group, Inc., Vista, CA, regar
ber 18, 2000. ding request to establish a code for portable
49. Higgins S. The effectiveness of vacuum powered suction pump, trade name: Versitile
assisted closure (VAC) in wound healing. Evi Wound Vacuum System, October 27, 2005.
dence Centre Evidence Report // Centre for Cli 60. Luckraz H., Murphy F., Bryant S. et al. Va
nical Effectiveness (CCE). – Clayton, 2003. cuumassisted closure as a treatment modality

124
Литература

for infections after cardiac surgery // J. Tho in a swine model // J. Burn Care Rehabil. –
rac. Cardiovasc. Surg. – 2003 – Vol. 125. – 1999. – Vol. 20. – No. 1. – P. 1521.
No. 2. – P. 301305. 72. Morykwas M.J., Argenta L.C., Shelton
61. Lynch J.B., Laing A.J., Regan P.J. Vacu Brown E.I., McGuirtW. Vacuumassisted closure:
umassisted closure therapy: A new treatment a new method for wound control and treat
option for recurrent pilonidal sinus disease. ment: animal studies and basic foundation //
Report of three cases // Dis. Colon. Rectum. – Ann. Plast. Surg. – 1997. – Vol. 38. – No. 6. –
2004. – Vol. 47. – No. 6. – P. 929932. P. 553562.
62. McGuinness J.G., Winter D.C., O'Connell 73. Muller G. Vacuum dressing in septic
P.R. Vacuumassisted closure of a complex pi wound treatment // Langenbecks Arch. Chir.
lonidal sinus // Dis. Colon. Rectum. – 2003. – Suppl Kongressbd. – 1997. – Vol. 114. –
Vol. 46. – No. 2. – P. 274276. P. 537541.
63. Meara J.G., Guo L., Smith J.D. et al. Vacu 74. Mullner T., Mrkonjic L., Kwasny O. et al.
umassisted closure in the treatment of deglo The use of negative pressure to promote the
ving injuries // Ann. Plast. Surg. – 1999. – healing of tissue defects: A clinical trial using
Vol. 42. – No. 6. – P. 589594. the vacuum sealing technique // Br. J. Plast.
64. MendezEastman S. Negative pressure Surg. – 1997. – Vol. 50. – No. 3. – P. 194199.
wound therapy // Plast. Surg. Nurs. – 1998. – 75. Mullner T., Mrkonjic L., Kwasny O., Vecsei
Vol. 18. – No. 1. – P. 2729, 3337. V. The use of negative pressure to promote the
65. MendezEastman S. Use of hyperbaric healing of tissue defects: a clinical trial using
oxygen and negative pressure therapy in the the vacuum sealing technique // Br. J. Plast.
multidisciplinary care of a patient with nonhe Surg. – 1997. – Vol. 50. – No. 3. – P. 194199.
aling wounds // J. Wound Ostomy Continence 76. National Institute for Health and Clini
Nurs. – 1999. – Vol. 26. – No. 2. – P. 6776. cal Excellence (NICE). Negative pressure
66. Molnar J.A., DeFranzo A.J., Marks M.W. wound therapy for the open abdomen // Inter
Singlestage approach to skin grafting the ex ventional Procedure Guidance 322. – London,
posed skull // Plast. Reconstr. Surg. – 2000. – 2009.
Vol. 105. – No. 1. – P. 174177. 77. National Pressure Ulcer Advisory Panel,
67. Mooney J.F. 3rd, Argenta L.C., Marks M.W. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pres
et al. Treatment of soft tissue defects in pe sure ulcer treatment recommendations // Pre
diatric patients using the V.A.C. system // Clin. vention and treatment of pressure ulcers: Clini
Orthop. – 2000. – Vol. 376. – P. 2631. cal practice guideline. – Washington, National
68. Morris G.S., Brueilly K.E., Hanzelka H. Ne Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009.
gative pressure wound therapy achieved by va 78. Nelson E.A., Jones J. Venous leg ulcers
cuumassisted closure: Evaluating the assum // BMJ Clinical Evidence. – London: BMJ Pu
ptions // Ostomy Wound Manage. – 2007. – blishing Group, 2006.
Vol. 53. – No. 1. – P. 5257. 79. Nelson E.A., Petherick E. Pressure ulcers
69. Morykwas M.J., Argenta L.C., Shelton // BMJ Clinical Evidence. – London, BMJ Pu
Brown E.I., McGuirt W. Vacuumassisted clos blishing Group, 2007.
ure: a new method for wound control and tre 80. NHS Quality Improvement Scotland
atment: animal studies and basic foundation (NHS QIS). Vacuum assisted closure for wound
// Ann. Plast. Surg. – 1997. – Vol. 38. – No. 6. healing (VAC) // Evidence Note 5. – Glasgow,
– P. 553562. 2003.
70. Morykwas M.J., Argenta L.C. Nonsurgical 81. Obdeijn M.C., de Lange M.Y., Lichtendahl
modalities to enhance healing and care of soft D.H., de Boer W.J. Vacuumassisted closure in
tissue wounds // J. South Orthop. Assoc. – the treatment of poststernotomy mediastinitis
1997. – Vol. 6. – No. 4. – P. 279288. // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. –
71. Morykwas M.J., David L.R., Schneider No. 6. – P. 23582360.
A.M. et al. Use of subatmospheric pressure to 82. Ontario Ministry of Health and Long
prevent progression of partialthickness burns Term Care, Medical Advisory Secretariat (MAS).

125
Литература

Vacuum assisted closure therapy for wound ca lysis // J. Wound Care. – 2008. – Vol. 17. –
re // Health Technology Literature Review. – No. 1. – P. 4548.
Toronto, 2004. 93. Samson D., Lefevre F., Aronson N. Wound
83. Ontario Ministry of Health and Long healing technologies: Lowlevel laser and va
term Care, Medical Advisory Secretariat (MAS). cuumassisted closure. Evidence Report /
Negative pressure wound therapy // Health Technology Assessment No. 111 // Agency for
Technology Literature Review. – Toronto, 2006. Healthcare Research and Quality. – Rockville,
84. Ontario Ministry of Health and Long 2004.
term Care, Medical Advisory Secretariat (MAS). 94. Schimmer C., Sommer S.P., Bensch M., Le
Negative pressure wound therapy: An evidence yh R. Primary treatment of deep sternal wound
update. Ontario Health Technology Assessment infection after cardiac surgery: A survey of Ger
Series. – Toronto, 2010. – Vol. 10. – No. 22. man heart surgery centers // Interact. Cardio
85. Pfau M., Rennekampff H.O., Schaller H.E. vasc. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 6. – No. 6. –
Skin graft fixation by vacuum assisted topical P. 708711.
foam dressing // J. Burn Care Rehab. – 2000. – 95. Schneider A.M., Morykwas M.J., Argenta
Vol. 21. – No. 1. – P. 1. L.C. A new and reliable method of securing skin
86. Pham C.T., Middleton P., Maddern G. Va grafts to the difficult recipient bed // Plast.
cuumassisted closure for the management of Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 102. – No. 4. –
wounds: An accelerated systematic review. AS P. 11951198.
ERNIPS Report No. 37 // Australian Safety and 96. Schwien T., Gilbert J., Lang C. Pressure
Efficacy Register of New Interventional Proce ulcer prevalence and the role of negative pres
dures. – Surgical (ASERNIPS). – Adelaide, sure wound therapy in home health quality
2003. outcomes // Ostomy Wound Manage. – 2005. –
87. Philbeck T.E. Jr, Whittington K.T., Mill Vol. 51. – No. 9. – P. 4760.
sap M.H. et al. The clinical and cost effectiven 97. Scimeca C.L., Bharara M., Fisher T.K., et
ess of externally applied negative pressure al. Novel use of doxycycline in continuousin
wound therapy in the treatment of wounds in stillation negative pressure wound therapy as
home healthcare Medicare patients // Ostomy "wound chemotherapy" // Foot Ankle Spec. –
Wound Manage. – 1999. – Vol. 45. – No. 11. – 2010. – Vol. 3. – No. 4. – P. 190193.
P. 4150. 98. Scimeca C.L., Bharara M., Fisher T.K. et
88. Pliakos I., Papavramidis T.S., Mihalopou al. Novel use of insulin in continuousinstilla
los N. et al. Vacuumassisted closure in severe tion negative pressure wound therapy as
abdominal sepsis with or without retention su "wound chemotherapy" // J. Diabetes Sci.
tured sequential fascial closure: A clinical trial Technol. – 2010. – Vol. 4. – No. 4. – P. 820
// Surg. – 2010. – Vol. 148. – No. 5. – P. 947 824.
953. 99. Smith L.A., Barker D.E., Chase C.W. Vacu
89. Ramsey S.D., Newton K., Blough D. et al. um pack technique of temporary abdominal
Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in closure: a fouryear experience // Am. Surg. –
patients with diabetes // Diabetes Care. – 1997. – Vol. 63. – No. 12. – P. 11021107; dis
1999. – Vol. 22. – P. 383387. cussion 11071108.
90. Reiber G.E. Epidemiology of foot ulcers 100. Song D.H., Wu L.C., Lohman R.F. et al.
and amputations in the diabetic foot // Levin Vacuum assisted closure for the treatment of
and O`Neal`s The Diabetic Foot (6th ed.). – sternal wounds: The bridge between debride
Mosby, 2001. – P. 1332. ment and definitive closure // Plast. Reconstr.
91. Ritchie K., Abbotts J., Downie S. et al. To Surg. – 2003. – Vol. 111. – No. 1. – P. 9297.
pical negative pressure therapy for wounds. 101. Stanley A.C., Park H.Y., Phillips T.J. et
HTA Report 12 // Quality Improvement Scot al. Reduced growth of dermal fibroblasts from
land (NHS QIS). – Glasgow, 2010. chronic venous ulcers can be stimulated with
92. Sadat U., Chang G., Noorani A. et al. Effi growth factors // J. Vasc. Surg. – 1997. –
cacy of TNP on lower limb wounds: A metaana Vol. 26. – No. 6. – P. 994999.

126
Литература

102. Stannard J.P., Robinson J.T., Anderson 111. Ubbink D.T., Vermeulen H., Segers P.,
E.R. et al. Negative pressure wound therapy to Goslings J.C. Negative pressure therapy for sur
treat hematomas and surgical incisions fol gical wounds // Ned. Tijdschr Geneeskd. –
lowing highenergy trauma // J. Trauma. – 2009. – No. 153. – P. A365.
2006. – Vol. 60. – No. 6. – P. 13011306. 112. Ubbink D.T., Westerbos S.J., Evans D. et
103. Suissa D., Danino A., Nikolis A. Negati al. Topical negative pressure for treating chro
vepressure therapy versus standard wound ca nic wounds // Cochrane Database Syst. Rev. –
re: A metaanalysis of randomized trials // 2008. – No. 3. – P. CD001898.
Plast. Reconstr. Surg. – 2011. – Vol. 128. – No. 113. Valenta A.L. Using the vacuum dressing
5. – P. 498e503e. alternative for difficult wounds // Am. J. Nur
104. Sullivan N., Snyder D.L., Tipton K. et al. sing. – 1994. – Vol. 94. – No. 4. – P. 4445.
Negative pressure wound therapy devices. 114. Verrillo S.C. Negative pressure therapy
Technology Assessment Report / Prepared by for infected sternal wounds: A literature review
the ECRI Evidencebased Practice Center for // J. Wound Ostomy Continence Nurs. – 2004.
the Agency for Healthcare Research and Quali – Vol. 31. – No. 2. – P. 7274.
ty (AHRQ), Contract No. 290200710063. Proj 115. Vig S., Dowsett C., Berg L. et al. Interna
ect ID: WNDT1108. – Rockville, 2009. tional Expert Panel on Negative Pressure Wound
105. Sumpio B.E., Allie D.E., Horvath K.A. et Therapy [NPWTEP]. Evidencebased recom
al. Role of negative pressure wound therapy in mendations for the use of negative pressure
treating peripheral vascular graft infections // wound therapy in chronic wounds: Steps
Vascular. – 2008. – Vol. 16. – No. 4. – P. 194 towards an international consensus // J. Tissue
200. Viability. – 2011. – Vol. 20. – Suppl 1. – S1S18.
106. Tang A.T., Ohri S.K., Haw M.P. Novel ap 116. Vikatmaa P., Juutilainen V., Kuu
..
plication of vacuum assisted closure technique kasja rvi P. et al. Negative pressure wound the
to the treatment of sternotomy wound infec rapy: A systematic review on effectiveness and
tion // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2000. – safety // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2008.
Vol. 17. – No. 4. – P. 482484. – Vol. 36. – No. 4. – P. 438448.
107. Tang A.T., Ohri S.K., Haw M.P. Vacuum 117. Vlayen J., Camberlin C., Ramaekers D.
assisted closure to treat deep sternal wound in Negative pressure wound therapy: A rapid as
fection following cardiac surgery // J. Wound sessment. KCE Reports 61 // Belgian Health Ca
Care. – 2000. – Vol. 9. – No. 5. – P. 229230. re Knowledge Centre (KCE). – Brussels, 2007.
108. Teot L. VAC (Vacuum Assisted Closure) 118. Voinchet V., Magalon G. Vacuum assi
for the treatment of difficult wounds // Availa sted closure. Wound healing by negative pres
ble at: http://www.etrs.org/bulletin7_4/ ab sure // Ann. Chir. Plast. Esthet. – 1996. –
stra cts/ page 6. html. – Accessed January 21, Vol. 41. – No. 5. – P. 583589.
2007. 119. Wackenfors A., Sjogren J., Gustafsson R.
109. Tri Centurion LLC. Negative pressure et al. Effects of vacuumassisted closure thera
wound therapy (NPWT) widespread probe res py on inguinal wound edge microvascular blo
ults. Jurisdiction A – Final Report. Jurisdiction od flow // Wound Repair Regen. – 2004. – Vol.
A/B DME PSC. LPET20070219E2402. Columbia, 12. – No. 6. – P. 600606.
SC: Tricenturion; February 2007. Available at: 120. Wanner M.B., Schwarzl F., Strub B. et al.
http://www.tricenturion.com/content/pcal Vacuumassisted wound closure for cheaper
pet.cfm. Accessed April 13, 2007. and more comfortable healing of pressure so
110. U.S. Food and Drug Administration. res: A prospective study // Scand. J. Plast. Re
Medical devices; general and plastic surgery constr. Surg. Hand Surg. – 2003. – Vol. 37. 
devices; classification of nonpowered suction No. 1. – P. 2833.
apparatus device intended for negative pres 121. Washington State Department of Labor
sure wound therapy. Final rule // Fed. Regist. and Industries, Office of the Medical Director.
– 2010. – Vol. 75. – No. 221. – P. 70112 Wound VAC. Coverage Decision. Olympia, 2003
70114. // Available at: http://www.lni.wa.gov/omd/

127
Литература

TechAssessDocs.htm. – Accessed August 7, 124. Xie X., McGregor M. Negative Pressure


2003. wound therapy (NPWT). Update to Report 19.
122. Wasiak J., Cleland H. Topical negative Report No. 48 // Technology Assessment Unit
pressure for partial thickness burns // of the McGill University Health Centre (MUHC).
Cochrane Database Syst. Rev. – 2007. – No. 3. – Montreal, 2010.
– P. CD006215. 125. Webster J., Scuffham P., Sherriff K.L. et
123. Xie X., McGregor M., Dendukuri N. The cli al. Negative pressure wound therapy for skin
nical effectiveness of negative pressure wound grafts and surgical wounds healing by primary
therapy: A systematic review // J. Wound Care. intention // Cochrane Database Syst. Rev. –
– 2010. – Vol. 19. – No. 11. – P. 490495. 2012. No. 4. – P. CD009261.

128
С.В. Горюнов, И.С. Абрамов, Б.А. Чапарьян,
М.А. Егоркин, С.Ю. Жидких

РУКОВОДСТВО ПО ЛЕЧЕНИЮ РАН


МЕТОДОМ УПРАВЛЯЕМОГО
ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Подписано в печать 23.08.2013. Заказ № 223.


Формат издания 165х235 мм. Печать офсетная.
Бумага мелованная. Тираж 500 экз.
Отпечатано в типографии «Офсет Принт»
127550, Москва, Дмитровское шоссе, д. 39/1