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Manejo en atención primaria de la hemorragia
uterina disfuncional
Las alteraciones hormonales son la causa más frecuente de hemorragia uterina disfuncional, lo cual puede ser
aguda o crónica, grave o leve, ovulatorias o anovulatorias. El tratamiento se adapta a las necesidades del
paciente y las preferencias
Megan S. Walden, PA-C
El sangrado uterino disfuncional (DUB) es el sangrado
uterino anormal (AUB) sin una causa orgánica. Antes de
diagnosticar DUB, el clínico debe descartar causas, como el
embarazo, un tumor, infección, coagulopatía, y enfermedad
pélvica o sistémica. En algún momento, casi todas las mujeres
experimentan sangrado que se considera anormal (ver Tabla
1,). El AUB interfiere con el trabajo de la mujer, el hogar y la
vida sexual, haciendo que la carga emocional, médica y
financiera. El manejo ineficaz e ineficiente de este trastorno
es común de manera significativa perdiendo los recursos
financieros de la salud. El paciente puede sufrir las
consecuencias negativas médicas como anemia, la patología
se perdió graves, la interrupción de la terapia de reemplazo
de la anticoncepción o la hormona (HRT), o incluso la
histerectomía innecesarias.
Incidencia y prevalencia
El AUB puede dar cuenta de un 10% de las visitas a los
médicos familiares y las áreas protegidas y aproximadamente
el 5% de las visitas al médico general cada año. La mayoría
de los casos ocurren 5 a 10 años antes de la menopausia o
después de la menarquía. Una razón común para la remisión
de la atención primaria a la secundaria, El AUB comprende
un tercio de todas las consultas externas de ginecología.
Hasta el 20% de las mujeres con DUB buscará consulta. El
DUB afecta aproximadamente al 5% de las mujeres que
menstrúan, de los cuales alrededor del 80% de los casos de
la menorragia, la causa más común de anemia por deficiencia
de hierro en el mundo desarrollado. Por desgracia, los
profesionales de atención primaria la mayoría no entiende la
fisiopatología y los principios del manejo del DUB, aunque la
enfermedad puede ser manejada en atención primaria.
Objetivos de aprendizaje
• Describir la anatomía y la fisiología del ciclo menstrual y la
fisiopatología subyacente de la hemorragia uterina
disfuncional (DUB)
• Discutir la importancia de una historia clínica detallada
para caracterizar el sangrado y para evaluar el riesgo de
cáncer de endometrio
• Conocer las pruebas diagnósticas que indican las
complicaciones del embarazo o relacionadas con el
embarazo, enfermedades sistémicas, y las anomalías
estructurales
• Revisar el tratamiento y el seguimiento del DUB
Etiología
La interacción entre el hipotálamo, la pituitaria anterior, los
ovarios y el endometrio regulan el ciclo menstrual (ver
Figura 1). La disfunción de este sistema puede dar lugar a
anovulación o AUB. Con muchos sistemas y sustancias que
intervienen, las posibilidades de aberración son abundantes.
El lapso del ciclo menstrual normal es de 23 a 39 días, con
un promedio de 29 días. La menstruación generalmente dura
de 2 a 7 días, con la pérdida de sangre de 25 a 69 ml, con
un promedio de 40 ml, y con la mayor caudal durante los
primeros 2 días. La pérdida de 80 ml o más de sangre
durante un ciclo se considera excesivo y aumenta el riesgo de
anemia por deficiencia de hierro. Mientras que la longitud, la
cantidad de pérdida de sangre, y la duración de la
menstruación son variables, estos parámetros se mantienen
relativamente constantes de un ciclo a otro para cualquier
mujer en edad reproductiva. La desviación es común y se
espera, sin embargo, en los años pre menarquia y
premenopáusicas a causa del estado de los ovarios inestable
de respuesta y las fluctuaciones hormonales.
AUB y DUB
AUB es a menudo debido a la administración de hormonas
exógenas. El DUB, sin embargo, los resultados de etiología
endógena hormonal. La fisiopatología subyacente DUB
depende de la condición de ovulación.
El DUB Anovulatorios, más común en los años premestrual y
en la premenopausia, los resultados de una alteración en el
eje hipotálamo-hipófiso-ovárico (HPO). Durante la
menarquía, se produce un retraso en la maduración del
mecanismo de retroalimentación positiva para un aumento
de la hormona luteinizante (LH), lo que conduce a la
ovulación. Luz y medio los resultados de sangrado de
retirada de estrógeno. En la perimenopausia, hay una
disminución de los folículos ováricos primordiales y menos
sensibilidad a la hormona folículo estimulante (FSH) y LH, lo
que resulta en los niveles de estradiol suficientes para inducir
un aumento de LH y la ovulación. Los folículos continúan
produciendo estrógenos, haciendo que el endometrio siga
creciendo. Con el tiempo, bajan los niveles el estrógeno y se
produce hemorragia por deprivación, o los niveles de
estrógeno se acumulan, causando un aumento de LH seguido
de ovulación y sangrado abundante
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Los altos niveles de estrógeno sin oposición por la FIGURA 1

progesterona, como en el síndrome de ovario poliquístico El ciclo menstrual
(SOP) y la obesidad, estimular el crecimiento continúo del
endometrio. El revestimiento con el tiempo se vuelve tan
espesa que deja atrás su apoyo vascular, dando lugar a
roturas superficiales y con frecuencia al sangrado abundante.
El tono vascular, la inhibición de la liberación de
vasopresina, y la angiogénesis alterada también contribuyen
a la sangría pesada. Por el contrario, puede haber sangrado
mínimo si el nivel de estrógeno no es lo suficientemente alto
como para estimular el crecimiento del endometrio, como en
la amenorrea asociada con el estrés, el ejercicio o pérdida de
peso

El DUB Ovulatorio se cree que es secundaria a defectos en la

hemostasia local, sin alteraciones en el eje HPO se produce,
ni existen anormalidades en los perfiles de hormonas
esteroides los mecanismos hemostáticos también han sido
implicados en la menorragia.

Historia y examen físico

Una historia clínica detallada es fundamental para el
diagnóstico y tratamiento de la DUB. Lo más probable es
que el paciente se presente con la queja principal de la AUB.
Debido a que una amplia gama de fisiológicamente sangrado
menstrual normal no requiere más estudio diagnóstico, el
clínico debe tomar tiempo para caracterizar completamente
el sangrado que el paciente percibe como anormales. La
mayoría de las causas orgánicas de la AUB se puede descartar
con una historia y examen físico.

La historia es fundamental en la caracterización de la

hemorragia; fechas específicas pueden evaluar con mayor
precisión el momento y duración. La gravedad de la
hemorragia es el mejor indicado por la presencia de
coágulos, la frecuencia de toalla sanitaria y el uso de
tampones, la suciedad de la ropa o sábanas, y los signos y
síntomas de anemia o disminución del volumen. Los
síntomas asociados premenstrual, el dolor y el hirsutismo
también son preocupaciones importantes. Los ginecológico,
médico familiares, y las historias sociales son esenciales, en
particular en la evaluación de factores de riesgo de cáncer de
endometrio como anovulación, obesidad, nuliparidad, edad
mayor de 35 años, la diabetes y la terapia con tamoxifeno.

El examen físico debe incluir determinaciones de PA

ortostática, estado nutricional, peso e índice de masa
corporal. Todos los pacientes deben someterse a exámenes
pélvicos y espéculo para descartar trauma y cuerpos
extraños, una prueba de Papanicolaou, y un examen
bimanual para detectar los fibromas uterinos, tumores
ováricos, embarazos ectópicos, o signos de enfermedad
pélvica inflamatoria (EPI) o el embarazo. El examen pélvico El hipotálamo, la parte anterior, los ovarios y el endometrio
puede ser omitido en una abstinencia, oligomenorreicas interactúan para controlar los ciclos menstruales. La duración
adolescente que está dentro de los 18 a 24 meses de la del ciclo varía desde 23 hasta 39 días, pero es relativamente
menarquia sin aumento en la cantidad de sangrado constante para cada mujer. Disturbios en cualquier parte de
este sistema puede llevar a un sangrado anormal.

EN ESTE ARTÍCULO
Puntos clave
Hay muchas posibles causas de sangrado uterino
anormal, incluyendo la patología del tracto genital, una
enfermedad sistémica, y la intervención iatrogénica.
El sangrado anormal puede ser grave o leve, ovulatorios
o anovulatorios, y aguda o crónica.
Neoplasia ginecológica se debe descartar en todos los
casos de sangrado anormal.
Regímenes hormonales y / o AINEs o agentes
antifibrinolíticos son los pilares del tratamiento.
Competencias
El conocimiento médico.
Interpersonales y habilidades de comunicación.
De atención al paciente.
Profesionalismo.
Aprendizaje basada en la práctica y la mejora
Sistemas basados en la práctica.
Para obtener una explicación de las calificaciones de las competencias, consulte
la tabla de contenido.
Diagnóstico
Para llegar al diagnóstico de DUB, los resultados de todas las
pruebas que indican trastornos del embarazo o de
complicaciones relacionadas con el embarazo, sistémica, y las
anomalías estructurales (con la excepción de una lesión
intracavitaria sin relación) debe ser negativo.
Laboratorio de Análisis pruebas de orina de un examen de
guayacol en heces se indica si el origen del sangrado está en
cuestión. Un CBC necesaria para determinar la estabilidad
hemodinámica en los pacientes con AUB, al igual que una
prueba cuantitativa de gonadotropina coriónica humana
para descartar el embarazo si la mujer está en edad de
procrear. Otras pruebas iniciales dependen de la edad, el
estado de la ovulación, el riesgo de enfermedades de
transmisión sexual, y la presentación que sugieren trastornos
sistémicos hepático, renal, tiroides, o de otro tipo. La
detección de diabetes se recomienda para mujeres con ciclos
largos o irregulares. Solicite un perfil de coagulación en
pacientes con DUB anovulatorios que no ha respondido al
tratamiento médico o quirúrgico, los que tienen DUB
ovulatorio sin una lesión anatómica del útero, y todos los
adolescentes con menorragia. Si no se encuentra la
coagulopatía en el paciente adolescente, anovulatorios el
DUB es el diagnóstico y la terapia supone debe iniciarse
La clave para el manejo eficaz de DUB es determinar si el
paciente es ovulatoria o anovulatoria, por lo general el
tiempo de sangrado y los síntomas asociados. Si el estado de
la ovulación no se puede determinar por la historia solo, un
registro de la temperatura basal del cuerpo (un aumento de
0,3ºC y 0,6°C [32.54ºF-33.08ºF] indica que la ovulación), un
nivel de progesterona sérica (mayor de 9,5 nmol/L indica la
ovulación), o una biopsia de endometrio en el inicio del
sangrado (que confirma un endometrio secretor) puede ser
utilizado para indicar la ovulación. Obtener los niveles de
LH, FSH, prolactina, tirotropina y T4 libre en la evaluación
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del paciente anovulatorios. Medir los niveles de sulfato de
dehidroepiandrosterona, testosterona, y 17-OH progesterona
si la presentación del paciente sugiere que el
hiperandrogenismo es una posibilidad
Otros diagnósticos con la ecografía transvaginal (ETV) es no
invasivo y útil en la detección de pólipos intracavitarios,
miomas submucosos, o masas en ovario y en la medida del
espesor del endometrio para determinar si el paciente
requiere una evaluación adicional con la histeroscopia y la
biopsia. Es la prueba inicial más costo-efectiva en mujeres
médicamente con DUB refractaria que están en bajo riesgo
de cáncer de endometrio. Cuando se realiza con precisión,
ETV demostrando un grosor endometrial de menos de 5 mm
tiene un 97% de valor predictivo negativo para la
hiperplasia endometrial en mujeres posmenopáusicas y un
85% de valor predictivo negativo en mujeres
premenopáusicas.
La ETV es menos sensible para detectar pólipos y miomas. la
ecografía de infusión salina (SIS) mejora la especificidad y
sensibilidad en la detección de las lesiones intracavitarias. Las
lesiones pueden o no estar relacionado con el sangrado
anormal. La histeroscopia ayuda a caracterizar y determinar
un diagnóstico específico de las lesiones o la hiperplasia de
endometrio en la ecografía. La histeroscopia con biopsia es el
estándar de oro para el diagnóstico de la DUB, pero es
costoso e invasivo y requiere habilidad.
Biopsia de endometrio Debido a que el riesgo de cáncer de
endometrio aumenta con la edad, el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos recomienda la biopsia de
endometrio en las mujeres mayores de 35 años que han
tenido un AUB. La biopsia también está indicado para
pacientes de 18 a 35 años con factores de riesgo para el
cáncer de endometrio, para todas las mujeres que han sido
anovulatorias durante al menos 1 año o cuando sea necesario
para determinar el estado de la ovulación. El examen de
muestreo histeroscópica proporciona un equivalente
histopatológico de precisión diagnóstica a la de la dilatación
y legrado (D & C). Aunque la hiperplasia endometrial menos
sensible para detectar pólipos, miomas, atípicos, la
salpingografía es bien tolerado, menos costoso, y no requiere
anestesia. Actualmente, el SIS con biopsia proporciona la
evaluación más completa y rentable con el menor riesgo
D & C Este procedimiento está indicado si hay
contraindicaciones para la toma de muestras de endometrio,
como EPI aguda, estenosis cervical, o trastornos de la
coagulación, si el muestreo endometrial es insuficiente, o si
los síntomas persisten a pesar del tratamiento médico. La
propuesta de D & C para las mujeres posmenopáusicas con
AUB que no toman terapia de reemplazo hormonal o lo han
tomado por más de 12 meses. Si el paciente se niega o es un
pobres candidato quirúrgico, debería haber ETV o en el SIS
con biopsia
Evaluación y diagnóstico diferencial
Evaluación de la estabilidad hemostática es de primordial
importancia en el manejo del DUB. Indicadores de estado
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del volumen como PA ortostática, la pérdida de sangre, los Las adolescentes deben ser hospitalizadas si la hemoglobina
resultados de CBC, y los niveles de hierro proporcionan la es menor de 7 g/dL o más es de 10 g/dl o menos, con
visión más objetiva de la agudeza del DUB. Aunque muchos sangrado recurrente.
casos de DUB pueden ser administrados por médicos de
atención primaria, un especialista debe ser consultado si hay La hemorragia aguda El enfoque inicial para detener el
complicaciones del embarazo, se sabe o sospecha de sangrado agudo depende de la estabilidad hemodinámica del
patología ginecológica subyacente, o una pobre respuesta al paciente. En una emergencia que amenaza la vida, el
tratamiento. También consideramos de consulta para paciente debe ser estabilizado con líquidos por vía
pacientes con problemas de fertilidad, anemia severa, intravenosa, transfusiones si está indicado, y la colocación de
sangrado que persiste por más de 15 días al mes, menorragia un sonda de Foley con globo de 30 cc en el útero para
(cuando el paciente es mayor de 35 años), o la DUB de controlar el sangrado hasta que D & C se realiza o hasta que
ovulación. Consulte a otros especialistas cuando sea el tratamiento médico entra en vigor
necesario, cuando una determinada patología subyacente,
como los trastornos de la coagulación o enfermedades
hepáticas o renales, es sospechosa.
TABLA 1. Los patrones de sangrado uterino anormal
Amenorrea > 6 meses sin menstruación
El sangrado anormal puede originar la vulva, vagina, cuello
en una mujer no menopausica
del útero o fuentes uterinas y puede ser sistémica o Hipermenorrea > 7 días de sangrado
localizada. El diagnóstico diferencial del DUB se pueden sangrado cantidades variables de sangrado
dividir en causas anovulatorios y ovulatorias. La cronicidad intermenstrual * entre menstruaciones regulares
de espesor, la cantidad de sangrado, la fase de la vida Menometrorragia sangrado prolongado y / o
reproductiva, estado funcional, y de endometrio dar pistas abundante a intervalos irregulares
sobre la causa subyacente para la evaluación directa y el Menorragia † > 80 ml / ciclo de pérdida de sangre
manejo. en intervalos regulares
* Metrorragia intervalos frecuentes entre
La presentación y las causas de DUB anovulatorio varían con irregular, menstruaciones
la etapa de la vida reproductiva. El DUB que ocurren en los Mancha de mitad mancha justo antes de la ovulación,
años premenarquia o relacionados con la pérdida o exceso del ciclo por lo general debido a la
peso o el ejercicio intenso es a menudo irregular y la luz. disminución de estrógeno
Pesados, sangrado irregular puede ser resultado de PCOS, la Oligomenorrea > 35 días entre un ciclo y, a menudo
sobreproducción de andrógenos por las glándulas debido a la prolongada fase folicular
suprarrenales y los ovarios, o la obesidad. Otras causas de Polimenorrea <21 días entre los ciclos, puede ser
sangrado anovulatorio incluyen disfunción de la tiroides la causada por defecto de la fase lútea
hiperprolactinemia, insuficiencia ovárica, medicamentos y la sangrado postcoital Puede indicar
resistencia a la insulina una lesión superficial
El DUB Ovulatorio causas intervalos regulares de Posmenopáusicas se repite sangrado en una mujer
hemorragia, más a menudo fuertes, asociadas con los menopáusica sangrado ≥ 1 después
de la interrupción de los ciclos
síntomas premenstruales. patrones posibles incluyen
* Considere la posibilidad de enfermedad cervical, el
oligomenorrea con menorragia, polimenorrea con dispositivo intrauterino, endometritis, pólipos, miomas
menorragia, manchado premenstrual, menstruación submucosos, hiperplasia endometrial y cáncer.
retardada inicio con menorragia, y menorragia o mancha de † Las causas más comunes son los fibromas, endometriosis, y
mitad del ciclo dub.
Los datos de Johnson CA, 5 y JR Albers, et al.11

Tratamiento y seguimiento
Los objetivos del tratamiento son controlar la hemorragia,
Sangrado aguda, en un paciente hemodinámicamente
prevenir futuros episodios, restaurar la sincronía con el
estable, deben ser manejados médicamente. Altas dosis de
endometrio, reponer las reservas de hierro, evitar graves
estrógenos equinos conjugados son el tratamiento médico
consecuencias a largo plazo de la anovulación, y preservar la
más recetado (ver Tabla 2). Varios regímenes de estrógenos a
fertilidad deseada. El enfoque depende de la agudeza y la
altas dosis son igualmente eficaces para detener un episodio
gravedad del episodio de sangrado, así como de la edad del
hemorrágico, sin embargo, la causa subyacente debe ser
paciente, el estado de la ovulación, y el deseo para la
investigada y tratada. Si el paciente presenta
anticoncepción. El hierro elemental (60-180 mg al día) y
contraindicaciones para la terapia de estrógeno, es
suplementos de folato son componentes esenciales de
intolerante de estrógenos a altas dosis, o se sospeche que
cualquier régimen de tratamiento del DUB. La tranquilidad,
tienen exceso de tejido endometrial, la progesterona sola
la observación, y los suplementos, si está indicado puede ser
puede ser el tratamiento preferido. Una vez finalizado el
el único tratamiento necesario para el sangrado leve. La
tratamiento para la hemorragia aguda, cíclico de
hospitalización está indicada cuando el sangrado abundante
anticonceptivos orales (AO) se debe utilizar para los
da lugar a anemia severa y / o inestabilidad hemodinámica.
próximos tres a cuatro ciclos para apoyar el endometrio.
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TABLA 2. Los regímenes de tratamiento para la hemorragia aguda, fuertes

Los estrógenos dosis inicial Dosificación en el cese del sangrado Protocolo si refractarios
IV o IM estrógenos 25 mg c/3-4h hasta que 1-2 dosis más IV, a continuación, iniciar los Si IV / IM estrógeno no es
conjugados deje de sangrar, o estrógenos conjugados orales 1,25-2,5 mg/d, y efectiva después de 24 h,
durante 24 horas totales progestina, 10 mg/d, x 7 - 10d. Suspender para lleve a cabo D&C.
inducir la hemorragia por deprivación.
Estrógenos dosis divididas hasta, 10 estrógeno 1.25 a 2.5 mg/d, y progestina, 10 Si ineficaces a las 24-48 h,
conjugados orales mg/d mg/d, x 7-10d. Suspender para inducir la aumentar a 20 mg/d. Si 20
hemorragia por deprivación mg/día es eficaz, realice
D&C
Anticonceptivos 3 - 4 tab. píldora 1 semana después del cese el sangrado, 1
orales) monofásica por día (35 pastilla/d hasta los 28-d ha terminado el paquete
mcg de etinil
estradiol/Tab
Sobre la terminación de cualquiera de los regímenes anteriores, el uso cíclico de anticonceptivos orales para los siguientes ciclos de
3-4 para el apoyo de endometrio.
Efectos secundarios: náuseas. retención de agua, distensión abdominal, dolor de cabeza, inestabilidad emocional
Contraindicaciones absolutas: embarazo, trastornos pasado o del presente tromboflebitis o tromboembólicos, accidente
cerebrovascular, enfermedad coronaria, un tumor benigno o maligno del hígado, cáncer de mama conocido o sospecha o cáncer
dependiente de estrógenos
Las contraindicaciones relativas: edad >35 y fumador, migrañas, dolores de cabeza recurrentes, hipertensión, enfermedad renal o
cardíaca, diabetes, enfermedad de la vesícula biliar, hepatitis activa o mononucleosis infecciosa, enfermedad de células falciformes,
cirugía, fractura o lesión grave, lactancia, depresión significativa
Opciones si la terapia de estrógenos está contraindicado o el paciente es sospechoso de tener tejido endometrial en exceso o es
intolerante de los regímenes de estrógeno
medroxiprogesterona oral: 20-40 mg / día en dosis divididas x 5 - 10d
progesterona intramuscular en aceite: 100-200 mg, dependiendo del peso del paciente
IM progesterona de depósito: 150 mg

El tratamiento farmacológico para el DUB crónica El manejo
de las enfermedades crónicas de DUB debe adaptarse al
estado de ovulación de la paciente, edad, riesgos para la
salud, y las preferencias de métodos anticonceptivos. El DUB
anovulatorio se estima que representan el 85% de los DUB.
Si la paciente con DUB anovulatorios tiene deseos de
fertilidad, el clomifeno o gonadotropinas son eficaces en la
restauración de sangrado regular mediante la inducción de la
ovulación (véase el tabla3). Los regímenes de progesterona
sola vez también puede ser útil. Si la concepción no deseada
en la actualidad, un régimen de progestina cíclica es la base
del tratamiento a tratar. Los anticonceptivos orales
combinados también se utilizan con frecuencia para el
manejo del DUB si el paciente no tiene contraindicaciones
para la terapia de estrógeno. El paciente que recibe terapia
hormonal debe considerarse tres meses después del inicio de
la terapia, y luego cada 6 meses para reevaluación y
seguimiento de los efectos secundarios.
La progesterona se encuentra disponible en dos compuestos
sintéticos y naturales. Los progestágenos sintéticos como el
acetato de medroxiprogesterona (MPA), megestrol, acetato
de noretindrona, noretindrona, norgestrel son baratos y
efectivos en una sola dosis diaria, pero puede causar más
efectos secundarios. Noretindrona, acetato de noretindrona,
norgestrel los niveles de HDL colesterol más bajo y tienen
acción androgénica, ya que son estructuralmente similares a
la testosterona. La progesterona natural, derivada de los
esteroides vegetales, es una sustancia química duplicado de la
progesterona humana y tiende a ser mejor tolerado que se
progestinas sintéticas. Sin embargo, la progesterona natural
de vida media corta, requiere dosis de tres veces al día,
además, la progesterona natural es menos disponible y no
está cubierta por el seguro porque no es aprobado por la
FDA.
Tratamiento con progesterona en el DUB ovulatorio ha
producido resultados mixtos. Algunos estudios han
informado de que la duplicación de la dosis diaria y el
tratamiento de los días 5-25 del ciclo de aumentos de la tasa
de éxito. De ciclo largo y continuo tratamientos de
progesterona, como con dispositivos intrauterinos que
contienen progestina y MPA IM, se han encontrado para
reducir el flujo menstrual (ver Tabla 4).
Los AINE y los agentes antifibrinolíticos también puede
usarse para tratar el DUB ovulatorio y menorragia. Los AINE,
que puede administrarse en combinación con los
anticonceptivos orales o progesterona, tienen un efecto
aditivo en la disminución de la cantidad de flujo y son
especialmente beneficiosos para la dismenorrea
concomitante. Los agentes antifibrinolíticos son tan eficaces
como los anticonceptivos orales y tienen un efecto aditivo
cuando se utiliza en combinación con ellos, pero pueden
aumentar el riesgo de tromboembolismo
Otros agentes médicos, incluidos los derivados del
cornezuelo de centeno, danazol orales y hormonas
liberadoras de gonadotropina (GnRH), pueden ser
considerados para los casos refractarios. Estos agentes son
más caros y menos eficaces y tienen efectos secundarios
frecuentes. Los agonistas de la GnRH se consideran un último
recurso en el tratamiento médico del DUB.
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TABLA 3 Los regímenes de tratamiento para la anovulación crónica DUB

Drogas Dosificación
Clomifeno 50 mg/día x 5 días
Medroxiprogesterona 5-10 mg/día x 5-12d por
oral meses
Acetato de 1-10 mg x 5-12d por meses
noretindrona Oral
Noretindrona Oral 5-15 mg/día x 10 días por
meses
Progesterona 200-300 mg / día x 10 a
micronizada Oral 12 d por meses
medroxiprogesterona 150 mg q 3 meses
IM
Combinación de 1 Tableta oral/día o parche
anticonceptivos orales transdérmico (20 a 35 mcg
de etinil estradiol) x 3
meses, si se desea la
contracepción
Propósito Efectos secundarios.
Inducción de la Tromboembolismo, el síndrome de
ovulación hiperestimulación ovárica, embarazo múltiple,
sofocos vasomotores, náuseas, vómitos,
sensibilidad en los senos, dolor de cabeza,
visión borrosa, sangrado uterino anormal,
dolor pélvico
Regulación del ciclo, Cambios de humor, irritabilidad, aumento de
Prevención de la peso, depresión, edema, hinchazón,
hiperplasia endometrial sensibilidad en los senos náuseas
Noretindrona, acetato de noretindrona,
norgestrel, reduce los niveles de colesterol
Anticonceptivos HDL y exhiben efectos androgénicos
Anticonceptivos Contraindicado en presencia de o alto riesgo
para la enfermedad de transmisión sexual o
enfermedad pélvica inflamatoria, puede
causar calambre
Anticoncepción, Distensión abdominal, náuseas, aumento de
regulación del ciclo, peso, acné, edema, sensibilidad en los senos,
prevención de la cambios de humor, colelitiasis
hiperplasia endometrial
Ver Tabla 2 para contraindicaciones

Sin embargo, pueden ser útiles para los pacientes con pérdida
severa de sangre que el sangrado no ha respondido al
tratamiento médico y otros que quieren conserva la
fertilidad. Adición de estrógeno y / o progesterona para el
agonista de GnRH reduce al mínimo los efectos secundarios y
protege el sistema óseo.
El tratamiento quirúrgico para el DUB crónico. La cirugía
puede estar indicada para el sangrado refractario a
tratamiento médico, para la hemorragia resultante de la
inestabilidad hemodinámica, o para pacientes que no desean
fertilidad futura y tienen enfermedades pélvicas
concomitantes que se constituye quirúrgicamente corregibles.
Las opciones quirúrgicas incluyen D&C, la ablación
endometrial, histerectomía y la resección transcervical del
endometrio (TCRE). El D&C es la forma más rápida para
detener la hemorragia aguda en pacientes hipovolémicos y
proporciona una muestra de tejido para su examen
histológico. Sin embargo, el D&C ya no se considera curativa,
si se repite, puede causar el síndrome de Asherman y la
infertilidad. Los pacientes suelen volver con menstruación
abundante dentro de los dos ciclos o menos que el
tratamiento médico con un agente como el AMP cíclico se
instituye para 3 a 6 meses
La ablación endometrial es el mejor para la mujer que quiere
mantener su útero, pero no el deseo de fertilidad futura, la
citología cervical normal y la histología del endometrio, no
es la premenopausia, no tiene ninguna patología asociada
pélvica que se beneficiarían más de la histerectomía, no ha
tenido dolor pélvico en los últimos 3 meses, y no tiene una
coagulopatía. También puede ser útil para la menorragia
severa que no responde al tratamiento médico o cuando la
cirugía mayor y los tratamientos médicos están
contraindicados. En comparación con la histerectomía, la
ablación ofrece un menor tiempo operatorio, una menor
pérdida de sangre, menor tasa de complicaciones, la
recuperación postoperatoria más rápida, menos molestias,
corta estancia hospitalaria, disminución de la morbilidad y
disminución de gastos. Los niveles de satisfacción, según la
definición de amenorrea, oligomenorrea, o un retorno al
flujo menstrual normal, son de 80% a 95%. La tasa de
complicaciones es similar a la histeroscopia quirúrgica en el
3,9% a 4,4%. La ablación no previene las lesiones uterinas
premalignas o malignas de desarrollo, sin embargo, no
garantiza la esterilidad.
La histerectomía es el tratamiento de elección para el DUB en
mujeres con enfermedad pélvica concomitante que se
pueden tratar con la extirpación del útero. Los pacientes
sometidos a histerectomía debería haber intentado el
tratamiento médico y que el sangrado es lo suficientemente
grave para reducir los niveles de ferritina sérica.
La TCRE puede ser una alternativa a la histerectomía si el
paciente tiene una pelvis normal, tiene fibromas pequeños
fibromas o pólipos, y no tiene dolor en la pelvis, la EPI, o
endometriosis. Un tercio de los pacientes experimentan
amenorrea después la TCRE, y aquellos que se someten a
este procedimiento tienen menos complicaciones, menor
costo y menor tiempo de recuperación en comparación con
mujeres que han tenido histerectomía total
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TABLA 4. Regímenes de tratamiento para el SUD ovulatorio crónica y menorragia

Drogas Dosificación Propósito Efectos secundarios
AINEs
El ácido mefenámico 500-1500 mg/día en dosis Reducción en la cantidad y Irritación gastrointestinal
(aprobado por la FDA para la divididas duración del flujo
menorragia) menstrual, el alivio del Contraindicado en la
Ibuprofeno 600-1200 mg/día en dosis dolor enfermedad úlcera péptica e
divididas insuficiencia renal
Meclofenamato. 100 mg tres veces al día
Naproxeno sódico 275 mg cada 6 horas después de
una dosis de carga de 550 mg
Otros, incluyendo diclofenaco
e indometacina
Todos se dan todos los días hasta que el sangrado cese o durante los primeros 3 días de la menstruación. La eficacia es mayor si se
administra durante 7 días antes de la menstruación
Antifibrinolíticos
EACA 18 g/d x 3 días, luego de 12g, 9g, Reducción en la cantidad y Náuseas, mareos, diarrea,
6g, 3g / día en días sucesivos duración del flujo dolor de cabeza, dolor
TA 6 g/d x 3 días y luego 4g, 3g, 2g, menstrual abdominal, reacciones
1g / día en días sucesivos o de 1 g alérgicas
cuatro veces al día para los días 1- Contraindicado en la
4 del ciclo insuficiencia renal y el
embarazo
Otros
Progestina o un dispositivo Reducción del flujo Ver Tabla 3
intrauterino de levonorgestrel menstrual y contracepción
medroxiprogesterona IM
Clave: EACA, ácido epsilon-aminocaproico, TA, el ácido tranexámico.

Prevención y educación del paciente
Para evitar complicaciones, la pérdida importante de sangre,
y el desarrollo del DUB crónico, el clínico debe hacer las
preguntas al paciente sobre sus ciclos menstruales, los niveles
de estrés, los recientes cambios de peso importantes, y los
síntomas de enfermedad de la tiroides. La única prueba de
tamizaje muy útil para el DUB es tomarse el tiempo para
obtener una historia médica completa. Muy a menudo, el
paciente se presente con síntomas de la AUB y/o anemia.
Los médicos deben aconsejar a todos los pacientes mantener
un peso saludable y dejar el de consumo de alcohol, la
cocaína, las anfetaminas y el tabaco pueden reducir al
mínimo los riesgos de sangrado anormal y el carcinoma.
Mujeres de todas las edades deben ser evaluadas para el
carcinoma de endometrio factores de riesgo y educación
adecuada. La toma de muestras de endometrio es
fundamental para descartar malignidad en pacientes de alto
riesgo.
Es importante informar a todos los pacientes de sexo
femenino sobre la amplia gama de la menstruación normal
durante los años reproductivos para aliviar el estrés y evitar
visitas innecesarias al consultorio. También educar a las
mujeres que son niñas premenárquicas y posmenopáusicas
sobre la búsqueda de atención para el sangrado uterino y
vaginal.
Educar al paciente con el DUB sobre las causas y las razones
para el tratamiento es un reto, ya que muchos médicos no
tienen un conocimiento profundo de sí mismos DUB. Sin
embargo, la educación del paciente es esencial para
promover la adhesión al tratamiento y la prevención de
nuevos episodios de sangrado y complicaciones.

Nota:
DUB. Sangrado Uterino disfuncional (Dysfuntional uterine bleeding)
AUB. Sangrado uterino anormal (Abnormal uterine bleeding)
HPO. hipotálamo-hipófiso-ovárico (hypothalamic-pituitary-ovarian)
LH. Hormona luteinisante
FSH. Hormona folículo estimulante
PCOS. Síndrome de ovario poliquístico ( polysystic ovary syndrome)
SIS. Ecografía con infusión salina (Saline infusión sonography)
D&C. Dilatación y legrado (dilation and curettage)
MPA. Medrosiprogesterona (Medroxyprogesterone acetate)
PID. Dolor pélvico (Pelvic pain)
TCRE. Resección trancervical del endometrio (trancervical resection of the endometrium)
Trad. Ext. Edison Lucio