Вы находитесь на странице: 1из 115

République Algérienne Démocratique et

Populaire Université Saad Dahleb –Blida-


Faculté de médecine

Mémoire de fin d’études


En vue de l’obtention du diplôme de
Docteur en médecine.

Thème :

Placenta prævia

 Présenté par :
- HAMDINI Mohamed.
- GOUIEZ Rayane.

 Dirigé par :
- Dr Medjden

Année Universitaire 2018 -2019


Table des matières :
- Serment d’Hippocrate
- Remerciements
- Dédicace
- Tables des figures
- Table des tableaux

A) Partie théorique :

I-Introduction-Généralité............................................................................................................1

I-1-Définition.................................................................................................................................2

I-2-Historique :..............................................................................................................................2

I-3-Rappel anatomique..................................................................................................................3

: rappel sur le placenta........................................................................................................................3

a) Placentation...........................................................................................................................3

b) Anatomie macroscopique......................................................................................................4

c) Histologie du placenta...........................................................................................................5

d) Physiologie du placenta.........................................................................................................6

Fonction respiratoire........................................................................................................6
Fonction nutritive.....................................................................................................................6
Fonction de protection.....................................................................................................7
Fonction Immunologique................................................................................................7
Fonction endocrine (hormonale.......................................................................................7
: Rappel sur le segment inferieure......................................................................................8

I-4-Epidémiologie...............................................................................................................................10

II- classification..................................................................................................................................12

II-1-classification anatomique pendant la grossesse..............................................................12


II-2-classification échographique de BESSIS........................................................................13
II-3-classification selon l’accessibilité ou non des membranes.............................................14
II-4-classification clinique pendant le travail.........................................................................15
II-5-classification pronostic de placenta prævia selon DENHEZ..........................................15
II-6-classification de CURTIS et LUND cités par KEITA....................................................16
II-7-la nouvelle classification selon les recommandations américains..................................16
III- Physiopathologie..........................................................................................................................17

IV- Facteurs étiologiques....................................................................................................................19

V- diagnostic positif............................................................................................................................21

V-1- circonstances de découvertes.........................................................................................21


: au cours de la grossesse...............................................................................................21
: au cours du travail.......................................................................................................21
: au cours de la délivrance.............................................................................................22
: l’interrogatoire................................................................................................................22
: Examen clinique.............................................................................................................22
: Examen complémentaires...............................................................................................24

VI- Formes cliniques..........................................................................................................................27

VI-1- les formes asymptomatiques.........................................................................................27


VI-2-les formes hémorragiques..............................................................................................27
VI-3-les formes accréta..........................................................................................................27
VI-4-les formes associées à un décollement prématuré du placenta bas inséré.....................27

VII- Diagnostic différentiel...............................................................................................................28

V-1-les causes non gravides....................................................................................................28

V-2-les causes gravides...........................................................................................................28

VIII- Evolution.................................................................................................................................30

: sans traitement............................................................................................................................30
: avec traitement...........................................................................................................................30
: pendant la grossesse....................................................................................................30
: pendant le travail.........................................................................................................30
: pendant la délivrance...................................................................................................30
: dans les suites de couches...........................................................................................30

IX- Pronostic.......................................................................................................................................32

: maternel...................................................................................................................................32
: mortalité.......................................................................................................................32
IX-1-1 : morbidité................................................................................................................32
: fœtal.........................................................................................................................................32
IX-2- : morbidité fœtale.......................................................................................................32
IX : Traitement................................................................................................................................33

: but...................................................................................................................................33
: les moyens......................................................................................................................33
-médicaux................................................................................................................33
-obstétricaux............................................................................................................33
-chirurgicaux............................................................................................................33
-réanimation........................................................................................................................................35
: conduite à tenir................................................................................................................36
X-3-1 : pendant la grossesse.........................................................................................................38
X-3-2 : pendant le travail.................................................................................................................38
: pendant la délivrance.................................................................................................................39
: dans le post partum.....................................................................................................................39
: soins du nouveau-né........................................................................................................40

XI- Recommandations de la HAS et du CNGOF sur des sujets traités en commission

-conduite à tenir après 22 SA :...........................................................................................................44

a) Placenta prævia asymptomatique...................................................................................................44

b) Placenta prævia hémorragique.......................................................................................................44

XII- Directive clinique de la SOGC....................................................................................................46

-La voie d’accouchement à terme.......................................................................................................46

-comparaison entre la prise en charge à l’hôpital et la prise en charge clinique externe...................46

-cerclage cervical au cours du placenta prævia..................................................................................46

-mode d’anesthésie àutilisé au cours de la césarienne........................................................................46


B) Partie pratique.........................................................................................47
I- objectifs............................................................................................................................................48

I-1-objectif général.......................................................................................................................48

I-2- objectifs spécifiques..............................................................................................................48

II- matériels.........................................................................................................................................48

II-1- lieu de l’étude.......................................................................................................................48

II-2- infrastructure et personnels..................................................................................................48


II-3- les activités...........................................................................................................................49

III- Méthodologie...............................................................................................................................50

III-1- critères d’inclusion..............................................................................................................50

III-2- critères d’exclusion.............................................................................................................50

III-3- fiche d’exploitation.............................................................................................................51

IV- résultat...........................................................................................................................................54

IV-1- fréquence............................................................................................................................54

IV-2- caractère sociodémographique...........................................................................................54

IV-3- facteur étiologique...............................................................................................................58

IV-4- les donnés de l’examen clinique des patiente......................................................................64

IV-5- caractéristiques obstétricaux................................................................................................66

IV-6-la voie d’accouchement........................................................................................................70

IV-7- les éléments associés à la grossesse.....................................................................................72

IV-8- examen du NNé...................................................................................................................73

IV-9- pronostic materno-fœtal.......................................................................................................76

V- Discussion et commentaire :

V-1- la fréquence...........................................................................................................................78

V-2- caractères sociodémographiques...........................................................................................79

V-3- facteurs étiologiques.............................................................................................................80

V-4- les donnés cliniques des patientes.........................................................................................82


V-5- caractéristiques obstétricales.................................................................................................83

V-6- la voie d’accouchement.........................................................................................................85

V-7- les éléments associés à la grossesse......................................................................................85

V-8- examen duNNé......................................................................................................................86

V-9- pronostic materno-fœtal........................................................................................................86

VI- conclusion....................................................................................................................................88

VII- recomendations...........................................................................................................................93

VIII- Référence-bibliographie............................................................................................................94
Serment d’hippocrate
En présence des maitres de cette école, de
mes chers condisciples, je promets et je jure
au nom de l’etre supreme d’etre fidele aux
lois de l’honneur et de la probité dans
l’éxercice de la medecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et


n’exigerai jamais un salaire au-dessus de
mon travail.

Je ne permetrai pas que des considérations de


religion, denation, de race, viennent s’interposer
entre mon devoir et mon patient.

Admis à l’interieur des maisons, mes yeux ne


verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon etat
ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à
favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes


maitres, je renderai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je


suis fidèle à mes prommesses. Que je sois
couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
Remerciements
Avant tous Remerciements nous tenons à remercier ALLAH le
tout puissant de nous savoir guider sur la bonne voie du savoir
et de la lumière.

A notre maitre et rapporteur de thèse : Dr Medjden

Vous nous avez confié ce travail, et vous nous avez assisté


minutieusement avec compétence, amabilité et patience, votre
modestie et vos qualités humaines n’ont d’égale que votre
compétence, veuillez, madame, accepter l’expression de notre
dévouement, et de notre profond respect.

Nos remerciements s’étendent également à tous nos


enseignants durant les années des études.

En fin, on remercie tous ceux qui, de prés ou de loin, ont


contribué à la réalisation de ce travail.
Nous dédions ce travail :

A nos très chers parents

Si nous utiliserons tous les mots de remerciement nous n’arriverons pas


à exprimer nos sentiments, notre reconnaissance et notre gratitude pour
votre soutien, votre amour et vos prières qui nous ont régnés tout au long
de nos études.

Vous êtes et vous serez toujours pour nous le symbole de l’honnêteté, de


la gentillesse, de la serviabilité, l’exemple de droiture et de
persévérance.
Nous espèrons que nous serons toujours à la hauteur de vos espérances.

Ce travail est le fruit de vos sacrifices.


Que dieu vous protège et vous accorde santé et longue vie.

A nos chers frères et sœurs:

Votre soutien moral et matériel n’a pas failli un seul instant. Trouvez
ici, l’expression de notre profond attachement.

A tous nos aimables amis, collègues de promotion et à tous ceux qui


nous connaissent .

Liste des tableaux :


Tableau 1 : Répartition des patientes selon la tranche d’âge
Tableau 2 : Répartition des patientes selon le statut matrimonial

Tableau 3 : Répartition des patientes selon le mode d’admission

Tableau 4 : Répartition des patientes selon l’origine géographique de provenance

Tableau 5:Répartition des patientes selon la gestité

Tableau 6 :Répartition des patientes selon la parité

Tableau 7: Répartition des patientes selon les ATCDS médico-chirurgicaux

Tableau 8 : Répartition des patientes selon les ATCDS gynéco-obstétricaux

Tableau 9 : Répartition selon le recours a la PMA.

Tableau 10 : Répartition des selon le sexe de NNé

Tableau 11 : Répartition selon l’état général des patientes

Tableau 12 : Répartition des patientes selon la TA

Tableau 13 : Répartition des patientes selon la CCM

Tableau 14 : Répartition des patientes selon l’âge gestationnel

Tableau 15 : Répartition des patientes selon les BCF et les MAF

Tableau 16 : Répartition des patientes selon le type de présentation

Tableau 17 : Répartition des patientes selon les variétés de position du placenta

Tableau 18 : Répartition des patientes selon le motif d’admission

Tableau 19 : Répartition selon la voie d’accouchement

Tableau 20 : Répartition selon les éléments associés a la grossesse

Tableau 21 : Répartition selon l’apgar a la 1er minute

Tableau 22 : Répartition selon le poids du NNé

Tableau 23 : Répartition selon le transfert en néonatologie

Tableau 24 : Répartition selon le pronostic matérnel

Tableau 25 : Répartition selon le pronostic fœtal

Tableau 26 : Les variations de la fréquence du PP dans différent pays.


Tableau 27 : Les variations du PP selon l’age.

Tableau 28 : Les variations d’ATCD de césarienne en cas de PP.

Tableau 29 : Les variations de la fréquence des avortements au cours du PP.

Tableau 30 : La présence des BCF et des MAF.

Tableau 31 : Les variations des présentations fœtales au cours du PP.

Tableau 32 : Répartition des patientes selon les variétés de position

Tableau 33 : les variations de la fréquence des métrorragies au cours du PP

Tableau 34 : les variations de la fréquence des césariennes

Tableau 35 : les variations de la mortalité maternelle au cours du PP

Tableau 36 : les variations de la mortalité fœtale au cours du PP


Liste des figures :

Figure 1 : Grossesse avec insertion basse du placenta.

Figure 2 : La face fœtale du placenta.

Figure 3 : La face maternelle du placenta.

Figure 4 : Structure du placenta

Figure 5 : Coupe sagittale du placenta.

Figure 6 : Classification anatomique de MACAFEE.

Figure 7 : Classification échographique BESSIS.

Figure 8 : Classification clinique de Couvelaire.

Figure 9 : Classification pronostic selon DENHEZ.

Figure 10 : Examen au speculum.

Figure 11 : Echographie endo vaginale.

Figure 12 : Image échographique d’un PP type I

Figure 13 : Image échographique d’un placenta bas inséré recouvrant.

Figure 14 : Hystérotomie segmentaire transversale avec évitement placentaire.

Figure 15 : Répartition des patientes selon la tranche d’âge

Figure 16 : Répartition des patientes selon le statut matrimonial

Figure 17 : Répartition des patientes selon le mode d’admission

Figure 18 :Répartition des patientes selon la gestité

Figure 19 :Répartition des patientes selon la parité

Figure 20 : Répartition selon les ATCDS médico-chirurgicaux des patientes

Figure 21 : Répartition des patientes selon les ATCDS gynéco-obstétricaux

Figure 22 : Réparation selon le recours a la PMA


Figure 23 : Répartition selon le sexe du NNé

Figure 24 : Répartition selon l’état général des patientes

Figure 25 : Répartition selon la TA des patientes

Figure 26 : Répartition selon la CCM des patientes

Figure 27 : Répartition des patientes selon l’âge gestationnel

Figure 28 : Répartition des patientes selon les BCF et les MAF

Figure 29 : Répartition des patientes selon le type de présentation

Figure 30 : Répartition des patientes selon les variétés de position du placenta

Figure 31: Répartition selon motif d’admission

Figure 32 : Répartition selon la voie d’accouchement

Figure 33 : Répartition selon les éléments associés a la grossesse

Figure 34 : Répartition selon l’apgar a la 1er minute

Figure 35 : Répartition selon le poids du NNé

Figure 36 : Répartition selon le transfert en néonatologie

Figure 37 : Répartition selon le pronostic maternel

Figure 38 : Répartition selon le pronostic fœtal


Liste des abréviations :

UC : Utérus cicatriciel

HTA : Hypertension artérielle

< : Inférieur

> : Supérieur

MAP : Menace d’accouchement prématurée

BCF : Bruits cardiaques fœtal

MAF : mouvements actif fœtaux

MIU : Mort in utéro

ERCF : enregistrement du rythme cardiaque fœtal

GG : Grossesse gémellaire

RR : risque relatif

OR : L’odds ratio

SA : semaine d’aménorrhée

TA : Tension artérielle

HRP : Hématome rétro placentaire

CU : contractions utérine

ATCD : Antécédents

% : Pourcentage

FNS : formule numération sanguine

RAI : Recherche d’agglutinine irrégulière

AG : Anesthésie générale

ALR : Anesthésie locorégionale

IRM : Imagerie par résonance magnétique

TV : Touché vaginal

g :gramme

GH : Growth hormone
HCG : Hormone lactogèneplacentaire

PGH : Hormone de croissance placentaire

HPL : Hormone lactogène placentaire

TSH :Thyroïd stimulating hormone

Hbf :Hémoglobinefœtale

mmHg : millimètre de mercure

cm : centimètre

dl : décilitre

mm : millimètre

RPM : rupture prématuré

CT : Cytotrophoblaste

ST : Syncitiotropfoblaste

CHU : centre hospitalo-universitaire

CCM : Coloration cutanéo-muqueuse

MAF : mouvements actif fœtaux

OAP : Œdème aigue des poumons

AINS : Anti-inflammatoire

h : heur

IC : Inhibiteurs calcique

PP : Placenta prævia

min : minute

NNé : Nouveau né

IM : Intramusculaire
I) Introductio
n

Le placenta prævia est une pathologie obstétricale, d’origine multifactorielle


correspondant à une insertion anormale du placenta sur le segment inférieur de l’utérus, c'est une
complication rare mais potentiellement grave de la grossesse responsable de complications
surtout hémorragiques.

C’est le 2éme diagnostic à évoquer devant des métrorragies de la deuxième moitié de la


grossesse (1), Le placenta prævia associé à la rupture utérine et à l’hématome rétro-placentaire
constitue les principales causes d’hémorragie du troisième trimestre de la grossesse qui sont l’une
des premières causes de mortalité maternelle et périnatale dans les pays en développement (2).

Malgré les progrès effectués ces dernières années dans le diagnostic et la prise en charge
des femmes porteuses d'un placenta prævia, cette pathologie reste associée à une lourde morbidité
maternelle et périnatale. En particulier, la survenue brutale et souvent imprévisible d'une
hémorragie massive pendant la grossesse constitue une véritable urgence obstétricale, mettant en
jeu le pronostic vital materno-fœtal et pouvant nécessiter un accouchement prématuré en urgence
(3).

Vu sa potentielle gravité, le placenta prævia a été largement décrit et étudié par de


nombreux auteurs, et la littérature portant sur ce sujet est aujourd'hui riche. C’est pour la même
raison qu'on a choisi de porter notre étude sur ce sujet, mais aussi pour en savoir plus sur le
placenta prævia et en particulier déterminer a quel niveau on est arrivé a l’EPH de Medea en
matière de diagnostique et de prise en charge efficace de cette urgence obstétricale et le
retentissement de ces pratiques professionnelles sur le pronostique materno-fœtal.

1
I-1) Définition :

Un placenta est bas inséré quand il s’insère en partie ou en totalité au niveau du segment inférieur
de l’utérus. Comme ce dernier mesure environ 10 cm à terme, un placenta est dit bas inséré s’il
s’insère à moins de 10 cm de l’orifice interne du col de l’utérus (1). On ne doit parler de placenta
prævia qu’au troisième trimestre de la grossesse, car auparavant, la probabilité d’une « ascension
» du placenta reste possible (4).

Figure 1 : grossesse avec insertion basse du placenta

I-2) Historique :

Jusqu’au début du 20eme siècle, avant l’ère chirurgicale, la morbidité et la mortalité


materno-fœtale liées au placenta prævia étaient très élevées: la mortalité maternelle atteignait
30% au milieu du 19e siècle, avec une mortalité périnatale de 40 à 80%. A cette époque, les
accoucheurs utilisaient différents procédés de compression de la zone d’insertion placentaire pour
diminuer l’importance de l’hémorragie : ballons remplis d’eau, traction du cuir chevelu par des
pinces (Willet), tamponnade placentaire grâce au siège fœtal après version combinée par voies
interne et externe (Braxton Hicks). Bien que parfois efficaces pour sauver la mère elles sont le
plus souvent fatal pour le bébé.

En 1927, L’emploi de la césarienne comme méthode de traitement du placenta prævia se


généralisa avec Bill, qui proposa aussi l’usage large des transfusions pour combattre
l’hypovolémie. La mortalité maternelle chuta alors à 1,8 % mais les résultats fœtaux restaient
médiocres avec 32% de mortalité, la césarienne étant pratiquée dès le diagnostic de placenta
prævia sans tenir compte de la maturité fœtale.

Entre 1945 et 1948, McAfee et Johnson renoncèrent au toucher vaginal, avec lequel
l'opérateur retrouvait une sensation de « matelas placentaire », comme moyen de diagnostic. Ils
mirent aussi en place un traitement conservateur avec expectative afin d’attendre la maturité
fœtale, après avoir montré que la mortalité périnatale était surtout liée à la prématurité.

L’avènement des techniques ultrasonores constitua une autre étape importante, qui permit le
diagnostic précoce des placentas bas-insérés avant toute manifestation clinique,

Actuellement les taux de mortalité maternelle et périnatale liée au placenta prævia sont faibles

dans les pays développés, mais les taux de morbidité liés à cette pathologie restent élevés (5).

: Rappel anatomique :
: Rappel sur le placenta :
Le placenta est un tissu fœto-maternel, provenant de la fusion partielle d'un tissu maternel de
l'endomètre, qu'on appelle alors decidua (decidua basalis), et d'un tissu fœtal issu du trophoblaste
(donc de la multiplication cellulaire de l'œuf), dénommé chorion (chorion frondosum) (6).
 La placentation: est l'ensemble des phénomènes de prolifération et d'organisation
trophoblastique par lesquels le blastocyte confirme ses rapports vasculaires avec
l'organisme maternel via les artères et les veines de l'endomètre déciduale.
Le déroulement de la placentation se fait comme suit :
 Stade villeux avasculaire : avec formation de villosités choriales (primaire et secondaire)
de J13 à J20 post fécondation.
 Stade villeux à circulation allanto-chorio-villositaire: Ebauché de J21 à J28 post
fécondation.
 Stade villeux à circulation allanto-chorio-villositaire établi: De J29 à J49 post
fécondation.
NB:
- Le trophoblaste est formé de cytotrophoblaste "CT" et de syncytiotrophoblaste "ST".
- Le placenta est une membrane d'échange type hémo-chorial, entre le sang fœtal et maternel via
la villosité choriale.
- Les grosses molécules ne peuvent passer à travers le placenta.
- La pression du sang maternel est de 60 – 70 mm Hg (7).

 Anatomie macroscopique :

Le placenta a terme se présente comme un disque de 18 a 20 cm de diamètre, de 4 a 5 cm


d'épaisseur au centre, 4 à 6 mm sur les bords.
Le rapport poids placentaire / poids fœtal varie tout au long de la grossesse. C’est un bon
indicateur du développement harmonieux du fœtus et de son placenta. A terme, son poids
représente environ 1/6 du poids du fœtus soit 500 g.

Il présente :

 Une face fœtale ou choriale lisse, luisante. Elle est tapissée par l'amnios que l'on peut
détacher facilement du plan sous-jacent et qui laisse apparaitre par transparence les
vaisseaux placentaires superficiels et de gros calibres. Sur elle s'insère le cordon ombilical
tantôt prés du centre, tantôt a la périphérie plus ou moins loin du bord
Figure 2 : face fœtale

 Une face maternelle qui est recouverte par la caduque basale qui constitue le plan de
clivage. Cette face est parcourue par des sillons qui délimitent les cotylédons.

Figure 3 : face maternelle

 Le bord du placenta est circulaire. Il se continue avec les membranes de l'œuf (8).

À terme, la taille du cordon est égale à celle du fœtus. Le cordon est d’insertion centrale
ou paracentrale et comporte une veine et deux artères. Les membranes s’insèrent à la périphérie
du placenta, sont de couleur gris clair et comportent plusieurs feuillets accolés,
l’amnios, le chorion lisse et la caduque.

 Histologie du placenta :

On distingue la caduque et le placenta proprement dit, avec la plaque basale, la plaque choriale et
entre les deux, la chambre intervilleuse et les villosités choriales (9).

L'étude au microscope électronique à découvert, à la surface du syncytium, des microvillosités


formant une bordure en brosse, qui augmente la surface d'échanges fœto-maternels.

A partir du quatrième mois, la membrane placentaire séparant les circulations maternelle et


fœtale est constituée du syncytiotrophoblaste et de l'endothélium vasculaire fœtal séparés par une
mince bande de tissu conjonctif (10).

Figure 4 : structure de placenta

 Physiologie du placenta :

1) Fonction respiratoire : le placenta joue un rôle de « poumon fœtal ». Il est 15 fois moins
efficace (à poids tissulaire équivalent) que le poumon d'un adulte, mais ne nécessite pas la même
consommation d'énergie (pas de cycle musculaire inspiration/expiration comparable) et
l'embryon n'a pas à brûler de calories pour maintenir sa température ; de plus, l'hémoglobine
fœtale (Hbf) diffère légèrement de l'hémoglobine adulte, par une plus grande affinité pour
l'oxygène (6).

Le passage de l'oxygène de la mère au fœtus se fait par diffusion simple. L’hémoglobine a un


gros poids moléculaire et ne traverse pas la barrière placentaire. C'est l'oxygène dissout dans le
plasma qui passe par diffusion et gagne le sang du fœtus. Inversement, le gaz carbonique dont la
pression partielle est plus grande dans le sang fœtal, diffuse vers le sang de la mère (10).
2) Fonction nutritive : C'est via le placenta que l'eau, les sucres, les acides aminés,
peptides et minéraux sont apportés à l'embryon (les protéines sont par contre trop grosses pour
passer la barrière placentaire ; La diffusion de l'eau permise par une différence de pression
osmolaire, l'embryon extrait du sang de sa mère jusqu'à 3,5 litres par jour (à 35 semaines). Les
nutriments sont transférés sous le contrôle d'hormones dont GH (Growth Hormone) et TSH
(Thyroid Stimulating Hormone) qui présentent une concentration 2 à 3 fois plus élevé chez le
fœtus que chez la mère). Lipides et triglycérides franchissent la barrière, sont décomposés dans le
placenta qui synthétise selon ses besoins et ceux de l'embryon de nouvelles molécules lipidiques.
Le cholestérol traverse la barrière placentaire ainsi que ses dérivés (dont les hormones stéroïdes).
Pour les vitamines, seules celles qui sont hydrosolubles traversent facilement la membrane
placentaire, à la différence des vitamines A, D, E, K (liposolubles) qui sont peu présentes dans le
sang fœtal (6).
3) Fonction de protection : Les bactéries sont arrêtées par la barrière placentaire ou ne passent
que tardivement.les virus traversent facilement d'où le danger d'atteinte de l'œuf.
Les anticorps maternels IgG (immunoglobulines G) franchissent le placenta et protègent l'enfant
par une immunité passive qui dure quelques mois après la naissance. Mais les macroglobulines
(lgM et IgA) ne passent pas et leur présence dans le sérum du nouveau-né est le résultat d’une
synthèse active.
Certaines substances médicamenteuses traversent le placenta, entre autres: sulfamides et
antibiotiques, mais en concentration moindre que chez la mère; alcool; opiacés, barbituriques.
La perméabilité placentaire des substances organiques dépend en partie de leur Poids
moléculaire. Par ailleurs, les hématies fœtales peuvent passer à travers la barrière placentaire et
entraîner la formation d'anticorps maternels (10).
4) la fonction immunologique : L'absence de rejet du fœtus, qui constitue une greffe semi-allo
génique, par la mère, reste un sujet controverse de la grossesse. En effet, des la naissance, la mère
rejette toute greffe tissulaire provenant de son enfant, alors qu'elle a accepte cette «allogreffe »
naturelle pendant plusieurs mois.
Pour que la « greffe fœtale » prenne, la mère doit développer une « tolérance » a l'égard de son
enfant. Cette réaction repose sur l'antigenicite spécifique de l'embryon et du Placenta et sur les
modifications transitoires du système immunitaire maternel. Le placenta se situe donc a
l'interface des deux systèmes immunitaires (11).
5) Fonction endocrine (hormonale) ; le placenta reçoit les hormones produites par le fœtus ou
l'embryon et celle de la mère. Durant la grossesse normale, le placenta humain commence à
sécréter ses propres hormones de croissance dès la 10 e semaine de grossesse et atteint 1 à 3 g/jour
en fin de grossesse.
Parmi les hormones placentaires, on peut signaler :
- Hormones stéroïdes : progestérone et les œstrogènes

- L'HCG (Gonadotrophine chorionique ou hormone chorionique gonadotrope)

- L’hormone lactogène placentaire (HPL) ou PL, sécrétée entre la 24 e et la 28e semaine


d'aménorrhée,

- L'hormone de croissance (ici dite « hormone de croissance placentaire » ou PGH), qui guide la
croissance du placenta au fur et à mesure des besoins de l'embryogenèse, et qui joue aussi un rôle
dans la préparation de la lactation (6).

I-3-B) Rappel sur le segment inferieur

C’est la couche basse, amincie de l’utérus gravide, situé entre le corps et le col. Il n’existe que
pendant la grossesse et n’acquière son plan de développement que dans les trois derniers mois.

 Forme : il a une forme d’une calotte évasée, ouverte en haut.

 Situation : il occupe au dessus du col le tiers inférieur de l’utérus.

 Caractère : son caractère essentiel est sa minceur de 2 - 4mm, qui s’oppose à


l’épaisseur du corps.

 Limites : la limite inférieure correspond à l’orifice interne du col, la limite


supérieure est marquée par le changement de l’épaisseur de la paroi qui augmente.

 Origine et formation : le segment inférieur se développe au dépens de l’isthme


utérin. Mais il n’acquière son ampleur qu’après le 6 ème mois. Pendant le travail
le col effacé et dilaté se confond avec le segment inférieur pour constituer le canal
cervico-segmentaire.

 Rapports :

 En avant : le segment inférieur est recouvert par le péritoine viscéral solide et facilement
décollable, alors qu’il adhérait au corps.

 Latéralement : la gaine hypogastrique contient les vaisseaux utérins croisés par l’uretère.

 En arrière : le profond cul-de-sac de Douglas sépare le segment inférieur du rectum et du


promontoire.

 Structure : le segment inférieur est constitué essentiellement de fibres


conjonctives et élastiques en rapport avec son extensibilité. La muqueuse se
transforme en caduque mais en mauvaise caduque, impropre à assurer parfaitement
la placentation (9).

 Dimension : le segment inférieur mesure 10cm de hauteur(12), 9-12cm de largeur


et 3-5mm d’épaisseur (2). Les dimensions varient selon la présentation et le
degré d’engagement.

 Physiologie : l’importance du segment inférieur est considérable au triple point de


vue à savoir:

 Point de vue clinique : l’étude clinique montrera la valeur pronostique capitale qui
s’attache à sa bonne formation, à sa minceur, au contact intime qui prend avec la
présentation.

 Point de vue physiologique : c’est une zone de transmission, mais aussi d’accommodation
et d’effacement qui, après avoir conduit à la contractilité corporéale vers le col, laissera
aisément le passage au fœtus. Il reste au contraire flasque, épais et distend dans la
dystocie.
 Point de vue pathologique : il régit deux des plus importantes complications de
l’obstétrique. C’est sur lui que s’insère le placenta prævia, c’est lui qui est intéressé dans
presque toutes les ruptures utérines (9).

Figure 5 : coupe sagittale de segment inférieur

I-4) Épidémiologie :
L’incidence du placenta prævia varie dans la littérature de 0,3 % à 2 % des grossesses. Cette
incidence est en constante augmentation dans toutes les populations (13). Mais ce chiffre est
dépendant des critères diagnostiques utilisés : aux États-Unis, par exemple, les formes
hémorragiques représentent de 0,28 à 0,50 % des grossesses. La prévalence du placenta prævia
semble être en augmentation, en lien avec l’âge plus avancé des femmes enceintes,
l’augmentation du taux de césariennes et le recours plus fréquent à l’assistance médicale à la
procréation (14).
Bhide et Al ont montré que le risque d’hémorragie anté-partum était lié à la distance entre
l’orifice interne et le bord inférieur du placenta (de 28,2 % de risque pour un placenta situé entre
2,1 et 3,5 cm de l’orifice interne à 57,1 % en cas de placenta recouvrant, p = 0,029). Il est donc
légitime de penser qu’en l’absence d’un suivi échographique bien conduit, les cas de placenta
prævia asymptomatiques puissent ne pas être dépistés. À l’inverse, une surestimation de

1
0
l’incidence du placenta prævia est possible lorsque le diagnostic de placenta prævia est posé trop tôt,
lors de l’échographie du 2eme trimestre par Exemple, et qu’aucun contrôle échographique n’est
réalisé par la suite pour attester de la persistance du placenta à moins de 5 cm de l’orifice interne
(14).
Dola rapporte 18 % de transfusion, 9 % de formes accreta, 15 % d’hystérectomie et aucune mort
maternelle dans une série de 175 placentas prævia. De manière similaire, Crane rapporte 15 % de
transfusion et 5 % d’hystérectomie, ainsi qu’aucune mort maternelle sur une série de 308 cas
(13).
II) Classifications

II-1) Classification anatomique:

Pendant la grossesse, la classification anatomique traditionnelle distingue plusieurs types de


placenta prævia en fonction de la situation du placenta par rapport à l’orifice cervical interne:

Le placenta prævia «latéral» (stade I de McAfee) : il reste à distance du col, la distance entre
son bord inférieur et l’orifice cervical interne est mesurable.

Le placenta prævia «marginal» (stade II de McAfee): son bord inférieur affleure l’orifice
interne du col sans le recouvrir.

Le placenta prævia « recouvrant»: il recouvre le col, partiellement (stade III) ou totalement

(stade IV) (15).

Figure 6 : Classification anatomique de MACAFEE


II-2) Classification échographique d'après BESSIS :

 Les placentas bas insérés antérieurs.

Type I: la limite inférieur du placenta atteint le tiers supérieur de la vessie;

Type II: la limite inférieure atteint les deux tiers supérieurs de la vessie;

Type III: la limite inférieure atteint le col utérin;

Type IV: la limite inférieure dépasse le col utérin, c'est-à-dire atteint la face postérieure de
l'utérus.

 Les placentas bas insérés postérieurs.

Type I: la limite inférieure de placenta se situe à moins de 4 cm en arrière du col de l'utérus;

Type II: la limite inférieure du placenta atteint le col utérin,

Type III: la limite inférieure du placenta atteint le tiers inférieur de la vessie;

Type IV: la limite inférieure du placenta recouvre totalement le dôme vésical.

Les placentas de type I et II correspondent aux placentas prævia latéraux.

Les placentas de type III correspondent aux placentas prævia marginaux

Les placentas de type IV correspondent aux placentas prævia recouvrant (11).


Figure 7 : Classification échographique de Béssis.

II-3) La classification selon l’accessibilité ou non des membranes :

Elle nous donne deux variétés :

Les variétés latéro-marginales à membranes accessibles

Les variétés recouvrantes à membranes non accessibles.

Cette classification a surtout un avantage thérapeutique.


II-4) Classification clinique de Couvelaire :

La classification pendant le travail est clinique et l'on distingue :

Le placenta prævia recouvrant: Une partie plus ou moins importante du placenta est mise à
découvert par la dilatation du col.

Le placenta prævia non recouvrant: Le bord placentaire ne déborde pas l'orifice cervical.

Figure 8 : Classification clinique de Couvelaire

II-5) Classification pronostic des placentas selon DENHEZ :

Groupe 1: placenta fundique. La limite supérieure du placenta atteint ou dépasse le milieu du


fond utérin. L’évolution sera toujours favorable par la migration placentaire

Groupe II : la limite supérieure du placenta est dans la moitié supérieure de l'utérus. Faible
risque de persistance de l’insertion basse (moins de 10%) mais contrôle après le 7 ème mois

Groupe III : le placenta est entièrement dans la moitié inférieure de l'utérus. Haut risque car le
placenta a toute chance de rester bas voire recouvrant (16).

Figure9 : Classification pronostic des placentas selon DENHEZ


II-6) La classification de CURTIS et LUND cités par KEITA :

Qui s’attache à déterminer le degré de dilatation du col à partir duquel le placenta est perçu au
toucher vaginal. Le degré de dilatation du col est mesuré de 0 à 10cm.

Si le placenta est senti avant toute dilatation, il est de 50% et équivaudrait à un placenta
prævia central

S’il n’est perçu qu’à 10cm, il est de 0% (variété latérale).

Les variétés marginales se situent à des degrés de dilatation intermédiaire (2).

Enfin, les recommandations américaines récentes valident une nouvelle classification


diminuant le risque de confusion, tenant compte de la valeur seuil de 2 cm : le placenta est dit
«prævia » lorsqu’il recouvre l’orifice interne du col utérin (que le recouvrement soit partiel ou
total) et le placenta est décrit comme low-lying lorsqu’il se situe à une distance inférieure à 2 cm.
A contrario, il est défini comme normal lorsqu’il est inséré à plus de 2 cm de l’orifice interne
cervical. L’inconvénient de cette classification est la disparition d’un « terme » spécifique pour
les placentas situés à plus de 2 cm de l’orifice interne (14).
III) Physiopathologie

Le mécanisme physiopathologique de l’insertion basse du placenta est encore mal connu.


La présence de lésions endométriales et de cicatrices utérines est un facteur favorisant bien
démontré de placenta prævia. Deux théories s’opposent pour expliquer ce phénomène
d’implantation basse: la première est celle d’une implantation primitivement basse, au stade de
blastocyste. La deuxième théorie, actuellement privilégiée par la majorité des auteurs, est celle
d’un défaut de trophotropisme, le placenta se développant normalement préférentiellement vers le
fond utérin, mieux vascularisée. Le placenta s’atrophie progressivement en regard des zones
moins bien vascularisées dont le col utérin fait partie, c’est cette atrophie parfois incomplète qui
laisse à nu des vaisseaux prævia. Ce développement placentaire vers le fond utérin associé au
développement du segment inférieur par ampliation (surtout au 3e trimestre) est à l’origine du
phénomène de« migration placentaire », terme inapproprié en réalité, puisqu’il est communément
admis que le placenta ne se déplace pas au cours de la grossesse. C’est ainsi que plus de 90 % des
placentas identifiés comme bas insérés en première moitié de grossesse ne le sont plus à terme
(14).
Pendant la grossesse, les hémorragies sont dues au décollement du placenta inextensible
qui se trouve inséré sur un segment inférieur extensible. Le placenta ne s’adapte pas à l'étirement
de la région sur laquelle il repose, cela aboutit à un décollement partiel hémorragique (11).

La pathogénie des hémorragies a donné lieu à diverses explications qui se complètent plus
qu'elles ne se contredisent. Le placenta tiraillé par des membranes se décolle. La contraction
utérine exerce sa force vers le pôle inférieur de l'œuf. La pression exercée se répartit d'un côté sur
une vaste surface membraneuse dont la souplesse amortit la force. Mais de l'autre côté, la
distance est courte entre le bord placentaire et le pôle inférieur de l'œuf; la contraction qui pèse
sur elle décolle le bord voisin du placenta, ouvrant les sinus utérins. Ce mécanisme explique bien
les hémorragies en variétés latérales du placenta prævia, mais il ne rend pas compte de celles des
autres variétés. La formation même, puis l'ampliation du segment inférieur, enfin la dilatation du
col, les font aisément comprendre. Entre le développement placentaire et celui du segment
inférieur, la concordance fait défaut. Pendant le travail dans les variétés centrales ou marginales
la dilatation laisse découvrir progressivement une partie de la surface placentaire. Tiraillement,
clivage ou glissement, la conséquence est la même. Le placenta partiellement décollé laisse béant
les sinus maternels que la rétraction ne peut obstruer puisque l'utérus n’est pas vide.
L’hémorragie est donc d'origine maternelle. Mais la déchirure de villosités peut ouvrir de surcroît
une source d'hémorragie du côté fœtal (9).

Lors de l’apparition des premières contractions et de la formation du


segment inférieur, le pôle inférieur de l’œuf se décolle, les membranes sont peu extensibles au
voisinage du placenta, d’où hémorragie et la rupture large et précoce des membranes.

Si les risques d’infection ovulaire ne sont pas spécialement importants, l’éventualité


d’accouchement prématuré est beaucoup plus sérieuse.

En plus de ces trois conséquences (hémorragie, rupture précoce des membranes,


prématurité) on peut ajouter les dystocies mécaniques qui sont fréquentes dans le placenta
prævia. On rencontre souvent les présentations transverses, la présentation du siège et la
procidence du cordon. L’hémorragie, si elle est importante et prolongée peut entraîner des
troubles de la coagulation surtout l’afibrinémie qui est sujette de plusieurs hypothèses, elle est
également responsable dans un certain nombre de cas de l’hypopituitarisme du post-partum
(syndrome de Sheehan).

Le décollement prématuré des membranes est responsable de l’infection ovulaire. Cela est
d’autant vrai que les caillots de sang contenus dans l’utérus et le liquide amniotique constituent
un véritable milieu de culture pour les microbes. Ceci explique également l’apparition des
phlébites dans les suites de couches chez certaines femmes ayant été victimes de placenta prævia.
IV) Facteurs étiologiques

 L’âge maternel : Dans sa vaste enquête portant sur 1023 cas, RECORD constate que
l’incidence du placenta prævia augmente en fonction de l’âge, à l’intérieur d’une même
parité (7), à partir de 40 ans une fois l’ajustement fait sur la parité RR = 2,6 (14).

 La parité : Dans la plupart des statistiques les multipares sont plus nombreuses que les
primipares, un RR = 1,9 pour une patiente ayant déjà un enfant, jusqu’à un risque relatif
de 2,6 à partir de trois enfants (14).

 Les grossesses multiples: (une incidence de placenta prævia de 40 %) donc plus


élevée lors des grossesses gémellaires malgré un profil de facteurs de risque de placenta
prævia similaire (14).

 Les antécédents :

 Césarienne : Les cicatrices de césarienne sont un des principaux facteurs de risque


de placenta prævia et les estimations d’incidence du placenta prævia chez les
femmes avec utérus cicatriciel varient entre 0,8 et 2 % et le risque était multiplié
par 2,6, ce risque augmente avec le nombre d’ATCD de césarienne, il est multiplié
par 7,4 pour deux césarienne, par 6,5 pour trois, et 45 pour quatre antécédents de
césarienne ou plus (17).

 Avortement : Les femmes qui avaient un antécédent d’avortement spontané ou


induit avaient également un risque augmenté (OR : 1,6) (18), Les avortements sont
notés dans l’anamnèse de 18,8 à 42,9% des cas accompagnés de curetages (2).

 Placenta prævia : le risque de récidive était multiplié par 9 à 10 en cas


d’antécédent de placenta prævia (17).

 Endométrite : Les antécédents d’endométrite sont retrouvés dans 40% des cas (2)

 PMA : le recours à l’assistance médicale à la procréation par fécondation in vitro


augmente le risque du PP (OR = 6,0 ; IC à 95 % [3,4–10,7]) (14).
 Le tabac et cocaïne : un tabagisme actif sans relation dose-réponse avec le nombre de
cigarettes fumées par jour, RR = 1,36 (11), pour la consommation de cocaïne l’odds ratio
= 4,39 (14).

 Sexe de l’enfant: La majorité des auteurs trouve un pourcentage légèrement augmenté


du sexe masculin chez les issus d’un placenta prævia (2).

 Anomalies utérine : sont incriminés dans l’étiologie du placenta prævia à savoir : les
malformations utérines, les fibromes sous muqueux, l’adénomyose, et les synéchies.

2
0
V) Diagnostic positif

V-1) Circonstances de découvertes :

Elles sont envisagées selon que les symptômes apparaissent pendant la grossesse, le travail ou la
délivrance.

V-1-1) Au cours de la grossesse :

 Les hémorragies : l’hémorragie du placenta prævia est en générale indolore et survient déjà
avec une légère activité utérine .Typiquement, on voit de petites hémorragies
annonciatrices à partir de 26 SA dans prés de 80% des cas : ce sont de légers saignements
survenant après quelques contractions utérine ou après un effort physique (18).

 Les douleurs bien que classiquement, les hémorragies du placenta prævia soient indolores.
FOOTE note chez 9 à 16% des femmes des douleurs abdominales et une tension utérine.
Les douleurs constituent le premier motif de consultation de 2% des patientes. Pour
MACAFEE l’existence de douleurs doit faire évoquer un décollement placentaire associé,
soit un début de travail (2).
 L’échographie qui permet de confirmer le diagnostic et de préciser la localisation du
placenta.

V-1-2) Au cours de travail :

 Les hémorragies qui sont la marque essentielle de l’insertion vicieuse du placenta sur le
segment inférieur. Le sang de couleur rouge s’écoule par la vulve, elle est indolore et
inopinée, sans horaires particuliers, sans cause apparente, survenant aussi bien la nuit que
le jour, en position couchée que debout. L’importance des signes généraux est en rapport
avec l’abondance des hémorragies dont ils sont la conséquence, et plus encore avec leur
répétition. On observe tous les degrés des effets de la spoliation sanguine, depuis la baisse
du taux des hématies sans manifestations clinique jusqu’au collapsus vasculaire et au
choc. La pâleur, les vertiges, la soif d’air, le refroidissement du nez et des extrémités,
l’accélération du pouls, la chute de la TA sont des signes cliniques dont le degré varié
avec la gravité (9).
 Le toucher vaginal précise la variété du placenta prævia. Lorsque les membranes sont
intactes, il n’est pas toujours facile de faire la différence entre une mince languette de
placenta et des membranes épaisses et rugueuses recouvertes de caillots et de dépôts
fibrineux. En cas de rupture de la poche des eaux, il est aisé de reconnaître les variétés
recouvrantes totales ou partielles, les variétés périphériques nécessitent une exploration
systématique des bords du col et des premiers centimètres des parois isthmiques (2).

V-1-3) Au cours de la délivrance :

L’examen de petit côté des membranes (inférieur 10 cm) permet de faire le diagnostic (10).

V-2) L’interrogatoire précise :


 Groupage rhésus
 ATCD médico-chirurgicaux et gynéco-obstétricaux
 Terme précis de la grossesse
 Suivi de la grossesse, notamment le suivi échographique et les examens biologiques.
 Le mode de survenue des saignements, spontanés ou provoqués (ex : rapport sexuel).
 L’existence de contractions utérines associées.
 L’existence de douleurs abdominales associées dont on précise les caractéristiques
 L’existence des hémorragies récentes, récidivantes (14).

V-3) Examen clinique :


 L’examen générale : Pouls, TA, température, la recherche des signes de collapsus
vasculaire: pâleur, dyspnée, soif d’air et le refroidissement des extrémités (9).
 Inspection : utérus gravide a grand axe longitudinal, transversal…utérus de volume
normal ou pas.
 Palpation : retrouve un utérus souple et bien relâché en dehors des CU, une présentation
souvent haute ou considérée comme dystocique (siège, transverse), les bruits du cœur
fœtal sont présent au doppler ou à l’auscultation avec le stéthoscope obstétrical, mesure
de la hauteur utérine et appréciation du tonus utérin (14, 19,12).
 L’examen au spéculum : confirme l’origine endo-utérine de saignement et élimine les
autres causes d’origine non endo-utérine (18).
Si le col est déjà dilaté on peut éventuellement voir des portions de placenta à l’œil nu.

Figure 10 : Examen au spéculum.

 Toucher vaginal : doit être extrêmement prudent, pour ne pas déclencher d’hémorragie
cataclysmique. Il peut mettre en évidence une déviation du col et une déformation du
segment inférieur par le placenta prævia. On ne perçoit pas le contact dur de la
présentation fœtale, mais une masse spongieuse le « matelas placentaire ». Il faut préciser
dans la mesure du possible, si le placenta est perçu dans toute la surface du col ou
seulement sur une partie du col. Dés lors que le diagnostic est posé, il ne faut plus refaire
le toucher vaginal (20).
V-4) Examens complémentaires :

 Echographie :
Le diagnostic de placenta prævia est de plus en plus réalisé de façon fortuite lors d’une
échographie de suivi obstétrical au 2eme trimestre de la grossesse. En effet, il est recommandé de
préciser la localisation placentaire de façon systématique lors de l’échographie morphologique
réalisée aux alentours de 22 SA.
En cas de patiente symptomatique, l’échographie par voie sus pubienne et endovaginale doit se
faire en urgence afin de localiser le placenta, d’évaluer la longueur cervicale, de mesurer la
quantité de liquide amniotique, d’estimer le poids fœtal afin de pouvoir anticiper la prise en
charge périnatale, et de rechercher la présence d’un hématome placentaire.
L’échographie endovaginale permet de rectifier le diagnostic de placenta prævia dans 26 % des
cas après une échographie réalisée par voie abdominale dans des conditions optimales retrouvant
un placenta normalement inséré. Le risque de saignement n’est pas augmenté en cas
d’échographie endovaginale car la sonde se place dans le cul de sac vaginal antérieur et non dans
le col.

 Cette échographie avec doppler couleur de bonne qualité permet d’éliminer un placenta
accreta antérieur.
 Lorsqu’il persiste un doute ou en cas de placenta postérieur, l’IRM permet de préciser le
diagnostic.
En cas de placenta prævia et d’ATCD de cicatrice utérine, il est indispensable de faire apparaitre
en toutes lettres dans le compte rendu de l’échographie s’il existe des signes suspects
d’accrétation placentaire, et ce peu importe la localisation placentaire (14, 16).
Figure 11 : Echographie endovaginale.

Figure 12 : Image échographique d’un placenta prævia type 1


Figure 13 : Image échographique d’un placenta bas inséré recouvrant.

 Bilan biologique :

FNS, Plaquettes, Bilan de coagulation, Groupe Rhésus, RAI (21).


VI) Formes cliniques

VI-1) Formes asymptomatiques :


Les formes asymptomatiques peuvent être découvertes à l'occasion de l'examen du
placenta après la délivrance (petit côté des membranes inférieur 10 cm). D'autres ne sont
reconnues qu'à l'occasion d'une présentation transversale, d'une échographie ou lors d'une
Césarienne pratiquée avant le début du travail en raison d'une grossesse pathologique (10).

VI-2) Formes hémorragiques :


l peut être à l’origine d’un saignement pré-partum, à l’occasion d’un décollement placentaire
spontané ou associé à des contractions, mais aussi en post-partum où il peut être à l’origine d’une
hémorragie par atonie utérine, le segment inférieur de l’utérus ayant de faibles capacités
contractiles (14).
VI-3) Placenta accréta :
Ces différentes formes de placenta se caractérisent par une adhérence anormale du placenta au
myomètre du fait de l’absence de décidua qui ne s’interpose plus entre les villosités
trophoblastiques et le myomètre.
On distingue différents types anatomiques en fonction de la profondeur de l’interpénétration des
villosités dans le muscle utérin :
 Insertion accreta : pénétration dans la couche superficielle myométriale.
 Insertion increta : pénétration dans l’épaisseur du myomètre.
 Insertion percreta : pénétration de toute l’épaisseur du myomètre avec extension
pelvienne possible (notamment vers la vessie) (13, 16).

VI-4) Formes associées à un décollement prématuré du placenta bas inséré :

La fréquence de survenue de L’HRP est plus importante en cas de placenta prævia.


L’association d’une HTA gravidique et d’une protéinurie à la bandelette urinaire. Réalisée en
urgence aide au diagnostic de l’HRP. Même isolée, la présence d’une protéinurie fortement
positive réalisée sur sondage urinaire pour éviter toute contamination liée à la présence de sang,
oriente vers le diagnostic d’HRP (14).
VII) Diagnostic différentiel

Le placenta prævia ne constitue pas la seule cause d’hémorragie du 3 ème trimestre de la


grossesse et du travail. Il importe donc devant une hémorragie, quelque soit le moment
d’apparition au 3 ème trimestre de la grossesse d’exclure d’emblée :

VII-1) Les causes non gravides :

L’inspection de la région anogénitale permet facilement de retrouver une rupture de varice


vulvaire, une fissure anale ou des hémorroïdes, et l’examen des urines peut mettre en évidence
une cystite hémorragique, l’examen au spéculum montre des lésions vaginales ou cervicales
notamment des polypes du col, des érosions et des dysplasies ou cancers du col.

VII-2) Les causes gravides :

VII-2-A) Les hémorragies d’origine maternelle :

 Hématome rétro-placentaire (HRP) : Ce syndrome réalise un décollement prématuré du


placenta normalement insérée alors que le fœtus est encore dans l’utérus. Il est suspecté
devant l’association des éléments suivant : toxémie gravidique, contracture utérine,
métrorragie noirâtre et peu abondante.

 La rupture utérine : La rupture utérine est une solution de continuité non chirurgicale de la
paroi de l’utérus gravide. Elle peut être complète ou incomplète. Elle peut intéresser
toutes les parties de l’utérus. Elle se manifeste cliniquement par des douleurs intenses,
absence des BCF et fœtus sous la peau à la palpation.

 Hématome décidual marginal, autrefois appelé rupture du sinus marginal, il s’agit de la


rupture d’une veine utéro-placentaire au pôle inférieur de l’œuf.

VII-2-B) Les hémorragies d’origine fœtale :

Elles ont en commun une caractéristique : elles apparaissent après la rupture des membranes
(que celle-ci soit spontanée ou provoquée) :
 Hémorragie de Benkiser par déchirure d’un vaisseau du cordon fœtal, c’est le fœtus
qui saigne avec SFA, la mère est en bon état général.

 Le méléna intra-utérin (19, 20, 22).


VIII) Evolution

VIII-1) Sans traitement:

En absence d'intervention médicale, le placenta prævia est greffé d'une mortalité maternelle de
25% et d'une mortalité fœtale de 90%

VIII-2) Avec traitement :

 pendant la grossesse :

Les hémorragies ont tendance à se répéter, cela malgré l'hospitalisation et le repos. Celles qui
sont rapprochées et modérées ont un retentissement sur l'état général de la mère. La rupture
prématurée des membranes n'est pas rare, elle a une influence favorable sur l'hémorragie en
supprimant une des causes. Le tiraillement des membranes, mais elle conduit souvent à
l'accouchement prématuré.

 Pendant le travail:

Lorsque le placenta n'est pas central, la rupture spontanée précoce des membranes est une
éventualité heureuse après laquelle l'hémorragie s'arrête souvent. Mais elle peut être la cause de
procidence et de la chorioamniotite. L’abondance et la brutalité de l’hémorragie dans les
insertions recouvrantes peuvent entraîner le collapsus et le choc. Il existe même des hémorragies
cataclysmiques, coïncidant également avec un début du travail, qui entraînent la mort.

 La délivrance :

La délivrance est souvent facile, le placenta étant partiellement décollé. Mais ce décollement
partiel reste la cause possible d'une nouvelle hémorragie qui, s'ajoutant aux précédentes peut être
redoutable. L'hémorragie peut même persister après la délivrance, la rétraction du segment
inférieur étant imparfaite.

 Dans les suites de couches :

Peuvent être compliquées par les thrombophlébites surtout pelviennes, Enfin ces femmes qui ont

3
0
saigné restent plus long temps fatiguées ; la lactation s'établit moins bien, le retour de couches est
plus long a venir (9).
IX) Pronostic

IX-1) Maternel :
IX-1-A) Morbidité :
La morbidité maternelle est très fortement augmentée en cas de placenta prævia, dominée par la
survenue d’hémorragies, aux conséquences parfois gravissimes. Dans l’étude de CRANE et AL,
le risque d’hystérectomie d’hémostase était multiplié par 33,26, celui d’hémorragie du post-
partum par 2,48, le risque de septicémie était multiplié par 5,5…(14)
IX-1-B) Mortalité :
Le pronostic maternelle en cas de placenta prævia a été amélioré principalement par le recours à
la transfusion et à l’extraction par césarienne.la mortalité maternelle a été évaluée à 0,03 % aux
États-Unis. Dans une étude de Crane et al, sur une population de 308 cas de placenta prævia(14)
un travail rétrospectif publié en 2001 s’intéressant à la mortalité maternelle sur une période de 13
ans (1984 à 1997) aux USA dans l’Ohio retrouve un taux de mortalité maternelle
de 1,5 % rapporté au placenta prævia hémorragique (13).

IX-2) Fœtal :
IX-2-A) morbidité fœtale :
Le fœtus a moins bénéficie que la mère de progrès réalisés. Parfois prématuré, exposé à la
présentation vicieuse, à la procidence du cordon, il est surtout menacé par l’anoxie conséquence
de l’hémorragie. Le fœtus a pu saigner lui-même si les villosités ont été déchirées lors du
décollement placentaire ; il a pu indirectement souffrir de l’anémie maternelle, parfois de
l’anesthésie nécessaire pour une intervention. L’enfant nait souvent pale et reste fragile dans les
premiers jours de la vie. Il est plus exposé à la maladie des membranes hyalines. La mortalité
néonatale n’a pas disparu (9).
X) Traitement

X-1) But :

Les buts du traitement sont :

 arrêter le saignement

 sauver la mère et le produit de conception

X-2) Moyens:

X-2-A) médicaux (tocolyse) :

 L’ATOSIBAN (inhibiteur des hormones ocytocine et vasopressine):

Action efficace et rapide dès l’admission sans Effets sur l’hémodynamique, avec relais oral au
bout de 48h par des bêtamimétique ou IC.

 Les inhibiteurs calciques (la nicardipine) :

Dont l’inconvénient est l’hypotension qu’ils induisent qui ne sera pas approprié devant un
Tableau d’hémorragie, Souvent donné comme relais par voie orale sous forme de Nifédipine.

 Les bêtamimétique (terbutaline orale, ou sous cutané …. Très bon résultat avec
allongement significative de la grossesse).

 Les AINS : ne sont plus utilisés du fait de leurs effets secondaires materno-fœtaux.
(thrombopénie maternelle, oligoamnios, fermeture du canal artériel…) (22).

X-2-B) Obstétricaux : les moyens obstétricaux sont essentiellement l’expectative, le repos et la


surveillance, La rupture artificielle des membranes et l’accouchement par vois basse.

X-2-C) Chirurgicaux :

- Césarienne.

- Parfois hystérectomie d’hémostase.


 Techniques de césarienne :

Plusieurs techniques de césarienne sont possibles et ont été décrites en cas de placenta prævia
dont l’hystérotomie corporéale, l’hystérotomie transversale segmentaire avec passage par voie
transplacentaire et l’hystérotomie transversale segmentaire avec évitement du placenta après
repérage échographique.

 Hystérotomie corporéale :

D’après les recommandations de 2014 du CNGOF, il n’y a pas d’argument dans la littérature
pour recommander une hystérotomie corporéale à distance du lit placentaire pour diminuer le
risque hémorragique. Ainsi, en présence d’un placenta prævia sans suspicion de placenta accreta,
il est recommandé de réaliser une hystérotomie transversale segmentaire.

 Hystérotomie transversale segmentaire :

 Extraction par voie transplacentaire :

La césarienne classiquement réalisée en cas de placenta prævia antérieur situé en regard du


segment inférieur nécessite une hystérotomie segmentaire transversale et un passage rapide par
voie transplacentaire pour permettre l’extraction fœtale. Cette incision transplacentaire est
à risque d’hémorragie massive.

Le risque d’anémie néonatale est encore débattu mais certaines études mettent en évidence un
taux d’hémoglobine néonatale plus bas en cas d’incision transplacentaire, même lorsque le
passage transplacentaire se fait à distance des principaux vaisseaux placentaires et en regard
d’une épaisseur placentaire inférieure à 1 cm, 12,6 ± 1,2 g/dl versus 15,6 ± 2,1 g/dl en l’absence
d’incision transplacentaire.

 Technique d’évitement placentaire (d’après Ward)

En cas de placenta prævia antérieur avec indication de naissance par césarienne, Ward a décrit en
2003 une technique de césarienne avec évitement du placenta tout en réalisant une hystérotomie
transversale au niveau du segment inférieur : un repérage échographique préalable à l’incision est
nécessaire, puis réalisation d’une hystérotomie prudente du segment inférieur jusqu’à la plaque
basale du placenta afin de créer avec l’index un plan de clivage entre le placenta et l’utérus de
manière à pouvoir remonter avec la main jusqu’aux membranes et réaliser l’amniotomie
au-dessus du bord supérieur du placenta permettant l’extraction fœtale (14).

Figure 14 : Hystérotomie segmentaire transversale avec évitement placentaire.

X-2-D) Anesthésie et réanimation : la technique d’anesthésie dépend du contexte programmé


ou urgent de la césarienne, Classiquement, si la césarienne intervient en cours de travail en
urgence, l’analgésie péridurale déjà installée et fonctionnant correctement (dans cette situation,
elle est fortement conseillée) est étendue et utilisée pour l’anesthésie chirurgicale puis l’analgésie
postopératoire. En cas de césarienne programmée, ce sont la rachianesthésie ou l’anesthésie
générale (AG) qui sont utilisées, avec une mini-controverse persistante dans la littérature comme
dans les différentes équipes d’anesthésie obstétricale. En effet, il y a peu de temps encore,
l’anesthésie générale était proposée systématiquement pour la réalisation d’une césarienne pour
placenta prævia. Néanmoins, les indications de l’anesthésie locorégionale (ALR), principalement
la rachianesthésie, se sont élargies progressivement pour la césarienne tout venant, comme pour
celles réalisées pour placenta prævia (13).
X-3) Conduite à tenir :

X-3-1) Pendant la grossesse :

 Placenta prævia asymptomatique :

 PP recouvrant asymptomatique :
Les recommandations françaises et anglo-saxonnes préconisent une naissance à partir de 38 SA
sans dépasser 38+6 SA afin d’assurer le meilleur compromis entre les risques d’intervention en
urgence en cas d’hémorragie importante et les risques néonatals liés au terme et à l’immaturité
fœtale (notamment sur le plan pulmonaire). En l’absence de suspicion d’accrétion placentaire, un
accouchement par césarienne entre 38 SA et 39+0 SA en l’absence de mise en travail spontanée,
avec une hospitalisation la veille de la césarienne programmée.
 PP non recouvrant asymptomatique
En l’absence d’argument dans la littérature scientifique en faveur d’un déclenchement afin
d’éviter un épisode hémorragique anténatal, laisser la patiente aller jusqu’à son terme pour
favoriser la mise en travail spontanée. Cette attitude est d’autant plus justifiée que la présence
d’un utérus cicatriciel est plus fréquemment associée en cas de placenta prævia, situation où il est
préférable d’éviter un déclenchement.

 Placenta prævia symptomatique :

 Prise en charge initiale :


Le traitement des placentas prævia symptomatiques mais stables avec des pertes sanguines
modérées ne mettant pas en jeu le pronostic maternel ou fœtal est conservateur en cas d’âge
gestationnel inférieur à 34 SA avec une prise en charge expectative qui associe :
- Une hospitalisation.
- Le repos non strict : même en l’absence de preuve scientifique, il semble raisonnable de
contre-indiquer les rapports sexuels vaginaux en cas de placenta prævia hémorragique Lorsque le
placenta prævia est recouvrant (qu’il soit symptomatique ou asymptomatique), les rapports sexuels
vaginaux sont à éviter pour prévenir le risque d’hémorragie massive en cas d’effraction
placentaire.
- La surveillance : de la tolérance hémodynamique maternelle avec quantification
des pertes sanguines et la tolérance fœtale que l’on objective à l’aide d’un enregistrement du
rythme cardiaque fœtal à raison d’une à deux fois par jour .
- Une tocolyse.
- Une supplémentation martiale et les transfusions maternelles ne sont indiquées qu’en cas
de mauvaise tolérance à l’anémie associée généralement à un taux d’hémoglobine inférieure à7g.

- Une corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale avant 34 SA.


- prévenir l’allo-immunisation fœto-maternelle anti-D en cas de patiente de Rhésus
négatif.
- En cas de rupture des membranes associée, il faut veiller à la mise en place d’une
antibiothérapie prophylactique adaptée.

 Le terme de l’accouchement :

 PP recouvrant symptomatique
Lorsque la situation peut être considérée comme « stable » en cas d’antécédent d’un épisode
hémorragique stabilisé et non récidivant l’accouchement par césarienne aux alentours de 38 SA
est recommandé. Lorsque la situation est symptomatique à partir de 36 SA, une césarienne
programmée à partir de ce terme est à envisager. Dans les cas où le domicile de la patiente serait
très éloigné de la structure hospitalière, une hospitalisation les jours précédant la date de la
césarienne programmée peut être discutée afin de pouvoir assurer une prise en charge rapide en
cas de saignement.

 PP non recouvrant symptomatique


Dans cette situation de placenta prævia non recouvrant symptomatique « stable », le terme
d’accouchement est similaire à celui proposé en cas de placenta prævia recouvrant
symptomatique. Le déclenchement se fera en fonction des conditions locales, aux alentours de 38
SA en cas d’antécédent d’un épisode hémorragique stabilisé et non récidivant. Lorsque la
situation est symptomatique à partir de 36 SA, une hospitalisation avec déclenchement
du travail est à envisager en fonction des circonstances locales (toucher vaginal prudent pour
évaluer le score de Bishop) et des antécédents obstétricaux (accouchement par voie vaginale
réussi, césarienne).
-Une extraction fœtale en urgence par césarienne ne sera guidée que par l’existence d’une
souffrance fœtale aiguë et/ou la persistance d’une hémorragie abondante avec retentissement
maternel malgré le traitement symptomatique (19, 14).

X-3-2) Pendant le travail :

Si le placenta est recouvrant et/ou l’hémorragie est importante : césarienne

Si la présentation est dystocique la césarienne s’impose quelque soit le type anatomique du PP.

Placenta prævia non recouvrant : si le fœtus est eutrophique et le bassin est perméable et la
présentation est céphalique, et en cas de placenta prævia cliniquement stable : tenter un
accouchement par voie basse ; rompre les membranes des qu’elles sont accessibles, de manière a
ce que la tête fœtale comprime le placenta et interrompe le saignement (21).
Il y a, dans tous les cas où cela est possible, intérêt à réduire le taux de césarienne chez ces
patientes présentant un placenta prævia, afin de lutter contre la récidive et le risque d’accrétion
placentaire lors des grossesses suivantes (14).

En cas d’impossibilité de recours chirurgical rapide, deux méthodes exceptionnelles sont à


retenir : en cas de PP recouvrant, si le fœtus est mort, tenter, a dilatation complète, une délivrance
manuelle, en pratiquant un clivage avec le bord cubital de la main ; puis accouchement du fœtus
mort, avec venteuse si nécessaire.

Induction ou renforcement du travail par l’ocytocine, pour permettre une dilatation du col, donc
un accès au membre (20).

X-3-3) Au moment de la délivrance :

Le décollement du placenta est habituellement retardé car il est inséré sur le segment inferieur,
dont la contraction est mauvaise, donc il faut faire la délivrance artificielle associée à la révision
utérine d'urgenc
laparotomie peut s'avérer nécessaire en cas de rupture utérine ou de placenta accreta total. Lorsque
la délivrance est suivie d'hémorragie, il faut procéder à une révision utérine qui peut ramener un
cotylédon ou un fragment de placenta accreta partiel et puis vérifier l'intégrité de l'utérus. La
persistance de saignement peut être due à deux causes principales ;

-une déchirure des parties molles (vagin, col) nécessitant un examen attentif au spéculum ou
aux valves et une suture minutieuse sera faite,

- une atonie utérine qui sera combattue par un passage intraveineuse continue d’ocytocine (11).

X-3-4) Dans le post-partum :

 C’est la prise en charge des hémorragies du post-partum qui passe par :


- Une surveillance régulière en salle de naissance pendant les 2 heures qui suivent
l’accouchement : globe utérin, pertes sanguines, fréquence cardiaque et tension artérielle.
- Identifier la cause du saignement, assurer la vacuité utérine.
- Administration d’ocytociques de façon systématique : l’ocytocine est préconisée de première
intention en cas de survenue d’une hémorragie du post-partum : 5 à 10 UI en
Intraveineuse lente suivie d’une perfusion d’entretien : 5 à 10 UI/h pendant 2 heures.
- Si hémorragie du post-partum résistante aux premières mesures :
Traitement pharmacologique de l’atonie utérine par sulprostone (Nalador®) : qui est un analogue
de synthèse de la PGE2, est devenu le traitement de référence de l’atonie utérine résistante à
l’ocytocine.
- Si hémorragie grave du post-partum résistante au sulprostone : c’est la chirurgie conservatrice
d’hémostase par compressions et cloisonnements utérins ou par ligature de l’artère utérine et de
l’artère utéro ovarienne.
- Si après la ligature, le saignement persiste et met le pronostic vital en danger, procéder à une
hystérectomie subtotale (23).
 Une anémie persistante peut être traitée par l'administration d'érythropoïétine associée à
un traitement martial en complément des transfusions.
 La prescription d'antibiotiques apparaît indispensable, singulièrement après la rupture
prématurée des membranes, la délivrance artificielle et la césarienne.

 Les complications thromboemboliques sont à redouter chez les femmes qui ont présenté
des hémorragies abondantes et qui ont subi une hystérotomie.

 Le lever précoce, la kinésithérapie au lit, la surveillance quotidienne des courbes de pouls


et de température sont complétés par une héparinothérapie préventive (11).

X-3-5) Prise en charge du nouveau-né :

Premiers soins au nouveau-né :

Soins de bases :

 Clamper le cordon avec 2 pinces Kocher à 10 cm de l’ombilic et couper entre les 2


pinces (utiliser des ciseaux stériles, distincts de ceux utilisés pour une éventuelle
épisiotomie).
 Evaluer immédiatement et rapidement l’état initial de l’enfant afin de mettre en
route les manœuvres de réanimation si nécessaire.
 Les signes (cri, respiration, coloration, tonus, fréquence cardiaque) doivent être
évalués simultanément.
 Schématiquement, deux situations peuvent se présenter :

1. L’enfant va bien :
Il respire spontanément, crie, est tonique et réactif, devient rose rapidement, sa fréquence
cardiaque est supérieure à 100/min.
Soins de base :
Immédiatement :
 Sécher l’enfant avec un linge propre et sec, ne pas le baigner (risque d’hypothermie) ;
l’envelopper dans un linge propre et sec ; le maintenir au chaud contre le corps de la
mére, sinon dans une couverture.

4
0
 Lui dégager les voies respiratoires en essuyant le nez et la bouche. Il ne faut pas aspirer
systématiquement le nez ou l’oropharynx (risque de bradycardie, de spasme laryngé) mais
uniquement en cas d’encombrement manifeste.
 Un liquide amniotique teinté de méconium n’est pas une indication d’aspiration
systématique si l’enfant respire bien et qu’il est tonique.
 Lier le cordon à 3 cm de l’ombilic avec un fil stérile (double ligature) .Nettoyer l’ombilic
avec une compresse stérile imbibée de chlorure de sodium stérile à 0,9%, sécher et
protéger avec une compresse sèche.

Dans les deux premières heures :

 Peser l’enfant, prendre sa température, noter sur la feuille de surveillance.


 Nettoyer doucement les yeux avec une compresse stérile et du chlorure de sodium à 0,9%
 Appliquer de la phytoménadione (vitamine K) en prévention de la maladie hémorragique
du nouveau-né : soit 1 mg dose unique en IM dans la cuisse, soit 2 mg par voie orale.
En cas d’administration orale, il est nécessaire de donner une 2éme dose de 2 mg 4 à 7
jours après la naissance, puis, si l’enfant est allaité, une 3éme dose de 2 mg 4 semaines
après la naissance. Le traitement oral n’est efficace que si la totalité des doses est
administrée.
Utiliser systématiquement la voie IM :
- En cas de prématurité ou petit poids de naissance,
- Si la mère est traitée par un inducteur enzymatique (rifampicine, phénobarbital,
phénytoine, carbamazépine),
- Chez tous les nouveau-nés si l’observance du traitement oral ne peut être garantie.
 Le mettre au sein dés que possible, au cours de la première heure.

Avant la sortie :

Administrer les premiers vaccins (polio O, BCG, hépatite B).


2. L’enfant ne va pas bien :

Il respire lentement ou difficilement ou gaspe ou est en apnée, il est hypotonique ou flasque,


cyanosé ou pale ou FC est inférieure à 100/min.

 Maintenir l’enfant au chaud


Le sécher et l’envelopper rapidement dans un linge propre et sec (l’hypothermie
compromet la réanimation).
 Positionner l’enfant :
- Le poser sur le dos, tète en position neutre, éviter la flexion et l’hyper extention du cou
car elles favorisent l’obstruction des voies aériennes.
 Désobsruer les voies respiratoires en essuyant le nez et la bouche ; aspirer doucement la
bouche et les narines si l’enfant est encombré.

Un liquide amniotique teinté de méconium est une indication d’aspiration systématique losqu’un
enfant respirer mal et qu’il est hypotonique.

Ne pas aspirer trop profondément ni trop longtemps (risque de bradycardie et/ou une apnée : pour
le nez, 1 cm maximum dans chaque narine, pour la bouche, 5 cm maximum à partir des lévres,
pendant 5 secondes maximum.

En cas de liquide amniotique teinté de méconium, aspirer jusque dans la trachée. S’aider d’un
laryngoscope uniquement si la technique d’utilisation est bien maitrisée.

Dans le cas contraire, il est préférable d’aspirer sans laryngoscope.

 Stimuler l’enfant :

Lui frotter doucement la plante des pieds et le dos ( ne pas le secouer, le gifler, le prendre par les
pieds). La stimulation tactile peut déclencher des inspirations spontanées.

Si une ventilation efficace se déclenche dans les 30 secondes et que l’enfant récupère :effectuer
les soins de base.
Si une ventilation efficace ne se déclenche pas dans les 30 secondes : arrêter la stimulation,
l’enfant a besoin d’une ventilation assistée, voir réanimation du nouveau-né (21).
XI) Recommandation de la HAS et du CNGOF sur des sujets traites
en commission

Conduite à tenir après 22 SA :

XI-1) PP. asymptomatique :


Consulter sur le lieu d'accouchement si contraction ou saignement
Information préalable du couple sur le risque hémorragique selon la migration du placenta
Echographie à 32 SA et échographie supplémentaire à 35 SA
Accouchement: -Si placenta recouvrant, césarienne : à programmer à partir de 37 SA en
l’absence de saignement. Le groupe de travail ne propose pas de terme plus précis ; à voir en
fonction de pour lequel le risque d’événement néonatal est de 15.3 % à 37 SA et de 11.0 % à 38
SA.
XI-2) PP hémorragique:

• Hospitalisation dès les premiers saignements

•Surveillance clinique:
Métrorragies, TA, pouls, examen sous spéculum, préférer l'échographie vaginale au TV, ERCF,
au moins une fois par jour.

•Urgence :
Voie veineuse, groupe Rhésus, RAI, NFS plaquettes, coagulation, ionogramme sanguin, test de
Kleihauer, consultation d’anesthésie, disposé rapidement et suffisamment de produits sanguins.
•Examens complémentaires:
Echographie abdominale et endovaginale, rechercher des signes d’accreta, a distance des
saignements, en cas de signes d’accreta : transfert vers un centre de référence pouvant pratiquer
une IRM.

• Stratégie thérapeutique :

Naissance immédiate en cas d'hémorragie massive, femme en travail, anomalies du RCF.


Proposition de voie basse :
En cas de placenta non recouvrant : rupture artificielle des membranes.

Délivrance dirigée systématique et délivrance artificielle facile.

Indication de césarienne en cas de :

Placenta recouvrant.

Présentation non céphalique.

Vaisseaux prævia.

Placenta prævia non recouvrant, hémorragique malgré la rupture des membranes .

- Traitement conservateur :

Maturation fœtale si < 34 SA.

Discuter du transfert in utero selon l’âge gestationnel.

Repos non strict.

Bas de contention.

Tocolyse si contractions (privilégier le Tractocile®).

Si femme Rhésus – et conjoint Rhésus + : protocole « Immunisation Rhésus ».

Retour éventuel à domicile in utero si patiente stable, soutien à domicile.

Si proche de l’hôpital, accès facile à des moyens de transport et de communication.

• Consultation d’anesthésie:

Rachianesthésie possible pour la césarienne : moindre perte sanguine en cas d’anesthésie


locorégionale par rapport à l’âge gestationnel.

• Modes de transport: A accorder avec le régulateur du SAMU et la cellule d'orientation de


transfert des mères (24).
XII) Directive clinique de la SOGC

XII-1) La voie d'accouchement à terme:

La distance orifice-pourtour placentaire, au moment de l’ÉTV menée après la 35 e semaine de


gestation, s’avère utile pour la planification de la voie d’accouchement.

Lorsque le pourtour placentaire se situe à > 20 mm d’écart par rapport à l’orifice cervical interne,
les femmes peuvent se voir offrir un essai de travail, lequel présente alors une forte probabilité de
réussite. Une distance de 20 à 0 mm d’écart par rapport à l’orifice est associée à un taux accru de
césarienne; cependant, en fonction des circonstances cliniques présentes, l’accouchement vaginal
demeure possible.

En général, après la 35 e semaine de gestation, la présence de quelque degré de chevauchement


(> 0 mm) que ce soit constitue une indication pour le recours à la césarienne à titre de voie
d’accouchement.

XII-2) Comparaison entre la prise en charge à l'hôpital et la prise en charge en


clinique externe :
La prise en charge du placenta prævia en clinique externe peut s’avérer appropriée dans le cas des
femmes stables bénéficiant d’un soutien à la maison, demeurant à proximité immédiate d’un
hôpital et pouvant facilement et rapidement avoir accès à des moyens de transport et de
communication téléphonique.

X-3) Cerclage cervical au cours du placenta prævia:


Nous ne disposons pas de données suffisantes pour recommander la pratique du cerclage cervical
en vue de réduire les saignements en présence d’un placenta prævia.

XII-4) Mode d'anesthésie à utiliser au cours de la césarienne:


Lorsque l’on doit effectuer une CS en raison d’un placenta prævia, il est possible d’avoir
recours à une anesthésie régionale (25).
I) Objectif de notre étude :
 I-1) Objectif général :

Placenta prævia : état des lieux dans le service de gynécologie obstétrique de l’EPH de Medea

 I-2) Objectifs spécifiques :


 Déterminer la fréquence du placenta prævia.
 Etudier les facteurs étiologiques.
 Décrire les aspects cliniques du placenta prævia.
 Evaluer le pronostic materno-fœtal au cours du PP.
 Décrire la prise en charge du PP.

II) matériel :

 Lieu d’étude :

Notre étude s’est déroulée au service de gynécologie-obstétrique de l’EPH de Medea

 Infrastructure et personnels :

Ce service comporte :

 Une salle d’accouchement avec 02 tables d’accouchement.


 Une salle des urgences.
 Un bloc opératoire (une salle).
 Une unité de suites de couches.
 Une unité de pathologies gynécologiques .
 Une unité de consultation externe de gynécologie obstétrique et de sénologie.
La fonction de ce service fait intervenir un personnel composé comme suit :
 Gynécologues obstétriciens.
 Médecin généralistes.
 Médecins réanimateurs dont un est maitre assistant.
 Des internes en médecine.
 Sages femmes.
 Infirmiers anesthésistes.
 Infermières.
 Gardiens.
 Lingères.
 Surveillants.

 Les activités :
 Le service assure 7 jours de consultation externes et 5 journées opératoires programmées
durant la semaine.
 Une visite est faite tous les jours dans les différentes unités d’hospitalisation du dimanche
au jeudi est dirigée par un médecin.
III) Méthodologie :

Il s’agit d'une étude rétrospective sur une série de 34cas de placenta prævia enregistrés à la
maternité de l’EPH de Medea sur une période de 12 mois allant du 1 er janvier 2018 au 31
decembre 2018.

 Critères d’inclusion : toute femme enceinte d’au moins 28SA qui présente un placenta
prævia quelque soit l’issue de la grossesse.
 Critères d’exclusion :
 Tout dossier incomplet.
 Grossesse gémellaire.

Sources des donnés :

Pour mener à bien notre étude, nous nous sommes servis de :

o Fiche technique ;
o Dossiers des malades ;
o Registre d’hospitalisation ;
o Fichiers informatisés au niveau du secrétariat.
o Registre de protocole d’accouchement.

L’analyse des donnés comportait les paramètres suivants :

o Renseignements épidémiologiques ;
o Renseignements cliniques ;
o Renseignements radiologiques ;
o Renseignements thérapeutiques.

5
0
Traitement informatique des donnés :

Le logiciel utilisé pour le traitement du texte est Microsoft office Word 2007, quant à la
confection des tableaux et des graphiques, elle a été effectuée avec le logiciel Microsoft office
Excel 2007.

Les difficultés rencontrées :

o Absence des dossiers pour certaines patientes, et des dossiers incomplets pour d’autres
patientes.
o Accès difficile aux dossiers.
La fiche technique :

I- Etat civil :
Nom :………. Prénom :…………L’âge :…………………..

Adresse :………………………..Profession :………………

Etat matrimonial : Mariée / / Célibataire / / Veuve / /

II- Les antécédents :


ATCD Médicaux : HTA / / Diabète / / Autres / / RAS / /

ATCD Chirurgicaux : Opéré / / Non Opéré / /

Si oui type d’intervention :……………………

ATCDS : Gynéco-obstétricaux : - Ménarche

- Contraception : Oui : / / Non : / /

Si oui le type : / / La durée : / /

- Gestité :…………….Parité :………

- Césarienne : Oui : / / Non : / /

Si oui nombre de césarienne.

- Avortement : oui : / / Non : / /

Si oui : cureté : / / Non cureté : / /

- Placenta prævia : Oui : / / Non : / /

- Endométrite : Oui : / / Non : / /

-gestes invasifs endo-utérin : Oui : / / Non : / /

- Autres : ……………. RAS :…………….

-Anomalies utérine : Malformations : Oui : / / Non: / /


Si oui le Type :………………….

. - fibrome : oui: / / Non : / /

.
. - Synéchie : Oui : / / Non : / /
La race : ………….. Tabac : oui : / / Non : / /

Grossesse spontanée : / / Induite : / /


L’âge gestationnel.......SA +……j……

Mode d’admission : Référée : / / évacuée : / / Venue d’elle-même : / /

III- Etude clinique :


A- signes généraux :

L’état général : Bon : / / Moyen : / / Mauvais : / /

TA : Normal : / / Hypotension : / / Hypertension : / /

Température : Fièvre : / / Apyrexie : / /


CCM : Colorée : / / Pale : / /

B- signes fonctionnels :

Douleurs pelvienne : Oui : / / Non : / /

Métrorragies : Oui : / / Non : / /

Autres :………….. RAS : …………..


C- Les signes physiques :

- Examen de l’abdomen : souple : / / sensible : / / défense abdomino-pelvienne : / /

- TV : Fait : / / Non fait : / /

Si fait :- Douloureux : Oui : / / Non : / /

- L’état du col : Fermé : / / Ouvert : / / Indéterminé : / /

- Etat des annexes : Normal : / / CDS bombant et douloureux : / /

- Examen sous spéculum : - Métrorragies : Oui : / / Non : / /

- Leucorrhées : Oui : / / Non : / /

- Aspect du col : Normal : / / Pathologique : / /

- Toucher rectal : Oui : / / Non : / /

IV- Les examens complémentaires :


- L’échographie : Oui : / / Non : / /
Si oui sus pubienne : / / Endo-vaginale : / /

Les variétés de position du placenta : Latérale : / / Marginale : / / Centrale : / /


La présentation : Céphalique : / / Siège : / / Transverse : / /

- Bilan : FNS : Hb : ………mg/dl Groupage sanguin : / /

- ERCF : Réactif : / / Non réactif : / /

V- Les formes associées:


HRP : / / Procidence du cordon : / / Placenta accréta : / / Autres : / /

VI- Traitement :
Traitement médical :

Tocolyse : Oui : / / Non : / /

La corticothérapie : Non
prénatale Reçue : / / reçue : / /
La transfusion : Oui : / / Non : / /

L’accouchement : Voie haute : / / Voie basse : / /

L’opérateur

L’examen du NNé :- Poids du NNé :……Kg……g

- Le sexe du NNé : Masculin : / / Féminin : / /

- Apgar à la 1ere minute :… / 10

- Transfert en néonatologie : Oui : / / Non : / /

VI- Le pronostic :
Maternel :
Bon : / / Complications : / / Décès : / /

Si complication le type: - Hystérectomie : Oui : / / Non: / /

- Suppuration pariétale : Oui : / / Non : / /

- Etat de choc : Oui : / / Non : / /

- Thromboembolique: Oui : / / Non : / /

- Autres :…………….
Fœtal :

- Mort né: / / Mort avant 24 heurs : / / Nouveau né VBP dans les 24 heurs : / /.
III- RESULTATS :

1) fréquence :

Du 1er janvier 2018 au 31 decembre 2018 (12 mois) nous avons enregistré 34 cas de placenta
prævia a l’EPH de Medea.

2) caractères sociodémographiques :
 Répartition des patientes selon les tranches d’âge :

Tableau 1 : Répartition des patientes selon les tranches d’âge.

les tranches d’âge Effectif absolu Pourcentage


< ou =24 0 0%
25-29 5 14,70%
30-34 17 50%
>ou= 35 12 35,30%

Figure 15: Répartition selon la tranche d'age

50
45
40
35
30 Série 3

25
20
15
10
5
0
< ou 24 25-29 30-34 >35

Commentaire : La tranche d’âge de 30-34 ans avait la fréquence la plus élevée (50%) .
 Statut matrimonial :

Tableau 2 : répartition des patientes selon le statut matrimonial :

Statut matrimonial Effectif absolu %


Mariée 34 100%
Célibataire 0 0%
Veuve 0 0%
Total 34 100%

Figure 16: Répartition des patientes selon le statut


matrimonial

100
90
80
70 Pourcentage
60
50
40
30
20
10
0
Mariée Célibataire Veuve

Commentaire :
100% des femmes sont mariées.
 Mode d’admission :

Tableau 3 : répartition des patientes selon le mode d’admission.

Mode d’admission Effectif absolu %


Référé 12 35,30%
Evacué 4 11,76%
Venue d’elle même 18 52,94%
Total 34 100%

Fifure 17: Répartition des patientes selon le mode


d'admission

Référé
Evacué
Venue d'elle-même

Commentaire :
53% des patientes sont venues d’elles mêmes.
 Répartition des patientes selon l’origine géographique de provenance :

Tableau 4 : répartition selon la région géographique de provenance

Effectif absolu Pourcentage


Medea 16 47,05 %
Berouaghia 5 14,70 %
Ksar el Boukhari 4 11,76 %
Bni Slimane 3 8,82 %
Ouamri 2 5,88 %
Ain boucif 2 5,88 %
Al-oumaria 1 2,94 %
Challalt adhaoura 1 2,94 %
Total 34 100 %
3) les facteurs étiologiques :
 Répartition des patientes selon la géstité :

Tableau 5 : répartition des patientes selon la géstité :

Gestité Effectifs absolus Pourcentage


Primigéste 5 14,71 %
pauci geste 18 52,94 %
multi geste 10 29,41 %
Grande multi geste 1 2,94 %
Total 34 100 %

% étaient des pauci geste.


 Primigeste : 1 ère grossesse
 Pauci geste : 2 eme-3 eme grossesses
 Multi geste : 4 eme-5 eme grossesses
 Grande multi geste : supérieur à la 5 eme grossesse.

Figure 18: Répartition des patientes selon la gestité

primigeste
paucigeste
multigestegrande multi geste
grande multi geste

Commentaire : 53 % des patientes sont des pauci geste.

6
0
 Répartition des patientes selon la parité :

Tableau 6 : répartition des patientes selon la parité

Parité Effectifs absolu Pourcentage


Nullipare 20 58,82 %
Primi pare 5 4,71 %
Pauci pare 9 26,47 %
Multi pare 0 0%
Grande multipare 0 0%
Total 34 100 %

 Nullipare : 0 accouchement.
 Primi pare : 1 er accouchement.
 Pauci pare : 2 éme- 3 éme accouchements.
 Multi pare : 3 éme-5 éme accouchements.
 Grande multipare : supérieur à 5 accouchements.

Figure 19: Répartition des patientes selon


la parité

60

50

40 pourcentage

30

20

10

0
nullipare primipare paucipare multipare

Commentaire : 59 % étaient des nullipares.


 Les antécédents des patientes :

Antécédents médico-chirurgicaux :

Tableau 7 : Répartition selon les antécédents médico-chirurgicaux

Les antécédents Effectif absolu Pourcentage


cardiopathie 2 5,88 %
Allergie a la pénicilline 1 2,94 %
cholécystectomie 1 2,94 %
néphropathie 1 2,94 %
Hernie ombilicale 2 5,88 %
Amygdalectomie 2 5,88 %
Aucun antécédent 22 64,70 %
pathologique
Diabète 0 0%
HTA 3 8,82%
Total 34 100 %

Figure 20: Répartition selon les antécédents pathologiques


70
60
50
40
30 pourcentage
20
10
0

Commentaire : 65 % des parturientes sont sans aucun ATCD pathologique.


Les antécédents gynéco-obstétricaux :

Tableau 8 : Répartition des parturientes selon les antécédents gynéco-obstétricaux.

ATCD gynéco- Effectif Pourcentage


obstétricaux
Césarienne 18 52,94%
Avortement 10 29,41%
PP 1 2,94%
Malformation utérine 1 2,94%
Endométrite 0 0%
Fibrome 1 2,94%
Sans ATCD 11 32,35%
gynéco-obstétricaux

figure 21: les ATCD gynéco-obstétricaux


60
50
40
30
20
pourcentage
10
0

Commentaire : 53% des patientes présentent un ATCD de césarienne.


 Le recours a la PMA :

Tableau 9 : Grossesse spontanée ou induite

effectif Pourcentage

Grossesse spontanée 33 97,06%

Grossesse induite 1 2,94%

Total 34 100%

Figure 22: Grossessse spontanée ou induite

grossesse spontanée
grossesse induite

Commentaire :

La grossesse est spontanée dans 97% des cas.


 Répartition selon le sexe du NNé :

Tableau 10 : Répartition selon le sexe du NN

Sexe de NNé Effectif Pourcentage


Masculin 22 64,71%
Féminin 12 35,29%
Total 34 100%

Figure 23: Répartition selon le sexe du NN

masculin
feminin

Commentaire :

65% des NN sont de sexe masculin.


4) Les donnés de l’examen clinique des patientes :
 L’état général des patientes:

Tableau 11 : répartition des patientes selon l’état général

Etat général Effectif Pourcentage


Bon 27 79,42%
Moyen 7 20,58 %
Mauvais 0 0%

Figure 24: Répartition des patientes selon l'EG

80

70

60

50 pourcentage

40

30

20

10

0
Bon Moyen Mauvais

Commentaire :

79% des patientes été en bon état général.


 les chiffres de la TA :

Tableau 12 : Répartition des patientes selon les chiffres de la TA

TA Effectif Pourcentage
TA < 90/60mmHg 1 2,94%
90/60<ou=TA<ou=130/80mmH 29 85,29%
g
TA > 130/80mmHg 4 11,76%

Figure 25: Répartition des patientes selon les chiffres de la


TA

TA<90/60 mmHg
>90/60 ou<130/80 mmHg
TA>130/80

Commentaire : 85% des patientes sont normo tendues.


 la coloration cutanéo-muqueuse :

Tableau 13 : répartition des patientes selon la CCM

CCM Effectif Pourcentage


Colorée 23 67,65 %
Pale 11 32,35 %
Total 34 100%

Figure 26: Répartition des partirientes selon la CCM

70

60

50 pourcentage
40

30

20

10

0
colorée pale

Commentaire :

68% des parturientes étaient colorée.


5) caractéristiques obstétricaux :

 le terme de la grossesse:

Tableau 14 : Répartition des patientes selon le nombre de SA:

L’âge gestationnel(SA) Effectifs absolu Pourcentage%


[28-32[ 2 5,88%
[32-37[ 12 35,29%
>ou= 37 20 58,82%
Total 34 100%

Figure 27: l'age gestationnel

28-32
32-37
> ou 37

Commentaire :
La plupart des patientes avaient un âge gestationnel > ou = 37SA et la prématurité est observé
chez  59% des cas.
 BCF et MAF :

Tableau 15 : Répartition des parturientes selon la présence ou l’absence des MAF et BCF.

MAF et BCF Effectif absolu Pourcentage%


Présents 32 94,12 %
Absents 2 5,88 %
Total 34 100 %

Figure 28: Répartition des patientes selon les MAF et BCF

presents
absents

Commentaire : Les BCF et MAF étaient présents dans 94% des cas

7
0
 Type de présentation :

Tableau 16 : Répartition selon le type de présentation

La présentation Effectif absolu Pourcentage


Céphalique 27 79,41%
Siège 5 14,71%
Transverse 2 5,88%
Total 34 100%

Figure 29: TYpe de presentation

cephalique
siege
transverse

Commentaire : La présentation est céphalique dans 79%.


 les variétés de position :

Tableau 17 : Répartition des patientes selon les variétés de position.

Variété de position Effectif Pourcentage


PP latéral 10 29,41%
PP marginal 3 8,82%
PP central 21 61,76%
Total 34 100%

Figure 30: Les variétés de position

PP lateral
PP marginal
PP central

Commentaire :

Le PP central est le type de présentation le plus fréquent avec 62%.


 Motif d’admission

Tableau 18 : Répartition des patientes selon le motif d’admission

Motif d’admission Effectif Pourcentage


Métrorragie 18 52,94%
RPM 6 17,65%
Femme en travail 2 5,88%
MAP 3 8,82%
MIU 1 2,94%
Programme 4 11,76%
Total 34 100%

Figure 31: Répartition des patientes selon le motif


d'admission
60

50

40 porcentage

30

20

10

0
metrorragie RPM femme en travail MAP MIU programme

Commentaire :
Le motif d’admission le plus fréquent était les métrorragies avec un pourcentage de 53%.
6) la voie d’accouchement :
Tableau 19 : Répartition des patientes selon la voie d’accouchement

Vois d’accouchement : effectif Pourcentage

Voie haute 34 100%


Voie basse 0 0%
Total 34 100%

Figure 32: Répartition des patientes selon la voie


d'accouchement

100
90
80 pourcentage
70
60
50
40
30
20
10
0
voie haute voie basse

Commentaire :

100% des accouchements étaient par voie haute.


7) les événements associés à la grossesse :
Tableau 20 : répartition selon les éléments associés a la grossesse.

Les événements associes à Effectif absolu Pourcentage


la grossesse.
RPM 4 11,76%
HRP 2 5,88 %
Procidence du cordon 0 0%
MAP 1 2,94 %
Preéclampsie + HELLP 1 2,94 %
Sd
MIU 2 5,88 %
Hydramnios+macrosomie 4 11,76 %
Cotylédon aberrant 0 0%
Placenta accréta 1 2,94%
Sans pathologie 19 55,88%

Figure 33: les évenements associés a la grossesse


60
50
40
30
20 pourcentage
10
0

Commentaire : 56% des cas de placenta prævia sont isolés sans association pathologique.
8) Examen du NNé :
 Apgar à la 1ère minute :

Tableau 21 : Apgar à la 1ère minute :

ABGAR à la 1ère min Effectif Pourcentage%


>ou= 7 30 88,24%
] 3-7 [ 3 8,82%
<ou= 3 1 2,94%
Total 34 100%

Figure 34: Apgar a la 1ére min

>ou=7
>3 et <7
< ou=3

Commentaire :

On constate que 88% des nouveaux nés naissent avec un bon Apgar, et il n'y a que 4
nouveaux nés ayant présenté un Apgar <7 dont 1 est un MIU.
 La répartition selon le poids de l’enfant :

Tableau 22 : répartition selon le poids de l’enfant.

Poids de l’enfant Effectif Pourcentage


<2500g 7 20,59 %
2500-3900g 24 70,59 %
>4000g 3 8,82 %
Total 34 100 %

Figure 35: Répartion selon le poids de l'enfant

<2500 g
2500-4000g
>4000g

Commentaire :

71% des NNé ont un poids de naissance entre [2500-4000g].


 Transfère en néonatalogie :

Tableau 23 : répartition des patientes selon le transfert en néonatologie :

Transfert en néonatologie Effectif absolu %


Transféré 4 11,76%
Non transféré 30 88,24%
Total 34 100%

Figure 35: transfert en néonatologie

transféré
nn transféré

Commentaire :

Seulement 12% des NNé sont transféré en néonatologie.


9) pronostic materno-fœtal :

 Pronostic maternel:

Tableau 24 : Pronostic maternel.

Pronostic maternel Effectif %


Bon 34 100%
Complication 0
0%
Décès 0
0%

Figure 36: Pronostic maternel

100
90
80
70
pourcentage
60
50
40
30
20
10
0
Bon Complication Décès

Commentaire :

On constate que le pronostic maternel est bon à 100%, sans aucune complication, ni décès.
 Pronostic fœtal :

Tableau 25 : répartition selon le Pronostic fœtal.

Pronostic fœtal Effectif Pourcentage%


Enfant mort né 1 2,94 %
Enfant mort avant 24h 0 0%
Enfant VBP après 33 97,06 %

24h

Figure 38: pronostic foetal

Enfant mort né
Enfant mort avant 24H
Enfant VBP après 24H

Commentaire :

On constate que le pronostic fœtal après 24h est bon dans 97% de l’ensemble des NN, avec un

8
0
seul mort né et aucun décès dans les 1ères 24h.

8
1
Discussion et commentaire :

Au terme de notre étude sur le placenta prævia, il est important d'attirer notre attention sur
plusieurs points.

1) Fréquence :
L’incidence du PP au niveau de notre structure hospitalière EPH Mohamed Boudhiaf est de 0,3 %
(un PP pour 350 accouchements). Cette incidence est relativement inferieur à celle rapportée dans
la littérature. Ainsi, Frederiksen décrit une incidence de placenta prævia de 0,6 % sur une période
de 22 ans (1976 à 1997) (26), De même, un travail de Mélanie Dupont conduit a la maternité de
Port-Royal à Paris sur une période de 10 ans (1993 à 2003) retrouve une incidence de 0,98 %
(27), Enfin, une méta-analyse publiée en 1997 décrit une incidence variable dans la littérature
entre 0,28 et 2% (28), confirmant cependant une incidence croissante au cours du temps de 0,36
% entre 1966 et 1974 à plus de 0,5 % à partir de 1985

Tableau 26: les variations de la fréquence du placenta prævia dans différent pays.

Série L’année de publication %


Université de Ouagadougou (Burkina-Faso) 2002-2003 1,7 %
Université Abou Baker Belkaid(Tlemcen) 2012-2013 0,5 %
(11)
Université de Bamako (2) 2002-2003 1%
Notre série EPH Medea 2018-2019 0,3%

Cette variation d’incidence peut s’expliquer par :

- Des différences ethniques,


- L’essor considérable de l’échographie obstétricale, diagnostiquant des anomalies
d’insertion placentaire autrefois ignorées,
- L’âge maternel croissant de manière constante dans les pays industrialisés

- L’augmentation constante du taux d’utérus cicatriciel, liée à l’augmentation du


nombre de césariennes dans les pays riches principalement,
2) caractères sociodémographiques

 Tranche d’âge :

L’âge moyen de nos patientes est de 34,16 ans et avec des extrêmes de 27 et 43 ans. Ce résultat
est compatible à celui retrouvé dans l’étude de Mélanie Dupont ou l’âge maternel moyen des
patientes ayant un placenta prævia est de 33,7 ± 4,9 ans (28).
Dans notre étude, nous avons noté un maximum de fréquence dans la tranche d’âge de 30-34 ans
avec un taux de 50% des cas, suivi d’un taux de 35,30% pour la tranche d’âge > 35. Donc les
femmes dont l’âge est > 30 ans sont les plus touchées

Tableau 27: Les variations du placenta prævia selon l’âge

Auteurs Tranche d’âge % L’année de


(ans)
publication
Université Abou Baker 28-32 29,62% 2012-2013
Belkaid (Tlemcen) (11)
Université de Ouagadougou 25-29 27,6% 2002-2003
(Burkina Faso) (10)
Notre série (EPH Medea) 30-34 50% 2018-2019

 Statut matrimonial :

La totalité de nos patientes soit 100% sont mariées, sa reflète nos coutumes qui consiste d’avoir
des grossesses que dans le cadre du mariage, mais ils existent des exceptions.
 Mode d’admission

11,76 % des patientes ont été évacuées dans le cadre d’urgence pour une prise en charge précoce
et efficace d’un accouchement difficile, 35,30% des patientes sont référées par un gynécologue
libéral ou un cardiologue pour un avis spécialisé et le reste soit 52,94% des patientes sont venues
d’elles-mêmes dont la plus part habite proche de la clinique

2) Les facteurs étiologiques :

 La gestité :
Certains auteurs ont cité la multigestité comme étant un facteur de risque de PP.

Dans notre étude les paucigestes représentent 52,94%, les primigestes représentent 14,71%, les
multigestes 29 ,41% et les grandes multi gestes représentent 2,94%, contrairement aux données
de la littérature qui considère que la fréquence de PP est élevée chez la multigeste.

 La parité :

Les nullipares représentent 58,82%, les primipares représentent 4,71%, pauci pare représentent
26,47%, et les multipare représentent 0%. On a remarqué que le PP est plus fréquent chez les
nullipares, et cela ne concorde pas avec les données de la littérature comme les auteurs disent que
le PP croit avec la parité.

 Les ATCD des patientes :


 Médico-chirurgicaux :

64,70 % des patientes ne présentent aucun ATCD médico-chirurgicaux, le reste présente des
ATCD divers .
 gynéco-obstétricaux :

Césarienne : La césarienne est l’ouverture chirurgicale de l’utérus pour l’évacuation rapide du


produit de conception, elle se produit le plus souvent sur la face antérieur du segment inférieur, y
laissant ainsi une cicatrice.

Nous avons enregistré 18 cas soit 52,94% d’antécédents de césarienne et les 16 cas soit 47,06%
de PP sont survenu sur utérus sain.

Brender (29) a été le premier à signaler que les utérus cicatriciels après la césarienne prédisposent
à la survenue du PP au cours des grossesses ultérieures.
Hendricks (30) signe que plus le nombre de césarienne augmente plus la femme est susceptible
de développer un PP, ces risques varient entre 2,2% et 22,4%.
Cette association PP et antécédent de césarienne s’expliquerait par le fait que la cicatrice utérine
laissée par la césarienne, s’opposerait à la migration du placenta vers le fond utérin.

Tableau 28 : Les variations d’ATCD de césarienne en cas de placenta prævia

Série Nombre de PP Nombre de PP sur %


UC
Université Abou Baker 135 10 6%
Belkaid
(TLEMCEN) (11)
Mélanie Dupont (Port-Royal 200 45 22%
Paris) (28)
Notre série 34 18 52,94%

Avortement :

On a enregistré 10 cas soit 29,41% d’ATCD d’avortement

Dans ce contexte nous nous limiterons à la notion d’avortement en général car la notion de
curetage ne figure pas dans nos dossiers.
Tableau 29 : les variations de la fréquence des avortements au cours du PP.

Série %
Université Abou Baker Belkaid(Tlemcen) (11) 22%
Université de Ouagadougou(Burkina Faso) (10) 24,3%
Université de Bamako (2) 15,9%
Notre série 29,41%

NB : On a enregistré un seul cas avec ATCD de placenta prævia et un autre cas avec
malformation utérine et nous n’avons enregistré aucun cas antécédent d'endométrite.

Le sexe du NNé :

Nombreux auteurs trouvent une légère augmentation du pourcentage du sexe masculin par
rapport au sexe féminin chez les mères victimes de PP.

Dans notre étude le sexe masculin est retrouvé dans 64,71% des cas.

4) Les données cliniques des patientes :


 L’état général :

L’état général peut varier selon le degré de l’hémorragie, 27 de nos patientes soit 79,42% avaient
un bon état général à l’entrée contre 7 cas avaient un état général moyen, une autre étude faite à
Bamako retrouve 59,9% des femmes en bon état général contre 40,1% avec un état général altéré
à l’entrée. ceci s’explique par le fait que toutes celles qui viennent directement au CHU en cas
d’hémorragie sont prises directement en charge en urgence, si leur cas nécessite une césarienne
d’une part et d’autre part les femmes référées arrivent souvent dans un mauvais état général et de
façon tardive. L’altération de l’état général se voit souvent dans les cas d’hémorragie massive
pouvant entraîner le décès maternel et/ou fœtal, ou dans les formes associées à l’HRP.
 La CCM :

Dans notre étude 23 patiente soit 67,65% étaient colorées contre 11 cas soit 32,35% étaient pales.

 La TA :

Dans notre série 29 patientes avaient des chiffres tensionnels normaux soit 85,29% contre 4 cas
avaient des hypertensions et 1 autres cas avaient des hypotensions.

L’hypertension artérielle se voit souvent dans les formes associes à l’HRP ou la prééclampsie et
l’hypotension peut s’expliquée par les hémorragies massives.

5) les caractéristiques obstétricales :

 L’âge gestationnel :

Dans notre série, l’âge gestationnel moyen est de 37 SA ce qui concorde avec les donnés de la
littérature ou le terme moyen de l’accouchement est de 37 SA en cas de PP non recouvrant et de
35 SA en cas de PP hémorragique (14), l’étude faite à l’université Abou Baker Belkaid
(Tlemcen) montre une fréquence de 50,37% pour l’âge gestationnel de [36-40] (14). Nous avons
noté un maximum de fréquence > 37 SA avec une fréquence de 58,82 %, suivi d’une fréquence
non négligeable (35,29%) pour la tranche d’âge de [32-37] qui correspond à un terme moyen de
prématurité, et 2 cas avec un âge gestationnel de 31SA.

 MAF et les BCF :

La palpation et l’auscultation des bruits du cœur fœtal au cours de l’examen de la parturiente au


moyen du stéthoscope obstétrical, même si elle n’est pas très fiable permet de se faire une idée
sur le pronostic fœtal.
Les BCF et des MAF ont été observée dans 94,12%.

Tableau 30 : Présence des BCF et les MAF.

L’auteur MAF et les BCF présents L’année de publication


FONSECA Namissa 78,4% 2002-2003
Koné (31) 12,21% 1989

Bagayoko (32) 24,19% 2002


Notre série 94,12% 2018

Ceci s’explique par le fait d’une part qu’il y a eu une association avec d’autres pathologies
foetocides telles que l’HRP, La procidence du cordon et d’autre part, par l’influence de plusieurs
facteurs de risque qui sont :
- la rupture prématurée de la poche des eaux,
- les anomalies du liquide amniotique.
- les références tardives.

 La présentation :

Dans notre étude la présentation céphalique représente 79,41%, la présentation siège 14,71% et la
présentation transverse 5,88%.
Malgré que les présentations non céphaliques soient relativement fréquentes comme le prouvent
certaines études, on note qu'elles n’ont pas d'influence sur la survenue du placenta prævia.
Tableau 31: les variations des présentations fœtales au cours du PP.

Série Céphalique(%) Siège( Transverse(%)


%)
Université Abou 92,6 4,4% 3%
Baker
Belkaid(Tlemcen) (11)
Université de Bamako (2) 87,72% 6,29% 5,99%
Notre série 79,41% 14,71% 5,88%
 Les variétés de position du PP :

Dans notre étude on a remarqué que les formes recouvrantes sont plus représentées que les non
recouvrante.

Tableau 32 : Répartition des patientes selon les variétés de position.

Série PP latéral PP marginal PP central


Université Abou 37,5% 30,8% 31,57%
Baker
Belkaid(Tlemcen) (11)
Notre série 29,41% 8,82% 61,76%

 Le motif d’admission :

Dans notre étude les métrorragies constituent le motif d’admission le plus fréquent à une
fréquence de 52,94% suivie d’une RPM à 17,65% de fréquence.

Tableau 33 : les variations de la fréquence des métrorragies au cours du PP :

Série Effectif absolu %


Université de Ouagadougou (Burkina Faso) (10) 62 42%
Université Abou Bahar Belkaid(Tlemcen) (11) 44 32%
La maternité de port-royal (Paris) (2) 158 79%
Notre série 18 52,94%

6) La voie d’accouchement :

Face à cette urgence obstétricale, l’attitude de notre service a été de pratiquer la césarienne pour
sauver la mère et l’enfant. La césarienne a été pratiquée dans 100% des cas.ces résultats ne
concordent pas avec les données de la littérature ou la voie à privilégier est celle d’une tentative
d’accouchement par voie basse, surtout en cas de placenta prævia non recouvrant.
Tableau 34 : Les variations de la fréquence des césariennes.

Série L’effectif absolu %


Université Abou Baker 50 37%
Belkaid(Tlemcen) (11)
Université de 44 29,7%
Ouagadougou
(Burkina Faso) (10)
Notre série 34 100%

7) Les événements associés à la grossesse :

55,88% de grossesses n’ont pas de pathologies associées, RPM associée a la grossesse avec un
pourcentage de 11,76%, procidence du cordon et MAP a une fréquence de 2,94% et d’autres
éléments partagent le même pourcentage (HRP, Pré éclampsie+HELLP syndrome,
macrosomie+hydramnios, MIU, cotylédon aberrants).

8) Examen du NNé :

 Apgar à la 1ere minute :

Dans notre série 30 cas soit 88,24% ont un bon Apgar a la 1 ère minute, 3 cas soit 8,82% ont un
Apgar entre 3 et 7 dont un ayant été scoré à 7 à la 5e minutes et un seul cas avec un Apgar à
0(MIU).

 Le poids du nouveau né:

70,59% des NNé ont un poids de naissance normal, contre 20,59% des hypotrophies et la
macrosomie est observée dans 8,82% des cas.
9) Pronostic materno-fœtal :

 Le pronostic maternel :

Mortalité maternelle.
Notre étude ne comptabilise aucun décès, La mortalité maternelle liée au placenta prævia est de
nos jours faible. Cela peut s'expliquer par le dépistage anténatal du placenta prævia et accréta, et
de leur prise en charge précoce et rapprochée avant la survenue des complications.
Dans les pays hautement médicalisés une baisse importante de la mortalité maternelle, qui passe
de plus de 10% dans les années 1940 à moins de 1% actuellement (29), par contre dans les pays
en voie de développement, le pronostic materno-fœtal lié au PP reste sombre pour la plupart des
cas, à cause de l’insuffisance des infrastructures socio-sanitaires.

Tableau 35 : les variations de la mortalité maternel au cours du PP.

Série %
Université Abou Baker Belkaid (Tlemcen) (11) 0
Université de Ouagadougou (Burkina Faso) (10) 5,4%
Etats uni (14) 0,03%
Port-Royal (Paris) (28) 0
Notre série 0

La morbidité maternelle :
Notre étude ne comptabilise aucune hystérectomie ni suppuration de la paroi ni complications
thromboemboliques ni état de choc sauf une anémie isolée .

9
0
 pronostic fœtal :

La mortalité :

La mortalité fœtale est basse dans notre service, estimée à 2,94%, ce si s’explique par la prise en
charge rapide et efficace des patientes au sein de notre structure.

Tableau 36 : les variations de la mortalité fœtale au cours du PP.

Série Effectifs absolu %


Université de Ouagadougou (Burkina Faso) (10) 51 33,7%
Université Abou Baker Belkaid (Tlemcen) (11) 5 3,5%
Porte Royal Paris (28) 10 5%
Notre série 1 2,94%

La morbidité fœtale :

On note une amélioration du pronostic fœtal depuis la survenue de la corticothérapie et


l’allongement de la grossesse par les tocolytiques.
Résumé :

A travers cette étude rétrospective portant sur 34 cas de placenta prævia colligés à la maternité de
l’EPH de Medea durant la période allant du 1 er Janvier 2018 au 31 Decembre 2018, nous
constatons que :

 Le PP reste une complication relativement fréquente chez nous avec une incidence de
0,3%.
 La tranche d’âge la plus touchée par cette affection se situe entre [30-34] ans avec une
fréquence de 50%.
 Les nullipares sont les plus concernées (58,82%), sans négligé les paucipares 26,47%.
 Les facteurs étiologiques retrouvés sont : l’ATCD de césarienne dans 52,94% des cas,
ATCD d’avortement dans 29,41% des cas, ATCD de PP (2,94%), malformation utérine
(2,94%), et enfin le sexe masculin chez 64,71% des Nné
 Dans notre étude les métrorragies constituent le motif d’admission le plus fréquent à une
fréquence de 52,94% suivie d’une RPM à 17,65% de fréquence.
 Sur le plan paraclinique l’échographie est d’une importance capitale dans le diagnostic
positif et le suivi d’une grossesse avec un PP.
 Les formes recouvrantes sont les plus représentées (51,76%) que les non recouvrantes
avec une présentation céphalique dans 79,41% des cas ;
 L’accouchement par voie haute est à 100% ;
 La mortalité maternelle est nulle, les suites de couche étaient simples, l’anémie isolée est
observée chez 77,42% des patientes
 La principale complication fœtale observée est la prématurité (59% des cas)

Toutes ces données permettent de mettre le point sur l’importance du suivi de la grossesse et le
diagnostic précoce du placenta prævia, et la prise en charge rapide et efficace des patients surtout
en cas de PP hémorragique.
Recommandations:

 Pour les communautés :

- Fréquenter les structures sanitaires dès le début de la grossesse pour les consultations
prénatales.

- Consulter dès l’apparition des premières métrorragies au cours de la grossesse.

- Accoucher dans les structures médicalisées.

- Approvisionner la banque de sang par des dons volontaires.

 Pour les agents sanitaires :

- Intensifier l'éducation pour la santé à l'endroit des communautés en 1 'occurrence sur les
risques liés à l'accouchement à domicile, les pratiques traditionnelles néfastes.

- Faire des consultations prénatales de qualité.

- Faire une échographie obstétricale lors d'un épisode d'hémorragie chez toute femme au
2ème et 3ème trimestre de la grossesse.

 Pour les autorités politiques et administratives :

- Augmenter la couverture sanitaire sur toute l'étendue du territoire national en personnel


qualifié,

- Généraliser l'organisation du système de référence évacuation,

- Equiper au mieux les centres de santé (laboratoire d'analyse biologique, bloc opératoire...),

- Améliorer les voies de communications.


Bibliographie :
[1] Jacky Nizard, principales complications de la grossesse. Collection Hippocrate
gynécologie-obstétrique réanimation-urgence.Servier ; 2003-2005 : 35p.

[2] Fonseca Namissa R. A.Mabounga. Placenta prævia hémorragique. Thèse de médecine


Université de Bamako ; 2002/2003,83 p.

[3] Marret H, Wagner-ballon J, Guyot H,M. Lehr Drylewics A. 120 questions en


gynécologie-obstétrique.2e édition. Paris : Masson ; 2009, 466p

[4] Dorine Ley. Prise en charge du placenta prævia hémorragique. Evaluation des pratiques
professionnelles à la maternité de Port Royal. Mémoire pour obtenir le Diplôme d’Etat de
Sage-femme. Université paris Descartes ;2010, 77p

[5] Boog G, Placenta prævia, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Obstétrique,


Elsevier ;1996,5-069-A-10

[6] Miller, R. K., Mattison, D. R., Plowchalk, D. (1988). Biological monitoring of the human
placenta. In Biological Monitoring of Toxic Metals (p. 567–602).

[7] Blog Du Chalet. [ En ligne] http://mehdi-mehdy.blogspot.com .

[8] Comité éditorial pédagogique de l'UVMaF. Le placenta : anatomie et physiologie ;


2010-1011, 28p.

[9] Merger Robert, Levy Jean, Melchior Jean. Précis d’obstétrique. 6 e édition. Paris : Masson ;
2001, 585 p.

[10] Onadjak K Amsatou. Aspect epidemiologiques,et cliniques et thérapeutiques du placenta


praevia au cours du travail à la maternité du centre hospitalier national Yalgado Ouedraogo de
ouagadougou.These de médecine.Université Yalgado Ouedraogo de ouagadougou;2003, 64p.

[11] Houbeche Hanane,Tiah soumia,Lyazid Hadjar,Rahmoun nassim.Placenta praevia.Thèse de


médecine.Université Abou Baker Belkaid;2012/2013, 54p

[12] Lopes S, Pousset C. D.C.E.M. & Sages-femmes, Heure de France. Paris.


[13] Rackelboom Thibaut, Tsatsaris Vassilis , Silvera Stéphane , Vignaux Olivier, Goffinet
François, Mignon Alexandre. Anomalies d’insertion placentaire: prise en charge par
l’anesthésiste- réanimateur, Université Paris Descartes ; 2011. 527-538p.

[14] Madar H, Brun S, Coatleven F, Chabanier P, Gomer H, Nithart A, et al. Placenta prævia.
EMC – Obstétrique 2016;11(4):1-12 [Article 5-069-A-10].

[15] Cabrol D, Goffinet F. Protocoles cliniques en obstétrique, Collection Abrégés de


périnatalité. 2e édition. Paris : Masson ; 2003/2005, 223 p.

[16] Pirot N, Brasseur-Daudruy M, Ickowicz V, Eurin D, Diguet A, Verspyck E. PLACENTA


ACCRETA : Revue iconographique. CHU Charles Nicolle, Rouen. Journée française de
radiologie ; 2010. 37 p.

[17] Kayem G, Keita H. Prise en charge des placentas prævia et accreta. EM-consulte, journal de
gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, Elsevier Masson France (2014) 43,
1142-1160.

[18] Dr Med. Kay Goerke, Professeur JurgenWirth. Atlas de poche d’obstétrique. Paris : Edition
Taschenatlas der Geburtshilfe ; 2004. 310 p.

[19] Guyot B. Virus d’immunodéficience humaine et gynécologie. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Traité de Médecine Akos, 3-1335, 2007.

[20] Blandine COURBIERE-BALANSARD, Xavier CARCOPINO. ENC Gynécologie et


obstétrique. Paris : Edition Vernazobres-Grego ; 2004. 326 p.

[21] Coutin Anne-Sophie, Grouzard Véronique, Myriam Henkens, Tonia Marcadet. Obstétrique
en situation d’isolement, Collection médecine sans frontières. 3e édition ; 2007, 35-36.

[22] Placenta prævia. CHU de Bejaia ; 2014/2015.


[23] Morel O., Gayat E., Malartic C., Desfeux P., Rossignol M., Le Dref O., Fargeaudou Y.,
Mebazaa A.,Barranger E., Judlin P. Hémorragies graves au cours de la grossesse et du
post-partum. Choc hémorragique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique,
5-082-A-10, 2008.

[24] Commission des gynéco-obstétriciens. Diagnostic et prise en charge des placentas prævia et
accreta.CHU Nantes, Texte élaboré en commission obstétricale les 12 novembre 2009 et 4 février
2010. 5 p.

[25] SOGC. Diagnostic et prise en charge du placenta prævia.


http://wwwsogcorg/guidelines/documents/189F-CPGMars2007pdf 2007;189:7 pages.

[26] Frederiksen MC, Glassenberg R, Stika CS. Placenta prævia: a 22-year analysis.
Am J Obstet Gynecol. 1999 Jun;180(6 Pt 1):1432-7.

[27] Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The association of placenta prævia with history of
cesarean delivery and abortion: a meta analysis. Am J Obst et Gynecol. 1997 Nov;177(5):1071-8.

[28] Dupont Mélanie. Placenta prævia : à propos de 200 cas, mémoire pour l’obtention du DES
d’Anesthésiologie Réanimation Chirurgicale. Académie de Paris ; 2004, 28p.

[29] BRENNER W. E, EDELMAND A, HENDRICHS C. H, Caracteristics of patients with


placenta prævia and results of « expectant menagement » am. J. Obstet Gynecol ; 1978,
132,180-191.

[30] HENDRICKS MS, CHO Y H, BHAGAVATH B, SINGH K. Previous cesarean section


and abortion as risk facteurs of developing placenta prævia. J of Obstet et Gynecol Research
1999; 25: 137-42.
[31] KONE F. Contribution à l’étude du placenta prævia hémorragique à l’hôpital Gabriel Touré (à propos
de 56 cas). Thèse de med n°48 Bamako 1989.

[32] BAGAYOKO S. Contribution à l’étude du Placenta prævia à l’hôpital Gabriel Touré à


propos de 62 cas. Thèse Med, Bamako, 2002. N°17.

Оценить