Gerencia de Infancia, Adolescencia y Juventud

Buen Comienzo Antioquia

Matrícula del Participante (Niño o niña menor de 6 meses, Niño oNiniña

o o entre
ni los 6 meses y 5 años, Mujer Gestante)
Participante a Ni o o ni a entre 6 Mujer a menor Fecha de caracterización del
DD - MM - AAAA
Matricular beneficiario
meses y 5 a os Gestante de 6
Identificación de la Matrícula del Participante
meses
Prestador del Nombre del Municipio
Servicio Propia e
Institucio Nombre de la Unidad de
Modalidad Familiar Intercultu
nal
Servicio
A. Información Básica (Niño o niña menor ral
de 6 meses, Niño o niña entre los 6 meses y 5 años, Mujer Gestante)
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Re
Tipo de identificación RC TI CC CE PA SD Número de documento de identidad Mo
Ro cur
Fal Exp. Doc. tiv
bo sos
Fecha de Exp. Doc. DD - MM - AAAA Depto. De Exp. Doc. Municipio
Identidad Descon Despla
Identidad
Dificultad de ta Identidad
os
Motivo Sin o
Documento ocimie zamien Accesso a de Cul
P Ec
País de Nacimiento nto toDepto. de Registradur a Int
Municipio de tur
Nacimiento Nacimiento rdi on
res ale
Fecha de Nacimiento Ca- MM - AAAA
DD Género
Depto. de
da
Municipio de
Loc No
mi
Residencia Residencia
s
Zona de ubicación de be Re Nombre de la Tipo de ali cos
Residencia
cer sto Cabecera Cabecera
da Apl
Nombre del Barrio o Dirección de
Vereda a Residencia d ica
Número de Número de Estrato del
Teléfono Celular Hogar
B. Información General del Participante (Niño o niña menor de 6 meses, Niño o niña entre los 6 meses y 5 años, Mujer Gestante)
El participante ha Puntaje del La familia pertenece a
sido sisbenizado Si No Ficha del Sisben
Sisben Familias en Acción Pa Si No
Pertenece a Red Nro. Folio en la Red Ra
Si No Tipo de complemento que recibe qu
Unidos Unidos
ci n
Recibe Bienestarina Si No
Fecha entrega de DD - MM - AAAA Cantidad bienestarina ete de
Nro. de lote entrega
Mono
bienestarina entregada bienestarina
Exten Nucle
Tipo de Familia paren
Ce Fa Pre Otro Inv No
sa
Arren ar Pro
Tipo de Vivienda tal
did mil sta asi Regis
dada Afrocolombian pia Rom/
a Comunidad
iar da Palen Ind n tra
Gitan
Autoreconocimiento Grupo
o
Raizal del Archipielago deNegra
San quero
No se autoreconoce gena
en Ninguno de
Étnico o
Andres, Providencia yNombre
Santa Catalina
del Resguardo
los Anteriores Nombre de la Comunidad
Nombre del Pueblo Indígena
Indígena Indígena
Si el beneficiario se autoreconoce como afrocolombiano comunidad negra,
palenquero o raizal indique a que territorio pertenece
Si el beneficiario se autoreconoce como afrocolombiano o comunidad negra
indique el nombre del consejo comunitario al que pertenece
Si el beneficiario se autoreconoce como afrocolombiano o comunidad negra ¿El beneficiario habla la lengua nativa del
indique la comunidad a la que pertenece No grupo étnico al que pertenece? Si No
Seguridad Social en R gimen R gimen de la EPS Es
Salud Por Por Afilia Nombre
Subsidiado Contributivo Por traslado muy
En caso de no estar afiliado desconocim descuNo le han do(a)
entre EPS No
costo le
al Sistema de Seguridad
No hay
iento puestos ido asignado EPS No hay cupos
Social ¿Cuál es la razón?
intere
so
de salud cercaHa sido víctima directa del disponibles
El Beneficiario es
Si No subsidiada
Si No
Ha sido víctima de sa Si No
Desmovilizado conflicto armado desplazamiento forzado
Depto. de Expulsor Municipio de
Expulsor
Ha sido víctima de minas antipersonal - municiones sin explotar o Se encuentra amenazado de reclutamiento inminente por parte de los
artefacto explosivo improvisado Si No grupos armados organizados al margen de la ley Si No
Se encuentra amenazado contra su vida por acción de los grupos Es víctima de acto terrorista - atentados - combates - enfrentamientos -
armados organizados al margen de la ley Si No hostigamientos Si No
He
Si No Ma Pa Ab
Algún miembro del grupo familiar con el que convive el beneficiario ha
Si rmNo
Ha sido víctima de violencia sexual en el marco de conflicto armado
sido víctima del conflicto armado interno
Ma Pa dra dra Tio uel
Hij an
Señale el tipo de relación del miembro del grupo Herm
dre dre Ma str Pa str Conyuge/ (a) o(a
ast
Hij
So dri Su Yer Cu o(a
anastr Pri dri
a o Compa )ro( o(a
familiar con el que convive el beneficiario que ha
sido víctima del conflicto armado interno Nie Par
))
bri na egr ero(a) no/ ad
o(a)
to( mo no a) ien
Ha sido víctima de delitos contra la libertad y la no( o(a Nue o(a
integridad sexual en desarrollo del conflicto Si a) No (a)
a)Ha sido víctima de amenaza Si ) No ra )
Ha sido víctima de tortura Si te No
armado
Ha sido víctima de vinculación a actividades Ha sido víctima de abandono o
relacionadas con grupos armados Si No Ha sido víctima de secuestro Si No despojo forzado de tierras Si No
Ha sido víctima de perdida de Ha sido víctima de otro
bienes muebles o inmuebles Si No hecho victimizante Si No
El participante presenta discapacidad Si No
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Buen Comienzo Antioquia

Al beneficiario se le ha aplicado el registro para la localizacion y Requiere ayuda de Requiere ayuda

caracterización de personas con discapacidad Si No otra persona Si No técnica Si No
Cuenta con la ayuda Requiere Terapia y/o Recibe atención en Terapia
técnica Si No Rehabilitación Si No y/o Rehabilitación Si
No
IN
Junta de Calificaci n
Tiene proceso de
Si No
La discapacidad está
Si Cognitiva
No
Entidad que certifica la
F sica - IPS
interdicción
Cognitiva
certificada
F sica -
discapacidad
ML
de Invalidez
Cognitiva -Sindrom Lesi n F sica - Par
F sica - -Intelectu Distrofia
Tipo de Discapacidad -Autismo Sensorial e de
Sensorial neuromus
Pendiente por lisis Cerebral
Sindrome al Muscular
s Leve
- o
Auditiva Down
- Moderado o M ltiple
Visual cular
Severo o
Diagnosticar
Grado de limitación en la ejecución de actividades,
desde la independenciaAsociados
funcional Independi Semiindependient Dependie
ente
Mujer Gestante y Secundari
Madre e
del niño o niña menor de 6 nte
meses
Pri T nico
Secundari a T cnico
ma Sin Profesion Tecn logo
Universita a Bachiller Normalist Laboral
Div Postgrad Se
Nivel Educativo
ria Estudios Uni al
Ca
rio a Sol
orc o par Formales n Viu
Estado Civil sad ter Nro de semanas de
iad ad Lib da gestación a la fecha de
Si a a asistido a controles
¿Cuántos hijos nacidos vivos ¿Ha
¿Es su primer hijo? No a ha tenido? a prenatales? re Si No ingreso al servicio

¿Se encuentra
trabajando? Si No
C. Información del Cuidador o Responsable del Niño o niña menor de 6 meses, Niño o niña entre los 6 meses y 5 años, Mujer Gestante
Primer Nombre del Cuidador Segundo Nombre del Cuidador Primer Apellido del Cuidador Segundo Apellido del Cuidador

Tipo de identificación RC TI CC CE PA SD Número de documento de identidad

Depto. De Exp. Doc. Municipio Exp. Doc. Fecha de Nacimiento
DD - MM - AAAA
Identidad Identidad Cuidador
País de Nacimiento Depto. de Municipio de
Nacimiento Nacimiento
He
Número de contacto en caso de emergencia Ma GéneroPa
Ab
rm
Ma Pa dra dra Tio uel
Hij an
Herm
dre dre Ma str Pa
str Conyuge/ (a) o(a
ast
Hij
So dri Su Compa Yer Cu o(a
anastr o Pri dri
a )ro( o(a
Parentesco del Cuidador con el Beneficiario
Nie Par
))
bri na egr no/ ad
o(a)
to( ero(a)mo no a) ien
no( o(a Nue o(a
a)
D. Información del Participante (a) 6 meses, Niño o niña entre 6 meses y 5 años
Niñoa)o niña menor de te
) ra )
Primer Nombre de la Madre Segundo Nombre de la Madre Primer Apellido de la Madre Segundo Apellido de la Madre

Número de documento de identidad

Tipo de identificación RC TI CC CE PA SD Madre
Depto. De Exp. Doc. Municipio Exp. Doc.
Fecha de Nacimiento Madre DD - MM - AAAA
Identidad Identidad
País de Nacimiento Depto. de Municipio de
Madre Nacimiento Madre Nacimiento Madre
Primer Nombre del Padre Segundo Nombre del Padre Primer Apellido del Padre Segundo Apellido del Padre

Tipo de identificación RC TI CC CE PA SD Número de documento de identidad Padre

Depto. De Exp. Doc. Municipio Exp. Doc. Fecha de Nacimiento Padre DD - MM - AAAA
Identidad Identidad
País de Nacimiento
Padre
Depto. de
Nacimiento Padre
Co
Municipio de
Nacimiento Padre
nic mp
Tipo de responsabilidad de los adultos (responsable ó acudiente) sobre el participante Asiste a Crecimiento y Desarrollo Si No
a arti
Es hijo de adulto
Tiene carné de vacunación Si No Tiene el esquema completo de vacunación Si
da No desmovilizado Si No
Es huérfano a causa de la violencia armada - hijo de padres desaparecidos o secuestrados por Nacido como consecuencia del abuso sexual en el
acción de los grupos armados organizados al margen de la ley Si No marco del conflicto armado Si No
Es hijo de padres desaparecidos y/o secuestrados por acción de los grupos armados organizados al margen de la ley Si No
Firma de la madre o el cuidador
responsable
Nombre del agente educativo responsable
de la caracterización