CLASE Nº 4

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG):

DEFINICION DEL CUADRO:

Este trastorno, en comparación a otros, ha sido escasamente investigado hasta hace pocos
años. Esto pudo haber sucedido debido a la ausencia de criterios diagnósticos para definirlo y,
por otro lado, a su origen como una categoría diagnóstica residual, es decir, que solo puede
presentarse en comorbilidad con otros trastornos o como pródromo de otra enfermedad
mental. Sin embargo, según señala Barlow (1993), tanto el DSM III como el IV lo incluyen como
un trastorno de ansiedad aparte, que puede diagnosticarse aun en ausencia de cualquier otro
trastorno, aunque también puede coexistir con ellos.

Es uno de los trastornos de ansiedad con más incidencia a nivel poblacional (entre un 3 y 5%
de prevalencia).

Tal como señala A. Cía (2002), este trastorno, presenta síntomas característicos a 3 niveles:
fisiológico, cognitivo y conductual.

A nivel fisiológico se presentan síntomas tales como un aumento de la vigilancia o estado de

hiperalerta, dificultad o imposibilidad para descansar, tensiones motoras caracterizadas por
inquietud, temblores o contracturas. También hiperactividad autonómica, palpitaciones o
disnea y sentimientos de irritación. Cansancio crónico, dificultades de concentración,
epigastralgia e insomnio de conciliación.

A nivel cognitivo se hacen presentes preocupaciones irreales y excesivas en la mayor parte del
tiempo de vigilia del individuo.

Y a nivel conductual el síntoma característico consiste en una incapacidad para el control de la

ansiedad y una elevada disfuncionalidad en sus actividades familiares, ocupacionales y sociales
a causa de un alto nivel de stress.

Las personas con TAG suelen experimentar ansiedad durante la mayor parte del día. Barlow
(1988) encontró que individuos con TAG sufrían ansiedad el 56% del tiempo de vigilia,
mientras que en el caso de pacientes con trastorno de angustia solo lo hacían en el 16% del
tiempo de vigilia.

Existe una alta prevalencia del sexo femenino en este trastorno, ya que el 65% de los pacientes
son mujeres.

Respecto de la evolución, el curso natural de la enfermedad tiende a ser crónico y recurrente y

es poco probable que entre en una etapa de remisión espontánea. Resulta bastante
característico que haya un nivel crónico de ansiedad subyacente, que da paso a
exacerbaciones sintomáticas que pueden durar días o semanas.

Las personas con TAG llegan tardíamente a la consulta, y por lo general expresan que han
sentido ansiedad toda su vida. Es por ello, y por su evolución lenta y constante de la
enfermedad, que la mayoría de las personas interpretan que es una característica de su
personalidad, y debido a eso no consultan o tardan en hacerlo.
A diferencia de la mayoría de los trastornos de ansiedad en donde este sentimiento se
presenta como un estado transitorio, debido a la gran cantidad de tiempo que en el TAG las
personas experimentan ansiedad, es que aquí esta emoción pareciera observarse no como un
estado pasajero sino como un rasgo de personalidad.

DIAGNÓSTICO POR DSM IV:

La característica central de este trastorno consiste en una ansiedad y preocupación excesivas

que persisten por al menos 6 meses. Estas preocupaciones suelen abarcar una gran gama de
situaciones, son generalizadas, y de ahí la nomenclatura del trastorno.

Aunque los individuos que padecen ansiedad generalizada muchas veces no reconozcan que
sus preocupaciones son excesivas, tienen una especial dificultad para controlarlas, lo que les
provoca un malestar clínicamente significativo, además de un gran deterioro de su actividad
laboral, social y familiar.

La intensidad, duración o frecuencia de aparición de la ansiedad y de las preocupaciones, son

claramente desproporcionadas, así como las consecuencias imaginadas. A esta clase de
pacientes les cuesta mucho olvidar o eliminar completamente estas preocupaciones,
provocándoles serios perjuicios en su actividad cotidiana.

El contenido de las preocupaciones casi siempre está relacionado con circunstancias normales
de la vida diaria, tales como la economía hogareña, temas laborales o familiares, y problemas
de carácter menor. Dentro del curso del trastorno, el tema de preocupación varía
constantemente de un tema a otro, aunque algunos pueden mantenerse por largo tiempo. En
los niños, las preocupaciones se centran en su rendimiento o la calidad de sus actuaciones.

A. Ansiedad y preocupación excesivas sobre una amplia gama de acontecimientos

durante 6 meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a 3 de los 6 siguientes síntomas (en los niños
solo se requiere 1 síntoma):
1. Inquietud o impaciencia.
2. Fatigabilidad fácil.
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular
6. Alteraciones del sueño (Dificultad para conciliar o mantener el
sueño)
D. El centro de la ansiedad y la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno
del eje 1, tal como la crisis de angustia (en el trastorno de angustia),
E. La ansiedad, la preocupación y los síntomas físicos provocan malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos de una sustancia o a una
enfermedad médica y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
El trastorno de ansiedad inducido por sustancias como el trastorno de ansiedad debido a
enfermedad médica muchas veces pueden presentar similitudes sintomáticas con el trastorno
de ansiedad generalizada. Sin embargo, esto síntomas están inducidos, en el primer caso, por
una sustancia recientemente ingerida, la que se convierte en el agente etiológico de la
enfermedad, y en el segundo caso, los síntomas se consideran secundarios a los efectos
fisiológicos directos de una enfermedad subyacente. En el caso del trastorno inducido por
sustancias debemos considerar los síndromes de abstinencia al alcohol, benzodiacepinas y
opiáceos, ya que pueden confundirse con los síntomas del TAG. Para evitar un mal diagnóstico,
siempre deberemos indagar profundamente en el uso de sustancias por parte de los pacientes,
así como sobre alguna enfermedad médica presente o preexistente. Dentro de las afecciones
clínicas que debemos prestar especial atención al hipertiroidismo ya que puede cursar con
ansiedad.

Para diferenciar el TAG del trastorno de angustia, es que, en este último caso, las
preocupaciones están centradas en la posibilidad de padecer una crisis de angustia, mientras
que en el TAG estas abarcan diferentes problemáticas de la vida cotidiana del paciente. El caso
del TAG, los síntomas de ansiedad se presentan de manera más leve y persistente, a diferencia
el trastorno de angustia en donde los síntomas suelen aparecer repentina e intensamente.

También podemos utilizar como criterio diferencial el contenido de las preocupaciones, para
distinguir entre el TAG y la fobia social, ya que, en este último caso, las preocupaciones se
centran en pasarlo mal en público.

También en el caso de trastorno obsesivo compulsivo las preocupaciones solo se relacionan

con un tema: la posibilidad de contraer una enfermedad, contaminarse, etc. Otra diferencia
respecto de este trastorno es que, en él, las preocupaciones toman más bien la forma de
pensamientos intrusivos que se presentan como urgencias, imágenes o impulsos. Finalmente,
la mayoría de estas ideas obsesivas intrusivas se acompañan además de comportamientos
compulsivos.

En la anorexia nerviosa, la preocupación gira únicamente en torno a las variaciones de peso,

mientras que en la hipocondría es a padecer una grave enfermedad.

En el caso de la ansiedad de separación, las preocupaciones solo tienen como contenido el

estar fuera de casa o estar separado de los seres queridos.

La ansiedad es frecuente también en el caso del estrés postraumático, por lo que el TAG no
debe diagnosticarse si el sujeto está cursando un trastorno de estrés postraumático.

También es común la aparición de ansiedad en el trastorno adaptativo, aunque esta es una

categoría residual para el DSM IV, por lo que solo debe diagnosticarse si no se cumplen los
criterios para ningún trastorno de ansiedad.

Para el diagnóstico diferencial entre TAG y depresión deberemos considerar los siguientes
aspectos: mientras que en el TAG la edad de inicio es la adolescencia o temprana adultez, las
depresiones se inician de la adultez temprana en adelante. Por otro lado, si bien ambos
trastornos comparten como síntoma las permanentes preocupaciones, en el TAG estas se
orientan hacia el futuro (visto como amenazador), mientras que, en la depresión, las
preocupaciones se orientan hacia el pasado, y el sentimiento que las acompaña es la
desesperanza y no la sensación de amenaza. Otro punto importante es que en la depresión
existe anhedonia, mientras que en el TAG este síntoma está ausente. Por último, aunque en
ambos trastornos se presenten problemas de insomnio, en el TAG es de conciliación o medio,
mientras que en la depresión se experimenta como un despertar temprano.

CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADO:

Las preocupaciones constantes y sobre temas diversos son, según lo observado por diversos
autores, la característica principal de este trastorno.

Las preocupaciones se definen como “una cadena de pensamientos e imágenes cargadas de

afecto negativo y relativamente incontrolables. El proceso de la preocupación representa un
intento de solución mental de problemas sobre un tema cuyo resultado es incierto, aunque
conlleva la posibilidad de una o más consecuencias negativas”.

Las preocupaciones pueden clasificarse en 3 subtipos, de acuerdo a su temática:

1. Problemas inmediatos que están anclados en la realidad y son modificables.

Consisten en situaciones cotidianas tales como reparar el auto, pagar una
cuenta, hacer un arreglo en casa, etc.
2. Problemas inmediatos que están anclados en la realidad pero que no son
modificables. Tales como la muerte de un ser querido, enfermedades, crisis
financieras globales, etc.
3. Acontecimientos muy improbables que no están basados en la realidad, y, por
consiguiente, no son modificables. Por ejemplo, el temor a desastres naturales
en lugares donde son improbables, la enfermedad de un ser querido que
muestra un perfecto estado de salud, etc.

El paciente valora positivamente sus preocupaciones, es decir, piensa que el preocuparse es

ventajoso, y no ve (porque las minimiza) las desventajas de preocuparse.

El sujeto cree que preocuparse es efectivo y bueno porque les ayuda a: a) evitar consecuencias
negativas; b) disminuir la culpa; c) evitar la frustración; d) distraerles de preocupaciones por
cosas aún mayores f) ayudarles a encontrar una solución o una mejor manera de hacer las
cosas; g) contribuir al aumento de control sobre sus vidas.

Existe otra cuestión de interés en el TAG en relación a las preocupaciones: Estas pueden ser de
tipo 1 o de tipo 2. Todo lo que vimos anteriormente acerca de las preocupaciones,
corresponde a las de tipo 1. Estas son preocupaciones constantes, y, como dijimos,
relacionadas a distintos temas de la vida cotidiana del paciente. Sin embargo, en estos
pacientes, ocurre que perciben el hecho de que se encuentran preocupados la mayor parte del
día, y entonces, se preocupan por estar preocupados. Y esta otra preocupación, es la de tipo 2.
Entonces, la preocupación de tipo 2 consiste en una preocupación sobre la preocupación.

Por lo tanto, el mecanismo de este trastorno consiste en primer lugar es la aparición de un

disparador que provoca determinada preocupación acerca de un tema cualquiera. Esta
preocupación se valora positivamente, como un intento de previsión/solución acerca de un
acontecimiento futuro. Sin embargo, esta preocupación se vuelve crónica ya que, al no estar
anclada en un hecho solucionable en el momento presente (por ser futura). Allí es cuando
surge la preocupación de tipo 2, esta preocupación originada en el estado de preocupación
anterior. Esto es lo que finalmente desencadena el proceso de ansiedad y los intentos de
control de pensamientos.
Según refiere E. Keegan en su artículo, hay dos factores que inciden en el sostenimiento de la
ansiedad generalizada. El primero de ellos consiste en que los pacientes sobreestiman el
peligro, y el segundo es que subestiman sus propias capacidades para afrontar estas
situaciones. El tratamiento apuntará en parte a la identificación de pensamientos ansiógenos
(preocupaciones) y a la detección de imágenes.

Otra cuestión importante a tener presente debido a la multiplicidad de comorbilidades

posibles con el TAG es que este debe ser tratado en forma posterior a cualquier otra patología
presente.

Uno de los problemas fundamentales en la terapéutica de este trastorno, consiste en que el

foco de las preocupaciones suele ir modificándose con el tiempo, por lo que podremos estar
trabajando sobre un núcleo de preocupaciones, y luego el paciente trasladar su ansiedad hacia
otro núcleo, de temática diversa. Es por ello por lo que el trastorno suele tener resurgimientos
sintomáticos periódicos. Por estos motivos, siempre deberemos Re chequear a lo largo del
tratamiento, si seguimos trabajando sobre la temática correcta, o si la emoción se ha
trasladado a otro tipo de preocupaciones.

Tratamiento mixto: Se ha comprobado, que, en la mayoría de los pacientes, el tratamiento

mixto es el más efectivo. Por tratamiento mixto entendemos psicoterapia complementada con
farmacoterapia. Por este tema es que siempre que recibimos un paciente con esta patología
deberemos realizar la correspondiente interconsulta.

DESARROLLO DE HABILIDADES DE RESOLUCION DE PROBLEMAS:

Esta técnica consta de 4 pasos, a saber:

1- Definir el problema: El primer paso incluye la descripción del problema y objetivos

personales con objetividad, especificidad y claridad. La definición del problema tiene que
proporcionar información objetiva, pero descartando la información referida a la intolerancia,
la incertidumbre o la activación sintomática. Para ello deberemos guiar al paciente durante
todo el proceso hasta que pueda producir una definición clara y consistente sobre el problema.

2- Generar soluciones alternativas: Este paso consiste en pedirle al paciente que piense en
todas las soluciones al problema que se le ocurren y realice una lista con ellas, incluyendo aun
las que piense más absurdas o impracticables. Para la confección del listado, el paciente podrá
pedir la colaboración de personas de su entorno, incluso la nuestra. La idea es que en el listado
figuren todas las alternativas posibles para la resolución del problema, sin excluir ninguna por
más incoherente que parezca. Este ejercicio provoca una disminución de la ansiedad y la
preocupación debido a que, si bien muchas alternativas serán ridículas para el paciente, es
probable que también pueda descubrir otras en las que no había pensado.

Se puede utilizar también la técnica del brainstorming o tormenta de ideas, en donde una o
varias personas expresan todas las ideas que se les ocurran.

3- Tomar una decisión: Esta parte del proceso consiste en evaluar de forma realista las
consecuencias probables de cada solución del listado, con el fin de determinar cuál es la mejor
estrategia para enfrentar el problema. Es aconsejable a veces pedirle al paciente que divida
una hoja en dos columnas, una para ventajas, y otro para desventajas, y bajo estas dos
categorías estudie cada alternativa del listado. Una vez finalizado el ejercicio, podremos
establecer de manera clara cuál es la solución que más ventajas y menos desventajas tiene.
4- Llevar a la práctica y evaluar la solución: Este momento se centra en verificar hasta qué
punto la predicción de los resultados era correcta. Para ello deberemos registrar y evaluar las
consecuencias de lo sucedido luego de aplicar la solución al problema que elegimos en el paso
3. Si el resultado es satisfactorio finaliza el proceso de resolución de problemas, si no,
deberemos revisar junto al paciente el proceso completo, desde el punto 1 (definición del
problema) hasta el 3, y recomenzar el proceso a la luz de la situación actual.

Cabe destacar que el objetivo central de este procedimiento consiste en que el individuo logre
incorporar la técnica a fin de generalizar su uso en la vida cotidiana y con cada nuevo problema
que se le presente.

LA EXPOSICION FUNCIONAL COGNITIVA:

Esta técnica se utiliza principalmente para pacientes cuyas preocupaciones se refieren a temas
altamente improbables y que no se apoyan en la realidad y que por consiguiente no son
modificables.

La psicología cognitiva la denomina también como la técnica de la flecha descendente.

El primer paso en la exposición cognitiva para la preocupación en el TAG consiste en identificar

la peor imagen sobre la preocupación utilizando la técnica de la flecha descendente o la
técnica de la catastrofización. Considerando que la preocupación sirve para evitar las imágenes
de amenazas, la identificación de la peor imagen es un paso crucial para la exposición a la
preocupación. La forma en la que llegamos a esta imagen es a través de una serie de preguntas
similares del estilo de: “qué pasaría si… (Objeto de la preocupación) ocurriese realmente?”
Frente a la consecuencia de aquello sobre lo que piensa, se volverá a indagar utilizando la
misma pregunta hasta llegar a un punto en el que el paciente ya no pueda responder o que
responda en 3 oportunidades de la misma manera.

Exponer al sujeto a sus propios pensamientos, sin permitirle el escape, es decir, insistiendo en
llegar hasta el final de la cadena de “probabilidades” sobre su preocupación, del mismo modo
que frente a otras patologías exponemos al paciente a los estímulos provocadores de
ansiedad.

De esta forma se expone al sujeto a la imagen más temida, cosa que por lo general evita, y
esto hace que su sensibilidad frente a la misma disminuya, además de que en este proceso
puede descubrir que puede llegar a tener los recursos para enfrentar hasta sus peores
preocupaciones. Además, esta técnica nos ayuda a identificar los diferentes niveles de temor
padecidos por el paciente.

Cabe señalar que la exposición no se efectúa sobre toda la cadena de pensamientos que
involucra una preocupación sino sobre el último eslabón, en donde la persona imagina la peor
consecuencia, el peor pronóstico, lo más temido.

Los pasos para la exposición son los siguientes:

1) Que relate la escena más temida (luego de que hubiéramos indagado en ella por
medio de la técnica de flechas descendentes).
2) Que se la imagine durante 30 segundos.
3) Contención emocional (si fuese necesario).
4) Se repite el mecanismo.
Algunas veces, se puede incluso ir más allá de lo más temido, preguntándose por ejemplo las
consecuencias a más largo plazo. Por ejemplo, a alguien cuya preocupación máxima sería la de
perder a un ser querido, se le podrá preguntar, como se sentiría al año de su muerte, y a los 5
años, y a los 10 años, etc. Este ejercicio hace ver al paciente que aun incluso lo más temido
puede superarse, aunque tan solo sea con el tiempo.

PSICOEDUCACIÓN:

Comunicar al paciente todo lo referido a su trastorno es, una vez más, una parte fundamental
de la terapéutica.

REGISTRO SEMANAL DE PENSAMIENTOS:

Esta es otra técnica, muy común en terapia cognitiva y muy efectiva para esta patología.
Consiste en un registro en donde el paciente, frente a cada situación en la que sienta
preocupación, es decir, cuando aparecen creencias disfuncionales acerca de determinada
situación, deberá completar diferente información, tal como, la situación en la que se
encuentra, el estado de ánimo que acompañó a la preocupación, los pensamientos
automáticos e imágenes que aparecieron poco antes del estado de ánimo, la evidencia
(pruebas reales)a favor y en contra de estos pensamientos, y finalmente, una interpretación
alternativa a los hechos (si pudo conseguirla).

MINDFULLNESS:

Consiste esencialmente en ayudar al paciente a enfocarse en el momento actual, en el

presente. Debido a que el enfermo de TAG está permanentemente sometido a preocupaciones
acerca de hechos futuros, es necesario lograr a través de algún medio que su atención deje de
centrarse en el futuro para ubicarse en el presente. Para ello, luego de explicarles esto, le
solicitaremos que intente fijar su foco atencional sobre aspectos palpables del presente, tales
como sensaciones corporales (frío, calor, dolor, etc.), sobre objetos externos, (texturas y
colores de objetos cercanos), sonidos, etc. Deberemos solicitarle que haga este ejercicio de Re-
focalización cada vez que sienta que su ansiedad comienza a subir. En algunos casos, puede
darse al paciente una pasa de uva o alguno otro alimento rugoso a fin de pedirle que lo
introduzca en su boca e intente palpar y paladear detenidamente el objeto durante algunos
minutos antes de tragarlo.

El tratamiento es largo y a veces, debido a que se trata de un trastorno crónico, el éxito solo
consiste en una reducción de los síntomas o su intensidad.