ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD N° HISTORIA CLÍNICA

CENTRO DE SALUD DE EL CARMEN JOAQUIN BALTAZAR MENDOZA SORNOZA Hombre 79 años, 4 meses, 3 días 1709640138

1. MOTIVO DE CONSULTA

visita domiciliaria

Medicamentos que recibe

Estado General Dependiente Fragil Independiente

2. ENFERMEDAD ACTUAL

se realiza visita medica junto con personal del mies y secretaria tecnica a paciente adulto mayor de 79 anos de edad sexo masculino, con antecedentes de
dificultad visual por cuerpo extrano en ojo izquierdo hace 4 anos, al momento paciente orientado en tiempo y espacio colabora con el interrogatorio,
asintomatico hemodinamicamente estable.

3. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

NO EXISTEN REGISTROS DE REVISIONES PARA ESTA ATENCIÓN.

4. ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

ANTECEDENTES QUIRUGICOS Y HOSPITALIZACIONES SI cirugia de catarata hace dos anos en ojo derecho

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

NO EXISTEN ANTECEDENTES FAMILIARES REGISTRADOS PARA ESTA ATENCIÓN.

6. SIGNOS VITALES, ANTROPOMÉTRICOS Y TAMIZAJE

FECHA: 2019-10-22 20:17:10 PROFESIONAL: ANDREA MARIA ANDRADE CORNEJO ESPECIALIDAD: Medicina General

FC 77 Peso 56.3

FR 18 Pr. Med. 93

SAT 02 97 Pr. Diast. 80

PA 90 Pr. Sist. 120

I.M.C 23.74 Temp. 37

Talla/estatura 154

Tamizaje Rapido

SNS-MSP / HCU-form.057 / 2010 Atención al Adulto Mayor

Página 1 de 2
 Dificultad Dificultad Prueba de levantate Perdida Perdida de peso Perdida de Se siente Puede Sale de Vive
visual auditiva y anda mayor a 15 involuntaria mayor a 4.5Kg en 6 memoria triste o bañarse compras solo
seg de orina meses reciente deprimido solo solo

SI NO NO NO NO NO NO SI SI SI

7. EXAMEN FÍSICO

NO EXISTEN REGISTROS DE EXÁMENES FÍSICOS PARA ESTA ATENCIÓN.

8. DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN Sindromes Geriatricos

EXAMEN MEDICO GENERAL Z000 Prevención Primera

Caída

9. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

NO EXISTEN PLANES DE TRATAMIENTO PARA ESTA ATENCIÓN.

10. TRATAMIENTO

NO EXISTEN PLANES DE TRATAMIENTO PARA ESTA ATENCIÓN.

FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA

2019-10-22 20:26 Medicina General ANDREA MARIA ANDRADE CORNEJO 1312538695

SNS-MSP / HCU-form.057 / 2010 Atención al Adulto Mayor

Página 2 de 2