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The Clinical Journal of Pain

19:148 – 155 ©2003 Lippicortt Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL EMBARAZO

Martha J. Wunsch, MD, Valeerie Stanard, PharmD, and Sidney H. Schnoll, MD, PhD

Resumen:
Antecedentes: El tratamiento del dolor durante el embarazo excepto en la labor de parto
es un problema clínico que no se ha abordado de manera sistemática:
Materiales y Métodos: Para evaluar los conocimientos actuales, se llevó a cabo una
revisión de la literatura en animales y humanos mediante MEDLINE. Además, se revisó la
farmacodinamia de los tres componentes, la madre, la placenta y el feto, y el destino de
los fármacos administrados durante el embarazo.
Resultados: La revisión bibliográfica tiene poca información con excepción de algunos
estudios de casos en los que los opiáceos, anti-inflamatorios no esteroidales,
antidepresivos, µ agonistas. Anticonvulsivos fueron utilizados en el tratamiento del dolor
en el embarazo, en contraste, existe una amplia información en la literatura medica de la
adicción sobre el uso de opiáceos en la recuperación de embarazadas adictas. La
metadona, buprenorfina, morfina se han utilizado para tratar a las mujeres que buscan la
recuperación de los opiáceos, y los resultados neonatales han estado estrechamente
monitoreados sin ninguna evidencia de daño al recién nacido.
Conclusión: La experiencia de las mujeres que buscan la recuperación de los opiáceos y sus
recién nacidos ilustra que los opiáceos son una opción segura y eficaz farmacológicas para
el tratamiento del dolor durante el embarazo. Los estudios controlados son necesarios
para ampliar los conocimientos en esta área clínica.
Palabras clave: Adicción, Opiáceos, Embarazo

Aunque hay mucha discusión en la literatura sobre el
tratamiento del dolor del parto, hay poco para la utilización
de medicamentos para el dolor a lo largo de otras etapas del
embarazo. Las mujeres embarazadas pueden tener
condiciones médicas y quirúrgicas que causan tanto dolor
agudo y crónico. Algunos de estos diagnósticos médicos
incluyen la enfermedad de células falciformes, dolor de
espalda baja, dolor de cabeza como migrañas, artritis, y la
neuropatía diabética. Las mujeres embarazadas pueden
presentarse con una emergencia quirúrgica aguda o pueden
sufrir lesiones traumáticas por accidentes automovilísticos u
otras causas. La mujer embarazada puede tener cáncer y
requerir un manejo de dolor agudo o crónico de tratamiento
en metástasis. Además, las mujeres embarazadas pueden
desarrollar síndromes dolorosos crónicos durante el
embarazo.
El volumen, Drogas en el embarazo y la lactancia, este es
uno de los pocos recursos a disposición del los
proveedores de atención de salud cuando surgen dudas
sobre la seguridad de los fármacos administrados durante el
embarazo y la lactancia. Este texto de referencia compila la
investigación clínica aplicada y la literatura actual, incluidos
los estudios en animales y humanos. Ninguno de los
fármacos actualmente utilizados para tratar el dolor en el
embarazo se ha demostrado que este libre de riesgo en
estudios controlados. Aunque la lactancia no es una
recopilación perfecta, su esquema de clasificación asigna a
todos los medicamentos para la categoría de riesgo del factor
A, B, C, D o X basado en evidencia de riesgo para el feto y el
lactante.
paciente embarazada, estudios controlados en mujeres no
mostraron ningún riesgo para el feto en el primer trimestre
(y no hay evidencia de un riesgo en los trimestres
posteriores), y la posibilidad de daño fetal parece remota
(Tabla 1). De acuerdo con este esquema de clasificación,
ninguno de los medicamentos para el dolor como opiáceos,
anti-inflamatorios no esteroidales, antidepresivos tricíclicos o
antiepilépticos se recomienda para su uso en el embarazo
(Tabla 2).
La falta de información sobre el tratamiento del síndrome del
dolor en el embarazo se complica por factores fisiológicos
complejos y farmacológicos en el embarazo. Numerosos
cambios fisiológicos ocurren pudiendo alterar la
farmacodinamia y cinética del plasma, así como la cantidad
de fármaco que llega al feto. La unidad placentaria feto -
materna puede ser pensado como un compartimiento
farmacocinéticos modelo de tres con diferentes propiedades
de absorción, distribución, metabolismo y eliminación. Las
interrelaciones entre estos procesos averiguar el paradero de
una droga.
Se realizó una búsqueda en animales y la literatura en
humanos para determinar los conocimientos actuales acerca
de los medicamentos utilizados para tratar el dolor en el
embarazo. Usando MEDLINE, hemos buscado embarazo a
término, no dolor de trabajo. Todos los textos a partir de
1970, incluidos los informes de casos y cartas al editor, se
revisaron para este término. Utilizando los términos de
abuso de sustancias en MEDLINE y el embarazo y recién
nacidos, también revisó la literatura medicina de adicción.

Si un medicamento está clasificado en la categoría A, y por lo

tanto razonablemente segura cuando se administra a una
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POSIBILIDADES FISIOLÓGICAS EN EL EMBARAZO trimestre, la emesis y el reflujo esofágico puede disminuir la

Los factores maternos absorción de los agentes administrados por vía oral, que
puede ser especialmente importante cuando se trata de tratar
Los cambios fisiológicos que alteran la absorción de los el dolor mediante la administración oral las formas de
medicamentos se presentan en la madre durante el dosificación. El volumen corriente y el flujo sanguíneo
embarazo. La motilidad gastrointestinal es más lenta. Esto pulmonar se incrementan durante el embarazo, que puede
puede llevar a retraso en la aparición de medicamentos de conducir a una mayor sensibilidad y absorción de los agentes
liberación controlada, que a menudo son absorbidos más inhalados. Un aumento en el flujo sanguíneo cutáneo
lentamente en el tracto gastrointestinal. también puede aumentar la absorción de los fármacos
administrados vía transdérmica.
Tabla 1. Sistema de clasificación de riesgo fetal en el primer trimestre
Categoría Los estudios controlados en humanos no demuestran Estos cambios en la fisiología materna debeN ser
A: riesgo y el daño fetal o es remota considerados cuando se administren agentes farmacéuticos
Categoría Los estudios en animales no muestran ningún riesgo, durante el embarazo. O bien puede aumentar o disminuir la
B: pero no existen estudios controlados con humanos, o disponibilidad de medicamentos en función de la forma
de estudios en animales demuestran efectos adversos no farmacéutica, vía de administración y el trimestre del
confirmado en estudios controlados en humanos
Categoría Los estudios en animales revelan efectos adversos y no
embarazo. La distribución de la droga en el compartimiento
C: existen estudios controlados en seres humanos o en de la madre también se altera durante el embarazo. Agua
animales y seres humanos no corporal total aumenta en más de 8 litros. Aunque
son drogas disponibles deben ser administradas sólo si casi 5 litros de agua de este aumento se transfiere al feto, la
el beneficio supera el riesgo placenta y el líquido amniótico, 3 litros se distribuyen a lo
Categoría Positivoa evidencia de riesgo fetal humano. largo tejidos maternos. Esto conduce a un aumento del
D: Medicamento se debe usar sólo en situaciones de volumen plasmático de más del 50%.
peligro de la vida o grave enfermedad de la medida La grasa corporal total también se incrementa durante el
Categoría Estudios en animales y humanos muestran riesgo fetal y
X: anomalías
embarazo. Un 25% adicional de las reservas de grasa
Fármaco está contraindicado en mujeres que están conducen a un mayor volumen de distribución de la fracción
embarazadas o llegar a estar soluble en lípidos de las drogas, dejando libre menor una
menor cantidad de droga en el plasma. El grado de
concentración de las drogas lipofilicas en el plasma se reduce
TABLA 2. Teratogénicos clasificación de los medicamentos para el debido a aumento del volumen plasmático y de la grasa
dolor corporal Una disminución de la albúmina plasmática
FÁRMACO CATEGORÍA también conduce a una alteración en la distribución a las
ANTIEPELÉPTICOS: A B C D X proteínas ligadoras de drogas. Estos medicamentos tienen un
Carbamazepina • * aumento de la concentración de fármaco libre (un bound
Gabapentina • drug) en el plasma, que está disponible para la acción en los
Lamotrigina • receptores a través de la placenta. Cambios de transporte en
Fenitoína • función metabólica materna durante el embarazo son en
Ácido Valproico • gran parte desconocida. La actividad de la enzima citocromo
AINEs: • P-450 necesita mayores estudios para predecir con eficacia la
evolución metabólica de las drogas en el hígado. La función
Aspirina •
renal se incrementa gradualmente, dando lugar a la
Acetaminofen •
eliminación cada vez mayor de drogas solubles en agua y sus
Ibuprofeno •
metabolitos.
Indometacina •
Naproxeno • Factores placentarios
Sulindaco • La placenta, compuesta en gran parte de la lipoproteína de la
Celcoxib • madre, también tiene funciones metabólicas. Transporte a
Rofecoxib • través de la placenta se produce en función de varios
Ketorolaco • factores: lipofilia, el tamaño, la concentración y el
ANTIDEPRESIVO TRICÍCLICOS: metabolismo de un fármaco. Debido a que la placenta es
Amitriptilina * • considerada como una de las lipoproteínas, los fármacos con
Desipramina • alta solubilidad en lípidos son más permeables que los
Doxepina * • agentes que son polares, ionizado, y soluble en agua. Estos
Imipramina • compuestos lipofílicos difunden a lo largo de un gradiente de
OPIOIDES: concentración en el compartimiento fetal. La difusión es un
Morfina • * proceso pasivo, la cantidad de fármaco libre en el plasma
Metadona • fetal limita la transferencia a partir de plasma materno.
Oxicodona •
Oximorfona • * La difusión se produce hasta que se alcanza el equilibrio. Si el
Codeína • fármaco libre entra en el feto y de inmediato se une a las
Buprenorfina • proteínas fetales, más drogas continuará a difundir por el
gradiente de concentración en la sangre del feto hasta la
Levorfano • *
• Indique las clasificaciones utilizadas por Briggs * indican
unión a proteínas plasmáticas este saturado y la cantidad de
clasificación utilizados por las empresas farmacéuticas. fármaco libre es igual entre el plasma materno y fetal. Esta
AINE, Drogas antiinflamatorias no esteroidales "dosis-dumping" trampas efecto de la droga en el
compartimiento fetal. Compuestos más pequeño de 600
Otros fármacos pueden administrarse por vía oral tiendo una daltons puede atravesar fácilmente la placenta, y la mayoría
mayor absorción similar debido al tiempo prolongado en el de agentes farmacológicos son considerablemente más
intestino. Como alternativa, especialmente durante el primer pequeño que este. El flujo de sangre a través de la placenta

se necesita un vehículo para el transporte. Si el flujo
sanguíneo se ve dificultado la placenta, el paso de las drogas
solubles en lípidos, por consiguiente, más lento.
La cantidad de fármaco que se transfiere a través de la
placenta también se ve afectada por el metabolismo de la
placenta. La placenta contiene citocromo P-450 enzimas que
son capaces de metabolizar los fármacos. N-acetiltransferasa,
glutathiorie transferasa, enzimas sulfatadas también están
presentes. Estas enzimas pueden cambiar la actividad de las
drogas que cruzan a través para el feto. A medida que más
droga es metabolizada dentro de la placenta puede producir
dos efectos: el fármaco se metaboliza a un activo o una
forma inactiva. Dependiendo de lo que ocurre, puede o no
puede ser un efecto sobre el feto. La unión a proteínas de un
fármaco también dificulta su transporte a través de la
placenta. Sólo o unida a proteínas (o libre) de drogas está
disponible para el transporte. Por último, a medida que
envejece la placenta, disminuye su grosor, que conduce a una
mayor difusión a través de la placenta al feto.
Factores fetales
El potencial de un agente para ser teratogénico para causar
efectos adversos para el feto-varía con la edad gestacional. El
desarrollo del feto y su capacidad para manejar agentes
farmacológicos necesitan más estudios porque los agentes
que pueden ser teratogénicos en el embarazo temprano
pueden tener poco efecto más tarde. Los datos actuales
indican que el hígado del feto llega a la función enzimática
de adultos entre 11 y 18 semanas. Durante el primer
trimestre, el hígado fetal no es capaz de metabolizar el uso
de medicamentos a través de la citocromo P-450. Una vez
que el desarrollo del hígado fetal se completa, el feto posee
las mismas enzimas, con la excepción de la CYP3A4, como
un adulto.
El feto posee una enzima equivalente, CYP3A7 sin embargo
la actividad de la CYP3A7 representa aproximadamente el
30% del total de la actividad hígado de la enzima fetal.
Metabólica Otros procesos 1 del hígado fetal incluyen
sulfatación, conjugación del glutatión, y N-acetiltransferasa
(aproximadamente el 60% de los adultos-en total). El feto
no puede realizar la glucuronidación, un paso importante en
el metabolismo de muchos fármacos lipofílicos.
Por lo que continúa durante la gestación, el cuerpo aumenta
la cantidad de agua y el cuerpo del feto fetal disminuye la
grasa. Aumenta la albúmina del feto durante el embarazo,
pero muy poco durante las primeras semanas de gestación
hasta más de las concentraciones de adultos a término.
Aproximadamente a las 30 semanas de gestación la
albúmina fetal es igual a la albúmina materna. Este aumento
en la concentración de albúmina afectará a la disponibilidad
de los medicamentos a las proteínas cuanto mayor es la
concentración de albúmina, menor droga libre está
disponible para el transporte o actividad.
Datos en animales
Muchos analgésicos se comercializaban antes de hora de
aplicar técnicas sofisticadas para controlar los niveles en el
suero y los requisitos para los ensayos amplios con
animales. Actualmente los datos de ensayos con animales,
son aplicables sin embargo al permitir averiguar los efectos
de los analgésicos en la gestación. Los modelos de animales
identificados en la literatura actual incluyen el feto de oveja,
ratón y rata, con descripciones de las exposiciones a la
metadona, la morfina, la buprenorfina, la meperidina y en
todas las fases de la gestación:
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Zimmerberg et al estudió las crías de ratones embarazadas
expuestas a la morfina en el útero y durante la lactancia. En
2,5 meses de edad, la duración de tiempo hasta que el
movimiento fuera de los estímulos dolorosos se midió en los
ratones expuestos y sus controles. Los ratones expuestos en el
útero y después del parto a la morfina muestran una menor
tolerancia al dolor. Cuando se administra la morfina ante
estímulos dolorosos, los ratones expuestos muestran una
mayor tolerancia que se refleja en efecto menos analgesia de
medicación. Estas observaciones de comportamiento pueden
indicar un efecto, como una mayor tolerancia para los
opiáceos, después de la exposición prenatal. Por desgracia, el
efecto no ha sido probado hasta los 2,5 meses de edad, y
no hay ninguna prueba de tejido neurológico en relación con
las medidas de comportamiento.
En fetos de corderos expuestos a una dosis de metadona
materna de 5 µg kg /min. Szeto se describe la supresión de
sueño tranquilo y movimientos oculares rápidos.
Electrocorticograms, electromiogramas, y electrooculogramas
se usa junto con la monitorización de la frecuencia cardiaca,
presión arterial, la respiración y los movimientos en el
feto. Un hiperactivo consumo de oxígeno elevado estado fue
inducido por la exposición de metadona. Los efectos
fisiológicos mismos se observaron cuando el 10% de la dosis
materna de metadona se administra directamente al feto de
cordero. Este estudio proporciona la penetración en la
correlación entre la exposición fetal con metadona y los
cambios en los parámetros fisiológicos y de comportamiento.
Los cerebros de las crías de rata expuestas en el útero a la
buprenorfina (0,5 a 2,5 mg / kg) fueron analizadas en el día
post-mortem I y 7 días de la vida. Densidad del µ receptor
fue regulada hasta el día 1 en todos los niveles de exposición
a la buprenorfina, con el mayor cambio en los cerebros
masculinos. Los k receptores se mantuvieron sin cambios en
los niveles inferiores de la exposición, pero se regían por la
exposición a niveles más altos de (2,5 mg / kg). Durante el
día 7 del receptor de nivel de vida había vuelto a los niveles
de los controles. Cabe señalar que esta dosis de buprenorfina
es 10 veces mayor que la dosis más alta administrada a
mujeres embarazadas en tratamiento por dependencia de la
heroína.
Estos estudios delinear las alteraciones neuroanatómicas en el
cerebro de la rata neonatal después de la exposición a un
agonista / antagonista mixto como la buprenorfina y
contribuir con información importante acerca de los efectos
neuroquímicos de opiáceos en el cerebro fetal.
Las crías de rata fueron expuestas en el útero y en el período
postnatal a agonista de morfina puro. En el grupo de la
exposición prenatal no había regulación a la baja de los µ
receptores y tolerancia a la analgesia observó hasta el día 7
de vida. Densidades del receptor volvió a los niveles de la
rata cachorros de control el día 14. Otro grupo de cachorros
fueron expuestos a la morfina a través de los días 1 a 4 de la
vida del receptor de regulación a la baja u ocurrido, pero ya
no era evidente en el día 8. En un tercer grupo de crías de
rata, la exposición de morfina se produjo a través de 14 a 18
días de vida. No hubo cambios en la densidad de los
receptores de este grupo de animales. Parece que hay una
ventana de desarrollo donde hay en la regulación de la
plasticidad y la densidad de los receptores opioides y que
hay un rápido retorno al equilibrio fisiológico en el cerebro
del feto después de la terminación de la exposición de
opioides.
No es factible Ensayar los cerebros humanos fetales expuestos
a los opioides. Conocimiento adquirido a partir de modelos
tales como el cordero, relevante en la investigación fetal

humano, puede proporcionar información tranquilizadora.
Parece que, aunque se produzca un cambio, hay un rápido
retorno a la homeostasis normal. El trabajo en modelos
animales apoya la presunción de que la exposición de
opiáceos en el útero puede causar cambios en el nivel de la
neurorreceptores que pueden resultar en cambios fisiológicos
y de comportamiento en el recién nacido de animal.
El sistema de opioides en el cerebro inmaduro es de plástico,
en rápida evolución y desarrollo. Hay un breve período de
desarrollo durante el cual el sistema de receptor de opioides
es más sensible, pero estas alteraciones de los receptores
inducida por la exposición prenatal a los opiáceos parecen
ser fugaz. En el modelo animal, estos µ, - y la regulación de
los k receptores los cambios son imperceptibles para el día 14
de vida, al parecer, lo que indica que "remodelación" y el
retorno a la homeostasis ocurrir rápidamente.
Estudios en seres humanos
Una revisión de la literatura de los agentes analgésicos
utilizados en el embarazo humano dado pocos datos. Los
primeros informes contienen caso de datos confusos: muchas
de las mujeres embarazadas consume alcohol, tabaco, y
acerca de otras preparaciones en relación con analgésicos
prescritos. La dosis exacta y la ventana de exposición, a
menudo son mal documentadas en los informes de los
primeros casos. Algunos de los últimos informes de casos son
más informativos.
En un caso reportado, fue expuesto el feto a la ergotamina,
cafeína y propanolol desde la concepción hasta la semana 20
de gestación. Al nacer, el recién nacido pesó 2.860 gramos y
tenia detención de la maduración cerebral y paraplejía. La
exposición a múltiples drogas en estado de embarazo hace
que las conclusiones acerca de la causalidad sean màs
difíciles.
Un embarazo complicado por la exposición a propanolol de
10 a 12 semanas (para el tratamiento de la migraña) resultó
en una muerte fetal a las 14 semanas sin el desarrollo del
cordón umbilical. Las especulaciones sobre los efectos de un
β-bloqueantes sobre el flujo sanguíneo es difícil el Informe de
un caso único. De agenesia del cordón umbilical puede no
haber sido debido a la exposición del propanolol.
Los efectos teratogénicos de salicilatos en dosis variables y
edad gestacional fueron reportados en informes de 8
casos. Malformaciones Cardiacas, SNC y el tracto urinario,
labio leporino y paladar hendido, deformidades de la mano
y el brazo se informó en esta revisión. El presente artículo
tiene poca documentación de la dosis y tiempo de
exposición. Una vez más, las mujeres utilizan otros fármacos,
incluyendo, fenacetina cafeína y paracetamol, a través de sus
embarazos con poca documentación. Las variaciones en las
dosis, frecuencia y calendario de exposiciones sacar
conclusiones acerca de los efectos de drogas específicas es
difícil.
En otro caso relacionado con el informe la exposición fetal a
la aspirina, un recién nacido desarrolló una acidosis
metabólica, taquipnea, e hipoglucemia. El bebé fue pensado
para ser séptico, pero la investigación posterior mostró el uso
materno de la aspirina durante el embarazo. La madre había
tomado 2 a 3 comprimidos de aspirina o paracetamol a
diario durante la última mitad del embarazo.
Hay un estudio retrospectivo de 777 embarazos con
exposición a la ergotamina a diferentes edades gestacionales.
Estas mujeres estaban siendo tratadas por dolores de cabeza
tipo migraña. El control de sujetos de la misma fue
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seleccionado de entre las esposas de los hombres que
asistieron a la clínica de migraña. Las madres se les pidieron
recordar los detalles del embarazo y problemas con sus hijos
recién nacidos. No se observaron diferencias en la tasa de
embarazos, abortos involuntarios, la toxemia, la tasa de
natalidad, y las principales anomalías menores y en los recién
nacidos cuando los dos grupos fueron comparados.
El presente estudio es retrospectivo y ante la falta materna
de recuerdo y de los médicos puede ser poco fiable y
tendencioso. En los casos donde el embarazo y el parto no
ha sido normal, o problemas congénitos han sido
identificados, los padres pueden buscar eventos causal de un
resultado. Este sesgo claramente la información obtenida de
estas familias hay que tener en cuenta al considerar estos
datos.
En un estudio casos y controles usando medicamentos en el
primer trimestre, 110 casos de gastrosquisis fueron
comparados con 220 sujetos control. Los inhibidores de la
ciclooxigenasa la aspirina y el ibuprofeno mostraron una
asociación significativa con gastrosquisis, con OR de 4,67 y
4,0, respectivamente. El acetaminofeno se ingiere solo o en
combinación con otros medicamentos no mostraron ninguna
relación.
Un estudio retrospectivo (1995-99) en Canadá y los Estados
Unidos analizó la relación entre el uso materno de los
analgésicos para la tos y el resfrío en el primer trimestre del
embarazo y la ocurrencia de gastrosquisis y atresia del
intestino delgado. El estudio examinó 206 casos de
gastrosquisis 126 casos de atresia del intestino delgado, y 798
sujetos control. Los riesgos de la gastrosquisis se
incrementaron para el uso de la aspirina, pseudoefedrina y
acetaminofén. Los riesgos de la atresia del intestino delgado
se incrementaron por el uso de pseudoefedrina sola y en
combinación con acetaminofén.
Otros agentes usados para tratar el dolor incluyen anti-
inflamatorios no esteroidales, los antidepresivos, los
inhibidores de la ciclooxigenasa-2, y estabilizadores de la
membrana. Hay poca información en la literatura sobre el
uso de estos fármacos en el embarazo. los anti-inflamatorios
no esteroideos, son eficaces en el tratamiento del parto
prematuro y polihidramnios en el tercer trimestre del
embarazo. Se conocen los efectos hemodinámicos,
incluyendo el cierre prematuro del ductus arterioso, y por lo
tanto contraindicado para su uso al final del embarazo. Un
bebe de 3.790 g nacido después de un período de gestación
de 39 semanas estuvo expuesto a naproxeno 220 mg 4 días
dos veces al día en los 4 días antes del parto.
El niño desarrolló hipertensión pulmonar persistente
pensamiento secundario a cierre prematuro del ductus
arterioso en el útero. En contraste, encontramos una
revisión de ocho pacientes tratados con indometacina, 2,2 a
3,0 mg/kg de peso corporal al día, a una edad gestacional
promedio de 24 semanas para el diagnóstico de
polihidramnios fetal. Las pacientes fueron tratados durante 2
a 11 semanas con la resolución de polihidramnios, y los
resultados neonatales eran buenas. Los bebés fueron
entregados en un promedio de 39 semanas de gestación y
pesaron entre 2.750 y 3.600 g. Debido a que estos fetos
tenían el diagnóstico de polihidramnios y las prostaglandinas
se utilizan terapéuticamente para inhibir el flujo de sangre,
esta revisión no proporciona datos tranquilizadores para el
tratamiento de la paciente embarazada con dolor cuyo feto
no tiene polihidramnios.
Los inhibidores de la ciclooxigenasa--2 no se han utilizado
con bastante frecuencia en el embarazo para mayor cantidad

de datos no están disponible. Encontramos un reporte de
caso, al año de edad, mujer embarazada-28 años para los
que la nimesulida, de 100 a 200 mg dos veces al día, se le
prescribió para la fiebre, tos y dolores en las extremidades
durante las 2 últimas semanas de gestación.
Ella presentó. 39,8 semanas de gestación, con reducción de
movimientos fetales y el dolor abdominal y se encontró que
tenía oligohidramnios. El sufrimiento fetal necesita una
cesárea de emergencia, y un bebé de 3.045g fue
entregado. El niño desarrolló convulsiones a las 36 horas de
vida y se convirtió en oligúrica, y una ecografía renal mostró
ecogenicidad renal medular, el mecanismo de lesión renal del
feto en este caso fue el efecto inhibidor de la síntesis de
prostaglandinas renales en la hemodinámica renal. Un ultra
sonido renal a los 28 días de vida presenta una resolución de
la ecogenicidad y el parénquima renal normal.
Información acerca de los bebés nacidos de mujeres
embarazadas con epilepsia se hace un seguimiento a través
de registros de embarazo y proporciona información fiable
sobre los efectos teratogénicos de los neurolépticos. Los
agentes más antiguos neurolépticos fenitoína, ácido
valproico, carbamazepina, fenobarbital y se sabe que son
teratogénicos, especialmente cuando se administra durante el
primer trimestre del embarazo. Estos agentes anticonvulsivos
causan síndrome de alcoholismo fetal, un grupo bien
definido de las malformaciones congénitas que incluyen,
malformaciones cardiovasculares, orofaciales y digitales.
No se debe utilizar como medicación adyuvante y
estabilizadores de membrana para el tratamiento del dolor
en el embarazo. Hay poca experiencia con el fármaco
antiepiléptico gabapentina más reciente. En los roedores
expuestos a dosis de gabapentina (ajustado por peso
corporal) mayor que el máximo para tratar el dolor en los
seres humanos (3,600-4,000 mg/día), hubo retraso en la
osificación de los huesos largos, cráneo y vértebras,
hidronefrosis, y hidrouréter
La analgesia de opioide se cita en 6 reportes de casos en la
literatura que describen el tratamiento del dolor agudo para
determinados diagnósticos coexistentes en el embarazo. En 3
casos el tratamiento fue breve y se dirigió a un grave
problema. En un caso, sin embargo, el uso de una bomba
implantada intratecal resultó en una exposición durante el
embarazo. Estos casos ofrecen una información
tranquilizadora sobre este tipo de medicamentos.
Una, mujer de 30 de edad con cáncer gástrico diagnosticado
a las 20 semanas de gestación fue tratado con morfina
(analgesia controlada por el paciente) y la
oxicodona. Cuando esto no logró controlar su dolor, una
infusión epidural controlada por el paciente de sufentanilo se
utilizó con éxito. La metástasis con compromiso respiratorio
fue causada a la madre, y un saludable bebé 1500g nació
emergentemente a las 30 semanas. Este caso ilustra el
informe de la seguridad del tratamiento con morfina.
Una, paciente de 23 años con pancreatitis hereditaria crónica
quedó embarazada 4 años después de recibir una bomba
implantada por vía intratecal. El paciente fue tratado con
morfina, 4 mg al día, durante todo su embarazo. Ella entrega
de hijos sanos a término. En este caso clínico, el dolor
crónico durante el embarazo fue de manera efectiva con la
morfina diaria. No se observaron problemas importantes en
el nacimiento. No hay información acerca aún más del
desarrollo del niño o la tolerancia al dolor en el futuro.
Una paciente de 36 años sufrió fuertes dolores de la sínfisis
del pubis a las 27 semanas de gestación. A las 34 semanas, un
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catéter epidural fue colocado y el dolor del paciente fue
tratado con éxito con un bolo de fentanilo (100 µg), seguida
de la morfina (4 mg). El paciente fue capaz de deambular, y
su dolor se controló con "analgésicos orales." Ella entrega de
un hijo sano de 2620 g a las 36 semanas de gestación. No
hubo efectos perjudiciales aparente en el recién nacido
Una paciente de 33 años fue diagnosticado con degeneración
cancerosa de un leiomioma uterino a las 24 semanas de
gestación. El dolor de la paciente no fue controlada con la
meperidina (100 mg cada 3 horas), y así se añade anileridina
(50 mg cada 3 horas) a través del catéter epidural El paciente
comenzó el tratamiento con morfina, 4 mg cada 24 horas,
durante 6 días. El dolor disminuyó, el catéter fue retirado y
el paciente da a luz un bebé sano de 3275g a término.
Un paciente de 36 años con dolor regional complejo el
síndrome de tipo 1 de la extremidad inferior derecha se trató
efectivamente de 10 años antes del embarazo con la morfina
a través de una bomba intratecal. El dolor se controló
durante el embarazo con 35 a 60 mg/kg dosis semanal. Un
bebé sano, 2.800 g, se entregó a las semanas 37 de
gestación. Una mujer de 31años con conocidos dolores de
cabeza migraña clásica comenzó a tener cada vez mayor
dolor facial durante el embarazo y se encontró que tenía una
masa retro orbital. A las 18 semanas de gestación, después de
que su dolor fue controlado con morfina por vía
intravenosa, que se estabilizó en morfina oral de 60 mg dos
veces al día. Ella comenzó a tener un aumento del dolor a las
23 semanas y 360mg al día requirió de morfina y
paracetamol para controlar los síntomas.
El control del dolor se deterioró de nuevo a las 32 semanas,
y amitriptilina 50 mg al acostarse y una infusión subcutánea
de ketamina (0,2 mg kg-1 /hr-1 se han añadido a la pauta con
buena respuesta. En 33 semanas dio a luz a una niña de
2.000g que requirieron apoyo ventilatorio por 12 horas. El
niño requiere de atención en la sala de cuidados especiales,
pero no tenía la abstinencia de opiáceos neonatal.
USO DE OPIÁCEOS EN RECUPERACIÓN DE MUJERES
EMBARAZADAS ADICTAS
Los pacientes con el diagnóstico de adicción a los opiáceos se
han dado para el tratamiento con metadona desde
1960. Cuando se usa la metadona en adictos embarazada
puede ser un factor de estabilidad, ayudando a las mujeres
para disminuir la exposición fetal a los opiáceos ilícitos como
la heroína, mejorar el estilo de vida y nutrición, una atención
eficaz prenatal, mejoran los resultados del parto. Estas
mujeres y sus bebés han contribuido ampliamente a nuestro
conocimiento sobre el feto expuesto a esta clase de
medicamentos para el dolor. Aunque los recién nacidos
pueden requerir el tratamiento del síndrome de abstinencia
neonatal secundaria a la retirada de opiáceos, las medidas de
resultado, incluyendo el peso al nacer y puntaje de Apgar
apoyar el uso seguro de este medicamento analgésico en el
embarazo.
La metadona es un medicamento eficaz para el tratamiento
del dolor, incluyendo dolor neuropático. Con una gran
cantidad de información respecto al uso de la metadona en
el embarazo para la adicción, el uso de la metadona como
analgésico se debe considerar en el control de los estudios de
caso.
Un informe del caso a principios de la buprenorfina, un
agonista parcial que puede ser usado para tratar el dolor,
contribuye a nuestro conocimiento sobre el uso de este
opiáceo en el embarazo. En Europa los adictos a la heroína
mujeres embarazadas se retiraron rápidamente de la heroína
a los 4 meses de gestación, utilizando buprenorfina, 4 mg
por día. Ella se mantuvo en esta dosis durante todo su

embarazo y dar a luz un niño sano a las 39 semanas. El bebé
registrado abstinencia puntuaciones máximas de 12 en la
Escala Abstinencia Neonatal (la herramienta clínica utilizada
en la dosificación de los neonatos en la abstinencia de
opiáceos), indicativo de abstinencia leve. Fischer et al.han
proporcionado información adicional sobre la seguridad de
la buprenorfina, la metadona, y de liberación lenta de
morfina en mujeres embarazadas adictas a opiáceos. En un
estudio de recuperación de 48 mujeres embarazadas, la
mitad se mantuvieron en tratamiento con metadona y la
mitad en morfina de acción retardada.
Todos los niños nacidos en este estudio eran sanos, y no
había diferencia entre la morfina y la metadona en los
grupos el número de días de tratamiento que requiere la
abstinencia neonatal. En otro estudio diseñado para evaluar
la aceptabilidad materna y fetal de buprenorfina sublingual y
la aparición de abstinencia neonatal, 15 mujeres embarazadas
recibieron buprenorfina sublingual en dosis de I a 10 mg al
día. Desenlace adverso del parto medidas incluyendo la edad
gestacional, peso y longitud, circunferencia de la cabeza, y las
puntuaciones de Apgar fueron normales. Síndrome de
abstinencia neonatal se observó en forma, leve o moderada
o estuvo ausente y no fue diferente de la experiencia con la
metadona
CONCLUSIONES
Nuestra revisión de la literatura de los animales y humanos
no dio a conocer mucha información sobre el uso de
fármacos no opioides en el tratamiento del dolor en el
embarazo. En los seres humanos, la mayoría de los casos
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clínicos y los estudios fueron confundidos con la de
Documentación inadecuada de la dosis y el intervalo de la
exposición y el uso de otros fármacos estabilizadores de
membrana Los neurolépticos nuevos, la gabapentina y el
topiramato, y los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 necesitan
más estudio antes de que se utilizan en el tratamiento del
dolor en el embarazo. Para los fármacos opioides, existen
algunos casos bien documentados que apoyen el uso seguro
de los medicamentos opioides para el dolor agudo y
crónico. Además, la experiencia con las mujeres mantenidas
con metadona, buprenorfina y morfina para el tratamiento
de la adicción apoya el uso seguro y eficaz de estos
medicamentos.
Resultados neonatales, entre ellos las puntuaciones de Apgar,
el crecimiento de los parámetros de nacimiento, y los
indicadores de comportamiento neurológico proporcionan
evidencia de la ausencia de efectos adversos cuando Los
opioides se utilizan para el tratamiento del dolor y la
adicción en el embarazo. Los neonatos expuestos en el útero
a la buprenorfina y morfina no muestran un síndrome de
abstinencia neonatal severa o más frecuentes que en los
expuestos a la metadona.
Con el énfasis actual en el dolor como el quinto signo vital,
es el momento adecuado para mirar el tratamiento del dolor
en el embarazo. Cuidadosos estudios deberían ser diseñados
para evaluar la eficacia de los medicamentos para el dolor y
los efectos sobre el feto y el recién nacido. La investigación
en este ámbito sería una adición oportuna y bienvenida a
nuestro conocimiento.
Trad. Ext. Edison Lucio.