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UNIVERSITE RENE DESCARTES – PARIS V

FACULTE COCHIN – PORT ROYAL

LA PRISE EN CHARGE DES


TROUBLES DE LA
DEGLUTITION EN EHPAD
Etude descriptive des pratiques professionnelles de
Médecins Coordonnateurs dans 27 EHPAD d’un
groupe privé associatif

Par le Docteur Audrey GUEDJ ROUAH

DIPLOME INTER UNIVERSITAIRE «


Formation à la fonction de Médecin Coordonnateur d’Etablissement
d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes »

Année Universitaire 2012/2013

Directeur: Dr François DEPARIS


REMERCIEMENTS

Aux Directeurs de l’enseignement :

Pr Anne-Sophie Rigaud, Pr Françoise Forette, Pr François Piette,

Nous vous remercions d’avoir créé et dirigé ce diplôme.

Que ce travail soit l’expression de notre gratitude et notre profond respect.

A tous les membres du Conseil pédagogique du diplôme et responsables de l’enseignement :

Pr Anne-Sophie Rigaud, Dr Serge Reingewirtz, Dr Jean-Claude Malbec,

Nous vous sommes très reconnaissants de la qualité de l’enseignement dispensé.

Veuillez trouver ici, l’expression de nos remerciements et de notre admiration.

A tous les membres du Jury,

Vous nous faites l’honneur de bien vouloir considérer notre travail.

Veuillez accepter l’expression de notre reconnaissance et de notre grand respect.

A notre Maitre et Directeur de mémoire : Dr François Deparis,

Vous nous faites l’honneur de bien vouloir diriger ce mémoire.

Vos conseils avisés et votre aide ont su donner tout son intérêt à ce travail.

A mes parents, ma famille et amis,

Merci pour votre aide, votre soutien et vos encouragements permanents, qui m’ont permis de
mener à bien ce travail.

2
TABLE DES MATIERES

I. EPIDEMIOLOGIE ...................................................................................................................6
A. PREVALENCE ET MORBIMORTALITE .............................................................................6

II. DEFINITION ............................................................................................................................6


A. LA DEGLUTITION ................................................................................................................6
B. DYSPHAGIE ..........................................................................................................................6
C. FAUSSE ROUTE....................................................................................................................7

III. ANATOMIE ..........................................................................................................................7

IV. PHYSIOLOGIE ....................................................................................................................8


A. 3 PHASES DE DEGLUTITION..............................................................................................8
B. MODIFICATION DE LA DEGLUTITION AU COURS DU VIELLISSEMENT :
PRESBYPHAGIE ...........................................................................................................................9

V. ETIOLOGIES ET PATHOLOGIES A RISQUE DE TROUBLES DE LA DEGLUTTIION ........... 11

A. PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES ET MUSCULAIRES ................................................ 11


B. PATHOLOGIES STOMATOLOGIQUES ............................................................................. 12
C. PATHOLOGIES ORL........................................................................................................... 12
D. PATHOLOGIES IATROGENES .......................................................................................... 13
E. PATHOLOGIES GENERALES ............................................................................................ 13

VI. CONSEQUENCES ET COMPLICATIONS DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION............ 15

VII. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE........................................................................................ 15


A. SIGNES D’ALERTE ............................................................................................................ 16
B. DIAGNOSTIC CLINIQUE ................................................................................................... 17
1. INTERROGATOIRE ........................................................................................................ 17
2. EXAMEN CLINIQUE ...................................................................................................... 17
C. EXAMENS COMPLEMENTAIRES ..................................................................................... 20

3
VIII. MODALITES DE PRISE EN CHARGE : MESURES DE PREVENTION ..................... 21
A. HYGIENE BUCCODENTAIRE ........................................................................................... 22
B. MESURES D’ALIMENTATION .......................................................................................... 22
C. REGIMES ALIMENTAIRES................................................................................................ 23
D. REEDUCATION .................................................................................................................. 24
E. MESURES D’URGENCE ..................................................................................................... 24
F. ALIMENTATION ARTIFICIELLE ...................................................................................... 26

IX. ETUDE : PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION EN EHPA 27

A. CONTEXTE ET BUT DE L’ETUDE .................................................................................... 27

B. METHODOLOGIE ............................................................................................................... 28

C. QUESTIONNAIRE SUR LES TROUBLES DE LA DEGLUTITION ................................... 30

D. RESULTATS ........................................................................................................................ 33
1. DESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEE ........................................................... 33
2. EVALUATION DE LA POPULATION A RISQUE DANS LES EHPAD......................... 33
3. EVALUATION DE LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ................................................. 35
4. EVALUATION DES MODALITES DE PRISE EN CHARGE .......................................... 36
5. EVALUATION DES DIFFICULTES POUR LE RESPECT DES REGIMES .................... 36

E. DISCUSSION ....................................................................................................................... 37

F. PROBLEMATIQUE ET PERSPECTIVES D’AVENIR ........................................................ 49

4
INTRODUCTION

Les troubles de la déglutition chez la personne âgée représentent un véritable problème


de santé publique, par leur fréquence et leur gravité, avec des conséquences sur la morbi-
mortalité des sujets âgés.

En effet, leur prévalence augmente avec l’âge et chez les sujets institutionnalisés,
pouvant atteindre jusqu’à 30 à 60%.(1)

Pourtant cette pathologie est sous-évaluée, peu diagnostiquée et insuffisamment pris en


charge.

Sa symptomatologie étant peu spécifique, le diagnostic est difficile, avec des causes
multiples, chez des sujets fragiles poly pathologiques.

Ces troubles sont cependant responsables de complications sévères tels que fausses routes,
pneumopathies d’inhalation et dénutrition, souvent responsables de mortalité en institution,
mais aussi d’un isolement social et d’une altération de la qualité de vie.

La prise en charge des troubles de la déglutition, nécessite une approche


multidisciplinaire, pour les reconnaitre, les caractériser et proposer des mesures
thérapeutiques adaptées optimales. (1)

En EHPAD, le médecin coordonnateur a un rôle essentiel dans la prévention de ce


risque, qui fait partie de sa fonction de prise en charge nutritionnelle et infectieuse, son but
étant de lutter contre les complications aigues et chroniques potentielles.

Dans ce contexte, plusieurs interrogations peuvent être soulevées concernant la gestion


des troubles de la déglutition par le médecin coordonnateur en EHPAD :

- Quel profil de résidents à risque est-il amené à évaluer.

- Quelle démarche diagnostique, clinique et para clinique, est-il en capacité de réaliser.

- Quelles modalités de prise en charge peut-il mettre en place en EHPAD.

- Quelles difficultés, dans sa pratique quotidienne, est-il susceptible de rencontrer pour


limiter ce risque.

C’est pour tenter de répondre à ces interrogations, qu’une étude a été réalisée auprès de
27 EHPAD d’un groupe privé associatif à but non lucratif en région parisienne.

Le but étant d’évaluer les pratiques et de les comparer aux recommandations officielles.

L’objectif étant de mettre en évidence des axes d’amélioration pour une meilleure prise
en charge des troubles de la déglutition et d’augmenter ainsi le niveau de sécurité et
surtout de qualité de vie des résidents en EHPAD.

5
I. EPIDEMIOLOGIE

A. PREVALENCE ET MORBIMORTALITE

Les troubles de la déglutition se rencontrent fréquemment chez les personnes âgées et davan-
tage si celles-ci sont institutionnalisées. Bien que médecins gériatres et généralistes y soient
souvent confrontés, ces anomalies restent mal connues et insuffisamment pris en charge. Le
début est parfois insidieux sur plusieurs années et le patient peut avoir développé des
techniques compensatoires et masqué son problème à l’entourage.

Ces troubles sont alors souvent révélés par leurs manifestations les plus démonstratives:
fausse route, pneumonie d’inhalation, dénutrition protéino-calorique.
Il existe néanmoins des symptômes moins visibles dont la répercussion sur la qualité de vie et
l’état général de la personne ne sont pas à négliger.
Dans de nombreux cas, le diagnostic est difficile à établir et souvent posé de façon tardive. (2)

La prévalence des troubles de la déglutition dans la population âgée n’est pas connue avec
précision; les données disponibles divergent fortement d’une étude à l’autre. Cependant, leur
fréquence semble élevée et ce, davantage chez les patients souffrant d’états polypathologiques
et séjournant en maison de repos.
Citant différents auteurs, Greuillet et Couturier évoquent une prévalence allant de 12 à 68%
au sein de populations de personnes âgées institutionnalisées. Quant aux patients vivant au
domicile, une étude réalisée par questionnaire a révélé que 10 à 16% d’entre eux présentaient
des symptômes de dysphagie. (3)

Les troubles de déglutition sont donc fréquents et la prévalence augmente avec l’âge, de
9 % pour les sujets âgés de 65 à 74 ans vivants à domicile à 28 % après 85 ans.
En institution, elle atteint 30 à 60 %. (1)

Les troubles de la déglutition sont responsables de 4000 décès par an en France. (4)

II. DEFINITION

A. LA DEGLUTITION

Ensemble des actes qui assure le transport des aliments, des liquides, de la salive et des
mucosités nasales de la cavité buccale à l’estomac.

Nous réalisons en moyenne 2000 déglutitions/jour.

B. DYSPHAGIE

Du grec, Dys : difficulté, Phagein : manger.

6
On définit un trouble de la déglutition comme « un trouble du transfert de la
nourriture de la bouche vers l’estomac en passant par le pharynx et l’œsophage. »
Cette difficulté à avaler peut parfois avoir des conséquences graves comme la fausse route
également appelée « fausse déglutition» qui peut amener à l’étouffement.

C. FAUSSE ROUTE

Tout passage accidentel d’aliments (solides ou liquides), de salive ou de mucosités nasales


dans la trachée puis les poumons au lieu d’aller dans le tube digestif.
Les fausses routes sont dangereuses car elles peuvent être à l’origine de graves pneumopathies
voire d’un étouffement.

La Fausse Route se manifeste le plus souvent par une toux reflexe qui représente une tentative
d’expectoration. Le réflexe de toux permet d’expulser les aliments inhalés accidentellement,
c’est un mécanisme de protection des voies respiratoires.

Chez la personne âgée, ce réflexe perd de sa sensibilité, en effet, un grand nombre de fausses
routes sont « silencieuses » et passent inaperçues, avec une augmentation des risques
d’infections pulmonaires, qui peuvent, à long terme, engager le pronostic vital de la personne.

III. ANATOMIE

La voie respiratoire et la voie digestive se juxtaposent au niveau du Pharynx.


Nécessité donc de mécanismes de protection des voies aériennes pendant la déglutition. (cf.
schéma A)

7
IV. PHYSIOLOGIE

Sur le plan physiologique, la déglutition est un phénomène complexe impliquant de


nombreuses structures anatomiques et fonctionnelles (neurologiques, musculaires,
osseuses, etc.) au niveau cérébral, buccal, pharyngé et œsophagien. (5)

A. 3 PHASES DE DEGLUTITION

La déglutition a un rôle fondamental. Elle permet le transport des aliments de la bouche


jusqu’à l’estomac tout en assurant la protection des voies respiratoires. Elle participe
également à l’élimination des sécrétions rhino-pharyngées, trachéales et salivaires.
Classiquement, l’acte d’avaler est décrit en trois phases successives : buccale, pharyngée et
œsophagienne.

La phase buccale préparatoire est volontaire et automatique. Deux actions chronologiques


se succèdent lors de cette phase : la préparation du bol alimentaire et sa propulsion vers le
pharynx. La préparation du bol alimentaire se réalise grâce à la salivation et à la mastication
(pour laquelle interviennent les dents, les muscles masticateurs, la langue, les lèvres et les
joues). Les aliments sont maintenus en bouche grâce à l’action de deux sphincters : le
sphincter buccal antérieur constitué par la fermeture des lèvres et le sphincter buccal
postérieur créé par le rapprochement du voile du palais et de la base de langue. Le premier
évite le bavage et le second empêche le passage prématuré des aliments vers le pharynx.

La phase pharyngée se déclenche de façon réflexe lorsque le bol alimentaire atteint l’isthme
du gosier. Ainsi, les aliments sont transportés à travers le pharynx jusqu’au sphincter
supérieur de l’œsophage. La protection des voies aériennes est assurée par l’inhibition
respiratoire centrale et une série de mécanismes complexes: le voile du palais s’élève pour
fermer la partie nasale du pharynx, la racine de la langue recule pour protéger le larynx en
abaissant l’épiglotte, les cordes vocales et les bandes ventriculaires s’étant au préalable
refermées.

La phase oesophagienne, dernière étape du phénomène de déglutition, est essentiellement


réflexe. Le bol alimentaire est entraîné par le péristaltisme œsophagien vers la partie distale de
l’œsophage où le sphincter inférieur autorise la pénétration dans l’estomac. (2) (cf. schéma B)

8
B. MODIFICATION DE LA DEGLUTITION AU COURS DU
VIELLISSEMENT : PRESBYPHAGIE

La dysphagie est communément associée à l’âge et pourtant les principales études concernant
les sujets âgés sains ne mettent pas en évidence une augmentation significative des troubles de
déglutition. Néanmoins, les processus physiologiques du vieillissement n’épargnent pas la
déglutition. Ils modifient l’ensemble des structures bucco-dentaires, pharyngées, laryngées et
œsophagiennes y participant. C’est ce que l’on appelle la presbyphagie.
Cette dernière présente des caractéristiques particulières : un allongement du temps oral, un
retard de déclenchement du réflexe de déglutition, une augmentation du seuil de sensibilité de
la toux, une diminution du péristaltisme pharyngé et des troubles de relaxation du sphincter
supérieur de l’œsophage. (2) (Tableau I)
Malgré ces modifications, la sécurité du temps oro-pharyngé ne semble pas compromise du
moins lorsque la personne est en bonne santé et relativement autonome. Ces changements
sont généralement bien compensés. Cependant, ils peuvent mettre le sujet âgé en difficulté
lorsqu’il est confronté à des sources d’agression multiples qui cumulent leurs effets. Lorsque
le potentiel de réserve du sujet âgé est altéré, alors apparaît une véritable dysphagie. C’est ce
qui explique une prévalence élevée chez les patients partiellement ou totalement dépendants,
poly déficients et institutionnalisés. (6)

Les modifications de la déglutition chez le sujet âgé sont donc dominées par le ralentissement
des phases buccales et pharyngées de la déglutition. Le vieillissement en lui-même peut
altérer la physiologie de la déglutition mais, ces modifications sont en général discrètes,
habituellement compensées et ont peu de conséquences chez le sujet âgé en bonne santé. En
revanche, elles modifient le potentiel de réserve du sujet âgé, qui risque de décompenser lors
d’une agression. (5)

9
Tableau I. Modifications physiologiques de la déglutition au cours du vieillissement. (2)

1. Phase buccale
Trouble de l’habileté motrice, difficultés pour gérer les aliments dans l’assiette et les mettre
en bouche.
→ Augmentation de la durée du repas, réduction des prises alimentaires
Altération du goût (perte physiologique de 60% des bourgeons du goût) et de l’odorat
→ Modification du plaisir et de l’intérêt alimentaire.
Difficultés de mastication (édentation, vieillissement de l’articulation temporo-mandibulaire)
→ Préparation du bol alimentaire prend plus de temps pour un résultat moins homogène
Trouble de l’insalivation
→ Bol alimentaire moins homogène et pro- pulsion moins efficace
Invagination et trouble du tonus labial
→ Moins bon contrôle du bol en bouche, favorise le bavage
Perte de sensibilité linguale et diminution des mouvements antéro- postérieurs.
→ Stases buccales, moins bon contrôle en bouche, risque de fuites prématurées vers le
pharynx.

2. Phase pharyngée
Perte de sensibilité bucco-pharyngée, seuil de détection des stimuli plus élevé et donc retard
de déclenchement du réflexe de déglutition
→ Réflexe de toux déprimé, risque de fuite prématurée vers le pharynx.
Ossification des cartilages laryngés
→ Diminution de l’amplitude laryngée
Diminution du péristaltisme pharyngé
→ Diminution de la durée du transit, stases dans les vallécules et sinus piriformes
nécessitant des déglutitions multiples.

3. Phase œsophagienne
Trouble de la relaxation du sphincter supérieur de l’œsophage, trouble du péristaltisme
œsophagien
→ Sensation de blocage.

10
V. ETIOLOGIES ET PATHOLOGIES A RISQUE DE TROUBLES DE LA
DEGLUTTIION

La physiologie complexe explique la multiplicité des étiologies. (7)


Chez le sujet âgé, les troubles de la déglutition sont influencés par de nombreuses pathologies
organiques mais aussi, par des causes iatrogènes de fréquence non négligeable. (12)
(Tableau II)

A. PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES ET MUSCULAIRES

Au premier plan chez le sujet âgé, se trouvent les affections neurologiques.

La Pathologie Vasculaire Cérébrale :

La pathologie vasculaire cérébrale est associée à l’incidence la plus élevée de dysphagie.


Les accidents vasculaires cérébraux sont responsables de 40 à 70% des troubles de la
déglutition. (2)

Les troubles de la déglutition sont observés au stade initial chez 19 à 79% des AVC, ils
persistent chez un quart des malades dans les 6 mois après l’AVC.

Les pneumopathies d’inhalation représentent la 3eme cause de décès dans le premier mois
suivant l’AVC. Elles concernent 9% des patients dans la semaine suivant l’AVC et 20%
dans les 6 mois. Leurs fréquences augment avec l’âge des patients.

Les risques de bronchopneumonies chez les patients souffrant d’un accident vasculaire
cérébral sont sept fois plus élevés que dans la population générale et persistent à distance de
l’épisode aigu. (8, 9)

Les Maladies Neuro-dégénératives : Démences et Syndromes Parkinsoniens :

Les maladies neuro-dégénératives, telles les démences et les syndromes parkinsoniens,


provoquent quant à eux, dans plus de la moitié des cas (entre 50 et 90% des cas) des troubles
de la déglutition. (10, 11)

Au cours de la maladie de Parkinson, ces symptômes sont souvent fluctuants, ils


s’aggravent avec le stade et l’ancienneté de la maladie.

La dysphagie du sujet Parkinsonien, peut gêner la prise médicamenteuse, entrainer un


encombrement bronchique et des infections respiratoires, qui sont parmi les trois premières
causes de décès au cours de la maladie.

Parmi les malades Parkinsoniens avec troubles de la déglutition, 20 à 50℅ d’entre eux ont une
cachexie et des pneumopathies d’inhalation. (2)

Dans la maladie d’Alzheimer au stade avancé, des perturbations multiples de la fonction de


déglutition sont observées : absence de mastication, difficultés pour la prise des liquides,

11
mauvais contrôle lingual, oubli de déglutir, blocages alimentaires, reflexe de succion et
fausses routes. Les traitements peuvent majorer ces troubles. . Chez ces patients s’ajoutent des
troubles du comportement alimentaire. Très souvent, l’alimentation est assurée par un tiers, ce
qui majore encore les risques d’inhalation. (2)

Les troubles de la déglutition sont donc extrêmement fréquents chez les sujets déments en
institution.

A part les Tumeurs Cérébrales, les Traumatismes Crâniens…

Et les atteintes Musculaires et Neuromusculaires : Myasthénies, Myopathies…

B. PATHOLOGIES STOMATOLOGIQUES

Les troubles masticatoires, liés à la baisse d’efficience musculaire et surtout à l’édentation


alterent les performances musculaires. Il y a une corrélation entre la réduction du nombre
d’unités fonctionnelles masticatoires et l’existence de difficultés pour la mastication et la
déglutition.

Les sujets porteurs de dentiers complets amovibles ont une efficience masticatoire réduite de
30 à 75% par rapport aux sujets à dentition intacte.

La xérostomie ou sècheresse buccale est fréquente chez la personne âgée.

En fait, la fonction salivaire est conservée chez le sujet en bonne santé mais son altération
relève de facteurs associés : médicaments, déshydratation, diabète, respiration bouche ouverte

L’hyposialie peut entrainer une dysgueusie, des glossodynies, des sialadenites, des
fissurations de la muqueuse buccale, une mauvaise haleine, des caries dentaires, des troubles
de la mastication et de la déglutition. (12)

Une hygiène buccale altérée est également un facteur de risque. Il faut savoir que les
personnes âgées ont une augmentation de la colonisation de l’oropharynx par des germes
pathogènes. Les inhalations de salive colonisée peuvent donc, à elles seules, provoquer une
bronchopneumonie. (2)

C. PATHOLOGIES ORL

Plusieurs maladies ORL peuvent être à l’origine de troubles de la déglutition : Tumeurs de la


cavité buccale et des voies aérodigestives supérieures, Diverticule de Zenker, Osteophyte
cervicale, Candidoses oropharyngées…(12)

12
D. PATHOLOGIES IATROGENES

On retrouve des séquelles de gestes chirurgicaux ou de traitements radio thérapeutiques, des


perturbations secondaires aux sondes d’intubation trachéales ou sondes naso-gastriques…

Le retentissement des médicaments sur la déglutition passe par différents mécanismes :

- par xérostomie ou un défaut de production salivaire comme c’est le cas de tous les
traitements anticholinergiques (antihistaminiques, antidépresseurs tricycliques,
neuroleptiques, anti émétiques, agents contenant de l’atropine, anti diarrhéiques,
antiparkinsoniens et diurétiques…).

- par dyskinésies, dystonies, syndrome extrapyramidal iatrogène, neuropathies


(aminosides), myopathies (corticoïdes, colchicine, hypolipemiants), ou par altération
de la sensibilité bucco pharyngée (stomatites toxiques, immunoallergiques). (12)

- par sècheresse buccale ou candidoses oropharyngées comme tous les traitements


inhalés (décongestionnants ORL, vasoconstricteurs, corticoïdes, mucolytiques ou
fluidifiants…).

- par altération ou dépression du système nerveux central et du niveau de vigilance


(benzodiazépines, anticonvulsivants, antipsychotiques, opiacés, lithium…).

- On compte aussi des traitements agissant sur le sphincter inferieur de l’œsophage et


provoquant un reflux gastro œsophagien (théophylline, dérivés nitrés, inhibiteurs
calciques…) ou provoquant une œsophagite (antiinflammatoires non stéroïdiens,
corticoïdes, biphosphonates…). (4)

E. PATHOLOGIES GENERALES

Les troubles métaboliques : Diabète, Dysthyroidies, Cushing, Amylose…


La dénutrition et la dysphagie s’aggravent mutuellement dans un véritable cercle vicieux.
La déshydratation perturbe la déglutition en retentissant sur le niveau de conscience et en
altérant la muqueuse oro-pharyngée.
Dans les situations de fin de vie, les troubles de la déglutition sont fréquents et
multifactoriels : pathologies neurologiques ou ORL, médicaments, cachexie, asthénie,
troubles de la vigilance…(12)

13
Tableau II. Principales pathologies pouvant altérer la déglutition chez le sujet âgé. (12)
Affections neurologiques
Pathologies vasculaires cérébrales
Maladies de Parkinson et affections dégénératives apparentées
Maladie d’Alzheimer
Tumeur du SNC
Traumatismes crâniens
Sclérose latérale amyotrophique
Sclérose en plaque
Chorée de Huntington
Syndrome de Guillain Barré et neuropathies périphériques
Affections musculaires
Myasthénies
Myopathies
Poly myosites,
Affections ORL
Tumeur de la cavité buccale, pharynx, larynx, œsophage
Compression extrinsèque (thyroïde, adénopathies.)
Ostéophytes cervicaux compressifs
Diverticule de Zenker
Candidose oro-pharyngée
Pathologies iatrogènes
Suites chirurgicales ORL, vasculaires, rachidiennes, neurologiques…
Radiothérapies cervicale
Présence de matériel endoluminal ORL
Médicaments
Divers
Diabète
Dysthyroidies
Sarcoïdose
Amylose
Maladie de Whipple
Syndrome de Gougerot Sjogren et autres connectivites
Déshydratation, dénutrition
Affections psychiatriques
Fin de vie

14
F. CONSEQUENCES ET COMPLICATIONS DES TROUBLES DE LA
DEGLUTITION

Les troubles de la déglutition peuvent être responsables de complications, facteurs importants


de mortalité et altèrent par ailleurs la qualité de vie. (12)

On note parmi les complications :

- Les Dysphagies brutales ou Fausses Routes par inhalation de corps étrangers avec
tableau classique de pénétration, toux, dyspnée inspiratoire, cyanose et désaturation,
engageant au maximum le pronostic vital immédiat en provoquant un arrêt
respiratoire, une syncope et un décès. D’où l’importance de la manœuvre d’Heimlich
qui doit pouvoir être pratiquée par tous soignants.

- Les Infections respiratoires avec Pneumopathies d’inhalation qui sont la


complication majeure des troubles de la déglutition. Elles représentent 5 à 15% des
pneumopathies communautaires et sont une cause de pneumopathie encore plus
fréquente chez le sujet âgé vivant en institution.

- Les Troubles de la Nutrition et de l’Hydratation sont secondaires aux troubles de la


déglutition qui constituent un facteur de risque de dénutrition essentiel notamment en
milieu institutionnel.

- Le Retentissement Psychologique et Social est directement lié à la dysphagie qui


peut altérer la qualité de vie, par perte du plaisir de manger ou de boire et gène sociale,
provoquée par le bavage, les raclements de gorges, la toux, les crises d’étouffement et
de rejet d’aliments et la lenteur d’ingestion des repas. Elle est source d’anxiété au
moment des repas et peut conduire à un isolement social.

VI. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

La prise en charge nécessite une approche multidisciplinaire pour reconnaître et caractériser


les troubles de la déglutition et proposer des mesures thérapeutiques optimales et adaptées
dans le but de prévenir les fausses routes, assurer un niveau d’apport nutritionnel suffisant,
assurer une hydratation correcte et obtenir une qualité de vie acceptable. (13)

Le bilan clinique (ORL, neurologique, diététique) est primordial pour faire le diagnostic
étiologique, identifier le type de la dysphagie, déterminer si l’alimentation orale est possible
et sous quelle forme et définir la rééducation adaptée.
Les procédés para cliniques d’évaluation (vidéo-fluorographie, naso-fibroscopie) sont utiles
pour aider à comprendre les mécanismes de la dysphagie afin d’adapter sa prise en charge.
(14)

15
A. SIGNES D’ALERTE

Ils peuvent être spécifiques aux troubles de la déglutition ou aspécifiques traduisant alors
un retentissement en amont sur l’alimentation et en aval sur l’état nutritionnel et/ou
respiratoire. (cf. Tableau III)

Les symptômes spécifiques sont : un bavage, des difficultés de mastication, des résidus
buccaux, une toux avant/pendant/après la déglutition, un reflux nasal, des modifications de
la voix (sons mouillés), des blocages «hauts» ou «bas», etc.

Les symptômes aspécifiques rendent compte des retentissements organiques et sociaux et


informent sur la gravité du trouble et sur sa tolérance.
Sur le plan social, on peut noter une modification du déroulement des repas, qui est plus
lent avec un refus de prendre certains aliments ou une adaptation de leur consistance. Le
patient peut perdre le plaisir de passer à table jusqu’à en avoir peur et s’isoler socialement.
Sur le plan organique, on peut assister à une altération de l’état général avec une perte de
poids, des infections broncho-pulmonaires à répétition. (2)

Tableau III. Dysphagie – symptômes d’alerte. (12)

Symptômes typiques d’emblée évocateurs


• Douleur ou gêne en avalant
• Reflux d’aliments par le nez
• Fuites alimentaires par la bouche
• Blocages alimentaires au cours des repas
• Fausses Routes évidentes
• Toux au cours des repas
• Modification de la voix (voix «mouillée»)

Symptômes souvent négligés moins évocateurs


• Bavage
• Raclements de gorge lors de la prise d’aliments
• Résidus alimentaires en bouche
• Maintien prolongé des ou de boissons aliments en bouche
• Réduction des prises alimentaires
• Allongement de la durée des repas
• Refus de participer à des repas en commun
• Modifications respiratoires lors des repas ou de la boisson
• Episodes fébriles inexpliqués
• Encombrement bronchique
• Pneumopathies récidivantes alimentaires
• Amaigrissement, dénutrition, déshydratation, altération de l’état général

16
B. DIAGNOSTIC CLINIQUE

Le bilan clinique a pour but d’identifier le trouble de déglutition, d’en déterminer la cause et
de proposer des investigations complémentaires. (12)

D’une durée approximative de 20 minutes, l’évaluation clinique porte sur l’anamnèse, le


contexte médical, les capacités fonctionnelles, la fonction respiratoire, le statut nutritionnel,
l’examen de la motricité et de la sensibilité de l’oropharynx, le langage et les fonctions
supérieures et se conclut par l’analyse d’un essai de déglutition.

1. INTERROGATOIRE

L’anamnèse permet de recueillir des informations sur les antécédents personnels, médicaux
et chirurgicaux du patient.
Elle se centrera particulièrement sur les affections neurologiques, oto-rhino-laryngologi-
ques, gastro-entérologiques et les éventuels traitements concomitants.
La nature du trouble sera appréciée par la recherche des symptômes, leur mode d’appari-
tion et leur évolution au cours du temps. (12)

2. EXAMEN CLINIQUE

L’examen clinique général, commencera par la mesure du poids corporel, l’inspection de la


peau et de la musculature. Il recherchera une pathologie de la sphère cardio-respiratoire,
cervico-thoracique ou neurologique. La marche, la posture et les fonctions cognitives seront
évaluées.

L’examen clinique local, une attention particulière sera portée à l’examen de la sphère oro-
faciale. L’examen oro-facial comprend l’examen neurologique des paires crâniennes et
l’examen endobuccal. Ainsi, seront évaluées successivement : l’hygiène buccale (rechercher
une mycose, une édentation, une mauvaise adaptation du dentier…), la salivation, la motricité
et la sensibilité de la sphère bucco-faciale, les praxies bucco-faciales et la possibilité de
réaliser des actions volontaires telles qu’avaler sa salive ou tousser. Le degré d’ascension du
larynx et de l’os hyoïde est estimé à l’inspection et à la palpation du cartilage thyroïde au
cours de la déglutition. On peut explorer la perception d’un contact sur la paroi pharyngée,
dont l’abolition serait plus apte à prévoir le risque d’inhalation que celle du reflexe nauséeux.
La recherche du reflexe nauséeux et vélopalatin n’est d’aucune utilité pratique. L’examen
doit aussi évaluer la maitrise de la respiration, l’aptitude à maintenir une apnée, à réaliser une
toux et un raclement de gorge de façon volontaire. (12) (cf. Tableau IV)

17
Tableau IV. Examen clinique d’un patient ayant une dysphagie. (12)
Antécédents à rechercher
Chirurgie et radiothérapie cervicales
Neurochirurgie
Intubation trachéale
Maladie neuromusculaire
Maladie de système
Traitements par corticoïdes, benzodiazépines, neuroleptiques
Enquête alimentaire
Habitudes et exclusions alimentaires
Compensations volontaires
Anorexie
Mode d’alimentation, entérale (SNG, gastrostomie, jejunostomie) parentérale, mixte
Signes de dénutrition : poids, perte de poids « à – derniers mois, IMC, albuminémie, MNA
Examen oro-facial
Examen de la cavité buccale : candidose, érosions, gingivites, état dentaire, prothèse
dentaires, xérostomie, stase salivaire, hygiène buccodentaire…
Examen neurologique : apraxie buccolinguofaciale, amyotrophie, fasciculation, dystonie,
dyskinésie, déficit moteur sensitif ou sensoriel, ophtalmoplégie, ptosis, bavage, fatigabilité
musculaire...
Etude de la phonation et de l’articulation : dysarthrie, dysphonie…
Examen de la déglutition aux liquides et solides
Capacité de déglutition sur commande
Contrôle volontaire de la déglutition
Délai d’initiation de la phase orale et pharyngée
Toux, dysphonie ou dyspnée à la déglutition
Régurgitations orales ou nasales
Résidu buccal
Fuite labiale du bolus
Amplitude d’élévation du larynx

18
LES TEST AU VERRE D’EAU

Si les conditions de sécurité sont suffisantes (bon état d’éveil, réflexe de toux efficace,
installation correcte du patient et matériel d’aspiration disponible), le bilan se termine
généralement par l’évaluation d’essais alimentaires.
Le patient doit déglutir des volumes croissants de textures variées (eau, crème, solide).
Un test facilement réalisable est le «test à l’eau». Il consiste en l’ingestion d’un verre
d’eau de 90 ml, sans interruption. Le test est considéré comme positif, avec haute suspicion
d’inhalation lorsqu’ un phénomène de toux pendant la manœuvre ou dans la minute
suivante est observé ou lorsque la voix du patient est altérée (voix mouillée).
Ce test est rapide et identifie 80% des patients qui inhalent lors de l’examen par vidéo-
radioscopie. (15)
Ce test ne diagnostique pas les inhalations silencieuses, fréquentes chez le sujet âgé,
puisque, la moitié des inhalations constatées lors d’examens endoscopiques ou
radiologiques ne déclenchent pas de toux.
Ce test à l’eau est intégré dans le « test de capacité fonctionnelle de Guatterie », qui
consiste à faire boire successivement 4 cuillerées (2ml) d’eau plate et à augmenter les
volumes de chaque prise (4, 8, 50ml) si il n’y a pas de fausse route jusqu’à la boisson au
verre. (16)

ECHELLES CLINIQUES

C’est l’utilisation d’échelles cliniques prédictives du risque de fausses routes : « échelle


de Guinvarc’h S et coll », basée sur le seul examen clinique, qui permet d’établir une
attitude pratique. (cf. Tableau V) (17)

Tableau V. Echelle Clinique prédictive du risque de fausses routes. (17)

Variables cliniques Cotation


Absence des réflexes 12
archaïques
Présence du reflexe vélaire 8
Déglutition volontaire possible 7
Absence de dysphonie 6
Présence du reflexe nauséeux 6
Blocage laryngé possible 3

Score prédictif clinique Diagnostic Conduite à tenir


Total≤14 Fausse route + Examen clinique complet
Attitude thérapeutique
adaptée
14≤Total≤28 Fausse route ? Radio-videoscopie pour
affirmer le diagnostic
Total≥28 Fausse route - Simple surveillance

19
C. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Si l’examen clinique permet d’analyser aisément la phase orale, il rencontre plusieurs limites
à la phase pharyngo-œsophagienne qui n’est pas accessible à l’oeil nu. Selon certains auteurs,
l’examen clinique au chevet du patient serait insuffisant pour prédire les inhalations.

Plus précisément, il ne détecterait qu’un tiers des patients qui font des fausses routes avec
pénétration laryngée lors des examens complémentaires. Dans certains cas, il est donc
intéressant de compléter le bilan clinique par un examen para clinique. (18).

D’une manière non spécifique, il comporte un bilan biologique nutritionnel, une évaluation
de la fonction respiratoire, un examen de l’œsophage et de l’estomac, un scanner cérébral, une
radiologie du thorax complétée éventuellement par un scanner thoracique.

De façon spécifique, il existe différentes techniques consacrées à l’étude de la déglutition. Le


choix de l’examen complémentaire est orienté par l’interrogatoire et l’examen clinique. En
effet, ces tests ont chacun des avantages et des inconvénients. Ils ont cependant en commun la
mise en situation de déglutition. (2)

- L’exploration naso-fibroscopique de la déglutition, appelée également FEESST (pour


«Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing»), consiste en
l’introduction d’un naso-fibroscope par voie nasale jusqu’au niveau de la luette. Il est réalisé
par un médecin ORL. C’est un examen à la fois morphologique, permettant de visualiser le
rhino-pharynx, l’oropharynx, l’hypo-pharynx et le larynx, et dynamique puisqu’il permet
d’analyser des essais de déglutition. Il teste aussi bien la sensibilité que la mobilité des
structures. Il évalue les deux premières phases de la déglutition et non la phase
œsophagienne.
Il a l’avantage de pouvoir être réalisé au chevet du patient, d’être peu invasif et nécessite très
peu de participation du malade. Les inconvénients sont peu nombreux, le principal étant qu’il
quantifie les fausses routes de façon imprécise. (19, 20).

- L’examen vidéo-radioscopique, est un examen non invasif qui analyse de façon dynamique
les 3 phases de la déglutition. Il se déroule sur une table de radiographie. Le patient non à
jeun, est en position assise, verticalisé et doit avaler quand on le lui demande une quantité pré-
cise de bolus radio-opaque. Il nécessite donc un bon niveau de vigilance et de coopération du
patient. Un enregistrement est réalisé et permet d’analyser les séquences au ralenti. On
obtient ainsi une étude biomécanique permettant de déterminer les mécanismes phy-
siopathologiques
Cette technique connaît néanmoins plusieurs limites. La première étant que l’interprétation
des images est difficile et nécessite un opérateur expérimenté. La seconde étant inhérent à la
condition des patients gériatriques qui ne peuvent pas tenir assis ou qui présentent des trou-
bles cognitifs trop importants pour savoir avaler à la commande. Enfin, le danger d’inhalation
de baryte n’est pas négligeable. Cette technique est indiquée lorsque le diagnostic d’un
trouble de déglutition sur dysphagie oro-pharyngée est suspecté, pour préciser le mécanisme
et pour évaluer l’effet d’une position, d’une manœuvre ou d’une modification de texture ou
d’un traitement de rééducation.

- on peut citer d’autres examens comme la scintigraphie, la résonance magnétique nucléaire,


l’échographie, la manométrie et l’auscultation cervicale…
20
Toutes ces méthodes, en plus d’être onéreuses, comportent de nombreuses limitations tech-
niques. C’est la raison pour laquelle, en pratique quotidienne, elles ne sont envisagées
qu’après une anamnèse et un examen clinique rigoureux.

Les explorations fonctionnelles les plus utilisées et les plus informatives sont les essais de
déglutition sous naso-fibroscope et l’examen vidéo-radioscopique.

Actuellement, ces deux tests permettent le remboursement de la rééducation logopédique. (2)

VII. MODALITES DE PRISE EN CHARGE : MESURES DE PREVENTION

Il n’y a que peu de place pour des traitements médico-chirurgicaux qui sont spécifiques à cer-
taines pathologies comme le diverticule de Zenker ou le reflux gastro-œsophagien.

L’aspect thérapeutique repose essentiellement sur la prise en charge pluridisciplinaire


nécessitant la coopération entre les médecins, le personnel soignant, le patient, sa famille ou
les membres de l’institution dans laquelle il réside. (cf. Fig. 1)

L’infirmier, au chevet du patient, dépiste les signes d’alerte rencontrés au cours de


l’alimentation. Il installe correctement le patient pour les repas. Il veille à la bonne hygiène
buccale et aux ports des prothèses dentaires. Il s’assure de la bonne mise en pratique des
consignes médicales et logopédiques. Son rôle est de stimuler l’appétit et d’offrir une
assistance concrète lors des repas. Enfin, il note la quantité d’aliments ingérés.
Le logopède est le rééducateur. Il réalise un bilan clinique détaillé. Par la suite, il
dégage les stratégies d’adaptation : détermine les quantités, la texture des aliments et la
position adaptée à la pathologie. Enfin, il peut rééduquer la phase déficitaire.
Cependant, ces techniques nécessitent une participation active du patient et ne sont donc
pas toujours applicables chez les personnes âgées.

21
Le kinésithérapeute gère la fonction respiratoire. Par diverses techniques (aspiration,
aérosolthérapie, drainage), il réalise un désencombrement bronchique. Parfois, il intervient
au niveau postural en améliorant la tenue de la tête et du tronc.
L’ergothérapeute veille à l’utilisation optimale des acquis rééducatifs dans la gestion
des actes de la vie journalière ou la compensation des déficits par des aides techniques
adaptées.
Le diététicien adapte le régime alimentaire par rapport aux consignes médicales et
logopédiques, mais aussi au goût du patient et se rend compte de la faisabilité de ceux-ci en
institution.
Le psychologue décèle un éventuel syndrome dépressif réactionnel, s’assure de
l’acception de la maladie et de l’intégration du patient dans son entourage.

Pour qu’elle soit efficace, cette prise en charge doit être réalisée en collaboration avec l’entou-
rage, la famille et le personnel de l’institution dans lequel réside la personne. Une information
claire et précise doit être fournie afin que l’évolution du trouble et les éventuelles
complications puissent être appréhendées. (2)

A. HYGIENE BUCCODENTAIRE

Les soins d’hygiène buccale participent à la prévention des pneumopathies d’inhalation.

Les soins dentaires visent à maintenir le plus de paires fonctionnelles de dents naturelles.

Importance aussi de l’entretien des prothèses dentaires et des traitements des mycoses ou
gingivites…(2)

B. MESURES D’ALIMENTATION

MESURES GENERALES

Pour aider et accompagner une personne présentant des troubles de la déglutition, plusieurs
paramètres sont à prendre en compte selon notamment les recommandations HAS, Mobiqual,
PNNS et les bonnes pratiques de soins en EHPAD. (13, 19, 20, 21) (cf. Tableau VI)

- L’installation correcte de la personne en veillant à sa posture.


- L’adaptation de l’environnement.
- L’adaptation du régime alimentaire (texture, température…) et des liquides (eau
gazeuse, épaississement des boissons…).
- L’adaptation du matériel et des ustensiles.
- La surveillance d’un soignant lors de l’alimentation.

22
TECHNIQUES COMPENSATOIRES

Procédés visant à pallier les déficiences des mécanismes de la déglutition normale en fonction
des explorations video-fluoroscopiques.

- L’utilisation de posture a pour but de réorienter le bol alimentaire modifiant


l’anatomie du larynx.
- Les manœuvres de déglutition essaient d’améliorer l’efficience de la déglutition en
utilisant des procédés volontaires. Elles nécessitent la participation active du malade et
ont peu d’application chez le sujet âgé. (12)

C. REGIMES ALIMENTAIRES

Les modifications qualitatives des aliments visent à modifier les propriétés cohésives et
rhéologiques du bolus en modifiant la texture des aliments. Le choix de la texture découle des
données cliniques, un suivi est indispensable, avec réajustement selon l’évolution. (13)
(cf. Tableau VI)

Tableau VI. Conseils pour l’alimentation de personnes âgées présentant des troubles de
la déglutition, d’après Jacquot et al. 2001 (13)
Environnement
Donner une information claire et précise au malade et à l’entourage.
Expliquer les gestes d’urgence face à une fausse route (manoeuvre de Heimlich).
Éviter la télévision, la radio, les conversations durant les repas.
Installation
Position assise ou semi-assise.
Légère flexion de la tête en avant : elle aide à mieux protéger les voies respiratoires.
En cas d’atteinte unilatérale, la rotation de la tête du côté paralysé permet de déglutir du côté
sain.
Si une aide est nécessaire, elle doit être assise à la hauteur du patient pour ne pas lui faire
lever la tête.
Alimentation
Éviter l’alimentation orale en cas de fatigue.
S’attacher à préserver ou à restaurer la capacité d’auto-alimentation
Fractionner les repas en 5 prises quotidiennes avec collations dans la matinée et dans l’après-
midi.
Proposer de petites bouchées.
Mesures associées
Pour faciliter la prise des médicaments, si possible les faire prendre avec un yaourt, compote...
Aliments
Adapter les aliments pour pallier les difficultés de mastication et faciliter le passage des
aliments dans la filière oro-pharyngée.
Soigner la présentation des aliments.

23
Tableau VI. Conseils pour l’alimentation de personnes âgées présentant des troubles de
la déglutition, d’après Jacquot et al. 2001 (13) suite
Diététique Variété et adaptation des repas
Adapter la texture, coupé fin, mouliné, mixé (à ce stade, le but est d’obtenir une texture
homogène et sans grumeaux).
Préférer des préparations bien froides ou chaudes qui stimulent la déglutition.
Favoriser les plats avec un goût prononcé, qui permet d’activer les phénomènes de salivation,
mastication et déglutition et de stimuler l’appétit.
Favoriser épices, poivre, bouquet garni, saveurs acides et salées (sécrétion salivaire fluide).
Limiter les saveurs sucrées et lactées (sécrétion salivaire plus épaisse).
Éviter les aliments secs glissant mal dans la bouche ; utiliser des corps gras pour rendre les
préparations plus onctueuses (et plus goûteuses) : sauces, beurre, crème.
Éviter les aliments solides dispersibles en bouche ou à texture granulée : pain, biscottes,
biscuits secs, semoule, petits pois, pomme de terre, etc.
Éviter les aliments filandreux ou à texture enveloppante : poireaux, carottes râpées, salsifis,
céleri, bas morceau de bœuf ou de veau, etc.
Favoriser les textures homogènes, lisses, suffisamment liées pour éviter un émiettage dans la
cavité buccale : flans, mousses, terrines.
Éviter la monotonie, source de lassitude et de perte d’appétit avec risque de carences ou
d’apports inappropriés : rendre les plats appétissants en jouant avec les couleurs, la
présentation, varier les recettes, aromatiser les plats.

D. REEDUCATION

La rééducation de la déglutition est indispensable en complément des mesures précédentes


et pour espérer une amélioration de la fonction de déglutition.
Elle a pour ambition de modifier durablement la physiologie de la déglutition.
Elle est réalisée par l’orthophoniste en même temps que la rééducation de la phonation, dont
les troubles sont souvent associés aux troubles de la déglutition.
Elle s’adresse à des patients sans altération importante de l’état général, de la
vigilance, de la compréhension ou de la respiration, car elle nécessite la participation active
du patient. Elle comporte l’apprentissage de différentes manœuvres de déglutition et des
techniques de rééducation proprement dites. (13)

E. MESURES D’URGENCE

La fausse route est une urgence vitale : (22)


(Matériel nécessaire : aspiration, canule de Guedel, chariot d’urgence, oxygène…)

Isoler si possible le malade des autres patients. Dégager les voies aériennes. Aspiration
trachéale répétée si hyper salivation. Oxygénothérapie (5 l/min). Canule de Guedel et position
latérale de sécurité (si troubles de la conscience ou vomissements).

24
Lorsque le patient est conscient
– Claques dorsales : se positionner à côté du patient, mettre une main à plat sur la poitrine et
pencher le tronc en avant ; appliquer de fortes claques dorsales (5 ou plus) entre les
omoplates.
– En cas d’échec, le mieux est d’appliquer la manœuvre de Heimlich ou compressions
abdominales : Le principe est d’exercer une forte pression de bas en haut sur la région
épigastrique afin de chasser violemment l’air intra thoracique et d’entraîner ainsi l’expulsion
d’un corps étranger trachéal ou laryngé.
Après cinq tentatives inefficaces, faire une nouvelle série de cinq claques dorsales.

Lorsque le patient est inconscient


Il faut appliquer des compressions thoraciques en procédant comme pour un massage
cardiaque externe, mais avec plus de force et plus lentement.
Après une série de 15 compressions thoraciques, vérifier la cavité buccale et tenter d’insuffler
les poumons par bouche à bouche.

La manœuvre de Heimlich se pratique DEBOUT

– se placer derrière le patient


– passer ses bras sous ceux du patient
– mettre un poing au creux de l’estomac, juste au-dessous du sternum
– placer l’autre main sur la première
– les avant-bras doivent appuyer sur les côtes
– tirer brusquement vers soi en remontant les mains et les avant-bras

La manœuvre de Heimlich peut également être pratiquée lorsque le patient est

ASSIS
– se placer derrière le patient, genoux fléchis pour être à la bonne hauteur.
ALITÉ
– allonger le patient sur le lit
– le tourner sur le côté
– pratiquer la manœuvre.
AU SOL
– mettre le patient sur le dos
– mettre un poing au creux de l’estomac
– placer l’autre main sur la première
– appuyer fortement vers le haut

25
F. ALIMENTATION ARTIFICIELLE

Afin de diminuer le sentiment de frustration et d’exclusion sociale, une alimentation orale,


même minime, devra être maintenue dans la mesure du possible.

La nutrition entérale sera indiquée si les mesures citées ci-dessus sont insuffisantes.
Elle devra être débutée d’autant plus rapidement qu’il existe une dénutrition, une situation
hypercatabolique,ou que la dysphagie a peu de chance d’évoluer rapidement et favorablement.
Elle a pour objectif d’éviter les complications nutritionnelles et respiratoires. Une prescription
adaptée en terme d’apports calorico-azotés et le respect des bonnes pratiques permettent, le
plus souvent, de répondre à cet objectif.
Dans de nombreuses pathologies, et dès lors que les troubles de déglutition persistent au-delà
de un mois, la nutrition entérale est réalisée de préférence par une gastrostomie. (13)
Cette décision soulève des interrogations d’ordre éthique chez les patients incapables de
donner leur consentement éclairé.
L’alimentation par sonde est en effet associée à une importante morbidité chez le sujet âgé
dément et à une mortalité à court et moyen terme.
La GPE ne modifie pas la qualité de vie des déments ni leur survie et n’est pas recommandée
par le consensus français sur la démence sévère de 2005.
Les malades dysphagiques après AVC pourraient tirer davantage de bénéfices de la GPE. (12)

Selon les recommandations de l’ESPEN 2006, les mesures préconisées en cas de troubles de
la déglutition sont : (23)
_ chez les sujets âgés avec troubles de la déglutition sévères, il est recommandé de mettre
en place une prise en charge nutritionnelle (par compléments nutritionnels oraux ou
alimentation entérale par sonde) pour assurer les apports nutritionnels et ainsi maintenir
ou améliorer le statut nutritionnel ;
_ chez les malades avec troubles de la déglutition, la prévention des pneumopathies
d’inhalation par la nutrition entérale par sonde n’est pas prouvée ;
_ chez les malades âgés avec troubles de la déglutition d’origine neurologique sévères, la
prise en charge doit être initiée le plus précocement possible ;
_ chez les malades âgés avec troubles de la déglutition d’origine neurologique, il est
recommandé d’associer à la prise en charge nutritionnelle une rééducation intensive de
la déglutition jusqu’à ce que l’apport oral spontané soit suffisant ;
_ chez les malades âgés avec troubles de la déglutition d’origine neurologique, il est
recommandé d’utiliser plutôt la gastrostomie que la sonde naso-gastrique pour une
alimentation entérale au long cours, car elle est associée à moins d’échec de la prise en
charge et à un meilleur statut nutritionnel.

26
VIII. ETUDE : PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DE LA DEGLUTITION EN
EHPAD

A. CONTEXTE ET BUT DE L’ETUDE

Nous constatons que les sujets âgés institutionnalisés sont à risque de troubles de la
déglutition.

Cependant ces derniers passent souvent inaperçus et sont sous diagnostiqués.

Or ils ont des conséquences potentiellement graves sur l’état nutritionnel, avec de plus
des infections respiratoires et de façon plus aigüe des fausses routes.

Plus globalement, ils ont un retentissement social, psychologique et sur la qualité de vie
des résidents.

Les médecins coordonnateurs, ont un rôle de prévention essentiel, car ils sont confrontés
à une population ayant des pathologies à risque de troubles de déglutition.

Compte tenu de ce contexte, ces derniers ont-ils des pratiques professionnelles


adaptées et ont-ils la possibilité de les mettre en application en EHPAD ?

C’est pour tenter de répondre à ces interrogations que nous avons mené cette enquête.

Ce questionnaire a donc pour but d’évaluer les modalités de prise en charge des troubles
de la déglutition par les médecins coordonnateurs et les difficultés rencontrées en
EHPAD.

Ces données seront par la suite comparées aux recommandations existantes sur ce sujet,
afin d’en retirer une conduite à tenir pour une meilleure prise en charge nutritionnelle.

27
B. METHODOLOGIE

CHOIX DE LA METHODE :

Le but de cette étude a été d’évaluer de manière descriptive, les pratiques professionnelles
des médecins coordonnateurs sur les troubles de la déglutition et les difficultés rencontrées en
EHPAD par l’intermédiaire d’un questionnaire.

Ce questionnaire de 15 items a été adressé aux médecins coordonnateurs et aux infirmières


coordinatrices (MEDEC/IDEC) des 27 EHPAD d’un groupe privé associatif à but non lucratif
sur Paris et région parisienne, par email en Juin 2013.

CHOIX DE LA POPUTATION ETUDIEE

Critères d’inclusion et d’exclusion :

Nous avons utilisé la liste des 27 EHPAD d’un groupe privé associatif à but non lucratif
sur Paris et région parisienne.

Cette association (loi 1901) est un acteur majeur en matière de gestion de structures pour
personnes âgées et un des plus anciens depuis 1964.

Parmi les 27 EHPAD, 18 disposent d’une unité de vie protégée pour personnes désorientées et
1 structure exclusivement réservée aux personnes atteintes de maladie d’Alzheimer ou de
pathologies apparentées.

Nous avons exclu les résidences ou il y avait ni médecin coordonnateur ni infirmière


coordonnatrice. (MEDEC/IDEC)

Nous avons retenu 20 réponses au questionnaire dont 2 exclusions et 5 abstentions.

ELABORATION et CRITERES A RESPECTER

Pour évaluer la population à risque de troubles de déglutition, nous avons utilisé des
questions directives avec un choix de pourcentage.

Pour évaluer la démarche diagnostique des médecins coordonnateurs ainsi que les modalités
de prise en charge des troubles de déglutition, nous avons utilisé des questions fermées,

28
synthétiques, pour faciliter les réponses et diminuer le temps du questionnaire (10 minutes
maximum) et pour avoir une appréciation globale des pratiques.

Il en a été de même pour les difficultés rencontrées.

Pour cela, nous nous sommes rapporté aux dernières « Recommandations HAS sur la prise
en charge en cas de dénutrition chez la personne âgée », ainsi que sur « Les bonnes
pratiques de soins en EHPAD de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie », en
les adaptant à notre problématique.

METHODE D’ANALYSE DES DONNEES

Les questionnaires ont été analysés et retranscris sur Word.

La traduction des résultats a été réalisée de manière descriptive, à l’aide de pourcentages


arrondis, car la taille de l’échantillon ne permettait pas de faire des statistiques.

La documentation sur les troubles de la déglutition a été élaborée en utilisant le moteur de


recherche Pub Med et Cochrane avec l’utilisation les mots clefs suivants :

Troubles de la déglutition, dysphagie, sujet âgé, prise en charge, prévention,


Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes.

29
C. QUESTIONNAIRE SUR LES TROUBLES DE LA DEGLUTITION

1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
A. NOMBRE DE RESIDENTS DE L’ EHPAD
o Moins de 70
o Entre 70 et 100
o Plus de 100
B. MOYENNE D’AGE DES RESIDENTS DE L’EHPAD
o Moins de 75 ans
o Entre 75 et 85 ans
o Plus de 85 ans
C. GIR MOYEN PONDERE DE L’EHPAD
o Moins de 650
o Entre 650 et 700
o Plus de 700

2. POURCENTAGE DE RESIDENTS PRESENTANT DES TROUBLES DE


DEGLUTITION
o Moins de 30%
o Entre 30 et 50%
o Plus de 50%

3. POURCENTAGE DE RESIDENTS AYANT UNE NUTRITION ENTERALE POUR


TROUBLES DE DEGLUTITION (Sonde Naso-gastrique ou Gastrostomie per
endoscopique)
o Moins de 10%
o Entre 10 et 20%
o Plus de 20%

4. POURCENTAGE DE RESIDENTS PRESENTANT


A. DES PATHOLOGIES A RISQUE DE TROUBLES DE DEGLUTITION
(Démence, AVC, Parkinson)
o Moins de 30%
o Entre 30 et 50%
o Plus de 50%
B. DES TRAITEMENTS A RISQUE DE TROUBLES DE DEGLUTITION
(Neuroleptiques, Benzodiazépines, Hypnotiques, Anti cholinergiques…)
o Moins de 30%
o Entre 30 et 50%
o Plus de 50%

5. POURCENTAGE DE RESIDENTS AYANT PRESENTE SUR L’ANNEE


2012/2013
A. DES FAUSSES ROUTES
o Moins de 10%
o Entre 10 et 20%
o Plus de 20%

30
B. DES PNEUMOPATHIES D’INHALATION
o Moins de 10%
o Entre 10 et 20%
o Plus de 20%

6. FAITES-VOUS UN DEPISTAGE DES TROUBLES DE DEGLUTITION PAR


A. UN EXAMEN CLINIQUE PAR LE MEDECIN TRAITANT OU
COORDONNATEUR
o Oui
o Non
B. UNE CONSULTATION PAR UN SPECIALISTE ORL
o Oui
o Non

7. FAITES-VOUS REALISER DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES LORS DE


SUSPISCION DE TROUBLES DE DEGLUTITION (Vidéographie, Transit oeso-
pharyngé, Endoscopie…)
o Oui
o Non

8. FAITES VOUS INTERVENIR DES PROFESSIONNELS EXTERIEURS


A. DES ORTHOPHONISTES OU DES KINESITHERAPEUTES POUR
REEDUCATION
o Oui
o Non
B. UNE DETETICIENNE POUR ADAPTATION DES REGIMES
o Oui
o Non
C. UN DENTISTE POUR L’HYGIENE BUCCODENTAIRE ET
L’ENTRETIEN DES PROTHESES
o Oui
o Non

9. AVEZ-VOUS DU MATERIEL ADAPTE POUR LES TROUBLES DE LA


DEGLUTITION
(Verres à paille ou à ouverture nasale…)
o Oui
o Non

10. AVEZ-VOUS UN LISTING DE RESIDENTS


A. SOUS EAU GELIFIE OU PETILLANTE
o Oui
o Non
B. SOUS REGIMES ADAPTES
(Lisse, Mixé, Mouliné)
o Oui
o Non

31
11. AVEZ-VOUS UNE ORGANISATION EN SALLE A MANGER PERMETTANT
D’IDENTIFIER LES RESIDENTS A RISQUE DE TROUBLES DE
DEGLUTITION (2 salles ou 2 services différents, des tables différentes, un plan de table
avec la notification des résidents à risque…)
o Oui
o Non

12. AVEZ-VOUS DU PERSONNEL SOIGNANT OU DES IDE PRESENTS EN SALLE


A MANGER
A. AU MOMENT DES REPAS LE MIDI
o Oui
o Non
B. AU MOMENT DES REPAS LE SOIR
o Oui
o Non

13. AVEZ-VOUS DES PROTOCOLES SUR LES TROUBLES DE DEGLUTITION


(Prévention, dépistage et conduite à tenir en cas de fausse route)
o Oui
o Non

14. REALISEZ-VOUS DES FORMATIONS SUR LES TROUBLES DE LA


DEGLUTITION
A. AUX SOIGNANTS
o Oui
o Non
B. AUX EQUIPES DE CUISINE ET DE MENAGE
o Oui
o Non

15. AVEZ-VOUS DES DIFFICULTES POUR LE RESPECT DES REGIMES


A. AVEC LES RESIDENTS ET LEURS FAMILLES
o Oui
o Non
B. AVEC LES SOIGNANTS
o Oui
o Non
C. AVEC LES EQUIPES DE RESTAURATION ET DE MENAGE
o Oui
o Non

32
D. RESULTATS

1. DESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEE

- Nombres moyens de résidents par EHPAD :

La moitié des EHPAD interrogés ont moins de 70 résidents, 40% ont


entre 70 et 100 résidents et il n’y a que 10% d’EHPAD avec plus de 100
résidents.

Les EHPAD étudiés sont donc majoritairement de taille moyenne.

Cela représente un échantillon de 1460 à 1700 résidents en moyenne.

- Age moyen des résidents par EHPAD :

Plus de la moitié des EHPAD interrogés (60%) ont des résidents d’âge
moyen supérieur à 85 ans, 30℅ ont entre 75 et 85 ans et il n’y a que 10%
qui ont moins de 75 ans.

Les sujets de notre étude ont donc un âge avancé.

- GIR Moyen Pondéré par EHPAD :

La moitié des EHPAD interrogés ont un GMP entre 650 et 700, mais
35% ont un GMP supérieur à 700, contre 15% seulement avec un GMP
inferieur à 650.

Le niveau de dépendance de nos EHPAD est donc élevé.

2. EVALUATION DE LA POPULATION A RISQUE DANS LES EHPAD

- Résidents présentant des troubles de la déglutition :

80% des MEDEC/IDEC déclarent avoir moins de 30% de résidents


atteints de troubles de déglutition, 20% déclarent en avoir entre 30 et
50% et 0% déclarent en avoir plus de 50%.

33
- Résidents ayant une nutrition entérale :

100% des résidences interrogées déclarent avoir moins de 10% de


nutrition entérale, sachant que dans plus de la moitié des cas (60%) il
est précisé qu’il n’y a aucune nutrition entérale dans l’EHPAD.

- Résidents ayant des pathologies à risque de troubles de déglutition :


(Démence, AVC, Parkinson)

60% des MEDEC/IDEC interrogés évaluent la présence de pathologies


neurologiques à risque de troubles de la déglutition chez plus de 50%
de leurs résidents, avec 10% de réponses entre 30 et 50% de résidents
atteints et 30% de réponses à moins de 30% de résidents atteints.

Les pathologies à risques sont déclarées êtres très fréquentes chez les
résidents des EHPAD interrogés.

- Résidents ayant des traitements à risque de troubles de déglutition :


(Neuroleptiques, Benzodiazépines, Hypnotiques, Anti
cholinergiques…)

La moitié des MEDEC/IDEC interrogés évaluent la présence de


traitements à risque de troubles de la déglutition chez moins de 30 %
de résidents, 20% de réponses entre 30 et 50% de résidents traités et
30% l’évaluent chez plus de 50% de leurs résidents traités.

Les traitements à risques sont déclarés êtres moyennement fréquents chez


les résidents des EHPAD interrogés.

- Résidents ayant présenté des fausses routes :

La moitié des EHPAD de notre enquête déclarent avoir eu entre 10 et


20% de fausses routes chez leurs résidents, alors que 40% ont eu moins
10% d’épisodes aigues et que 10% seulement déclarent chez plus de 20%
des leurs résidents des fausses routes sur l’année.

Les épisodes de fausses routes sont déclarés êtres moyennement fréquents


chez les résidents des EHPAD interrogés.

34
- Résidents ayant présenté des pneumopathies d’inhalation :

80% d’EHPAD évaluent à moins de 10% le taux d’épisodes de


pneumopathies sur l’année, alors que 20% l’évaluent entre 10 et 20% et
0% à plus de 20%.

Les épisodes de pneumopathies d’inhalation sont déclarés êtres peu


fréquents chez les résidents des EHPAD interrogés.

3. EVALUATION DE LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

- Réalisation d’un examen clinique de dépistage des troubles de la


déglutition :

10% seulement des MEDEC/IDEC interrogés déclarent réaliser un


examen clinique (par le médecin traitant ou coordonnateur) en vue
d’un dépistage de troubles de la déglutition.

20% seulement réalisent un dépistage par l’intermédiaire d’une


consultation spécialisée ORL.

- Réalisation d’examens complémentaires :


(Vidéographie, Transit oeso pharyngé, Endoscopie…)

40% des MEDEC/IDEC interrogés déclarent faire réaliser des


examens complémentaires lors de suspicion de troubles de déglutition.

- Intervention de professionnels extérieurs :

Les Dentistes interviennent dans 70% des cas, alors que les
Orthophonistes et Kinésithérapeutes interviennent dans la moitié des
cas (50%) et les Diététiciennes dans 40% des cas seulement.

35
4. EVALUATION DES MODALITES DE PRISE EN CHARGE

- Présence de matériel adapté pour les troubles de la déglutition


(Verres à paille ou à ouverture nasale…) effective dans 80% des
EHPAD interrogés.

- Elaboration d’un listing identifiant les résidents à risque et


l’attribution des eaux et des régimes adaptés réalisés dans 100% des
EHPAD interrogés.

- Mise en place d’une organisation en salle à manger permettant


d’identifier les résidents à risque (2 salles ou 2 services différents, des
tables différentes, un plan de table avec la notification des résidents à
risque…) existante dans 80% des EHPAD interrogés.

- Présence de soignants ou d’infirmières en salle à manger au moment


des repas du midi et du soir dans 100% des EHPAD interrogés.

- Existence de protocoles sur les troubles de la déglutition dans 90% des


cas.

- Réalisation de formations sur les troubles de la déglutition aux


soignants dans 60% des cas, mais seulement dans 10% des cas aux
équipes de restauration et de ménage.

5. EVALUATION DES DIFFICULTES POUR LE RESPECT DES


REGIMES

Difficultés rencontrées pour le respect des régimes dans 20% des cas
avec les soignants, dans 30% des cas avec les résidents et leurs familles,
et dans 40% des cas avec les équipes de ménage et de restauration.

36
E. DISCUSSION

Ce questionnaire a donc tenté d’évaluer les pratiques professionnelles de médecins


coordonnateurs sur les troubles de la déglutition, leurs modalités de prise en charge et
les difficultés rencontrées en EHPAD.
Ces données vont être par la suite, comparées aux recommandations existantes sur ce
sujet, afin d’en retirer une conduite à tenir pour une meilleure prise en charge
nutritionnelle.

1. ANALYSE CRITIQUE ET LIMITE DE LA METHODE DE


L’ETUDE

a) Biais de sélection, d’analyse et de mesure de l’étude

Biais sur le questionnaire

Le questionnaire a été la base de ce travail pour le recueil des données.

On peut regretter l’absence d’échange direct, qui aurait pu être obtenu lors d’un entretien
avec le médecin coordonnateur, au cours duquel le questionnaire aurait pu être rempli.

Cela aurait pu permettre une meilleure compréhension des questions et des réponses plus
détaillées ou des réflexions supplémentaires.

De plus on peut noter le choix des questions fermées, qui a été fait pour faciliter les réponses
et raccourcir le temps du questionnaire, mais qui peut limiter les réponses données.

Par ailleurs les réponses obtenues, émanent plus d’un ressentie que d’un calcul précis du
médecin coordonnateur ou de l’infirmière coordinatrice, concernant les chiffres demandés sur
les caractéristiques de la population de leurs EHPAD et ceux concernant l’année écoulait.

Cela donne un aperçu approximatif des taux de prise en charge des troubles de la déglutition.

Les Biais de mesure et d’analyse ont été par contre limités par ce choix de questions
fermées.

De plus certaines questions peuvent générer des interrogations et des incompréhensions de


par leur formulation et donc des réponses divergentes par rapport à l’avis du médecin
interrogé.

Des questions complémentaires, sur la population à risque, sur le type de pathologies et de


traitements à risque, ainsi que sur la démarche diagnostique, sur l’examen clinique et le type
d’examens complémentaires, auraient pu compléter notre enquête.

37
Des précisions, sur les modalités de prise en charge en pratique, sur la qualité et la quantité de
matériel disponible, sur l’actualisation des listings et leur mode d’identification, sur le type
d’organisation en salle avec le nombre de soignants en fonction du nombre de résidents, ainsi
que sur le type de problèmes rencontrés pour le respect des régimes en fonction des différents
interlocuteurs, auraient pu compléter notre questionnaire.

b) Taux de participation à l’étude

Analyse des refus

Près d’un quart des EHPAD interrogés n’ont pas répondu. Sans parler de refus, la non-
participation à notre étude est de (26 %).

Plusieurs possibilités peuvent être avancées pour expliquer ce taux de participation :

- Un manque de temps du médecin coordonnateur ou de l’infirmière coordinatrice sur


l’EHPAD, voir l’absence de médecin coordonnateur et/ou d’infirmière coordinatrice sur
certains EHPAD (à noter 2 structures sans MEDEC ni IDEC).

- Un manque de soignants et de moyens sur l’EHPAD pour prendre en charge les troubles
de la déglutition.

- Un manque de sensibilisation sur le sujet du médecin coordonnateur ou de l’infirmière


coordinatrice.

- ou, plus généralement, le mode d’envoi du questionnaire par email qui a pu ne pas susciter
d’implication suffisante pour l’obtention de réponses.

Le taux de participation à notre enquête est donc plus faible que celui escompté..

Ceci est responsable de la taille de l’échantillon de notre étude. Cette dernière permet d’avoir
des premiers résultats reflétant l’état des pratiques des médecins coordonnateurs. Elle
consiste donc en une étude préliminaire. Une étude complémentaire de plus grande ampleur,
serait nécessaire pour confirmer ou infirmer nos résultats.

38
2. ANALYSE DES RESULTATS ET COMPARAISON AVEC LES
RECOMMANDATIONS

a) DESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEE

- L’échantillon étudié est représentatif, puisqu’il est composé d’un


nombre total de 1460 à1700 résidents sur les 20 EHPAD qui ont
répondu.

- Les résidences étudiées sont de taille modérée, puisqu’elles comptent


moins de 70 résidents pour la moitié d’entre elles, et plus de 70
résidents pour l’autre moitié, avec 70 à 100 résidents pour 40℅ des
EHPAD et plus de 100 résidents pour 10℅ des EHPAD interrogés.

Cela correspond à la répartition de la capacité des EHPAD selon l’observatoire des


EHPAD de Janvier 2013, avec 52℅ d’établissements de moins de 70 lits et 48℅
d’établissements de plus de 70 lits. (24)

- Les sujets de notre enquête ont un âge moyen de plus de 85 ans pour
60℅ des EHPAD interrogés, avec 30℅ des EHPAD qui ont des résidents
d’âge moyen entre 75 et 85 ans et que 10℅ des EHPAD qui ont des
résidents de moins de 75 ans.

Ces chiffres sont corrélés avec l’âge moyen dans les EHPAD fin 2007 selon l’anesm, qui
était de 84 ans et 9 mois, avec 14℅ de résidents de moins de 75 ans et 52℅ de résidents
de plus de 85 ans. (25)

- Le GMP se situe entre 650 et 700 pour la moitié des EHPAD de notre
enquête, avec 35℅ des EHPAD qui ont un GMP élevé supérieur à 700 et
seulement 15℅ des EHPAD qui ont un GMP à moins de 650.

Ces taux sont comparables à l’évaluation du niveau de dépendance des résidents des
EHPAD selon l’observatoire des EHPAD de Janvier 2013, avec un GMP moyen de 662,
dont 38℅ d’EHPAD entre 600 et 700 de GMP, 36℅ avec un GMP supérieur à 700 et
26℅ des EHPAD avec un GMP inferieur à 600. (24)

Le GMP moyen des EHPAD de notre étude est donc élevé ce qui donne un aperçu du
niveau de dépendance des résidents pris en charge.

Or on sait que le risque de troubles de la déglutition augmente avec l’âge mais que l’âge à lui
seul ne compromet pas la sécurité de la déglutition. En l’absence de comorbidités, les
modifications de la déglutition sont lentes et peu pénalisantes même à un âge très avancé.

Des études ont montré effectivement qu’il n’y avait pas d’augmentation significative du
risque d’aspiration chez les personnes âgées comparées à des adultes jeunes en l’absence

39
de pathologies associées. De même des travaux ont montré que le réflexe de toux n’était
pas affecté par l’âge.

L’âge en lui-même n’augmente pas significativement le risque d’inhalation, en revanche,


l’incidence et la prévalence des principales pathologies responsables de troubles de la
déglutition augmentent fortement avec l’âge.

Les résidents de nos EHPAD, le plus souvent poly pathologiques, sont donc à haut risque
de troubles de déglutition. (26)

b) EVALUATION DE LA POPULATION A RISQUE DANS LES


EHPAD

Résidents présentant des troubles de la déglutition :

- On note que 80% des MEDEC/IDEC ont répondu qu’ils évaluaient à


moins de 30% le taux de résidents présentant des troubles de la
déglutition, alors que 20% l’évaluent entre 30 et 50% et 0% à plus de
50%.

Ce pourcentage de résidents présentant des troubles de la déglutition dans notre


échantillon est inférieur à celui que l’on retrouve dans les études.

En effet, on sait qu’à domicile la prévalence de la dysphagie est estimée entre 8 et 15%,
et qu’elle peut atteindre entre 30 à 40% voire 60% en institution. (1)

Cela met en évidence le fait que les troubles de la déglutition sont souvent sous évalués, ce
qui est probablement le cas dans notre échantillon.

Résidents ayant une nutrition entérale :

- Très peu de résidents en EHPAD ont une nutrition entérale, 100 % des
EHPAD interrogés ont répondu qu’elles comptaient moins de 10% de
résidents avec une nutrition entérale, 60% d’entre eux ont précisé
n’avoir même aucun résident alimenté par nutrition enterale.

Cela peut s’expliquer par le fait que la prise en charge des résidents ayant une nutrition
entérale n’est pas réalisable dans certains EHPAD ( du fait des complications potentielles
et surtout de l’absence d’ide la nuit ) et qu’ils sont donc plutôt hospitalisés en Unité de Soins
de Longue Durée ou en Soins de Suite et de Réadaptation, ce qui sous-évalue le résultat.

Soit parce que, comme l’indique les recommandations de l’HAS, le recours à la nutrition
enterale doit être fait en deuxième intention, après échec des autres prise en charges
(régimes avec modification de textures, rééducation…) et dans des pathologies bien

40
déterminées (avec peu de chances d’évolution favorable de la dysphagie) et si la dysphagie
persiste au-delà de 1 mois. (1)

Résidents ayant des pathologies à risque de troubles de déglutition (Démence, AVC,


Parkinson) :

- 60% des MEDEC/IDEC ont répondu qu’ils évaluaient la présence de


pathologies à risque, notamment neurologiques, chez plus de 50% de
leurs résidents, 10% de réponses entre 30 et 50% de résidents atteints et
30% de réponses chez moins de 30% de résidents atteints.

Une forte proportion de pathologies neurologiques est donc retrouvée chez les résidents de
nos EHPAD.

Cela révèle le fort taux de résidents à risque de troubles de déglutition dans nos EHPAD
puisque les maladies cérébro-vasculaires et dégénératives neurologiques sont les
principales causes de dysphagie chez la personne âgée.

En effet, en première place on retrouve l’AVC, grand pourvoyeur de troubles de la


déglutition en gériatrie avec plus des deux tiers des patients hospitalisés à la suite d’un AVC
qui sont âgés de plus de 65 ans. (5)

En effet, les AVC sont responsables de 40 à 70% des troubles de déglutition. (2)

Les maladies neuro-dégénératives, telles que les démences et les syndromes


parkinsoniens, provoquent quant à eux, dans plus de la moitié des cas (entre 50 et 90%
des cas) des troubles de la déglutition. (10,11)

Au cours de la maladie de Parkinson, des symptômes dysphagiques sont souvent fluctuants,


ils s’aggravent avec le stade et l’ancienneté de la maladie.

Pour les démences, les troubles de la déglutition sont présents presque constamment,
mais sont sous-estimés et souvent ignorés. (27) Plus souvent que les troubles de la
déglutition chez ces sujets déments, ce sont les troubles du comportement alimentaire qui
posent problème (absence de déglutition, oubli de déglutir, difficulté pour la prise de
liquides, mouvements archaïques de succion…) avec les conséquences de l’alimentation
causée par un tiers (volume inadapté, rythme trop rapide, accumulation d’aliments dans la
bouche…) et les traitements sédatifs qui aggravent la situation. (28)

41
Résidents ayant des traitements à risque de troubles de déglutition ((Neuroleptiques,
Benzodiazépines, Hypnotiques, Anti cholinergiques…) :

- La moitié des MEDEC/IDEC interrogés, évaluent la présence de


traitements à risque à moins de 30%, alors que 20% l’évaluent entre 30
et 50% de résidents traités et 30% chez plus de 50% des résidents traités.

Or la iatrogénie médicamenteuse occupe une place prépondérante dans le risque des


troubles de la déglutition.

Ce résultat est sous-évalué par rapport à la forte proportion de résidents ayant des
traitements potentiellement à risque dans les EHPAD.

Cela peut révéler une méconnaissance des nombreux traitements aux mécanismes
d’actions divers, pouvant être responsables directement ou indirectement de troubles de
déglutition. (4)

Que ce soit par une xérostomie ou un défaut de production salivaire comme c’est le cas de
tous les traitements anticholinergiques (antihistaminiques, antidépresseurs tricycliques,
neuroleptiques, anti émétiques, agents contenant de l’atropine, anti diarrhéiques,
antiparkinsoniens et diurétiques…).
Que ce soit par sècheresse buccale ou candidoses oro-pharyngées comme tous les traitements
inhalés (décongestionnants ORL, vasoconstricteurs, corticoïdes, mucolytiques ou
fluidifiants…).
Ou encore par altération ou dépression du système nerveux central et du niveau de vigilance
(benzodiazépines, anticonvulsivants, antipsychotiques, opiacés, lithium…).
On compte aussi des traitements agissant sur le sphincter inferieur de l’œsophage et
provoquant un reflux gastro œsophagien (théophylline, dérivés nitrés, inhibiteurs calciques…)
ou provoquant une œsophagite (antiinflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes,…). (4)

Résidents ayant présenté des fausses routes :

- La moitié des EHPAD interrogés déclarent avoir eu entre 10 et 20% de


fausses routes, 40% en ont eu moins de 10% et 10% ont eu plus de 20% de
fausses routes.

Ce taux important de fausses routes souligne à quel point les symptômes des troubles de la
déglutition peuvent passer inaperçus et se révéler à l’occasion d’une complication aigue tel
que la fausse route.

D’où l’importance du dépistage pour limiter ces complications aigues le plus souvent
mortelles.

42
Résidents ayant présenté des pneumopathies d’inhalation :

- 80% des EHPAD interrogés évaluent à moins de 10% la survenue


d’épisodes de pneumopathies d’inhalation, alors que 20% évaluent ces
épisodes entre 10 et 20% et que 0% ne les évaluent à plus de 20%.

Ce résultat est probablement sous-estimé, car cette complication clinique peut être difficile à
appréhender, avec une symptomatologie souvent atypique soulevant des problèmes de
diagnostic différentiel et de plus, cette pathologie peut être difficilement rattachable aux
troubles de la déglutition.

En effet, les infections respiratoires avec pneumopathies d’inhalation sont la


complication majeure des troubles de la déglutition.

L’incidence de ces infections pulmonaires augmente avec l’âge avec un risque six fois
plus grand chez les sujets de plus de 75 ans que chez les moins de 60 ans, ainsi que chez
les sujets institutionnalisés. (4)

Elles représentent 5 à 15% des pneumopathies communautaires et sont une cause de


pneumopathie encore plus fréquente chez le sujet âgé vivant en institution. (12)

Les pneumopathies d’inhalation représentent la 3eme cause de décès dans le premier


mois suivant l’AVC. Elles concernent 9% des patients dans la semaine suivant l’AVC et
20% dans les 6 mois. Leurs fréquences augmentent avec l’âge des patients.

Les risques de bronchopneumonie chez les patients souffrant d’un accident vasculaire
cérébral sont sept fois plus élevés que dans la population générale et persistent à distance de
l’épisode aigu. (8, 9)

La dysphagie du sujet parkinsonien, peut entrainer un encombrement bronchique et des


infections respiratoires, qui sont parmi les trois premières causes de décès au cours de la
maladie.

Parmi les malades parkinsoniens avec troubles de la déglutition, 20 à 50℅ d’entre eux ont
une cachexie et des pneumopathies d’inhalation. (2)

43
c) EVALUATION DE LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Réalisation d’un examen clinique :

- On retrouve seulement 10% d’examen clinique réalisés par le médecin


traitant ou coordonnateur.
- Et seulement 20% de consultation spécialisée ORL.

On note une place modérée accordée au diagnostic clinique ainsi qu’aux consultations de
spécialistes.

Cependant, l’évaluation clinique est le temps le plus important du diagnostic des


troubles de la déglutition.

En effet, après le repérage et le signalement, le plus souvent par les soignants des signes
d’alerte, il est essentiel de réaliser un interrogatoire détaillé puis un examen clinique à la
recherche d’un trouble de la déglutition.

Cet interrogatoire doit pouvoir être fait en collaboration avec le résident, mais aussi les
soignants. Il a une valeur diagnostique mais aussi d’élaboration d’un projet thérapeutique en
fonction des attentes du résident et des possibilités de l’EHPAD.

Puis, l’examen clinique est réalisé sans prise alimentaire dans un premier temps (examen
de la sphère facio-bucco-linguale, la recherche de reflexes anormaux et l’analyse de la salive
et de l’état buccodentaire). (4)

C’est l’utilisation d’échelles cliniques prédictives du risque de fausses routes comme


«l’échelle de Guinvarc’h S et coll », basée sur le seul examen clinique, qui permet d’établir
une attitude pratique. Cette échelle est informative dans 70% des cas, avec une sensibilité
de près de 60% et une spécificité de 80%. (cf. tableau V) (17)

Puis l’examen clinique est réalisé en situation d’essai aux liquides et aux solides, ce sont
les tests de réalimentation. C’est le principe du « 3 Oz water swallow test », le plus
réalisé. Il consiste en la boisson sans interruption de 90 ml d’eau, avec un test évocateur si le
patient tousse dans la minute qui suit le test ou à la voie mouillée. Ce test a une sensibilité de
75% à 95% en fonction du volume de la fausse route en analyse conjointe avec la
vidéoscopie. (15) Ainsi que le test à l’eau adapté par M. Guatterie, qui consiste à faire
boire successivement 4 cuillerées (2ml) d’eau plate et à augmenter les volumes de chaque
prise (4, 8, 50ml) si il n’y a pas de fausse route jusqu’à la boisson au verre. (16)

Les tests de déglutition sont donc un moyen simple de détection systématique parmi la
population à risque permettant de mettre en œuvre des mesures thérapeutiques
adaptées.

Les tests mixtes sont les plus intéressants, associant symptômes suspects et test de
réalimentation. Leur spécificité et leur spécificité peut atteindre 95%.

44
Réalisation d’examens complémentaires (Vidéographie, Transit oeso pharyngé,
Endoscopie…) :

- On retrouve un pourcentage modéré d’examens complémentaires


réalisés à 40%.

Or ces examens n’ont leur intérêt que lorsque le bilan clinique est peu contributif, pour
confirmer ou infirmer le trouble, préciser le mécanisme et valider les attitudes thérapeutiques.
Si le diagnostic clinique est évident, ils perdent de leur utilité.

La vidéo-fluoroscopie a un intérêt car c’est un examen dynamique, explorant les 3 phases de


la déglutition, rapide, non invasif, non à jeun, mais le patient doit être vigilant, participatif et
doit pouvoir se tenir debout ou assis.

L’examen naso-fibroscopique, est un examen morphologique et dynamique, analysant les 2


premières phases de la déglutition, réalisé par un ORL, il est invasif, mais peut être réalisé au
chevet du patient et ne nécessite pas de participation de ce dernier. (4)

Intervention de professionnels extérieurs :

- Le travail en équipe est retrouvé à 40% pour les diététiciennes, à 50%


pour les kinésithérapeutes et orthophonistes et à 70% pour les
dentistes.

Il parait donc important de renforcer un travail coordonné déjà engagé, impliquant tous les
acteurs de santé, rassemblés autour d’un objectif adaptatif ou réadaptatif avec un rôle de
rééducation, d’information et d’éducation du malade.

45
d) EVALUATION DES MODALITES DE PRISE EN CHARGE

Les résultats sont variables d’une résidence à une autre, en fonction des moyens financiers
et humains alloués et de la sensibilité de l’établissement par rapport à ce risque, ainsi que du
projet de soin concernant les troubles de la déglutition.

Une réflexion personnalisée en fonction de l’organisation de chaque EHPAD est à mener


pour limiter le risque de troubles de la déglutition.

Certaines mesures devraient être obligatoires, avec une variabilité sur les modalités
d’application de ces règles en fonction des particularités de chaque résidence.
Sachant que l’on peut émettre des préconisations, mais qu’il n’y a pas de réponse ou de
modèle type que l’on puisse systématiser.

- On peut noter que dans 80% des cas il existe du matériel adapté.

Cependant, ce matériel doit être de qualité et de quantité nécessaire, ses indications, sa


distribution et son utilisation doivent êtres encadrées.

- Dans 100% des cas il y a un listing des résidents à risque.

Cependant ce listing doit être effectif, actualisé, personnalisé, associé à un plan de table,
affiché, facilement consultable, diffusé à toutes les équipes, avec des mesures d’identification
pour permettre aux soignants et IDE intérimaires de repérer les résidents à risque.

- Dans 80% des cas il existe une organisation en salle à manger.

Le type d’organisation en salle à manger doit être précisé et pensé pour assurer la sécurité des
résidents, cependant elle est souvent dépendante de contraintes architecturales et du roulement
ainsi que de l’effectif du personnel soignant.

L’organisation doit aussi comprendre les petits déjeuners, les gouters, les plateaux en
chambre…

- Dans 100% des cas, il y a la présence en salle à manger pendant les


repas de soignants ou d’ide.

La qualité de cet encadrement par l’équipe d’ide et de soignant est dépendante de plusieurs
facteurs : du nombre de soignants par rapport au nombre de résidents, mais aussi de leur
information et leur connaissance des résidents à risque, ou encore de leur formation pour la

46
détection des signes d’alarme en faveur de troubles de la déglutition ainsi que pour les gestes
d’urgence en cas de fausses routes.

- Dans 90% des cas les protocoles existent.

Les protocoles doivent être actualisés, accessibles, mis à la disposition de toutes les équipes,
consultables facilement et surtout présentés et portés à la connaissance des différentes équipes
de façon régulière et répétée.

- Des formations sont réalisées auprès des équipes soignantes dans 60%
des cas, mais auprès des équipes de ménage et de restauration dans
seulement 10% des cas.

Ces formations doivent faire partie d’un planning de formation à réitérer régulièrement et lors
de changements dans les équipes soignantes. Des formations sous forme de jeux de rôle ou
d’ateliers pratiques interactifs, peuvent être aussi intéressantes et plus attractifs pour
sensibiliser et apprendre les gestes d’urgence aux soignants.

De plus, des efforts sont à mener concernant les formations des équipes de cuisine et de
ménage en rendant ces formations obligatoires et en déterminant qui devrait être
responsable de ces dernières (le médecin coordonnateur de l’EHPAD ou les prestataires de
restauration et de ménage eux-mêmes).

Sachant que toutes les personnes amenées à intervenir sur des sujets âgées dépendants
devraient avoir une initiation portant sur les signes d’alerte, sur les risques encourus et
sur les mesures d’urgence en fonction des situations qu’ils peuvent rencontrer dans leurs
pratiques quotidiennes, étant régulièrement en contact direct ou indirect avec des
résidents potentiellement à risque. (13, 19, 20, 21) (cf. Tableau VI)

47
e) EVALUATION DES DIFFICULTES POUR LE RESPECT DES
REGIMES

- 30% des EHPAD interrogés déclarent avoir des difficultés rencontrées


avec les résidents et leurs familles.

Se pose alors le problème des résidents qui refusent parfois leur régime.

Le débat est ouvert entre la sécurité et le respect de la liberté du résident.

Pour les familles, des brochures d’information pourraient permettre de les sensibiliser à ce
problème, afin qu’ils participent avec le reste de l’équipe, à une prise en charge univoque. Car
eux aussi sont divisés entre respecter certaines évictions alimentaires pour la sécurité de leurs
parents et réaliser quelques écarts pour leur conserver un de leurs derniers plaisirs qui est
l’alimentation.

D’où l’importance d’un travail en équipe associant résidents, soignants et familles, pour
élaborer conjointement un projet de soin et de vie personnalisé, qui répondrait aux souhaits
et aux besoins du résident, mais aussi aux moyens et aux capacités de l’EHPAD.

-40% des EHPAD interrogés déclarent avoir des difficultés avec les
équipes de ménage et de restauration, alors que pour les soignants ce
chiffre diminue à 20%.

Cela confirme ce qui a été développé plus haut concernant les efforts à réaliser pour former
tous les intervenants en EHPAD, afin de sensibiliser tous ces personnels en liens directs avec
les résidents à risque des troubles de la déglutition et d’obtenir une prise en charge univoque
et homogène au service du résident. (13, 19, 20, 21) (cf. Tableau VI)

48
F. PROBLEMATIQUE ET PERSPECTIVES D’AVENIR

Tout au long de notre enquête, nous avons pu constater que les médecins
coordonnateurs sont confrontés à la problématique des troubles de la déglutition, avec
une population âgée institutionnalisée poly pathologique de plus en plus à risque.

Parallèlement à cela, le diagnostic des troubles de la déglutition est sous-évalué avec un


faible recours aux différents spécialistes extérieurs pour établir un diagnostic clinique et para
clinique et réaliser une rééducation et une adaptation des régimes.

Ce constat peut être expliquer par différents facteurs, que ce soit des problèmes de
moyens financiers et humains de l’EHPAD, des difficultés organisationnelles, ou le manque
de temps de présence du médecin coordonnateur et des autres professionnels intervenant sur
l’EHPAD, ainsi que le défaut de sensibilisation de l’ensemble du personnel de l’EHPAD à ce
risque et plus largement des résidents et de leurs familles.

C’est le rôle du médecin coordonnateur d’organiser une prise en charge globale et une
intervention pluridisciplinaire autour des troubles de la déglutition, avec le
développement d’un réseau et une formation de l’ensemble du personnel de l’EHPAD.

Elle seule permettrait de lutter activement contre les complications aigues, fausses routes,
pneumopathies et dénutrition et de maintenir une qualité de vie en préservant le plaisir de
manger des sujets âgés.

Il apparait donc nécessaire de mettre en place différentes mesures convergeant vers ce


but.

En premier lieu, il serait prioritaire de dépister les personnes à risque (par la connaissance
des signes d’alerte par les soignants, ainsi que par un signalement précoce à l’équipe
médicale des sujets à risque à travers des fiches d’évaluation).

Par la suite un diagnostic clinique et para clinique systématisé pour les sujets à risque
serait essentiel, avec l’intervention de spécialistes et le développement d’un réseau (ORL,
Orthophoniste, Kinésithérapeute, Ergothérapeute, Diététicienne…).

Il serait aussi nécessaire de réaliser un recensement et d’avoir des moyens d’identification


des personnes à risque (à travers des listings et des plans de table détaillés), ainsi qu’une
étude personnalisée de l’organisation en salle de restaurant et la surveillance effective par
des soignants formés aux gestes d’urgence au moment des repas.

De plus une adaptation des régimes et du matériel spécialisé devrait être organisée par la
diététicienne et l’ergothérapeute.

Ces mesures ne peuvent être appliquées qu’avec la formation et l’implication de tout le


personnel intervenant dans l’EHPAD (voir par l’intermédiaire d’ateliers pratiques sur
les précautions d’alimentation et la gestion de l’urgence) et doivent reposer sur des
protocoles officiels. Leur application serait facilitée par la sensibilisation des équipes (de

49
soignants mais aussi surtout de restauration et de ménage) ainsi que des résidents et de
leurs familles, à travers des brochures d’information sur les troubles de la déglutition.

Cette prise en charge permettrait de placer le médecin coordonnateur au centre d’un de


ses rôles prioritaires concernant la prévention nutritionnelle.

De plus, la sensibilisation et la participation de tous les acteurs soignants de l’EHPAD


devraient entrainer une augmentation de la prise en considération de ces troubles de
déglutition.

Et puisque manger est un des seuls actes de la vie quotidienne qui lie à la fois nécessité
vitale et plaisir, le fait de le préserver et de le sécuriser contribuerait au mieux-être de
notre population âgée institutionnalisée.

50
CONCLUSION

Les résultats de notre étude sont corrélés aux constats suivants : Les troubles de la
déglutition représentent un problème fréquent et multifactoriel, concernant
prioritairement une population à risque âgée et institutionnalisée, avec de graves
conséquences morbides notamment nutritionnelles et infectieuses ainsi qu’un
retentissement sur la qualité de vie des résidents.
Paradoxalement, la prise en charge de ces troubles est encore insuffisamment intégrée
dans le soin gériatrique, avec une symptomatologie souvent méconnue, ils sont peu dépistés,
diagnostiqués, explorés et traités.
Or l’enjeu de la prévention des troubles de la déglutition est d’importance.
Selon les recommandations, il devrait y avoir un dépistage systématique des personnes à
risque par des procédés cliniques accessibles à la pratique courante (interrogatoire et
examen clinique détaillé). Ce dépistage devrait être complété par des investigations
complémentaires, pour guider les choix thérapeutiques. Des stratégies devraient reposer
sur des techniques de compensation (régimes alimentaires) ou des méthodes de
rééducation. (12)

A la lumière des résultats de l’enquête, il est primordial d’agir précocement sur


différents points et de réaliser une démarche systématisée pour améliorer la prise en
charge des troubles de la déglutition en EHPAD.
Dans cet objectif, la mise en place de plusieurs mesures pourrait converger vers ce but :
-Un dépistage des personnes à risque par la reconnaissance et le signalement précoce des
signes d’alerte.
- Un diagnostic clinique et para clinique systématisé des sujets à risque, en développant un
travail en réseau regroupant des spécialistes extérieurs (ORL, Orthophoniste,
Kinésithérapeute, Ergothérapeute et Diététicienne…).
- Une identification des résidents à risque, à travers des listings et des plans de table
détaillés, ainsi qu’une organisation en salle de restaurant visant à renforcer leur
surveillance par la présence de soignants formés.
-Un matériel et des régimes adaptés aux troubles de la déglutition.
-L’existence de protocoles et la réalisation de formations, sur les précautions et conditions
d’alimentation et la gestion de l’urgence.
-La sensibilisation des personnels de l’EHPAD (soignants mais aussi équipes de
restauration et de ménage) ainsi que des résidents et de leurs familles à travers des
brochures d’information sur ce risque.

Cette prise en charge globale en équipe pluridisciplinaire, permettrait le développement


de stratégies ciblées visant à l’identification des personnes à risque et à la mise en place
de mesures thérapeutiques adaptées. Elle préviendrait au final, les complications aigues
(fausses routes et pneumopathies) mais aussi la dénutrition et surtout améliorerait la
sécurité et la qualité de vie des résidents, en préservant le plaisir de manger.

51
BIBLIOGRAPHIE

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dénutrition proteino-énergétique chez la personne âgée Avril 2007 ; 65-68.

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dépendantes de plus de 55 ans – 2006 (PNNS).

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(28) Guatterie M, Beaucourt S, Lozano V : Les dysphagies des personnes âgées.


Diététique et Médecine 2000 : 45-6.

53
RESUME

Force est de constater que les troubles de la déglutition représentent une affection de la
population âgée institutionnalisée, aux conséquences morbides. Face à ce problème, le
médecin coordonnateur à un rôle de prévention et de prise en charge de ce risque.
L’objectif de notre étude a été d’évaluer, par l’intermédiaire d’un questionnaire, l’état
des pratiques professionnelles et de les comparer aux recommandations officielles, afin
de définir des axes d’amélioration. Ceci en étudiant 27 EHPAD d’un groupe privé
associatif, comprenant moins de 70 résidents pour 50℅ des EHPAD interrogés, d’âge
moyen supérieur à 85 ans pour 60℅ d’entre eux et de GIR Moyen Pondéré entre 650 et
700 pour la moitié des EHPAD de notre enquête.
80℅ des EHPAD interrogés déclarent avoir moins de 30℅ de résidents présentant des
troubles de déglutition. 60% déclarent avoir plus de 50℅ de résidents ayant des
pathologies à risque de troubles de la déglutition et 50℅ évaluent la présence de
traitements à risque chez moins de 30℅ de leur résidents. La moitié des EHPAD de
notre enquête déclarent avoir entre 10 et 20% d’épisodes de fausses routes, 80℅
évaluent à moins de 10℅ le taux de pneumopathies d’inhalation.
Ces résultats montrent une sous-estimation du risque de troubles de déglutition et de
complications infectieuses inhérentes à ces troubles. Ces pourcentages peuvent être
expliqués par un dépistage clinique faible, puisque 10% des EHPAD réalisent un
examen clinique, 20% un examen ORL et 40% des examens complémentaires, avec un
taux d’interventions de 40% de diététiciennes, 50% d’orthophonistes ou de
kinésithérapeutes, et 70% de dentistes. Ces résultats vont à l’encontre des
recommandations de l’HAS qui préconisent une approche multidisciplinaire, avec dépistage
clinique prioritaire et para clinique si besoin. (1). Cependant, les moyens dont disposent les
EHPAD pour la prévention des troubles de la déglutition sont conséquents avec 80% de
matériel adapté, 100% de listing de résidents à risque, 80% d’organisation en salle de
restaurant, 100% de présence de soignant pendant les repas et 90% de protocoles
existant. Un défaut de formation peut être relevé pour 40% des soignants mais surtout
pour 90℅ des équipes de restauration et de ménage. Le médecin coordonnateur est
confronté à des difficultés pour le respect des régimes avec les soignants dans 20% des
cas, avec les familles et les résidents dans 30%, et surtout avec les équipes de
restauration dans 40%. Au vu de ces résultats, il apparait essentiel d’optimiser la prise en
charge des troubles de la déglutition en définissant une démarche systématisée, globale et
coordonnée en équipe pluridisciplinaire de ce problème nutritionnel.
Cette prise en charge permettrait de placer le médecin coordonnateur au centre d’un de
ses rôles prioritaires concernant la prévention, de plus, l’investissement et l’intervention
de tous les acteurs de l’EHPAD, permettrait de répondre à ce problème de santé
publique et d’obtenir une plus grande sécurité et surtout une meilleure qualité de vie
pour nos sujets âgés en institution.

MOTS CLEFS : Troubles de la déglutition, dysphagie, sujet âgé, prise en charge,


prévention, Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes.

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