PLEURAL EFFUSION REVEALING NON-HODGKIN LYMPHOMA 383

Case Report

PLEURAL EFFUSION REVEALING

NON-HODGKIN LYMPHOMA.
DIAGNOSE PERFORMED BY VIDEOTHORACOSCOPY.
P. Durieux1,2, P. Ravez2

Key words : Pleural effusion-Lymphoma-Thoracoscopy

En mai 2004, un homme de 67 ans est adressé au
service des Urgences par son médecin traitant pour prise
en charge d’une pleuro-pneumopathie gauche traitée
empiriquement par une association amoxicilline-acide
clavulanique et macrolide depuis 15 jours sans évolution
favorable.
Dans les antécédents du patient, on retiendra une hy-
pertension artérielle traitée par une association à base
d’ atenolol et de nifedipine , une hyperlipidémie traitée
par atorvastatine 20 mg, une hyperuricémie traitée par
allopurinol 300 mg et une œsophagite peptique de grade
II traitée par omeprazole 20 mg. Le patient est retraité.
Il a exercé la profession de maçon. Il fume environ 4 à
5 cigarillos par jour depuis de nombreuses années. Il ne
consomme pas de boisson alcoolisée et ne se connaît
pas d’allergie.
Le patient présente une dyspnée d’effort en aggra-
vation depuis 2 semaines, il tousse, il n’a pas de tempé-
rature. Il est asthénique et a perdu 10 kilos en 2 mois.
A l’examen clinique, on note une masse lipomateuse
scapulaire droite. On retient une diminution du mur-
mure vésiculaire à la base gauche avec une matité à la
percussion. Aucune adénopathie périphérique palpable
n’est mise en évidence. Le reste de l’examen clinique
est banal ; en particulier, on ne constate pas d’hépato-
splénomégalie palpable.
Le cliché de thorax standard montre un épanche-
ment pleural bilatéral prédominant à gauche avec une
suspicion de foyer basal gauche et un élargissement du
médiastin.
La biologie montre un syndrome inflammatoire
modéré avec une CRP à 27,6 mg/l, l’hémoglobine est
à 17,1 g/dl, la leucocytose à 10410/mm³ ( Neutrophiles
79%, lymphocytes 9,2%, monocytes 6,2%, éosinophiles
3,5%, basophiles 0,7%, LUC 1,2% ), les plaquettes à
258.000/mm³, l’urée à 0,44 g/l, la créatinine à 10,2 mg/l,
les protéines totales à 71,4 g/l, l’acide urique à 64,1 mg/l
et les LDH à 691 unités par litre.

–––––––––––––––
1
Médecin Candidat Spécialiste en Médecine Interne
2
Pneumologue, service de Pneumologie RHMS-ATH

Address for correspondence:

Dr. Philippe Durieux
Service de médecine interne
RHMS Site La Madeleine
1, rue M. Thomée
7800 Ath
Tel.: +32 68 28 03 39
Fax: +32 68 26 26 30
E-mail: philippe.durieux@ulb.be.ac Fig. 1 CT thorax : Coupe en fenêtre médiastinale.

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Fig. 2 Histologie pleurale : Population cellulaire en amas au sein d’un Fig. 3 : Histologie de la biopsie pleurale : A plus fort grossissement, on
tissu fibro-conjonctif abondant. visualise une population cellulaire en amas, d’assez grande taille, au
noyau irrégulier et clair, au cytoplasme abondant, par endroits, vacuo-
laire et refoulant le noyau en périphérie.

Le CT thorax (Fig.1) montre une condensation lingu-

laire et lobaire inférieure gauche avec bronchogramme
aérique associée à un épanchement pleural gauche volu-
Le bilan d’extension ne montre pas d’adénopathie
mineux et d’importantes adénopathies médiastinales et
abdominale ou pelvienne. Par contre, on constate une
hilaires significatives et axillaires infracentimétriques.
splénomégalie qui est le siège de 2 petites lésions punc-
La thoracocentèse à l’aiguille ramène un liquide ci-
tiformes hypodenses.
trin, de type exsudatif à dominante lymphocytaire (GR
200/mm³, éléments nucléés 5600/mm³, Neutro 0%,
Il s’agit donc d’une lymphome non hodgkinien diffus
Lympho 98%), sans cellule néoplasique.
à larges cellules, de stade IV, B, se traduisant par des
L’examen direct et la culture ne montrent pas de
adénopathies médiastinales et hilaires, axillaires, une
bactérie, la recherche de BK est négative.
localisation pleurale ainsi que par une splénomégalie
Une biopsie pleurale à l’aiguille d’Abrams est réali-
avec Index Pronostic International très péjoratif (âge>60
sée et montre une plèvre d’histologie normale.
ans, stade IV, ↑ LDH, Performance status = 3).
La fibroscopie bronchique montre une sténose extrin-
sèque lobaire inférieure gauche avec des remaniements
Le traitement a consisté en 8 cures de chimiothéra-
inflammatoires. Le lavage broncho-alvéolaire est non
pie avec association CHOP-Rituximab. L’amélioration
contributif.
clinique a été remarquable avec reprise de poids, régres-
sion des lésions médiastinales et pleurales. Le patient
Une thoracoscopie chirurgicale est réalisée et mon-
est toujours en vie à 12 mois du diagnostic initial avec
tre une plèvre pariétale apicale, épaissie, irrégulière,
Performance Status selon OMS de 1.
bourgeonnant par endroits, hautement évocatrice d’un
processus néoplasique,
Aucune plaque pleurale n’est objectivée. Le poumon
présente un aspect anthracotique. DISCUSSION :
Après biopsies multiples des lésions, une symphyse
pleurale est réalisée par talcage pleural. Face à ce patient, présentant une pleurésie lympho-
cytaire exsudative, ancien maçon, potentiellement au
Les multiples biopsies réalisées (Fig. 2 et 3) sur ces contact de l’amiante et fumeur de surcroît, perdant du
nodules révèlent un lymphome non hodgkinien de type poids, la découverte d’un mésothéliome pleural ou de
B diffus à grandes cellules, exprimant le CD 20 et un métastases pleurales d’un cancer bronchique voire d’une
réarrangement Ig-Kappa. tuberculose nous paraissait les hypothèses diagnostiques
les plus plausibles à priori. Le diagnostic de lymphome

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ne nous semblait pas le plus probable. Le LNH consti-
tue la troisième cause étiologique de tels épanchements.
L’hypothèse d’une pleurésie bénigne et l’expectative
armée avaient été rejetées.
En principe, l’analyse cytologique, l’immunophé-
notypage lymphocytaire (recherche de monoclonalité)
et la recherche bactériologique du liquide pleural sont
souvent suffisantes pour aboutir au diagnostic étiologi-
que d’ un exsudat lymphocytaire pleural (sensibilité de
62%) (3).
En cas de pleurésie lymphomateuse, une étude a mon-
tré que seulement 14 à 88% des analyses cytologiques
rendaient un diagnostic positif (1).
Tout exsudat lymphocytaire d’étiologie indéterminée
justifie une exploration pleurale plus invasive : réalisa-
tion d’une biopsie pleurale transthoracique à l’aveugle
et d’une thoracoscopie exploratrice médicale ou chi-
rurgicale. En effet, environ un quart des épanchements
pleuraux restent sans diagnostic après thoracocentèse et
biopsie pleurale à l’aveugle.
Ces trois examens offrent un diagnostic étiologique
dans 77% des épanchements néoplasiques d’étiologies
variées (8).
Loddenkemper (3) rapporte, dans les exsudats pleu-
raux malins, une sensibilité de 62% pour la cytologie,
44% pour la biopsie à l’aveugle, de 95% pour la thora-
coscopie médicale et de 96% pour les 3 techniques cumu-
lées. La justification d’une biopsie pleurale à l’aveugle
pourrait être remise en question au vu de sa sensibilité
médiocre dans cette étude, du moins lorsqu’un processus
malin est suspecté.
Après exclusion des contre-indications éventuelles
(troubles de coagulation, adhérences pleurales, car-
diopathie sévère,…), la morbidité de la thoracoscopie
est négligeable et consiste le plus fréquemment en une
fuite d’air persistante au delà de sept jours (<2%), un
emphysème sous-cutané (<2%) ou en la survenue de
température après la manœuvre (16%). La complication
la plus redoutée mais heureusement peu fréquente reste
l’hémorragie liée à une effraction vasculaire, surtout
lors d’une thoracoscopie médicale (3). La mortalité di-
rectement liée à la thoracoscopie est rarissime et com-
parable au risque lié à la biopsie trans-bronchique (0,22
à 0,66%). Le thoracoscopie chirurgicale requiert une
anesthésie générale en salle d’opération mais permet
une intubation bronchique sélective controlatérale avec
exsuflation pulmonaire complète ipsilatérale.
La thoracoscopie médicale se pratique sous anes-
thésie locale avec neuroleptanalgésie éventuelle, dans
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un local d’endoscopie bronchique adéquat en l’absence
d’ anesthésiste. Sa réalisation présuppose l’existence
d’un espace pleural suffisant (diamètre : 6-10 cm) et
l’absence d’adhérences pleurales. Son avantage réside
dans son caractère moins invasif et moins onéreux avec
un bénéfice diagnostique et thérapeutique identique, sauf
dans certains cas ciblés où la version chirurgicale est
mieux adaptée.
Outre son utilité sur le plan étiologique, le thoracos-
copie permet un « staging » local des lésions pleurales
ou médiastinales et offre l’opportunité de réaliser une
symphyse pleurale sous contrôle visuel après vidange
complète de l’épanchement pleural.
Des études indépendantes ont montré que le choix
d’un matériel de thoracoscopie rigide se révélait supé-
rieur, en terme de rentabilité diagnostique, à l’utilisation
d’un fibroscope flexible.
Tableau 1 : Etiologies des exsudats lymphocytaires
pleuraux
PLEURESIES LYMPHOCYTAIRES EXSUDATIVES
Infectieuses • Tuberculose
Cardio-vasculaires • Embolie pulmonaire
• Post-CABG
Maladies systémiques et • Sarcoïdose
inflammatoires • LED
• PR
• Pleurésie asbestosique bénigne
• Pleurésie chronique idiopatique
Néoplasiques • Cancers bronchiques
• Lymphomes
• Mésothéliomes
• Métastases
Les épanchements pleuraux associés aux lympho-
mes non hodgkiniens sont fréquents (environ 20 % des
cas) (1). Troisième cause de pleurésie exsudative lym-
phocytaire, ils représentent 10% des pleurésies malignes
à cytologie néoplasique positive (2) et sont l’expression
d’une forme disséminée (stade IV), avec localisation
médiastinale du lymphome.
Habituellement, le liquide est de type exsudatif (ci-
trin, séro- sanguinolent, chyleux). Rarement, il s’agit
d’un transsudat (compression, insuffisance rénale as-
sociée à une hypo albuminémie …). La sensibilité de
l’analyse cytologique semble supérieure dans les cas de
malignité lymphomateuse.
La symptomatologie associée comprend de la dysp-
née, de la toux, des douleurs pleurales, de la fièvre et/ou
un syndrome cave supérieur.
La quantité d’épanchement est variable.
Les mécanismes d’apparition sont liés à une infiltra-
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tion pleurale par la tumeur, une obstruction lymphatique
due à une infiltration lymphomateuse des ganglions pul-
monaires et médiastinaux ou à une occlusion du canal
thoracique (chylo-thorax).
La majorité des lymphomes non hodgkiniens avec
épanchements pleuraux sont de grade intermédiaire de
malignité, parfois de bas grade et rarement de haut grade
de malignité.
Les données de la littérature sont contradictoires
quant à la valeur pronostic des épanchements pleuraux
associés à un lymphome non hodgkinien.
Deux entités cliniques rares de lymphomes pleuraux
primitifs méritent un commentaire particulier :
- les lymphomes des cavités (Primary Effusion
Lymphoma ou PEL)
- les lymphomes pleuraux primitifs après collap-
sothérapie (Pyothorax Associated Lymphoma ou
PAL)
Le lymphome des cavités (PEL) (1,4) est une en-
tité rare mais un sous-groupe intéressant de lymphome
pleural primitif, initialement décrit chez les patients HIV
positifs (<1% LNH associés aux HIV), ensuite chez des
greffés et caractérisé par un épanchement lymphoma-
teux pleural, péricardique ou péritonéal, en l’absence de
masse tumorale clinique identifiable. Son nom résulte du
tropisme particulier de ce type de cellules lymphoma-
teuses B pour les cavités. On retiendra son association
constante avec le HHV-8 (Kaposi sarcoma-associated
herpes virus) et dans la moitié des cas son association
avec l’EBV (Epstein-Barr Virus).
Il s’agit d’une LNH B diffus à larges cellules. Le lym-
phome des cavités est une forme agressive de lymphome
avec une médiane de survie de quelques mois.
Quelques cas ont été décrits chez des patients HIV
négatifs, HHV8+, de phénotypage non B non T, avec
réarrangement clonal Ig chaînes lourdes.
Les lymphomes pleuraux primitifs après col-
lapsothérapie (Pyothorax-associated Lymphoma)
(1,5,6) représentent une entité pathologique intime-
ment associée à l’infection à l’EBV, survenant dans la
cavité pleurale de patients ayant subi un pneumothorax
artificiel (collapsothérapie) pour tuberculose pulmonaire
ou pleurale. Ce type de lymphome pleural se développe
après un empyème chronique post-tuberculeux de lon-
gue durée (en moyenne 50 ans). L’imagerie par CT
montre un processus expansif au contact de la poche
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de collapsothérapie, envahissant la paroi thoracique
(6). Il s’agit d’un lymphome B de haut grade (diffus à
grandes cellules ou immunoblastique). L’inflammation
chronique après collapsothérapie aboutit à la formation
d’un granulome riche en lymphocytes et plasmocytes
à l’origine d’une production locale de cytokines (IL-6,
IL10) qui, associées à l’infection cellulaire à l’EBV,
semble jouer un rôle primordial dans la genèse d’un
clone lymphomateux. Le pronostic est souvent sombre
(survie de quelques mois).
CONCLUSION
La découverte d’un exsudat pleural lymphocytaire
(% lymphocytes > 80%) doit conduire à l’élimination
d’un diagnostic de tuberculose.
Les pleurésies néoplasiques ont un pourcentage de
lymphocytes supérieurs à 50 % dans 2/3 des cas ( 2,7).
Dans 10% des cas, ils sont associés à des LNH dissé-
minés. Deux entités cliniques particulières de lympho-
mes pleuraux primitifs ont été décrites, le lymphome
des cavités (PEL) et le lymphome pleural primitif après
collapsothérapie (PAL).
Tout exsudat lymphocytaire d’étiologie indéterminée
justifie la réalisation d’une thoracoscopie exploratrice
d’une rentabilité diagnostique remarquable (3) par rap-
port à la biopsie transthoracique à l’aveugle. De plus,
elle permet la réalisation d’une symphyse pleurale par
pulvérisation intrapleurale d’agents fibrosants (1,3).
La thoracoscopie médicale peut être réalisée sous
anesthésie locale et neuroleptanalgésie pour autant que
l’espace pleural à explorer soit suffisant.
RESUME
Nous rapportons le cas d’un homme âgé de 67 ans
présentant une pleuro-pneumopathie fébrile avec perte
de poids. Le liquide pleural était de type exsudatif,
lymphocytaire. La thoracoscopie a établi le diagnostic
de LNH B de type diffus à larges cellules disséminé
et a permis la réalisation d’une symphyse pleurale
au Talc. Le patient a été traité par chimiothérapie
(CHOP+Rituximab) avec une excellente réponse clinico-
radiologique. Nous abordons les épanchements pleuraux
lymphocytaires, spécialement associés aux LNH et aux
lymphomes pleuraux primitifs.
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SUMMARY
We report the case of a 67 year-old man with an his-
tory of pneumopathy with pleural effusion and weight
loss. Exsudative lymphocytic pleural effusion was found.
Thoracoscopy gave diagnosis of widespread diffuse
large B-cell NHL . Talc pleurodesis and CHOP-Rituxi-
mab regimen were performed with a favorable clinical
and radiological response. We discuss about lymphocytic
pleural effusion, especially associated with NHL and
primary pleural lymphoma.
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