Enfermedades del estómago y del duodeno Capítulo 15 97
realizado por la Colaboración Cochrane ha demostrado únicamente de H. pylori es menor en individuos jóvenes y niños. El reservorio
un 10%, aproximadamente, de reducción relativa del riesgo tras la
erradicación de H. pylori (comparado con placebo) en los pacientes
con dispepsia funcional a los 12 meses de seguimiento, lo que se
traduce en un «número necesario a tratar» de, aproximadamente, 15.
No obstante, puesto que la desaparición de H. pylori puede inducir
una remisión sostenida en algunos pacientes con dispepsia funcional,
la estrategia de erradicar la infección parece ser coste-efectiva. El tra-
tamiento erradicador, cuando se indica, es idéntico al que se aplica
en la úlcera péptica (v. más adelante Infección por Helicobater pylori).  madres a hijos o entre hermanos. Se han publicado casos de trans-
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI
X. Calvet Calvo
El aislamiento de Helicobacter pylori (H. pylori) y la descripción de
su papel etiológico en la úlcera péptica y el cáncer gástrico son des-
cubrimientos relativamente recientes. Así, H. pylori fue cultivado por
primera vez en 1983 por Robin Warren y Barry Marshall a partir de
biopsias gástricas de pacientes con gastritis crónica. Por este hallazgo
les fue concedido el premio Nobel de Medicina en el año 2005. Se
trata de una bacteria gramnegativa de forma espiral, de 3,5 mm de
longitud y 0,5 mm de grosor, y dotada de flagelos unipolares. Posee
una potente actividad ureasa y segrega mucopolisacaridasas y catalasas.
H. pylori es la causa más frecuente de patología gastroduodenal junto
con las lesiones por AINE. La infección por esta bacteria produce
una respuesta inflamatoria en la mucosa gástrica en forma de gastritis
crónica. A pesar de esta reacción inflamatoria, sólo un 10%-25% de
los individuos infectados desarrollan complicaciones. La más frecuente
es la úlcera péptica duodenal o gástrica. H. pylori es, además, el factor
etiológico más importante del adenocarcinoma y el linfoma de tipo
MALT (del inglés mucosal associated lymphoid tissue, «tejido linfoide
asociado a mucosa») gástricos.
■■EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia de la infección
H. pylori es uno de los patógenos humanos más prevalentes y afecta
aproximadamente al 60% de la población mundial. En los países en
desarrollo su prevalencia es superior al 80%, mientras que en el norte
de Europa o en la población anglosajona de EE. UU. se han descrito
prevalencias poblacionales inferiores al 20%. En los países del sur de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Europa, entre ellos España, las tasas de infección varían entre el 40%
y el 60%. Por otro lado, la prevalencia de la infección es mayor en
poblaciones de nivel socioeconómico bajo y con peores condiciones
sanitarias. De este modo, aún en países desarrollados, la prevalencia
de la infección entre los grupos sociales menos favorecidos, incluida
la población inmigrante, es muy alta.
La infección se adquiere habitualmente en la infancia. En países desa-
rrollados la infección aguda en adultos es muy infrecuente, entre el
0,2% y el 1% anual. La curación espontánea es también infrecuente
y la infección generalmente persiste de por vida.
La incidencia de infección durante la infancia ha disminuido al
mejorar las condiciones sociosanitarias por lo que la prevalencia
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principal de la infección es el estómago humano. La infección se
transmite tanto por vía fecal-oral como por vía oral-oral o gástrica-
oral. Se desconoce el mecanismo exacto de transmisión. En los países
en desarrollo, los estudios epidemiológicos sugieren que la trans-
misión fecal-oral a través del consumo de agua contaminada es el
mecanismo principal de infección. Por el contrario, en los países
con un adecuado tratamiento de aguas la vía de transmisión más
importante es de persona a persona, en la mayoría de los casos de
misión nosocomial a través de sondas de pH-metría o endoscopios
incorrectamente desinfectados.
■■PATOGENIA
SECCIÓN II
H. pylori posee mecanismos que le permiten no solamente sobrevivir al
ácido gástrico sino también proliferar en dicho medio y causar enfer-
medad gastroduodenal. La infección induce una lesión celular que
aumenta la permeabilidad de la mucosa al ácido y desencadena una
potente reacción inflamatoria local.
Como sucede con otras infecciones crónicas como la tuberculosis o la
sífilis, las manifestaciones de la infección son muy diversas y dependen
de la mayor o menor patogenicidad de la cepa de H. pylori, las caracte-
rísticas genéticas del individuo y de factores ambientales. La infección
por H. pylori es predominantemente extracelular y afecta la superficie
mucosa y a la capa de moco gástricas. Sin embargo, se ha demostrado
la presencia de bacterias viables en el espacio intracelular, intercelular
y en el tejido subyacente a la mucosa gástrica.
Factores bacterianos patogénicos
y de colonización
La forma espiral de H. pylori junto con la presencia de flagelos en uno
de sus polos le permite moverse rápidamente desde la luz gástrica,
donde el pH es extremadamente bajo, al interior de la capa de moco
y la superficie de la mucosa, donde el pH casi neutro es óptimo para
su crecimiento. Este germen se adhiere al epitelio gástrico a través de
moléculas de adhesión. Se han descrito tres proteínas: BAbA (Blood
group Antigen binding Adhesin), OipA (Outer inflammatory protein
Adhesin) y SabA (Sialic acid binding Adhesin). Dichas adhesinas fijan
mecánicamente la bacteria a la célula y evitan que sea arrastrada con
el moco o el contenido gástrico; además, poseen potencial citotóxico.
Se ha relacionado su presencia con la aparición de úlcera duodenal y
cáncer gástrico.
La bacteria posee también un cierto número de enzimas que con-
tribuyen a su resistencia al medio externo. Entre ellas destaca una
potente ureasa que transforma la urea en dióxido de carbono y amonio.
Este amonio produce un microclima alcalino alrededor de la bacteria
que le confiere protección ante la acidez gástrica. Las fosfolipasas y
las proteasas bacterianas propician la desintegración del moco gás-
trico. H. pylori también produce catalasa y superóxido dismutasa, que
constituyen una línea de defensa de la bacteria ante la acción de los
leucocitos polimorfonucleares.
Los factores citotóxicos se consideran especialmente importantes en la
patogenia de la enfermedad. CagA es el factor citotóxico más conocido
y probablemente el más importante. La infección por una cepa que
exprese CagA aumenta el grado de inflamación mucosa y el riesgo de
úlcera y de cáncer gástrico. Recientemente se ha demostrado la exis-
tencia de repeticiones de una secuencia de 5 aminoácidos en el extremo
C-terminal de la proteína CagA denominados motivos EPIYA. La
infección con cepas de H. pylori con múltiples repeticiones de EPIYA
aumenta la actividad biológica de la proteína y parece ser uno de los
factores de riesgo más importantes para el desarrollo de cáncer gástrico.
La segunda citotoxina en importancia es VacA. Todas las cepas de
Helicobacter poseen el gen VacA que codifica para la proteína vacuo-
lizante (VacA), pero sólo la mitad de las cepas produce la proteína.
Las cepas que contienen los alelos s2/m2, producen poca o ninguna
citotoxina. Por el contrario, los alelos s1/m1 de VacA se han asociado
a la presencia tanto de VacA como de CagA y se consideran de alto
potencial para la secreción de factores citotóxicos, específicamente el
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) e IL-8.
98 Sección II Enfermedades del aparato digestivo
Respuesta inflamatoria y funcionalismo
gastroduodenal
H. pylori desencadena una respuesta inflamatoria e inmune muy poten-
te y compleja. La unión de la bacteria al epitelio induce la secreción
de citocinas proinflamatorias, más específicamente IL-1, IL-6, TNF-a
y, sobre todo, IL-8 que estimulan el reclutamiento de neutrófilos.
También en respuesta a la infección, se produce una respuesta linfoide
B local y sistémica, con la síntesis de anticuerpos específicos contra
distintas proteínas de la bacteria. Se acumulan en la mucosa gástrica
células linfoides de tipo B, que no están presentes en el estómago en
condiciones normales y son el sustrato sobre el que se desarrolla el
linfoma de tipo MALT gástrico.
El efecto de H. pylori sobre la secreción ácida gástrica es muy complejo.
Así, las IL-1b, y el TNF-a inhiben la secreción de ácido por las células
parietales. Por otro lado, las citocinas proinflamatorias estimulan
la secreción de gastrina e inhiben la de somatostatina, de modo que la
hipergastrinemia es muy frecuente en los pacientes infectados por
esta bacteria. En función del efecto predominante, la secreción ácida
puede ser normal o estar reducida o aumentada. Se ha sugerido que
en aquellos pacientes en los que se produce hipersecreción de ácido
aumentaría el riesgo de úlcera duodenal y en aquellos con una dis-
minución de la secreción ácida el de úlcera gástrica y cáncer gástrico.
■■ANATOMÍA PATOLÓGICA
La infección por H. pylori se asocia a una reacción inflamatoria en la
mucosa gástrica. La respuesta inflamatoria puede adoptar dos patrones
distintos: la gastritis crónica activa, también denominada gastritis
tipo B, y la gastritis atrófica multifocal.
Gastritis crónica activa
Se caracteriza por la presencia de un infiltrado inflamatorio crónico por
linfocitos y plasmocitos de predominio antral, asociado a un infiltrado
inflamatorio por polimorfonucleares. Dicho infiltrado polimorfonu-
clear es signo de una reacción inflamatoria aguda, pero dado el carácter
crónico de la lesión, en este caso es más correcto denominarlo gas-
tritis activa. Puede observarse también lesión del epitelio foveolar y
depleción de moco, y es muy característica la aparición de folículos
linfoides. Generalmente se observa H. pylori en la superficie epitelial
y en el interior de las glándulas gástricas. El componente activo de la
gastritis desaparece rápidamente con la curación de la infección. Sin
embargo, el infiltrado inflamatorio crónico y los folículos linfoides
pueden persistir durante años.
Gastritis crónica atrófica multifocal
Se relaciona con una infección por H. pylori de larga evolución. El
infiltrado inflamatorio es difuso y afecta al cuerpo y antro. Además,
se observa atrofia glandular y metaplasia de mucosa de tipo intestinal,
con vellosidades, células con ribete en cepillo y células de Paneth.
La metaplasia intestinal se considera una situación de riesgo para el
desarrollo de adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal, con una inci-
dencia de cáncer gástrico de aproximadamente el 0,2%-0,5% anual. La
erradicación de la infección puede producir una mejoría de la atrofia,
pero la metaplasia intestinal raramente desaparece tras la erradicación.
Esto podría explicar por qué el efecto preventivo del tratamiento de la
infección por H. pylori respecto del cáncer gástrico es parcial cuando
ya se han desarrollado lesiones histológicas avanzadas. Por el contrario,
la erradicación de H. pylori previene el desarrollo de neoplasia gástrica
en individuos sin atrofia ni metaplasia intestinal.
■■CUADRO CLÍNICO
La infección por H. pylori es, en general, asintomática y, cuando se
asocia a síntomas, estos son los de las enfermedades relacionadas:
úlcera péptica y sus complicaciones o neoplasia gástrica. Las manifes-
taciones clínicas de las distintas entidades se describen en los diferentes
apartados de este capítulo.
Se ha sugerido que la infección se relaciona con un sinnúmero de
enfermedades extradigestivas, desde la enfermedad de Parkinson a la
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urticaria crónica. De todas las asociaciones descritas, únicamente existe
evidencia razonablemente sólida de la relación de la infección con la
púrpura trombocitopénica idiopática y con algunos casos de anemia
ferropénica refractaria al tratamiento con hierro.
■■DIAGNÓSTICO
Los métodos diagnósticos para la infección por H. pylori se han dividido
clásicamente en invasivos (requieren endoscopia diagnóstica) y no inva-
sivos (no requieren endoscopia y son menos agresivos para el paciente).
Preparación para las pruebas diagnósticas
para Helicobacter pylori
Se ha observado que el tratamiento con antisecretores disminuye la
sensibilidad de las pruebas diagnósticas para H. pylori. Los IBP causan
hasta el 30% de los resultados falsamente negativos, y los antagonistas
H2, hasta el 10%. Dichos fármacos deben suspenderse dos semanas
antes de cualquier prueba diagnóstica. Los antiácidos no afectan la
fiabilidad de las pruebas diagnósticas y pueden utilizarse para el con-
trol sintomático del paciente. Finalmente, los antibióticos también
negativizan las pruebas diagnósticas, por lo que deben evitarse durante
las 4 semanas previas a cualquier test diagnóstico.
Métodos invasivos
El test rápido de la ureasa consiste en la utilización de un medio líquido
o sólido rico en urea que contiene un marcador de pH en el que se
introduce una o más biopsias gástricas. En caso de que H. pylori esté
presente en la biopsia, la potente actividad ureasa de la bacteria hidro-
liza la urea en amonio y CO2. La liberación de amonio aumenta el pH
y produce en minutos un cambio del color del marcador de pH. Su
precisión diagnóstica global es ligeramente inferior a la de la histología.
El estudio histopatológico de la biopsia tiene sensibilidad y especificidad
muy elevadas. En condiciones de práctica clínica se considera suficiente
el estudio de dos o más biopsias antrales. Se recomienda utilizar una
tinción de Giemsa para evaluar la presencia de H. pylori en las biopsias
gástricas, ya que la sensibilidad de la tinción con hematoxilina-eosina
puede ser menor.
El estudio histopatológico de la biopsia tiene sensibilidad y especifi-
cidad ligeramente superiores al test rápido de la ureasa, pero es más
caro y el resultado no es inmediato. Ambas alternativas se consideran
adecuadas para el diagnóstico inicial de la infección. En cambio,
tras el tratamiento erradicador se recomienda comprobar la curación
mediante histología o prueba del aliento.
El cultivo tiene una baja sensibilidad para detectar la infección. Su
mayor ventaja es que permite determinar la susceptibilidad antibiótica
de la bacteria.
Pruebas no invasivas
La serología es rápida y barata; sin embargo, su sensibilidad y, sobre
todo, su especificidad son bajas. Por tanto, no se recomienda la utili-
zación de la serología para el diagnóstico de la infección por H. pylori,
excepto cuando una validación local previa haya demostrado una
adecuada sensibilidad y especificidad. La serología tampoco es útil para
el control tras el tratamiento, ya que los anticuerpos circulantes pueden
mantenerse positivos durante años tras la curación de la infección.
El test del aliento con urea marcada con 13C se realiza del siguiente modo:
con el paciente en ayunas, se administra ácido cítrico, lo que mejora
la fiabilidad de la prueba al estimular la actividad ureasa de H. pylori,
lo que inhibe la de otras bacterias. Posteriormente se administra urea
marcada con 13C, un isótopo no radioactivo del carbono. Si el estó-
mago está infectado, H. pylori degrada la urea en amonio y CO2. El
CO2 (marcado con 13C) pasa a la sangre y se elimina a través de la
respiración. El incremento del 13C en el aire espirado puede detectarse
mediante espectrofotometría, lo que permite el diagnóstico. En caso de
que el estómago no esté infectado, la urea no se degrada, es absorbida
y eliminada por la orina y no se detecta 13C en el aire espirado. El
método resulta altamente fiable. Se considera la técnica no invasiva
de elección tanto para el diagnóstico inicial como para el control tras
el tratamiento de la infección.
 Enfermedades del estómago y del duodeno Capítulo 15 99

La detección de antígenos de H. pylori en heces por métodos inmuno-
lógicos permite un diagnóstico rápido y fiable de la infección. Los
métodos de detección de antígeno fecal mediante ELISA son más
eficaces que los métodos inmunocromatográficos rápidos. Asimismo,
los kits que utilizan anticuerpos monoclonales son claramente más
fiables que aquellos que emplean anticuerpos policlonales. Puede con-
siderarse una alternativa diagnóstica válida cuando no puede realizarse
test del aliento.
Existen muy pocos estudios comparativos entre la prueba del aliento y
los métodos de determinación de antígeno fecal de H. pylori. Los datos
disponibles sugieren que la fiabilidad de la detección de antígeno en
heces es ligeramente inferior a la del test del aliento.
■■TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
Sin embargo, las tasas de resistencia a claritromicina varían en función
del área geográfica y de la población y es, por ejemplo, mucho más
altas en niños. Por ello, en áreas o poblaciones donde la prevalencia
de cepas resistentes a claritromicina es alta o donde se han objetivado
tasas de curación inferiores al 80% con la triple terapia se recomienda
el uso de terapias cuádruples durante 10-14 días —especialmente el
tratamiento concomitante, pero también el tratamiento secuencial o
la pauta cuádruple «clásica» con bismuto (v. cuadro 15-5)— como
tratamiento de primera línea. Datos de estudios recientes sugieren
que los mejores resultados se obtienen utilizando una terapia con-
comitante optimizada (usando dosis altas de IBP) durante 14 días
(v. cuadro 15-5).
Actualmente se recomienda evaluar sistemáticamente la curación
tras el tratamiento erradicador por dos motivos. En primer lugar,

SECCIÓN II
si la eficacia del tratamiento triple desciende a niveles inaceptables,
POR HELICOBACTER PYLORI deberán modificarse las recomendaciones terapéuticas. En segundo
De acuerdo con las recomendaciones internacionales más recientes, la lugar, la detección inmediata en caso de fracaso terapéutico permite
infección debe ser tratada en un amplio número de indicaciones. La indicar un segundo tratamiento. Las técnicas de elección para confir-
úlcera péptica y la dispepsia no investigada son las indicaciones más mar la erradicación son la prueba del aliento con urea marcada con
frecuentes (cuadro 15-4). 13
C o el estudio histológico. Las pruebas para confirmar la curación
de la infección deben realizarse al menos 4 semanas tras finalizar el
Tratamiento farmacológico tratamiento de erradicación.
El tratamiento de la infección por H. pylori requiere combinar varios
fármacos para conseguir la erradicación de la bacteria. La pauta más
Tratamiento de segunda línea
El tratamiento de segunda línea más efectivo y mejor tolerado tras el
utilizada en nuestro medio para el tratamiento inicial es la llamada
fracaso de cualquiera de las pautas de tratamiento de primera línea
triple terapia, que combina un IBP asociado a claritromicina y un
recomendadas es la terapia triple con levofloxacino en lugar de clari-
segundo antibiótico, habitualmente amoxicilina o metronidazol de 7 a
tromicina junto con amoxicilina y un IBP. Como en el caso de las
10 días. El aumento de las resistencias a antibióticos, especialmente
terapias triples de primera línea se recomiendan dosis elevadas de
a claritromicina, ha hecho disminuir las tasas de curación con este
IBP y de levofloxacino y tratamientos prolongados (v. cuadro 15-5).
tratamiento y ha obligado a modificar las recomendaciones sobre
Estudios recientes sugieren que cuando este tratamiento triple se asocia
el tratamiento inicial. Así, se recomienda utilizar pautas antibióticas
a subcitrato de bismuto y se utiliza durante 14 días se obtienen tasas
más largas y complejas en las áreas en las que la resistencia primaria
de curación por encima del 90%.
de H. pylori a claritromicina es superior al 15%-20% o las tasas de
curación obtenidas con la terapia triple son inaceptablemente bajas.
El cumplimiento terapéutico es también un factor determinante de las
tasas de curación. Así, como las pautas de tratamiento para H. pylori
son complejas, el cumplimiento del tratamiento es a menudo subóp-
timo. Por ello se debe hacer énfasis en la información a los pacientes
y en el seguimiento.
Independientemente del tratamiento inicial elegido, debe tenerse en
cuenta el concepto de estrategia terapéutica: en el tratamiento de segun-
da línea nunca deben repetirse antibióticos a los que la bacteria adquiere
resistencia secundaria si la pauta inicial fracasa, específicamente claritro-
micina y levofloxacino. Por el contrario, en los tratamientos de rescate
pueden utilizarse amoxicilina, tetraciclina y metronidazol —utilizado
en dosis altas— dado que la aparición de resistencias secundarias a
estos antibióticos es excepcional. Las recomendaciones de tratamiento
se resumen en la figura 15-2. Las dosis y pautas de los tratamientos
recomendados se muestran en el cuadro 15-5.

Tratamiento de primera línea

Estudios epidemiológicos sitúan las tasas de resistencia a la claritromi-
cina en España en el 14%. De acuerdo con estos datos, la terapia triple
podría ser un tratamiento aceptable en nuestro medio si se utilizan
dosis dobles de IBP y tratamientos de 14 días (v. cuadro 15-5).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuadro 15-4  Indicaciones del tratamiento de la infección

por Helicobacter pylori

Dispepsia no investigada
Úlcera gastroduodenal
Duodenitis erosiva
Linfoma de tipo MALT
Resección de un adenocarcinoma gástrico
Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico
Pacientes que van a requerir tratamiento prolongado con un IBP
IBP: inhibidores de la bomba de protones; MALT: tejido linfoide asociado a mucosa. Figura 15-2   Algoritmo de tratamiento de la infección
por Helicobacter pylori. IBP: inhibidores de la bomba de protones.

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100 Sección II Enfermedades del aparato digestivo
Cuadro 15-5  Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
Terapia cuádruple concomitante:
1. IBP cada 12 h
2. Amoxicilina, 1 g/12 h
3. Metronidazol, 500 mg/12 h
4. Claritromicina, 500 mg/12 h
O bien:
Terapia triple:
1. IBP en dosis dobles: 60 mg/12 h de lansoprazol, 40 mg/12 h
de omeprazol, 80 mg/12 h de pantoprazol o 40 mg/12 h de
rabeprazol o esomeprazol
2. Amoxicilina, 1 g/12 h
3. Claritromicina, 500 mg/12 h
En caso de alergia a amoxicilina, sustituya por metronidazol,
500 mg/12 h
Duración del tratamiento: de 10 a 14 días
ALTERNATIVAS
Terapia cuádruple «clásica» con bismuto:
1. IBP cada 12 h
2. Clorhidrato de tetraciclina, 500 mg/6 h
3. Metronidazol, 500 mg/8 h
4. Subcitrato de bismuto, 120 mg/6 h
Duración del tratamiento: 10-14 días
Tratamiento cuádruple secuencial:
1. IBP cada 12 h durante 10 días
2. Amoxicilina, 1 g/12 h los primeros 5 días
3. Metronidazol, 500 mg/12 h los últimos 5 días
4. Claritromicina, 500 mg/12 h los últimos 5 días
Duración total del tratamiento: 10 días
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA
1. IBP en dosis altas cada 12 h
2. Amoxicilina, 1 g/12 h
3. Levofloxacino, 500 mg/12 h
En caso de alergia a la penicilina, sustituya la amoxicilina por
metronidazol, 500 mg/12 h. La adición de 120 mg/12 h de
subcitrato de bismuto aumenta las tasas de curación de la infección
Duración del tratamiento: 10-14 días
TRATAMIENTO DE RESCATE
1. IBP en dosis altas cada 12 h
2. Amoxicilina, 1 g/12 h
3. Rifabutina, 150 mg/12 h
Duración del tratamiento: 10-14 días
IBP: inhibidores de la bomba de protones.
Tratamiento de tercera línea
Se administrará como tercera línea de rescate una pauta cuádruple
que incluye un IBP, tetraciclina, metronidazol y bismuto si las pautas
previas incluían claritromicina y levofloxacino, o una pauta cuádruple
con claritromicina o levofloxacino en caso de que alguno de estos anti-
bióticos no se hubiera utilizado previamente. Se recomienda utilizar
siempre dosis altas de IBP y de antibióticos y duraciones de al menos
10 días (v. fig. 15-2).
Tratamiento de rescate
Tras un segundo o un tercer intento terapéutico es necesario valorar
la necesidad de tratamiento adicional y evitar el encarnizamiento
terapéutico. Muchos pacientes pueden ser controlados con IBP de
mantenimiento. En caso de que se considere indispensable la erra-
dicación (p. ej., linfoma de tipo MALT o hemorragia digestiva reci-
divante) se recomienda remitir al paciente a un centro especializado
para tratamiento de rescate.
Si se decide realizar tratamiento erradicador de cuarta línea, puede
utilizarse una terapia triple con rifabutina (v. cuadro 15-5). Se reco-
mienda restringir este tratamiento al mínimo por el riesgo de efectos
adversos potencialmente graves y porque se trata de un antibiótico de
reserva para micobacterias.
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Otra posibilidad es realizar endoscopia con cultivo y antibiograma y
plantear la pauta terapéutica en función de los resultados microbioló-
gicos. Esta opción está disponible en pocos centros. Se debe de tener
en cuenta, además, que los datos sobre la correlación de las resistencias
in vivo e in vitro tras varios fracasos terapéuticos son controvertidos
y la eficacia del tratamiento de rescate guiado por cultivo no ha sido
claramente demostrada.
Efectos secundarios del tratamiento erradicador
Los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento son mal sabor
de boca, náuseas y vómitos. Más raros son el dolor abdominal, la dia-
rrea o las mialgias. Los tratamientos con levofloxacino pueden causar,
de manera excepcional, tendinitis y rotura tendinosa. La rifabutina
también se ha relacionado con mielotoxicidad, por lo que este trata-
miento debe utilizarse de manera excepcional.
A los pacientes a los que se recomiende tratamiento con subcitrato
de bismuto se les debe explicar que presentarán heces de color negro.
Esta recomendación es especialmente importante en pacientes con
antecedentes de hemorragia digestiva.
GASTRITIS Y GASTROPATÍAS
El término gastritis tiene un significado distinto para pacientes, endos-
copistas y patólogos. Los primeros lo utilizan como sinónimo de
dispepsia, el endoscopista para referirse a la presencia de edema o
eritema en la mucosa gástrica y, finalmente, el anatomopatólogo define
gastritis como la presencia de inflamación observada durante el estudio
histológico de la mucosa. Esta acepción última es la correcta y es la
que se usa en este texto. En consecuencia, el estudio histológico de
la mucosa gástrica es indispensable para el diagnóstico de las gastritis
y gastropatías.
En general, el término mencionado se emplea para referirse a la res-
puesta inflamatoria en la mucosa gástrica. Por el contrario, gastropatía
se aplica al daño mucoso secundario a agentes físicos (hipovolemia,
congestión mucosa) o químicos (fármacos, alcohol, reflujo biliar, etc.)
en ausencia de reacción inflamatoria.
La clasificación de las gastritis y las gastropatías es compleja, y se han
propuesto múltiples clasificaciones. El sistema de Sydney representa
un esfuerzo para estandarizar la descripción de la gastritis y establecer
una clasificación, pero raramente se usa en la práctica. En el presente
capítulo se utiliza una aproximación en función de la presentación
aguda o crónica, de la prevalencia de los distintos tipos de gastritis y
de su etiología (cuadro 15-6).
■■GASTRITIS Y GASTROPATÍAS AGUDAS
Infección aguda por Helicobacter pylori
En la infección aguda por H. pylori la sintomatología es inespecífica,
por lo que raramente se llega a un diagnóstico etiológico. Se cono-
cen las manifestaciones de la infección aguda a través de los casos de
infección accidental o de voluntarios autoinfectados. El cuadro clínico
consiste en dolor epigástrico y náuseas. La anatomía patológica muestra
una extensa infiltración por neutrófilos y se produce una abolición
transitoria de la secreción gástrica, que se recupera en unos 3-4 meses.
Tras el episodio agudo, en general el cuadro evoluciona a la infección
crónica por H. pylori.
Lesiones mucosas por estrés
Los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos pueden
presentar úlceras o erosiones que, a menudo, son causa de hemorragia.
No presentan inflamación en la histología, por lo que la afección
es una gastropatía. Los factores de riesgo para las lesiones agudas
por estrés son coagulopatía y ventilación mecánica prolongada. La
etiopatogenia es multifactorial y combina la hipersecreción gástrica
de ácido, especialmente en los pacientes quemados (úlcera de Cur-
ling) o con traumatismo cerebral (úlcera de Cushing), la isquemia y la
pérdida de los mecanismos defensivos de la mucosa. El ácido gástrico
tiene un papel relevante, de modo que la profilaxis sistemática con
IBP junto con la mejora de los cuidados generales ha disminuido de
manera importante la hemorragia por lesiones agudas de la mucosa

puede recordar las circunvoluciones cerebrales o adoptar una forma
polipoidea. Se requiere una biopsia con un amplio grosor de la mucosa
para el diagnóstico. El cuadro histológico evidencia una hiperplasia
foveolar con dilatación cística, un grado variable de inflamación y, a
menudo, disminución de las células parietales y principales, que son
sustituidas por glándulas mucosas.
Dado que se trata de una enfermedad extremadamente rara, se des-
conoce el tratamiento ideal. Debe erradicarse la infección por H. pylori,
ya que la curación de la infección puede curar la enfermedad. Los
antisecretores son útiles, especialmente en el síndrome de Zollinger-
Ellison o en la gastropatía hipertrófica hiperplásica. Se ha sugerido
que los antagonistas H2 y los fármacos anticolinérgicos pueden redu-
cir la permeabilidad de la mucosa y disminuir la pérdida proteica.
También se han documentado respuestas ocasionales a ganciclovir
(en enfermedad asociada a CMV en niños), corticoides, octreótido,
agentes antifibrinolíticos o anticuerpos monoclonales contra el EGF.
La cirugía se reserva para los casos con complicaciones graves como
hemorragia recidivante, obstrucción, hipoproteinemia refractaria al
tratamiento o neoplasia.  cretores, como es el caso del síndrome de Zollinger-Ellison.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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ÚLCERA PÉPTICA
J. Pérez Gisbert
La úlcera péptica es un defecto de la mucosa gastrointestinal que se
extiende a través de la muscularis mucosae y que permanece como
consecuencia de la actividad de la secreción ácida del jugo gástrico.
■■EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de la úlcera péptica se estima entre el 5% y el 10%
de la población general (esta cifra asciende al 10%-20% si se consi-
deran los individuos infectados por H. pylori). La incidencia oscila
entre el 0,1% y el 0,3%, pero llega hasta el 1% entre las personas
H. pylori positivas, lo que representa una tasa de 6 a 10 veces más
elevada que la descrita en los individuos no infectados. La úlcera
gástrica era la forma más común de úlcera péptica en el siglo pasado.
Sin embargo, en la actualidad su incidencia anual es muy inferior a
la de la úlcera duodenal, y oscila entre 0,3 y 0,4 por 1000 habitantes.
En Europa y EE. UU., su incidencia es la mitad de la de la úlcera
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
duodenal, mientras que en Japón es 5-10 veces más frecuente. Raras
veces se presenta antes de los 40 años de edad y su pico de incidencia
se sitúa entre los 55 y los 65 años, similar en ambos sexos. La úlcera
duodenal alcanzó su máxima prevalencia en los años setenta, y durante
los últimos 30 años descendió tanto en Europa como en EE. UU. Su
pico de incidencia ocurre a los 45 años, y aunque en el pasado la úlcera
duodenal era 2-3 veces más frecuente en varones que en mujeres, datos
epidemiológicos más recientes indican que en la actualidad su inciden-
cia es similar en ambos sexos. Esta tendencia refleja la reducción de su
incidencia en varones jóvenes y su aumento en las mujeres, así como
algunos cambios en la exposición a factores de riesgo. La prevalencia
de infección por H. pylori y el tratamiento con AINE aumentan con
booksmedicos.org
Enfermedades del estómago y del duodeno Capítulo 15 103
la edad, mientras que el hábito de fumar ha descendido en los varones
jóvenes y ha aumentado en las mujeres.
■■ANATOMÍA PATOLÓGICA
La lesión ulcerosa consiste en una pérdida de sustancia localizada de
la mucosa y, en grado variable, de las restantes capas de la pared gás-
trica o duodenal. La úlcera gástrica suele ser única, redondeada u oval,
aunque puede ser lineal, y su diámetro es, en general, menor de 3 cm.
Puede aparecer en cualquier porción del estómago, pero en más de la
mitad de los casos se localiza a lo largo de la curvatura menor, cerca de
la incisura angular, en la unión del cuerpo con el antro gástrico. La úlce-
ra gástrica se asocia a úlcera duodenal en el 10% de los casos. La úlcera
duodenal suele tener menos de 2 cm de diámetro y en más del 90%
SECCIÓN II
de los casos se localiza en el bulbo duodenal, con mayor frecuencia en
la pared anterior. En algunos casos aparecen simultáneamente úlceras
en las paredes anterior y posterior (las denominadas kissing ulcers). Las
úlceras posbulbares se observan más a menudo en los estados hiperse-
Histológicamente, las lesiones de la mucosa gastroduodenal se clasi-
fican en:
• Erosiones. Son lesiones superficiales y redondeadas, de menos de
5 mm de diámetro, márgenes poco sobreelevados, fondo pardo
o enrojecido y, por lo general, múltiples. Histológicamente, la
pérdida de sustancia se limita a la mucosa, donde se observan restos
necróticos, fibrina, neutrófilos y hematíes con un infiltrado por
polimorfonucleares en la periferia. Por lo común, estas erosiones
se curan totalmente sin dejar cicatriz.
• Úlcera aguda. Las úlceras agudas son lesiones únicas o múltiples
de aspecto similar pero de mayor tamaño que las erosiones. His-
tológicamente son más profundas que aquellas, y se extienden
al menos hasta la muscularis mucosae. En el fondo de la úlcera
puede observarse algo de tejido de granulación, con escasa reacción
fibroblástica. Los epitelios de revestimiento y glandular periférico
muestran un aspecto activo debido a que a partir de ellos se produce
la regeneración.
• Úlcera crónica. El criterio de cronicidad de la úlcera péptica se defi-
ne por la existencia de fibrosis en su base, que determinará la cica-
trización de la zona. Histológicamente penetra en la mucosa, la
submucosa y, por lo general, en mayor o menor grado, en la capa
muscular. Presenta cuatro capas muy características que, del interior
al exterior, son: una capa superficial de exudado fibrinoleucocitario;
una capa de tejido necrótico eosinófilo; tejido de granulación muy
vascularizado con fibroblastos y abundantes células inflamatorias
linfoplasmocitarias y polimorfonucleares; y, por último, una capa
de fibrosis de grosor muy variable que con frecuencia contiene
arterias de distinto diámetro con material trombótico organizado.
La mayoría de las úlceras pépticas se asocia a gastritis crónica por
H. pylori, lo que no ocurre en las úlceras agudas ni en las úlceras
crónicas causadas por AINE o por los estados hipersecretores.
■■ETIOPATOGENIA
El concepto más admitido para explicar la fisiopatología de la úlcera
péptica es que es consecuencia de un desequilibrio entre los factores
agresivos y defensivos que regulan la función de la mucosa gástrica.
Entre los primeros, la hipersecreción de ácido, gastrina y pepsinógeno
se ha considerado clásicamente como el trastorno fisiopatológico
fundamental de los pacientes con úlcera duodenal. La importancia
de la secreción ácida y de la actividad péptica del jugo gástrico en
la patogenia de la úlcera péptica es evidente porque, en ausencia de
ácido, no existe úlcera. Asimismo, existe una estrecha correlación entre
la eficacia del tratamiento antisecretor (en cuanto a la cicatrización
de la úlcera) y la supresión de la acidez gástrica. Hasta hace muy
poco tiempo, estas alteraciones fisiopatológicas gástricas se inter-
pretaban como primarias. Sin embargo, la demostración de que la
infección por H. pylori se asocia de forma prácticamente constante con
la úlcera duodenal sugiere que las anomalías descritas en la secreción
gástrica son, en realidad, secundarias en su mayor parte a la infección,
más que determinadas genéticamente. Actualmente se reconocen
104 Sección II Enfermedades del aparato digestivo
Cuadro 15-7  Etiología de la enfermedad ulcerosa péptica
y enfermedades asociadas
CAUSAS MÁS FRECUENTES
H. pylori
Antiinflamatorios no esteroideos
Úlcera por estrés
CAUSAS MÁS RARAS
Hipersecreción ácida
Gastrinoma
Mastocitosis sistémica
Síndromes mieloproliferativos con basofilia
Hiperplasia/hiperfunción de las células G antrales
Infecciones virales: virus del herpes simple de tipo 1, citomegalovirus
Otras posibles infecciones
Obstrucción duodenal (anillo congénito, páncreas anular)
Insuficiencia vascular (cocaína)
Radiación
Quimioterapia (vía arteria hepática)
Amiloidosis de tipo III
Síndrome de Neuhauser (temblor-nistagmo-úlcera)
Porfiria cutánea tarda (forma familiar)
Idiopática
cuatro causas fundamentales de la enfermedad ulcerosa: infección por
H. pylori, consumo de AINE, hipersecreción gástrica (con el síndrome
de Zollinger-Ellison como prototipo) y enfermedades de la propia
mucosa gastroduodenal. Aunque las dos primeras son, con mucho, las
causas más frecuentes de úlcera gastroduodenal, existen otras etiologías
menos frecuentes que pueden producir una úlcera péptica, como se
resume en el cuadro 15-7.
Secreción ácida y actividad péptica
Desde hace años se conoce que los pacientes con úlcera duodenal
presentan, como grupo, una secreción ácida gástrica basal y estimulada
elevada, así como una respuesta secretora a la comida más prolongada
que los individuos sanos. Esta hipersecreción de ácido se ha atribuido a
un incremento en la masa de células parietales, a una hipertonía vagal,
a una mayor sensibilidad de las células parietales a los secretagogos o a
una alteración de los reflejos inhibitorios en la liberación de gastrina y
de la secreción ácida. La secreción ácida en la úlcera gástrica prepilórica
y en la úlcera gástrica asociada a úlcera duodenal es similar a la de la
úlcera duodenal. En la úlcera gástrica del cuerpo gástrico, la secreción
ácida es normal, o incluso baja, y guarda relación con la gravedad de
la gastritis subyacente.
Mecanismos defensivos de la barrera
mucosa
La mucosa gastroduodenal posee una serie de mecanismos defensivos
que contribuyen al mantenimiento de la integridad de la mucosa
en el medio ácido del estómago. Los factores que participan en este
proceso son la secreción de moco y bicarbonato, el flujo sanguíneo
de la mucosa gástrica y la capacidad de regeneración celular frente a
la lesión de la mucosa.
Factores patogénicos
La infección por H. pylori y los AINE son, como se ha mencionado,
los factores que más comúnmente comprometen la resistencia de la
barrera mucosa frente a la actividad acidopéptica.
Nadie duda hoy en día que H. pylori representa el principal agente
causal de la úlcera gastroduodenal. Sin embargo, la presencia de H.
pylori no es suficiente por sí misma para provocar la enfermedad ulce-
rosa péptica. Es decir, el microorganismo sería un factor necesario
(en la gran mayoría de los casos), pero no suficiente. Se desconoce el
motivo por el cual algunos sujetos infectados por H. pylori padecen
una úlcera péptica, mientras que en otros únicamente se desencade-
na una gastritis.
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Más llamativo es el hecho de que un microorganismo que coloniza la
mucosa gástrica pueda originar una lesión ulcerosa en el duodeno. Para
explicar esta aparente paradoja se ha propuesto una hipótesis basada
en la metaplasia gástrica localizada en el duodeno, cuya presencia se
ha considerado requisito necesario para la colonización duodenal por
H. pylori, puesto que cuando el microorganismo está presente en el
bulbo siempre se localiza sobre islotes de metaplasia gástrica.
Los AINE se tratan con detalle más adelante, en el apartado Gas-
tropatía por antiinflamatorios no esteroideos.
Otros factores
El hábito de fumar retrasa la cicatrización de las úlceras, promueve las
recidivas y aumenta el riesgo de complicaciones, pero no es un factor
patogénico primario. Los mecanismos implicados en el efecto del
tabaquismo sobre la enfermedad ulcerosa se han atribuido al aumento
de la secreción ácida basal y estimulada, a alteraciones en el flujo
sanguíneo de la mucosa y la motilidad gástrica, y a la reducción de
la secreción pancreática de bicarbonato. Aunque el alcohol a altas
concentraciones y el estrés pueden provocar el desarrollo de lesiones
agudas de la mucosa gastroduodenal, no se ha demostrado que sean
factores de riesgo para el desarrollo de úlceras crónicas.
■■CUADRO CLÍNICO
El síntoma más frecuente de la úlcera péptica es el dolor abdominal. El
dolor típico se localiza en el epigastrio y suele describirse como ardor,
dolor corrosivo o sensación de «hambre dolorosa». El dolor suele
presentar un ritmo horario relacionado con la ingesta alimentaria.
Raras veces aparece antes del desayuno, sino que suele hacerlo entre 1
y 3 h después de las comidas y, por lo general, cede con la ingesta de
alimentos o con alcalinos. El 50%-90% de los pacientes refiere dolor
nocturno. En la mayoría de los casos, la úlcera péptica sigue un curso
crónico recidivante, con brotes sintomáticos de varias semanas de
duración seguidos de remisiones espontáneas con períodos libres
de síntomas de meses o años. La anorexia y la pérdida de peso no
son infrecuentes. Las náuseas y los vómitos pueden presentarse, aun
en ausencia de estenosis pilórica. A menudo los pacientes refieren
otros síntomas dispépticos, como eructos, distensión abdominal,
intolerancia a las grasas o pirosis. Aunque esta sintomatología puede
constituir un cuadro clínico sugestivo, las características del dolor son
inespecíficas y muchos pacientes refieren síntomas atípicos. Asimis-
mo, algunos permanecen asintomáticos y la enfermedad debuta con
alguna complicación, como la hemorragia digestiva, situación que
no es infrecuente en los pacientes de edad avanzada y en los tratados
con AINE.
La exploración física en los pacientes con úlcera no complicada suele
ser normal o puede revelar únicamente dolor a la palpación profunda
en el epigastrio, hallazgo que es totalmente inespecífico. Sin embargo,
el examen físico puede reflejar la existencia de complicaciones. Así,
la presencia de palidez cutáneo-mucosa sugiere una hemorragia, la
palpación de un abdomen en tabla con signos de irritación peritoneal
refleja la existencia de una perforación y la presencia de bazuqueo
gástrico en ayunas hará sospechar una estenosis pilórica.
Respecto a la historia natural de la enfermedad ulcerosa, hay que
destacar que se trata de una afección relativamente benigna, de curso
crónico recidivante, con remisiones y exacerbaciones espontáneas. El
80% de las úlceras duodenales y el 50% de las gástricas recidivarán en
el curso de los 12 meses siguientes a la cicatrización (a no ser que se
erradique la infección por H. pylori), y aproximadamente el 20% de los
pacientes sufrirán alguna complicación en el curso de su enfermedad.
■■DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa péptica incluye dos aspec-
tos esenciales: la identificación de la lesión ulcerosa y el diagnóstico
etiológico de la misma.
Diagnóstico endoscópico
La gastroduodenoscopia permite el acceso directo al esófago, el estó-
mago y la primera porción del intestino delgado, lo que hace posible

la visualización de la luz de estas estructuras, la realización de biopsias
o la aplicación de medidas terapéuticas. En estudios comparativos, la
sensibilidad y especificidad de la endoscopia han sido superiores a las
de la radiología en el diagnóstico de la úlcera péptica, por lo que en la
actualidad la gastroscopia se considera la exploración de elección para
el diagnóstico de esta enfermedad.
La úlcera gástrica benigna suele tener una forma redondeada u oval,
en ocasiones lineal, en relación con su proceso de cicatrización. Los
márgenes son lisos y regulares, algo engrosados, y a menudo demues-
tran diversos grados de hiperemia y edema. El fondo es liso, regular
y recubierto de fibrina. Los pliegues son regulares, radiados desde el
borde del cráter, y se borran con la insuflación. Aspectos endoscópicos
sugestivos de malignidad incluyen el engrosamiento o la nodularidad
de los márgenes de la úlcera y el engrosamiento, la rigidez, la fusión o
la terminación brusca de los pliegues. Sin embargo, el examen endos-
cópico no permite establecer con seguridad su naturaleza, por lo que
deben obtenerse biopsias múltiples de los márgenes de todas las úlceras
gástricas independientemente de su aspecto endoscópico. El examen
histológico tiene un 5%-10% de falsos negativos, atribuibles sobre todo
al pequeño tamaño de las biopsias. Por ello, en todas las úlceras gástricas
consideradas benignas tras el estudio histológico debe, además, com-
probarse endoscópicamente la cicatrización completa a las 8-12 semanas
de tratamiento para confirmar de forma definitiva su carácter benigno.
La malignidad de la úlcera duodenal es excepcional, por lo que no está
indicada la obtención de biopsias. Sin embargo, en los pacientes de
edad avanzada, que presenten una historia atípica o que no respondan
al tratamiento médico hay que considerar la posibilidad de que la úlcera
duodenal se deba a un adenocarcinoma del duodeno o de la cabeza
del páncreas. En la úlcera duodenal no es necesaria la realización de
endoscopia para comprobar su cicatrización al finalizar el tratamiento.
Diagnóstico radiológico
En la actualidad, la gastroduodenoscopia ha desplazado completamente
a la radiología en el diagnóstico de la úlcera gastroduodenal, aunque pue-
de ser de alguna utilidad en casos de difícil accesibilidad a la exploración
endoscópica. El diagnóstico radiológico de la úlcera péptica requiere la
demostración del nicho ulceroso. La úlcera gástrica benigna se proyecta
como una imagen «de adición» que sobresale de la luz del estómago.
La «mancha suspendida» es la traducción radiológica de una úlcera de la
cara anterior o posterior del estómago observada frontalmente. Signos
indirectos observados en el examen radiológico de la úlcera gástrica
son la convergencia de pliegues en el cráter ulceroso y las deformidades
en la zona secundarias a edema, espasmo o retracciones cicatriciales. La
nodularidad de los márgenes de la úlcera, el cráter intraluminal y los
pliegues irregulares que se fusionan o que terminan en un engrosamiento
que no alcanza el borde del cráter sugieren malignidad. El nicho ulceroso
duodenal se presenta como una mancha suspendida porque asienta en
la cara anterior o posterior del bulbo. Los signos indirectos que pueden
sugerir la presencia de úlcera duodenal son la confluencia de pliegues,
la excentricidad del píloro y las retracciones cicatriciales con deformidad
bulbar seudodiverticular o en forma de trébol.
Análisis de la secreción ácida gástrica
El estudio del quimismo gástrico y la determinación de la gastrinemia
y del pepsinógeno se describieron con detalle anteriormente, en el
apartado Métodos de exploración gastroduodenal.
En algunos pacientes con úlcera duodenal está indicada la determi-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nación de la gastrinemia para el diagnóstico diferencial de los estados
hipersecretores, en especial el síndrome de Zollinger-Ellison. Otras
causas de hipergastrinemia son: aquilia gástrica, hiperplasia o hiper-
función de células G, gastropatía hipertrófica hipersecretora, resección
intestinal masiva, antro retenido tras intervenciones quirúrgicas sobre
el estómago y mastocitosis sistémica.
Diagnóstico de la infección
por Helicobacter pylori
El diagnóstico se describió con detalle anteriormente, en el apartado
Infección por Helicobater pylori.
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Enfermedades del estómago y del duodeno Capítulo 15 105
■■DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la úlcera péptica ha de establecerse con
otras causas de dispepsia o síntomas abdominales que pueden deberse
a alteraciones de la porción proximal del tubo digestivo. Muchos
pacientes con úlcera duodenal refieren síntomas típicos de ERGE
(pirosis y regurgitación ácida) y se debe tener presente que estas dos
enfermedades a menudo se hallan asociadas.
La dispepsia por fármacos, como teofilina, digoxina o antibióticos,
o la gastritis aguda erosiva por AINE, cursan con dolor abdominal,
náuseas y vómitos y deben considerarse en el diagnóstico diferencial
de la úlcera péptica cuando exista el antecedente de ingesta de dichos
fármacos. El café, el alcohol o el tabaco también pueden ser la causa
de estos síntomas en algunos pacientes.
SECCIÓN II
El carcinoma gástrico puede manifestarse igualmente con una sin-
tomatología similar a la de la úlcera. En general debe sospecharse su
existencia ante un paciente de edad avanzada con una historia corta
de epigastralgia de carácter continuo, que empeora con la ingesta de
alimentos y se asocia a anorexia y pérdida de peso. Sin embargo, las
características clínicas del cáncer gástrico precoz pueden ser indis-
tinguibles de las de la úlcera péptica, con dolor intermitente que
calma con la ingesta alimentaria o los antiácidos. Otras infecciones
como tuberculosis, sífilis, citomegalovirus o herpes, o enfermedades
granulomatosas como la sarcoidosis o la enfermedad de Crohn, pueden
también presentarse con dispepsia y ulceración gastroduodenal. Otras
afecciones que deben considerarse en el diagnóstico diferencial son las
enfermedades biliares o pancreáticas y la isquemia intestinal.
Por último, existe un elevado porcentaje de pacientes con dispepsia
funcional, definida como la dispepsia que no es atribuible a enferme-
dades orgánicas, alteraciones estructurales y enfermedades metabólicas
ni inducida por el alcohol o fármacos, y que se supone relacionada con
trastornos de la función del tracto digestivo superior o debida a una
percepción anómala del paciente.
En los enfermos con úlcera péptica no relacionada con la infección por
H. pylori ni el consumo de AINE, ante úlceras refractarias al tratamien-
to o en pacientes con úlceras recurrentes (a pesar de la eliminación del
factor desencadenante) se debe investigar la existencia de otras causas
más raras de esta enfermedad.
■■COMPLICACIONES
Hemorragia digestiva
Es la complicación más frecuente de la úlcera gastroduodenal. Aproxi-
madamente el 10%-20% de los pacientes ulcerosos sufrirán al menos
un episodio de hemorragia en la evolución de su enfermedad. La úlcera
gastroduodenal es la causa más común de hemorragia digestiva alta y
es responsable de aproximadamente la mitad de los ingresos por esta
causa en la mayoría de los hospitales.
Perforación
La perforación aguda de la úlcera a la cavidad peritoneal libre es una
complicación menos frecuente que la hemorragia y afecta aproxi-
madamente al 5% de los pacientes ulcerosos. La perforación es más
frecuente en el varón que en la mujer, y en la úlcera duodenal que en
la gástrica. La localización de la perforación de la úlcera duodenal es
generalmente la pared anterior de la primera porción del duodeno. La
aparición de esta complicación no suele plantear dificultades diagnós-
ticas; en la mayoría de los casos es evidente que el paciente sufre un
cuadro grave de peritonitis. El cuadro se inicia con la aparición brusca
de dolor intenso («en puñalada») en el epigastrio o en el hemiabdomen
superior, seguido rápidamente de signos de irritación peritoneal. El
dolor puede irradiarse al hombro derecho por irritación frénica y
rápidamente se generaliza a todo el abdomen. La exploración física
revela hipersensibilidad abdominal, especialmente en el epigastrio,
con rigidez en tabla por contractura de los músculos de la pared abdo-
minal. Los ruidos abdominales suelen estar disminuidos o ausentes.
Los casos en los que no se establece el diagnóstico en esta fase inicial
evolucionan a una peritonitis, con distensión abdominal, hipovole-
mia, hipotensión y fiebre. El diagnóstico de sospecha se confirmará
mediante la demostración de neumoperitoneo en la radiografía simple
106 Sección II Enfermedades del aparato digestivo
de abdomen en bipedestación o en decúbito lateral. Sin embargo,
su ausencia no descarta la existencia de una perforación, ya que el
examen radiológico es normal hasta en el 25% de los casos. Esta
complicación está gravada con una elevada mortalidad, que oscila
entre el 10% y el 40%.
Penetración
Es la perforación de la úlcera confinada a una estructura vecina. Esta
complicación, más frecuente en las úlceras de la cara posterior, ocurre
cuando la perforación se establece lentamente y la úlcera se exterioriza
penetrando en un órgano vecino. Los órganos más comúnmente
afectados son, en orden decreciente de frecuencia, el páncreas, el
epiplón, la vía biliar, el hígado, el mesocolon y el colon. La úlcera
penetrante puede manifestarse por cambios en los síntomas ulcerosos
típicos. El cambio del ritmo del dolor ulceroso con escasa respuesta a la
ingesta alimentaria o a los alcalinos, el dolor nocturno y la irradiación
a la espalda deben hacer sospechar esta complicación. En general, la
úlcera penetrante responde al tratamiento médico. Las complicaciones
relacionadas con la penetración de la úlcera son la hemorragia, la
anemia, la pérdida de peso y la amilasemia elevada.
Estenosis pilórica
Es una complicación menos frecuente que la hemorragia o la perfora-
ción y su incidencia ha disminuido en los últimos años, probablemente
debido a un mejor control terapéutico con los modernos antisecretores
y, más recientemente, con el tratamiento erradicador de H. pylori. Se
presenta en el 2% de todas las úlceras; el 90% de los casos de obs-
trucción son secundarios a úlcera duodenal o del canal pilórico. En la
mayoría de los pacientes con estenosis pilórica existen antecedentes de
síntomas ulcerosos de larga evolución. La obstrucción se manifiesta por
la aparición de vómitos alimentarios de retención. La exploración física
suele revelar pérdida de peso o desnutrición, y la exploración abdomi-
nal muestra distensión o bazuqueo gástrico en la cuarta parte de los
casos. La obstrucción grave con vómitos importantes puede ocasionar
también deshidratación con azoemia prerrenal, hipopotasemia y alcalo-
sis metabólica hipoclorémica. La radiografía simple de abdomen puede
mostrar un estómago dilatado con contenido líquido y alimentario. La
colocación de una sonda nasogástrica confirmará la retención gástrica
cuando el aspirado gástrico sea superior a 300 mL al cabo de 4 h de
una comida o mayor de 200 mL después de una noche de ayuno. Una
vez aspirado el residuo gástrico, la endoscopia permitirá establecer el
diagnóstico etiológico de la obstrucción.
■■TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de la úlcera péptica son el alivio de los
síntomas, la cicatrización de la úlcera y la prevención de las recidivas
sintomáticas y de las complicaciones.
Cuidados generales y régimen de vida
En cuanto a la dieta se recomienda que el paciente prescinda solamente
de aquellos alimentos y bebidas que le produzcan síntomas. Debe
aconsejarse al paciente que no fume y que evite el consumo de AINE.
Tratamiento médico
Tratamiento de la úlcera péptica positiva
para Helicobacter pylori
En las úlceras gastroduodenales H. pylori positivas, la erradicación
del microorganismo se asocia con notables beneficios, como son la
aceleración de la cicatrización ulcerosa, la reducción de las recidivas,
la prevención de las complicaciones hemorrágicas y la disminución
del coste económico. Así, puede lograrse la curación definitiva, y no
únicamente la cicatrización temporal, de la enfermedad ulcerosa gas-
troduodenal. La posibilidad de modificar, por fin, la historia natural de
la enfermedad péptica constituye uno de los avances más importantes
de la gastroenterología de las últimas décadas. En el apartado Infección
por Helicobater pylori se describió con detalle el tratamiento de esta
infección.
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Tratamiento de la úlcera péptica negativa
para Helicobacter pylori
Tratamiento de cicatrización
El tratamiento en la fase aguda de las úlceras no asociadas a la infección
por H. pylori consiste en la administración de antisecretores. Actual-
mente, las dos familias de fármacos más comúnmente empleadas son
los antagonistas de los receptores H2 y los IBP. Todos estos fármacos
actúan bloqueando con mayor o menor eficacia la secreción de HCl
por las células parietales gástricas. En el caso de la úlcera duodenal,
las dosis diarias recomendadas en la fase aguda, esto es, para lograr
la cicatrización de la lesión ulcerosa son las siguientes: cimetidina
(800-1200 mg), ranitidina (300 mg), famotidina (40 mg), nizatidi-
na (300 mg), omeprazol (20 mg), lansoprazol (30 mg), pantoprazol
(40 mg), rabeprazol (20 mg) y esomeprazol (20-40 mg). La duración
del tratamiento será de 4 semanas con cualquiera de los fármacos des-
critos. Aunque las tasas de cicatrización ulcerosa con todos ellos son
muy elevadas, los IBP son más eficaces que los antagonistas H 2; por
ello, actualmente se recomienda el uso de los primeros. En el caso de la
úlcera gástrica, los fármacos y las dosis recomendadas son los mismos
que los descritos para la úlcera duodenal; sin embargo, se recomienda
prolongar el tratamiento hasta completar 6-8 semanas.
Antagonistas de los receptores H2 de la histamina
Los antagonistas de los receptores H2 de la histamina son sustancias
obtenidas a través de modificaciones de la molécula de histamina.
Aunque hasta la actualidad se han desarrollado multitud de antagonis-
tas H2, los que se han utilizado en la práctica clínica son cimetidina,
ranitidina, famotidina, nizatidina y roxatidina. Los antagonistas H2
se absorben bien tras su administración oral y sus niveles plasmáticos
máximos se detectan al cabo de 1-3,5 h de su ingesta. Se distribuyen
ampliamente en todos los tejidos, cruzan la barrera hematoencefálica,
atraviesan la placenta y se secretan por la leche. La cimetidina, la
ranitidina y la famotidina se metabolizan en el hígado tras su adminis-
tración oral. Todos se excretan fundamentalmente por la orina.
La ranitidina (150 mg, dos veces al día) es eficaz en la prevención
de las úlceras duodenales asociadas al tratamiento con AINE, pero
no ofrece protección frente a las úlceras gástricas. El tratamiento de
mantenimiento con antagonistas H2, en una dosis correspondiente a
la mitad de la utilizada en el tratamiento de cicatrización, reduce sig-
nificativamente las recidivas ulcerosas en comparación con el placebo.
Sin embargo, el porcentaje de recidivas ulcerosas tras la supresión del
tratamiento de mantenimiento es similar a la observada en pacientes tra­
tados con placebo, lo que indica que este tratamiento antisecretor aisla­
do no modifica la historia natural de la enfermedad ulcerosa.
Estos fármacos son en general muy bien tolerados. Los síntomas gas-
trointestinales, en particular la diarrea (1%), las náuseas y los vómitos
(0,8%), son las reacciones adversas más frecuentes. También están bien
demostradas las manifestaciones del SNC, que incluyen confusión
mental, mareos y cefalea. La edad avanzada y la insuficiencia renal o
hepática pueden aumentar su incidencia. Muy raras veces aparecen
ginecomastia e impotencia con la cimetidina en relación con un efec-
to antiandrogénico. Otras reacciones infrecuentes incluyen nefritis
intersticial, fiebre, trombopenia, anemia, leucopenia e hipertransa-
minasemia. Estas manifestaciones son reversibles tras la supresión del
medicamento. La cimetidina y, en menor grado, la ranitidina inhiben
el sistema enzimático microsomal citocromo P450 e interfieren, por
tanto, en el aclaramiento hepático de medicamentos metabolizados
por esta vía. La mayoría de las interacciones farmacológicas origina
cambios farmacocinéticos sin repercusión clínica alguna debido al
amplio margen terapéutico de estos fármacos. Esta interacción es
relevante, debido a su estrecho margen terapéutico, en el caso de
la difenilhidantoína, la teofilina, la warfarina y los antidepresivos
tricíclicos. A efectos prácticos, sólo en estos casos sería aconsejable
la monitorización de los niveles plasmáticos, en especial cuando se
realicen cambios en la dosificación de alguno de estos fármacos.
Inhibidores de la bomba de protones
La H+K+ATPasa es la enzima responsable del paso final de la secreción
ácida por la célula parietal. La inhibición de la bomba de protones
produce una potente inhibición de la secreción ácida. El grupo de los
IBP está integrado por omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol
y, más recientemente, esomeprazol. El omeprazol, el primer IBP que

estuvo clínicamente disponible, es un bencimidazol sustituido que
se concentra en la célula parietal y se activa en el medio ácido del
canalículo secretor. Este metabolito activo es un inhibidor irreversible
de la H+K+ATPasa y produce una potente y prolongada inhibición de
la secreción ácida ante cualquier estímulo. Debido a la inhibición
enzimática irreversible, su efecto antisecretor persiste hasta que se
sintetiza nueva enzima, proceso que requiere al menos 24 h. Estudios
clínicos han demostrado un porcentaje de cicatrización con omeprazol
significativamente superior al conseguido por los antagonistas H2. Con
los demás IBP se han descrito unas tasas de cicatrización similares a
las alcanzadas con omeprazol. El omeprazol administrado en una sola
dosis de 40 mg/día consigue la cicatrización de la mayoría de las úlceras
refractarias al tratamiento con antagonistas H2.
La rápida cicatrización de la úlcera por el omeprazol no modifica
la evolución de la enfermedad, y el porcentaje de recidivas tras la
supresión del tratamiento es similar al de los antagonistas H2. Estudios
comparativos con placebo o con antagonistas H2 han demostrado la
eficacia del omeprazol a largo plazo en la prevención de las recidivas
ulcerosas. La importancia de la hipergastrinemia como consecuencia de
la profunda y prolongada inhibición de la secreción gástrica inducida
por los IBP ha sido motivo de intensa investigación. Sin embargo,
la hipergastrinemia inducida por el omeprazol en el varón es similar
a la producida por la vagotomía y permanece estable a largo plazo, a
niveles muy inferiores a los descritos en la anemia perniciosa y el
síndrome de Zollinger-Ellison. Además, la relevancia clínica de los
cambios morfológicos atribuidos a dicho tratamiento (atrofia de la
mucosa fúndica y desarrollo de hiperplasia de células endocrinas) no
ha sido establecida.
El omeprazol inhibe el citocromo P450 y puede interferir en la dis-
ponibilidad de fármacos metabolizados por este sistema, aunque la
significación clínica de este efecto farmacocinético ha sido hasta el
momento irrelevante.
Fármacos con efecto protector de la mucosa gástrica o con efecto
citoprotector y antisecretor
Otros fármacos, como el sucralfato o el acexamato de cinc, se han
empleado históricamente por su efecto inhibidor de la secreción ácida
gástrica o citoprotector de la mucosa gástrica, pero debido a la pos-
terior aparición de los potentes IBP y el tratamiento erradicador de H.
pylori han caído en desuso. Por último, las prostaglandinas conservan
un papel en la profilaxis de las lesiones gástricas y duodenales en los
pacientes que reciben AINE, aunque los IBP se consideran actualmen-
te los fármacos de primera elección para la prevención de las lesiones
gastroduodenales causadas por AINE.
Tratamiento antisecretor de mantenimiento
A diferencia de lo que ocurre con el tratamiento erradicador de la
infección por H. pylori, el tratamiento antisecretor «clásico» no cura,
sino que únicamente cicatriza, la úlcera gastroduodenal. De este
modo, la mayoría de las úlceras recidivan unos meses o años des-
pués de haber finalizado el tratamiento antisecretor aislado. Entre
los factores de riesgo de recurrencia ulcerosa péptica se encuentran los
siguientes: recidivas ulcerosas frecuentes o especialmente graves, úlceras
refractarias, tabaquismo, necesidad de tratamiento continuado con
AINE, úlceras gigantes, enfermos que han sufrido complicaciones
ulcerosas previas y especialmente recurrentes, necesidad de tratamiento
anticoagulante, ancianos y pacientes con enfermedades asociadas
graves que pueden hacer peligrosas las complicaciones ulcerosas o el
tratamiento quirúrgico. Las indicaciones de tratamiento antisecretor de
mantenimiento serían aquellas situaciones en las que, además de existir
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
factores de riesgo de recidiva ulcerosa, se den además las siguientes
circunstancias: hasta que se confirme definitivamente la erradicación
de H. pylori tras haber administrado tratamiento antibiótico, cuando
no se logre erradicar la infección tras varios intentos y en los raros casos
de pacientes H. pylori negativos. Este tratamiento de mantenimiento
suele prolongarse durante al menos 1 año y será indefinido en los
estados de hipersecreción gástrica. La dosis diaria de los medicamentos
para el tratamiento de mantenimiento es, en el caso de los antagonistas
de los receptores H2, la mitad de la empleada para el tratamiento en la
fase aguda. En el caso de los IBP, aunque no está bien establecido, se
recomienda utilizar en el tratamiento de mantenimiento las mismas
dosis que en la fase aguda.
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Enfermedades del estómago y del duodeno Capítulo 15 107
Tratamiento en situaciones especiales
La terapia de la úlcera por hipersecreción gástrica y por AINE se
refiere en el síndrome de Zollinger-Ellison y en las úlceras por AINE,
respectivamente.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica ha quedado práctica-
mente limitado al tratamiento de urgencia ante la presentación de
alguna complicación (hemorragia, perforación o estenosis). En la
hemorragia, el tratamiento quirúrgico de urgencia se reserva para los
casos de hemorragia masiva o cuando esta es persistente o recidiva tras
la intervención hemostática endoscópica. Cuando se ha practicado
cirugía de urgencia por úlcera gástrica o duodenal complicada, pos-
SECCIÓN II
teriormente debe investigarse si el paciente está infectado por H. pylori,
en cuyo caso es conveniente erradicar la infección.
Técnicas quirúrgicas en el tratamiento
de la úlcera duodenal
Las técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de la úlcera duo-
denal son la vagotomía troncular con drenaje, la vagotomía suprase-
lectiva y la vagotomía con antrectomía. La vagotomía troncular altera
la motilidad antropilórica y causa estasis gástrica, por lo que debe
asociarse siempre a una técnica de drenaje gástrico (piloroplastia o gas-
troenteroanastomosis). La vagotomía gástrica proximal o supraselectiva
consiste en la sección de todas las ramas vagales anteriores y posteriores
que inervan el área glandular fúndica del estómago y preservan las
ramas antrales (nervios de Latarjet) y las ramas extragástricas (hepáticas
y celíacas). La preservación de las ramas antrales garantiza la función
motora antropilórica y el correcto vaciamiento gástrico, lo que hace
innecesario el procedimiento de drenaje. En el caso de la vagotomía
troncular y antrectomía, la continuidad gastrointestinal se restablece
mediante una gastroduodenostomía (Billroth I) o una gastroyeyunos-
tomía (Billroth II).
Selección del procedimiento quirúrgico
en la úlcera duodenal
Una vez establecida la indicación quirúrgica, la elección debe realizarse
entre intervención quirúrgica radical o conservadora. La intervención
quirúrgica radical (vagotomía más antrectomía) tiene una mayor efica-
cia curativa, pero un mayor riesgo quirúrgico y una elevada incidencia
de complicaciones crónicas. La operación conservadora (vagotomía
supraselectiva) es más fisiológica y su mortalidad operatoria es baja,
pero a cambio de una relativamente elevada incidencia de recurrencia
de la úlcera. La vagotomía supraselectiva ha demostrado ser un avance
quirúrgico en el tratamiento de la úlcera duodenal y, en razón de
su mortalidad y morbilidad crónica mínimas, es en la actualidad la
intervención de elección para la úlcera duodenal no complicada. Otro
argumento a favor de esta técnica es que la úlcera recurrente es una
complicación posquirúrgica más fácil de tratar que otras secuelas post­
operatorias. La mayoría de las úlceras recurrentes postoperatorias
responde al tratamiento médico. La reciente introducción de las ope-
raciones laparoscópicas permite realizar estas técnicas quirúrgicas con
una menor morbilidad.
Técnicas quirúrgicas en el tratamiento
de la úlcera gástrica
La principal diferencia entre la úlcera gástrica y la duodenal es la
dificultad que puede plantearse en la diferenciación entre úlcera gás-
trica y cáncer gástrico. El riesgo de cáncer gástrico determina una
intervención más precoz en la úlcera gástrica. La úlcera gástrica aso-
ciada a úlcera duodenal y la úlcera pilórica y prepilórica cursan con
secreción ácida normal o aumentada, por lo que desde un punto
de vista fisiopatológico deben tratarse de igual modo que la úlcera
duodenal. La úlcera gástrica localizada en la curvatura menor, en
la unión de las mucosas antral y fúndica, cursa con secreción ácida
normal o baja, por lo que el tratamiento quirúrgico de elección es la
gastrectomía distal, lo que incluye la úlcera, sin vagotomía, para res-
tablecer la continuidad digestiva mediante anastomosis de tipo Billroth
I o Billroth II. La mortalidad operatoria es inferior al 2%, la incidencia
108 Sección II Enfermedades del aparato digestivo
de secuelas del 10%-15% y el riesgo de recurrencias, inferior al 5%.
La resección en cuña de la úlcera (asociada a la vagotomía troncular
con piloroplastia) se asocia a un porcentaje de complicaciones crónicas
similar al de la gastrectomía, con un mayor riesgo de recurrencias, por
lo que debería reservarse para el tratamiento quirúrgico urgente en
pacientes de riesgo elevado.
Complicaciones crónicas de las intervenciones
quirúrgicas por úlcera gastroduodenal
Debido a la drástica reducción en el número de pacientes con úlcera
gastroduodenal que son sometidos a tratamiento quirúrgico, los pro-
blemas derivados de este tipo de intervenciones son hoy en día muy
infrecuentes.
Úlcera recurrente postoperatoria
La incidencia de recurrencia ulcerosa postoperatoria es 5-10 veces
más frecuente en el varón que en la mujer, y en el 95% de los casos
ocurre en pacientes intervenidos por úlcera duodenal. Según el tipo
de intervención realizada, la incidencia de recurrencia más baja
(< 1%) se obtiene cuando se realiza vagotomía con antrectomía. Con la
vagotomía asociada a una técnica de drenaje (piloroplastia o gastroen-
terostomía) y con la gastrectomía más o menos amplia sin vagotomía,
esta incidencia se eleva hasta el 5%-10%, cifra similar a la obtenida
con vagotomía supraselectiva. Las causas más frecuentes de recurrencia
ulcerosa son la vagotomía incompleta y la resección inadecuada. El
tratamiento de la úlcera recurrente postoperatoria debe ser inicialmente
médico y dependerá de su etiología. Debe investigarse la presencia de
infección por H. pylori y tratarla. La indicación de reintervención se
establecerá sólo ante la presentación de alguna complicación.
Síndrome de vaciamiento rápido (dumping)
El síndrome de dumping consiste en un conjunto de síntomas pospran-
diales vasomotores y gastrointestinales debido al vaciamiento rápido del
contenido gástrico en el duodeno o en el yeyuno. Es preciso diferenciar
el síndrome de dumping precoz del tardío, ya que su fisiopatología es
distinta. El síndrome de dumping tardío se manifiesta por un cuadro
idéntico al de la hipoglucemia insulínica, al cabo de 90-180 min de
una comida. Los pacientes presentan lasitud, sudoración, confusión
mental e, incluso, pérdida transitoria de conciencia. Este síndrome se
atribuye a una hipoglucemia reactiva, por hiperinsulinismo secundario
a la hiperglucemia posprandial inmediata, provocada por la rápida
absorción de hidratos de carbono. El síndrome de dumping precoz es
mucho más frecuente y se manifiesta con plenitud epigástrica y fenó-
menos vasomotores (rubor, palidez, palpitaciones, diaforesis, lasitud),
que se presentan durante los primeros 30 min posprandiales. Después
pueden aparecer también náuseas, vómitos, molestias abdominales y
diarrea. El cuadro puede agravarse por la ingesta de hidratos de car-
bono o de líquidos que aceleran el vaciamiento gástrico. La incidencia
de síndrome de dumping grave y persistente es del 7% después de la
vagotomía con antrectomía y del 3% tras la vagotomía con drenaje,
mientras que no se ha descrito después de la vagotomía supraselectiva.
La mayoría de los pacientes mejora con tratamiento conservador.
Se recomienda una dieta fraccionada en 5 o 6 tomas diarias. Debe
evitarse la ingesta de líquidos durante las comidas, y la dieta ha de ser
pobre en hidratos de carbono. Se han utilizado los antagonistas de la
serotonina para prevenir los síntomas vasomotores y anticolinérgicos
al objeto de retardar el vaciamiento, pero con pobres resultados. Los
hidratos de carbono no absorbibles pueden retardar el tránsito y el
tiempo de absorción de los hidratos de carbono. Las posibilidades
quirúrgicas en este caso consistirán en la reconversión de la anastomosis
de tipo Billroth II en Billroth I, que recupera el tránsito duodenal. En
la anastomosis de tipo Billroth I puede practicarse una reducción de la
boca anastomótica o la interposición de un asa yeyunal isoperistáltica.
Síndrome del asa aferente
Se presenta en pacientes sometidos a una gastroyeyunostomía y se debe
a la obstrucción parcial del asa aferente con distensión de la misma
por retención de las secreciones biliar y pancreática. Clínicamente se
manifiesta por dolor y distensión posprandial en el hemiabdomen
superior y vómitos biliosos que calman el dolor. El diagnóstico se
establece por la demostración radiológica de un asa aferente dilatada
o por la identificación endoscópica de la estenosis.
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Gastritis y esofagitis por reflujo alcalino
La gastritis por reflujo alcalino puede manifestarse por dolor epigástrico
continuo, en ocasiones con ardor, que empeora con la ingesta y que no se
alivia con los alcalinos. Se acompaña de vómitos biliosos que, a diferencia
del síndrome del asa aferente, son menos intensos, no se relacionan con
las comidas y no alivian el dolor. Además del reflujo biliar se ha sugerido
que el sobrecrecimiento bacteriano, secundario a la hipoacidez y la dis-
motilidad, podría desempeñar un papel en su patogenia. El tratamiento
debe ser conservador mediante agentes quelantes de las sales biliares, como
la colestiramina, o antiácidos que contienen hidróxido de aluminio. Si
no se consigue una mejoría, puede recurrirse a una intervención quirúr-
gica que evite el reflujo duodenogástrico, como la interposición de un
asa isoperistáltica o una Y de Roux. La esofagitis por reflujo alcalino es una
complicación poco frecuente. Su sintomatología es similar a la provocada
por el reflujo ácido, con pirosis y regurgitación, y las lesiones endoscópicas
son idénticas. El antecedente de cirugía gastroduodenal hace sospechar
esta posibilidad, que se confirmará mediante pH-metría esofágica.
Diarrea crónica
Puede aparecer después de cualquiera de las técnicas utilizadas para
el tratamiento de la úlcera péptica, pero su incidencia es superior en
los pacientes sometidos a vagotomía troncular que en los sometidos
a vagotomía supraselectiva. Los principales factores implicados en la
patogenia de esta complicación son el vaciamiento gástrico rápido con
sobrecarga de líquidos, que sobrepasaría la capacidad de absorción
intestinal, y la malabsorción de sales biliares, con el paso excesivo de
estas sales al colon donde, por su efecto catártico, determinarán una
diarrea secretora. El tratamiento que ha resultado más eficaz es la
asociación de colestiramina e hidróxido de aluminio, por su acción
quelante de las sales biliares. Los espasmolíticos, los antidiarreicos
opiáceos y la dieta rica en fibra pueden ser también útiles.
Anemia y alteraciones nutricionales
La anemia se presenta en el 30%-50% de los pacientes operados. Suele
deberse a déficit de hierro, vitamina B12 o ácido fólico. La ferropenia,
probablemente multifactorial (ingesta inadecuada, disminución de la
absorción, pérdidas ocultas por estomatitis), es la causa más frecuente.
La malabsorción de vitamina B12 después de la gastrectomía se debe al
déficit de factor intrínseco. Otros factores que pueden contribuir son la
insuficiencia pancreática secundaria y el sobrecrecimiento bacteriano.
El 30%-40% de los pacientes pierde peso después del tratamiento
quirúrgico. La ingesta alimentaria inadecuada, por síntomas pospran-
diales y vómitos, es el principal factor responsable, aunque la maldiges-
tión puede contribuir en algunos casos. Estudios radiológicos y de
densitometría ósea han confirmado también una elevada prevalencia
de osteodistrofia (osteoporosis y osteomalacia) después del tratamiento
quirúrgico de la úlcera péptica. Estas alteraciones pueden deberse a la
ingesta inadecuada o a la malabsorción de calcio y vitamina D.
Cáncer del muñón gástrico
Algunos estudios epidemiológicos han demostrado un aumento de
la incidencia de adenocarcinoma gástrico después de la intervención
quirúrgica por úlcera péptica. El riesgo de cáncer del muñón gástrico
parece aumentar a partir de los 15-20 años de la intervención quirúr-
gica, aunque existen variaciones geográficas en su prevalencia. Esta
prevalencia es elevada en Europa, en especial en los países nórdicos,
pero no se ha demostrado en EE. UU. ni en Japón. El seguimiento
endoscópico de los pacientes gastrectomizados no es efectivo desde el
punto de vista de coste-beneficio y no estaría indicado. 
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Boparai V, Rajagopalan J, Triadafilopoulos G. Guide to the use of proton pump
inhibitors in adult patients. Drugs 2008;68:925-47.
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ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst
Rev 2006;19:CD003840.
Gisbert JP, Calvet X. Helicobacter pylori-negative duodenal ulcer disease.
Aliment Pharmacol Ther 2009;15:791-815.
Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Atherton J, Axon AT, Bazzoli F,
et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/Florence
Consensus Report. Gut 2012;61:646-64.
manejar las secreciones (formación de espuma en la boca) y dolor torácico
intenso. La retención alimentaria puede presentarse por una estenosis, un
carcinoma, un anillo de Schatzki, esofagitis eosinofílica o tan sólo por co-
mer de manera descuidada. Si no se resuelve de forma espontánea, el ali-
mento impactado se retira por vía endoscópica. El uso de enzimas para
ablandar la carne y facilitar el paso del bolo alimenticio no se recomienda,
por la posibilidad de lesión esofágica. A veces se intenta el tratamiento con
glucagon (1 mg IV) antes de usar la extracción endoscópica. Después del
tratamiento de urgencia, los pacientes deben valorarse para descartar cau-
sas potenciales de la retención e indicar medidas terapéuticas según se
necesiten.
MANIFESTACIONES ESOFÁGICAS
DE LA ENFERMEDAD SISTÉMICA
ESCLERODERMA Y COLAGENOPATÍAS VASCULARES
El escleroderma esofágico (hipotensión del LES y ausencia de peristalsis
esofágica) se describió primero como una manifestación del escleroderma
o de otras colagenopatías vasculares y se pensaba que era específico de los
mismos. Sin embargo, se demostró después que esta nomenclatura no era
precisa y se desechó porque cerca de 50% de los pacientes a los que se
aplicaba, no presentaba enfermedad sistémica identificable y con frecuen-
cia la única vinculación identificable correspondía a la enfermedad por
reflujo. Cuando se presenta escleroderma esofágico como manifestación
de una colagenopatía vascular, los datos histopatológicos corresponden a
la infiltración y la destrucción de la muscular propia del esófago, con de-
pósito de colágena y fibrosis. Se desconoce la patogenia de la ausencia de
peristalsis y de la hipotensión del LES cuando no existe colagenopatía vas-
cular. De manera independiente a la causa subyacente, las anomalías ma-
nométricas predisponen a los pacientes a GERD grave por una función
inadecuada de barrera del LES, lo cual se combina con una eliminación
esofágica deficiente del ácido que refluye. También puede observarse dis-
fagia, pero por lo general es leve y se soluciona si se come en posición
vertical y se consumen líquidos para facilitar el vaciamiento de los sólidos.
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS
Diferentes trastornos dermatológicos (pénfigo vulgar, penfigoide ampo-
lloso, penfigoide cicatricial, síndrome de Behçet, epidermólisis ampollosa)
pueden afectar la bucofaringe y el esófago, en particular en el tercio proxi-
mal, con formación de ampollas, vesículas, membranas y estenosis. Suele
ser eficaz el tratamiento con glucocorticoides. El liquen plano erosivo, el
síndrome de Stevens-Johnson y la enfermedad de injerto contra hospeda-
dor también pueden alterar el esófago. La dilatación esofágica quizá sea
necesaria para tratar las estenosis.
348 Úlcera péptica y trastornos
relacionados
John Del Valle
ÚLCERA PÉPTICA
El dolor epigástrico urente, exacerbado por el ayuno y que mejora con la
alimentación, es un complejo sintomático que caracteriza a la úlcera pépti-
ca (PUD, peptic ulcer disease). Una úlcera se define como la pérdida de la
integridad de la mucosa del estómago o el duodeno que produce un defecto
local o excavación a causa de inflamación activa. Las úlceras se producen en
el estómago o el duodeno y con frecuencia son de naturaleza crónica. Los
trastornos pépticos son muy comunes en Estados Unidos y afectan a unos
cuatro millones de individuos (casos nuevos y recurrencias) al año. La pre-
valencia de la úlcera péptica a lo largo de la vida en Estados Unidos se
aproxima a 12% en varones y 10% en mujeres. La PUD afecta de manera
significativa la calidad de vida al alterar el bienestar general del paciente y 1911
contribuye en grado sustancial al ausentismo laboral. Además, se calcula
que cada año se registran unas 15 000 defunciones como consecuencia de
complicaciones de la PUD. El efecto económico de este trastorno común ha
sido enorme, con una carga calculada por costos directos e indirectos para
la salud de casi 6 000 millones de dólares por año en Estados Unidos, con
un gasto de 3 000 millones de dólares por hospitalización y 2 000 millones
por visitas a consultorios, con disminución de la productividad y pérdida
de días laborales y un costo cercano a 1 000 millones de dólares.
FISIOLOGÍA GÁSTRICA
A pesar de la constante acción que sufre la mucosa gastroduodenal por
CAPÍTULO 348
múltiples agentes nocivos (ácido, pepsina, ácidos biliares, enzimas pan-
creáticas, fármacos y bacterias), su integridad se conserva gracias a un in-
trincado sistema que proporciona defensa y reparación de la mucosa.
Anatomía gástrica El epitelio que recubre al estómago está constituido
por pliegues que contienen fositas gástricas microscópicas, cada una rami-
ficada a su vez en cuatro o cinco glándulas gástricas formadas por células
epiteliales muy especializadas. La composición de las glándulas gástricas
varía con su localización anatómica. Las que se encuentran en el cardias
comprenden <5% del área glandular gástrica total y contienen células
Úlcera péptica y trastornos relacionados
mucosas y endocrinas. Hasta 75% de las glándulas gástricas se encuentra
dentro de la mucosa oxíntica y contiene células del cuello mucoso, parieta-
les, principales, endocrinas, enterocromafines y semejantes a las enterocro-
mafines (ECL, enterochromaffin-like) (fig. 348-1). Las glándulas pilóricas
poseen células mucosas y endocrinas (incluidas las células de gastrina) y se
encuentran en el antro.
La célula parietal, también conocida como célula oxíntica, se encuentra
de modo habitual en el cuello o istmo o la glándula oxíntica. La célula pa-
rietal en reposo o no estimulada muestra tubulovesículas citoplásmicas
prominentes y canalículos intracelulares que contienen microvellosidades
cortas situadas a lo largo de su superficie apical (fig. 348-2). La H+,K+-ade-
nosina trifosfatasa (ATPasa, adenosine triphosphatase) se expresa en la
membrana tubulovesicular; cuando se estimula la célula, esta membrana,
junto con las membranas apicales, se transforma en una densa red de ca-
nalículos intracelulares apicales que contienen largas microvellosidades.
FIGURA 3481. Representación esquemática de la glándula oxíntica gástrica.
(Adaptado de S Ito, RJ Winchester: J Cell Biol 16:541, 1963. doi:10.1083/jcb.16.3.541. ©
1963 Ito and Winchester.)
 1912 Reposo Estimulada
Canalículos HCl
+ +
H ,K -ATPasa KCl
Tubulovesículas
KCl
Bombas H3O+ Bomba
activas activa
Ca cAMP
– 1, COX-2), cada una de las cuales posee diferentes características con
Gastrina
ACh Histamina
PARTE 14
FIGURA 3482. Célula parietal gástrica sometida a transformación después de
ser estimulada por un secretagogo. Ach, acetilcolina; cAMP, monofosfato de ade-
nosina cíclico. (Adaptado de SJ Hersey, G Sachs: Physiol Rev 75:155, 1995.)
La secreción ácida, un proceso que requiere un gran consumo de energía,
se produce en la superficie de los canalículos apicales. Numerosas mito-
Trastornos del aparato digestivo
condrias (30 a 40% del volumen total de la célula) generan la energía nece-
saria para la secreción.
Defensa de la mucosa gastroduodenal El epitelio gástrico está sometido a la
constante acción de una serie de factores nocivos endógenos, como HCl,
pepsinógeno y pepsina y sales biliares. Además, un flujo constante de sus-
tancias exógenas, como fármacos, alcohol y bacterias, se encuentra con
la mucosa gástrica. Un intrincado sistema biológico de defensa protege la
mucosa de lesiones y permite reparar las que surjan.
El sistema de defensa de la mucosa se puede visualizar como una barre-
ra de tres niveles, compuesta por elementos preepiteliales, epiteliales y
subepiteliales (fig. 348-3). La primera línea de defensa es una capa de
moco, bicarbonato y fosfolípido, que actúa como barrera fisicoquímica
contra múltiples moléculas, incluidos los iones hidrógeno. Las células epi-
teliales de la superficie gastroduodenal secretan de forma regular el moco,
formado sobre todo por agua (95%) y una mezcla de fosfolípidos y gluco-
proteínas (mucina). El gel mucoso funciona como una capa de agua inmó-
vil que impide la difusión de iones y moléculas como la pepsina. El
bicarbonato, secretado por las células epiteliales de superficie de la mucosa
gastroduodenal en el gel mucoso, forma un gradiente de pH que varía en-
tre 1 y 2 a nivel de la superficie de la luz gástrica y alcanza 6 a 7 a lo largo
de la superficie celular epitelial.
Las células de la superficie epitelial proporcionan la siguiente línea de
defensa mediante diversos factores, como la producción de moco, los
transportadores iónicos que mantienen el pH intracelular, así como la ge-
neración de bicarbonato y las uniones estrechas intracelulares. Las células
epiteliales superficiales generan proteínas de choque térmico que impiden
la desnaturalización de las proteínas y protegen a las células de ciertos fac-
tores, como aumento de temperatura, agentes citotóxicos o estrés oxidati-
vo. Las células epiteliales también producen péptidos y catelicidinas de la
familia del factor trébol, que también participan en la protección y la rege-
neración de la superficie celular. Si la barrera preepitelial es superada, las
células epiteliales gástricas que bordean el lugar de la lesión pueden migrar
para restituir una región dañada (restitución). Este proceso tiene lugar al
margen de la división celular y requiere un flujo sanguíneo ininterrumpido
y un pH alcalino en el medio circundante. Diversos factores de crecimiento,
como el factor de crecimiento epidérmico (EGF, epidermal growth factor),
el factor transformador del crecimiento (TGF, transforming growth factor)
α y el factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF, fibroblast growth
factor) básico regulan el proceso de restitución. Los defectos de mayor ta-
maño, que no se pueden reparar de modo eficaz mediante la restitución,
exigen proliferación celular. Las prostaglandinas y los factores de creci-
miento como EGF y TGF-α regulan la regeneración de las células epitelia-
les. Al tiempo que se renuevan las células epiteliales, se forman nuevos
vasos (angiogénesis) dentro del lecho microvascular lesionado. Tanto el
FGF como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular
endotelial growth factor) son importantes en la regulación de la angiogéne-
sis de la mucosa gástrica.
Un elaborado sistema microvascular en la submucosa gástrica es el
componente fundamental del sistema de reparación y defensa epitelial, al
proporcionar HCO3−, que neutraliza el ácido generado por las células pa-
rietales. Además, este lecho microcirculatorio proporciona un aporte ade-
cuado de micronutrimentos y oxígeno, a la vez que elimina los subproductos
tóxicos metabólicos.
Las prostaglandinas tienen una función central en el sistema de defensa
y reparación del epitelio gástrico (fig. 348-4). La mucosa gástrica contiene
abundantes concentraciones de prostaglandinas, que regulan la liberación
de bicarbonato y moco en la mucosa, inhiben la secreción de las células
parietales y son importantes en el mantenimiento del flujo sanguíneo mu-
coso y la restitución celular epitelial. Las prostaglandinas se derivan del
ácido araquidónico esterificado, que se forma a partir de fosfolípidos
(membrana celular) por la acción de la fosfolipasa A2. Una enzima esencial
que controla el paso limitante de la velocidad de la síntesis de prostaglan-
dinas es la ciclooxigenasa (COX), que se presenta en dos isoformas (COX-
respecto a estructura, distribución en los tejidos y expresión. La COX-1 se
expresa en múltiples tejidos del organismo, como estómago, plaquetas, ri-
ñones y células endoteliales. Esta isoforma se expresa de manera constitu-
tiva y tiene una función importante en la preservación de la integridad de
la función renal, la agregación plaquetaria y la integridad de la mucosa del
tubo digestivo. Por el contrario, la expresión de la COX-2 se induce por
estímulos inflamatorios y ocurre en macrófagos, leucocitos, fibroblastos y
células sinoviales. Los efectos benéficos de los antiinflamatorios no este-
roideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) sobre la inflama-
ción de los tejidos se debe a la inhibición de la COX-2; en cambio, la
toxicidad de estos fármacos (p. ej., ulceración del tubo digestivo y trastor-
no de la función renal) se relaciona con la inhibición de la isoforma COX-
1. Los NSAID muy selectivos para COX-2 quizá proporcionen el efecto
benéfico de atenuar la inflamación de los tejidos con mínima toxicidad
sobre el tubo digestivo. Los inhibidores selectivos de COX-2 tienen efectos
adversos sobre el aparato cardiovascular, con mayor riesgo de infarto del
miocardio. Por tanto, la FDA retiró dos de estos fármacos (valdecoxib y
rofecoxib) del comercio (véase más adelante).
El óxido nítrico (NO, nitric oxide) es importante para mantener la inte-
gridad de la mucosa gástrica. La mucosa expresa de forma constitutiva a la
enzima NO sintasa que contribuye a la citoprotección al estimular la mu-
cosa gástrica con aumento de la perfusión de la mucosa y la conservación
de la función de barrera de las células epiteliales. También colabora con el
sistema nervioso central (SNC) y con algunos factores hormonales al re-
gular las defensas de la mucosa a través de vías múltiples (fig. 348-3).
Fisiología de la secreción gástrica Dos sustancias importantes que secreta el
estómago son el ácido clorhídrico y el pepsinógeno, los cuales pueden
lesionar además la mucosa. Ambos contribuyen a la digestión de proteí-
nas, la absorción de hierro, calcio, magnesio y vitamina B12 y la destruc-
ción de las bacterias ingeridas. El ácido se secreta en estado basal y bajo un
estímulo. La producción basal de ácido tiene un patrón circadiano y es
mayor durante la noche y menor durante la mañana. Los factores princi-
pales que contribuyen a la secreción basal de ácido son los estímulos coli-
nérgicos a través del nervio vago y los estímulos histaminérgicos de origen
gástrico circunscrito. La secreción estimulada de ácido gástrico tiene tres
fases, según sea el sitio donde se origina la señal (cefálica, gástrica e intes-
tinal). La vista, el olfato y el gusto de los alimentos constituyen los compo-
nentes de la fase cefálica, que estimulan la secreción gástrica a través del
nervio vago. La fase gástrica se activa una vez que el alimento penetra en
el estómago. Este componente de la secreción se estimula por nutrientes
(aminoácidos y aminas) que activan de forma directa a las células G para
que liberen gastrina, que a su vez activa a las células parietales a través de
mecanismos directos e indirectos. La distensión de la pared gástrica tam-
bién provoca liberación de gastrina y producción de ácido. La última fase
de la secreción de ácido gástrico empieza cuando el alimento penetra en el
intestino; dicha fase se halla bajo regulación de la distensión de la luz y la
asimilación de nutrientes. Durante dicha etapa también empiezan a fun-
cionar unas vías que inhiben la generación de ácido gástrico. Las células
endocrinas de la mucosa gástrica (células D) producen la hormona diges-
tiva somatostatina en respuesta al HCl. Ésta inhibe la producción de ácido
por mecanismos directos (células parietales) e indirectos (menor libera-
ción de histamina desde las células ECL y producción de gastrina desde las
células G). Otros factores nerviosos (centrales y periféricos) y humorales
(amilina, péptido natriurético auricular [ANP, atrial natriuretic peptide],
colecistocinina, grelina, interleucina 11 [IL-11], obestatina, secretina y sero-
tonina) también participan para contrarrestar la secreción de ácido. En
circunstancias fisiológicas, estas fases son simultáneas. La grelina es una
hormona reguladora del apetito que se expresa en las células Gr en el estó-
mago y puede incrementar la secreción de ácido gástrico a través de la
estimulación de la liberación de histamina en las células ECL, si bien esto
aún no se ha confirmado.
 SNC 1913

Regulación hormonal
Gastrina, CCK Estímulo vagal,
Grelina, factores de crecimiento CRF, TRF, melatonina
y citocinas
Corticosteroides suprarrenales

Pepsina
Moco

CAPÍTULO 348
Moco

Capa de moco y

Úlcera péptica y trastornos relacionados

bicarbonato sin agitación

Las células epiteliales superficiales

secretan moco, bicarbonato,
prostaglandinas, proteínas de choque
térmico, péptidos trébol y
catelicidinas antimicrobianas
Renovación celular a partir de
células precursoras de la mucosa
estimulada por factores del crecimiento
(p. ej., TGFF e IGF-1) utilizando al
receptor de EGF
“Marea” alcalina

Células cebadas La microcirculación a través de los capilares

se mantiene por la generación continua
Muscularis mucosa de prostaglandinas, óxido nítrico y sulfuro de
hidrógeno que protegen a las células
endoteliales de la lesión e impiden agregación
plaquetaria y leucocítica

Arteria submucosa Nervios sensitivos. Los vasos de la

Nervios
mucosa y la submucosa gástricas son
sensitivos
inervados por neuronas sensitivas
aferentes primarias y nervios que forman
Vena submucosa un plexo denso en la base de la mucosa.
Prostaglandinas (PGE2 y PGI2)
Las fibras nerviosas de este plexo penetran
mantienen y aumentan los
en la lámina propia (acompañando a los
mecanismos de defensa de la
vasos capilares) y terminan justo debajo
mucosa de forma sinérgica
de las células epiteliales superficiales
con el óxido nítrico

FIGURA 3483. Componentes que contribuyen a la defensa y la reparación de la mucosa gastroduodenal. CCK, colecistocinina; CRF, factor liberador de cortico-
tropina; EGF, factor de crecimiento epidérmico; HCl, clorhidrato; IGF, factor de crecimiento similar a la insulina; TGF-α, factor transformador del crecimiento α; TRF,
factor liberador de tirotropina; SNC, sistema nervioso central. (Modificado y actualizado a partir de Tarnawski A. Cellular and molecular mechanisms of mucosal defense and
repair. En: Yoshikawa T, Arakawa T. Bioregulation and Its Disorders in the Gastrointestinal Tract. Tokio, Japón: Blackwell Science, 1998:3-17.)

Las células parietales productoras de ácido se ubican en la glándula
oxíntica, adyacente a otros elementos celulares (célula ECL, célula D) que
son importantes durante la secreción gástrica (fig. 348-5). Esta célula sin-
gular también produce factor intrínseco (IF, intrinsic factor) e IL-11. La
célula parietal expresa receptores para diversos estimulantes de la secre-
ción de ácido, incluidas histamina (H2), gastrina (colecistocinina B y re-
ceptor de gastrina) y acetilcolina (muscarínico, M3). La unión de la
histamina con el receptor de H2 activa a la adenilatociclasa y aumenta el
monofosfato de adenosina (AMP, adenosine monophosphate) cíclico. La
activación de la gastrina y los receptores muscarínicos tiene como resulta-
do la activación de la vía de señales de la proteína cinasa C/fosfoinositósido.
A su vez, cada una de estas vías de señales regula una serie de secuencias
descendentes de cinasas que regulan a la bomba secretora de ácido, H+,K+-
ATPasa. El descubrimiento de que diversos ligandos y sus receptores co-
rrespondientes activan a diferentes vías de señales explica la razón del in-
cremento de secreción de ácido cuando se combinan histamina y gastrina
o acetilcolina. Lo más importante es que esta observación explica la razón
por la cual el bloqueo de un tipo de receptor (H2) reduce el estímulo para
la secreción de ácido a través de sustancias que activan a diversas vías (gas-
trina, acetilcolina). Las células parietales también expresan receptores de
ligandos que inhiben la producción de ácido (prostaglandinas, somatosta-
tina, EGF). Asimismo, la histamina estimula la secreción de ácido gástrico
de forma indirecta al estimular al receptor de histamina H3 en las células
D, lo cual impide la liberación de somatostatina.
La enzima H+,K+-ATPasa produce la elevada concentración de H+. Se
trata de una proteína unida a membrana compuesta por dos subunidades,
α y β. El sitio catalítico activo se encuentra dentro de la subunidad α; la
función de la subunidad β todavía no es clara. Esta enzima utiliza energía
química del trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) para
transferir iones H+ del citoplasma de las células parietales a los canalículos
secretores, al intercambiarlos por K+. La H+,K+-ATPasa se ubica dentro de
los canalículos secretores y en tubulovesículas citoplásmicas no secretoras.
Éstas son impermeables al K+, lo cual produce una bomba inactiva en esta
localización. La distribución de las bombas entre las vesículas no secreto-
 1914 abarcan hasta la submucosa. Las úlceras duodenales (DU) y las úlceras
Fosfolípidos de membrana gástricas (GU) comparten muchas características comunes en términos
Fosfolipasa A2
patogénicos, diagnósticos y terapéuticos, pero varios factores diferencian
a una de la otra. Los factores de riesgo más frecuentes para PUD incluyen
Helicobacter pylori y NSAID, con una razón de posibilidades calculada en
Ácido araquidónico
Estados Unidos de 3.7 y 3.3, respectivamente. Los factores de riesgo adi-
Estómago Macrófagos cionales (razón de posibilidades) incluyen enfermedad pulmonar obstruc-
Riñones COX-1 COX-2 Leucocitos tiva crónica (2.34), insuficiencia renal crónica (2.29), consumo de tabaco
Plaquetas trófica inflamación Fibroblastos (1.99), anteriores consumidores de tabaco (1.55), edad avanzada (1.67),
Endotelio Endotelio
tres o más visitas al médico en un año (1.49), arteriopatía coronaria (1.46),
antecedentes de consumo de alcohol (1.29), estadounidenses de raza negra
(1.20), obesidad (1.18) y diabetes (1.13). Más adelante se describen los me-
TXA2, PGI2, PGE2 PGI2, PGE2 canismos de estos factores de riesgo que causan enfermedad ulcerosa pép-
Integridad de la mucosa gástrica Inflamación tica.
Agregación plaquetaria Mitogénesis
PARTE 14

Función renal Formación de hueso

¿Otras funciones?
FIGURA 3484. Representación esquemática de los pasos observados en la
síntesis de prostaglandina E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2). Se muestran
también las características y la distribución de las enzimas ciclooxigenasa (COX) 1
y 2. TXA2, tromboxano A2.
Trastornos del aparato digestivo
Epidemiología · ÚLCERAS DUODENALES Se calcula que las DU se producen en
6 a 15% de la población occidental. Su incidencia declinó de manera cons-
tante de 1960 a 1980 y se ha mantenido estable desde entonces. Las tasas
de mortalidad, la necesidad de intervención quirúrgica y las visitas al
médico han disminuido >50% durante los últimos 30 años. Las razones de
esta reducción en la frecuencia de las DU se relacionan tal vez con el des-
censo de la frecuencia de H. pylori. Antes del descubrimiento de esta bac-

teria, la evolución natural de la DU estaba marcada por recurrencias

ras y los canalículos secretores varía con la actividad de las células parieta-
les (fig. 348-2). Las bombas de protones se reciclan a la fase inactiva en las
vesículas citoplásmicas una vez que cesa la activación de las células parie-
tales. Las proteínas G pequeñas de la familia Rab y las proteínas de mem-
brana portadora secretoras (SCAMPS) probablemente participen en la
traslocación de la membrana de las células parietales. Además, la secre-
ción de ácido requiere varios conductos del cloruro y potasio en la mem-
brana de las células parietales apicales y basolaterales.
Las células principales, que se encuentran sobre todo en el fondo gástri-
co, sintetizan y secretan pepsinógeno, el precursor inactivo de la enzima
proteolítica pepsina. El entorno ácido del estómago produce el desdobla-
miento de precursores inactivos a pepsina y proporciona un pH bajo (<2)
necesario para la actividad de la pepsina. Ésta disminuye de manera signi-
ficativa hasta un pH de 4, se desactiva de manera irreversible y sufre des-
naturalización a un pH ≥7. Muchos de los secretagogos que estimulan la
secreción de ácido también activan la liberación de pepsinógeno. Aún
debe establecerse la participación precisa de la pepsina en la patogenia de
la PUD.
BASES FISIOPATOLÓGICAS DE LA ÚLCERA PÉPTICA
La PUD incluye las úlceras gástrica y duodenal. Las úlceras se definen
como roturas en la superficie de la mucosa con un tamaño >5 mm, que
constantes después del tratamiento inicial. La erradicación de H. pylori ha
disminuido en gran medida esta tasa de recurrencias.
ÚLCERAS GÁSTRICAS Las GU tienden a aparecer más tarde en la vida que las
duodenales, con un máximo de incidencia durante el sexto decenio de
edad. Más de 50% de las GU se produce en varones y son menos frecuentes
que las DU, quizás a causa de la mayor probabilidad de que las GU evolu-
cionen de forma asintomática y tan sólo aparezcan cuando se genera una
complicación. Los estudios necroscópicos sugieren una incidencia similar
para ambos tipos de úlcera.
Histopatología · ÚLCERAS DUODENALES Las DU aparecen sobre todo en la
primera porción del duodeno (>95%) y casi 90% se ubica en los primeros
3 cm siguientes al píloro; casi siempre miden ≤1 cm de diámetro, aunque
algunas veces pueden alcanzar 3 a 6 cm (úlcera gigante); están delimitadas
con claridad y su profundidad alcanza en ocasiones la muscularis propria.
La base de la úlcera se forma casi siempre por necrosis eosinófila con
fibrosis circundante. Las DU malignas son muy raras.
ÚLCERAS GÁSTRICAS A diferencia de las DU, las GU constituyen algunas ve-
ces un cáncer, por lo que debe obtenerse una biopsia en cuanto se descu-
bran. Por lo general, las GU benignas se localizan distales a la unión entre
el antro y la mucosa secretora ácida. Las GU benignas son muy raras en el
fondo gástrico y tienen similitud histológica con las duodenales. Las be-
nignas causadas con H. pylori también se vinculan con gastritis antral. En

Vago

CGRP PACAP ACh VIP ACh ACh GRP ACh ACh

+ – + – + + + –
– + + Célula – Célula
Célula EC Célula D Célula G
parietal D (SST)
(ANP) (SST) (Gastrina)
+ – +
H2 H3
+
– + + –
HP Célula ECL
–
(Antro crónico) (Histamina)

HP ácido
(aguda) Antro Fondo

FIGURA 3485. Regulación de la secreción de ácido gástrico en el ámbito celular. ACh, acetilcolina; ANP, péptido natriurético auricular; CGRP, péptido relacionado
con el gen de calcitonina; EC, enterocromafín; ECL, células semejantes a las enterocromafines; GRP, péptido liberador de gastrina; PACAP, péptido activador de la
adenilatociclasa hipofisaria; SST, somatostatina; VIP, péptido intestinal vasoactivo.
cambio, las GU relacionadas con NSAID no se acompañan de gastritis
activa crónica, pero pueden mostrar evidencia de gastropatía química, por
lo regular con hiperplasia foveolar, edema de la lámina propia y regenera-
ción epitelial en ausencia de H. pylori. También es posible que las fibras de
músculo liso se extiendan hacia las porciones superiores de la mucosa,
donde no se encuentran de forma típica.
Fisiopatología  ÚLCERAS DUODENALES H. pylori y NSAID explican la mayor
parte de las DU. En los pacientes con DU se han descrito muchas alteracio-
nes de la secreción ácida. Entre ellas, la secreción ácida media basal y noc-
turna puede hallarse incrementada en los pacientes con DU en comparación
con los testigos; no obstante, el grado de superposición entre los indivi-
duos con DU y los testigos es considerable. La causa de la alteración de este
proceso secretor no es clara, aunque la infección por H. pylori podría con-
tribuir a ello. La secreción de bicarbonato está notoriamente reducida en
el bulbo duodenal de los enfermos con una DU activa en comparación con
los testigos. Una infección por H. pylori quizá también posea importancia
en este proceso (véase más adelante).
ÚLCERAS GÁSTRICAS Tal y como se observa en las DU, gran parte de las GU
se puede atribuir a la infección por H. pylori o a una lesión de la mucosa
inducida por NSAID. Las GU que aparecen en el área prepilórica o las del
cuerpo relacionadas con DU o una cicatriz duodenal tienen patogenia si-
milar a éstas. La secreción de ácido gástrico (basal y estimulada) tiende a
ser normal o estar disminuida en los pacientes con GU. Cuando ésta apa-
rece en presencia de concentraciones mínimas de ácido, existe una altera-
ción de los factores de defensa de la mucosa. Las GU se clasifican según sea
su ubicación. Las de tipo I aparecen en el cuerpo gástrico y se acompañan
a menudo de una producción reducida de ácido gástrico; las de tipo II
aparecen en el antro y la cantidad de ácido gástrico es reducida o normal;
las de tipo III aparecen a 3 cm del píloro y suelen acompañarse de úlceras
duodenales y una producción normal o excesiva de ácido gástrico; asimis-
mo, las de tipo IV surgen en el cardias y se vinculan con hipoproducción
de ácido gástrico.
H. PYLORI Y TRASTORNOS PÉPTICOS La infección gástrica por la bacteria H.
pylori subyace en la mayor parte de los casos de PUD (cap. 188). Este mi-
croorganismo también puede ser importante en la aparición de linfomas
que se originan en el tejido linfoide relacionado con las mucosas (MALT,
mucosa-associated lymphoid tissue) y el adenocarcinoma gástrico. Aunque
ya se ha determinado la secuencia del genoma completo de H. pylori, to-
davía no es claro de qué forma este microorganismo, que se encuentra en
el estómago, produce ulceración del duodeno o si su erradicación dismi-
nuirá la incidencia del cáncer gástrico.
La bacteria La bacteria, denominada de forma inicial Campylobacter pylo-
ridis, es un microorganismo microaerófilo gramnegativo con forma de
bastón que se encuentra de modo habitual en las porciones más profundas
del gel de moco que recubre la mucosa gástrica o entre la capa de moco y
el epitelio gástrico. Puede fijarse al epitelio gástrico, pero en circunstancias
normales no parece invadir las células. Su conformación le permite vivir
en el medio agresivo del estómago. Tiene forma de S (∼0.5 a 3 μm de tama-
ño) y contiene múltiples flagelos recubiertos. Al principio, H. pylori reside
en el antro, pero con el tiempo se desplaza hacia segmentos más proxima-
les del estómago. Es capaz de transformarse en una forma variante cocoi-
de, que representa un estado inactivo que puede facilitar la sobrevida en
condiciones adversas. Se ha definido la secuencia del genoma de H. pylori
(1.65 millones de pares de bases) y codifica a casi 1 500 proteínas. Entre
ellas existen factores que son determinantes esenciales de la patogenia
mediada por H. pylori y la colonización, como proteína de membrana
externa (proteínas Hop), ureasa y citotoxina vacuolante (Vac A). Además,
la mayor parte de las cepas de H. pylori contiene un fragmento genómico
que codifica la isla de patogenia cag (cag-PAI, cag pathogenicity island).
Algunos de los genes que integran la cag-PAI codifican componentes de la
isla de secreción tipo IV que transpone Cag A al interior de las células
hospedadoras. Una vez dentro de la célula, la Cag A activa fenómenos
celulares que son importantes en la proliferación celular y la producción
de citocinas. H. pylori tiene también una diversidad genética extensa que
refuerza su capacidad de promover la enfermedad. La primera etapa en la
infección por H. pylori depende de la movilidad de la bacteria y su capaci-
dad de producir ureasa. Esta última elabora amoniaco a partir de la urea,
fase esencial para alcalinizar el pH del entorno. Otros factores bacterianos
son catalasa, lipasa, adhesinas, factor activador de plaquetas y pic B (que
induce citocinas). Existen múltiples cepas de H. pylori y se caracterizan
por su capacidad para expresar varios de los factores (Cag A, Vac A y
otros). Es posible que las diferentes enfermedades vinculadas con la infec- 1915
ción por H. pylori sean atribuibles a cepas distintas de microorganismos
con propiedades patógenas específicas.
Epidemiología La prevalencia de H. pylori varía en todo el planeta y depen-
de en gran medida del estándar global de vida en cada región. En zonas en
desarrollo, 80% de la población puede estar infectada al cumplir 20 años,
en tanto que la prevalencia es de 20 a 50% en países industrializados. En
cambio, en Estados Unidos los niños raras veces tienen dicho microorga-
nismo. La prevalencia global de H. pylori en Estados Unidos se aproxima a
30% y las personas que nacieron antes de 1950 tienen una tasa mayor de
infección respecto de quienes nacieron después. Alrededor de 10% de los
estadounidenses <30 años de edad está colonizado por la bacteria. La tasa
de infección por H. pylori en naciones industrializadas ha disminuido en
CAPÍTULO 348
grado sustancial en decenios recientes. El incremento constante de la pre-
valencia de dicho microorganismo observado conforme envejece la perso-
na se debe en mayor medida a un efecto de cohorte, que refleja una mayor
transmisión en un lapso en que las cohortes más tempranas eran los niños.
Se ha calculado con modelos matemáticos que la mejoría en la atención de
la salud en la segunda mitad del siglo xix redujo de modo notable la trans-
misión de H. pylori. Además, con la tasa actual de intervención se ha cal-
culado que al final se erradicará dicho microorganismo de Estados Unidos.
Dos factores que predisponen a tasas mayores de colonización son estatus
Úlcera péptica y trastornos relacionados
socioeconómico bajo y menor nivel educativo. Son estos factores y no la
raza los que dan lugar a que la tasa de infección por H. pylori en sujetos de
raza negra e hispanos duplique la tasa observada en individuos de raza
blanca de edad similar. Otros factores de riesgo para desarrollar la infec-
ción por el microorganismo son: 1) nacer o vivir en un país pobre; 2) ha-
cinamiento en el hogar; 3) condiciones de vida antihigiénicas; 4)
insalubridad de alimentos o agua, y 5) exposición al contenido gástrico de
una persona infectada.
La transmisión de H. pylori se produce de persona a persona por vía
oral o fecal-oral. El riesgo de infección ha decrecido en los países pobres.
La tasa de infección en Estados Unidos ha descendido en >50% en compa-
ración con la registrada hace 30 años.
Fisiopatología La infección por H. pylori se vincula casi siempre con una
gastritis activa crónica, pero sólo 10 a 15% de los individuos infectados
manifiesta una úlcera péptica evidente. La razón de esta diferencia se des-
conoce, pero quizá se debe a una combinación del hospedador y factores
de la bacteria, algunos de los cuales se mencionan más adelante. Los estu-
dios iniciales sugieren que >90% de todas las úlceras duodenales estaba
vinculado con H. pylori, pero la bacteria está presente en sólo 30 a 60% de
los individuos que presentan GU y en 50 a 70% de los pacientes con DU.
La fisiopatología de las úlceras no relacionadas con H. pylori ni con consu-
mo de NSAID (o con el raro síndrome de Zollinger-Ellison [ZES, Zollin-
ger-Ellison syndrome]) se ha tornado más relevante conforme se reduce la
incidencia del microorganismo, en particular en los países occidentales
(véase más adelante).
El resultado final concreto de la infección por H. pylori (gastritis, úlcera
péptica, linfoma MALT, cáncer de estómago) se determina por una com-
pleja interrelación entre factores del hospedador y la bacteria (fig. 348-6).
1. Factores bacterianos: H. pylori facilita su propia estancia gástrica, indu-
ce daño de la mucosa y evita las defensas del hospedador. Las diversas
cepas de H. pylori producen diferentes factores de virulencia. Una
región específica del genoma bacteriano, la isla de patogenicidad (cag-
PAI), codifica los factores de virulencia Cag A y pic B. Vac A también
contribuye a la patogenia, aunque no se codifica en la isla patógena.
Estos factores de virulencia, combinados con otros componentes bac-
terianos, dañan la mucosa, en parte gracias a que tienen como destina-
tarias las células inmunitarias del hospedador. Por ejemplo, Vac A tiene
como destinatarias a las células T CD4 humanas al inhibir su prolifera-
ción y, además, alteran la función normal de los linfocitos B y T CD8,
los macrófagos y las células cebadas. En estudios múltiples se ha
demostrado que las cepas de H. pylori que contienen cag-PAI elevan
más el riesgo de padecer úlceras pépticas, lesiones gástricas premalig-
nas y cáncer gástrico que las cepas que carecen de cag-PAI. Además, H.
pylori puede inhibir de manera directa la actividad de H+,K+-ATPasa
de las células parietales a través de un mecanismo dependiente de Cag
A, que explica en parte la baja producción de ácido observada en la
infección aguda con el microorganismo. La ureasa permite que las bac-
terias vivan en el estómago ácido y genera NH3, que daña a las células
epiteliales. Las bacterias liberan factores de superficie que son quimio-
tácticos para los neutrófilos y monocitos, lo cual a su vez contribuye a
la lesión de las células epiteliales (véase más adelante). H. pylori produ-
 1916

Factores bacterianos Factores del hospedador

Estructura Duración
Adhesinas Localización
Porinas Respuesta inflamatoria
Enzimas ¿Genéticos?
(ureasa, vac A, cag A, etc.)

Gastritis crónica
Úlcera péptica
PARTE 14

Neoplasia MALT gástrica

Cáncer gástrico

FIGURA 3486. Bacterias y factores del hospedador importantes en la determi-

nación de la enfermedad del tubo digestivo inducida por H. pylori. MALT, tejido
linfoide relacionado con las mucosas.
Trastornos del aparato digestivo

ce proteasas y fosfolipasas que degradan al complejo de glucoproteínas
y lípidos en el gel de la mucosa, al reducir de esta manera la eficacia de
la defensa de primera línea de la mucosa. H. pylori genera adhesinas
(OMP similar a BabA), que facilitan la adherencia de la bacteria a las
células epiteliales gástricas. Si bien el lipopolisacárido (LPS) de las bac-
terias gramnegativas participa a menudo en la infección, el LPS de H.
pylori posee una actividad inmunitaria reducida frente a la de otros
microorganismos y promueve la inflamación crónica latente.
2. Factores del hospedador: los estudios en gemelos sugieren que quizás
existe una predisposición genética para la adquisición de H. pylori. La
respuesta inflamatoria a H. pylori comprende atracción de neutrófilos,
linfocitos (T y B), macrófagos y células plasmáticas. El microorganis-
mo produce una lesión circunscrita al adherirse a moléculas del com-
plejo principal de histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility
complex) clase II expresado en las células epiteliales gástricas, lo cual
provoca muerte celular (apoptosis). Además, las cepas bacterianas que
codifican a Cag-PAI introducen Cag A en las células del hospedador,
con lesión de más células y activación de vías celulares que participan
en la producción de citocinas y la represión de los genes supresores de
tumores. El epitelio gástrico de los individuos con H. pylori eleva la
concentración de varias citocinas, como interleucina (IL) 1α/β, IL-2,
IL-6, IL-8, factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) α, e
interferón (IFN) γ. Asimismo, la infección por H. pylori induce una
respuesta humoral tanto de la mucosa como generalizada que no per-
mite erradicar a la bacteria sino que daña aún más los compuestos de
la célula epitelial. Otros mecanismos por medio de los cuales H. pylori
afecta a las células epiteliales son: 1) activación de la producción mediada
por neutrófilos de oxígeno reactivo o especies de nitrógeno que aumen-
tan el recambio de células epiteliales, y 2) apoptosis por su interacción
con los linfocitos T (linfocitos T colaboradores 1 o TH1) e IFN-γ. Por
último, el estómago humano puede colonizarse por microorganismos
comensales del hospedador que pueden modificar la probabilidad de
lesión de la mucosa mediada por H. pylori.
La razón por la cual H. pylori causa DU aún se desconoce. Los estudios
sugieren que H. pylori en las DU es más virulento. Además, ciertos factores
bacterianos, como el gen A promotor de DU (dupA), se relacionan con
estas últimas. Otro factor que tal vez participe corresponde a que la meta-
plasia gástrica en el duodeno de los pacientes con DU, quizá consecutiva a
una mayor exposición al ácido (véase más adelante), permite que H. pylori
se le una y produzca una lesión circunscrita después de la reacción del
hospedador. Otra hipótesis establece que la infección del antro por H.
pylori eleva la producción de ácido, incrementa el ácido duodenal y daña
la mucosa. En los individuos con H. pylori aumenta la liberación de gastrina
basal y estimulada (alimentos, péptido liberador de gastrina [GRP, gas-
trin-releasing peptide]) y disminuyen las células D secretoras de somatos-
tatina. Es probable que la infección por H. pylori induzca mayor secreción
de ácido por medio de acciones directas e indirectas de H. pylori y diversas
citocinas proinflamatorias (IL-8, TNF e IL-1) sobre las células G, D y pa-
rietales (fig. 348-7). Por el contrario, las GU se acompañan de pangastritis
FIGURA 3487. Resumen de los posibles mecanismos por los cuales H. pylori
puede producir alteraciones en la secreción gástrica. D, célula de somatos-
tatina; ECL, células semejantes a las enterocromafines; G, célula G. (Adaptado de J
Calam et al.: Gastroenterology 113:543, 1997.)
inducida por H. pylori y secreción normal o reducida de ácido gástrico. La
infección por H. pylori también se ha vinculado con una menor produc-
ción de bicarbonato en la mucosa duodenal. Se cuenta con información
que apoya y objeta cada una de estas interesantes teorías. Por tanto, toda-
vía se desconoce el mecanismo por medio del cual la infección por H.
pylori del estómago provoca DU.
En resumen, el efecto final de H. pylori sobre el aparato digestivo es
variable y depende de diversos factores, microbianos y del hospedador. El
tipo y la distribución de la gastritis son directamente proporcionales a la
afección gástrica y duodenal final que se observa. De manera específica,
la presencia de gastritis, sobre todo del antro, se acompaña de DU; la gas-
tritis que abarca en especial el cuerpo predispone a GU, atrofia gástrica y,
al final, carcinoma gástrico (fig. 348-8).
ENFERMEDAD POR NSAID
Epidemiología Los NSAID constituyen un grupo de fármacos utilizados
con gran frecuencia en Estados Unidos; en ese país cada año se venden
más de 30 000 millones de tabletas de venta libre y más de 100 millones
con prescripciones. En realidad, después de la introducción de los inhibi-
dores de COX-2 en el 2000, el número de prescripciones de NSAID fue
>111 millones con un costo de 4 800 millones de dólares. Los efectos se-
cundarios farmacológicos y las complicaciones de los NSAID se conside-
ran la toxicidad relacionada con fármacos más común en Estados Unidos.
El espectro de la morbilidad por NSAID varía desde náusea y dispepsia
(con una prevalencia de 50 a 60%) hasta complicaciones digestivas graves,
como úlcera péptica demostrada por medio de endoscopia (15 a 30% de
los individuos que consumen NSAID con regularidad) complicada con
hemorragia o perforación hasta en 1.5% de los usuarios por año. Se calcu-
la que la hemorragia digestiva por NSAID provoca entre 60 000 y 120 000
hospitalizaciones anuales y la muerte por efectos adversos de los NSAID
alcanza hasta 16 000 por año en Estados Unidos. Cerca de 4 a 5% padece
úlceras sintomáticas durante el primer año. Por desgracia, los síntomas
dispépticos no son directamente proporcionales a la enfermedad inducida
por NSAID. Más de 80% de los individuos con complicaciones graves por
NSAID no manifestó dispepsia precedente. En vista de la ausencia de sig-
nos de alarma, es importante identificar a los pacientes con mayor riesgo
de sufrir morbilidad y mortalidad al utilizar NSAID. Incluso 75 mg/día de
ácido acetilsalicílico pueden provocar úlceras digestivas graves; por consi-
guiente, ninguna dosis de NSAID es del todo inocua. En realidad, la inci-
dencia de lesiones de la mucosa (úlceras y erosiones) en personas que
consumen dosis bajas de ácido acetilsalicílico (75 a 325 mg) se ha calcula-
do en 8 y hasta 60%. Al parecer, la infección por H. pylori incrementa el
riesgo de hemorragia gastrointestinal relacionada con úlcera péptica en

FIGURA 3488. Evolución natural de la infección por H. pylori. MALT, tejido
linfoide asociado a las mucosas. (Con autorización de S Suerbaum, P Michetti: N Engl
J Med 347:1175, 2002.)
consumidores crónicos de dosis bajas de ácido acetilsalicílico. Los factores
de riesgo establecido incluyen edad avanzada, antecedente de úlcera, ad-
ministración simultánea de glucocorticoides, dosis elevadas de NSAID,
múltiples NSAID, consumo simultáneo de anticoagulantes, clopidogrel y
enfermedades multisistémicas o graves. Los posibles factores de riesgo in-
cluyen infección concomitante con H. pylori, tabaquismo y consumo de
alcohol.
Fisiopatología Las prostaglandinas desempeñan una función crítica en la
conservación de la integridad de la mucosa gastroduodenal y su repara-
ción. Por tanto, la interrupción de su síntesis puede afectar las defensas y
la reparación de la mucosa, con lo cual se facilita la lesión de la mucosa a
través de mecanismos sistémicos. Estudios en animales han demostrado
que la adherencia de neutrófilos a la microcirculación gástrica desempeña
una función esencial en el inicio de la lesión de la mucosa inducida por
NSAID. En la figura 348-9 se muestra un resumen de vías patogenéticas
por medio de las cuales los NSAID administrados por vía sistémica pue-
den provocar lesión de la mucosa. En varios genes se han encontrado po-
limorfismos de un solo nucleótido (SNP), incluidos aquellos que codifican
a ciertos tipos del citocromo P450 (véase más adelante), interleucina 1β
(IL-1β), angiotensinógeno (AGT) y polipéptido de transporte de iones or-
gánicos (SLCO1B1), pero estos hallazgos requieren confirmación en estu-
dios mayores.
La lesión de la mucosa es resultado del encuentro tópico con los NSAID.
Muchos de estos últimos y el ácido acetilsalicílico son ácidos débiles que
permanecen en una forma lipófila no ionizada en el ambiente gástrico. En
estas circunstancias, los NSAID se desplazan a través de las membranas
lipídicas de las células epiteliales y lesionan a la célula una vez que quedan
atrapados en su interior en forma ionizada. Asimismo, tales fármacos tó-
picos alteran la superficie mucosa, lo que posibilita la retrodifusión de H+
y pepsina, con lo cual se daña aún más la célula epitelial. Además, las pre-
paraciones amortiguadas o con capa entérica también tienen riesgo de
producir úlceras pépticas.
La interrelación entre H. pylori y NSAID en la patogenia de la úlcera
péptica es compleja. Los metaanálisis apoyan la conclusión de que estos
factores agresivos son independientes, así como los factores de riesgo si-
nérgicos para PUD y sus complicaciones, como hemorragia digestiva. Por
ejemplo, la erradicación de H. pylori reduce la probabilidad de complica-
ciones digestivas en los individuos en riesgo hasta el nivel observado en los
sujetos con riesgo promedio de padecer complicaciones por NSAID.
FACTORES PATOGÉNICOS INDEPENDIENTES DE H. PYLORI y NSAID EN LA ÚLCERA PÉPTI
CA Se afirma que el tabaquismo contribuye a la patogenia de la úlcera
péptica. Se ha observado que los fumadores tienen úlceras con más fre-
cuencia que los no fumadores y, además, el tabaquismo dificulta la cicatri-
zación, atenúa la respuesta al tratamiento y aumenta las complicaciones de
las úlceras, como la perforación. El mecanismo encargado de una mayor
1917
CAPÍTULO 348
FIGURA 3489. Mecanismos por los cuales los antiinflamatorios no esteroi-
deos (NSAID) producen lesión de la mucosa. (Adaptado con autorización de J
Scheiman et al.: J Clin Outcomes Management 3:23, 1996. Copyright 2003 Turner
Úlcera péptica y trastornos relacionados
White Communications, Inc., www.turner-white.com)
diátesis ulcerosa en los fumadores se desconoce. Algunas teorías refieren
el vaciamiento gástrico deficiente, la producción reducida de bicarbonato
en el tercio proximal del duodeno, el mayor riesgo de padecer infección
por H. pylori y la generación de radicales libres nocivos para la mucosa
inducidos por el cigarrillo. Quizá también haya predisposición genética
ulcerosa. Los parientes en primer grado de pacientes con una úlcera duo-
denal (DU) muestran tres veces más probabilidades de padecer una úlce-
ra; sin embargo, la participación de H. pylori en los contactos es muy
importante. Otros factores de riesgo genéticos que elevan la posibilidad de
enfermar de PUD son el grupo sanguíneo O y el estado no secretor. Sin
embargo, H. pylori se adhiere de preferencia a los antígenos del grupo O.
Se han propuesto factores genéticos adicionales para la predisposición de
ciertos individuos a desarrollar enfermedad ulcerosa péptica, hemorragia
del tubo digestivo alto, o ambas. De manera específica, los genes que codi-
fican a las enzimas del citocromo P450 que metabolizan los NSAID 2C9 y
2C8 (CYP2C9 y CYP2C8) pueden ser genes susceptibles para la PUD in-
ducida por NSAID, pero por desgracia estos estudios no han sido consis-
tentes para demostrar este nexo. En un protocolo realizado en el Reino
Unido, los polimorfismos de CYP2C19*17 de ganancia de la función se
relacionaron con PUD en un grupo de caucásicos, cualquiera que fuera la
causa de la úlcera. Estos hallazgos deben confirmarse con estudios más
amplios. El estrés psicológico parece contribuir a la PUD, pero los proto-
colos enfocados en la participación de factores psicológicos en su patoge-
nia han generado resultados inconsistentes. Aunque la PUD se vincula
con ciertos rasgos de personalidad (neurosis), los mismos rasgos están
presentes en individuos con dispepsia no ulcerosa (NUD) y otros trastor-
nos orgánicos y funcionales.
También se ha considerado que la dieta participa en la génesis de las
enfermedades pépticas. Ciertos alimentos y bebidas pueden causar dis-
pepsia, pero no existen estudios convincentes que revelen una relación
entre la formación de úlcera y una dieta particular. Los trastornos crónicos
específicos que tienen un nexo sólido con PUD incluyen: 1) edad avanza-
da, 2) enfermedad pulmonar crónica, 3) insuficiencia renal crónica, 4) ci-
rrosis, 5) nefrolitiasis, 6) deficiencia de antitripsina α1 y 7) mastocitosis
sistémica. Los trastornos con posible vinculación incluyen 1) hiperparati-
roidismo, 2) arteriopatía coronaria, 3) policitemia vera, 4) pancreatitis
crónica, 5) antecedentes de consumo de alcohol, 6) obesidad, 7) grupo
afroamericano y 8) tres o más visitas al médico en un año.
Múltiples factores pueden tener importancia en la patogenia de la úlce-
ra péptica. Las dos causas predominantes son infección por H. pylori e
ingestión de NSAID. La incidencia de úlcera no relacionada con H. pylori
o NSAID podría estar en aumento. En el cuadro 348-1 se presentan otras
causas menos comunes de PUD. Estos agentes causales deben considerar-
se conforme decrece la incidencia de infección por H. pylori. Al margen de
los factores favorecedores o lesivos, las úlceras pépticas surgen como con-
secuencia de un desequilibrio entre los mecanismos de protección y repa-
ración de la mucosa y los factores agresores. El ácido gástrico tiene una
función esencial en la lesión de la mucosa.
 1918 CUADRO 3481 Causas de úlceras no originadas por Helicobacter pylori
y antiinflamatorios no esteroideos (NSAID)
Patogenia de la enfermedad ulcerosa no relacionada
con Helicobacter pylori o NSAID
Infección
Citomegalovirus
Virus del herpes simple
Helicobacter heilmannii
Toxinas o fármacos
Bisfosfonatos
Quimioterapia
PARTE 14
Clopidogrel
Cocaína
Glucocorticoides (cuando se combinan con NSAID)
Micofenolato de mofetilo
Cloruro de potasio
Diversos
Trastornos del aparato digestivo
Basofilia en enfermedades mieloproliferativas
Obstrucción duodenal (p. ej., páncreas anular)
Enfermedades infiltrativas
Isquemia
Radioterapia
Infiltración eosinófila
Sarcoidosis
Enfermedad de Crohn
Estados de hipersecreción idiopáticos
Abreviatura: NSAID, antiinflamatorios no esteroideos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Anamnesis El dolor abdominal es común a muchos trastornos digestivos,
incluidas la úlcera duodenal y la gástrica, y tiene escaso valor como ele-
mento predictivo de su presencia. Hasta 10% de los pacientes con enfer-
medad de la mucosa inducida por NSAID tal vez busque consulta médica
a causa de una complicación (hemorragia, perforación y obstrucción) sin
síntomas previos. A pesar de esta escasa correlación, la anamnesis y la
exploración física cuidadosas son componentes esenciales del estudio de
un paciente en el que se sospeche una úlcera péptica.
El dolor epigástrico, descrito como urente o lacerante, se puede presen-
tar tanto con la DU y la GU. La molestia también se describe como una
sensación dolorosa mal definida o como hambre dolorosa. El patrón típico
del dolor de la úlcera duodenal aparece de 90 min a 3 h antes de una comi-
da y a menudo se alivia con antiácidos o alimentos. El dolor que produce
al paciente por la noche (entre la medianoche y las 3:00 a.m.) es el síntoma
más diferenciador, dado que 66% de los individuos con úlcera duodenal
tiene esta molestia. Por desgracia, también está presente en 33% de los su-
jetos con dispepsia no ulcerosa (véase más adelante). Los pacientes de edad
avanzada tienen menos probabilidades de sufrir dolor abdominal como
manifestación de PUD y pueden presentarse con complicaciones como úl-
cera sangrante o perforación. El patrón del dolor en la úlcera gástrica puede
ser distinto del de la duodenal, ya que las molestias tal vez se desencade-
nen con la ingestión de alimentos. La náusea y la pérdida de peso son más
frecuentes en los individuos con úlcera gástrica. La endoscopia detecta
úlceras en <30% de los enfermos con dispepsia.
Se desconoce el mecanismo que hace posible la aparición del dolor ab-
dominal en los pacientes con úlcera. Entre las posibles explicaciones se
encuentran activación inducida por ácido de los receptores químicos del
duodeno, aumento de la sensibilidad duodenal a los ácidos biliares y la
pepsina o alteración de la motilidad gastroduodenal.
La variación en la intensidad o la distribución del dolor abdominal, así
como el inicio de síntomas acompañantes, como náusea, vómito o ambos,
pueden ser indicadores de una complicación de la úlcera. La dispepsia que
se torna constante, deja de aliviarse con los alimentos o los antiácidos o se
irradia a la espalda puede indicar una úlcera penetrante (a páncreas). El
inicio súbito de dolor abdominal intenso y generalizado puede ser indicio
de perforación. El empeoramiento del dolor con las comidas, la náusea y
el vómito de alimento no digerido sugiere una obstrucción del orificio de
salida gástrico. Las heces negras o la presencia de “posos de café” en el
vómito indican hemorragia.
Exploración física La hiperestesia epigástrica es el dato más frecuente en
los pacientes con úlcera gástrica o duodenal. El dolor se sitúa a la derecha
de la línea media en 20% de los casos. Por desgracia, el valor predictivo de
este dato es relativamente bajo. La exploración física es esencial para detec-
tar signos de complicaciones de la úlcera. La taquicardia y el ortostatismo
sugieren deshidratación consecutiva al vómito o una hemorragia digestiva
activa. Un abdomen tenso, como una tabla, sugiere perforación. El chapo-
teo a la sucusión indica líquido retenido en el estómago, lo cual hace pen-
sar en obstrucción del orificio de salida gástrico.
Complicaciones relacionadas con la úlcera péptica · HEMORRAGIA DEL TUBO DIGES-
TIVO Ésta es la complicación más frecuente de la úlcera péptica. Se calcu-
la que ocurre hemorragia en 19.4 a 57 por cada 100 000 individuos en la
población general o en casi 15% de los pacientes. La hemorragia y las com-
plicaciones de la enfermedad ulcerosa aparecen más a menudo en indivi-
duos >60 años de edad. La tasa de mortalidad a 30 días es hasta de 5 a 10%.
La mayor incidencia en individuos de edad avanzada se debe quizá a un
mayor consumo de NSAID en este grupo de personas. Además, hasta 80%
de la mortalidad en la hemorragia relacionada con PUD se debe a causas
no hemorrágicas, como falla de múltiples órganos (24%), complicaciones
pulmonares (24%) y cáncer (34%).
Alrededor de 20% de los pacientes con hemorragia vinculada con úlce-
ra no presenta signos o síntomas de alarma.
PERFORACIÓN La segunda complicación más común de la úlcera es la per-
foración, que se notifica en 6 a 7% de los pacientes con PUD, con una tasa
prevista de mortalidad a 30 días >20%. Al igual que en el caso de la hemo-
rragia, su incidencia en las personas de edad avanzada parece ser más ele-
vada a causa de un consumo mayor de NSAID. La penetración es una
forma de perforación en la cual el lecho ulceroso tuneliza hasta un órgano
adyacente. Las úlceras duodenales tienden a penetrar en dirección poste-
rior, hacia el páncreas, y causar pancreatitis, mientras que las gástricas lo
hacen hacia el lóbulo hepático izquierdo. También se han descrito fístulas
gastrocólicas relacionadas con úlceras gástricas.
OBSTRUCCIÓN DEL ORIFICIO DE SALIDA GÁSTRICO La obstrucción del orificio de
salida gástrico es la complicación menos frecuente vinculada con la úlcera
y surge en 1 o 2% de los enfermos. Un individuo puede presentar una
obstrucción relativa originada por la inflamación y el edema provocados
por una úlcera situada en la región peripilórica. Este proceso se resuelve
con frecuencia cuando la úlcera cicatriza. También es posible que exista
una obstrucción mecánica fija consecutiva a la cicatrización en las áreas
peripilóricas. En este caso es necesaria la endoscopia para proceder a una
dilatación con globo o intervenir de manera quirúrgica. Los signos y los
síntomas de obstrucción mecánica pueden aparecer de forma gradual. Sa-
ciedad temprana, náusea, vómito, aumento del dolor abdominal pospran-
dial y pérdida de peso deben hacer pensar en una obstrucción del orificio
de salida gástrico como posible diagnóstico.
Diagnóstico diferencial La lista de trastornos del tubo digestivo y de otro
tipo que pueden simular una úlcera de estómago o duodeno es bastante
extensa. El diagnóstico que se establece con mayor frecuencia entre los
pacientes atendidos por molestias abdominales superiores es el de dispep-
sia no ulcerosa (NUD). También conocida como dispepsia funcional o
esencial, la dispepsia no ulcerosa se refiere a un grupo de trastornos hete-
rogéneos caracterizados por dolor abdominal superior sin úlcera. Se ha
descrito dispepsia en 30% de la población de Estados Unidos. Hasta 60%
de los sujetos que solicitan atención médica por dispepsia presenta un
estudio diagnóstico negativo. La causa de NUD no está bien establecida y
la posible participación en ella de H. pylori todavía no es clara.
Otros procesos patológicos que pueden presentarse con síntomas “tipo
úlcera” comprenden tumores digestivos proximales, reflujo gastroesofági-
co, vasculopatías, enfermedad pancreatobiliar (cólico biliar, pancreatitis
crónica) y enfermedad de Crohn gastroduodenal.
Valoración diagnóstica En vista del escaso valor predictivo que tiene el
dolor abdominal con respecto a la presencia de una úlcera gastroduodenal
y las múltiples enfermedades que pueden tener los mismos síntomas, el
médico tiene con frecuencia la necesidad de descartar una úlcera. Para ello
es preciso realizar un estudio radiográfico (con bario) o una endoscopia.
Sin embargo, un gran porcentaje de pacientes con síntomas sugestivos de
enfermedad ulcerosa padece NUD; las pruebas para H. pylori y el trata-
 1919

CAPÍTULO 348
A B

FIGURA 34810. Estudio con bario que muestra: (A) úlcera duodenal benigna; (B) úlcera gástrica benigna.

Úlcera péptica y trastornos relacionados

miento con antibióticos (véase más adelante) es apropiado para individuos den requerirse pruebas para hallar ácido acetilsalicílico u otros NSAID (en
por lo demás sanos y <45 años de edad antes de iniciar la valoración diag- sangre u orina) en pacientes con úlcera péptica resistente negativa para H.
nóstica (cap. 54). pylori.
Los estudios con bario del tubo digestivo proximal se utilizan aún con
frecuencia como primera prueba diagnóstica del estudio de una úlcera. La
sensibilidad de las antiguas papillas de bario de contraste único para iden-
tificar una úlcera duodenal alcanza 80%, mientras que las técnicas de do- TRATAMIENTO ÚLCERA PÉPTICA
ble contraste proporcionan tasas de detección hasta de 90%. Su sensibilidad Antes del descubrimiento de H. pylori, el tratamiento de la úlcera pép-
disminuye en las úlcera pequeñas (<0.5 cm), cuando hay cicatrices previas tica se centraba en el antiguo adagio de Schwartz: “no hay ácido, no
o en los pacientes posoperatorios. Una DU se observa como un cráter bien hay úlcera”. Aunque la secreción de ácido es todavía importante en
delimitado, de modo habitual en el bulbo (fig. 348-10A). La presencia de la patogenia de la úlcera péptica, hoy día su tratamiento se basa en la
una GU puede manifestar una enfermedad benigna o maligna. De manera erradicación de H. pylori y en las medidas terapéuticas o la prevención
característica, la GU benigna aparece como un cráter bien definido con de la enfermedad inducida por NSAID. En el cuadro 348-3 se resumen
pliegues mucosos radiantes que se originan en el borde de la úlcera (fig. los fármacos más empleados en el tratamiento de la úlcera péptica.
348-10B). Las úlceras >3 cm de tamaño o las que se vinculan con un tu-
mor son casi siempre malignas. Por desgracia, hasta 8% de las GU de as-
pecto radiográfico benigno es en realidad maligno en la endoscopia o la FÁRMACOS NEUTRALIZADORES O INHIBIDORES DEL ÁCIDO
intervención quirúrgica. Por ello, luego de los estudios radiográficos que Antiácidos Antes de comprender la importancia de la histamina para
demuestran la presencia de una úlcera gástrica es necesario realizar una estimular la actividad de las células parietales, la neutralización de los
endoscopia con biopsia. ácidos secretados por medio de antiácidos constituyó la base del trata-
La endoscopia constituye el medio más sensible y específico de estudiar miento de las úlceras pépticas. Sin embargo, en el presente rara vez se
el tubo digestivo superior (fig. 348-11). Además de permitir la visualiza- usan como fármaco principal, aunque muchos pacientes los consumen
ción directa de la mucosa, facilita la documentación fotográfica de las ano- con frecuencia para aliviar los síntomas de dispepsia. El preparado más
malías mucosas y hace factibles las biopsias de los tejidos para descartar utilizado es la mezcla de hidróxido de aluminio e hidróxido de magne-
lesiones malignas (úlceras gástricas) o infección por H. pylori. El estudio sio. El primero causa algunas veces estreñimiento y disminución de
endoscópico es especialmente útil para identificar lesiones demasiado pe- fosfato, mientras que el hidróxido de magnesio puede ablandar las
queñas para identificarse en la exploración radiográfica, así como para heces. Muchos de los antiácidos de uso habitual tienen una combina-
estudiar alteraciones radiográficas atípicas o determinar si una úlcera es el ción de hidróxido de magnesio y aluminio para evitar estos efectos
origen de una hemorragia.
Los métodos para diagnosticar H. pylori se de-
linean en el capítulo 181, pero en este apartado
se presenta un resumen (cuadro 348-2). Se han
creado diversos métodos de ureasa para biopsia
(PyloriTek, CLOtest, Hpfast, Pronto Dry), cuyas
sensibilidad y especificidad son >90 a 95%. Tam-
bién se han creado algunos métodos sin penetra-
ción corporal para detectar el microorganismo.
Tres tipos de estudios utilizados de manera siste-
mática son los métodos serológicos, la prueba de
urea marcada con 13C o 14C en el aliento y el mé-
todo para detectar antígeno de H. pylori (Hp) en
las heces. Las pruebas de antígeno de Hp en orina
y las pruebas de anticuerpos monoclonales en
heces parecen ser promisorias.
En ocasiones deben llevarse a cabo pruebas
específicas, como determinación de gastrina séri-
ca y análisis del ácido gástrico, o es necesaria una
comida simulada en individuos con úlcera pépti- A B
ca complicada o resistente (véase más adelante
“Síndrome de Zollinger-Ellison”). También pue- FIGURA 34811. Endoscopia que demuestra: (A) úlcera duodenal benigna; (B) úlcera gástrica benigna.
 1920 CUADRO 3482 Métodos de detección para H. pylori Antagonistas de los receptores H2 Hoy en día están disponibles cuatro
fármacos de este grupo (cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina)
Sensibilidad/ y sus estructuras guardan homología con la histamina. Aunque cada
Prueba especificidad, % Comentarios uno tiene diferente potencia, todos inhiben de modo notable la secre-
Con penetración corporal (se necesita endoscopia y toma de muestra ción ácida basal y estimulada a grados comparables cuando se utilizan
para biopsia) en dosis terapéuticas. Además, se consiguen tasas similares de cicatri-
Ureasa rápida 80 a 95/95-100 Método sencillo; resultados negativos zación de la úlcera con cada uno de ellos cuando se prescriben en dosis
falsos si en fecha reciente se usaron correctas. En el presente, este grupo de fármacos se usa de manera
PPI, antimicrobianos o compuestos regular para tratar las úlceras activas (durante cuatro a seis semanas)
de bismuto en combinación con los antimicrobianos dirigidos a erradicar H. pylori
(véase más adelante).
Estudio histológico 80 a 90/>95 Requiere preparación histopatológica y
tinción; aporta datos histológicos La cimetidina fue el primer antagonista de los receptores H2 emplea-
do para el tratamiento de la úlcera péptica. La dosis inicial recomendada
Cultivo —/— Técnica lenta, costosa y que depende fue de 300 mg c/6 h. Estudios posteriores han demostrado la eficacia de
de la experiencia; permite conocer la administrar 800 mg al acostarse para el tratamiento de la úlcera pépti-
PARTE 14

sensibilidad a los antimicrobianos
Método sin penetración corporal
Serología >80/>90 Método económico y cómodo; es inútil
para la vigilancia temprana
Detección de urea >90/>90 Técnica sencilla y rápida; útil para la
en el aliento vigilancia temprana; produce resulta-
dos negativos falsos con el trata-
Trastornos del aparato digestivo
ca, con tasas de cicatrización que se aproximan a 80% a las cuatro se-
manas. La cimetidina puede tener efectos secundarios antiandrogénicos
leves que causan ginecomastia e impotencia, sobre todo en personas
tratadas con dosis altas durante periodos prolongados (meses o años,
como en el ZES). Dada la capacidad de la cimetidina de inhibir al cito-
cromo P450, es necesario vigilar de cerca el empleo concomitante de
algunos fármacos, como warfarina, fenitoína y teofilina cuando se utili-

zan a largo plazo. Otros efectos secundarios reversibles y raros descri-

miento reciente (véase el método de
ureasa rápida); exposición a radia-
tos con la cimetidina son confusión e incremento de los valores séricos
ción en bajas dosis con el método de aminotransferasas, creatinina y prolactina. La ranitidina, famotidina
que usa 14C y nizatidina son más potentes que la cimetidina como antagonistas de
los receptores H2. Pueden administrarse una vez al día al acostarse por
Antígeno en heces >90/>90 Barato, cómodo las noches para la prevención de la úlcera, lo cual se llevaba a cabo más
Abreviatura: PPI, inhibidores de la bomba de protones. a menudo antes del descubrimiento de H. pylori y del perfeccionamien-
to de los inhibidores de las bombas de protones (PPI, proton pump in-
hibitors). Los pacientes pueden desarrollar tolerancia a los antagonistas
de H2, una situación poco común con los PPI (véase adelante). Las dosis
secundarios. Los preparados que contienen magnesio no deben utili- equivalentes de los tres son 300 mg de ranitidina, 40 mg de famotidina
zarse en los enfermos con insuficiencia renal crónica por el riesgo de y 300 mg de nizatidina.
hipermagnesemia y el aluminio puede provocar neurotoxicosis crónica Otros efectos tóxicos reversibles raros que se han descrito con los
en estos enfermos. antagonistas de los receptores H2 son pancitopenia, neutropenia, ane-
El carbonato cálcico y el bicarbonato sódico son potentes antiácidos mia y trombocitopenia, con prevalencia que varía de 0.01 a 0.2%. La
con capacidad variable de causar complicaciones. La administración a cimetidina y la ranitidina (en menor grado) pueden unirse al citocromo
largo plazo de carbonato de calcio (que se convierte en cloruro de P450 hepático, mientras que la nizatidina no lo hace.
calcio en el estómago) puede ocasionar un síndrome de leche y alcali-
nos (hipercalcemia, hiperfosfatemia con posible calcinosis renal y avan- Inhibidores de la bomba de protones (H+,K+-ATPasa) El omeprazol, esome-
ce a insuficiencia renal). El bicarbonato de sodio puede inducir alcalosis prazol, lansoprazol, rabeprazol y pantoprazol son derivados benzimida-
diseminada. zólicos sustituidos, que de forma covalente se unen a la H+,K+-ATPasa y
la inhiben de manera irreversible. El esomeprazol, el miembro más re-
ciente de esta categoría, es el enantiómero S del omeprazol, que es una
mezcla racémica de los isómeros ópticos S y R. El isómero R de lansopra-
CUADRO 3483 Fármacos utilizados para el tratamiento de la úlcera péptica zol, dexlansoprazol, es el PPI aprobado en fecha más reciente para uso
clínico. Su ventaja notificada es un sistema dual de liberación, dirigido a
Tipo de fármaco mejorar el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
o mecanismo Ejemplos Dosis
(GERD). Son los inhibidores del ácido más potentes disponibles. El ome-
Fármacos supresores del ácido prazol y lansoprazol son los inhibidores de la bomba de protones (PPI)
Antiácidos Cualquier marca 100 a 140 meq/L, 1 y 3 h utilizados por mayor tiempo. Los dos son lábiles a la acción de ácidos y
comercial después de las comi- se administran en la forma de gránulos con capa entérica en una cápsula
das y al acostarse de liberación prolongada que se disuelve en el intestino delgado a pH de
Antagonistas de los recep- Cimetidina 400 mg c/12 h 6. El lansoprazol se encuentra disponible en tabletas solubles orales que
tores H2 Ranitidina 300 mg al acostarse pueden tomarse con o sin agua, una ventaja para individuos que tienen
disfagia notoria. La cinética de absorción es similar a la de las cápsulas.
Famotidina 40 mg al acostarse
Además, se dispone de una combinación de lansoprazol con naproxeno
Nizatidina 300 mg al acostarse dirigida a reducir las lesiones del tubo digestivo relacionadas con el con-
Inhibidores de la bomba Omeprazol 20 mg/día sumo de NSAID (véase más adelante). El omeprazol se encuentra dispo-
de protones Lansoprazol 30 mg/día nible en forma de gránulos con cubierta no entérica mezclada con
Rabeprazol 20 mg/día bicarbonato de sodio en un polvo que puede ingerirse o administrarse
por sonda nasogástrica. El bicarbonato de sodio tiene dos propósitos:
Pantoprazol 40 mg/día
proteger al omeprazol de la degradación por el ácido y favorecer la al-
Esomeprazol 20 mg/día calinización gástrica rápida con la subsiguiente activación de la bomba
Dexlansoprazol 30 mg/día de protones, lo cual facilita la rápida acción de los PPI. El pantoprazol y
Fármacos protectores rabeprazol se encuentran disponibles como tabletas con cubierta enté-
de la mucosa rica. El primero también está disponible en forma de preparación paren-
Sucralfato Sucralfato 1 g c/6 h teral para su administración intravenosa. Estos fármacos son compuestos
lipófilos; cuando penetran en la célula parietal, son protonados y atrapa-
Análogos de Misoprostol 200 μg c/6 h
prostaglandinas dos en el medio ácido del sistema tubulovesicular y canalicular. Inhiben
de forma potente todas las fases de la secreción del ácido gástrico. El
Compuestos con Subsalicilato de Véanse los regímenes
comienzo de la acción es rápido, con un efecto inhibidor máximo del
bismuto bismuto (BSS) contra H. pylori (cuadro
348-4) ácido entre 2 y 6 h después de la administración y la inhibición dura 72
a 96 h. Con dosis diarias repetidas se observa un efecto inhibidor progre-
sivo del ácido; se suprime la producción de ácido basal y la inducida por
secretagogos en >95% después de una semana de tratamiento. La semi-
vida de los PPI es de casi 18 h, por lo cual la secreción gástrica de ácido
puede tardar dos a cinco días en recuperar cifras normales una vez que
se interrumpe su administración. Dado que es necesario que las bombas
estén activadas para que estos fármacos surtan efecto, su eficacia es
máxima si se proporcionan antes de una comida (excepto en las fórmu-
las de liberación inmediata de omeprazol) (p. ej., por la mañana, antes
del desayuno). Se ha observado hipergastrinemia leve o moderada en
los pacientes que toman estos fármacos. En algunos animales a los que
se ha administrado el fármaco durante la fase de desarrollo preclínico se
han formado tumores carcinoides. Sin embargo, la extensa experiencia
obtenida con seres humanos no ha demostrado la aparición de tales
tumores en el estómago. Los valores séricos de gastrina retornan a la
normalidad una a dos semanas después de interrumpir el tratamiento.
Se ha descrito hipersecreción de ácido gástrico de rebote en los indivi-
duos sin H. pylori una vez que interrumpen los PPI. Incluso se ha observa-
do después de un ciclo terapéutico relativamente corto (dos meses) y
dura hasta dos meses después de suspender el PPI. El mecanismo com-
prende hiperplasia inducida por gastrina e hipertrofia de las células ECL
secretoras de histamina. La importancia clínica de esta observación es
que en estas personas los síntomas de reflujo gastroesofágico (GERD) o
dispepsia, aumentan al suspender el PPI. Para prevenir este fenómeno, la
dosis de PPI se reduce de forma gradual y se cambia por un antagonista
de los receptores de H2. La inflamación inducida por H. pylori y la reduc-
ción concomitante en la producción de ácido explica la razón por la cual
esto no sucede en los pacientes con H. pylori. También se inhibe la pro-
ducción de IF, pero es raro observar anemia por deficiencia de vitamina
B12, quizá por los depósitos tan abundantes de esta vitamina. Tal y como
ocurre con los fármacos que provocan hipoclorhidria significativa, los PPI
interfieren con la absorción de ciertos compuestos, como ketoconazol,
ampicilina, hierro y digoxina. Los primeros PPI (omeprazol, lanzoprazol)
anulaban al citocromo P450 hepático. Al parecer, rabeprazol, pantopra-
zol y esomeprazol no interactúan con los fármacos que se metabolizan
en el sistema del citocromo P450. La importancia clínica de esta observa-
ción todavía se desconoce. Es importante tener cautela al usar teofilina,
warfarina, diazepam, atazanavir y fenitoína de manera simultánea con
PPI. La supresión prolongada de ácido, sobre todo con los PPI, eleva la
frecuencia de neumonía extrahospitalaria y hospitalaria por Clostridium
difficile. Estas observaciones aún deben confirmarse, pero alertan al mé-
dico a tener cuidado al recomendar estos fármacos por largo plazo, en
particular en los sujetos de edad avanzada, debido al riesgo de padecer
neumonía o infección por C. difficile. Un estudio basado en población
reveló que el uso prolongado de PPI incrementa la frecuencia de fractu-
ras de cadera en las mujeres de edad avanzada. El riesgo absoluto de
fracturarse se mantuvo bajo, pese al incremento observado con la dosis
y la duración de la supresión de ácido. El mecanismo de esta observa-
ción se desconoce y se debe confirmar antes de emitir recomendacio-
nes para suspender estos fármacos en los pacientes que mejoran con
ellos. El uso a largo plazo de PPI se ha referido en el desarrollo de defi-
ciencia de hierro y magnesio, pero los estudios son también limitados
y no concluyentes. Los PPI pueden ejercer una acción negativa en el
efecto antiplaquetario del clopidogrel. Aunque existe evidencia incon-
sistente y no definitiva, se ha observado un pequeño incremento de la
mortalidad y la tasa de nuevas hospitalizaciones por episodios corona-
rios en individuos que reciben PPI en forma simultánea con clopido-
grel. Más tarde, tres metaanálisis publicaron una correlación inversa
entre el uso de clopidogrel y PPI; por tanto, la influencia de esta inter-
acción farmacológica en la mortalidad no se ha establecido con clari-
dad. El mecanismo supone la competición de PPI y clopidogrel por el
mismo citocromo P450 (CYP2C19). No es claro si esto es un efecto de
clase de los PPI; en apariencia, existe al menos una ventaja teórica del
pantoprazol en comparación con otros PPI, pero esto no se ha confir-
mado. Las interacciones farmacológicas son en particular relevantes en
el caso del uso común de ácido acetilsalicílico y clopidogrel para la
prevención de episodios coronarios y la eficacia de PPI para prevenir
la hemorragia del tubo digestivo en estos individuos. La FDA ha emitido
varias recomendaciones en espera de evidencia adicional para dilucidar
el efecto del tratamiento de PPI en comparación con el uso del clopido-
grel. El personal sanitario debe continuar la prescripción de clopidogrel
en pacientes que lo requieren y revalorar la necesidad de iniciar o con-
tinuar el tratamiento con PPI. En términos prácticos es preciso conside-
rar algunas recomendaciones: los pacientes que reciban clopidogrel
con ácido acetilsalicílico, en especial aquéllos con factores de riesgo
gastrointestinal para hemorragia, deben someterse a tratamiento pro- 1921
tector gastrointestinal. Aunque se ha considerado opcional el uso de
antagonistas H2 en dosis elevadas, no parecen ser tan eficaces como
los PPI. Si se administran PPI, algunos recomiendan suministrarlos con
intervalos de al menos 12 h entre los PPI y el clopidogrel para reducir la
competencia de estos dos fármacos en el citocromo P450. Una opción
es administrar PPI 30 min antes del desayuno y el clopidogrel al mo-
mento de acostarse por la noche. Los datos para recomendar un PPI
sobre otro son insuficientes. Los pacientes ≥65 años tienen alto riesgo
para algunos de los efectos secundarios a largo plazo de los PPI ya
mencionados, en parte por la elevada prevalencia de enfermedades
crónicas concomitantes. Por tanto es importante elegir de forma cuida-
dosa a los individuos, en especial entre personas de edad avanzada,
CAPÍTULO 348
que requieren tratamiento con PPI a largo plazo, e interrumpir el trata-
miento en los individuos que no lo necesitan.
Se han creado dos nuevas preparaciones de fármacos inhibidores de
ácido. El tenatoprazol es un PPI que contiene un anillo de imidazopiri-
dina en lugar del anillo benzimidazólico, lo cual favorece la inhibición
irreversible de la bomba de protones. Este fármaco tiene una semivida
más prolongada que otros PPI y puede ser benéfico para inhibir la se-
creción ácida nocturna, lo cual tiene importancia notable en la enfer-
medad por reflujo gastroesofágico (GERD). Una segunda clase de
Úlcera péptica y trastornos relacionados
fármaco es un antagonista competitivo de la bomba de potasio-ácido
(P-CAB, potassium-competitive acid pump antagonists). Estos compues-
tos inhiben la secreción de ácido gástrico a través de la unión compe-
titiva con el potasio de la H+,K+-ATPasa.
CITOPROTECTORES
Sucralfato El sucralfato es un complejo de sal de sacarosa en el que los
grupos hidroxilo se han sustituido por hidróxido de aluminio y sulfato.
Este compuesto es insoluble en agua, se convierte en una pasta viscosa
en el estómago y duodeno, y se une en especial a los puntos de ulce-
ración activa. El sucralfato puede actuar por diversos mecanismos:
como barrera fisicoquímica, al promover la acción trófica cuando se
une con factores de crecimiento como EGF, al incrementar la síntesis
de prostaglandinas, al estimular la secreción de moco y bicarbonato y
al favorecer la defensa y la reparación de la mucosa. La toxicosis por
este fármaco es rara y el efecto adverso más frecuente es estreñimiento
(2 a 3%). Debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal crónica
para no causar neurotoxicidad inducida por aluminio. La hipofosfate-
mia y la formación de bezoar gástrico son otros efectos comunicados
de forma ocasional. La dosis habitual de sucralfato es de 1 g c/6 h.
Preparación con bismuto Sir William Osler consideraba que los com-
puestos de bismuto eran el fármaco de elección para el tratamiento de
la úlcera péptica. El resurgimiento del empleo de estos fármacos se
debe a sus efectos contra H. pylori. El subcitrato coloidal de bismuto
(CBS, colloidal bismuth subcitrate) y el subsalicilato de bismuto (BSS,
bismuth subsalicylate) son los preparados más utilizados. Los mecanis-
mos por los cuales estos fármacos inducen la cicatrización de la úlcera
no son claros. Los efectos adversos con el empleo a corto plazo inclu-
yen heces oscuras, estreñimiento y oscurecimiento de la lengua.
Cuando se consumen a largo plazo, en especial el CBS, que se absorbe
con facilidad, pueden producir neurotoxicidad. Estos compuestos son
de uso común para el tratamiento de H. pylori (véase más adelante).
Análogos de las prostaglandinas Dada su función central en la conserva-
ción de la integridad y la reparación de la mucosa, se crearon análogos
estables de las prostaglandinas para el tratamiento de la úlcera pépti-
ca. Se cree que el mecanismo por el cual este fármaco de absorción
rápida ejerce su efecto terapéutico es la preservación de la defensa y la
reparación de la mucosa. El efecto tóxico más frecuente de este fárma-
co es la diarrea (10 a 30% de incidencia). Otros efectos tóxicos impor-
tantes son hemorragias y contracciones uterinas; el misoprostol está
contraindicado en las mujeres que pueden estar embarazadas y las que
están en edad de concebir deben conocer con claridad los posibles
efectos tóxicos del fármaco. La dosis terapéutica habitual es de 200 μg
c/6 h.
Otros fármacos Con anterioridad se prescribían diversos compuestos,
incluidos anticolinérgicos y antidepresivos tricíclicos, para el trata-
miento de la úlcera péptica, pero en vista de sus efectos adversos y de
la creación de antisecretores potentes, ahora se utilizan muy poco.
 1922 TRATAMIENTO DE H. PYLORI
El objetivo del médico que trata un individuo con PUD es aliviar los
síntomas (dolor o dispepsia), favorecer la cicatrización de la úlcera y
prevenir la recurrencia y complicaciones de la úlcera. La gran influencia
de la comprensión de la participación de H. pylori en la enfermedad
péptica ha sido la capacidad de prevenir la recurrencia. La erradicación
documentada de H. pylori en pacientes con PUD se vincula con una
disminución notable de la recurrencia de úlcera a <10 a 20%, en com-
paración con 59% en pacientes con GU y 67% en individuos con DU
cuando no se elimine el microorganismo. La erradicación del patógeno
puede ocasionar disminución de la hemorragia ulcerosa recurrente. El
efecto de la erradicación en la perforación por úlcera es poco clara.
Se han realizado amplios esfuerzos para determinar cuáles de los
múltiples individuos con infección por H. pylori deben recibir tratamien-
to. Diversas conferencias de consenso en todo el mundo han concluido
PARTE 14
que H. pylori debe erradicarse en pacientes con PUD documentada. Esto
es cierto cualquiera que sea el tiempo de presentación (primer episodio
o no), gravedad de los síntomas, presencia de factores de confusión
como la ingestión de NSAID o úlcera en posible remisión. Algunos han
recomendado el tratamiento de pacientes con antecedente de PUD do-
cumentada con resultados positivos para H. pylori en las pruebas seroló-
gicas o la prueba del aliento. Casi 50% de los enfermos con linfoma MALT
Trastornos del aparato digestivo
gástrico experimenta remisión completa del tumor en respuesta a la
erradicación de H. pylori. El Maastricht IV/Florence Consensus Report reco-
mienda un intento terapéutico para pacientes con dispepsia no someti-
da a estudio, si la incidencia local de H. pylori es >20%. Además, este
informe de consenso recomienda la realización de pruebas y erradica-
ción de H. pylori en personas que recibirán NSAID (incluido el ácido
acetilsalicílico en dosis bajas) a largo plazo, en particular si existe ante-
cedente de PUD. Estos individuos deben continuar el tratamiento con
PPI y la erradicación porque esta última sola no elimina el riesgo de úlce-
ras gastroduodenales en pacientes que ya reciben NSAID a largo plazo.
El tratamiento de sujetos con dispepsia no ulcerosa para prevenir el
cáncer gástrico o individuos con GERD que requieren supresión de ácido
a largo plazo es aún motivo de controversia. Las guías del American
College of Gastroenterology sugieren la erradicación de H. pylori en perso-
nas sometidas a resección de cáncer gástrico en etapas tempranas. El
Maastricht IV/Florence Consensus Report también valoró el tratamiento
para H. pylori en la prevención del cáncer gástrico y recomendó conside-
rar la erradicación en las siguientes situaciones: familiares de primer
grado de miembros de la familia con cáncer gástrico; pacientes con
neoplasias gástricas previas tratadas con resección endoscópica o subto-
tal; individuos con riesgo de gastritis (pangastritis grave o gastritis con
predominio del cuerpo) o atrofia grave; sujetos con inhibición del ácido
gástrico por más de un año; individuos con factores de riesgo ambienta-
les fuertes para cáncer gástrico (tabaquismo intenso, elevada exposición
a polvos, carbón, cuarzo o cemento, o trabajadores de las canteras), y
pacientes positivos para H. pylori con temor de cáncer gástrico.
Se han valorado múltiples fármacos en el tratamiento de H. pylori.
No existe uno solo eficaz para la erradicación del microorganismo. El
tratamiento combinado por 14 días se acompaña de la mayor eficacia,
aunque los regímenes con administración secuencial de antibióticos
también parecen promisorios (véase adelante). Un ciclo corto de admi-
nistración (siete a 10 días), aunque resulta atractivo, no ha demostrado
ser tan útil como los esquemas de 14 días. Los fármacos utilizados con
mayor frecuencia son amoxicilina, metronidazol, tetraciclina, claritro-
micina y los compuestos de bismuto.
En el cuadro 348-4 se muestran los regímenes terapéuticos sugeri-
dos para la erradicación de H. pylori. La elección de una de estas com-
binaciones en particular depende de diversos factores, entre ellos
eficacia, tolerancia del paciente, resistencia a alguno de los antimicro-
bianos y costo. El objetivo del tratamiento inicial de erradicación debe
ser la obtención de una tasa de buenos resultados de 85 a 90%. No se
recomiendan tratamientos con dos fármacos (PPI más amoxicilina, PPI
y claritromicina, ranitidina con citrato de bismuto más claritromicina)
porque los estudios han demostrado que las tasas de erradicación son
<80 a 85%. La combinación de bismuto, metronidazol y tetraciclina fue
el primer esquema de tres fármacos que demostró eficacia contra H.
pylori. La combinación de dos antimicrobianos con un PPI, un antago-
nista de H2 o un compuesto de bismuto tiene tasas de buenos resulta-
dos comparables. La adición de un supresor del ácido favorece el alivio
rápido de los síntomas y suele potenciar la erradicación de la bacteria.
El tratamiento triple, aunque es eficaz, tiene diversas limitaciones,
por ejemplo el riesgo de incumplimiento del paciente y la aparición de
CUADRO 3484 Regímenes recomendados para erradicar la infección
por H. pylori
Fármaco Dosis
Tratamiento triple
1. Subsalicilato de bismuto más 2 tabletas c/6 h
Metronidazol más 250 mg c/6 h
Tetraciclinaa 500 mg c/6 h
2. Ranitidina o citrato de bismuto más 400 mg c/12 h
Tetraciclina más 500 mg c/12 h
Claritromicina o metronidazol 500 mg c/12 h
3. Omeprazol (lansoprazol) más 20 mg c/12 h (30 mg c/12 h)
Claritromicina más 250 o 500 mg c/12 h
Metronidazolb o 500 mg c/12 h
Amoxicilinac 1 g c/12 h
Tratamiento cuádruple
Omeprazol (lansoprazol) 20 mg (30 mg)/día
Subsalicilato de bismuto 2 tabletas c/6 h
Metronidazol 250 mg c/6 h
Tetraciclina 500 mg c/6 h
a Alternativa: utilizar subsalicilato de bismuto (véase el texto). b Alternativa: usar lansoprazol,
claritromicina y amoxicilina (véase el texto). c Emplear metronidazol o amoxicilina, pero no
ambos.
efectos secundarios. Se ha intentado resolver el problema del cumpli-
miento al simplificar la posología, de tal modo que los enfermos pue-
den tomar el fármaco sólo dos veces al día. Los regímenes más sencillos
(con dos compuestos) y más cortos (siete a 10 días) no son tan eficaces
como el tratamiento triple durante 14 días. Hoy en día se dispone de
dos formulaciones que contienen el tratamiento completo contra H.
pylori: lansoprazol, claritromicina y amoxicilina y BSS, tetraciclina y
metronidazol. El primer grupo de fármacos se administra dos veces al
día durante 14 días, mientras que el segundo se proporciona cuatro
veces al día junto con un antisecretor (PPI o antagonista de H2), tam-
bién por al menos 14 días. El tratamiento triple con claritromicina debe
evitarse si la resistencia de H. pylori a este fármaco es >15 a 20%.
Se han notificado efectos secundarios hasta en 20 a 30% de los pa-
cientes que reciben tratamiento triple. El bismuto puede producir heces
negruzcas, estreñimiento y oscurecimiento de la lengua. La complica-
ción más temida con la amoxicilina es la colitis pseudomembranosa,
que aparece en <1 a 2% de los pacientes. La amoxicilina también puede
causar diarrea relacionada con antibióticos, náusea, vómito, exantema
cutáneo y reacciones alérgicas. El uso simultáneo de probióticos puede
atenuar algunos efectos secundarios de los antibióticos (véase más
adelante). Se ha informado que la tetraciclina causa lesiones cutáneas y,
muy rara vez, hepatotoxicidad y anafilaxia.
Una preocupación importante al tratar a los pacientes que tal vez no
lo necesitan es la posible aparición de cepas resistentes a los antimicro-
bianos. La incidencia y el tipo de cepas de H. pylori resistentes a antimi-
crobianos varían en todo el mundo. Se han descrito cepas resistentes a
metronidazol, claritromicina, amoxicilina y tetraciclina, estas dos últi-
mas con menos frecuencia. Las cepas resistentes a antimicrobianos son
la causa más común de fracaso terapéutico en los pacientes que lo
cumplen. Por desgracia, las pruebas de resistencia in vitro no predicen
el resultado en los pacientes. En el caso de H. pylori, no se realizan culti-
vos y antibiograma de manera sistemática. Aunque se ha encontrado
resistencia al metronidazol hasta en 30% de las cepas aisladas en
Estados Unidos y 80% en los países en desarrollo, el tratamiento triple
es eficaz para erradicar el microorganismo en >50% de los sujetos infec-
tados con cepas resistentes. Se observa resistencia a claritromicina en
13% de los individuos en Estados Unidos y resistencia a la amoxicilina
<1%; la resistencia al metronidazol y claritromicina se aproxima a 5%.
El hecho que el tratamiento triple no erradique a H. pylori casi siem-
pre se debe a la infección por un patógeno resistente. El paso siguiente
debe ser el uso de cuatro productos (cuadro 348-4), entre los cuales el
metronidazol se sustituye por claritromicina (o viceversa). Se ha utiliza-
do con buenos resultados la combinación de pantoprazol, amoxicilina
y rifabutina durante 10 días (tasa de curación de 86%) en personas in-
fectadas por cepas resistentes. Regímenes adicionales para el trata-
miento de segunda elección incluyen tratamiento triple basado en
levofloxacina (levofloxacina, amoxicilina, PPI) por 10 días y tratamiento
triple con furazolidona (furazolidona, amoxicilina, PPI) por 14 días. Por
desgracia, no existe un régimen terapéutico de aceptación universal
para pacientes que no han tenido respuesta a dos ciclos de antimicro-
bianos. Si no se logra la erradicación en un sujeto con síntomas, debe
valorarse la realización de cultivos y estudios de sensibilidad de los
antimicrobianos. Factores adicionales que pueden reducir las tasas de
erradicación incluyen el país de origen del paciente (más elevada en el
noreste asiático que en otras partes de Asia o Europa) y el tabaquismo.
Además, un metaanálisis indica que incluso los regímenes más eficaces
(tratamiento cuádruple con PPI, bismuto, tetraciclina y metronidazol y
tratamiento triple con PPI, claritromicina y amoxicilina) no erradican
por completo al microorganismo (<80%), lo cual subraya la necesidad
de establecer medidas terapéuticas más eficaces.
Entre 15 y 25% de los pacientes tratados con un régimen de primera
elección puede permanecer infectado por el microorganismo y por tan-
to se han explorado otros tratamientos. Un método promisorio consiste
en el tratamiento secuencial. Los regímenes estudiados consisten en
cinco días de amoxicilina y un PPI, seguido por cinco días más de PPI más
tinidazol y claritromicina o levofloxacina. Un régimen prometedor que
ha mostrado beneficios de menor duración, facilidad de consumo y me-
nos costo es un tratamiento simultáneo de cinco días (PPI c/12 h; amoxi-
cilina, 1 g c/12 h; levofloxacina, 500 mg c/12 h, y tinidazol, 500 mg c/12
h). Los estudios iniciales han demostrado tasas de erradicación >90%
con buena tolerancia del paciente. La confirmación de estos resultados y
la aplicabilidad de este método deben confirmarse en Estados Unidos,
aunque algunos expertos recomiendan abandonar el tratamiento triple
basado en claritromicina en Estados Unidos por el tratamiento concomi-
tante o los tratamientos alternativos secuenciales ya mencionados.
Los nuevos métodos sin antibióticos se han explorado en un esfuer-
zo por mejorar las tasas de erradicación de H. pylori. Se ha estudiado el
tratamiento previo de los pacientes mediante la administración de
N-acetilcisteína como mucolítico para destruir la biocapa de H. pylori, y
por tanto para modificar la resistencia de los antibióticos, pero se nece-
sitan más estudios para confirmar la aplicabilidad de este método.
Estudios in vitro sugieren que ciertos probióticos como los Lactobacillus
o sus metabolitos pueden inhibir la proliferación de H. pylori. Varios
estudios clínicos han intentado la administración de probióticos en un
esfuerzo por incrementar la erradicación mediada por antibióticos, con
resultados variables. En términos generales, el uso de ciertos probióti-
cos, como Lactobacillus spp., Saccharomyces spp., Bifidobacterium spp.
y Bacillus clausii, no altera al parecer las tasas de erradicación pero re-
duce en grado considerable los efectos secundarios relacionados con
antibióticos, incluidos náusea, disgeusia, diarrea, molestias abdomina-
les o dolor, lo que incrementa la tolerabilidad a los tratamientos contra
H. pylori. Se necesitan estudios adicionales para confirmar los benefi-
cios potenciales de los probióticos en este contexto.
La reinfección después de la erradicación exitosa de H. pylori es in-
frecuente en Estados Unidos (<1% por año). Si ocurre infección recu-
rrente en los primeros seis meses después de completar el tratamiento,
la explicación más probable es el agravamiento más que la reinfección.
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES GÁSTRICAS
O DUODENALES RELACIONADAS CON NSAID
Las intervenciones médicas para lesiones de la mucosa relacionadas
con NSAID incluyen el tratamiento de una úlcera activa y la prevención
primaria de futuras lesiones. Las recomendaciones para el tratamiento
y la prevención primaria de lesiones de la mucosa relacionadas con
NSAID se enumeran en el cuadro 348-5. De manera ideal, el agente
lesivo debe interrumpirse en la primera etapa del tratamiento de una
úlcera activa inducida por NSAID. Si esto es posible, entonces está indi-
cado el tratamiento con un inhibidor de la producción de ácido (anta-
gonistas H2, PPI). No siempre es factible la interrupción del tratamiento
con NSAID por la gravedad de la afección subyacente del paciente.
Sólo los PPI pueden favorecer la cicatrización de úlceras gástricas o
duodenales, al margen de que se interrumpan o no los NSAID.
La prevención primaria ha incluido evitar el consumo del fármaco,
utilizar su dosis más baja posible, prescribir NSAID que causan en teoría
menos lesión, usar los nuevos NSAID tópicos e instituir el tratamien-
to médico simultáneo para prevenir las lesiones inducidas por NSAID.
CUADRO 3485 Recomendaciones para el tratamiento de la lesión mucosa 1923
inducida por antiinflamatorios no esteroideos (NSAID)
Contexto clínico Recomendación
Úlcera activa
Interrupción de NSAID Antagonista de receptor H2 o PPI
Continuar con NSAID PPI
Tratamiento profiláctico Misoprostol
PPI
Inhibidor selectivo de COX-2
Infección por H. pylori Erradicación si hay úlcera activa o existen antece-
dentes de úlcera péptica
CAPÍTULO 348
Abreviaturas: COX-2, isoenzima de la ciclooxigenasa; NSAID, antiinflamatorios no esteroideos;
PPI, inhibidor de la bomba de protones.
Algunos NSAID no selectivos que tienen menos efectos adversos en el
aparato digestivo son el diclofenaco, el aceclofenaco y el ibuprofeno,
pero sus efectos benéficos se eliminan cuando se administran dosis ma-
yores. La prevención primaria de ulceración inducida por NSAID puede
llevarse a cabo con misoprostol (200 μg c/6 h) o un PPI. Los antagonistas
Úlcera péptica y trastornos relacionados
de H2 en dosis altas (famotidina, 40 mg c/12 h) han sido promisorios para
prevenir la ulceración documentada por endoscopia, aunque son mejo-
res los PPI. Los inhibidores muy selectivos de COX-2, celecoxib y rofeco-
xib, son 100 veces más selectivos para la inhibición de COX-2 que los
NSAID estándar, con la producción de lesión de la mucosa gástrica o
duodenal comparable a la obtenida con el placebo; su utilización con-
dujo al incremento de los episodios cardiovasculares, lo cual orilló a su
retiro del mercado. Se suscitaron precauciones adicionales cuando el
estudio CLASS demostró que la ventaja del celecoxib para prevenir las
complicaciones del tubo digestivo se compensaba cuando se utiliza de
forma simultánea ácido acetilsalicílico en dosis bajas. Por tanto, el trata-
miento de protección gástrica es necesario en individuos que toman in-
hibidores de la COX-2 y emplean profilaxia con ácido acetilsalicílico. Por
último, mucho del trabajo realizado para demostrar los beneficios de los
inhibidores de la COX-2 y los PPI en la lesión del tubo digestivo se efectuó
en personas con riesgo promedio; es poco claro si se consigue el mismo
beneficio en individuos con alto riesgo. Por ejemplo, el uso simultáneo
de warfarina con inhibidores de la COX-2 se vinculó con tasas más altas
de hemorragia del tubo digestivo similares a las observadas en pacientes
que tomaban NSAID no selectivos. La combinación de factores, lo cual
incluye el retiro de la mayor parte de los inhibidores de la COX-2 del co-
mercio, la observación de que el ácido acetilsalicílico en dosis bajas pare-
ce reducir los efectos beneficiosos de los inhibidores selectivos de la
COX-2, y el uso creciente del ácido acetilsalicílico para la profilaxia de
los episodios cardiovasculares, han alterado de manera notable el tra-
tamiento para protección gástrica durante el consumo de NSAID. El
American College of Gastroenterology publicó normas sobre la adminis-
tración de NSAID, las cuales se muestran en el cuadro 348-6. Los indivi-
duos sin riesgo cardiovascular que no consumen ácido acetilsalicílico y
que carecen de riesgo de padecer complicaciones digestivas pueden
recibir un NSAID no selectivo sin protección gástrica. En aquéllos sin
riesgo cardiovascular, pero con un riesgo potencial elevado (hemorragia
digestiva previa u otros factores de riesgo digestivo) de padecer efectos
adversos digestivos por NSAID, se prescribe con cautela un inhibidor
selectivo de COX-2 combinado con misoprostol o dosis elevadas de un
PPI. Los individuos con riesgo digestivo moderado pero sin riesgo cardio-
vascular reciben un inhibidor de COX-2 solo o con un NSAID no selectivo
con misoprostol o un PPI. Los individuos con factores de riesgo cardio-
vascular que necesitan dosis reducidas de ácido acetilsalicílico y probabi-
lidad reducida de experimentar efectos adversos inducidos por NSAID,
reciben un fármaco que no sea NSAID o un NSAID tradicional combinado
con protección gástrica. Por último, los individuos con riesgos cardiovas-
cular y digestivo que necesitan ácido acetilsalicílico reciben tratamiento
sin NSAID; sin embargo, cuando ésta no es una opción, se les propor-
ciona protección gástrica con algún tipo de NSAID. En cualquier pacien-
te en quien sea posible la prescripción de un tratamiento tradicional
prolongado con NSAID, pese a su riesgo, también se debe considerar la
posibilidad de solicitar pruebas para detectar H. pylori e instituir medi-
das terapéuticas si el resultado es positivo. Es difícil asegurar el uso de
protectores gastrointestinales con NSAID, incluso en enfermos con alto
riesgo. Esto se debe en parte a la prescripción insuficiente de los agentes
protectores apropiados; en ocasiones, la dificultad se relaciona con el
 1924 CUADRO 3486 Guía para el tratamiento con antiinflamatorios
no esteroideos (NSAID)
Riesgo digestivo
por NSAID ausente
o reducido Riesgo digestivo por NSAID
Sin riesgo CV (sin NSAID tradicionales Coxib o
ácido acetilsalicí-
NSAID tradicionales + PPI o
lico) misoprostol
Probable tratamiento sin
NSAID
Con riesgo CV (quizás NSAID tradicionales + Agregar protector gástrico si
ácido acetilsalicí- PPI o misoprostol si se prescribe un NSAID tra-
lico) el riesgo digestivo dicional
requiere protección
PARTE 14
gástrica
Prever la posibilidad de Quizá tratamiento sin NSAID
tratamiento sin
NSAID
Abreviaturas: CV, cardiovascular; PPI, inhibidor de la bomba de protones.
Fuente: Adaptado de AM Fendrick: Am J Manag Care 10:740, 2004. Con autorización de
INTELLISPHERE, LLC, Copyright Clearence Center.
Trastornos del aparato digestivo
apego terapéutico del paciente. Esto último puede deberse a olvidos del
sujeto para tomar múltiples píldoras o por la preferencia de no tomar
píldoras adicionales, sobre todo en ausencia de síntomas gastrointesti-
nales. Hoy en día se encuentran disponibles en el comercio varias píldo-
ras que combinan NSAID con protectores gástricos, incluidos famotidina
con doble dosis mezclada con ibuprofeno, diclofenaco con misoprostol
y naproxeno con esomeprazol. Aunque los estudios iniciales sugieren
mejor apego terapéutico y ventajas en cuanto al costo cuando se toman
estos fármacos combinados, no se ha establecido su beneficio clínico en
comparación con el uso por separado. Continúan los esfuerzos para de-
sarrollar NSAID más seguros, como NSAID con liberación de NO, NSAID
con liberación de sulfuro de hidrógeno, inhibidores duales de COX/5-
LOX, profármacos de NSAID o fármacos que pueden secuestrar de mane-
ra eficaz los NSAID libres sin interferir con su eficacia.
ATENCIÓN Y TRATAMIENTO: RESUMEN
Todavía perdura la controversia acerca de cuál es la mejor medida en el
caso de un paciente que sufre dispepsia (cap. 54). El descubrimiento de
H. pylori y su función en la patogenia de las úlceras ha añadido una nue-
va variable a esta ecuación. Con anterioridad, si un paciente <50 años de
edad presentaba dispepsia, sin signos ni síntomas alarmantes de una
complicación ulcerosa o un tumor maligno, solía recomendarse un
tratamiento de prueba con supresión del ácido. Aunque algunos todavía
practican esta estrategia, en la figura 348-12 se muestra la conducta
terapéutica que hoy en día cuenta con mayor respaldo. Se solicita la re-
ferencia a un gastroenterólogo por la posible necesidad de practicar una
endoscopia y para el posible estudio y tratamiento si ésta es negativa.
Una vez que se demuestra la presencia de una úlcera (GU o DU), el
punto más importante que debe determinarse es si la producen H. pylo-
ri o los NSAID. En el primer caso, al margen de que se hayan administra-
do o no NSAID, se recomienda instituir tratamiento triple durante 14
días, seguido de la administración de fármacos supresores del ácido
(antagonistas de H2, PPI) durante un total de cuatro a seis semanas. Un
aspecto aún controversial es la selección de los individuos para confir-
mar la erradicación de H. pylori (desaparición de los microorganismos
como mínimo cuatro semanas después de completar la antibioticotera-
pia). La prueba preferida para documentar la erradicación son los estu-
dios de laboratorio basados en pruebas de antígenos monoclonales en
heces o la prueba del aliento con urea marcada (UBT). Los pacientes
deben recibir fármacos antisecretores durante la prueba para erradica-
ción de H. pylori con UBT o antígenos en heces. Los estudios serológicos
son inútiles para demostrar la erradicación del microorganismo patóge-
no, ya que los títulos de anticuerpos descienden con lentitud y muchas
veces son indetectables. Hay dos posibles formas de demostrar la erra-
dicación del agente patógeno: 1) llevar a cabo una prueba de erradica-
ción sólo en los individuos que presentan una evolución complicada, o
en pacientes delicados o que presenten enfermedades multisistémicas,
y en los que una recurrencia de la úlcera tendría un mal pronóstico, y 2)
efectuar la prueba en todos los sujetos para demostrar la erradicación
DISPEPSIA DE COMIENZO RECIENTE
Edad >40 años, mostrar
síntomas alarmantes o ambos
Descartar por anamnesis: GERD,
dolor de conductos biliares, IBS,
aerofagia, un cuadro clínico
vinculado con fármacos
–
Búsqueda sin penetración corporal de Hp
+ – +
Tratamiento Ciclo empírico con o Enviar a consulta con
contra Hp un antagonista de H2 el gastroenterólogo
Cuatro semanas
después del tratamiento
Confirmar la erradicación por medio de UBT
Los síntomas persisten o reaparecen
FIGURA 34812. Visión global de la dispepsia de inicio reciente. GERD, enfer-
medad por reflujo gastroesofágico; Hp, Helicobacter pylori; IBS, síndrome de intes-
tino irritable; UBT, prueba del aliento con urea marcada. (Adaptado de BS Anand
and DY Graham: Endoscopy 31:215, 1999.)
del microorganismo. Algunos autores recomiendan que todos los indi-
viduos con enfermedad ulcerosa complicada, o los pacientes debilita-
dos, sean tratados con supresores del ácido a largo plazo, por lo cual la
demostración de la erradicación de H. pylori pierde interés en este caso.
A la vista de las discrepancias que existen en la práctica, es preferible
analizar con el paciente las posibles opciones disponibles.
Diversos aspectos diferencian la conducta terapéutica frente a una GU
o DU. Las GU, en especial las del cuerpo y el fondo, tienen el riesgo de ser
malignas. De modo inicial se deben tomar múltiples biopsias de una úl-
cera gástrica; incluso si son negativas para células malignas, es necesario
repetir la endoscopia a fin de comprobar la cicatrización a las ocho a 12
semanas y efectuar de nueva cuenta biopsias si la úlcera está todavía
presente. Alrededor de 70% de las úlceras gástricas en las que se de-
muestra al final la presencia de un tumor maligno suele mostrar cicatriza-
ción notable (aunque en general incompleta). Está indicada la repetición
de la endoscopia en pacientes con úlcera duodenal si los síntomas per-
sisten pese al tratamiento médico o si se sospechan complicaciones.
Una gran parte (>90%) de las úlceras gástricas y duodenales cicatri-
za con el tratamiento convencional señalado. Una úlcera gástrica que
no cicatrice después de 12 semanas y una duodenal que no lo haga
luego de ocho semanas de tratamiento deben considerarse resisten-
tes. Puesto que se han excluido incumplimiento del paciente y persis-
tencia de la infección por H. pylori, es necesario descartar que el sujeto
esté consumiendo NSAID, ya sea de forma inadvertida o subrepticia.
Además, debe suprimirse el consumo de cigarrillos. En una úlcera gás-
trica es indispensable excluir de manera meticulosa la presencia de un
tumor maligno. A continuación debe concederse atención a los esta-
dos de hipersecreción de ácido gástrico, como ZES (véase más adelan-
te “Síndrome de Zollinger-Ellison”) o la modalidad idiopática, que
puede excluirse con análisis del ácido gástrico. Aunque un subgrupo
de pacientes presenta hipersecreción de ácido gástrico de causa poco
clara como factor que contribuye a las úlceras resistentes, hay que ex-
cluir el síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) con una prueba de gastrina
en ayuno o de estimulación de secretina (véase más adelante). Más de
90% de las úlceras resistentes (DU y GU) cicatriza después de ocho se-
manas de tratamiento con dosis más altas de un PPI (omeprazol, 40
mg/día; lansoprazol, 30 a 60 mg/día). Esta dosis mayor es también efi-
caz para mantener la remisión. En este momento quizá sea necesario
empezar a considerar la intervención quirúrgica; no obstante, se deben
descartar otras causas inhabituales de úlceras resistentes antes de re-
comendar la intervención quirúrgica. Las causas infrecuentes de úlce-
ras resistentes que pueden diagnosticarse mediante biopsia gástrica o
duodenal incluyen isquemia, enfermedad de Crohn, amiloidosis, sar-
coidosis, linfoma, gastroenteritis eosinófila o infecciones (citomegalo-
virus [CMV], tuberculosis o sífilis).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La intervención quirúrgica en casos de PUD puede considerarse “planea-
da” para tratar enfermedad médicamente resistente o una situación de
urgencia para combatir alguna complicación de la úlcera. La creación
de medidas farmacológica y endoscópica para tratar la enfermedad
péptica y sus complicaciones ha reducido de modo sustancial el núme-
ro de intervenciones quirúrgicas necesarias contra esta enfermedad, con
una reducción >90% en la cirugía programada para úlcera en los últimos
cuatro decenios. Las úlceras resistentes son en extremo raras, por lo cual
la intervención quirúrgica suele ser en general indispensable para tra-
tar las complicaciones relacionadas con la enfermedad ulcerosa.
La hemorragia es la complicación más frecuente de las úlceras y
ocurre en casi 15 a 25% de los enfermos. Puede presentarse a cualquier
edad, aunque es más común en los pacientes geriátricos (por encima
del sexto decenio de la vida). En gran parte de los casos, la hemorragia
se interrumpe de manera espontánea, si bien en algunos otros es ne-
cesario el tratamiento endoscópico (cap. 345). Los PPI orales y paren-
terales también reducen la frecuencia de nuevos cuadros de hemorragia
ulcerosa en pacientes sometidos a tratamiento endoscópico. Las per-
sonas que no reaccionan a la intervención endoscópica o que son re-
sistentes a ella necesitan una intervención quirúrgica (casi 5% de los
sujetos que requieren transfusión).
La perforación peritoneal libre se produce en 2 a 3% de los pacientes
con úlcera duodenal. Al igual que en el caso de la hemorragia, hasta
10% de estos casos no muestra síntomas previos de úlcera. En 10% de
los enfermos con perforación puede surgir hemorragia concomitante,
lo cual eleva en grado considerable la mortalidad. La úlcera péptica
puede penetrar también en órganos adyacentes, sobre todo en el caso
de una úlcera duodenal posterior, que en ocasiones avanza a páncreas,
colon, hígado o árbol biliar.
Las úlceras del conducto pilórico o duodenales tal vez produzcan
obstrucción del orificio de salida gástrico en 2 a 3% de los pacientes. Esto
se debe a la formación de cicatrices crónicas o un trastorno de la motili-
dad a causa de la inflamación o el edema con espasmo pilórico. Los pa-
cientes manifiestan saciedad temprana, náusea, vómito de alimentos sin
digerir y pérdida de peso. El tratamiento conservador con aspiración
nasogástrica, hidratación y nutrición intravenosas, así como fármacos
antisecretores, está indicado durante siete a 10 días con la esperanza de
eliminar una obstrucción funcional. Si persiste la obstrucción mecánica,
la endoscopia con dilatación por globo puede ser eficaz. La intervención
quirúrgica se propone cuando fracasen todos los tratamientos previos.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ESPECÍFICAS PARA LAS ÚLCERAS DUODENALES
El tratamiento quirúrgico está diseñado para disminuir la secreción de
ácido gástrico. Las técnicas más utilizadas son: 1) vagotomía y drenaje
(mediante piloroplastia, gastroduodenostomía o gastroyeyunostomía);
2) vagotomía supraselectiva (que no precisa un procedimiento de dre-
naje), y 3) vagotomía con antrectomía. El procedimiento específico
realizado depende de las circunstancias: cirugía programada o urgen-
te, grado y extensión de la ulceración duodenal, causa de la úlcera (H.
pylori, NSAID, cáncer) y la experiencia del cirujano. Además, se ha ob-
servado una tendencia notable a la disminución de la necesidad de ci-
rugía en la atención de PUD resistente al tratamiento y, cuando éste es
necesario, se prefieren las intervenciones quirúrgicas de mínima pene-
tración corporal y con conservación de la anatomía.
La vagotomía es un componente común de todas las técnicas y su
objetivo es reducir la secreción de ácido al eliminar el estímulo colinér-
gico del estómago. Por desgracia, tanto la vagotomía troncal como la
selectiva (que no afecta las ramas celiaca y hepática) producen atonía
gástrica a pesar de que reducen con éxito la secreción ácida basal (BAO,
basal acid output, disminuida en 85%) y la secreción ácida máxima
(MAO, maximal acid output, reducida en 50%). Por tanto, es necesario
realizar una técnica de drenaje mediante piloroplastia o gastroduode-
nostomía para compensar la alteración de la motilidad gástrica induci-
da por la vagotomía. Este procedimiento tiene tasa de complicaciones
intermedia y tasa de recurrencia de la úlcera de 10%. Para reducir al
mínimo esta dismotilidad gástrica se ideó la vagotomía supraselectiva
(también conocida como vagotomía de las células parietales, superse-
lectiva o proximal). En esta técnica sólo se seccionan las fibras vagales
que inervan la porción del estómago que contiene células parietales, sin
afectar así las fibras importantes para regular la motilidad gástrica intac-
ta. Aunque esta técnica produce una disminución inmediata tanto de la
BAO como de la secreción ácida estimulada, ambas se recuperan con el 1925
tiempo. Después del primer año posoperatorio, la secreción de ácido
basal y la estimulada se aproximan a 30 y 50%, respectivamente, de los
valores preoperatorios. Las tasas de recurrencia de la úlcera son mayo-
res en casos de vagotomía altamente selectiva (≥10%), si bien las tasas
de complicación globales son las más bajas de los tres métodos.
La técnica que proporciona la tasa más baja de recurrencia de la úlcera
(1%), aunque también la que produce la tasa más elevada de complica-
ciones, es la vagotomía (troncal o selectiva) combinada con antrectomía.
Esta última se practica para eliminar un estimulante adicional de la secre-
ción de ácido gástrico, la gastrina. Después de la antrectomía se utili-
zan casi siempre dos tipos de reanastomosis, la gastroduodenostomía
(Billroth I) o la gastroyeyunostomía (Billroth II) (fig. 348-13). Es preferi-
CAPÍTULO 348
ble la técnica de Billroth I, pero la presencia de inflamación duodenal
intensa o cicatrices residuales puede impedir su realización. Los estu-
dios prospectivos y con asignación al azar confirman que la gastrecto-
mía parcial, seguida de una reconstrucción en Y de Roux, tiene mejores
resultados clínicos, endoscópicos e histológicos que la reconstrucción
de Billroth II.
De estas técnicas, la única de contexto electivo es la vagotomía alta-
mente selectiva, con excepción de las situaciones en las que las recu-
rrencias ulcerosas son elevadas (úlceras prepilóricas y las que son
Úlcera péptica y trastornos relacionados
resistentes al tratamiento médico). En estas circunstancias, se prefiere
utilizar la vagotomía y la antrectomía.
Estas técnicas se llevaban a cabo por medio de una laparotomía
convencional. El advenimiento de la intervención quirúrgica laparoscó-
pica ha posibilitado efectuar vagotomía altamente selectiva, vagoto-
mía y piloroplastia truncales y vagotomía con antrectomía truncal por
esta vía. También ha aumentado el número de laparoscopias para el
tratamiento de la úlcera péptica. La reparación laparoscópica de la úl-
cera péptica perforada es inocua, sencilla para el cirujano experimenta-
do, y se acompaña de menor dolor posquirúrgico, aunque tarda más
que la intervención quirúrgica abierta. Tampoco se han observado di-
ferencias de consideración con ambas técnicas en cuanto a las compli-
caciones ulteriores a la operación o la duración de la hospitalización.
Técnicas quirúrgicas específicas para úlceras gástricas La localización y la
presencia de una úlcera duodenal concomitante condicionan la técnica
quirúrgica realizada para tratar una úlcera gástrica. La antrectomía (in-
cluida la úlcera) con una anastomosis de Billroth I es el tratamiento de
elección de una úlcera antral. Sólo se practica la vagotomía si hay úlcera
Antro gástrico
Fondo gástrico
Duodeno
Billroth I Billroth II
FIGURA 34813. Representación esquemática de las técnicas de Billroth I y II.
 1926 duodenal. Aunque se ha propuesto efectuar una resección de la úlcera
con vagotomía y una técnica de drenaje, la mayor incidencia de recurren-
cia de la úlcera hace que esta medida sea poco aconsejable. Las úlceras
localizadas cerca de la unión gastroesofágica pueden necesitar una inter-
vención más radical, como una gastrectomía subtotal con esofagogas-
troyeyunostomía en Y de Roux (técnica de Csendes). Una intervención
quirúrgica menos drástica consiste en llevar a cabo antrectomía, biopsia
intraoperatoria de la úlcera y vagotomía (técnica de Kelling-Madlener) y
quizá esté indicada en individuos debilitados con úlcera gástrica alta.
Con esta técnica, la tasa de recurrencia de la úlcera se aproxima a 30%.
Complicaciones relacionadas con la intervención quirúrgica Las complicacio-
nes observadas después de la cirugía de la PUD se vinculan sobre todo
con la extensión de la modificación anatómica realizada. La alteración
mínima (vagotomía supraselectiva) se vincula con la tasa más alta de
PARTE 14
recurrencias de la úlcera y la más baja de trastornos del tubo digestivo.
Las técnicas quirúrgicas más radicales presentan una tasa más baja de
recurrencias de la úlcera, pero la mayor incidencia de disfunciones del
tubo digestivo. En conjunto, la morbilidad y la mortalidad relacionadas
con estas técnicas son bastante bajas. La morbilidad vinculada con la
vagotomía y la antrectomía o la piloroplastia es ≤5% y la mortalidad se
aproxima a 1%. La vagotomía supraselectiva tiene tasas de morbilidad
y mortalidad más bajas, de 1 y 0.3%, respectivamente.
Trastornos del aparato digestivo
Además de las posibles consecuencias tempranas de cualquier inter-
vención quirúrgica intraabdominal (hemorragia, infección, tromboem-
bolia), se pueden producir gastroparesia, goteo del muñón duodenal y
obstrucción del asa aferente.
ÚLCERA RECURRENTE El riesgo de recurrencia de la úlcera se relaciona de
forma directa con la técnica utilizada. Las que reaparecen después de una
resección gástrica parcial tienden a generarse en la anastomosis (úlce-
ra anastomótica o marginal). El dolor abdominal epigástrico es el sínto-
ma de presentación más frecuente (>90%). La intensidad y la duración
del dolor tienden a ser más progresivas que las observadas con las úl-
ceras duodenales antes de la intervención quirúrgica.
Las úlceras pueden recurrir por diversas razones, como vagotomía
incompleta, drenaje inadecuado, antro retenido y, con menor probabi-
lidad, persistencia o recurrencia de la infección por H. pylori. Es preciso
excluir el ZES antes de la intervención quirúrgica. El empleo subrepticio
de NSAID es una razón de úlceras recurrentes después de la cirugía, en
especial si lo que orilló a la intervención inicial fue una úlcera inducida
por esos fármacos. Cuando se han excluido H. pylori y NSAID como
factores etiológicos, es necesario explorar la posibilidad de una vago-
tomía incompleta o un antro gástrico retenido. En este último caso hay
que determinar los valores plasmáticos de gastrina en ayuno. Si están
elevados, se debe considerar la posibilidad de antro retenido o ZES (véa-
se más adelante). La vagotomía incompleta puede descartarse sólo
con un análisis del ácido gástrico combinado con alimentación simula-
da. En esta prueba se mide la secreción de ácido gástrico mientras el
paciente ve, huele y mastica una comida (sin deglutirla). Con este estu-
dio se valora la fase cefálica de la secreción gástrica, que está mediada
por el neumogástrico. Un incremento de la secreción de ácido gástrico
como respuesta a la comida simulada es prueba de que el nervio neu-
mogástrico está intacto. Una elevación de las concentraciones de poli-
péptido pancreático sérico >50% en los 30 min siguientes a una
alimentación fingida también sugieren nervio vago intacto.
El tratamiento médico con antagonistas de H2 hace posible la cica-
trización de las úlceras posoperatorias en 70 a 90% de los pacientes. La
eficacia de los PPI no está del todo confirmada en este grupo de enfer-
mos, pero se pueden esperar tasas más altas de cicatrización que las
obtenidas con los antagonistas de H2. Tal vez sea necesario repetir la
intervención quirúrgica (vagotomía completa, gastrectomía parcial) en
un pequeño subgrupo de personas que no responden a un tratamien-
to médico agudo.
SÍNDROMES DEL ASA AFERENTE Aunque rara vez se ven hoy en día como
consecuencia de una menor práctica de la anastomosis de Billroth II,
pueden ocurrir dos tipos de síndrome de asa aferente en pacientes
sometidos a resección gástrica parcial de este tipo. El más común es la
proliferación bacteriana en el asa aferente a causa de la estasis. Los in-
dividuos pueden experimentar dolor abdominal posprandial, disten-
sión abdominal y diarrea, acompañados de malabsorción de grasas y
vitamina B12. Los casos resistentes a los antimicrobianos pueden re-
querir la revisión quirúrgica del asa. El otro síndrome del asa aferente,
menos común, puede presentarse con dolor abdominal intenso y dis-
tensión que aparece 20 a 60 min después de las comidas. Al dolor le
siguen con frecuencia náusea y vómito de material con contenido bi-
liar. Tanto el dolor como la distensión pueden mejorar con el vómito.
Se presupone que la causa de este cuadro clínico es un drenaje incom-
pleto de la bilis y las secreciones pancreáticas del asa aferente, que está
parcialmente obstruida. Los casos resistentes a las medidas dietéticas
quizá necesiten revisión quirúrgica o conversión de anastomosis de
Billroth II a gastroyeyunostomía en Y de Roux.
SÍNDROME DE VACIAMIENTO GÁSTRICO RÁPIDO Este síndrome consiste en signos
y síntomas vasomotores y del tubo digestivo y ocurre en pacientes so-
metidos a vagotomía y drenaje (en especial con las técnicas de Billroth).
Hay dos fases de la evacuación gástrica rápida, la temprana y la tardía.
La primera tiene lugar 15 a 30 min después de las comidas y consiste en
molestias abdominales tipo cólico, náusea, diarrea, eructos, taquicar-
dia, palpitaciones, diaforesis, mareo ligero y, en raras ocasiones, sínco-
pe. Estos signos y síntomas se producen por el rápido vaciamiento de
los contenidos gástricos hiperosmolares en el intestino delgado, lo
cual propicia la salida de líquido hacia la luz intestinal, con contracción
del volumen plasmático y distensión intestinal aguda. Se asume que la
liberación de hormonas vasoactivas del tubo digestivo (polipéptido
intestinal vasoactivo, neurotensina, motilina) también puede interve-
nir en este padecimiento.
La fase tardía de la evacuación gástrica rápida se produce por lo
general 90 min a 3 h después de las comidas. Durante esta fase predo-
minan los síntomas vasomotores (mareo ligero, diaforesis, palpitacio-
nes, taquicardia y síncope). Se cree que este componente de la
evacuación gástrica rápida es consecutivo a la hipoglucemia producida
por una liberación excesiva de insulina.
El síndrome de evacuación gástrica rápida es más notorio después
de las comidas ricas en carbohidratos simples (en especial sacarosa) y de
gran osmolaridad. La ingestión de grandes cantidades de líquidos tam-
bién puede contribuir a su aparición. Hasta 50% de los pacientes con
vagotomía y drenaje puede experimentar estos síntomas en alguna
medida. Los signos y los síntomas mejoran con frecuencia con el tiem-
po, aunque en 1% de los pacientes tal vez se presente un cuadro clínico
grave y prolongado.
Las modificaciones dietéticas son la clave del tratamiento de los su-
jetos con síndrome de evacuación gástrica rápida. La ingestión de co-
midas en pequeña cantidad y muchas veces al día (seis), compuestas
por carbohidratos simples, junto con la eliminación de los líquidos de
las comidas, son las medidas más importantes. Este tratamiento dieté-
tico se complementa con antidiarreicos y anticolinérgicos. La goma
guar y la pectina, que incrementan la viscosidad del contenido intralu-
minal, pueden ser beneficiosas en personas más sintomáticas. En el
tratamiento de las fases tardías del vaciamiento rápido ha sido benéfi-
ca la acarbosa, un inhibidor de la glucosidasa α que retrasa la digestión
de carbohidratos ingeridos. Asimismo, el análogo de la somatostatina
octreótido ha sido útil en los casos resistentes a la dieta. Este fármaco
se administra por vía subcutánea (50 μg/8 h), con ajuste de la dosis en
función de la respuesta clínica. Una preparación de octreótido de de-
pósito, de acción prolongada, puede administrarse cada 28 días y pro-
porciona alivio sintomático comparable al fármaco de acción corta.
Además, los pacientes aumentan de peso y la calidad de vida parece
ser mejor con la preparación de acción prolongada.
DIARREA POSVAGOTOMÍA Hasta 10% de los pacientes tal vez solicite aten-
ción médica para el tratamiento de la diarrea posvagotomía. Esta com-
plicación se observa con mayor frecuencia después de la vagotomía
troncal, practicada rara vez hoy en día. Las personas tal vez se quejen
de diarrea intermitente que suele ocurrir 1 o 2 h después de las comidas.
En ocasiones, los síntomas son graves y constantes. El cuadro clínico se
debe a un trastorno de la motilidad originado por la interrupción de las
fibras vagales que inervan el intestino. Otros factores pueden ser decre-
mento de la absorción de nutrimentos (véase más adelante), mayor ex-
creción de ácidos biliares y liberación de factores luminales que favorecen
la secreción. La administración de difenoxilato o loperamida es útil con
frecuencia para controlar los síntomas. Quizá también sea útil en los ca-
sos graves el agente quelante de sales biliares colestiramina. La inversión
quirúrgica de un segmento de 10 cm de yeyuno reduce en grado consi-
derable el número de deposiciones en un subgrupo de estos pacientes.
GASTROPATÍA POR REFLUJO BILIAR Un subgrupo de los enfermos sujetos a
gastrectomía parcial presenta un cuadro clínico consistente en dolor
abdominal, saciedad temprana, náusea y vómito y, como único dato, un
eritema mucoso en el estómago restante. El estudio histológico de la
mucosa gástrica revela una inflamación mínima, si bien con presencia de
lesión en las células epiteliales. Este padecimiento se clasifica como gas-
tropatía o gastritis por reflujo biliar o alcalino. Aunque se ha referido el
reflujo biliar como causa de este trastorno, su mecanismo se desconoce.
Los fármacos procinéticos colestiramina y sucralfato han mostrado cierta
eficacia terapéutica. Los síntomas graves y resistentes requieren algunas
veces la realización de una gammagrafía con 99mTc-HIDA para demostrar
la presencia de reflujo o una prueba de sobrecarga alcalina, en la cual se
infunde en el estómago NaOH 0.1 N, a fin de reproducir los síntomas del
paciente. En los casos graves se ha practicado una derivación quirúrgica
de las secreciones pancreatobiliares, para separarlas del estómago res-
tante mediante una gastroyeyunostomía en Y de Roux, utilizando un asa
larga de Roux (50 a 60 cm). El vómito biliar mejora, aunque pueden per-
sistir la saciedad temprana y la distensión hasta en 50% de los casos.
MALA DIGESTIÓN Y MALABSORCIÓN Es posible la pérdida de peso hasta en
60% de los pacientes después de llevar a cabo una resección gástrica
parcial. Los sujetos pueden experimentar pérdida de peso de 10% del
peso corporal, el cual se estabiliza en los tres meses siguientes a la ope-
ración. Un componente importante de este adelgazamiento es la dismi-
nución de la ingestión. Sin embargo, también puede aparecer esteatorrea
leve. Las razones de la mala digestión o la absorción deficiente son
descenso de la síntesis de ácido gástrico, vaciamiento rápido del estó-
mago, decremento de la dispersión de los alimentos en el estómago,
menor concentración luminal de bilis y respuesta secretora pancreáti-
ca a la ingestión, así como tránsito intestinal rápido.
Después de la gastrectomía parcial se puede observar descenso de los
valores séricos de vitamina B12. Esto casi nunca se debe a déficit del factor
intrínseco (IF), dado que en la antrectomía se elimina un número mínimo
de células parietales (origen del IF). El decremento de la vitamina B12
puede deberse a que las bacterias en proliferación compiten por ella o a
que la hipoclorhidria impide separarla de la proteína a la que está unida.
La anemia ferropénica puede ser una consecuencia del trastorno de
la absorción del hierro de la dieta en los pacientes con gastroyeyunos-
tomía de Billroth II. La absorción de sales de hierro es normal en estos
individuos, por lo cual es de esperar una respuesta favorable al aporte
oral de complementos férricos. En estos casos también puede surgir un
déficit de folato con anemia concomitante. Tal deficiencia suele ser
consecutiva al decremento de la absorción o la ingestión.
La malabsorción de vitamina D y calcio, que produce osteoporosis y
osteomalacia, es frecuente después de gastrectomía parcial y gastro-
yeyunostomía (Billroth II). La osteomalacia puede ocurrir como compli-
cación tardía hasta en 25% de los pacientes sometidos a gastrectomía
parcial. Las fracturas óseas son el doble de frecuentes en los varones
después de intervención quirúrgica gástrica en comparación con la
población testigo. Pueden pasar años antes de que las radiografías de-
muestren la disminución de la densidad ósea. En los sujetos con osteo-
malacia es posible identificar elevación de la fosfatasa alcalina, reducción
del calcio sérico, dolor óseo y fracturas patológicas. La gran incidencia
de estos trastornos en este subgrupo de enfermos justifica tratarlos con
vitamina D y complementos de calcio por tiempo indefinido. El trata-
miento reviste especial importancia en las mujeres. La deficiencia de
cobre también se ha notificado en pacientes sometidos a operaciones
que impiden el paso a través del duodeno, sitio donde se absorbe sobre
todo el cobre. Los sujetos pueden presentarse con un síndrome poco
común que incluye ataxia, mielopatía y neuropatía periférica.
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO La incidencia de adenocarcinoma del muñón
gástrico se incrementa 15 años después de la resección. Algunos auto-
res han publicado un incremento de cuatro a cinco veces de cáncer
gástrico 20 a 25 años después de la resección. La patogenia no es clara,
pero puede incluir reflujo alcalino, proliferación bacteriana o hipoclor-
hidria. No se ha dilucidado la participación de la detección endoscópi-
ca y la mayor parte de las guías no recomienda su uso.
COMPLICACIONES ADICIONALES Se ha informado esofagitis por reflujo y ma-
yor incidencia de cálculos biliares y colecistitis en pacientes sometidos
a gastrectomía subtotal. Esto último parece deberse a la menor con-
tractilidad de la vesícula biliar relacionada con la vagotomía y la falta
de paso de los alimentos a través del duodeno, lo que produce dismi-
nución de la liberación posprandial de colecistocinina.
TRASTORNOS RELACIONADOS
SÍNDROME DE ZOLLINGERELLISON
El síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) se define por diátesis grave de úlcera
péptica secundaria a hipersecreción gástrica de ácido por liberación no re-
gulada de gastrina a partir de tumores endocrinos que se originan en células 1927
no β (gastrinomas). Al inicio, el ZES se tipificó como una ulceración agresi-
va y resistente al tratamiento, en la cual la gastrectomía total proporcionaba
la única oportunidad para mejorar la sobrevida. Hoy en día, puede curarse
mediante la resección quirúrgica hasta en 40% de los pacientes.
Epidemiología La incidencia de ZES varía de 0.1 a 1% en individuos que se
presentan con PUD. Los varones se ven afectados más a menudo que las
mujeres y la mayor parte de los casos se diagnostica entre los 30 y 50 años
de edad. Los gastrinomas se clasifican como tumores esporádicos (más a
menudo) y aquellos relacionados con neoplasia endocrina múltiple (MEN)
de tipo 1 (véase más adelante). La amplia disponibilidad y el uso de PPI han
originado una disminución de la referencia de pacientes para valoración
por gastrinomas, retraso del diagnóstico y más diagnósticos positivos falsos
CAPÍTULO 348
de ZES. En realidad, el diagnóstico puede retrasarse por seis o más años
después de la aparición de los síntomas consistentes con ZES.
Fisiopatología La hipergastrinemia surgida a partir de un tumor autóno-
mo es la causa de las manifestaciones clínicas del ZES. La gastrina estimu-
la la secreción de ácido a través de los receptores de gastrina presentes en
las células parietales, lo cual da lugar a la liberación de histamina de las
células enterocromafines. La gastrina también tiene una acción trófica
sobre las células epiteliales gástricas. La hipergastrinemia de larga dura-
Úlcera péptica y trastornos relacionados
ción provoca un notable incremento de la secreción de ácido gástrico, tan-
to por estimulación de las células parietales como por aumento de su masa
celular. La elevación de la secreción de ácido gástrico causa úlcera péptica,
esofagitis erosiva y diarrea.
Distribución del tumor Los primeros estudios sugerían que la mayor parte
de los gastrinomas se producía en el páncreas, pero una cantidad notable de
lesiones es extrapancreática. Alrededor de 80% de estos tumores se identi-
fica dentro del hipotético triángulo de los gastrinomas (confluencia de los
conductos cístico y colédoco por arriba, unión de la segunda con la tercera
porción del duodeno por abajo y unión del cuello y el cuerpo del páncreas
medialmente). Los tumores duodenales constituyen las lesiones no pan-
creáticas más frecuentes; entre 50 y 75% de los gastrinomas se reconocen en
esa zona. Los tumores duodenales son pequeños, de lento crecimiento y
tienen menos probabilidad de proyectar metástasis que las lesiones pan-
creáticas. Otras localizaciones extrapancreáticas menos habituales son
estómago, huesos, ovarios, corazón, hígado y ganglios linfáticos. Más de
60% de los tumores se consideran malignos y 30 a 50% de los enfermos
presenta múltiples lesiones o enfermedad metastásica en el momento del
diagnóstico. Desde el punto de vista histológico, las células productoras de
gastrina están bien diferenciadas y expresan marcadores típicos de las neo-
plasias endocrinas (cromogranina, enolasa neuroespecífica).
Manifestaciones clínicas La hipersecreción de ácido gástrico produce los
signos y los síntomas observados en los sujetos con ZES. La úlcera péptica
es la manifestación clínica más frecuente y ocurre en >90% de los enfermos
con gastrinoma. La presentación inicial y la localización de la úlcera (bulbo
duodenal) pueden ser indistinguibles de las propias de la úlcera péptica
común. Las situaciones clínicas que deben hacer sospechar la presencia de
un gastrinoma son las úlceras de ubicaciones insólitas (segunda parte del
duodeno y más abajo), las resistentes al tratamiento médico habitual, las
que recurren después de una intervención quirúrgica reductora de la secre-
ción ácida, las que presentan complicaciones evidentes (hemorragia, obs-
trucción y perforación) o las que ocurren en ausencia de H. pylori o
ingestión de NSAID. Hay síntomas de origen esofágico hasta en 66% de los
pacientes con ZES, con un espectro que varía entre la esofagitis leve y la
ulceración manifiesta con estenosis y mucosa de Barrett.
La diarrea es la siguiente manifestación clínica más habitual y aparece
hasta en 50% de los individuos; aunque muchas veces ésta se vincula con
úlcera péptica, puede presentarse también de manera independiente. La
causa de la diarrea es multifactorial y consecuencia de la notable sobrecar-
ga de volumen del intestino delgado, la inactivación de las enzimas pan-
creáticas por el ácido y la lesión de la superficie del epitelio intestinal por
el ácido. La lesión epitelial puede causar mala digestión y malabsorción
leves de nutrimentos. La diarrea tiene también un componente secretor
producido por el efecto estimulador directo de la gastrina sobre los ente-
rocitos o por la secreción concomitante de otras hormonas por el tumor,
como el péptido intestinal vasoactivo.
Los gastrinomas surgen en presencia del síndrome MEN 1 (caps. 113 y
408) en casi 25% de los pacientes. Este trastorno autosómico dominante
afecta sobre todo a tres órganos: glándulas paratiroides (80 a 90%), pán-
creas (40 a 80%) e hipófisis (30 a 60%). El síndrome es efecto de mutacio-
nes desactivadoras del gen supresor de tumores MEN1, que se encuentra
 Conductas en Gastroenterología

Úlcera Péptica
Autores: Sebastián Esteves, Roberto Barros, Mariana Erijimovich

Definición
Lesión deprimida de la mucosa gastrointestinal, que atraviesa la muscularis mucosae, y resulta de la agresión a
las células epiteliales por parte del ácido y las pepsinas del lumen. Las erosiones, a diferencia de las úlceras, son
lesiones deprimidas superficiales de la mucosa gastrointestinal, que no comprometen la muscularis mucosae. Las
úlceras se localizan predominantemente sobre la curvatura menor gástrica en la unión del cuerpo y el antro y en
el bulbo duodenal.

Epidemiología

Incidencia
• 500.000 nuevos casos por año
• 1 % anual entre las personas H. pylori (+)

Prevalencia
• 5 al 10 % de la población general
• 10 al 20 % en las personas H. pylori (+)

Recurrencia
• 4 millones recurrencias /año
Úlcera Duodenal Países Occidentales
Úlcera Gástrica Países Asiáticos

Clasificación

Histológica
• Benigna
• Maligna (2 – 3%)

Localización
• Gástricas
• Duodenales
• Otras (úlcera de Cameron, esófago, yeyuno, etc)

Úlceras gigantes (tamaño)

• Gástricas (> 3 cm)
• Duodenales (> 2 cm)

Según status al momento del diagnóstico

• No complicada
• Complicada

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Etiología – Factores Asociados

Frecuentes
• Helicobacter pylori (HP)
• AINEs
• Úlceras por estrés

Infrecuentes
• Hipergastrinemia
• Insuficiencia vascular (consumo de cocaína)
• Amiloidosis
• Enfermedad de Behcet
• Enfermedad de Crohn
• Infecciones (Herpes Virus, CMV, VIH)
• Quimioterapia – Radioterapia
• Síndromes mieloproliferativos con basofilia

Otros Factores Agresivos

(Su presencia exclusiva no condiciona la aparición de la enfermedad)
• Tabaco
• Alcohol
• Dieta
• Predisposición genética
• Grupo sanguíneo 0

Fisiopatología

H. pylori y Úlcera Péptica

• Bacilo Gram negativo, espiralado, microaerófilo, productor de ureasa
• Más de la mitad de la población mundial se encuentra infectada
• Se diferencian países de baja (< 20%) y alta prevalencia (> 70%)
• Argentina: 75.9% (Mattana C, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004 22 (4):227-9)
• En nuestro servicio se realizó un estudio en donde se observó que la prevalencia fue aproximadamente del 73%

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 Conductas en Gastroenterología

AINEs y Úlcera Péptica

• Segundo agente etiológico después del Helicobacter pylori

• Induce a mayor proporción de formas complicadas
• Los pacientes que toman AINEs tienen un riesgo 4 a 6 veces mayor de padecer injuria gástrica
• 15-30% de los consumidores crónicos desarrollan 1 ó más úlceras gastroduodenales y un 25% síntomas
persistentes. 3–5% desarrollan complicaciones
• AAS a dosis antiagregante también produce injuria tisular

Manifestaciones Clínicas
La enfermedad úlceropeptica en general tiene un curso crónico remitente siendo muy difícil correlacionar los
síntomas del paciente con la presencia de la úlcera.

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 Conductas en Gastroenterología

• Dispepsia (causa orgánica de dispepsia)

• Dolor epigástrico: más del 80% de los pacientes con úlcera lo padecen
o Epigástrico, sin irradiación
o Aparece en el período postprandial tardío (2 – 4 horas post ingesta)
o Alivia con la ingesta y con álcalis
o Nocturno (entre las 11 pm y las 2 am por la estimulación circadiana de la secreción máxima de ácido)

• Náuseas y vómitos (< del 20%)

o Presentación de una complicación: hemorragia(10-15%), perforación (5-10%) u obstrucción intestinal (2-5%)

Úlcera Silente
• No presenta dolor abdominal
• 30% se asocia a personas añosas y consumidoras crónicas de AINEs

Diagnóstico
1. De la úlcera per se
2. Diagnóstico etiológico de la lesión: usualmente se llega a través del interrogatorio dirigido

Se deben estudiar a los pacientes que presenten las llamadas “banderas rojas”:
1. Síntomas de alarma: anemia, pérdida de peso, hemorragia digestiva, disfagia, vómitos persistentes
2. Antecedente familiar de cáncer gástrico
3. Edad > 45 años

Métodos de Estudio
• Laboratorio General en busca de:
o Anemia

o Aumento de ERS

o Inmunodepresión

• Seriada Esofagogastroduodenal:
o Sensibilidad 80% con doble contraste y 60% contraste simple

o Desventajas: no permite la toma biopsias, por lo tanto cuando se detecta una lesión ulcerada por SEGD, se

indica la endoscopía
o Es un método que en la actualidad ha perdido vigencia y ha sido reemplazado por la endoscopía digestiva alta

• Endoscopía Digestiva Alta:

o Es el gold standard para el diagnóstico de la úlcera péptica

o Nos permite diferenciar y caracterizar el tipo de úlcera, la toma de biopsias de los bordes de la úlcera y de

mucosa sana para el estudio del H. pylori

• Las úlceras gástricas:

o Siempre deben biopsiarse, independientemente del tamaño y del aspecto endoscópico

o Las mismas deben ser biopsiadas al momento del diagnóstico (excepto en úlceras complicadas)

o Se deben tomar al menos 6 biopsias de los bordes de la lesión + 2 biopsias de antro y 2 de cuerpo gástrico

para H. pylori

• Las úlceras duodenales:

• No deben ser biopsiadas, salvo que el endoscopista tenga la impresión que se trate de una lesión maligna
(infrecuente). Algunos autores proponen tomar biopsias para H. pylori (principalmente en estómago para evaluar
grado histológico de lesión), en cambio otros (dada la alta prevalencia de infección en úlceras duodenales)
proponen no biopsiar y realizar tratamiento empírico.

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 Conductas en Gastroenterología

Estudio de H. pylori
• Métodos invasivos:
o Biopsia y posterior tinción para observación directa, “gold standard” (S 95%, E 100%)
o Test de la ureasa (Hp fast) (S 97%, E 95%)
o Cultivo de la biopsia (S 80%, E 100%)

• Métodos no invasivos:
o Serológicos (IgG por ELISA). Detecta exposición a la bacteria por lo tanto no es útil para evaluar

respuesta al tratamiento (S 85%, E 79%)

o Test de la urea en el aire espirado (de elección) (S 100%, E 98%)
o Antígenos en materia fecal (niños) (S98%, E 99%)

En nuestro Hospital contamos sólo con la posibilidad de realizar biopsias para observación directa y cultivo. Si
bien constituye un método invasivo, tiene una sensibilidad aceptable (95 a 100%).
Interrogar si el paciente se encuentra en tratamiento con antibióticos, compuestos de bismuto o IBP, o lo estuvo
los días previos a la realización del diagnóstico, ya que pueden producirse falsos negativos por disminución del
número de bacterias o migración hacia el techo gástrico del microorganismo.
Las recomendaciones sugieren suspender el tratamiento antibiótico o con compuestos de bismuto 30 días antes
de la prueba diagnóstica y 15 días antes en el caso de tratamiento con IBP (el uso de antagonistas de los receptores
H2 no interfiere en el diagnóstico de la infección).

Seguimiento

Úlceras Gástricas
Recomendamos realizar endoscopía de control a todos los pacientes con úlcera gástrica. En el mismo acto
endoscópico deben realizarse biopsias para corroborar la erradicación del H. pylori, y debe realizarse una vez
completado el tratamiento indicado. Vale aclarar que algunos autores recomiendan endoscopía de control sólo en
pacientes con úlceras dudosas o con mala respuesta al tratamiento.

Úlceras Duodenales
No realizar control. Salvo que los síntomas no mejoren, que sea una úlcera gigante o que haya tenido complicaciones.

Tratamiento
Antes de planificar e indicar tratamiento debemos tener en cuenta siguientes puntos:

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 Conductas en Gastroenterología

La triple terapia es más eficaz que la doble terapia y tanto como la cuádruple. Una semana es casi tan efectiva como
dos, tiene un costo menor y menos efectos adversos, por lo que parece tener una mejor relación costo-efectividad; sin
embargo algunas sociedades recomiendan 14 días de tratamiento, por su mayor tasa de erradicación (un 4% superior).
La erradicación se produce en el 82-84% de los casos y las reinfecciones suponen menos del 1% anual.
En estudios publicados recientemente la eficacia de la triple terapia con claritromicina parece ir en descenso
debido principalmente al aumento de la tasa de resistencia a éste antibiótico.
Otra alternativa de tratamiento es la terapia secuencial que consiste en una fase de inducción de 5 días con una terapia
doble (IBP 2 veces al día y amoxicilina 1 g/12 h), seguido inmediatamente por una terapia triple durante 5 días
(IBP, metronidazol 500 mg y claritromicina 500 mg, administrados cada 12 h). Este tipo de tratamiento obtuvo
buenos resultados con tasas de erradicación significativamente superiores a los de la terapia triple, sin embargo aún
se encuentra en estudio y faltan datos para recomendar su uso.

Tratamientos alternativos para erradicación de HP

2ª línea (tras fracaso de tratamiento de elección) Duración 7-10 días
• IBP DD
• Subcitrato de bismuto 120 mg/6h
• Tetraciclina clorhidrato 500 mg/6h
• Metronidazol 500 mg/8 h

O también:
• IBP DD
• Amoxicilina 1g/12h
• Levofloxacina 500mg/12h

Tratamiento Úlceras Gástricas

• H. pylori (+) / AINEs (-): Triple esquema por 7 días y continuar con IBP a dosis simple durante 5 semanas más.
Duración: 6 semanas
• H. pylori (+) / AINEs (+): Suspender AINEs. Triple esquema por 7 días y continuar con IBP a dosis doble
durante 5 semanas más. Duración: 6 semanas
• H. pylori (-) / AINEs (+): Suspender AINEs + IBP a dosis doble. Duración: 6 semanas

Tratamiento Úlceras Duodenales

• H. pylori (+) / AINEs (-): Triple esquema por 7 días y continuar con IBP a dosis simple durante 3 semanas más.
Duración: 4 semanas
• H. pylori (+) / AINEs (+): Triple esquema por 7 días y continuar con IBP a dosis doble durante 3 semanas más.
Duración: 4 semanas
• H. pylori (-) / AINEs (+): Constituye una eventualidad rara. Debería reestudiarse H. pylori, mientras realizar
tratamiento con IBP a dosis doble por 4 semanas. Duración: 4 semanas

Úlcera Péptica (Gástrica o Duodenal) AINE (-) y H. pylori (-)

Constituyen aproximadamente 1/3 de las úlceras pépticas (20-40%). Se denominan úlceras idiopáticas. Para su
diagnóstico requieren:

• Descartar consumo subrepticio de AINEs

• 2 pruebas (-) para H. pylori
72
 Conductas en Gastroenterología

• Que durante la realización de las pruebas no haya consumido: IBP, bismuto, antibióticos o este cursando una
hemorragia digestiva activa

Presentan mayor riesgo de complicaciones (sangrado) y mayor tasa de recurrencia.

Causas de Úlcera AINE (-) y Helicobacter pylori (-)

• Infección por H. pylori subdiagnosticada
• Uso no reconocido de AINEs
• Uso de medicación ulcerogénica
• Enfermedad de Crohn
• Neoplasia, linfoma
• Isquemia vascular
• Radioterapia
• Helicobacter heilmannii
• CMV, HSV, TBC, sífilis, HIV
• Enfermedades sistémicas (grandes quemados, úlceras por stress)
• Úlcera de Cameron
• Mastocitosis sistémica
• Zollinger Ellison

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 Conductas en Gastroenterología

Manejo de Úlcera Idiopática

Situaciones especiales
Úlcera Refractaria: una úlcera se define como refractaria cuando:

UG Tto con IBP por 6-8 semanas
UD Tto con IBP por 4 semanas
+ Control endoscópico con úlcera persistente > 5 mm

Otros autores consideran úlceras refractarias a aquellas que no han cicatrizado después de 8-12 semanas de tratamiento
apropiado

Interrogantes:
• ¿Cumplió tratamiento como es debido?
• H. pylori: ¿Se estudió? ¿Se trató? ¿Se erradicó?
• ¿AINEs?
• Suspender tabaco
• Estados hipersecretores (Zollinger Ellison)
• ¿Es péptica? Neoplásica, isquémica, Crohn, CMV, cocaína, VIH
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 Conductas en Gastroenterología

Ante una úlcera refractaria debe realizarse tratamiento con IBP a dosis doble por 8 semanas más y controlar
endoscópicamente. En caso de no presentar mejoría deben estudiarse estados de hipersecreción gástrica.

Úlceras por estrés

La profilaxis del desarrollo de úlceras por estrés está indicada solo en pacientes seleccionados, no en todos los
pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos.
Pacientes en situación de riesgo para el desarrollo de úlceras por estrés:
• ARM
• Coagulopatía
• Shock
• Sepsis grave
• Traumatismo cerebral
• Neurocirugía
• Quemados graves
• Fallo multiorgánico
• Pacientes con antecedentes de úlcera péptica
Profilaxis: sucralfato (1 g/6 h) VO. Sin embargo, en pacientes en los que la única vía de administración de
medicamentos sea la parenteral, la ranitidina o los IBP son de elección.

Consumidores crónicos de AINEs

Son aquellos individuos que consumen AINEs por 6 meses o más, en forma continua. Constituyen un grupo
de riesgo para lesiones de la mucosa gastrointestinal. A continuación se describe la conducta a seguir con estos
individuos:
• Pacientes con antecedentes de úlcera péptica y consumo crónico de AINEs: deben recibir profilaxis con IBP
a dosis simple, mientras reciban tratamiento con AINEs.
• Pacientes sin antecedentes de úlcera péptica y consumo crónico de AINEs: en este subgrupo deben
diferenciarse aquellos pacientes que tienen factores de riesgo para el desarrollo de úlcera péptica de aquellos
que no los tienen. Los pacientes que se encuentran incluidos en el grupo de riesgo deben recibir profilaxis
con IBP a dosis simple (ver abajo).

• Grupo de riesgo para desarrollar complicaciones GI con AINEs:

o Edad mayor a 60 años

o Dosis altas de AINEs

o Utilización concomitante de 2 AINEs, incluyendo aspirina a bajas dosis

o Utilización concomitante de corticoesteroides

o Utilización concomitante de anticoagulantes

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 Conductas en Gastroenterología

Complicaciones de la úlcera péptica

1. Hemorragia
Ver capítulo de HDA no variceal
2. Perforación
Ocurre en el 2-10% de las úlceras
Sitios más frecuentes: pared anterior del duodeno (60%), antro (20%) y curvatura menor (20%)
Esta complicación se observa predominantemente en personas con consumo crónico de AINEs y ancianos.
Clínicamente se presenta con dolor abdominal, SIRS e irritación peritoneal. Ante la sospecha diagnóstica solicitar Rx
abdomen de pie, de tórax, laboratorio y medio interno. El tratamiento es quirúrgico.
3. Obstrucción del tracto gástrico (OTSG)
La enfermedad úlceropeptica es responsable de entre el 5-8% de las OTSG. Se relaciona a úlceras pilóricas o
duodenales.
Tratamiento: SNG descompresiva e IBP EV. Se recomienda iniciar además tratamiento de erradicación para HP, dado
que favorece la resolución de la obstrucción.
Cuando no hay respuesta al tratamiento médico se puede intentar la dilatación endoscópica. Si no se logra la mejoría
se recurrirá al tratamiento quirúrgico.
Bibliografía
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7. Phisician. Vol 76 Nº 7. 2007
8. P Malfertheiner, F Megraud, C O’Morain, F Bazzoli, E El-Omar, D Graham, R Hunt, T Rokkas, N Vakil, E J Kuipers, The European Helicobacter Study Group. Current concepts in the
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 Conductas en Gastroenterología

gastropatías Y Gastritis
Autor: Sebastián Bolaños

Definición
• Gastritis: Existen distintas definiciones de gastritis, que se generan desde distintas perspectivas. Se puede definir como:
o Conjunto de síntomas gástricos

o La alteración de la apariencia endoscópica del estómago

o La afectación de la mucosa gástrica con presencia de inflamación histológica en el estómago. Esta última

definición es la más aceptada

• Gastropatías: Se definen a las gastropatías reactivas como procesos o alteraciones de la mucosa gástrica, que
generan reacciones hiperplásicas o procesos erosivos de la misma; los cuales se presentan con mínima
inflamación, o sin inflamación de la mucosa gástrica.

Introducción
En líneas generales no existe una relación cercana entre la presencia de síntomas gástricos y la presencia de
inflamación histológica. Así también, la correlación entre las alteraciones endoscópicas y los signos histológicos
es escasa.
En la práctica clínica, la mayoría de los pacientes con gastritis histológica se encuentran asintomáticos y presentan
hallazgos endoscópicos dentro de parámetros normales. Se ha reportado a la ingesta de AINEs, y al Helicobacter
pylori (H. pylori) como las causas más frecuentes de gastropatías reactivas y gastritis respectivamente.

Síntomas: Presentan síntomas de dispepsia como dolor o ardor epigástrico, saciedad precoz, distensión
abdominal, náuseas, vómitos, o algún evento de sangrado gástrico.

Aproximación diagnóstica: Los datos de laboratorio básicos pueden orientar.

El elemento diagnóstico por excelencia en gastritis y gastropatías es la endoscopía digestiva alta (VEDA) con
toma de biopsias gástricas.

Indicaciones clásicas de biopsias gástricas:

• Erosiones gástricas
• Pliegues gástricos engrosados
• Áreas de eritema gástrico
• Áreas con cambio en el patrón mucoso
• Sospecha de infección por H. pylori

Se deberán tomar un mínimo de 5 biopsias en aquellos pacientes donde presenten hallazgos clínicos y/o
endoscópicos sospechosos de alguna forma de gastritis. Se deberán incluir al menos (Protocolo de Sidney):
o Dos biopsias de antro (curvatura menor y mayor a 3 cm del píloro).

o Una biopsia de incisura.

o Dos biopsias de cuerpo (curvatura mayor a nivel del punto medio del cuerpo gástrico, y curvatura menor a

4 cm de incisura).
o Biopsias dirigidas de áreas o lesiones sospechosas de la mucosa gástrica

La localización de las biopsias deberán ser identificadas y enviadas al patólogo en frascos separados, al menos las
tomas de antro y cuerpo. El patólogo deberá analizar las características de las mismas en base al sistema de Sidney
histológico actualizado que incluye grados de actividad, inflamación, atrofia, densidad de H. pylori, y metaplasia
intestinal en antro, cuerpo e incisura.

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