Silo - Tips - Curso de Sistemas de Gestion de La Seguridad Operacional Sms de La Oaci Informacion y Contenido

Organización de Aviación Civil Internacional
CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD

OPERACIONAL (SMS) DE LA OACI
Información y contenido
Antecedentes
La administración de organizaciones de aviación, grandes o pequeñas, requieren la gestión de

varios procesos organizacionales; por ejemplo finanzas, presupuestos, comunicaciones y la asignación de
recursos. En los últimos años, la gestión de la seguridad operacional ha sido agregada a esta lista de los
procesos organizacionales. La gestión de la seguridad operacional es ahora parte de la gestión empresaria
tanto como lo son los demás procesos organizacionales tradicionales.
La OACI introdujo los requisitos para la gestión de la seguridad operacional primero en el Anexo
11 – Servicios de tránsito aéreo, y en el Anexo 14, Volumen I – Diseño y operación de los aeródromos.
Se identificó luego la necesidad de expandir el concepto y armonizar estas disposiciones con el Anexo 6,
Operación de las aeronaves, Parte I – Transporte aéreo comercial internacional y la Parte III –
Operaciones internacionales – Helicópteros, y en un futuro muy próximo la Organización va a explorar la
extensión de este concepto y los requisitos correspondientes a otros Anexos al Convenio de Chicago.
El Sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) es un enfoque sistémico para la gestión
de la seguridad operacional, que incluye la estructura orgánica, líneas de responsabilidad, políticas y
procedimientos necesarios. A fin de reforzar la noción de la gestión de la seguridad operacional como un
proceso de gestión empresaria, los nuevos requisitos de gestión de la seguridad operacional de la OACI
incluyen disposiciones para el establecimiento de líneas de responsabilidad a través de toda la
organización así como también a nivel de la alta dirección. Los requisitos exigen de los Estados la
responsabilidad de establecer un programa de seguridad operacional y, como parte de ese programa,
requiere que los explotadores de servicios aéreos, organizaciones de mantenimiento, proveedores de
servicios de tránsito aéreo y operadores de aeródromos certificados implementen un sistema de gestión de
la seguridad operacional. Finalmente, los requisitos imponen a los Estados la responsabilidad de establecer
un nivel aceptable de seguridad operacional para las actividades o provisión de servicios antes
mencionados.
Metas del curso
Las metas del Curso de Sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACI son:
a) desarrollar entre los participantes el conocimiento en los conceptos de gestión de la seguridad
operacional y las Normas y Métodos Recomendados (SARPS) de la OACI de gestión de la
seguridad operacional contenidos en los Anexos 6, 11 y 14, y el material de orientación
relacionado; y
b) desarrollar el conocimiento entre los participantes para certificar y supervisar la
implementación de los componentes claves de un SMS básico, en cumplimiento de los
SARPS de la OACI correspondientes y los reglamentos nacionales.
Audiencia
Representantes de las autoridades de Aviación civil con responsabilidades relacionadas con la

implementación de programas de seguridad y la implementación y/o supervisión de los sistemas de
gestión de la seguridad operacional en las áreas de operación de aeronaves, servicios de tráfico aéreo,
mantenimiento de aeronaves y operaciones de aeródromos.
© OACI 2007 Información y contenido del curso Página 3 de 10

Requisitos previos
Los participantes deben tener un conocimiento técnico-aeronáutico básico y un mínimo de dos
años de experiencia en vuelo, control de tráfico aéreo u operaciones de aeródromo en una administración
de aviación civil o en la industria de aviación.
Tamaño de la clase
El tamaño de la clase está limitado a un máximo de 30 personas.

Duración del curso
Cinco días de duración con un total de 30 horas de clase, incluyendo los ejercicios, casos de
estudio y examen final.
Referencias
¾ Anexos de la OACI al Convenio de Aviación Civil Internacional

o Anexo 6 – Operación de aeronaves, Partes I y III
o Anexo 11 – Servicios de tráfico aéreo
o Anexo 14 – Aeródromos – Volumen I — Diseño y operación de aeródromos
¾ Manual de gestión de la seguridad operacional de la OACI (Doc 9859)
Contacto
¾ Cmte Daniel Mauriño, Coordinador del Programa de seguridad de vuelo y Factores Humanos
dmaurino@icao.int
Material de instrucción
La estrategia de instrucción se basa en material de estudio, presentaciones y trabajo en grupo.
Horario del curso
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5

Sesión 1 Registro Módulo 3 Módulo 5 Módulo 7 Módulo10
Sesión 2 Módulo 1 Módulo 3 Módulo 5 Módulo 8 Módulo 10
Pausa café/té
Almuerzo
Sesión 5 Módulo 2 Módulo 4 Módulo 5 Módulo 8 Examen
Sesión 6 Módulo 2 Módulo 4 Módulo 5 Módulo 9 Revisión
Pausa café/té
Sesión 7 Módulo 2 Módulo 4 Módulo 6 Módulo 10 Clausura
Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Revisión Nº 8 (04/06/07) Página 4 de 10

CONTENIDO DE LOS MÓDULOS
Módulo 1 – Introducción al curso SMS
Introducción
¾ Objetivo del módulo:
Presentación de participantes e instructores de la OACI. Presentar las metas,
concepto, contenido y estructura del curso.
Presentación principal
¾ Descripción del módulo:
Parte I – Presentación de participantes al curso e instructores de la OACI
Parte II – Metas, concepto, contenido y estructura del curso
Parte III – Información administrativa
Parte IV – Procedimientos de evaluación
Conclusión
¾ Resumen
¾ Preguntas de los participantes.
Módulo 2 – Conceptos básicos de seguridad operacional
Introducción

Al completar este módulo, los participantes podrán describir las limitaciones de
los métodos tradicionales para la gestión de la seguridad operacional y describir
las nuevas perspectivas y métodos para administrar la misma.
¾ Descripción del contenido del módulo:

Concepto de seguridad
La evolución del pensamiento en materia de seguridad
El concepto de causalidad de los accidentes – Modelo de Reason
El accidente organizacional
La gente y la seguridad – Modelo SHEL
Errores y violaciones
Cultura organizacional
Investigación de la seguridad
Preguntas y respuestas
Puntos clave

Conclusión
¾ Ejercicio Nº 02/01 – El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown
(Ver Nota de estudio Nº 1)
¾ Respuestas al ejercicio y realimentación.
Módulo 3 – Introducción a la gestión de la seguridad operacional
Introducción

Al completar este módulo los participantes estarán capacitados para explicar la
necesidad de, las estrategias y los aspectos claves de la gestión de la seguridad
operacional.

El estereotipo de la seguridad
El dilema gerencial
Necesidad de una gestión de la seguridad
Estrategias para la gestión de la seguridad
El imperativo del cambio
Gestión de la seguridad – Ocho pilares
Cuatro responsabilidades para administrar la seguridad
Puntos clave
Conclusión
¾ Ejercicio Nº 03/01 – Accidente por colisión de dos aeronaves en el aeródromo de Anyfield
(Ver Nota de estudio N° 2)
Módulo 4 – Peligros
Introducción

Al completar este módulo, los participantes podrán aplicar los fundamentos de
identificación y análisis de los peligros a través de un caso de estudio.
Dos definiciones
Primer fundamento – Entender los peligros

Segundo fundamento – Identificar los peligros

Fuentes de identificación de los peligros
Tercer fundamento – Análisis de los peligros
Cuarto fundamento – Documentación de los peligros
Puntos clave
Conclusión
¾ Verificación progresiva: Ejercicio 04/01 – Proyecto de construcción en un aeropuerto
internacional (Ver Nota de estudio N° 3)
Módulo 5 – Riesgos
Introducción

Al completar este módulo, los participantes podrán aplicar los fundamentos de la
gestión de los riesgos a través de un caso de estudio.
Primer fundamento – Gestión del riesgo
Segundo fundamento – Probabilidad del riesgo
Tercer fundamento – Severidad del riesgo
Cuarto fundamento – Matriz de evaluación y tolerabilidad
Quinto fundamento – Control/mitigación del riesgo
Ejercicios de preparación para el control de riesgos
Puntos clave
Conclusión
¾ Verificación progresiva: Ejercicio 05/01 – Accidente de un Boeing 747 en un aeropuerto
internacional (Ver Nota de estudio N° 4)
¾ Respuestas al ejercicio y realimentación
Módulo 6 – Reglamentación del SMS
Introducción

Al completar este módulo los participantes podrán describir la normativa de
gestión de la seguridad operacional incluida en los Anexos 6, 11 y 14, incluyendo
la relación existente entre el programa de seguridad y un SMS.

Gestión de la seguridad AGA, ATS y OPS/AMO
¿Qué es un programa de seguridad?
¿Qué es un SMS?
Nivel aceptable de seguridad operacional
Nivel aceptable de seguridad operacional – Implementación, alcance y
consideraciones legales.
Protección de las fuentes de información
Puntos clave
Conclusión
¾ Discusión
Módulo 7 – Introducción al SMS
Introducción

Al completar este módulo los participantes podrán definir las características de
un SMS, explicar la importancia de la descripción del sistema y el análisis del
faltante, y la relación entre SMS y QMS.
Requisitos de la OACI
SMS – Introducción de conceptos
Características del SMS
Primer fundamento – Descripción del sistema
Segundo fundamento – Análisis del faltante (Gap analysis)
Tercer fundamento – SMS y QMS
Clarificación de los términos
Puntos clave
Conclusión
¾ Discusión.

Módulo 8 – Planificación del SMS
Introducción

Al completar este módulo los participantes podrán describir los requisitos
asociados a la fase de planificación del SMS y explicar la estructura de un plan
de implementación del SMS.
Los componentes del SMS
Los elementos del SMS
Política y objetivos de seguridad
Puntos clave
Conclusión
¾ Verificación progresiva: Ejercicio 08/01 – Operación en el Aeropuerto Internacional de

Cuzco (Ver Nota de estudio N° 5)
Módulo 9 –Operación del SMS
Introducción

Al completar este módulo los participantes podrán describir los requisitos
asociados a la operación de un SMS.

Gestión del riesgo de la seguridad
Aseguramiento de la seguridad
Promoción de la seguridad
Puntos clave
Conclusión
¾ Discusión.

Módulo 10 – Fases de implementación del SMS
Introducción

Al completar este módulo los participantes podrán desarrollar una propuesta
para normar el SMS, basado en una implementación por fases.

¿Porqué una implementación en fases?
Las cuatro fases
AACs – Cinco pasos para la implementación del SMS
Puntos clave
Conclusión
¾ Verificación progresiva: Ejercicio 10/01 – Normativa SMS modelo – Perfil de una norma de
SMS
¾ Verificación progresiva: Ejercicio 10/02 – Colisión entre dos aeronaves en el Aeropuerto
Internacional de Milano-Linate (Ver Nota de estudio N° 6)
-----------------


OPERACIONAL (SMS) DE LA OACI
Horario del curso

Módulo N° 1 –
Introducción al curso
SMS
Módulo N° 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 1 Revision N° 12 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 15/11/08
Objetivo Contenido
Presentación de los instructores de la OACI y participantes. Parte I – Presentación de instructores de la OACI y

participantes
Presentar los objetivos, concepto, contenido y estructura Parte II – Objetivos, concepto, contenido y estructura
del curso. del curso
Parte IV – Procedimientos de evaluación
Módulo N° 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 3 Módulo N° 1 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 4
Instructores de la OACI
Introducción al curso SMS

Parte I – Presentación de los instructores de la
OACI y participantes
Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACI

Módulo N° 1 – Introducción al curso SMS
Presentación de los participantes
5 preguntas que ayudan a conocernos mejor

¾ ¿Quién es Usted?
9¿Cuál es el nombre que prefiere que lo llamen en
clase?
¾ ¿Dónde trabaja?
¾ ¿Cuál es la designación de su puesto de trabajo? Introducción al curso SMS
¾ ¿Cuáles son sus responsabilidades principales? Parte II – Objetivos, concepto, contenido y
¾ ¿Porqué está participando en este curso? estructura del curso
9Defina sus expectativas
Objetivos del curso Concepto del curso

Los objetivos de curso de sistemas de gestión de la seguridad
operacional (SMS) son:
¾proveer a los participantes el conocimiento de los
conceptos de gestión de la seguridad operacional y de
las Normas y Métodos Recomendados (SARPS) en la Conceptos
gestión de la seguridad operacional contenidos en los Implementación
del SSP y SMS de seguridad
Anexos1, 6, 8, 11, 13 y 14, y textos de orientación operacional
relacionados; y
¾desarrollar el conocimiento de los participantes a fin de
aceptar y supervisar la implementación de los componentes
claves de un SMS, y el establecimiento de un programa de SARPS
seguridad operacional del Estado (SSP) de conformidad a de la OACI
las SARPS de la OACI pertinentes.
El objetivo Contenido del curso

Módulo 1 – Introducción al curso SMS
Módulo 2 – Conceptos básicos de seguridad operacional
Implementación Módulo 3 – Introducción a la gestión de la seguridad operacional
realista Módulo 4 – Peligros
Sobre la base Módulo 5 – Riesgos
de desempeño Módulo 6 – Reglamentación del SMS
Módulo 7 – Introducción al SMS
Prescripción Módulo 8 – Planificación del SMS
Módulo 9 – Operación del SMS
Módulo 10 – Implementación en fases del SSP y del SMS

Estructura del curso
Safety Módulo 10
Implementación en
fases del SSP y del
Management SMS
System Módulo 8 Módulo 9

Planeamiento del Operación del
SMS SMS
Módulo 6 Módulo 7
Módulo 5 Introducción al curso SMS
Reglamentación del Introducción al
Riesgos
SMS SMS
Módulo 1 Módulo 2 Módulo 3
Introducción a la Módulo 4
Introducción al Conceptos básicos gestión de la
curso SMS de seguridad Peligros
seguridad
Funcionamiento del curso Documentación – Tres recursos valiosos

El CD-ROM con material informativo
¾Manuales y Circulares de la OACI
¾Documentación de CASA, FAA, TC y UKCAA
Puntualidad Participación Teléfonos No fumar ¾Varios formularios y ejemplos
El sitio del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional
(SMS) de la OACI
¾www.icao.int/anb/safetymanagement
El sitio de intercambio de información de seguridad de
vuelo de la OACI
Formularios Certificados Documentación
¾www.icao.int/fsix
Horario de actividades
08:30 – 09:15 – Actividades del curso
10:00 – 10:30 – Pausa café/té
12:30 – 13:30 – Almuerzo
Introducción al curso SMS
14:15 – 15:00 – Actividades del curso Parte IV – Procedimientos de evaluación
15:00 – 15:30 – Pausa café/té

Procedimientos de evaluación 1. Evaluación completa del curso
Se entregará un formulario de evaluación del curso el
1. Evaluación general del curso último día del curso.
Le solicitamos tenga a bien completar este formulario a
2. Evaluación del rendimiento de los participantes
fin de proveer a la OACI una evaluación de:
¾Todas las actividades del curso
¾Los instructores
¾Las posibilidades y medios para mejorar el curso.
2. Evaluación del rendimiento del participante 2. Evaluación del rendimiento del participante
Evaluación progresiva diaria Los objetivos de la verificación final son:
Una evaluación del rendimiento del participante de una ¾comprobar que los participantes han comprendido los
hora será administrada el último día del curso. principios básicos para la planificación, implementación
y operación de los sistemas de gestión de la seguridad
El examen de evaluación consta de veinte (20) preguntas operacional de manera de poder certificar y supervisar el
con respuestas múltiples. SMS de los proveedores de servicios;
¾comprender la importancia de su relación con el
Obtención de un mínimo de: 70%
programa de seguridad operacional del Estado (SSP);
¾en conformidad a los requisitos de la OACI.
Módulo N° 1 – Módulo N° 1 –
Introducción al curso Introducción al curso
SMS SMS
Revision N° 12 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 15/11/08 Revision N° 12 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 15/11/08

Safety Módulo 10
Implementación en
fases del SSP y del
Management SMS
Módulo N° 2 – Conceptos Planeamiento del

SMS
Operación del
SMS
básicos de seguridad Módulo 5

Módulo 6 Módulo 7
operacional Riesgos
SMS SMS

de seguridad Peligros
curso SMS seguridad
Revision N° 12 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 15/11/08 Módulo N° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 2
Objetivo Contenido
Concepto de seguridad
Al completar este módulo, los participantes podrán describir La evolución del pensamiento en materia de seguridad
las fortalezas y debilidades de los métodos tradicionales El concepto de causalidad de los accidentes – Modelo de
Reason
para la gestión de la seguridad operacional y describir las El accidente organizacional
La gente, contexto y la seguridad – Modelo SHEL(L)
nuevas perspectivas y métodos para administrar la misma. Errores y violaciones
Cultura organizacional
Investigación de la seguridad
Puntos clave
Ejercicio Nº 02/01 – El accidente del Aeropuerto de la Ciudad
de Anytown (Ver Nota de estudio Nº 1)
Concepto de seguridad Concepto de seguridad

Qué es la seguridad? Considerando (los puntos débiles de la noción de
¾Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista perfección)
que en general posee el público que viaja). ¾ La eliminación de todos los accidentes (e incidentes
¾Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan serios) es imposible.
o que probablemente causan daño). ¾ Las fallas seguirán ocurriendo, a pesar de los más
¾Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad logrados esfuerzos de prevención.
por parte de los empleados de las organizaciones de ¾ No hay actividad humana o sistema diseñado por el ser
aviación. humano que esté totalmente libre de riesgos y errores.
¾Prevención de errores. ¾ Los riesgos y errores son aceptables en un sistema
¾Cumplimiento de los reglamentos. implícitamente seguro, siempre que estén bajo
¾¿…? control.

Módulo N° 2 – Conceptos básicos de seguridad operacional
Concepto de seguridad (Doc. 9859) Seguridad
Aproximación tradicional – Prevención de accidentes
Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de ¾ Orientado hacia las consecuencias (causas)
lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y ¾ Actos inseguros por personal operativo
¾ Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la
se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del seguridad
¾ Se concentra en los problemas de seguridad en cuestión
mismo, por medio de un proceso continuo de
Identifica:
identificación de peligros y gestión de riesgos.
¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?
Pero no siempre revela:
¿PORQUÉ? ¿CÓMO?
La evolución del pensamiento en materia de seguridad Un concepto de causalidad
Organización Lugar de trabajo Gente Defensas Accidente
Tec
Ent nolo
PRESENTE
Dec r g
Con Erro Reg enamie ía
FACTORES HUMANOS gere isiones d
de t iciones viola res y lam nto
y pr nciales
ent
raba cion os
o jo es
orga cesos
niza
cion
ales
1950s 1970s 1990s 2000s

Trayectoria de las condiciones latentes
Fuente: James Reason
Fuente: James Reason
El accidente organizacional El accidente organizacional
Procesos organizacionales
¾Promulgación de políticas ¾ Identificación

¾Planificación inadecuada de los
¾Comunicación peligros y de la
¾Asignación de recursos gestión de riesgos
¾Supervisión ¾ Normalización de
¾… las desviaciones
Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se
razonable de control directo evidencian por factores desencadenantes.

¾ Estabilidad de la
Condiciones fuerza laboral
latentes ¾ Calificaciones y
¾Tecnología experiencia
¾ Moral
¾Entrenamiento ¾ Credibilidad
¾Reglamentos Defensas ¾ Ergonomía
¾…
Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los
realizan actividades productivas generan y deben controlar. lugares de trabajo de la aviación.
Mejorar Identificar
Monitorear
¾Errores
Contener
Reforzar
¾Violaciones
Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos,

personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato.
Los humanos y la seguridad operacional A

Los lugares de trabajo en
aviación incluyen complejas
interacciones entre sus
múltiples componentes. desempeño
Comprender el desempeñ
Para entender el desempeño humano dentro del
operacional, debemos contexto operacional en el
entender cómo éste puede cual ocurre
ser afectado por las
interacciones de varios
componentes de los lugares Fuente: Dedale
de trabajo de la aviación.
Módulo N° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 17 Módulo N° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)
B
18

Procesos y consecuencias El modelo SHEL(L)
Comprender la relación entre la gente y los contextos
operacionales
Las causas y Software
consecuencias
de los errores S Hardware
operacionales
no son lineales Environment
en su magnitud H L L
Liveware
E Liveware, otras
Fuente: Dedale personas
Performance operacional y tecnología Entendiendo los errores operacionales

En las industrias de Se considera que el error
producción masiva como humano es un factor que
es la aviación contribuye a la mayoría de los
contemporánea, la eventos en la aviación.
tecnología es esencial. Aún personal competente
Las consecuencias comete errores.
operacionales de las Los errores deben ser
interacciones entre los aceptados como un componente
humanos y la tecnología
normal en cualquier sistema
son muy a menudo
donde los seres humanos
ignoradas, dando lugar al
interactúan con la tecnología.
error humano.
Errores y seguridad – Una relación no lineal Prevención de accidentes – Uno en un millón de vuelos
Inc Inc
u
Om list mplim Ala
rma acc idente
ad
Estadísticamente, se isió
nd
el f
e v iento
erif de
ica la
des
ate
ide /
nte
la ps ci ó ndi
cometen millones de n da
errores operativos antes

que un evento grave
ocurra
Error Desviación Amplificación Degradación /

colapso
Fuente: Dedale

Gestión de la seguridad – En casi todos los vuelos Tres estrategias para el control del error humano
Las estrategias de
A
Om
isió
list plicac
a d ión Ala reducción del error
ev rm
nd
el f erif de la ae
fec intervienen a nivel de las
la ica tiva
ps ci ó
n
fuentes del error,
reduciendo o eliminando los
factores contribuyentes.
¾Diseño centrado en el
ser humano
¾Factores ergonómicos
Error Desviación Amplificación Vuelo normal
¾Entrenamiento
¾…
Tres estrategias para el control del error humano Tres estrategias para el control del error humano
Las estrategias de captura Las estrategias de tolerancia
del error intervienen luego al error intervienen de
que se ha cometido un error, manera de incrementar la
capturándolo antes que habilidad del sistema para
genere consecuencias aceptar los errores sin
adversas. mayores consecuencias.
¾Listas de verificación ¾Sistemas redundantes
¾Inspecciones estructurales
¾Tarjetas de tareas ¾…
¾Tiras de vuelo
¾…
Comprender las violaciones – ¿Estamos listos? Cultura
gía to Accidente La cultura reúne a la gente como miembros de un grupo y

Alto nolo n
Tec namie tos
Incidente
re
Ent glame
R e
n
Objetivos de
da pautas de comportamiento en situaciones normales e
producción
del sistema inusuales.
Espacio de violaciones excepcionales
La cultura influye los valores, creencias y comportamientos

Riesgo
Espacio de violaciones
que miembros de distintos grupos sociales comparten entre

sí.
Espacio de seguridad
Bajo
Mínimo Producción del sistema Máximo

Tres culturas Tres diferentes culturas
Nacional Cultura nacional abarca el sistema de valores de cada
nación individualmente.
Cultura organizacional o corporativa diferencia los
valores y comportamientos de organizaciones específicas
Organizacional (Ejemplo: gobierno vs. organizaciones privadas).
Cultura profesional diferencia los valores y
Nacional comportamientos de grupos profesionales específicos
(Ejemplo: pilotos, controladores, mecánicos, personal de
Profesional aeródromos, etc.).
Ningún emprendimiento humano está libre de influencias
culturales.
Cultura organizacional o corporativa Cultura de seguridad

Establece las pautas para un comportamiento aceptable Una noción de moda con potencial para percepciones
en el lugar de trabajo, estableciendo normas y límites. erróneas y malos entendidos.
Provee un marco de referencia para la toma de decisión por ¾ Una idealización, una abstracción.
parte de los gerentes y empleados.
¾ Es la consecuencia de una serie de procesos
9“Esta es la manera como hacemos las cosas aquí organizacionales (es decir: un resultado).
y como hablamos acerca de cómo hacemos las
cosas aquí”. La cultura de la seguridad operacional no es un fin en si
mismo, sino un medio para alcanzar los requisitos
La cultura organizacional/corporativa establece, entre otros
previos de una gestión esencial de seguridad operacional:
temas, los procedimientos y las prácticas de reporte por
parte del personal operativo. ¾ Reporte de seguridad efectivo.
Reporte de seguridad efectivo – Cinco características principales Tres opciones Fuente: Ron Westrum
Información Flexibilidad
La gente tiene conocimiento de los factores humanos, Cuando enfrentan Las organizaciones y la gestión de la información
técnicos, organizacionales que determinan la seguridad situaciones inusuales, la
operacional del sistema como un todo. gente ejecuta procedimientos
de reporte, adoptando una ¾Patológica – Esconde la información
forma directa de reporte a fin
Disposición de informar más rápidamente
La gente está
Reporte de
el nivel de decisión
apropiado.
¾Burocrática – Restringe la información
preparada para reportar
seguridad efectivo
sus errores y Aprendizaje
experiencias. La gente tiene la ¾Generativa – Valoriza la información
competencia para extraer
conclusiones de los sistemas
Responsabilidad
de información de seguridad
La gente está motivada (también recompensada) para proveer
operacional y la voluntad de
información esencial sobre la seguridad operacional. Sin
poner en marcha las
embargo, la línea que diferencia un comportamiento aceptable
reformas necesarias.
de un comportamiento inaceptable está claramente definida .

Tres culturas organizacionales posible Fuente: Ron Westrum
La investigación de seguridad operacional
Con propósitos funerarios:
Patoló
Patológica Burocrá
Burocrática Generativa
¾Dejar atrás las pérdidas sufridas.
Escondida Ignorada Buscada
Informació
Información ¾Reinstalar la confianza y la fe en el sistema.
Mensajeros Eliminados Tolerados Entrenados ¾Reiniciar las actividades normales.
Responsabilidades Disimuladas Encapsuladas Compartidas ¾Satisfacer las expectativas políticas.
Reportes Evitados Permitidos Recompensados Para aumentar la confiabilidad en el sistema:
Fallas Encubiertas Disculpados Analizados ¾Aprender acerca de las vulnerabilidades del sistema.
Ideas nuevas Restringidas Problemáticas Bienvenidas ¾Desarrollar estrategias para el cambio.
Organizació
Organización resultante Organización Organización Organización ¾Priorizar la inversión de los recursos.
conflictiva burocrática confiable
Investigación Investigación
Los hechos Los hechos
¾Una aeronave carguera de cuatro motores turbo-hélices ¾Mientras se trata de realizar un aterrizaje de
de vieja generación opera en condiciones severas de emergencia, se pierde toda la energía eléctrica.
formación de hielo. ¾Lo único que queda para la tripulación es el giro
¾Se paran los motores 2 y 3 como consecuencia de la direccional de emergencia con energía eléctrica propia,
ingestión de hielo y siete minutos más tarde falla el una linterna y los instrumentos del motor con energía
motor 4. propia.
¾La tripulación consigue re-encender el motor Nº 2. ¾La tripulación no puede mantener el vuelo controlado y
¾La transferencia de las cargas eléctricas no es posible y la aeronave se estrella fuera de control.
el sistema eléctrico revierte a operar sobre las baterías.
Constataciones … Constataciones
¾ La tripulación no utilizó el radar meteorológico. ¾ La tripulación no utilizó la fraseología correcta para
¾ La tripulación no consultó la lista de emergencia. declarar la emergencia.
¾ La situación requería pensamiento decisivo y acciones ¾ Pobre gestión de los recursos de la tripulación (CRM).
claras. ¾ Gestión incorrecta de los sistemas de la aeronave.
¾ Las condiciones enfrentadas excedían la certificación ¾ Lista de emergencia – presentación e información
de los motores. visual.
¾ La tripulación no solicitó la desviación a un aeródromo ¾ Procedimientos de aseguramiento de la calidad de las
más cercano. operaciones de vuelo.
¾…

Causas Recomendaciones de seguridad operacional
¾Falla múltiple de motores.
¾Las autoridades deben recordar a los pilotos el uso
¾No se siguió la secuencia de la lista de emergencia. correcto de la fraseología.
¾Acciones de la tripulación en controlar y re-encender los
motores. ¾Las autoridades deben encontrar una manera mas
¾Resistencia por hélices no perfiladas. efectiva de presentar el material de referencia para a las
emergencias.
¾Peso del hielo.
¾Pobre CRM.
¾Falta de planes de contingencia.
¾Pérdida de conciencia situacional.
Los hechos … Los hechos
¾Una aeronave de dos motores turbo-hélice de vieja
¾Al alcanzar la MDA, la tripulación no obtiene las
generación prestando servicios de transporte
referencias visuales necesarias.
aerocomercial lleva a cabo una aproximación de no
precisión en condiciones meteorológicas marginales en ¾La tripulación deja la MDA sin las referencias visuales
un aeródromo remoto, no controlado y sin radar. requeridas y continua al aterrizaje.
¾La tripulación ejecuta una aproximación directa, sin
seguir el procedimiento de aproximación por ¾La aeronave se estrella contra el terreno poco antes de
instrumentos publicado. la pista en uso.
¾…
Constataciones … Pero
¾ La tripulación de vuelo cometió varios errores. ¾La compañía tenía problemas constantes con la
Pero interpretación de las reglamentaciones.
¾ La integración de la tripulación era legal pero ¾El nivel de seguridad de la operación no estaba de
desfavorable teniendo en cuenta las exigentes acuerdo a los requerimientos y exigencias de una
condiciones del vuelo. operación comercial con pasajeros.
¾ Conforme a las prácticas de la compañía, el piloto
¾El aeródromo no tenía el personal ni los recursos
hizo una aproximación directa lo que era contrario a la
necesarios para asegurar operaciones regulares.
reglamentación vigente para estos casos.
¾… ¾…

… Pero … Pero
¾No existían normas para las operaciones de cabotaje. ¾Había objetivos en conflicto dentro de las propias
¾Había falta de supervisión de las instalaciones de los autoridades.
servicios de tráfico aéreo. ¾Había falta de recursos dentro de la autoridad.
¾Las autoridades aeronáuticas no tuvieron en cuenta ¾Faltaba una política aeronáutica en apoyo a la autoridad.
violaciones anteriores de la compañía. ¾Existían deficiencias en el sistema de capacitación y
¾La legislación aeronáutica no estaba actualizada. entrenamiento.
¾…
Causas Recomendaciones de seguridad operacional
¾Decisión de continuar una aproximación por debajo de ¾Recomendaciones operativas.

la MDA sin contacto visual. Pero
¾Presión operacional. ¾Revisar el proceso de otorgamiento del AOC.
¾Revisar el sistema de entrenamiento.
¾Pobre cultura de seguridad operacional de la compañía.
¾Definir la política aeronáutica a fin que pueda proveer el
apoyo necesario a las tareas de la administración
aeronáutica.
¾…
Investigación Los errores ...

… Pero
¾Actualizar la legislación aeronáutica.
¾Reforzar la reglamentación actual como medida

transitoria.
¾Mejorar el sistema de investigación de accidentes y los

procesos de inspección de aeronaves y aerovías.
… son como los mosquitos …


Para combatirlos …
Conceptos básicos de seguridad operacional

... hay que drenar el pantano donde se nutren.

Preguntas y respuestas Preguntas y respuestas

P: ¿Cómo se define la seguridad operacional en el P: Enumere los cinco bloques con que se construye el
Documento 9859? accidente organizacional.
R:
R: ?
Transparencia N° Transparencia N°

P: Explique los componentes del modelo SHEL (L). P: Enumere tres características principales que afectan un
reporte de seguridad efectivo.
R: R:

Preguntas y respuestas Puntos clave
P: ¿Cómo pueden ser caracterizadas las organizaciones en 1. El accidente organizacional.
función de la gestión de la información de la seguridad? 2. Contextos operativos y desempeño humano
R: ? 3. Errores y violaciones.
4. Cultura organizacional y reporte efectivo de seguridad
5. La gestión de la información de la seguridad
Transparencia N°
El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown

En las últimas horas de la noche de un viernes de verano,
un reactor bimotor con cuatro miembros de tripulación y 65
pasajeros a bordo, se salió de la pista oeste del aeropuerto
de Anytown, al intentar un aterrizaje nocturno en la pista
cubierta de agua.
La aeronave se detuvo en un lodazal, a poca distancia del
Conceptos básicos de seguridad operacional final de la pista.
Ejercicio 02/01 – El accidente del Aeropuerto de No hubo heridos entre los miembros de la tripulación ni
la Ciudad de Anytown (Nota de estudio N° 1) entre los pasajeros, pero se declaró un incendio que
terminó por destruir la aeronave.
El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown
Actividad del grupo: … Tarea solicitada

¾Se designará un facilitador entre los participantes, quien ¾ De la lectura del reporte del accidente mencionado,
dirigirá las discusiones. debe identificar:
¾Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota 1. Los procesos organizacionales que
influenciaron la operación y que están bajo la
folios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en responsabilidad de la dirección superior (Por
la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el ejemplo: aquellas personas que son responsables
grupo. de la asignación de los recursos);
Tarea solicitada: 2. Las condiciones latentes en el sistema que son
¾Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave los precursores de las fallas activas;
de transporte bi-motor a reacción en el aeropuerto de la 3. Las defensas que debieron haber existido o
Ciudad de Anytown. fallaron debido a que eran débiles, inadecuadas o
¾… inexistentes; …

El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown El accidente organizacional
… Tarea solicitada:
4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden
haber influenciado las decisiones del personal
operativo; y
5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las
violaciones
Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea
es completar el Cuadro 02/01 – Análisis (Nota de estudio
N° 1) clasificando sus constataciones de acuerdo al
modelo de accidente organizacional.
Módulo N° 2 – Conceptos
básicos de seguridad
operacional
Revision N° 12 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 15/11/08

Curso de Sistemas de Gestión
de la Seguridad Operacional
(SMS)
Nota de estudio Nº 1 – El
accidente del Aeropuerto de
la Ciudad de Anytown


OPERACIONAL (SMS)
Ejercicio Nº 02/01 – El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown
Los hechos
En las últimas horas de un viernes de noche, en verano, al aterrizar en una pista

sumamente contaminada por el agua, un birreactor de transporte con cuatro miembros de
tripulación y 65 pasajeros a bordo sobrepasó el extremo oeste de la pista del aeropuerto de
Anytown City. La aeronave se detuvo fuera de la pista a corta distancia de su extremo. No hubo
ni tripulantes ni pasajeros lesionados y no hubo daño aparente a la aeronave como
consecuencia del aterrizaje demasiado largo. No obstante, se produjo un incendio y la aeronave
quedó destruida subsiguientemente.
Anytown City es un balneario veraniego popular. Las condiciones meteorológicas
predominantes para un día típico de verano entrañan estratos bajos y niebla en las primeras
horas de la mañana, que se transforma gradualmente en nube convectiva a medida que se
calienta el aire. Las tormentas severas son comunes a principios de la tarde y persisten hasta
las últimas horas de la noche. Toda la región en la que está situada Anytown City es una zona
de tormentas durante el verano.
La pista de Anytown tiene una longitud de 4 520 pies. Es una pista relativamente ancha
con una pendiente en bajada pronunciada al oeste. Está atendida por un radiofaro no
direccional de baja potencia y corto alcance que no es fiable cuando hay condiciones
meteorológicas de convección. La iluminación de la pista es de baja intensidad y no existen
luces de aproximación ni ayudas de aproximación visuales. Durante los aterrizajes nocturnos la
aproximación es un “agujero negro” clásico.
El vuelo había comenzado en la base principal de la línea aérea a 400 km de distancia.
Éste era el penúltimo vuelo del día para dicha tripulación de vuelo. Se había presentado para
asumir sus funciones a las 1130 horas y debía ser reemplazado a las 2200 horas. La tripulación
había efectuado vuelos con un horario diferente durante las tres últimas semanas. Este era el
comienzo de un nuevo horario de cuatro días en otra ruta. Había sido una tarde de verano típica
con tormentas en toda la región. Anytown City había sido afectada por las tormentas durante el
comienzo de la tarde. No se disponía de pronósticos y el comandante había decidido demorar
la salida.
El horario de vuelo era muy ajustado y la decisión del comandante de demorar la salida
dio lugar a varias otras demoras para los vuelos subsiguientes. El despachador encargado de
tramitar el vuelo no señaló a la atención de los tripulantes de vuelo la necesidad de considerar
que podrían tener que utilizar una pista contaminada en Anytown y no examinó las limitaciones
de performance de aterrizaje con ellos. Después de una prolongada demora el comandante
decidió añadir combustible para contingencias y salir.
Las condiciones en Anytown eran visuales, aun cuando había tormentas en la
proximidad del aeropuerto, así como una llovizna persistente. No habiendo ningún otro tránsito
previsto recibieron autorización para una aproximación visual nocturna. Después de la toma de
contacto la aeronave hidroplaneó y sobrepasó el extremo de la pista ligeramente por encima de
la velocidad de rodaje.
El comandante era un piloto muy experimentado. Había trabajado para la línea aérea
durante muchos años acumulando varios miles de horas de tiempo de vuelo como primer oficial
© OACI 2008 Nota de estudio N° 1 Página 3 de 8

en dos otros tipos de aeronaves de reacción de gran tamaño. No obstante, había tenido una
experiencia limitada con el tipo de aeronave que estaba pilotando la noche del accidente. No
había tenido oportunidad de volar a Anytown antes debido a que los tipos de aeronaves de gran
tamaño que había estado volando previamente no se utilizaban para los vuelos a Anytown. Este
era su primer mes como comandante. Era una persona bien equilibrada sin extremos de
comportamiento personal ni profesional.
En el momento del accidente el primer oficial era muy inexperimentado. Había sido
contratado recientemente por la línea aérea y había estado volando para la empresa
aproximadamente un mes. Había volado a Anytown en dos otras ocasiones con otro
comandante pero únicamente durante el día. Sus registros de instrucción indicaban una
performance normal durante la preparación para las operaciones de la línea aérea.
Conclusiones
Inicialmente la investigación trataría de determinar lo que sucedió en Anytown. Se supo

que había llovido fuertemente en el aeropuerto y que había agua en la pista. La lectura de los
registradores de vuelo revelaron que el comandante voló la aproximación con una velocidad
aerodinámica en exceso que dio por resultado que el avión tomase contacto suavemente pero
mucho más allá de la zona de toma de contacto y que posteriormente hidroplaneó más allá del
extremo. Se determinó igualmente que el comandante omitió consultar los gráficos de
performance del manual de vuelo de la aeronave para la distancia de aterrizaje correcta en una
pista mojada. Asimismo el primer oficial no efectuó los llamados necesarios durante la
aproximación.
Estas acciones peligrosas de la tripulación de vuelo podrían por sí mismas explicar el

sobrepasamiento del extremo de la pista y concentrar la investigación sobre una conclusión de
“error de la tripulación” como causa del accidente. No obstante, si se investigaran más los
procedimientos y métodos operacionales de la compañía y se buscaran los antecedentes de
otros factores que podrían influir en la performance de la tripulación, se podrían determinar
otras fallas activas y latentes que estaban presentes durante el vuelo. Por lo tanto, la
investigación no debería detenerse en el punto en el que la tripulación cometió errores.
Si la investigación tuviera que determinar si se produjeron otros actos peligrosos durante

la operación, se descubriría que no solamente el despachador omitió informar al comandante
sobre los problemas potenciales en el aeropuerto (como lo requiere el procedimiento de la
compañía) sino que el agente de la compañía en Anytown no había notificado al despachador
en la base que había llovido fuertemente. La inspección de la pista reveló una construcción y un
pavimento pobres y falta de drenaje adecuado. También se descubrió que el mantenimiento y la
inspección del NDB no correspondían a los procedimientos prescritos. Durante el mes
precedente otras tripulaciones de vuelo habían notificado en varias ocasiones que la ayuda
terrestre había suministrado indicaciones variables durante las aproximaciones por
instrumentos; no se había hecho ningún esfuerzo para rectificar el problema.
Teniendo en cuenta estos hechos y refiriéndose al modelo de Reason puede verse que
las acciones de los otros operadores de la línea de operaciones eran igualmente peligrosas y
habían influido en la performance de la tripulación de vuelo y en el resultado del mismo. Dichas
actividades pueden clasificarse como fallas activas y también están vinculadas al desempeño
de la gestión de las operaciones y de las personas que toman las decisiones.
Después de esto, la investigación debería determinar si habían condiciones previas

adversas dentro de las cuales la tripulación de vuelo tenía que actuar. Las mismas pueden
enumerarse como sigue: 1) una aproximación nocturna por instrumentos que no era de

precisión a un aeropuerto que no era muy conocido; 2) una pendiente pobremente iluminada,
corta, ancha y con una pendiente pronunciada; 3) pavimento de pista y drenaje deficiente; 4)
falta de información fiable sobre la performance del NDB; 5) falta de información fiable sobre las
condiciones del viento; 6) horario de vuelo que permitía únicamente una interrupción de
aterrizaje y nuevo circuito de 15 minutos en Anytown; 7) una llegada demorada de dos horas,
que ponía en peligro los requisitos de tiempo de trabajo de la tripulación; 8) una aeronave no
equipada con inversores de empuje; 9) una tripulación de vuelo inadecuadamente entrenada,
sin experiencia en el tipo de aeronave ni en relación al aeropuerto; y 10) servicios inadecuados
para los casos de accidente, incendio y salvamento.
El modelo de Reason clasifica estas condiciones previas como condiciones latentes,

muchas de las cuales estaban latentes por algún tiempo antes de que el accidente se produjese
y que eran consecuencia de acciones o falta de acción por parte de la gerencia de operaciones
y de las personas que toman decisiones. Por ejemplo, poner juntos a dos pilotos que no tenían
experiencia en el tipo de aeronave y permitir que el comandante efectuase un procedimiento de
aproximación que no era de precisión a un aeropuerto con el que no estaba familiarizado es el
resultado de decisiones peligrosas tomadas por la gerencia de operaciones. Asimismo, el no
haber dado seguimiento a las discrepancias notificadas con el NDB y el no haber realizado
inspecciones adecuadas del aeropuerto indican, o bien una falta de sensibilidad en cuanto a las
implicaciones en materia de seguridad, o bien una tolerancia al peligro por las personas
encargadas de tomar decisiones, la gerencia de operaciones y la autoridad normativa. La
investigación constató que no se había informado a los pilotos sobre el uso de los gráficos de
performance para las pistas contaminadas y que tampoco ellos habían practicado técnicas para
el evitamiento del hidroplaneo. Estas discrepancias pueden atribuirse tanto a la falla de la
gerencia superior como de operaciones en cuanto al suministro de una instrucción adecuada.
En la base de este suceso había otras “decisiones con fallas” tomadas tanto por los
niveles superiores de gerencia de la compañía como por las autoridades normativas. La
gerencia había decidido operar un servicio regular en un aeropuerto que tenía deficiencias
conocidas en sus instalaciones (iluminación y ayuda para la aproximación pobres, servicios
meteorológicos inadecuados). Más importante aún, decidieron operar sin el nivel necesario de
servicios disponibles en el aeropuerto en materia de accidentes, incendio y salvamento.
Además, la gerencia eligió este tipo de avión para esta ruta sobre la base de consideraciones
de comercialización y costos, a pesar de ser inapropiado para las operaciones todo tiempo en
Anytown. Para complicar el problema estaba también la decisión de la autoridad normativa de
certificar el aeropuerto para operaciones de transporte aéreo regulares a pesar de sus
importantes deficiencias en materia de seguridad.
La perspectiva organizacional ilustra el carácter interactivo de las fallas y el modo como

neutralizaron las defensas que uno podría imaginar que existen dentro de este medio ambiente
organizado y operacional. También ilustra la importancia crítica de identificar las condiciones
latentes que se relacionan con la prevención de accidentes futuros.
En resumen, este enfoque de la investigación desde la perspectiva organizacional

alienta al investigador a ir más allá de las acciones peligrosas de los operadores al frente de las
operaciones y buscar los peligros que ya están presentes en el sistema y que podrían contribuir
a sucesos futuros. Este enfoque tiene consecuencias directas en las actividades de prevención
de los explotadores y de las personas encargadas de las normas, quienes deben identificar y
eliminar o controlar las condiciones latentes.

EJERCICIO 02/01
Actividad del grupo
Se designará un facilitador entre los participantes, quién dirigirá las discusiones.
Se efectuará un resumen de la discusiones en los rotafolios (Flip charts), y un miembro

del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.
Tarea solicitada
1) Leer el texto completo del relato del accidente de la aeronave de motores a turbina
en el aeródromo de Anytown.
2) De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar:
a) Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están
bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas
personas que son responsables de la asignación de los recursos);
b) Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas
activas;
c) Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran
débiles, inadecuadas o ausentes;
d) Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las
decisiones del personal operativo; y
e) Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones
3) Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro
02/01 – Análisis clasificando sus constataciones de acuerdo al Modelo de Reason.
Procesos
organizacionales
Condiciones del Condiciones

lugar de trabajo latentes
Fallas activas Defensas
Modelo de Reason

Cuadro 02/01 – Análisis
Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo
Certificación
Supervisión
Condiciones del lugar de trabajo Condiciones latentes

Factores que influencian directamente la eficiencia de la Condiciones presentes en el sistema antes del accidente
gente en los lugares de trabajo de la aviación que se evidencian por factores desencadenantes
Agua acumulada Condiciones de la pista (Pavimento/
drenaje)

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, Recursos para protegerse de los riesgos que las
mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un organizaciones que realizan actividades productivas deben
efecto adverso inmediato enfrentar
No se consultaron los gráficos Gráficos para la operación en pistas
contaminadas
---------------

Página dejada en blanco intencionalmente

Safety Módulo 10
Implementación en
fases del SSP y del
Management SMS
Módulo N° 3 – Introducción Planeamiento del

SMS
Operación del
SMS
a la gestión de la seguridad Módulo 5

Módulo 6 Módulo 7
operacional Riesgos
SMS SMS

curso SMS seguridad
Objetivo Contenido
El estereotipo de la seguridad
Al completar este módulo los participantes estarán El dilema gerencial
capacitados para explicar la necesidad de, las estrategias, Necesidad de una gestión de la seguridad
Estrategias para la gestión de la seguridad
y los aspectos claves de la gestión de la seguridad El imperativo del cambio
operacional. Gestión de la seguridad – Ocho pilares
Cuatro responsabilidades para administrar la seguridad
Puntos clave
Ejercicio Nº 03/01 – El accidente en el aeródromo de
Anyfield (Ver Nota de estudio N° 2)
El estereotipo de la seguridad operacional ¿Es cierto?

Módulo N° 3 – Introducción a la gestión de la seguridad operacional
¿Realmente? ¿Cuál es el objetivo primordial de una organización comercial?
Gestión de la seguridad – Razón de ser El dilema gerencial

Para alcanzar los objetivos de producción, la
administración de cualquier organización de aviación
Niveles gerenciales
requiere la gestión de diferentes procesos empresarios.
La gestión de la seguridad es uno de tales procesos
empresarios.
La gestión de la seguridad es una función tan esencial
como lo es la gestión financiera, la función de los recursos
humanos, etc.
No hay organización de la aviación que se ha creado para Protección Producción
entregar solamente seguridad operacional.
Esto genera un potencial dilema gerencial.
El dilema gerencial El dilema gerencial
Niv les
eles cia
ger en
e nci s ger
ales ele
Niv
Protección Producción
Producción Protección
Catástrofe Bancarrota

El espacio de seguridad operacional Gestión de la seguridad – La respuesta al dilema
Los riesgos en materia de seguridad son consecuencia de
las actividades relacionadas con la entrega de los
Bancarrota productos y/o servicios.
Un análisis de los recursos y los objetivos de la
organización permite una asignación equilibrada y realista
Protección
de
p acio ad de los recursos disponibles entre los objetivos de
Es urid
seg protección y los objetivos de producción, que apuntala
las necesidades de la organización.
Catástrofe El producto/servicio entregado por cualquier organización
de aviación debe ser entregado con seguridad (es decir,
Producción protegiendo los usuarios y partes interesadas).
El primer sistema industrial ultra-seguro ¿Porqué SM? Un sistema imperfecto

Sistema frágil (Desde los años 20 a los años70)
¾ Gestión individual del riesgo y entrenamiento intensivo Diseño Desempeño teórico
¾ Investigación de accidentes del
10-3 sistema
Sistema seguro (De los 70 a la mitad de los 90) Puesta en
¾Tecnología y reglamentaciones marcha
¾Investigación de incidentes operativa De
sem
10-5 peñ
o
Sistema ultra-seguro (Mitad de los 90 rea
hacia adelante) l
¾Enfoque de gestión de la seguridad
basado en principios de administración de
empresas.
Menos de un evento ¾Recolección rutinaria y análisis de datos
10-7 catastrófico por millón de operativos.
ciclos de producción
Lo esencial es invisible a los ojos Navegar la deriva

Desempeño teórico
Cantidad de eventos
“Deriva práctica”
De
1–5 Accidentes sem
peñ
or
eal Organización
30 – 100 Incidentes serios
100 – 1000 Incidentes Ayudas a la navegación
Condiciones latentes Reactivas Proactivas Predictivas

1000 – 4000

Gestión de la seguridad reactiva Gestión de la seguridad proactiva
Investigación de accidentes e incidentes serios. Sistema de reportes mandatorios y voluntarios,
¾Basado en la noción de esperar hasta que el sistema auditorías y encuestas de seguridad.
“se rompa” para arreglarlo.
¾Basada en la noción que las fallas del sistema pueden
¾Es apropiada para:
ser minimizadas:
9situaciones que involucran fallas de tecnología.
9eventos inusuales. 9identificando los riesgos de seguridad existentes en
el sistema antes que el sistema falle; y
¾El valor de la aproximación reactiva a la gestión de la
seguridad depende de la profundidad con que se lleva a 9tomando las acciones necesarias para reducir los
cabo la investigación, más allá de las causas riesgos que afectan la seguridad.
inmediatas e incluyendo todos los factores
contribuyentes y las constataciones sobre los riesgos.
Gestión de la seguridad predictiva Estrategias – Resumen

Sistemas de reporte confidenciales, análisis de los Método reactivo
datos de vuelo y vigilancia de operaciones normales. El mé
método reactivo
responde a los
¾Basada en la noción que la gestión de la seguridad se Método proactivo
acontecimientos que
optimiza saliendo a buscar los problemas y no ya ocurrieron tales El método proactivo
esperando que se produzcan. como incidentes busca activamente Método predictivo
y los accidentes identificar riesgos El mé
método predictivo
¾Búsqueda agresiva de la información de diferentes potenciales a través documenta el
fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad del análisis de las desempeñ
desempeño
actividades espontá
espontáneo del
emergentes. de la organización personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones diarias
Estrategias – Niveles de intervención y herramientas El imperativo del cambio

Niveles de gestión de la seguridad
A medida que continua creciendo la actividad global y
complejidad de la aviación, los métodos tradicionales para
Al t
o dio Ba
jo
Me controlar los riesgos de seguridad a un nivel aceptable se
Predictivo Proactivo Reactivo vuelven cada menos eficaces y eficientes.
FDA Son necesarios métodos alternativos para entender y

ASR ASR Informes de
Sistemas de
observación
Encuestas MOR accidentes administrar los riesgos de seguridad que están en
Auditorias e incidentes
directa evolución.
Súper eficiente Muy eficiente Eficiente Insuficiente
Niveles deseables de
gestión de la seguridad

El cambio de guardia Gestión de la seguridad – Ocho pilares
Tradicional – Investigación de accidentes e incidentes
serios n Compromiso de la alta dirección en la gestión de la
¾El sistema de aviación funciona, la mayor parte del seguridad.
tiempo, conforme a las especificaciones de diseño
(desempeño teórico). o Reporte efectivo de información de la seguridad.
¾Basado en el cumplimiento de normas.
¾Orientado hacia las consecuencias. p Vigilancia permanente a través de sistemas que
En evolución – Gestión de la seguridad
¾El sistema de aviación no funciona, la mayor parte del obtienen, analizan y comparten datos de seguridad
tiempo, conforme a las especificaciones de diseño operacional de las operaciones normales.
(deriva práctica).
¾Basado en el desempeño.
¾Orientado hacia los procesos.
Gestión de la seguridad – Ocho pilares Gestión de la seguridad – Ocho pilares

q Investigación de los eventos que afectan la seguridad tImplementación efectiva de los procedimientos
con el objetivo de identificar las deficiencias sistémicas estandarizados (SOPs), incluyendo el uso de lista de
de seguridad en vez de asignar culpas. verificación y aleccionamientos (briefings).
r Compartir las lecciones de seguridad adquiridas y las uMejora continua del nivel general de la seguridad.
mejores practicas a través de un activo intercambio de
información de seguridad.
El resultado de implantar los ochos pilares:
s Integración del entrenamiento de seguridad (incluyendo Una cultura organizacional que favorece prácticas
Factores Humanos) para el personal operativo. seguras, alienta la comunicación sobre la seguridad
efectiva y gestiona activamente la seguridad con la
misma atención que le presta a la gestión financiera.
Responsabilidades por la gestión de la seguridad El proceso de gestión de la seguridad de una mirada
Estas responsabilidades están distribuidas en cuatro Identificar los

áreas básicas: peligros
n Definición de las políticas y procedimientos Evaluar las

relacionados con la seguridad. consecuencias
o Asignación de los recursos para las actividades de

gestión de la seguridad. Proceso de
gestión de
p Incorporación de las mejores prácticas de la industria. la seguridad
q Incorporación de las reglamentaciones que gobiernan Asignar las

la seguridad de la aviación civil. responsabilidades

Resumiendo Resumiendo
La gestión de la seguridad requiere recursos. Gestión de la seguridad

¾Incluye toda la operación
La asignación de recursos es una función de la dirección. ¾Enfoque en los procesos (Diferencia clara entre los
procesos y sus consecuencias)
La dirección tiene la autoridad y la responsabilidad de ¾Basado en los datos (Monitoreo constante)
administrar los riesgos en una organización. ¾Estrictamente documentado
¾Mejora gradual en vez de cambios drásticos
¾Planificación estratégica en vez de actividades
desconectadas.
Una perspectiva equilibrada
… El piloto al mando tiene la responsabilidad por

la decisió
decisión de aterrizar y despegar en Dryden …
Sin embargo, es igualmente claro que el sistema
de transporte aé
aéreo no lo ayudó
ayudó, permitiendo
Introducción a la gestión de la seguridad operacional
ponerlo en una situació
situación en la cual no tení
tenía Preguntas y respuestas
todas las herramientas necesarias que lo
hubiesen apoyado a tomar la decisió
decisión adecuada
…

P: Explique el dilema de la dirección en relación a la P: Explique la diferencia entre las estrategias de seguridad
gestión de la seguridad. reactiva, proactiva y predictiva.
R: ? R: ?

P: Explique las diferencias entre las aproximaciones P: Enumere al menos cuatro características de la gestión
tradicional y en evolución de la gestión de la seguridad de la seguridad
R: ? R: ?

P: Enumere las cuatro responsabilidades básicas 1. El dilema de las dos “P”s
relacionadas con la gestión de la seguridad. 2. El espacio de seguridad operacional
R: ?
3. ¿Porque un SMS? Un sistema ultra-seguro, pero
imperfecto.
4. Los métodos de gestión de la seguridad y su eficacia.
5. El cambio de guardia.
6. Los ocho pilares y las cuatro responsabilidades básicas
de gestión de la seguridad.
Transparencia N°
El accidente en el aeropuerto de Anyfield

En las primeras horas de la mañana de un lunes, mientras
iniciaba su carrera de despegue en el aeropuerto de
Anyfield, un birreactor de transporte comercial con 5
tripulantes y 63 pasajeros a bordo entró en colisión con un
bimotor de hélice con un solo tripulante a su bordo.
El bimotor había incursionado la pista en uso. Ambas
Introducción a la gestión de la seguridad operacional aeronaves fueron severamente dañadas como resultado de
la colisión.
Ejercicio 03/01 – El accidente en el aeródromo
de Anyfield (Nota de estudio N° 2) La mayoría de los pasajeros y toda la tripulación fallecieron.

El accidente en el aeropuerto de Anyfield El accidente en el aeropuerto de Anyfield
Actividad del grupo: … Tarea solicitada
¾Se designará un facilitador entre los participantes, quien ¾ De la lectura del reporte del accidente mencionado,
dirigirá las discusiones debe identificar:
¾Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota 1. Los procesos organizacionales que
folios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en influenciaron la operación y que están bajo la
la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el responsabilidad de la dirección superior (Por
grupo. ejemplo: aquellas personas que son responsables
de la asignación de los recursos);
Tarea solicitada:
2. Las condiciones latentes en el sistema que son
¾Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave los precursores de las fallas activas;
de transporte bi-motor a reacción en el aeropuerto de 3. Las defensas que debieron haber existido o
Anyfield. fallaron debido a que eran débiles, inadecuadas o
¾… inexistentes;
El accidente en el aeropuerto de Anyfield El accidente organizacional

… Tarea solicitada:
4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden
haber influenciado las decisiones del personal
operativo; y
5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las
violaciones
Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea
es completar el Cuadro 03/01 – Análisis (Nota de estudio
N° 2) clasificando sus constataciones de acuerdo al
modelo de accidente organizacional.
Módulo N° 3 – Introducción
a la gestión de la seguridad
operacional

(SMS)
Nota de estudio Nº 2 – El
accidente en el aeródromo de
Anyfield


OPERACIONAL (SMS)
Ejercicio Nº 03/01 – El accidente en el aeródromo de Anyfield
Los hechos
En las primeras horas de la mañana de un lunes, mientras iniciaba su carrera de

despegue en el aeropuerto de Anyfield, un birreactor de transporte comercial con cinco (5)
tripulantes y sesenta y tres (63) pasajeros a bordo entró en colisión con un bimotor de hélice
con un solo tripulante a su bordo. El bimotor había incursionado la pista en uso. Ambas
aeronaves fueron severamente dañadas como resultado de la colisión. El fuego subsiguiente
destruyó ambas aeronaves y como consecuencia fallecieron la mayoría de los pasajeros.
El aeropuerto Anyfield es un aeródromo de tamaño mediano, con una sola pista, a la
que se puede acceder o salir por varias intersecciones. Es un aeródromo controlado, y la torre
de control está ubicada 400 metros al norte de la mitad de la pista. La cantidad de operaciones
de aerolíneas regionales (Commuter-type) que han iniciado su operación desde y hacia el
aeropuerto de Anyfield había estado creciendo de manera apreciable.
Aunque el aeropuerto de Anyfield está ubicado en una región donde se producen
nieblas durante un cierto numero de días del año, no está equipado con un radar de
movimientos de superficie (Surface Movement Radar – SMR), ni cuenta tampoco con
iluminación especial para las calles de carreteo para condiciones de baja visibilidad.
El Control de Tránsito Aéreo (ATC) en el aeropuerto de Anyfield contaba con menos
personal (ATCO) del requerido, sin embargo, hasta la fecha no había sido necesario imponer
restricciones en las operaciones de Anyfield. Existe una frecuencia exclusiva para el control del
tráfico terrestre (Ground Control – G/C) de aeronaves en el aeropuerto de Anyfield.
Al momento de la colisión, la visibilidad promedio sobre la pista era de 700 metros con
bancos de niebla, lo cual era suficiente para que el controlador de la torre de control (ATCO1)
alcanzase a ver la parte media de la pista. La línea de visión que tenían los controladores con
respecto a la intersección donde ingresó la aeronave intrusa estaba obstruida por una nueva
construcción destinada a la expansión de la terminal aérea del aeropuerto de Anyfield.
El ATCO1 de servicio era un controlador muy experimentado. Había estado trabajando
durante muchos años en torres de control, así como en diferentes centros de ATS de
importancia. Había sido transferido al aeropuerto de Anyfield para cumplir funciones de
instructor en el puesto de trabajo (On-the-job training – OJT) solamente ocho (8) meses antes
del accidente.
En el momento de la colisión, el ATCO1 estaba solo en la torre de control, ya que su
asistente y además controlador del tráfico terrestre (con mucho menos experiencia) había
dejado brevemente su puesto en la torre de control por necesidades fisiológicas. Ambos habían
completado su tercer turno de noche consecutivo, habían iniciado su servicio a las 22:00 horas
la tarde anterior, y el cambio de turno estaba previsto 30 minutos después que ocurrió el
accidente.
La tripulación del birreactor de transporte estaba muy familiarizada con la operación
hacia y desde el aeropuerto de Anyfield. Desde la perspectiva de la tripulación, en la mañana

del accidente, no se había sido detectado nada inusual en la manera que se había controlado el
vuelo por parte del ATC. La tripulación carreteó hacia la pista con extremo cuidado debido a las
condiciones de niebla y después de haber sido autorizada a despegar se aseguró que la
aeronave estaba correctamente alineada con respecto al eje de la pista antes de aplicar la
potencia de despegue.
El piloto del bimotor intruso no estaba familiarizado con el aeropuerto de Anyfield debido
a que había sido notificado a último momento que debía buscar la aeronave, que había sido
desviada dos días antes al aeropuerto de Anyfield por razones meteorológicas.
Análisis
Aunque el ATCO1 era muy experimentado, había trabajado solamente un número

limitado de turnos en la torre de control de Anyfield sin asistente. Después de haber
convalidado su habilitación como controlador de torre de control a principio del verano, el
ATCO1 había estado ocupado con su habilitación como instructor en el puesto de trabajo (OJT)
durante la mayoría de sus turnos. No obstante, como consecuencia de la falta de personal, fue
necesario que el ATCO1 trabajase turnos extra de noche además de sus turnos normales. El
turno en el cual ocurrió el accidente fue el segundo durante el cual se diesen condiciones de
baja visibilidad y niebla, desde que el ATCO1 iniciase su trabajo en la torre de control de
Anyfield. El primero había sido la noche anterior, donde no había tanto tráfico aéreo dado que
era la noche de sábado para domingo.
Algunos años atrás, había ocurrido un incidente en el aeropuerto de Anyfield causado
por la incursión de un vehículo en la pista en las mismas condiciones meteorológicas que en
este caso. Una de las recomendaciones en ese momento fue la instalación de un radar de
movimientos de superficie (SMR), conjuntamente con barras de luces de parada en todas las
intersecciones de la pista. Las autoridades decidieron que de acuerdo al reducido número de
días con niebla durante el año no se justificaba la incorporación de un SMR y que el beneficio
de la utilización de un SMR no compensaba los costos que representaban su instalación y
funcionamiento. El mismo criterio se aplicó a la instalación de las barras de luces de parada,
pero en lugar de las mismas, se colocaron paneles indicadores en el pasto, en las cercanías de
las intersecciones de la pista, de manera de servir de aviso a los pilotos de la inminencia de la
pista.
Al inicio del turno, el ATCO1 y su asistente ATCO2 estaban cada uno trabajando en una
frecuencia independiente de recepción/transmisión (R/T). Cuando el ATCO2 informó al ATCO1
que debía ausentarse por unos segundos para responder a sus necesidades fisiológicas, el
ATCO1 le dijo que procediera a ausentarse, con la intención de trabajar en las dos frecuencias
el mismo. Para poder trabajar en las dos frecuencia simultáneamente, el ATCO1 debía
trasladarse físicamente entre las dos posiciones de control, que estaban separadas por
aproximadamente tres (3) metros, ya que la torre de control de Anyfield no estaba equipada con
un sistema de acoplamiento de frecuencias. Las transmisiones en una frecuencia no podían ser
escuchadas en las posiciones que estaban en otra frecuencia.
El piloto del bimotor había llegado tarde al aeropuerto de Anyfield en la noche del dia
anterior. Después de un breve periodo de descanso nocturno, el piloto regresó rápidamente al
aeropuerto de manera a perder el menor tiempo posible, ya que su compañía requería la
aeronave de vuelta a su base principal tan pronto como fuera posible. Después de una
preparación pre-vuelo ejecutada en tiempo mínimo, se dirigió a la aeronave y llamó al ATC
solicitando la autorización de carreteo a la pista en uso para despegar. El piloto obtuvo la
autorización e inició su carreteo a la pista en uso, pero se encontró muy rápidamente perdido en
la niebla reinante y un aeropuerto que no estaba familiarizado. El hecho que había paneles

indicadores señalando las distintas intersecciones de las calles de carreteo, tampoco pareció
ayudar mucho al piloto.
Las cintas grabadoras R/T demostraron que el piloto del bimotor llamó al control de
tráfico terrestre (G/C) por medio de R/T y solicitó instrucciones de carreteo progresivas. El
ATCO2 le replicó preguntándole cuál era su posición. El piloto respondió “Creo que estoy
aproximando la intersección Foxtrot”, a lo cual el ATCO2 le contestó “Al alcanzar las
intersección Foxtrot continúe al frente”. De hecho, el piloto había sobrepasado la intersección
Foxtrot y debería haber girado hacia la calle de carreteo paralela. La instrucción provista por el
ATCO2, si bien técnicamente correcta, llevó al piloto a continuar su carreteo hacia la pista en
uso, donde la aeronave birreactor de transporte estaba iniciando su carrera de despegue.
Debido a que las comunicaciones de ambas aeronaves estaban en frecuencias distintas,
ninguno de los pilotos estaba al tanto de lo que estaba ocurriendo.
Después de la colisión, pasaron varios minutos para que el ATCO1 se diese cuenta que
había ocurrido algún problema. Está claro que el ATCO1 no había observado la aeronave
despegando pasar por delante de la intersección que era visible para él, pero inicialmente le
adjudicó a los bancos de niebla existentes y/o por haber estado distraído con el tráfico en la
frecuencia del G/C. Además de la presencia de la niebla reinante, el ATCO1 estaba
imposibilitado de ver la parte de la pista donde había ocurrido el accidente debido a que la
construcción de ampliación de la terminal obstruía su visión. Por lo tanto no fue hasta el
momento que el ATCO1 decidió transferir la aeronave al controlador de salida (Departure
Control) que se dio cuenta, cuando la transmisión a la aeronave no fue contestada, que las
cosas no estaban de acuerdo a lo que tendrían que ser.
El ATCO2, quién regresó después del accidente, informó al mismo tiempo que no tenía
contacto con el bimotor, que estaba carreteando. El ATCO1 decidió entonces alertar los
servicios de emergencia, pero no tenía idea donde enviarlos exactamente. Además se perdió
un tiempo inestimable cuando los vehículos de salvamento trataron de orientarse en el
aeropuerto inmerso en la niebla. Cuando finalmente llegaron al sitio del accidente, se
encontraron con una situación en la que poco se podía hacer, dado que las dos aeronaves que
se habían quemado completamente.
De haberse instalado un radar de movimientos de superficie (SMR) como resultado de
las recomendaciones del incidente mencionado anteriormente, esto habría generado las
siguientes líneas defensivas (en orden decreciente):
• Se podrían haberse impartido instrucciones adecuadas de rodaje a la aeronave
“perdida”;
• Los ATCOs podrían haber observado la incursión de pista;
• El sitio de la colisión podría haberse identificado fácilmente;
• Se podría haber impartido instrucciones adecuadas a los vehículos contra-incendio.
Esto es también válido en lo referido a la instalación de las barras de luces de parada.
De haber estado instaladas, el bimotor no habría probablemente incursionado la pista activa.
Finalmente, deberían haberse implementado y puesto en ejecución procedimientos
especiales de operaciones de visibilidad reducida (LVO), limitando la cantidad de movimientos
en el aeropuerto. Los ATCOs deberían haber recibido entrenamiento para operar con estos
procedimientos especiales, idealmente en un simulador, a fin de ayudarlos a responder a
situaciones inusuales.

En sus relaciones con las autoridades del aeropuerto, la dirección del ATC debería
haberse opuesto firmemente a la extensión de la terminal. Pero, como resultado de no tener
ninguna opinión operativa (el personal de ATC no podía participar de las reuniones por falta de
personal), la dirección del ATC no se enteró que la extensión provocaría problemas en la línea
de visión desde la torre de control.
El ATCO1 no tendría que haberse encontrado en la obligación de trabajar en dos
posiciones por si solo. El ATC debería tener suficiente personal a fin de permitir que el tráfico
sea administrado de manera segura.
La instalación de un sistema de acoplamiento de frecuencias podría haber ayudado a
prevenir la colisión. Tal como es, estos sistemas son considerados “opcionales” por la dirección
y pocas instalaciones los poseen.
La dirección del ATC debería asegurarse que los instructores de OJT tengan la
oportunidad de mantener su aptitud en las posiciones en que deben instruir, mediante la
programación regular del instructor en funciones de ATCO pero sin alumnos en OJT. Estas
funciones de instructor OJT son, por su naturaleza, tan importantes que se debería permitir al
instructor OJT mantener sus aptitudes (en otras palabras: los turnos sin tráfico pueden parecer
adecuados en la programación, pero no tienen ningún valor para propósitos de mantenimiento
de aptitud).
Si hubiera existido un currículo de entrenamiento balanceado y coordinado con la

programación del servicio, la dirección ATC habría reconocido que el ATCO1, aunque
correctamente calificado, no estaba capacitado para su trabajo en la torre de control de Anyfield
por no haber tenido oportunidad de familiarizarse con la operación del aeródromo en
condiciones de baja visibilidad. Idealmente, no tendrían que haberlo programado en sus
funciones sin supervisión cuando estaban pronosticadas condiciones de baja visibilidad.
Un entrenamiento en condiciones de baja visibilidad (LVO) habría alertado al ATCO2 de

los peligros presentes, en el sentido de ser más proactivo al proporcionar las instrucciones para
el rodaje al piloto del bimotor. Aunque más no fuese, probablemente ATCO2 no habría dado al
piloto información irrelevante.
Es un dato científico que cuando se realizan turnos nocturnos seguidos, el desempeño
de las personas que llevan a cabo tareas cognitivas (como son las de ATC) decrece
dramáticamente en la segunda noche y noches posteriores, especialmente entre las 03:00
horas y las 07:00 horas. El ATCO1 en la torre de control de Anyfield estaba en su tercer turno
seguido de noche, lo cual puede explicar su falla en reconocer el peligro potencial de la
situación, que no habría omitido reconocer en otras circunstancias. Cuando se diagraman las
programaciones de turnos de trabajo para los ATCOs es recomendable mantener la cantidad de
turnos de noche consecutivos a un mínimo absoluto.
Basado en el pronostico meteorológico y teniendo en cuenta que el piloto del bimotor no
estaba familiarizado con el Aeropuerto de Anyfield, se puede argumentar que el explotador
aéreo debería haber enviado dos pilotos para buscar la aeronave. Aún con un conocimiento
limitado de los principios de CRM, un segundo piloto podría haber evitado que el otro piloto
actuara como actuó.
---------------

EJERCICIO 03/01
Actividad del grupo

Tarea solicitada
1) Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave de transporte bi-motor a

reacción en el aeropuerto de Anyfield.
2) De la lectura del reporte del accidente mencionado, debe identificar:
a) Los procesos organizacionales que influenciaron la operación y que están
bajo la responsabilidad de la dirección superior (Por ejemplo: aquellas
personas que son responsables de la asignación de los recursos);
b) Las condiciones latentes en el sistema que son los precursores de las fallas
activas;
c) Las defensas que debieron haber existido o fallaron debido a que eran
débiles, inadecuadas o ausentes;
d) Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haber influenciado las
decisiones del personal operativo; y
e) Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones
3) Cuando haya concluido con el análisis anterior, su tarea es completar el Cuadro
03/01 – Análisis clasificando sus constataciones de acuerdo al Modelo de Reason.
Procesos
organizacionales
Condiciones del Condiciones

lugar de trabajo latentes
Modelo de Reason

Cuadro 03/01 – Análisis
Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo
Planificación
Programación
Condiciones del lugar de trabajo Condiciones latentes

Factores que influencian directamente la eficiencia de la Condiciones presentes en el sistema antes del accidente
gente en los lugares de trabajo de la aviación que se evidencian por factores desencadenantes
OJT Falta de personal ATC

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, Recursos para protegerse de los riesgos que las
mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un organizaciones que realizan actividades productivas deben
efecto adverso inmediato enfrentar
El ATCO no confirmó el reporte de posición Instrucciones progresivas de rodaje
ambiguo del piloto del bimotor
---------------

Safety Módulo 10
Implementación en
fases del SSP y del
Management SMS

SMS SMS
Módulo N° 4 – Peligros Módulo 5

Módulo 6 Módulo 7
Riesgos
SMS SMS

curso SMS seguridad
Objetivo Contenido
Al completar este módulo, los participantes podrán aplicar Dos definiciones
Primer fundamento – Entender los peligros
los fundamentos de identificación y análisis de los peligros
Segundo fundamento – Identificar los peligros
a través de un caso de estudio. Tercer fundamento – Análisis de los peligros
Cuarto fundamento – Documentación de los peligros
Puntos clave
Ejercicio 04/01 – Proyecto de construcción en un
aeropuerto internacional (Ver Nota de estudio N° 3)
Dos definiciones Primer fundamento – Entender los peligros

Peligro – Condición u objeto que potencialmente puede Hay una tendencia natural en describir los peligros como
causar lesiones al personal, daños al equipamiento o una de sus consecuencias.
estructuras, pérdida de material, o reducción de la habilidad ¾“Señalamiento deficiente de aeródromo” vs.
de desempeñar una función determinada. “Incursión de pista”.
Consecuencia – Resultado potencial de un peligro. Describir los peligros como consecuencias
¾oculta la naturaleza de los peligros
¾Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro. ¾interfiere con la identificación de otras consecuencias
¾La posibilidad de que el piloto no pueda controlar la importantes.
aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es una de Los peligros bien identificados
las consecuencias del peligro. ¾permiten inferir sus fuentes o los mecanismos que los
generan
¾permiten evaluar magnitud de las consecuencias.

Módulo N° 4 – Peligros
Primer fundamento – Entender los peligros Ejemplos de peligros naturales
Eventos meteorológicos o
Tipos de peligros climatológicos:
¾Naturales ¾Ej.: huracanes, nevadas
intensas, tornados,
¾Técnicos tormentas, relámpagos,
cortante de viento, etc.
¾Económicos Condiciones meteorológicas
adversas:
¾Ej.: formación de hielo,
lluvia congelante, lluvia
fuerte, nieve, viento,
restricción de visibilidad,
etc.
Ejemplos de peligros naturales Ejemplos de peligros técnicos

Evento geofísicos: Deficiencias relacionadas con:
¾Ej.: terremotos, actividad ¾Ej.: aeronaves y componentes
volcánica, tsunamis, de aeronaves, sistemas, sub
inundaciones, deslizamiento de sistemas y equipamiento
terreno, etc.
Condiciones geográficas: relacionado, etc.
¾Ej.: terreno montañoso, grandes ¾Ej.: instalaciones de una
superficies de agua, etc. organización, herramientas y
Eventos ambientales: equipamiento relacionado, etc.
¾Ej.: incendios, animales, ¾Ej.: instalaciones, sistemas,
infección o peste, etc. subsistemas y equipamiento
Eventos de salud pública: relacionado fuera de la
¾Ej.: epidemias de influenza u organización, etc.
otras enfermedades, etc.
Ejemplos de peligros económicos Segundo fundamento – Identificación de los peligros
Tendencias globales A fin de poder identificar los peligros deben considerarse:
relacionadas a: ¾ Factores de diseño, incluyendo el diseño de

equipamiento y de las tareas.
¾Expansión.
¾ Procedimientos y prácticas operacionales,
¾Recesión. incluyendo su documentación y listas de verificación.
¾Costo del material o del ¾ Comunicaciones, incluyendo medios, terminología y
equipamiento. lenguaje.
¾Etc. ¾ …

Segundo fundamento – Identificación de los peligros Segundo fundamento – Identificación de los peligros
… deben considerarse: … deben considerarse:
¾ Factores reglamentarios, incluyendo la aplicabilidad
¾ Factores organizacionales, tales como las políticas
y cumplimiento de los reglamentos, la certificación del
de la compañía para la selección, entrenamiento,
equipamiento, personal y procedimientos, y una
remuneración y la asignación de recursos.
supervisión adecuada.
¾ Factores ambientales de trabajo, tales como el ruido ¾ Defensas incluyendo factores tales como la provisión
ambiente y las vibraciones, temperatura, iluminación y de sistemas de detección y alarmas, y hasta dónde el
la disponibilidad de ropa y equipo de protección. equipamiento resistente y a prueba de errores y fallas.
¾ … ¾ Performance humana, incluyendo condiciones de
salud y limitaciones físicas.
Fuentes para identificación de los peligros Identificación de los peligros

Internas ¿Por quién?
¾Análisis de datos de
vuelo ¾Por una persona designada
¾Sistema voluntario de ¾Por cualquier persona
informes de la compañía ¿Cómo?
¾Auditorías y encuestas
Externas ¾A través de procesos
¾Informes de accidentes formales
¾Sistema de informes
mandatorios del Estado ¾Depende de la organización
Recordar ¿Cuándo?
¾Predictivas ¾En cualquier momento
¾Proactivas
¾Reactivas ¾Bajo condiciones específicas.
Identificación de los peligros Tercer fundamento – Análisis de los peligros

Condiciones específicas ABC del análisis del peligro
¾Un aumento inusual de Establecer el
peligro genérico Identificar los
eventos relacionados componentes
(Formulación del Orientar
con la seguridad o específicos del
peligro) peligro naturalmente hacia
infracciones a la misma. las consecuencias
¾Construcción en un ¾Equipos de específicas
¾Previsión de importantes aeródromo construcción ¾Aeronaves pueden
cambios operativos. ¾Calles de rodaje chocar con el equipo de
clausuradas construcción
¾Periodos de cambios ¾… ¾Aeronaves pueden
organizacionales tomar las calles de
rodaje equivocadas
significativos. ¾…

Tercer fundamento – Análisis de los peligros Cuarto fundamento – Documentación de los peligros
Las operaciones eficientes y seguras o la provisión de La importancia fundamental de
servicios requieren un equilibrio constante entre los una gestión apropiada de la
objetivos de producción … documentación es:
¾mantener las operaciones regulares de un aeródromo ¾Un procedimiento formal
durante un proyecto de construcción de una pista.
… y las metas de seguridad para transformar datos de
¾mantener los márgenes de seguridad existentes en las seguridad operacional en
operaciones del aeródromo durante un proyecto de información relacionada con
construcción de una pista. los peligros.
Los lugares de trabajo en aviación encierran condiciones ¾Se establece la “biblioteca
de peligro cuya eliminación no siempre responden a un de seguridad operacional”
estudio de costo-beneficio y la operación debe por lo tanto de una organización.
continuar (discutido luego en el Módulo 5).
Cuarto fundamento – Documentación de los peligros Cuarto fundamento – Documentación de los peligros
El seguimiento y el análisis Método Identificación Gestión Documentación Información
de los peligros se facilita si Método reactivo Evaluar las Gestión de
consecuencias Asignar
existe una estandarización •ASR
y establecer la Responsa-
la información
de seguridad
•MOR prioridad de bilidades
en : •Informe incidentes los riesgos
Peligros
•Informe accidentes Análisis de
¾Definiciones tendencias
Método proactivo Desarrollar

¾Comprensión •ASR estrategias de
control y
Implementar
estrategias
Boletines
de seguridad
•Encuestas
mitigación
¾Aplicación •Auditorias
Peligros
Distribución
¾Reporte Método predictivo Informar a la o
de los
informes
las personas Re-evaluar
¾Medición
•FDA
•Sistemas de responsables estrategias y
de implementar Seminarios y
observación directa procesos
talleres
¾Gestión las estrategias
Realimentació
Realimentación
El foco en la identificación de los peligros

La gestión de la seguridad
es un esfuerzo
Accidentes desperdiciado si la
1–5 identificación de los
Incidentes serios peligros se limita
30 – 100 solamente a aquellos raros
eventos donde hay
Incidentes Peligros
lesiones serias o daños
100 – 1000
significativos. Preguntas y respuestas
Condiciones latentes
1000 – 4000 “Deriva práctica”
SMS

P: Defina los conceptos de peligro. P: Provea tres ejemplos de las áreas o factores que deben
R: ? considerarse al identificar los peligros.
R: ?

1. Los peligros y sus potenciales consecuencias.
P: Nombre tres circunstancias específicas en que la
identificación del peligro es esencial. 2. Fuentes de identificación de los peligros.
R: ? 3. ABC de la gestión del peligro.
4. Documentación del peligro: la “biblioteca de seguridad
operacional” de una organización.
Transparencia N°
Proyecto de construcción en un aeropuerto internacional

Actividad de grupo:
¾Se designará un facilitador entre los participantes, quién
dirigirá las discusiones.
¾Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota
folios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en
la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el
grupo.
Peligros
Escenario:
Ejercicio 04/01 – Proyecto de construcción en un ¾Proyecto de construcción para re-pavimentar una de las
aeropuerto internacional (Nota de estudio N° 3) dos pistas cruzadas en un aeropuerto internacional
(150.000 movimientos por año).

Plano del aeropuerto Proyecto de construcción – Fase 1
Amplitud del trabajo Proyecto de construcción – Fase 2

nFase 1:1:
¾Ensanchar la pista 17-35 de 45 a 60 metros desde un
punto 200 m desde la intersección de la pista 10-28,
Fase 2
además de reforzar su fuerza portante (asfalto a
concreto) a fin de incrementar su índice clasificación de
pavimento (PCN).
¾Tiempo estimado para completar el trabajo de
Fase 1
ensanche:
9Siete (7) meses.
Amplitud del trabajo Proyecto de construcción – Fase 3

oFase 2:
¾Ensanchar la parte de la pista 17-35 de 45 a 60 metros
desde un punto 200 m desde la intersección de la pista
Fase 2
10-28 y reforzar su fuerza portante (asfalto a concreto) a

fin de incrementar su PCN.
Fase 3
¾Tiempo estimado para completar el trabajo de

ampliación:
Fase 1
9Siete (7) meses.

Amplitud del trabajo Amplitud del trabajo
Utilización de la pista 10-28 durante el trabajo de
pFase 3: construcción
¾Completar el trabajo de ensanche de la pista 17-35 en ¾Utilización continuada de la pista 10-28 durante las tres
el área central de los últimos 400 metros de longitud a fases del proyecto de construcción. [Mantener las
la intersección de las pistas 17-35 y 10-28, a fin de operaciones regulares (producción) y los márgenes de
incrementar su ancho de 45 a 60 metros (asfalto a seguridad existentes en las operaciones (protección)
concreto) y su PCN. durante un proyecto de construcción de la pista]
¾Tiempo estimado para completar el trabajo de ¾La longitud de la pista 10-28 es de 4.100 m y durante la
ampliación: Fase 3 la distancia disponible de despegue desde el
umbral 10 hasta la intersección de la pista 10-28 y la
9Cuatro (4) meses. calle de rodaje Golf es de 2.600 m.
Identificar los peligros Cuadro 04/01 – Identificación de los peligros

Tarea solicitada Tipo de Peligro genérico Componentes Consecuencias
N° operación (Formulación de específicos del relacionadas con
¾Identificar los peligros utilizando las técnicas de “lluvias o actividad peligro) peligro el peligro
de ideas” (brainstorming).
9Hacer una lista de los posibles peligros y sus 1
consecuencias (utilizar el rotafolios).
¾Completar el registro (Cuadro 04/01) siguiente: 2
9Enumere los tipos de operación o actividad.
9Establecer el peligro genérico (Formulación de
3
peligro).
9Enumere los componentes específicos del peligro.
9Establecer las consecuencias relacionadas con el 4
peligro.
¾Se recomienda hacer la identificación y análisis de los 5
peligros por cada fase de construcción de la pista 17-35.

(SMS)
Nota de estudio Nº 3 –
Proyecto de construcción en
un aeropuerto internacional


OPERACIONAL (SMS)
Ejercicio 04/01 – Proyecto de construcción en un aeropuerto internacional
Escenario
Proyecto de construcción para re-pavimentar una de las dos pistas cruzadas en un

aeropuerto internacional (150.000 movimientos por año). La realización del proyecto está
programada en tres fases.
Alcance del trabajo de construcción
• Fase 1:
o Ensanchar la pista 17-35 de 45 a 60 metros desde un punto 200 m desde la

intersección de la pista 10-28, además de reforzar su fuerza portante (asfalto
a concreto) a fin de incrementar su índice clasificación de pavimento (PCN).
o Tiempo estimado para completar el trabajo de ensanche:
• Siete (7) meses.
© OACI 2008 Nota de estudio Nº 3 Página 3 de 8

• Fase 2:
o Ensanchar la parte de la pista 17-35 de 45 a 60 metros desde un punto 200

m desde la intersección de la pista 10-28 y reforzar su fuerza portante (asfalto
a concreto) a fin de incrementar su PCN.
o Tiempo estimado para completar el trabajo de ampliación:
• Siete (7) meses.

• Fase 3:
o Completar el trabajo de ensanche de la pista 17-35 en el área central de los

últimos 400 metros de longitud a la intersección de las pistas 17-35 y 10-28, a
fin de incrementar su ancho de 45 a 60 metros (asfalto a concreto) y su PCN.
o Tiempo estimado para completar el trabajo de ampliación:
• Cuatro (4) meses.
• Utilización de la pista 10-28 durante el trabajo de construcción
o Utilización continuada de la pista 10-28 durante las tres fases del proyecto de
construcción. [Mantener las operaciones regulares (producción) y los
márgenes de seguridad existentes en las operaciones (protección) durante un
proyecto de construcción de la pista]
o La longitud de la pista 10-28 es de 4.100 m y durante la Fase 3 la distancia
disponible de despegue desde el umbral 10 hasta la intersección de la pista
10-28 y la calle de rodaje Golf es de 2.600 m.
Actividad de grupo

Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota folios (Flip charts).
Un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por
el grupo.
© OACI 2008 Nota de estudio Nº 3 Página 5 de 8

Tarea solicitada
1) Identificar los peligros utilizando las técnicas de “lluvias de ideas” (brainstorming).

a) Hacer una lista de los posibles peligros y sus consecuencias (utilizar el
rotafolios).
2) Completar el registro (Cuadro 04/01) siguiente:
a) Enumere los tipos de operación o actividad.
b) Establecer el peligro genérico (Formulación de peligro).
c) Enumere los componentes específicos del peligro.
d) Establecer las consecuencias relacionadas con el peligro.
3) Se recomienda hacer el análisis por cada fase de construcción.
-----------------

CUADRO 04/01 – IDENTIFICACIÓN DE LOS PELIGROS
Peligro genérico Componentes específicos del Consecuencias relacionadas con

Nº Tipo de operación o actividad
(Formulación de peligro) peligro el peligro
Servicios de tráfico aéreo Construcción en el aeródromo - Operación con una sola -

pista
1 - Congestión de pista
- …

Peligro genérico Componentes específicos del Consecuencias relacionadas con

Nº Tipo de operación o actividad
(Formulación de peligro) peligro el peligro
10
---------------

Safety Módulo 10
Implementación en
fases del SSP y del
Management SMS

SMS SMS
Módulo N° 5 – Riesgos Módulo 5

Módulo 6 Módulo 7
Riesgos
SMS SMS

curso SMS seguridad
Objetivo Contenido
Al completar este módulo, los participantes podrán aplicar Definición de riesgo
Primer fundamento – Gestión del riesgo
los fundamentos de la gestión de los riesgos a través de un Segundo fundamento – Probabilidad del riesgo
caso de estudio. Tercer fundamento – Severidad del riesgo
Cuarto fundamento – Índice/tolerabilidad del riesgo
Quinto fundamento – Control/mitigación del riesgo
Ejercicios de preparación para el control de riesgos
Puntos clave
Ejercicio 05/01 – Accidente de un Boeing 747 en un
aeropuerto internacional (Ver Nota de estudio N° 4)
Definición de riesgo Primer fundamento – Gestión del riesgo

Riesgo – La evaluación de las consecuencias de un peligro ¿Qué es?
, expresado en términos de probabilidad y severidad, ¾La identificación, análisis y eliminación, y/o
tomando como referencia la peor condición previsible. mitigación de los riesgos a un nivel aceptable, que
¾Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro. amenazan las capacidades de una organización.
¾La posibilidad que el piloto no pueda controlar la ¿Cuál es el objetivo?
¾Apunta a la asignación equilibrada de los recursos para
aeronave durante el despegue o el aterrizaje, es una de
enfrentar todos los riesgos, y el control y mitigación
las consecuencias del peligro. viables del riesgo.
¾La evaluación de las consecuencias de la posibilidad ¿Porqué es importante?
que el piloto no pueda controlar la aeronave expresado ¾Un componente clave de los sistemas de gestión de la
en términos de probabilidad y severidad es el riesgo. seguridad.
¾Aproximación a la asignación de recursos basada en
datos y, por lo tanto, defendible y fácil de explicar.

Módulo N° 5 – Riesgos
Gestión del riesgo Estudio de costo beneficio
Costos directos
El riesgo es ¾Estos son los costos obvios, que se determinan
inaceptable a
cualquier nivel fácilmente. Los elevados costos de un accidente se
pueden reducir con una cobertura de seguro.
A El riesgo es 9La cobertura de seguro solamente transfiere el
Tan bajo aceptable basado
L como sea riesgo monetario pero no trata en sí al peligro en la
en la mitigación.
A razonablemente Región tolerable
R practicable
Se requiere un seguridad.
análisis de
P costo/beneficio Costos indirectos
Región ¾Los costos no asegurados. La apreciación de estos
aceptable El riesgo es
aceptable tal
costos que no cubre el seguro (o sea costos indirectos)
como existe es fundamental para entender la economía de la
seguridad operacional.
Estudio de costo beneficio Segundo fundamento – Probabilidad del riesgo

Los costos indirectos pueden
resultar más caros que los Definiciones
costos directos como resultado
de la exposición a los peligros: ¾Probabilidad – La posibilidad que un evento o
¾Pérdida de negocios
condición insegura pueda ocurrir.
¾Daños a la reputación
¾Pérdidas por utilización de
equipos
¾Pérdida de productividad
del personal
¾Acciones legales y reclamos
¾Multas y citaciones
¾Deducibles de pólizas
Segundo fundamento – Probabilidad del riesgo Segundo fundamento – Probabilidad del riesgo
Preguntas para evaluar la probabilidad de un evento: … preguntas tales como:

¾¿Cuánto personal operativo o de mantenimiento debe
¾¿Hay una historia de eventos como el que está siendo
observar el o los procedimientos en cuestión?
evaluado o es este un evento aislado?
¾¿Cuál es la frecuencia de uso del equipamiento o el
¾¿Qué otro equipamiento o tipos de componentes procedimiento bajo evaluación?
similares pueden tener defectos similares?

Segundo fundamento – Probabilidad del riesgo Tercer fundamento – Severidad del riesgo
Probabilidad del evento Definiciones
Definición
cualitativa Significado Valor
¾Severidad – Las posibles efectos de un evento o
Probable que ocurra muchas veces (ha ocurrido
Frecuente
frecuentemente) 5
condición insegura, tomando como referencia la peor
Probable que ocurra algunas veces (ha ocurrido
Ocasional
infrecuentemente) 4 condición previsible.
Remoto Improbable, pero es posible que ocurra (ocurre raramente) 3
Improbable Muy improbable que ocurra (no se conoce que haya ocurrido) 2
Extrema-
damente Casi inconcebible que el evento ocurra 1
improbable
Tercer fundamento – Severidad del riesgo Tercer fundamento – Severidad del riesgo
Defina la severidad en términos de efectos sobre: Preguntas para evaluar la severidad de un evento:
¾Materiales ¾¿Cuántas vidas pueden perderse?
¾Finanzas 9Empleados
¾Responsabilidad 9Pasajeros
¾Gente 9Espectadores y/o transeúntes
¾Medio ambiente 9Público en general
¾Imagen ¾¿Cuál es el impacto en el medio ambiente?
¾Confianza del público 9Derrame de combustible u otro producto peligroso
9Disrupción física natural del hábitat.
Tercer fundamento – Severidad del riesgo Tercer fundamento – Severidad del riesgo
… preguntas: Severidad de los eventos
Definiciones
¾¿Cuál es el grado de severidad de daños materiales o de aviación
Significado Valor
financieros? Catastrófico ¾Destrucción de equipamiento A
¾Muertes múltiples
9Pérdida directa de bienes del explotador ¾Una reducción importante de los márgenes de seguridad,
9Daños a la infraestructura aeronáutica Peligroso
daño físico o una carga de trabajo tal que los operadores no
pueden desempeñar sus tareas en forma precisa y completa. B
9Daños a terceros ¾Lesiones serias.
¾Daños mayores al equipamiento.
9Impacto financiero e impacto económico para el ¾Una reducción significativa de los márgenes de seguridad,
Estado una reducción en la habilidad del operador en responder a
condiciones operativas adversas como resultado del
C
¾Hay implicaciones organizacionales, administrativas Mayor incremento de la carga de trabajo, o como resultado de
condiciones que impiden su eficiencia.
¾Incidente serio.
o reglamentarias que puedan generar amenazas ¾Lesiones a las personas.
ulteriores al bienestar del público? ¾Interferencia.
¾Limitaciones operativas.
¾¿Cuál es la probabilidad de implicancias políticas y/o Menor
¾Utilización de procedimientos de emergencia. D
¾Incidentes menores.
de interés de los medios de comunicación?
Insignificante ¾Consecuencias leves E

Cuarto fundamento – Índice/tolerabilidad del riesgo Cuarto fundamento – Índice/tolerabilidad del riesgo
Gestión del riesgo
Región no tolerable
5A, 5B, 5C, Inaceptable bajo las
4A, 4B, 3A circunstancias existentes
5D,5E, 4C, 4D, Aceptable en base a

mitigación del riesgo
Región tolerable 4E, 3B, 3C, 3D Puede requerir una
2A, 2B, 2C decisión de la dirección
Región
aceptable 3E, 2D, 2E, 1A,
Aceptable
1B 1C, 1D, 1E
Quinto fundamento – Control/mitigación del riesgo Quinto fundamento – Control/mitigación del riesgo
Definiciones Estrategias
¾Mitigación – Medidas que eliminan el peligro potencial o ¾Evitar la exposición – Cuando los riesgos exceden los
que reducen la probabilidad o severidad del riesgo. beneficios de continuar la operación o actividad,
cancelar la operación o actividad.
9Mitigación del riesgo = Control del riesgo
9Las operaciones en un aeródromo circundado por
(Mitigar – Suavizar, menos severo o menos duro) una geografía compleja y sin las ayudas necesarias
se cancelan.
Quinto fundamento – Control/mitigación del riesgo Quinto fundamento – Control/mitigación del riesgo
Estrategias Estrategias
¾Segregación de la exposición – Se toma acción para
¾Reducir la exposición – La operación o la actividad
aislar los efectos de las consecuencias del peligro, o se
está sujeta a limitaciones, o se toma una medida para
introducen capas redundantes de protección contra los
reducir la importancia de las consecuencias de los
riesgos.
riesgos aceptados.
9No se autoriza la operación en el espacio RVSM de
9Las operaciones en un aeródromo circundado por aeronaves que no están debidamente certificadas.
una geografía compleja y sin las ayudas necesarias 9Las operaciones en un aeródromo circundado por
se limitan a operaciones diurnas y condiciones una geografía se limitan a aeronaves con
visuales. capacidades/performance específicas de navegación.

Evaluación del riesgo de una mirada Mitigación del riesgo – Defensas
Identificación
de los peligros Como recordatorio, las tres
Análisis principales defensas en
del riesgo
Probabilidad
aviación:
Análisis
del riego
Severidad
¾Tecnología
Evaluación ¾Entrenamiento
del riesgo y
tolerabilidad
¾Reglamentaciones
SI Control/mitigación
Se acepta el riesgo del riesgo
Mitigación del riesgo – Defensas Mitigación del riesgo de una mirada

Como parte de la mitigación del riesgo, se debe determinar Identificación de
los peligros y sus
consecuencias y
si: evaluación del riesgo
¾¿Existen defensas para proteger de tal o tales riesgos?

¾¿Las defensas funcionan como fueron diseñadas? P P P P Tec Región intolerable ¾¿Tiene en cuenta
nolo
¾¿Son las defensas prácticas para las condiciones En
Reg trenam gía
lam ien
todos los riesgos?
Cada ent t ¾¿Es efectiva?
actuales de trabajo? consecuencia os o
¾¿Es apropiada?
¾¿Es necesaria una
¾¿El personal involucrado está consciente de los riesgos Región tolerable
mitigación adicional
y las defensas establecidas? R R R R o diferente?
Región ¾¿Genera la mitigación
aceptable
riesgos adicionales ?
¾¿Se requieren medidas de mitigación de los riesgos Cada riesgo
adicionales? Realimentación (Garantía
de la seguridad)
Para recordar Proceso de gestión del riesgo de una mirada

No existe la seguridad absoluta – En aviación es imposible eliminar Realimentación y registro
de la identificación y
Se detecta un problema de seguridad
todos los riesgos. evaluación de los
peligros y/o mitigación Identificar los peligros y sus
Los riesgos pueden ser minimizados a un nivel “tan bajo como es del o de los riesgos consecuencias y evaluar los riesgos
razonablemente practicable” (ALARP) Definir el nivel Definir el nivel
La mitigación del riesgo es un equilibrio entre: de severidad de probabilidad
Definir el índice de riesgo y su
¾ el tiempo tolerabilidad
¾ los costos Tomar acción
¾ La dificultad de tomar medidas para reducir o eliminar los y continuar la SI ¿Es el nivel de riesgo aceptable? NO
operación
riesgos (vale decir, gestionarlos).
La gestión del riesgo efectiva busca maximizar los beneficios de la Tomar acción
y continuar la SI ¿Puede el riesgo ser eliminado? NO
aceptación del riesgo (una reducción de tiempo y costo) mientras operación
que minimiza el riesgo mismo.
La importancia de comunicar los fundamentos de las decisiones de SI ¿Puede el riesgo ser mitigado?
riesgo para obtener la aceptación de los usuarios afectados por ellos. Tomar acción ¿Puede aceptarse el riesgo Cancelar la
y continuar la SI residual (si existe)? NO
operación operación

Ejercicio en clase N° 05/01
Escenario:
¾Derrame de combustible en plataforma comercial de
aproximadamente 25 m x 5 m producido por una
aeronave A 310 que se encontraba lista para remolque
y carreteo para su salida.
Informe por la persona responsable del área:
Riesgos
¾Posterior al remolque del A 310 se contuvo el derrame y
Ejercicios de preparación para la gestión del se procedió a la descontaminación.
riesgo
Ejercicio en clase N° 05/01 – Resultados Ejercicio en clase N° 05/02
1.Identificar el o los 3. Evaluar la

Escenario:
peligros) probabilidad del
riesgo: ¾Se observó que personal de una empresa se encuentra
generando FO(D) en el área de la plataforma operativa.
4. Evaluar la severidad
del riesgo: Informe por la persona responsable del área:
¾Es de destacar que el personal de dicha empresa, no
2. Determinar la o las 5. Determinar el índice está cumpliendo con las normas de seguridad
consecuencias del o
de los peligros
de riesgo resultante: correspondiente tal como está expresado en el manual
de operaciones del aeródromo. Considerando esto un
6. Establecer la peligro que puede producir un incidente o accidente en
tolerabilidad del riesgo
área de maniobras.

Escenario:
riesgo:
¾Una aeronave estacionada presenta daños en la unión
del ala izquierda con el fuselaje. El daño fue ocasionado
4. Evaluar la severidad por una escalera de mantenimiento, que impactó contra
del riesgo: la aeronave aparentemente como consecuencia del
fuerte viento y por no estar debidamente amarrada.
2. Determinar la o las 5. Determinar el índice Informe por la persona responsable del área:
consecuencias del o de riesgo resultante:
de los peligros ¾En condiciones de vientos fuertes es esencial que todos
los equipos que se encuentran cerca de las aeronaves
6. Establecer la estén debidamente sujetos y amarrados, previniendo la
posibilidad de daños contra las aeronaves.

Escenario:
peligros) probabilidad del ¾En la zona de estacionamiento de vehículos y equipos
riesgo: de rampa detrás de los puentes de salida, se encuentra
una gran cantidad de FO(D) (alimentos, bandejas,
del riesgo: plásticos, almohadas, etc.) que fueron abandonados por
una aerolínea.
2. Determinar la o las
consecuencias del o
5. Determinar el índice ¾La presencia de comestibles en mal estado y otros
de riesgo resultante:
de los peligros materiales peligrosos fue informado a la aerolínea, que
además de FO(D), pude originar un peligro biológico
6. Establecer la para las personas que operan en dicho sector, como así
también provocar la atracción de animales a la
plataforma operativa.

Escenario:
peligros) probabilidad del ¾Una rueda, desprendida de un carro de valijas, fue
riesgo: observada en el sector de patio de valijas. La rueda
girando, siguió su trayectoria a alta velocidad a través
del riesgo: del área, impactando la valla de acceso al sector de
combustibles.
2. Determinar la o las
consecuencias del o
5. Determinar el índice ¾Este hecho pudo haber ocasionado lesiones al personal
de riesgo resultante:
de los peligros de rampa, además de haber provocado daños
materiales a equipos y/o instalaciones aeroportuarias.
6. Establecer la Hemos reiterado en el pasado la verificación periódica
de todos los equipos y vehículos que transitan las áreas
de maniobras del aeródromo.

Escenario:
riesgo: ¾La ausencia de personal de las líneas aéreas atendiendo
el acceso a las escaleras fue observado en tres
del riesgo: ocasiones en vuelos de diferentes compañías. La
presencia de este personal es necesario para orientar a
2. Determinar la o las 5. Determinar el índice
los pasajeros al embarcar o desembarcar.
consecuencias del o
de los peligros
de riesgo resultante: Informe por la persona responsable del área:
¾Este es un peligro para los pasajeros, ya que los mismos
6. Establecer la
tolerabilidad del riesgo deben abordar la aeronave en forma ordenada con la
guía del personal de la aerolínea.

Ejercicio en clase N° 05/06 – Resultados

riesgo:
del riesgo:
2. Determinar la o las 5. Determinar el índice

consecuencias del o de riesgo resultante: Riesgos
de los peligros
6. Establecer la

P: Defina la gestión del riesgo. P: ¿Cuáles son las cinco designaciones de probabilidad del
R: ? riesgo?
R: ?
Transparencia Nº Transparencia Nº

P: Enumere las cinco designaciones de severidad del P: Describa las tres estrategias básicas de la mitigación del
riesgo.
riesgo. R: ?
R:
Transparencia Nº Transparencias Nº

Peligros y riesgos – Cerrando el círculo Puntos clave
Peligro – Condición u objeto que potencialmente puede causar 1. Índice/tolerabilidad del riesgo
lesiones al personal, daños al equipamiento o estructuras, pérdida de
material, o reducción de la habilidad de desempeñar una función 2. La tabla del criterio de gestión del riesgo
determinada.
Consecuencia – Resultado potencial de un peligro. 3. Mitigación del riesgo: evitar, reducir, segregar.
Riesgo – La evaluación de las consecuencias de un peligro , expresado
en términos de probabilidad y severidad, tomando como referencia la
peor condición previsible.
¾ Un viento cruzado de 15 nudos es un peligro.
¾ La posibilidad que el piloto no pueda controlar la aeronave durante el
despegue o el aterrizaje, es una de las consecuencias del peligro.
¾ La evaluación de las consecuencias de la posibilidad que el piloto no
pueda controlar la aeronave expresado en términos de probabilidad y
severidad es el riesgo.
Accidente de un B-747 en Aeropuerto internacional de Taipéi
Actividad de grupo

¾ Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota

Riesgos la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el
Ejercicio 05/01 – Accidente de un Boeing 747 en grupo.
un aeropuerto internacional
(Nota de estudio N° 4)
Accidente de un B-747 en Aeropuerto internacional de Taipéi Accidente de un B-747 en Aeropuerto internacional de Taipéi
Escenario … Escenario
¾Un B-747 cumpliendo un servicio diario desde Singapur ¾Durante el despegue la aeronave chocó una barrera de
a Los Ángeles vía Taipéi, se accidentó durante la concreto, excavadoras y otros equipos estacionados
carrera de despegue en el Aeropuerto Internacional de en la pista 05R.
CKS a las 23:18 hora local.
¾La aeronave se partió y explotó en llamas, mientras se
¾El vuelo había sido autorizado para un despegue en la
pista 05L. deslizaba sobre la pista y percutaba otros objetos
relacionados con los trabajos de construcción
¾La pista 05R estaba cerrada por trabajos de
construcción. realizados en la pista 05R.
¾El vuelo intentó despegar en la pista 05R.

… Escenario
¾La investigación subsiguiente del accidente confirmó
que la tripulación de vuelo había erróneamente tratado
de despegar en la pista 05R (9029x150ft), en lugar de
la pista autorizada 05L (12008x200ft).
¾El Notam indicaba que, en el momento del accidente,
la pista 05R estaba clausurada por reparaciones, y que
había equipos estacionados en la pista.
Tarea solicitada:
¾ Leer el texto del relato del accidente de la aeronave
Boeing 747 en el Aeropuerto Internacional de Taipéi.
¾ Enumere el tipo de operación o actividad.
¾ Identifique los peligros genéricos.
¾ Identifique los componentes específicos de los peligros.
¾ Identifique las consecuencias de los peligros y evalúe los
riesgos.
¾ Evalúe las medidas actuales para reducir el riesgo y el
índice de riesgo correspondiente.
¾ Proponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e
indique el índice de riesgo resultante.
¾ Complete el siguiente registro (Cuadro 05/01).

Cuadro 05/01 – Identificación de los peligros y mitigación de los riesgos
Tipo de Componentes Consecuencias Defensas actuales para Acciones ulteriores para

Peligro específicos del relacionadas con controlar el riesgo e reducir el riesgo e índice
Nº operación genérico
o actividad peligro el peligro índice del riesgo del riesgo resultante
1 Índice del riesgo: Índice del riesgo:

Tolerabilidad del riesgo: Tolerabilidad del riesgo:





Curso de Sistema de Gestión
(SMS)
Accidente de un Boeing 747
en un aeropuerto
internacional


OPERACIONAL (SMS)
Ejercicio 05/01 – Accidente de un Boeing 747 en un aeropuerto internacional
1. Los hechos
El vuelo de Singapore Airlines SQ006 con matrícula 9V-SPK despegó de Singapore en

un vuelo con destino a Los Ángeles (LAX) con escala intermedia en Taipei (CKS) el día 31 de
octubre de 2000. La hora prevista de salida de Taipei era las 22:55. La aeronave salió de la
Puerta B-5 y rodó por la calle de rodaje NP, la cual corre paralela a las pistas 05L y 05R. La
tripulación había sido autorizada para un despegue en la pista 05L porque la pista 05R estaba
clausurada por trabajos de construcción. La Administración de Aviación Civil (AAC) había
emitido un NOTAM el 31 de agosto de 2000 indicando que parte de la pista 05R entre las calles
de carreteo N4 y N5 estaba clausurada por trabajos de construcción desde el 13 de septiembre
al 22 de noviembre del 2000. La pista 05R iba ha ser convertida en una nueva calle de rodaje y
re-designada como calle de rodaje NC efectivo el 1 de noviembre de 2000. Después de
alcanzar el final de la calle de rodaje NP, el vuelo SQ006 giró a la derecha hacia la calle de
rodaje N1 e inmediatamente hizo un giro de 180 grados hacia la pista 05R. Después de
aproximadamente seis (6) segundos de espera, el vuelo SQ006 inició su carrera de despegue a
las 23:15:45. Las condiciones meteorológicas era muy pobres debido a que el tifón “Xiang
Sane” estaba afectando el área. El METAR de las 23:20 indicaba viento de 020 grados de 36
nudos con ráfagas de 56 nudos, la visibilidad menos de 600 metros y lluvias fuertes.
Durante el despegue, 3.5 segundos pasados la V1, la aeronave chocó una barrera de
concreto, escavadoras y otros equipos estacionados en la pista 05R. La aeronave se estrelló en
la pista, partiéndose y envolviéndose en llamas, percutando otros obstáculos relacionados con
los trabajos de construcción realizados en la pista 05R. Los restos de la aeronave quedaron
esparcidos a lo largo de la pista 05R a partir de unos 4,080 pies del umbral de la pista. La
aeronave se separó en dos partes principales en la cota 1560 y se detuvo finalmente cerca de
los 6,480 pies desde el umbral de la pista 05R.
2. Constataciones relacionadas con las causas probables
• Al momento del accidente llovía intensamente, y había fuertes vientos originados por el
tifón "Xiang Sane". A la 23:12:02 hora local (HL) de Taipei, la tripulación del SQ006 fue
informada por el ATIS (Automatic Terminal Information Service) "Uniform" de un RVR
(Runway Visual Range) de 450 metros en la pista 05L. A la 23:15:22 HL, la tripulación
recibió de la torre de control la autorización de despegue con un viento de 020 grados y
28 nudos, con ráfagas de 50 nudos.
• El 31 de agosto del 2000, la AAC emitió el NOTAM A0606 indicando que la porción de la
pista 05R entre las calles de rodaje N4 and N5 estaba cerrada debido a trabajos de
construcción continuos desde el 13 de septiembre a noviembre 2000. La tripulación del
SQ006 tenía conocimiento que esta parte de la pista 05R estaba clausurada y que la
misma estaba disponible solamente para rodaje.
• La aeronave no sobrepasó el umbral de la pista 05R para continuar rodando hacia la
pista 05L para su despegue. Por el contrario, entró en la pista 05R y el piloto al mando
(PIC) inició su carrera de despegue. El copiloto (SIC) y el tercer piloto no cuestionaron la
decisión del PIC de despegar.
OACI 2008 Nota de estudio N° 4 Página 3 de 12

• La tripulación no revisó suficientemente el trayecto de rodaje a fin de asegurarse que

todos habían comprendido que el trayecto hasta la cabecera de la pista 05L incluía la
necesidad que la aeronave sobrepasara el umbral de la pista 05R, antes de rodar hacia
la cabecera de la pista 05L.
• La tripulación disponía de las cartas del Aeropuerto CKS cuando estaban rodando de la
posición de estacionamiento hacia la pista 05L en uso; sin embargo, cuando la aeronave
inició su giro desde la calle de rodaje NP hacia la calle de rodaje N1 y continuó hacia la
pista 05R, ninguno de los miembros de la tripulación verificó la trayectoria de carreteo.
Tal como lo muestra la publicación Jeppesen "20-9" Carta del Aeropuerto CKS, la
trayectoria de carreteó hacia la pista 05L requería que la aeronave hiciese un giro de 90
grados desde la calle de rodaje NP y luego continuara derecho por la calle de rodaje N1,
en lugar de continuar el giro de 180 grados hacia la cabecera de la pista 05R. Además,
ningún miembro de la tripulación confirmó verbalmente a qué pista estaban ingresando.
• La expectativa del PIC que se estaba acercando a la pista de despegue, unida a la
conspicuidad de las luces que lo llevaban a la pista, hicieron que concentrase su
atención en las luces centrales de guía a la pista 05R. Siguió la luces verdes de la calle
de rodaje, continuó su rodaje y se alineó en la pista 05R.
• La presión temporal, aunque moderada, de despegar antes de la llegada del tifón, que
estaba en las cercanías del Aeropuerto CKS, sumado a las condiciones de despegue
con fuerte viento cruzado, baja visibilidad y una pista resbaladiza pueden haber
influenciado la decisión de la tripulación de despegar, disminuyendo la habilidad de
mantener la necesaria conciencia situacional.
• En la noche del accidente, la información disponible a la tripulación en relación a orientar
la aeronave en el Aeropuerto CKS era:
a) Carta de navegación del Aeropuerto CKS
b) Referencias de rumbo de la aeronave
c) Marcas y señalización de las pistas y calles de rodaje
d) Luces centrales de la calle de rodaje N1 señalando la trayectoria hacia la pista 05L
e) El color verde de las luces centrales de la pista 05R
f) Las luces de borde de pista 05R que probablemente no estaban encendidas
g) Diferencia de anchura entre las pistas 05L y 05R
h) Diferencia de configuración de iluminación entre las pistas 05L y 05R
i) Presentación para-visual (PVD – Para-Visual Display) demostrando que la aeronave
no estaba correctamente alineada con el localizador de la pista 05L
j) Información de la presentación del instrumento primario de vuelo (PFD – Primary
Flight Display)
La tripulación perdió su conciencia situacional y comenzó su despegue en la pista
equivocada.
El Ministerio de Transporte de Singapur (MOT) no estuvo de acuerdo con las
anteriores constataciones y publicó su propio informe. El MOT concluyó que los sistemas,
procedimientos y facilidades en el Aeropuerto CKS eran inadecuados y que el accidente podría
haberse evitado si se hubieran implementado en el Aeropuerto CKS las medidas precautorias
reconocidas internacionalmente.

3. Discusión
Las condiciones meteorológicas en el momento del accidente, que ocurrió a las 23:17 el
31 de octubre de 2000, eran lluvia y viento debido al tifón que avanzaba sobre el Aeropuerto
CKS. La visibilidad era de aproximadamente 500 metros.
Debido a las pobres condiciones meteorológicas y la operación nocturna, el PIC y el SIC

decidieron conectar el PVD, tal como lo demuestran los datos obtenidos por los investigadores
y comunicados por la AAC. El PVD es un instrumento mecánico que está instalado en el panel
de cada piloto y que ayuda a la tripulación a alinearse y posicionarse en la pista correcta.
Funciona con los instrumentos de la aeronave que monitorean las señales del sistema ILS
(Instrument Landing System) de la pista seleccionada.
El PVD se asimila al letrero de algunas peluquerías, con rayas negras sobre fondo
blanco. No es un equipo mandatario y las aerolíneas lo utilizan solamente cuando la visibilidad
es de 50 metros o menos, mucho menos visibilidad que la tripulación del SQ006 tenía que
enfrentar esa noche.
Cuando la aeronave está dentro del rango de la señal ILS de la pista que ha sido
seleccionada, una pequeña ventana se abre en el PVD, apareciendo las bandas blancas y
negras. Las bandas se mantienen fijas mientras que la aeronave está alineada con la pista.
Cuando la aeronave está desplazada hacia la izquierda o a la derecha, las bandas se
desplazan indicando donde está el eje de la pista, ayudando de esta manera a los pilotos a
ubicarse y alinearse en el eje central de la pista en uso.
Los investigadores verificaron que el PIC y el SIC conectaron su PVD antes de

comenzar el rodaje. Cuando la aeronave tomó la posición en la que la tripulación creía que era
la pista 05L, los tres pilotos se dieron cuenta que el PVD no estaba correctamente activado.
Pero dado que la visibilidad estaba muy por encima del nivel que requiere la utilización del PVD
y que se podía ver las luces centrales de iluminación, los tres pilotos decidieron continuar.
"El PVD no está alineado," comentó el SIC cuando la aeronave giró para ingresar a la
pista 05R, según las trascripciones del registrador de voces.
"No te preocupes, podemos ver la pista, " respondió el PIC. "No está tan mal."
El despegue en condiciones visuales nocturnas puede haber influenciado a que los

pilotos no prestaran atención a otras dos evidencias que podrían haber indicado que existía un
problema. Cuando el ILS de una aeronave B-747 está sintonizado para una pista de despegue
determinada, dos indicadores aparecen en el instrumento primario de vuelo (PFD). Un diamante
color rosa muestra la posición relativa de la aeronave con respecto al localizador del ILS y un
trapezoide verde muestra la pista, el que tiene que estar centrado y justo debajo del horizonte
del PFD, esto es, cuando la aeronave está correctamente alineada. Cuando la aeronave no
está correctamente alineada en el eje de la pista seleccionada, ambos indicadores estarán
completamente desplazados en un costado del instrumento.
Las luces de de eje de pista podrían haber sido otra evidencia para los pilotos. El
informe indica que el PIC comentó a los investigadores que “siguió las luces curvadas de eje de
pista” hacia la cabecera de la pista 05R. También “comentó que estaba atraído por la brillantez
de las luces de eje de pista que lo orientaban hacia la pista en uso.”

Las luces de eje de pista a lo largo de la pista 05R eran verdes, identificándola como
una calle de rodaje. Las luces de eje de pista son siempre blancas desde el comienzo de pista y
se vuelven rojas cerca del final de la misma. Había una línea de luces de calle de rodaje verdes
en N1 hacia la pista 05L y las luces hacia el centro de la pista 05L eran blancas.
Las pistas 05L y 05R tienen luces de borde de pista bi-direccionales que aparecen
blancas, amarillas y rojas según el informe. Los dos conjuntos de luces son idénticos. El
controlador terrestre de CKS que estaba de servicio la noche del accidente informó a los
investigadores que las luces de borde de la pista 05L estaban encendidas, pero que las luces
de borde de la pista 05R no lo estaban. Inmediatamente después del accidente el PIC informó a
los investigadores que “estaba 80% seguro” de haber visto las luces de borde de la pista 05R,
pero luego en otras entrevistas dijo que “estaba menos seguro.”
Mientras que los pilotos pueden haber obviado identificar alguna evidencia en cuanto a
su error de despegar en la pista equivocada, las deficiencias de señalización de superficie del
aeropuerto contribuyeron al mismo.
Mientras seguían las luces de la calle de rodaje NP y giraron a la derecha hacia N1, no
vieron ninguna luz de eje que siguiera derecho y que los hubiera guiados hacia la pista 05L. Por
el contrario, vieron claramente las luces de eje curvadas espaciadas de 7.5 metros (25 pies)
que los orientaba hacia la pista 05R desde la calle de rodaje N1.
Cuando los investigadores analizaron el Aeropuerto CKS después del accidente,

encontraron que dos de las luces de eje de la calle de rodaje N1 entre el umbral de la pista 05R
y el umbral de la pista 05L estaban aparentemente inactivas. Una no estaba iluminada y la otra
muy débilmente.
El PIC informó a los investigadores que cuando rodaba por N1, aproximándose a la
cabecera de la pista 05R, estaba concentrado en la imagen de la pista a su derecha y que no
vio ninguna luz de eje verde que se extendiera a lo largo de la calle de rodaje N1.
Los investigadores encontraron varios problemas de iluminación y señalización. Algunas

luces de borde de pista de las pistas 05R y 05L estaban rotas o no alineadas en la dirección de
la longitud de las pistas. También, no había ninguna marca que indicara en el umbral de la pista
05R que la pista estaba clausurada.
La pista 05R estaba clausurada desde la mitad de septiembre debido a las reparaciones
de pavimentación. El plan era convertirla en una calle de rodaje permanente a partir del 1 de
noviembre, pero el cronograma se había demorado antes del accidente del SQ006. Antes de
ser clausurada, se utilizaba para despegues visuales solamente.
El PIC informó a los investigadores que estaba consciente del estatus de la pista 05R.
También que había utilizado la pista en el pasado y que su último despegue en esa pista había
sido “entre dos y tres años atrás”. Consta en el informe que el último vuelo del PIC en el
Aeropuerto CKS, antes del 31 de octubre, había sido a mediado de septiembre del mismo año.
El PIC informó a los investigadores que Singapore Airlines utilizaba normalmente la pista
06, que corre paralela en el sur de la terminal del Aeropuerto CKS, debido a que “estaba más
cerca de las posiciones normalmente utilizadas por la compañía”. Pero la pista 06 es una pista
de Categoría I y las condiciones meteorológicas imperantes el 31 de octubre convencieron la
PIC solicitar la pista 05L, una pista de Categoría II, porque era “más larga y aseguraba
márgenes superiores teniendo en cuenta las condiciones de pista mojada imperantes.”

N2 N3 N4 N5
N1

4. Matrices de evaluación del riesgo


EJERCICIO 05/01
5. Actividad del grupo

6. Tarea solicitada
1. Leer el texto del relato del accidente de la aeronave Boeing 747 en el Aeropuerto
Internacional de Taipéi.
2. Enumere el tipo de operación o actividad.
3. Identifique los peligros genéricos.
4. Identifique los componentes específicos de los peligros.
5. Identifique las consecuencias de los peligros y evalúe los riesgos.
6. Evalúe las medidas actuales para reducir el riesgo y el índice de riesgo

correspondiente.
7. Proponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e indique el índice de riesgo
resultante.
8. Complete el siguiente Cuadro 05/01.

CUADRO 05/01 – IDENTIFICACIÓN DE LOS PELIGROS Y MITIGACIÓN DE LOS RIESGOS
Tipo de Consecuencias Defensas actuales para Acciones ulteriores para

Peligro Componentes específicos
Nº operación o relacionadas con el controlar el riesgo e reducir el riesgo e índice
genérico del peligro
actividad peligro índice de riesgo de riesgo resultante
1 Operaciones Objeto extraño Pedazo de metal sobre la Daño a la aeronave 1. Inspecciones diarias de 1. Revisar las políticas de
de pista (Este ejemplo no está la pista inspección del
(Este ejemplo no
aeródromo está relacionado
relacionado con el estudio del 2. Manual de operaciones aeródromo
(Este ejemplo no está caso)
con el estudio del relacionado con el estudio del del aeródromo 2. Revisar los
caso) caso) (Este ejemplo no está procedimientos en el
relacionado con el estudio del manual de operaciones
caso) del aeródromo.
3. Reforzar las
inspecciones de pista
4. Actualizar el
entrenamiento del
Índice de riesgo:3B personal del aeródromo
Tolerabilidad del riesgo: (Este ejemplo no está
El control/mitigación del relacionado con el estudio del
riesgo requiere una caso)
decisión de la dirección
Índice de riesgo:1B
Tolerabilidad del riesgo:
Aceptable después de
revisar la operación

Tipo de Consecuencias Defensas actuales para Acciones ulteriores para

Peligro Componentes específicos
Nº operación o relacionadas con el controlar el riesgo e reducir el riesgo e índice
genérico del peligro
actividad peligro índice de riesgo de riesgo resultante
Índice de riesgo: Índice de riesgo:


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Safety Módulo 10
Implementación en
fases del SSP y del
Management SMS

SMS SMS
Módulo N° 6 –
Módulo 6 Módulo 7
Reglamentación del SMS Módulo 5
Riesgos
SMS SMS

curso SMS seguridad
Objetivo Contenido
Al completar este módulo los participantes podrán describir Requisitos del SSP y del SMS
¿Qué es un SSP?
la normativa de gestión de la seguridad operacional incluida
¿Qué es un SMS?
en los Anexos 1, 6, 8, 11, 13 y 14, incluyendo la relación Nivel aceptable de seguridad operacional (ALoS) –
existente entre el programa de seguridad (SSP) y un SMS. Implementación, alcance y consideraciones legales
Desempeño de seguridad operacional del SMS del
proveedor de servicios
Cuadro reglamentario basado en el desempeño
Puntos clave
El panorama global Requisitos básicos de gestión de la seguridad – Parte I

Dos grupos de audiencia Los Estados establecerán un programa de seguridad
¾Estados
operacional (SSP), para lograr un nivel aceptable de
¾Proveedores de servicios
Tres requerimientos distintos seguridad operacional en la aviación civil.
¾Programa de seguridad del estado (SSP)
La estructura del SSP de la OACI (Módulo 10)
9Nivel aceptable de seguridad operacional (ALoS)
¾Sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS)
9Desempeño de seguridad operacional del SMS
¾Responsabilidad de gestión

Módulo N° 6 – Reglamentación del SMS
¿Qué es un SSP? Requisitos básicos de gestión de la seguridad
Un conjunto integrado de reglamentos y actividades
encaminados a mejorar la seguridad operacional. El nivel aceptable de seguridad operacional (ALoS) a
Los Estados son responsables del establecimiento del SSP, que
ser alcanzado será establecido por el Estado.
abarca las responsabilidades siguientes:
¾Reglamentación de seguridad
¾Investigación de accidentes
e incidentes
¾Garantía de la seguridad
9Sistemas mandatorios /
voluntarios de reportes
9Análisis de datos de
seguridad e intercambio ei
¾Promoción de la seguridad
Más información en el Módulo 10
Nivel aceptable de seguridad operacional (ALoS) Una diferencia fundamental

ALoS – Tres premisas básicas Medición de la seguridad operacional
1) Objetivos de alto nivel de gestión de seguridad ¾Cuantificación de resultados de eventos de alto nivel o
operacional de un SSP de consecuencias elevadas
9 Medición de la seguridad operacional 9Índices de accidentes
2) Desempeño mínimo de la seguridad operacional que el
Estado debería alcanzar a través de la implementación 9Índices de incidentes serios
de su SSP ¾Cuantificación de funciones del Estado de alto nivel
9 Medición del desempeño de la seguridad 9Existencia/ausencia de legislación básica de aviación
operacional 9Existencia/ausencia de reglamentos operativos
3) Una referencia indirecta para medir el desempeño de la 9Nivel de cumplimiento de las reglamentaciones
seguridad operacional de los proveedores de servicios.
Una diferencia fundamental Una diferencia fundamental

Medición del desempeño de la seguridad operacional Medición de la seguridad operacional
¾Cuantificación de los resultados de procesos de nivel ¾No es un proceso continuo.
inferior y de consecuencias leves ¾Una verificación puntual.
9Cantidad de eventos FOD por operaciones en rampa ¾Llevada a cabo a intervalos pre-especificados
9Cantidad de eventos de vehículos terrestres en calles Medición del desempeño de la seguridad operacional
de rodaje por operaciones de aeropuerto ¾Un proceso continuo.
¾Provee una medición del desempeño actual de un SSP ¾Monitoreo continuo y medición de actividades
o SMS individual (Más allá de índices de accidentes y seleccionadas por una organización durante la entrega
cumplimiento reglamentario). de servicios.

ALoS de un SSP ALoS de un SSP
Expresa los objetivos de seguridad operacional del Estado. El ALoS de un SSP representa una combinación de
Es una referencia directa medición de la seguridad operacional y del desempeño de
¾Para la medición de la seguridad operacional por el Estado la seguridad operacional.
¾Para la medición del desempeño de la seguridad El ALoS de un SSP será establecido por el Estado y se
operacional del SSP expresa en términos prácticos por dos medidas o métricas:
Es una referencia indirecta del desempeño de la seguridad ¾Indicadores de desempeño de seguridad
operacional del SMS del proveedor de servicios.
Al establecer los ALoS, debe tenerse en cuenta ¾Metas de desempeño de seguridad
¾El nivel de riesgo de seguridad operacional aplicable Se materializa mediante varias herramientas y medios:
¾Los costos/beneficios de mejora al sistema ¾Requisitos de seguridad.
¾Las expectativas del público en el sistema de aviación
civil.

Indicadores de desempeño de seguridad Requisitos de seguridad
¾Objetivos tácticos, medibles, de corto plazo que reflejan ¾Los requisitos de seguridad son las herramientas y los
el desempeño de seguridad operacional de un SSP medios para alcanzar los indicadores de desempeño de
¾Puede incluir una combinación de medición de la seguridad y las metas de desempeño de seguridad de
seguridad y medición del desempeño de seguridad un SSP. Incluyen procedimientos operacionales,
¾Se expresa en términos numéricos tecnologías, sistemas y programas.
Metas de desempeño de seguridad
¾Objetivos tácticos, medibles, de largo plazo que reflejan ¾Pueden añadirse medidas de confiabilidad,
el desempeño de seguridad operacional de un SSP disponibilidad o precisión.
¾Puede incluir una combinación de medición de la
seguridad y medición del desempeño de seguridad
¾Se expresa en términos numéricos

Consideraciones legales 1. Gestión del espacio aéreo – Procedimientos de llegadas de descenso constante
Requisitos de (CDA) – Cartas de procedimientos de llegada diseñadas para aproximaciones
¾El establecimiento de ALoS de un SSP no reemplaza seguridad estabilizadas.
2. Instalación de ASDE/X en 5 aeropuertos internacionales del [Estado].
los requisitos legales, normativos u otros requisitos ya
establecidos, por el contrario deben ser en apoyo del Metas de
1. Para 2010, reducir los eventos CFIT a 0.04 eventos por 100.000 operaciones de
aeronaves grandes de transporte público dentro del espacio aéreo del [Estado].
desempeño
cumplimiento de los mismos. de seguridad
2. Para 2011, reducir las incursiones de pista a 0.6 por 10.000 operaciones en 5
aeropuertos internacionales de [Estado] .
¾El establecimiento de ALoS de un SSP no afecta las 1. 0.08 eventos CFIT por 100.000 operaciones de aeronaves grandes de transporte
obligaciones de los Estados y no exime los Estados de Indicadores
de
público dentro del espacio aéreo del [Estado].
2. 1.2 incursiones de pista por 10.000 operaciones en 5 aeropuertos internacionales
de [Estado] – aeronaves grandes de pasajeros, aeronaves grandes cargueras,
su cumplimiento de las SARPS. desempeño
de seguridad aeronaves pequeñas de transporte público, helicópteros grandes de transporte
público y aviación general.
Estado Cumplirá con todas las normas internacionales aplicables.

Requisitos básicos de gestión de la seguridad – Parte II Proveedores de servicios
Los Estados exigirán, como parte de su programa de Organizaciones de entrenamiento aprobado que están
seguridad operacional (SSP), que un [proveedor de servicios] expuestas a riesgos de seguridad operacional durante las
implemente un sistema de gestión de la seguridad provisión de sus servicios;
operacional (SMS) aceptable para el Estado, que como Operadores de aeronaves;
mínimo:
a) identifique los peligros de seguridad operacional; Organizaciones aprobadas de mantenimiento;
b) asegure que se aplican las medidas correctivas Organizaciones responsables por el diseño y/o la
necesarias para mantener el desempeño de seguridad fabricación de aeronaves;
operacional; Proveedores de servicios de transito aéreo; y
c) prevea la supervisión permanente y evaluación Aeródromos certificados.
periódica del desempeño de seguridad operacional; y
d) tenga como meta mejorar continuamente el desempeño La estructura del SMS de la OACI (Modulo 8)
global del SMS.
Desempeño de seguridad operacional del SMS de los

¿Qué es un SMS? proveedores de servicios
Un enfoque sistemático para Expresa los objetivos de seguridad del proveedor de servicios.
la gestión de la seguridad Provee una referencia mensurable para medir el desempeño de
operacional, que incluye la seguridad operacional de un SMS.
estructura orgánica, líneas de En cada estado, el desempeño de seguridad operacional de
responsabilidad, políticas y cada SMS será acordado separadamente entre la autoridad de
procedimientos necesarios. vigilancia operacional del Estado y las organizaciones individuales
de aviación.
Los proveedores de servicios
El desempeño de la seguridad operacional acordado deberá
son responsables del
corresponder a:
establecimiento del SMS. ¾la complejidad del contexto operacional de cada proveedor de
Los Estados son responsables servicios; y
de aceptar y supervisar el ¾la disponibilidad de recursos para resolverlos por parte del
SMS de las organizaciones. proveedor de servicios
Desempeño de seguridad operacional de un SMS Desempeño de seguridad operacional de un SMS

El desempeño de la seguridad operacional de un SMS Indicadores de desempeño de seguridad
representa la medición del desempeño exclusivamente. ¾Objetivos tácticos, medibles, de corto plazo que reflejan
El desempeño de seguridad operacional de un SMS se el desempeño de seguridad operacional de un SMS.
expresa en términos prácticos por dos medidas o métricas: ¾Incluyen la medición del desempeño de seguridad
operacional exclusivamente.
¾Indicadores de desempeño de seguridad ¾Se expresa en términos numéricos
¾Metas de desempeño de seguridad Metas de desempeño de seguridad
¾Objetivos tácticos, medibles, de largo plazo que reflejan
Se materializa mediante varias herramientas y medios:
el desempeño de la seguridad operacional de un SMS.
¾Requisitos de seguridad. ¾Incluyen la medición del desempeño de seguridad
operacional exclusivamente.
¾Se expresa en términos numéricos.

Desempeño de seguridad operacional de un SMS Desempeño de seguridad operacional de un SMS
1. Curso de entrenamiento para los conductores/ instalación de señalización
Consideraciones legales Requisitos de especifica.
seguridad 2. Programa de inspecciones de rampa tres veces por día.
¾El establecimiento del desempeño de seguridad 3. ...
operacional para el SMS no exime de las obligaciones Metas de

1. Mantener no mas de 20 eventos vehículos no autorizados en las calles de rodaje
por 10.000 operaciones.
desempeño
2. Para enero 2010 reducir a 8 eventos FOD en la plataforma por 10.000 operaciones.
de seguridad
de los explotadores o proveedores de servicios y otras 3. ...
partes relacionadas de cumplir con los SARPS y/o los Indicadores 1. 20 eventos vehículos no autorizados en las calles de rodaje por 10.000
de operaciones.
2. 15 eventos FOD en la plataforma por 10.000 operaciones.
reglamentos nacionales pertinentes. desempeño
de seguridad 3. ...
Proveedor de Cumplirá con todas los reglamentos nacionales y las normas internacionales
servicios aplicables.
Requisitos básicos de gestión de la seguridad – Parte III Relación SSP-SMS

El sistema de gestión de la seguridad operacional definirá Protección Producción
Objetivo :
claramente las líneas de responsabilidad sobre seguridad Establece Programa de
operacional de la organización del proveedor de servicios, nivel aceptable seguridad
Estado
de seguridad operacional del
incluyendo la responsabilidad directa de la seguridad (ALoS)
Estado (SSP)
para la Supervisión basada
operacional por parte de la dirección superior. aviación en el desempeño
Aceptación
Supervisión
cumplimiento
Objetivo : Sistema de Objetivo:
Proveedor de servicios
Sistema de Apoya
Política de gestión de la
[Responsabilidad (Accountability) – Obligación o seguridad
gestión de la
seguridad de la
las metas de
seguridad de la producción y
predisposición de rendir cuenta por las propias acciones] y objetivos
Gestión del
organización organización la satisfacción
(SMS) (SMS) del cliente
riesgo de
seguridad Garantía de seguridad
Promoción de seguridad
En resumen El objetivo (¿Recuerda el Módulo 1?)

Estado Proveedor de servicios
Los Estados establecerán un Identificar los peligros de

programa de seguridad seguridad operacional. Implementación
Asegurar que se aplican las realística
operacional (SSP), para lograr medidas correctivas necesarias
un nivel aceptable de para mantener el desempeño de Sobre la base
seguridad operacional (ALoS) seguridad operacional.
de desempeño
en la aviación civil. Preveer la supervisión
permanente y evaluación
El nivel aceptable de periódica del desempeño de
seguridad operacional (ALoS) seguridad operacional. Prescripción
a ser alcanzado será Tener como meta mejorar
establecido por el Estado. continuamente el desempeño
global del SMS.

Implementación realística En resumen
1. Gestión del espacio aéreo – Procedimientos de llegadas de descenso constante
Prescripción Sobre la base de desempeño Requisitos de (CDA) – Cartas de procedimientos de llegada diseñadas para aproximaciones
seguridad estabilizadas.
Reglamentos como Reglamentos como controles de
2. Instalación de ASDE/X en 5 aeropuertos internacionales del [Estado].
controles riesgos de seguridad operacional
administrativos Cuadro reglamentario dinámico: 1. Para 2010, reducir los eventos CFIT a 0.04 eventos por 100.000 operaciones de
Metas de
¾Identificación de prioridades de desempeño
aeronaves grandes de transporte público dentro del espacio aéreo del [Estado].
Cuadro reglamentario riesgos de seguridad operacional de seguridad
2. Para 2011, reducir las incursiones de pista a 0.6 por 10.000 operaciones en 5
aeropuertos internacionales de [Estado] .
rígido basada sobre datos
1. 0.08 eventos CFIT por 100.000 operaciones de aeronaves grandes de transporte
¾Inspecciones Desarrollo de reglamentaciones Indicadores público dentro del espacio aéreo del [Estado].
para controlar los riesgos de de 2. 1.2 incursiones de pista por 10.000 operaciones en 5 aeropuertos internacionales
de [Estado] – aeronaves grandes de pasajeros, aeronaves grandes cargueras,
¾Auditorías seguridad operacional
desempeño
aeronaves pequeñas de transporte público, helicópteros grandes de transporte
de seguridad
público y aviación general.
9Cumplimiento 9Desempeño efectivo de la
reglamentario seguridad Estado Cumplirá con todas las normas internacionales aplicables.
En resumen
1. Curso de entrenamiento para los conductores/ instalación de señalización
Requisitos de especifica.
seguridad 2. Programa de inspecciones de rampa tres veces por día.
3. ...
1. Mantener no mas de 20 eventos vehículos no autorizados en las calles de rodaje

Metas de
desempeño
2. Para enero 2010 reducir a 8 eventos FOD en la plataforma por 10.000 operaciones.
de seguridad
3. ...
Indicadores 1. 20 eventos vehículos no autorizados en las calles de rodaje por 10.000

Reglamentación del SMS
de operaciones.
desempeño 2. 15 eventos FOD en la plataforma por 10.000 operaciones.
3. ...
de seguridad
Proveedor de Cumplirá con todas los reglamentos nacionales y las normas internacionales
servicios aplicables.

P: ¿Cuáles son las principales actividades del programa de P: ¿Qué es un sistema de gestión de la seguridad
seguridad operacional del Estado? operacional (SMS)?
R: ?
R: ?

Puntos clave
1. SSP.
2. SMS.
3. Nivel aceptable de seguridad operacional (ALoS)
4. Desempeño de la seguridad operacional del SMS
5. Responsabilidad de gestión Módulo N° 6 –
6. Prescripción vs. Desempeño. Reglamentación del SMS

Safety Módulo 10
Implementación en
fases del SSP y del
Management SMS

SMS SMS
Módulo N° 7 –
Módulo 6 Módulo 7
Introducción al SMS Módulo 5
Riesgos
SMS SMS

curso SMS seguridad
Objetivo Contenido
Al completar este módulo los participantes podrán definir Requisitos de la OACI
SMS – Introducción de conceptos
las características de un SMS, explicar la importancia de la
descripción del sistema y el análisis de las carencias, y la
Primer fundamento – Descripción del sistema
relación entre SMS y QMS.
Segundo fundamento – Análisis de las carencias
Tercer fundamento – SMS y QMS
Clarificación de los términos
Puntos clave
Requisitos de la OACI SMS – Introducción de conceptos

El cumplimiento de los Una caja de herramientas
reglamentos pertinentes y de ¾El alcance del SMS abarca la
las normas de la OACI, mayoría de las actividades de la
organización.
además de aquellos ¾El SMS debe empezar desde la alta
específicamente relacionados dirección de la organización y la
con el SMS, es un seguridad debe ser considerada en
componente principal del todos los niveles de la organización.
SMS. ¾El SMS tiene como meta la mejora
Muchos de estos reglamentos permanente del nivel global de
y normas de OACI, incluyen seguridad.
¾Todos los usuarios del sistema
especificaciones de operación, aeronáutico tienen un rol que
que formarán parte del SMS. cumplir en el SMS.

Módulo N° 7 – Introducción al SMS
Identificación de los usuarios del sistema de aviación Identificación de los usuarios del sistema de aviación
Profesionales de aviación ¿Porqué es importante
Propietarios de aeronaves y explotadores de servicios identificar los usuarios del
aéreos sistema aeronáutico?
Fabricantes ¾ Para asegurar que las Usuarios del
sistema de
Autoridades reguladoras de aviación propuestas y aviación
Asociaciones comerciales de aviación conocimiento de los

Proveedores regionales de servicios de ATS usuarios relacionados
Asociaciones profesionales y federaciones con decisiones de riesgo
de seguridad operacional
Organizaciones internacionales de aviación
son consideradas antes
Agencias de investigación
que la decisión sea
Público usuario
tomada.

Sistemático – Las actividades de gestión de la seguridad
operacional están de acuerdo a un plan predeterminado y
se aplican de manera consistente a través de toda la
organización.
Proactivo – Una aproximación que enfatiza la identificación
de los peligros y el control y mitigación de los riesgos, antes
que puedan ocurrir eventos que afectan la seguridad.
Explícito – Todas las actividades de gestión de la
seguridad están documentadas y son visibles.
Source: Dedale
Primer fundamento – Descripción del sistema Descripción del sistema

Descripción del sistema 1. Las interacciones del sistema con otros sistemas en el
sistema de transporte aéreo.
¾La mayoría de los peligros son generados por 2. Las funciones del sistema.
interacciones operacionales entre los diferentes 3. Las consideraciones de desempeño humano requeridas
componentes del sistema. para la operación del sistema.
¾Es por lo tanto esencial describir el sistema en términos 4. Los componentes “hardware” del sistema.
de sus componentes como una de las primeras 5. Los componentes “software” del sistema.
actividades cuando se planifica el SMS. 6. Los procedimientos que definen las guías para la operación
y el uso del sistema.
7. El medio ambiente operacional.
8. Los productos y servicios contratados o adquiridos.

Segundo fundamento – Análisis de las carencias Segundo fundamento – Análisis de las carencias
Un análisis de las estructuras de seguridad existentes Conducir un análisis de las
dentro de la organización. carencias con respecto a los
¾Las estructuras organizacional es necesarias para iniciar componentes y elementos
un SMS pueden encontrarse a través de la del SMS (Presentados en el
organización. Módulo 8).
¾Varias actividades relacionadas a un SMS pueden estar Una vez completado y

establecidas y funcionando. documentado el análisis de
¾El desarrollo del SMS debería construirse sobre las las carencias forma parte de
estructuras organizacionales existentes. la base del plan de
implementación del SMS.
Tercer fundamento – SMS y QMS SMS y QMS – Logrando un equilibrio

El SMS difiere del QMS en que: El SMS se nutre parcialmente
¾El SMS se concentra en la en los principios del QMS.
seguridad, los aspectos El SMS deberían incluir tanto
humanos y organizacionales las políticas de seguridad
de una organización. como de calidad.
9la satisfacción de la El alcance de las políticas de
seguridad calidad – en lo que concierna
¾El QMS se concentra en el o el SMS – debería limitarse al
los productos o servicios de apoyo que la calidad le puede
una organización. dar a la gestión de la
9la satisfacción del cliente seguridad operacional.
La calidad en apoyo y asociada con la seguridad Integración de sistemas

El componente gestión de riesgo de seguridad operacional de Existe una tendencia en la aviación civil de integrar los
un SMS – basado en principios de gestión de riesgos de diferentes sistemas de gestión:
seguridad – resulta en el diseño e implementación de procesos
organizacionales y procedimientos para identificar los peligros y ¾Sistema de gestión de la calidad (QMS).
controlar/mitigar los riesgos de seguridad en una operación de
¾Sistema de gestión del medio ambiente (EMS).
aviación.
El componente garantía de la seguridad operacional de un ¾Sistema de gestión de la salud ocupacional y seguridad
SMS – basado en principios de calidad – provee una laboral (OHSMS).
aproximación estructurada para controlar que estos procesos y
procedimientos de identificación de peligros y control/mitigación ¾Sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS).
de los riesgos de seguridad en la operaciones de aviación
¾Sistema de gestión de la seguridad aeroportuaria.
funcionan como previsto y, cuando no los alcanzan, mejorarlos.

Beneficios de la integración de sistemas Consideraciones sobre la integración de sistemas
Reduce la duplicación y por los tanto los costos. Existen diferentes maneras de integrar un sistema de
gestión de la seguridad operacional en la operación de una
Reduce los riesgos e incrementa los beneficios. organización.
Las organizaciones de aviación deberían ser alentadas a
Equilibra los conflictos potenciales de objetivos.
integrar sus sistemas de calidad, seguridad operacional,
Elimina los potenciales conflictos de responsabilidad e seguridad aeroportuaria, salud ocupacional y seguridad
interrelaciones. individual, y protección del medio ambiente.
Esta integración, sin embargo, por el momento está
Diluye el sistema de poder. más allá del alcance de los requisitos armonizados de
gestión de la seguridad de la OACI y de este curso de
capacitación en particular.
Clarificación de los términos SMS - ¿Nada nuevo?

Supervisión de la seguridad Apresando a los sospechosos de costumbre
¾Es lo que lleva a cabo la AAC con relación al SMS de ¾En aviación, la seguridad es lo primero.
los explotadores / proveedores de servicios. ¾La seguridad es la responsabilidad de todos.
Garantía de la seguridad
¾Es lo que llevan a cabo los explotadores/proveedores de ¾Si no está roto, ¿porqué repararlo?
servicios con relación al monitoreo y medición del ¾Si cree que la seguridad es costosa, haga la prueba con
desempeño de la seguridad. un accidente.
Auditoria de la seguridad ¾70% de los accidentes son debidos a errores humanos.
¾Es lo que lleva a cabo la AAC con relación a su
programa de seguridad y los explotadores/proveedores
de servicios con relación al SMS.
P: ¿Porqué es importante para el SMS involucrar a los
usuarios del sistema?
R: ?
Introducción al SMS
Transparencia N°

P: Explique la importancia del análisis de las carencias. P: Explique las diferencias entre SMS y QMS.
R: ? R: ?
Puntos clave
1. Características principales del SMS.
2. La importancia de la descripción del sistema.
3. La importancia del análisis de las carencias.
4. La relación entre SMS y QMS. Módulo N° 7 –

Introducción al SMS

Safety Módulo 10
Implementación en
fases del SSP y del
Management SMS

SMS SMS
Módulo N° 8 –
Módulo 6 Módulo 7
Planificación del SMS Módulo 5
Riesgos
SMS SMS

curso SMS seguridad
Objetivo Contenido
Al completar este módulo los participantes podrán describir Los componentes del SMS
los requisitos asociados a la fase de planificación del SMS Los elementos del SMS
y explicar la estructura de un plan de implementación del
Política y objetivos de seguridad
SMS y el contenido del manual de sistema de gestión de la
seguridad operacional (SMSM).
Puntos clave
Ejercicio 08/01 – Operación en el Aeropuerto Internacional
de Cuzco (Ver Nota de estudio N° 5)
Los componentes del SMS Los elementos del SMS

n Política y objetivos de seguridad n Política y objetivos de seguridad
1.1 – Responsabilidad y compromiso de la dirección
o Gestión del riesgo de seguridad 1.2 – Responsabilidades de seguridad de los gerentes
p Garantía de la seguridad 1.3 – Designación del personal clave de seguridad
1.4 – Coordinación de la planificación de respuesta a la
q Promoción de la seguridad emergencia
1.5 – Documentación del SMS
o Gestión del riesgo de seguridad
2.1 – Identificación de peligros
2.2 – Evaluación y mitigación del riesgo

Módulo N° 8 – Planificación del SMS
Los elementos del SMS Estructura OACI del SMS
p Garantía de la seguridad n Política y objetivos de seguridad
3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la 1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional
1.3 – Designación del personal clave de seguridad
seguridad 1.4 – Coordinación de la planificación de respuesta a la emergencia
3.2 – Gestión del cambio o Gestión del riesgo de seguridad
3.3 – Mejora continua del SMS 2.1 – Identificación de peligros
q Promoción de la seguridad p Garantía de la seguridad
3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la seguridad
4.1 – Entrenamiento y educación 3.2 – Gestión del cambio
3.3 – Mejora continua del SMS
4.2 – Comunicación de seguridad q Promoción de la seguridad
4.1 – Entrenamiento y educación
4.2 – Comunicación de seguridad
nPolítica y objetivos de seguridad nPolítica y objetivos de seguridad

1.1 – Responsabilidad y compromiso de la dirección 1.1 – Responsabilidad y compromiso de la dirección
El proveedor de servicios definirá la política de seguridad … la política de seguridad de la organización debe:
operacional de la organización que debe:
5) Ser comunicada, con visible endoso, a través de la
1) Estar de acuerdo con los requisitos nacionales e
internacionales; organización;
2) Ser firmada por el Ejecutivo Responsable de la 6) Incluir los procedimientos de informes de seguridad
organización; operacional;
3) Reflejar el compromiso de la organización con respecto 7) Indicar claramente qué tipos de comportamientos
a la seguridad operacional; operacionales son inaceptables;
4) Incluir una declaración clara sobre la disposición de los 8) Incluir las condiciones bajo las cuales la acción
recursos necesarios para la puesta en práctica de la disciplinaria no sería aplicable; …
política de seguridad operacional; …

1.1 – Responsabilidad y compromiso de la dirección 1.1 – Responsabilidad y compromiso de la dirección
… la política de seguridad de la organización debe: … la política de seguridad de la organización debe:
9) Ser revisada periódicamente para asegurar que
13) Incluir una declaración sobre los objetivos de
sigue siendo relevante y apropiada a la organización;
seguridad y normas de desempeño de la seguridad
10) Asegurar la puesta en marcha de acciones correctivas
operacional, en relación a:
necesaria para mantener el desempeño de
seguridad operacional acordado; 9 Los indicadores de desempeño de seguridad;
11) Prever el control continuo y la evaluación regular 9 Las metas de desempeño de seguridad y
del desempeño de seguridad operacional;
12) Tener como objetivo la mejora continua del 9 Los requisitos de seguridad.
desempeño del SMS en su totalidad; y …

Estructura OACI del SMS nPolítica y objetivos de seguridad
n Política y objetivos de seguridad 1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional
1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional La organización identificará:
1.4 – Coordinación de la planificación de respuesta a la emergencia
¾Al Ejecutivo Responsable que, con independencia de
1.5 – Documentación del SMS otras funciones, tendrá la responsabilidad final en
o Gestión del riesgo de seguridad cuenta a de rendición de cuentas, en nombre de la
organización, sobre la puesta en marcha y el
p Garantía de la seguridad mantenimiento del SMS.
3.2 – Gestión del cambio
¾Las responsabilidades de todos los miembros de la
3.3 – Mejora continua del SMS dirección, con independencia de otras funciones, así
q Promoción de la seguridad como de los empleados, con respecto al desempeño
de la seguridad operacional del SMS.

1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional 1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional
El Ejecutivo Responsable debe ser: El Ejecutivo Responsable debe tener:
¾Una persona única e identificable. ¾Autoridad final sobre las cuestiones de recursos
9Gerente general (CEO) o Presidente de la Junta de humanos.
Directores. ¾Autoridad en cuestiones financieras significativas.
9Un socio. ¾Responsabilidad directa en la conducción de los
asuntos de la organización.
9El propietario.
¾Autoridad final sobre las operaciones autorizadas en
9… el AOC.
¾Autoridad final sobre todas los asuntos de seguridad.

1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional 1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional
Las responsabilidades, la obligación de rendición de La descripción de las funciones de cada gerente
cuentas y las facultades deben: superior (jefe de departamento o responsable de una
Estar documentadas; unidad funcional) debe incluir, al nivel apropiado, además
de las responsabilidades específicas de la operación del
Ser comunicadas a través de la organización;
departamento/unidad funcional:
Incluir una definición de los niveles de gestión con
autoridad para tomar decisiones con respecto a la ¾Las responsabilidades de seguridad operacional; y
tolerabilidad de los riesgos de seguridad operacional ¾Las responsabilidades con respecto a la operación del
SMS.

Responsabilidades de seguridad – Un ejemplo Estructura OACI del SMS
Junta de n Política y objetivos de seguridad
control de 1.1 – Responsabilidad y compromiso de la dirección
seguridad
(SRB) 1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional
Oficial de
seguridad de
Oficial de
seguridad de p Garantía de la seguridad
operaciones mantenimiento 3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la seguridad
Grupo de
acción de Oficina de q Promoción de la seguridad
seguridad servicios de 4.1 – Entrenamiento y educación
(SAG) seguridad 4.2 – Comunicación de seguridad
nPolítica y objetivos de seguridad Responsabilidades de seguridad

Junta de
1.3 – Designación del personal clave de seguridad control de
seguridad
(SRB)
La organización identificará al gerente de seguridad
operacional para ser el punto individual y focal
responsable para la puesta en práctica y el mantenimiento
Oficial de Oficial de
de un SMS eficaz. seguridad de seguridad de
operaciones mantenimiento
Grupo de
acción de Oficina de
seguridad servicios de
(SAG) seguridad

1.3 – Designación del personal clave de seguridad El gerente de seguridad – Funciones
¾ Administra el plan de implementación del SMS en
La oficina de seguridad – Funciones corporativas nombre del ejecutivo responsable.
¾ Facilita la identificación de los peligros y el análisis y
¾ Asesora a la alta dirección en asuntos de seguridad. gestión de los riesgos.
¾ Monitorea que se lleven a cabo las acciones correctivas.
¾Asiste a los gerentes funcionales. ¾ Provee reportes periódicos sobre el desempeño de la
seguridad.
¾Supervisa los sistemas de identificación de peligros.
¾ Mantiene la documentación de seguridad.
¾ Planifica y organiza el entrenamiento de la seguridad
del personal.
¾ Provee asesoramiento independiente sobre asuntos de
seguridad.

nPolítica y objetivos de seguridad Responsabilidades de seguridad
1.3 – Designación del personal clave de seguridad Junta de
control de
seguridad
El gerente de seguridad – Criterio de selección (SRB)
¾Experiencia de gestión operacional y antecedentes

técnicos para comprender los sistemas que son
necesarios a la operación.
¾Habilidades interpersonales. Oficial de Oficial de
seguridad de seguridad de
operaciones mantenimiento
¾Habilidades analíticas y de resolución de problemas.
¾Habilidades de gestión de proyecto.
Grupo de
Oficina de
¾Habilidades de comunicación oral y escrita. acción de
(SAG) seguridad

1.3 – Designación del personal clave de seguridad 1.3 – Designación del personal clave de seguridad
La Junta de control de seguridad (SRB): SRB monitorea:
¾El desempeño de la seguridad con referencia a la
¾Comité de alto nivel política y objetivos de seguridad.
¾Funciones estratégicas de seguridad: ¾La eficacia del plan de implementación del SMS.
¾La eficacia de la supervisión de la seguridad de las
9Presidido por el ejecutivo responsable.
operaciones sub-contratadas.
9Incluye la junta de directores. SRB asegura que se asignen los recursos adecuados para
9Integrado por los responsables de las áreas lograr el desempeño de la seguridad establecido.
funcionales. SRB imparte directivas estratégicas al SAG.
Responsabilidades de seguridad nPolítica y objetivos de seguridad

Junta de
control de 1.3 – Designación del personal clave de seguridad
seguridad
(SRB)
Grupo ejecutivo de seguridad (SAG):
¾Reporta y recibe dirección estratégica del SRB.
¾Miembros:
Oficial de Oficial de
seguridad de seguridad de
operaciones mantenimiento 9Gerentes y supervisores de las áreas funcionales.
Grupo de
9Personal operativo.
acción de Oficina de
(SAG) seguridad

nPolítica y objetivos de seguridad Estructura OACI del SMS
1.3 – Designación del personal clave de seguridad n Política y objetivos de seguridad
SAG: 1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional
¾Supervisa la seguridad dentro del área funcional. 1.3 – Designación del personal clave de seguridad
¾Resuelve los peligros identificados. 1.4 – Coordinación de la planificación de respuesta a la emergencia
¾Evalúa el impacto en la seguridad de los cambios 1.5 – Documentación del SMS
operacionales.
¾Implementa los planes de acciones correctivos. 2.2 – Evaluación y mitigación del riesgo
¾Asegura que las acciones correctivas son llevadas a p Garantía de la seguridad
cabo en tiempo y forma. 3.2 – Gestión del cambio
¾Asegura la eficacia de las recomendaciones previas de 3.3 – Mejora continua del SMS
seguridad. q Promoción de la seguridad
¾Promueve la seguridad operacional. 4.1 – Entrenamiento y educación

1.4 – Coordinación de la planificación de respuesta a la 1.4 – Coordinación de la planificación
emergencia de respuesta a la emergencia
La respuesta a la emergencia establece
La organización asegurará la coordinación de un plan de por escrito que se debería hacer
respuesta a la emergencia que provea la transición después de un accidente y quién es
responsable por cada acción.
ordenada y eficiente de las operaciones normales a las ¾Plan de Emergencia del Aeródromo
de emergencia y el reinicio a las operaciones normales, (AEP)
con los planes de respuesta a la emergencia de esas ¾Planes de contingencia (ATS)
organizaciones que debe interconectarse durante la ¾Plan de respuesta a la emergencia
provisión de sus servicios. (Explotadores)
La coordinación de los diferentes planes
debería describirse en el Manual SMS.
Estructura OACI del SMS nPolítica y objetivos de seguridad

n Política y objetivos de seguridad 1.5 – Documentación del SMS
1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional La organización desarrollará y mantendrá la
1.3 – Designación del personal clave de seguridad documentación del SMS a fin de describir:
1.5 – Documentación del SMS ¾ La política y los objetivos de seguridad operacional;
o Gestión del riesgo de seguridad ¾ Los requisitos del SMS;
2.2 – Evaluación y mitigación del riesgo ¾ Los procesos y los procedimientos del SMS;
p Garantía de la seguridad
3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la seguridad ¾ Las responsabilidades, las obligaciones de rendición
3.2 – Gestión del cambio de cuentas y la autoridad para los procesos y los
3.3 – Mejora continua del SMS procedimientos; y
q Promoción de la seguridad
4.1 – Entrenamiento y educación ¾ Los resultados del SMS

1.5 – Documentación del SMS 1.5.1 – Plan de implementación del SMS
Como parte de la documentación del SMS, la organización: Desarrollado por un grupo de planificación, el que:
1) Desarrollará un plan de implementación del SMS, ¾ Tiene una base de experiencia apropiada.
endosado por la alta dirección de la organización que ¾ Se reúne regularmente con la alta dirección.
define la aproximación de la organización en la gestión ¾ Obtiene los recursos necesarios (incluyendo el tiempo
de la seguridad operacional de manera a alcanzar los para las reuniones).
objetivos de la seguridad operacional de la Una estrategia realista para el plan de implementación
organización. del SMS que cumple con las necesidades de seguridad
2) Desarrollará y mantendrá un manual de gestión del de la organización.
sistema de la seguridad operacional (SMSM), para Una definición de la aproximación que adoptará la
comunicar su aproximación a la gestión de la seguridad organización para la gestión de la seguridad operacional.
operacional a través de la organización.

1.5.1 – Plan de implementación del SMS 1.5.1 – Plan de implementación del SMS – Contenido
1) Política de seguridad operacional y objetivos
La alta dirección endosa el plan 2) Descripción del sistema
3) Análisis del faltante
El cronograma típico de implementación será de uno a 4) Componentes del SMS
5) Roles y responsabilidades de seguridad
cuatro años 6) Política de reportes de seguridad
¾ Ver Modulo 10 – Aproximación por fases para la 7) Medios para la participación de los empleados
implementación del SSP y del SMS. 8) Medición del desempeño de la seguridad
9) Entrenamiento de seguridad
10) Comunicación de seguridad
11) Revisión por la dirección (del desempeño de la seguridad).

1.5.2 – Manual de sistema de gestión de la seguridad 1.5.2 – Contenido del SMSM
operacional (SMSM) 1. Alcance del sistema de 7. Esquemas de
Instrumento clave para gestión de la seguridad. identificación del peligro y
comunicar la aproximación de la 2. La política y objetivos de gestión del riesgo.
seguridad. 8. Garantía de la seguridad
organización en materia de 3. Responsabilidades de operacional
seguridad a toda la organización. seguridad. 9. Monitoreo de la
Documenta todos los aspectos 4. Personal clave de performance de la
del SMS, incluyendo la política seguridad. seguridad.
de seguridad, objetivos, 5. Procedimientos de control 10. Auditoría de seguridad.
procedimientos y de la documentación. 11. Gestión del cambio.
responsabilidades individuales en 6. Coordinación de la 12. Promoción de la
planificación de respuesta seguridad.
materia de seguridad. a la emergencia 13. Actividades contratadas

Conclusión Conclusión
La gestión exitosa de la seguridad es una responsabilidad La organización debe definir, documentar y comunicar las
líneas individuales de responsabilidad y autoridad con
funcional de todos los niveles de gestión y de supervisión
respecto a la gestión de la seguridad en las operaciones
de la organización (Sistemático). (Explicito).
El principio debe estar reflejado en la estructura de la Los medios para administrar la seguridad dentro de la
organización (Explicito). organización incluyen la identificación del peligro, la gestión
del riesgo, la garantía de la seguridad y la promoción de la
seguridad (Proactivo).
P: Con qué elementos están relacionados los objetivos de
seguridad y normas de desempeño para el SMS :
R: ?
Planificación del SMS

Transparencia N°

P:¿Qué tipo de autoridad, responsabilidad y obligación de rendir P: ¿Cuál es el criterio de selección del gerente de
cuentas son requeridas para el Ejecutivo Responsable? seguridad operacional?
R: ? R: ?

P: Especifique cinco temas que deberían estar incluidos en 1. Los cuatro componentes de un SMS.
el contenido del manual de sistema de gestión de la
2. Los elementos de un SMS.
seguridad operacional (SMSM)..
R: ? 3. La importancia de documentar las responsabilidades de
seguridad.
4. SRB, SAG y la oficina de servicios de seguridad.
5. El plan de implementación del SMS.
6. El SMSM.
Transparencia N°
Operación Aeropuerto Internacional de Cuzco

Actividad de grupo


Planificación del SMS la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el
grupo.
Ejercicio 08/01 – Operación en el Aeropuerto
Internacional de Cuzco (Nota de estudio N° 5)
Operación Aeropuerto Internacional de Cuzco Operación Aeropuerto Internacional de Cuzco

+ 15.000 ft Aeropuerto Velazco Astete
Evaluación de los peligros de la operación Elevación 10.656 pies
y control y/o mitigación de los riesgos
Cabecera 28
+ 15.000 ft
Aeropuerto Velazco Astete + 15.000 ft
Elevación 10.656 pies
+ 15.000 ft
+ 15.000 ft

Operación Aeropuerto Internacional de Cuzco Operación Aeropuerto Internacional de Cuzco
+ 16.000 ft
Cabecera 28
Cabecera 10 Ciudad de Cuzco

Cabecera 10 + 16.000 ft
Aeropuerto Velazco Astete
Cabecera 28
Operación Aeropuerto Internacional de Cuzco Características del aeropuerto y su operación
+ 16.000 ft Operación en VMC y diurnas solamente
Aterrizaje en la pista 28 únicamente
Despegue en la pista 10 únicamente

Cabecera 28
Ciudad de Cuzco
Aeropuerto Velazco Astete

Cabecera 10
Características del aeropuerto y su operación Características del aeropuerto y su operación

En caso de una situación de fuego en un motor, el apagado
de un motor o de una situación de emergencia el regreso al
aeropuerto es mandatario, excepto si el peso de la
aeronave y su performance le permite cumplir con la
trayectoria neta que lo libera de los obstáculos en su
trayectoria de despegue y salida.
Viento catabático a partir de aproximadamente las 16:00
horas que obliga los despegues con viento de cola.
No se dispone de aproximación ILS
El VOR es utilizado para un descenso por instrumentos
(URCOS) y no está ubicado en el aeródromo.

¿Cuál es el problema de seguridad? Operación Aeropuerto Internacional de Cuzco
Aspectos a ser considerados: Tarea requerida:
¾Infraestructura del ¾ Enumere el tipo de operación o actividad.
¾Procedimientos en vuelo. ¾ Identifique los peligros genéricos.
aeródromo ¾Documentación ¾ Identifique los componentes específicos de los peligros.
¾Ayudas radioeléctricas ¾Entrenamiento: ¾ Identifique las consecuencias relacionadas a los peligros y
a la navegación evalúe los riesgos.
9Pilotos y tripulantes de ¾ Evalúe las defensas actuales para controlar el riesgo y el
¾ Condiciones cabina índice de riesgo correspondiente.
meteorológicas
9Despachadores de ¾ Proponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e
¾Performance de vuelo indique el índice de riesgo resultante.
la aeronave ¾ Establezca la responsabilidad individual para implementar
9Personal de seguridad la mitigación del riesgo
operacional. ¾ Complete el registro siguiente (Cuadro 08/01).
Cuadro 08/01 – Identificación del peligro y gestión del riesgo

Defensas actuales Acciones ulteriores
Tipo de Componentes Consecuencias
Peligro para controlar el para reducir el riesgo Persona
Nº operación específicos del relacionadas riesgo e índice del e índice del riesgo
o actividad genérico responsable
peligro con el peligro riesgo resultante

1 Tolerabilidad del Tolerabilidad del
riesgo: riesgo:

2
Módulo N° 8 –
Tolerabilidad del Tolerabilidad del
riesgo: riesgo:
Planificación del SMS

riesgo: riesgo:

riesgo: riesgo:

riesgo: riesgo:

Safety Módulo 10
Implementación en
fases del SSP y del
Management SMS

SMS SMS
Módulo N° 9 – Operación
Módulo 6 Módulo 7
del SMS Módulo 5
Riesgos
SMS SMS

curso SMS seguridad
Objetivo Contenido
Al completar este módulo los participantes podrán describir Gestión del riesgo de seguridad
los requisitos asociados a la operación de un SMS. Garantía de la seguridad
Promoción de la seguridad
Puntos clave
Estructura OACI del SMS oGestión del riesgo de seguridad

n Política y objetivos de seguridad 2.1 – Identificación de peligros (Módulo 4)
1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional La organización desarrollará y mantendrá un proceso
1.3 – Designación del personal clave de seguridad formal que asegure que los peligros en las operaciones son
1.4 – Coordinación de la planificación de respuesta a la emergencia identificados.
o Gestión del riesgo de seguridad La identificación del peligro estará basada en una
2.1 – Identificación de peligros combinación de métodos reactivos, proactivos y predictivos
2.2 – Evaluación y mitigación del riesgo de obtención de datos de seguridad operacional.

Módulo N° 9 – Operación del SMS
oGestión del riesgo de seguridad oGestión del riesgo de seguridad
2.1 – Identificación de peligros 2.1 – Identificación de peligros
Tipos de sistemas de reportes de incidentes – Una mención Sistemas de reportes
especial:
¾Nadie conoce mejor el desempeño del sistema real que ¾La gente está poco dispuesta a reportar
el personal operativo ¾¿Por qué?
9Sistema de reportes mandatorios.
9Represalias.
9Sistema de reportes voluntarios.
9Sistema de reportes confidenciales. 9Auto-incriminación.
¾Los requisitos de reportes pueden variar entre los 9Vergüenza.
Estados.
Protección de la fuente de información de seguridad operacional oGestión del riesgo de seguridad

Resolución de Asamblea A35/17 2.1 – Identificación de peligros
Orientación legal desarrollada en el Anexo 13, Adjunto E Cualidades típicas de un sistema de reportes confidencial
La información de seguridad no debe ser utilizada para exitoso:
propósitos diferentes de aquellos para los que fue obtenida. ¾Reportes fáciles de completar.
¾Introducción y definiciones
¾No hay acciones disciplinarias como resultado de los
¾Principios generales reportes.
¾Principios de protección ¾Reportes son confidenciales.
¾Principios de excepción
¾La realimentación es rápida, accesible e informativa.
¾Responsabilidades de los custodios de la información
¾Protección de la información de los registros
oGestión del riesgo de seguridad Estructura OACI del SMS

2.1 – Identificación de peligros n Política y objetivos de seguridad
Cuatro pasos a seguir: 1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional
1. Reporte de peligros, eventos y problemas de 1.4 – Coordinación de la planificación de respuesta a la emergencia
seguridad. 1.5 – Documentación del SMS
2. Recolección y almacenamiento de los datos. 2.1 – Identificación de peligros
3. Análisis de los reportes. p Garantía de la seguridad
4. Distribución de la información destilada del análisis. 3.2 – Gestión del cambio

oGestión del riesgo de seguridad Estructura OACI del SMS
2.2 – Evaluación y mitigación del n Política y objetivos de seguridad
riesgo (Módulo 5) 1.1 – Responsabilidad y compromiso de la dirección
1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional
La organización desarrollará y 1.3 – Designación del personal clave de seguridad
mantendrá un proceso formal que 1.4 – Coordinación de la planificación de respuesta a la emergencia
asegure: 1.5 – Documentación del SMS
¾Análisis (probabilidad y
severidad de los eventos); A 2.2 – Evaluación y mitigación del riesgo
¾Evaluación (tolerabilidad); y
L
A Región tolerable
R 3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la seguridad
¾Control (mitigación) de los P 3.2 – Gestión del cambio
riesgos de seguridad Región 3.3 – Mejora continua del SMS
consecuentes de los peligros acceptable
en las operaciones evaluados 4.1 – Entrenamiento y educación
ALARP.
pGarantía de la seguridad pGarantía de la seguridad

3.1 – Monitoreo y medición 1. Curso de entrenamiento para los conductores/ instalación
3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la
de la performance de Requisitos de
seguridad 2.
de señalización especifica.
Programa de inspecciones de rampa tres veces por día.
seguridad
la seguridad 3. ...
El desempeño de la seguridad de una organización se
La organización 1. Mantener no mas de 20 eventos vehículos no autorizados
verifica por medio de las siguientes herramientas:
¾Reportes de seguridad
en las calles de rodaje por 10.000 operaciones.
desarrollará y mantendrá Metas de
desempeño de
seguridad
2. Para enero 2010 reducir a 8 eventos FOD en la plataforma
los medios para verificar 3. ... ¾Estudios de seguridad
el desempeño de ¾Revisiones de seguridad
seguridad operacional
1. 20 eventos vehículos no autorizados en las calles de
Indicadores de
desempeño de
2.
rodaje por 10.000 operaciones.
15 eventos FOD en la plataforma por 10.000 operaciones.
¾Auditorías
de la organización, y para seguridad
3. ... ¾Encuestas
validar la eficacia de los ¾Investigaciones internas de seguridad
controles de riesgos de Proveedor de
servicios
Cumplirá con todas los reglamentos nacionales y las
normas internacionales aplicables. ¾…
la seguridad operacional

3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la 3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la
seguridad seguridad
Las auditorías de seguridad son utilizadas para asegurar Las encuestas de seguridad examinan elementos
que la estructura del SMS es sólida en términos de: particulares o procesos de una operación especifica.
¾Niveles apropiados de personal;
¾Áreas con problemas o cuellos de botella en
¾Cumplimiento de los procedimientos e instrucciones;
operaciones diarias.
¾Nivel de competencia satisfactorio y entrenamiento para:
9Operar el equipamiento y las facilidades; y ¾Percepciones y opiniones del personal operativo.
9Mantenimiento de su nivel de desempeño. ¾Áreas de disenso o confusión.

3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la 3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la
seguridad seguridad
Las encuestas de seguridad pueden abarcar la utilización Las investigaciones internas de seguridad incluyen
de: eventos que no requieren ser investigados o reportados al
¾Listas de verificación. Estado.
¾Cuestionarios.
¾Entrevistas confidenciales informales. ¾ Turbulencia en vuelo (operaciones de vuelo)
Dado que la información de las encuestas es subjetiva, es ¾ Congestión de las frecuencia (ATC)
necesaria una verificación antes de poner en marcha la ¾ Falla de material (mantenimiento)
acción correctiva. ¾ Operaciones de vehículos en la rampa (aeródromo)
Las encuestas son una fuente “barata” de información
significativa sobre la seguridad.
Estructura OACI del SMS pGarantía de la seguridad

n Política y objetivos de seguridad 3.2 – Gestión del cambio
1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional La organización desarrollará y mantendrá un proceso
1.3 – Designación del personal clave de seguridad formal para identificar los cambios dentro de la
1.4 – Coordinación de la planificación de respuesta a la emergencia organización que puedan afectar los procesos y servicios
o Gestión del riesgo de seguridad establecidos, de forma a:
2.1 – Identificación de peligros ¾Describir los arreglos para asegurar el desempeño de la
2.2 – Evaluación y mitigación del riesgo seguridad operacional antes de poner en ejecución los
3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la seguridad cambios; y
3.2 – Gestión del cambio ¾Eliminar o modificar los controles de riesgo de la
3.3 – Mejora continua del SMS seguridad operacional que no se necesitan más o no
4.1 – Entrenamiento y educación sean eficaces debido a los cambios en el ámbito
4.2 – Comunicación de seguridad operacional.

3.2 – Gestión del cambio 3.2 – Gestión del cambio
Las organizaciones de la aviación experimentan cambios Cambios externos
permanentes debido a expansión, introducción de nuevos ¾Cambio de los requisitos reglamentarios.
equipos o procedimientos. ¾Seguridad aeroportuaria.
Los cambios pueden: ¾Reorganización del control de tránsito aéreo.
¾…
¾Introducir nuevos peligros. Cambios internos
¾Impactar la utilidad de la mitigación del riesgo. ¾Cambios de administración
¾Afectar la eficacia de la mitigación del riesgo. ¾Equipamiento nuevo
¾Nuevos procedimientos.
¾…

Estructura OACI del SMS pGarantía de la seguridad
n Política y objetivos de seguridad 3.3 – Mejora continua del SMS
1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional La mejora continua tiene por objetivo:
1.4 – Coordinación de la planificación de respuesta a la emergencia ¾Desarrollar y mantener un proceso formal para
1.5 – Documentación del SMS identificar las causas del desempeño bajo estándar del
o Gestión del riesgo de seguridad SMS;
p Garantía de la seguridad ¾Determinar las implicaciones del desempeño bajo
3.1 – Monitoreo y medición de la performance de la seguridad estándar del SMS en las operaciones; y
3.3 – Mejora continua del SMS ¾Eliminar o atenuar tales causas.

3.3 – Mejora continua del SMS 3.3 – Mejora permanente del SMS
La mejora continua se consigue a través de: La mejora continua se consigue a través de:
¾Una evaluación proactiva de las instalaciones, ¾Una evaluación reactiva para verificar la eficacia de los
equipamiento, documentación y procedimientos a través sistemas de control y mitigación de los riesgos, por
de auditorías y encuestas. ejemplo a través de información obtenida de:
¾Una evaluación proactiva del desempeño individual
9investigaciones de accidentes, incidentes y eventos
para verificar el cumplimiento de las responsabilidades
significativos.
de seguridad.
Gestión del riesgo de seguridad operacional (SRM) y

garantía de la seguridad (SA) – Resumen Estructura OACI del SMS
Diseño Operación n Política y objetivos de seguridad
SRM SA 1.1 – Responsabilidad y compromiso de la dirección
Descripción del
sistema/Análisis de
Operación del Descripción 1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional
sistema
las carencias y contexto 1.3 – Designación del personal clave de seguridad
Monitoreo y
Identificación de los
peligros
desempeño de la Información 1.5 – Documentación del SMS
seguridad específica
Evaluación de los 2.1 – Identificación de peligros
Mejora continua Análisis
riesgos de seguridad 2.2 – Evaluación y mitigación del riesgo
Riesgo Gestión
Evaluación
del cambio
Mitigación del riesgo
de seguridad
Acción correctiva Resolución
del problema

qPromoción de la seguridad qPromoción de la seguridad
4.1 – Entrenamiento y educación 4.1 – Entrenamiento y educación
La organización desarrollará y mantendrá un programa de
entrenamiento de seguridad operacional que asegure que El gerente de seguridad operacional debería,
el personal es entrenado y competente para realizar las conjuntamente con el departamento de personal, revisar las
funciones del SMS.
descripciones de las funciones de todo el personal, e
El alcance del entrenamiento de seguridad operacional
será apropiado a la implicación de cada individuo en el identificar las posiciones que tengan responsabilidades de
SMS. seguridad operacional.

4.1 – Entrenamiento y educación 4.1 – Entrenamiento y educación – Un enfoque progresivo
¾Personal operativo ¾ Asegurar que el ¾ De acuerdo al 1) Política de 3) El proceso de 6) Normas de

personal está grado de seguridad de la seguridad seguridad
¾Gerentes y
supervisores entrenado y es participación del organización 4) Identificación del operacionales y
competente para individuo en el 2) Fundamentos y peligro y gestión reglamentos
¾Directores llevar a cabo las SMS perspectiva del riesgo nacionales
¾Ejecutivo tareas del SMS general del SMS 5) Gestión del 7) Garantía de la
responsable cambio seguridad
qPromoción de la seguridad Estructura OACI del SMS

4.1 – Entrenamiento y educación n Política y objetivos de seguridad
Ejecutivo responsable – Una mención especial 1.2 – Responsabilidades de seguridad operacional
¾Concientización sobre: 1.4 – Coordinación de la planificación de respuesta a la emergencia
9Política y objetivos seguridad operacional o Gestión del riesgo de seguridad
9Responsabilidades y funciones del SMS 2.2 – Evaluación y mitigación del riesgo
9Gestión de riesgo de seguridad operacional p Garantía de la seguridad
9Garantía de seguridad operacional 3.2 – Gestión del cambio
¾Duración: dos horas (máximo medio día) q Promoción de la seguridad

4.2 – Comunicación de seguridad 4.2 – Comunicación de seguridad
La organización desarrollará y mantendrá los medios Los medios de comunicación pueden incluir:
formales para la comunicación de seguridad operacional ¾Políticas y procedimientos de seguridad.
que: ¾Circulares de noticias.
¾Asegure que todo el personal tiene conocimiento del ¾Boletines.
SMS.
¾Portal.
¾Comunica información crítica sobre la seguridad.
La comunicación de seguridad es un pilar esencial para el
¾Explica las razones porque se toman acciones. desarrollo y el mantenimiento de un SMS.
¾Explica porque los procedimientos de seguridad han
sido incorporados o cambiados.
P: Enumere cuatro cualidades de los sistemas de reporte
confidencial.
R: ?
Operación del SMS

Transparencia N°

P: ¿Cuáles son las herramientas utilizadas para el P: ¿Cuál es el objetivo de un proceso formal de la gestión
monitoreo y medición del desempeño de la seguridad? del cambio?
R: ? R: ?
Transparencia N° Transparencia N° 22

Puntos clave
1. Los ingredientes claves para un sistema de reporte

exitoso
2. La importancia de una gestión del cambio formal
3. Entrenamiento de seguridad – Quien, porqué y cuánto Módulo N° 9 – Operación

4. Comunicación de seguridad operacional del SMS

Curso de Sistema de Gestión
(SMS)
Operación en el Aeropuerto
Internacional de Cuzco


OPERACIONAL (SMS)
Ejercicio 08/01 – Operación en el Aeropuerto Internacional de Cuzco
Escenario
Esta es una operación propuesta a una aerolínea para operar comercialmente

una aeronave bimotor de turborreactores (Ejemplo: B-737, MD-80, A-320, etc.) en el
Aeropuerto Internacional de Cuzco.
+ de 15.000
Evaluación de los peligros de la operación

y control y/o mitigación de los riesgos
+ de 15.000 + de 15.000
Aeropuerto Velazco
Astete
+ de 15.000
+ de 15.000
1. Características del aeropuerto y su operación

• Operación en VMC y diurnas solamente
• Aterrizaje en la pista 28 únicamente
• Despegue en la pista 10 únicamente
• Las aeronaves están limitadas a las operaciones diurnas solamente
• En caso de una situación de fuego en un motor, el apagado de un motor o de una
situación de emergencia el regreso al aeropuerto es mandatario, excepto si el peso de la
aeronave y su performance le permite cumplir con la trayectoria neta que lo libera de los
obstáculos en su trayectoria de despegue y salida.
• Viento catabático a partir de aproximadamente las 16:00 horas que obliga los despegues
con viento de cola.
• No se dispone de aproximación ILS.
• El VOR es utilizado para un descenso por instrumentos (URCOS) y no está ubicado en
el aeródromo.

+ de 16.000
Cabecera 10
Aeropuerto
Velazco Astete
Ciudad de Cuzco
Cabecera 28


2. ¿Cuál es el problema en esta operación?
• Aspectos a ser considerados:

o Infraestructura del aeródromo
o Ayudas radioeléctricas a la navegación
o Condiciones meteorológicas
o Performance de la aeronave
o Trayectoria neta de despegue para la liberación de los obstáculos
o Trayectoria neta en ruta para la liberación de los obstáculos
o Procedimientos en vuelo
o Documentación
o Entrenamiento
Pilotos y tripulantes de cabina
Despachadores de vuelo/oficiales de operaciones
Personal de seguridad operacional en tierra


4. Actividad de grupo
Se designará un facilitador entre los participantes, quién dirigirá las discusiones. Se

efectuará un resumen de la discusiones en los rotafolios (Flip charts), y un miembro del grupo
informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.
5. Tarea solicitada

correspondiente.
resultante.
7. Establezca la responsabilidad individual para implementar la mitigación del riesgo
8. Complete el registro siguiente (Cuadro 08/01).

6. Utilización del registro de control/mitigación del riesgo
• El Cuadro 08/01 – Identificación del peligro y gestión del riesgo a continuación es

utilizado para registrar los peligros identificados y las acciones que se deben tomar
por las personas para controlar los riesgos. El registro debería ser conservado de
manera a proveer evidencia permanentemente de la gestión del riesgo y, además,
proveer una referencia para la futura evaluación de riesgos.
• Después de haber identificado y listado los peligros en orden prioritario, las defensas
correspondientes a los mismos deberían ser identificadas. Estas defensas deberían
ser evaluadas para confirmar que son adecuadas. Si se verifica que las mismas no
eran adecuadas, entonces deberían prescribirse acciones adicionales. Todas las
acciones deben ser llevadas a cabo por una persona identificada (usualmente el
gerente de línea responsable) y debería establecerse un plazo estipulado para el
cumplimiento de la o las acciones correspondientes. El registro “Identificación del
peligro y gestión del riesgo” no debería cerrarse hasta tanto la acción quede
completada.
• A continuación se presenta un ejemplo para facilitar el uso del cuadro mencionado.

CUADRO 08/01 – IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO Y GESTIÓN DEL RIESGO
Tipo de Componente Consecuencia Defensas actuales para Acciones ulteriores para
Peligro Persona
operación o específico del relacionada al controlar el riesgo e reducir el riesgo e índice
genérico responsable
actividad peligro peligro índice de riesgo de riesgo resultante
1. NOTAM emitido por el 1. Asegurar que los 1. Director del centro
Operaciones Operación todo Aeronaves Colisión de la
gerente del aeródromo despachadores de vuelo de control de
de vuelo tiempo en el despegando y aeronave contra un
notifica a los usuarios y oficiales de operaciones (CCO)
aeródromo aterrizando en objeto extraño.
de trabajos de Operaciones informen a
donde una de la pista (Este ejemplo no está construcción en la los tripulantes de vuelo
las dos pistas clausurada. relacionado con el
pista clausurada. en el riesgo de utilizar
paralelas está (Este ejemplo no
estudio del caso)
2. ATIS erróneamente la pista
clausurada está relacionado
3. Plano del aeropuerto clausurada 2. Jefe de pilotos
debido a con el estudio del
caso) disponible en el AIP 2. Asegurar que la
trabajos de
nacional. tripulación de vuelo es
construcción.
4. Nueva señalización e consciente del plano
(Este ejemplo no iluminación. actual del aeródromo. 3. Jefe Ingeniería de
está relacionado
5. Manual de 3. Emisión de un NOTAM operaciones
con el estudio del
caso) operaciones de la de la compañía
compañía relacionado con la pista
6. Manual de despacho y clausurada y el carreteo
performance en el área de maniobras.
7. Manual operativo de la 4. Revisión de las 4. Gerente de
aeronave Operaciones de baja instrucción de
8. Competencia de la visibilidad (LVO) durante vuelo
tripulación de vuelo las sesiones de
con los requisitos de entrenamiento.
AWOP. 5. Revisión de los 5. Jefe del
9. Entrenamiento procedimientos en el Departamento de
recurrente manual de operaciones y documentación
10. Entrenamiento CRM el manual de ruta de la (Este ejemplo no está
(Este ejemplo no está compañía. relacionado con el estudio
relacionado con el estudio del del caso)
(Este ejemplo no está
caso) relacionado con el estudio del
caso)
Índice riesgo: 3A Índice riesgo: 1A
Inaceptable bajo las Aceptable después de
circunstancias existentes revisar la operación


Peligro Persona
Índice riesgo: Índice riesgo:




Peligro Persona


-----------------

(SMS)
Colisión entre dos aeronaves
en el Aeropuerto Internacional
de Milano-Linate


OPERACIONAL (SMS)
Ejercicio 10/02 – Colisión entre dos aeronaves en el Aeropuerto

Internacional de Milano-Linate
1. Los hechos
Un Cessna 525A Citation Jet 2, D-IEVX, llegó al Aeropuerto Internacional de Milano-

Linate procedente de Köln, Alemania. El Cessna tenía previsto efectuar un vuelo de regreso a
Paris-Le Bourget con dos pilotos, un gerente de ventas de la Cessna y un posible cliente. La
aeronave arribó a las 06:59 y rodó hacia la plataforma de aviación general, también conocida
como “West apron” (Ver el diagrama adjunto). Era una mañana de niebla en el Aeropuerto
Internacional de Milano-Linate y uno de los vuelos de pasajeros estacionado en la plataforma
norte, también conocida como “North apron” (Ver el diagrama adjunto) era un SAS MD-87 vuelo
SK686, que estaba listo para su vuelo hacia Copenhague y con hora prevista de salida a las
07:35.
A las 07:41, el piloto al mando (PIC) del MD-87 SK686 contactó el control de tierra de
Milano-Linate para solicitar la puesta en marcha de sus motores. El controlador terrestre
autorizó al PIC a poner en marcha sus motores y le informó que su turno de salida (slot) del
vuelo estaba previsto para las 08:16. Trece minutos más tarde el vuelo SK686 fue autorizado a
rodar hacia pista 36R. “Scandinavian 686, autorizado a rodar a la posición de espera CAT III,
QNH 1013 y por favor llámeme nuevamente al entrar a la calle de rodaje principal”
Unos minutos más tarde, el piloto del Cessna Citation solicitó la autorización de poner en
marcha sus motores. El controlador terrestre le dio seguidamente la autorización de poner en
marcha sus motores. El controlador terrestre luego solicito al vuelo SK686 contactar la torre de
control. A partir de ese momento, la tripulación de vuelo del MD-87 y la del Cessna Citation
quedaron en dos frecuencias diferentes. A las 08:05 los pilotos del Cessna Citation recibieron la
autorización de rodaje siguiente: “Delta Victor Xray, autorizado a rodar por la calle de rodaje
norte vía Romeo 5, QNH 1013, llámeme nuevamente en la barra de parada … de la extensión
de la pista principal”. El piloto del Cessna Citation confirmó diciendo: “Comprendido, vía Romeo
5 y…1013, lo llamaré nuevamente cuando llegue a la pista principal.”
El Cessna Citation inició su rodaje desde su posición de estacionamiento en la
plataforma de aviación general siguiendo la línea de rodaje amarilla. Después de alcanzar la
posición donde la línea de rodaje amarilla se bifurcaba en dos direcciones, el PIC erróneamente
tomó la línea de rodaje amarilla a la derecha y entró en la calle de rodaje Romeo 6. A las 08:09
el controlador terrestre autorizó al Cessna Citation a continuar su rodaje hacia la plataforma
norte (“North apron”). Al mismo momento el controlador de torre autorizó al MD-87 al despegue:
“Scandinavian 686 Linate, autorizado a despegar 36, viento calmo, reporte en carrera de
despegue y cuando en el aire squawk ident”. El PIC adelantó los aceleradores y confirmó la
autorización: “Autorizado despegar 36 y una vez en el aire squawk ident, estamos en carrera de
despegue, Scandinavian 686.” Con el MD-87 incrementando su velocidad en la pista, el Cessna
Citation pasó el punto de espera y cruzó la pista 18L/36R.
A las 08.10:21 la rueda de nariz del MD-87 había dejado la pista y los amortiguadores
del tren principal se estaban extendiendo pero las ruedas estaban todavía en el suelo a una
velocidad de 146 nudos (270.5 km/h). En ese momento, la tripulación de vuelo del MD-87
probablemente vio la sombra del Cessna Citation a través de la niebla y reaccionó aplicando

una presión adicional hacia arriba en el elevador. Fue entonces cuando el MD-87 colisionó el
Cessna Citation. El ala derecha del MD-87 fue severamente dañada donde están los
hipersustentadores y el tren de aterrizaje derecho se rompió. Se dañó el flanco derecho y
golpeó el motor derecho que luego se separó de su pilón. El PIC del MD-87 avanzó
gradualmente los aceleradores y la aeronave se elevó por 12 segundos, alcanzando una altura
estimada de 35 pies (11 m). El motor izquierdo sufrió una reducción de potencia como resultado
de la ingestión de desechos, lo que no permitió que la aeronave pueda mantenerse en vuelo.
La velocidad se incrementó hasta 166 nudos (307.6 km/h), pero el MD-87 descendió
abruptamente haciendo contacto con la pista con el tren de aterrizaje izquierdo, el tren de
aterrizaje derecho truncado y la punta del ala derecha. Antes de tocar el PIC redujo la potencia
del motor y después del contacto con el suelo los reversores fueron desplegados y activados
(en el motor izquierdo solamente). Se aplico la máxima potencia del reversor izquierdo y se
aplicaron los frenos. La aeronave derrapó, sobrepasó el área lateral de césped, cruzó una calle
de servicio, chocando con un edificio de depósito y manejo de equipajes, que fue destruido
parcialmente. El edificio en cuestión estaba ubicado a 20 m (67 pies) a la derecha del eje de la
pista y 460 m (1500 pies) después del final de la pista.
Referencias del gráfico
1. El vuelo SK686 rodó al punto de espera de la pista 36R. Una densa niebla había
demorado la salida del vuelo por más de una hora. Mientras que la visibilidad iba
mejorando, el RVR era todavía de 225 m.
2. El Cessna Citation estacionado en la plataforma de aviación general (West Apron)
fue autorizado a rodar vía la calle de rodaje R5 y reportear alcanzando el primer

punto de espera. El PIC confirmó correctamente la autorización pero entró en la

calle de rodaje R6.
3. El PIC del Cessna Citation llamó para proceder desde la posición de espera de R5
aunque estaba realmente en la posición de espera de R6.
4. El vuelo SK686 fue autorizado para despegar.
5. El Cessna Citation cruzó la posición de espera de la pista 36R/18L.
6. Las dos aeronaves colisionaron.
7. El dañado MD-87 derrapó fuera de la pista y se estrelló en un edificio de depósito y
manejo de equipajes en las cercanías del edificio terminal de pasajeros.
2. Investigación
Después del análisis de la evidencia disponible y la información reunida, se puede

asumir que la causa inmediata del accidente fue por una incursión de la pista activa por el
Cessna Citation. La consideración obvia es que los aspectos de desempeño humano
relacionados con la tripulación del Cessna Citation – en condiciones de baja visibilidad – deben
ser sopesados con el escenario que permitió la concurrencia de eventos que llevaron a la
colisión fatal; igualmente se puede decir que el sistema implementado en el Aeropuerto
Internacional de Milano-Linate no estaba preparado para mitigar problemas de comunicación,
de procedimientos inadecuados, errores humanos y un diseño de aeródromo desacertado.

La siguiente lista enumera los aspectos más salientes y las causas sistémicas que
condujeron al accidente:
• La visibilidad era reducida, entre 50 y 100 m
• El volumen de tráfico era elevado
• Falta de ayudas visuales terrestres adecuadas
• La tripulación del Cessna Citation utilizó una calle de rodaje equivocada e ingresó en
la pista en uso sin una autorización específica.
• Falla en la verificación de las calificaciones de la tripulación de vuelo del Cessna

Citation.
• La naturaleza del vuelo que puede haber ejercido cierta presión en la tripulación del
Cessna Citation en iniciar el vuelo a pesar de las condiciones meteorológicas
imperantes.
• La falta de una documentación correcta (AIP Italia-Jeppesen), de luces de calle de

rodaje (barra de luces rojas y luces de calle de rodaje), de señalización (no conforme
a los estándares y no publicados, caso posición S4) y de identificación (inexistente
en la calle de rodaje R6) no ayudó a la tripulación del Cessna Citation a mantener su
conciencia situacional.
• Los gerentes de tránsito aéreo desconocían que la documentación oficial del

aeródromo no tenía información sobre la ausencia de las señales S4 y S5, etc., lo

que impidió que el personal del ATC interpretase la información ambigua por parte
de la tripulación del Cessna Citation cuando reportearon la posición S4.
• Las comunicaciones radiotelefónicas no fueron realizadas utilizando una fraseología

estándar (confirmación de la autorización) y no hubo consistencia en adherir a las
prácticas de radiocomunicación, dando como resultado malos entendidos, sin
posibilidad de clarificación.
• Procedimientos operacionales que permitían una alta densidad de tráfico (elevado

número de movimientos terrestres) en condiciones meteorológicas tales como las
vigentes el día del accidente y con la ausencia de ayudas técnicas esenciales.
• Radiocomunicaciones realizadas en los idiomas inglés e italiano.
• Personal del ATC que no se dió cuenta que el Cessna Citation estaba en la calle de
rodaje R6 equivocada.
• El controlador terrestre emitió una autorización de continuar el rodaje hacia la

plataforma de estacionamiento principal (north apron) aunque la posición S4 no tenía
ningún sentido para él.
• Las instrucciones, el entrenamiento y las condiciones ambientales imperantes

impidieron que el personal del ATC tuviesen un control absoluto de las operaciones
terrestres.
• Los estándares del aeródromo no cumplían con las normas del Anexo 14 de la OACI
en lo que refiere a los requisitos de las luces de señalización y los paneles de
señalización inexistentes (R6) o el hecho que estaban totalmente desordenados y
eran difíciles de reconocer, especialmente en condiciones de baja visibilidad (R5 y
R6), además de otras señales que eran desconocidas por los operadores (S4).
• No se había implementado un Sistema de gestión de la seguridad (SMS).
• Los requisitos de mantenimiento de la competencia y los requisitos de experiencia

reciente del personal de ATC no cumplía completamente con el Anexo 1 de la
OACI.
• La implementación de procedimientos de baja visibilidad (LVO) por el ENAV no era

conforme con los requisitos contenidos en el Doc 9476 – Operación todo tiempo de
la OACI.
• El efecto combinado de estos factores, presentes el día 8 de octubre de 2001, en el

Aeropuerto Internacional de Milano-Linate, había neutralizado cualquier posibilidad
de acción correctiva de posibles errores y permitió por lo tanto que ocurriese el
accidente.
3. Epilogo
En abril 2004, cuatro oficiales, acusados de negligencia y múltiples homicidios, fueron

sentenciados a prisión por términos que varían entre 6½ y 8 años. Los jueces sentenciaron a 8
años de prisión al Director del Aeropuerto Internacional Milano-Linate y al controlador de tráfico
aéreo en servicio ese día. El ex Director Ejecutivo de la Agencia de Control de Tránsito Aéreo
ENAV y la persona que supervisa los dos aeropuertos de Milán fueron sentenciados a seis años
y seis meses de prisión cada uno.



EJERCICIO 10/02
5. Actividad de grupo
Cada grupo tendrá asignada la misma tarea. Cada grupo debe hacer una presentación
con los resultados de su análisis y respuesta a las tareas asignadas en el ejercicio. Se
designará un jefe de grupo entre los participantes, quién dirigirá las discusiones para responder
a las preguntas de cada tarea.
6. Tarea solicitada
Tarea Nº 1

correspondiente.
resultante.
7. Establezca la responsabilidad individual para implementar la mitigación del riesgo.
8. Complete el registro siguiente (Cuadro 10/01 – Identificación del peligro y gestión del
riesgo).
7. Utilización del registro de control/mitigación del riesgo
• El Cuadro 08/01 – Identificación del peligro y gestión del riesgo a continuación es

utilizado para registrar los peligros identificados y las acciones que se deben tomar
por las personas para controlar los riesgos. El registro debería ser conservado de
manera a proveer evidencia permanentemente de la gestión del riesgo y, además,
proveer una referencia para la futura evaluación de riesgos.
• Después de haber identificado y listado los peligros en orden prioritario, las defensas
correspondientes a los mismos deberían ser identificadas. Estas defensas deberían
ser evaluadas para confirmar que son adecuadas. Si se verifica que las mismas no
eran adecuadas, entonces deberían prescribirse acciones adicionales. Todas las
acciones deben ser llevadas a cabo por una persona identificada (usualmente el
gerente de línea responsable) y debería establecerse un plazo estipulado para el
cumplimiento de la o las acciones correspondientes. El registro “Identificación del
peligro y gestión del riesgo” no debería cerrarse hasta tanto la acción quede
completada.
• A continuación se presenta un ejemplo para facilitar el uso del cuadro mencionado.

8. Tarea Nº 2
1. La investigación del accidente ha identificado que no estaba funcionando un sistema

de gestión de la seguridad operacional (SMS) en la operación del Aeropuerto
Internacional de Milano-Linate. Por los tanto debe:
a) Desarrollar un plan de implementación del SMS para el Aeropuerto
Internacional de Milano-Linate.
b) Completar gráfico siguiente (Cuadro 10/02 – Gráfico Gantt para el plan de
implementación del SMS)
---------------

CUADRO 10/01 – IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO Y GESTIÓN DEL RIESGO

Peligro Persona
1. NOTAM emitido por el 1. Asegurar que los 1. Director del centro
Operaciones Operación todo Aeronaves Colisión de la
gerente del aeródromo despachadores de vuelo de control de
de vuelo tiempo en el despegando y aeronave contra un
notifica a los usuarios y oficiales de operaciones (CCO)
aeródromo aterrizando en objeto extraño.
de trabajos de Operaciones informen a
donde una de la pista (Este ejemplo no está construcción en la los tripulantes de vuelo
las dos pistas clausurada. relacionado con el
pista clausurada. en el riesgo de utilizar
paralelas está (Este ejemplo no
estudio del caso)
2. ATIS erróneamente la pista
clausurada está relacionado
3. Plano del aeropuerto clausurada 2. Jefe de pilotos
debido a con el estudio del
caso) disponible en el AIP 2. Asegurar que la
trabajos de
nacional. tripulación de vuelo es
construcción.
4. Nueva señalización e consciente del plano
(Este ejemplo no iluminación. actual del aeródromo. 3. Jefe Ingeniería de
está relacionado
5. Manual de 3. Emisión de un NOTAM operaciones
con el estudio del
caso) operaciones de la de la compañía
compañía relacionado con la pista
6. Manual de despacho y clausurada y el carreteo
performance en el área de maniobras.
7. Manual operativo de la 4. Revisión de las 4. Gerente de
aeronave Operaciones de baja instrucción de
8. Competencia de la visibilidad (LVO) durante vuelo
tripulación de vuelo las sesiones de
con los requisitos de entrenamiento.
AWOP. 5. Revisión de los 5. Jefe del
9. Entrenamiento procedimientos en el Departamento de
recurrente manual de operaciones y documentación
10. Entrenamiento CRM el manual de ruta de la (Este ejemplo no está
(Este ejemplo no está compañía. relacionado con el estudio
relacionado con el estudio del del caso)
(Este ejemplo no está
caso) relacionado con el estudio del
caso)
Índice riesgo: 3A Índice riesgo: 1A
Inaceptable bajo las Aceptable después de
circunstancias existentes revisar la operación


Peligro Persona



CUADRO 10/02 – GRÁFICO GANTT PARA EL PLAN DE IMPLEMENTACIÓN DEL SMS
Nº Componente/Elemento Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:



Safety Módulo 10
Implementación en
fases del SSP y del
Management SMS
Módulo N° 10 – Planeamiento del

SMS
Operación del
SMS
Implementación en fases Módulo 5

Módulo 6 Módulo 7
del SSP y del SMS Riesgos
SMS SMS

curso SMS seguridad
Objetivo Contenido
Al completar este módulo los participantes podrán ¿Porqué una implementación en fases?
Las cuatro fases
desarrollar una propuesta para normar el SMS, basado en
El programa de seguridad operacional del Estado (SSP)
una implementación por fases, y explicar la organización Pasos iniciales del SSP en apoyo a la implementación del
del programa de seguridad operacional del Estado (SSP). SMS
Puntos clave
Ejercicio 10/01 – Normativa SMS modelo – Perfil de una
norma de SMS
Ejercicio 10/02 – Accidente en el Aeropuerto Internacional
Milano-Linate (Ver Nota de estudio N° 6)
¿Porqué una implementación en fases? Fase 1 – Planificación

Para proporcionar una serie de pasos manejables durante Provee
la implementación del SMS.
¾una propuesta inicial de cómo serán logrados los
Para administrar con eficacia la carga de trabajo asociada a requisitos del SMS e integrados en las actividades de
la implementación del SMS. la organización.
Para evitar el ejercicio de “Tildar casilleros”. ¾un cuadro de responsabilidades para la
Se propone la implementación en cuatro fases. implementación del SMS.
Cada fase involucra la introducción de componentes

específicos del SMS.

Módulo N° 10 – Implementación en fases del SSP y del SMS
Fase 1 – Planificación Fase 1 – Planificación
Elementos 5. Desarrolla el plan de implementación del SMS que
1. Identifica al ejecutivo responsable y las
1.1 y 1.2 explica como la organización implementará el SMS Elemento 1.5
responsabilidades de los gerentes. (Módulo 8) sobre la base de los requisitos nacionales y las (Módulo 8)
SARPS internacionales, la descripción del sistema y
2. Identifica a las personas (o grupo de planificación) los resultados del análisis del faltante.
Elemento 1.3
dentro de la organización responsables de (Módulo 8)
implementar el SMS. 6. Coordina el plan de respuesta de emergencias con la Elemento 1.4
3. Describe el sistema (ATOs que están expuestos a planificación de esas organizaciones que debe
relacionarse durante la provisión de sus servicios. (Módulo 8)
riesgos de seguridad arriesga durante la entrega de
sus servicios, operadores de aeronaves, AMOs, Elemento 1.5
organizaciones responsables del tipo diseño y/o (Módulo 8) 7. Desarrolla la documentación pertinente de la política y Elemento 1.5
fabricación de aeronaves, proveedores de servicios de
tráfico aéreo y aeródromos certificados). objetivos de seguridad. (Módulo 8)
4. Conduce análisis del faltante de los sistemas

existentes de la organización con relación a los Elemento 1.5 8. Desarrolla y establece los medios de la comunicación Elemento 4.2
requisitos nacionales e internacionales para establecer de seguridad. (Módulo 9)
el SMS. (Módulo 8)
Fase 2 – Procesos reactivos Fase 3 – Procesos proactivos y predictivos

1. Poner en práctica aquellos elementos del plan de 1. Poner en práctica aquellos elementos del plan de
implementación del SMS que refieren al componente Elementos implementación del SMS que refieren a el componente Elementos
de gestión del riesgo de seguridad – procesos 2.1 y 2.2 de gestión del riesgo de seguridad – procesos 2.1 and 2.2
reactivos. (Módulo 9) proactivos y predictivos. (Módulo 9)
2. Entrenamiento relativo a los procesos reactivos:

Componentes del plan de implementación del 2. Entrenamiento relativo a los procesos proactivos y
Elemento 4.1 Elemento 4.1
SMS. (Módulo 9) predictivos. (Módulo 9)
Componente de gestión del riesgo de seguridad.
3. Documentación relativa a los procesos reactivos:

Componentes del plan de implementación del 3. Documentación relativa a los procesos proactivos y
Elemento 1.5 Elemento 1.5
SMS. (Módulo 8) predictivos. (Módulo 8)
Componente gestión del riesgo de seguridad.
Fase 4 – Garantía de la seguridad operacional Implementación en fases del SMS – Resumen

Tiempo
1. Desarrollo y acuerdo sobre los indicadores de
Elemento 1.1 FASE I
desempeño de seguridad y las metas de desempeño (Módulo 8)
de seguridad. Planificación del
SMS
2. Iniciar la supervisión y medición del desempeño de Elementos Elementos:
seguridad, incluyendo la gestión del cambio y la 3.1, 3.2 and 3.3 1.1; 1.2; 1.3 y 1.5 ;
mejora continua del SMS. (Módulo 9) [y 1.4]
3. Entrenamiento relativo a la garantía de la seguridad Elemento 4.1

operacional. (Módulo 9)
Desarrollo de la documentación – Elemento 1.5
4. Documentación relativa a la garantía de la seguridad Desarrollo y establecimiento de medios de comunicación de seguridad – Elemento 4.2
Elemento 1.5
operacional. (Módulo 8)
Desarrollo y entrega del entrenamiento – Elemento 4.1

El puente Programa de seguridad operacional del Estado
Definición
¾ Un conjunto integrado de reglamentos y actividades

encaminados a mejorar la seguridad operacional.
Proveedores
Estado Requisito
de servicios
¾ Los Estados establecerán un programa de
seguridad operacional (SSP), para lograr un nivel
aceptable de seguridad operacional en la aviación
SSP SMS civil.
Programa de seguridad operacional del Estado Estructura OACI del SSP

1. Políticas y objetivos de seguridad operacional del Estado
Implementación 1.1 Legislación de seguridad operacional del Estado
1.2 Responsabilidades de seguridad operacional del Estado
¾ Desarrollar el programa de seguridad operacional del 1.3 Investigación de accidentes e incidentes
Estado de acuerdo a los cuatro componentes 1.4 Política de sanciones
2. Gestión de riesgo de seguridad operacional del Estado
siguientes: 2.1 Requerimientos de seguridad operacional para el SMS de los proveedores de servicios
2.2 Acuerdo sobre desempeño de la seguridad operacional de los proveedores de servicios
1. Política y objetivos de seguridad del Estado 3. Garantía de la seguridad operacional por el Estado
3.1 Vigilancia de la seguridad operacional
2. Gestión del riesgo de seguridad del Estado 3.2 Colección, análisis e intercambio de datos de seguridad operacional
3.3 Sobre la base de datos de seguridad operacional, concentración de la vigilancia
3. Garantía de la seguridad del Estado operacional en las áreas de mayor prioridad o necesidad
4. Promoción de la seguridad operacional por el Estado
4. Promoción de la seguridad del Estado 4.1 Capacitación, comunicación y diseminación de información sobre seguridad operacional
en forma interna
4.2 Capacitación, comunicación y diseminación de información sobre seguridad operacional
en forma externa
Pasos iníciales del SSP en apoyo a la implementación del SMS Pasos iníciales del SSP en apoyo a la implementación del SMS
El SMS de los proveedores de servicios no puede funcionar

eficazmente ante la ausencia de reglamentos, o en un
entorno basado exclusivamente en el desempeño.
En este tipo de entorno, los proveedores de servicios
podrían únicamente ejecutar y demostrar, y las autoridades
del Estado solamente establecer, los aspectos
superficiales de un SMS.
De la misma manera en este entorno, los proveedores de
servicios no podrán operar, o las autoridades del Estado no
podrán evaluar, el desempeño eficaz del SMS.

Página dejada en blanco intencionalmente
Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI

Pasos iníciales del SSP en apoyo a la implementación del SMS El puente
La operación eficaz de un SMS por parte de los
proveedores de servicios solamente puede progresar
dentro del entorno que proporciona un SSP.
El SSP es por lo tanto un facilitador fundamental en la Proveedor

Estado
implementación de un SMS eficaz por parte de los Desempeñ
de servicios
Desempeño de
Desempeño
ALoS
proveedores de servicios. la seguridad
SSP SMS
Una visión de futuro – Integración Puntos claves

Programa de seguridad del Estado (SSP) + SMS Proveedores de 1. Reducir tareas complejas a una serie de pasos
servicios = Sistema integrado de gestión de la seguridad operacional
manejables.
Protección Producción
Objetivo :
Programa de
2. Evitar el ejercicio burocrático (Tildar casilleros).
Establece
nivel aceptable seguridad
Estado
de seguridad operacional del

Estado (SSP)
3. La asignación de elementos en una fase en particular
(ALoS)
para la Supervisión basada puede variar en función de cada Anexo.
aviación en el desempeño
Aceptación
Supervisión
cumplimiento
4. El programa de seguridad operacional del Estado (SSP)
Proveedor de servicios
Objetivo : Objetivo:
Política de Sistema de Sistema de
gestión de la Apoya 5. Pasos iníciales del SSP en apoyo a la implementación del
seguridad gestión de la
y objetivos seguridad de la seguridad de la
organización
las metas de
producción y SMS.
Gestión del organización
(SMS) la satisfacción
riesgo de (SMS) del cliente
seguridad Garantía de seguridad
Promoción de seguridad
Normativa SMS modelo – Perfil de una norma del SMS
Actividad de grupo


Implementación en fases del SSP y del SMS
Ejercicio 10/01 – Normativa SMS modelo – Perfil
la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el
de una norma del SMS
grupo .

Ejercicio 10/01 – Normativa SMS modelo – Perfil de una norma del SMS
Tarea solicitada
¾ Sobre la base de lo que fue presentado y discutido
en los módulo 6 al 9 precedentes, desarrolle una
norma SMS modelo, que tenga en cuenta los
siguientes aspectos:
1. Alcance y aplicación
2. Definiciones principales (No desarrollar) Implementación en fases del SSP y del SMS
3. Contenido general (Solamente los títulos) de un Ejercicio 10/02 – Accidente en el Aeropuerto

reglamento SMS Internacional Milano-Linate (Ver Nota de estudio
N° 6)
Accidente del Aeropuerto Internacional de Milano-Linate Accidente del Aeropuerto Internacional de Milano-Linate
Actividad de grupo Escenario
¾Se designará un facilitador entre los participantes, quién ¾Un MD-87 rodó al punto de espera de la pista 36R. Una
dirigirá las discusiones. densa niebla había demorado la salida del vuelo por más
de una hora. Aunque la visibilidad estaba mejorando, el
¾Se efectuará un resumen de la discusiones en los rota RVR era todavía de 225 m.
folios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en ¾Un Cessna Citation estacionado en la plataforma de
la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el aviación general (West Apron) fue autorizado a rodar vía
grupo la calle de rodaje Romeo 5 y reportear alcanzando el
primer punto de espera. El PIC confirmó correctamente
la autorización pero entró en la calle de rodaje Romeo 6.
… Escenario
¾ El PIC del Cessna Citation solicitó autorización para
proceder desde la posición de espera de Romeo 5
aunque estaba realmente en la posición de espera de
Romeo 6.
¾ El MD-87 fue autorizado para despegar.
¾ El Cessna Citation cruzó la posición de espera de la
pista 36R/18L.
¾ Las dos aeronaves colisionaron.
¾ El MD-87 derrapó fuera de la pista y se estrelló en un
edificio en las cercanías del edificio terminal de
pasajeros.

Del análisis de la evidencia disponible y la información
reunida, se puede asumir que la causa inmediata del
accidente fue una incursión de la pista en uso por el
Cessna Citation.
La consideración obvia es que los aspectos de desempeño
humano relacionados con la tripulación del Cessna Citation
– en condiciones de baja visibilidad – deben ser sopesados
con el escenario que permitió la concurrencia de eventos
que llevaron a la colisión fatal.
Igualmente se puede decir que el sistema implementado en Actividad de grupo – Tarea N° 1:
el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate no estaba ¾ Enumere el tipo de operación o actividad.
preparado para mitigar problemas de comunicación, ¾ Identifique los peligros genéricos.
¾ Identifique los componentes específicos de los peligros.
procedimientos inadecuados, errores humanos y un diseño
¾ Identifique las consecuencias relacionadas a los peligros y
de aeródromo desacertado . evalúe los riesgos.
Los estándares del aeródromo no cumplían con las normas ¾ Evalúe las defensas actuales para controlar el riesgo y el
índice de riesgo correspondiente.
del Anexo 14 de la OACI.
¾ Proponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e
No se había implementado un Sistema de gestión de la indique el índice de riesgo resultante.
seguridad operacional (SMS). ¾ Establezca la responsabilidad individual para implementar
la mitigación del riesgo
¾ Complete el registro siguiente (Cuadro 08/01).

Cuadro 10/01 – Identificación del peligro y gestión del riesgo Accidente del Aeropuerto Internacional de Milano-Linate
Nº
Tipo de
operación Peligro
Componentes
específicos del
Consecuencias
relacionadas
Defensas actuales Acciones ulteriores
para controlar el para reducir el riesgo Persona Actividad de grupo – Tarea Nº 2
o actividad genérico riesgo e índice del e índice del riesgo responsable
peligro con el peligro riesgo resultante
¾La investigación del accidente ha identificado que no
1
Índice de riesgo:
Tolerabilidad del
Índice de riesgo:
Tolerabilidad del
estaba funcionando un sistema de gestión de la
seguridad operacional (SMS) en la operación del
riesgo: riesgo:
2
Índice de riesgo:
Tolerabilidad del
Índice de riesgo:
Tolerabilidad del
Aeropuerto Internacional de Milano-Linate. Por lo tanto
debe:
riesgo: riesgo:

3 Tolerabilidad del
riesgo:
Tolerabilidad del
riesgo: 9Desarrollar un plan de implementación del SMS para
el Aeropuerto Internacional de Milano-Linate.
riesgo: riesgo:
9Completar gráfico siguiente Cuadro 10/02 – Plan de
5
Índice de riesgo: Índice de riesgo: implementación del SMS
Tolerabilidad del Tolerabilidad del
riesgo: riesgo:
Cuadro 10/02 – Plan de implementación del SMS Plano actual del aeródromo de Milano-Linate
Nº Componente/elemento Fecha: Fecha : Fecha : Fecha :
Módulo N° 10 –
Implementación en fases
del SSP y del SMS


Silo - Tips - Curso de Sistemas de Gestion de La Seguridad Operacional Sms de La Oaci Informacion y Contenido

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Organización de Aviación Civil Internacional

CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD

La administración de organizaciones de aviación, grandes o pequeñas, requieren la gestión de

Metas del curso

Representantes de las autoridades de Aviación civil con responsabilidades relacionadas con la

© OACI 2007 Información y contenido del curso Página 3 de 10

El tamaño de la clase está limitado a un máximo de 30 personas.

¾ Anexos de la OACI al Convenio de Aviación Civil Internacional

La estrategia de instrucción se basa en material de estudio, presentaciones y trabajo en grupo.

Horario del curso

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5

Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Revisión Nº 8 (04/06/07) Página 4 de 10

CONTENIDO DE LOS MÓDULOS

Módulo 1 – Introducción al curso SMS

Módulo 2 – Conceptos básicos de seguridad operacional

¾ Objetivo del módulo:

¾ Descripción del contenido del módulo:

© OACI 2007 Información y contenido del curso Página 5 de 10

Módulo 3 – Introducción a la gestión de la seguridad operacional

¾ Objetivo del módulo:

¾ Descripción del contenido del módulo:

¾ Objetivo del módulo:

Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Revisión Nº 8 (04/06/07) Página 6 de 10

 Segundo fundamento – Identificar los peligros

¾ Objetivo del módulo:

Módulo 6 – Reglamentación del SMS

¾ Objetivo del módulo:

© OACI 2007 Información y contenido del curso Página 7 de 10

Módulo 7 – Introducción al SMS

¾ Objetivo del módulo:

Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Revisión Nº 8 (04/06/07) Página 8 de 10

Módulo 8 – Planificación del SMS

¾ Objetivo del módulo:

¾ Verificación progresiva: Ejercicio 08/01 – Operación en el Aeropuerto Internacional de

Módulo 9 –Operación del SMS

¾ Objetivo del módulo:

¾ Descripción del contenido del módulo:

© OACI 2007 Información y contenido del curso Página 9 de 10

Módulo 10 – Fases de implementación del SMS

¾ Objetivo del módulo:

¾ Descripción del contenido del módulo:

Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Revisión Nº 8 (04/06/07) Página 10 de 10

CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD

Horario del curso

Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Revisión Nº 8 (04/06/07) Página 1 de 2

Presentación de los instructores de la OACI y participantes.  Parte I – Presentación de instructores de la OACI y

Introducción al curso SMS

Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACI

5 preguntas que ayudan a conocernos mejor

Objetivos del curso Concepto del curso

El objetivo Contenido del curso

Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACI

System Módulo 8 Módulo 9

Funcionamiento del curso Documentación – Tres recursos valiosos

Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACI

Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACI

System Módulo 8 Módulo 9

Módulo N° 2 – Conceptos Planeamiento del

básicos de seguridad Módulo 5

Módulo 1 Módulo 2 Módulo 3

Concepto de seguridad Concepto de seguridad

Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) de la OACI

Pero no siempre revela:

Segundo fundamento – Identificar los peligros

Presentación de los instructores de la OACI y participantes. Parte I – Presentación de instructores de la OACI y

5 preguntas que ayudan a conocernos mejor

Pero no siempre revela:

gía to Accidente La cultura reúne a la gente como miembros de un grupo y

La cultura influye los valores, creencias y comportamientos

Actividad del grupo: … Tarea solicitada