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NEUTROPENIA

FEBRIL: Complicación frecuente de la Anamnesis: Antecedentes hematooncológicos, antecedentes


quimioterapia. Corresponde a un factor de riesgo para sufrir de infecciones previas, uso de profilaxis y adherencia, sintomas
infecciones, y ocurre principalmente en QMT (2 semanas) de de foco infeccioso, alergias a anKmicrobianos
cánceres hematológicos (LLA, LMA y sd mielodisplásicos)
Exámen Clínico detallado: MucosiKs, siKo de inserción de
Definición: Recuento absoluto de neutrófilos igual o inferior a catéter, presencia de lesiones cutáneas en región perianal (no
500 u/L, o RAN que se esKme que disminuirá a esa cifra en realizar tacto rectal debido a riesgo de traslocación al torrente
menos de 48 horas, acompañado de fiebre por sobre 38,3º o sanguíneo), uñas y dedos de pies y manos.
sobre 38º mantenida en el Kempo (1 hora minimo)
- Neutropenia profunda: RAN < 100u/L Estra>ficación de riesgo: Según las guías IDSA, son factores
- Neutropenia prolongada: Duración mayor a 7 días de alto riesgo:
- Neutropenia funcional: Defectos en la calidad de neutrofilos - Neutropenia profunda de duración mayor a 7 días
- Inducción de LMA
- TPH alogénico o autólogo
Epidemiología y eKología: Actualmente hay tendencia al - Consolidación LA
aumento de gram - y de patógenos resistentes. En Valdivia son - Presencia de: Inestabilidad hemodinámica (PAM < 65,
más comunes los casos de neutropenia por bacteremia gram -. FC>100, SaO2 <94%, FR > 30), mucosiKs oral o
- Aerobicos gram posi@vos: Estafilococos coagulasa gastrointesKnal que interfiere con la ingesta, dolor
negaKvos, S. Aureus y Streptococcus viridians (flora oral) abdominal, nauseas, diarrea o vómitos, confusión, sospecha
- Aerobicos gram nega@vos: E. Coli, Klebsiella spp, de infección de CVC, infiltrados pulmonares, hipoxemia,
Pseudomonas spp y otras enterobacterias EPOC de base, falla hepáKca (AST>5x) o falla renal (clearence
- Anaerobicos: Clostridium spp, bacteroides y fusobacterium < 30ml/min).
- Hongos: Candida spp, Aspergillus spp, P. Jirovecii
- Virus: Virus herpes simple, varicella zoster, influenza, VRS Alto riesgo < 21 pts
- Parásitos: Strongyloides stercolaris

Factores de riesgo para NF: La NF con bacteremia Kene más


mortalidad, morbilidad y encarece costos intrahospitalarios.
- Relacionados con el huesped: Edad (mayores de 65 Kenen
mayor riesgo), performance status, género (sexo femenino
Kene mayor riesgo), comorbilidades (ERC y ECV),
alteraciones de laboratorio (linfopenia, neutropenia,
hipoalbuminemia, anemia, elevación de LDH,
hiperbilirrubinemia, elevación fosfatasa alcalina,
hemoculKvos posiKvos), bajo IMC y ASC.
- Relacionados con el tratamiento: Régimen de QMT
(antraciclinas, taxano s, alquilantes, inhibido res Manejo inicial: Recuento hematológico, HemoculKvos (uno
topoisomerasa, gemcitabina) y uso de profilaxis central y uno periférico), RxTx PA y LAT, PCR, Perfil bioquímico,
creaKnina, pruebas de coagulación y ELP.
neutropénica (G-CSF y anKbióKcos)
- Relacionados con la enfermedad: Según Kpo de tumor, Según el foco: Sintomas respiratorios altos (Panel de virus
avance de la enfermedad y factores de riesgo genéKcos. respiratorios), síntomas respiratorios bajos (Panel molecular
de virus respiratorios, PCR aEpicos, anEgeno urinario de
legionella y neumococo, galactomanano en sangre, TAC torax),
Clínica: Inespecífica. Infecciones del torrente sanguíneo (CVC), diarrea (Coprocul>vo, panel virus entéricos y toxina
boca y faringe, piel y tejidos blandos, tracto respiratorio, clostridium), Dolor abdominal (TAC de abdomen y pelvis),
gastrointesKnal, tracto urinario, etc. síntomas SNC (TAC cerebro, punción lumbar) y síntomas
urinarios (Sedimento, uroculKvo, gram de orina).
Profilaxis
An>bioterapia inicial
Régimen Profiláctico
Inducción QMT con < 10 días Uso de rituximab- - Cefalosporina de cuarta generación (cefepime),
leucemia aguda de neutropenia alentuzumab carbapenémico o penicilina an@pseudomónica más
Hasta resolución inhibidor de la betalactamasa (piperacina + tazobactam).
Bacteria: Uso de levofloxacino
de neutropenia
No No - Sumar aminoglicósido (amikacina) en presencia de sepsis
Prevalencia > 10% de hongos severa, shock sep>co, sospecha de infección con P.
Aeruginosa o bacteria gram nega>va resistente
filamentosos con posaconazol
Hasta resolución
- Sumar glicopep@do (vancomicina) en presencia de sepsis
o voriconazol
neutropenia
No No severa, shock sep>co, infección de cateter o sospecha de
Prevalencia < 10% hongos infección con bacteria gram posi>va resistente (MRSA)
filamentosos con fluconazol

Hasta término de
Sospecha de infección fúngica: Considerar la búsqueda de
P. jiroveci en primera linea con enfermedad fúngica en un paciente con NF de más de 4 días
terapia de Hasta tener CD4 > 200 pese al uso adecuado de anKbióKcos. Se busca mediante:
cotrimoxazol, y 2ª linea con No
mantención de u/L elementos clínicos (disnea, polipnea), marcadores (GMN, BDG),
dapsona o pentamidina
LLA elementos micológicos (Knciones rápidas), radiología, TAC
En caso de Si, si tiene serología (tórax, abdomen, CPN), hemoculKvos y biopsia.
serología positiva positiva hasta Se considera inicio de terapia an>fúngica si: 1) hay marcadores
HSV o VVZ con aciclovir No
hasta resolución recuperación de posi>vos, 2) hay infiltrados pulmonares nuevos, 3) hay lesiones
neutropenia respuesta inmune hepatoesplénicas mul>ples que orientan a candidiasis invasiva
Si HbsAg (+) o HB Si HbsAg (+) o HB
HBV con antiretrovirales Si HbsAg (+) o HB DNA 4) existencia de lesiones cutáneas sospechosas, 5) sinusi>s y 6)
DNA (+) hasta 12 DNA (+) hasta 12
(tenofovir disoproxil fumarato
meses después meses después de
(+) hasta 12 meses enterocoli>s neutropénica.
TDF o etravirina ETV)
de QMT QMT
después de QMT - Aspergilosis: Voriconazol IV + Anidulafungina
- Candidiasis: Anidulafungina
Medidas de Prevención - Mucormicosis: Anfotericina deoxicolato
- Precauciones estándar y precauciones adicionales
- Manipulación de agua y alimentos - Fusariosis: Voriconazol o anfotericina deoxicolato
- Control del aire y ambiente protegido (presión posiKva, - Inespecífico: Anfotericina deoxicolato
recambio de aire con filtro HEPA)

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