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HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACION

MOTIVO DE CONSULTA

“Estoy agitada, y ahora si me aceptan la biopsia”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con posible lesión neoplásica en hígado secundaria de


vesícula de probable origen maligno, en el momento con buena
analgesia, sin dolor, tolerancia por vía oral hasta sólidos, familiar
comenta que presenta inapetencia. Consulta porque ya se decidieron
a realizar la biopsia.

ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos: En septiembre del presente año fue diagnosticada con


cáncer de vesicula con metástasis a hígado.

Quirúrgicos y traumáticos: Niega procedimientos

Alérgicos: Niega alergias.

Intoxicaciones: Niega intoxicaciones

Transfunsionales: Niega ser transfundida

Medicamentos: Ranitidina 50 mg, Acetaminofen 50 mg, Enoxaparina


40 mg

ANTECEDENTES FAMILIARES

Relata que su Padre sufria de hipertensión.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES -Hábitos


 Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados,
hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente comenta seguir una
dieta baja en grasas, harinas y sal.

 Cigarrillo: Niega hábitos tabaquicos

 Alcohol: ocasionalmente desde los 18 años. Actualmente no


consume.

 Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.

 Café: refiere tomar café ocasionalmente.

Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, lea


grada ver televisión y departir con sus familiares.

Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2


habitaciones, 1 baño, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con
servicios públicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen
teléfono fijo; refiere arroyos y basureros cercade la vivienda.

Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado como ama


de casa.

Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse pronto


de su enfermedad para continuar con su vida cotidiana.

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15


días. presenta debilidad generalizada, perdida de apetito y disnea,
niega astenia, adinamia, fiebre, pérdida depeso, escalofríos e
insomnio. Niega dolor abdominal.

Piel y faneras: No presenta cicatrices. Niega palidez mucocutánea


generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como
eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas, ronchas,
vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis,
distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis,
coiloniquia, onicomicosis.

Sistema Neurosensorial:

-Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana.


Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora, amaurosis,
pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis, escotomas,
eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión.

-Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega


paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo,
dolor, prurito.

-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis,


rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal,
anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviación del
tabique nasal.-Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia,
microglosia, glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis,
gingivodinia, gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.

Sistema cardiovascular: Presenta disnea de esfuerzos, niega dolor


precordial, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea
paroxística nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis,
calambres, claudicación intermitente, varices, regurgitación yugular,
frialdad cutánea, sincopes, pulsaciones anormales y circulación
colateral.

Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio


nocturno. Presenta disnea inspiratoria y espiratoria y bradipnea, niega
taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores audibles,
disfonía, afonía.

Sistema gastrointestinal: Presenta distención abdominal, con


presencia de masa en hipocondrio derecho. Niega anorexia, pirosis,
vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos perianales,
eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo,
polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo,
rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis,
ictericia, prurito generalizado.

Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria,


estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo,
incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina,
dificultad para la micción.

Sistema reproductor: Niega masas vulva y labios, alteraciones en


implantación del vello púbico, irritación a nivel genital, dolor genital,
prurito genital, secreción uretral, tumefacción, sensación depeso.

Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades en la


marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distonía, hipertonía
muscular, nodulaciones o masas óseas y /o musculares, diástasis,
lumbago.

Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad normal para su


edad, niega piel seca, irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio,
exoftalmos, piel fría, intolerancia al frío o al calor, edema duro,
melanodermia, hirsutismo, giba de búfalo, estrías violáceas cutáneas,
dolor óseo, poliuria ,letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo
sexual precoz otardío, cambios en la libido, cambios en la entonación
de la voz.

Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor,


convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en
el estado de ánimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.

EXAMEN FISICO

Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo,


espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad
cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional
normolíneo, sin alteración en el estado músculo nutricional y
esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa
limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables y con presencia
de venoclisis en antebrazo derecho.

Signos vitales: TA: 120/70 mmHg Pulso Radial: 80 pulsaciones /


minuto. FR: 16 resp. / min. Tº: 37 ºC. FC: 78 lpm

Talla: 1.68 mts Peso: 68 Kg IMC: 24.1

Piel y faneras: A la inspección, piel de color mestizo, hidratada, se


notan líneas de acentuación facial. Cabello con abundantes canicies
acorde con su edad y raza. A la palpación, piel normotérmica de
textura gruesa y cabello de buena implantación.

Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica, simétrica,


sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con
canicie y sin signos de alopecia. A la inspección del cuello, se observa
simetría, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la
piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. A la palpación
de la cabeza, no se palpan nodulaciones ni hundimientoscraneanos,
cabello de buena implantación, puntos dolorosos de Valleix ausentes.
A la palpación del cuello, no se perciben nódulos ni lesiones, atrofias
dérmicas ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares.
Además por medio de maniobras de palpación del tiroides (De
quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalías. A la auscultación de
la cabeza no se auscultan soplos, mientras que ala del cuello, se
aprecian soplo laringotraqueal y brónquiconormales.

Órganos de los sentidos:

Ojos: A la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias


en piel de la región palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis,
distriquiasis, madarosis, pterigio, pinguecula, enoftalmos, exoftalmos,
entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas
dolorosas.

Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni


signos de lesiones como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Prueba
del bisbiseo y voz hablada positivas, en ambos oídos.
Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin
presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas
nasales.

Boca: A la inspección externa se observan labios con signos de


xerostomía y palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de
tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encías no congestivas y
lengua lisa en región dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesiones en
carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. y úvula normal.

Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o


depresiones, visualización de puntos de referencia como clavículas,
costillas, esternón, ángulo de Lewis, mamelones. Se observa cicatriz
longitudinal, en línea esternal, que va desde región inferior de la
horquilla esternal hasta por debajo del apéndice xifoides, de
aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspección activa, se
observa respiración normal, con buena expansibilidad. A la
auscultación, murmullo vesicular presente normal en ambos campos
pulmonares, sin presencia de ruidos sobre agregados. Vibraciones
vocales normales (broncofonía), sin presencia de egofonía,
pectoriloquia ni pectoriloquia áfona.

Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomen


asimétrico, globoso por distención abdominal, sin presencia de
cicatrices. No se observa circulación colateral, ni alteraciones en la
pilificacion .Ausencia de latido abdominal epigástrico visible y de
movimientos peristálticos. A la inspección activa, no hay signos de
diástasis de músculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones
ni hernias. A la auscultación, se obtienen 2 borborigmos en
hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 en meso
e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda. A la
percusión, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda,
timpanismo en las demás regiones del abdomen, prevalente en
mesogastrio. A la palpación superficial, no hay signos de
hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general. Normo
temperatura y tonicidad disminuida de la pared abdominal.A la
palpación profunda, abdomen blando, depresible, con masa en
hipocondrio derecho que continua hasta cresta iliaca ipsilateral, no
dolorosa. Signo de Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos de
Murphy, pancrático duodenal, de McBurney y ureterales negativos.

Sistema musculo-esquelético: A la inspección, no se evidencian


tumoración, masas, nódulos, tofos ni alteraciones anatómicas de las
articulaciones.

Sistema neurológico: Estado de concienciaDe acuerdo a la evaluación


basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente consciente con
una puntuación de 15/15.Examen mental-Orientación: el paciente esta
orientada en persona, tiempo y lugar.-Memoria: el paciente presenta
buena memoria, tanto remota como reciente.-Juicio y raciocinio: ante
diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera lógica y
adecuada.

Analisis

Paciente Femenina de 71 años de edad, con hallazgo abdominal de


gran tamaño, con sospecha de alta malignidad a la cual se le solicito
TAC toracoabdominal simple y contrastado para estadificar lesión y
definir características morfológicas de dicha masa. La paciente se
encuentra estable sin signos de dolor y se está a la espera de los
respectivos resultados para determinar el siguiente procedimiento por
parte de cirugía general.

Diagnostico Principal

Tumor maligno del angulo hepatico