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Leslie R. Halpern, DDS, MD, PHD, FICD uma , * , David R. Adams, DDS uma ,
PALAVRAS-CHAVE
PONTOS CHAVE
Os prestadores de cuidados de saúde bucal atendem pacientes que estão em terapia anticoagulante e
antiplaquetária para várias condições médicas que requerem controle hemostático.
INTRODUÇÃO
* Autor correspondente.
Endereço de e-mail: Leslie.halpern@hsc.utah.edu
Dent Clin N Am - (2020) -–-
https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.12.010 dental.theclinics.com
0011-8532 / 20 / ª 2019 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
2
Hemostase
Tempo de protrombina
Caixa 1
Adaptado de Beirne RO. Considerações anestésicas para pacientes com distúrbios hemorrágicos. In: Bosack
RC, Lieblich S,
Paciente com discrasias hemorrágicas 3
Tempo de hemorragia
O tempo de sangramento é avaliado como uma medida do tempo até o sangramento parar após
uma fenda de 1 mm na pele. Os tempos normais variam de 7 a 9 minutos. Embora não seja muito
específico para decidir sobre uma discrasia, o tempo de sangramento é usado em conjunto com o
tempo de trombina, que mede a conversão de fibrinogênio em fibrina. O intervalo normal é inferior
a 10 segundos. Outros testes auxiliares para suspeitas de discrasia hemorrágica incluem painéis
hepáticos, painéis de hepatite, testes completos de triagem de hemograma para HIV e testes
genéticos.
Antagonistas da vitamina K
3.5) 11 A varfarina é absorvida rapidamente pelo sistema gastrointestinal (GI) e tem um pico
de atividade em 90 minutos, com meia-mentira de 36 a 42 horas. 13 Os pacientes que são
Caixa 2
Etapa 2. Decida o período de descontinuação necessário se o profissional optar por retirar o paciente do
anticoagulante.
Etapa 3. Defina uma relação risco-benefício em relação ao risco de um evento trombótico
se o anticoagulante for interrompido durante o período perioperatório.
a varfarina prescrita deve ser cuidadosamente avaliada, pois a dosagem pode ser afetada
pela dieta, interações medicamentosas e outras doenças crônicas. Dessa forma, a avaliação
do sangramento perioperatório envolve a compreensão desses preditores de risco ao
considerar a intervenção invasiva em saúde bucal. O escore HAS-BLED foi elaborado como
uma estratégia de tomada de decisão para pacientes que necessitaram de anticoagulação
por fibrilação atrial (FA). 14 Este pneumônico é responsável por uma história de hipertensão,
função renal e hepática anormal, acidente vascular cerebral, predisposição ao
sangramento, INR lábil, idosos e uso de álcool. 11 , 14 Ele também explica as decisões sobre
se a ponte deve ser considerada para evitar eventos trombóticos. 15 Os escores CHAD52 e
CHA2DS2-VASc são outros modelos (insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade>
65 anos, diabetes e acidente vascular cerebral / AIT) que prevêem aumento do risco de
eventos trombóticos. O CHADS2 prediz com mais precisão se a terapia de ponte precisa ser
iniciada para aqueles que tomam varfarina e requer a descontinuação da anticoagulação. 14
, 15
O debate continua com relação ao risco de alterar a dose em pacientes que estão em uso de
varfarina. Vários
estudos sugeriram que a anticoagulação pode continuar sem interrupção. Os procedimentos de
alto risco, no entanto,
carecem de uma declaração de consenso com relação à continuação da terapia. van Diermen e
colegas 16 recomendar
discussão com o médico do paciente se o INR for maior que 3,5 e se planejar uma cirurgia oral
complicada. Outros
estudos não confirmaram a associação de aumento do risco de sangramento e um alto INR. Bajkin e
colegas 12 , 17 estudaram
54 pacientes com valores de INR 3,5 a 4,2 que tiveram até 3 dentes extraídos e registraram
sangramento
pós-operatório
O INR normal para um paciente sem anticoagulação varia de aproximadamente 0,8 a 1,4. O
intervalo alvo de INR no paciente anticoagulado é de 2,5, variando de 2 a 3; no entanto,
algumas condições, como a presença de uma válvula cardíaca artificial, exigem um INR alvo
mais alto de 3 (faixa de 2,5 a 3,5). 5 , 11 , 22 Como regra geral, a anticoagulação não deve ser
descontinuada antes de procedimentos de baixo risco, como uma simples extração dentária,
se o INR no dia da cirurgia estiver dentro da faixa terapêutica ou menor que 3,5. O INR deve
ser medido dentro de 24 horas após a cirurgia ou dentro de 72 horas para um paciente estável
com INR. Se o INR estiver acima de 3,5, procedimentos de baixo risco são contra-indicados,
pois pode ocorrer sangramento significativo. 11 , 22 Valores acima de 3 justificam a detenção de
varfarina por até 5 dias e o novo teste do INR. 5 , 22 As decisões para interromper a medicação
devem sempre ser tomadas em conjunto com o médico do paciente. A varfarina pode ser
descontinuada 5 dias antes da cirurgia, com um INR estabelecido até 24 horas antes. O INR é
verificado novamente no dia da cirurgia para garantir que seja normal ou menor que 1,4. Caixa
3 sugere a faixa de INR com base na condição sendo tratada. 5 , 11 , 17 , 22 O médico também deve
verificar se há medicamentos concorrentes que afetam mecanismos hemostáticos, como
antiagregantes plaquetários, AAS e AINEs, que podem dificultar a hemostasia e causar formação de
hematoma. 11 , 22 , 23 No pós-operatório, a varfarina geralmente pode ser reiniciada 12 a 24 horas após
o procedimento, desde que o risco de complicações pós-operatórias significativas
Paciente com discrasias hemorrágicas 7
Caixa 3
1. Objetivo INR de 2,5 com um intervalo de 2 a 3 uma. Profilaxia para trombose venosa
b. Tratamento de embolia pulmonar
c. Prevenção de embolia sistêmica
d. Válvulas cardíacas de tecidos
Dados de Bajkin BV, Vujkov SB, Milekic BR, Vuckovic BA. Fatores de risco para sangramento após
cirurgia oral em pacientes que continuaram em uso de anticoagulante oral. J Am Dent Assoc. 2015; 146
(6): 375–81.
Pacientes pós-infarto do miocárdio com alto risco de tromboembolismo também podem estar
tomando medicação antiplaquetária em doses baixas. Esses pacientes em anticoagulação de alta
intensidade têm um risco cinco vezes maior de sangrar em comparação com anticoagulação de
baixa intensidade. A varfarina pode ser revertida com plasma fresco congelado (10–15 mg / kg),
bem como com uma infusão lenta de vitamina k (5–10 mg). A Food and Drug Administration (FDA)
dos EUA está avaliando um concentrado de complexo de protrombina de 4 fatores que contém os
fatores II, VII, IX,
A heparina pode ser administrada por via intravenosa ou subcutânea. A heparina não
fracionada é frequentemente indicada como terapia de ponte (no caso em que a varfarina
precisa ser interrompida) ou como terapia de anticoagulação hospitalar para
tromboembolismo, porque o início é imediato. A ponte também pode ser realizada com HBPM,
e a heparina não-fracionada ou HBPM pode ser iniciada 24 a 48 horas após a interrupção da
varfarina com a monitoração do INR para uma faixa normal. 11 , 27 A heparina não fracionada é
interrompida 6 a 8 horas antes da intervenção cirúrgica e a HBPM é administrada em 50% da
dose 12 a 24 horas antes da cirurgia. Várias medidas hemostáticas locais podem ser aplicadas
para evitar hemorragias; no entanto, o monitoramento cuidadoso envolve a extensão da
exposição cirúrgica e riscos sistêmicos, como infartos cerebrais e síndrome coronariana aguda.
11 , 27 , 28. Outras abordagens profiláticas para hemostasia incluem meias de compressão
externa em pacientes com critérios de alto
risco, como obesidade, malignidade, imobilidade, tabagismo e hipercoagulabilidade. O
tratamento perioperatório de pacientes em uso de fondaparinux é menos bem estudado.
As recomendações incluem uma descontinuação por 2 períodos de meia-vida antes da
intervenção cirúrgica mínima e um período de descontinuação de 3 a 4 dias antes dos
principais procedimentos. O medicamento é retomado 24 horas depois. 27
meias-vidas mais curtas e, como tal, são mais fáceis de interromper e retomar
rapidamente. 22 Pensa-se, contudo, que esses agentes carecem de um antídoto específico,
o que suscita preocupação com o tratamento emergente de pacientes que necessitam de
controle hemostático (isto é, pacientes com trauma maxilofacial ou aqueles que
necessitam de extração da boca antes da intervenção cardiotorácica) e maior risco de um
evento tromboembólico (ver abaixo). Os anticoagulantes orais mais recentes, sejam eles
inibidores diretos da trombina ou antifator Xa, têm um efeito anticoagulante máximo em 2
a 3 horas que potencialmente reduzirão a necessidade de ponte temporária.
antídoto para pacientes que tomam Dabigatran e usado contra o risco de hemorragia grave neste
grupo de pacientes. 34 , 35
Para pacientes com sangramento menor, considere medidas hemostáticas locais (sutura,
colocação de esponja de gelatina e enxágüe com ácido tranexâmico). No sangramento
moderado a grave, compressão mecânica, reposição de fluidos, suporte hemodinâmico,
carvão oral (se houver ingestão recente <2 horas para remover o pró-medicamento do
trato gastrointestinal) ou hemodiálise podem ser adequados. Em situações em que há
sangramento grave com risco de vida, recomenda-se a administração de um concentrado
de complexo de protrombina de 4 fatores (fatores II, VII, IX, X) (consulte a seção sobre
medidas hemostáticas no pós-operatório). 34 , 37. tabela 1 lista as diretrizes mais recentes
para a continuação / descontinuação da terapia anticoagulante.
transporte
de receptores em plaquetas, eritrócitos e células celulares; atua nos receptores A2 de plaquetas,baseaumentandononúmeroa AMPc e
bloqueia/Cabaseadoagregaçãoemde plaquetas
> Função
50mLbase/ minno
50mL / min número80mL / min 80mL
/
min:
espera72h/
base no número de espera48h 50–Renal80mLCr/min:/Cl min
Função
Renal CR /
Cl / min
com ASA e
não é usado
normalmente; meia-vida curta de D / C com efeitos duais com outros fármacos plaquetários ( Continua na próxima página)
ateneno-piridinaatenenoliga--piridinaseinevitavelmenteliga-seinevitavelmenteP a P
2 Y 2 Y
após 1
de ação
donotD /
a ligação plaquetáriaativaçãoagregaçãoaodofibrinogêniocomplexodeplaquetasGPIIbADP,-IIIbembloqueandocomoa
aagregaçãoligaçãodoplaquetáriaADPaosreceptores de
2 Y
/ Cup1;
12) e
Função
Renal CR /
Cl / min
Inibidores da fosfodiesterase
O cilostazol é um inibidor da fosfodiesterase do tipo 3 que aumenta o cAMP com a
subsequente agregação plaquetária e vasodilatação. É evitado em pacientes suscetíveis à
insuficiência cardíaca congestiva e os pacientes precisam evitar o suco de toranja em sua
dieta devido ao seu efeito no prolongamento da ação do medicamento. 38. , 43 Existem
outras drogas antiplaquetárias intravenosas para tratamento do paciente e o leitor é
encaminhado para a bibliografia como referência.
Os cirurgiões enfrentam o mesmo dilema de descontinuar a terapia antiagregante
plaquetária durante a intervenção cirúrgica odontológica, oral e maxilofacial perioperatória,
pois esse período está associado a um risco aumentado de evento trombótico e / ou
hemorrágico. Esta última é baseada no momento da terapia farmacológica (isto é, quando a
angioplastia / stent ocorreu). A atividade plaquetária de rebote tem potencial para um evento
trombótico grave. 38. , 44 Estudos sugerem uma descontinuação de 5 a 7 dias antes da terapia
cirúrgica, e os pacientes com alto risco devem ser submetidos a um regime de ponte com não-
fracionado ou HBPM. 38. Pacientes que estão em regime de medicamentos combinados
requerem consideração especial. As combinações mais comuns consistem em antiplaquetários
14 Halpern e cols.
Hemofilia A e Hemofilia B
Esses eventos dependem da expressão clínica do fator VIII (normal: 50% a 100%), que
pode ser leve (5% a 40%), moderado (1% a 5%) ou grave (menos de 1%). 46.
A hemofilia B, referida como doença de Natal, também é um distúrbio recessivo ligado ao x que
afeta a cascata de
fator IX a IXa na via da coagulação. Ele exibe uma taxa de incidência de 1 caso por 30.000 pacientes
e um terço de
todos os casos ocorre por uma mutação espontânea. 6 , 45 Clinicamente, a hemofilia A e a hemofilia B
parecem
semelhantes, e os testes laboratoriais são uniformes usando um tempo de tromboplastina parcial
aumentada (aPTT)
como indicador. A hemofilia B é 4 vezes menos comum que a hemofilia A, com apresentações leves
(6% a 49%),
moderadas (1% a 5%) e graves (<1%). Os sintomas mais comuns na apresentação estão relacionados
ao
sangramento nas articulações, com inflamação levando a deformidades e achados raros de
pseudotumor abdominal. 6 , 45
IX 48. A influência da inibição de IgG é mais grave na hemofilia A do que B. A gravidade da IgG na
hemofilia B, no entanto, é significativa sistemicamente com dano renal resultante, bem como risco
de anafilaxia devido à sua influência na ativação do inibidor. 49. Estudos sugerem que a influência
da atividade inibidora está na exposição repetida de concentrados de fatores usados para a
proteção do paciente. Alguns autores postularam o efeito da etnia, enquanto outros estudos
produziram resultados conflitantes. 6 , 50. Em geral, o tratamento de eventos adversos de inibidores
é baseado na indução de tolerância imunológica (ITI) que previne sangramentos ativos durante a
cirurgia. Pacientes que sofrem de hemofilia A ou B podem receber altas doses de fator VIII ou IX,
respectivamente, para anular a capacidade do inibidor de produzir IgG suficiente como causa do
aumento do sangramento. Isso requer uma medida inicial dos níveis de inibidores já presentes.
Níveis de inibidores de 5 BU / mL (unidades Bethesda) ou menos são referidos como respondedores
baixos e bons candidatos a altos níveis de reposição de fatores, enquanto aqueles superiores a 5
BU / mL são considerados respondedores de inibidores altos e são tratados com outros produtos
fatoriais.
Pacientes suscetíveis à IgG inibitória devem ser rastreados para apoiar os concentrados de
fatores necessários no período perioperatório e intraoperatório. Os respondentes com baixa
inibição exigirão doses mais altas de VIII ou IX. Aqueles com IgG alto devem ser tratados
com agente inibidor de fator VIII (FEIBA). 6 , 51 Pacientes com níveis baixos ou moderados de
inibidor de IgG podem ser tratados alternativamente com desmopressina (DDAVP), um
análogo sintético da vasopressina. A dosagem pode ser administrada por via intravenosa,
intranasal ou subcutânea a cada 12 horas. Pacientes que recebem DDAVP, no entanto,
podem desenvolver uma tolerância por taquifilaxia, bem como uma hiponatremia por causa
da ação do DDAVP como antidiurético. 57
A Doença de von Willebrand é uma condição hereditária ou induzida por drogas / doença,
descrita pela primeira vez em 1926 por von Willebrand. 58. Ele se referiu a essa discrasia
hemorrágica como "pseudo hemofilia hereditária" sem predileção por sexo e prolongamento
grave do tempo de hemorragia. A doença de von Willebrand é o distúrbio hemorrágico mais
comum, com 1% da população afetada mais assintomática devido à sua penetração
incompleta. 59. O fator de von Willebrand está no gene do cromossomo 12 e é sintetizado em
células endoteliais e megacariócitos. O fator de von Willebrand serve para ligar e estabilizar
o fator VIII, de modo que o fator VIII ativa o fator X para eventualmente formar um coágulo
de fibrina. Três variantes são caracterizadas: o tipo 1 como uma deficiência quantitativa
parcial do fator de von Willebrand normal; tipo 2 (defeitos qualitativos no fator de von
Willebrand); e tipo 3 (deficiência quantitativa quase completa do fator de von Willebrand). 9
A idade em que os sintomas começam varia desde a infância jovem, com dor nas
articulações e sangramento, até pacientes que não apresentam sintomas até serem
expostos a trauma e / ou cirurgia. Epistaxe e sangramento após extrações dentárias para
menstruação pesada e sangramento pós-parto excessivo são as principais apresentações. O
fator de von Willebrand pode retardar a rotatividade do fator VIII e se apresentar análogo
aos pacientes hemofílicos (sangramento, hemartroses musculares e lesões expansivas
equimóticas).
para determinar os níveis do fator vonWillebrand, pode ser determinado como uma calculadora
adicional da dosagem do fator von Willebrand.
AGENTES HEMOSTÁTICOS
bioquimicamente
nos
40 vezes
Contra-indicadas
caminhos intrínsecos para melhorar a agregação plaquetária Auxilia fisicamente na estabilização do coágulo Expande 3-4
vezes
em modelos
o peso Expande 2 vezes o volume Fornece quadros de
coagulação
a agregação de plaquetas
limpas
trombina
bacteriostática hipoalergênica
trombina é eficaz com este produto devido
a HP
Absorbsin4–6wk
é eficaz com este produto devido a adsorção de pH
em 10-14d
espaços
pacientes que
medicamentos
de
eficazes em
a
formações de RBCs carregadas de forma negativa e uma formação celular óptica em um coágulo artificial
ourosperto
UsadoMuchlikebonewaxO Causestransformationoffibrinogentofib
s rinAcelera Inibe Açao
com a
potente do que
monomer
o plasminogênio estabiliza os
coágulos
cirúrgicos
em
condições
corpo
em 48h
Não causa infecções, reações inflamatórias ou interferência com a cicatrização óssea
Paciente com discrasias hemorrágicas 21
DIVULGAÇÃO
RECONHECIMENTO
Os autores agradecem ao aluno do D4, Yuliya Petokhova, pela obra de arte da figura 1 neste artigo.
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