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Tratamento da Patente

Dentária com Discrasias


Sangrentas

Etiologias e opções de gestão para o sucesso


cirúrgico na prática

Leslie R. Halpern, DDS, MD, PHD, FICD uma , * , David R. Adams, DDS uma ,

Earl Clarkson, DDS b

PALAVRAS-CHAVE

Anticoagulantes Medicamentos antiplaquetários Hemofilia A Hemofilia B Agentes


hemostáticos Tromboprofilaxia doença de von Willebrand

PONTOS CHAVE

Os prestadores de cuidados de saúde bucal atendem pacientes que estão em terapia anticoagulante e
antiplaquetária para várias condições médicas que requerem controle hemostático.

Os pacientes que apresentam discrasias hemorrágicas hereditárias necessitam de tratamento


perioperatório que envolva conhecimentos de medicina e cirurgia, a fim de evitar um evento
trombótico adverso.

O profissional de saúde bucal deve ter conhecimento no tratamento da hemostasia, tanto no


período intraoperatório quanto no pós-operatório, para evitar sangramentos adversos indevidos.
Embora não exista uma declaração de consenso em saúde bucal, o tratamento de pacientes em
terapia anticoagulante e / ou antiplaquetária, bem como distúrbios hereditários, requer uma
conscientização dos padrões baseados em evidências que foram aplicados em outras
especialidades. Os agentes hemostáticos são um complemento útil no tratamento de pacientes com
risco de distúrbios hemorrágicos adquiridos e herdados.

INTRODUÇÃO

O profissional de saúde bucal vê um número significativo de pacientes em sua prática que


sofrem de discrasias hemorrágicas adquiridas ou herdadas. Embora os procedimentos
odontológicos de rotina sejam geralmente de baixo risco, nos quais há poucas chances

uma Cirurgia Oral e Maxilofacial, Faculdade de Odontologia da Universidade de Utah, 530


SouthWakaraWay, Salt Lake City, UT 84108, EUA; b Woodhull Medical and Mental Health Center, 760
Broadway, Brooklyn, NY 11206, EUA

* Autor correspondente.
Endereço de e-mail: Leslie.halpern@hsc.utah.edu
Dent Clin N Am - (2020) -–-
https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.12.010 dental.theclinics.com
0011-8532 / 20 / ª 2019 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
2

de resultados adversos, pacientes com distúrbios hemorrágicos herdados ou adquiridos


requerem atenção cuidadosa com relação à avaliação do risco de sangramento. Um número
significativo de pacientes recebe anticoagulantes orais ou terapias antiplaquetárias como
os medicamentos profiláticos mais eficazes para reduzir sequelas trombóticas que os
predispõem a distúrbios hemorrágicos adquiridos que podem ser fatais. Outros pacientes
que manifestam discrasias hemorrágicas sistêmicas, incluindo distúrbios hereditários da
coagulação, como hemofilia, doença de von Willebrand, doença de Natal (deficiência de
fator IX), bem como aqueles que sofrem de distúrbios plaquetários, também devem ser
tratados dentro de um conjunto bem definido de estratégias para melhor gerenciamento de
hemostasia durante intervenção cirúrgica e cicatrização pós-operatória.

A gravidade de uma discrasia hemorrágica dependerá de fatores relacionados à doença, sejam


eles adquiridos ou herdados, bem como de fatores do paciente, como tipo de risco vascular
(doença periodontal / inflamação, número de dentes extraídos, osso aumentado e superfície da
ferida violada ou exposta). 1 Muitos profissionais concordam que não
permissão . Halperncols .
existe uma abordagem padronizada na profilaxia anticoagulante de
pacientes que necessitam de procedimentos cirúrgicos orais e maxilofaciais. O objetivo
deste artigo é desenvolver uma série de algoritmos no gerenciamento das discrasias
hemorrágicas adquiridas e sistêmicas vistas pelo profissional de saúde bucal em sua
prática. Essas abordagens incluem uma discussão sobre a epidemiologia dos distúrbios
hemorrágicos em pacientes cirúrgicos, mecanismo de hemostasia e estratégias para o
gerenciamento de pacientes com base na etiologia do distúrbio hemorrágico, adquirido
ou herdado.

Hemostase

O mecanismo para hemostasia normal envolve 3 eventos ( Caixa 1 ) 1 , 2 Cada um requer um


algoritmo definido dentro da cascata de formação de coágulos que, se interrompido por
insulto farmacológico ou genético, pode resultar em sangramento significativo durante a
intervenção cirúrgica. Figura 1 fornece um esquema de fluxo / cascata que descreve locais
que podem ser alvos para a interrupção genética ou farmacológica da hemostasia normal. O
momento de um evento hemorrágico durante a cirurgia será predicado se a discrasia é
resultado de disfunção plaquetária ou de uma ruptura no caminho da coagulação. Testes
laboratoriais pré-operatórios são frequentemente necessários para
determinar se o sangramento pode ser um risco na intervenção cirúrgica. Vários testes laboratoriais são
recomendados editores. Complicações anestésicas no consultório odontológico. Ames, Iowa: John Wiley e Sons, Inc .; 2014. p.
103; com
como evidência de eficácia hemostática. 3

Tempo de protrombina

O tempo de protrombina (TP) testa a eficácia da via extrínseca da coagulação envolvendo


fatores X, VII, V, protrombina e fibrinogênio. A protrombina, VII e o fator X são dependentes
da vitamina K e, portanto, estão associados à terapia com varfarina (consulte a seção

Caixa 1

Três fases da hemostasia

1. Fase vascular. A fase da vasoconstrição para retardar a perda de sangue


2. Ficha de plaquetas. Isso iniciará uma agregação de plaquetas e sua ativação ao longo de um andaime de
colágeno subendotelial.

3. Fase de amplificação. As plaquetas liberam seus grânulos e desencadeiam a coagulação via


tromboplastina, enzimas e reticulação para formar um coágulo de fibrina.

Adaptado de Beirne RO. Considerações anestésicas para pacientes com distúrbios hemorrágicos. In: Bosack
RC, Lieblich S,
Paciente com discrasias hemorrágicas 3

Figura 1. O efeito da terapia anticoagulante / antiplaquetária na formação de coágulos. Caminho para a


coagulação, incluindo o local da ação dos anticoagulantes, terapêutica antiplaquetária e atividade fatorial
dos distúrbios hemorrágicos herdados. ( Adaptado de Beirne RO. Considerações anestésicas para pacientes
com distúrbios hemorrágicos. In: Bosack RC, Lieblich S, editores. Complicações anestésicas no consultório
odontológico. Ames, Iowa: John Wiley e Sons, Inc .; 2014. p. 103-11; com permissão.)

terapias anticoagulantes). O TP é medido usando a Razão Normalizada Internacional (INR),


que mede o TP do paciente em relação ao controle do TP padronizado para o valor da
Organização Mundial de Saúde. 4 , 5 Essa técnica ajusta o TP real para variações nos
reagentes usados para executar o teste entre hospitais. Sob condições normais, o INR é 1.0.

Tempo parcial de tromboplastina

O tempo parcial de tromboplastina (aPTT) testa a adequação da via intrínseca de coagulação


envolvendo os fatores VIII, IX, XI e XII, bem como a via comum (fator V, X, protrombina e
fibrinogênio). As anormalidades do aPTT geralmente são resultado de deficiências fatoriais das
vias intrínsecas e comuns da coagulação. Isso pode ser usado para identificar as origens genéticas
dos problemas de sangramento. O valor normal varia de 22 a 34. o aPTT pode ser usado para
correlacionar o efeito de anticoagulantes e antiplaquetas, bem como a disfunção da fisiologia
hepática.

Disfunção plaquetária qualitativa / quantitativa

O intervalo normal de plaquetas pode variar de 150.000 a 450.000 / m L de sangue. Contagens


absolutas podem identificar deficiências (isto é, trombocitopenia, mas não necessariamente
funcionam). A análise da função plaquetária 100 (PFA-100) pode ser usada como uma medida da
função. A disfunção qualitativa (isto é, um problema na estrutura / função das plaquetas) é
freqüentemente causada por proteínas ausentes ou defeituosas, tanto na superfície quanto nos
grânulos das plaquetas, que impedem eventos de agregação e coagulação. As manifestações são
apresentadas como hematomas fáceis, sangramentos nasais, sangramento da boca ou gengivas,
sangramento menstrual intenso (períodos), sangramento pós-parto (após o nascimento da criança)
e sangramento após trabalhos odontológicos, procedimentos cirúrgicos ou invasivos.
4 Halpern e cols.

Tempo de hemorragia

O tempo de sangramento é avaliado como uma medida do tempo até o sangramento parar após
uma fenda de 1 mm na pele. Os tempos normais variam de 7 a 9 minutos. Embora não seja muito
específico para decidir sobre uma discrasia, o tempo de sangramento é usado em conjunto com o
tempo de trombina, que mede a conversão de fibrinogênio em fibrina. O intervalo normal é inferior
a 10 segundos. Outros testes auxiliares para suspeitas de discrasia hemorrágica incluem painéis
hepáticos, painéis de hepatite, testes completos de triagem de hemograma para HIV e testes
genéticos.

EPIDEMIOLOGIA DAS DISCRASIAS DE SANGRAMENTO

Estima-se que até 1% da população em geral tenha um distúrbio hemorrágico congênito


e, como tal, é mais provável que um cirurgião dentista praticante em 1 ponto tenha
ocasião de gerenciar essa população de pacientes. 6 A epidemiologia dos distúrbios
hemorrágicos tem como base a degradação molecular dos defeitos de proteínas no
plasma. Essas proteínas são diretamente responsáveis pela forma como o sangue
coagula6-8.

Hemofilia congênita, A e B, doença de vonWillebrand e defeitos qualitativos plaquetários


herdados constituem a maior parte desses distúrbios, com o restante distribuído entre
condições muito mais raras. 6 , 7 Os defeitos de coagulação mais comuns envolvem fatores
VIII, IX, XI e von Willebrand. A hemofilia A (deficiência de fator VIII) é a doença genética
ligada ao X mais comum, com uma taxa de incidência mundial de 1 caso por 5.000 homens e
prevalência de um terço de 20,6 casos por 100.000. 6 , 7 A hemofilia B (deficiência de fator
IX) é menos comum e evidente em 1 caso por 25.000 a 30.000 nascimentos masculinos e
uma prevalência de 5,3 por 100.000 fêmeas. De todos os casos de hemofilia, 80% a 85% são
do grupo A e 14% são do tipo B. A doença de von Willebrand (fator VIII c) é a segunda
deficiência de fator mais comum. Embora homens e mulheres sejam afetados igualmente
pela doença de vonWillebrand, a taxa de incidência é de 125 pessoas por milhão de
população, com doença grave afetando de 0,5 a 5 pessoas por milhão. 6-9 A hemofilia C
(deficiência de fator XI) ocorre em 1 caso por 100.000. Embora as mulheres sejam
portadoras com mais frequência, uma vez que a hemofilia está ligada ao x, elas podem
exibir uma forma leve da doença. As etiologias dessas doenças são discutidas com relação
às estratégias de tratamento perioperatório (veja abaixo).

DISCRASIAS DE SANGRAMENTO ADQUIRIDAS

Os distúrbios hemorrágicos adquiridos podem se desenvolver devido a condições sistêmicas como


doença hepática, disfunção renal, deficiências nutricionais (ou seja, deficiência de vitamina K) e
efeitos adversos de medicamentos que criam anormalidades iatrogênicas da coagulação. 5 Os
tratamentos para doenças cardiovasculares, como substituição da válvula cardíaca, fibrilação atrial
e tromboembolismo venoso, tornaram-se mais comuns, e milhões de pacientes recebem terapias
anticoagulantes e antiagregantes plaquetários para reduzir trombose e sequela com risco de vida
(ou seja, eventos isquêmicos no coração, pulmões e cérebro). 10 As comunidades médica e
odontológica procuraram elaborar uma ampla variedade de estratégias durante o período
perioperatório para modificar anticoagulantes e agentes antiagregantes plaquetários para prevenir
eventos hemorrágicos durante e após a cirurgia odontológica.
O algoritmo geral para gerenciar pacientes com medicamentos anticoagulantes diretos /
indiretos / antiagregantes plaquetários é primeiro caracterizar a gravidade do sangramento com
base no procedimento planejado e se isso representa um risco significativo. Procedimentos
odontológicos de rotina, como descamação periodontal localizada ou extração de dente único,
podem ser considerados de baixo risco e, como tal, não requerem alteração nas doses de
anticoagulação. À medida que a complexidade do procedimento aumenta e o tempo cirúrgico
aumenta, também aumenta a
Paciente com discrasias hemorrágicas 5

potencial para hemorragia. Para procedimentos eletivos, pode-se considerar procedimentos de


estadiamento para diminuir o risco (isto é, limitar o número de extrações por visita ou design
conservador do retalho). Em geral, o risco de tromboembolismo aumenta transitoriamente à
medida que os anticoagulantes são descontinuados, portanto, um planejamento cuidadoso dos
procedimentos eletivos beneficiará o paciente. As seções a seguir discutem o tratamento
perioperatório de pacientes odontológicos que necessitam de terapia anticoagulante direta ou
antiplaquetária para o tratamento de seus problemas médicos.

Anticoagulantes: Antagonistas da Vitamina K / Heparina / Anticoagulantes Diretos

Os anticoagulantes, agentes que impedem a formação de coágulos sanguíneos, são o


principal tratamento para muitos distúrbios tromboembólicos, incluindo embolia pulmonar
e derrame por fibrilação atrial e trombose venosa profunda. Estima-se que 30 milhões de
prescrições são escritas anualmente nos Estados Unidos apenas para a varfarina
anticoagulante. 1 Os anticoagulantes se enquadram em três categorias principais:
antagonistas da vitamina K, heparinas e anticoagulantes diretos (inibidores diretos da
trombina / inibidores diretos do fator Ax). O anticoagulante que requer mais atenção em
relação aos procedimentos odontológicos ambulatoriais é a varfarina, um antagonista da
vitamina K, pois é o mais amplamente prescrito e requer monitoramento rigoroso. No
entanto, novos anticoagulantes, como os inibidores diretos da trombina, estão ganhando
atenção devido à sua ampla janela terapêutica. Caixa 2 descreve uma abordagem passo a
passo desenvolvida por Hasalszynki para avaliação perioperatória de pacientes com
anticoagulantes prescritos. 11

Antagonistas da vitamina K

Os anticoagulantes orais mais frequentemente vistos na prática são derivados da


coumadina (varfarina) ou antagonistas da vitamina K, que atuam inibindo a vitamina K
epóxido redutase, a enzima necessária para a interconversão cíclica da vitamina K. 12 A
varfarina (Coumadin, Bristol-Meyers Squibb, Nova York, Nova York), que é derivada da 4-
hidroxicumarina, é um inibidor competitivo da vitamina K e bloqueia a função do complexo
de epóxido de vitamina K redutase no fígado. Isso inibe a ação dos fatores II, VII, IX e X
dependentes de vitamina K e das proteínas C e S. A varfarina é metabolizada no fígado
pelo sistema do citocromo P450 e é administrada em doses para atingir um INR de 2,0 a 3,0
para na maioria das indicações clínicas, exceto em pacientes com válvulas cardíacas
mecânicas e tromboses venosas profundas (TVP), em que é recomendado um INR mais alto
(2,5–

3.5) 11 A varfarina é absorvida rapidamente pelo sistema gastrointestinal (GI) e tem um pico
de atividade em 90 minutos, com meia-mentira de 36 a 42 horas. 13 Os pacientes que são

Caixa 2

Uma análise passo a passo de um paciente em terapia anticoagulante

Etapa 1. Considere se o medicamento anticoagulante pode ou não ser interrompido ou mantido


sem interrupção antes do procedimento cirúrgico.

Etapa 2. Decida o período de descontinuação necessário se o profissional optar por retirar o paciente do
anticoagulante.
Etapa 3. Defina uma relação risco-benefício em relação ao risco de um evento trombótico
se o anticoagulante for interrompido durante o período perioperatório.

Etapa 4: se o paciente estiver em alto risco de um evento tromboembólico, considere um protocolo


de terapia de ponte durante o período perioperatório de tratamento do paciente.

Dados de Halaszynski TM. Administração de terapia alteradora da coagulação no paciente que se


apresenta para saúde bucal e cirurgia maxilofacial. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2016: 28 (4):
443–60.
6 Halpern e cols.

a varfarina prescrita deve ser cuidadosamente avaliada, pois a dosagem pode ser afetada
pela dieta, interações medicamentosas e outras doenças crônicas. Dessa forma, a avaliação
do sangramento perioperatório envolve a compreensão desses preditores de risco ao
considerar a intervenção invasiva em saúde bucal. O escore HAS-BLED foi elaborado como
uma estratégia de tomada de decisão para pacientes que necessitaram de anticoagulação
por fibrilação atrial (FA). 14 Este pneumônico é responsável por uma história de hipertensão,
função renal e hepática anormal, acidente vascular cerebral, predisposição ao
sangramento, INR lábil, idosos e uso de álcool. 11 , 14 Ele também explica as decisões sobre
se a ponte deve ser considerada para evitar eventos trombóticos. 15 Os escores CHAD52 e
CHA2DS2-VASc são outros modelos (insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade>
65 anos, diabetes e acidente vascular cerebral / AIT) que prevêem aumento do risco de
eventos trombóticos. O CHADS2 prediz com mais precisão se a terapia de ponte precisa ser
iniciada para aqueles que tomam varfarina e requer a descontinuação da anticoagulação. 14

, 15

O debate continua com relação ao risco de alterar a dose em pacientes que estão em uso de
varfarina. Vários
estudos sugeriram que a anticoagulação pode continuar sem interrupção. Os procedimentos de
alto risco, no entanto,
carecem de uma declaração de consenso com relação à continuação da terapia. van Diermen e
colegas 16 recomendar
discussão com o médico do paciente se o INR for maior que 3,5 e se planejar uma cirurgia oral
complicada. Outros
estudos não confirmaram a associação de aumento do risco de sangramento e um alto INR. Bajkin e
colegas 12 , 17 estudaram
54 pacientes com valores de INR 3,5 a 4,2 que tiveram até 3 dentes extraídos e registraram
sangramento
pós-operatório

3,7% (2 de 54 pacientes). Scully e Wolff descobriram que a extração descomplicada de 3


dentes é segura se o INR for menor que 3,5, enquanto Chugani sugeriu que retalhos
periodontais, colocação de implantes e apicoectomia não fossem recomendados em
pacientes com intervalos de INR de 3,0 a 4,0. 18 , 19 Vários estudos mencionaram que,
juntamente com os valores de INR e o trauma cirúrgico, um importante preditor de risco
que influencia o sangramento no pós-operatório é a inflamação do ambiente do tecido
dentário, que está associada a uma maior chance de sangramento significativo. 19 , 20 Ward
e Smith revisaram a literatura em comparação com a prática atual por cirurgiões orais e
maxilofaciais que realizam procedimentos dentoalveolares para o paciente anticoagulado.
Eles concluíram que, para procedimentos de risco moderado a alto, a interrupção da
varfarina é recomendada para níveis terapêuticos mínimos, conforme determinado pelo
INR. 21 Estudos prospectivos futuros são necessários, no entanto, para diretrizes de
gerenciamento mais fortes nessa população de pacientes.

O INR normal para um paciente sem anticoagulação varia de aproximadamente 0,8 a 1,4. O
intervalo alvo de INR no paciente anticoagulado é de 2,5, variando de 2 a 3; no entanto,
algumas condições, como a presença de uma válvula cardíaca artificial, exigem um INR alvo
mais alto de 3 (faixa de 2,5 a 3,5). 5 , 11 , 22 Como regra geral, a anticoagulação não deve ser
descontinuada antes de procedimentos de baixo risco, como uma simples extração dentária,
se o INR no dia da cirurgia estiver dentro da faixa terapêutica ou menor que 3,5. O INR deve
ser medido dentro de 24 horas após a cirurgia ou dentro de 72 horas para um paciente estável
com INR. Se o INR estiver acima de 3,5, procedimentos de baixo risco são contra-indicados,
pois pode ocorrer sangramento significativo. 11 , 22 Valores acima de 3 justificam a detenção de
varfarina por até 5 dias e o novo teste do INR. 5 , 22 As decisões para interromper a medicação
devem sempre ser tomadas em conjunto com o médico do paciente. A varfarina pode ser
descontinuada 5 dias antes da cirurgia, com um INR estabelecido até 24 horas antes. O INR é
verificado novamente no dia da cirurgia para garantir que seja normal ou menor que 1,4. Caixa
3 sugere a faixa de INR com base na condição sendo tratada. 5 , 11 , 17 , 22 O médico também deve
verificar se há medicamentos concorrentes que afetam mecanismos hemostáticos, como
antiagregantes plaquetários, AAS e AINEs, que podem dificultar a hemostasia e causar formação de
hematoma. 11 , 22 , 23 No pós-operatório, a varfarina geralmente pode ser reiniciada 12 a 24 horas após
o procedimento, desde que o risco de complicações pós-operatórias significativas
Paciente com discrasias hemorrágicas 7

Caixa 3

Razões normalizadas internacionais recomendadas para procedimentos cirúrgicos

1. Objetivo INR de 2,5 com um intervalo de 2 a 3 uma. Profilaxia para trombose venosa
b. Tratamento de embolia pulmonar
c. Prevenção de embolia sistêmica
d. Válvulas cardíacas de tecidos

e Infarto agudo do miocárdio


f. Fibrilação atrial

2. Objetivo INR de 3 com um intervalo de 2,5 a 3,5


uma. A maioria das válvulas cardíacas protéticas mecânicas

b. Prevenção de infarto do miocárdio recorrente

Dados de Bajkin BV, Vujkov SB, Milekic BR, Vuckovic BA. Fatores de risco para sangramento após
cirurgia oral em pacientes que continuaram em uso de anticoagulante oral. J Am Dent Assoc. 2015; 146
(6): 375–81.

hemorragia passou. Como a varfarina leva aproximadamente 5 a 10 dias para atingir os


níveis terapêuticos, os pacientes com alto risco de tromboembolismo podem precisar de
terapia de ponte na qual um anticoagulante com início e deslocamento mais curtos é usado
no período perioperatório. 24 A terapia de ponte refere-se à anticoagulação usando um
anticoagulante de ação curta, como a heparina de baixo peso molecular (HBPM), por 10 a
12 dias na época da intervenção cirúrgica, quando a varfarina é interrompida e o efeito está
fora da faixa terapêutica. Isso impedirá o paciente de risco de desenvolver coágulos
sanguíneos. A varfarina é interrompida geralmente 5 a 6 dias antes da cirurgia e reiniciada
24 horas depois. 11 , 22 , 24

Pacientes pós-infarto do miocárdio com alto risco de tromboembolismo também podem estar
tomando medicação antiplaquetária em doses baixas. Esses pacientes em anticoagulação de alta
intensidade têm um risco cinco vezes maior de sangrar em comparação com anticoagulação de
baixa intensidade. A varfarina pode ser revertida com plasma fresco congelado (10–15 mg / kg),
bem como com uma infusão lenta de vitamina k (5–10 mg). A Food and Drug Administration (FDA)
dos EUA está avaliando um concentrado de complexo de protrombina de 4 fatores que contém os
fatores II, VII, IX,

X. 25 A terapia com varfarina pode ser retomada dentro de 12 a 24 horas após o


procedimento, se a hemostasia estiver bem controlada. Se for necessária uma ponte, essa
abordagem poderá ser alterada. O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda
a administração de um agente pró-hemostático oral (por exemplo, 5 mL de ácido
tranexâmico, enxágue 5 a 10 minutos antes da cirurgia e 3 ou 4 vezes ao dia nos próximos
1-2 dias), associado a baixo risco (<5%) de um evento hemorrágico grave. 26

Heparina: heparina não fracionada / heparina de baixo peso molecular


A heparina é um glicosaminoglicano encontrado nos grânulos secretores dos mastócitos. Serve
como um anticoagulante que é ativado pela antitrombina, que se liga a uma sequência de
5sacarídeos da heparina, que ativa uma enzima antitrombina que se liga ao fator Xa. A inibição da
trombina (fator II) ocorrerá quando a antitrombina e a trombina se ligarem aos locais da heparina.
A heparina atuará como um catalisador, contribuindo para a inibição da trombina ativando a
antitrombina III. 27 A heparina não fracionada é composta por moléculas heterogêneas de heparina
não degradadas pela enzima glucuronidase nos mastócitos. Ativa a trombina III e pode ser
monitorado com o uso de aPTT com um tempo de prolongamento 2 a 3 como terapêutico. A
heparina de baixo peso molecular (HBPM) ativa a trombina III e inibe o fator Xa. Não requer
monitoramento do aPTT para ser terapêutico. O fondaparinux é um derivado sintético da
sequência de ligação de 5 cadeias encontrada na heparina. Causa seletivamente a inibição do
fator Xa e semelhante à HBPM. Como a HBPM, é administrado por via subcutânea uma vez ao dia,
na dose de 5,0 a 10,0
8 Halpern e cols.

com base no peso (em quilogramas) e também não responde ao monitoramento do


laboratório. Sua meia-vida é de 17 horas e é eliminada pelos rins. 11 , 27

A heparina pode ser administrada por via intravenosa ou subcutânea. A heparina não
fracionada é frequentemente indicada como terapia de ponte (no caso em que a varfarina
precisa ser interrompida) ou como terapia de anticoagulação hospitalar para
tromboembolismo, porque o início é imediato. A ponte também pode ser realizada com HBPM,
e a heparina não-fracionada ou HBPM pode ser iniciada 24 a 48 horas após a interrupção da
varfarina com a monitoração do INR para uma faixa normal. 11 , 27 A heparina não fracionada é
interrompida 6 a 8 horas antes da intervenção cirúrgica e a HBPM é administrada em 50% da
dose 12 a 24 horas antes da cirurgia. Várias medidas hemostáticas locais podem ser aplicadas
para evitar hemorragias; no entanto, o monitoramento cuidadoso envolve a extensão da
exposição cirúrgica e riscos sistêmicos, como infartos cerebrais e síndrome coronariana aguda.
11 , 27 , 28. Outras abordagens profiláticas para hemostasia incluem meias de compressão
externa em pacientes com critérios de alto
risco, como obesidade, malignidade, imobilidade, tabagismo e hipercoagulabilidade. O
tratamento perioperatório de pacientes em uso de fondaparinux é menos bem estudado.
As recomendações incluem uma descontinuação por 2 períodos de meia-vida antes da
intervenção cirúrgica mínima e um período de descontinuação de 3 a 4 dias antes dos
principais procedimentos. O medicamento é retomado 24 horas depois. 27

Várias contra-indicações da terapia baseada em heparina precisam ser abordadas. Os


pacientes costumam tomar vários medicamentos ao mesmo tempo e, como tal, podem
afetar a hemostasia. Antiplaquetários e outros agentes fibrinolíticos podem aumentar o
risco de hemorragia com a necessidade subsequente de transfusões. Outros fatores como a
suscetibilidade de doenças hepáticas à trombocitopenia podem causar eventos adversos
durante o período perioperatório de tratamento. Este último é resultado de uma
trombocitopenia induzida por heparina (HIT) causada por anticorpos que ativam plaquetas
na presença de heparina. 11 , 27 HIT tipo I é uma resposta mediada não imunológica que
geralmente aparece nos primeiros 2 a 3 dias após o início do tratamento com heparina.
Geralmente, causa trombocitopenia leve e transitória (raramente <100.000 / mm3), que
ocorre devido a uma interação direta com plaquetas e heparina que causa aglomeração e
não está associada a um risco aumentado de trombose. O HIT tipo II, no entanto, está
associado a uma resposta imunológica e tem um risco aumentado de trombose e pode ser
detectado por meio de testes laboratoriais (agregação plaquetária induzida por heparina
[HIPA] e ensaio de liberação de serotonina). O tratamento é a interrupção imediata da
terapia com heparina e o monitoramento até a trombocitopenia resolver. 29

A meia-vida da heparina e seus coagentes é curta. No caso de um episódio grave de


sangramento, ele pode ser neutralizado com sulfato de protamina (PS). O PS se liga à
heparina como um complexo que neutraliza o efeito anticoagulante. A dose de 1 mg de PR
pode neutralizar 100 unidades de heparina. A HBPM é parcialmente neutralizada por PS na
porção antifator Xa da cadeia proteica. O PS pode desencadear um evento adverso devido à
sua causa de liberação de histamina e ao risco de um evento anafilático resultante. A
administração lenta cuidadosa por via intravenosa não deve exceder 50 mg. 11 , 27 , 28.

Anticoagulantes diretos: / inibidores de trombina


A dinâmica da tromboprofilaxia com anticoagulantes é de extrema importância no
tratamento de pacientes em risco de embolização sistêmica e eventos catastróficos. Os
anticoagulantes mais recentes ganharam popularidade sobre os antagonistas diretos da
vitamina K, devido à sua anticoagulação mais previsível. 11 , 30 Esses inibidores diretos da
trombina (DOAs) têm amplas janelas terapêuticas, permitem doses fixas e não têm
interação com as enzimas do citocromo P450, o que elimina a necessidade de
monitoramento frequente. Seus alvos são enzimas que afetam a trombina e o fator Xa;
eles têm
Paciente com discrasias hemorrágicas 9

meias-vidas mais curtas e, como tal, são mais fáceis de interromper e retomar
rapidamente. 22 Pensa-se, contudo, que esses agentes carecem de um antídoto específico,
o que suscita preocupação com o tratamento emergente de pacientes que necessitam de
controle hemostático (isto é, pacientes com trauma maxilofacial ou aqueles que
necessitam de extração da boca antes da intervenção cardiotorácica) e maior risco de um
evento tromboembólico (ver abaixo). Os anticoagulantes orais mais recentes, sejam eles
inibidores diretos da trombina ou antifator Xa, têm um efeito anticoagulante máximo em 2
a 3 horas que potencialmente reduzirão a necessidade de ponte temporária.

Inibidores da trombina Esses medicamentos interrompem a proteólise da trombina inativando a


fibrina ligada à trombina e o fator alvo IIa para causar inibição direta da trombina. Inibidores
diretos da trombina impedem a trombina de clivar fibrinogênio em fibrina, que está envolvida na
formação de coágulos. Este efeito é exercido nas formas solúveis e ligadas à fibrina da trombina.
Além disso, a trombina ativa os fatores V, VIII, XI e XIII e se liga à trombomodulina e à proteína
ativadora C. 31 O termo hirudina refere-se a uma classe de agentes antitrombóticos derivados
estruturalmente da proteína salivar sanguessuga medicinal hirudina. Essas proteínas previnem a
trombose venosa profunda e geralmente são prescritas para pacientes que tiveram substituições
de quadril com risco de trombose venosa profunda (TVP) ou EP. Sua meia-vida é de 30 minutos a 3
horas, e eles podem ser monitorados usando o aPTT, que é prolongado para tromboprofilaxia. 11 , 32.

O dabigatran (PRADAXA, Boehringer-Ingelheim, Ridgefield, Connecticut) é o único inibidor direto


direto da trombina por via oral amplamente disponível, mas os medicamentos parenterais dessa
classe estão disponíveis e incluem lepirudina, desirudina, bivalirudina e argratroban. Atualmente,
eles são aprovados para uso na prevenção de tromboembolismo venoso e acidente vascular
cerebral na fibrilação atrial não-valvar. 11 , 32.

O risco de sangramento perioperatório em pacientes que tomam inibidores diretos da trombina


é comparável ao da varfarina (isto é, varfarina, 4,6%; dabigatran, 5,1%). 33 Monitoramento. no
entanto, pode ser desafiador, pois nenhum valor laboratorial pode determinar o risco de
sangramento com dabigatran e, portanto, é necessária uma avaliação cuidadosa do risco com
intervenção cirúrgica. Vários estudos caracterizaram eventos hemorrágicos raros em pacientes que
usavam dabigatron e receberam extrações dentárias, enquanto outros estudos consideram
prudente interromper os medicamentos, exceto naqueles procedimentos orais que podem resultar
em sangramento mínimo. 11 , 33 Nos inibidores diretos da trombina, o risco de hemorragia é
comparável à anticoagulação com varfarina, com INR de 2,0 a 3,0. Quando o risco de hemorragia é
significativo e a anticoagulação precisa ser interrompida, a função renal deve ser considerada, pois
80% da droga é excretada inalterada na urina; portanto, um paciente com depuração reduzida de
creatinina precisará de um hiato de medicamento mais longo antes da cirurgia. 34 Para baixo risco
de sangramento, o dabigatran pode ser mantido por 24 horas antes da cirurgia. Para alto risco de
sangramento, ele pode ser mantido por 48 a 72 horas ou mais se a função renal estiver diminuída.
No pós-operatório, devido ao seu início rápido, o dabigatran pode ser reiniciado quando a
hemostasia for alcançada ou dentro de 24 horas após um procedimento de baixo risco e dentro de
48 a 72 horas se o procedimento for de alto risco. 35
As complicações hemorrágicas de um procedimento intervencionista, como bloqueios
nervosos e procedimentos de tecidos moles, podem resultar em hematomas, e a equimose
subcutânea requer uma avaliação formal dos riscos, conforme descrito anteriormente com
o médico assistente, quanto à necessidade de alterar a terapia anticoagulante do paciente,
quando necessário. Pacientes que se apresentam emergentemente de trauma maxilofacial
devem interromper a terapia e ser submetidos a medidas de suporte para evitar
hemorragia. Os valores laboratoriais podem ser aplicados se estiverem em uso de varfarina
ou dabigatran, que servirão apenas para medir indiretamente se os medicamentos estão
em seu sistema. O idarucizumabe (Praxbind) é um
10 Halpern e cols.

antídoto para pacientes que tomam Dabigatran e usado contra o risco de hemorragia grave neste
grupo de pacientes. 34 , 35

Inibidores diretos do fator Xa Os inibidores diretos do fator Xa são um novo grupo de


anticoagulantes que estão sendo considerados substitutos dos antagonistas da vitamina K
e da HBPM em certas populações de pacientes. 11 Esses xabanos (inibidores) incluem
rivaroxaban (XARELTO, Janssen Pharmaceuticals, Titusville, Nova Jersey, apixaban ELIQUIS,
Pfizer, Nova York, Nova York), edoxaban (Savaysa) e Betrixaban (em desenvolvimento).
Seu monitoramento é menos necessário devido ao rápido início e menos interações
medicamentosas e alimentares, proporcionando consistência nos níveis terapêuticos do
sangue. 11 , 22 , 36. Inibidores do fator Xa impedem a clivagem de protrombina em trombina.
A inibição do fator Xa é importante e fornece uma resposta robusta, porque 1 molécula do
fator Xa pode clivar aproximadamente 1000 moléculas de protrombina em trombina. Além
disso, o fator Xa existe nas formas circulante e ligada ao coágulo, e os inibidores diretos de
Xa são capazes de atuar em ambas. Isso é vantajoso, pois esses inibidores não requerem
um cofator, agem em uma única etapa da coagulação e são metabolizados no fígado e nos
rins, o que impedirá o acúmulo de fármaco no fígado e a insuficiência hepática. 11 , 22

De um modo geral, procedimentos dentoalveolares simples; isto é, a extração de até 3


dentes não requer monitoramento do fator Xa. É prudente, no entanto, conhecer o nível de
anticoagulação em circunstâncias de trauma e o paciente cirúrgico de alto risco. O
rivaroxaban deve ser descontinuado 48 horas antes de um procedimento de alto risco e
reiniciado assim que a hemostasia for alcançada (ou em 48 a 72 horas se houver alto risco
de sangramento no pós-operatório). Para procedimentos de sangramento de menor risco, o
rivaroxaban pode ser interrompido apenas 1 dia antes, se a função renal estiver normal.
Pacientes de risco moderado a alto em uso de apixaban (Eliquis) no período perioperatório
devem ser gerenciados individualmente. Recomenda-se descontinuar o apixaban 3 a 5 dias
antes de um procedimento de alto risco em pessoas com função renal normal. 35

Para pacientes com sangramento menor, considere medidas hemostáticas locais (sutura,
colocação de esponja de gelatina e enxágüe com ácido tranexâmico). No sangramento
moderado a grave, compressão mecânica, reposição de fluidos, suporte hemodinâmico,
carvão oral (se houver ingestão recente <2 horas para remover o pró-medicamento do
trato gastrointestinal) ou hemodiálise podem ser adequados. Em situações em que há
sangramento grave com risco de vida, recomenda-se a administração de um concentrado
de complexo de protrombina de 4 fatores (fatores II, VII, IX, X) (consulte a seção sobre
medidas hemostáticas no pós-operatório). 34 , 37. tabela 1 lista as diretrizes mais recentes
para a continuação / descontinuação da terapia anticoagulante.

Agentes antiplaquetários: inibidores de aspirina / difosfato de adenosina / inibidores de


fosfodiesterase

Os medicamentos antiplaquetários são classificados com base no mecanismo de ação. Os


três agentes mais comuns observados na prática de assistência à saúde bucal são
aspirina, inibidores de adenosina difosfato e inibidores de fosfodiesterase.
Aspirina (ácido acetilsalicílico); inibidores de tromboxano / ciclo-oxigenase
O ácido salicílico, o ingrediente ativo da aspirina, suprime a ação das prostaglandinas e do
tromboxano. A dose varia e o ASA em baixa dose (40–100 mg) bloqueia irreversivelmente o
tromboxano A2 nas plaquetas, com uma inibição resultante na agregação plaquetária. Em
doses mais altas, o ASA inibe a síntese de A2, bem como a ciclooxigenase 1 e 2. 38. Essas
características do ASA tornam vantajoso na redução de eventos cardiovasculares na fase
aguda de um infarto do miocárdio
de ação
Enoxaparina em

o à fibrina; inibe a atividade da IIa (INR não


requerido)
de dentes a
2 e agregaçãodede plaquetas

transporte

dentes (ou seja,> 2–3)

de receptores em plaquetas, eritrócitos e células celulares; atua nos receptores A2 de plaquetas,baseaumentandononúmeroa AMPc e
bloqueia/Cabaseadoagregaçãoemde plaquetas

> Função
50mLbase/ minno
50mL / min número80mL / min 80mL
/
min:
espera72h/
base no número de espera48h 50–Renal80mLCr/min:/Cl min

Função
Renal CR /
Cl / min

Trabalho D / Descontinuar UsadoparaprocessarparaCom Com Com D


Descontinuar

com ASA e

evitar eventos tromboembólicos

não é usado

normalmente; meia-vida curta de D / C com efeitos duais com outros fármacos plaquetários ( Continua na próxima página)
ateneno-piridinaatenenoliga--piridinaseinevitavelmenteliga-seinevitavelmenteP a P

2 Y 2 Y

após 1

12 receptores12 dereceptoresplatina de platina

de ação

donotD /

a agregação plaquetária e os efeitos vasodilatadores

a ligação plaquetáriaativaçãoagregaçãoaodofibrinogêniocomplexodeplaquetasGPIIbADP,-IIIbembloqueandocomoa
aagregaçãoligaçãodoplaquetáriaADPaosreceptores de
2 Y
/ Cup1;
12) e

Função
Renal CR /
Cl / min

N: donotD / N:CforelectivesurgeryMustD D NãoD Descontinuar


Paciente com discrasias hemorrágicas 13

(MI), acidente vascular cerebral e doenças vasculares em um regime de dosagem de 75 a


325 mg. 38. , 39. O profissional de saúde bucal vê rotineiramente pacientes em sua prática
que estão em ASA em doses variadas. Numerosos estudos concordam que é desnecessário
reter o AAS para extrações dentárias, porque a maioria dos sangramentos cirúrgicos é
resolvida com métodos hemostáticos locais. 40. , 41. Uma recente declaração de consenso da
American Heart Association, da American College of Surgeons e da American Dental
Association recomenda a interrupção da terapia ASA para procedimentos menores de
cirurgia oral em pacientes com stents coronários ou o atraso dos procedimentos principais
até que os esquemas iniciais da terapia antiplaquetária sejam concluídos. 42. Outros estudos
concordam que o tratamento antiagregante plaquetário com AAS não mostra aumentos
clínicos significativos na frequência de complicações hemorrágicas intra e pós-operatórias
durante a cirurgia dentoalveolar. As principais cirurgias orais e maxilofaciais, no entanto,
podem exigir um monitoramento mais atento, devido à probabilidade de formação de
grandes hematomas nos reparos da face média e da órbita. 38. Para cirurgias não cardíacas
mais invasivas, como extrações de boca cheia, a recomendação é interromper a aspirina 5 a
10 dias antes da cirurgia e retomar quando o risco de sangramento maior tiver sido
resolvido.

Inibidores do difosfato de adenosina


Existem duas classes nesse grupo de medicamentos antiplaquetários: tienopiridinas
consistindo em ticlopidina, clopidogrel e prasugrel; e ciclopentiltriazopirimidina
(CPTP), consistindo em ticagrelor.

Tienopiridinas A ticlopidina foi um dos medicamentos iniciais desse grupo e forneceu


proteção antiplaquetária contra o AVC. Seu efeito adverso de causar púrpura
trombocitopênica trombótica (TTP) resultou em sua indisponibilidade nos Estados Unidos.
38. O clopidogrel inibe o receptor P2Y12 na membrana celular plaquetária ADP. A dose é de
75 mg por dia e o evento adverso mais comum é o sangramento se for prescrita terapia
dupla com ASA., 38. TTP é uma ocorrência rara. Prasugrel também se liga ao mesmo
receptor que o clopidogrel, mas funciona com mais eficiência que o clopidogrel. Os efeitos
colaterais são semelhantes aos fatores já mencionados.

Ciclopentiltriazopirimidina O Ticagrelor bloqueia o receptor P2Y12 que é diferente do ADP e a ligação


é reversível. Não
é ativado pelo fígado e é superior ao clopidogrel para reduzir a morte cardiovascular. Os efeitos
adversos são sangramento e dispnéia.

Inibidores da fosfodiesterase
O cilostazol é um inibidor da fosfodiesterase do tipo 3 que aumenta o cAMP com a
subsequente agregação plaquetária e vasodilatação. É evitado em pacientes suscetíveis à
insuficiência cardíaca congestiva e os pacientes precisam evitar o suco de toranja em sua
dieta devido ao seu efeito no prolongamento da ação do medicamento. 38. , 43 Existem
outras drogas antiplaquetárias intravenosas para tratamento do paciente e o leitor é
encaminhado para a bibliografia como referência.
Os cirurgiões enfrentam o mesmo dilema de descontinuar a terapia antiagregante
plaquetária durante a intervenção cirúrgica odontológica, oral e maxilofacial perioperatória,
pois esse período está associado a um risco aumentado de evento trombótico e / ou
hemorrágico. Esta última é baseada no momento da terapia farmacológica (isto é, quando a
angioplastia / stent ocorreu). A atividade plaquetária de rebote tem potencial para um evento
trombótico grave. 38. , 44 Estudos sugerem uma descontinuação de 5 a 7 dias antes da terapia
cirúrgica, e os pacientes com alto risco devem ser submetidos a um regime de ponte com não-
fracionado ou HBPM. 38. Pacientes que estão em regime de medicamentos combinados
requerem consideração especial. As combinações mais comuns consistem em antiplaquetários
14 Halpern e cols.

agentes e anti-inflamatórios não esteróides (NASAIDS), bem como suplementos de ervas,


como alho, gingseng, óleo de peixe e gingko. A aspirina e o NAIDS podem ser
descontinuados a critério do médico. Os medicamentos antiplaquetários, como ticlopina /
clopidogrel e outros antagonistas da GPIIb / IIIa, ainda estão sendo estudados. Para a
maioria dos procedimentos ambulatoriais, a continuação da terapia antiplaquetária supera
o risco de descontinuação. É prudente, no entanto, consultar o cardiologista e o cirurgião
cardíaco do paciente, pois a experiência deles é tão rigorosa quanto a nossa em relação às
evidências de nível A. tabela 1 lista as diretrizes mais recentes para a continuação /
descontinuação da terapia antiplaquetária e anticoagulante.

DISCRASIAS DE SANGRAMENTO HEREDITÁRIO

A cirurgia oral e dentoalveolar pode ser complicada, com um grau significativo de


morbidade em pacientes com distúrbios hemorrágicos hereditários. A gravidade do evento
depende tanto da invasão da cirurgia quanto das manifestações sistêmicas que o distúrbio
produz. Muitos distúrbios observados são de natureza congênita e muitas vezes resultam
em barreiras ao tratamento devido ao acesso do paciente aos cuidados, bem como ao medo
de sangrar, falta de experiência do profissional de odontologia e, em alguns casos, longos
tempos de espera para acessar o atendimento odontológico em hospitais. As seguintes
discrasias hemorrágicas congênitas comuns são discutidas com relação à etiologia e às
opções de tratamento que podem ser aplicadas às melhores práticas no ambiente de
assistência à saúde bucal.

Hemofilia A e Hemofilia B

A hemofilia A é o distúrbio hemorrágico congênito mais comum observado na área de


saúde bucal. Está ligado ao x, exibido por uma deficiência no fator VIII. A taxa de incidência
é de 1 caso por 5.000 nascimentos masculinos sem predileção racial ou geográfica. 6 , 45 As
preocupações com sangramento catastrófico adverso incluem sangramento de tecidos
moles no pescoço e na região retrofaríngea, com impacto nas vias aéreas, sangramento
intracraniano e morte, além de sangramento na região retroperitoneal e choque
resultante. 45

Esses eventos dependem da expressão clínica do fator VIII (normal: 50% a 100%), que
pode ser leve (5% a 40%), moderado (1% a 5%) ou grave (menos de 1%). 46.

Outra forma de hemofilia A é adquirida A (AHA), que se manifesta como um distúrbio


autoimune com autoanticorpos (imunoglobulina G [IgG]) que inibem o fator VIII. A
epidemiologia é de 0,2 a 1,5 pacientes por 1 milhão de habitantes, com distribuição
bimodal em uma faixa etária de 20 a 40 e idade superior a 60 anos, a maioria mulheres
jovens grávidas e / ou que apresentam doenças vasculares do colágeno, reações a
antibióticos e AINEs. e doença dermatológica idiopática. 45 , 47 Embora a AHA relacionada à
gravidez possa resolver, outra causa requer terapia imunossupressora.

Os pacientes que apresentam hemofilia leve A não sangram espontaneamente, mas


apenas quando a terapia invasiva é realizada. Os casos moderados serão caracterizados
por um sangramento excessivo após a cirurgia, como extrações dentárias, além de lesões
nos músculos e articulações que aumentam em gravidade conforme o fator VIII diminui.
Figura 1 descreve onde o fator VIII (produzido no fígado e no sistema retículo-endotelial) atua
como um cofator do fator IXa, seguido pelos fatores X a Xa. Uma deficiência dos fatores VIII e / ou
IX impedirá a formação de trombina e coágulo. Aqueles que sofrem da forma grave estarão
suscetíveis a um risco aumentado de sangramento, começando no primeiro ano de vida com
hematomas concomitantes; formação de hematoma nos músculos, articulações do joelho,
tornozelos, ombros e cotovelos; e ocorrência de hemartroses dolorosas levando à disfunção
articular.
Paciente com discrasias hemorrágicas 15

A hemofilia B, referida como doença de Natal, também é um distúrbio recessivo ligado ao x que
afeta a cascata de
fator IX a IXa na via da coagulação. Ele exibe uma taxa de incidência de 1 caso por 30.000 pacientes
e um terço de
todos os casos ocorre por uma mutação espontânea. 6 , 45 Clinicamente, a hemofilia A e a hemofilia B
parecem
semelhantes, e os testes laboratoriais são uniformes usando um tempo de tromboplastina parcial
aumentada (aPTT)
como indicador. A hemofilia B é 4 vezes menos comum que a hemofilia A, com apresentações leves
(6% a 49%),
moderadas (1% a 5%) e graves (<1%). Os sintomas mais comuns na apresentação estão relacionados
ao
sangramento nas articulações, com inflamação levando a deformidades e achados raros de
pseudotumor abdominal. 6 , 45

O manejo perioperatório do paciente requer uma abordagem que inclua uma


compreensão do mecanismo pelo qual a hemofilia exerce seus efeitos patológicos e
gravidade da expressão da doença. Esse mecanismo tem como base a formação de
inibidores que são imunoglobulinas, que se desenvolvem contra os fatores VIII e

IX 48. A influência da inibição de IgG é mais grave na hemofilia A do que B. A gravidade da IgG na
hemofilia B, no entanto, é significativa sistemicamente com dano renal resultante, bem como risco
de anafilaxia devido à sua influência na ativação do inibidor. 49. Estudos sugerem que a influência
da atividade inibidora está na exposição repetida de concentrados de fatores usados para a
proteção do paciente. Alguns autores postularam o efeito da etnia, enquanto outros estudos
produziram resultados conflitantes. 6 , 50. Em geral, o tratamento de eventos adversos de inibidores
é baseado na indução de tolerância imunológica (ITI) que previne sangramentos ativos durante a
cirurgia. Pacientes que sofrem de hemofilia A ou B podem receber altas doses de fator VIII ou IX,
respectivamente, para anular a capacidade do inibidor de produzir IgG suficiente como causa do
aumento do sangramento. Isso requer uma medida inicial dos níveis de inibidores já presentes.
Níveis de inibidores de 5 BU / mL (unidades Bethesda) ou menos são referidos como respondedores
baixos e bons candidatos a altos níveis de reposição de fatores, enquanto aqueles superiores a 5
BU / mL são considerados respondedores de inibidores altos e são tratados com outros produtos
fatoriais.

As abordagens de ITI são frequentemente aplicadas em pacientes com hemofilia A, pois


ajudam a eliminar a ativação inibitória. O ITI deve ser utilizado desde tenra idade e vários
protocolos podem ser aplicados, incluindo técnicas de imunoférese, bem como agentes
farmacológicos como dexametasona, ciclofosfamida e outros medicamentos
imunossupressores. 6 , 51 O sucesso do tratamento será determinado com base nos níveis
séricos de pico do fator plasmático medidos durante um período de 30 minutos, com
recuperação do fator 66% melhor do que o previsto e títulos de inibidores inferiores a 20%.

Tratamento perioperatório do sangramento


Como afirmado anteriormente, o tratamento de um paciente com hemofilia é baseado na
gravidade, histórico de níveis de inibidores e intervenção cirúrgica prévia. Uma avaliação
hematológica e consulta prévia com o hematologista do paciente facilitarão o
gerenciamento do curso perioperatório. Em geral, o objetivo é aumentar os níveis de fator
de 70% a 80% no pré-operatório, com base na profundidade da intervenção cirúrgica (ou
seja, a cirurgia dentoalveolar requer 50% a 70% de fator presente antes e 50% de 5 a 7 dias
no pós-operatório). 6 , 52 O fator VIII tem uma meia-vida de 6 a 16 horas, enquanto o fator IX
tem uma meia-vida de 14 a 27 horas. Isso determinará o grau de substituição de fator
necessário e, como tal, existem diretrizes específicas que foram desenvolvidas. 52 A
Federação Mundial de Hemofilia recomenda tratar a deficiência de fator com o concentrado
específico e que os níveis de fator sejam mantidos na faixa normal antes da intervenção
cirúrgica. 53 , 54

Rasaratnam e colegas 55 ( 2017) desenvolveu uma ferramenta de avaliação de gerenciamento de risco


(DeBRATT) para permitir uma abordagem baseada em risco para o gerenciamento de procedimentos
odontológicos
16 Halpern e cols.

auxiliar nas consultas interdisciplinares necessárias antes da cirurgia em pacientes que


sofrem de hemofilia. Seus resultados apoiaram uma abordagem abrangente para diminuir
a ansiedade de pacientes e colegas de hematologia ao facilitar o gerenciamento seguro
nessa população de pacientes.

As diretrizes específicas para reposição de fatores sugerem uma dose de 1,0 UI / kg de


fator VIII para aumentar o fator VIII em 2%. O fator IX requer 1,0 UI / kg para aumentar em
1%. É necessária uma dose de 50 UI / kg de fator VIII e 1000 UI / kg de fator IX concentrado
para cirurgia de grande porte. 56. A administração do fator concentrado requer uma janela
de 10 a 20 minutos para evitar diminuição da eficácia e, como tal, é necessária uma dose
repetida a cada 12 horas na hemofilia A e 24 horas nos pacientes com hemofilia B. 6 , 56.

Pacientes suscetíveis à IgG inibitória devem ser rastreados para apoiar os concentrados de
fatores necessários no período perioperatório e intraoperatório. Os respondentes com baixa
inibição exigirão doses mais altas de VIII ou IX. Aqueles com IgG alto devem ser tratados
com agente inibidor de fator VIII (FEIBA). 6 , 51 Pacientes com níveis baixos ou moderados de
inibidor de IgG podem ser tratados alternativamente com desmopressina (DDAVP), um
análogo sintético da vasopressina. A dosagem pode ser administrada por via intravenosa,
intranasal ou subcutânea a cada 12 horas. Pacientes que recebem DDAVP, no entanto,
podem desenvolver uma tolerância por taquifilaxia, bem como uma hiponatremia por causa
da ação do DDAVP como antidiurético. 57

Doença de ville Willebrand

A Doença de von Willebrand é uma condição hereditária ou induzida por drogas / doença,
descrita pela primeira vez em 1926 por von Willebrand. 58. Ele se referiu a essa discrasia
hemorrágica como "pseudo hemofilia hereditária" sem predileção por sexo e prolongamento
grave do tempo de hemorragia. A doença de von Willebrand é o distúrbio hemorrágico mais
comum, com 1% da população afetada mais assintomática devido à sua penetração
incompleta. 59. O fator de von Willebrand está no gene do cromossomo 12 e é sintetizado em
células endoteliais e megacariócitos. O fator de von Willebrand serve para ligar e estabilizar
o fator VIII, de modo que o fator VIII ativa o fator X para eventualmente formar um coágulo
de fibrina. Três variantes são caracterizadas: o tipo 1 como uma deficiência quantitativa
parcial do fator de von Willebrand normal; tipo 2 (defeitos qualitativos no fator de von
Willebrand); e tipo 3 (deficiência quantitativa quase completa do fator de von Willebrand). 9

A idade em que os sintomas começam varia desde a infância jovem, com dor nas
articulações e sangramento, até pacientes que não apresentam sintomas até serem
expostos a trauma e / ou cirurgia. Epistaxe e sangramento após extrações dentárias para
menstruação pesada e sangramento pós-parto excessivo são as principais apresentações. O
fator de von Willebrand pode retardar a rotatividade do fator VIII e se apresentar análogo
aos pacientes hemofílicos (sangramento, hemartroses musculares e lesões expansivas
equimóticas).

Tratamento perioperatório do sangramento


O tratamento perioperatório do fator de von Willebrand é predicado no tipo de gravidade
apresentada. O DDAVP provoca a liberação do fator de von Willebrand e do fator VIII das
células endoteliais em pacientes com doença do tipo 1, bem como certas variantes do tipo
2. 60
O DDAVP é ineficaz em pacientes do tipo 3 e, portanto, os pacientes do tipo 2 e do tipo 3
são melhor gerenciados com agentes de reposição de fator de von Willebrand que são
baseados em plasma e contêm fator VIII, três dos quais são aprovados pela Food and Drug
Administration (FDA) dos EUA ( Humate B; wilate e Alphanate). 9 , 60 Alphanate, no entanto,
não é aprovado em casos de grande intervenção cirúrgica em pacientes tipo 3. 9 A dose
única do fator vonWillebrand é administrada antes da cirurgia e continuada 5 a 7 dias no
pós-operatório. A dosagem inicial é de 50 U / kg de peso corporal, com dosagem repetida a
cada 12 a 24 horas, pois a meia-vida do fator de von Willebrand é de 12 horas. Ristocetina,
um cofator geralmente medido
Paciente com discrasias hemorrágicas 17

para determinar os níveis do fator vonWillebrand, pode ser determinado como uma calculadora
adicional da dosagem do fator von Willebrand.

Agentes antifribinolíticos também são recomendados para ajudar a manter o coágulo. O


ácido transexâmico ou o ácido épsilon-aminocapróico é usado profilaticamente antes da
cirurgia e continuou 5 a 7 dias no pós-operatório. Medidas locais concomitantes para
hemostasia também são aplicadas durante a primeira semana de cicatrização pós-
operatória. O ácido transexâmico e o ácido epsilon-aminocapróico podem ser usados na
forma de enxágue oral para controlar a hemostasia pós-operatória em pacientes após
cirurgia dentoalveolar. 10 mL de uma solução a 5% de ácido transexâmico ou ácido
épsilon-aminocapróico podem ser mantidos na boca por um intervalo de 2 min / 2 h até 6 a
10 vezes por dia e continuados por 5 dias no pós-operatório.

AGENTES HEMOSTÁTICOS

A manutenção da hemostasia é fundamental em qualquer procedimento cirúrgico, mas


especialmente de importância no tratamento de pacientes com distúrbios hemorrágicos
adquiridos e / ou hereditários. Com o advento dos avanços tecnológicos na hemostasia,
existem inúmeros agentes tópicos que podem ser benéficos para pacientes que são
incomumente suscetíveis ao aumento do sangramento no pós-operatório. A hemorragia pós-
extração pode ser classificada como primária, reacionária e secundária. A hemorragia pós-
extração primária ocorre no momento da cirurgia, a hemorragia pós-extração secundária
ocorre 2 a 3 horas no pós-operatório, geralmente como resultado de uma interrupção da
vasoconstrição, e a hemorragia pós-extração reativa pode ocorrer até 2 semanas no pós-
operatório, geralmente como resultado de infecção. 61 Para muitos procedimentos cirúrgicos
orais e maxilofaciais de baixo risco, a pressão direta da gaze aplicada por alguns minutos a
algumas horas no local da cirurgia permitirá a formação de coágulos sanguíneos e a
cessação do sangramento. Sangramento pós-extração anormal pode ocorrer como resultado
de fatores locais e / ou sistêmicos. O sangramento local pode vir de tecidos moles ou ossos.
Isso pode ser causado por uma extração traumática que leva a lacerações dos vasos
sanguíneos capilares, venosos ou arteriais. O sangramento ósseo pode vir de canais
nutricionais ou vasos centrais. Inflamação ou infecção local no local da cirurgia pode estar
associada a sangramento pós-operatório persistente. 62 As medidas de primeira linha para
sangramentos acima do normal podem consistir na injeção local de anestésico local com
adrenalina ou agentes tópicos, como sulfato ferroso ou nitrato de prata em pequenas áreas
de sangramento. Retalhos de sutura e cavidades de sangramento são geralmente eficazes
para sangramento pós-extração persistente.

A literatura cirúrgica reavaliou a variedade de agentes hemostáticos tópicos


disponíveis, e Vezeau 63. classificou-os de acordo com seu mecanismo de ação. 63. Os
agentes hemostáticos frequentemente usados na embalagem de cavidades hemorrágicas e
outros defeitos geralmente podem ser classificados como agentes passivos e ativos. Mais
especificamente, estes são ainda separados em andaime / matriz, biológico, estípico,
adesivo de tecido, oclusivo, selante e vasoconstritivo. 62-64 Existem poucas contra-
indicações ao uso de agentes hemostáticos tópicos, como a não aplicação intravascular por
causa do risco de um evento trombótico. Além disso, a maioria dos agentes hemostáticos é
contraindicada em feridas contaminadas. 62 , 63. mesa 2 resume esses agentes.
RESUMO / FUTURAS INSTRUÇÕES

O profissional de saúde bucal, independentemente da especialidade, enfrenta o manejo de


pacientes medicamente comprometidos cujas doenças sistêmicas requerem não apenas
habilidades cirúrgicas, mas também habilidades de um especialista em medicina. Pacientes
que apresentam coagulopatias adquiridas ou congênitas requerem uma colaboração
interdisciplinar cujo nível de comunicação é responsável por uma compreensão mútua do
princípio cirúrgico, bem como
Absorve Atua HemostasiaMatrizpor pressão mecânicaFormuláriosCausatridimensionais Estimula
Açao
Gelfoam de vários

bioquimicamente

a agregação de trombo plaquetário da


forma

nos

40 vezes

Contra-indicadas
caminhos intrínsecos para melhorar a agregação plaquetária Auxilia fisicamente na estabilização do coágulo Expande 3-4
vezes

física absorvível para iniciação de coagulação Expande de 7 a 10 vezes

em modelos
o peso Expande 2 vezes o volume Fornece quadros de
coagulação

a agregação de plaquetas

limpas

Não use feridasLittletissuereactioncontaminadasGelitacelabsorbsinasfastas4douinfectadasNãoDisolveMayd-seAbsorçãoemlayboner1-


Promove
2semanasMaisege4-eration8tatísticasemanasA Eficaz A Observações

afeta a bacteriana de outros agentes

trombina

bacteriostática hipoalergênica
trombina é eficaz com este produto devido
a HP

Absorbsin4–6wk
é eficaz com este produto devido a adsorção de pH
em 10-14d

a proteção e controle de feridas e sangramentos de


feridas
gelatina derivados de bovinos revestidos em
trombina humana
Impactos
Causa a vasoconstrição sobreFormuláriosparaexperimentadoresdegênesecicatrizaçãoAtivaSiteferidasAumentos10%selosfluxomecan
Converte fibrina em
local Atrai icamente20% fibrina

espaços

pacientes que

medicamentos

maioria dos líquidos


o caminho comum da cascata de
coagulação

de

ser usado em ser usado em

eficazes em

a
formações de RBCs carregadas de forma negativa e uma formação celular óptica em um coágulo artificial

Pacientes Clotformed Pode Pode Pode PodeReabsorção em 6Usado-8semanasUsado

ser usado em artesanato de plástico, especialmente em cirurgia de elevação

ser utilizado em pacientes com fibrinogênio insuficiente

é independente de caminhos intrínsecos ou extrínsecos

( Continua na próxima página)


como pó seco, solução
misturada co
para modelar os modelos de
sangramento par

ourosperto
UsadoMuchlikebonewaxO Causestransformationoffibrinogentofib
s rinAcelera Inibe Açao

com a

potente do que

sintomas fisicamente incluem sangramento medular do osso medial localizado

a conversão de trombina em trombina

monomer
o plasminogênio estabiliza os
coágulos

cirúrgicos
em
condições

ClinRes.2016; 9 (3): 35–


41.
InterfereNão Contra-
Eliminado reabsorvível indicaçõesMenos ProcedimentosPode Observações

ser utilizado como papel operacional


na boca

corpo

em 48h
Não causa infecções, reações inflamatórias ou interferência com a cicatrização óssea
Paciente com discrasias hemorrágicas 21

risco de hemorragia devido a intervenções farmacológicas e como equilibrar a relação risco-


benefício ao considerar o padrão de atendimento e as melhores práticas para a segurança do
paciente. Atualmente existem vantagens para que a alteração da terapêutica anticoagulante e
antiplaquetária possa não ser necessária para diminuir os riscos intra e pós-operatórios de
sangramento. Estratégias de manejo perioperatório eficazes e seguras também estão disponíveis
para pacientes com diáteses hemorrágicas hereditárias, desde que exista coordenação cuidadosa
entre a equipe para preparar adequadamente e acompanhar cuidadosamente seus pacientes
durante o período pós-operatório precoce. Finalmente, o crescente desenvolvimento e aplicação
de agentes tópicos fornece técnicas baseadas em evidências bem testadas que induzem
hemostasia em pacientes com risco de hemorragia pós-operatória. Orientações futuras incluem a
aplicação de medicamentos de precisão pelo médico do paciente, a fim de refinar sua dose
farmacológica com base na doença sistêmica. A aplicação de ensaios mais rigorosos para
confirmar o risco de sangramento e o momento da farmacoterapia durante procedimentos
cirúrgicos dentoalveolares também é necessária, pois os algoritmos fornecidos podem não se
adequar a todos os tamanhos de pacientes.

DIVULGAÇÃO

Os autores não têm nada a divulgar.

RECONHECIMENTO

Os autores agradecem ao aluno do D4, Yuliya Petokhova, pela obra de arte da figura 1 neste artigo.

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