1-0180

Adénopathie superficielle
T. Papo

Résumé : Les adénopathies superficielles peuvent être asymptomatiques, uniques ou multiples, et survenir
à tout âge. Le plus souvent, les adénopathies sont transitoires chez un sujet jeune ou localisées dans le
territoire de drainage d’une lésion évidente. À l’inverse, elles peuvent constituer un mode d’entrée dans
le diagnostic complexe d’entités rares aux confins de syndromes lymphoprolifératifs et auto-immuns. La
hantise du praticien est l’adénopathie révélatrice d’un cancer ou d’un lymphome. Une approche clinique
structurée et un panel simple d’examens complémentaires – dont la cytoponction ou la microbiopsie
ganglionnaire – permettent de décider (ou non) du moment de la biopsie-exérèse chirurgicale à visée
histologique.
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Adénopathies ; Cytoponction ; Cancer ; Lymphome

Plan chez l’enfant [3] . Une localisation carcinomateuse est surtout

objectivée après 50 ans [4] ;
■ Introduction 1 • la nature des activités professionnelles ou de loisirs (travaux
manuels, de jardinage, chasse, contacts avec des animaux
■ Analyse clinique élémentaire 1
domestiques, etc.) ;
Examen des aires ganglionnaires 1
• la notion de séjour en zone d’endémie parasitaire ; de piqûre
Caractéristiques des adénopathies 2
d’insecte récente ;
Recherche d’une lésion dans le territoire de drainage
• la notion d’une intoxication tabagique ou alcoolique ;
des ganglions concernés 2
• la recherche de facteurs de risque d’infection par le virus de
Recherche d’une atteinte lymphoïde extraganglionnaire 2
l’immunodéficience humaine (VIH) ;
■ Démarche diagnostique 2 • les antécédents médicaux et chirurgicaux proches et lointains
Questions posées 2 (cancer, lymphome, maladie vénérienne, exérèse d’un nævus,
Tableaux cliniques 2 infection oto-rhino-laryngologique [ORL], etc.) en recherchant
Diagnostic paraclinique 4 particulièrement l’existence d’une dermatose prurigineuse dans
■ Conclusion 5 l’anamnèse ;
• la nature des traitements médicamenteux et soins dentaires en
cours, les vaccinations récentes ;
• l’existence de signes généraux : asthénie, amaigrissement,
 Introduction fièvre, sueurs nocturnes, prurit généralisé (en précisant sa chro-
nologie par rapport à la survenue de l’adénopathie).
L’examen physique comporte quatre volets.
Le diagnostic positif d’adénopathie superficielle est fait par la
palpation de ganglions lymphatiques hypertrophiés. Un diamètre
supérieur à 1 cm est retenu comme pathologique, mais il s’agit Examen des aires ganglionnaires
d’un chiffre moyen défini arbitrairement. Ainsi, dans certains
territoires (inguinal), un ganglion physiologique mesure jusqu’à L’examen concerne les aires ganglionnaires :
2 cm alors que la présence d’un ganglion infracentimétrique en • cervicales (sous-mentale, sous-mandibulaire, mastoïdienne,
localisation sus-claviculaire gauche peut être alarmante [1, 2] . prétragienne, parotidienne, rétromandibulaire, jugulocaroti-
dienne en avant et en arrière du muscle sternocléidomastoï-
dien, spinale, occipitale, sus-claviculaire) ;
• axillaires sur un sujet assis ou debout, la main posée sur l’épaule
 Analyse clinique élémentaire de l’examinateur qui racle la paroi thoracique de haut en bas ;
• sus-épitrochléennes sur un sujet au coude fléchi, l’examinateur
À l’interrogatoire, les éléments dont le recueil doit être systé- palpant la gouttière située entre biceps et triceps, 3 cm environ
matique comprennent : au-dessus de l’épitrochlée ;
• l’âge, en sachant qu’une polyadénopathie cervicale haute per- • inguinales ;
sistante, en règle faite d’éléments de petite taille, est banale • rétrocrurales.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 23 > n◦ 2 > avril 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(20)42061-7
1-0180  Adénopathie superficielle
Caractéristiques des adénopathies
Elles sont les suivantes :
• date de début, mode d’installation et évolution (lente ou rapide,
variable, etc.) ;
• taille, caractère isolé ou groupé voire confluent ;
• consistance ;
• sensibilité : la douleur ganglionnaire déclenchée par
l’absorption d’alcool éventuellement accompagnée de signes
transitoires locaux inflammatoires, voire généraux à type de
« flush », était considérée comme spécifique du lymphome de
Hodgkin. En réalité, ce symptôme mystérieux (effet antabuse ?)
a été rapporté dans la tuberculose, les lymphangites septiques,
la sarcoïdose, les cancers, les lymphomes non hodgkiniens,
etc. ;
• mobilité par rapport aux plans adjacents ;
• caractère compressif, principalement des veines et des nerfs
adjacents.
Il est souhaitable de colliger localisation et taille des ganglions
sur un schéma daté.
Recherche d’une lésion dans le territoire
de drainage des ganglions concernés
• Les aires cervicales drainent le territoire cutané de la face et
du cuir chevelu, la sphère ORL, la thyroïde. Les adénopathies
sus-claviculaires drainent le médiastin. Le réseau lymphatique
des viscères sous-diaphragmatiques aboutit au canal thoracique
avec la localisation élective des adénopathies superficielles cor-
respondantes dans le creux sus-claviculaire gauche (ganglion de
Troisier).
• Les aires axillaires drainent les membres supérieurs, la paroi
thoracique et les glandes mammaires.
• Les aires inguinales et rétrocrurales drainent les membres infé-
rieurs, les organes génitaux externes et la marge anale. Ainsi,
une lésion du rectum, de la prostate, de l’ovaire ou du testicule
ne donne habituellement pas lieu à une adénopathie superfi-
cielle.
Recherche d’une atteinte lymphoïde
extraganglionnaire
On recherche en particulier une anomalie des autres organes
lymphoïdes : hépato- ou splénomégalie, hypertrophie amygda-
lienne, voire une masse thymique palpable dans la fourchette
sternale.
Un examen physique complet comporte notamment touchers
pelviens, examen des organes génitaux externes, examen endo-
buccal et de la gorge pour la recherche d’une lésion initiale, une
recherche du signe de la houppe mentonnière, etc.
 Démarche diagnostique
Questions posées
Plusieurs questions sont sous-jacentes au diagnostic
d’adénopathie :
• s’agit-t-il ou non d’un ganglion lymphatique (en s’aidant éven-
tuellement d’une imagerie comme l’échographie) (Tableau 1) ?
• l’atteinte du système lymphatique est-elle localisée ou généra-
lisée ?
• question essentielle, la pathologie en cause est-elle bénigne ou
maligne ?
• s’agit-il d’une atteinte primitive (syndrome lymphoproliféra-
tif) ou secondaire (infection, maladie inflammatoire, cancer)
du système lymphatique ?
Ainsi, par exemple, dans une série de 543 patients adressés par
leur généraliste pour adénopathie, 17,5 % avaient une patholo-
gie maligne (lymphome : 11,4 % ; métastase d’un cancer solide :
6,1 %) [5] .
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Tableau 1.
Diagnostic différentiel d’une adénopathie superficielle.
Dans tous les Neurinome
territoires Lipome
Fibrome
Territoire cervical Glande salivaire (parotide, sous-maxillaire,
sublinguale), en sachant qu’une atteinte mixte,
salivaire et lymphatique, est possible
(Gougerot-Sjögren, sarcoïdose, VIH)
Kyste du tractus thyréoglosse
Lymphangiome kystique sus-claviculaire
Kystes branchiaux
Kystes dermoïdes
Grenouillette sus-hyoïdienne
Anévrisme ou glomus carotidien (à ne pas
biopsier)
Laryngocèle externe
Tumeur thyroïdienne (parfois associée)
Tumeur musculaire
Abcès des parties molles
Côte cervicale
Territoire axillaire Hidrosadénite (suppuration des glandes
sudorales apocrines)
Territoire inguinal Hidrosadénite
Abcès froid
Hernie
Kyste du cordon
Anévrisme artériel ou ectasie veineuse (à ne pas
biopsier !)
VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
Tableaux cliniques
On distingue les adénopathies uniques ou groupées dans une
seule aire et les polyadénopathies.
Adénopathies uniques ou groupées
Schématiquement, une adénopathie sensible, rouge, chaude,
mobile et molle, ou un paquet douloureux de ganglions noyés
dans une périadénite, évoque une localisation infectieuse, dont le
point de départ est à rechercher dans le territoire de drainage. La
porte d’entrée est parfois évidente (morsure, plaie) mais peut être
ancienne et passée inaperçue (germe banal, maladie vénérienne,
maladie d’inoculation, leishmaniose, etc.) (Tableau 2) [6, 7] .
Une adénopathie cervicale chronique peu inflammatoire doit
faire rechercher systématiquement une atteinte amygdalienne ou
dentaire et une tuberculose. Une adénopathie « froide » avec fis-
tulisation évoque une maladie infectieuse traînante, comme les
« historiques » (Saint-Louis) écrouelles de la tuberculose qui n’ont
d’ailleurs pas disparu.
Une adénopathie volumineuse, dure, indolore, fixée, adhé-
rente, voire infiltrante, est hautement évocatrice de malignité,
qu’il s’agisse de syndrome lymphoprolifératif (Tableau 3), de can-
cer, voire d’un syndrome myéloprolifératif en acutisation. Une
adénopathie cervicale est d’autant plus suspecte qu’elle est bas
située (sus-claviculaire) [8] .
Polyadénopathie
Dans un contexte aigu fébrile, elle fait évoquer d’abord chez
un sujet jeune une mononucléose infectieuse (MNI), une primo-
infection par le VIH, une toxoplasmose ou plus rarement une
infection à cytomégalovirus (Tableau 2). Les adénopathies de la
rubéole débordent rarement le territoire occipital. Une polyadéno-
pathie est plus souvent accompagnée d’une fièvre subaiguë dans
la brucellose, la syphilis secondaire ou la trypanosomiase (séjour
en zone d’endémie pour la maladie de Chagas). Rappelons que
la tuberculose est le plus souvent responsable d’adénopathies à
distribution locorégionale.
Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (anticonvul-
sivants, sulfamides, etc.) peut aussi être responsable d’une
polyadénopathie fébrile.
 Adénopathie superficielle  1-0180

Tableau 2.
Adénopathies infectieuses (d’après [7] ).
Adénopathies Agent infectieux responsable Adénopathies localisées Suppuration Adénopathies généralisées
Bactériennes
Adénite bactérienne Streptocoque A + +
Staphylocoque doré
Pharyngite Streptocoque A + ±
Anaérobies
Adénite tuberculeuse ou apparentée Mycobacterium tuberculosis + + +
M. scrofulaceum
M. kansasii
Brucellose Brucelles +
Leptospirose Leptospires +
Syphilis Treponema pallidum + +
Chancre mou Hemophilus ducreyi + +
Peste Yersinia pestis + +
Tularémie Francisella tularensis + +
Pasteurellose Pasteurella multocida +
Sodoku Spirillum minus +
Charbon Bacillus anthracis +
Morve Pseudomonas mallei + + +
Mélioïdose Pseudomonas pseudomallei + + +
Maladie de Lyme Borrelia burgdorferi +
Mycobactériose atypique Mycobacterium marinum +
Granulome vénérien Chlamydia trachomatis + + +
Fièvre boutonneuse méditerranéenne Rickettsia conorii +
Fièvre fluviale japonaise Rickettsia tsutsugamushi +
Rickettiose vésiculeuse Rickettsia akari +
Maladie des griffes du chat Bartonella henselae + +
Maladie de Whipple Tropheryma whipplei +
Granulomatose septique familiale Multiples + +
Mycotiques
Histoplasmose américaine Histoplasma capsulatum +
Histoplasmose africaine Histoplasma duboisii +
Coccidioïdomycose sud-américaine Paracoccidioides brasiliensis +
Sporotrichose Sporotrichum schenkii +
Virales
Rougeole Paramyxovirus +
Rubéole Paramyxovirus + +
Mononucléose infectieuse Virus d’Epstein-Barr + +
Infection à cytomégalovirus Cytomégalovirus +
Dengue Arbovirus +
Fièvres hémorragiques virales africaines Arénavirus +
Fièvre hémorragique avec syndrome rénal Virus de Hantaan + +
Herpès génital Herpès simplex 2 + +
Pharyngites Rhinovirus +
Adénovirus + +
Herpès simplex 1
Influenza Coxsackie
Sida VIH + +
Parasitaires
Kala-azar Leishmania donovani + +
Trypanosomiase africaine Trypanosoma brucei + +
Maladie de Chagas Trypanosoma cruzi +
Toxoplasmose Toxoplasma gondii + +
Filarioses lymphatiques Wucheria bancrofti +
Brugia malayi

Sida : syndrome de l’immunodéficience acquise ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

En l’absence de fièvre, une infection par le VIH doit être systé- polyadénopathie superficielle. Une maladie systémique (lupus,
matiquement suspectée (syndrome lymphadénopathique). Toute polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose) est plus rarement en cause.
dermatose prurigineuse généralisée peut être responsable d’une Le syndrome de Gougerot-Sjögren doit être distingué pour son

EMC - Traité de Médecine Akos 3

1-0180  Adénopathie superficielle
Tableau 3.
Principaux syndromes lymphoprolifératifs [2] .
Lymphome de Hodgkin
Lymphomes non hodgkiniens dont LLC et macroglobulinémie de
Waldenström
Syndromes lymphoprolifératifs dits atypiques
- Lymphome T angio-immunoblastique
- Maladie de Castleman (hyperplasie angiofolliculaire, infiltrat
plasmocytaire polyclonal)
Leucémie aiguë lymphoblastique
À part
Maladie de Rosai-Dorfman (histiocytose sinusale massive)
Maladie de Kikuchi-Fujimoto (lymphadénite nécrosante subaiguë)
Maladie de Kimura (hyperplasie folliculaire et veinulaire,
hyperéosinophilie)
Transformation progressive des centres germinatifs (hyperplasie avec
follicules réactionnels géants, destruction des centres germinatifs)
Maladie liée aux IgG4 (plasmocytose IgG4)
Pseudotumeur inflammatoire (tumeur myofibroblastique)
LLC : leucémie lymphoïde chronique ; IgG4 : immunoglobuline G4.
Tableau 4.
Bilan complémentaire initial minimal d’adénopathie(s) sans cause locale
évidente.
Numération formule sanguine avec plaquettes
Électrophorèse des protides sanguins
C-reactive protein
Transaminases
LDH
Sérologies toxoplasmose, primo-infection EBV, VIH, syphilis
Tubertest
Scanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien (faible dose) chez l’adulte
Ponction ganglionnaire (à discuter)
LDH : lactate déshydrogénase ; EBV : Epstein-Barr virus ; VIH : virus de
l’immunodéficience humaine.
risque particulier d’évolution vers la malignité (lymphome B de
type MALT [mucosa-associated lymphoid tissue]). Les maladies par
dépôt, comme l’amylose, ou de surcharge lipidique (Gaucher,
Nieman-Pick) peuvent aussi comporter une hypertrophie gan-
glionnaire lymphatique.
Les syndromes lymphoprolifératifs, le plus souvent malins
(Tableau 3), sont responsables de polyadénopathies, en contexte
fébrile ou non [8] . Les polyadénopathies malignes secondaires sont
surtout représentées par les métastases de carcinome, les loca-
lisations ganglionnaires des leucémies myéloïdes (chronique ou
aiguë) et de l’hématopoïèse extramédullaire de la splénomégalie
myéloïde.
Il faut noter la possibilité d’atteinte mixte ; ainsi, dans la patho-
logie liée au VIH, l’adénopathie peut être le siège de l’infection
virale mais aussi d’une infection opportuniste, d’un sarcome de
Kaposi, d’une maladie de Castleman, voire d’un lymphome.
L’existence d’une splénomégalie associée indique la générali-
sation de l’atteinte lymphoïde, surtout en cas d’infection virale,
dans les mycobactérioses disséminées, le lupus, la sarcoïdose et les
syndromes lymphoprolifératifs. En réalité, la présence d’une splé-
nomégalie est relativement rare, objectivée dans moins de 10 %
des cas de polyadénopathie.
Enfin, certaines localisations seraient particulièrement évoca-
trices [9] . Les adénopathies épitrochléennes sont classiquement
évocatrices de la sarcoïdose et de la syphilis, mais se rencontrent
aussi dans la MNI et dans les mélanomes et les syndromes lympho-
prolifératifs. L’atteinte occipitale préférentielle de la MNI, de la
syphilis, de la toxoplasmose et de la rubéole accompagnerait aussi
la très rare maladie de Kikuchi-Fujimoto (lymphadénite nécro-
sante subaiguë).
Diagnostic paraclinique
Sans détailler les investigations utiles (Tableau 4) à la recherche
d’une cause ou à la visualisation d’adénopathies profondes,
quelques principes méritent d’être soulignés :
4 EMC - Traité de Médecine Akos
• avant d’engager une enquête paraclinique, il faut savoir pro-
poser une simple surveillance de trois semaines à un sujet
jeune qui présente une adénopathie récente d’allure bénigne
d’origine infectieuse, susceptible de régresser spontanément
ou sous l’influence d’un traitement antibiotique. Ce prin-
cipe doit être assoupli par la connaissance de véritables
lymphomes malins (Hodgkin en particulier) dont l’évolution
initiale peut être durable et variable, entrecoupée de poussées
et d’involutions spontanées des adénopathies ;
• une cytoponction préalable se justifie théoriquement d’emblée,
soit pour affirmer rapidement la nature lymphatique de la
masse et éventuellement fournir un dépistage immédiat d’un
processus tumoral, soit pour ponctionner une collection puru-
lente (mise en culture). La ponction est supérieure à l’empreinte
(cf. infra) pour la préservation et donc l’analyse de cellules gan-
glionnaires intactes. Sa rentabilité est haute en cas de métastase
de cancer épithélial car le constat de cellules d’origine non
lymphoïde est facile. Elle ne permet aucunement l’étude du
tissu ganglionnaire (histologique). Deux limites de la ponction
méritent d’être soulignées : d’une part, la difficulté de l’analyse
cytologique en microscopie optique qui explique que sa valeur
soit « hautement dépendante de l’observateur » ; d’autre part,
sa possible négativité même en cas de pathologie maligne qui
s’explique par la possibilité de nécrose du matériel ou le carac-
tère très inflammatoire voire focal des lésions. La difficulté
(voire l’impossibilité) inhérente à certains diagnostics cytolo-
giques différentiels, entre hyperplasie bénigne et lymphome
folliculaire par exemple, est un autre problème, en partie
contourné par l’utilisation de l’immunophénotypage en cyto-
métrie de flux, de l’immunocytochimie, de l’hybridation in situ
ou de la PCR (polymerase chain reaction). La ponction a donc
l’intérêt de sa faisabilité et de sa rapidité d’interprétation [10] .
En pratique, même positive et a fortiori négative, elle est le
plus souvent complétée par la microbiopsie voire une biopsie
chirurgicale ;
• toute adénopathie inexpliquée et durable plus d’un mois doit
faire l’objet d’une biopsie à visée diagnostique. Cette « règle
d’or », même si elle peut être assouplie par la possibilité d’un
diagnostic cytologique de bonne qualité après ponction, reste
opérante en pratique clinique.
La microbiopsie (core biopsy) percutanée, guidée par
l’échographie, est faisable en radiologie [11] . Moins invasive
que la biopsie chirurgicale et de bonne rentabilité, en particulier
pour le diagnostic et la classification des lymphomes, elle peut
être couplée à la cytoponction en un seul temps [12] .
Ce n’est qu’en cas d’échec qu’une biopsie chirurgicale peut être
envisagée. Le chirurgien et le médecin doivent décider de l’exérèse
complète du ganglion le plus volumineux dans une polyadénopa-
thie, en général effectuée sous anesthésie locale. On évitera dans
la mesure du possible la biopsie d’un ganglion inguinal en rai-
son de la rentabilité inférieure de la biopsie dans cette zone et du
risque de lymphœdème définitif du membre. Rarement, la biopsie
peut s’accompagner de lésion nerveuse : adénopathies périparo-
tidiennes et nerf facial, ganglions cervicaux postérieurs et nerf
spinal accessoire. En cas de ganglions de taille égale, la biop-
sie s’effectue par ordre de préférence décroissante en situation
sus-claviculaire, cervicale, axillaire, épitrochléenne et inguinale.
La TEP-FDG (tomographie par émission de positons au fluoro-
déoxy-glucose), dont la place n’est pas codifiée, peut également
permettre de sélectionner le ganglion le plus hypermétabolique
au sein d’une polyadénopathie. Le ganglion doit être coupé dans
son plus grand axe pour donner lieu à une apposition sur lame
de la tranche de section (empreinte), lisible en quelques minutes
ou heures selon le colorant utilisé. Le ganglion est alors des-
tiné, selon une demande explicite du médecin, aux laboratoires
d’anatomopathologie, accompagné des empreintes, et de bacté-
riologie, principalement pour mise en culture. En ce qui concerne
l’étude en anatomopathologie, il est indispensable de mention-
ner au chirurgien qu’une partie doit être acheminée rapidement
dans une compresse stérile imbibée de sérum physiologique pour
congélation et l’autre partie dans un fixateur classique (formol
tamponné). La rentabilité de la biopsie ganglionnaire, classi-
quement de l’ordre de 50–60 %, n’a pas été étudiée depuis
l’avènement des nouvelles techniques d’immunohistochimie, de

cytogénétique et de biologie moléculaire ; à cet égard et en parti-
culier pour les germes intracellulaires de culture difficile, la place
de la biologie moléculaire dans le diagnostic d’une infection bac-
térienne (PCR universelle 16s ADN ribosomal, rt PCR spécifique,
etc.) devient incontournable [6] .
 Conclusion
Les adénopathies superficielles peuvent être asymptomatiques,
uniques ou multiples, et survenir à tout âge. Le plus souvent, elles
sont transitoires chez un sujet jeune ou localisées dans le terri-
toire de drainage d’une lésion évidente. Les adénopathies peuvent
aussi constituer un mode d’entrée dans le diagnostic complexe
d’entités rares, aux confins des syndromes lymphoprolifératifs et
auto-immuns. En réalité, la hantise du praticien est l’adénopathie
révélatrice d’un cancer ou d’un lymphome. Une approche cli-
nique structurée et un panel simple d’examens complémentaires
sont complétés par la ponction ganglionnaire (à visée cytolo-
gique) couplée à la microbiopsie (à visée histologique) – qui
permettent souvent d’éviter le recours à la biopsie chirurgicale.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
 Références
[1] Habermann TM, Syeensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc
2000;75:523–32.
T. Papo (thomas.papo@bch.aphp.fr).
Service de médecine interne, Hopital Bichat-Claude-Bernard, AP–HP, Faculté Paris-Diderot, Université de Paris, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Papo T. Adénopathie superficielle. EMC - Traité de Médecine Akos 2020;23(2):1-5 [Article 1-0180].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/ Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
EMC - Traité de Médecine Akos
Adénopathie superficielle  1-0180
[2] Sacré K, Papo T. Adénopathies superficielles. In: Rousset H, Vital-
Durand D, Dupond JL, Pavic M, editors. Diagnostics difficiles en
médecine interne. Paris: Maloine; 2008. p. 33–43.
[3] Deosthali A, Donches K, DelVecchio M, Aronoff S. Etiologies of
pediatric cervical lymphadenopathy: a systematic review of 2687 sub-
jects. Glob Pediatr Health 2019;6:1–7.
[4] Pynnonen M, Gillespie M, Roman B. Clinical practice: evaluation of
the neck mass in adults. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;157:S1–30.
[5] Chau I, Kelleher MT, Cunningham D, Norman AR, Wotherspoon A,
Trott P. Rapid access multidisciplinary lymph node diagnostic clinic:
analysis of 550 patients. Br J Cancer 2003;88:354–61.
[6] Prudent E, La Scola B, Drancourt M, Angelakis E, Raoult D. Molecu-
lar strategy for the diagnosis of infectious lymphadenitis. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2018;37:1179–86.
[7] Swartz NM. Lymphadenitis and lymphangitis. In: Mandell GL, Bennet
JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases.
Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 1066–75.
[8] Bazemore AW, Smucker DS. Lymphadenopathy and malignancy. Am
Fam Physician 2002;66:2103–10.
[9] Gaddey H, Riegel A. Unexplained lymphadenopathy: evaluation and
differential diagnosis. Am Fam Physician 2016;94:896–903.
[10] Schafernak KT, Kluskens LF, Ariga R, Reddy VB, Gattuso P. Fine-
needle aspiration of superficial and deeply seated lymph nodes on
patients with and without a history of malignancy: review of 439 cases.
Diagn Cytopathol 2003;29:315–9.
[11] Amador-Ortiz C, Chen L, Hassan A, Frater JL, Burack R, Nguyen TT.
Combined core needle biopsy and fine-needle aspiration with ancillary
studies correlate highly with traditional techniques in the diagnosis of
nodal-based lymphoma. Am J Pathol 2011;135:516–24.
[12] Allin D, David S, Jacob A, Mir N, Giles A, Gibbins N. Use of core
biopsy in diagnosing cervical lymphadenopathy: a viable alternative
of surgical excisional biopsy of lymph nodes? Ann R Coll Surg Engl
2017;99:242–4.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
5
  2-0496

Principaux médicaments antiagrégants :

maniement, surveillance et gestion
des complications
M. Laine, C. Frère, L. Bonello

Résumé : Les syndromes coronaires aigus sont liés dans l’immense majorité des cas à la rupture d’une
plaque d’athérome initiant l’activation puis l’agrégation plaquettaire conduisant au développement d’un
thrombus coronaire plus ou moins occlusif. La prévention des récidives ischémiques chez les sujets à
risque repose en grande partie sur l’utilisation d’antiagrégants plaquettaires, agents pharmacologiques
inhibant l’activation des plaquettes ou plus rarement, directement leur agrégation. La présence d’une
maladie coronaire nécessite l’utilisation d’un voire de deux antiagrégants. Ainsi, le patient bénéficiant
d’une angioplastie coronaire et/ou ayant présenté un syndrome coronaire aigu se verra prescrire une
bithérapie comprenant de l’aspirine (inhibant l’activation plaquettaire par la voie des cyclo-oxygénases)
et un inhibiteur du récepteur P2Y12 à l’ADP. Ce dernier agent pourra être du clopidogrel, du prasugrel
ou du ticagrélor. Ces deux dernières molécules ont démontré leur supériorité par rapport au clopidogrel
chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu mais au prix d’un risque accru d’évènements
hémorragiques. Les hémorragies (digestives, intracrâniennes, etc.) constituent les principaux évènements
indésirables associés aux antiplaquettaires. Ils devront être recherchés chez le patient sous traitement
mais surtout anticipés. Un des enjeux majeurs de la cardiologie moderne consiste à déterminer les risques
ischémique/thrombotique et hémorragique de chaque patient coronarien afin d’ajuster l’intensité du trai-
tement antiplaquettaire (nombre et puissance des agents antiagrégants) ainsi que la durée du traitement
aux profils rencontrés, l’heure étant plus que jamais à la personnalisation du traitement.
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Antiagrégants plaquettaires ; Clopidogrel ; Prasugrel ; Ticagrélor ; Syndrome coronaire aigu ;

Thrombose

Plan  Plaquettes
■ Plaquettes 1 Les plaquettes sont des cellules anucléées présentes dans le
compartiment vasculaire et issues de la fragmentation des méga-
■ Principaux médicaments antiagrégants plaquettaires (AAP) 2 caryocytes. Leur rôle principal est d’initier et de participer à
Aspirine 2 la formation du clou plaquettaire afin de prévenir et de trai-
Bloqueurs du récepteur plaquettaire P2Y12 à l’adénosine ter les phénomènes hémorragiques. Sur le plan pathologique,
diphosphate (ADP) 2 elles participent également à la formation du thrombus impli-
Inhibiteur du récepteur plaquettaire GpIIb/IIIa 3 qué notamment dans la maladie athérothrombotique (syndromes
■ Maniement des principaux agents antiplaquettaires 3 coronaires aigus [SCA], etc.). En effet, à la suite de la rupture ou
Dose de charge 3 de l’érosion de la chape fibreuse d’une plaque d’athérome, les pla-
Traitement d’entretien 3 quettes sont activées au contact du corps lipidique. Il existe de
Durée du traitement 3 très nombreux agonistes plaquettaires au rang desquels figurent
Précautions à prendre avant chirurgie 3 notamment le thromboxane A2, l’adénosine diphosphate (ADP),
■ Gestion des complications des antiagrégants plaquettaires 3 la sérotonine, la thrombine ou encore l’adrénaline. Ces ago-
Complications hémorragiques des antiagrégants 3 nistes ont pour propriété d’activer les plaquettes, les faisant passer
Complications non hémorragiques des antiagrégants 5 d’une phase quiescente à un état prompt à l’agrégation et donc
à la constitution d’un thrombus. À l’issue de leur activation, les

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 23 > n◦ 2 > avril 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(20)61129-2
2-0496  Principaux médicaments antiagrégants : maniement, surveillance et gestion des complications
plaquettes développent la capacité de s’agréger les unes aux autres
via la fibrine et son récepteur plaquettaire : la glycoprotéine
IIb/IIIa (Gp IIb/IIIa) également appelée intégrine ␣IIb␤3. Ces phé-
nomènes d’activation et d’agrégation conduisent à la formation
d’un thrombus pouvant obstruer de manière complète ou partielle
la lumière de l’artère dont la traduction clinique peut être un SCA
si ce phénomène se déroule au sein d’une artère coronaire.
Les antiagrégants plaquettaires sont des agents pharmacolo-
giques ayant la capacité d’agir sur les plaquettes en bloquant
les récepteurs membranaires impliqués dans leur activation ou
leur agrégation. Ces agents thérapeutiques jouent un rôle majeur
en prévention secondaire des événements athérothrombotiques
comme par exemple au décours d’un SCA ou d’une angioplastie
coronaire.
 Principaux médicaments
antiagrégants plaquettaires
(AAP)
Aspirine
Initialement isolée depuis l’écorce de saule il y a plus d’un siècle,
c’est seulement au début des années 1970 que le mode d’action
antiagrégant de l’aspirine a été décrit. L’aspirine agit en inhibant
de manière irréversible l’activité de la cyclo-oxygénase (COX) 1
et 2 via l’acétylation d’un résidu serine bloquant ainsi l’accès du
substrat – l’acide arachidonique – au site actif de cette enzyme. De
cette manière, l’aspirine inhibe la biosynthèse du thromboxane
A2 qui est impliquée dans l’activation plaquettaire. Sur le plan
de la pharmacocinétique, une fois l’aspirine administrée par voie
orale, son pic plasmatique est atteint en 30 à 40 minutes contre
15 minutes en cas d’administration intraveineuse. Inhibiteur irré-
versible de l’activation plaquettaire, son effet s’estompe à l’arrêt
du traitement à la faveur du renouvellement de la population pla-
quettaire, avec récupération d’une hémostase primaire efficace en
environ une semaine.
Bloqueurs du récepteur plaquettaire P2Y12
à l’adénosine diphosphate (ADP)
Parmi les récepteurs plaquettaires à l’ADP, le récepteur P2Y12
joue un rôle clé dans l’activation plaquettaire. L’ADP est relarguée
par les granules denses des plaquettes et va ainsi les activer de
manière autocrine et paracrine via notamment le récepteur P2Y12.
Ce dernier joue donc un rôle clé dans l’auto-amplification par le
couplage à une protéine G agissant sur l’activation des récepteurs
aux Gp IIb/IIIa par l’intermédiaire d’une modulation de l’activité
adényl-cyclase.
Ticlodipine
Appartenant à la première génération de thiénopyridines et
développée à la fin des années 1970, cette substance a démon-
tré un intérêt dans le SCA et l’angioplastie coronaire. Cependant,
en raison d’une toxicité hématologique importante (neutropé-
nie sévère, agranulocytose, pancytopénie), cette molécule n’est
quasiment plus utilisée à ce jour.
Clopidogrel
Le clopidogrel est une thiénopyridine de deuxième génération
qui grâce à sa meilleure tolérance hématologique a remplacé la
ticlopidine. Il s’agit d’une prodrogue nécessitant une biotransfor-
mation hépatique en deux étapes via le cytochrome P450 afin de
générer des métabolites actifs à courte durée de vie. Ces métabo-
lites se fixent de façon covalente au récepteur P2Y12, l’inhibant
de manière irréversible.
Son intérêt a été démontré dans de nombreuses situations cli-
niques liées à l’athérothrombose. Le clopidogrel a démontré son
bénéfice en association à l’aspirine dans la prévention des réci-
dives ischémiques chez les patients bénéficiant d’une angioplastie
coronaire et/ou présentant un SCA [1] . Il dispose cependant de trois
limites majeures :
2 EMC - Traité de Médecine Akos
• une importante variabilité interindividuelle dans le niveau
d’inhibition plaquettaire qu’il engendre, se traduisant par un
sur-risque d’évènements thrombotiques en cas de « résistance »
au clopidogrel. Le taux d’hyporépondeurs variant de 30 à 40 %
selon les séries ;
• le clopidogrel induit une inhibition plaquettaire relativement
modérée ;
• son délai d’action peut être prolongé de plusieurs heures notam-
ment en cas de SCA avec sur-décalage du segment ST, exposant
au risque de complications ischémiques telles que la redoutable
thrombose aiguë de stent [2] .
Par ailleurs, il est important de noter qu’à ce jour aucune recom-
mandation ne préconise l’emploi de tests biologiques d’agrégation
(VASP-index, Multiplate, Verify Now, etc.) ou de génotypage dans
le but d’adapter le traitement antiplaquettaire, faute de données
cliniques suffisamment robustes étayant ces stratégies.
Prasugrel
Le prasugrel est une thiénopyridine de troisième génération.
Cette molécule nécessite également une bio-activation hépatique
mais, à la différence du clopidogrel, cette transformation ne
requiert qu’une seule étape autorisant ainsi une meilleure bio-
disponibilité. De la sorte, le prasugrel permet de s’affranchir
des limites biologiques du clopidogrel induisant une inhibition
plaquettaire plus rapide, plus intense et plus reproductible. En
association avec l’aspirine, ce médicament a démontré sa supé-
riorité en termes de réduction du taux de récidives ischémiques
en comparaison avec l’association aspirine–clopidogrel dans le
cadre du SCA traité par angioplastie [3] . Il est important de noter
que le prasugrel n’a pas démontré sa supériorité par rapport au
clopidogrel chez les patients présentant un SCA traité de façon
médicale (i.e. non revascularisés) dans l’étude TRILOGY-ACS [4] .
Notons que le prasugrel 10 mg est déconseillé au-delà de 75 ans, et
est contre-indiqué en cas d’antécédent d’accident vasculaire céré-
bral ou d’accident ischémique transitoire ou si le poids corporel
est inférieur à 60 kg en raison d’un risque accru de saignement.
Cependant, la dose de 5 mg/j a été utilisée pour les patients inclus
dans l’étude TRILOGY-ACS s’ils étaient âgés de plus de 75 ans ou
pesaient moins de 60 kg. À cette posologie il n’existait pas de sur-
risque hémorragique en comparaison avec le clopidogrel 75 mg/j
au sein de ces deux populations [4] . À cette dose le prasugrel
présente une efficacité biologique supérieure à celle du clopido-
grel 75 mg/j chez les sujets âgés ou de faible poids corporel [5] .
Ainsi, le prasugrel à la dose de 5 mg/j peut être utilisé après avoir
pesé le rapport bénéfice/risque de cette stratégie chez les patients
âgés de 75 ans ou plus ou dont le poids corporel est inférieur à
60 kg [6] .
Ticagrélor
Le ticagrélor appartient à la famille des cyclopentyltriazolopy-
rimidines et a également démontré sa supériorité au clopidogrel
dans un essai clinique ayant inclus des patients présentant un
SCA, qu’ils aient bénéficié ou non d’une revascularisation [7] .
À la différence du clopidogrel et du prasugrel, le ticagrélor ne
nécessite aucune biotransformation pour être actif. Il est à ce
jour le seul inhibiteur réversible du récepteur P2Y12. Le niveau
d’inhibition plaquettaire induit par le ticagrélor est relativement
proche de celui obtenu par le prasugrel. De même, la rapidité
d’action des deux molécules est comparable (e.g. 90–120 minutes
en cas de SCA sans sur-décalage du segment ST– et 4 à 6 heures
en cas de SCA avec sur-décalage du segment ST) [8, 9] . Il est à noter
que le ticagrélor doit être administré en deux prises quotidien-
nes.
Cangrelor
Le cangrelor est un inhibiteur réversible du récepteur plaquet-
taire P2Y12 administrable par voie intraveineuse. Ce puissant
antiplaquettaire permet d’obtenir une inhibition plaquettaire
quasi totale en trois minutes avec une excellente réversibilité
autorisant une normalisation de la fonction plaquettaire dès la
60e minute suivant l’interruption de son administration. Le can-
grelor a démontré sa supériorité au placebo chez le patient traité
 Principaux médicaments antiagrégants : maniement, surveillance et gestion des complications  2-0496
par aspirine–clopidogrel et devant bénéficier d’une angioplastie
dans l’essai CHAMPION PHOENIX [10] . Il est toutefois important
de noter la neutralité de deux précédents essais randomisés étu-
diant cette molécule au cours de l’angioplastie ou du SCA [11, 12] . À
ce jour, aucun essai clinique n’a étudié la place de cet agent chez
les patients traités par ticagrélor ou prasugrel. Cet antiplaquettaire
pourrait cependant trouver sa place chez le patient bénéficiant
d’une angioplastie mais étant incapable de prendre les doses
de charge per os (intubation orotrachéale, vomissements incon-
trôlés, etc.) ou présentant une altération sévère de l’absorption
digestive (choc cardiogénique).
Inhibiteur du récepteur plaquettaire
GpIIb/IIIa
Le récepteur plaquettaire GpIIb/IIIa constitue l’étape ultime de
l’agrégation plaquettaire. La plaquette activée voit son récepteur
GpIIb/IIIa devenir fonctionnel. Ce dernier permettra d’agréger
les plaquettes les unes aux autres au moyen de la fibrine qui
lui sert de ligand. Les antagonistes du récepteur plaquettaire Gp
IIb/IIIa, à la différence des autres agents précédemment cités, ne
bloquent pas l’activation plaquettaire mais inhibent donc direc-
tement l’agrégation plaquettaire.
Ces puissants antiagrégants injectables par voie intraveineuse
(abciximab, tirofiban, eptifibatide) offrent une inhibition pla-
quettaire quasi immédiate et extrêmement puissante mais sont
associés à un taux de complications hémorragiques non négli-
geable. À l’heure du ticagrélor et du prasugrel dont les profils
pharmacologiques sont excellents (rapidité d’action, faible varia-
bilité interindividuelle et puissante inhibition plaquettaire), leur
usage en routine semble d’autant moins justifié. Par conséquent,
à l’heure actuelle ces agents sont indiqués lors des procédures
d’angioplastie en « bail out », principalement au cours des SCA
en cas d’importante masse thrombotique et n’ont plus leur place
en pré-hospitalier ou plus généralement en amont du geste
d’angioplastie [13] .
 Maniement des principaux
agents antiplaquettaires
Dose de charge
Dans le but d’obtenir une inhibition plaquettaire efficace
dans les plus brefs délais (particulièrement dans les situations
d’angioplastie et/ou de SCA afin notamment de prévenir la throm-
bose aiguë de stent), il est recommandé d’administrer une dose de
charge avec la plupart des agents antiplaquettaires :
• aspirine : 150–300 mg per os ou 75–250 mg par voie intravei-
neuse ;
• clopidogrel : 600 mg en cas d’angioplastie, 300 mg en l’absence
d’angioplastie (e.g. thrombolyse) ;
• ticagrélor : 180 mg ;
• prasugrel : 60 mg ;
• cangrelor : 30 ␮g/kg ;
• eptifibatide : 180 ␮g/kg ;
• tirofiban : 25 ␮g/kg ;
• abciximab : 0,25 ␮g/kg [13] .
Traitement d’entretien
Le traitement d’entretien a pour but de maintenir l’inhibition
plaquettaire pendant la durée du traitement :
• aspirine : 75 mg/j ;
• clopidogrel : 75 mg/j ;
• ticagrélor : 90 mg × 2/j ;
• prasugrel : 10 mg/j (5 mg/j chez le sujet > 75 ans ou < 60 kg
après évaluation du rapport bénéfice/risque) ;
• cangrelor : 4 ␮g/kg/min ;
• eptifibatide : 2 ␮g/kg/min ;
• tirofiban : 0.15 ␮g/kg/min ;
• abciximab : 0,125 ␮g/kg/min [13] .
EMC - Traité de Médecine Akos
Durée du traitement
La bithérapie antiplaquettaire est recommandée durant six mois
en cas d’angioplastie par stent actif dans le cadre de la maladie
coronaire stable. Le patient présentant un SCA devra être traité
par 12 mois de bithérapie antiplaquettaire quel que soit le mode
de revascularisation sélectionné mais également chez le patient
non revascularisé. La durée de la bithérapie peut être raccourcie à
trois voire un mois chez les patients à haut risque hémorragique
y compris les patients traités par endoprothèses actives dites « de
dernières générations » [1] . À l’inverse, les patients à haut risque
thrombotique et faible risque hémorragique pourront bénéficier
d’une DAPT prolongée (e.g. 36 mois). Des scores tels que le score
DAPT ou le score PRECISE-DAPT pourront être utilisés pour guider
le clinicien dans le choix de la durée de la bithérapie, qui tend de
plus en plus à être personnalisée (Fig. 1) [6] . Notons qu’en cas de
risque thrombotique élevé, le clopidogrel ou le prasugrel pourront
être poursuivis à la posologie usuelle, cependant les recommanda-
tions préconisent l’emploi du ticagrélor 60 mg × 2 jours au-delà
des 12 mois de bithérapie [6] . À l’heure où nous écrivons ces lignes,
ce dosage n’est toujours pas commercialisé en France.
Précautions à prendre avant chirurgie
En cas de chirurgie à haut risque hémorragique, le ticagrélor
devra être interrompu trois jours avant le geste, le clopidogrel
devra être suspendu cinq jours avant l’intervention. Le prasu-
grel quant à lui devra être stoppé sept jours avant l’intervention.
L’aspirine devra être maintenu en périopératoire chez le patient
ayant bénéficié d’une angioplastie et l’inhibiteur du P2Y12 repris
dès que possible en postopératoire s’il est toujours indiqué [6] .
Une alternative devant être évaluée de manière plus appro-
fondie consisterait à utiliser le cangrelor en « bridge » avant la
chirurgie afin de réduire la durée de la période sans bithérapie anti-
plaquettaire car il s’agit d’une situation potentiellement à risque
sur le plan ischémique. En effet, la pharmacodynamie du can-
grelor permet son interruption une heure avant l’incision avec
récupération rapide de l’agrégation plaquettaire [14] .
 Gestion des complications
des antiagrégants plaquettaires
Les complications des traitements antiagrégants peuvent être
séparées en deux entités : les complications hémorragiques, les
plus fréquentes et les plus redoutées, d’une part, et les effets indé-
sirables dits « non hémorragiques », d’autre part.
Complications hémorragiques
des antiagrégants
La survenue d’un évènement hémorragique chez un patient
souffrant d’une maladie coronaire et plus particulièrement d’un
SCA est un évènement dramatique en raison de la morbi-mortalité
associée à l’affection hémorragique per se mais également en rai-
son d’un surcroît d’évènements ischémiques au décours [15, 16] .
La survenue d’une hémorragie peut en effet conduire à
l’interruption du traitement antiplaquettaire avec pour consé-
quence une majoration du risque de thrombose de stent et
d’infarctus du myocarde [17–19] . Par ailleurs, un état de choc
hémorragique, de par l’altération de la perfusion globale qu’elle
engendre, peut générer une ischémie voire une nécrose myocar-
dique chez le patient porteur de lésions coronaires (infarctus de
type 2). Enfin, l’anémie et le recours à une transfusion de culots
globulaires notamment via l’inflammation et l’accroissement
de la réactivité plaquettaire sous traitement sont des situations
associées à une augmentation de la mortalité et à un surcroît
d’évènements ischémiques chez le patient coronarien [16] .
Ainsi, il est de la plus haute importance d’identifier les patients
à haut risque hémorragique et de mettre en place des stratégies
permettant de réduire ce risque. Des facteurs cliniques tels que le
sexe féminin, l’âge, la présence d’une insuffisance rénale, l’usage
3
2-0496  Principaux médicaments antiagrégants : maniement, surveillance et gestion des complications

Figure 1. Durée de la bithérapie antiplaquettaire (d’après

Aspirine-
Valgimigli et al. [6] ). Astérisque : la durée de la bithérapie
Oui Clopidogrel:
1–3 mois antiagrégante peut être prolongée en cas de haut risque
Risque thrombotique et de faible risque ischémique.
Patient stable hémorragique
élevé ?
Aspirine-
Non Clopidogrel:
6 mois ou plus*

Aspirine-Ticagrélor
Oui ou Clopidogrel:
6 mois
Syndrome Risque
coronaire hémorragique
aigu élevé ?
Aspirine-Ticagrélor ou
Non Prasugrel ou Clopidogrel:
12 mois ou plus*

Tableau 1. Tableau 2.
Classification BARC des hémorragies. Risque thrombotique (d’après Halvorsen et al. [21] ).
Saignements BARC Niveau de risque Situation du patient

Type 0 Absence de saignement Très haut SCA ou ACT < 8 jours

Type 1 Saignement ne nécessitant de consultation/prise en charge
médicale
Type 2 Saignement nécessitant une évaluation urgente et/ou une
prise en charge médicale non chirurgicale et/ou
conduisant à une hospitalisation
Type 3a Saignement associé à une chute de 3–5 g/dl du taux
d’hémoglobine ou à une transfusion
Type 3b Saignement conduisant à une chute de > 5 g/dl du taux
d’hémoglobine
Tamponnade
Saignement nécessitant une intervention chirurgicale
(sauf épistaxis, stomatologie ou hémorroïdes)
Type 3c Hémorragie intracrânienne
Hémorragie intraoculaire compromettant la vision
Type 4 Hémorragie en rapport avec un pontage aortocoronaire
Type 5a Hémorragie fatale probable (absence de confirmation
autopsique ou par imagerie)
Type 5b Hémorragie fatale confirmée (extériorisée ou validée par
autopsie/imagerie)
d’anticoagulants oraux ou un faible poids ont été corrélés à la sur-
venue de saignements. Des stratégies visant à réduire le risque
hémorragique chez le patient sous antiplaquettaire bénéficiant
d’une coronarographie/angioplastie se doivent d’être appliquées
telles que l’utilisation de la voie radiale, la réduction de la posolo-
gie de l’héparine non fractionnée ou l’utilisation des inhibiteurs
de la pompe à proton (IPP) de manière systématique en associa-
tion à la DAPT [1, 6] . De même, il conviendra de reconnaître le
sur-risque hémorragique associé à l’utilisation du ticagrélor, du
prasugrel en comparaison au clopidogrel et donc de les éviter chez
les sujets à haut risque hémorragique, notamment les patients
traités par anticoagulants oraux [3, 7] .
La gravité et la gestion des hémorragies sous antiplaquet-
taires sont corrélées à l’abondance de celles-ci (i.e. retentissement
hémodynamique, nécessité de transfusion de culots globulaires)
ainsi qu’à leur localisation (e.g. hémorragies intracrâniennes). Il
existe différentes classifications des hémorragies permettant de
stratifier leur gravité : TIMI, ACUITY, GRACE, GUSTO. La classi-
fication BARC tend à se généraliser et à devenir la plus répandue
(Tableau 1) [20] .
Gestion des hémorragies
Lors d’une hémorragie chez un patient traité par angioplastie,
il convient d’apprécier à la fois la gravité de l’hémorragie ainsi
Haut SCA ou ACT datant de 8–30 jours
Modéré SCA ou ACT datant d’un mois à un an
Faible à modéré Patient stable (SCA ou ACT > 12 mois) mais
situation complexe (tronc commun, bifurcation,
SCA récidivant, etc.)
Faible Patient stable (SCA ou ACT > 12 mois) sans FDR
surajouté
ACT : angioplastie coronaire ; FDR : facteur de risque ; SCA : syndrome coronaire
aigu.
que le risque thrombotique présenté par le patient, celui-ci étant
élevé par exemple en cas d’angioplastie datant de moins de 12
mois dans un contexte de SCA (Tableaux 2 et 3) [21] .
De façon générale, les hémorragies mineures ne doivent pas
conduire à l’interruption du traitement antiplaquettaire. Dans le
cas particulier de ce que les auteurs anglo-saxons nomment les
« nuisance bleedings » (i.e. ecchymoses, hémorragies conjoncti-
vales, gingivorragies ou épistaxis de faible abondance), il convient
de rassurer le patient quant à la bénignité de tels évènements tout
en reconnaissant l’inconfort qu’ils peuvent procurer et d’insister
sur l’importance de l’observance, notamment si un stent a été
posé dans les mois précédents. En effet, l’interruption intem-
pestive prématurée du traitement peut exposer le patient à une
thrombose aiguë de stent catastrophique. La survenue de nuisance
bleedings étant corrélée à un taux accru d’inobservance et donc de
récurrences ischémiques [22] . De même, la transfusion de culots
globulaires n’est pas recommandée chez le patient ayant présenté
un SCA, hémodynamiquement stable et ayant une hémoglobine
supérieure à 8 g/dl ou un taux d’hématocrite supérieur à 25 % [16] .
Ainsi, lorsque le risque thrombotique prend le pas sur le risque
de récidive hémorragique, le traitement antiplaquettaire doit
être maintenu. À l’inverse, lorsque le risque hémorragique pré-
vaut, la suspension de l’un voire des deux antiplaquettaires doit
être envisagée [16, 21] . Notons que de récentes données montrent
que la suspension de la bithérapie antiplaquettaire un mois
après la mise en place d’une endoprothèse active de dernière
génération peut être réalisée en cas de risque hémorragique
élevé [23, 24] .
La survenue d’une hémorragie majeure chez un patient coro-
narien doit motiver son admission dans un service spécialisé de
type réanimation ou soins intensifs coronaires. La transfusion
de culots globulaires devra être discutée au cas par cas selon la
nature de l’hémorragie, l’abondance des pertes sanguines et le
retentissement hémodynamique de l’hémorragie. La stabilisation

4 EMC - Traité de Médecine Akos

 Principaux médicaments antiagrégants : maniement, surveillance et gestion des complications  2-0496

hémodynamique en cas de choc hypovolémique se fera,
outre l’administration d’un remplissage vasculaire adéquat, par
l’administration d’amines vasopressives de type noradrénaline.
Du fait du délai d’action prolongé des différentes molécules, la
transfusion de culots plaquettaires devra également être envisagée
pour les hémorragies les plus graves (e.g. intracrâniennes) au prix
d’un sur-risque de thromboses de stents. Il a été cependant récem-
ment démontré que la transfusion de culots plaquettaires (même
en haute quantité) ne permettait pas de réduire l’inhibition pla-
quettaire induite par le ticagrélor en raison de la persistance de
ses métabolites actifs dans le plasma qui continuent d’inhiber
les plaquettes transfusées. Un antidote a récemment démontré
son efficacité dans la normalisation de la fonction plaquettaire
du sujet traité par ticagrélor [25] mais n’est pas encore disponible
en pratique clinique.
Concernant les hémorragies digestives hautes, un traitement
par inhibiteur de la pompe à proton par voie intraveineuse asso-
cié à une endoscopie digestive haute avec geste hémostatique
local pourrait autoriser le maintien des antiplaquettaires dans cer-
tains cas [16, 21] . En cas de suspension du traitement antiagrégant,
celui-ci devra être réintroduit dans les plus brefs délais si le risque
hémorragique le permet. Compte tenu du fait que les hémorragies
digestives sont la première source d’hémorragies graves sous anti-
plaquettaire, il est logique et recommandé d’associer en routine un
traitement prophylactique par inhibiteur de la pompe à protons
au moins pendant la durée de la bithérapie antiplaquettaire, ce
qui permet de réduire le risque de saignement [26] . Il n’est pas rare
en cas d’hémorragie de vouloir remplacer un puissant inhibiteur
du récepteur P2Y12 (prasugrel, ticagrélor) par un antagoniste plus
faible (clopidogrel) ou à l’inverse d’intensifier le traitement anti-
plaquettaire en cas de survenue d’évènement thrombotique : la
Figure 2illustre les modalités de substitution de ces antiagrégants
entre eux.
Complications non hémorragiques
des antiagrégants
En dehors de réactions allergiques rares essentiellement cuta-
nées, le clopidogrel ainsi que le prasugrel sont dénués de
complications non hémorragiques. Concernant le ticagrélor,
l’étude PLATO a démontré que l’utilisation du ticagrélor pou-
vait être associée à la survenue d’une dyspnée [7] . Il est important
d’informer le patient du caractère bénin et transitoire de la dys-
pnée, qui survient en début de traitement et régresse souvent
spontanément malgré la poursuite du traitement et d’insister
sur l’importance de l’observance médicamenteuse sachant que
l’examen clinique, la radiographie de thorax et les EFR seront
normales [7, 27] . Ces réactions seraient liées à un accroissement du
taux plasmatique d’adénosine en raison d’une inhibition de sa

Tableau 3.
Stratification du risque de récidive hémorragique (d’après Halvorsen et al. [21] ).
Catégorie de risque Origine de l’hémorragie et sévérité Situation clinique
Très haut Hémorragie intracrânienne sans traitement envisageable Absence de facteur déclenchant (e.g. traumatisme,
Hémorragie menaçant le pronostic vital sans traitement poussée tensionnelle, geste invasif, etc.)
envisageable Arrêt des antithrombotiques impossible en raison
d’un risque thrombotique très élevé
Haut Hémorragie extracrânienne majeure sans traitement Absence de facteur déclenchant
efficace Arrêt des antithrombotiques impossible en raison
d’un risque thrombotique très élevé
Modéré Hémorragie intracrânienne dont la cause a été traitée
Hémorragie extracrânienne dont la cause a été traitée
Bas à modéré Hémorragie extracrânienne mineure Hémorragie survenue en raison d’un traitement
antithrombotique pouvant être suspendu
Bas Hémorragie extracrânienne minime Hémorragie survenue en raison d’un traitement
antithrombotique pouvant être suspendu

CLOPIDOGREL Figure 2. Modalités de substitution des diffé-

rents inhibiteurs du récepteur P2Y12 entre eux
(d’après Valgimigli et al. [6] ). DDC : dose de
charge.
À er n
DD or pri
l
re

n’i iè

A. Phase aiguë (< 30 jours après l’évènement

d
ug

mp re
C eq ed
pr )
de mg

24
as

index).
tic u
ha
l

ag el
t
re
ise 0

DD ès d
de om g)
pr (60

og

ré mo lop
clo ent

pr
ise el m 0 m

C er n

lor m ido
pid
re rel

s
clo iè
qu l (6

(1 en gr
niè g
er ido

pid re p

80 t a el
e
e
niè r te gr

c
s d clop

og ris

mg prè
er po su

re e d

)
s d ’im ra

l (6 e
ap DC

pr
rè À n C p

00 tic
re
D
rè

s
D

mg agr
D
h

) élo
24

ap

DDC prasugrel (60 mg)

24h après dernière prise de ticagrélor

PRASUGREL TICAGRELOR

DDC ticagrélor (180 mg)

24h après dernière prise de prasugrel
A

EMC - Traité de Médecine Akos 5

2-0496  Principaux médicaments antiagrégants : maniement, surveillance et gestion des complications

CLOPIDOGREL Figure 2. (suite) Modalités de substitution des

différents inhibiteurs du récepteur P2Y12 entre
eux (d’après Valgimigli et al. [6] ). DDC : dose de

24
charge.

ha
B. Phase chronique (> 30 jours après l’évènement

pr
re

ès
ug
index).

Tic rn
el

24
as

la
gr
de )

ag ière
pr

ha
ise g

de
ido

DD ès d
pr 5 m

ré
pr
lop

lor pris
C ern
re l (7

e d g)

clo iè
ec

(6 e d
ris m
niè re

0m e
pid re p
er og

e p (10

og ris
s d id

g) clop
ièr l
rè lop

rn gre

re e d
l (6 e
ap C

de su

00 tic
ès Pra

ido
mg agr

gr
h

) élo

el
24

pr
ha
24

r
DDC prasugrel (60 mg)
24h après dernière prise de ticagrélor

PRASUGREL TICAGRELOR

Ticagrélor (90mgx2/j)
24h après dernière prise de prasugrel
B

recapture par les globules rouges [28] . Le cangrelor dont le mode

d’action est proche de celui du ticagrélor peut lui aussi entraîner
une sensation de dyspnée dans de rares cas [10–12] . Si la dyspnée est
considérée comme intolérable par le patient, il peut être nécessaire
d’envisager une substitution par un autre antiplaquettaire.
Les inhibiteurs du récepteur GpIIb/IIIa quant à eux peuvent
induire une thrombopénie dans moins de 5 % des cas. Celle-ci
est associée à un risque accru de mortalité et devra être suspec-
tée si le taux de plaquettes chute à moins de 100,000 mm3 sous
traitement [29] . En cas de survenue, elle doit conduire à l’arrêt du
traitement.
“ Points essentiels
Une bithérapie antiplaquettaire est nécessaire au décours
d’une angioplastie coronaire et/ou d’un syndrome coro-
naire aigu afin de réduire le risque de récidive ischémique.
Cette bithérapie associe l’aspirine à un inhibiteur du récep-
teur P2Y12 afin d’inhiber l’activation plaquettaire.
Le ticagrélor et le prasugrel offrent une inhibition pla-
quettaire plus intense, plus rapide et plus reproductible
que celle obtenue avec le clopidogrel. Le ticagrélor et le
prasugrel sont à privilégier chez le patient présentant un
syndrome coronaire aigu. Toutefois, leur usage est associé
à une majoration du risque hémorragique. Ils ne doivent
surtout pas être utilisés avec un anticoagulant oral : seul le
clopidogrel peut être associé aux anticoagulants (antivita-
mines K ou anticoagulants oraux directs) si indiqués.
La durée de la bithérapie est individualisée selon la situa-
tion clinique et le profil de risque de chaque patient.
Il est de la plus haute importance de jauger le risque
ischémique (élevé en cas de syndrome coronaire aigu
ou d’angioplastie complexe par exemple) et le risque
hémorragique notamment à l’aide de scores (DAPT,
PRECISE-DAPT) afin de personnaliser le traitement antipla-
quettaire et sa durée à chaque patient.
Déclaration de liens d’intérêts : L. Bonello : activité de conseils pour AstraZe-
neca et fonds de recherche de la part d’AstraZeneca.
C. Frère : aucun lien d’intérêt relevant.
M. Laine : activité de conseils pour AstraZeneca.
 Références
[1] Authors/Task Force members, Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet
J-P, Cremer J. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revas-
cularization: the Task Force on myocardial revascularization of the
European Society of Cardiology (ESC) and the European Association
for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special
contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovas-
cular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014;35:2541–619.
[2] Bonello L, Tantry US, Marcucci R, Blindt R, Angiolillo DJ, Becker
R, et al. Consensus and future directions on the definition of high
on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate. J Am Coll
Cardiol 2010;56:919–33.
[3] Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W,
Gottlieb S, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute
coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001–15.
[4] Roe MT, Armstrong PW, Fox KAA, White HD, Prabhakaran
D, Goodman SG, et al. Prasugrel versus clopidogrel for acute
coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med
2012;367:1297–309.
[5] Jakubowski JA, Erlinge D, Alexopoulos D, Small DS, Winters KJ, Gur-
bel PA, et al. The rationale for and clinical pharmacology of prasugrel
5 mg. Am J Cardiovasc Drugs 2017;17:109–21.
[6] Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet J-P, Costa F, Jeppsson A,
et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary
artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force
for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the Euro-
pean Society of Cardiology (ESC) and of the European Association
for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39:213–60.
[7] Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held
C, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary
syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045–57.
[8] Alexopoulos D, Xanthopoulou I, Gkizas V, Kassimis G, Theodoropou-
los KC, Makris G, et al. Randomized assessment of ticagrelor versus
prasugrel antiplatelet effects in patients with ST elevation myocardial
infarction. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:797–804.

6 EMC - Traité de Médecine Akos

 Principaux médicaments antiagrégants : maniement, surveillance et gestion des complications  2-0496

[9] Parodi G, Valenti R, Bellandi B, Migliorini A, Marcucci R, Comito
V, et al. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in
ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID (Rapid
Activity of Platelet Inhibitor Drugs) primary PCI study. J Am Coll
Cardiol 2013;61:1601–6.
[10] Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, Gibson CM, Steg PG, Hamm
CW, et al. Effect of platelet inhibition with cangrelor during PCI on
ischemic events. N Engl J Med 2013;368:1303–13.
[11] Bhatt DL, Lincoff AM, Gibson CM, Stone GW, McNulty S, Montales-
cot G, et al. Intravenous platelet blockade with cangrelor during PCI.
N Engl J Med 2009;361:2330–41.
[12] Harrington RA, Stone GW, McNulty S, White HD, Lincoff AM, Gib-
son CM, et al. Platelet inhibition with cangrelor in patients undergoing
PCI. N Engl J Med 2009;361:2318–29.
[13] Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C,
Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myo-
cardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation:
the Task Force for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation of the European Society
of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39:119–77.
[14] Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Price MJ, Tummala PE, Hutyra M,
Welsby IJ, et al. Bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients
undergoing cardiac surgery: a randomized controlled trial. JAMA
2012;307:265–74.
[15] Rao SV, O’Grady K, Pieper KS, Granger CB, Newby LK, Mahaffey
KW, et al. A comparison of the clinical impact of bleeding measured
by two different classifications among patients with acute coronary
syndromes. J Am Coll Cardiol 2006;47:809–16.
[16] Steg PG, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Atar D, Badimon L, et al.
Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary
interventions: position paper by the Working Group on Thrombo-
sis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2011;32:
1854–64.
[17] Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. Safety of short-term
discontinuation of antiplatelet therapy in patients with drug-eluting
stents. Circulation 2009;119:1634–42.
[18] van Werkum JW, Heestermans AA, Zomer AC, Kelder JC, Suttorp M-
J, Rensing BJ, et al. Predictors of coronary stent thrombosis: the Dutch
Stent Thrombosis Registry. J Am Coll Cardiol 2009;53:1399–409.
[19] Park D-W, Park S-W, Park K-H, Lee B-K, Kim Y-H, Lee CW,
et al. Frequency of and risk factors for stent thrombosis after drug-
eluting stent implantation during long-term follow-up. Am J Cardiol
2006;98:352–6.
[20] Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, Gibson CM, Caixeta A, Eikelboom
J, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clini-
cal trials. A consensus report from the Bleeding Academic Research
Consortium. Circulation 2011;123:2736–47.
[21] Halvorsen S, Storey RF, Rocca B, Sibbing D, Ten Berg J, Grove EL,
et al. Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients
with coronary artery disease and/or atrial fibrillation: expert consen-
sus paper of the European Society of Cardiology Working Group on
Thrombosis. Eur Heart J 2017;38:1455–62.
[22] Armero S, Bonello L, Berbis J, Camoin-Jau L, Lemesle G, Jacquin L,
et al. Rate of nuisance bleedings and impact on compliance to prasugrel
in acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2011;108:1710–3.
[23] Urban P, Meredith IT, Abizaid A, Pocock SJ, Carrié D, Naber C, et al.
Polymer-free drug-coated coronary stents in patients at high bleeding
risk. N Engl J Med 2015;373:2038–47.
[24] Valgimigli M, Patialiakas A, Thury A, McFadden E, Colangelo S,
Campo G, et al. Zotarolimus-eluting versus bare-metal stents in uncer-
tain drug-eluting stent candidates. J Am Coll Cardiol 2015;65:805–15.
[25] Bhatt DL, Pollack CV, Weitz JI, Jennings LK, Xu S, Arnold SE, et al.
Antibody-based ticagrelor reversal agent in healthy volunteers. N Engl
J Med 2019;380:1825–33.
[26] Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J, Connolly SJ, Dyal L, Shesta-
kovska O, et al. Safety of proton pump inhibitors based on a large,
multi-year, randomized trial of patients receiving rivaroxaban or aspi-
rin. Gastroenterology 2019;157, 682-691.e2.
[27] Gaubert M, Laine M, Richard T, Fournier N, Gramond C, Bessereau J,
et al. Effect of ticagrelor-related dyspnea on compliance with therapy
in acute coronary syndrome patients. Int J Cardiol 2014;173:120–1.
[28] Bonello L, Laine M, Kipson N, Mancini J, Helal O, Fromonot J, et al.
Ticagrelor increases adenosine plasma concentration in patients with
an acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2014;63:872–7.
[29] Wessler JD, Giugliano RP. Risk of thrombocytopenia with glycoprotein
IIb/IIIa inhibitors across drugs and patient populations: a meta-analysis
of 29 large placebo-controlled randomized trials. Eur Heart J Cardio-
vasc Pharmacother 2015;1:97–106.

M. Laine, MD (marc.laine@ap-hm.fr).
Service de cardiologie, Unités de cardiologie interventionnelle et soins intensifs cardiologiques, Hôpital Nord, Assistance publique des Hôpitaux de Marseille,
chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France.
Centre de recherche en cardiovasculaire et nutrition (C2VN), Inserm, INRA, Faculté de médecine de Marseille, Aix-Marseille-Université, Marseille, France.
C. Frère, MD, PhD.
Département d’hématologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Assistance publique des Hôpitaux de Paris, Paris, France.
L. Bonello, MD, PhD.
Service de cardiologie, Unités de cardiologie interventionnelle et soins intensifs cardiologiques, Hôpital Nord, Assistance publique des Hôpitaux de Marseille,
chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France.
Centre de recherche en cardiovasculaire et nutrition (C2VN), Inserm, INRA, Faculté de médecine de Marseille, Aix-Marseille-Université, Marseille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Laine M, Frère C, Bonello L. Principaux médicaments antiagrégants : maniement, surveillance et gestion
des complications. EMC - Traité de Médecine Akos 2020;23(2):1-7 [Article 2-0496].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Traité de Médecine Akos 7

  2-0740

Dermatomycoses
M. Gits-Muselli, S. Hamane, M. Benderdouche

Résumé : Les champignons peuvent être responsables de diverses infections cutanées. Les dermato-
mycoses sont des infections fongiques fréquentes regroupant des champignons pathogènes tels que
les dermatophytes, certaines moisissures et pseudodermatophytes ou des champignons commensaux se
comportant comme des opportunistes à l’occasion de conditions qui leur sont favorables (levures du genre
Candida et Malassezia). Un bref chapitre présentera également les infections cutanées à Trichosporon.
D’autres champignons peuvent être responsables de lésions cutanées mais ne seront pas traités dans ce
chapitre : ceux responsables de manifestations cutanées dans des infections fongiques systémiques, les
mycoses tropicales et les infections fongiques par inoculation. Selon la zone atteinte et la présentation
clinique des lésions, un traitement antifongique adapté à l’agent pathogène responsable est souvent
nécessaire, et justifie la réalisation préalable d’un examen mycologique spécifique pour une identification
précise de l’espèce.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Dermatomycoses ; Dermatophytose ; Onychomycoses à moisissures ; Candidose ;

Pityriasis versicolor ; Trichosporonose

Plan  Dermatophytie
■ Introduction 1 Les dermatophyties sont des infections fongiques cutanées cau-
■ Dermatophytie 1 sées par des champignons filamenteux, les dermatophytes qui ont
Agents pathogènes 1 une affinité pour la kératine contenue dans la couche cornée de la
Formes cliniques 2 peau et les phanères (épiderme, ongles, poils, cheveux). Les der-
Prise en charge thérapeutique des infections à dermatophytes 6 matophytes peuvent infecter l’homme et les animaux selon les
■
espèces et être responsables de lésions superficielles. Ces mycoses
Onychomycoses à moisissures 7
représentent un motif très fréquent de consultation en médecine
Traitement des onychomycoses à moisissures 8
de ville.
■ Candidoses 8
Facteurs de risques – Facteurs favorisants 8
Physiopathologie 8 Agents pathogènes
Présentation clinique des lésions 8
Diagnostic biologique des infections à Candida 9 Les dermatophytes sont des pathogènes stricts, non présents sur
Prise en charge thérapeutique des candidoses 10 la peau en l’absence d’infection. Ces champignons appartiennent
■ Infections à Malassezia 10 à trois genres majoritaires en pathologie humaine : Trichophyton,
Épidémiologie 10 Microsporum et Epidermophyton [1] .
Physiopathologie 10
Présentation clinique 11 Modes de contamination
Diagnostic biologique 11
L’origine de la contamination peut être humaine (espèces
Prise en charge thérapeutique 11
anthropophiles), animale (espèces zoophiles) ou tellurique
■ Trichosporonoses 12 (espèces géophiles).
La contamination interhumaine est la plus fréquente,
par contact interhumain direct (sport de contact) ou par
l’intermédiaire des sols contaminés par des squames infectés (salle
de bains, salles de sport, douches collectives, piscines, etc.), mais
 Introduction aussi par des objets divers (peignes, brosses, bonnets, tondeuses,
vêtements, chaussettes, etc.) pouvant être contaminés et donc
Les mycoses cutanéomuqueuses chez le sujet immunocompé- contaminant via des squames contenant des spores ou des fila-
tent sont de deux ordres : les dermatophytoses, pseudodermato- ments fongiques.
phytoses (et plus rarement onychomycoses à moisissures) causées La contamination animale peut se faire par contact direct
par des champignons filamenteux et les levuroses causées par des (caresses) ou indirect par les poils de l’animal infecté. Les ani-
levures, éléments unicellulaires : malassezioses et candidoses. maux de compagnie, les petits rongeurs ou les animaux d’élevage
Ces affections cutanées sont un motif fréquent de consultation peuvent être porteurs de lésions plus ou moins visibles. Certains
en médecine de ville et en dermatologie. animaux sont porteurs sans lésions.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 23 > n◦ 2 > avril 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(19)41532-9
2-0740  Dermatomycoses

Tableau 1.
Écologie des principales espèces de dermatophytes rencontrées en France (d’après [2] ).
Transmission Espèces Zones d’infections préférentielles
Espèces anthropophiles Trichophyton rubrum Ongles, pieds, plis
Trichophyton interdigitale Ongles, pieds, plis
Trichophyton tonsurans Cuir chevelu, peau glabre
Microsporum audouinii var. langeronii Cuir chevelu, peau glabre
Trichophyton soudanense Cuir chevelu, peau glabre
Epidermophyton floccosum Grands plis
Trichophyton violaceum Cuir chevelu, peau glabre
Trichophyton schoenleinii Cuir chevelu
Espèces zoophiles Microsporum canis (chat, chien) Cuir chevelu, peau glabre
Trichophyton mentagrophytes (chat, lapin, cheval) Cuir chevelu, peau glabre
Trichophyton benhamiae (cochon d’inde) Cuir chevelu, peau glabre
Microsporum persicolor (petits rongeurs) Peau glabre
Microsporum praceox (cheval) Peau glabre
Microsporum equinum (cheval) Peau glabre
Microsporum nanum (porc) Peau glabre
Trichophyton erinacei (hérisson) Peau glabre
Trichophyton verrucosum (bovins) Peau glabre
Trichophyton gallinae (volaille) Peau glabre
Espèces géophiles (telluriques) Microsporum gypseum Cuir chevelu, peau glabre
Microsporum fulvum Cuir chevelu, peau glabre
Trichophyton ajelloi Cuir chevelu, peau glabre
Trichophyton terrestre Cuir chevelu, peau glabre

La contamination peut plus rarement se faire par une origine

tellurique, suite à un traumatisme ou à la souillure d’une plaie
contaminée par un dermatophyte présent au niveau du sol.
Les principales espèces rencontrées en France sont listées dans
le Tableau 1.

Formes cliniques
Les manifestations cliniques d’une infection à dermatophytes
sont variées, elles sont étroitement corrélées au tropisme du
champignon impliqué ainsi qu’au mode de contamination. Géné-
ralement, ces infections se limitent aux tissus superficiels mais,
dans de rares cas, elles peuvent être plus profondes [3–6] .

Onychomycose : Tinea unguinum

Cette infection fongique communautaire représente
aujourd’hui 50 % des pathologies touchant les ongles et sa
prévalence est estimée à 5,5 % sur l’ensemble du globe.
Les onychomycoses sont principalement dues aux dermato-
phytes (85 %), néanmoins, des levures du genre Candida, des
pseudodermatophytes du genre Scytalidium ainsi que des moisis-
sures des genres Acremonium, Scopulariopsis, Aspergillus ou encore
Fusarium peuvent en être la cause mais de façon moins fréquente.
Les champignons les plus fréquemment retrouvés parmi les der-
matophytes sont T. rubrum (71–88 %) et T. interdigitale (9–22 %).
Les onychomycoses concernent principalement les ongles de
pied, du fait de la contamination favorisée au niveau des pieds.
Elles sont régulièrement associées à une atteinte de la plante et
des espaces inter-orteils.
L’atteinte des ongles des mains est moins fréquente et elle est
souvent due à Candida sp.
Forme latérodistale
Forme d’onychomycose la plus fréquente, elle débute par
une atteinte de l’hyponychium, extrémité distale de l’ongle. Le
champignon entraîne une hyperkératose sous-unguéale, un décol-
lement de l’extrémité distale puis la lyse de l’ongle. En évoluant
sur plusieurs années, cette forme conduit à une onychodystrophie
totale (Fig. 1).
Figure 1. Onychomycose à départ distal (cliché du Dr M. Bender-
douche).
Forme proximale
Cette forme est observée principalement chez le patient immu-
nodéprimé. Elle se présente initialement comme une tache
blanchâtre à la base de l’ongle, évoluant vers une atteinte de toute
la surface de l’ongle (Fig. 2).
Leuconychies
Impactant initialement la surface de l’ongle, les leuconychies
se présentent sous la forme de ponctuations blanches de tailles
variables, progressivement confluentes. Elles sont majoritaire-
ment dues à T. interdigitale mais également en cas d’infection par
les moisissures du genre Fusarium (Fig. 2).
Diagnostic différentiel de l’atteinte dermatophytique des
ongles : onychomycose à moisissure, onyxis à Candida, psoriasis,
lichen, traumatismes.

2 EMC - Traité de Médecine Akos


Figure 2. Leuconychie (cliché du Dr M. Benderdouche).
Figure 3. Intertrigo inter-orteil (cliché du Dr M. Benderdouche).
Dermatophytoses des pieds et inter-orteils
Les dermatophytes trouvent au niveau des pieds les conditions
optimales à leur développement. La prévalence de ces atteintes,
estimée à 4,4 % dans la population générale, augmente avec
l’âge et toucherait plus fréquemment l’homme que la femme.
Les métiers et activités favorisant la macération au niveau des
pieds sont plus exposés : soldats, professions nécessitant le port
de chaussures de sécurité, sportifs, etc.
Intertrigo interdigitale
L’intertrigo se présente sous plusieurs formes : fissure desqua-
mante, macération ou sous forme couenneuse, préférentiellement
au niveau du dernier espace inter-orteil et gagne ensuite les autres
espaces inter-orteil, la plante du pied ainsi que les ongles (Fig. 3).
Tinea pedis plantaire
Les atteintes plantaires sont généralement asymétriques, sous
forme érythématosquameuses, d’hyperkératose, et souvent pruri-
gineuses. L’extension sur toute la surface est progressive aux bords
du pied et parfois sur le dos du pied.
En cas d’infection unilatérale d’une main, il convient d’exclure
la présentation clinique « une main, deux pieds ». Cette forme
EMC - Traité de Médecine Akos
Dermatomycoses  2-0740
Figure 4. Syndrome « one hand, two feet » (cliché du Dr M. Bender-
douche).
Figure 5. Dyshidrose plantaire (cliché du Dr M. Benderdouche).
classique nécessite une recherche systématique des lésions au
niveau des pieds (Fig. 4).
Dyshidrose plantaire
Des formes inflammatoires, bulleuses ou vésiculeuses peuvent
être observées chez les patients diabétiques, immunodéprimés
ou après application de corticoïdes sur des lésions préexistantes
(Fig. 5).
Dermatophytose de la peau glabre : Tinea corporis
Intertrigo des grands plis
En raison de la macération qui s’y produit, les plis inguinaux,
interfessiers et plus rarement les autres grands plis (axillaires,
sous-mammaires et abdominaux) peuvent être le siège de derma-
tophytoses.
Les lésions sont érythématosquameuses souvent prurigineuses,
avec bordures inflammatoires squameuses. Deux espèces sont
principalement responsables : T. rubrum et Epidermophyton floc-
cosum.
Diagnostics différentiels des atteintes des grands plis : inter-
trigos à Candida, psoriasis, érythrasma, qui est un intertrigo à
corynébactéries ayant la particularité de donner une fluorescence
corail à l’examen en lumière de Wood.
Dermatophytie circinée
Aspect de lésions érythémateuses concentriques, à extension
centrifuge. La bordure forme un anneau inflammatoire. En fonc-
tion des circonstances de contamination, toutes les parties de la
peau glabre peuvent être concernées.
Diagnostic différentiel des atteintes de la peau glabre : eczéma
nummulaire, eczématide, pytiriasis rosé de Gibert.
3
2-0740  Dermatomycoses
A B
Figure 7. Tinea gladiatorum, chez un jeune homme pratiquant le judo
(cliché du Dr M. Benderdouche).
Tinea incognita
L’application de corticoïdes topiques (favorisant l’extension du
champignon) sur les lésions de la peau glabre peut conduire à une
modification de la présentation clinique avec un aspect extensif
et profus des lésions.
Cet usage inadapté peut être involontaire en cas de prescription
liée à une confusion sur des lésions prises à tort pour de l’atopie
(Fig. 6A, B), ou volontaire à but cosmétique pour l’éclaircissement
de la peau notamment.
Tinea gladiatorum
Dermatophytie circinée retrouvée chez les sportifs pratiquant
des sports de contact (arts martiaux). Cette infection, essentielle-
ment à Trichophyton tonsurans, est transmise par contact entre les
sportifs et peut être à l’origine d’épidémie au cours des compéti-
tions (Fig. 7).
Teignes et sycosis : Tinea capitis et Tinea barbae
Ces dermatophytoses touchent principalement l’enfant, pré-
pubère [7] .
4 EMC - Traité de Médecine Akos
Figure 6.
A, B. Tinea incognito, lésions transformées par
l’application de corticoïdes (cliché du Dr M. Ben-
derdouche).
Figure 8. Teigne microsporique à grande plaque (cliché du Dr M. Ben-
derdouche).
Les dernières décennies ont été marquées par le déclin des
teignes d’origine zoophile à Microsporum canis au profit de celles
causées par des espèces anthropophiles surtout dans les zones
urbaines. En France, trois espèces sont responsables de 95 % des
cas : T. tonsurans, Trichophyton soudanense et Microsporum audouinii
var langeronii. Le mode de contamination est plus souvent fami-
lial notamment par le partage des objets de coiffage (tondeuses), et
également communautaire (coiffeur) même si des épidémies sont
possibles en collectivité. En zones rurales, les espèces zoophiles
sont plus fréquemment rencontrées.
Les manifestations cliniques de la teigne du cuir chevelu
peuvent aller de la simple plaque squameuse d’alopécie avec un
cheveu cassé court mais conservé, à de grandes plaques inflamma-
toires induisant une alopécie irréversible. La forme clinique de la
teigne est conditionnée par le type de parasitisme pilaire, propre
à chaque dermatophyte.
Quatre grands types de teignes se distinguent classiquement :
• teignes tondantes microsporiques (fluorescence verdâtre à
l’examen en lumière de Wood le plus souvent positif),
M. audouinii var langeronii, Microsporum ferrugineum et M. canis
principalement responsables (Fig. 8) ;
• teignes tondantes trichophytiques (examen en lumière de
Wood négatif). Forme de teigne la plus fréquente, avec de
nombreuses plaques d’alopécie de petite taille, croûteuses,

Figure 9. Teigne trichophytique à petites plaques squamocroûteuses
(cliché du Dr M. Benderdouche).
Figure 10. Teigne inflammatoire avec lésions suppurées (cliché du
Dr M. Benderdouche).
T. soudanense, Trichophyton violaceum et T. tonsurans, trois
espèces anthropophiles principalement (Fig. 9) ;
• teignes inflammatoires, appelées kérions, plaque inflamma-
toire, sous forme de « macaron » inflammatoire, suppurée
et douloureuse. Les espèces zoophiles, Trichophyton mentagro-
phytes et Trichophyton verrucosum sont plus fréquemment en
cause, mais d’autres espèces anthropophiles peuvent être res-
ponsables.
Les teignes inflammatoires sont favorisées par une prescription
inadaptée de corticoïdes topiques sur les lésions fongiques mécon-
nues (Fig. 10).
En cas de présentation de lésions squameuses, croûteuse, ou
d’une alopécie compatible avec le diagnostic de teigne chez un
enfant, la prescription de corticoïdes doit être différée afin de réali-
ser un prélèvement mycologique permettant d’exclure l’infection.
L’application de corticoïdes sur une infection à dermatophyte
du cuir chevelu peut être responsable d’une alopécie définitive
(Fig. 11).
• teigne favique, exceptionnelle de nos jours, une seule espèce
anthropophile en est responsable : Trichophyton shoenleinii.
L’infection à T. shoenleinii est retrouvée dans certains pays du
Maghreb et peut être responsable d’une alopécie définitive.
Diagnostics différentiels des lésions du cuir chevelu : pelade,
fausse teigne amiantacée, alopécie traumatique et cicatricielle
EMC - Traité de Médecine Akos
Dermatomycoses  2-0740
Figure 11. Plaques d’alopécie persistantes consécutives à l’application
inadaptée de corticoïdes sur des lésions de teigne (cliché du Dr M. Ben-
derdouche).
(notamment par traction), fausse-pelade, lichen plan, abcès du
cuir chevelu et impétigo.
Sycosis
Atteinte inflammatoire de la barbe et/ou de la moustache, le
sycosis est cliniquement très proche du kérion et les mêmes
espèces en sont responsables.
Folliculite
Exception faite des poils pubiens et axillaires, tous les follicules
pileux peuvent être atteints par les dermatophytes. La folliculite
est caractérisée par des nodules érythémateux, centrés sur le poil.
Formes cliniques rares
Granulome de Majocchi
Formation nodulaire sous-cutanée, adhérente à la peau et
mobile sur les plans profonds, consécutive à une infection à
T. rubrum. Classiquement localisé au niveau des jambes, il s’agit
d’une évolution nodulaire granulomateuse d’une dermatophytie
folliculaire en l’absence de traitement ou après application d’une
corticothérapie. Le rasage et l’épilation semblent être un facteur
de risque d’apparition du granulome, majoritairement rencontré
chez les femmes. On note une nette prédominance des formes
liées à l’application de corticoïdes sur dermatophytie méconnue
(Tinea incognita).
Maladie dermatophytique
Elle résulte d’un envahissement des tissus profonds, c’est une
dermatophytie généralisée et chronique avec des localisations
secondaires dermo-hypodermiques, ganglionnaires et viscé-
rales. Cette forme, retrouvée principalement chez des patients
nord-africains, résulte du déficit en CARD9 (caspase-associated
recruitment domain 9), suite à une mutation à transmission auto-
somique récessive, du gène codant pour cette protéine [6] .
Mycétomes
Tumeurs inflammatoires chroniques et polyfistulisées dont les
dermatophytes sont une des rares étiologies possibles.
Dermatophytides
Lésions érythématovésiculeuses, localisées ou généralisées, à
distance d’une dermatophytose. Il s’agit de réactions allergiques
dues à la libération dans le sang de substances allergisantes issues
du métabolisme du champignon.
Diagnostic biologique des dermatophytoses
et onychomycoses à moisissures
En sus d’un interrogatoire minutieux afin de déterminer
l’origine de la contamination, un prélèvement mycologique est
souhaitable (sauf pour un intertrigo inter-orteils isolé) afin de
s’assurer qu’il s’agit bien d’une infection à dermatophyte, car les
lésions cliniques ne sont pas toujours typiques.
Ce prélèvement est à considérer comme indispensable avant
la prescription d’un traitement systémique aux effets indésirables
potentiels. Le prescripteur doit s’assurer que le recours à un anti-
fongique systémique est justifié par l’infection. Le prélèvement
5
2-0740  Dermatomycoses
permettra donc de confirmer l’infection et d’identifier le champi-
gnon responsable [2, 3, 8] .
La confirmation de l’infection permettra d’évaluer la durée de
traitement nécessaire et la molécule antifongique à utiliser. Les
pseudodermatophytes, tel que Scytalidium dimidiatum, ne sont
pas sensibles aux antifongiques usuels pour le traitement des
dermatophytoses ainsi que les moisissures parfois responsables
d’onychomycoses [2, 5, 8, 9] .
Le prélèvement doit être effectué par un clinicien ou un biolo-
giste entraîné à ce type de prélèvement. La qualité du prélèvement
conditionne les résultats de laboratoire. Le prélèvement doit idéa-
lement être réalisé avant la prise de tout traitement antifongique
ou, à défaut, après trois semaines d’abstention thérapeutique
pour la peau et les cheveux ou après trois mois pour les ongles.
Tous les prélèvements doivent être acheminés rapidement au
laboratoire en contenants stériles. La feuille de demande accompa-
gnant les prélèvements doit fournir des renseignements cliniques
pertinents, en particulier la notion de préexpositions aux antifon-
giques, susceptibles de modifier la qualité de l’analyse.
Lésions de la peau glabre
Le prélèvement devra être réalisé en périphérie de la lésion par
grattage et les squames seront recueillies. Un écouvillonnage des
lésions peut être réalisé après grattage si les squames obtenues
après grattage s’avèrent insuffisantes.
Lésions du cuir chevelu
Les lésions du cuir chevelu sont à examiner à la lampe de
Wood dans l’obscurité. L’émission d’une lumière ultraviolette per-
met de visualiser une fluorescence des cheveux en cas de teignes
microsporiques (vert clair) ou faviques (vert foncé), qui n’est pas
observable pour les teignes trichophytiques et inflammatoires.
Une dizaine de poils ou cheveux seront récoltés à la pince à épiler
stérile, au niveau de la zone suspecte, qui sera ensuite grattée et
écouvillonnée pour en récupérer les squames et les cheveux cas-
sés et parasités. En cas de teigne dans une famille, il est conseillé
de dépister toute la fratrie, ainsi que les parents. En cas d’absence
de lésions chez les sujets contacts, un prélèvement à l’écouvillon
peut être réalisé afin de mettre en évidence un éventuel portage
« sain ».
Lésions des ongles
Dans les atteintes distales, le prélèvement doit être effectué au
niveau de la délimitation entre la partie saine et la partie malade.
Pour se faire, la périphérie doit être préalablement éliminée. Le
lit de l’ongle sera alors raclé pour en recueillir le matériel. Les
leuconychies seront prélevées par grattage de la surface atteinte.
Examen direct
L’examen direct permet d’apporter rapidement une première
réponse au clinicien. Celui-ci décidera d’entreprendre un traite-
ment en tenant compte de ce premier résultat, sachant qu’un
examen direct négatif ne peut exclure une dermatophytose. Le
prélèvement est déposé sur une lame et mis au contact d’un
agent éclaircissant contenant de la potasse. Ce dernier dégrade
la kératine et facilite la visualisation des éléments fongiques au
microscope. Il peut être associé à un fluorochrome (calcofluor)
ou à un colorant (noir chlorazole) afin d’augmenter la sensibilité
de l’examen direct. En fonction du colorant utilisé, l’observation
des squames ou de fragments d’ongles au microscope optique,
au microscope en contraste de phase ou au microscope à fluores-
cence, révèlera ou non la présence de filaments mycéliens hyalins,
irréguliers et septés. L’examen direct des cheveux parasité permet
de déterminer le type de parasitisme pilaire : parasitisme endo-
thrix quand les spores du champignon sont observées à l’intérieur
de la gaine pilaire, versus parasitisme ectothrix, quand les spores
sont observées à l’extérieur de la gaine du cheveu.
Mise en culture
L’identification du dermatophyte conditionne les mesures
d’hygiène nécessaires pour éviter sa transmission ou pour élimi-
ner les sources de réinfection. La culture est indispensable mais
présente un manque de sensibilité, le taux de cultures faussement
négatives est estimé à environ 30 % en rapport avec la qualité du
prélèvement et la présence d’un éventuel traitement antifongique
préalable pouvant inhiber la pousse du champignon.
6 EMC - Traité de Médecine Akos
Le milieu recommandé par la Société française de mycolo-
gie médicale pour la culture des dermatophytes est la gélose de
Sabouraud, additionné d’antibiotique (gentamycine et chloram-
phénicol), ainsi que de cycloheximide à 0,5 g/l pour limiter la
pousse de moisissures.
Les dermatophytes ont une croissance lente, les cultures sont
incubées quatre semaines entre 25 ± 2 ◦ C.
Identification de l’espèce de dermatophyte obtenu en culture
peut être réalisée de différentes façons :
• identification phénotypique par observation des caractéris-
tiques macroscopique et microscopique des colonies :
◦ examen macroscopique des cultures : l’aspect des colonies,
le relief, la couleur de l’endroit comme de l’envers et la pré-
sence d’un pigment diffusible sont autant d’éléments qui
orienteront le diagnostic d’espèce,
◦ examen microscopique des cultures : l’appréciation des carac-
téristiques microscopiques des champignons nécessite le
montage d’un fragment de culture coloré au bleu lactique
entre lame et lamelle. La technique en drapeau de Roth
consiste à déposer un morceau de ruban adhésif à la surface
de la colonie. Les espèces sont différenciées selon plusieurs
critères ;
• l’identification peut être réalisée à l’aide de la spectrométrie de
masse MALDI-TOF (Matrix Assisted Laser Desorption Ionisation
- Time of Flight) sur colonie. Les bases MALDI-TOF dispo-
nibles ont maintenant intégré les espèces usuelles responsables
d’infections [10] ;
• l’identification du dermatophyte par biologie moléculaire PCR
(Polymerase Chain Reaction) et séquençage sur colonie. Le
séquençage peut être utilisé pour le diagnostic et pour les études
phylogénétiques et épidémiologiques [11, 12] .
Plusieurs kits de PCR quantitative sont disponibles dans le
commerce pour un usage directement sur prélèvement. Le nombre
d’études sur leurs performances et le coût à supporter par le patient
est à ce jour réduit, ces actes diagnostics n’étant pas encore inscrits
à la nomenclature de biologie médicale.
Prise en charge thérapeutique des infections
à dermatophytes
Le choix thérapeutique sera conditionné par le type d’atteinte,
l’étendue des lésions, l’espèce de dermatophyte impliquée et les
antécédents médicaux du patient afin de s’assurer de l’absence
de contre-indication [13, 14] . Les dermatophyties atteignant les fol-
licules pileux (teigne, sycosis et folliculite) ainsi que les formes
étendues ou récidivantes nécessitent un traitement par voie géné-
rale (griséofulvine, terbinafine ou itraconazole).
La durée de traitement est déterminée par le type d’atteinte,
elle peut varier de deux semaines à plusieurs mois. La motiva-
tion du patient est indispensable pour le succès thérapeutique.
Il est nécessaire de bien préciser au patient les durées de traite-
ment, ces modalités, les effets indésirables éventuels et le long
délai nécessaire à la guérison.
L’identification de l’espèce impliquée permettra de déterminer
l’origine de la contamination afin de prévenir, si possible, un nou-
vel épisode.
Traitements locaux
Les traitements locaux topiques peuvent être suffisants pour
le traitement d’un intertrigo débutant et/ou d’une atteinte de la
plante. Ils ne sont pas recommandés pour les onychomycoses
sauf en cas de contre-indication à un traitement systémique, ou
lorsque l’atteinte est très distale et limitée. Dans le cas d’un traite-
ment local, l’avulsion chimique par l’urée couplée au bifonazole
(Amycor onychoset® ) améliore les résultats du traitement. Les
principaux agents utilisés sont l’amorolfine, le ciclopirox et les
azolés en topique.
Pour les traitements systémiques, les molécules de choix sont
la terbinafine, la griseofulvine (pour les espèces de dermatophyte
d’origine animale et les espèces microsporiques ainsi que les
teignes chez l’enfant), l’itraconazole et le fluconazole. La prise
en charge des infections à dermatophytes est résumée dans le
 Dermatomycoses  2-0740

Tableau 2.
Prise en charge thérapeutique des dermatophytoses.
Zone atteinte Traitements possibles
Peau glabre Topique : crèmes
Ciclopiroxolamine,
imidazolés, terbinafine
Systémique :
Terbinafine
Itraconazole
Griseofulvine
Ongle Topique : si atteinte distale
ou superficielle limitée à
un ou deux ongles sans
autres atteintes associées
Solution filmogène
amorolfine, ciclopirox
Parfois, utilisation
préalable d’Amycor
onychoset® : solution
avulsive bifonazole-urée
Systémique : si atteinte
matricielle ou multifocale
Terbinafine
Itraconazole
Fluconazole
Plante des pieds Topique : crèmes
Si dyshidrose Ciclopirox olamine,
imidazolés, terbinafine
Systémique :
Terbinafine
Cuir chevelu Systémique :
Griseofulvine : seule AMM
en pédiatrie (action
également
anti-inflammatoire)
Terbinafine
Associé à un traitement
Topique : crèmes,
émulsions, lotions
Ciclopiroxolamine,
imidazolés
Posologie–durée
(adulte si non précisé)
1 application/j pendant
4 semaines
250 mg/j pendant 2 à
4 semaines
2 × 100 mg/j pendant 2
à 4 semaines
1 g/j pendant
4 semaines
1 application/j pendant
3 mois (ongles mains)
et 6 mois (ongles des
pieds)
1 fois/j pendant
3 semaines, avant
solution filmogène
3 mois pour les ongles
des mains, 6 mois pour
les ongles des pieds
250 mg/j
2 × 100 mg/j
200 mg/semaine
1 application/j
pendant 4 semaines
250 mg/j pendant 2
à 4 semaines
Enfants : 20–25 mg/kg
pendant 6 à 8 semaines
1 g/j chez l’adulte
pendant 6 à 8 semaines
250 mg chez l’adulte
pendant 4 semaines
1 application/j pendant
4 à 6 semaines
Effets indésirables
Troubles digestifs
(agueusie rare)
Interactions +++
(ciclosporine,
rifampicine,
tamoxifène, etc.)
Photosensibilisation
Voir ci-dessus
Voir ci-dessus
Photosensibilisation
Rares neutropénies (si
> 3 mois)
Mesures additionnelles
Lutte contre les facteurs
favorisant la macération
Décontamination des
vêtements par lavage à 60 ◦ C
Décontamination des
vêtements non lavables à
60 ◦ C (poudre imidazolé,
ciclopirox)
Décontamination des
chaussures, du matériel de
pédicurie
Décontamination des sols,
tapis et sanitaires au
contact
Lutte contre les facteurs
favorisant la macération
Décontamination des sols,
tapis et sanitaires au
contact
Dépistage et traitement
éventuel de la famille, cas
groupés, etc.
Désinfections des outils de
coiffures (tondeuses, etc.)
et linges au contact
(bonnet, écharpe)
Ajout de flammazine si
lésions croûteuses ou
suppuratives (kérion)
Pas d’éviction une fois sous
traitement

AMM : autorisation de mise sur le marché.

Tableau 2 avec mentions des principaux effets secondaires et inter-
actions.
La dyshidrose trichophytique plantaire justifie un traite-
ment systémique en raison de son caractère inflammatoire et
d’évolution chronique pour une durée d’au moins un mois.
La terbinafine à 250 mg/j pendant six mois chez l’adulte est
l’antifongique le plus efficace dans le traitement des onychomy-
coses. Concernant le fluconazole, le dosage recommandé est de
150 à 300 mg par semaine. La durée du traitement doit être prolon-
gée pour les ongles des orteils de 6 à 8 mois ou jusqu’à la repousse
totale de l’ongle.
L’enfant présentant une atteinte du cuir chevelu doit bénéficier
rapidement d’un traitement antifongique adapté afin de pouvoir
retourner en collectivité (école, crèche, etc.).
Un certificat médical justifiant de la mise sous traitement peut
être réalisé afin de favoriser le retour en collectivité. Une fois sous
traitement, l’éviction scolaire n’est pas justifiée ni recommandée.
Le dépistage de la fratrie et du portage éventuel du dermato-
phyte chez les parents est également nécessaire afin de s’assurer
de l’absence de diffusion dans la famille. Un traitement simul-
tané des frères et sœur infectés, ou porteurs sains, est nécessaire si
plusieurs cas sont diagnostiqués.
Pour les lésions très inflammatoires (kérions), un contrôle de
l’évolution des lésions après un mois de traitement est souhai-
table.
En France, la griseofulvine au dosage de 20 à 25 mg/kg par
jour est le traitement de choix pour une durée de 6 à 8 semaines
associée à un traitement antifongique local.
 Onychomycoses à moisissures
Ces onychomycoses sont caractérisées par l’atteinte d’un seul
ongle, isolément, parfois à la faveur d’un traumatisme (ou

EMC - Traité de Médecine Akos 7

2-0740  Dermatomycoses
Figure 12. Onychomycoses multiples à Scytalidium dimidiatum (cliché
du Dr M. Benderdouche).
de microtraumatismes répétés liés aux chaussures, chaussures
trop serrées ou chaussures spécifiques comme les crampons
pour le football) souvent retrouvé à l’anamnèse. Il n’y a pas
de lésions associées des espaces inter-orteils ou des plantes,
sauf pour les pseudodermatophytes du genre Scytalidium.
L’immunosuppression peut favoriser le développement des ony-
chomycoses à moisissures.
La pousse des pseudodermatophytes et moisissures est inhibée
par la présence de cycloheximide. L’ensemencement systéma-
tique d’une gélose Sabouraud sans cycloheximide permettra de
les identifier de même que les moisissures parfois responsables
d’onychomycoses.
Les moisissures responsables d’onychomycoses isolées sont
Fusarium sp., Aspergillus sp., Acremonium sp. et Scopulariopsis brevi-
caulis principalement. Il est conseillé d’isoler la même moisissure
sur deux prélèvements successifs avant d’envisager que cette moi-
sissure puisse être responsable de la lésion unguéale. L’observation
de filaments mycéliens évocateurs d’une moisissure est également
un argument à l’examen direct en plus de la culture.
Pour les scytalydioses, une atteinte des espaces inter-orteils, une
hyperkératose plantaire et/ou quelque fois palmaire peuvent être
associées et l’atteinte des ongles est souvent multiple (Fig. 12).
Les champignons du genre Scytalidium (S. hyalinum et S. dimidia-
tum) sont des saprophytes du sol des régions tropicales, et très
fréquemment retrouvés chez les patients résidant dans les dépar-
tements d’outre-mer. Dans le cadre du diagnostic des scytalidioses,
un seul prélèvement positif est suffisant pour établir le diagnostic
biologique [8] .
Traitement des onychomycoses à moisissures
À l’opposé des onychomycoses à dermatophytes, le traitement
local est indiqué pour les onychomycoses à moisissure, à base
d’amphotéricine B en préparation magistrale. Avant de proposer
ce traitement, il est indispensable de confirmer le rôle pathogène
de la moisissure au niveau unguéal. La présence de la moisis-
sure est dit être confirmée par un examen direct positif et une
culture positive retrouvant la même moisissure sur deux prélève-
ments successifs. Après confirmation du diagnostic, le traitement
à proposer est long et nécessite de bien expliquer ces modalités
au patient ainsi que la possibilité d’une coloration transitoire de
l’ongle du fait de l’application du traitement. La durée du trai-
tement peut varier de 9 à 18 mois jusqu’à repousse de l’ongle
afin de s’assurer de la guérison. Cette préparation magistrale
d’amphotéricine B est appliquée quotidiennement sur l’ongle
atteint après avulsion mécanique ou chimique de l’ongle.
Concernant les scytalidioses, un traitement de l’hyperkératose
est indiqué : kératolytique (comme la vaseline salicylée à 10 %),
éventuellement associé à de la Fungizone® en application locale.
 Candidoses
Le genre Candida compte de nombreuses espèces de levures
(autour de 200 espèces).
Candida albicans est la principale levure rencontrée en patholo-
gie humaine, suivie de Candida glabrata. Ces deux levures peuvent
8 EMC - Traité de Médecine Akos
Figure 13. Intertrigo candidosique inguinal (cliché du Dr M. Bender-
douche).
participer au microbiote des muqueuses digestives et génitales
mais sont classiquement non retrouvées sur peau saine et donc
considérées comme pathogènes, de même que Candida tropica-
lis et Candida krusei (ces deux espèces étant beaucoup moins
fréquemment rencontrées). Candida parapsilosis est pour sa part
une levure commensale du revêtement cutané, considérée comme
non pathogène sur la peau [3] .
Facteurs de risques – Facteurs favorisants
Les candidoses cutanéomuqueuses sont très fréquentes et favo-
risées par des facteurs locaux et généraux.
Facteurs locaux
Ces derniers exposent le revêtement cutané à des agressions
répétées : les cuisiniers, plongeurs et personnels effectuant des tra-
vaux ménagers avec une exposition prolongée de la peau à l’eau
sont à risque de développer des candidoses des mains. La macé-
ration (surpoids, vêtements synthétiques, etc.) favorise les lésions
des grands plis à type d’intertrigo et le port de chaussures dites
de « sécurité » favorisent également la macération au niveau des
pieds. Certains facteurs iatrogènes sont également favorisants :
application de corticoïdes en topiques, et corticoïdes inhalés pour
les patients asthmatiques.
Facteurs généraux
Diabète, grossesse, surcharge pondérale, âges extrêmes, cer-
taines atteintes de l’immunité cellulaire en particulier au cours du
sida, corticothérapie et antibiothérapie à large spectre. Le traite-
ment ou la correction des facteurs favorisant est essentiel au cours
de la prise en charge.
Physiopathologie
Le développement des lésions de candidoses superficielles
résulte d’une interaction entre les levures et un site de l’hôte
devenu susceptible à l’infection selon une évolution en trois
phases :
• commensalisme : levure présente en équilibre au sein de la flore
locale ;
• colonisation : multiplication de la levure en cas de conditions
locales favorables ;
• infection : multiplication de la levure et possible filamentation
(pseudomycélium) selon l’espèce, adhésion et envahissement
local à l’origine des lésions cutanéomuqueuses inflammatoires.
Présentation clinique des lésions
Candidoses cutanées
L’intertrigo à Candida peut siéger au niveau des plis inguinaux,
interfessiers, sous-mammaires et axillaires. Il est très souvent
symétrique. Il se présente comme un érythème suintant, lisse, avec
sensation de cuisson, parfois douloureux, débutant au fond du pli
puis avec extension progressive (Fig. 13). Les bords sont classique-
ment irréguliers et peuvent présenter des papules ou pustules. Le
fond du pli est parfois recouvert d’un enduit blanchâtre.

Figure 14. Périonyxis à Candida albicans (cliché du Dr M. Bender-
douche).
La candidose de la zone anale est souvent caractérisée par
un prurit intense, sensation de cuisson et érythème suintant.
Elle est fréquente chez les nourrissons, favorisés par la dermatite
fessière, elle-même favorisée par la macération liée au port des
couches.
Onychomycoses à Candida
Les levures Candida peuvent être responsables
d’onychomycoses, infections des ongles. L’onychomycose à
Candida est plus fréquente au niveau des ongles des mains que
l’infection des ongles des pieds, du fait de l’exposition aux
facteurs favorisants (contacts répétés avec l’eau, contact avec
les produits d’entretien, ports de gants favorisant la macéra-
tion, etc.). Les femmes présentent plus souvent ce genre de
lésions en rapport avec les activités ménagères. Classiquement,
l’onychomycose à Candida débute par une atteinte des tissus
péri-unguéaux (périonyxis). Elle se traduit par une tuméfaction
tendue, érythémateuse, parfois douloureuse. La pression de
l’œdème fait sourdre une sérosité, voire du pus. L’atteinte de
l’ongle est secondaire par invasion du bord proximal, puis du
bord libre avec un décollement de la tablette unguéale pouvant
intéresser toute l’épaisseur de l’ongle (Fig. 14). L’évolution peut
aboutir à une onycholyse totale en l’absence de traitement.
Candidoses muqueuses
Candidoses oropharyngées
Il est possible d’isoler des levures du genre Candida après pré-
lèvement de la muqueuse de sujets sains. Ces levures peuvent
être présentes à l’état commensal. À l’occasion de facteurs favo-
risants, ces dernières vont se multiplier et être responsables de
lésions. Les candidoses muqueuses sont plus fréquentes aux âges
extrêmes de la vie, chez les nourrissons et personnes âgées. Les
facteurs favorisants sont nombreux, locaux : immaturité du sys-
tème immunitaire pour les nourrissons, altération de la muqueuse
(port de prothèses, atteinte ORL diverses, etc.), hyposialie, usage
de corticoïdes locaux inhalés, mais aussi généraux : infection par le
virus de l’immunodéficience humaine (VIH) non traitée, antibio-
thérapie, diabète, immunosuppresseurs, cancers et hémopathie,
corticoïdes, malnutrition.
La présentation clinique de candidoses oro-pharyngées peut
prendre plusieurs formes :
• la perlèche est une atteinte des commissures labiales avec
inflammations locales et fissuration, le plus souvent bilatérale.
La perlèche peut être associée à une candidose oro-pharyngée ;
• la forme pseudomembraneuse « muguet » est la plus fréquente
et associe érythème de la muqueuse sur lequel apparaissent
des lésions blanchâtres qui peuvent devenir très extensives.
L’extension vers le pharynx et l’œsophage est favorisée par
l’immunodépression. Une sécheresse, la sensation d’un goût
métallique et la sensation de cuisson sont fréquemment rap-
portées par le patient atteint. L’extension de l’atteinte vers
l’œsophage peut être responsable d’une dysphagie qui peut
majorer une dénutrition préalable chez le patient immunodé-
primé ;
EMC - Traité de Médecine Akos
Dermatomycoses  2-0740
• une forme érythémateuse sans dépôts blanchâtres est possible
et peut associer atrophie de la muqueuse et langue dépapillée
chez l’immunodéprimé ;
• une forme hyperplasique (« pseudotumorales ») : caractéri-
sée par la présence de lésions en plaques bourgeonnantes qui
peuvent être hyperkératosiques ou prendre un aspect papil-
lomateux, adhérentes. Forme observée chez les fumeurs, il
existerait un risque de transformation maligne.
Candidoses génitales
Motif de consultation extrêmement fréquent de la patiente
en période d’activité génitale, la candidose vulvovaginale est le
plus souvent due à une infection par C. albicans (75–80 %),
suivi de C. glabrata (20–25 %). Les facteurs favorisants sont la
prise d’antibiotique récente, le diabète, le port de sous-vêtements
serrés et peu respirants (macération). Les candidoses génitales
sont favorisées par l’imprégnation hormonale de la grossesse qui
entraîne des modifications de la flore microbienne locale. La
présentation clinique est un prurit intense, ainsi que des brû-
lures vulvaires. La présence de leucorrhées est fréquente, le plus
souvent blanche et d’aspect caillebotté. La patiente peut égale-
ment se plaindre d’une dyspareunie et d’une dysurie consécutive
à la candidose. L’examen des lésions retrouve un aspect œdé-
mateux et érythémateux de la vulve, les fissures sont possibles.
L’évolution sous traitement antifongique est le plus souvent
favorable, cependant certaines patientes présentent des récidives
(définies par au moins 4 épisodes annuels). Les candidoses vul-
vovaginales se développent à l’occasion de facteurs favorisants,
à partir des levures présentes dans la flore vaginale et ne sont
pas considérées comme des infections sexuellement transmis-
sibles.
La candidose génitale de l’homme se manifeste par une bala-
nite, associant érythème du gland et du prépuce. Des vésicules de
petites tailles peuvent accompagner l’érythème. Une recherche de
foyer candidosique de la partenaire peut s’avérer utile en cas de
portage chronique. La balanite candidosique est plus fréquente
chez le sujet diabétique et peut être l’occasion de la découverte
d’un diabète.
Candidoses cutanéomuqueuses chroniques
De candidoses cutanéomuqueuses d’évolution chronique
peuvent être observées chez des patients présentant des déficits
immunitaires spécifiques. L’étiologie la plus fréquente est liée à des
mutations de STAT1. En cas d’évolution atypique et chronique,
parfois associée à d’autres types d’infections d’évolution chro-
nique ou récidivantes, des investigations génétiques en centre
spécialisé peuvent être envisagées afin de ne pas méconnaître ce
déficit.
Diagnostic biologique des infections
à Candida
Les prélèvements doivent être réalisés par un médecin ou bio-
logiste formé, et acheminés en contenants stériles, rapidement
au laboratoire. La feuille de demande d’examen doit être complé-
tée avec les renseignements cliniques pertinents, en particulier la
notion de préexposition aux antifongiques.
Pour la peau, comme pour le prélèvement des dermatophytes,
les lésions sont à gratter avec une curette si ces dernières sont
squameuses. Les lésions des grands plis, volontiers douloureuses
et parfois peu squameuses, peuvent être prélevées à l’écouvillon
stérile, idéalement avec milieu de transport. Les lésions unguéales
seront prélevées à l’interface entre zone saine et zone atteinte
après découpage de la zone altérée. Si la lésion unguéale
s’accompagne d’un périonyxis, le prélèvement à l’écouvillon des
sérosités obtenues par pression du bourrelet érythémateux peut
être suffisant.
Pour les prélèvements muqueux, l’écouvillonnage est suffi-
sant, avec en principe deux écouvillons (un pour réalisation
de l’examen direct, l’autre pour la mise en culture). L’usage
d’un écouvillon avec milieu de transport est préférable si
l’acheminement au laboratoire ne peut se faire rapidement.
9
2-0740  Dermatomycoses

Tableau 3.
Prise en charge thérapeutique des candidoses.
Type d’atteinte Traitement antifongique Correction des facteurs favorisants
Périonyxis et onyxis candidosiques Antifongiques topiques ou solutions filmogènes Séchage minutieux des mains, limiter les soins
(imidazolé, cyclopiroxolamine, amorolfine) jusqu’à la de manucure
repousse saine de l’ongle après exérèse maximale des Conseiller le port de gant si activité
zones infectées professionnelle à risque (ménage, vaisselle, etc.)
Antiseptiques à ajouter en cas de périonyxis
Antifongiques systémiques parfois nécessaires
(fluconazole)
Candidoses cutanées, intertrigo Antifongiques locaux (imidazolés, polyènes, Traitement éventuel des foyers digestifs ou
candidosique cyclopiroxolamine) pendant 2 à 4 semaines génitaux
Formulation choisie en fonction des localisations et du Éliminer les facteurs favorisant la macération
type de lésions
Antifongiques systémiques parfois nécessaires
Candidose vaginale Traitement local par des azolés (ovule, capsule ou gel Pensez à conseiller à vos patientes le port de
vaginal). Un ovule le soir au fond du vagin pendant 3 sous-vêtements en coton (les matières
jours ou ovule monodose à libération prolongée synthétiques favorisent la macération) et de
En cas de vulvite, traitement sous forme de crème, vêtements amples pour la respiration cutanée
émulsion fluide ou lait
En cas de candidose vaginale récidivante, 1 ovule par
jour pendant 3 jours à partir du 19e ou 20e jour du
cycle pendant 4 à 6 mois
Traitement per os possible par fluconazole 150 à
300 mg (contre-indiqué chez la femme enceinte) en
une prise hebdomadaire pendant 6 mois
Candidose oropharyngée Antifongiques locaux (nystatine (Mycostatine® ), Bains de bouche avec une solution de
amphotéricine B, miconazole, fluconazole). La durée bicarbonate de sodium ou Bétadine® ORL, ou
du traitement est de 10 à 15 jours dans les formes Eludril®
aiguës et de 3 semaines dans les formes chroniques Désinfection soigneuse des prothèses dentaires

Examen direct Prise en charge thérapeutique des candidoses

L’examen direct du prélèvement entre lame et lamelle en micro-
scopie optique permet un diagnostic rapide si ce dernier s’avère
positif. Un examen négatif n’élimine pas le diagnostic. Plu-
sieurs colorations permettent une mise en évidence des éléments
fongiques : le noir chlorazol très utilisé antérieurement est pro-
gressivement abandonné au profit de la potasse (KOH 10 %) ou
de l’utilisation d’un mélange KOH 10 %–calcofluor ou fungifluor
permettant une observation au microscope à fluorescence. Les
levures apparaissent sous forme arrondie ou ovalaire, de 4 à 8 ␮m,
éventuellement bourgeonnantes. La présence de filaments oriente
vers les espèces capables de filamenter (C. albicans, C. parapsilosis,
C. krusei, C. tropicalis) et élimine ainsi C. glabrata, incapable de fila-
menter. Les levures sont également visibles à la coloration MGG
et sont Gram positives.
Cultures et identification
Les levures du genre Candia peuvent croître sur de nombreux
milieux, cependant les milieux spécifiques à la mycologie addi-
tionnés d’antibiotiques, afin d’inhiber la pousse des bactéries,
sont préférables afin d’individualiser correctement les levures.
Le milieu de Sabouraud additionné de chloramphénicol et de
gentamicine est le plus usuel. Les levures poussent assez vite
et les colonies sont classiquement visibles en 48 à 72 h après
incubation à 37 ◦ C. Les colonies apparaissent blanc crème sur ce
milieu et les espèces sont non discernables phénotypiquement.
Les milieux chromogènes permettent une orientation de l’espèce,
ou des espèces de levures en présence, en fonction de la couleur
de la/des colonie(s). L’identification des espèces de levures peut
être réalisée à l’aide de différentes méthodes : l’utilisation des
critères phénotypiques de filamentation, et formation de chlamy-
dospores, sur les milieux pauvres est progressivement abandonnée
ainsi que l’utilisation de galeries biochimiques analysant la fer-
mentation de sucres. L’utilisation d’anticorps monoclonaux est
également délaissée au profit de la spectrométrie de masse de
type MALDI-TOF qui est devenue la méthode de choix pour une
identification rapide et fiable des espèces de levures.
Dans le cadre des infections superficielles, la réalisation d’un
antifongigramme pour évaluer la sensibilité aux antifongiques est
limitée au cas d’échecs thérapeutiques ou de candidoses récidi-
vantes.
En parallèle à la prise d’un traitement antifongique adapté,
une correction des facteurs favorisant est nécessaire si cela est
possible. Le traitement des candidoses cutanées fait le plus sou-
vent appel aux antifongiques locaux, l’utilisation d’antifongiques
systémiques peut toutefois s’avérer nécessaire dans certains cas
(Tableau 3).
 Infections à Malassezia
Les levuroses à Malassezia sont des infections bénignes très fré-
quentes. Les levures du genre Malasezzia sont commensales de la
peau ce qui explique la fréquence des récidives, problématique
qu’il convient de bien expliquer au patient.
Les levures du genre Malassezia sont lipophiles et kératino-
philes bien adaptées de ce fait à un commensalisme du revêtement
cutané.
Épidémiologie
La levure du genre Malassezia la plus fréquente en pathologie
humaine est Malassezia furfur, qui semble être majoritairement
responsable des lésions du pityriasis versicolor. D’autres espèces
sont également rencontrées.
Physiopathologie
Les levures du genre Malassezia sont commensales de la peau,
non contagieuses et peuvent proliférer sur l’épiderme à l’occasion
de facteurs favorisants :
• teneur en acides gras et triglycérides élevée (peau « grasse »).
Ceci peut être favorisé par un apport exogène lié à un usage
cosmétique de crème ou huile grasses ;
• la sudation, favorisée par la chaleur et le taux d’humidité. Le
pytiriasis versicolor est très fréquent en zones tropicales et sub-
tropicales ;
• probable prédisposition génétique ;
• modifications hormonales : grossesse, hypercorticisme ;
• certains cas d’immunodépression.

10 EMC - Traité de Médecine Akos


Figure 15. Pityriasis versicolor sur peau noire (cliché du Dr M. Bender-
douche).
Figure 16. Pityriasis versicolor sur peau blanche (cliché du Dr M. Ben-
derdouche).
Présentation clinique
Pityriasis versicolor
Le pityriasis versicolor est une dermatose étendue classique-
ment au niveau du thorax et du cou caractérisée par des macules
colorées « chamois », finement squameuses à extension centri-
fuge. Certains patients présentent des formes achromiantes avec
lésions décolorées (Fig. 15, 16). Ces formes achromiantes peuvent
faire évoquer un vitiligo. Certains patients peuvent présenter des
lésions mimant une dermatophytie : pityriasis versicolor tricho-
phytoide (Fig. 17). Lorsque les macules sont colorées, elles ne se
pigmentent pas après exposition au soleil et peuvent donc appa-
raître en négatif suite au bronzage.
Folliculite à Malassezia
Infection des follicules pileux localisés le plus souvent au niveau
du tronc, fréquente chez les jeunes hommes. Les folliculites sont
également fréquemment rencontrées chez les sujets immunodé-
primés.
Diagnostic biologique
Prélèvement
Le prélèvement peut être réalisé par grattage à la curette des
lésions mais quand la suspicion est forte, un test à la cello-
phane adhésive (scotch-test cutané) en sélectionnant un scotch
EMC - Traité de Médecine Akos
Dermatomycoses  2-0740
Figure 17. Pityriasis versicolor trichophytoide (cliché du Dr M. Bender-
douche).
bien transparent appliqué sur les lésions est le plus souvent réa-
lisé. L’examen préalable des lésions en lumière de Wood permet
d’observer une fluorescence jaune qui peut aider à identifier les
zones à prélever.
Examen direct
Pour les lésions de pityriasis versicolor, l’examen direct du
scotch entre lame et lamelle permet d’observer des levures rondes,
ovoïdes ou en bouteilles de petites tailles (2–6 ␮m), regroupées
sous forme de grappe et associées à des filaments courts. Les fila-
ments ne sont pas retrouvés pour les lésions de pityriasis capitis
et de dermite séborrhéique. Pour les lésions de folliculites, on
observe les levures formant un manchon autour du poil infecté.
Culture
La culture n’est pas nécessaire pour le diagnostic et est très rare-
ment effectuée en routine car elle nécessite des acides gras non
présents dans les milieux de cultures usuels. En cas de réalisa-
tion d’une culture, le milieu de Sabouraud doit être additionné
d’huile d’olive pour permettre la croissance de cette levure. Le
milieu Dixon permet la pousse des levures du genre Malasse-
zia. L’identification précise des espèces fait maintenant appel aux
outils de biologie moléculaire.
Prise en charge thérapeutique
Le traitement du pytiriasis versicolor est simple, par application
de kétoconazole en topique en gel moussant à 2 % à appliquer sur
tout le corps ainsi que le cuir chevelu. Après application, le patient
doit laisser agir la solution moussante une dizaine de minutes
avant rinçage soigneux. Une seconde application est conseillée
après un délai d’une semaine. La récidive est très fréquente et
l’application séquentielle trois ou quatre fois dans l’année per-
met de limiter l’apparition des lésions favorisées par la chaleur
et la sudation en début d’été. L’alternative au kétoconazole est
l’usage de sulfure de sélénium en topique à raison de deux appli-
cations par semaine pendant deux semaines. Pour les formes
extensives et squameuses, l’utilisation d’une solution détergente
comme le Mercryl Laurylé® ou un savonnage par Septivon® peut
être conseillée avant usage de l’antifongique.
Pour le traitement de la dermite séborrhéique, de la folliculite
du dos ou du pytiriasis capitis, l’usage d’imidazolés topique, en
crème pour la peau, sous forme de lotion pour le cuir chevelu
peut être conseillé. La formulation shampoing de la ciclopirox
olamine à 1,5 % est une alternative pour le pytiriasis capitis.
11
2-0740  Dermatomycoses

L’examen direct permet d’observer des levures autour des poils

“ Points essentiels prélevés et la culture permet l’identification de l’espèce respon-

• Les dermatomycoses sont très fréquentes et repré-
sentent un motif de consultation fréquent.
• Les dermatophytes sont des champignons filamenteux
contagieux et sont les agents responsables les plus fré-
quents, cependant les onychomycoses à moisissures sont
possibles.
• Devant toute atteinte du cuir chevelu chez l’enfant, le
diagnostic de teigne doit être évoqué et un prélèvement
réalisé afin de confirmer ou infirmer le diagnostic.
• Ces infections sont bénignes mais nécessitent un trai-
tement spécifique et adapté qui sera prolongé pour les
atteintes unguéales.
• Pour les candidoses, une correction des facteurs favo-
risants est indispensable en parallèle du traitement. Pour
le pityriasis versicolor, le patient doit être informé de la
fréquence des récidives.
En cas de récidives très fréquentes ou de lésions très extensives,
l’usage du fluconazole en prise per os peut également être proposé
au patient en traitement séquentiel à 200 mg par semaine pendant
2 à 3 semaines, ou itraconazole 200 mg/j pendant 2 à 3 semaines.
 Trichosporonoses
Infection cutanée causée par des levures cutanées saprophytes,
du genre Trichosporon spp. dénommée « piedra blanche », for-
mant des petites lésions blanches molles fixées aux poils ou aux
cheveux.
Trichosporon ovoides peut être responsable de lésions de la barbe
ou des cheveux, tandis que Trichosporon inkin est classiquement
retrouvé au niveau des poils du pubis.
Des formes invasives, bien que rares, sont possibles chez les
patients immunodéprimés.
sable. Le traitement consiste à l’application d’imidazoles topiques
associée à un rasage des poils.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration
de liens d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Monod M. Récente révision des espèces de dermatophytes et de leur
nomenclature. Rev Med Suisse 2017;13:703–8.
[2] Chabasse D, Pihet M. Les dermatophytes : les difficultés du diagnostic
mycologique. Rev Francoph Lab 2008;(n◦ 406):29–38.
[3] ANOFEL. Parasitoses et mycoses des régions tempérées et tropicales.
Paris: Elsevier Masson; 2014.
[4] Badillet G. Dermatophyties et dermatophytes : atlas clinique et biolo-
gique. Paris: Éditions Varia; 1991.
[5] Baran R, Hay RJ. Nouvelle classification clinique des onychomycoses.
J Mycol Med 2014;24:247–60.
[6] Lanternier F, Pathan S, Vincent QB, Liu L, Cypowyj S, Prando C, et al.
Deep dermatophytosis and inherited CARD9 deficiency. N Engl J Med
2013;369:1704–14.
[7] Vujovic A, André J, Salmon D, Harag S, Dangoisse C, Kolivras A.
Épidémiologie et prise en charge des teignes du cuir chevelu. Ann
Dermatol Venereol 2014;141(Suppl. 12):S355.
[8] Chabasse D, Pihet M. Les onychomycoses à moisissures. J Mycol Med
2014;24:261–8.
[9] Moriarty BR, Hay R, Morris-Jones R. The diagnosis and management
[10]
of tinea. Br Med J 2012;345:e4380.
L’Ollivier C, Ranque S. MALDI-TOF-based dermatophyte identifica-
tion. Mycopathologia 2017;182:183–92.
[11] Petinataud D, Berger S, Contet-Audonneau N, Machouart M.
Molecular diagnosis of onychomycosis. J Mycol Med 2014;24:
287–95.
[12] de Hoog GS, Dukik K, Monod M, Packeu A, Stubbe D, Hendrickx
M, et al. Toward a novel multilocus phylogenetic taxonomy for the
dermatophytes. Mycopathologia 2017;182:5–31.
[13] Feuilhade de Chauvin M. Traitement des onychomycoses. J Mycol
Med 2014;24:296–302.
[14] Caumes E, Lanternier F. Mycoses superficielles. Paris: E. Pilly; 2018.

M. Gits-Muselli (Maud.gits-muselli@aphp.fr).
Laboratoire de mycologie, Hôpital Saint-Louis, AP–HP, Paris, France.
Université de Paris, Paris, France.
CNRS URA3012, Unité de mycologie moléculaire, Institut Pasteur, Paris, France.
S. Hamane.
M. Benderdouche.
Laboratoire de mycologie, Hôpital Saint-Louis, AP–HP, Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gits-Muselli M, Hamane S, Benderdouche M. Dermatomycoses. EMC - Traité de Médecine Akos
2020;23(2):1-12 [Article 2-0740].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

12 EMC - Traité de Médecine Akos

  2-0795

Aspect psychologique des dermatoses

R. Malet, S.-M. Consoli, S.-G. Consoli

Résumé : Les dermatoses concernent un organe, la peau, tout à fait particulier en raison de ses liens
anciens, nombreux et complexes avec le psychisme. Ces liens contribuent en particulier à faire de la peau
un organe privilégié de la vie de relation. Les échanges tactiles précoces entre la mère et l’enfant sont
indispensables au développement somatique et psychique harmonieux de ce dernier. La peau participe
à la constitution d’une image de soi cohérente, accompagnée par les sentiments d’estime de soi et de
solidité des limites corporelle et psychique, ce qui définit le narcissisme de tout individu. Les études de
qualité de vie ont confirmé et commencent à quantifier l’importance du retentissement des dermatoses
sur la vie psychique des patients et parfois sur leur entourage.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Dermatoses ; Approche psychologique ; Relation médecin–malade ; Démarche psychosomatique ;

Troubles psychiques et peau

Plan • le diagnostic des manifestations cutanées associées à des

■ Introduction
■ Dermatoses : un lourd fardeau
■ Dermatoses associées à des troubles psychologiques
Troubles psychiques à symptomatologie somatique et apparentés
Troubles obsessionnels–compulsifs et apparentés
Dermatoses : expressions cutanées d’un trouble délirant
■ Comment prendre en compte l’aspect psychologique
des dermatoses en consultation ?
Écoute active et empathique : source de confiance
■
Implications thérapeutiques
■ Conclusion
 Introduction
L’approche psychologique des dermatoses implique autant
médecins que patients. Toujours pertinente et utile, elle est indis-
pensable dans de très nombreuses situations cliniques. Si elle a
été historiquement influencée par la psychanalyse, elle bénéficie
actuellement des apports d’autres disciplines telles que la neuro-
immunologie, l’épidémiologie, les approches comportementales,
la sociologie. Dans tous les cas, au cœur de l’approche psycho-
logique des dermatoses se situe le psychisme de l’individu et en
particulier sa dimension inconsciente. Cette approche psycholo-
gique est donc centrée sur l’écoute des malades considérés comme
des individus dont les différences se comprennent à travers leur
histoire singulière. Les médecins sont en première ligne pour repé-
rer les liens complexes entre une maladie cutanée et la souffrance
psychique d’un sujet porteur de cette maladie.
Concernant l’approche psychologique des dermatoses, cinq
aspects complémentaires se distinguent [1] :
• le diagnostic des manifestations cutanées provoquées par les
patient(e)s eux-mêmes, du fait de troubles psychologiques et
psychiatriques sous-jacents ; c’est un problème peu fréquent,
mais dont le diagnostic et le traitement sont souvent difficiles
(Tableau 1) ;
troubles psychologiques et psychiatriques sous-jacents ;
1 • l’évaluation de l’importance du fardeau que constituent les
maladies dermatologiques, souvent chroniques et affichantes,
2 ce qui permet d’améliorer la démarche pouvant soulager le
2 patient ;
3 • l’inscription de toute dermatose dans l’histoire du patient ;
3 • les implications d’une dermatose pour la relation médecin–
4 patient.
L’importance de la relation et de la communication médecin–
5 patient va de soi dans de nombreuses situations cliniques, notam-
5 ment au cours des maladies chroniques (psoriasis, dermatite
atopique, eczéma, hidradénite suppurée, pelade, etc.) ou lors de
6
l’annonce d’une mauvaise nouvelle. Le questionnement éthique
6 (au sens de ce qui est la bonne action pour le patient singulier ren-
contré) s’articule avec cette démarche. La réflexion sur la relation
médecin–patient a pour but de mieux repérer les émotions, affects,
pensées qui apparaissent, plus ou moins consciemment, lors de la
consultation, tant du côté du patient, que du côté du médecin.
Que ce dernier puisse repérer ses propres sentiments négatifs ou
à l’inverse positifs (notion de « contre-transfert »), est un point
essentiel. Un médecin plus clairvoyant sera mieux à même de
comprendre les enjeux de la relation et infléchir le cours de cette
relation dans un sens qui soit favorable à la mise en place d’une
relation médecin–patient harmonieuse et efficace. Cet élément est
également essentiel pour la confiance que le patient peut avoir en
son médecin, et pour tendre vers une observance de meilleure
qualité.
L’hypothèse simpliste d’un facteur psychique qui serait la cause
d’une pathologie somatique, notamment dermatologique, en
termes de profils de personnalité à risque ou d’événements de
vie déclencheurs, est peu ou pas étayée par l’épidémiologie. Elle
est beaucoup moins d’actualité de nos jours. En revanche, il
semble acquis que des poussées évolutives de diverses dermatoses
puissent être favorisées, parmi d’autres facteurs, par des facteurs
psychiques, et que ces derniers puissent infléchir, dans un sens
favorable ou défavorable, les comportements de santé, une fois
une dermatose installée, et par conséquent intervenir dans son
pronostic même.
Dans le grand public, les dermatoses sont souvent considérées
comme « psychologiques ». Cet aspect pourra être abordé avec les

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 23 > n◦ 2 > avril 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(19)41608-6
2-0795  Aspect psychologique des dermatoses
Tableau 1.
Manifestations cutanées associées et/ou provoquées par des troubles
psychologiques.
1 - Troubles à symptomatologie somatique et apparentés
1.1. Trouble à symptomatologie somatique
- Prurit
- Glossodynie, stomatodynie, vulvodynie, etc.
1.2. Trouble apparenté au trouble à symptomatologie somatique
- Dermatose factice, ancienne pathomimie
2 - Troubles obsessionnels - compulsifs et apparentés
2.1. Troubles obsessionnels compulsifs : lavage des mains (effets
cutanés indirects)
2.2. Obsession d’une dysmorphie corporelle (ou
« dysmorphophobie »)
- préciser si avec ou sans conscience du caractère obsessionnel
- voire avec une croyance délirante
2.3. Trichotillomanie
- arrachage répété aboutissant à une perte de cheveux, avec
tentatives d’arrêter
- l’arrachage entraîne une détresse significative ou une altération du
fonctionnement socio-affectif
2.4. Dermatillomanie, anciennement « excoriations psychogènes »
dont l’exemple le plus fréquent est l’acné excoriée (mêmes
caractéristiques que la trichotillomanie)
2.5. Troubles obsessionnels compulsifs apparentés
- Trouble évoquant l’obsession d’une dysmorphie corporelle, mais il
existe des défauts réels, avec tout de même une préoccupation
excessive
- Trouble évoquant la peur d’une dysmorphie corporelle mais sans
comportement répétitif en réponse aux préoccupations concernant
l’apparence
- Comportements répétitifs centrés sur le corps (se ronger les ongles,
se mordre les lèvres ou la muqueuse des joues), avec tentatives
répétées d’arrêter et détresse significative ou altération du
fonctionnement social
3 - Dermatoses : expressions cutanées d’un trouble délirant
patients. Il est important de les aider à comprendre que le psy-
chisme n’est pas la cause de la maladie. Cette démarche diminue
le sentiment de culpabilité qui est une entrave à une bonne prise
en charge.
 Dermatoses : un lourd fardeau
De nombreuses études montrent l’importance du retentisse-
ment psychoaffectif des maladies cutanées. Des affects anxieux
et dépressifs avec des idées suicidaires, ainsi qu’un sentiment
de stigmatisation et une atteinte marquée de l’estime de soi
(avec sentiments de honte et attitudes d’évitement de situations
anxiogènes : piscine, relations affectives et sexuelles, etc.) sont fré-
quemment rapportés chez les sujets souffrant d’une dermatose,
quelle qu’elle soit.
Au cours du psoriasis, mais aussi au cours de l’eczéma, la der-
matite atopique, l’acné, l’ulcère de jambe, le lupus cutané [2, 3] ,
de nombreuses études montrent que dépression, idéation suici-
daire, anxiété sont de fréquence nettement plus élevée que dans
les populations témoins.
Le psoriasis est une des affections qui, au sein des études réa-
lisées à ce jour, représente le fardeau le plus lourd. Celui-ci est
d’autant plus important que [3] :
• certaines localisations sont concernées, par exemple visage et
organes génitaux, mais aussi mains, ongles et cuir chevelu ;
• le prurit est important ;
• le sentiment de stigmatisation est fort ;
• le psoriasis est associé à une atteinte articulaire (20 à 30 %) ou
une comorbidité (obésité, hypertension artérielle [HTA], insuf-
fisance coronarienne, syndrome métabolique) ;
• la dermatose est plus sévère, même si plusieurs études ont mon-
tré une grande variabilité dans le retentissement d’atteintes de
même importance.
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Les taux de prévalence de l’idéation suicidaire, des dépressions
et des symptômes anxieux sont équivalents et même supérieurs
à ceux rencontrés lors de maladies somatiques pouvant mettre
le pronostic vital en jeu [2] . Ces résultats soulignent l’importance
de réaliser un dépistage de la dépression et d’apprécier la qualité
de vie. Contrairement à certaines idées reçues, les maladies cuta-
nées peuvent donc être plus invalidantes que d’autres maladies
réputées graves.
De plus, l’altération de la vie sexuelle est très fréquente dans
le psoriasis [4] . Elle ne s’améliore que lorsque le traitement amé-
liore les scores de gravité de 90 % [5] . Cependant, à gravité égale,
l’importance de l’altération de la qualité de la vie en général est
très variable d’un sujet à l’autre. Les travaux montrent qu’outre
la sévérité, le siège et la durée du psoriasis lui-même, ce sont
les facteurs psychologiques et les sentiments de stigmatisation
qui prédisent l’importance du handicap résultant de cette affec-
tion. L’évocation avec le patient de sa vie amicale, affective et
sexuelle, et la prise en compte de ces éléments (en particulier
lors du choix d’un traitement) sont déterminantes pour améliorer
la qualité de vie du patient et la qualité de la relation médecin–
patient [4] .
Enfin, insistons sur le fait que le caractère particulièrement
chronique et affichant d’une dermatose ne doit pas faire mini-
miser, dans l’intensité du retentissement socioprofessionnel et
psychoaffectif de cette dermatose, le rôle de facteurs psycholo-
giques préexistants à la survenue de la maladie (par exemple
une fragilité narcissique). Certains patients auront ainsi tendance
à rendre leur pathologie systématiquement responsable de leur
souffrance psychique ou de leurs difficultés relationnelles, plu-
tôt que de s’interroger sur le poids de leurs relations affectives
précoces ou de leurs contraintes éducatives.
La dermatite atopique modérée à sévère altère nettement la qua-
lité de la vie. Les symptômes anxieux et dépressifs sont environ
1,5 à 3 fois plus fréquents que dans les groupes contrôles. La der-
matite atopique sévère entraîne une altération de la qualité de
vie non seulement du patient, mais encore de la famille quand il
s’agit d’un enfant, de façon proportionnelle à l’index SCORAD-
D. Le prurit et les troubles du sommeil, qui existent chez 60 %
des patients, aggravent les difficultés scolaires et les troubles de
l’humeur [2, 3, 6] .
L’acné s’accompagne d’une augmentation de l’anxiété, mais
aussi de symptômes dépressifs, d’idées suicidaires et une dimi-
nution de la fréquence des relations sexuelles [2] . L’altération de
la qualité de vie serait d’autant plus importante que l’acné évolue
depuis longtemps, que l’âge avance et qu’il s’agit d’une femme [7] .
L’impact très fort de deux autres affections doit également être
connu des médecins : l’ulcère de jambe et l’hidradénite suppurée
(maladie de Verneuil).
Au cours du lupus cutané sans atteinte systémique ont été notés
des troubles de la personnalité de type évitante, dépressive et
obsessionnelle-compulsive, deux fois plus fréquents [8] .
Il est intéressant de noter que les molécules mises en jeu
dans les processus inflammatoires, comme l’interféron alpha,
les interleukines (IL)-2 et IL-6, le tumor necrosis factor (TNF)-␣,
favorisent la dépression. De plus, les antidépresseurs tricycliques
et les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine
ont des effets anti-inflammatoires et neuroprotecteurs. Enfin, les
substances ayant un effet anti-inflammatoire améliorent les symp-
tômes dépressifs, de même que dans les dépressions bipolaires
l’adjonction d’anti-inflammatoires aux antidépresseurs améliore
l’effet de ces derniers. Enfin, les anti-TNF-␣ semblent améliorer la
dépression. Dépression et réaction inflammatoire entretiennent
ainsi des réactions complexes et bidirectionnelles [9] .
 Dermatoses associées
à des troubles psychologiques
La classification nord-américaine des pathologies psychia-
triques nommée Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders classe, dans sa cinquième version (DSM V), ces troubles
dermatologiques soit dans les troubles à symptomatologie soma-
tique, soit dans les troubles obsessionnels compulsifs. Le Tableau 1

Figure 1. Pathomimie.
résume cette classification. Détaillons les aspects les plus impor-
tants en dermatologie.
Troubles psychiques à symptomatologie
somatique et apparentés
Troubles à symptomatologie somatique
Ils étaient anciennement nommés par les somaticiens :
« troubles fonctionnels » ou « symptômes médicalement inex-
pliqués ».
Ils sont définis comme des plaintes concernant le fonction-
nement de l’organe peau ou comme des sensations cutanées
anormales soit sans substratum anatomique connu, soit avec un
substratum n’expliquant pas l’intensité de la plainte. Il s’agit de
certains cas de prurit, sensations de douleurs, brûlures, paresthé-
sies, le plus souvent de la langue (glossodynie) ou de la muqueuse
vulvaire (vulvodynie). Ces symptômes entraînent une altération
significative de la qualité de vie.
Ils s’accompagnent d’un des éléments suivants :
• pensées persistantes et excessives concernant la gravité des
symptômes ;
• persistance d’un niveau élevé d’anxiété concernant la santé ou
les symptômes ;
• temps et énergie excessifs dévolus à ces symptômes ou aux pré-
occupations concernant la santé.
Ils sont souvent considérés comme un équivalent dépressif
révélateur d’une dépression au cours de laquelle, très souvent,
les troubles somatiques de la dépression (fatigue et insomnie
matinale, douleurs, anorexie, par exemple) ainsi que l’inhibition
psychomotrice (aboulie, troubles de la mémoire, de l’attention,
de la concentration) sont au premier plan alors que les troubles
psychiques de la dépression, c’est-à-dire les troubles des conte-
nus de la pensée et de l’humeur (dépréciation des autres et de
soi-même, anhédonie, irritabilité, tristesse, idées pessimistes, voire
suicidaires), sont au deuxième plan et demandent à être recher-
chés [10] .
Le diagnostic est clinique, l’examen permettant d’éliminer les
autres causes de douleurs. Le retard diagnostique et la pratique
d’examens complémentaires inutiles sont habituellement source
d’inquiétude et risquent de renforcer l’anxiété du patient.
Trouble factice (DSM V), anciennement désigné
par le terme de pathomimie (Fig. 1)
Il s’agit d’un trouble « apparenté » aux troubles à symptomato-
logie somatique, qui sont des plaintes somatiques fonctionnelles.
Ce rapprochement se justifie par le fait que la demande de soins
de la part des patients s’appuie aussi sur l’existence de symptômes
somatiques plus ou moins handicapants. Toutefois, le mécanisme
de survenue des troubles est totalement différent dans ces deux
cas de figure, ce qui a d’ailleurs conduit certains auteurs à critiquer
la décision de les rapprocher dans un même chapitre du DSM V.
EMC - Traité de Médecine Akos
Aspect psychologique des dermatoses  2-0795
Sur le plan clinique, il s’agit le plus souvent, chez une femme,
d’ulcérations avec des formes linéaires ou géométriques à contours
nets. Parfois ce seront des bulles, hypodermites, œdèmes segmen-
taires. Les manifestations siègent à portée de la main dominante.
Le trouble factice renvoie à des dysfonctionnements psychiques
nettement plus graves que dans les autres troubles à symptoma-
tologie somatique (prurit, douleurs).
De diagnostic difficile à évoquer et à poser, il nécessite la pré-
sence de deux critères diagnostiques : le secret (le trouble est
dissimulé) et l’absence de motif rationnel précis. Cette dermatose
factice est provoquée le plus souvent dans un état de conscience
claire. La patiente dissimule sa responsabilité dans l’apparition
de ses lésions cutanées, car elle désire avant tout être considérée
comme une malade objet d’attention du corps médical. Lorsque
le diagnostic est posé, il est important de maintenir un lien théra-
peutique et de comprendre que la patiente n’a pas pour seul but
de nous manipuler.
En pratique, il faut se garder de vouloir obtenir l’aveu qui serait
catastrophique sur le plan psychique. Il s’agit de « montrer »
que l’on sait, sans dire explicitement que l’on sait et de lui faire
comprendre qu’en aucun cas elle sera jugée sur la manière dont
elle exprime ses souffrances. Forcer l’aveu risque de provoquer
une surenchère de lésions ou une décompensation psychologique,
parfois grave (le risque suicidaire est souvent présent).
Il n’y a pas une organisation spécifique de la personnalité mais
le plus souvent une patiente borderline caractérisé par l’instabilité
et l’impulsivité. Cependant, le type de personnalité est un élé-
ment essentiel du pronostic, de même que les événements de vie
(une rencontre amoureuse pouvant influer, par exemple, sur le
cours évolutif). Il est essentiel de collaborer avec un psychiatre.
Pour obtenir que la patiente le consulte, il est souvent possible
de s’appuyer sur l’intérêt d’une telle consultation pour amélio-
rer la qualité de vie de la patiente en agissant sur les symptômes
psychiques qu’elle ressent : dépression, anxiété, etc.
Le trouble factice doit être distingué [11] :
• de la simulation qui est le second trouble secret produit
intentionnellement, mais cette production est motivée par un
bénéfice : financier, juridique (échapper à des poursuites), etc. ;
• des conduites pathologiques prenant pour cible la peau, mais
non tenues secrètes : trichotillomanie et trichoteiromanie,
onychophagie, morsure compulsive des lèvres ou des doigts,
dermatillomanie (traumatisme d’une peau normale ou quasi
normale avec les ongles ou des instruments tranchants).
Troubles obsessionnels–compulsifs
et apparentés
Trichotillomanie
Elle consiste en l’arrachage par le sujet lui-même de ses propres
cheveux ou poils du corps. L’acte d’arrachage est assez facilement
reconnu par le sujet ou par ses parents quand il s’agit d’un petit
enfant. La reconnaissance du caractère autoprovoqué repose sur
l’instauration d’une relation confiante et dénuée d’a priori et juge-
ment.
Chez l’enfant, le geste d’arrachage des cheveux peut être
transitoire et banal. Il peut les manger avec la possibilité de tri-
chobézoard.
Chez l’adulte, la trichotillomanie va du simple symptôme com-
portemental avec discrète perte de cheveux, jusqu’à des arrachages
majeurs. Il n’est pas toujours simple de distinguer une conduite
pathologique ou non.
Quand il est pathologique, ce symptôme s’accompagne d’un
sentiment croissant de tension juste avant l’arrachage des che-
veux, et d’un plaisir, d’une gratification et soulagement lors de
l’arrachage. Le fait de s’arracher des cheveux provoque cependant
une détresse significative ou limite la personne atteinte dans au
moins une de ses activités.
Il n’y a donc pas de personnalité type. En revanche, des troubles
de l’humeur sont fréquemment associés. Un terrain génétique est
évoqué sur l’existence de familles comportant plusieurs cas. La
conduite thérapeutique est, dans son principe, la même que pour
l’acné excoriée (cf. ci-dessous).
3
2-0795  Aspect psychologique des dermatoses
Figure 2. Acné excoriée.
Dermatillomanie
L’acné excoriée en est la forme la plus fréquente (Fig. 2). Elle
concerne essentiellement les femmes. L’atteinte associe diverse-
ment : visage, décolleté et dos. Le diagnostic repose sur l’examen
clinique : lésions croûteuses créées par les ongles, dont l’aspect
linéaire, ou en virgule est très évocateur. Il faut distinguer les
« acnés excoriées sans acné », des excoriations d’une acné patente,
dont l’évolution est habituellement favorable lorsque l’acné est
traitée. Il est nécessaire cependant d’établir une relation de
confiance avec les patientes en expliquant les enjeux du suivi
thérapeutique. Le médecin doit aider à faire comprendre qu’une
partie non négligeable des lésions est liée à l’action sur leur peau.
Cela se fait sans porter de jugement négatif sur leur conduite
pathologique et en tentant d’en comprendre, bien au contraire,
les ressorts.
La prise en charge des « acnés excoriées sans acné » est
différente. C’est dire l’importance d’un examen soigneux sous
une bonne lumière, en étirant la peau afin de ne pas négliger
d’éventuels microkystes peu visibles, mais qui représentent un
véritable attrait pour les doigts. Dans cette forme, les patientes
tentent de minimiser leur responsabilité, mais sans la dissimuler, à
la différence des pathomimies. Elles sont habituellement convain-
cues « qu’elles touchent » du fait de l’existence de lésions d’acné
sous-jacentes et ce geste est souvent installé depuis l’adolescence.
La présentation de ces patient(e)s est stéréotypée, mais la psycho-
pathologie ne l’est pas, de même que leur évolution. Elles ont pris
l’habitude d’enlever les plus petites aspérités de leur peau, de façon
compulsive. Cette conduite peut survenir sur une personnalité
obsessionnelle ; elle peut aussi être un équivalent dépressif.
La conduite devant la dermatillomanie concernant les jambes
est la même. Celle-ci survient habituellement sur un fond de fol-
liculite ou de poils incarnés, quand ils existent.
Les recommandations pour la prise en charge de la dermatillo-
manie et de la trichotillomanie sont superposables. Même dans
les formes très chroniques et lorsque les patientes ont conscience
qu’elles sont à l’origine des symptômes, elles sont peu disposées à
engager une thérapie. Les thérapies cognitives et comportemen-
tales (TCC) dites de la troisième vague ont fait la preuve de leur
efficacité. Il en existe plusieurs variantes : technique de renverse-
ment d’une habitude, théorie comportementale dialectique, etc.
La psychothérapie est plus difficile à mettre en place, en par-
ticulier chez les patient(e)s qui minimisent leur pathologie. Elle
semble cependant être une option intéressante sur le long terme.
Les psychotropes, tels que les inhibiteurs de recapture de la séro-
tonine, peuvent être indiqués, et cela même en l’absence d’une
dimension caractérisée de par leurs effets sur la composante com-
pulsive du symptôme [12] .
Il est parfois difficile de comprendre notre rôle chez un patient
qui respecte peu nos propositions, mais la demande de soins der-
matologiques est un signe positif. Et le rôle du médecin somaticien
4 EMC - Traité de Médecine Akos
qui assure les soins dermatologiques et le soutien psychologique,
souvent longtemps seul, est essentiel. À travers une relation
centrée sur la plainte et les symptômes somatiques, il tentera
d’accompagner son patient vers une prise en charge spécialisée.
Une classification complète des lésions cutanées auto-infligées a
été proposée par un groupe d’experts à l’usage des dermatologues,
pour clarifier une terminologie souvent contradictoire et souligner
les principales caractéristiques distinctives des troubles en termes
de mécanismes sous-jacents [11] . Cette classification est rapportée
dans le Tableau 2.
Dermatoses : expressions cutanées
d’un trouble délirant [11]
Délires cutanés
Il s’agit avant tout du délire d’infestation par un parasite. Carac-
térisé par la conviction délirante d’être infesté par des parasites, il
survient typiquement chez une femme âgée, solitaire et déprimée,
souvent à la suite d’un deuil (syndrome d’Ekböm). Le traitement
est articulé autour de la prescription d’un neuroleptique, parfois
associé à un traitement antidépresseur. Le pimozide était classi-
quement un neuroleptique souvent proposé, en débutant à faible
dose (1 mg/j) puis en augmentant jusqu’à 3–4 mg/j. On préfère
actuellement des antipsychotiques dits de deuxième génération,
mieux tolérés, tels que la rispéridone (0,5 à 2 mg/j) ou l’olanzapine
(2,5 à 10 mg/j), en prenant notamment soin de vérifier, avant
administration, l’intervalle QT à l’électrocardiogramme (ECG), en
augmentant progressivement les doses et en maintenant le traite-
ment au moins six mois.
L’efficacité d’une prescription associée d’antidépresseurs est
moins documentée. Le choix doit se porter sur une molécule qui
n’augmente pas le QT, comme la fluoxétine à la posologie initiale
de 20 mg, avec doublement éventuel de la posologie au bout d’un
mois.
Pour la Classification internationale des maladies (CIM 10), il
s’agit d’une forme particulière de paranoïa hypocondriaque. Pour
la classification du DSM V, il s’agit le plus souvent d’un trouble
délirant somatique faisant partie des délires chroniques non schi-
zophréniques, mais ce trouble peut également être « secondaire »
à une schizophrénie, un trouble de l’humeur, un trouble cérébral
organique.
Tous les intermédiaires sont possibles entre un délire chronique
qui relève en premier lieu d’un neuroleptique et une dépression
délirante dont les symptômes seront améliorés par un traitement
antidépresseur. La difficulté principale de la prise en charge de ces
patientes réside cependant dans leur déni de l’origine psycholo-
gique de leurs symptômes et leur grande réticence à rencontrer
un spécialiste en santé mentale, d’où les trésors de diplomatie à
déployer par le médecin pour maintenir le lien avec le malade et
l’accompagner dans une prise en charge « globale » de sa souf-
france.
Délire dysmorphophobique
Les préoccupations esthétiques sont normales et plutôt de bon
aloi chez tout individu et à tout âge. Mais il arrive, tout parti-
culièrement à l’adolescence, que ces préoccupations esthétiques
deviennent pathologiques. Les inquiétudes de l’adolescent rela-
tives à l’ensemble de sa morphologie corporelle ou à une partie
définie de son corps sont alors sans rapport avec la réalité et ne
sont pas ou peu calmées par un dialogue réassurant et/ou un
traitement. L’adolescent scrute indéfiniment dans le miroir, par
exemple, les follicules pilosébacés de son nez, avec un grand sen-
timent d’étrangeté ou même de perte d’identité. On a alors à faire
à une dysmorphophobie délirante pouvant marquer l’entrée dans
une schizophrénie : l’adolescent a la conviction inébranlable que
telle ou telle partie de son corps est disgracieuse.
Les dysmorphophobies comportent deux versants :
• les dysmorphophobies corporelles, non délirantes. Le DSM
V classe désormais la dysmorphophobie parmi les « troubles
obsessionnels compulsifs et troubles connexes », en encoura-
geant l’adjonction d’une précision permettant de distinguer les
troubles « avec prise de conscience » donc critiqués par le sujet

Tableau 2.
Classification des lésions dermatologiques auto-infligées.
Conduite cachée ou niée Conduite ni cachée, ni niée
Bénéfices externes Pas de bénéfices externes Traumatisme de la peau et
troubles apparentés
Simulation en Troubles factice Spectre compulsif
dermatologie dermatologique
Syndrome de Acné excoriée
Münchhausen Trichotillomanie
Onychophagie
et les troubles avec « peu ou pas de prise de conscience » voire
délire ;
• les dysmorphophobies délirantes non accessibles à
l’argumentation, à la réassurance, qui relèvent impérativement
du psychiatre.
Pour tous ces malades dermatologiques, le trouble primitif est
psychologique et non dermatologique. Cependant, c’est le soma-
ticien qui a la tâche la plus ardue : celle de faire prendre conscience
à son malade l’origine psychologique de ses troubles cutanés. Dans
cette démarche, le médecin peut se faire aider par un psychiatre
ou un psychothérapeute, que ce dernier ait rencontré ou non
le malade en question. La mise en évidence chez le patient de
troubles psychiques dépressifs ou anxieux est un bon argument
pour conseiller un suivi psychologique parallèlement au suivi der-
matologique.
Par ailleurs, il est essentiel de repérer une dysmorphopho-
bie sous-jacente devant la demande d’un acte esthétique. Si ce
diagnostic est méconnu, le risque est le déclenchement d’une
décompensation psychologique dont l’intensité est sans rapport
avec le geste.
 Comment prendre en compte
l’aspect psychologique
des dermatoses en consultation ?
Écoute active et empathique : source
de confiance
La rengaine portant sur la nécessité d’une bonne qualité
d’écoute finit par ressembler à une incantation magique diffici-
lement audible. Et pourtant cette écoute attentive et empathique
est essentielle. Il faut décoder le verbal et le non verbal (position,
mimique, débit, etc.) afin de ressentir l’état dans lequel se trouve le
patient. Et en tenir compte. La reformulation est souvent utile. Elle
permet au médecin de s’assurer qu’il a bien compris et au patient
de comprendre que nous le considérons et que ses symptômes
ont été compris. La reformulation permet aussi une verbalisation
émotionnelle : « Vous me dites que cela vous inquiète. », « d’après
vous cela vient de vos difficultés, etc. ».
En pratique, plusieurs études réalisées aux États-Unis constatent
que, dans 50 % des consultations, les médecins ne demandent pas
aux patients leur motif de consultation, etc. et de toute façon, les
interrompent très rapidement : 11 secondes dans une dernière
étude. Et cela en posant des questions fermées [13] . N’imitons pas
ce modèle !
Insistons sur le fait que du côté du médecin, la pratique est
souvent difficile. Les consultations sont surchargées, avec un
temps accordé aux patients qu’il est difficile d’augmenter. Certains
patients prennent beaucoup de temps pour exposer leurs motifs
de consultation, et font de nombreuses et longues digressions. De
plus, l’expression des affects qu’ils soient anxieux, dépressifs ou
autres, peut inquiéter le médecin car il n’est pas toujours aisé de les
canaliser. Et les émotions qu’entraînent ces expressions peuvent
être vécues comme une entrave à la bonne concentration sur le
travail organique. Il peut être difficile, au sein d’une même consul-
tation, de poser certains diagnostics difficiles, graves et qui nous
absorbent, et d’écouter correctement notre patient.
EMC - Traité de Médecine Akos
Aspect psychologique des dermatoses  2-0795
Comportements de modification du corps
(habituellement non pathologiques)
Spectre impulsif
Coupures Tatouages
Brûlures Piercing
Traumatismes Complications des traitements esthétiques
Scarifications
Cependant du côté du patient, la perception du manque
d’écoute s’apparente à un manque d’empathie quant à
l’inefficacité fréquente des traitements locaux. De même les
risques des traitements systémiques leur semblent souvent peu
pris en compte par les praticiens, induisant un conflit entre le
souhait des bénéfices immédiats (efficacité et simplicité du traite-
ment) et les risques à long terme. Cette limitation de décision
thérapeutique partagée tend à exacerber la détresse émotion-
nelle. C’est le temps d’écoute qui aide à éviter ces écueils.
C’est dire l’importance de repérer les spécificités de chacun :
peurs et angoisses à propos du diagnostic, compréhension ou
incompréhension des risques liés à cette maladie et son traite-
ment. C’est aussi un moment important pour le tissage de liens
médecin–patient confiants permettant au patient de percevoir
l’empathie et l’investissement de son thérapeute. L’observance
thérapeutique en est améliorée [14] et même si le temps imparti
à la consultation est court, le médecin peut souligner un point
particulier qui sera rediscuté la fois suivante.
Ce temps d’écoute aide à repérer les dermatoses provoquées par
les troubles comme nous l’avons vu ci-dessus. Là encore, le chemi-
nement pour parvenir à un suivi conjoint médecin–organiciste,
médecin–psychiatre est long et délicat et nécessite une grande
attention au patient.
D’une manière générale, l’écoute permet de préciser
l’importance du retentissement de la dermatose sur la qua-
lité de vie du patient. Si ce retentissement paraît disproportionné
alors la dermatose peut révéler une difficulté psychique sous-
jacente, par exemple une dépression, nécessitant une prise en
charge spécifique. Celle-ci peut être assurée par le médecin,
un psychothérapeute ou un psychiatre selon les cas. Lorsqu’il
adresse, le médecin doit être attentif à ce que cela ne soit pas vécu
comme un abandon, en expliquant bien au patient qu’il reste un
interlocuteur.
L’alexithymie, trait que l’on retrouve fréquemment chez les
patients atteints de dermatoses, en particulier chroniques, n’est
pas une étiologie. Elle est une difficulté, pour le patient à perce-
voir et exprimer ses difficultés, et parfois sa honte. Il faut donc
être particulièrement attentif avec ces patients qui expriment peu
leur gêne voire leur souffrance [15] .
Notons que les symptômes psychiques sont des facteurs pou-
vant favoriser les poussées et altérer l’observance thérapeutique.
Comme nous l’avons vu, anxiété, éléments dépressifs ou dépres-
sion, alexithymie sont fréquemment associés aux dermatoses.
Insistons sur le fait que ces manifestations psychiques sont, bien
entendu, le résultat d’une interaction entre les modifications liées
à la dermatose, la réalité extérieure, la structure de la personna-
lité et les capacités défensives du sujet confronté aux contraintes
psychosensorielles externes et aux péripéties de sa vie affective.
Les données cliniques et le matériel recueilli lors des psychothé-
rapies nuancent aussi le rôle des facteurs psychiques. Des études
détaillées de cas suivis en psychothérapie analytique insistent
aussi sur la fragilité narcissique des sujets souffrant d’une mala-
die somatique. Cette fragilité peut préexister et être majorée par
l’atteinte cutanée. Ces sujets, qui ont une mauvaise image d’eux-
mêmes et qui ne s’estiment pas, vont être, en toutes circonstances,
plus sensibles au regard d’autrui, vite blessés par un regard, un
geste, une parole, cherchant sans cesse chez autrui approbation,
intérêt et amour, et ayant tendance à réprimer fortement leur
hostilité par crainte de perdre l’amour d’autrui. D’ailleurs, cer-
tains traits de personnalité très liés au narcissisme du sujet (la
5
2-0795  Aspect psychologique des dermatoses
Tableau 3.
Thérapeutiques psychiatriques/psychologiques.
Traitements médicamenteux psychotropes
Techniques de gestion du stress
Psychothérapies :
- Approches corporelles : massages, relaxation
- Hypnothérapie
- Thérapie cognitiviste et comportementaliste (TCC)
- Psychothérapie psychanalytique
- Psychanalyse
Éducation thérapeutique : programmes d’éducation pour la santé
désirabilité sociale et la répression de l’hostilité) ainsi que le carac-
tère affichant de la maladie rendent les sujets plus vulnérables aux
stress. Ces traits peuvent sembler liés au psoriasis lui-même ou
bien être indépendants du psoriasis.
“ Point fort
L’alexithymie (littéralement « pas de mots pour exprimer
les émotions ») comporte quatre composantes :
• l’incapacité à reconnaître, à identifier et à exprimer ver-
balement ses propres émotions ;
• la limitation de la vie imaginaire, notamment de
l’aptitude à la « rêverie diurne » ;
• la description détaillée des faits, des événements ou des
symptômes physiques ;
• la tendance à recourir à l’action pour éviter ou résoudre
les conflits.
 Implications thérapeutiques
Cette relation empathique implique une écoute attentive et
respectueuse de ce que le malade exprime ou attend, mais éga-
lement une capacité de clairvoyance de la part du médecin face
aux sentiments que son malade déclenche en lui-même.
Une telle position est d’autant plus indispensable que les affec-
tions cutanées sont souvent des affections chroniques conduisant
à une relation suivie et qu’elle s’étale dans le temps. Tout parti-
culièrement, dans ce contexte, les représentations, convictions,
croyances, mais aussi sentiments et émotions du patient touchent
le médecin. Cette situation peut réactiver chez celui-ci ses propres
affects, émotions et parfois souffrances. À l’inverse, certains
patients génèrent des sentiments négatifs dont il faut prendre
conscience afin qu’ils n’altèrent pas la qualité de la prise en charge.
Ainsi, il faut bien souvent des capacités d’introspection, de
négociateur habile et empathique à l’égard de son malade. Et
ce d’autant que les affections chroniques et les difficultés qui en
découlent posent trois problèmes principaux :
• la qualité de vie ;
• l’observance thérapeutique [16] ;
• l’accès au médecin et du reste à charge.
L’approche psychologique des dermatoses ouvre un large éven-
tail de techniques thérapeutiques pour lesquelles la dimension
psychologique est centrale :
• les programmes d’éducation pour la santé, qui visent non seule-
ment le malade, mais aussi sa famille (par exemple les parents
d’un enfant souffrant d’une dermatite atopique ou ceux d’un
enfant souffrant d’une génodermatose) ou son environnement
social (le personnel des écoles par exemple) ;
• les apprentissages de stratégies de gestion du stress (en général
et lié à la maladie) ; à ce propos, il faut souligner le rôle des
groupes de rencontre de malades ou de parents de malades ainsi
que l’importance du rôle des associations de malades.
Quant aux différentes approches psychothérapiques au sens
strict du terme, elles sont indiquées dans de nombreuses affec-
6 EMC - Traité de Médecine Akos
tions cutanées, soit seules, soit associées entre elles ou bien
sûr, si nécessaire, à un traitement psychotrope (le plus sou-
vent, un antidépresseur à dose efficace tout en tenant compte
des effets secondaires). On peut citer, par exemple, l’hypnose,
les massages, la relaxation, et surtout les approches cognitivo-
comportementales qui diffèrent selon la pathologie [12] . Quant à
la psychothérapie analytique et à la psychanalyse, elles sont indi-
quées quand les malades désirent modifier certains traits de leur
personnalité et comprendre plus en profondeur les liens entre leur
histoire et leur plainte dermatologiques (Tableau 3).
 Conclusion
L’approche psychologique des dermatoses ne doit bien sûr
jamais négliger le traitement dermatologique ainsi que le rôle psy-
chothérapique du dermatologue lui-même. C’est seulement dans
ces conditions que la peau peut retrouver ses fonctions esthétiques
et hédoniques et que le sujet qu’elle cachait peut enfin prendre la
parole, exprimer sentiments et désirs, s’inscrire dans son histoire
personnelle et familiale.
Déclaration de liens d’intérêts : Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration
de liens d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Consoli SM. Relation médecin-malade. EMC (Éditions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-
0010, 1998. 1-8.
[2] Gupta MA, Pur DR, Vujcic B, Gupta AK. Suicidal behaviors in the
dermatology patient. Clin Dermatol 2017;35(3):302–11.
[3] Dalgard FJ, Gieler U, Tomas-Aragones L, Lien L, Poot F, Jemec GBE,
et al. The psychological burden of skin diseases: a cross-sectional multi-
center study among dermatological out-patients in 13 European countries.
[4]
J Invest Dermatol 2015;135(4):984–91.
Sampogna F, Abeni D, Gieler U, Tomas-Aragones L, Lien L, Titeca
G, et al. Impairment of sexual life in 3,485 dermatological outpatients
from a multicentre study in 13 European countries. Acta Derm Venereol
2017;97(4):478–82.
[5] Rasmussen MK, Enger M, Dahlborn AK, Juvik S, Fagerhed L, Dodge R,
et al. The importance of achieving clear or almost clear skin for patients:
results from the Nordic Countries of the Global Clear about Psoriasis
Patient Survey. Acta Derm Venereol 2018.
[6] Ben-Gashir MA, Seed PT, Hay RJ. Are quality of family life and disease
severity related in childhood atopic dermatitis? J Eur Acad Dermatol
Venereol 2002;16(5):455–62.
[7] Tan JK, Li Y, Fung K, Gupta AK, Thomas DR, Sapra S, et al. Divergence
of demographic factors associated with clinical severity compared with
quality of life impact in acne. J Cutan Med Surg 2008;12(5):235–42.
[8] Jalenques I, Rondepierre F, Massoubre C, Bonnefond S, Schwan R,
Labeille B, et al. High prevalence of personality disorders in skin-
restricted lupus patients. Acta Derm Venereol 2017;97(8):941–6.
[9] Consoli SM. La recherche psychosomatique en 2018 : illusions perdues,
espoirs renouvelés. Rev Med Interne 2018;39(12):955–62.
[10] Consoli SG, Chastaing M, Misery L. Psychiatrie et dermatologie. Derma-
tologie. EMC (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris),
Psychiatrie [98-874-A-10].
[11] Gieler U, Consoli SG, Tomas-Aragones L, Linder DM, Jemec GBE,
Poot F, et al. Self-inflicted lesions in dermatology: terminology and
classification–A position paper from the European Society for Derma-
tology and Psychiatry (ESDaP). Acta Derm Venereol 2013;93:4–12.
[12] Tomas-Aragones L, Consoli SM, Consoli SG, Poot F, Taube KM, Lin-
der MD, et al. Self-inflicted lesions in dermatology: a management and
therapeutic approach–A position paper from the European Society for
Dermatology and Psychiatry. Acta Derm Venereol 2017;97(2):159–72.
[13] Singh Ospina N, Phillips KA, Rodriguez-Gutierrez R, Castaneda-
Guarderas A, Gionfriddo MR, Branda ME, et al. Eliciting the patient’s
agenda - Secondary analysis of recorded clinical encounters. J Gen Intern
Med 2019.
[14] Thorneloe RJ, Bundy C, Griffiths CE, Ashcroft DM, Cordingley L.
Nonadherence to psoriasis medication as an outcome of limited coping
resources and conflicting goals: findings from a qualitative interview
study with people with psoriasis. Br J Dermatol 2017;176(3):667–76.
 Aspect psychologique des dermatoses  2-0795

[15] Sampogna F, Gisondi P, Tabolli S, Abeni D, et al. IDI multipurpose pso- [16] Renzi C, Picardi A, Abeni D, Agostini E, Baliva G, Pasquini P, et al.
riasis research on vital experiences. Impairment of sexual life in patients Association of dissatisfaction with care and psychiatric morbidity with
with psoriasis. Dermatology 2007;214(2):144–50. poor treatment compliance. Arch Dermatol 2002;138(3):337–42.

R. Malet, Dermatologue, ancien interne des Hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique assistant des Hôpitaux de Paris.
65, boulevard de Courcelles, 75008 Paris, France.
S.-M. Consoli, Professeur émérite de psychiatrie.
S.-G. Consoli, Dermatologue, psychanalyste (sylvie.consoli@wanadoo.fr).
10, avenue Victor-Hugo, 92340 Bourg-la-Reine, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Malet R, Consoli SM, Consoli SG. Aspect psychologique des dermatoses. EMC - Traité de Médecine Akos
2020;23(2):1-7 [Article 2-0795].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Traité de Médecine Akos 7

  4-0310

Hyperbilirubinémies et cholestases
génétiques
A. Pariente

Résumé : Les hyperbilirubinémies génétiques (ou « constitutionnelles ») ne s’accompagnent pas de

cholestase. Elles sont dues à des anomalies du gène UGTA1, codant pour la glycuronyl-transférase (la
conjugaison de la bilirubine est nécessaire à son élimination dans la bile), et du gène MRP2, codant
pour la protéine membranaire transportant la bilirubine conjuguée sur la membrane canaliculaire et/ou
de gènes codant des transporteurs membranaires de la bilirubine. Ces anomalies sont principalement
responsables du syndrome (ex « maladie ») de Gilbert, fréquent et bénin, des syndromes de Crigler-
Najjar (pédiatriques), rares et graves, et des syndromes de Dubin-Johnson et de Rotor, très rares et
sans gravité. Les cholestases génétiques sont dues à des anomalies des gènes codant pour les protéines
impliquées dans le transport canaliculaire des acides biliaires (ATP8B1 [ex FIC 1] et ABCB11 [ex BSEP])
et des phospholipides (ABCB4 [ex MDR3]) dans la bile. Ces anomalies sont responsables de cholestases
familiales progressives sévères touchant le nourrisson et le jeune enfant (et nécessitant souvent une
transplantation hépatique), mais aussi chez les adultes jeunes de la cholestase récurrente bénigne (très
rare) et du syndrome LPAC (low phospholipid associated cholelithiasis) principalement responsable de
lithiase cholestérolique récidivante. La cholestase gravidique est liée à l’ajout de l’effet cholestatique de la
grossesse à des anomalies génétiques préexistantes asymptomatiques. Les déficits de synthèse des acides
biliaires primaires (à la frontière des cholestases génétiques) sont exceptionnels, spontanément mortels,
mais curables par l’apport oral d’acide cholique.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Cholestase ; Hyperbilirubinémie ; Maladie de Gilbert ; Maladie de Crigler-Najjar ;

Ictère néonatal ; Cholestases intrahépatiques familiales progressives ; Syndrome LPAC ;
Cholestase récurrente bénigne ; Cholestase gravidique

Plan  Hyperbilirubinémies
■ Introduction 1 génétiques [1]

■ Hyperbilirubinémies génétiques 1 La bilirubinémie totale normale est inférieure à 17 ␮mol/l

Métabolisme de la bilirubine 1 (15 mg/dl), plus faible chez la femme (10 ␮mol/l) que chez
Gène UGT1A1 2 l’homme (13 ␮mol/l).
Principales hyperbilirubinémies constitutionnelles 2
■ Cholestases génétiques 3
Physiologie de la sécrétion biliaire 3 Métabolisme de la bilirubine (Fig. 1) [2]
Différentes formes de cholestase génétique 3
La bilirubine est le produit du catabolisme de l’hème princi-
Principes thérapeutiques des PFIC 5
palement contenu dans l’hémoglobine des globules rouges (et
accessoirement des cytochromes et de la myoglobine) ; il s’en
forme environ 250 mg/j. La bilirubine est très lipophile, liée à
l’albumine dans le sang, et ne passe pas dans les urines. Elle est cap-
 Introduction tée au pôle sinusoïdal des hépatocytes par diffusion passive puis
fixée sur la ligandine (glutathion S-transférase). Après transport
Nous envisagerons successivement les hyperbilirubinémies dans le réticulum endoplasmique, elle est conjuguée à l’acide gly-
génétiques (dues à des erreurs innées du métabolisme hépatique curonique pour former des mono- et di-glycuronides grâce à une
de la bilirubine, elles ne sont pas responsables de cholestase enzyme, l’UDP-glycuronyl-transférase (UGT1A1). La bilirubine
parce que le débit de la sécrétion biliaire dépend de la sécrétion ainsi conjuguée est hydrosoluble. Une petite partie de la bilirubine
des acides biliaires) puis les cholestases génétiques proprement conjuguée est captée sur la membrane sinusoïdale par la protéine
dites qui elles sont liées à des déficits de la sécrétion des acides ABCC3 (ex multidrug resistance protein 3) et rejetée dans le sang.
biliaires. Ce transport reverse explique la présence d’une faible quantité

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 23 > n◦ 2 > avril 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(19)78362-8
4-0310  Hyperbilirubinémies et cholestases génétiques
S S
Alb CB
Bili NC Ligandine
Bili NC
UGT1G1
OATP1
B1/3
Bili
ABCC3 Conjuguée
?
ABCG2 MRP2
Bili
Conjuguée
HÉPATOCYTE
de bilirubine conjuguée dans le sang (< 7 ␮mol/l) ; la bilirubine
conjuguée peut être captée à nouveau par l’hépatocyte grâce à
des transporteurs polyvalents pour les anions organiques (OATP
B1/B3). La majeure partie de la bilirubine conjuguée est excrétée
dans le canalicule biliaire (l’étape limitante du métabolisme de la
bilirubine) par une protéine membranaire, ABCC2 ou MRP2, un
transporteur qui assure l’excrétion biliaire des anions organiques
conjugués. La conjugaison et le transport canaliculaire sont régu-
lés positivement par deux facteurs de transcription, le pregnane X
receptor (PXR) et le constitutive androstane receptor (CAR), ce der-
nier étant activé par la bilirubine elle-même. La rifampicine est
un puissant activateur de PXR, et le phénobarbital de CAR.
Gène UGT1A1
Le locus UGTA1 est situé dans la région q37 du chromosome 2.
Il contient 13 gènes codant les UDP-GT, chacun comprenant un
exon 1 unique et quatre exons communs. Chaque exon a son
propre promoteur où se trouve une boîte TATAA qui régule la
transcription de l’enzyme. En cas de mutation affectant l’exon,
UDP-GT est structurellement altérée et inefficace. En cas de muta-
tion affectant la TATAA box du promoteur, l’activité de l’enzyme
est seulement réduite. En plus de la bilirubine, UGT1A1 est impli-
quée dans l’excrétion de xénobiotiques comme la rifampicine,
le tolbutamine, le paracétamol, l’irinotécan et les inhibiteurs des
protéases anti-VIH, et la diminution de sa fonction peut entraî-
ner une accumulation et une toxicité accrue de ces médicaments,
pouvant justifier la recherche de la mutation du gène avant la
mise en route du traitement (irinotécan).
Principales hyperbilirubinémies
constitutionnelles (Tableau 1)
Syndrome (ex « maladie ») de Gilbert (SG)
(ONIM*143500)
Le syndrome de Gilbert, qui atteint plus de 5 % de la population
générale, est caractérisé par l’augmentation modérée (< 70 ␮mol/l)
et fluctuante de la bilirubinémie sous forme de bilirubine non
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Figure 1. Schéma du métabolisme intrahépa-
tique de la bilirubine (d’après [2] ). S : sinusoïde ;
CB : canalicule biliaire ; Alb : albumine ; Bili
NC : bilirubine non conjuguée ; OATP1 : orga-
nic anions transporter polypeptide 1 ; UGT1A1 :
Uridine diphosphoglycuronate-glycuronyl-transferase ;
ABCB3 : ATP binding cassette B3 ; MRP2 (codé par
ABCB2) : multiple drug resistance polypeptide 2.
conjuguée, en l’absence d’hémolyse et d’autre signe de mala-
die du foie. L’anomalie génétique est située dans la TATAA box,
les « malades » étant homozygotes pour la mutation, appelée
UGTA*28, très fréquente dans la population générale. En dehors
de l’ictère, généralement seulement conjonctival, survenant prin-
cipalement en cas de jeûne (par exemple lors de n’importe quelle
maladie infectieuse banale), le syndrome de Gilbert ne cause
aucun symptôme ; les urines sont normales. Les tests hépatiques
sont strictement normaux, il n’y a pas d’hémolyse, et le diag-
nostic génétique n’est habituellement pas nécessaire (sauf ictère
intense ou traitement par irinotécan). L’hyperbilirubinémie non
conjuguée pourrait réduire (activité antioxydante) la mortalité
cardiovasculaire [2, 3] . L’ictère au lait maternel (hyperbilirubiné-
mie néonatale familiale [OMIM*237900]) est probablement lié à
la fois à un déficit partiel d’UGTA1 et à la présence d’inhibiteurs
d’UGTA1 présents dans le lait maternel. L’ictère « physiologique »
du nouveau-né est attribué à une immaturité des transporteurs
hépatiques et/ou de l’hématopoïèse.
Syndromes de Crigler-Najjar
Ce sont des maladies très rares (prévalence : 0,6/million) à
transmission autosomique récessive (les mutations touchent les
exons d’UGTA1), dont il existe deux types : dans le type I, le
déficit de l’activité d’UGTA1 est total, entraînant une hyperbili-
rubinémie non conjuguée majeure (350–750 ␮M), sans réponse
au phénobarbital ; dans le type II, l’activité enzymatique est
détectable, inférieure à 10 % mais augmente sous phénobarbi-
tal ; l’hyperbilirubinémie non conjuguée est moins importante
(100–400 ␮M) et diminue autour de 150 ␮M sous phénobarbital.
Dans le type I (OMIM*218800), l’ictère est néonatal avec un
risque majeur d’ictère nucléaire (encéphalopathie bilirubinique)
compliqué de séquelles neurologiques qui peut être prévenu par
une prise en charge aussi précoce que possible. Dans le type I, le
traitement repose sur les exsanguinotransfusions et la photothé-
rapie (qui transforme la bilirubine non conjuguée présente sous
la peau en photo-isomères incolores hydrosolubles éliminables
sans conjugaison), éventuellement associées à des perfusions
d’albumine, et à une prise en charge complexe. La transplanta-
tion hépatique, aussi précoce que possible, guérit la maladie au
 Hyperbilirubinémies et cholestases génétiques  4-0310

Tableau 1.
Principales causes d’hyperbilirubinémies et de cholestases génétiques.
Hyperbilirubinémie non conjuguée Gène Protéine déficitaire GGT Acides biliaires sériques
Syndrome de Gilbert UGT1A1 UGT1A1 Normale Normaux
Syndrome de UGT1A1 UGT1A1 Normale Normaux
Crigler-Najjar
Hyperbilirubinémie conjuguée (mixte)
Cholestase familiale progressive
intrahépatique
PFIC1 ATP8B1 FIC1 Normale Élevés
PFIC2 ABCB11 BSEP Normale Élevés
PFIC3 ABCB4 MDR3 Élevée Élevés
PFIC4 TJP2 ZO2 Normale Élevés
PFIC5 NR1H4 FXR Normale Élevés
Myosin 5B MYOS B Normale Élevés
Déficits du transport de la bilirubine
Syndrome de ABCC2 MRP2 Normale Normaux
Dubin-Johnson
Syndrome de Rotor SLCO1B1/B3 OATP1B1/B3 Normale Normaux
Déficit de synthèse des acides biliaires HSD 3B7 HSD3B7 Normaux
primaires AKR1D1 SRD5B1
CYP7B1 CYP7B1

prix d’une immunosuppression à vie. Un essai de thérapie génique
est en cours.
Dans le type II (OMIM*606785), la présentation est similaire
mais l’hyperbilirubinémie diminue sous phénobarbital permet-
tant généralement à lui seul de prévenir l’ictère nucléaire.
Ictères constitutionnels à bilirubine conjuguée [2]
Il s’agit de deux maladies très rares, parfaitement bénignes,
révélées par un ictère avec urines foncées sans prurit, trans-
mises sur le mode autosomique récessif. L’hyperbilirubinémie (20
à 100 ␮mol/l) est faite de bilirubine conjuguée et non conju-
guée ; l’examen clinique et l’ensemble des tests hépatiques sont
normaux. Dans le syndrome de Dubin-Johnson, la maladie est
due à des mutations du gène du transporteur canaliculaire de
la bilirubine ABCC2, entraînant une accumulation de biliru-
bine conjuguée dans l’hépatocyte, qui reflue ensuite dans le
sang par le transporteur ABCC3 normal (il existe également une
accumulation de pigment noir dans les hépatocytes). Dans le syn-
drome de Rotor, les mutations inactivatrices concernent OATP1
B1/B3 et conduisent donc à l’impossibilité de réabsorber la bili-
rubine conjuguée (il existe également des anomalies typiques de
l’élimination de la BSP et de la scintigraphie biliaire, et une aug-
mentation des coproporphyrines urinaires).
 Cholestases génétiques
Le terme de cholestase désigne la diminution ou l’arrêt de la
sécrétion biliaire.
Physiologie de la sécrétion biliaire (Fig. 2) [4]
La bile, composée à 97 % d’eau (0,7 l/j), écoule vers le duo-
dénum des substances produites par le foie et les voies biliaires.
Le moteur de la sécrétion biliaire est la sécrétion des acides
biliaires (des détergents puissants) au pôle biliaire, canaliculaire
(le canalicule est formé par les membranes de 2 hépatocytes
adjacents). Cette sécrétion active est assurée par un transporteur
spécifique (ABCB11 ou BSEP pour Bile Salt Export Pump) dont
l’expression est modulée par FXR ; l’eau suit les acides biliaires
soit en traversant les jonctions serrées qui bordent le canali-
cule, soit grâce à des aquaporines membranaires. Plus loin dans
l’arbre biliaire s’ajoute (stimulée par la sécrétine) une sécrétion
de chlore et de bicarbonates naissant au pôle luminal du cho-
langiocyte grâce au transporteur CFTR (ou ABCB7)–qui est muté
dans la mucoviscidose–et à l’échangeur chlore-bicarbonates, qui
crée le « parapluie bicarbonaté » empêchant la protonation des
acides biliaires, leur rétrodiffusion dans les cholangiocytes où ils
sont cytotoxiques. Les acides biliaires conjugués, après leur action
dans la lumière intestinale et leur déconjugaison bactérienne,
sont activement réabsorbés au niveau de l’iléon terminal grâce
à deux transporteurs entérocytaires : luminal, ASBT (pour Apical
Sodium-Dependent Bile Acid Transporter) ou SLC10A2 (pour Solute
Transporter A2) pour l’entrée dans l’entérocyte, et portal, OST ␣/ß
pour le retour vers le foie par le sang portal.
La sécrétion de phospholipides biliaires (phosphatidylcho-
line essentiellement) est nécessaire pour composer des micelles
(solubles dans l’eau) avec les acides biliaires et solubiliser en leur
centre le cholestérol. Cette sécrétion est assurée par un transpor-
teur canaliculaire, ABCB4 (ex MDR3 pour Multi Drug Resistance
protein3), qui déplace la phosphatidylcholine du feuillet interne
(dont elle est un composant) vers le feuillet externe de la mem-
brane hépatocytaire.
Sécrétion de bilirubine : cf. supra.
Différentes formes de cholestase
génétique [5–7]
Les formes sévères de cholestase génétique se révélant tôt dans
la vie sont habituellement dues à des mutations inactivatrices
des gènes codant pour les transporteurs des acides biliaires et des
phospholipides présentes à l’état homozygote (ou de double hété-
rozygotie déficitaire). À l’état hétérozygote, ces mêmes mutations
sont responsables de maladies moins sévères pouvant cependant
entraîner une morbidité importante. Pour les formes sévères, un
dépistage anténatal est souvent possible à partir du proband.
Cholestase intrahépatique familiale progressive
de type 1 (PFIC-1, maladie de Byler*a ,
OMIM#211600)
La protéine FIC-1, codée par le gène ATP8B1, est une « flip-
pase » transportant les phospholipides du feuillet externe vers le
feuillet interne de la membrane cellulaire, exprimée dans de nom-
breux tissus dont le foie et l’intestin. Sa carence rend la membrane
canaliculaire vulnérable aux acides biliaires, gêne l’adressage et le
fonctionnement de la BSEP (entraînant une accumulation hépa-
tocytaire d’acides biliaires), et le trafic membranaire et vésiculaire.
a
Du nom de l’ancêtre de la famille Amish fortement consanguine (Jacob Byler) où fut
décrite la maladie.

EMC - Traité de Médecine Akos 3

4-0310  Hyperbilirubinémies et cholestases génétiques

Sinusoïde HÉPATOCYTE

FGFR4/β
- Canalicule
AB primaires Glycine AB primaires conjugués biliaire
Cholestérol AC taurine ACc
ACDC ACDCc Jonction serrée

NTCP MDR3 Phosphatidyl-Choline

ACc
OATP1 B1/B3 AB BSEP
ACDCc

BSEP FIC1
MRP3
FXR Noyau
Bactéries
intestinales
MRP4 BSEP, MRP3, MRP4
NTCP, OATP B1/B3
Enzymes synthèse AB
Récepteur nucléaire SHP

AB secondaires
ACc
ADC
ACDCc
ALC
AB OST α/β AB ASBT

FXR Noyau
FGF 19/15 FGF 19/15
ASBT FGF 19/15
OST α/β
ENTÉROCYTE ILÉAL
Veine porte

Figure 2. Schéma du métabolisme des acides biliaires (AB) (d’après [4] ). Les AB sont synthétisés à partir du cholestérol pour donner les acides biliaires
primaires (ABP) (acide cholique [AC] et acide chénodésoxycholique [ACDC]). Après conjugaison à la glycine ou à la taurine, les AB conjugués (Abc) sont
transportés dans la lumière du canalicule biliaire par la BSEP (Bile Salt Export Pump). La protéine FIC1 est nécessaire à l’adressage et au fonctionnement de
la BSEP. Des bactéries intestinales transforment les ABP en AB secondaires (acide lithocholique LC et acide désoxycholique AD). La presque totalité des AB
est absorbée par les entérocytes iléaux grâce au transporteur ASBT (Apical Sodium-dependent Bile salt Transporter, ou SLC10A2) de la bordure en brosse puis
excrétés dans le sang portal par le transporteur OST␣/␤ de la membrane basolatérale. Les AB sont réabsorbés dans les hépatocytes via les transporteurs NTCP
et OATP1 B1/B3, puis sont sécrétés au pôle canaliculaire avec ceux nouvellement synthétisés.

Le déficit en FIC-1, transmis sur le mode autosomique récessif,
est révélé par un ictère survenant dans les premières semaines de la
vie, associé à un prurit et rapidement à une diarrhée. Il existe une
hyperbilirubinémie, une augmentation des acides biliaires plas-
matiques, mais la ␥GT est normale. Le foie est initialement le siège
de lésions de cholestase hépatocytaire pure, puis apparaissent
inflammation, fibrose, réaction ductulaire et cirrhose. Des mani-
festations extrahépatiques (traduisant le caractère ubiquitaire
de FIC-1) sont fréquentes (diarrhée, pneumonie, surdité, mala-
die pancréatique, retard de croissance). Le traitement comporte
(outre la prévention des carences liées à la cholestase) sur
l’administration d’acide ursodésoxycholique (AUDC), la réalisa-
tion d’une dérivation biliaire externe (qui réduit la concentration
hépatocytaire des acides biliaires et le prurit), mais n’empêchent
habituellement pas la nécessité de la réalisation d’une transplan-
tation hépatique (qui peut se compliquer d’une stéatohépatite) ;
le pronostic est aggravé par les atteintes extrahépatiques.
b
Du nom de l’ancêtre de la famille Amish fortement consanguine (Jacob Byler) où fut
décrite la maladie.
Cholestase intrahépatique familiale progressive
de type 2 (PFIC2, syndrome de Byler*b ,
OMIM#601847).
C’est la moins rare des PFIC. Elle est due à un déficit sévère
en BSEP (codée par ABCB11). La présentation est identique à la
PFIC de type 1, sans manifestation extrahépatique, et les principes
du traitement sont identiques. Un début clinique plus tardif est
possible. Il y a un risque accru de carcinome hépatocellulaire.
Cholestase intrahépatique familiale progressive
de type 3 (PFIC-3, OMIM#602347)
Elle est due à un déficit sévère en protéine canaliculaire MDR3
(codée par ABCB4), une « floppase » transportant les phospholi-
pides du feuillet interne vers le feuillet externe de la membrane
canaliculaire. La cholestase se révèle dans les premiers mois de
la vie ou dans l’adolescence. Biologiquement, il existe cette fois
une augmentation de la ␥GT, due à une intense réaction néo-
ductulaire. Histologiquement on voit une image de cholestase
obstructive ; les phospholipides biliaires sont très bas. L’évolution
se fait vers une cirrhose de type biliaire, associée à une lithiase

4 EMC - Traité de Médecine Akos


cholestérolique intra- et extrahépatique ; le risque de carcinome
hépatocellulaire et cholangiocellulaire est augmenté.
Des déficits moindres (voire une mutation seulement hété-
rozygote) ne se révèlent qu’à l’âge adulte ; ils sont loin d’être
exceptionnels et causent le LPAC syndrome (pour Low Phospho-
lipid Associated Cholelithiasis). La manifestation la plus fréquente
est la récidive d’une lithiase cholestérolique intrahépatique après
cholécystectomie, associée à une cholestase anictérique. Il peut
exister une fibrose voire une cirrhose hépatique, des images de
cholangite sclérosante intrahépatique. La survenue d’un cholan-
giocarcinome est possible. L’AUDC améliore considérablement
symptômes et évolution.
Cholestase intrahépatique familiale progressive
de type 4 (PFIC-4, OMIM#615878)
Décrite en 2014, elle est due à un déficit en claudine, la pro-
téine des jonctions serrées « fermant » le canalicule biliaire,
secondaire à des mutations du gène TJP2 (pour Tight Junction Pro-
tein 2), permettant le reflux de bile dans l’espace paracellulaire
puis le parenchyme hépatique. La cholestase sévère commence
précocement, évolue vers la cirrhose avec un risque de car-
cinome hépatocellulaire ; la ␥GT est normale ou peu élevée.
Des atteintes extrahépatiques (respiratoires, neurologiques) sont
possibles.
Cholestase intrahépatique familiale progressive
de type 5 (PFIC-5, OMIM#617049)
Décrite en 2016, elle est causée par des mutations de NR1H4
qui code pour la protéine FXR, récepteur nucléaire et facteur de
transcription dont les ligands naturels sont les acides biliaires ;
il est le principal régulateur de la synthèse des acides biliaires. La
cholestase, sévère, est néonatale, associée à une coagulopathie par
déficit en vitamine K (mais résistant à son administration), une
␥GT normale, une augmentation de l’␣-fœtoprotéine, évoluant
rapidement vers l’insuffisance hépatique terminale. L’expression
tissulaire de la BSEP est diminuée en l’absence de mutation
d’ABCB11.
Autres cholestases intrahépatiques familiales
Le syndrome ARC (arthrogrypose, atteinte rénale, cholestase à
␥GT normale) est lié à des mutations des gènes VPS33B et VIPAS39
codant pour des protéines impliquées dans le trafic vésiculaire
cytoplasmique, responsables de défaut d’adressage canaliculaire
des protéines BSEP et MDR3 [8] .
Le déficit en myosine 5B, d’abord trouvé responsable d’atrophie
microvillositaire entérocytaire, peut entraîner dans l’hépatocyte
un défaut de recyclage de BSEP gênant son ciblage vers le canali-
cule biliaire causant une cholestase à ␥GT normale [9] .
Principes thérapeutiques des PFIC
Le traitement est mené dans un centre de référence. Il
comporte (outre la prévention des carences liées à la cholestase)
l’administration d’acide ursodésoxycholique (AUDC), la réalisa-
tion de dérivations biliaires externes ou internes (qui réduisent
la concentration hépatocytaire des acides biliaires et le prurit),
l’utilisation de molécules chaperonnes qui améliorent la fonction
de la protéine mutée (4 phénylbutyrate pour PFIC-1 et PFIC-
2, ciclosporine pour PFIC-3), la transplantation hépatique enfin,
aussi précoce que possible dans les formes sévères, malgré la possi-
bilité de survenue de lésions spécifiques du greffon (stéatohépatite
dans la PFIC-1, allo-immunisation anti-BSEP [puisque cette pro-
téine n’a pas été identifiée par le système immunitaire fœtal] dans
la PFIC-2).
Cholestase récurrente bénigne (BRIC pour
[6, 7]
« Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis »)
La cholestase récurrente bénigne est un syndrome géné-
tiquement hétérogène caractérisé par la survenue d’épisodes
cholestatiques aigus (ictère, prurit, fatigue, anorexie, stéatorrhée),
débutant typiquement avant 20 ans, durant de quelques jours
- Traité de Médecine Akos
Hyperbilirubinémies et cholestases génétiques  4-0310
à quelques mois, d’intensité variable, parfois déclenchés par des
infections. La ␥GT est habituellement normale, et entre les épi-
sodes, l’ensemble des tests hépatiques est normal. La biopsie
pendant les épisodes cholestatiques ne montre qu’une cholestase
canaliculaire. La BRIC de type 1 est dû à un déficit partiel en FIC-
1 (mutation d’ATP8B1), la BRIC de type 2 à un déficit partiel en
BSEP (mutation d’ABCB11). La maladie est généralement bénigne
mais des formes de passage avec les PFIC 1 et 2 ont été décrites. La
rifampicine traite efficacement le prurit (qui cède également au
drainage biliaire externe).
Cholestase gravidique (ICP pour « Intrahepatic
Cholestasis of Pregancy ») [6, 7]
La cholestase gravidique est caractérisée par la survenue d’un
prurit cholestatique survenant habituellement au cours du der-
nier trimestre. Sa prévalence (environ 1 % en Europe) varie avec
les ethnies, et augmente en cas de grossesse multiple ou après
fécondation in vitro. Diverses mutations des gènes codant pour
les transporteurs des acides biliaires et FXR ont été décrites, mais
d’autres anomalies génétiques sont possibles (le diagnostic géné-
tique n’est pas habituellement nécessaire). Le signe biologique le
plus fréquent est l’augmentation des transaminases, la ␥GT est
variable (les phosphatases alcalines sériques sont physiologique-
ment augmentées au cours de la grossesse du fait de l’activité
des phosphatases alcalines placentaires). La cholestase disparaît
complètement après l’accouchement (mais la préexistence d’une
maladie cholestatique chronique préexistante–cholangite biliaire
primitive en premier lieu–doit toujours être éliminée). Le risque
maternel est faible ou nul, mais le risque de retard de croissance
fœtal et de mort fœtale in utero est augmenté. Le traitement par
l’AUDC améliore le prurit et sans doute le pronostic fœtal. Une
surveillance codifiée permet de porter l’éventuelle indication d’un
accouchement provoqué avant terme.
Déficit de synthèse des acides biliaires
primaires [10]
La présentation clinique est celle d’un ictère néonatal sans
prurit avec ␥GT normale (et acides biliaires plasmatiques nor-
maux ou bas), diarrhée, déficit en vitamines liposolubles, évoluant
vers la cirrhose et la mort en l’absence de traitement adéquat.
Le diagnostic est fait par la spectrométrie de masse des acides
biliaires urinaires puis le diagnostic génétique (mutation des gènes
codant pour des enzymes de la synthèse des acides biliaires).
L’administration orale d’acide cholique (à vie) fait régresser les
symptômes et transforme le pronostic.
Autres maladies génétiques s’accompagnant
de cholestase
D’autres maladies génétiques peuvent s’accompagner de choles-
tase, notamment la mucoviscidose, le déficit en ␣1-antitrypsine,
▲ Attention
Erreur fréquente (et grave) de terminologie
Le terme de « bilirubine libre » est fréquemment (et
abusivement) employé à la place de « bilirubine non conju-
guée ». Comme expliqué plus haut, la bilirubine libre,
très lipophile et soluble dans les noyaux gris centraux, est
normalement absente du sang (la faible quantité de bili-
rubine non conjuguée étant liée à l’albumine). Ce n’est
qu’en cas de concentration importante et donc anormale
de bilirubine non conjuguée (hémolyse sévère, défaut
de glycuro-conjugaison) que les capacités de liaison de
l’albumine sont dépassées et que la bilirubine libre peut
passer dans le cerveau et causer des lésions irréversibles
des noyaux gris centraux (« ictère nucléaire ») chez le
nouveau-né.
5
4-0310  Hyperbilirubinémies et cholestases génétiques
le syndrome d’Alagille, la maladie de Wilson, le déficit en citrine,
la maladie de Niemann-Pick, la maladie de Wolman, les mito-
chondriopathies hépatiques, la cholangite sclérosante néonatale,
les maladies polykystiques du foie, mais ne sont par convention
pas traitées au chapitre des cholestases génétiques.
Remerciements : Au Pr Serge Erlinger, pour sa relecture amicale.
Déclaration de liens d’intérêts : L’auteur est conseiller et orateur occasionnel
pour les laboratoires Intercept France et Mayoly-Spindler.
 Références
[1] Perry A, Labrune P. Troubles constitutionnels du métabolisme de
la bilirubine. EMC Hépatologie [7–014–20]. doi:10.10 16/S1155-
1976(16)71592-0.
[2] Erlinger S, Arias I, Dhumeaux D. Inherited disorders of
bilirubin transport and conjugation. New insights into molecu-
lar mechanisms and consequences. Gastroenterology 2014;146:
1625–38.
A. Pariente, Médecin des Hôpitaux retraité.
548, route de la Coustète, 40240 Mauvezin d’Armagnac, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Pariente A. Hyperbilirubinémies et cholestases génétiques. EMC - Traité de Médecine Akos 2020;23(2):1-6
[Article 4-0310].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/ Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
6 EMC - Traité de Médecine Akos
[3] Maruhashi T, Higashi Y. Bilirubin and endothelial function. J Atheroscl
Thromb 2019;26(000–000), http://doi.org/10.551/jatRV17035.
[4] Chen H-L, Wu S-H, Hsu S-H, Liou B-Y, Chen H-L, Chang M-H.
Jaundice revisited: recent advances in the diagnosis and treatment
of inherited cholestatic liver diseases. J Biomed Sci 2018;25(75),
https://doi.org/10.1186/s12929-018.
[5] Jacquemin E. Cholestases intrahépatiques progressives familiales.
Conférence donnée au Collège de France en mai 2016. https://
youtube/RnNH4PmKPXE.
[6] Sticova E, Jirsa M, Pawlowska J. New insights in genetic cholestasis:
from molecular mechanisms to clinical implications. Can J Gastroen-
terol Hepatol 2018, https://doi.org/10.1155/2018/2313675.
[7] Bull LN, Thompson RJ. Progressive familial intrahepatic cholestasis.
Clin Liver Dis 2018;22:657–69, doi:10.1016/j.cld.2018.06.003.
[8] Zhou Y, Zhang J. Arthrogryposis-renal dysfunction-cholestasis syn-
drome: from molecular genetics to clinical features. Ital J Pediatr
2014;40:77.
[9] Girard M, Lacaille F, Verkarre V, et al. MYO5B and bile salt export
pump contribute to cholestatic liver disorder in microvillous inclusion
disease. Hepatology 2014;60:301–10.
[10] Gonzales E, Matazzaro L, Franchi-Abella S, Dabadie A, Cohen J,
Habes D, et al. Cholic acid for primary bile acid synthesis defects: a life-
saving therapy allowing a favorable outcome in adulthood. Orphanet
J Rare Dis 2018;13:190.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
  5-0270

Syndrome des anticorps

antiphospholipides
A. Mathian, M. Hié, M. Pha, Z. Amoura

Résumé : Le syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune chro-
nique individualisée comme l’association de thromboses et/ou d’une morbidité obstétricale et la présence
durable d’anticorps (Ac) dirigés contre les phospholipides (aPL) et/ou leurs cofacteurs protéiques. Le SAPL
est une maladie rare. Les progrès réalisés ont permis une meilleure stratification du risque thrombotique
individuel. Le traitement du SAPL repose sur les médicaments antithrombotiques.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Syndrome des anticorps antiphospholipides ; Anticardiolipides ;

Antiphospholipides ; Anticoagulant circulant ; Anticoagulant lupique

Plan manifestations obstétricales et la présence durable d’un anticoagu-

lant circulant (ACC, parfois appelé anticoagulant lupique) et/ou
■ Introduction 1 d’anticorps anticardiolipide (aCL) et/ou d’anticorps anti-␤2GP1
(a␤2GP1). En dehors des manifestations thrombotiques et obsté-
■ Quand évoquer un syndrome des anticorps tricales classiques, d’autres manifestations dites « non classantes »
antiphospholipides ? 1 méritent d’être signalées [3] . Le Tableau 2 présente les circonstances
Thromboses 1 cliniques devant lesquelles il convient de rechercher un SAPL.
Manifestations obstétricales 1 La présence isolée des anomalies biologiques sans manifestation
Manifestations neurologiques 2 thrombotique ni obstétricale ne permet pas de poser le diagnostic
Manifestations cardiaques 2 de SAPL même en présence de manifestions « non classantes ».
Manifestations dermatologiques 2
Manifestations hématologiques 3
Autres manifestations rares 3 Thromboses
■ Confirmation diagnostique 3
Il s’agit de la manifestation clinique la plus fréquente. Le SAPL
■ Association clinique 3 est la première cause de thrombophilie acquise, trouvé dans 10 %
■ Stratification du risque thrombotique 3 des thromboses artérielles et veineuses [3] . Tous les sièges sont pos-
■ Traitement 4 sibles : artères, capillaires et/ou veines, quelles que soient leur taille
Prophylaxie primaire des thromboses 4 et leur situation anatomique. Le clinicien devra songer au SAPL
Prophylaxie secondaire des thromboses 4 devant des localisations inhabituelles. Ces thromboses peuvent
Syndrome catastrophique des antiphospholipides 5 être emboligènes. Des études ont permis d’identifier des sous-
Manifestations non directement thrombotiques 5 groupes cliniques distincts par la nature des vaisseaux atteints et
Prophylaxie des complications obstétricales 5 du site de récidive. Certains malades développeraient des throm-
■
boses veineuses ou des embolies pulmonaires (SAPL veineux), et
Conclusion 5
d’autres des manifestations essentiellement artérielles (SAPL arté-
riel) avec notamment des accidents ischémiques cérébraux (AIC).
Le SAPL artériel est statistiquement associé à d’autres atteintes
 Introduction dont le mécanisme princeps pourrait reposer sur des phénomènes
non thrombotiques. Il s’agit de la comitialité, du livedo (Fig. 1),
des valvulopathies cardiaques et de la néphropathie des antiphos-
Le syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) survient
pholipides. La distinction nosologique entre SAPL thrombotique
essentiellement chez l’adulte jeune, avec une prépondérance
veineux ou artériel n’est toutefois pas absolue car 30 % des
féminine moins marquée que celle du lupus systémique (LS) [1] .
malades combinent épisodes artériels et veineux.

 Quand évoquer un syndrome Manifestations obstétricales

des anticorps Elles sont dominées par les fausses couches spontanées à répéti-
antiphospholipides ? tion et les morts fœtales in utero. Ces manifestations sont en partie
liées à des thromboses de la circulation placentaire, mais elles ne
Des critères internationaux de classification (Tableau 1) défi- doivent pas être classées en tant qu’évènement thrombotique.
nissent le SAPL comme l’existence de thrombose et/ou de Les risques d’accouchement prématuré, de retard de croissance

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 23 > n◦ 2 > avril 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(19)86423-2
5-0270  Syndrome des anticorps antiphospholipides

Tableau 1.
Critères révisés de classification du syndrome des anticorps antiphospho-
lipides (SAPL) : consensus international (adapté de [2] ).
Critères cliniques
Thrombose
Au moins 1 épisode thrombotique artériel, veineux ou des petits
vaisseaux, touchant tout tissu ou organe. La thrombose doit être
confirmée par un critère validé et objectif (aspect typique à l’imagerie ou
pour l’examen anatomopathologique, la thrombose doit être présente
sans inflammation vasculaire sous-jacente)
Morbidité obstétricale
Survenue d’au moins 3 fausses couches consécutives et inexpliquées
avant la 10e semaine d’aménorrhée, après exclusion d’une anomalie
anatomique ou hormonale maternelle, et d’une anomalie
chromosomique maternelle ou paternelle
Survenue d’au moins une mort fœtale inexpliquée, après la 10e semaine
d’aménorrhée, avec morphologie fœtale normale documentée par une
échographie ou un examen macroscopique
Survenue d’au moins une naissance prématurée avant la 34e semaine
d’aménorrhée, d’un fœtus morphologiquement normal, en rapport avec
la survenue d’une éclampsie ou d’une prééclampsie sévère, ou avec
démonstration d’une insuffisance placentaire
Critères biologiques
Anticoagulant circulant lupique présent à au moins 2 reprises, à Figure 1. Livedo.
12 semaines d’intervalle, détection selon les recommandations de
l’International Society on Thrombosis and Hemostasis
Anticorps anticardiolipides (IgG et/ou IgM) présents à au moins 2
reprises, à un titre moyen ou élevé (> 40 UGPL ou MPL, ou
> 99e percentile), mesuré par une technique Elisa standardisée “ Point important
Anticorps anti-bêta2GP1 (IgG et/ou IgM) présents à un titre > au
99e percentile, à au moins 2 reprises, à 12 semaines d’intervalle selon Les thromboses artérielles et veineuses sont les manifesta-
une technique Elisa standardisée
tions cliniques les plus fréquentes du SAPL. Tous les sièges
Les critères de SAPL sont remplis si au moins un critère clinique et un critère sont possibles mais le clinicien devra particulièrement son-
biologique sont présents. ger au SAPL devant des localisations inhabituelles.
IgG : immunoglobuline G ; IgM : immunoglobuline M ; UGPL ; isotype IgG ;
MPL : isotype IgM ; Elisa : enzyme linked immunosorbent assay.

Tableau 2. fœtale, de prééclampsie, de syndrome HELLP (hemolysis, elevated

Quand rechercher un syndrome des anticorps antiphospholipides ?
Antécédents de thromboses artérielles et veineuses
Thromboses veineuses ou embolies pulmonaires récidivantes
Premier épisode de thrombose veineuse de siège inhabituel : cave
inférieure, sus-hépatique, rénale, etc.
Première manifestation artérielle systémique, si âge inférieur à 45 ans :
accident ischémique cérébral transitoire ou constitué, infarctus
myocardique, autre thrombose artérielle ou infarctus viscéral
Manifestations artérielles systémiques répétées, entre 45 ans et 65 ans,
hors athérome
Mort fœtale (au moins une mort fœtale après dix semaines de gestation)
Fausses couches spontanées précoces récidivantes
Thrombopénie durable inexpliquée
Sérologie syphilitique dissociée (réaction de VDRL positive, TPHA
négatif)
Lupus systémique
Éclampsie ou prééclampsie surtout si atypique, retard de croissance in
utero, décollement placentaire
Livedo racemosa, manifestations dermatologiques liées à un processus
thrombotique non inflammatoire
Végétation ou épaississement valvulaire de cause inconnue, thrombose
intracardiaque
Chorée non familiale
Infarctus hémorragique surrénalien bilatéral
Microangiopathie thrombotique
Il est fondamental de noter que si les anticorps antiphospholipides peuvent
se rencontrer dans des circonstances très diverses comme la prise de certains
médicaments ou des infections bactériennes et virales, seule l’existence de
manifestations cliniques thrombotiques ou obstétricales permet de définir le
syndrome.
VDRL : veneral disease research laboratory ; TPHA : treponema pallidum hemagglu-
tination test.
liver-enzyme levels, and low platelet count) et d’hématome rétro-
placentaire sont accrus. Le risque de thrombose chez la mère est
augmenté lors de la grossesse et le post-partum.
Manifestations neurologiques
La topographie des thromboses artérielles est variable. La
plus fréquente est l’ischémie artérielle cérébrale. Les accidents
ischémiques peuvent être transitoires ou constitués. Ils sont clas-
siquement de petite taille et ont tendance à récidiver, parfois de
façon asymptomatique et conduire à une démence vasculaire. Il
existe de nombreuses manifestations neurologiques dont le méca-
nisme lésionnel reste inconnu : convulsion, chorée, troubles des
fonctions cognitives, myélopathie transverse, hypersignaux de la
substance blanche, céphalées, etc.
Manifestations cardiaques
Les manifestations thrombotiques cardiaques sont rares :
infarctus du myocarde du sujet jeune, hypertension artérielle
pulmonaire (HTAP) secondaire aux embolies pulmonaires, etc.
Les manifestations non thrombotiques sont dominées par des
valvulopathies avec épaississement et rétraction valvulaire dif-
fuse ou, plus rarement, présence de végétations (endocardite de
Libman-Sacks). Il s’agit le plus souvent d’insuffisance mitrale ou
aortique. Elles exposent à des complications comme l’endocardite
infectieuse et la dégradation hémodynamique. Une HTAP non
post-embolique complique parfois le SAPL.
Manifestations dermatologiques
Plusieurs manifestations ne permettent pas de remplir les
critères de classification même si leur mécanisme est très proba-
blement de nature ischémique : livedo racemosa (à mailles larges,

2 EMC - Traité de Médecine Akos

 Syndrome des anticorps antiphospholipides  5-0270

irrégulières, non fermées), purpura nécrotique, vascularite live- Tableau 3.

doïde, ulcérations et hémorragies sous-unguéales en flammèches. Prophylaxie des thromboses chez les patients porteurs d’anticorps anti-
Les phlébites superficielles ne sont pas reconnues comme des évè- phospholipides (aPL) ou d’un syndrome des anticorps antiphospholipides
nements classants dans la classification internationale. (SAPL) défini (adapté de [3–5, 9, 10] ).
Prophylaxie primaire
Manifestations hématologiques LS avec ACC et/ou aCL persistant HCQ et aspirine faible dose
(profil aPL à haut risque)
Une thrombopénie périphérique est présente dans environ
10 % des SAPL et 90 % des formes catastrophiques du SAPL. Elle LS avec profil aPL à faible risque HCQ et envisager l’aspirine faible
dose
ne contre-indique pas le traitement anticoagulant.
SAPL obstétrical, en dehors des Aspirine faible dose ou pas de
grossesses et du post-partum traitement
Autres manifestations rares Porteur aPL asymptomatique Pas de traitement ou aspirine
Microangiopathie intrarénale aiguë ou chronique (dite faible dose (notamment si profils
« néphropathie des antiphospholipides »), ostéonécrose asep- aPL à haut risque)
tique, infarctus hémorragique des surrénales, perforation de la Tous patients porteurs d’aPL Contrôle strict des facteurs de
cloison nasale, hémorragie alvéolaire. risque vasculaire
Parfois, le tableau est celui d’une défaillance multiviscérale Situation à risque (chirurgie, Prévention antithrombotique
aiguë par thromboses multiples des petits vaisseaux, réalisant une hospitalisation, grossesse, (dont HBPM)
microangiopathie potentiellement mortelle ou « syndrome catas- post-partum, immobilisation
trophique des antiphospholipides ». prolongée)
Prophylaxie secondaire
Première thrombose veineuse a AVK (INR cible : 2 à 3) ; traitement

“ Point fort Première thrombose artérielle

prolongé
Cardiopathie emboligène :
AVK (INR cible : 2 à 3) ; traitement
Les manifestations cliniques du SAPL sont polymorphes. prolongé
Le diagnostic doit être particulièrement évoqué devant Pas de cardiopathie emboligène b :
des manifestations thrombotiques, neurologiques, car- AVK (INR cible : 3 à 3,5/4)
Ou AVK (INR cible : 2 à
diaques, dermatologiques, obstétricales et hématolo-
3) ± aspirine faible dose
giques. Traitement prolongé
Récidive thrombotique en dépit AVK (INR cible : 3 à 3,5/4)
d’un traitement correctement Ou AVK (INR cible : 2 à
conduit 3) + aspirine faible dose
 Confirmation diagnostique Ou héparinothérapie
hypocoagulante
La recherche d’un ACC consiste à : Traitement prolongé
• dépister un allongement d’un test de coagulation dépendant
des phospholipides : temps de céphaline activée (TCA) ou temps LS : lupus systémique ; ACC : anticoagulant circulant ; aCL : anti-cardiolipide ;
INR : rapport normalisé international ; AVK : antivitamine K ; HNF : héparine
de venin de vipère Russell dilué (dRVVT) ; non fractionnée ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; HCQ : hydroxy-
• montrer que l’allongement persiste en mélangeant le plasma chloroquine.
a
malade avec un plasma normal (présence d’un inhibiteur) ; Pour les patients avec thrombose veineuse provoquée et avec profil aPL à
• montrer que l’allongement est corrigé par l’adjonction de phos- faible risque de thrombose et sans autre facteur de risque de thrombose, une
durée de traitement selon les recommandations internationales des malades
pholipide (l’effet inhibiteur est dépendant des phospholipides). sans SAPL peut être proposée. L’utilité prédictive de la persistance d’une throm-
La recherche d’ACC : bose résiduelle et le dosage des D-Dimères après arrêt de l’anticoagulation n’est
• peut être effectuée chez les patients sous antivitamine K (AVK), pas validée.
b
cependant les résultats sont moins fiables ; Les experts ne sont pas parvenus à un consensus, la décision sera prise en
fonction des risques de récurrence thrombotique et des risques hémorragiques.
• ne peut pas être effectuée en cas de traitement par héparine
ou anticoagulant oraux directs, sauf si le kit du test utilisé le
permet.  Stratification du risque
La recherche d’anticorps anti-cardiolipide (aCL) et/ou anticorps
anti-␤2 glycoprotéine 1 (a␤2GP1) se fait par méthode Elisa (enzyme thrombotique
linked immunosorbent assay) en IgG (immunoglobuline G) et en
La présence d’un aPL chez un individu constitue un facteur de
IgM (immunoglobuline M).
risque indiscutable de thrombose. Ce risque est très variable :
Les IgA et les anticorps aPL non aCL et non a␤2GP1 (par
• l’ACC corrèle mieux avec la survenu d’évènement clinique que
exemple les anticorps anti-phosphatidylserine/prothrombin,
les aCL et les a␤2GP1 ;
anti-phosphatidylethanolamine...) ne sont pas pris en compte
• les titres moyen/modéré à fort sont définis comme des aCL
dans les critères de classification du SAPL.
supérieurs à 40 UGPL ou UMPL ou supérieurs au 99e percentile
La persistance des aPL (fixé arbitrairement à au moins
et des a␤2GP1 supérieurs au 99e percentile. Ces taux corrèlent
12 semaines) est indispensable pour poser le diagnostic de SAPL.
mieux avec la survenue d’évènement clinique que des titres
En effet, il existe de nombreuses situations où des aPL peuvent
faibles ;
exister transitoirement, notamment lors d’une infection. Ces
• la détection des IgM aCL et a␤2GP1 n’a qu’un très faible intérêt
situations ne doivent pas faire poser à tort le diagnostic de SAPL.
clinique.
Les profils sérologiques aPL à haut risque thrombotique ont fait
 Association clinique l’objet d’un consensus international [3–5] :
• triple positivité ACC, aCL et a␤2GP1 et dans une moindre
Le SAPL peut être rencontré en dehors de tout cadre mesure double positivité (quelle que soit la combinaison) [6] ;
pathologique défini (syndrome « primaire » des anticorps anti- • ACC : c’est le meilleur indicateur de risque thrombotique (et
phospholipides) ou associé à une autre maladie auto-immune obstétrical) ;
(SAPL « secondaire »), essentiellement le LS. Au cours du LS, la • aCL ou a␤2GP1 isolés mais persistant et à titre fort. Le risque
prévalence du SAPL est de 20 à 30 %, la présence des aCL est de de thrombose est d’autant plus important que le titre d’IgG est
25 à 45 % et celle d’un ACC d’environ 15 à 30 %. élevé.

- Traité de Médecine Akos 3

5-0270  Syndrome des anticorps antiphospholipides
Tableau 4.
Prise en charge obstétricale du syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) [5, 10] .
Situation clinique
aPL asymptomatique
Patiente lupique avec aPL
SAPL obstétrical avec ≥ 3 fausses couches précoces récidivantes
(< 10 SA)
SAPL obstétrical avec ≥ 1 mort fœtale in utero (≥ 10 SA) ou
accouchement prématuré (< 34 SA) dans un contexte de
prééclampsie sévère ou d’éclampsie ou d’insuffisance placentaire
Grossesse au cours du SAPL avec antécédent thrombotique
Critères non complets :
- 2 fausses couches précoces récidivantes (< 10 SA)
- accouchement ≥ 34 SA dans un contexte de prééclampsie sévère ou
d’éclampsie ou d’insuffisance placentaire
Prescription d’héparine à dose prophylactique pendant la grossesse
ou présence d’un facteur de risque additionnel de thrombose
Pas de prescription d’héparine à dose prophylactique pendant la
grossesse et pas de facteur de risque additionnel de thrombose
ACC : anticoagulant circulant ; aPL : anticorps antiphospholipides ; HNF : héparine non fractionnée ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; TCA : temps de céphaline
activée ; SA : semaines d’aménorrhée.
a
En absence d’ACC.
La présence isolée d’aCL ou d’a␤2GP1 à titre faible/moyen n’est
considérée que comme un profil aPL à faible risque de thrombose,
notamment si cette présence est transitoire.
D’autres facteurs de risque thrombotique sont à prendre en
considération dans la stratification du risque thrombotique : anté-
cédents de thrombose, de complications obstétricales, coexistence
d’un LS, tabagisme, obésité, contraception avec estrogène, hyper-
tension artérielle et hypercholestérolémie. Des scores de risque
thrombotiques sont proposés [7, 8] .
 Traitement
Aucune méthode actuelle ne permet de faire disparaître les
aPL. La corticothérapie systémique, les traitements immunosup-
presseurs et les biothérapies ne sont pas indiqués. Le traitement
repose donc sur les antithrombotiques. Il a fait récemment
l’objet de recommandations internationales résumées dans le
Tableau 3 [3–5, 9, 10] , même si les niveaux de preuves sont insuffi-
sants.
La prise en charge des autres facteurs de risque de thrombose
est impérative.
Prophylaxie primaire des thromboses
La présence d’anticorps aPL est un facteur de risque de throm-
bose, même en absence d’antécédent thrombotique. Pendant
les périodes à haut risque thrombotique (chirurgie, immobilisa-
tion prolongée, post-partum), les patients porteurs d’aPL doivent
recevoir une prophylaxie antithrombotique par héparine de
bas poids moléculaire (HBPM), contention élastique et mobi-
lisation précoce. Le praticien peut proposer au long cours de
l’aspirine à faible dose, notamment en cas de LS associé et/ou
de profil sérologique à risque. Il faut prendre en compte le
risque d’hémorragies graves (≈1 %/an) sous aspirine au long
cours.
4 EMC - Traité de Médecine Akos
Traitement proposé
Pas de traitement
Ou aspirine faible dose (notamment si profils aPL à haut risque)
Aspirine faible dose
Aspirine faible dose
+ HBPM (dose prophylactique, par exemple enoxaparine 40 mg ou dalteparine
5000 unités par jour en injection sous-cutanée) ou + HNF (5000–7500 UI
sous-cutanée/12 h)
Aspirine faible dose
+ HBPM (dose prophylactique ou intermédiaire, par exemple enoxaparine
60 mg/j)
Ou + HNF (7500–10 000 UI sous-cutanée/12 h le premier trimestre puis
10 000 UI/12 h ensuite ou injectée toutes les 8–12 heures et ajustée pour
obtenir un ratio TCA a témoins/patient à 1,5)
Aspirine faible dose
+ HBPM (dose thérapeutique, par exemple enoxaparine 1 mg/kg/12 h ou
dalteparine 100 unités/kg/12 h en sous-cutané)
Ou + HNF (dose thérapeutique injectée/8–12 h et ajustée pour obtenir un ratio
TCA a témoins/patient ou une activité anti-Xa dans les zones thérapeutiques)
Aspirine faible dose
± HNF ou HBPM selon les mêmes modalités que quand les critères de
classifications sont complets
Poursuivre HBPM pendant le post-partum 6 semaines
HBPM pendant le post-partum 7–10 jours
Prophylaxie secondaire des thromboses
Une héparine non fractionnée (HNF) ou une HBPM est instau-
rée lors du diagnostic de thrombose puis relayée rapidement par
un AVK au long cours, sauf situations particulières [4, 9–11] . Parmi
les AVK, la warfarine doit être privilégiée. L’anticoagulation ne
doit être arrêtée qu’en cas d’absolue nécessité et les gestes invasifs
doivent être évités.
Le niveau d’anticoagulation visé dépendra du type d’accident
thrombotique : les accidents artériels et/ou récidivants pourrait
nécessiter un niveau d’anticoagulation plus important, mais ceci
n’est pas formellement prouvé pour le moment [4] .
Accidents thromboemboliques veineux
AVK (rapport normalisé international [INR] cible entre 2 et 3).
Accidents thromboemboliques artériels
• AIC secondaires à une cardiopathie emboligène, notamment
une valvulopathie : AVK (INR cible entre 2 et 3).
• AIC sans cardiopathie emboligène et ischémie extracérébrale :
AVK. Il n’y a pas de consensus sur l’INR cible. Un INR cible
supérieur à 3 est proposé par beaucoup d’équipes. Cependant,
en raison du risque hémorragique d’un tel traitement, notam-
ment chez les personnes âgées, certaines équipes proposent un
AVK avec un INR cible entre 2 et 3 avec ou sans aspirine faible
dose. Un premier accident vasculaire cérébral de cause non
cardio-embolique pourrait être traité par aspirine faible dose
au long cours à condition que le profil sérologique aPL soit de
type faible risque sans lupus et particulièrement en cas d’un
facteur de risque réversible [4] . En raison du risque de trans-
formation hémorragique, l’imagerie cérébrale sera contrôlée
quelques jours après l’instauration d’un traitement anticoagu-
lant. Pour la même raison, une anticoagulation à dose efficace
sera contre-indiquée, au moins temporairement, dans les
AIC étendus.

Alternatives thérapeutiques
Une HNF ou HBPM au long cours sont parfois utilisées quand les
AVK sont mis en échec ou qu’il y a un risque hémorragique impor-
tant (INR instable, personne âgée, pathologie psychiatrique...).
Les anticoagulants oraux directs sont pour l’instant fortement
déconseillés. L’hydroxychloroquine (HCQ) a une action anti-
thrombotique faible. Les statines peuvent être utilisées pour leurs
propriétés bénéfiques sur l’endothélium vasculaire, notamment
s’il y a d’autres facteurs de risque cardiovasculaire.
Syndrome catastrophique
des antiphospholipides
Le traitement repose principalement sur une anticoagulation à
dose efficace. On y associe une corticothérapie à forte dose et sou-
vent un traitement par immunoglobulines intraveineuses (IgIV)
ou échanges plasmatiques.
Manifestations non directement
thrombotiques
Dans la majorité des cas, un traitement anticoagulant n’est pas
indiqué. Une corticothérapie est proposée en cas de thrombopé-
nie sévère ou de myélopathie transverse. Une valvulopathie sera
surveillée et opérée en cas de dégradation hémodynamique. Une
migraine et une épilepsie seront traitées de façon non spécifique.
L’inhibition de la voie mTOR par le sirolimus a été proposée.
Prophylaxie des complications obstétricales
(Tableau 4)
La consultation préconceptionnelle dépiste les rares contre-
indications, précise les traitements, établit la surveillance pendant
et après la grossesse, et informe le couple sur le déroulement de
la grossesse et les risques gravidiques. Les contre-indications aux
grossesses sont une HTAP, une insuffisance cardiaque et/ou une
valvulopathie mal tolérée, un accident vasculaire cérébral récent
et une insuffisance rénale sévère (créatinine > 140 ␮mol/l).
“ Point fort
Nous recommandons un suivi mensuel, multidisciplinaire
associant médecin interniste, néphrologue ou rhumato-
logue et obstétricien. Lorsque la prise en charge thérapeu-
tique est adéquate, plus de 80 % des patientes avec SAPL
donneront naissance à un enfant vivant.
“ Point important
Aucune méthode ne permet de faire disparaître durable-
ment les aPL. Le traitement se résume pour l’essentiel au
choix des modalités du traitement antithrombotique. La
prise en charge obstétricale est très spécifique et le suivi
doit être assuré par des médecins ayant une connaissance
du SAPL.
La prévention des complications obstétricales du SAPL est résu-
mée dans le Tableau 4. L’aspirine à faible dose peut être débutée
en préconceptionnel, mais en général, les traitements antithrom-
EMC - Traité de Médecine Akos
Syndrome des anticorps antiphospholipides  5-0270
botiques sont débutés lors du diagnostic de la grossesse, vers
8 SA (semaines d’aménorrhée) et après la première échogra-
phie obstétricale qui montre la grossesse intra-utérine évolutive.
En cas de prescription d’un AVK au long cours avant la gros-
sesse, celui-ci doit être remplacé, en raison de sa tératogénicité,
par une héparine à dose hypocoagulante dès le diagnostic de
grossesse (< 6 SA). Le choix entre HNF et les HBPM est laissé
à l’appréciation du clinicien. L’utilisation moins contraignante
et le risque moins élevé de thrombopénie et d’ostéoporose des
HBPM les font souvent préférer à l’HNF. Sauf indication parti-
culière, l’aspirine est arrêtée à 35/36 SA. L’héparine est arrêtée
transitoirement pour l’accouchement. En absence d’antécédent
thrombotique, le traitement par héparine sera arrêté après six
semaines de post-partum. En cas d’antécédent de thrombose, les
AVK seront repris après l’accouchement en sachant que la war-
farine est compatible avec l’allaitement. Dans les cas réfractaires,
d’autres traitements peuvent être ajoutés : héparine à dose théra-
peutique, HCQ, prednisone et IgIV.
 Conclusion
Les progrès réalisés dans la compréhension de la pathogénie du
SAPL ont permis une meilleure stratification du risque thrombo-
tique individuel, en fonction du profil aPL. Le traitement du SAPL
repose sur les antithrombotiques.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Duarte-Garcia A, Pham MM, Crowson CS, Amin S, Moder KG,
Pruthi RK, et al. The epidemiology of antiphospholipid syn-
drome: a population-based study. Arthritis Rheumatol 2019;71:
1545–52.
[2] Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R,
et al. International consensus statement on an update of the classifica-
tion criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb
Haemost 2006;4:295–306.
[3] Garcia D, Erkan D. Diagnosis and management of the antiphospholipid
syndrome. N Engl J Med 2018;378:2010–21.
[4] Ruiz-Irastorza G, Cuadrado MJ, Ruiz-Arruza I, Brey R, Crowther M,
Derksen R, et al. Evidence-based recommendations for the preven-
tion and long-term management of thrombosis in antiphospholipid
antibody-positive patients: report of a task force at the 13th Inter-
national Congress on antiphospholipid antibodies. Lupus 2011;20:
206–18.
[5] Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, Amoura Z, Cervera R,
Costedoat-Chalumeau N, et al. EULAR recommendations for the
management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis
2019;78:1296–304.
[6] Pengo V, Ruffatti A, Legnani C, Gresele P, Barcellona D, Erba N, et al.
Clinical course of high-risk patients diagnosed with antiphospholipid
syndrome. J Thromb Haemost 2010;8:237–42.
[7] Otomo K, Atsumi T, Amengual O, Fujieda Y, Kato M, Oku K, et al.
Efficacy of the antiphospholipid score for the diagnosis of antiphospho-
lipid syndrome and its predictive value for thrombotic events. Arthritis
Rheum 2012;64:504–12.
[8] Sciascia S, Sanna G, Murru V, Roccatello D, Khamashta MA, Berto-
laccini ML. GAPSS: the Global Anti-Phospholipid Syndrome Score.
Rheumatology 2013;52:1397–403.
[9] Giannakopoulos B, Krilis SA. How I treat the antiphospholipid syn-
drome. Blood 2009;114:2020–30.
[10] Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W, Khamashta MA. Antiphos-
pholipid syndrome. Lancet 2010;376:1498–509.
[11] Ruiz-Irastorza G, Hunt BJ, Khamashta MA. A systematic review of
secondary thromboprophylaxis in patients with antiphospholipid anti-
bodies. Arthritis Rheum 2007;57:1487–95.
5
5-0270  Syndrome des anticorps antiphospholipides

A. Mathian (alexis.mathian@aphp.fr).
M. Hié.
M. Pha.
Z. Amoura.
Service de médecine interne 2, Institut E3M, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47–83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Inserm UMRS, Centre de référence national du lupus et syndrome des antiphospholipides et autres maladies auto-immunes, Centre d’immunologie et des
maladies infectieuses (CIMI-Paris), Groupement hospitalier Pitié-Salpêtrière, Sorbonne Université, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Mathian A, Hié M, Pha M, Amoura Z. Syndrome des anticorps antiphospholipides. EMC - Traité de
Médecine Akos 2020;23(2):1-6 [Article 5-0270].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

6 EMC - Traité de Médecine Akos

  6-0933

Pollution atmosphérique
et environnementale et pathologie
respiratoire
C. Raherison Semjen

Résumé : La pollution atmosphérique est le résultat d’un mélange complexe de polluants provenant de
sources anthropiques (trafic routier, transports aériens ou maritimes, la production d’énergie, les indus-
tries, les usines d’incinération, le chauffage domestique, l’agriculture) et de sources naturelles. Selon
l’Organisation mondiale de la santé, 23 % des décès dans le monde serait dû à l’environnement. Les
polluants sont classés en polluants particulaires et en polluants gazeux. L’exposition à la biomasse dans
les pays émergents et à faible niveau de revenu représente un vrai problème de santé publique, avec
un risque accru d’infections respiratoires, d’asthme chez les femmes et les enfants. Dans les pays à
haut niveau de revenu, l’impact de la pollution est connu même pour des niveaux de pollution existant
en dessous des seuils d’alerte. L’exposition à la pollution commence in utero et il existe une fenêtre de
vulnérabilité des polluants sur la croissance pulmonaire entre la naissance et l’âge adulte. Le concept
d’exposome correspond à la prise en compte de toutes les expositions cumulées depuis la préconcep-
tion, qui peuvent impacter la santé humaine. L’exposition aux différents polluants augmente le risque
d’infections respiratoires, d’asthme, de rhinite et de sensibilisation. L’exposition à la pollution particulaire
augmente le risque de développer une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Pollution ; Biomasse ; Pesticides ; Santé respiratoire ; Exposition ; Environnement

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La pollution atmosphérique est le résultat d’un mélange
■ Pollution atmosphérique et environnementale (définitions complexe de polluants provenant de sources anthropiques (trafic
et normes) 2 routier, transports aériens ou maritimes, la production d’énergie,
Polluants particulaires et gazeux 2 les industries, les usines d’incinération, le chauffage domestique,
Combustion de la biomasse 2 l’agriculture) et de sources naturelles (érosion, algues, volcans,
Pesticides 3 marécages). Selon l’Organisation mondiale de la santé, 23 % des
■
décès dans le monde serait dû à l’environnement, en sachant que
Expologie : évaluation de l’exposition 3
l’environnement (domestique, professionnel) est ici appréhendé
■ Concept d’exposome, épigénétique et pollution 3 de façon large (pollution des eaux et des sols) ; ceci représente
■ Interaction gène-environnement 4 environ 12,6 millions de décès par an, dans les pays émergents
■ Impact de l’exposition in utero 5 ou à faible niveau de revenus. Les maladies respiratoires sont
par essence des maladies environnementales et sont la résultante
■ Effets sanitaires à court terme 5 d’une interaction entre la prédisposition génétique et le cumul des
Infections respiratoires basses 5 expositions débutant in utero et tout au long de la vie. La loi sur
Asthme 5 l’air et l’utilisation rationnelle de l’énergie (Laure, 1996) a défini
Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) 5 la pollution comme « l’Introduction par l’homme, directement
Autres affections pulmonaires 6 ou indirectement, dans l’atmosphère et les espaces clos, de sub-
■ Effets sanitaires à long terme 6 stances ayant des conséquences préjudiciables de nature à mettre
Asthme 6 en danger la santé humaine, à nuire aux ressources biologiques
BPCO 6 et aux écosystèmes, à influer sur les changements climatiques, à
■ Impact respiratoire et allergique et exposition aux pesticides 7 détériorer les biens matériels, à provoquer des nuisances olfactives
■
excessives ». Elle reconnaît également « le droit à chacun de respi-
Conclusions 7
rer un air qui ne nuise pas à sa santé ». Le changement climatique

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 23 > n◦ 2 > avril 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(20)71996-4
6-0933  Pollution atmosphérique et environnementale et pathologie respiratoire

Tableau 1.
Normes et seuils d’alerte.
SO2 O3 NOx PM10 PM2,5
Objectif de qualité ou valeur guide a 50 ␮g/m3 /an 120 ␮g/m3 40 ␮g/m3 /an 30 ␮g/m3 /an, voire 10 ␮g/m3 /an
maximum 20 ␮g/m3 /an
Seuil d’information et de recommandation b 300 ␮g/m3 /h 180 ␮g/m3 /h 200 ␮g/m3 /24 h 50 ␮g/m3 /24 h
Seuil d’alerte c
500 ␮g/m sur
3
240 ␮g/m /h 3
400 ␮g/m /24 h
3
80 ␮g/m3 /24 h
3 heures 150 ␮g/m3 en cas (200 ␮g/m3 en cas
consécutives de persistance de persistance)
a
Niveaux fixés dans le but d’éviter, de prévenir ou de réduire les effets nocifs sur la santé humaine ou l’environnement, à atteindre dans la mesure du possible.
b
Niveau au-delà duquel une exposition de courte durée présente un risque pour la santé des populations sensibles.
c
Niveau au-delà duquel une exposition de courte durée présente un risque pour la santé de l’ensemble de la population. Des mesures d’urgence doivent être prises par le
Préfet.

Pourcentage
<5 > 95
5-50 Données non disponibles
51-80 Non applicable
81-95
Figure 1. Prévalence de la population utilisant la combustion de la biomasse [2] .

par l’augmentation des températures et les émissions de gaz à effet
de serre est susceptible d’impacter également la santé respiratoire
et allergique [1] .
 Pollution atmosphérique
et environnementale (définitions
et normes)
Les polluants sont classés en polluants particulaires et en pol-
luants gazeux.
Polluants particulaires et gazeux
Parmi les polluants particulaires, on distingue les poussières,
les fumées noires et les particules de diamètre variable PM10 (dia-
mètre inférieur ou égal à 10 microns), PM2,5 (diamètre inférieur ou
égal à 2,5 microns) et les particules ultrafines, les nanoparticules.
Les polluants gazeux sont représentés par les oxydes de carbone
(CO, CO2 ), les oxydes d’azotes (NOx ) et la combustion des énergies
fossiles. Le trafic automobile représente une source importante
de particules et d’oxydes d’azotes. Le dioxyde de soufre (SO2 )
est un polluant « historique » qui était dû principalement à la
combustion de matières fossiles contenant du soufre (charbon,
fuel, gazole, etc.) et de procédés industriels. Cette source de pol-
lution a considérablement diminué en France au cours des 40
dernières années. Les polluants primaires (oxydes d’azotes et par-
ticules en suspension) sont émis par une source directement dans
l’atmosphère. L’ozone (O3 ) est un polluant secondaire majeur et
résulte de la transformation des oxydes d’azotes sous l’action des
ultraviolets. Il existe des normes OMS et des normes européennes
(Tableau 1).
Ils font l’objet d’une surveillance par un réseau des associations
de la qualité de l’air (AASQA), avec des alertes émises pour infor-
mer le citoyen du niveau d’exposition auquel il est soumis. Il
existe trois niveaux de réglementation : locale, nationale et euro-
péenne. Les particules peuvent être de composition hétérogène.
Elles peuvent également avoir des propriétés mutagènes et can-
cérigènes. Il existe d’autres polluants chimiques tels que les COV
(composés organiques volatiles), les HAP (hydrocarbures aroma-
tiques polycycliques), etc.
Combustion de la biomasse (Fig. 1)
L’exposition à la combustion de la biomasse correspond à la
combustion de bois ou de substances végétales ou animales, afin
de se chauffer ou de se nourrir. La prévalence de l’utilisation de
la biomasse peut atteindre 60 à 95 % des foyers dans les pays à
faible niveau de revenus [2] . L’analyse par la présence de capteurs
dans des foyers utilisant la combustion de la biomasse montre
des niveaux d’expositions de particules (et de nanoparticules)

2 EMC - Traité de Médecine Akos


Direction et vitesse du vent au niveau des toits
Échanges hors zone de
recirculation
Immeuble
sous le vent
Zone de dispersion
directe des polluants
Zone de
recirculation
des polluants
Vent
Émissions Émissions
Trottoir
Chaussée roulante
Largeur de la zone de recirculation
pouvant varier de 300 à 3000 ␮g/m3 , avec des pics de concen-
trations pouvant aller jusqu’à 30 000 ␮g/m3 . Ces foyers sont
caractérisés par leur petite taille et l’absence de ventilation adaptée
et d’évacuation par une cheminée par exemple. Cette exposition
concerne principalement les femmes et les jeunes enfants.
Pesticides
La définition des pesticides est variée. Selon le Petit Larousse,
les pesticides sont des produits chimiques destinés à lutter contre
les parasites animaux et végétaux nuisibles aux cultures. Il existe
également une définition réglementaire (directive CE 91/414
art. 2) définissant les pesticides comme des produits phytophar-
maceutiques, enfin il existe une terminologie variée : produit
phytosanitaire, produit de santé des plantes. Les pesticides sont
classés en fongicides, herbicides, insecticides. Il existe plus de
90 familles, 900 substances actives et plus de 9000 spécialités
commerciales. La toxicologie est complexe. Les pesticides rentrent
tout à fait dans la définition de la pollution (cf. plus haut). Cer-
tains pesticides peuvent être mesurés dans l’air mais en dehors
de mesures très ponctuelles dans le cadre d’étude de recherche,
les pesticides ne font pour l’instant pas l’objet d’une surveillance
continue de la qualité de l’air à la différence des polluants parti-
culaires et gazeux, avec existence de seuils d’alerte. Ceci pourrait
être envisagé pour les zones d’habitation riveraine ou les écoles se
situant à proximité de champs traités.
 Expologie : évaluation
de l’exposition
L’évaluation de l’exposition à la pollution atmosphérique a
connu de grands développements au cours des dernières années.
On est passé de méthodes d’expositions basées sur les résultats
donnés par les stations fixes, à la distance existant entre une habi-
tation et un axe routier. La mise en place de capteurs individuels
est difficile à mettre en œuvre dans les études épidémiologiques
en raison du coût et du nombre de sujets concernés en popu-
lation générale. D’autres outils ont été développés pour évaluer
cette exposition : l’estimation de la distance du lieu de vie à un
axe routier, de l’intensité du trafic routier à proximité de ce lieu,
la mesure des polluants traceurs du trafic routier par des stations
fixes des réseaux de surveillance de qualité de l’air ou encore la
modélisation des concentrations de ces polluants devant le lieu
de vie [3, 4] . Ces modèles reposent sur des équations complexes qui
combinent des données relatives à l’émission des polluants puis à
EMC - Traité de Médecine Akos
Pollution atmosphérique et environnementale et pathologie respiratoire  6-0933
Figure 2. Exemple de dispersion des polluants
et des facteurs nécessaires à la modélisation
(Indice Extra).
Immeuble
au vent
Vent
Trottoir
leur diffusion dans l’atmosphère (Fig. 2). La quantité de polluants
émis par le trafic routier résulte de l’intensité du trafic, du type de
routes et de véhicules, de la vitesse autorisée, du nombre d’arrêts
(panneaux stops, feux tricolores), et est calculée à partir des fac-
teurs d’émissions propres à chaque type de véhicules. Le transport
de ces polluants dans l’atmosphère dépend des conditions météo-
rologiques (vitesse et direction du vent, stabilité thermique et
mécanique de l’atmosphère, humidité, rayonnements solaires,
couverture nuageuse, précipitations, etc.) et de la topographie
de la surface terrestre (rugosités, obstacles, reliefs). Ces modèles
permettent d’estimer les concentrations de polluants attribuables
au trafic routier en tout point de la zone d’étude et à n’importe
quelle période pour laquelle les données météorologiques sont
disponibles.
L’évaluation de l’exposition à la pollution atmosphérique reste
un enjeu majeur en épidémiologie environnementale, l’autre
enjeu est la prise en compte simultanée et cumulée de l’impact
des différents polluants.
Plus récemment, un des axes de recherche concerne la biomé-
trologie, c’est-à-dire la mise en évidence de biomarqueurs témoins
de l’imprégnation, afin d’avoir des mesures biologiques plus
objectives de l’exposition environnementale. L’interprétation des
études épidémiologiques portant sur la pollution doit tenir
compte de la méthode d’évaluation de l’exposition environne-
mentale.
 Concept d’exposome,
épigénétique et pollution (Fig. 3)
L’exposome est défini par la prise en compte de toutes les
expositions cumulées depuis la préconception, qui peuvent
impacter la santé humaine : c’est l’étude de l’interaction gène-
environnement [5] . L’exposome comprend l’exposome externe et
l’exposome interne qui se situe au niveau intracellulaire (méta-
bolique et inflammatoire). Parmi les facteurs environnementaux
les mieux connus faisant partie de l’exposome externe spécifique,
la pollution intérieure et la pollution extérieure (en intégrant les
allergènes) ont un rôle important dans la genèse des maladies res-
piratoires et allergiques. L’exposition chimique, professionnelle
ainsi que l’alimentation ou la prise de médicaments en font inté-
gralement partie. Le changement climatique, l’urbanisation et la
réduction de la biodiversité font partie de l’exposome externe non
spécifique. L’exposome interne dépend de chaque individu, de
son âge, de sa morphologie, de son état de santé et de sa prédis-
position génétique.
3
6-0933  Pollution atmosphérique et environnementale et pathologie respiratoire

Implication de l'exposome dans l'allergie

Épigénome Génome

Environnement
ext
xtern
xt e e spécifique
« Omiq
i ues »
Exposition au tabac in utero
Polluants atmosphériques
Interactions gène– Transcriptomiques
Biocontaminants (virus…) Drogue environnement
Régime Allergènes
(pollens, moisissures, animaux
domestiques, hyménoptères…) Adductomiques
Produits de consommation Métabolomiques

Protéomiques…
Environnement externe
non spécifique

Climat
Biodiversité externe (espace vert…)
Exposome
Environnement urbain interne
Dimension sociale
Mobilité

Exposome Eczéma atopique, urticaire (peau)

externe Rhinite allergique (nez, voies aériennes
supérieures)
Asthme (poumon, voies respiratoires
inférieures)
Allergie alimentaire (système digestif,
gorge, langue, cœur)
Allergie aux médicaments
(peau, nez, poumon)
Choc anaphylactique (langue, poumon,
système nerveux central)

Principales maladies allergiques et

organes impliqués

Figure 3. Le concept d’exposome et le développement des maladies allergiques [5] .

Une notion toute nouvelle dans la compréhension de la phy-
siopathologie est également de considérer que l’ensemble de ces
facteurs environnementaux peuvent affecter l’épigénome, c’est-
à-dire agir sur la régulation et l’expression des gènes. Ainsi, il a
été suggéré que l’exposition à la fumée de tabac pouvait induire
une méthylation de certains segments d’ADN (épigénétique), et
que ces changements étaient transmis aux générations suivantes,
on parle d’effet transgénérationnel [6] . L’exposition à la pollution
pourrait induire la méthylation de FOxP3 (Forkhead box trans-
cription factor 3), ainsi agir sur la dysfonction des lymphocytes T
régulateurs, et donc une aggravation de la réponse inflammatoire
bronchique [7] .
 Interaction
gène-environnement
Les données expérimentales suggèrent que les polluants comme
les particules diesel pourraient agir comme des allergènes, en sti-
mulant la voie du stress oxydatif au niveau cellulaire [8] (Fig. 4).
À un premier niveau de stress (partie 1), les enzymes
anti-oxydantes sont sollicitées afin de restaurer l’homéostasie cel-
lulaire. À un niveau de stress ou d’exposition plus élevé (partie 2),
il y aura la synthèse de protéines s’exprimant avec une activité
anti-inflammatoire. À un niveau de stress oxydant plus important,
il y aura une perturbation de la perméabilité mitochondriale, des
échanges électrolytiques transmembranaires et donc une apop-
tose ou une nécrose cellulaire. En lien avec ce modèle du stress
oxydant, de nombreux gènes candidats ont fait l’objet d’études
en lien avec l’interaction gène-environnement [9] en comparant
les effets de pollutions chez des sujets ayant des polymorphismes
génétiques en rapport avec des gènes candidats impliqués dans le
stress oxydant. Chez les sujets ayant un polymorphisme génétique
rendant la glutathion S transférase (GSTM1, GSTP1) absente ou
non fonctionnelle, l’exposition à l’ozone augmente la fréquence
des symptômes respiratoires, diminue la fonction respiratoire et
augmente le risque d’asthme. Il a été suggéré que les patients
présentant ce type de polymorphismes génétiques seraient éga-
lement ceux susceptibles de bénéficier d’une supplémentation
anti-oxydante (vitamine C). Une interaction a été retrouvée avec
l’existence d’une sensibilisation aux pollens. Les effets de ce stress
antioxydant sur le système cardiovasculaire sont également bien
documentés et expliquent les conséquences cardiovasculaires de
l’exposition aux particules fines (inflammation, thrombose, sys-
tème nerveux autonome, dysfonction endothéliale) [10] .

4 EMC - Traité de Médecine Akos


Fumarate hydratase
mitochondriale
GM-CSF VDAC-1
Récepteur des Protéine FADD
Stress oxydatif glucocorticoïdes etc.
Récepteur du TNF 2
Catalase p38MAPKα1
SOD iNOS
Hème oxygénase-1 etc.
GAPDH
Métallothionéine
etc.
Niveau 1 Niveau 2
Normal Défense Inflammation
antioxydante
Réponse cellulaire
 Impact de l’exposition in utero
La compréhension des effets de l’exposition à la pollution passe
également par le fait d’intégrer que l’exposition est précoce avec
une fenêtre de vulnérabilité au cours de la grossesse et des pre-
mières années de vie. Une cohorte espagnole (INMA cohorte) a
suivi 620 enfants en incluant les mamans lors de leur suivi de
grossesse [11] . L’évaluation de la fonction respiratoire des enfants a
été réalisée à l’âge de 4,5 ans. L’exposition à la pollution atmosphé-
rique a été modélisée par rapport au lieu de résidence à l’aide d’un
système d’information géographique et un modèle de régression
linéaire. Différents polluants ont été mesurés : le benzène et les
NO2 . Les enfants dont les mères aient été exposées à des niveaux
élevés de benzène et de NO2 au cours du second trimestre de la
grossesse, avaient une réduction significative de la fonction respi-
ratoire : –18,4 ml (intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] : –34,8
à –2,1) pour le benzène et –28,0 ml (IC95 % : –52,9 à –3,2) pour les
NO2 ; il existait un effet plus marqué chez les enfants allergiques
et ceux de niveau socio-économique défavorisé.
L’exposition aux polluants durant la grossesse est associée à une
augmentation du risque de petit poids de naissance, une dimi-
nution de la fonction respiratoire, une augmentation du risque
d’infections respiratoires basses et de l’incidence de l’asthme chez
l’enfant [12] . Il n’existe actuellement pas de données permettant
de quantifier l’impact sanitaire lié à l’exposition cumulée aux dif-
férents polluants, mais il existe de nombreux développements
concernant les modélisations statistiques spécifiques.
 Effets sanitaires à court terme
Les effets sanitaires à court terme sont définis par l’existence
de manifestations cliniques, fonctionnelles ou biologiques sur-
venant dans des délais brefs (quelques jours) suite aux variations
journalières des niveaux ambiants de la pollution atmosphérique.
Chez les sujets indemnes de toutes affections respiratoires,
l’exposition aux PM2,5 est associée à une diminution du volume
expiratoire maximal par seconde (VEMS) de 7 ml environ [13] à
partir du premier jour d’exposition et au-delà.
Infections respiratoires basses
Dans une cohorte de 360 nouveau-nés, l’exposition aux NO2
et aux PM10 est associée à une augmentation de la fréquence des
infections respiratoires basses, entre 1 et 7 jours après le pic de
pollution pour les NO2 et après sept jours pour les PM10 . De plus,
il existe un allongement de la durée des épisodes de bronchites
d’environ trois jours [14] .
EMC - Traité de Médecine Akos
Pollution atmosphérique et environnementale et pathologie respiratoire  6-0933
Figure 4. Modèle cellulaire hiérarchique aux polluants [8] .
Niveau 3
Toxicité
Le projet ESCAPE a réalisé une méta-analyse de dix cohortes
de naissance européennes (n = 16 059) afin de déterminer si
l’exposition à la pollution atmosphérique était associée à une aug-
mentation du risque de pneumonie [15] . L’exposition aux NO2 et
aux PM10 était significativement associée à une augmentation de
l’incidence des pneumonies dès la première année (odds ratio
[OR] = 1,30 ; IC95 % : 1,02–1,65 pour une augmentation de
10 ␮g/m3 en NO2 et OR = 1,76 ; IC95 % : 1,00–3,09 pour une aug-
mentation de 10 ␮g/m3 en PM10 ) avec un effet homogène retrouvé
dans toutes les cohortes, en revanche aucun effet des PM2,5 n’était
retrouvé.
Asthme
Chez les patients asthmatiques léger à modéré, le fait de mar-
cher à son rythme durant deux heures en étant exposé aux
particules issues de la combustion du diesel en milieu urbain est
associé à une diminution précoce du VEMS (–6 %) dès la deuxième
heure, effet qui peut persister jusqu’à sept heures après le début
de l’exposition, et ce en dehors de tout symptôme [16] .
En Guadeloupe, nous avons pu montrer dans une étude en
population générale ayant inclus 1463 enfants, que l’exposition à
l’ozone, avec des niveaux ambiants en dessous des seuils d’alerte,
était associée à une diminution significative du débit expira-
toire de pointe avec un effet plus marqué chez les asthmatiques
comparativement aux enfants n’ayant pas d’asthme [17] . L’effet de
l’exposition aux NO2 et des autres polluants n’était pas retrouvé.
De façon générale, on estime que l’exposition à des variations
de pollutions (PM2,5 ) même en dehors des pics de pollution,
qu’elle soit particulaire ou gazeuse, est associée à une augmenta-
tion des crises d’asthme, une augmentation des exacerbations [18]
du recours aux soins avec visites médicales et hospitalisations
(séries cas-croisés, séries temporelles) avec un effet plus marqué
chez les enfants, les personnes âgées durant les périodes de cha-
leur excédant deux jours ; mais également avec une augmentation
de la mortalité toutes causes, et des admissions hospitalières res-
piratoires et cardiovasculaires en particulier chez les personnes
âgées [19] . Cette augmentation du risque d’exacerbation est plus
importante chez les asthmatiques allergiques aux pollens lorsque
l’exposition à la pollution est concomitante de la période des
pollens, les particules de diesel pouvant jouer le rôle de trans-
porteur des pollens et pouvant également modifier l’allergénicité
de ceux-ci [20] .
Bronchopneumopathie chronique
obstructive (BPCO)
Dans une étude en cross-over, des patients ayant une BPCO de
stade 2 stables depuis six mois ont marché durant deux heures à
5
6-0933  Pollution atmosphérique et environnementale et pathologie respiratoire
leur rythme dans Hyde Park et dans Oxford Street (exposition plus
marquée aux particules fines PM2,5 , particules ultrafines, PM10 et
NO2 ). Il y avait également deux autres groupes de sujets, des sujets
témoins indemnes de toute affection et des patients ayant une car-
diopathie ischémique. Chez tous les participants, marcher dans
Hyde Park était associé à une augmentation de la fonction respi-
ratoire, ce bénéfice s’amenuisait lors de la marche dans Oxford
Street. Les patients ayant une BPCO rapportaient significative-
ment par rapport aux autres sujets une augmentation de la toux,
des expectorations, de la dyspnée et des sifflements, et ce dès la
fin de leur marche. De même, une diminution du VEMS, de la
capacité vitale forcée (CVF) et une augmentation des résistances
étaient plus marquées chez les patients BPCO lors de la marche
dans Oxford Street [21] . En revanche, on ne connaît pas l’effet pré-
ventif des médicaments inhalés sur les symptômes et la fonction
respiratoire.
Pour une augmentation de 10 ␮m/m3 de PM10 , il existe une
augmentation du risque d’exacerbations de BPCO avec hospita-
lisations d’environ 1 à 2 % en Europe ou aux États-Unis ; ainsi
qu’une augmentation de la mortalité à court terme [22] .
Autres affections pulmonaires
Chez les patients ayant une fibrose pulmonaire idiopathique,
l’exposition à des variations des niveaux de pollution pour
l’ozone et le NO2 était associée à une augmentation du risque
d’exacerbation survenant six semaines après [23] . De même, 192
patients ont été suivis dans le cadre de la cohorte COFI ; le risque
d’exacerbation était également associé à l’exposition à l’ozone
six semaines auparavant [24] . La mortalité était significativement
associée à des niveaux élevés de particules fines PM2,5 et moins
fines PM10 . Chez les patients ayant une mucoviscidose, une série
comportant 103 patients a montré que le risque d’exacerbation
était significativement associé à un niveau d’exposition élevé
d’ozone, et ce deux jours après l’exposition [25] . En revanche,
aucune autre association significative n’était retrouvée avec les
autres polluants particulaires ou oxydes d’azote.
 Effets sanitaires à long terme
Les effets sanitaires à long terme sont définis par la survenue
d’affections ou de pathologies survenant après une exposition
chronique (plusieurs mois ou années) à la pollution atmosphé-
rique ambiante ; les analyses peuvent également utiliser la notion
de diminution de l’espérance de vie (mortalité prématurée).
Asthme
En France, l’étude des six-villes (Bordeaux, Clermont-Ferrand,
Créteil, Marseille, Strasbourg, Reims) dans le cadre du protocole
international ISAAC-II (International Study of Asthma and
Allergies in Childhood) a contribué largement à une meilleure
connaissance de l’exposition à la pollution extérieure et intérieure
des enfants âgés de 9 à 11 ans (n = 6672) en milieu scolaire dans
plus de 108 écoles. L’exposition à la pollution a été modélisée à
partir des données de pollution de fond autour des écoles sur les
trois années précédant la réalisation de l’étude [26] . Après ajuste-
ment sur les facteurs de confusion, l’asthme induit par l’exercice,
l’asthme vie et la rhinite allergique étaient significativement
associés à l’exposition aux SO2 , PM10 et O3 . L’OR ajusté pour
une augmentation de 5 ␮g/m3 de SO2 était de 1,39 [1,15–1,66]
pour l’asthme induit par l’exercice ; l’OR ajusté était de 1,19
[10–1,410–1,41][10–1,41,1,00,1,41][10–1,41,10–1,41][10–1,41,1,
00–1,41] pour l’asthme vie. L’augmentation du risque d’avoir
une rhinite allergique en étant exposé aux PM10 était de 1,32
[1,04–1,68]. Il existait également une augmentation du risque
de sensibilisation allergique en rapport avec l’exposition à l’O3
(OR = 1,34 [1,24–1,46]). L’analyse de sensibilité concernant les
enfants n’ayant pas déménagé depuis huit ans montrait une
stabilité des résultats. Aucune association n’a été retrouvée entre
les différents indicateurs sanitaires et l’exposition aux NO2 .
Nous avons également montré que [4] 64 % des écoles avaient
6 EMC - Traité de Médecine Akos
des concentrations en NO2 au-dessus des seuils fixés par l’OMS
concernant les normes de la qualité de l’air (40 ␮g/m3 ), et que
76 % des écoles avaient également des concentrations en PM10
au-dessus des normes (20 ␮g/m3 ). La concentration en particules
à l’intérieur des locaux et à l’extérieur des locaux était identique
pour toutes les écoles.
La modélisation de l’exposition aux polluants par le modèle
STREET a permis de montrer également un lien entre exposition
au benzène, aux composés organiques volatiles (COV). L’asthme,
que ce soit l’asthme induit par l’exercice, l’asthme vie ou l’asthme
au cours des 12 derniers mois, était significativement associé
à l’exposition au benzène, au SO2 , aux PM10 , aux NOx et aux
monoxydes de carbones. De même, l’eczéma était significative-
ment associé au benzène, PM10 , NO2 , NOx et CO ; la rhinite
allergique au cours de la vie était significativement associée aux
PM10 et la sensibilisation aux pollens était significativement asso-
ciée à l’exposition au benzène (possible effet irritant) et aux PM10 .
Concernant la qualité de l’air intérieur, nous avions pu également
montrer que 30 % des enfants étaient exposés à des niveaux de
polluants élevés [27] (Fig. 5). Le risque de rhinite allergique au cours
des 12 derniers mois était significativement associé à des concen-
trations élevées en formaldéhyde dans les classes (OR = 1,19 ;
IC95 % : 1,04–1,36). Une augmentation du risque d’asthme au
cours des 12 derniers mois était également associée avec un niveau
élevé de particules fines PM2,5 (OR = 1,21 ; IC95 % : 1,05–1,39),
d’acroléine (OR = 1,22 ; IC95 % : 1,09–1,38) et de NO2 (OR = 1,16 ;
IC95 % : 0,95–1,41).
Dans la cohorte américaine [28] , les auteurs ont suivi 1759
enfants âgés de 10 ans durant huit ans avec une mesure de la
fonction respiratoire par an. Ils ont pu montrer qu’il existait une
corrélation significative entre la proportion d’enfants ayant une
fonction respiratoire altérée (VEMS < 80 %) et le fait de vivre dans
certaines villes polluées avec un taux élevé de PM10 , PM2,5 et NO2 .
Aucune relation significative n’a été retrouvée avec l’exposition à
l’ozone. L’hypothèse d’un impact de la pollution sur un ralentisse-
ment de la croissance pulmonaire entre 10 et 18 ans a également
été évoquée. La même équipe a montré que vivre à proximité
d’une autoroute (moins de 500 m) était également associé à une
diminution du VEMS et du DEM 25–75 [29] . Les mêmes auteurs ont
publié plus tard l’impact positif des études d’interventions sur la
fonction respiratoire des enfants [30] .
Plus récemment, la cohorte PARIS a inclus 2015 nouveau-nés
et les a suivis jusqu’à l’âge de 4 ans [31] . L’exposition à la pollu-
tion liée au trafic automobile a été estimée par la modélisation
de l’exposition aux NOx au cours de la première année. Une aug-
mentation de la concentration en NOx (26 ␮g/m3 ) était associée
significativement à une augmentation du risque de sifflements
persistants (OR = 1,27 ; IC95 % : 1,09–1,47) à l’âge de 4 ans, de toux
sèche, de symptômes de rhinite, surtout chez les enfants ayant un
terrain atopique parental.
Dans le cadre du suivi à 8–9 ans, l’exposition post-natale aux
NOx était significativement associée à une réduction de la fonc-
tion respiratoire chez les enfants ayant présenté des infections
respiratoires basses à répétition ou chez les enfants sensibilisés [32] .
Une méta-analyse récente des cohortes de naissance [33] por-
tant sur l’impact de l’exposition au trafic automobile en mesurant
l’exposition aux particules fines PM2,5 confirme le lien entre expo-
sition aux PM2,5 et apparition des cas incidents d’asthme, de
rhinite et de sensibilisation allergique.
BPCO
Une méta-analyse récente regroupant 35 études et 73 122
participants [34] a montré que l’exposition à la biomasse était signi-
ficativement associée à une augmentation du risque de bronchite
chronique (OR = 2,89, IC95 % : 2,18–3,82), de BPCO (OR = 2,65,
IC95 % : 2,13–2,61) ; le risque de BPCO variait en fonction des
pays, avec le risque le plus élevé en Afrique (OR = 3,19), en Asie
(OR = 2,88), en Amérique du Sud (OR = 2,0), puis plus faible en
Europe et en Amérique du Nord.
En Chine, le risque de développer une BPCO (cas incidents) était
lié au nombre d’années exposées à la combustion de la biomasse,
chez les non-fumeurs et chez les femmes [35] . Plus récemment à
 Pollution atmosphérique et environnementale et pathologie respiratoire  6-0933

7000

6000

36,6 % 35,2 % 34,3 % 33,7 %

5000 14,1 %

Nombre d'enfants
14,2 %
4000

30,9 % 31,8 % 33,3 % 33,9 %

3000

2000

32,4 % 71,7 %
1000 32,5 % 33,0 %
32,4 %

0
NO2 PM2.5 Formaldéhyde Acétaldéhyde Acroléine
Faible Moyen Élevé
Figure 5. Exposition à l’intérieur des écoles des enfants (étude des six-villes, n = 6590) ; les tertiles sont définis selon la distribution des polluants dans les
classes (␮g/m3 ) : dioxyde d’azote (NO2 ) : faible ≤ 23,7, moyen > 23,7 à ≤ 31,6, élevé > 31,6 ; (PM2,5 ) : faible ≤ 12,2, moyen > 12,2 à ≤ 17,5, élevé > 17,5 ;
formaldéhyde : faible ≤ 19,1, moyen > 19,1 à ≤ 28,4, élevé > 28,4 ; acétaldéhyde : faible ≤ 6,5, moyen > 6,5 à ≤ 9,9, élevé > 9,9 ; acroléine : faible = limite
de détection (LD), moyen > LD à ≤ 1,55, élevé > 1,55.

Taiwan, parmi une population non fumeuse de 90 000 sujets, le
fait de vivre en milieu urbain et d’être exposé aux particules fines
PM2,5 (> 40 ␮g/m3 ) était associé au risque de développer une BPCO
avec un hazard ratio (HR) = 2,5 [36] .
 Impact respiratoire
et allergique et exposition
aux pesticides
L’impact respiratoire de l’exposition aux pesticides a longtemps
été méconnu ; si on fait référence au dernier rapport Inserm sur
l’impact des pesticides, la santé respiratoire est la grande absente
de ce rapport [37] . Pourtant, les données expérimentales existent
et suggèrent un effet bronchoconstricteur voire cytotoxique sur la
muqueuse bronchique pour les fongicides [38] .
L’exposition professionnelle aux pesticides (notamment les her-
bicides et les fongicides) en milieu agricole est associée à une
augmentation du risque d’asthme [39] , de symptômes respiratoires,
de bronchite chronique [40] . Nous avons pu montrer dans le cadre
de la cohorte française AGRICAN (n = 18 429) que l’exposition
aux pesticides en milieu viticole et en milieu maraîcher augmen-
tait le risque de développer un asthme [41] , y compris chez les sujets
ayant vécu en milieu rural depuis l’enfance.
Un travail récent [42] issu de la cohorte tasmanienne suggère
que l’exposition aux pesticides évaluée par une matrice emploi-
exposition était associée au risque de développer une bronchite
chronique, ainsi qu’une BPCO évaluée de deux façons, selon
GOLD et avec la limite inférieure de la normale (OR = 1,74
[10–37,00–3,07][10–3,07,1,00–3,07][10–37,1,00–3,07][10–3,07,1,
00–3,07]).
Il existe en revanche peu de données concernant le risque
d’exposition résidentielle ou environnementale aux pesticides sur
la santé respiratoire [43] , cependant certaines études de cohorte
suggèrent que l’exposition maternelle au cours de la grossesse avec
mesures de biomarqueurs témoignant de l’imprégnation serait
associée au risque de développer un asthme chez l’enfant au cours
des premières années de vie. Des études transversales suggèrent
une augmentation de la prévalence des symptômes respiratoires
(toux, sifflements, gênes respiratoires) chez des enfants habitant à
proximité de champs traités [44] . Nous avons récemment montré
dans le cadre d’une étude pilote que l’exposition aux fongicides
(biomarqueurs urinaires) en milieu viticole était associée à une
augmentation du risque d’asthme et de rhinite chez les enfants
scolarisés dans des écoles à proximité de champs traités [45] .
 Conclusions
L’impact de la pollution sur la survie globale a fait l’objet d’une
étude intéressante portant sur les facteurs associés à la préva-
lence de centenaires aux États-Unis ; parmi les facteurs retrouvés,
l’exposition à des faibles niveaux de pollution au cours de la vie,
un faible tabagisme actif, l’absence de précarité et d’obésité étaient
significativement associés à une longévité plus grande [46] . L’état
“ Points essentiels
• La pollution atmosphérique est le résultat d’un mélange
complexe de polluants provenant de sources anthropiques
et de sources naturelles.
• Les polluants sont classés en polluants particulaires et en
polluants gazeux.
• L’exposome est défini par la prise en compte de toutes
les expositions cumulées depuis la préconception, qui
peuvent impacter la santé humaine.
• Il existe une prédisposition génétique impliquant le
polymorphisme des gènes impliqués dans le stress oxy-
dant.
• L’impact sanitaire de l’exposition aux polluants
commence in utero.
• L’exposition à la pollution augmente le risque de déve-
lopper un asthme, une BPCO, une altération de la fonction
respiratoire.

EMC - Traité de Médecine Akos 7

6-0933  Pollution atmosphérique et environnementale et pathologie respiratoire
actuel des connaissances montre que l’impact de l’exposition aux
polluants sur la santé respiratoire est majeur tant sur les effets à
court terme que sur les effets à long terme. Les effets de pollu-
tion commencent dès la vie in utero et ont un impact tout au
long de la vie. La pollution (intérieure et extérieure) fait appel à
des composés complexes et hétérogènes. Il faut garder à l’esprit
que les effets respiratoires ne constituent qu’une partie des consé-
quences sanitaires, et qu’il existe des inégalités socio-économiques
profondes vis-à-vis du risque lié à la pollution. L’impact sanitaire
et respiratoire des pesticides constitue très vraisemblablement le
prochain enjeu émergent d’un point de vue environnemental et
économique.
Déclaration de liens d’intérêts : Activités d’expertises, Boards, congrès auprès
des laboratoires : ALK, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Inter-
mune, MundiPharma, Novartis, TEVA, Zambon.
 Références
[1] D’Amato G, Bergmann KC, Cecchi L, Annesi-Maesano I, Sanduzzi
A, Liccardi G, et al. Climate change and air pollution: effects on
pollen allergy and other allergic respiratory diseases. Allergo J Int
2014;23:17–23.
[2] Kurmi OP, Devereux GS, Smith WC, Semple S, Steiner MF, Simkhada
P, et al. Reduced lung function due to biomass smoke exposure in young
adults in rural Nepal. Eur Respir J 2013;41:25–30.
[3] Kostrzewa A, Reungoat P, Raherison C. Validity of a traffic air pollu-
tant dispersion model to assess exposure to fine particles. Environ Res
2009;109:651–6.
[4] Penard-Morand C, Raherison C, Charpin D, Kopferschmitt C, Lavaud
F, Caillaud D, et al. Long-term exposure to close-proximity air pollution
and asthma and allergies in urban children. Eur Respir J 2010;36:33–40.
[5] Cecchi L, D’Amato G, Annesi-Maesano I. External exposome and
allergic respiratory and skin diseases. J Allergy Clin Immunol
2018;141:846–57.
[6] Breton CV, Siegmund KD, Joubert BR, Wang X, Qui W, Carey V, et al.
Prenatal tobacco smoke exposure is associated with childhood DNA
CpG methylation. PLoS One 2014;9:e99716.
[7] Nadeau K, McDonald-Hyman C, Noth EM, Pratt B, Hammond SK,
Balmes J, et al. Ambient air pollution impairs regulatory T-cell function
in asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126, 845-52 e10.
[8] Gilmour MI, Jaakkola MS, London SJ, Nel AE, Rogers CA. How
exposure to environmental tobacco smoke, outdoor air pollutants, and
increased pollen burdens influences the incidence of asthma. Environ
Health Perspect 2006;114:627–33.
[9] Yang IA, Fong KM, Zimmerman PV, Holgate ST, Holloway JW. Gene-
tic susceptibility to the respiratory effects of air pollution. Thorax
2008;63:555–63.
[10] Brook RD, Rajagopalan S, Pope CA, 3rd, Brook JR, Bhatnagar A,
Diez-Roux AV, et al. Particulate matter air pollution and cardiovascular
disease: an update to the scientific statement from the American Heart
Association. Circulation 2010;121:2331–78.
[11] Morales E, Garcia-Esteban R, de la Cruz OA, Basterrechea M, Lertxundi
A, de Dicastillo MD, et al. Intrauterine and early postnatal exposure
to outdoor air pollution and lung function at preschool age. Thorax
2015;70:64–73.
[12] Wang L, Pinkerton KE. Air pollutant effects on fetal and early postnatal
development. Birth Defects Res C Embryo Today 2007;81:144–54.
[13] Edginton S, O’Sullivan DE, King W, Lougheed MD. Effect of outdoor
particulate air pollution on FEV1 in healthy adults: a systematic review
and meta-analysis. Occup Environ Med 2019;76:583–91.
[14] Stern G, Latzin P, Roosli M, Fuchs O, Proietti E, Kuehni C, et al. A
prospective study of the impact of air pollution on respiratory symp-
toms and infections in infants. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:
1341–8.
[15] MacIntyre EA, Gehring U, Molter A, Fuertes E, Klumper C, Kramer
U, et al. Air pollution and respiratory infections during early childhood:
an analysis of 10 European birth cohorts within the ESCAPE Project.
Environ Health Perspect 2014;122:107–13.
[16] McCreanor J, Cullinan P, Nieuwenhuijsen MJ, Stewart-Evans J, Mallia-
rou E, Jarup L, et al. Respiratory effects of exposure to diesel traffic in
persons with asthma. N Engl J Med 2007;357:2348–58.
[17] Amadeo B, Robert C, Rondeau V, Mounouchy MA, Cordeau L, Birem-
baux X, et al. Impact of close-proximity air pollution on lung function
in schoolchildren in the French West Indies. BMC Public Health
2015;15:45.
8 EMC - Traité de Médecine Akos
[18] Zheng XY, Ding H, Jiang LN, Chen SW, Zheng JP, Qiu M, et al. Asso-
ciation between air pollutants and asthma emergency room visits and
hospital admissions in time series studies: a systematic review and meta-
analysis. PLoS One 2015;10:e0138146.
[19] Atkinson RW, Kang S, Anderson HR, Mills IC, Walton HA. Epi-
demiological time series studies of PM2.5 and daily mortality and
hospital admissions: a systematic review and meta-analysis. Thorax
2014;69:660–5.
[20] Bartra J, Mullol J, del Cuvillo A, Davila I, Ferrer M, Jauregui I,
et al. Air pollution and allergens. J Investig Allergol Clin Immunol
2007;17(Suppl. 2):3–8.
[21] Sinharay R, Gong J, Barratt B, Ohman-Strickland P, Ernst S, Kelly
FJ, et al. Respiratory and cardiovascular responses to walking down
a traffic-polluted road compared with walking in a traffic-free area in
participants aged 60 years and older with chronic lung or heart disease
and age-matched healthy controls: a randomised, crossover study. Lancet
2018;391:339–49.
[22] Song Q, Christiani DC, XiaorongWang, Ren J. The global contribu-
tion of outdoor air pollution to the incidence, prevalence, mortality
and hospital admission for chronic obstructive pulmonary disease: a
systematic review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health
2014;11:11822–32.
[23] Johannson KA, Vittinghoff E, Lee K, Balmes JR, Ji W, Kaplan GG, et al.
Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis associated with air
pollution exposure. Eur Respir J 2014;43:1124–31.
[24] Sese L, Nunes H, Cottin V, Sanyal S, Didier M, Carton Z, et al. Role
of atmospheric pollution on the natural history of idiopathic pulmonary
fibrosis. Thorax 2018;73:145–50.
[25] Farhat SC, Almeida MB, Silva-Filho L, Farhat J, Rodrigues JC,
Braga AL. Ozone is associated with an increased risk of respira-
tory exacerbations in patients with cystic fibrosis. Chest 2013;144:
1186–92.
[26] Penard-Morand C, Charpin D, Raherison C, Kopferschmitt C, Caillaud
D, Lavaud F, et al. Long-term exposure to background air pollution
related to respiratory and allergic health in schoolchildren. Clin Exp
Allergy 2005;35:1279–87.
[27] Annesi-Maesano I, Hulin M, Lavaud F, Raherison C, Kopferschmitt C,
de Blay F, et al. Poor air quality in classrooms related to asthma and
rhinitis in primary schoolchildren of the French 6 Cities Study. Thorax
2012;67:682–8.
[28] Gauderman WJ, Avol E, Gilliland F, Vora H, Thomas D, Berhane K, et al.
The effect of air pollution on lung development from 10 to 18 years of
age. N Engl J Med 2004;351:1057–67.
[29] Gauderman WJ, Vora H, McConnell R, Berhane K, Gilliland F, Thomas
D, et al. Effect of exposure to traffic on lung development from 10 to 18
years of age: a cohort study. Lancet 2007;369:571–7.
[30] Gauderman WJ, Urman R, Avol E, Berhane K, McConnell R, Rappaport
E, et al. Association of improved air quality with lung development in
children. N Engl J Med 2015;372:905–13.
[31] Ranciere F, Bougas N, Viola M, Momas I. Early exposure to traffic-
related air pollution, respiratory symptoms at 4 years of age, and potential
effect modification by parental allergy, stressful family events, and sex: a
prospective follow-up study of the PARIS Birth Cohort. Environ Health
Perspect 2017;125:737–45.
[32] Bougas N, Ranciere F, Beydon N, Viola M, Perrot X, Gabet S,
et al. Traffic-related air pollution, lung function, and host vulnerabi-
lity. New insights from the PARIS Birth Cohort. Ann Am Thorac Soc
2018;15:599–607.
[33] Bowatte G, Lodge C, Lowe AJ, Erbas B, Perret J, Abramson MJ,
et al. The influence of childhood traffic-related air pollution exposure
on asthma, allergy and sensitization: a systematic review and a meta-
analysis of birth cohort studies. Allergy 2015;70:245–56.
[34] Pathak U, Gupta NC, Suri JC. Risk of COPD due to indoor air pollution
from biomass cooking fuel: a systematic review and meta-analysis. Int
J Environ Health Res 2019:1–14 [Epub ahead of print].
[35] Zhu B, Wang Y, Ming J, Chen W, Zhang L. Disease burden of COPD
in China: a systematic review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis
2018;13:1353–64.
[36] Guo C, Zhang Z, Lau AK, Lin CQ, Chuang YC, Chan J, et al.
Effect of long-term exposure to fine particulate matter on lung func-
tion decline and risk of chronic obstructive pulmonary disease in
Taiwan: a longitudinal, cohort study. Lancet Planet Health 2018;2:
e114–25.
[37] Expertise collective Inserm. Pesticides : effets sur la santé ; 2012.
[38] Canal-Raffin M, L’Azou B, Martinez B, Sellier E, Fawaz F, Robinson
P, et al. Physicochemical characteristics and bronchial epithelial cell
cytotoxicity of Folpan 80 WG(R) and Myco 500(R), two commercial
forms of folpet. Part Fibre Toxicol 2007;4:8.
 Pollution atmosphérique et environnementale et pathologie respiratoire  6-0933

[39] Mamane A, Baldi I, Tessier JF, Raherison C, Bouvier G. Occupa-
tional exposure to pesticides and respiratory health. Eur Respir Rev
2015;24:306–19.
[40] Hoppin JA, Umbach DM, Long S, London SJ, Henneberger PK,
Blair A, et al. Pesticides are associated with allergic and non-allergic
wheeze among male farmers. Environ Health Perspect 2017;125:
535–43.
[41] Baldi I, Robert C, Piantoni F, Tual S, Bouvier G, Lebailly P, et al. Agri-
cultural exposure and asthma risk in the AGRICAN French cohort. Int
J Hyg Environ Health 2014;217:435–42.
[42] Alif SM, Dharmage SC, Benke G, Dennekamp M, Burgess JA, Perret
JL, et al. Occupational exposure to pesticides are associated with fixed
airflow obstruction in middle-age. Thorax 2017;72:990–7.
[43] Mamane A, Raherison C, Tessier JF, Baldi I, Bouvier G. Environ-
mental exposure to pesticides and respiratory health. Eur Respir Rev
2015;24:462–73.
[44] Salameh PR, Baldi I, Brochard P, Raherison C, Abi Saleh B, Salamon
R. Respiratory symptoms in children and exposure to pesticides. Eur
Respir J 2003;22:507–12.
[45] Raherison C, Baldi I, Pouquet M, Berteaud E, Moesch C, Bouvier G,
et al. Pesticides exposure by air in vineyard rural area and respiratory
health in children: a pilot study. Environ Res 2019;169:189–95.
[46] Baccarelli AA, Hales N, Burnett RT, Jerrett M, Mix C, Dockery DW, et al.
Particulate air pollution, exceptional aging, and rates of centenarians: a
nationwide analysis of the United States, 1980-2010. Environ Health
Perspect 2016;124:1744–50.

C. Raherison Semjen (chantal.raherison-semjen@u-bordeaux.fr).

Inserm U1219 EpiCene Team, Service des maladies respiratoires, Université de Bordeaux, CHU de Bordeaux, avenue Magellan, 33604 Pessac, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Raherison Semjen C. Pollution atmosphérique et environnementale et pathologie respiratoire. EMC - Traité
de Médecine Akos 2020;23(2):1-9 [Article 6-0933].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Traité de Médecine Akos 9

  7-0352

Conduites suicidaires à l’adolescence

X. Benarous, M.-J. Guedj, S. Garny de la Rivière, J.-M. Guilé, D. Périsse

Résumé : Les conduites suicidaires à l’adolescence représentent un problème majeur de santé publique
non seulement du fait de leur fréquence mais aussi de leur gravité potentielle. Un peu plus d’un adolescent
sur dix rapporte avoir eu des idées suicidaires dans l’année qui précède et environ 4 % d’entre eux auraient
déjà tenté de se suicider. Il s’agit de la seconde cause de mortalité à cet âge. Parmi les nombreux facteurs
de risque impliqués, les plus importants sont l’existence d’un geste suicidaire antérieur et d’un trouble
psychiatrique caractérisé, en particulier dépressif. Chez les adolescents les plus jeunes, l’identification
d’une crise suicidaire peut être rendue compliquée par les troubles du comportement à type de réactions
agressives et impulsives qui peuvent être au premier plan. Chez les adolescents plus âgés, l’accroissement
progressif d’un sentiment de désespoir et des idées de mort peuvent rester longtemps masqués derrières
des plaintes banales anxieuses ou psychosomatiques associées à un retrait relationnel ou au contraire à
des prises de risque inconsidérées. Si les conduites suicidaires de l’adolescent sont parfois la manifestation
d’un trouble psychiatrique caractérisé, le geste suicidaire est quasiment toujours adressé à l’entourage.
Il représente alors pour l’adolescent l’ultime moyen de faire entendre une souffrance et un désir de
changement indicible. La prise en charge des adolescents après une tentative de suicide fait l’objet de
recommandations à la pratique professionnelle : tout adolescent suicidant doit être admis dans un service
d’urgence hospitalier où il est évalué sur les plans somatique, psychologique et social. Dans un certain
nombre de cas, une hospitalisation spécialisée est indiquée. Une fois la crise suicidaire passée, le relai du
jeune et de sa famille vers des professionnels de santé (psychiatre, psychologue) est un enjeu essentiel. Au-
delà du repérage diagnostique et du traitement d’un trouble psychiatrique caractérisé, des interventions
centrées sur la famille aident à mobiliser au mieux les ressources du système familial pour rendre audible
différemment la détresse de l’adolescent et aider chacun à s’y ajuster au mieux.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Idées suicidaires ; Tentative de suicide ; Conduites à risque ; Dépression ; Adolescence

Plan soit-elle dans sa dangerosité immédiate. Outre la possibilité de

survenue de complications somatiques potentiellement mortelles
■ Introduction 1 à court terme, le risque principal est la prolongation soit d’une
souffrance psychique, soit d’un sentiment de défi qui s’exprime
■ Définitions et terminologie 1 par une récidive suicidaire. Une TS n’est pas nécessairement
■ Données épidémiologiques 2 sous-tendue par un désir de mort explicite, elle peut traduire
■ Spécificités de la crise suicidaire chez l’adolescent 2 plus globalement un dépassement des capacités d’ajustement de
■
l’adolescent face à une situation sur laquelle il n’a plus prise. Le
Psychopathologie des conduites suicidaires à l’adolescence 3
geste suicidaire peut venir alors témoigner d’un désir de chan-
Des conduites à risque à la crise suicidaire 3
gement ou servir l’illusion pour l’adolescent d’un sentiment de
Aménagement du lien de dépendance 3
contrôle et de suspension des enjeux conflictuels psychologiques
■ Évaluation du risque suicidaire 3 inhérents à cette période de la vie.
Contextes de l’évaluation 3
Évaluation de l’état somatique 4
Évaluation du risque suicidaire 4  Définitions et terminologie
Évaluation psychiatrique 5
■
Les conduites suicidaires sont un terme qui regroupe les idées
Prise en charge des conduites suicidaires 5
suicidaires et les TS. Les TS se définissent comme des actes auto-
Aux urgences 5
infligés motivés par une intention de mort implicite ou explicite
Hospitalisation 5
sans que l’issue n’ait été fatale. Les idées suicidaires correspondent
Ambulatoire 6
aux pensées concernant le désir et la méthode de se donner la
■ Conclusion 6 mort. Quand ces idées sont exprimées en suggérant que le pas-
sage à l’acte est imminent, on parle alors de menaces suicidaires.
La crise suicidaire se définit comme une crise réversible et tem-
poraire au cours de laquelle les idées et les intentions suicidaires
 Introduction se majorent rapidement ; le risque majeur est la TS. Il faut dif-
férencier le terme de « suicidaire » qui s’applique aux personnes
Une tentative de suicide (TS) chez un adolescent n’est jamais ayant des idées de mort, à celui de « suicidant » qui caractérise les
une conduite anodine. Elle ne doit pas être banalisée, si minime personnes ayant fait une TS.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 23 > n◦ 2 > avril 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(19)41418-X
7-0352  Conduites suicidaires à l’adolescence

Conduites suicidaires

Idées Tentative
Suicide
suicidaires de suicide

Crise suicidaire

• Sévérité (score de 1 à 5) • Sévérité (score de 1 à 5)

• Intensité : fréquence, durée, maîtrise, éléments dissuasifs • Létalité potentielle et constatée

Figure 1. Terminologie des idées et conduites suicidaires. La sévérité des idées suicidaires peut être classée de 1 à 5 [2] : 1. désir d’être mort ou idées de
mort passives ; 2. pensées suicidaires actives non spécifiques ; 3. pensées suicidaires actives avec une méthode pour mourir mais sans intentionnalité ; 4.
pensées suicidaires actives avec une intentionnalité bien établie mais sans scénario ; 5. pensées suicidaires actives avec scénario. La sévérité de tentative de
suicide peut aussi être classée de 1 à 5 : 1. préparatifs du geste suicidaire ; 2. geste suicidaire avorté (arrêté avant d’avoir commencé) ; 3. geste suicidaire
interrompu (arrêté pendant le déroulement) ; 4. tentative de suicide avérée ; 5. abouti, c’est-à-dire geste suicidaire à l’issue létale.

D’autres situations cliniques, qui peuvent être associées à des
idées de mort chez l’adolescent, ne sont pas considérées comme
des conduites suicidaires [1] :
• les conduites auto-infligées sans intention consciente de mort,
comme les automutilations ;
• les phobies d’impulsion qui correspondent à une peur incon-
trôlable de perdre le contrôle de soi et de se blesser ;
• les conduites à risque dans lesquelles l’exposition à des situa-
tions pouvant mettre en jeu l’intégrité physique est recherchée
mais sans désir de mort ;
• une mauvaise observance à un traitement pour une maladie
chronique ou un refus de soins en cas de maladie grave enga-
geant le pronostic vital ;
• des conduites d’alcoolisation ou d’addiction qui par leur répé-
tition et leur intensité peuvent engager le pronostic vital.
Bien que ces conduites ne soient pas à proprement parler des
comportements suicidaires, elles peuvent constituer des symp-
tômes d’une crise suicidaire, surtout si leur sévérité ou leur
fréquence augmentent rapidement. Certains auteurs s’y référent
sous le terme d’équivalents suicidaires (Fig. 1).
 Données épidémiologiques
Dans l’Enquête sur la santé et les consommations lors de l’appel
de préparation à la défense (ESCAPAD) 2017 conduite auprès de
39 115 adolescents français âgés de 17 ans, plus d’un jeune sur
dix déclarait avoir déjà pensé au suicide dans les 12 derniers mois
(soit 8,2 % des garçons et 14,8 % des filles) [3] . Près de 3 % des
adolescents de 17 ans rapportaient avoir déjà fait une TS ayant
nécessité une hospitalisation, avec une fréquence trois fois plus
importante chez les filles que chez les garçons (respectivement
4,3 % et 1,5 %) [3] . L’étude Baromètre santé retrouve des chiffres
comparables avec une prévalence vie entière des TS de près de 4 %
chez ces jeunes âgés de 15 à 19 ans [4] .
Dans 99 % des cas la TS est précédée d’idées suicidaires. Dans
90 % des cas la TS est faite à l’aide de médicaments, des tranquilli-
sants dans la moitié des cas. Les autres moyens de TS sont plus
rares chez l’adolescent : phlébotomie, défenestration, ingestion
de toxiques, noyade, précipitation sous un véhicule, pendaison
ou arme à feu [5, 6] . Après un premier geste suicidaire, une nou-
velle TS survient dans près de 40 % des cas, pour la moitié d’entre
eux dans l’année suivant le premier geste suicidaire [6] .
Le suicide est en France la deuxième cause de mortalité chez
les 15 à 30 ans [7] soit 14 % des décès à cet âge, contre 2 % de
mortalité par suicide tous âges confondus. La mortalité par suicide
dans l’année qui suit une TS est de 1 %, soit 50 fois plus que le
reste de la population. Le taux de décès par suicide au cours de la
vie chez les sujets ayant tenté de se suicider est de plus de 10 %.
Chaque année, 650 personnes de moins de 24 ans se suicident en
France comparées à environ 40 000 TS [8] . Le sex-ratio des suicides
aboutis est d’environ trois garçons pour une fille alors que pour
la TS il est de deux filles pour un garçon. Les décès par suicide
font souvent suite à l’utilisation de moyens à fort potentiel létal
(pendaison, défenestration). Les études d’autopsie psychologique
montrent que près de 90 % des suicidés présentaient au moins un
trouble psychiatrique au moment du passage à l’acte suicidaire [9] .
 Spécificités de la crise suicidaire
chez l’adolescent (Tableau 1)
Au cours d’une crise suicidaire, le suicide va progressivement
apparaître à l’adolescent comme l’unique solution permettant de
sortir de l’impasse et de l’état de tension interne dans lesquels il
se trouve. Dans certains cas d’adolescents impulsifs, la tempora-
lité des idées et des passages à l’acte est très courte et ne laisse
aucune place à un temps de crise [10, 11] . Les manifestations de la
crise suicidaire à l’adolescence sont polymorphes [8] , incluant :
• des symptômes du registre anxiodépressif : perte d’intérêt et
de plaisir pour les activités habituelles, trouble de l’estime
de soi, sentiment d’impuissance, perte d’espoir, troubles de
l’attention, de la concentration et de la mémoire, troubles du
sommeil, modification des conduites alimentaires, ou encore
douleurs et plaintes somatiques répétées (maux de tête ou maux
de ventres itératifs) ;
• des comportements de retrait : isolement relationnel et repli,
désinvestissement scolaire ou universitaire, des autres activi-
tés sportives ou culturelles, fléchissement récent et massif des
résultats scolaires ou au contraire un surinvestissement excessif,
absentéisme, inhibition massive, un comportement trop calme,
trop isolé, ou trop studieux ;
• des prises de risque inconsidérées : conduites à risque,
comportements ordaliques, actes délictueux, provocations ves-
timentaires, attitudes outrancières et provocatrices, insultes,
comportements d’opposition, comportements agressifs, fugues,
errances avec comportement plus ou moins déviant ;
• des consommations répétées de substances : le plus souvent
alcool, tabac, et cannabis, parfois autres substances illicites,
mais aussi un abus d’écran en particulier chez les plus jeunes.
Ces signaux, en soi peu spécifiques, sont d’autant plus préoc-
cupants qu’ils sont sévères, fréquents, associés entre eux, qu’ils
évoluent durablement avec une tendance à s’amplifier et plus glo-
balement en cas de rupture du fonctionnement antérieur [1, 10] . Des
symptômes plus spécifiques de la crise suicidaire peuvent appa-
raître et venir témoigner d’un risque de passage à l’acte imminent :
• un sentiment de désespoir, une souffrance psychique intense,
une réduction du sens des valeurs, un cynisme, un goût pour le
morbide ;
• des idées de suicide ou idéations suicidaires : allant des idées
morbides vagues et floues jusqu’à une planification avec un
scénario établi. On distingue habituellement les idées de mort
passives (« que se passerait-il si je n’existais plus ») et actives
(« que se passera-t-il si je me donne la mort ») ;

2 EMC - Traité de Médecine Akos

 Conduites suicidaires à l’adolescence  7-0352

Tableau 1.
Spécificités des conduites suicidaires selon l’âge.
Expression d’idées suicidaires
Facteurs de vulnérabilité
Crise suicidaire
Tentative de suicide
Association avec un trouble
psychiatrique caractérisé
Chez le jeune adolescent (10–13 ans)
Rare et théoriquement possible dès l’âge de 9 ans
Tout jeune qui exprime des idées suicidaires ne présente pas
nécessairement une crise suicidaire (par exemple : menace
suicidaire sous l’emprise de la colère dans un contexte
d’intolérance à la frustration)
Tout propos suicidaire nécessite une évaluation
Rechercher en priorité :
- facteurs familiaux (+++) : bouleversements familiaux
(placement), abus ou négligence grave, isolement affectif
- environnement scolaire : entrée au collège, contexte de
harcèlement
- facteurs tempéramentaux : impulsivité, syndrome de
dysrégulation émotionnelle
Au premier plan :
- symptômes anxiodépressifs, plaintes somatiques
fonctionnelles, encoprésie ou énurésie secondaire
- isolement relationnel inhabituel avec parfois utilisation
abusive des écrans
- prises de risques pouvant passer inaperçues : blessures à
répétition, tendance à être le souffre-douleur des autres
- Dimension impulsive plus marquée
- Défenestration et précipitation non exceptionnelles
- Rare mais dimension impulsive et dysrégulation
émotionnelle très fréquente
- Contexte difficultés sociales ou perturbations du
fonctionnement familial constamment retrouvé
Chez le grand adolescent (14–18 ans)
Fréquente, elles ne doivent toutefois pas être banalisées
Tout propos suicidaire nécessite une évaluation
Rechercher en priorité :
- conflits familiaux, isolement affectif
- échecs (notamment scolaires), déscolarisation
- ruptures sentimentales
- maladie chronique ou handicap physique
Au premier plan :
- conduites à risques : attirance pour la marginalité,
fugues, conduites excessives ou déviantes, prises de
risque sexuelles, conduites ordaliques
- désinvestissement scolaire avec baisse des résultats
- fréquence des symptômes alimentaires : conduites
restrictives et de boulimie
- Généralement précédée d’idées suicidaires de plus en
plus envahissantes
- Grand majorité par intoxication médicamenteuse
- Modéré pour les TS (mais élevé dans les cas de suicide
abouti)
- Fonctionnement limite fréquemment associé à TS à
répétition
- Dimension d’impulsivité et d’anxiété

TS : tentative de suicide.

• des préoccupations liées à la préparation du geste suicidaire :
plan, moyens létaux, et les comportements d’anticipation
(rédaction de lettres).
 Psychopathologie des conduites
suicidaires à l’adolescence
La TS à l’adolescence vient toujours témoigner du dépassement
des ressources adaptatives du jeune, qu’il s’agisse de ressources
internes (par exemple les stratégies de coping ou de mécanisme
de défense) ou bien externes (par exemple la capacité de soutien
et d’ajustement de l’entourage) [11, 12] . L’adolescence, marquée par
de multiples ruptures et remaniements dans les investissements
relationnels, constitue une période de particulière vulnérabilité
pour les conduites suicidaires [13] .
Des conduites à risque à la crise suicidaire
Les préoccupations sur la mort et l’existence sont inhérentes
à la période de l’adolescence sans bien sûr qu’elles ne revêtent
nécessairement un caractère pathologique. Les mécanismes psy-
chopathologiques qui concourent à une TS à l’adolescence sont
variés [13, 14] , mais témoignent généralement moins d’un désir de
mort que de celui d’échapper à un vécu intolérable. Ce désir de
changement s’ancre habituellement dans le contexte psycholo-
gique de l’adolescence, marqué par le sentiment de désillusion du
monde des adultes et de désidéalisation des figures parentales [15] .
Face à l’incertitude d’un monde à venir, la possibilité de mettre
fin à sa vie peut représenter une manière paradoxale d’en contrô-
ler son destin [16] . L’illusion de toute-puissance et le désir de prise
de distance avec le monde des adultes peuvent prendre la forme
de mises en danger, qui revêtent généralement une dimension
ordalique dans laquelle il s’agit de s’en remettre au hasard, c’est-
à-dire à ce qui échappe au contrôle de l’adolescent et à celui de
son entourage, son destin.
La disparition de ces comportements en grandissant ou leur
persistance sous forme de plus en plus sévère vont dépendre lar-
gement de la manière dont l’entourage va pouvoir y répondre
et adresser les angoisses du jeune qui les sous-tendent [17, 18] .
Les relations avec d’autres jeunes jouent aussi un rôle important
dans la pérennisation de telles conduites, avec la résonance toute
particulière des réseaux sociaux qui peuvent accroître les effets
d’imitation et d’escalade. D’une façon générale, les conduites de
mises en danger et de recherche de limites doivent nous alerter
quand elles perdent leur valeur symbolique, à savoir quand elles
deviennent répétées, systématiques, de gravité particulière et a
fortiori chez un adolescent qui s’isole.
Aménagement du lien de dépendance
D’autres auteurs soulignent la valeur de communication des
conduites suicidaires de l’adolescent dans son système fami-
lial [14, 19] . Il peut alors s’agir pour le jeune suicidant d’alerter
sur une situation de détresse, voire d’accéder aux soins lorsque
d’autres tentatives d’implication et d’alerte auprès de l’entourage
ont été vaines [20] . La TS peut réaliser une attaque au cadre fami-
lial qui donne chez l’adolescent un sentiment de maîtrise de la
distance relationnelle entre l’adolescent et ses parents [18] . C’est
souvent le cas pour les adolescents multisuicidants dont les gestes
suicidaires semblent venir servir une forme d’homéostasie en
entravant tout mouvement de séparation-individuation [21] . Ainsi,
les réponses proposées à l’adolescent et sa famille au décours
du passage à l’acte ne peuvent se limiter à un niveau médi-
cal/psychiatrique dans un contexte de crise, mais doivent pouvoir
intégrer des réponses modulées à différents niveaux (familial,
communautaire, éducatif et social) selon le degré d’urgence et en
tenant compte de la disponibilité et de la réactivité de chacun des
intervenants [22] .
 Évaluation du risque suicidaire
Contextes de l’évaluation
Deux situations se rencontrent en situation d’urgence, selon
que :

EMC - Traité de Médecine Akos 3

7-0352  Conduites suicidaires à l’adolescence
Tableau 2.
Principaux facteurs de risque de comportements suicidaires chez l’adolescent.
Risque prédictif Antécédent personnels
et familiaux
Événements de vie dans
l’enfance
Rupture
Optimisme et autres
facteurs de protection
Risque clinique (urgence Moyens létaux
– dangerosité) Impulsivité
Niveau de souffrance
psychique
Degré d’intentionnalité
suicidaire
En pratique courante, le risque théorique est souvent sous-estimé par rapport au risque clinique. Le sentiment d’imminence et de d’urgence dont témoigne le caractère
explosif d’une situation peut masquer les critères sociodémographiques et d’anamnèse.
a
Des menaces suicidaires ou des conduites de mise en danger ne doivent pas être considérées comme des antécédents personnels de tentative de suicide (TS).
b
Effet particulièrement important chez les adolescents avec la possibilité de « contrat-suicidaire », ou d’effet de contagion.
• l’adolescent se trouve en crise suicidaire : qu’il soit adressé
par son entourage pour des idées suicidaires verbalisées, pour
des conduites à risque avec menaces suicidaires plus ou moins
explicitement déclarées, pour des consultations répétées ces
dernières semaines chez un jeune ayant un trouble psychia-
trique connu à forte potentialité suicidaire ;
• une TS s’est réalisée : qu’il s’agisse d’un passage à l’acte avec une
intentionnalité suicidaire clairement établie, d’accidents ou
blessures suspectes révélant une TS masquée, ou de conduites
d’intoxication dont l’intentionnalité reste floue.
Évaluation de l’état somatique
Dans le cas d’une TS avérée ou suspectée, c’est la première
urgence [6, 8, 23] . Elle a pour objectif l’évaluation de la gravité soma-
tique immédiate et différée. Elle a la fonction de confronter le
sujet avec le caractère non anodin de son geste et de permettre
d’approcher indirectement les difficultés psychologiques du sujet.
Outre l’évaluation des conséquences du geste suicidaire, l’examen
somatique permet le recueil d’indicateurs de santé impor-
tants :
• impact du moyen suicidaire sur l’équilibre ou l’intégrité phy-
sique ;
• état général, nutritionnel, staturopondéral ;
• hygiène de vie : sommeil, alimentation, prise de médicaments,
investissement physique ;
• consommation de toxiques : tabac, alcool, cannabis, et autres
toxiques illicites ;
• développement pubertaire et vie sexuelle, contraception, pré-
vention des maladies sexuellement transmissibles ;
• tout élément de préoccupation somatique pour le patient.
4 EMC - Traité de Médecine Akos
- Antécédents familiaux de TS et de suicide a
- Antécédents personnels de TS (risque relatif = 20)
- Diagnostic de trouble psychiatrique : dépression (risque relatif = 4–5), autres troubles
de l’humeur, troubles des conduites alimentaires, état limite
- Tempérament : propension au désespoir ; impulsivité–agressivité ; psychorigidité et
perfectionnisme
- Maltraitance dans l’enfance (abus physique, émotionnel, sexuel et négligence sévère)
- Perte d’un parent pendant l’enfance
- Placement durant l’enfance/adolescence en foyer d’accueil
- Psychopathologie parentale
- Isolement relationnel : réseau social inexistant ou pauvre, problèmes d’intégration
- État de santé physique précaire
- Séparation, perte récente, deuil
- Difficultés avec la loi : infractions, délits, marginalisation
- Échecs : difficultés scolaires
- Sentiment de rejet ou d’humiliation
- TS ou suicide récent d’un proche b
- Du point de vue individuel : qualités des stratégies de coping
- Du point de vue psychosocial : qualité du soutien sociofamilial perçu, présence et
soutien de l’entourage, acceptation d’un recours aux soins
- Croyance religieuse
- Accessibilité et connaissance supposée de la dangerosité de certains moyens létaux
- Soit développementale, parfois associée à un trouble attentionnel
- Soit majorée par un trouble psychiatrique comme un trouble anxieux ou un épisode
dépressif
- Existence de conduites d’automutilations, fugue, crise clastique impulsive
- Perte d’espoir, découragement
- Perte de l’estime de soi, sentiment d’inutilité
- Préméditation du geste : planification du geste, précaution prise pour ne pas être
découvert, dissimulation aux personnes présentes, actes réalisés en prévision de la
mort
- Intention communiquée par écrit ou verbalement
- But de la tentative (désir de mort, d’alerte, de fuite, de pression sur l’entourage),
attentes par rapport à la létalité du geste
Évaluation du risque suicidaire
Les conduites suicidaires chez l’adolescent ne sont jamais la
conséquence d’un seul facteur causal [10] . Les critères présentés per-
mettent l’évaluation du risque suicidaire [24] qui doit tenir compte
de deux composantes [1, 8] : d’une part, les facteurs de risque pré-
dictifs ou théoriques liés aux données sociodémographiques et
d’anamnèse indépendamment de l’état actuel du jeune ; d’autre
part, les facteurs de risque liés à la sévérité des manifestations
cliniques aiguës (Tableau 2).
Tout examen d’un adolescent en situation de malaise psy-
chologique mais aussi avec troubles sévères du comportement
apparemment non suicidaire devrait comporter l’exploration et
le dépistage d’éventuelles idées suicidaires. Il est maintenant
bien établi que le fait d’aborder ce problème ne favorise pas le
passage à l’acte ou ne suscite pas l’apparition d’idées suicidai-
res [25] .
La discussion avec l’adolescent peut s’engager de manière assez
ouverte sur l’organisation et le rythme de sa vie quotidienne, son
sentiment d’estime de soi, s’il pense être apprécié par son entou-
rage. Dans le cas où il apparaît insatisfait, inquiet ou en détresse,
on utilise des questions assez directes pour aborder le sujet du
suicide :
• tu as l’air de trouver cela difficile... penses-tu parfois que ce serait
mieux de ne pas être là ?
• est-ce que tu as des idées noires ou de mort ?
• tu m’as dit en avoir ras-le-bol, être triste, à quel point cela peut-il
être difficile ? Est-ce que cela peut aller jusqu’à des idées noires,
de mort ou même de suicide ?
• est-ce que dans des moments de cafard ou de découragement
tu as déjà pensé à te faire du mal, te suicider... Est-ce que tu l’as
déjà fait ?
 Conduites suicidaires à l’adolescence  7-0352

Demande d’évaluation
• famille
Repérage d’idées suicidaires ou autres symptômes
• jeune
(mises en danger sévères et répétées, etc.)
• établissement scolaire
• autres

Évaluation initiale de Recherche troubles

État somatique
l'enfant ou de l'adolescent psychiatriques

Risque suicidaire
(AERO-MINI) Sévérité de la crise Contexte familial
suicidaire

Hospitalisation ?
- Stabilisation de l’état somatique
- Risque suicidaire imminent : pathologie psychiatrique sévère, urgence ou
dangerosité élevée, crise psychosociale
- Situation d’insécurité majeure devant les perspectives de sortie
- Perplexité anxieuse sans distanciation vis-à-vis de la souffrance psychique

Hospitalisation en unité Hospitalisation en pédopsychiatrie/ Suivi ambulatoire–

somatique pédiatrie/unité pour adolescents Consultation à 48 h
Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge des crises suicidaires. AERO-MINI : moyen mnémotechnique pour l’évaluation du risque suicidaire – Antécédents
personnels et familiaux, Enfance et contexte de vie précoce, Ruptures et événements de vie précipitants, Optimisme et autres facteurs protecteurs-Moyens
létaux, Impulsivité, Niveau de souffrance, Intentionnalité.

Si une ou des réponses à ces questions sont positives, il ne faut
pas hésiter à aller plus loin afin de préciser l’ampleur de ces idées,
leur place dans la vie actuelle du jeune. Ce sujet peut paraître dif-
ficile à aborder. Il est cependant souvent étonnant de voir quel
soulagement éprouve un adolescent à s’ouvrir enfin sur un sujet
obsédant qu’il tentait jusqu’alors de contenir seul tant il en avait
honte, ou car il avait peur que l’adulte auquel il se confierait ne
s’effondre ou réagisse de manière incrédule ou réprobatrice. Il
existe certaines échelles spécifiques comme la Beck Hopelessness
Inventory qui peuvent guider le clinicien.
Évaluation psychiatrique
Un avis psychiatrique doit être sollicité pour tout patient sui-
cidaire ou suicidant après stabilisation de son état clinique. Il a
lieu dans un deuxième temps (généralement dans les 12 h après
l’admission), quand l’état du patient lui permet d’avoir un entre-
tien dans de bonnes conditions de vigilance, notamment en cas
de TS par intoxication médicamenteuse.
Le but de l’entretien psychiatrique est de participer à
l’évaluation de la sévérité de la crise suicidaire (dont niveau de
souffrance psychique, degré d’intentionnalité, impulsivité, etc.)
et du risque de récidive, mais aussi de rechercher un trouble psy-
chiatrique avéré et d’évaluer le contexte familial. Des troubles
psychiatriques sévères comme le trouble bipolaire ou l’entrée dans
une schizophrénie peuvent parfois se manifester initialement par
des symptômes thymiques peu spécifiques associés à des idées de
mort [26, 27] . Ces éléments permettent de conditionner en partie le
pronostic et d’orienter les modalités de prise en charge. La qualité
du premier contact doit se faire dans un climat d’empathie et dans
le respect de la confidentialité propice à la création d’une relation
de confiance.
À noter qu’un apaisement de l’état de tension psychique peut
parfois s’observer au décours immédiat d’un geste suicidaire
(syndrome dit de « pseudoguérison ») venant témoigner de la sus-
pension des enjeux conflictuels interne et externe du jeune [20] . Ce
phénomène qui peut compliquer la prise en charge rend d’autant
plus importante l’observation prolongée du patient. Ce temps est
aussi le moment de la rencontre avec l’entourage permettant ainsi
l’évaluation du fonctionnement familial et la fonction du geste
suicidaire dans ce contexte, de compléter l’anamnèse du jeune et
d’évaluer la réponse plus ou moins ajustée de l’entourage face à la
TS.
 Prise en charge des conduites
suicidaires
Aux urgences
Devant un adolescent ayant fait une TS, il est recommandé que
le premier temps de la prise en charge soit hospitalier : tout adoles-
cent ayant fait une TS doit être adressé dans un service d’urgence
hospitalier [8] . Ce temps doit permettre une triple évaluation :
somatique, psychologique et sociale et guider l’orientation de la
prise en charge. Un traitement médicamenteux est parfois à pres-
crire en urgence comme des sédatifs ou des anxiolytiques en cas
d’agitation ou d’anxiété importante. Leur prescription sympto-
matique doit être bornée dans le temps.
Hospitalisation
Une poursuite des soins en milieu spécialisé psychiatrique
(ou à défaut dans un service de pédiatrie habitué à recevoir
des jeunes suicidants) est fortement recommandée [6, 8, 28] . C’est
le cas lorsque le risque de récidive immédiate paraît élevé. Il
s’agit là d’une indication formelle dont le premier objectif est
la protection du jeune patient. L’hospitalisation est également
indiquée lorsqu’il existe un trouble psychiatrique non stabilisé,
notamment un épisode dépressif, ou un état délirant aigu ou chro-
nique. On doit proposer, voire imposer, l’hospitalisation lorsque
l’environnement extérieur est jugé particulièrement défavorable,
voire dangereux (maltraitance physique ou sexuelle). Il est éga-
lement fortement recommandé d’hospitaliser tout adolescent
suicidant qui en exprime la demande.
L’hospitalisation a plusieurs objectifs : reconnaître l’acte sui-
cidaire et éviter sa banalisation, protéger le jeune en limitant le
risque de passage à l’acte suicidaire ; se donner un temps d’analyse

EMC - Traité de Médecine Akos 5

7-0352  Conduites suicidaires à l’adolescence
de la place et de la fonction du geste suicidaire ; débuter une prise
en charge psychiatrique et mettre en place les modalités de prise
en charge ultérieures du jeune et de sa famille ; permettre une mise
à distance souvent nécessaire avec le milieu familial et faciliter la
résolution de la crise (Fig. 2).
Ambulatoire
Après l’évaluation hospitalière, que ce soit à la sortie des
urgences ou après une hospitalisation plus prolongée, un suivi
ambulatoire doit être organisé. Quand l’adolescent est déjà suivi
sur le plan psychiatrique ou psychologique, il s’agit de se mettre en
rapport avec les intervenants déjà impliqués. Quand ce n’est pas le
cas, il faut alors organiser un suivi avec un psychiatre, idéalement
ayant l’habitude de recevoir des jeunes patients, en sachant que,
à la sortie de l’hôpital, l’orientation non anticipée du patient vers
des intervenants qu’il ne connaît pas est quasi systématiquement
vouée à l’échec. C’est à l’équipe hospitalière d’établir, pendant le
séjour de l’adolescent à l’hôpital, des liens étroits avec les futurs
intervenants extérieurs.
Pour améliorer l’adhésion au suivi, quelques recommandations
pratiques sont à appliquer ; notamment, il a été montré que le
simple fait que le rendez-vous de consultation de suivi soit pris
avant la sortie avec un médecin dont le nom est précisé aug-
mente de 20 % les chances que le rendez-vous soit honoré. De
même, un rappel téléphonique ou postal d’un rendez-vous non
honoré augmente les chances pour que le suivi devienne effec-
tif [29] . Le médecin généraliste, qui souvent est le seul intervenant
médical préexistant à la TS, doit être informé du suivi organisé.
En effet, celui-ci pourra ensuite s’enquérir auprès de l’adolescent
et de sa famille de l’effectivité du suivi et avoir un effet de rappel
de l’importance de celui-ci.
Des dispositifs de prévention secondaire de la récidive sui-
cidaire sont actuellement développés. On peut par exemple
évoquer le dispositif SECURIPLAN qui permet de rendre faci-
lement accessible auprès de différents intervenants médicaux
un plan de crise développé avec l’adolescent. Des interventions
de groupes d’adolescents suicidants ont été proposées, sur le
modèle de la thérapie comportementale dialectique [30] visant
à renforcer les stratégies de coping et à travailler sur les symp-
tômes de dysrégulation émotionnelle. Ces deux dispositifs qui ont
montré leur efficacité chez l’adolescent [31, 32] sont actuellement
déployés pour la première fois chez l’adolescent en France par
l’équipe du CHU Amiens-Picardie, avec des études d’évaluation en
cours.
 Conclusion
Le suicide est la deuxième cause de mortalité chez les ado-
lescents. Les TS sont un indicateur de détresse psychique et un
puissant élément prédictif de morbidité médicale, psychiatrique
et sociale ultérieure, spécialement lorsqu’elles ne sont pas prises
en charge. L’enjeu de la prise en charge du geste suicidaire chez
l’adolescent suicidant est non seulement l’identification d’un
trouble psychiatrique mais aussi l’établissement d’un contact avec
des professionnels de santé mentale et la construction d’un lien
de confiance avec le jeune et sa famille qui permettra de garantir
au mieux la poursuite des soins.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration
de liens d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Duverger P, Guedj MJ. Adolescence : crise et urgence. Paris: Elsevier
Masson; 2013.
[2] Posner K, Brown GK, Stanley B, Brent DA, Yershova KV, Oquendo MA,
et al. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and
internal consistency findings from three multisite studies with adolescents
and adults. Am J Psychiatry 2011;168:1266–77.
6 EMC - Traité de Médecine Akos
[3] Janssen E, Spilka S, Du Roscoät E. Tentatives de suicide, pensées suici-
daires et usages de substances psychoactives chez les adolescents français
de 17 ans. Premiers résultats de l’enquête Escapad 2017 et évolutions
depuis 2011. Bull Epidemiol Hebd 2019;(n◦ 3–4):74–82.
[4] Beck F, Richard J-B, Husky M, Du Roscoät E, Saïas T, Michel G, et al.
Tentatives de suicide et pensées suicidaires parmi les 15–30 ans. In: Les
comportements de santé des jeunes. Analyses du Baromètre Santé 2010.
Paris, 2010. p. 235–49.
[5] Choquet M. Suicide et adolescence : acquis épidémiologiques http://
www.psydoc-france.fr/conf&rm/conf/confsuicide/choquet.html.
[6] Shain B. Suicide and suicide attempts in adolescents. Pediatrics
2016;138(1).
[7] INSERM. Données du centre d’épidémiologie sur les causes médicales
de décès (CépiDC) de l’Inserm. Paris: Inserm; 2011.
[8] ANAES. Prise en charge hospitalière des adolescents après une
tentative de suicide. Service des recommandations profession-
nelles. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c 266642/fr/suicide-chez-l-
adolescent-rapport-completpdf1998.
[9] Apter A, Bleich A, King RA, Kron S, Fluch A, Kotler M, et al. Death
without warning? A clinical postmortem study of suicide in 43 Israeli
adolescent males. Arch Gen Psychiatry 1993;50:138–42.
[10] Benarous X, Consoli A, Cohen D, Renaud J, Lahaye H, Guile JM. Sui-
cidal behaviors and irritability in children and adolescents: a systematic
review of the nature and mechanisms of the association. Eur Child Adolesc
Psychiatry 2018;28:667–83.
[11] Mirkovic B, Labelle R, Guile JM, Belloncle V, Bodeau N, Knafo A, et al.
Coping skills among adolescent suicide attempters: results of a multisite
study. Can J Psychiatry 2015;60(2 Suppl. 1):S37–45.
[12] Breton JJ, Labelle R, Berthiaume C, Royer C, St-Georges M, Ricard
D, et al. Protective factors against depression and suicidal behaviour in
adolescence. Can J Psychiatry 2015;60(2 Suppl. 1):S5–15.
[13] Olliac B, Benarous X, Revet A, Cohen D, Falissard B, Raynaud
J-P. Life events: worries and suicide attempts implications in ado-
lescents. Neuropsychiatry 2018, http://www.jneuropsychiatry.org/
abstract/life-events-worries-and-suicide-attempts-implications-in-
adolescents-12292.html.
[14] Guile JM, Huynh C, Breton JJ, De La Riviere SG, Berthiaume C, St-
Georges M, et al. Familial and clinical correlates in depressed adolescents
with Borderline Personality Disorder traits. Front Pediatr 2016;4:87.
[15] Gutton P. Psychothérapie et adolescence. Paris: PUF; 2000.
[16] Burzstein C. De l’espace au temps à l’adolescence. In: Traiter à
l’adolescence Un patient pas comme les autres. Paris: Masson; 2002.
p. 23–32.
[17] Pommereau X. Adolescent et conduites suicidaires. Paris: Urgences: LC;
2004.
[18] Consoli A, Cohen D, Bodeau N, Guile JM, Mirkovic B, Knafo A, et al.
Risk and protective factors for suicidality at 6-month follow-up in ado-
lescent inpatients who attempted suicide: an exploratory model. Can J
Psychiatry 2015;60(2 Suppl. 1):S27–36.
[19] Consoli A, Peyre H, Speranza M, Hassler C, Falissard B, Touchette E,
et al. Suicidal behaviors in depressed adolescents: role of perceived rela-
tionships in the family. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2013;7:
8.
[20] Marcelli D, Braconnier A. Adolescence et psychopathologie. Paris: Else-
vier Masson; 2018.
[21] Jeammet P, Corcos M. Évolution des problématiques à l’adolescence.
Paris: Doin; 2001.
[22] Guedj MJ. L’urgence à l’adolescence. Adolescence 2011;29:615–26.
[23] Shaffer D. Practice parameter for the assessment and treatment of chil-
dren and adolescents with suicidal behavior. American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2001;40(Suppl. 7), 24s–51s.
[24] Turecki G, Brent DA. Suicide and suicidal behaviour. Lancet
2016;387:1227–39.
[25] O’Reilly M, Kiyimba N, Karim K. “This is a question we have to ask
everyone”: asking young people about self-harm and suicide. J Psychiatr
Ment Health Nurs 2016;23:479–88.
[26] Benarous X, Consoli A, Milhiet V, Cohen D. Early interventions for
youths at high risk for bipolar disorder: a developmental approach. Eur
Child Adolesc Psychiatry 2016;25:217–33.
[27] Benarous X, Gauthier C, Lôo H. Symptômes thymiques lors de
l’émergence d’un trouble psychotique à l’adolescence : à propos d’un
cas. Encephale 2016;43:399–401.
[28] Korczak DJ. Suicidal ideation and behaviour. Paediatr Child Health
2015;20:257–64.
[29] Piacentini J, Rotheram-Borus MJ, Gillis JR, Graae F, Trautman P, Cant-
well C, et al. Demographic predictors of treatment attendance among
adolescent suicide attempters. J Consult Clin Psychol 1995;63:469–73.
[30] Linehan MM. An illustration of dialectical behavior therapy. In Session.
Psychother Pract 1998;4:21–44.
 Conduites suicidaires à l’adolescence  7-0352

[31] McCauley E, Berk MS, Asarnow JR, Adrian M, Cohen J, Korslund [32] Ougrin D, Tranah T, Stahl D, Moran P, Asarnow JR. Therapeutic inter-
K, et al. Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescents at ventions for suicide attempts and self-harm in adolescents: systematic
high risk for suicide: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015;54,
2018;75:777–85. 97-107.e2.

X. Benarous (Benarous.xavier@chu-amiens.fr).
Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, CHU d’Amiens-Picardie, Site Sud, 1, rue du Professeur-Christian-Cabrol, 80054 Amiens, France.
Inserm U1105, Groupe de recherche sur l’analyse multimodale de la fonction cérébrale, Université Picardie-Jules-Verne-Amiens, chemin du Thil, 80025 Amiens,
France.
M.-J. Guedj.
Centre psychiatrique d’orientation et d’accueil, Hôpital Sainte-Anne, AP–HP, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France.
S. Garny de la Rivière.
Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, CHU d’Amiens-Picardie, Site Sud, 1, rue du Professeur-Christian-Cabrol, 80054 Amiens, France.
J.-M. Guilé.
Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, CHU d’Amiens-Picardie, Site Sud, 1, rue du Professeur-Christian-Cabrol, 80054 Amiens, France.
Inserm U1105, Groupe de recherche sur l’analyse multimodale de la fonction cérébrale, Université Picardie-Jules-Verne-Amiens, chemin du Thil, 80025 Amiens,
France.
D. Périsse.
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP–HP, Sorbonne Universités, 47–83, boulevard de l’Hôpital, 75013
Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Benarous X, Guedj MJ, Garny de la Rivière S, Guilé JM, Périsse D. Conduites suicidaires à l’adolescence.
EMC - Traité de Médecine Akos 2020;23(2):1-7 [Article 7-0352].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Traité de Médecine Akos 7

  8-0370

Fœtopathies infectieuses
F. Kieffer, A. Renault

Résumé : Parmi les infections congénitales, le cytomégalovirus a l’incidence la plus élevée en France
mais ne fait pas l’objet d’un dépistage systématique. Sa prise en charge postnatale a beaucoup changé
ces dernières années avec l’introduction du valganciclovir qui permet un traitement oral. L’incidence de
la toxoplasmose congénitale décroît depuis plusieurs décennies. Sa prise en charge pré- et postnatale
a permis d’en atténuer fortement la gravité avec un bon pronostic neurosensoriel à long terme. La
rougeole, la rubéole et la varicelle chez la femme enceinte peuvent avoir des conséquences dramatiques
sur le fœtus et le nouveau-né. Le principal traitement est préventif par couverture vaccinale optimale
de la population. Les femmes enceintes au contact de jeunes enfants sont particulièrement exposées
au parvovirus B19 avec risque d’anasarque et de mort fœtale in utero en cas d’infection congénitale.
Le virus de la chorioméningite lymphocytaire et le virus Zika sont responsables d’atteintes cérébrales
sévères avec calcifications diffuses, hydrocéphalie et atrophie cérébrale et n’ont pas de traitement antiviral
connu. La syphilis est une infection sexuellement transmissible dont l’incidence est en augmentation. Elle
est responsable de syphilis congénitale pouvant se compliquer de mort fœtale, de décès néonatal, de
prématurité et de séquelles graves chez les survivants. La prévention repose sur le dépistage systématique
en début de grossesse.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Infections congénitales ; Cytomégalovirus ; Rougeole ; Rubéole ; Varicelle ; Parvovirus ;

Toxoplasma gondii ; Syphilis

Plan ■ Virus Zika 9

Diagnostic maternel 10
■ Introduction 1 Chez le nouveau-né 10
Prévention primaire 10
■ Cytomégalovirus 2
■ Toxoplasmose 10
Clinique 2
Diagnostic 2 Épidémiologie 11
Pronostic 3 Prévention de l’infection 11
Traitement 3 Diagnostic prénatal 11
Traitement prénatal 11
■ Rougeole 3 Diagnostic postnatal 13
Épidémiologie et mode de transmission 3 Traitement 13
Manifestations cliniques 4
■ Syphilis 14
Diagnostic 4
Prise en charge 4 Mode de transmission maternofœtal 14
Prévention 4 Manifestations cliniques 14
Diagnostic 15
■ Rubéole 4 Traitement 15
Épidémiologie et mode de transmission 5 Prévention 15
Manifestations cliniques 5
■ Conclusion 15
Diagnostic et prise en charge 6
Prévention 6
■ Varicelle-Zona 6
Épidémiologie et mode de transmission
Manifestations cliniques
6
6
 Introduction
Diagnostic et prise en charge 7
Les embryofœtopathies infectieuses sont des infections
Prévention 8
acquises durant la vie prénatale. Leur symptomatologie est très
■ Parvovirus B19 (PV B19) 8 différente de celle des infections acquises dans l’enfance ou
Manifestations cliniques 8 à l’âge adulte avec les mêmes micro-organismes en raison de
Diagnostic 8 l’interférence de la multiplication de l’agent infectieux avec
Traitement 9 l’organogenèse au stade embryonnaire ou de la différencia-
Prévention 9 tion/maturation d’organes cibles pendant la phase fœtale. Il
« Lymphocytic choriomeningitis virus » ou virus s’y ajoute une immaturité du système immunitaire, d’autant
de la chorioméningite lymphocytaire 9 plus importante que l’infection est précoce, qui permet une

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 23 > n◦ 2 > avril 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(19)62196-4
8-0370  Fœtopathies infectieuses
réplication de l’agent infectieux durant plusieurs mois à plu-
sieurs années, voire décennies, à l’origine de symptômes tardifs
pendant l’enfance ou l’âge adulte. Bien que les embryofœtopa-
thies aient été décrites depuis de nombreuses années, ce sujet
reste d’actualité en raison de modifications de l’épidémiologie,
du recours en routine à la biologie moléculaire dans le diagnostic
ou de nouveautés dans leur traitement. Nous envisagerons donc
six infections virales (cytomégalovirus [CMV], rougeole, rubéole,
varicelle, parvovirus, virus de la chorioméningite lymphocytaire
[lymphocytic choriomeningitis virus : LCMV]), une infection parasi-
taire (toxoplasmose) et une bactérienne (syphilis).
 Cytomégalovirus
Le CMV est un virus Herpes. Son tropisme cellulaire large,
puisqu’il peut infecter des cellules épithéliales, endothéliales,
musculaires lisses, des fibroblastes et des cellules de la lignée
macrophagique/monocytaire, est responsable d’une infection
ubiquitaire des tissus.
Chez les femmes en âge de procréer, la séroprévalence est
comprise entre 40 et 50 % en France, en Allemagne ou en Grande-
Bretagne, mais dépasse 80 % dans de nombreux pays comme la
Pologne ou la Colombie. La séroprévalence augmente avec l’âge,
est plus élevée dans les pays émergents que dans les pays indus-
trialisés et parmi les niveaux socioéconomiques défavorisés. Les
primo-infections chez les enfants ou les adultes immunocompé-
tents sont le plus souvent inapparentes ou aspécifiques (fièvre,
syndrome grippal) mais l’excrétion virale persiste plusieurs mois
dans les muqueuses. Le CMV est communément excrété dans
le lait maternel avec un pic entre 2 semaines et 2 mois après
l’accouchement. Lors d’une infection congénitale, l’excrétion se
poursuit 2 à 6 ans selon les tissus, à l’origine d’une transmission
horizontale entre enfants en garde collective.
La prévalence de l’excrétion du CMV d’enfants gardés en crèche
a pu être mesurée entre 24 et 72 %. Les parents de jeunes
enfants peuvent à leur tour s’infecter : le facteur de risque majeur
d’infection à CMV pendant la grossesse est le contact avec les
enfants en âge préscolaire et gardés en collectivité. Des mesures
simples d’hygiène (lavage des mains après contact avec les larmes,
les sécrétions nasales ou les urines de son enfant, ne pas parta-
ger les ustensiles de cuisine) divisent par 4 le risque d’infection
à CMV pendant la grossesse. Enfin, la particularité des infections
à CMV est qu’une primo-infection ancienne ne protège pas d’une
réinfection par une autre souche, ou d’une réactivation du virus
(« récurrence »).
Après une primo-infection maternelle en cours de grossesse, la
transmission au fœtus est de 30 % au premier trimestre, 34 % au
deuxième et 40 % au troisième mais aussi de 20 % en période
périconceptionnelle et de 10 % lorsque la primo-infection mater-
nelle a eu lieu entre 3 semaines et 2 mois avant la conception [1] .
En cas d’infection congénitale, 10 % des enfants ont une forme
symptomatique (survenant essentiellement après une infection
du premier trimestre), 80 % sont asymptomatiques à la naissance
et le resteront à long terme et 10 % sont asymptomatiques à la
naissance mais auront des séquelles principalement auditives.
Lors des récurrences, la transmission est estimée entre 1 et 3 %
avec semble-t-il la même fréquence d’enfants symptomatiques et
le même degré de sévérité qu’en cas de primo-infection. Au total,
la prévalence des infections congénitales à CMV est estimée entre
0,5 % et 1 % des grossesses en Europe et aux États-Unis, soit
4000 naissances vivantes en France, dont 50 % à 75 % seraient
consécutives à des primo-infections maternelles et 25 % à 50 %
à des récurrences. La prévalence à la naissance dans les pays
émergents a été observée entre 1 et 6 % avec des infections congé-
nitales consécutives à des récurrences d’autant plus fréquentes que
la séroprévalence est élevée dans la population. Ainsi, selon la
prévalence dans la population, les infections congénitales sont
consécutives à des récurrences dans 50 à 75 % des cas.
Clinique
Parmi les infections congénitales symptomatiques, les formes
généralisées sont peu nombreuses et réalisent une symptoma-
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Figure 1. Coupe sagittale d’une échographie transfontanellaire chez
un enfant atteint d’une infection congénitale à cytomégalovirus. Aspect
hyperéchogène des vaisseaux thalamostriés.
tologie de fœtopathie évolutive (hépato-splénomégalie, ictère à
bilirubine conjuguée, purpura thrombopénique, pneumopathie,
choriorétinite, convulsions) ou séquellaire (cataracte, microph-
talmie, surdité, retard de croissance intra-utérin [RCIU] sévère,
microcéphalie). L’atteinte cérébrale peut associer à la micro-
céphalie, des calcifications diffuses, une hyperéchogénicité des
vaisseaux lenticulaires (Fig. 1), des anomalies de la gyration
(Fig. 2A, B), une dilatation ventriculaire, des kystes sous-
épendymaires. Les formes dissociées avec RCIU isolé, prématurité
ou thrombopénie inexpliquées, pneumopathie interstitielle, etc.
sont beaucoup plus fréquentes.
Diagnostic
Infection maternelle
Aucun pays n’a organisé de dépistage sérologique de masse,
les critères de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) n’étant
pas remplis pour le faire. Néanmoins, la réalisation de sérologies
chez les femmes en contact avec des enfants d’âge préscolaire est
souhaitable, en association avec une information sur les conseils
de prévention (cf. supra). Le diagnostic de l’infection maternelle
repose sur les sérologies dont l’interprétation est aisée devant une
séroconversion mais peut être complexe en raison de la persis-
tance de la synthèse d’immunoglobulines M (IgM) jusqu’à un an
après une primo-infection, de la possibilité de récurrences. En pré-
sence d’IgM, un index d’avidité des IgG élevé exclut une infection
de moins de trois mois, alors qu’une avidité faible est en faveur
d’une infection de moins de trois mois. La reprise de sérums anté-
rieurs de la grossesse peut être d’une grande aide.
Infection fœtale
Le diagnostic peut être consécutif à celui d’une primo-infection
maternelle ou bien devant des signes d’appel échographiques cor-
respondant aux formes symptomatiques (RCIU sévère, précoce,
avec microcéphalie, calcifications des vaisseaux lenticulaires, dila-
tation ventriculaire, hyperéchogénicité intestinale, ascite, etc.). Il
est effectué par amniocentèse avec polymerase chain reaction (PCR)
en temps réel réalisée après 21 semaines d’aménorrhée (SA), au
moins six semaines après l’infection maternelle et après vérifi-
cation de l’absence de virémie maternelle persistante. Dans ces
conditions, la sensibilité et la spécificité de la PCR sont proches
de 100 %. La réalisation d’une imagerie par résonance magnétique
(IRM) fœtale permet de préciser l’atteinte cérébrale (substance
blanche, gyration).
Diagnostic postnatal
La technique de référence est la détection d’acide désoxyribo-
nucléique (ADN) viral par PCR sur des urines prélevées dans les
deux premières semaines de vie. Sensibilité et spécificité sont de
100 % et un seul prélèvement d’urine suffit à affirmer ou à infirmer

A B
Figure 2. Coupes T2 d’une imagerie par résonance magnétique cérébrale d’un enfant atteint d’une infection congénitale à cytomégalovirus : diminution
relative de l’hémisphère gauche par rapport au droit. Polymicrogyrie étendue temporale et pariétale gauche avec dilatation modérée du ventricule latéral
gauche.
le diagnostic. Un prélèvement positif effectué plus de deux
semaines après la naissance peut aussi correspondre à une infec-
tion postnatale. Dans ce cas, il est possible de demander une PCR
sur la carte de Guthrie de l’enfant : un résultat positif affirme une
infection congénitale. Le dépistage par PCR sur la salive pour rem-
placer le prélèvement d’urines parfois difficile a une sensibilité de
100 % mais il existe environ 10 % de faux positifs qui imposent un
prélèvement d’urines devant un résultat positif avant d’affirmer
que l’enfant a une infection congénitale.
Les nouveau-nés infectés doivent avoir une échographie trans-
fontanellaire (ETF), éventuellement complétée par une IRM
cérébrale, des potentiels évoqués auditifs (PEA), un fond d’œil
et un bilan biologique (numération-formule sanguine [NFS], pla-
quettes, transaminases, bilirubine, charge virale dans le sang).
Pronostic
La gravité des lésions des formes symptomatiques peut entraî-
ner une mort fœtale in utero et 5 % de décès en période néonatale.
Sinon, ces enfants ont des anomalies du tonus, des convulsions
évoluant vers une épilepsie (40 %) avec une infirmité motrice
cérébrale, des difficultés d’apprentissage, des troubles du compor-
tement et une surdité dans plus de la moitié des cas. Les infections
congénitales asymptomatiques ont un devenir neurologique à
long terme normal pour la presque totalité (95–98 %) des enfants.
Cinq à 15 % vont développer une surdité de perception. Elle peut
être unilatérale légère, à bilatérale plus ou moins profonde, être
présente dès la naissance ou survenir jusqu’à l’âge de 5–6 ans,
imposant un suivi audiologique jusqu’à cet âge. La mesure de la
virémie à la naissance par PCR quantitative a été rapportée comme
facteur pronostique des infections asymptomatiques, une charge
élevée (> 10 000–15 000 UI/ml) serait un critère péjoratif avec un
risque de surdité qui pourrait dépasser 50 % [2] .
Traitement
Le traitement préventif a déjà été exposé dans la partie
diagnostic. Chez la femme enceinte le traitement curatif par
EMC - Traité de Médecine Akos
Fœtopathies infectieuses  8-0370
immunoglobulines n’a pas montré d’efficacité et les antiviraux
en sont encore aux études de phase II.
Chez le nouveau-né, le ganciclovir (Cymevan® ) et sa forme
orale, le valganciclovir (Rovalcyte® ) permettent de diminuer for-
tement ou d’annuler la virurie et la virémie pendant le traitement.
Ces molécules n’éliminent pas le virus de l’organisme et la charge
virale réapparaît/réaugmente à l’arrêt du traitement. Les essais
randomisés ont montré que les enfants symptomatiques avaient
néanmoins un meilleur pronostic neurologique et une incidence
de surdité moindre que dans le groupe placebo avec six semaines
de traitement. La prolongation du traitement à six mois amé-
liore un peu le pronostic neurologique et auditif à 12–24 mois des
formes symptomatiques sévères. Les indications retenues actuel-
lement sont les atteintes organiques menaçant le pronostic vital
ou sensoriel (pneumopathie, hépatite, rétinite, surdité). Les indi-
cations dans les formes asymptomatiques sont beaucoup plus
discutables puisque 80 à 90 % des enfants resteront asympto-
matiques à long terme et que ces molécules ont une toxicité
potentielle non négligeable. Le traitement des formes asymptoma-
tiques avec une charge virale élevée est à discuter avec les parents
en raison du risque accru de surdité même si les attitudes sont loin
d’être uniformes sur ce point [3] . Des essais de phase I de vaccins
sont en cours.
 Rougeole
La vaccination contre la rougeole a considérablement diminué
l’incidence de la maladie depuis la fin des années 1960. Cepen-
dant, depuis une dizaine d’années on observe une recrudescence
de la rougeole en France, par défaut de vaccination, touchant les
jeunes enfants et les jeunes adultes parmi lesquels des femmes
enceintes.
Épidémiologie et mode de transmission
Le virus de la rougeole, Morbillivirus de la famille des Para-
myxoviridae, est extrêmement contagieux. Sa transmission se fait
3
8-0370  Fœtopathies infectieuses
“ Point fort
• 90 % des infections congénitales à CMV sont asympto-
matiques à la naissance.
• 10 % des infections asymptomatiques entraînent une
surdité avant l’âge de 5 ans.
• Le diagnostic postnatal de référence est la recherche
de CMV urinaire par PCR dans les deux premières semaines
de vie.
• Le traitement antiviral n’élimine pas le virus mais réduit
le risque de séquelles neurosensorielles.
par voie aérienne à partir des sécrétions nasopharyngées lors d’un
contact rapproché entre deux individus, voire via des objets conta-
minés.
Manifestations cliniques
Chez la mère
La rougeole se caractérise par une phase prodromique de
2 à 4 jours, suivie d’une éruption typique maculopapuleuse.
L’évolution est favorable dans plus de 90 % des cas. Les
complications touchent principalement les jeunes enfants et les
adultes de plus de 20 ans : pneumopathie virale, hépatite, sur-
infection bactérienne oto-rhino-laryngologique ou pulmonaire,
encéphalite, panencéphalite subaiguë sclérosante, méningite lym-
phocytaire et plus rarement des myocardites, des kératites ou des
cellulites [4] .
La rougeole est plus grave chez la femme enceinte car elle
l’expose à un surrisque de pneumopathie pouvant menacer le
pronostic vital [5] . La plus grande série de cas de rougeole chez
la femme enceinte mettait en évidence un risque multiplié par 2
d’hospitalisation, par 2,6 de pneumopathie et par 6 de décès en
comparaison aux cas de rougeole chez des femmes d’âge compa-
rable non enceintes [6] .
Chez le fœtus et le nouveau-né
Le virus de la rougeole peut infecter le placenta au décours de
la virémie maternelle qui survient 7 à 10 jours après le contage. Il
n’est pas responsable de malformations fœtales mais peut entraî-
ner un dysfonctionnement placentaire responsable d’une mort
fœtale in utero.
La rougeole chez la femme enceinte augmente le risque de
fausse couche précoce et tardive, de mort fœtale in utero et
d’accouchement prématuré. Ces complications surviennent le
plus souvent dans les 14 jours suivant le début de l’éruption mater-
nelle. Lorsque l’infection survient en fin de grossesse, il existe un
risque de rougeole congénitale en rapport avec le passage trans-
placentaire du virus. Ce risque augmente si la naissance survient
dans les trois semaines qui suivent l’infection maternelle [7] .
La rougeole néonatale, périnatale ou congénitale correspond
à la survenue d’une éruption dans les dix premiers jours de vie
du nouveau-né dont la mère a eu la rougeole en fin de gros-
sesse. L’éruption peut être présente dès la naissance. Il faut préciser
qu’une absence d’éruption ne signifie pas une absence de conta-
mination néonatale.
La clinique est variable : asymptomatique, fièvre, érup-
tion maculopapuleuse, pneumopathie, etc. La survenue de
complications est plus importante qu’en cas de rougeole postna-
tale avec décès dans environ 30 % des cas.
Les nouveau-nés sont à haut risque de développer une
panencéphalite sclérosante aiguë potentiellement mortelle. Les
symptômes surviennent généralement avant 2 ans et associent
troubles de la personnalité, convulsions cloniques et troubles
moteurs. Sa prévalence est estimée entre 1/100 000 et 1/8 500 000.
La rougeole postnatale, éruption survenant à plus de 10 jours
de vie, est moins grave avec peu de complications.
4 EMC - Traité de Médecine Akos
Diagnostic
Le diagnostic virologique est indiqué chez la femme enceinte en
cas de symptomatologie clinique évocatrice par recherche d’acide
ribonucléique (ARN) viral par PCR sur salive ou prélèvement de
gorge (sur aspiration bronchique et/ou liquide de lavage bron-
choalvéolaire en cas de pneumopathie) ou par recherche d’IgM et
d’IgG spécifiques par enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) sur
prélèvement sanguin. Cette dernière doit être renouvelée en cas
de négativité, les IgM spécifiques peuvent ne pas être détectées en
cas de prélèvement trop précoce.
Chez le nouveau-né, seule la recherche de l’ARN viral par PCR
sur salive ou prélèvement de gorge est réalisée du fait de la syn-
thèse retardée des IgM spécifiques.
Prise en charge
En cas de contage confirmé chez la femme
enceinte non vaccinée et non immunisée
Les immunoglobulines, à la dose de 400 mg/kg en une injection
intraveineuse administrée dans les 6 jours après le contage dimi-
nuent le risque de transmission. La vaccination se fait en suites
de couche, après l’accouchement, le vaccin étant contre-indiqué
pendant la grossesse.
Si la patiente est à terme ou proche du terme, il est discuté
un déclenchement rapide pour éviter la survenue d’une rougeole
congénitale.
En cas de rougeole confirmée chez une femme
enceinte
La patiente doit être hospitalisée en fonction de sa sympto-
matologie avec traitement symptomatique. L’hospitalisation se
fait hors service de maternité pour éviter toute contamination
d’autres femmes enceintes. Une tocolyse est mise en place en cas
de risque d’accouchement prématuré. Il n’existe pas d’indication
aux immunoglobulines dans ce contexte. Une surveillance fœtale
est proposée et adaptée à l’âge gestationnel et pendant toute la
durée de la période à risque, soit les 14 jours suivant l’éruption. La
vérification de la vaccination contre la rubéole des sujets contacts
est réalisée.
Prise en charge néonatale
C’est la suivante :
• administration d’immunoglobulines dès la naissance, sauf
si la mère a débuté son éruption plus de 10 jours avant
l’accouchement, afin de prévenir le développement d’une rou-
geole congénitale ou de diminuer les symptômes ;
• absence de contre-indication à l’allaitement et pas de séparation
mère-enfant ;
• isolement du couple mère-enfant pendant la phase de conta-
giosité (soit jusqu’à 5 j après le début de l’éruption maternelle).
La durée de l’isolement du nouveau-né est similaire en cas
d’éruption néonatale.
La déclaration de la rougeole auprès de l’Institut de veille sani-
taire est obligatoire.
Prévention
La vaccination reste le seul moyen efficace de prévention de la
rougeole congénitale. Le schéma actuel comporte deux doses du
vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole espacées d’au moins
un mois.
 Rubéole
Depuis la mise en place de la protection vaccinale, la rubéole
est devenue rare chez l’adulte et le problème d’une infection
rubéolique chez une femme enceinte est devenu quasi exception-
nel.
 Fœtopathies infectieuses  8-0370

entre 13 et 14 semaines de gestation et de 11 % entre 15 et 16

“ Point fort
Les pneumopathies rougeoleuses chez la femme enceinte
sont plus fréquentes et plus graves que chez les femmes
non enceintes.
En fonction de la date d’infection maternelle, les risques
fœtaux sont une mort fœtale in utero, la prématurité ou
une panencéphalite sclérosante subaiguë.
Le seul traitement efficace est la vaccination préventive.
Épidémiologie et mode de transmission
La rubéole, causée par le virus rubella, est une maladie essen-
tiellement infantile. Le virus se propage par l’intermédiaire de
contacts interhumains directs par voie respiratoire. En France, la
rubéole chez la femme enceinte et chez le nouveau-né est sur-
veillée depuis 1976 par le réseau Renarub avec une incidence en
forte baisse depuis les années 1980 tant en ce qui concerne les
rubéoles congénitales (neuf cas en 2005, un en 2015) que les
infections rubéoleuses maternelles (16 cas en 2005, deux en 2015).
Manifestations cliniques
semaines de gestation. Au-delà, le risque malformatif est nul [8, 9] .
Le virus de la rubéole peut toucher tous les organes et plusieurs
types de lésions sont identifiés :
• la nécrose non inflammatoire est la lésion la plus commune au
niveau des yeux, du cœur, du cervelet, du cerveau et de l’oreille.
En touchant les cellules endothéliales, elle peut être la cause de
thromboses et contribuer à la formation de lésions ischémiques
cérébrales ;
• un ralentissement des mitoses par inhibition de l’assemblage
de l’actine, interférant avec l’organogenèse ;
• des processus apoptotiques responsables d’anomalies de
l’organogenèse ;
• des phénomènes auto-immuns tardifs pouvant s’expliquer par
des communautés antigéniques entre le virus et certains tissus
humains.
Les conséquences fœtales et néonatales sont détaillées dans le
Tableau 1 : fausse couche, RCIU, anomalies auditives, cardiaques,
ophtalmologiques, neurologiques, hématologiques. Des manifes-
tations endocriniennes et neurologiques peuvent aussi survenir
tardivement [10] . La triade de Gregg, du nom du médecin ayant
décrit les lésions ophtalmologiques, associe atteintes cardiaque,
oculaire et auditive.
Tableau 1.
Anomalies congénitales et manifestations tardives de l’infection au virus
de la rubéole [8] .

Chez la mère Anomalies congénitales Manifestations tardives

La rubéole peut être asymptomatique ou se manifester par Anomalies audiologiques Anomalies endocriniennes :
un syndrome pseudogrippal, une éruption typique, une fièvre, (60–75 %) : surdité de perception diabète insulinodépendant,
des adénopathies. Les arthralgies sont la complication la plus Anomalies cardiaques (10–20 %) : thyroïdite, déficit en hormone
commune. Les autres complications (encéphalite, thrombopénie sténose pulmonaire, persistance de croissance
avec purpura, hémorragies muqueuses) sont rares et de bon pro- du canal artériel, communication Anomalies neurologiques :
inter-ventriculaire trouble du comportement,
nostic.
Anomalies ophtalmologiques déficit intellectuel
(10–25 %) : rétinopathie,
Chez le fœtus et le nouveau-né cataracte, microphtalmie,
L’infection fœtale est acquise par voie hématogène. Le risque glaucome
Atteinte du système nerveux
de transmission de la mère au fœtus et d’embryofœtopathie
central (10–25 %) : microcéphalie,
rubéolique varie en fonction de l’âge gestationnel au moment de
méningoencéphalite, déficience
l’infection maternelle.
mentale
Le risque d’infection fœtale est maximal avant la 11e semaine Atteinte hématologique :
de gestation, diminue au deuxième trimestre puis réaugmente à thrombopénie, anémie
proximité du terme. Le risque d’anomalies congénitales est essen- hémolytique, purpura
tiellement limité aux 16 premières semaines de gestation : il est de Autres : hépato-splénomégalie,
90 % lorsque l’infection maternelle survient avant 11 semaines de retard de croissance, ostéopénie
gestation, de 33 % entre 11 et 12 semaines de gestation, de 24 %

Sérologie

IgG (-) IgG (+) (= immunisation ancienne)

= second prélèvement 2 semaines après

l’éruption ou 3–4 semaines après le contage

IgG (-) IgG (-) IgG (+) IgG (+)

IgM (-) IgM (+) IgM (-) IgM (+)

Absence de contamination Primo-infection Réinfection Primo-infection ou réinfection

Absence d’immunité rubéolique rubéolique rubéolique
Vaccination après l’accouchement Test d’avidité à réaliser

Figure 3. Arbre décisionnel. Stratégie diagnostique en cas de suspicion de contage ou d’éruption rubéolique en cours de grossesse. Ig : immunoglobulines.

EMC - Traité de Médecine Akos 5

8-0370  Fœtopathies infectieuses
Figure 4. Varicelle congénitale : lésions cutanées cicatricielles pigmen-
tées en « zigzag ».
Diagnostic et prise en charge (Fig. 3)
Le diagnostic de l’infection maternelle se fait par test séro-
logique par méthode Elisa en dosant les IgG et IgM. C’est
l’augmentation des anticorps antirubéoliques entre deux prélè-
vements qui affirme la séroconversion : un premier réalisé le plus
tôt possible et le second réalisé deux semaines après le début de
l’éruption ou 3 à 4 semaines après un contage. Il est aussi pos-
sible de réaliser des cultures virales par PCR à partir des sécrétions
nasales ou autres (urines, sang, etc.).
Le diagnostic prénatal d’une infection fœtale doit être proposé
devant toute séroconversion maternelle confirmée avant 18 SA. Il
se fait par détection du génome viral par prélèvement des villosités
choriales (entre 10 et 12 SA), du liquide amniotique (entre 14 et
16 SA) ou du sang fœtal (entre 18 et 20 SA). Un délai d’au moins
six semaines entre infection et prélèvement est nécessaire.
Une interruption de grossesse peut être acceptée en cas de
signes échographiques d’embryofœtopathie, d’infection fœtale
confirmée ou potentiellement acceptable sur la seule base d’une
infection maternelle avant 12 SA sans prélèvement ovulaire. Dans
le cas contraire, une surveillance échographique rapprochée est
nécessaire tout au long de la grossesse.
En postnatal, le diagnostic de rubéole chez le nouveau-né se
fait de la même manière que chez l’adulte. Il doit être réalisé chez
tout nouveau-né de mère ayant contracté la rubéole et ce même si
celui-ci est asymptomatique, afin d’instaurer un suivi à long terme
(neurologique, auditif, etc.). L’examen clinique est complété par
des radiographies de squelette, une échographie cardiaque, une
ETF, un fond d’œil, des PEA, à la recherche de signes de rubéole
congénitale.
Le nouveau-né atteint est très contagieux pendant plusieurs
semaines à mois, motivant son isolement des femmes enceintes
non immunisées. Aucun traitement n’existe visant à diminuer le
risque d’embryofœtopathie rubéolique.
Prévention
La prévention par vaccination des femmes en âge de procréer
reste la seule stratégie pour éviter toute embryofœtopathie rubéo-
lique, le vaccin étant contre-indiqué pendant la grossesse. Le
schéma actuel comporte deux doses du vaccin trivalent rougeole-
oreillons-rubéole espacées d’au moins un mois. Les femmes
séronégatives pendant leur grossesse doivent se faire vacciner,
après l’accouchement, en suites de couches.
 Varicelle-Zona
La varicelle est l’expression clinique de la primo-infection au
virus varicelle-zona (VZV) de la famille des Herpesviridae. Après
la primo-infection, le virus établit une infection latente dans les
6 EMC - Traité de Médecine Akos
“ Point fort
• Il n’y a pas de risque maternel particulier lié à la gros-
sesse.
• Le risque de transmission est maximal au premier tri-
mestre.
• Le risque malformatif existe jusqu’à 16 SA.
• Le seul traitement efficace est la vaccination préventive.
ganglions sensitifs cutanés. Le zona représente la forme clinique
de la réactivation du VZV, qui se produit chez environ 30 % des
individus au cours de leur vie.
Épidémiologie et mode de transmission
Une étude effectuée dans le Rhône a montré que la séropréva-
lence chez les femmes enceintes était de 98,8 %. La probabilité de
survenue d’une varicelle au cours de la grossesse est estimée à 50 à
70/100 000. En France, ceci correspondrait à 350 à 550 varicelles
pergravidiques par an.
La transmission du VZV à partir d’un sujet atteint se fait princi-
palement par voie aérienne lors de la phase prééruptive, moindre
par voie cutanée directe via les lésions cutanéomuqueuses restant
contagieuses jusqu’à la chute des croûtes. La transmission fœto-
maternelle est liée au passage transplacentaire du VZV lors de la
virémie maternelle, beaucoup plus rarement par voie ascendante
par la filière génitale.
Manifestations cliniques
Chez la mère
L’incidence de la varicelle chez la femme enceinte est
faible, inférieure à une grossesse sur 1000. Les adultes déve-
loppent des infections varicelleuses plus sévères que chez
l’enfant avec notamment des complications cutanées (surinfec-
tion bactérienne), respiratoires (pneumopathie varicelleuse) ou
neurologiques (méningoencéphalite, ataxie cérébelleuse).
L’infection varicelleuse chez la femme enceinte n’est pas asso-
ciée à une augmentation de fausse couche au premier trimestre
mais expose la future mère à un risque de complications, notam-
ment de pneumopathie varicelleuse dont l’incidence n’est pas
augmentée par rapport à celle des autres adultes mais de sévérité
plus importante, potentiellement létale. L’incidence des pneumo-
pathies varicelleuses chez la femme enceinte est estimée entre 5
et 14 %. Il est donc nécessaire d’informer toute femme enceinte
ayant la varicelle de consulter aux urgences en cas de sympto-
matologie respiratoire ; avec éviction des services d’obstétrique
et de maternité pour éviter toute contamination d’autres femmes
enceintes ou nouveau-nés.
Chez le fœtus et le nouveau-né (Fig. 4)
Les conséquences fœtales dépendent du terme auquel la femme
enceinte contracte la varicelle.
• En cas de varicelle maternelle entre 0 et 20 SA, il existe un
risque de transmission fœtale estimé à 6 % et de varicelle
congénitale estimé à moins de 2 %. La varicelle congénitale
associe : RCIU, lésions cutanées cicatricielles pigmentées en
« zigzag » suivant les dermatomes (70–100 %) (Fig. 4), hypopla-
sie de membre (70 %), anomalies oculaires (40–50 %) telles que
microphtalmie, cataracte congénitale, atrophie du nerf optique,
choriorétinite, anomalies neurologiques (50–60 %) telles que
microcéphalie, vessie neurologique, atrophie corticale, retard
mental, paralysie bulbaire ou phrénique, pneumopathie (30 %),
anomalies génito-urinaires (12 %), anomalies digestives (calci-
fications digestives). La mortalité est estimée à 30 % des cas [11] .
• En cas de varicelle maternelle entre 21 et 36 SA, à plus de 3
semaines de l’accouchement, le risque pour le nouveau-né est

Varicelle maternelle
21–36 SA et
0–20 SA
> 3 semaines du terme
Risque de varicelle Risque de zona de
congénitale l’enfant < 1 an
Traitement antiviral maternel
Surveillance
échographique
obstétricale
celui d’un zona, sans gravité particulière, survenant dans la pre-
mière année de vie (risque estimé à environ 1 %), dû à la perte
de l’immunité maternelle anti-VZV. Il n’existe, à ce terme, pas
de risque d’embryofœtopathie.
• En cas de varicelle maternelle à moins de 3 semaines du terme :
• Cette situation expose l’enfant au risque de varicelle néonatale,
d’autant plus sévère en cas d’éruption maternelle survenant
entre 5 jours avant et 2 jours après l’accouchement.
• À proximité du terme, le risque de transmission de la mère à
l’enfant est de 50 %. La traduction clinique de cette infection
est directement liée au passage transplacentaire des anticorps
maternels, qui débute en moyenne 3 jours après le début
de l’éruption, pour être total 1 semaine après le début de
l’éruption.
• Si l’éruption maternelle survient plus de 1 semaine avant
l’accouchement, le virus et les anticorps maternels traversent
le placenta. Dans ce cas, seuls 23 % des enfants nés de mère
avec varicelle seront symptomatiques.
• Si l’éruption maternelle débute entre 5 jours avant et 2 jours
après l’accouchement, le virus sera transmis au nouveau-né en
l’absence des anticorps maternels. Le risque de varicelle néona-
tale est maximal (entre 20 et 50 %), avec un risque de varicelle
sévère dont la mortalité est estimée à 30 % sans traitement,
diminué à 7 % grâce aux thérapeutiques.
L’incubation de ces varicelles néonatales est réduite à
10–12 jours entre éruption maternelle et éruption néonatale. La
symptomatologie est marquée par les lésions cutanées habituelles,
prédominant à la face, au cuir chevelu et au tronc. Une seconde
poussée peut survenir 2 à 5 jours après la première. Le pronostic est
lié aux complications possibles : lésions ulcéronécrotiques et/ou
hémorragiques, surinfection, pneumopathie, atteinte viscérale.
La survenue de zona maternel pendant la grossesse n’est pas à
risque pour le fœtus ni pour le nouveau-né.
Diagnostic et prise en charge (Fig. 5)
Chez la mère
Le diagnostic de varicelle chez la femme enceinte est clinique
et n’est confirmé par recherche de l’ADN viral par PCR des lésions
cutanées qu’en cas de doute clinique.
En cas de varicelle confirmée chez une femme enceinte
Il est nécessaire de débuter un traitement par antiviral quel que
soit le terme (valaciclovir 1 g × 3/j per os pendant 7 j). En cas de
complications (respiratoire, neurologique) ou de comorbidités ou
EMC - Traité de Médecine Akos
Fœtopathies infectieuses  8-0370
Figure 5. Arbre décisionnel. Conséquences et
prise en charge en cas de varicelle chez la femme
enceinte en fonction du terme de grossesse. SA :
semaine d’aménorrhée.
À moins de 3
semaines du terme
Risque de varicelle
congénitale
Traitement du
nouveau-né si
éruption j-5/j+2 de
l’accouchement :
immunoglobulines et
aciclovir
dans les 3 semaines avant terme, une hospitalisation est nécessaire
et impose un traitement par aciclovir intraveineux (10 mg/kg/8 h
pendant 7 à 10 j). L’objectif de ce traitement est de diminuer le
risque de varicelle grave chez la femme enceinte et de diminuer
la transmission maternofœtale de VZV. L’accouchement doit, si
possible, être différé d’une semaine pour permettre le passage des
anticorps anti-VZV au fœtus.
Une surveillance échographique rapprochée est réalisée à la
recherche de signe de varicelle congénitale. Une IRM cérébrale
fœtale peut être proposée pour caractériser une atteinte neuro-
logique éventuelle. Un suivi en centre de diagnostic anténatal
est nécessaire pour guider une stratégie en cas d’anomalies écho-
graphiques. Le diagnostic de l’infection fœtale est confirmé par
recherche de l’ADN viral sur le liquide amniotique réalisée après
22 SA et au moins cinq semaines après le début de l’éruption
maternelle. L’amniocentèse n’est pas systématique du fait de
l’absence de corrélation entre la présence de l’ADN viral dans le
liquide amniotique et l’atteinte fœtale. En cas de varicelle en fin
de grossesse, un traitement par aciclovir intraveineux est mis en
place si l’accouchement est prévu dans les 10 jours et la naissance
doit être, si possible, retardée.
En cas de zona chez la femme enceinte
Le traitement maternel est le même que chez l’adulte : valaciclo-
vir pendant sept jours en cas d’atteinte ophtalmique ou aciclovir
intraveineux en cas de comorbidité surajoutée.
En cas de contage varicelleux chez la femme enceinte a priori
non immunisée, sont considérés à risque : un contact familial,
un contact face à face durant plus de cinq minutes ou un contact
dans la même pièce durant plus d’une heure. Après vérification
de l’immunité par sérodiagnostic, les recommandations améri-
caines préconisent un traitement par immunoglobulines dans les
10 jours suivant le contage (idéalement les 4 premiers jours). Pas-
sée cette période de 10 jours, certaines équipes recommandent un
traitement par valaciclovir (1 g × 3/j) pendant 14 jours [12] . En
cas de contage à terme, un déclenchement est réalisé pour éviter
toute contamination au fœtus.
Chez le nouveau-né
Cas d’un nouveau-né dont la mère a contracté la varicelle
en début de grossesse
L’examen clinique est complété systématiquement d’un exa-
men ophtalmologique et d’une imagerie cérébrale. Devant un
tableau clinique évocateur de varicelle congénitale à la naissance,
7
8-0370  Fœtopathies infectieuses
le diagnostic est confirmé par détection de l’ADN viral par PCR au
niveau de l’œil ou du liquide cérébrospinal (LCS) du nouveau-né.
Prise en charge du nouveau-né en cas d’éruption maternelle
entre j-5 et j + 2 de la naissance (entre j-10 et j + 10 pour
un prématuré < 28 SA et/ou < 1 kg et/ou immunodéprimé)
C’est la suivante :
• hospitalisation en néonatologie avec isolement « gouttelette » ;
• administration d’immunoglobulines spécifiques type Varitect®
(disponibles en autorisation temporaire d’utilisation [ATU])
dans les 48 premières heures. Cela n’empêche pas la survenue
de la varicelle mais en diminue la gravité ;
• administration d’aciclovir intraveineux (10 mg/kg/8 h 10 à
15 j), si le nouveau-né est symptomatique ;
• en cas de varicelle néonatale : le diagnostic est clinique et
confirmé par la recherche d’ADN viral par PCR sur les lésions
cutanées ;
• l’allaitement maternel peut être poursuivi sauf en cas de lésions
sur le mamelon.
En cas de contage varicelleux du nouveau-né de mère
non immunisée
Les recommandations australiennes et britanniques préco-
nisent un traitement par immunoglobulines chez le nouveau-né
exposé en postnatal, si sa mère n’est pas immunisée, avant le
premier mois de vie et avant la première semaine de vie respecti-
vement [13] .
Prévention
En l’absence d’immunité acquise, la vaccination reste la
meilleure des préventions de la varicelle congénitale et néonatale.
La Haute Autorité de santé (HAS) recommande une vaccination
contre la varicelle, avec un schéma à deux doses espacées d’au
moins un mois chez les femmes en âge de procréer, notamment
celles qui ont un projet de grossesse, ou dans les suites d’une
grossesse et n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle. Toute
vaccination contre la varicelle chez une femme en âge de pro-
créer doit être précédée d’un test négatif de grossesse associé à une
contraception efficace de trois mois après chaque dose de vaccin.
La vaccination pendant la grossesse est contre-indiquée en raison
du risque de transmission verticale du virus vaccinal au fœtus.
“ Point fort
• La varicelle expose la future mère à un risque de
pneumopathie varicelleuse dont l’incidence n’est pas aug-
mentée par rapport aux autres adultes mais de sévérité
plus importante, potentiellement létale.
• Un traitement antiviral systématique doit être pro-
posé par voie orale et par voie intraveineuse en cas de
complications.
• Le risque de varicelle congénitale est de 2 % après une
varicelle maternelle avant 20 SA.
• Une varicelle maternelle au-delà de 20 SA expose le
nouveau-né à un risque de zona.
 Parvovirus B19 (PV B19)
Le PV B19 appartient à la famille des Parvoviridae, genre Erythro-
virus. La transmission virale se fait par voie aérienne. Des cas de
transmission ont été décrits après transfusion sanguine ou trans-
plantation d’organe. L’infection à PV B19 touche tous les âges de
la population avec une séroprévalence qui augmente avec l’âge.
Il s’agit principalement d’une maladie de l’enfant scolarisé. Les
femmes en contact avec des enfants scolarisés sont donc parti-
culièrement à risque de primo-infection durant la grossesse. Le
risque de primo-infection pendant la grossesse est de 1 à 5 %,
augmentant jusqu’à 10 % en période d’épidémie.
8 EMC - Traité de Médecine Akos
Manifestations cliniques
Chez la mère
L’expression clinique du PV B19 est le mégalérythème épidé-
mique ou cinquième maladie, infection bénigne hormis chez les
patients atteints d’anémie constitutionnelle ou acquise (risque de
crise érythroblastopénique). L’infection chez la femme enceinte
est asymptomatique dans un tiers des cas et n’est pas différente
par rapport à la forme habituelle de l’adulte. Peuvent s’associer :
polyarthrite bilatérale, atteintes hématologiques (anémie, throm-
bopénie, neutropénie, pancytopénie), neurologiques (méningite,
encéphalite) et une myocardite.
Chez le fœtus et le nouveau-né
Durant la grossesse, le virus peut atteindre le fœtus par voie
hématogène transplacentaire. Le risque de transmission aug-
mente avec le terme : 0 % en périconceptionnel, 14 % en fin
de premier trimestre, 50 % en fin de deuxième trimestre et plus
de 60 % au troisième trimestre. La plupart des infections fœtales
au PV B19 se résolvent spontanément et sans conséquence indé-
sirable pour le fœtus. La probabilité de complication fœtale est
évaluée à un cas pour 75 primo-infections maternelles.
In utero, le virus va infecter les érythroblastes circulants, entraî-
nant une anémie fœtale parfois sévère pouvant être responsable
d’insuffisance cardiaque, d’anasarque et de mort fœtale. Les autres
lignées peuvent être atteintes, à l’origine d’une pancytopénie.
Les conséquences chez le fœtus sont différentes selon le terme
de grossesse.
• Le risque de mort fœtale est d’autant plus important que
l’infection est précoce au cours de la grossesse. Le risque de
fausse couche des fœtus affectés par le PV B19 avant la 20e
semaine de gestation est d’environ 13 %, et moins de 1 % après
20 semaines.
• L’anasarque fœtale est le signe échographique d’une anémie
fœtale déjà sévère et représente 3,5 % des complications de
l’infection au PV B19. Son diagnostic est échographique et
se définit soit par un œdème sous-cutané diffus supérieur à
5 mm associé à au moins un épanchement de séreuse (péricarde
plèvre, péritoine), soit par la présence d’un épanchement dans
deux séreuses différentes (Fig. 6). L’anémie peut se manifester
par une anasarque et/ou des signes d’insuffisance cardiaque
et/ou des signes échographiques indirects (accélération du
flux systolique dans les artères cérébrales moyennes fœtales).
L’insuffisance cardiaque peut aussi être le reflet d’une atteinte
directe du virus (myocardite) [14] . La cordocentèse confirme le
diagnostic d’anémie fœtale. Quelques rares cas de malforma-
tions liées au PV B19 (anomalie du système nerveux central,
craniofaciale, oculaire) ont été rapportés [15] .
Concernant le pronostic à long terme, les données de la litté-
rature sont divergentes mais les enfants ayant eu une infection
congénitale à PV B19 sont à risque de troubles du développement
psychomoteur liés aux lésions neurologiques clastiques causées
par l’anémie sévère in utero. De Jong, en 2012, rapportait 11 %
de retard de développement neurologique chez les enfants ayant
eu une infection congénitale avec anémie fœtale ayant nécessité
des transfusions in utero. Ces constatations nécessitent un suivi
pédiatrique à long terme et la réalisation d’une IRM cérébrale en
cas d’anémie sévère [16] .
Diagnostic
Le dépistage d’une séroconversion maternelle à PV B19 se fait
sur signes d’appels cliniques et/ou échographiques ou en cas de
surveillance de contage.
En cas de manifestations cliniques chez la femme enceinte
ou de contage, le diagnostic biologique de l’infection maternelle
nécessite de doser les IgM et IgG spécifiques et d’effectuer une
recherche de virémie B19. Les IgM apparaissent 3 à 4 jours après
le début de la symptomatologie et persistent 3 à 4 mois. Les IgG
apparaissent dans les sept jours après le début de la symptomato-
logie et persistent des années. La sérologie doit être refaite après
trois semaines en cas de premier prélèvement négatif du fait de
l’ascension secondaire des IgM marquant l’infection récente.

A B
Figures 6. Ascite et œdème préfrontal fœtaux secondaires à une infection à parvovirus B19 (A, B) (clichés du docteur Emeline Maisonneuve, service de
médecine fœtale, hôpital Trousseau).
En cas de séroconversion confirmée, il faut proposer un suivi
obstétrical et échographique rapproché à la femme enceinte à
la recherche de signes directs ou indirects d’anémie fœtale ou
d’insuffisance cardiaque. Le suivi échographique est rapproché et
prolongé du fait d’un décalage d’environ 8 à 10 semaines entre
séroconversion maternelle et signes échographiques chez le fœtus.
L’examen de référence pour le diagnostic prénatal est la
recherche d’ADN ou ARN viral par PCR sur liquide amniotique ou
sang fœtal. Elle est faite en cas de signes d’appels échographiques.
En pratique en cas d’anasarque fœtale par anémie, il est réalisé
dans un même temps une recherche étiologique (PCR PV B19,
PCR CMV, caryotype, etc.) et une prise en charge thérapeutique
(transfusion in utero).
Le diagnostic postnatal de l’infection congénitale à PV B19 se
fait en recherchant le génome viral par PCR dans les urines ou le
sang. Le pronostic néonatal immédiat peut être, dans de rares cas,
marqué par des complications néonatales telles que myocardite
transitoire, anémie par érythroblastopénie persistante, anomalies
du système nerveux central en cas d’anémie sévère non prise en
charge ou trop tardivement.
Traitement
Le traitement de l’infection congénitale est un traitement symp-
tomatique de l’anémie par transfusion in utero qui peut être répété
au cours de la grossesse. La transfusion diminue le risque de mort
fœtale mais ne l’élimine pas.
Prévention
La prévention reste la meilleure alternative pour éviter une
infection congénitale au PV B19 du fait de l’absence de vaccin et
de l’absence de thérapeutique spécifique en cas d’affection avérée.
Il faut préconiser des règles d’hygiène simples (lavage de mains,
éviter le baiser buccal) chez les femmes enceintes travaillant ou
vivant au contact de jeunes enfants.
Il n’y a pas d’indication à réaliser une sérologie systématique
aux femmes enceintes. Elle ne sera réalisée qu’en cas de contage
ou de signe clinique ou échographique faisant évoquer le PV B19.
« Lymphocytic choriomeningitis virus »
ou virus de la chorioméningite lymphocytaire
Le LCMV est un arénavirus dont le réservoir est composé par
les rongeurs. Les infections humaines ont lieu par inhalation
d’aérosols de virus ou par contact avec les déjections de rongeurs
infectés. Les infections congénitales humaines sont acquises après
une primo-infection maternelle durant la grossesse avec un taux
de transmission qui n’est pas connu. Son incidence est très faible
EMC - Traité de Médecine Akos
Fœtopathies infectieuses  8-0370
“ Point fort
• Le PV B19 peut être responsable d’une anémie fœtale
majeure.
• L’insuffisance cardiaque fœtale peut également être
secondaire à une myocardite.
• Il n’y a pas de risque malformatif mais il existe un risque
de séquelles neurologiques secondaire à l’anémie.
avec moins de 100 cas décrits dans la littérature mais est proba-
blement sous-évaluée [17] .
La symptomatologie évoque fortement une fœtopathie sévère
à CMV. À la naissance sont retrouvées une microcéphalie dans
un tiers des cas et une macrocrânie secondaire à une hydrocépha-
lie dans un autre tiers. Il s’y associe des calcifications cérébrales
diffuses et des choriorétinites dans plus de 90 % des cas publiés
(Fig. 7), plus rarement des atrophies optiques bilatérales. Il y a très
peu de manifestations extra-neuro-sensorielles. À long terme, la
mortalité est élevée (> 30 %) et les séquelles neurologiques des
cas publiés sont sévères (épilepsie, retard intellectuel, anomalies
motrices, etc.) mais la possibilité de formes pauci- ou asymptoma-
tiques n’est pas évaluée. Le diagnostic biologique est fait dans des
laboratoires de référence par des sérologies, même si un nombre
croissant de diagnostics a été effectué par PCR. Il n’y a pas de
traitement étiologique.
 Virus Zika
Le virus Zika est un Flavivirus dont la première description
remonte à 1947 dans la forêt de Zika en Ouganda. Une expan-
sion progressive vers l’est a été responsable depuis 2007 de
plusieurs épidémies, d’abord dans des îles du Pacifique et depuis
mars 2015 en Amérique du Sud et aux Caraïbes. Fin 2017, plus
de 750 000 personnes ont été infectées par le virus Zika, la
zone d’endémie/épidémie couvrant maintenant l’Afrique tropi-
cale, l’Indonésie, des îles du Pacifique, le nord-est de l’Amérique
du Sud, l’Amérique centrale.
Le virus Zika est principalement transmis par les moustiques
femelles Aedes en raison de leur caractère hématophage. Les
conditions climatiques et environnementales favorisant la mul-
tiplication des Aedes sont fondamentales pour générer une
épidémie brutale dans une population naïve pour ce virus, alors
que les transmissions interhumaines isolées (sexuelles, mater-
nofœtales et post-transfusionnelles) sont insuffisantes. Après une
primo-infection, la virémie est en moyenne de 14 jours bien que
9
8-0370  Fœtopathies infectieuses
Figure 7. Scanner cérébral d’un enfant atteint d’une infection congéni-
tale au virus de la chorioméningite lymphocytaire : calcifications diffuses
associées à une dilatation ventriculaire asymétrique et une atrophie céré-
brale droite.
des virémies prolongées pouvant atteindre dix semaines aient été
décrites chez des femmes enceintes, l’excrétion urinaire moyenne
est de huit jours et est de 1 à 6 mois dans le sperme.
Chez les adultes ou les enfants, la primo-infection doit être évo-
quée devant l’association d’au moins deux des signes suivants :
fièvre, éruption maculopapuleuse prurigineuse, conjonctivite non
purulente, arthralgies, Guillain-Barré. Le neurotropisme du virus
Zika est à l’origine de lésions cérébrales diffuses chez les fœtus
atteints incluant des calcifications corticales et sous-corticales
dystrophiques, des foyers de gliose et de nécrose ainsi que des
anomalies de la giration pouvant aller jusqu’à une lisencéphalie,
des anomalies du corps calleux.
Le risque d’infection congénitale sévère est maximal après une
primo-infection maternelle du premier trimestre (un risque de
microcéphalie évalué entre 10 et 15 %). Les primo-infections
du troisième trimestre comportent un risque de 4 à 5 % de
microcéphalie modérée (-2DS à -3DS) sans microcéphalie sévère
(< -3DS) [18] . En plus des atteintes cérébrales, des lésions oculaires,
auditives, musculosquelettiques et génito-urinaires ont également
été décrites (Tableau 2) [19] .
Diagnostic maternel
Chez une femme ayant séjourné dans un pays d’endémie
pendant la grossesse et dont le fœtus/nouveau-né a des lésions
compatibles, il faut prélever une sérologie Zika et de dengue sur
sang périphérique, sur le sang du cordon et faire une reverse trans-
criptase (RT)-PCR Zika sur le placenta. Les prélèvements Zika sont
à adresser au Centre national de référence (CNR) des arboviroses à
Marseille. Il est nécessaire de savoir que les IgM peuvent persister
plusieurs mois après la primo-infection et que les techniques Elisa
ont des réactions croisées avec les autres Flavivirus. Une sérologie
positive doit être confirmée par une technique complémentaire
(Plaque Reduction Neutralization Test [PRNT]). Pour plus de
détails, cf. le site du Center for Disease Control (CDC) à l’adresse
suivante : www.cdc.gov/zika/hc-providers/testing-guidance.html
10
Tableau 2.
Malformations associées aux infections congénitales au virus Zika [19] .
Neurologiques
Microcéphalie
Ventriculomégalie, hydrocéphalie
Polymicrogyrie, lisencéphalie
Agyrie
Porencéphalie
Anomalies du corps calleux
Anomalies cérébelleuses
Calcifications cérébrales
Holoprosencéphalie, anencéphalie
Hypertonie, convulsions, anomalies de la succion - déglutition
Sensorielles
Microphtalmie
Colobome
Cataracte congénitale
Anomalies du nerf optique
Surdité de perception
Musculosquelettiques consécutives aux anomalies neurologiques
Arthrogrypose
Pied bot
Autres
RCIU
Anasarque
Hypoplasie pulmonaire
Chez le nouveau-né
Idéalement dans les deux premiers jours de vie, il faut prélever
une sérologie Zika et de dengue sur sang périphérique, PCR Zika
dans les urines, NFS, bilan hépatique ; la ponction lombaire est à
discuter. Avant la sortie de maternité, on réalise un fond d’œil, des
PEA et une ETF, et on programme une IRM cérébrale. Une fiche
de signalement doit être adressée à l’Agence régionale de santé
(ARS). Le suivi neurosensoriel à long terme doit être organisé. Il
n’y a pas de traitement antiviral efficace disponible. Le virus Zika
a été mis en évidence dans le lait maternel mais jusqu’à présent
sans conséquence clinique.
Prévention primaire
Elle est fondamentale chez les femmes enceintes. Elle associe les
reports des voyages non essentiels en zone d’endémie et à défaut
le port de vêtements longs, l’utilisation de moustiquaires impré-
gnées d’un insecticide à la perméthrine, de répulsifs contre les
insectes et impose de rester dans des logements avec de l’air condi-
tionné. Dans les régions d’endémie, en parallèle des mesures de
protection individuelles, la prévention passe par la lutte contre
la prolifération des moustiques. Tous les gîtes potentiels pour
le développement des larves de moustiques (eaux stagnantes)
doivent être éliminés : pots de fleurs, gouttières, pneus usagés.
Après chaque pluie, il est recommandé de vider les rétentions
d’eau autour des lieux d’habitation.
 Toxoplasmose
La toxoplasmose congénitale est une maladie parasitaire qui
résulte d’une transmission verticale de Toxoplasma gondii de la
mère au fœtus par voie hématogène transplacentaire. Elle inter-
vient le plus souvent après une primo-infection maternelle en
cours de grossesse. Plus rarement, la transmission est secondaire
à des réactivations chez des femmes enceintes sévèrement immu-
nodéprimées même si le risque est faible et exceptionnellement
par réinfection pendant la grossesse par ingestion d’une nouvelle
souche très virulente.
Toxoplasma gondii est un parasite unicellulaire qui infecte envi-
ron un tiers de la population mondiale et une large variété
d’animaux. Il a trois formes évolutives :
EMC - Traité de Médecine Akos

Tableau 3.
Risque de transmission maternofœtale de la toxoplasmose et d’infection symptomatique en fonction du terme lors de l’infection maternelle.
Terme lors de l’infection maternelle Taux de transmission maternofœtale
(% [intervalle de confiance à 95 %])
13 SA 6 (3–9)
26 SA 40 (33–47)
36 SA 72 (60–81)
• les tachyzoïtes sont à l’origine de la propagation du parasite
par réplication intracellulaire aboutissant à la mort de la cel-
lule hôte avec une invasion rapide des cellules voisines. Les
tachyzoïtes sont responsables des signes cliniques de la toxo-
plasmose ;
• les bradyzoïtes sont contenus dans des kystes, chacun pouvant
en contenir jusqu’à 1 millier. Les kystes persistent principale-
ment dans les neurones, les astrocytes, les cellules rétiniennes
et musculaires. Les bradyzoïtes restent vivants pendant des
années et peuvent se retransformer en tachyzoïtes, expliquant
les manifestations tardives des toxoplasmoses congénitales ou
les réactivations chez les immunodéprimés. Les kystes sont
résistants à l’acide chlorhydrique gastrique rendant possible la
contamination à partir de viande peu cuite contaminée ;
• les oocystes sont issus d’une multiplication sexuée qui
n’intervient que dans l’épithélium intestinal de félidés comme
les chats (hôtes définitifs). L’excrétion des oocystes dans les
fèces d’un chat a lieu 3 à 10 jours après sa primo-infection et
dure 2 à 3 semaines. Les oocystes peuvent rester infectants
pendant plusieurs années dans le sol et sont à l’origine de conta-
mination humaine par ingestion de légumes souillés.
Trois souches principales de Toxoplasma gondii ont été identi-
fiées. En Europe, le type 2 est très prédominant. En Amérique
du Nord, les trois souches sont impliquées et en Amérique du
Sud, ce sont les souches 1 et 3 ainsi que des souches atypiques
caractérisées par leur virulence qui ont été identifiées.
Épidémiologie
La séroprévalence vis-à-vis de la toxoplasmose chez les femmes
en âge de procréer est très variable dans le monde, allant de moins
de 10 % dans les pays nordiques à 80 % au Brésil. Elle diminue
régulièrement en France de plus de 80 % dans les années 1960 à
31,3 % en 2016 (derniers chiffres publiés ces dernières semaines).
Elle est due à une exposition moindre des chats (alimentation
par croquettes ou par conserves), et humaine avec une part crois-
sante de viande issue d’animaux d’élevage industriel et de viande
congelée. Enfin, les cultures maraîchères sous serre ou sur film
plastique limitent les contacts avec les oocystes. Les nouveaux cas
de toxoplasmose congénitale sont d’environ 250 par an en France
(données 2015 du CNR toxoplasmose, CHU de Reims), soit une
incidence de 0,3 à 0,35 pour 1000 naissances vivantes.
Prévention de l’infection
La prévention primaire consiste chez les femmes enceintes non
immunisées à ne manger de la viande que cuite à cœur ou ayant
été congelée (au-dessous de −20 ◦ C et plus de 48 h), à éviter les
contacts avec la terre et les chats, à laver soigneusement et à éplu-
cher les légumes et à ne pas utiliser les ustensiles de cuisine ayant
servi à la préparation des repas pour manger. La symptomatolo-
gie clinique d’une infection maternelle est peu fréquente et peu
spécifique en dehors des adénopathies cervicales postérieures. Un
dépistage des femmes séronégatives en début de grossesse et leur
suivi sérologique mensuel jusqu’à l’accouchement ont été mis en
place en France depuis 1978.
Après une primo-infection maternelle, le risque de contami-
nation fœtale est d’autant plus élevé que le terme est avancé.
À l’inverse, le risque que l’infection fœtale soit symptomatique
décroît avec le terme (Tableau 3). Les infections du premier
trimestre peuvent être à l’origine d’une fœtopathie sévère dissémi-
née avec hydrocéphalie, calcifications cérébrales, abcès cérébraux,
EMC - Traité de Médecine Akos
Fœtopathies infectieuses  8-0370
Risque d’infection symptomatique avant l’âge
de 3 ans (% [intervalle de confiance à 95 %])
61 (34–85)
25 (18–33)
9 (4–17)
ascite, etc. pouvant évoluer vers une mort fœtale in utero. Les
infections du 3e trimestre sont le plus souvent asymptomatiques
à la naissance. L’incidence des choriorétinites est peu, voire pas,
influencée par le terme de la primo-infection maternelle.
Diagnostic prénatal
Diagnostic de l’infection maternelle
Le diagnostic de primo-infection maternelle est facile devant
une séroconversion (synthèse d’IgG et d’IgM avec une sérolo-
gie antérieure négative). Une détection isolée d’IgM nécessite un
contrôle 2 à 3 semaines plus tard, puisqu’elle peut correspondre
à une primo-infection débutante comme à un faux positif (réac-
tion croisée avec d’autres agents infectieux). C’est la synthèse des
IgG qui définit une séroconversion chez une femme antérieure-
ment non immunisée. Le diagnostic est plus difficile lorsque la
première sérologie montre à la fois des IgG et des IgM, ce qui
peut correspondre à une infection récente, comme à la persistance
tardive d’IgM jusqu’à plus d’un an après une primo-infection.
Ce sont la cinétique des IgG sur deux prélèvements successifs
et les techniques d’avidité des IgG qui permettent d’estimer la
date de l’infection maternelle : des titres d’IgG stables permettent
d’affirmer que la séroconversion date de plus de deux mois avant
le premier sérum et une avidité élevée qu’elle date de plus de
quatre mois. Il est nécessaire d’adresser les sérums à un labo-
ratoire de référence pour que des techniques complémentaires
plus sensibles (western blot) ou plus spécifiques (immuno-sorbent
agglutination assay [ISAgA]) soient effectuées. La reprise de sérums
antérieurs de la grossesse est souvent d’une aide précieuse pour
dater la séroconversion.
Diagnostic de l’infection fœtale
Diagnostic biologique
Il est effectué par une amniocentèse, à partir de 18 SA et au
moins quatre semaines après la date présumée de l’infection
maternelle. La recherche d’ADN du parasite est effectuée par PCR
en temps réel. Cette technique a actuellement une spécificité de
100 % permettant d’affirmer l’infection de l’enfant et une sensi-
bilité de 93 %.
Diagnostic échographique
Dans deux tiers des cas, la surveillance échographique
mensuelle est normale (formes asymptomatiques). Les formes
symptomatiques s’observent surtout dans les infections de la pre-
mière moitié de la grossesse. Les signes échographiques les plus
caractéristiques sont cérébraux : lésions nodulaires hyperécho-
gènes intraparenchymateuses ou périventriculaires de quelques
millimètres de diamètre. Lorsqu’elles sont isolées, ces lésions,
même multiples, peuvent s’associer à un développement neu-
rologique normal [20] . Les ventriculomégalies, habituellement
symétriques et de progression rapide, s’associent à un mau-
vais pronostic neurologique à long terme [21] . Les autres signes
échographiques sont moins spécifiques : hépatomégalie, ascite,
augmentation de l’épaisseur du placenta.
Traitement prénatal (Fig. 8)
Devant une séroconversion maternelle, un traitement par spi-
ramycine 9 millions d’unités/j en trois prises est débuté pour
réduire le risque de transmission maternofœtale. Il est justifié
par le délai variable entre la parasitémie maternelle et l’infection
fœtale mais ne peut donc prévenir toutes les infections fœtales.
11
8-0370  Fœtopathies infectieuses

Séroconversion (SC) maternelle *

Entre 1 mois avant la

Entre 15 et 32 SA > 32 SA
conception et ≤ 14 SA

Spiramycine si SC
Spiramycine PS si SC
incertaine
certaine
(IgM isolées)

SC entre 1 mois SC entre 6

avant conception et 15 SA
et 6 SA

Amniocentèse à 18 SA (SC ≤ 14 SA) ou Amniocentèse

Amniocentèse à discuter 1 mois après SC maternelle (SC 15–32 SA) non faite

avec échographie
préalable

Amniocentèse non Amniocentèse positive Amniocentèse positive Amniocentèse négative

faite ou négative Échographies normales Anomalies échographiques Échographies normales

Poursuite de la Spiramycine +
PS + échographies Discussion IMG si PS + échos
spiramycine + surveillance échographies
bimensuelles anomalies sévères mensuelles
échographique habituelle mensuelles

Naissance
Examen clinique, échographie transfontanellaire, fond d’œil sérologie mère et enfant

Absence d’argument TC certaine

pour une TC (diagnostic pré-, néo- ou postnatal)

Pas de traitement, Pyriméthamine + sulfamide + acide

surveillance sérologique folinique 12 mois

Annulation des IgG et/ou IgM + Surveillance ophtalmologique

IgG avant 12 mois et/ou IgA + => âge adulte

Infection exclue
Arrêt de la surveillance

Figure 8. Arbre décisionnel. Démarche diagnostique et thérapeutique pré- et postnatale en cas de séroconversion maternelle de toxoplasmose en cours de
grossesse [22] . Astérisque : date de séroconversion maternelle généralement estimée à mi-distance entre la dernière sérologie négative et la première positive.
PS : pyriméthamine (Malocide® ) + sulfadiazine (Adiazine® ) ; TC : toxoplasmose congénitale ; IMG : interruption médicale de grossesse ; SA : semaines
d’aménorrhée ; Ig : immunoglobulines.

De plus, la spiramycine n’est que parasitostatique sur les tachy-
zoïtes. La diminution du risque de transmission du parasite par
la spiramycine n’a pas été étayée par des études randomisées et
son intérêt est discuté, même si des données sont en faveur d’une
efficacité conditionnée par un délai bref entre la séroconversion
et le début du traitement.
Lorsque la PCR sur le liquide amniotique est négative, le traite-
ment par spiramycine jusqu’à l’accouchement est maintenu par
la possibilité d’un passage transplacentaire retardé.
Devant une PCR sur le liquide amniotique positive, la
spiramycine est remplacée par une association d’un sul-
famide (sulfadiazine ou sulfadoxine) et de pyriméthamine

12 EMC - Traité de Médecine Akos


Figure 9. Lésion de choriorétinite toxoplasmique juxtapapillaire.
jusqu’à l’accouchement. Ces molécules sont parasiticides sur les
tachyzoïtes et réduisent le risque d’infection sévère ou symp-
tomatique [23] . Elles nécessitent une surveillance hématologique
régulière et un apport en acide folinique. Les infections fœtales
consécutives à une primo-infection maternelle du premier tri-
mestre nécessitent une surveillance mensuelle ou bimensuelle,
près de la moitié d’entre elles évoluant vers des lésions échogra-
phiques cérébrales sévères, qui peuvent justifier une interruption
médicale de la grossesse. L’IRM cérébrale fœtale permet parfois
de préciser certaines lésions mais n’est pas systématique. Les
choriorétinites sont actuellement inaccessibles aux techniques
d’exploration prénatales du fœtus.
Diagnostic postnatal
Examen clinique
Il est le plus souvent normal, 80 à 90 % des enfants atteints
d’une toxoplasmose congénitale sont asymptomatiques à la nais-
sance. Les signes cliniques peuvent être des signes non spécifiques
de fœtopathie généralisée évolutive (hépatomégalie, splénoméga-
lie, ictère, rash cutané, myocardite, détresse respiratoire, purpura
thrombopénique, anémie, etc.) ou séquellaire (hydrocéphalie,
convulsions, etc.) [24] .
L’examen ophtalmologique recherche une/des lésions de cho-
riorétinite focale, qui sont responsables d’une amputation du
champ visuel, dont le retentissement fonctionnel est faible ou
nul lorsqu’elles sont périphériques (Fig. 9). Celles qui atteignent
la macula vont provoquer une diminution de l’acuité visuelle pou-
vant aller jusqu’à la cécité par développement d’une amblyopie.
Enfin, les lésions situées entre la macula et la papille entraînent
des amputations larges du champ visuel par destruction des fibres
nerveuses allant de la macula au nerf optique. À la naissance, 3 à
5 % des enfants qui ont une toxoplasmose congénitale ont une
ou plusieurs choriorétinites.
L’ETF recherche des calcifications cérébrales nodulaires de
quelques millimètres de diamètre siégeant en plein parenchyme
cérébral et une hydrocéphalie. L’IRM apporte peu de renseigne-
ments supplémentaires.
Diagnostic biologique
L’examen parasitologique du placenta apporte peu en routine
et n’est plus systématique.
Seules les IgG maternelles traversant le placenta, la mise en
évidence d’IgM chez le nouveau-né signe une synthèse par le
nouveau-né, preuve d’une infection congénitale. La sensibilité
de la sérologie à la naissance dépend de la technique utilisée
et augmente avec le terme de l’infection (40–50 % au premier
trimestre, 70–80 % au troisième trimestre). Sa spécificité est de
100 % si le prélèvement a été effectué sur sang périphérique et
EMC - Traité de Médecine Akos
Fœtopathies infectieuses  8-0370
non au cordon. Des techniques analytiques comparatives très sen-
sibles (> 80 %) (western blot ou enzyme-linked immunofiltration
assay [Elifa]) des IgG et des IgM sont utilisées pour différencier les
anticorps maternels transmis de ceux synthétisés par le nouveau-
né.
La ponction lombaire qui était un examen classique en cas de
suspicion de toxoplasmose congénitale n’a pas de valeur diagnos-
tique ni pronostique.
Au terme des examens pré- et néonatals
Deux résultats sont possibles.
Infection congénitale non prouvée à la naissance
L’abstention thérapeutique est la règle avec une nouvelle séro-
logie à un mois puis tous les deux mois jusqu’à l’annulation des
IgG spécifiques qui doit survenir avant l’âge de 1 an. Le diagnostic
de toxoplasmose congénitale peut alors être récusé.
Infection congénitale prouvée
Chez les enfants symptomatiques traités, les signes systémiques
d’infection régressent en quelques semaines de traitement [24] .
• Les enfants ont un développement neurologique normal
lorsque l’imagerie cérébrale néonatale était normale ou peu
pathologique (par exemple une à quelques lésions nodulaires
intracrâniennes). Les enfants qui ont des séquelles (épilepsie,
retard de langage, anomalie du tonus) avaient une neuro-
imagerie très pathologique, en règle générale une dilatation
ventriculaire. Le suivi à l’âge adulte avec un recul moyen de
22 ans objective un score global de qualité de vie identique à
celui de la population générale.
• Concernant l’évolution des formes sévères de toxoplasmose
congénitale traitées avec un traitement postnatal de 1 an et
avec un recul moyen de plus de 10 ans, 72,7 % ont un quotient
intellectuel supérieur ou égal à 70 et 80 % n’ont pas d’anomalie
motrice [24] .
Ces résultats sont concordants avec la régression ou la dispari-
tion des lésions intracrâniennes observées chez les enfants traités
pour une toxoplasmose congénitale. La prise en compte future de
la virulence des souches ou de facteurs génétiques/épigénétiques
devrait permettre d’affiner la prise en charge.
Le risque évolutif essentiel des enfants infectés est la surve-
nue d’une choriorétinite. Elle peut apparaître à n’importe quel
moment de l’enfance avec une fréquence atteignant, en l’absence
de traitement anté- et postnatal, 80 % à l’adolescence avec près de
50 % de cécité uni- ou bilatérale. Des études récentes trouvent une
incidence de choriorétinite atteignant près de 30 % des enfants
atteints d’une toxoplasmose congénitale à l’adolescence. Chez un
tiers des enfants qui ont une choriorétinite, de nouvelles lésions
ont été observées jusqu’à plus de 12 ans après la lésion initiale [22] .
En Amérique du Sud et aux États-Unis, l’incidence et la sévérité des
lésions oculaires sont beaucoup plus élevées (souches différentes,
absence de diagnostic et de traitements prénatals). Le principal
facteur de risque identifié associé au développement d’une chorio-
rétinite est la présence de lésions cérébrales. La découverte d’une
nouvelle lésion de choriorétinite justifie la reprise d’un traitement
si elle est maculaire ou proche de la macula ou d’aspect inflam-
matoire.
Traitement [25]
Étant donné l’absence de diffusion de la spiramycine dans le
parenchyme cérébral et son activité seulement parasitostatique,
elle n’est plus utilisée après la naissance au profit d’une association
continue de pyriméthamine et de sulfamides.
Trois schémas thérapeutiques sont employés en France et
sont résumés dans le Tableau 4. La durée optimale du traite-
ment postnatal reste inconnue, une durée supérieure à un mois
est nécessaire, la parasitémie des enfants non traités persistant
jusqu’à quatre semaines. Un essai clinique français multicentrique
contrôlé randomisé est en cours, comparant le devenir des enfants
infectés avec un traitement postnatal de 12 mois, versus un trai-
tement de trois mois.
13
8-0370  Fœtopathies infectieuses

Tableau 4. Tableau 5.
Traitement de la toxoplasmose congénitale. Signes cliniques de la syphilis congénitale par ordre de fréquence décrois-
sante [27] .
Pyriméthamine - Formes sévères
(hydrocéphalie, > 3 calcifications Syphilis congénitale précoce (premier signe avant 2 ans)
cérébrales, choriorétinite - Ostéochondrite, arthrite
maculaire) : 1 mg/kg par jour - Hépatomégalie, splénomégalie
pendant 6 mois puis 0,5 mg/kg - Pétéchies, lésions cutanées contagieuses : planes ou nodulaires du
par jour les 6 mois suivants tronc ; bulleuses palmoplantaires
- Formes non sévères : 1 mg/kg - Méningite
par jour pendant 2 mois puis - Adénopathie, ictère, anémie et autres cytopénies
0,5 mg/kg par jour pendant 10 - Rhinorrhée
mois - Syndrome néphrotique
Sulfadiazine 100 mg/kg par jour en 2 prises Syphilis congénitale tardive (premier signe après 2 ans)
quotidiennes, pendant 1 an - Déformation frontale (bosse) et faciale
Acide folinique 25 mg 2 fois par semaine, pendant - Déformation palatine et lésions périorificielles
1 an - Lésions dentaires
- Kératite interstitielle
Ou
- Lésions osseuses cicatricielles
Pyriméthamine 1,25 mg/kg tous les 10 j - Déformation nasale
Sulfadoxine (Fansidar® ) a 25 mg/kg tous les 10 j
Acide folinique 2 gélules à 25 mg tous les 7 jours
Ou Tableau 6.
Utilisation de
Interprétation du Treponema pallidum haemagglutination assay
pyriméthamine-sulfadiazine les 3 (TPHA)/venereal disease research laboratory (VDRL) [28] .
premiers mois, puis de TPHA + TPHA -
pyriméthamine-sulfadoxine les 9
e
mois suivants VDRL + Syphilis active après le 15 jour Faux positif (absence de
du chancre trépanomatose) :
a
La commercialisation du Fansidar® a été arrêtée en 2017. Il est néanmoins pos- Trépanomatose (syphilitique infection bactérienne
sible de se procurer de la poudre à usage pharmaceutique de ces deux molécules ou endémique) récemment virale ou parasitaire,
et de faire préparer des gélules adaptées au poids de l’enfant.
guérie maladie
Trépanomatose endémique immunologique,
active néoplasie, grossesse

“ Point fort VDRL - Syphilis précoce (chancre à

j10–j15) active
Trépanomatose (syphilitique
Absence de
trépanomatose
Syphilis récente, avant
ou endémique) guérie le 10e jour du chancre
• L’incidence de la toxoplasmose congénitale diminue Syphilis tertiaire non traitée Syphilis traitée
régulièrement. après plusieurs années précocement et guérie
• Une primo-infection maternelle précoce s’associe à un d’évolution
risque de transmission faible mais à des atteintes neurolo-
giques sévères.
• Le risque de choriorétinite est peu associé à l’âge ges- Manifestations cliniques
tationnel à l’infection maternelle, mais à la présence de
lésions neurologiques.
Chez la mère
• Le devenir des enfants infectés traités et sans hydrocé- La syphilis de l’adulte évolue en trois phases en l’absence de
phalie est bon. traitement, de symptomatologie et chronologie précises : phase
primaire, secondaire, de latence et tertiaire. La grossesse n’affecte
pas cette évolution.

 Syphilis Chez le fœtus et nouveau-né

La syphilis est une maladie bactérienne causée par Treponema
pallidum subspecies pallidum. Il s’agit d’une maladie sexuellement
transmissible dont le délai d’incubation est de trois semaines
en moyenne. Le nombre de sujets atteints est en augmentation
depuis une dizaine d’années. Le dépistage est systématique en
début de grossesse.
Mode de transmission maternofœtal
La transmission entre une mère infectée et son enfant survient
en prénatal, par voie hématogène transplacentaire, plus rarement
lors de l’accouchement au contact de sécrétions ou lésions mater-
nelles et exceptionnellement en postnatal.
Le taux de transmission entre la mère et le fœtus dépend :
• du terme de grossesse : plus le terme est avancé plus la trans-
mission est élevée ;
• du stade d’infection : la syphilis primaire est le stade où le risque
de transmission est le plus élevé.
L’incidence de la syphilis congénitale reste rare. En France, entre
2012 et 2015, le CNR syphilis a expertisé 32 suspicions de syphilis
congénitale, neuf cas se sont avérés être des infections congéni-
tales certaines.
Le risque de transmission maternofœtale est d’environ 70 %
en cas de syphilis précoce (phase primaire, secondaire, latente de
moins de 1 an) et de 10 % en cas de syphilis tardive (phase latente
de plus de 1 an et tertiaire).
On définit une syphilis congénitale lorsqu’un enfant, né de
mère non ou mal traitée, a des signes cliniques ou biologiques de
syphilis congénitale. En l’absence de traitement, les complications
pour le fœtus et l’enfant à naître sont fréquentes et sévères avec
une mortalité in utero d’environ 40 %, périnatale de 20 % et de
séquelles graves de 20 %. L’infection fœtale est d’emblée dissémi-
née comme une syphilis secondaire. Le tréponème se multiplie
surtout au niveau des cellules métaboliquement actives, en parti-
culier les cellules endothéliales. En anténatal, les signes évocateurs
de syphilis congénitale sont les suivants : mort fœtale, retard de
croissance, stries osseuses, épaississement placentaire, anasarque
fœtoplacentaire, hépato-splénomégalie, hyperéchogénicité intes-
tinale, atteinte cérébrale (hydrocéphalie, calcifications) [26] .
L’atteinte néonatale est le plus souvent infraclinique mais sus-
ceptible de devenir symptomatique plusieurs années plus tard en
l’absence de traitement. Les signes postnatals de syphilis précoce
(avant 2 ans) et tardive (après 2 ans) chez l’enfant sont classés
dans le Tableau 5 [27] .

14 EMC - Traité de Médecine Akos


Tableau 7.
Prise en charge néonatale en cas de syphilis congénitale suspectée ou confirmée [27] .
Situation clinique
Infection confirmée
- PCR positive sur un prélèvement du nouveau-né : sang du cordon, placenta,
sécrétions nasales ou buccales, lésions cutanées
Infection très probable
- VDRL sérum nouveau-né > 4 fois celui du sérum maternel
Ou
- VDRL sérum nouveau-né positif et signes cliniques évocateurs
Ou
- IgM Elisa nouveau-né positives
Infection probable
- Absence de signe clinique
Mais
- VDRL sérum nouveau-né < 4 fois celui du sérum maternel et
- Traitement maternel non fait, mal fait, non documenté ou < 4 semaines avant
l’accouchement, sans décroissance sérologique maternelle
Infection possible
- Absence de signe clinique
Et
- VDRL sérum nouveau-né < 4 fois celui du sérum maternel
Et
- Traitement maternel bien fait > 4 semaines avant l’accouchement avec bonne
décroissance sérologique ou taux bas et stable de VDRL pendant toute la grossesse
Infection peu probable
- Absence de signe clinique
Et
- VDRL sérum nouveau-né < 4 x sérum maternel
Et
- Traitement maternel bien fait avant 16 SA avec persistance d’un titre bas et stable
de VDRL pendant toute la grossesse
Diagnostic
La confirmation diagnostique maternelle repose sur la
recherche sérologique qui est de deux types :
• un test tréponémique : par technique d’agglutination (Tre-
ponema pallidum haemagglutination assay [TPHA], Treponema
pallidum particle agglutination test [TPPA]) ; de fluorescence
(fluorescent treponemal antibody [FTA]) ou immunoenzymatique
(enzyme immunoassays [EIA] ou apparentés Elisa) ;
• un test non tréponémique (venereal disease research laboratory
[VDRL] ou rapid plasma reagin [RPR]).
L’interprétation des tests TPHA/VDRL est résumée au
Tableau 6 [28] .
Chez le nouveau-né, le clinicien recherche les signes cliniques
de syphilis congénitale sus-cités et une preuve bactériologique par
PCR syphilis sur cotylédon placentaire et sur sang de cordon et par
un test VDRL sur sérum du nouveau-né et sérum maternel prélevés
à la naissance. En seconde intention, il peut être réalisé une PCR
sur sécrétions nasales ou lésions cutanées, un dosage du FTA et
des IgM sur sang du nouveau-né.
L’interprétation des sérologies de l’enfant doit tenir compte du
passage des IgG maternelles via la barrière placentaire. On retient
néanmoins un VDRL positif s’il est quantitativement supérieur
à quatre fois celui de sa mère. L’interprétation de ces résultats
permettant de conclure sur le statut syphilitique de l’enfant est
détaillée au Tableau 6 [28] .
Un bilan biologique (NFS, bilan hépatique), une radiographie
du squelette ainsi qu’une ponction lombaire (PCR, IgM ou VDRL
dans le LCS) à la recherche d’une atteinte systémique sont réalisés
en cas de syphilis congénitale probable ou prouvée (Tableau 7) [27] .
Traitement
Le traitement maternel repose sur la benzathine-
benzylpénicilline pour les phases primaire, secondaire, latente
et tertiaire et sur la pénicilline G en cas de neurosyphilis. La
prévention de la réaction d’Herxheimer est systématique chez
la femme enceinte par l’administration de paracétamol et/ou de
prednisone. Le suivi maternel nécessite une vérification de la
décroissance sérologique du test tréponémique (VDRL ou RPR)
EMC - Traité de Médecine Akos
Fœtopathies infectieuses  8-0370
Conduite à tenir
Examens complémentaires
NFS, bilan hépatique, analyse du LCS avec VDRL sur le LCS
Radiographie des os longs
Selon Contexte : bilan ophtalmologique, ETF, PEA
Traitement
Pénicilline G i.v. 150 000 UI/kg/j pendant 10 j (14 j si neurosyphilis)
Surveillance sérologique
Pas de bilan complémentaire
Traitement :
Benzathine pénicilline 50 000 UI/kg i.m. en dose unique
Surveillance sérologique
Pas de bilan complémentaire
Pas de traitement
Pas de surveillance sérologique
mesuré tous les mois jusqu’à l’accouchement et à 3, 6, 9 et 12
mois. Il doit diminuer d’un facteur 4 tous les trois mois.
Le traitement néonatal repose sur la pénicilline G. Les doses et
durée de traitement dépendent de l’examen clinique néonatal et
de la sérologie syphilitique de l’enfant comparé à celle de la mère
(Tableau 6).
Les enfants traités doivent être suivis mensuellement pen-
dant trois mois puis trimestriellement jusqu’à l’âge de 1 an pour
s’assurer de la disparition des signes cliniques avec une sur-
veillance biologique des TPHA-VDRL à 1, 3, 6 et 12 mois.
Prévention
La prévention de la syphilis congénitale repose sur le dépis-
tage et le traitement précoce des mères atteintes. Le dépistage en
France consiste en une sérologie (TPHA et VDRL) au premier tri-
mestre de grossesse, obligatoire pour toute femme enceinte, avec
un contrôle au troisième trimestre pour les femmes à risque.
“ Point fort
• Le dépistage sérologique pendant la grossesse est fon-
damental.
• Une syphilis néonatale expose à des complications pou-
vant survenir plusieurs années après la naissance.
• Le traitement néonatal repose sur la pénicilline G.
 Conclusion
Les fœtopathies infectieuses ont un spectre de gravité très
variable, allant de l’infection asymptomatique à la naissance et à
long terme au décès ou à des séquelles neurosensorielles majeures.
Si certaines fœtopathies comme la rubéole sont devenues excep-
tionnelles dans les pays industrialisés grâce à une couverture
vaccinale adéquate, d’autres sont très fréquentes comme le CMV
15
8-0370  Fœtopathies infectieuses
et surtout on observe la (ré-) émergence d’autres fœtopathies par
défaut de vaccination de la population (rougeole) ou bien par
diffusion des virus ou de vecteurs, favorisée par le nombre et
la rapidité actuelle des voyages transcontinentaux. L’exemple du
virus Zika n’est probablement pas le dernier.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Picone O, Vauloup-Fellous C, Cordier AG, Guitton S, Senat MV, Fuchs
F, et al. A series of 238 cytomegalovirus primary infections during pre-
gnancy: description and outcome. Prenat Diagn 2013;33:751–8.
[2] Forner G, Abate D, Mengoli C, Palù G, Gussetti N. High Cytomegalovirus
(CMV) DNAemia predicts CMV sequelae in asymptomatic congeni-
tally infected newborns born to women with primary infection during
pregnancy. J Infect Dis 2015;212:67–71.
[3] Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, Kimberlin DW, Lazzarotto T,
Alain S, et al. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and
the neonate: consensus recommendations for prevention, diagnosis, and
therapy. Lancet Infect Dis 2017;17:e177–88.
[4] Moss WJ. Measles. Lancet 2017;390:2490–502.
[5] Elamin M, Albar HM. Measles in pregnancy: maternal morbidity and
perinatal outcome. Int J Gynecol Obstet 1997;59:109–13.
[6] Eberhart-Phillips JE, Frederick PD, Baron RC, Mascola L. Measles
in pregnancy: a descriptive study of 58 cases. Obstet Gynecol
1993;82:797–801.
[7] Rasmussen SA, Jamieson DJ. What obstetric health care providers
need to know about measles and pregnancy. Obstet Gynecol 2015;126:
163–70.
[8] Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ. Rubéole au cours de la grossesse.
J Obstet Gynaecol Can 2018;40:e622–9.
[9] Bouthry E, Picone O, Hamdi G, Grangeot-Keros L, Ayoubi JM, Vauloup-
Fellous C. Rubella and pregnancy: diagnosis, management and outcomes.
Prenat Diagn 2014;34:1246–53.
[10] Shukla S, Maraqa NF. Congenital Rubella. StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2018.
[11] Sauerbrei A, Wutzler P. Herpes simplex and varicella-zoster virus infec-
tions during pregnancy: current concepts of prevention, diagnosis and
therapy. Part 2: varicella-zoster virus infections. Med Microbiol Immunol
2007;196:95–102.
[12] Charlier C, Le Mercier D, Salomon LJ, Ville Y, Kermorvant-Duchemin
E, Frange P, et al. Varicella-zoster virus and pregnancy. Presse Med
2014;43:665–75.
[13] Heuchan AM, Isaacs D. The management of varicella-zoster virus expo-
sure and infection in pregnancy and the newborn period. Australasian
subgroup in paediatric infectious diseases of the Australasian Society for
infectious diseases. Med J Aust 2001;174:288–92.
[14] Maisonneuve E, Garel C, Friszer S, Pénager C, Carbonne B, Pernot
F, et al. Fetal brain injury associated with parvovirus B19 congenital
infection requiring intrauterine transfusion. Fetal Diagn Ther 2018;20:
1–11.
[15] Ornoy A, Ergaz Z. Parvovirus B19 infection during pregnancy and risks
to the fetus. Birth Defects Res 2017;109:311–23.
[16] De Jong EP, Lindenburg IT, van Klink JM, Oepkes D, van Kamp IL,
Walther FJ, et al. Intrauterine transfusion for parvovirus B19 infection:
long-term neurodevelopmental outcome. Am J Obstet Gynecol 2012;206,
204.e1-5.
F. Kieffer, Pédiatre, praticien hospitalier (francois.kieffer@aphp.fr).
A. Renault, Pédiatre, praticien hospitalier.
Service de néonatologie, Hôpital Trousseau, AP–HP, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Kieffer F, Renault A. Fœtopathies infectieuses. EMC - Traité de Médecine Akos 2020;23(2):1-16 [Article
8-0370].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/ Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
16
[17] Anderson JL, Levy PT, Leonard KB, Smyser CD, Tychsen L, Cole FS.
Congenital lymphocytic choriomeningitis virus: when to consider the
diagnosis. J Child Neurol 2014;29:837–42.
[18] Pacheco O, Beltrán M, Nelson CA, Valencia D, Tolosa N, Farr SL, et al.
Zika virus disease in Colombia - Preliminary report. N Engl J Med 2016
Jun 15 [Epub ahead of print].
[19] Alvarado MG, Schwartz DA. Zika virus infection in pregnancy, microce-
phaly, and maternal and fetal health: what we think, what we know, and
what we think we know. Arch Pathol Lab Med 2017;141:26–32.
[20] Dhombres F, Friszer S, Maurice P, Gonzales M, Kieffer F, Garel C, et al.
Prognosis of fetal parenchymal cerebral lesions without ventriculomegaly
in congenital toxoplasmosis infection. Fetal Diagn Ther 2017;41:8–14.
[21] McLone D, Frim D, Penn R, Swisher CN, Heydemann P, Boyer KM,
et al. Outcomes of hydrocephalus secondary to congenital toxoplasmosis.
J Neurosurg Pediatr 2019;6:1–8.
[22] Wallon M, Garweg JG, Abrahamowicz M, Cornu C, Vinault S, Quantin
C, et al. Ophthalmic outcomes of congenital toxoplasmosis followed until
adolescence. Pediatrics 2014;133:e601–8.
[23] Mandelbrot L, Kieffer F, Sitta R, Laurichesse-Delmas H, Winer N, Mes-
nard L, et al. Prenatal therapy with pyrimethamine + sulfadiazine vs
spiramycin to reduce placental transmission of toxoplasmosis: a mul-
ticenter, randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2018;219, 386.e1-9.
[24] McLeod R, Boyer K, Karrison T, Kasza K, Swisher C, Roizen N, et al.
Outcome of treatment for congenital toxoplasmosis. 1981–2004: the
National Collaborative Chicago-based, congenital toxoplasmosis Study.
Clin Infect Dis 2006;42:1383–94.
[25] Peyron F, L’ollivier C, Mandelbrot L, Wallon M, Piarroux R, Kieffer
F, et al. Maternal and congenital toxoplasmosis: diagnosis and treat-
ment recommendations of a French multidisciplinary Working Group.
Pathogens 2019;8, pii:E24.
[26] Tsimis ME, Sheffield JE. Update on Syphilis and pregnancy. Birth Defects
Res 2017;109:347–52.
[27] Charlier C, Benhaddou N, Dupin N. Syphilis et grossesse. Presse Med
2015;44:631–8.
[28] Dupin N. Syphilis Rev Med Interne 2016;37:735–42.
Pour en savoir plus
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations
for use of VariZIG–United States, 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2013;62:574–6.
Crane J, Mundle W, Boucoiran I. Maternal Fetal Medicine Committee. Parvovi-
rus B19 infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2014;36:1107–16.
Grangeot-Keros L, Bouthry E, Vauloup-Fellous C. La rubéole : une question
d’actualité ? Presse Med 2014;43:698–705.
HAS. Diagnostic par détection virale et/ou sérologie des infections à virus
herpes simplex et varicelle-zona dans le cadre mère-enfant. 2016.
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-05/rapport
hvzv me vd.pdf.
Haute Autorité de santé 2007. Évaluation a priori du dépistage de la syphilis en
France. www.has-sante.fr/portail/jcms/c 548127/evaluation-a-priori-du-
depistage-de-la-syphilis-en-France.
Haute Autorité de santé 2015. Modification de la Nomenclature des actes
de biologie médicale pour les actes de recherche du Treponema pal-
lidum (bactérie responsable de la syphilis) www.has-sante.fr/portail/
upload/docs/application/pdf/2015-05/argumentaire syphilis vd.pdf.
Montoya JG. Systematic screening and treatment of toxoplasmosis during
pregnancy: is the glass half full or half empty? Am J Obstet Gynecol
2018;219:315–9.
Wilson C, Nizet V, Maldonado Y, Remington J, Klein D. Remington and Klein’s
Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Philadelphia: Saun-
ders; 2014.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
EMC - Traité de Médecine Akos
  8-3290

État de choc
Q. Delannoy

Résumé : L’état de choc est une urgence diagnostique et thérapeutique du fait d’une mortalité impor-
tante. Cliniquement, il est défini par une hypotension avec une pression artérielle systolique inférieure
à 90 mmHg chez l’adulte, pouvant être normale chez l’enfant, et des signes de répercussion d’organe
(cutanée, cérébrale, rénale et pulmonaire). Une fois les signes de choc identifiés, il est nécessaire d’appeler
une équipe de réanimation (15). En attendant les soins spécialisés, il est nécessaire de surveiller le patient
et de procéder aux gestes de premier secours. Seul le choc anaphylactique, le purpura fulminans et
le pneumothorax complet compressif obligent à traiter immédiatement le patient respectivement par
adrénaline par voie intramusculaire, ceftriaxone par voie intramusculaire et exsufflation à l’aiguille.
© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Choc ; Choc anaphylactique ; Purpura fulminans ; Pneumothorax

Plan Choc hypovolémique (16 % des chocs)

On peut identifier deux groupes d’étiologies de choc hypovolé-
■ Introduction 1 mique.
Principales étiologies 1 Concernant le premier, il s’agit d’une perte externe en liquide.
Physiopathologie générale 2 Il peut s’agir de pertes sanguines par une hémorragie externe,
■ Diagnostic d’un choc 2 en plasma secondaire à des brûlures étendues, digestives sur des
Diagnostic clinique 2 vomissements ou des diarrhées profuses, cutanées via la transpi-
Diagnostic paraclinique 3 ration suite à de fortes chaleurs ou de la fièvre, ou rénale sur un
■ Prise en charge précoce 3 diabète de type 1 ou insipide ou la prise de diurétiques, etc.
Généralités 3 Le deuxième correspond à une séquestration interne de liquide
Prise en charge spécifique 4 par hémorragie interne ou par la constitution d’un troisième sec-
teur (ascite, occlusion intestinale, etc.).

Choc cardiogénique (16 % des chocs)

 Introduction
L’état de choc représente un déséquilibre entre la consomma-
tion en oxygène du métabolisme et l’apport en oxygène assuré
par la circulation sanguine. Ce dérèglement prolongé entraînera
une déviation anaérobie du métabolisme ayant pour résultante
une production de lactate et la mise en place d’une réponse
inflammatoire systémique. En cas de reconnaissance et de prise
en charge précoce, l’état de choc peut être rapidement réver-
sible. Le prolongement de cet état entraîne une cascade de
dérèglement aboutissant à la pérennisation de cet état jusqu’au
décès.
Principales étiologies
La principale étiologie des chocs cardiogéniques est l’infarctus
du myocarde, principalement lors du premier épisode du fait
de l’absence de réseau de suppléance en cas d’occlusion corona-
rienne.
Les autres causes sont les myocardites aiguës, les valvulopathies
aiguës (insuffisance mitrale sur rupture de cordage, insuffisance
aortique sur endocardite), les contusions myocardiques, le syn-
drome de Tako Tsubo, les intoxications aiguës responsables d’effet
stabilisateur de membrane ou d’autres troubles du rythme ou de
conduction, etc.
Choc anaphylactique (4 % des chocs)
Il survient peu de temps après la mise en contact avec un aller-
gène connu ou non connu.

On distingue classiquement cinq grandes familles d’étiologie au
choc : choc septique, choc hypovolémique, choc cardiogénique,
choc anaphylactique et choc obstructif.
Choc septique (62 % des chocs)
Toutes les infections sont susceptibles d’évoluer vers un choc.
Une étiologie est à connaître particulièrement à savoir le pur-
pura fulminans de fait de sa mortalité importante mais aussi du
risque de séquelles. Il s’agit d’une bactériémie à méningocoque
principalement, responsable d’une coagulopathie intravasculaire
disséminée à l’origine de tâches purpuriques ecchymotiques.
Choc obstructif (2 % des chocs)
Rares mais souvent mortels, les chocs obstructifs sont aussi les
plus difficiles à diagnostiquer. Deux groupes étiologiques sont res-
ponsables de choc obstructif.
Le premier est par obstruction des artères pulmonaire (embolie
pulmonaire massive) ou aortique (dissection aortique principale-
ment).
Le second correspond à la compression externe du cœur (tam-
ponnade). La tamponnade peut être « gazeuse » lorsqu’il s’agit
d’un pneumothorax complet compressif, ou cardiaque par la
présence de liquides en grande quantité au sein du péricarde

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 23 > n◦ 2 > avril 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(20)75092-1
8-3290  État de choc

A
Figure 1. Schéma des différents mécanismes de choc [1] .
A. Schéma des différents mécanismes de choc. À gauche : choc distributif par dilatation des réseaux
vasculaires diminuant la pression de perfusion des organes. Au centre gauche : choc hypovolémique
par perte de liquide intravasculaire responsable d’une vasoconstriction des réseaux vasculaires afin
de maintenir le débit de perfusion. Au centre droit : choc cardiogénique par atteinte du myocarde
responsable d’une diminution du débit cardiaque et par la suite du débit de perfusion des organes. À
droite : choc obstructif par un obstacle soit à l’éjection du volume sanguin (embolie pulmonaire), soit
au remplissage des ventricules cardiaques (pneumothorax, tamponnade).
B. Schéma de la zone de ponction pour l’exsufflation d’un pneumothorax droit. La ligne en pointillé
vertical correspond à la ligne médio-claviculaire. La 2e côte est la première côte palpée sous la clavicule
au niveau de cette ligne. Le point de ponction pour l’exsufflation se situant entre la 2e et la 3e côte,
soit le 2e espace intercostal. En cas de pneumothorax gauche, la ligne médio-claviculaire gauche sert
de la même façon à repérer le point de ponction.

(péricardite post-infectieuse, néoplasique ou inflammatoire, dis-
section aortique de type A, rupture de la paroi cardiaque, etc.).
Physiopathologie générale
Le métabolisme du corps humain a besoin d’oxygène afin
de produire l’énergie nécessaire à son bon fonctionnement.
L’oxygène soustrait de l’air via les poumons est transporté via la
circulation sanguine. On définit le transport artériel en oxygène
(TaO2 ) comme le produit du contenu artériel en oxygène (CaO2 )
et du débit cardiaque (DC).
Le CaO2 dépend principalement de la concentration en hémo-
globine (Hb) et de la saturation artérielle en O2 (SaO2 ).
Le DC dépend lui du volume d’éjection systolique (VES) et de
la fréquence cardiaque (FC). Le VES varie proportionnellement à
la précharge correspondant au retour veineux vers le cœur, inver-
sement proportionnellement à la postcharge correspondant à la
pression s’opposant à l’éjection sanguine (résistances vasculaires,
viscosité du sang, autres conditions pathologiques) et proportion-
nellement à la contractilité du myocarde.
À partir de ces notions, on identifie classiquement quatre méca-
nismes principaux (Fig. 1) responsables de l’état de choc [1] :
• une hypovolémie entraînant une diminution du volume intra-
vasculaire efficace, une diminution du retour veineux et donc
une diminution de la précharge et du VES ;
• une défaillance cardiaque entraînant un effondrement de la
fonction contractile du ventriculaire gauche aboutissant à une
diminution du VES ;
• une obstruction du lit vasculaire entraînant une augmentation
de la postcharge et donc du VES ;
• une anomalie distributive entraînant une vasodilatation péri-
phérique importante réduisant drastiquement la perfusion des
organes et le retour veineux.
En réalité, lors d’un choc quelle qu’en soit l’étiologie, ces diffé-
rents mécanismes s’intriquent entre eux. Par exemple, un choc
hypovolémique peut entraîner une baisse de la perfusion du
myocarde aboutissant à une diminution de sa contractilité aggra-
vant ainsi l’insuffisance circulatoire. De plus, l’hypoperfusion
des organes engendre une réponse inflammatoire responsable
d’anomalie distributive.
 Diagnostic d’un choc
Diagnostic clinique
Signes du choc
L’insuffisance circulatoire aiguë est définie par une hypotension
artérielle. Les seuils reconnus internationalement sont une pres-
sion artérielle systolique (PAS) inférieure à 90 mmHg ou une baisse

2 EMC - Traité de Médecine Akos

 État de choc  8-3290

Tableau 1.
Signes de choc chez l’enfant.
Signes de chocs
Cyanose
Polypnée
Troubles de la conscience (agitation ou somnolence, voire coma)
Oligo-anurie
Choc « chaud » Choc « froid »
Extrémités chaudes, TRC < 3 s Marbrures, extrémités froides,
TRC > 3 s
Pression artérielle normale Pression artérielle abaissée
Pouls ample Pouls rapide et filant

TRC : temps de recoloration capillaire.

Figure 2. Patient allongé, jambes en l’air.

de plus de 30 % par rapport à la PAS habituelle du patient, ou une
pression artérielle moyenne (PAM) inférieure à 65 mmHg. La PAM
reflète mieux le débit de perfusion des organes, principalement
assuré lors de la diastole (PAM = 2/3 PAD + 1/3 PAS).
En l’absence de manomètre afin de mesurer la pression arté-
rielle, la palpation des pouls radiaux, fémoraux et carotidiens
permet d’estimer la PAS. Cette mesure est approximative et sous-
estime la PAS [2] . L’absence de pouls radial correspondrait à une
PAS inférieure à 80 mmHg.
Outre l’hypotension, ce sont surtout les signes de souffrance
d’organes qui caractérisent l’état de choc. Les premiers organes
affectés sont :
• le cerveau avec l’altération de l’état de conscience puis de la
vigilance (confusion, obnubilation, agitation, puis somnolence
et coma) ;
• le rein aboutissant à une diminution de la filtration gloméru-
laire (oligurie puis anurie) ;
• la peau entraînant une froideur des extrémités, un allongement Figure 3. Patient demi-assis.
du temps de recoloration cutanée ou des marbrures plus ou
moins importantes suivant la surface cutanée atteinte ;
• le cœur entraînant initialement une tachycardie, douleurs tho- bilatéraux des membres inférieurs, turgescence jugulaire, reflux
raciques d’angor. hépatojugulaire), antécédent ou apparition d’un souffle car-
Un signe indirect du choc est la polypnée avec une diaque, etc. ;
augmentation de la fréquence respiratoire et de l’amplitude res- • hypovolémie : fortes chaleurs et patient vulnérable, signes de
piratoire. Ce mécanisme cherche à compenser la baisse du TaO2 . déshydratation (perte de poids récente, plis cutanés, sécheresse
L’augmentation de la ventilation alvéolaire permet d’éliminer le des muqueuses, etc.), vomissements profus, diarrhées pro-
CO2 au sein des alvéoles augmentant la fraction partielle en O2 fuses, brûlures étendues, syndrome occlusif, ascite, hémorragie
alvéolaire et donc le passage d’O2 des alvéoles vers la circulation (contexte de traumatisme violent, patient cirrhotique, contexte
sanguine. L’augmentation du passage trans-alvéolaire permet une d’épigastralgie, antécédent d’ulcère, présence de melaena, rec-
augmentation du CaO2 . torragie, hématémèse), etc. ;
Chez l’enfant jusqu’à l’adolescence, la vasoconstriction arté- • allergie : terrain allergique, présence d’urticaire œdème rapi-
rielle est plus importante que chez l’adulte, c’est pourquoi la dement expansif, installation des signes peu de temps après :
pression artérielle ne fait pas partie du diagnostic clinique de une introduction d’un traitement, une ingestion d’un aliment,
choc. Les principaux signes cliniques du choc de l’enfant sont les une piqûre d’insectes ou d’animaux venimeux, inhalation d’un
répercussions respiratoire, neurologique, cutanée et rénale avant produit, etc. ;
l’atteinte circulatoire. On parle de choc « chaud » et de choc • obstruction : contexte d’embolie pulmonaire, contexte de néo-
« froid » en fonction de l’état de vasoconstriction et de la pression plasie (épanchement péricardique), traumatisme thoracique
artérielle (Tableau 1), traduisant l’état des mécanismes hémody- (pneumothorax compressif), etc.
namiques compensatoires de l’état de choc.
Diagnostic paraclinique
Signes étiologiques
Devant un tableau clinique de choc, aucun examen paracli-
Le contexte dans lequel apparaît le choc est essentiel à nique n’est nécessaire.
l’identification de l’étiologie et à la mise en œuvre de thérapeu- L’échographie clinique et notamment l’échocardiographie
tiques spécifiques à celle-ci. peuvent permettre d’orienter le diagnostic étiologique. Visuel-
Chaque information vise à identifier le ou les mécanismes du lement la fraction d’éjection systolique est accessible avec peu
choc et les éventuelles comorbidités afin d’anticiper toutes nou- d’entraînement, tout comme l’existence ou non d’un épanche-
velles défaillances futures. ment péricardique de très grande abondance ou la dilatation des
C’est pourquoi il est important de connaître les cinq groupes cavités cardiaques droites en cas d’embolie pulmonaire [3, 4] .
d’étiologies susceptibles d’être à l’origine du choc :
• infection : terrain immunodéprimé, fièvre, purpura fulminans,
signes d’infection locale (pulmonaire, urinaire, cutanée, ménin-  Prise en charge précoce
gée), etc. ;
• cardiopathie : antécédents cardiaques, facteurs de risque Généralités
cardiovasculaire, douleur thoracique, signes d’insuffisance car-
diaque gauche (dyspnée ou orthopnée progressive, crépitants Un état de choc nécessite une prise en charge spécialisée la plus
bilatéraux), signes d’insuffisance cardiaque droite (œdèmes rapide possible.

EMC - Traité de Médecine Akos 3

8-3290  État de choc

A B C
Figure 4. Garrot.
A. Matériel.
B. Mise en place au-dessus de la plaie.
C. Serrage du garrot pour stopper le saignement.

L’appel d’une équipe mobile de réanimation (SMUR) via le 15 5–10 min de la première injection, une deuxième injection par
ne doit pas être retardé. voie intramusculaire à la même posologie est recommandée [6] .
En attendant les secours, il est important de procéder aux gestes L’injection par voie intramusculaire peut se faire à travers les
de premier secours qui débutent par la surveillance du patient vêtements et sans désinfection préalable du fait de l’urgence de la
(conscience, respiration, FC, pression artérielle ou pouls radial). situation.
La position d’attente des secours dépend de l’état de conscience
du patient, de sa respiration : Choc obstructif
• en cas de patient respirant normalement sans traumatisme, la
La seule indication à la réalisation d’un geste en urgence est
position couchée avec les jambes surélevées à 45◦ par rapport
le pneumothorax complet compressif correspondant à une tam-
au bassin est la position à privilégier (Fig. 2) ;
ponnade gazeuse. Devant un patient en choc, présentant une
• en cas de dyspnée, la position demi-assise est recommandée
détresse respiratoire au premier plan et dans un contexte pouvant
avec si possible les jambes surélevées, sans que cela ne gêne la
l’évoquer (profil de patient marfanoîde, traumatisme thoracique
respiration du patient (Fig. 3).
par exemple), l’urgence est à l’exsufflation du pneumothorax afin
Un abord vasculaire par la pose d’une perfusion de soluté cris-
de diminuer la pression intrathoracique qui comprime les cavités
talloïde (par exemple du NaCl 0,9 %) peut être utile mais ne doit
cardiaques. Pour cela, une aiguille creuse est nécessaire. Il suffit de
pas retarder l’appel des secours ni les gestes spécifiques répertoriés
planter l’aiguille face antérieure du thorax au niveau du deuxième
ci-après.
espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire. Le résultat est
immédiat et les risques minimes.
Prise en charge spécifique
Choc septique
Seul le purpura fulminans impose l’administration d’une anti-
“ Points essentiels
biothérapie immédiate sans réalisation d’examen bactériologique
préalable. Le traitement consiste en une injection de ceftriaxone Choc : insuffisance circulatoire responsable d’une hypoxie
par voie intramusculaire à la dose de 1 à 2 g chez l’adulte ou 50 à des organes.
100 mg/kg chez l’enfant [5] . Insuffisance circulatoire : tension artérielle systolique (TAS)
Les autres étiologies nécessitent généralement l’administration inférieure à 90 mmHg ou abolition des pouls radiaux.
de catécholamine par voie intraveineuse et la gestion des Hypoperfusion des organes : marbrures, froideurs, altéra-
défaillances d’organes liées à la vasodilatation qu’engendre un tel
tion de la conscience, polypnée, oligo-anurie.
choc.
CAT : appel du 15.
Choc hémorragique Particularités :
• pneumothorax complet compressif en choc : exsuffla-
Après l’appel des secours, il convient d’essayer de maîtriser tion à l’aiguille ;
l’hémorragie. • purpura fulminans : ceftriaxone intramusculaire 1 g (ou
En cas de saignement externe, il convient de comprimer fer-
mement la plaie avec tout linge à portée. En cas d’échec ou de
0,1 g/kg chez l’enfant) ;
localisation multiple, la réalisation d’un garrot large (ceinture,
• choc anaphylactique : adrénaline intramusculaire
foulard, bande de tissu solide) en amont de la plaie est possible. 0,5 mg (ou 0,01 mg/kg chez l’enfant).
Il convient alors de noter l’heure de pose du garrot afin de la
communiquer aux secours (Fig. 4).

Choc cardiogénique
La prise en charge des chocs cardiogéniques repose sur
l’étiologie de la dysfonction cardiaque. Les principales causes de
choc cardiogénique brutal nécessitent généralement soit un geste
de revascularisation coronarienne, soit une chirurgie cardiaque.
Choc anaphylactique
En cas de choc anaphylactique, une injection d’adrénaline en
intramusculaire à la dose de 0,5 mg (ou 0,01 mg/kg chez l’enfant)
est le premier geste à réaliser. En cas d’efficacité insuffisante à
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
 Références
[1] Vincent J-L, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med
2013;369:1726–34.
[2] Deakin CD, Low JL. Accuracy of the advanced trauma life support
guidelines for predicting systolic blood pressure using carotid, femoral,
and radial pulses: observational study. Br Med J 2000;321:673–4.

4 EMC - Traité de Médecine Akos

 État de choc  8-3290

[3] Kimura BJ, Shaw DJ, Amundson SA, Phan JN, Blanchard DG,
DeMaria AN. Cardiac limited ultrasound examination techniques to
augment the bedside cardiac physical examination. J Ultrasound Med
2015;34:1683–90.
[4] Andersen CA, Holden S, Vela J, Rathleff MS, Jensen MB. Point-of-
care ultrasound in general practice: a systematic review. Ann Fam Med
2019;17:61–9.
[5] Avis sur la conduite immédiate à tenir en cas de purpura fulminans
et sur la définition des cas de méningites. https://solidarites-sante.
gouv.fr/IMG/html/Avis du CSHPF du 10 mars 2000 sur la conduite
immediate a tenir en cas de suspicion clinique de purpura
fulminans et sur la definition des cas de meningite a meningocoque
et de meningoc.html. Consulté le 9 août 2019.
[6] Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB. International consensus on (ICON)
anaphylaxis. World Allergy Organ J 2014;7:9.

Q. Delannoy (quentin.delannoy@aphp.fr).
Service d’accueil des urgences, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Sorbonne Université, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Delannoy Q. État de choc. EMC - Traité de Médecine Akos 2020;23(2):1-5 [Article 8-3290].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Traité de Médecine Akos 5

  8-3304

Asthme aigu grave

J. Truchot

Résumé : L’asthme est une des maladies chroniques les plus fréquentes. L’exacerbation d’asthme est
définie par un déséquilibre de la maladie asthmatique. Elle survient de manière aiguë ou subaiguë en
réponse à un facteur environnemental ou à une mauvaise observance thérapeutique. L’exacerbation
sévère dite asthme aigu grave résulte d’un bronchospasme particulièrement intense, à l’origine d’un
syndrome obstructif sévère. Le diagnostic clinique se caractérise par la présence d’une dyspnée sifflante.
L’évaluation de la gravité se fait par le biais du débit expiratoire de pointe. La présence de critères de
gravité clinique oriente vers une prise en charge dans un service d’urgences. Le traitement de la crise
repose sur la mise en place de nébulisations de bronchodilatateur. La stabilisation des symptômes et la
diminution du nombre de récidives imposent un suivi et une éducation thérapeutique optimale mettant
en jeu le médecin urgentiste, le médecin généraliste, le pneumologue mais surtout le patient.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Asthme ; Bronchoconstriction ; Dyspnée ; Débit expiratoire de pointe ; Corticoïdes ;

Éducation thérapeutique ; Récidive

Plan L’asthme est responsable d’une mortalité non négligeable : près

de 250 000 décès par an dans le monde. En 1999, alors que
■ Épidémiologie 1 la mortalité pour asthme stagnait depuis plus d’une décennie,
l’étude AIRE (Asthma Insights and Reality in Europe) [3] décri-
■ Définitions et physiopathologie 1 vant les différentes attitudes thérapeutiques utilisées en Europe
■ Clinique de l’asthme aigu grave 2 et les différentes stratégies de contrôle de la maladie asthmatique
Interrogatoire : facteurs de risque d’AAG 2 en Europe, montrait que moins d’un tiers des patients asthma-
Signes cliniques fonctionnels 2 tiques bénéficiait d’un traitement, seulement 5 % étaient traités
Critères de gravité clinique 2 selon les recommandations en usage à l’époque et plus de 30 %
■ Examens paracliniques 3 avaient consulté dans un service d’urgence l’année précédente.
■
Grâce aux premières recommandations du groupe GINA, le taux
Diagnostic étiologique 3
de mortalité imputable à la pathologie asthmatique semble avoir
■ Traitement de première intention 3 diminué. Néanmoins, l’asthme reste responsable à l’échelle mon-
Traitement de la décompensation aiguë 3 diale de 250 000 décès par an dont environ 2000 décès par an en
Recommandations de sortie et lutte contre récidives précoces 4 France [1, 2] .
Traitement de fond et suivi du patient asthmatique 4
Éducation thérapeutique 5
Plan d’action post-urgences : lien avec le médecin de ville 5  Définitions et physiopathologie
■ Récidive 5
■ Conclusion 6 La maladie asthmatique est une maladie inflammatoire chro-
nique. Il existe de nombreux facteurs impliqués dans le
développement et l’expression de la maladie asthmatique. On les
répartit en deux catégories : les facteurs favorisants (facteurs géné-
 Épidémiologie tiques) et les facteurs « précipitants » (environnementaux). On
reconnaît des gènes prédisposant à l’atopie et à l’hyperréactivité
L’asthme est toujours un problème majeur de santé publique bronchique. L’obésité constituerait également un facteur de risque
avec des conséquences tant médicales en termes de morbi- à l’origine d’exacerbations. Cependant, une crise survient lors de
mortalité que sur le plan économique [1] . Il s’agit d’une maladie l’exposition à des stimuli environnementaux (soit les allergènes,
fréquente, ubiquitaire, dont la prévalence varie selon les pays, le tabac et les polluants ou en cas d’infection).
mais dépasse souvent les 10 % [1] . L’Organisation mondiale de la L’obstruction bronchique est l’élément clé de la maladie asth-
santé (OMS) estime à 300 millions le nombre d’asthmatiques dans matique. Trois phénomènes sont à l’origine de cette obstruction
le monde dont 30 millions en Europe [1] . En France, la prévalence bronchique à des degrés divers :
de cette maladie est proche des 3,5 millions, ce qui représente 5 • la bronchoconstriction ;
à 7 % de la population adulte et 10 à 15 % des adultes de 20 à • l’œdème inflammatoire de la muqueuse bronchique ;
24 ans [2] . Deux cents mille consultations sont réalisées annuel- • l’hypersécrétion bronchique.
lement aux urgences et le coût global annuel est de 1,7 milliards Cette obstruction est secondaire à la fois à l’inflammation
euros. bronchique ainsi qu’à l’hyperréactivité de la paroi. Le

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 23 > n◦ 2 > avril 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(19)72847-6
8-3304  Asthme aigu grave
bronchospasme est provoqué par la libération de médiateurs
bronchoconstricteurs, sécrétés par les cellules inflammatoires
recrutées (polynucléaires éosinophiles et neutrophiles, etc.). Lors
de l’exposition à un ou des facteurs environnementaux, il se
forme un œdème interstitiel qui lui-même associé aux sécrétions
bronchiques forme des bouchons muqueux qui accentuent
l’obstruction bronchique. Cet infiltrat polymorphe formé par
les cellules inflammatoires est responsable secondairement d’un
tableau de bronchite chronique desquamative.
On évalue ainsi la gravité d’une crise d’asthme grâce à un outil
simple qui reflète le degré d’obstruction bronchique : le débit expi-
ratoire de pointe (DEP). En pratique clinique, le DEP est accessible
en urgence pour évaluer la gravité d’une crise d’asthme et son évo-
lution sous traitement. Le DEP fait office de gold standard. Il est
exprimé par un volume en minute et représente le volume généré
lors d’un effort – considéré comme maximal – d’expiration forcée,
après une inspiration profonde. La meilleure des trois mesures suc-
cessives est généralement retenue. Le DEP dépend du volume du
poumon, de son élasticité et des dimensions des voies aériennes.
Il existe donc des valeurs standard, dites théoriques selon la taille,
le sexe et l’âge du patient.
Il est important de rappeler les potentielles conséquences sur
le débit cardiaque d’un tableau d’asthme aigu grave (AAG).
L’obstruction bronchique génère une distension thoracique, à
l’origine de l’augmentation de la post-charge du ventricule droit
(VD) ainsi qu’une augmentation des variations de pression intra-
thoracique.
Les conséquences hémodynamiques sont les suivantes :
• au niveau du VD :
◦ augmentation de la post-charge,
◦ augmentation de la précharge (le retour veineux étant en
effet facilité par la négativité de la pression pleurale). Au total,
on retrouve l’apparition d’un septum paradoxal ;
• au niveau du ventricule gauche (VG) :
◦ diminution de la précharge,
◦ augmentation de la post-charge.
Ces phénomènes sont majorés au cours du cycle inspiratoire,
entraînant ainsi des variations de pressions artérielles entre le
temps inspiratoire et expiratoire à l’origine du pouls paradoxal.
Ces éléments de la relation complexe cœur–poumon se tra-
duisent par des critères cliniques de gravité absolue.
Ainsi, les points essentiels de la physiopathologie de l’asthme à
retenir sont :
• le caractère chronique, impliquant la notion de récidive ;
• le caractère inflammatoire impliquant la notion de traitement
anti-inflammatoire ;
• le caractère aigu des facteurs de décompensation environ-
nementaux impliquant une identification et une prévention
adaptée (éducation) ;
• et finalement le caractère fatal persistant en France impliquant
une juste reconnaissance et traitement des critères de gravité
(spécifiquement le DEP).
 Clinique de l’asthme aigu grave
Interrogatoire : facteurs de risque d’AAG
La fréquence des exacerbations aiguës est variable suivant les
individus : certains sont cependant plus prédisposés que d’autres
à présenter des épisodes successifs de crise de gravité plus impor-
tante.
Caractéristiques générales des patients :
tabagisme
Le tabagisme (actif ou passif) n’est pas associé à un risque
accru de développer une maladie asthmatique [4, 5] . En revanche,
il augmente la sévérité de la maladie [6] , diminue la réponse thé-
rapeutique aux bêta-2-mimétiques et aux corticoïdes inhalés [7] ,
diminue le niveau de contrôle de la maladie [8] et augmente le
risque de décès [9] par asthme aigu. Le tabagisme augmente la
fréquence et la sévérité des exacerbations.
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Tableau 1.
Facteurs de risque d’asthme aigu grave (AAG).
Antécédent d’AAG avec hospitalisation et/ou intubation pour AAG
Consultation ou hospitalisation pour asthme dans l’année précédente
Corticothérapie orale en cours ou récemment arrêtée
Absence de corticothérapie orale ou inhalée actuellement
Dépendance aux bêta-2-mimétiques d’action rapide (> 1 flacon de
Ventoline® par mois)
Antécédents psychiatriques/toxicomanie en cours/prise de sédatifs
Mauvaise observance thérapeutique
Facteurs de risque d’asthme aigu grave
La recherche des facteurs de risque d’AAG est indispensable à
l’évaluation de la gravité potentielle (Tableau 1). Leur présence
impose une surveillance particulièrement rapprochée et prolon-
gée. La présence de ces facteurs est donc associée à un risque de
récidive précoce et de gravité accrue. Il existe des facteurs prédictifs
d’exacerbation sévère chez les patients asthmatiques. Une méta-
analyse publiée en 2005 objectivait une association significative
entre le risque de mortalité (fatal asthma) ou de recours à la venti-
lation mécanique (near-fatal asthma) et les variables suivantes [10] .
Ce risque de récidive semblerait être néanmoins indépendant
des facteurs démographiques, cliniques ainsi que de la gravité ou
de l’état de contrôle de la maladie.
Parallèlement, la tendance est de retenir comme principaux
facteurs de risque d’AAG : la non-compliance au traitement, le
mauvais contrôle de la maladie asthmatique, l’inaptitude ou le
refus de surveillance par l’autoévaluation du DEP et la sous-
utilisation des corticoïdes. L’AAG paraît également plus fréquent
chez les malades évoluant dans un environnement social défavo-
risé et vivant seuls.
L’interrogatoire du patient asthmatique doit ainsi obligatoire-
ment comprendre une recherche exhaustive de ces facteurs de
gravité et d’instabilité.
Signes cliniques fonctionnels
Généraux : fièvre (possiblement facteur décompensant).
Spécifiques : dyspnée, sueurs, agitation, plus ou moins ortho-
pnée.
Suivant la durée de l’exacerbation d’asthme, on distinguera :
• une exacerbation suraiguë pour une durée de moins de 6 h, qui
représente 10 à 20 % des cas ;
• une exacerbation progressive pour une durée de plus de 6 h
voire plusieurs jours.
L’exacerbation d’asthme résulte d’un syndrome obstructif bron-
chique d’intensité variable. La décompensation aiguë se manifeste
par des symptômes récurrents associant une dyspnée sifflante avec
wheezing ou un bronchospasme complet avec silence ausculta-
toire. La dyspnée est de type expiratoire avec une mise en jeu
des muscles respiratoires accessoires (tirage intercostal, sus-clavier
et sus-sternal) et des sibilants bilatéraux auscultatoires ou parfois
un silence auscultatoire, auxquels peut s’ajouter une toux [11] .
La gravité d’une crise s’évalue par un faisceau d’éléments cli-
niques incluant et centrés autour du DEP. Des recommandations
ont permis de définir des critères précis pour le diagnostic d’AAG
en France [12] . Ces critères présentent un intérêt majeur car dictant
les modalités de prise en charge et l’orientation du malade sui-
vant les stades de gravité. On catégorise ainsi la gravité d’une crise
d’asthme à partir de la mesure du DEP suivant sa valeur théorique
de la valeur individuelle de référence du patient à l’état stable.
Ainsi, on parle d’AAG pour une valeur de DEP mesurée inférieure
à 30 % de sa valeur théorique ou référence, d’une crise sévère
pour des valeurs de DEP compris entre 30 et 50 % de leurs valeurs
théoriques et enfin, une crise modérée pour une valeur de DEP
supérieure à 50 %.
Critères de gravité clinique
La présence d’un seul critère de gravité impose l’adressage du
patient vers un service d’urgences pour instauration du traitement
de l’exacerbation.

Durée de la crise : crise suraiguë (spastique, de gravité brutale).
Syndrome de menace :
• une aggravation progressive depuis plus de 24 h ;
• une augmentation de la fréquence des crises ;
• une augmentation de la gravité des crises ;
• une résistance au traitement usuel ;
• une augmentation de la consommation de médicaments ;
• une diminution progressive du DEP.
Asthme instable :
• une augmentation de la fréquence des crises ;
• un gêne respiratoire retentissant sur les activités quotidiennes ;
• des variations diurnes DEP supérieures à 30 % ;
• une résistance au traitement habituel de la crise ;
• une augmentation de la consommation de bêta-2-mimétiques ;
• une aggravation au petit matin.
Signes d’AAG
La présence de signes cliniques d’AAG justifie l’appel d’un
centre de régulation numéro 15 pour intervention rapide d’une
équipe de secouristes pour mesurer les paramètres vitaux et envoi
d’une équipe de Smur afin de débuter le traitement rapidement :
• crise inhabituelle ou rapidement progressive ;
• difficulté à parler ou à tousser ;
• orthopnée, dyspnée importante ;
• agitation, sueurs, cyanose ;
• signes de lutte, tirage ;
• fréquence respiratoire supérieure ou égale à 30/min ;
• fréquence cardiaque supérieure ou égale à 120/min ;
• DEP inférieur à 30 % théorique ;
• normo- ou hypercapnie.
Signes de gravité absolue
La présence de signes de gravité et urgence absolue justifie
l’intervention d’un Smur après appel de la régulation Samu centre
15 :
• impossibilité à parler ;
• troubles de la conscience, coma ;
• silence auscultatoire ;
• pauses respiratoires, gasp ;
• collapsus ;
• arrêt cardiaque.
 Examens paracliniques
Le diagnostic d’asthme aigu est clinique. Aucun examen
complémentaire n’est recommandé pour faire le diagnostic
d’exacerbation. Cependant, le clinicien peut avoir recours à cer-
tains d’entre eux afin d’évaluer la gravité, le retentissement de
l’AAG ou identifier un facteur décompensant.
DEP :
• indispensable et obligatoire pour évaluer la gravité initiale ;
• à mesurer avant le traitement, puis pendant la prise en charge
pour l’évolution sous traitement [13] .
Électrocardiogramme (ECG) :
• on observe souvent une tachycardie sinusale ;
• associée en cas de gravité à des signes électriques de cœur pul-
monaire aigu.
Radiographie thorax :
• à discuter en cas d’exacerbation grave, à la recherche de
complications pleuropulmonaires telles qu’un pneumothorax,
un emphysème sous-cutané ou un pneumomédiastin ;
• en cas crise d’asthme simple, on retrouve une distension tho-
racique avec horizontalisation des côtes ;
• plusieurs recommandations argumentent l’intérêt de cet exa-
men pour éliminer les diagnostics différentiels en cas de doute
diagnostique. Ainsi la radiographie est recommandée pour les
patients présentant une dyspnée sifflante et au moins un des
critères suivants :
◦ antécédent de bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO), de maladie cardiaque ou de chirurgie thoracique,
◦ suspicion de pneumopathie,
EMC - Traité de Médecine Akos
Asthme aigu grave  8-3304
◦ immunodépression.
Biologie :
• recherche facteur déclenchant par la numération formule san-
guine (hyperleucocytose ou hyperéosinophilie) et le bilan
inflammatoire (élévation marqueurs inflammation tels que pro-
téine C-réactive [CRP], fibrinogène, procalcitonine) ;
• gaz du Sang : la mesure de la gazométrie artérielle ne devrait être
envisagée que pour les AAG ne répondant pas au traitement
initial [14] . Une normo- ou une hypercapnie sont des critères
de gravité. L’hypoxémie est en rapport avec des anomalies des
rapports de ventilation/perfusion. L’hypercapnie est considérée
comme le signe caractéristique d’un AAG, bien qu’une normo-
capnie constitue déjà un signe d’alarme. L’hypercapnie indique
le plus souvent un épuisement musculaire associé à une obs-
truction majeure persistante. À noter qu’une mesure de PCO2
de sang veineux, plus facile et moins douloureuse à obtenir,
inférieure à 45 mmHg exclut l’hypercapnie [15] ;
• lactates : l’hyperlactatémie est en rapport avec l’hypoxémie
ainsi que le retentissement cardiocirculatoire et l’augmentation
du travail des muscles respiratoires ;
• ionogramme sanguin uniquement indiqué afin d’évaluer la
kaliémie. L’hypokaliémie de transfert, conséquence de la théra-
peutique instaurée (bêta-2-mimétiques), est fréquente en cas de
doses répétées de bêta-2-mimétiques et de corticoïdes. Cepen-
dant, l’ECG peut également être pertinent dans l’identification
rapide de signes électriques de dyskaliémie.
Ainsi, pour poser le diagnostic et mettre en place une thérapeu-
tique adaptée, aucun examen complémentaire n’est nécessaire,
que ce soit en médecine de ville ou dans un service d’urgences.
Les explorations complémentaires ne sont à discuter qu’en cas
de doute sur un diagnostic associé ou différentiel et/ou en cas de
critères de gravité clinique.
 Diagnostic étiologique
Il faut systématiquement rechercher un facteur déclenchant
lors de l’interrogatoire et de l’examen clinique du patient afin d’y
associer le traitement spécifique. Les principaux facteurs sont :
• une infection respiratoire (cause la plus fréquente, particulière-
ment les viroses) ;
• un contact avec des allergènes ;
• une prise médicamenteuse : aspirine, anti-inflammatoire non
stéroïdien (AINS), ␤-bloquants ;
• un stress ou exercice ;
• une modification climatique : augmentation de l’humidité, pol-
lution ;
• un contact avec des particules organiques : coton, graines ;
• une non-observance thérapeutique.
 Traitement de première
intention
Traitement de la décompensation aiguë
Les facteurs potentiels ayant contribué à la baisse de mortalité
de l’AAG sont principalement un meilleur traitement de la crise
aiguë par nébulisation avec l’avènement des anticholinergiques
(bromure d’ipratropium) et l’homogénéisation du traitement des
exacerbations par les recommandations internationales. Le trai-
tement de la crise a peu évolué depuis 30 ans. L’actualisation
du référentiel des sociétés savantes de pneumologie et de méde-
cin d’urgence préconise toujours un traitement par nébulisations
continues de bêta-2-mimétiques couplés aux anticholinergique en
cas d’AAG. Les corticoïdes systémiques sont indiqués pour toute
exacerbation, quelle que soit la gravité initiale et cela le plus pré-
cocement possible [16] .
En 2001, le groupe ASUR (4000 patients dans 40 services
d’urgence en France) a permis de décrire l’épidémiologie des
patients asthmatiques venant aux urgences pour une exacerba-
tion d’asthme [17] . Cette étude a montré un pourcentage non
négligeable de patients graves (26 % de patients en AAG). Elle
3
8-3304  Asthme aigu grave
Tableau 2.
Principales molécules utilisées dans le traitement de l’asthme.
Classe thérapeutique Dénomination commune internationale (DCI)
Bêta-2-mimétiques de courte Salbutamol
durée d’action
Terbutaline
Glucocorticoïdes inhalés Budénoside
Fluticasone
Bêta-2-mimétiques de longue Salmétéro
durée d’action
Formotérol
Association bêta-2-mimétiques Salmétérol
de longue durée d’action Fluticasone
Corticoïdes inhalés
Budésonide/formotérol
Antileucotriène Montélukast
Zafirlukast
a surtout mis en évidence les carences dans la prise en charge aux
urgences de l’asthme et en particulier le défaut d’homogénéisation
des pratiques. Si 93 % des patients avaient bénéficié de bêta-2-
mimétiques d’action rapide aux urgences, seulement 60 % d’entre
eux avaient reçu des corticoïdes, dont seulement 68 % en cas
d’AAG. Il est pourtant reconnu que ce type de traitement dimi-
nue le taux de récidive dans la première semaine post-urgence,
diminue les taux d’hospitalisation ainsi que la quantité de bêta-
2-agonistes de courte durée d’action. Cet avantage est maintenu
jusqu’à la troisième semaine après sortie des urgences [18] .
Recommandations de sortie et lutte contre
récidives précoces
Il faut profiter de l’exacerbation aiguë pour rappeler au patient
les principales règles hygiénodiététiques en lien avec la maladie
asthmatique [19] . Ceci repose sur l’identification et la prévention
des facteurs environnementaux mais surtout un suivi médical
régulier couplé à une bonne observance thérapeutique [20] .
Dans les suites d’un AAG, le traitement de sortie du patient doit
comprendre sur une durée de cinq jours une corticothérapie avec
des posologies de 1 mg/kg par jour ainsi qu’un traitement par
bêta-2-mimétiques à raison de 4 à 6 bouffées par jour.
Le traitement de fond associant corticoïdes inhalés et bron-
chodilatateurs de longue durée d’action doit être repris et
ne doit jamais être interrompu. Si ce n’est pas déjà le cas,
l’autosurveillance par mesure du DEP doit être apprise au patient,
l’ordonnance de sortie doit comprendre un appareil de type Cle-
ment Clarke© Mini Wright® de surveillance du DEP. Le patient doit
mesurer son DEP et consulter son médecin traitant si la différence
par rapport à la valeur habituelle est de plus de 20 %.
Traitement de fond et suivi du patient
asthmatique
Actuellement, la maladie asthmatique est à stratifier en trois
niveaux de sévérité basés sur le contrôle des symptômes. La classi-
fication basée sur le contrôle de la maladie asthmatique a permis
la préparation d’une stratégie thérapeutique standardisée repo-
4 EMC - Traité de Médecine Akos
Marques et conditionnement
Ventolin®
Nébuliseur-doseur 100 ␮g (200 doses)
Diskus 200 ␮g (60 doses)
Ventolin 1250 ␮g (60 doses)
Bricanyl® turbuhaler 500 ␮g (200 doses)
Pulmicort®
Nébuliseur-doseur 200 ␮g (120 doses)
Turbuhaler 100 ␮g et 200 ␮g (200 doses) et 400 ␮g (50 doses)
Respules : aérosols 125 ␮g, 250 ␮g, 500 ␮g (20 doses)
Flixotide®
Nébuliseur-doseur 50, 125, 250 ␮g (120 doses)
Diskus 100, 250, 500 ␮g (60 doses)
Serevent®
Nébuliseur-doseur 25 ␮g (120 doses)
Diskus 50 ␮g (60 doses)
Foradil®
Caps. de poudre à inhaler avec Foradil
Aerolizer 12 ␮g (60 doses)
Aéro-doseur 12 ␮g (100 doses)
Sérétide®
Nébuliseur-doseur : 50/25, 125/25, 250/25 (120 doses)
Diskus : 100/25, 250/25, 500/25 (60 doses)
Symbicort® Turbuhaler 100/6 (60 et 120 doses), 200/6 (60
doses et 120 doses), 400/12 (60 doses)
Singulair® comprimés pelliculés 10 mg (28/98 cpr)
Accolate® comprimés 20 mg (60/180 cpr)
sant sur cinq paliers successifs [1] . Une classification des molécules
est proposée en Tableau 2.
• Palier 1 : réservé à l’asthme contrôlé ne nécessitant pas de trai-
tement de fond (ancienne définition de l’asthme intermittent).
La seule thérapeutique à envisager est un bêta-2-mimétique
d’action rapide à réserver aux exacerbations. Dans le cadre
de l’asthme d’effort, les bêta-2-mimétiques d’action rapide
peuvent être administrés de façon préventive avant l’exercice.
• Palier 2 : en cas de perte de contrôle, la première mesure à mettre
en œuvre est l’introduction d’un corticoïde inhalé à faible dose
(200 ␮g de budésonide par 24 h).
• Palier 3 : l’étape suivante repose sur la majoration du traite-
ment corticoïde ou l’introduction d’une deuxième molécule.
Bien que recommandé dès le palier 2, à ce stade, le corticoïde
inhalé semble indispensable à un bon contrôle de la maladie.
L’association recommandée est celle d’un corticoïde inhalé avec
un bêta-2-mimétique d’action prolongée.
• Palier 4 : en cas de mauvais contrôle, l’action recommandée
est la majoration du corticoïde inhalé ou l’introduction d’un
traitement bêta-2-mimétique (selon l’option choisie au palier
3) pour obtenir une association corticoïde inhalé à forte dose
et bêta-2-mimétique de longue durée d’action. Une trithérapie
peut être proposée ainsi que l’augmentation de la fréquence des
prises dans la journée.
• Palier 5 : le dernier palier s’adresse aux patients atteints
d’un asthme sévère et non contrôlé malgré les mesures vues
ci-dessus. Le recours à la corticothérapie orale semble alors
indispensable.
Surveillance
Maintenir le contrôle de la maladie asthmatique nécessite une
surveillance régulière avec réévaluation du traitement et de son
efficacité, reprise de l’éducation thérapeutique et surveillance des
objectifs. La surveillance doit se faire avec l’aide régulière des per-
sonnels de santé. La fréquence conseillée est d’une consultation
trimestrielle avec une consultation une à deux semaines après
une crise. Par ailleurs, il est fortement recommandé au patient
de surveiller lui-même le contrôle de sa maladie par la mesure
quotidienne du DEP ainsi que de sa variabilité au cours de la
journée [20, 21] .

Tableau 3.
Relation médecin–malade et autogestion dirigée.
Éléments clés de la relation médecin–malade et de « l’autogestion
dirigée »
Éducation
Fixer les objectifs conjointement
Autosurveillance (technique et interprétation du débit expiratoire de
pointe [DEP])
Surveillance médicale régulière du niveau de contrôle et du traitement
Plan d’autogestion écrit et éducation thérapeutique. Le patient doit
savoir comment modifier et adapter son traitement aux exacerbations
L’autosurveillance s’intègre dans des recommandations écrites
concernant aussi bien la gestion au long terme que la gestion de la crise
Majorer le traitement
La perte du contrôle de la maladie, comme en témoigne une
aggravation des symptômes ou de leur fréquence, une augmenta-
tion de la consommation des bêta-2-mimétiques d’action rapide,
une diminution du DEP ou une augmentation de sa variabilité
diurne (anciennement « asthme instable ») nécessitent une majo-
ration rapide du traitement de fond.
Éducation thérapeutique
La prise en charge d’un patient asthmatique s’inscrit dans une
action aux multiples facettes dont le traitement médicamenteux
n’est qu’un seul aspect. Dans les recommandations récentes, en
particulier le rapport GINA, l’accent est porté sur les notions
d’éducation et d’autogestion de la maladie [1, 20] . Les points essen-
tiels de cette prise en charge sont la mesure régulière du DEP ainsi
que l’autogestion de la maladie.
Relation médecin–malade (Tableau 3)
Le rapport 2008 du groupe GINA met l’accent sur la nécessité de
développer le partenariat entre les acteurs de santé et le patient,
en plaçant ce dernier au centre des décisions thérapeutiques [1] .
Cette « autogestion dirigée » se base sur plusieurs aspects théra-
peutiques et éducationnels du patient asthmatique. Elle nécessite
une bonne compréhension de la maladie et de ses traitements,
une élaboration commune des objectifs thérapeutiques, un « plan
d’autogestion écrit », l’ensemble surveillé régulièrement par la
mesure du DEP.
Information
Le patient asthmatique doit bénéficier précocement d’une
information claire et adaptée lui permettant de comprendre les
grands principes de sa maladie. Ces informations doivent par-
ticulièrement s’attarder sur les notions physiopathologiques de
l’asthme, en particulier sa composante environnementale, sur les
cibles thérapeutiques qui en découlent ainsi que les différents trai-
tements disponibles et leur stratégie d’utilisation. Plusieurs guides
ont été écrits et sont à la disponibilité des malades : le résumé du
rapport GINA, le guide patient ALD 14 de la Haute Autorité de
santé (HAS) entre autres.
Éducation thérapeutique
L’éducation thérapeutique est l’élément déterminant de la qua-
lité des mesures d’autogestion de la maladie. Cette éducation doit
porter sur quatre axes distincts et indispensables :
• évaluation du contrôle et de la sévérité de l’asthme ;
• compréhension et maîtrise du plan d’autogestion ;
• modifications thérapeutiques à apporter en réponse au plan
d’autogestion ;
• maîtrise de l’environnement et des facteurs de risque.
L’éducation thérapeutique est indispensable au succès de
l’autogestion dirigée. Son efficacité nécessite une participation
multidisciplinaire active des différents acteurs de santé et surtout
du patient.
EMC - Traité de Médecine Akos
Asthme aigu grave  8-3304
Plans d’autogestion
Plusieurs études ont montré l’intérêt des plans d’autogestion de
la maladie asthmatique [21, 22] . Ces plans d’autogestion permettent
au malade de modifier son traitement de façon indépendante, en
fonction du niveau de contrôle de sa maladie, authentifié par les
symptômes et la mesure du DEP [22] . Ces mesures sont d’autant
plus efficaces qu’elles font partie d’un plan écrit. Le plan écrit
d’autogestion permet de diminuer d’un à deux tiers les hospi-
talisations, les consultations dans un département d’urgence et
toute consultation médicale pour crise d’asthme. Une revue du
groupe Cochrane [21] sur l’intérêt potentiel de ces programmes
d’autoéducation et des consultations régulières des patients asth-
matiques chez leur médecin généraliste prenant en compte
36 études montre une réduction du taux d’hospitalisation, des
consultations aux urgences, de l’absentéisme à l’école ou au
travail, d’asthme nocturne avec une amélioration de la qualité
de vie. Malheureusement, les auteurs retrouvent peu d’éléments
précisant les paramètres de ces programmes, le dénominateur
commun étant néanmoins le monitorage régulier du DEP et un
plan d’action détaillé.
Plan d’action post-urgences : lien
avec le médecin de ville
Un élément favorisant une meilleure prise en charge globale est
la mise en place de programmes d’éducation qui ont bien mon-
tré leur efficacité sur plusieurs paramètres. L’éducation du patient
asthmatique est plus facile à faire pendant les périodes de stabi-
lité de sa maladie. Cependant, celle-ci peut avoir également un
intérêt à la sortie des urgences. Le groupe Cochrane a travaillé
récemment sur ce thème en sélectionnant 13 articles randomisés
prospectifs incluant un total de 2157 patients adultes (de 1993 à
2009) venu aux urgences pour exacerbation d’asthme [23] . Dans
toutes ces études, un plan d’éducation était remis par le méde-
cin urgentiste. Les résultats montrent une diminution des futures
réadmissions à l’hôpital. Sans pour autant démontrer une diffé-
rence significative intergroupes concernant la mesure du DEP et
la qualité de vie. La remise d’un plan d’éducation aux patients
était également associée à une diminution des coûts en lien avec
l’asthme.
L’idée de proposer des plans d’action au patient est donc à gar-
der en mémoire. En effet, on peut penser que le fait d’éduquer le
patient sur sa pathologie au sortir de l’hôpital le sensibilise et per-
met de reconnaître plus tôt de nouveaux symptômes aigus donc
de venir aux urgences dans un état moins grave (non-réduction
du taux de récidives) et d’éviter l’hospitalisation [24] .
Au total, il est reconnu que l’admission des patients pour
une exacerbation aiguë d’asthme aux urgences est un marqueur
important de sévérité de la maladie, d’un risque élevé de réad-
mission et de mortalité [25] . Le taux d’hospitalisation pourrait être
significativement réduit si les patients avaient un plan d’action,
une meilleure connaissance de leur maladie ainsi que des signes
d’alerte, une meilleure adhésion à leur traitement de fond et à
l’autogestion de début de décompensation [26] . Le lien hôpital-
ville est très ténu et l’éducation du patient dans cette zone grise
qui est située entre la sortie des urgences post-exacerbation et le
retour à la stabilité du traitement de fond est fondamentale pour
garantir une stabilité des symptômes.
 Récidive
Une deuxième étude ASUR sur 3000 patients a montré que 30
à 40 % des patients ont une nouvelle exacerbation dans le mois
qui suit. Ainsi, malgré un travail de standardisation des pratiques,
l’étude ASUR 2 a montré que près d’un tiers des patients ayant
consulté pour asthme étaient victimes d’une nouvelle crise dans
le mois suivant [25] . Dans ASUR 2, une analyse multivariée des
facteurs prédictifs de rechutes a été faite illustrant deux types de
facteurs associés :
• des facteurs incontrôlables (âge supérieur ou égal à 55 ans, sexe
féminin, admission aux urgences pour crises d’asthme dans les
12 mois précédents, antécédents d’intubation) ;
5
8-3304  Asthme aigu grave
• des facteurs contrôlables (taux de prescription de corticoïdes
oraux de seulement 50 % à la sortie des urgences, recomman-
dations de sortie, liens et suivis par le médecin généraliste ou le
pneumologue).
D’autres études ont également confirmé que le rendez-vous pré-
coce chez le médecin généraliste (dans la première semaine) était
un élément qui pouvait améliorer le pronostic de ces patients.
D’autres études plus anciennes ont également retrouvé un taux
de récidive précoce non négligeable de patients asthmatiques
après passage aux urgences pour crise aiguë. Le travail prospectif
d’Emerman et al. [27] identifiait les facteurs de récidives en analyse
multivariée suivant l’âge, l’utilisation plus importante de médi-
caments de seconde intention dans les quatre dernières semaines
(notamment les bêta-2-agonistes inhalés et les corticoïdes inha-
lés), l’exposition au tabac et une consultation aux urgences dans
les derniers mois. À noter que les « non-récidivistes » étaient plus
nombreux à avoir un plan d’action que les « récidivistes ». Ces
éléments amènent à penser qu’un plan d’action n’est intéres-
sant que s’il amène un traitement plus efficace. Cependant, il
n’est pas le garant d’une réduction des crises mais sûrement de
la limitation de la gravité de celles-ci. Lors d’une autre étude,
les facteurs prédictifs étaient le nombre de consultations dans
un service d’urgences au cours des 12 derniers mois, l’utilisation
plus fréquente d’inhalateurs, une plus longue durée des symp-
tômes. Cependant, il est intéressant de souligner que la valeur
initiale du DEP ainsi que l’évolution de sa valeur pendant son
traitement aigu n’étaient pas des facteurs associés à la réci-
dive [28] . Ceci confirme l’importance de l’éducation thérapeutique
et de la relation médecin–malade dans la diminution du nombre
d’exacerbations de la maladie asthmatique.
 Conclusion
L’asthme reste une problématique majeure de santé publique
dont la prise en charge peut être optimisée aux urgences et en
médecine de ville.
Le diagnostic et la prise en charge de l’exacerbation aiguë sont
bien standardisés. La sortie de l’hôpital et le lien avec la médecine
de ville restent déterminants dans la stabilité des symptômes, et
la diminution des récidives et des coûts associés.
“ Points essentiels
• L’asthme est une maladie chronique toujours associée à
une morbi-mortalité importante.
• La manifestation aiguë clinique se caractérise par une
dyspnée sifflante appelée l’exacerbation d’asthme.
• L’évaluation de la gravité nécessite la mesure du débit
expiratoire de pointe (DEP).
• L’asthme aigu grave se défini par un DEP inférieur à 30 %
de la théorique.
• Les corticoïdes sont à administrer le plus précocement
possible et systématiquement.
• Le traitement de fond et l’éducation thérapeutique
sont des éléments fondamentaux pour diminuer le taux
d’exacerbations.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
 Références
[1] Bateman E, for the Global Initiative For Asthma (www.ginasthma.
com). GINA report, updated 2008. Global strategy for asthma mana-
gement and prevention.
6 EMC - Traité de Médecine Akos
[2] Tual S, Godard P, Bousquet J, Annesi-Maesano I. Diminution
de la mortalité par asthme en France. Rev Mal Respir 2008;25:
814–20.
[3] Liard R, et al. AIRE: Asthma Insights and Reality in Europe. Rev Fr
Allergol 2001;41. S1, 5-16.
[4] Strachan DP, Cook DG. Health effects of passive smoking. 6. Parental
smoking and childhood asthma: longitudinal and case-control studies.
Thorax 1998;53(3):204–12.
[5] Strachan DP, Cook DG. Health effects of passive smoking. 6.
Parental smoking and allergic sensitisation in children. Thorax
1998;53(2):117–23.
[6] Chalmers GW, Macleod KJ, Little SA, Thomson NC. Influence of
cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma.
Thorax 2002;57(3):226–30.
[7] Lazarus SC, Chinchill VM, Rollings NJ, Boushey HA, Cherniack R,
Craig TJ, et al. Smoking affects response to inhaled corticosteroids or
leukotriene receptor antagonists in asthma. Am J Respir Crit Care Med
200;175(8):783–90.
[8] Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pau-
wels RA, et al. Can guideline-defined asthma control be achieved?
The Gaining Optimal Asthma Control study. Am J Respir Crit Care
Med 2004;170(8):836–44.
[9] Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smo-
king. Eur Respir J 2004;24(5):822–33.
[10] Alvarez GG, et al. A systematic review of risk factors associated with
near fatal asthma and fatal asthma. Can Respir J 2005;12(5):265–70.
[11] Paganin F, Gaüzere BA, Henrion G, Gomard P, Djardem Y, Bieda P,
et al. Asthme aigu grave : appréciation et prise en charge. Service de
réanimation, 2 SAMU 974, CHD - 97405 Saint-Denis Réunion.
[12] L’Her E. Révision de la troisième conférence de consensus en réani-
mation et médecine d’urgence de 1988 : prise en charge des crises
d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant (à l’exclusion du
nourrisson). Réanimation et urgences médicales. Rev Mal Respir
[13]
2002;19:658–65. SPLF, Paris, 2002.
Kelly CA, Gibsong GJ. Relation between FEV, and peak expiratory
flow in patients with chronic airflow obstruction. Thorax 1988;43.
[14] Carruthers DM, Harrison BD. Arterial blood gas analysis or oxy-
gen saturation in the assessment of acute asthma? Thorax 1995;50:
186–8.
[15] Kelly A-M, Kerr D, Middleton P. Validation of venous pCO2 to screen
for arterial hypercarbia in patients with chronic obstructive airways
disease. J Emerg Med 2005;28:377–9.
[16] Le Conte P, et al. Prise en charge de l’exacerbation sévère d’asthme.
2018.
[17] Salmeron S, Liard R, Elkharrat D, Muir J, Neukirch F, Ellrodt
A. Asthma severity and adequacy of management in accident
and emergency department in France: a prospective study. Lancet
2001;358:629–35.
[18] Rowe BH, Spooner CH, et al. Corticosteroids for preventing relapse
following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev
2007;(3).
[19] Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Programme d’action, de
prévention et de prise en charge de l’asthme (2002–2005).
[20] Guide patient du groupe GINA. You can control your asthma.
Actualisation juin 2007. http://www.ginasthma.com/Userfiles/GINA
PatientGuide2007.pdf.
[21] Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Hay-
wood P, et al. Self-management education and regular practitioner
review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):
CD001117.
[22] Charlton I, Charlton G, Broomfield J, Mullee MA. Evaluation of peak
flow and symptoms only self-management plans for control of asthma
in general practice. BMJ 1990;301(6765):1355–9.
[23] Tapp S, Lasserson TJ, Rowe B. Education interventions for adults who
attend the emergency room for acute asthma. Cochrane Database Syst
Rev 2010;(3).
[24] Kelly AM, Powell C, et al. Patients with a longer duration of symptoms
of acute asthma are more likely to require admission to hospital. Emerg
Med 2002;14(2):142–5.
[25] Salmeron S. ASUR-ASUR2: an overview of the standardisation of
treatment of acute asthma in intensive care. Rev Mal Respir 200;22(2
Pt 3):4S30–1.
[26] Ordonez GA, Phelan PD, et al. Preventable factors in hospital admis-
sions for asthma. Arch Dis Child 1998;78(2):143–7.
[27] Emerman CL, Cydulka RK, et al. Prospective multicenter study of
relapse after treatment for acute asthma among children presenting to
the emergency department. J Pediatr 2001;138(3):318–24.
 Asthme aigu grave  8-3304

[28] Emerman CL, Woodruff PG, et al. Prospective multicenter study of Pour en savoir plus
relapse following treatment for acute asthma among adults presen-
ting to the emergency department. MARC investigators. Multicenter Exemple de plan d’autogestion dirigée : www.nhlbi.nih.gov/health/public/
Asthma Research Collaboration. Chest 1999;115(4):919–27. lung/asthma/asthma actplan.pdf.

J. Truchot (jennifer.truchot@aphp.fr).
SAU-SMUR, CHU de Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Truchot J. Asthme aigu grave. EMC - Traité de Médecine Akos 2020;23(2):1-7 [Article 8-3304].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Traité de Médecine Akos 7