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Ateneo Bioquímico Curso a Distancia sobre Microbiología Clínica

Módulo II
El laboratorio de bacteriología en los principales cuadros infecciosos.

Capítulo 1 - Infecciones Urinarias


Federico Nicola

1. Introducción

Las infecciones urinarias (IU) abarcan varios cuadros clínicos que tienen en común la
invasión microbiana de las vías urinarias. Éstas normalmente son estériles, a excepción
de la uretra distal que suele estar colonizada por las bacterias habituales de la piel y
mucosas, principalmente cocos y bacilos gram-positivos.

La IU es motivo de consulta frecuente, fundamentalmente en las mujeres; de hecho, se


estima que es la infección bacteriana más común. Aproximadamente el 25 al 35% de las
mujeres de entre 20 y 40 años han tenido algún episodio de IU durante su vida. La
mayoría se produce en mujeres con tracto urinario y función renal normales.

Durante el primer año de vida, las mujeres y los hombres tienen un riesgo similar de
desarrollar IU. Desde la infancia, las diferencias entre ambos sexos se incrementan,
llegando al máximo entre los 16 y 35 años, cuando el riesgo es 40 veces mayor en las
mujeres. En los hombres, a partir de los 55-60 años aumenta el riesgo de sufrir IU
debido a la hiperplasia prostática, llegando a equipararse al de las mujeres durante la
tercera edad.

Si bien, en general, las infecciones urinarias raramente son graves, causan una
importante morbilidad. Algunos estudios mostraron que las infecciones urinarias tienen
un gran impacto en cuanto a gastos por consulta médica, hospitalizaciones, ausentismo
laboral y alteraciones en la vida cotidiana.

2. Clasificaciones de las infecciones urinarias

Las IU pueden clasificarse según diversas consideraciones.


Desde el punto de vista de la fisiopatogenia, las IU se dividen de acuerdo a la vía de
acceso de los microorganismos:
* IU ascendente: los microorganismos acceden a la vejiga urinaria a través de la
uretra. En la mayoría de los casos, en las mujeres, previamente se coloniza la vagina y/o
el introito vaginal y la uretra.

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* IU descendente o hematógena: en este caso, los microorganismos acceden a las


vías urinarias a través de la sangre. O sea que son infecciones secundarias por
diseminación hematógena del patógeno.

Según el cuadro clínico se las puede clasificar en:

* IU alta o Pielonefritis: La infección involucra la parte alta del sistema urinario;


parénquima renal y/o cálices renales. Los síntomas pueden variar ampliamente, desde
una simple disuria hasta un cuadro de urosepsis. Los más significativos asociados con
pielonefritis son fiebre, escalofríos, náuseas o vómitos, dolor lumbar, dolor
costovertebral y/o abdominal. Hasta un tercio de pacientes con IU alta no presentan
síntomas característicos y suelen ser diagnosticadas y tratadas como cistitis
(pielonefritis oculta), con regímenes cortos, lo que se asocia a falla de tratamiento.

* IU baja o Cistitis: Los microorganismos se establecen básicamente en la vejiga


urinaria. Los síntomas se establecen en forma aguda (1-3 días), siendo los más clásicos
disuria (molestias o ardor al orinar), poliaquiuria (orinar varias veces, con poco
volumen) y urgencia miccional (necesidad imperiosa de orinar). También pueden estar
presentes incontinencia miccional y dolor suprapúbico.

* Síndrome uretral agudo o Síndrome uretral femenino: Este término se


comenzó a utilizar hace unos 30 años para describir a un grupo de mujeres cuyo único
síntoma era la disuria (con o sin leucocituria) y con cultivos negativos o con recuentos
menores de 100.000 ufc/ml. Hoy en día se sabe que en un 50% de estos casos las
bacterias también suelen estar presentes en la vejiga, considerándose una verdadera
infección urinaria baja (aún con recuentos de l.000 ufc/ml). Hasta en un 20% de las
pacientes con este síndrome la causa es una uretritis por Chlamydia trachomatis,
mientras que se desconoce la etiología en los restantes casos.

* Bacteriuria asintomática: Se la define por la presencia de bacteriuria significativa


(al menos 2 cultivos con ≥ 105 ufc/ml) en ausencia de síntomas de infección urinaria. La
relevancia clínica de la bacteriuria asintomática es muy variable, dependiendo del
contexto clínico del paciente. Ha sido asociada con riesgo de bacteriemia, sepsis y otras
complicaciones en mujeres embarazadas, en niños menores de 5 años, en pacientes
neutropénicos, en trasplantados renales y en personas que van a ser sometidas a cirugías
urológicas. En otros pacientes, por ejemplo mujeres sanas o ancianos, la bacteriuria
asintomática puede persistir por años sin ninguna complicación, por lo que no está
indicado el tratamiento en estos casos.

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* IU en el embarazo: La infección urinaria durante el embarazo tiene una incidencia


del 8%, siendo una de las complicaciones infecciosas más frecuentes durante la
gestación. Esta mayor incidencia se debe diversos factores que ocurren en el embarazo,
tales como dilatación ureteral, hidronefrosis fisiológica del embarazo, mayor volumen
miccional y disminución del tono de la vejiga. La IU se puede presentar en cualquiera
de las formas clínicas antes mencionadas: cistitis, pielonefritis o bacteriuria
asintomática. Se ha demostrado que las IU en el embarazo (incluyendo BA), si no son
tratadas, se asocian a mayor mortalidad fetal, partos prematuros y bajo peso al nacer.

* IU en niños: Los síntomas no siempre son específicos, pudiendo ser solamente


fiebre o disminución del apetito, sobre todo en menores de 2 años. En niños mayores de
5 años suelen ser más comunes los síntomas urinarios más típicos (disuria, poliaquiuria,
etc.). La IU en niños tiene gran relevancia clínica; por un lado por su asociación con
trastornos anatomofuncionales en las vías urinarias, siendo el más frecuente el reflujo
vesicoureteral. Por otro lado, las IU altas pueden dejar “cicatrices renales”, las que en
hasta un 20-30% de los casos conllevará a complicaciones en el futuro, principalmente
hipertensión arterial y disfunción renal. Por estas implicancias, el diagnóstico de IU en
niños es sumamente importante, debiendo evitarse tanto el sub- como el sobre-
diagnóstico.

* IU en hombres: Históricamente la IU en el varón se ha asociado con


anormalidades urológicas, sean estas evidentes o subyacentes, debiendo realizarse
estudios complementarios para investigar esta posibilidad. En mayores de 50 años la
disfunción más frecuente es el agrandamiento prostático. Hay quienes sostienen que no
siempre existen disfunciones, sobretodo en hombres jóvenes, pudiendo tratarse de
simples IU bajas, similares a la cistitis de las mujeres. No obstante, ante la recurrencia
se deberían evaluar condiciones subyacentes.

* IU en pacientes sondados: Existen tres grandes grupos de pacientes con sondas


y/o catéteres urinarios. Los pacientes sondados por cortos períodos, habitualmente en el
transcurso de una internación; los que requieren el uso de sonda en forma permanente o
por largos períodos (meses a años) por patologías de base tales como obstrucción de las
vías urinarias o trastornos neurológicos; y los pacientes que requieren catéteres urinarios
especiales debido a patologías renales o urológicas. En todos ellos hay un riesgo
incrementado de sufrir IU debido a la facilitación de la colonización de la sonda/catéter
y la invasión del tracto urinario. Existen diversos factores asociados con mayor riesgo
de IU, tales como sexo femenino, cuidado de la sonda, uso de bolsas colectoras; pero el
más relevante es la duración de la presencia de la sonda. Se estima que el riesgo de IU
se incrementa un 3-5% por día de colocación de la sonda; y llega a ser del 90-100% en
pacientes con sondas permanentes. El diagnóstico de IU en pacientes sondados es más

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difícil que en otras poblaciones, debido a la falta de síntomas y signos sensibles y


específicos. Los más comunes suelen ser fiebre, dolor hipogástrico, dolor lumbar,
bacteriemia sin otro foco y síntomas gastrointestinales.

* IU en pacientes con litiasis renal: Los pacientes con cálculos renales tienen una
alta tasa de IU recurrentes. Los cálculos pueden ser de estruvita (fosfato triple), calcio,
ácido úrico, cistina y otros más infrecuentes. Los de estruvita suelen ocurrir en orinas
alcalinas (pH > 7.2) y asociarse a bacterias productoras de ureasa, principalmente
Proteae, Corynebacterium urelyticum, entre otros. Los síntomas están más bien
asociados con la presencia del cálculo y no tanto con la IU en sí, siendo lo más
característicos dolor, bacteriuria recurrente, uropionefrosis y urosepsis.

3. Factores de riesgo para infecciones urinarias

De acuerdo a las condiciones pre-existentes o factores predisponentes de los pacientes,


las IU se diferencian en complicadas y no-complicadas. Se definen como IU
complicadas a aquellas que ocurren en pacientes con cualquier factor predisponente
para que ocurra la misma y/o para que favorezca una falla del tratamiento. Las IU se
consideran no complicadas en ausencia de los factores condicionantes que definen a las
IU complicadas.

Los factores predisponentes más comunes para IU complicadas son los siguientes:

- Alteraciones estructurales y/o funcionales del tracto urinario. Resultan en


alteraciones del flujo urinario, lo que en definitiva produce estasis de la orina dentro del
tracto urinario, permitiendo que las bacterias que accedan se multipliquen fácilmente en
esa orina residual.

- Presencia de “cuerpos extraños” en la vía urinaria. La utilización de sondas o


catéteres urinarios son claros condicionantes de IU complicada, facilitando tanto el
acceso como la permanencia de los microorganismos en el tracto urinario. Por otra
parte, los cálculos urinarios (litiasis renal), también predisponen al desarrollo de IU,
comprometiendo el éxito del tratamiento médico (sólo con antibióticos), por lo que
también suelen presentarse como IU recurrentes.

- Instrumentaciones urológicas. Cualquier intervención quirúrgica o médica invasiva


del riñón o las vías urinarias conlleva el riesgo de producir una IU iatrogénica. Todas
las IU en este tipo de pacientes deben considerarse como complicadas.

- Condiciones particulares del paciente Existen diversas situaciones que favorecen el


desarrollo de infecciones en general e IU en particular. Entre ellas podemos citar a

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pacientes internados, inmunosuprimidos, diabéticos, con insuficiencia renal,


transplantados renales, entre otros.

Factores de riesgo para las IU no complicadas en mujeres

Como se mencionó antes, la mayoría de las IU ocurre en mujeres sin factores urológicos
condicionantes. No obstante, existen ciertos elementos o características que favorecen
su ocurrencia, a saber:

- Frecuencia de relaciones sexuales. Las IU tienen una incidencia más elevada en


mujeres sexualmente activas, siendo aún más alta en aquellas con mayor frecuencia
sexual (más de 3 veces por semana). Esta relación se debe a un favorecimiento del
ascenso de las bacterias por la uretra hacia la vejiga debido al intercurso sexual.

- Falta de micción luego de las relaciones sexuales. El orinar luego de tener relaciones
sexuales disminuye el riesgo de IU, presuntamente al eliminarse bacterias que pudiesen
haber accedido a la vejiga y al vaciar la misma de orina (ésta podría favorecer el
crecimiento bacteriano).

- Uso de diafragmas uterinos. Las mujeres que usan diafragma tienen más episodios
de IU que las que no. Podría ser por efecto mecánico, aunque más probablemente se
deba a un cambio en la flora vaginal ocasionado por los espermicidas que poseen estos
dispositivos.

- Antecedente de infección urinaria. Las mujeres que ya han sufrido un episodio de


infección urinaria tienen un riesgo mayor de sufrir un nuevo episodio. Existen muchas y
diversas teorías que tratan de explicar esta observación, tales como factores genéticos,
flora uropatógena colonizante, hábitos, etc. La repetición de episodios de IU es muy
relevante y será ampliado a continuación.

Infecciones urinarias recurrentes.


Se define como recurrencia a la reiteración de un episodio, en este caso de IU. Las
recurrencias se clasifican en recidivas y reinfecciones. Las recidivas son debidas a la
persistencia de la cepa original en el foco de infección. Representan el 20% de las
recurrencias, ocurriendo habitualmente en las primeras semanas del episodio previo, tras
una aparente curación o mejoría de los síntomas. La persistencia del microorganismo en
general se debe a un tratamiento antibiótico inadecuado, más comúnmente por ser
demasiado corto. También deben considerarse causas más significativas, tales como la
existencia de una anomalía genitourinaria, litiasis renal o prostatitis crónica. Las

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reinfecciones son nuevas infecciones, causadas ya sea por la misma cepa o bien por una
cepa distinta.

Todos los factores que complican la IU predisponen a la reinfección. Por ello son
especialmente frecuentes en mujeres embarazadas, en portadores de sonda permanente,
en presencia de cálculos urinarios, en varones con próstata agrandada, etc.

Pero también padecen reinfecciones aproximadamente un 20% de las mujeres jóvenes


que presentan un primer episodio de cistitis. Su perfil es el de una mujer sana, sin
ninguna anomalía del tracto urinario, que presentan episodios de cistitis sintomáticas
intercalados con periodos silentes, libres de infección. Como se mencionó antes, se han
postulado diversas teorías para tratar de explicar esta observación.

4. Agentes etiológicos de IU

La enorme mayoría de las IU no complicadas son monomicrobianas, siendo Escherichia


coli el agente etiológico claramente predominante (70 a 80 % de los casos). Otras
bacterias comunes en IU no complicadas son varias enterobacterias, particularmente
Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis, enterococos y Staphylococcus
saprophyticus. Existen ligeras variaciones de la frecuencia de estas bacterias de acuerdo
a la edad de las pacientes. Por ejemplo, la incidencia de S. saprophyticus es de 5-10%
en mujeres jóvenes sexualmente activas, y la de Enterococcus spp. es menor al 5%;
mientras que en mujeres mayores de 50 años esos porcentajes se invierten.

En las IU complicadas, si bien E. coli sigue siendo el agente etiológico más frecuente
(50-60% de los casos), los microorganismos involucrados son más diversos,
aumentando la incidencia de patógenos oportunistas. Entre ellos se destacan
Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos negativos no fermentadores (BNNF), diversas
enterobacterias, tales como K. pneumoniae, Enterobacter cloacae y Morganella
morganii y también levaduras del género Candida. Además, en estos pacientes es
mucho más frecuente la IU polimicrobiana, en particular en pacientes sondados.

Como se mencionó previamente, hay ciertas bacterias que ocurren particularmente en


presencia de litiasis renal, tales como miembros de la familia Proteae y
Corynebacterium urealyticum. No obstante, también en este grupo de pacientes las
demás bacterias mencionadas son importantes, siendo nuevamente E. coli el principal
agente etiológico.

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5. Diagnóstico de las infecciones urinarias

El diagnóstico clínico en presencia de los síntomas típicos de IU antes mencionados


tiene un valor predictivo de alrededor del 80%, similar al del sedimento urinario y/o las
tiras reactivas para detectar leucocituria (esterasa leucocitaria). Por lo tanto, el médico
debe realizar una cuidadosa anamnesis del paciente y solo en algunas pacientes deberá
solicitar estudios complementarios para realizar el diagnóstico de IU. En este contexto
el urocultivo puede no ser requerido para arribar a ese diagnóstico, pero es el único
método que dilucidará la etiología de la IU y permitirá evaluar las opciones terapéuticas
para el caso.

El diagnóstico definitivo de IU se logra mejor teniendo en cuenta la tríada de


sintomatología, sedimento urinario y cultivo de la orina. Cuando dos de estos preceptos
son compatibles con IU, ésta ocurre en un 95% de las veces.

Urocultivo

El cultivo de la orina permite realizar un diagnóstico de certeza y conocer el agente


etiológico de la infección urinaria. Dada la alta prevalencia de las IU ya comentada, los
urocultivos son los estudios más frecuentes que se realizan en los laboratorios de
microbiología clínica. No obstante ser un estudio tan habitual, la correcta interpretación
del mismo tiene cierta complejidad, requiriéndose un cuidadoso análisis de los datos
obtenidos (sedimento urinario, recuento bacteriano, identificación del microorganismo
aislado), teniendo en cuenta el contexto clínico del paciente y el tipo de muestra
remitido.

Muestras posibles

Chorro medio: Esta técnica consiste en recoger la porción media de la micción,


descartando el primer chorro de la misma. La orina inicial “arrastra” los gérmenes de la
uretra quedando el chorro medio libre de los mismos. Los estudios originales de Katz y
otros evidenciaron que en las mujeres con IU las bacterias se encontraban en números
mayores a 100.000 ufc/ml mientras que en las pacientes sin IU los cultivos eran
negativos o tenían recuentos menores. Esta técnica presenta como ventajas su fácil
realización, no ser invasiva, no presentar complicaciones ni riesgo de introducir
bacterias en la vejiga, ser económica y correlacionar razonablemente bien con técnicas
de referencia (punción suprapúbica y cateterismo). Su desventaja es la posibilidad de
contaminación de la muestra con bacterias presentes en la uretra distal. De ahí la
importancia de seguir las indicaciones para la recolección del “chorro medio” de orina.

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Indicaciones: Se debe realizar una cuidadosa higiene periuretral previa, utilizando agua
y jabón, lavando con abundante agua y luego secando con toalla limpia o descartable.
En las mujeres se recomienda hacer el lavado y secado siempre desde adelante hacia
atrás, para evitar el arrastre de bacterias desde la zona perianal. Asimismo, en mujeres
con flujo o durante el período menstrual, se recomienda la colocación previa de un
tampón vaginal. En los hombres, la higiene y toma de muestra debe realizarse con el
prepucio retraído. La recolección de la orina debe realizarse con una retención urinaria
de al menos 2-3 horas. Se descarta la primer porción de la micción y se recoge la
siguiente (“chorro medio”) en un frasco colector estéril.

Conservación y transporte: Las bacterias son perfectamente capaces de multiplicarse


en la orina, por ende, si esto no se evita, se obtendrán recuentos bacterianos falsamente
elevados. Por ello las muestras de orina deben transportarse al laboratorio lo más pronto
posible y conservarse refrigeradas. Este punto es idéntico para todas las muestras que se
presentan a continuación, por lo que no será reiterado en las mismas.

Orina “al acecho”: Esta técnica se utiliza para bebes y niños que aún no controlan
esfínteres, consistiendo en esperar hasta que se produzca la micción, juntando la orina
en un frasco colector. De esta manera, en general, el primer chorro de la orina se pierde
y lo que se recoge corresponde a la porción media y final de la micción. Es una técnica
muy útil pero que requiere de mucha dedicación para su realización.

Indicaciones: Se debe realizar una cuidadosa higiene periuretral previa, utilizando agua
y jabón, lavando con abundante agua y luego secando con toalla limpia o descartable.
Se recomienda a los padres que previamente estudien los hábitos del pequeño/a. Por
ejemplo, observar si suelen orinar luego de tomar agua o mamadera, al desnudarlos o
luego del baño, etc. Esperar pacientemente hasta que se produzca la micción, juntando
la orina en un frasco colector, con la tapa previamente desenroscada.

El uso de bolsas colectoras no es admisible


dado el alto porcentaje de contaminación que
se produce utilizando esta técnica.

Punción suprapúbica: Es el método de referencia, ya que se accede a la orina de la


vejiga por punción percutánea, evitando la contaminación por bacterias de la uretra. Es
un método invasivo, requiere demasiado tiempo y recursos, por lo que solo se utiliza en
situaciones muy puntuales (ej: neonatos graves, IU de difícil diagnóstico, sospecha de
gérmenes anaerobios).

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Indicaciones: Debe ser realizada por médicos capacitados. Se desinfecta la piel


suprapúbica con alcohol 70º o solución yodada y se palpa el globo vesical. Se realiza la
punción con jeringa y aguja adecuadas y luego se vierte la orina en un frasco colector
estéril. Puede dejarse la orina en la jeringa, pero debe descartarse la aguja previo a su
envío al laboratorio, obturando apropiadamente la punta de la jeringa.

Cateterismo: También es considerado como método de referencia, ya que se llega a la


vejiga con un catéter por vía uretral. También es considerado un método invasivo y
demandante de tiempo y recursos. Presenta la desventaja adicional de que la
introducción del catéter puede arrastrar bacterias desde la uretra hacia la vejiga,
ocasionando una IU iatrogénica. Se lo utiliza en situaciones puntuales, tales como
pacientes que requieren cateterismo intermitente o en bebés con cuadros complicados.

Indicaciones: Lo debe realizar personal médico capacitado. Se realiza desinfección


periuretral y se introduce un pequeño catéter por la uretra hasta la vejiga. Se recoge
luego la orina en un colector estéril.

Punción de sonda: Esta técnica se utiliza en pacientes con sonda vesical, transitoria o
permanente.

Indicaciones: Se debe “clampear” la sonda por debajo del tercio proximal (a unos 15-
20 cm del meato urinario) y luego de esperar que se acumule orina en el tercio
proximal, se desinfecta esa parte de la sonda, se punza y aspira la orina y posteriormente
se vierte en un frasco colector estéril. Esta técnica la suele realizar el personal de
enfermería.

Recepción de la muestra.
Como se planteó en el Módulo I, al recibirse las muestras en el laboratorio debe
comprobarse que cumplan los requisitos para su aceptación: que la recogida,
conservación y transporte de la muestra hayan sido adecuadas; recipiente bien cerrado y
perfectamente rotulado; orden médica legible, completa y con estudios solicitados
correctamente.

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Procesamiento de la muestra.
Todos los tipos de muestras antes explicitados se procesan de igual manera, a excepción
de las muestras obtenidas por punción suprapúbica, que permite además el cultivo para
gérmenes anaerobios y utilizar un medio de enriquecimiento (ej. tioglicolato o BHI).

Si las muestras no se procesan dentro de los 30 minutos de recibidas en el laboratorio,


deben conservarse refrigeradas en heladera.

Sedimento urinario: Si el volumen es suficiente, debe realizarse estudio del sedimento


urinario. Para ello, primeramente se debe homogeneizar la orina por rotación suave del
frasco colector. Luego se colocan unos 12-15 ml de la orina en un tubo de fondo cónico
y se centrifuga por 5-10 minutos a 2000-2500 rpm. Se descarta el sobrenadante y se
resuspende el sedimento en el volumen residual (aproximadamente 0,5 ml).
Posteriormente, se coloca una gota del sedimento sobre un portaobjetos y se pone un
cubreobjetos encima. Si el volumen de la orina es muy escaso e insuficiente para
centrifugar una alícuota, se colocará una gota de orina entre porta y cubreobjetos y se
observará al microscopio (se deberá aclarar en el informe que la orina no se ha
centrifugado).

Debe observarse cuidadosamente, utilizando tanto el objetivo de 10x como el de 40x. Se


informa el número de leucocitos por campo de 400x, en categorías semicuantitativas
previamente definidas para el laboratorio.

Ejemplos de categorías de semicuantificación


(leucocitos por campo de 400x)

0-1 1-3 3-5


5 - 10 10 - 15 15 - 20
20 - 30 > 30 campo cubierto

La mayoría de los autores consideran como leucocituria significativa en mujeres cuando


hay >10 leucocitos por campo y no significativa cuando hay <5 leucocitos por campo;
quedando como un límite intermedio el de 5-10 leucocitos por campo. La presencia de
leucocituria es indicativa de la presencia de infección urinaria, con mayor o menor valor
dependiendo del contexto clínico del paciente.

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Sensibilidad y Especificidad de la leucocituria para IU según edad y sexo

Mujeres Hombres
Parámetro Niños
< 45 años > 45 años < 45 años > 45 años

Sensibilidad (%) 50-55 % 85-90 % 80-85 % 95-100 % 90-95 %

Especificidad (%) 90-95 % 90-95 % 85-90 % 90-95 % 85-90 %

Como se aprecia en el cuadro precedente, la leucocituria no es muy frecuente en niños,


ocurriendo en sólo casi la mitad de los mismos con IU. Como contrapartida,
prácticamente todos los hombres con IU se presentan con leucocituria. Obviamente,
como ya se mencionó, los síntomas y el contexto clínico del paciente serán de suma
importancia para evaluar si hay o no IU, en conjunto con el sedimento urinario y el
cultivo de la orina.

El término “piocitos”, que a menudo se usa para indicar la presencia de leucocitos con
ciertas características morfológicas, en realidad proviene de una mala traducción de la
palabra en inglés “pyuria” que en realidad es sinónimo de leucocituria. Por ende, no
tiene valor alguno en el diagnóstico de IU y los laboratorios no deben informarlos.

La hematuria puede ocurrir en IU, pero tiene menos de sensibilidad y especificidad que
la leucocituria. Otros elementos que pueden observarse en el sedimento urinario pueden
ser de ayuda en la interpretación del estudio. Por ejemplo, en mujeres, observar
abundantes células epiteliales planas es indicativo de posible contaminación con flujo
vaginal. O en hombres mayores, observar espermatozoides podría sugerir alguna
patología prostática.

Coloración de Gram: La coloración de Gram de la orina para observar bacterias posee


baja sensibilidad y especificidad, siendo además laboriosa para realizar de rutina. No
obstante, en ciertos casos puntuales puede ser de mucha utilidad y por eso la
explicitamos aquí.

La técnica es muy simple y consiste en poner una gota de la orina sin centrifugar en un
portaobjetos y dejar que se seque. Luego se realiza la tinción de Gram y se observa al
microscopio para evaluar si hay bacterias y su morfología. Las situaciones en que esta
coloración puede ser de utilidad incluyen contextos clínicos particulares, tales como
sepsis severa en neonatos o pacientes neutropénicos, donde la observación de bacterias
y su morfología ayuden en la terapia empírica inicial. Otra utilidad puede ser más bien

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en la interpretación del urocultivo en sí, al evaluar la presencia de bacterias de


morfología característica. Por ejemplo, en una orina con sedimento patológico, de un
paciente con litiasis renal, ver bacilos gram-positivos corineformes orientará en la
búsqueda de estas bacterias en el cultivo.

Siembra de la orina: Las técnicas de referencia inicialmente planteaban el recuento


cuantitativo de ufc/ml en la orina, lo que implica sembrar volúmenes medidos y hacer
un recuento real de las colonias desarrolladas. No obstante, esto es demasiado laborioso
para su realización en el laboratorio de microbiología clínica. Por ello en la práctica se
hace una simplificación que correlaciona aceptablemente, y que consiste en realizar la
siembra utilizando ansas calibradas para descargar un volumen determinado, más
comúnmente 5 µl. Cómo se determina el número de ufc/ml en esta técnica lo veremos
más adelante.

Generalmente, la siembra de la orina se realiza utilizando solo la mitad de la placa de


cultivo, es decir que se siembran dos muestras por placa. Para ello se puede realizar con
marcador una división por mitades de las placas de cultivo y se deposita el contenido
del ansa en una mitad, estriando hacia el otro extremo, abriendo poco a poco el ángulo
de las estrías. La otra mitad de la placa se utiliza para otra muestra de orina que se
siembra en sentido inverso a la anterior (ver esquema). En pacientes con IU complicada
no es aconsejable utilizar sólo media placa ya que puede haber más de un
microorganismo y no lograr colonias aisladas en ese caso, demorándose los resultados.

Estría inicial
Estría final

Orina 1

Orina 2

Estría final
Estría inicial

Medios de cultivo: En nuestro país, la mayoría de los laboratorios clínicos utiliza agar
CLDE (Cistina Lactosa Deficiente en Electrolitos). Este medio es adecuado para el
desarrollo de la casi totalidad de los microorganismos que causan IU. Permite
caracterizar a las enterobacterias como Lactosa-positivas o –negativas, lo que resulta de
utilidad en orientar la posterior identificación. Adicionalmente, impide el “swarming”
(invasión de la placa de cultivo) característico de Proteus mirabilis.

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Otra posibilidad es utilizar dos medios de cultivo: uno selectivo para bacilos gram-
negativos (ej: agar Mc Conkey) y otro enriquecido (habitualmente agar sangre) para
mejor desarrollo de microorganismos más exigentes. Esta opción sería más adecuada en
cierta población de pacientes, principalmente internados, sondados o con IU
complicada. En niños podría incluirse agar chocolate, dada la posibilidad de IU por
microorganismos nutricionalmente exigentes, como Haemophilus spp.

Las levaduras, agentes infrecuentes de IU, generalmente desarrollan bien en agar sangre
o en CLDE, pero puede optarse por sembrar la orina en agar Sabouraud si se sospecha
IU por levaduras.

Desde hace algunos años hay disponibles medios cromogénicos que permiten una
rápida identificación presuntiva de las bacterias más frecuentes en IU. Estos medios de
cultivo poseen en su formulación substratos cromogénicos, los que intactos son
incoloros pero al ser hidrolizados dan lugar a productos con color. Así, los fabricantes
utilizan substratos cromogénicos de enzimas distintivas de las bacterias de interés, de
forma tal que la hidrólisis del mismo dé lugar a la aparición de un producto con color
distintivo. De hecho, el medio de cultivo cromogénico para orinas contiene más de un
cromógeno, susceptibles a diferentes enzimas presentes en distintas bacterias o grupos
bacterianos y que generan diferentes colores para cada uno de esos grupos. Los medios
cromogénicos para IU típicamente utilizan un substrato cromogénico de la enzima β-
glucuronidasa, característica de Escherichia coli, y otro substrato cromogénico de la
enzima β-glucosidasa, típico del grupo KES (Klebsiella spp., Enterobacter spp. y
Serratia spp.) y de Enterococcus spp. La inclusión de Triptofano en la formulación de
estos medios permite además evidenciar la actividad de triptófano deaminasa propio de
la familia Proteae y también evaluar la capacidad de producir indol, realizando la
técnica de indol por spot.

Dado que en el diseño de estos medios cada fabricante elige qué cromógeno liga al
substrato de la enzima a investigar, una misma bacteria puede generar diferentes colores
en medios de marcas comerciales distintas. Por ello, el profesional bioquímico debe
conocer el fundamento del medio y los cromógenos que posee el medio que esté
utilizando.

Incubación de las placas: Las placas de CLDE (o Mc Conkey si se hubiese usado este
medio) se incuban por 24 hs en estufa de 35-37ºC, en atmósfera de aire. La mayoría de
los microorganismos que producen IU desarrollarán bien en esas condiciones.

Si se sembró en agar sangre o agar chocolate, estas placas se incuban en estufa de 35-
37ºC, en atmósfera de CO2 al 3-5% (jarra con vela) por 48 horas. Algunas especies de
Corynebacterium y otras bacterias muy infrecuentes, son de lento desarrollo y pueden
requerir hasta 72 hs para desarrollar.

Módulo II – Capítulo 1 . Infecciones urinarias


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Recuento de colonias: Como se explicitó antes en siembra de la orina, con el ansa se


siembran 5 µl de orina, por lo que el factor de dilución para expresarlo en ufc/ml es 200.
Así, el desarrollo de 5 colonias en la placa equivalen a 103 ufc/ml y 50 colonias
representan 104 ufc/ml. Cuando el crecimiento es confluente y hay desarrollo de
colonias hasta más allá de la segunda mitad del estriado, claramente el recuento es
mayor de 105 ufc/ml.

Interpretación del urocultivo


La gran mayoría de los cultivos son fácilmente interpretables, dado que o no hay
desarrollo o se obtiene un abundante desarrollo de un único uropatógeno. Pero hay
ocasiones habituales en las que los resultados del cultivo que no cumplen claramente
con estos preceptos y no resulta tan fácil interpretar si hay o no una IU.

Para tratar de ayudar a esta interpretación y que para la misma sea generalizable en
diferentes laboratorios, varios autores y/o consensos han propuesto ciertos algoritmos a
tener en cuenta. Si bien existen diferencias entre las distintas propuestas, resumimos
aquí las que tienen más aceptación y difusión.

Para ello se tienen en cuenta los datos del paciente (edad, sexo, condición clínica,
sintomatología); tipo y calidad de la muestra de orina y los resultados del cultivo
(recuento, desarrollo mono o polimicrobiano e identificación del microorganismo).

Por ejemplo, si se está frente a una mujer joven con claros síntomas de IU y/o un
sedimento con abundantes leucocitos; aún recuentos de 103 ufc/ml (o mayores) de un
uropatógeno típico deben considerarse significativos. Por el contrario, si los síntomas no
son claros y no se observan abundantes leucocitos en el sedimento, frente a recuentos
<104 ufc/ml lo más probable es que se trate de una contaminación. Si en ese mismo
contexto (sin síntomas / sedimento normal) el recuento es ≥ 105 ufc/ml podría tratarse
de una bacteriuria asintomática (BA). Esto será así en un 80% de los casos, mientras
que si se repite ese hallazgo en una segunda muestra de urocultivo, la posibilidad de que
se trate de una BA es del 95%. Por esta razón la BA es definida por la mayoría de los
autores o consensos como recuentos ≥ 105 ufc/ml, obtenidos en dos urocultivos
consecutivos. Como se mencionó previamente en la definición de BA, ésta no siempre
tiene relevancia clínica.

Si desarrollasen más de un microorganismo, habrá que considerar distintas posibilidades


de acuerdo al contexto, como ya mencionado. Por ejemplo, en pacientes sin
complicaciones, las IU son monomicrobianas en >95% de los casos, por lo que solo
excepcionalmente deberán ser considerados como significativos estos cultivos. Más
comúnmente podrían deberse a contaminación/ mala conservación o transporte de la
muestra. Si hubieran desarrollado más de un microorganismo, pero hay solo uno que
predomina y/o es el único uropatógeno reconocido, solo deberá considerarse a ese como

Módulo II – Capítulo 1 . Infecciones urinarias


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significativo, descartando el o los restantes. En presencia de más de un uropatógeno, si


los mismos se hallan en recuentos <104 ufc/ml, lo más probable es que se trate de una
contaminación. Si por el contrario los recuentos de los uropatógenos son ≥105 ufc/ml,
deberá considerarse la posibilidad de IU polimicrobiana; estudiándose las bacterias
desarrolladas, aunque idealmente se debería confirmar con una segunda muestra de
orina. Como contrapartida, en pacientes más complejos, con IU complicada,
principalmente en pacientes sondados, las IU polimicrobianas son frecuentes; por lo que
todos los microorganismos deben considerarse significativos, aún con recuentos más
bajos (103 ufc/ml o mayores).

Como se explicó previamente, la leucocituria no es tan frecuente en niños; siendo


asimismo más difícil la evaluación semiológica. Además, el diagnóstico certero de IU
en niños tiene gran relevancia, debiendo evitarse tanto el sobrediagnóstico (que
conduciría no solo al tratamiento antibiótico innecesario sino también a realizarse
estudios invasivos que no eran necesitados) o el subdiagnóstico (que acarrearía el riesgo
de lesiones renales por no tratar una IU). Por ello, los cultivos de niños deben
interpretarse con suma responsabilidad, debiendo comunicarse con el pediatra a cargo
del paciente para evaluar cada caso en particular.

En los hombres, dadas las diferencias anatómicas con la mujer, no son comunes las
contaminaciones con flora perineal. Por ello, en hombres jóvenes se consideran
significativos recuentos de uropatógenos únicos con recuentos ≥ 103 ufc/ml, más allá
del sedimento (aunque este suele tener muy buena sensibilidad). En hombres mayores la
sensibilidad y especificidad del sedimento disminuyen y el desarrollo de
microorganismos en la orina puede deberse, además de a IU, a una prostatitis o
infecciones de otras estructuras del aparato reproductor masculino. Esto deberá ser
tenido en cuenta e investigado si fuera necesario mediante estudios especiales que
veremos en el Capítulo 10 – Infecciones genitales.

Identificación y sensibilidad a los antibióticos


Si un desarrollo microbiano en el urocultivo es considerado significativo, el estudio del
mismo continúa con la realización de su identificación y de la determinación de la
sensibilidad a los antibióticos.

La identificación de los agentes etiológicos más


relevantes en microbiología clínica lo veremos en el
siguiente Curso – Módulo III, Identificación bacteriana.

Módulo II – Capítulo 1 . Infecciones urinarias


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Como veremos a continuación en Tratamiento de las IU, los antibióticos que pueden
ser considerados para la terapéutica y que deben ser ensayados para evaluar la
sensibilidad in vitro en aislamientos significativos de urocultivos son los siguientes:

IU no complicada - Bacilos negativos


 Ampicilina
 Ampicilina-Sulbactama
 Cefalotina (u otra cefalosporina de 1ra generación)
 Ciprofloxacina (o norfloxacina)
 Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMS)
 Nitrofurantoína

IU complicada - Bacilos negativos


adicionalmente a los antibióticos anteriores, ensayar:
 Cefotaxima (o ceftriaxona)
 Ceftazidima
 Cefepime
 Imipenem
 Meropenem
 Ertapenem
 Piperacilina-Tazobactam

IU no complicada - Estafilococos
 Cefoxitina (y/u oxacilina; para detectar meticilino-resistencia)
 Ciprofloxacina
 Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMS)
 Nitrofurantoína
 Gentamicina

IU complicada - Estafilococos
adicionalmente a los antibióticos anteriores, ensayar:
 Vancomicina
 Teicoplanina

Módulo II – Capítulo 1 . Infecciones urinarias


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IU no complicada - Enterococos
 Ampicilina
 Ciprofloxacina
 Nitrofurantoína

IU complicada - Enterococos
adicionalmente a los antibióticos anteriores, ensayar:
 Vancomicina
 Teicoplanina
 Gentamicina de alta carga (para evaluar posible sinergia con beta-lactámicos)
 Estreptomicina de alta carga (para evaluar posible sinergia con beta-lactámicos)

Las pruebas de sensibilidad a los antibióticos serán


abordadas en detalle en el Curso – Módulo IV, Estudios
de sensibilidad a los antibióticos.

Resistencia a los antibióticos en aislamientos de IU

La resistencia a los antibióticos es un problema adicional en la infección urinaria, ya


que incrementa tanto su morbilidad como los costos que genera; además de la
importancia epidemiológica. Como es sabido, existen diferencias apreciables en los
porcentajes de resistencia según el microorganismo, tipo de infección, las características
del paciente, y también por regiones geográficas. El desarrollo de resistencias en las
bacterias es constante y diverso según las zonas, dependiendo en gran medida del
consumo de antimicrobianos. Además, hay que tener en cuenta que los datos de
sensibilidad publicados sobre uropatógenos pueden sobredimensionar los porcentajes de
resistencias, ya que se realizan en base a infecciones en las que se solicita cultivo,
estando sobre-representadas las infecciones complicadas o resistentes al tratamiento.

En la presentación tipo Power Point se expone un Cuadro con los porcentajes de


resistencia habituales en nuestro país para aislamientos ambulatorios.

En pacientes internados o en atención en centros de salud los porcentajes de resistencia


son los propios de esas poblaciones en esas instituciones particulares, nuevamente
resaltando las diferencias que puede haber entre éstas.

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6. Informe de los resultados

El informe del urocultivo por el laboratorio obviamente debe reportar el sedimento


urinario y el resultado del cultivo, con el recuento de colonias y la identificación del
microorganismo cuando fuese positivo. En este último caso, también deberá informarse
la sensibilidad a los antibióticos que correspondan.

En los casos en que los resultados del laboratorio no permitan una interpretación
concluyente, es aconsejable incorporar Notas u Observaciones en el informe. Por
ejemplo, ante un recuento de 104 ufc/ml de un uropatógeno típico en una orina con
sedimento normal, podría tratarse de una verdadera IU o de una
colonización/contaminación por flora uretral. Si se conociese el contexto clínico, podría
interpretarse mejor; por ejemplo como verdadera IU si hubiesen síntomas típicos. Caso
contrario, podría requerirse un nuevo estudio para definir la situación. Pero si el
laboratorio no cuenta con la información clínica, lo más prudente sería incluir una nota,
advirtiendo sobre estas posibilidades. Ejemplo de nota para este caso:

Observación: Si la sintomatología clínica no es clara, se sugiere repetir el estudio para


diferenciar posible infección urinaria de contaminación.

Otra situación como ejemplo podría ser ante el desarrollo abundante de más de un
microorganismo, en una orina con sedimento patológico y de un paciente sin factores
condicionantes para IU complicada. En este caso, podría ser una verdadera IU
polimicrobiana (rara en estos pacientes), una IU por uno de los microorganismos
aislados (los otros serían contaminantes) o una contaminación por mala toma o
conservación de la muestra. Ejemplo de nota para este caso:

Observación: Si la clínica lo justifica, se sugiere repetir el estudio para diferenciar


infección urinaria polimicrobiana de contaminación.

7. Tratamiento de las Infecciones Urinarias – Visión del Infectólogo

Las IU justifican el 15 % del consumo de antibióticos en la práctica ambulatoria.

Un cuarto de los episodios resuelve espontáneamente en una semana, sin tratamiento


antibiótico.

La mayoría de los antibióticos alcanzan altas concentraciones en orina, muy por encima
de la concentración inhibitoria mínima de los uropatógenos.

En mujeres no embarazadas, el objetivo del tratamiento de los episodios de cistitis es la


mejoría de los síntomas. Pocas veces evolucionan a pielonefritis y no existe evidencia
que los episodios de cistitis únicos o recurrentes, produzcan deterioro de la función

Módulo II – Capítulo 1 . Infecciones urinarias


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renal. Sin embargo, la cistitis genera alteraciones en la calidad de vida, lo que justifica
el tratamiento.

Para definir un tratamiento, es fundamental tener en cuenta y conocer la resistencia local


y elegir agentes que permitan dosis espaciadas para favorecer la adherencia al mismo.

Tratamiento de la IU baja no complicada en la mujer.

Se trata de una infección que compromete la mucosa superficial de la vejiga, por lo


tanto los regímenes cortos de antibióticos son efectivos.

Para el tratamiento inicial se pueden usar tanto TMS como Nitrofuranos.

El uso previo de TMS entre los 3 a 6 meses previos, incrementa el riesgo de resistencia
entre 2,5 a 5 veces, mientras que las hospitalización reciente, diabetes y el tratamiento
antibiótico de cualquier tipo, también incrementan el riesgo de patógenos resistentes.

Para los casos en los que se sospeche resistencia, se justifica el tratamiento de inicio con
fluorquinolonas.

Respecto a la duración del tratamiento, a pesar de que algunos profesionales continúan


prescribiendo tratamientos más prolongados, los cursos cortos de antibióticos de 3 a 5
días demostraron ser tan efectivos en la erradicación bacteriana y el alivio de los
síntomas que los regímenes de 7 días o más.

Tratamiento de la Pielonefritis Aguda

La mayoría de las pacientes pueden ser tratadas en forma ambulatoria, en caso de


síntomas severos o intolerancia digestiva, el manejo consiste en antibióticos por vía
parenteral.

En general, luego de 48 a 72 horas de tratamiento, los síntomas resuelven. Cuando la


fiebre o el dolor lumbar persisten, debe descartarse una colección renal o peri-renal,
anomalías urológicas u obstrucciones.

El tratamiento es con fluorquinolonas o TMS en el caso de buena tolerancia oral. En


cuanto a la duración, clásicamente la indicación era de 14 días, de todas formas
numerosos estudios actuales demostraron eficacia similar a regímenes de 7 días, si se
utilizaban fluorquinolonas.

Módulo II – Capítulo 1 . Infecciones urinarias


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Tratamiento de la infección urinaria recurrente

Se define como 2 episodios en 6 meses o más de 3 episodios anuales. Los factores que
están fuertemente asociados con recurrencia son relaciones sexuales frecuentes, IU
previa, ausencia de micción postcoital y uso de diafragma como método anticonceptivo.
Por lo tanto, existen medidas no farmacológicas que pueden disminuir la frecuencia de
los episodios, como: evitar la retención de orina y promover la micción postcoital, evitar
el uso de diafragma como método anticonceptivo, evitar el estreñimiento y recomendar
el uso de cremas con estrógenos en mujeres postmenopáusicas.

Si los episodios son esporádicos, se sugiere el auto tratamiento con regímenes cortos, si
los episodios son recurrentes, el tratamiento prolongado con dosis bajas de antibióticos
es una alternativa, como también una dosis postcoital.

Otros tratamientos: El jugo de arándano ha sido estudiado como preventivo de las


recurrencias de los episodios de IU, al inhibir la adhesión bacteriana al epitelio vesical.
Algunos estudios demostraron disminución de la recurrencias solo en mujeres jóvenes
con IU baja no complicada.

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