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Módulo II
El laboratorio de bacteriología en los principales cuadros infecciosos.
1. Introducción
Las infecciones urinarias (IU) abarcan varios cuadros clínicos que tienen en común la
invasión microbiana de las vías urinarias. Éstas normalmente son estériles, a excepción
de la uretra distal que suele estar colonizada por las bacterias habituales de la piel y
mucosas, principalmente cocos y bacilos gram-positivos.
Durante el primer año de vida, las mujeres y los hombres tienen un riesgo similar de
desarrollar IU. Desde la infancia, las diferencias entre ambos sexos se incrementan,
llegando al máximo entre los 16 y 35 años, cuando el riesgo es 40 veces mayor en las
mujeres. En los hombres, a partir de los 55-60 años aumenta el riesgo de sufrir IU
debido a la hiperplasia prostática, llegando a equipararse al de las mujeres durante la
tercera edad.
Si bien, en general, las infecciones urinarias raramente son graves, causan una
importante morbilidad. Algunos estudios mostraron que las infecciones urinarias tienen
un gran impacto en cuanto a gastos por consulta médica, hospitalizaciones, ausentismo
laboral y alteraciones en la vida cotidiana.
* IU en pacientes con litiasis renal: Los pacientes con cálculos renales tienen una
alta tasa de IU recurrentes. Los cálculos pueden ser de estruvita (fosfato triple), calcio,
ácido úrico, cistina y otros más infrecuentes. Los de estruvita suelen ocurrir en orinas
alcalinas (pH > 7.2) y asociarse a bacterias productoras de ureasa, principalmente
Proteae, Corynebacterium urelyticum, entre otros. Los síntomas están más bien
asociados con la presencia del cálculo y no tanto con la IU en sí, siendo lo más
característicos dolor, bacteriuria recurrente, uropionefrosis y urosepsis.
Los factores predisponentes más comunes para IU complicadas son los siguientes:
Como se mencionó antes, la mayoría de las IU ocurre en mujeres sin factores urológicos
condicionantes. No obstante, existen ciertos elementos o características que favorecen
su ocurrencia, a saber:
- Falta de micción luego de las relaciones sexuales. El orinar luego de tener relaciones
sexuales disminuye el riesgo de IU, presuntamente al eliminarse bacterias que pudiesen
haber accedido a la vejiga y al vaciar la misma de orina (ésta podría favorecer el
crecimiento bacteriano).
- Uso de diafragmas uterinos. Las mujeres que usan diafragma tienen más episodios
de IU que las que no. Podría ser por efecto mecánico, aunque más probablemente se
deba a un cambio en la flora vaginal ocasionado por los espermicidas que poseen estos
dispositivos.
reinfecciones son nuevas infecciones, causadas ya sea por la misma cepa o bien por una
cepa distinta.
Todos los factores que complican la IU predisponen a la reinfección. Por ello son
especialmente frecuentes en mujeres embarazadas, en portadores de sonda permanente,
en presencia de cálculos urinarios, en varones con próstata agrandada, etc.
4. Agentes etiológicos de IU
En las IU complicadas, si bien E. coli sigue siendo el agente etiológico más frecuente
(50-60% de los casos), los microorganismos involucrados son más diversos,
aumentando la incidencia de patógenos oportunistas. Entre ellos se destacan
Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos negativos no fermentadores (BNNF), diversas
enterobacterias, tales como K. pneumoniae, Enterobacter cloacae y Morganella
morganii y también levaduras del género Candida. Además, en estos pacientes es
mucho más frecuente la IU polimicrobiana, en particular en pacientes sondados.
Urocultivo
Muestras posibles
Indicaciones: Se debe realizar una cuidadosa higiene periuretral previa, utilizando agua
y jabón, lavando con abundante agua y luego secando con toalla limpia o descartable.
En las mujeres se recomienda hacer el lavado y secado siempre desde adelante hacia
atrás, para evitar el arrastre de bacterias desde la zona perianal. Asimismo, en mujeres
con flujo o durante el período menstrual, se recomienda la colocación previa de un
tampón vaginal. En los hombres, la higiene y toma de muestra debe realizarse con el
prepucio retraído. La recolección de la orina debe realizarse con una retención urinaria
de al menos 2-3 horas. Se descarta la primer porción de la micción y se recoge la
siguiente (“chorro medio”) en un frasco colector estéril.
Orina “al acecho”: Esta técnica se utiliza para bebes y niños que aún no controlan
esfínteres, consistiendo en esperar hasta que se produzca la micción, juntando la orina
en un frasco colector. De esta manera, en general, el primer chorro de la orina se pierde
y lo que se recoge corresponde a la porción media y final de la micción. Es una técnica
muy útil pero que requiere de mucha dedicación para su realización.
Indicaciones: Se debe realizar una cuidadosa higiene periuretral previa, utilizando agua
y jabón, lavando con abundante agua y luego secando con toalla limpia o descartable.
Se recomienda a los padres que previamente estudien los hábitos del pequeño/a. Por
ejemplo, observar si suelen orinar luego de tomar agua o mamadera, al desnudarlos o
luego del baño, etc. Esperar pacientemente hasta que se produzca la micción, juntando
la orina en un frasco colector, con la tapa previamente desenroscada.
Punción de sonda: Esta técnica se utiliza en pacientes con sonda vesical, transitoria o
permanente.
Indicaciones: Se debe “clampear” la sonda por debajo del tercio proximal (a unos 15-
20 cm del meato urinario) y luego de esperar que se acumule orina en el tercio
proximal, se desinfecta esa parte de la sonda, se punza y aspira la orina y posteriormente
se vierte en un frasco colector estéril. Esta técnica la suele realizar el personal de
enfermería.
Recepción de la muestra.
Como se planteó en el Módulo I, al recibirse las muestras en el laboratorio debe
comprobarse que cumplan los requisitos para su aceptación: que la recogida,
conservación y transporte de la muestra hayan sido adecuadas; recipiente bien cerrado y
perfectamente rotulado; orden médica legible, completa y con estudios solicitados
correctamente.
Procesamiento de la muestra.
Todos los tipos de muestras antes explicitados se procesan de igual manera, a excepción
de las muestras obtenidas por punción suprapúbica, que permite además el cultivo para
gérmenes anaerobios y utilizar un medio de enriquecimiento (ej. tioglicolato o BHI).
Mujeres Hombres
Parámetro Niños
< 45 años > 45 años < 45 años > 45 años
El término “piocitos”, que a menudo se usa para indicar la presencia de leucocitos con
ciertas características morfológicas, en realidad proviene de una mala traducción de la
palabra en inglés “pyuria” que en realidad es sinónimo de leucocituria. Por ende, no
tiene valor alguno en el diagnóstico de IU y los laboratorios no deben informarlos.
La hematuria puede ocurrir en IU, pero tiene menos de sensibilidad y especificidad que
la leucocituria. Otros elementos que pueden observarse en el sedimento urinario pueden
ser de ayuda en la interpretación del estudio. Por ejemplo, en mujeres, observar
abundantes células epiteliales planas es indicativo de posible contaminación con flujo
vaginal. O en hombres mayores, observar espermatozoides podría sugerir alguna
patología prostática.
La técnica es muy simple y consiste en poner una gota de la orina sin centrifugar en un
portaobjetos y dejar que se seque. Luego se realiza la tinción de Gram y se observa al
microscopio para evaluar si hay bacterias y su morfología. Las situaciones en que esta
coloración puede ser de utilidad incluyen contextos clínicos particulares, tales como
sepsis severa en neonatos o pacientes neutropénicos, donde la observación de bacterias
y su morfología ayuden en la terapia empírica inicial. Otra utilidad puede ser más bien
Estría inicial
Estría final
Orina 1
Orina 2
Estría final
Estría inicial
Medios de cultivo: En nuestro país, la mayoría de los laboratorios clínicos utiliza agar
CLDE (Cistina Lactosa Deficiente en Electrolitos). Este medio es adecuado para el
desarrollo de la casi totalidad de los microorganismos que causan IU. Permite
caracterizar a las enterobacterias como Lactosa-positivas o –negativas, lo que resulta de
utilidad en orientar la posterior identificación. Adicionalmente, impide el “swarming”
(invasión de la placa de cultivo) característico de Proteus mirabilis.
Otra posibilidad es utilizar dos medios de cultivo: uno selectivo para bacilos gram-
negativos (ej: agar Mc Conkey) y otro enriquecido (habitualmente agar sangre) para
mejor desarrollo de microorganismos más exigentes. Esta opción sería más adecuada en
cierta población de pacientes, principalmente internados, sondados o con IU
complicada. En niños podría incluirse agar chocolate, dada la posibilidad de IU por
microorganismos nutricionalmente exigentes, como Haemophilus spp.
Las levaduras, agentes infrecuentes de IU, generalmente desarrollan bien en agar sangre
o en CLDE, pero puede optarse por sembrar la orina en agar Sabouraud si se sospecha
IU por levaduras.
Desde hace algunos años hay disponibles medios cromogénicos que permiten una
rápida identificación presuntiva de las bacterias más frecuentes en IU. Estos medios de
cultivo poseen en su formulación substratos cromogénicos, los que intactos son
incoloros pero al ser hidrolizados dan lugar a productos con color. Así, los fabricantes
utilizan substratos cromogénicos de enzimas distintivas de las bacterias de interés, de
forma tal que la hidrólisis del mismo dé lugar a la aparición de un producto con color
distintivo. De hecho, el medio de cultivo cromogénico para orinas contiene más de un
cromógeno, susceptibles a diferentes enzimas presentes en distintas bacterias o grupos
bacterianos y que generan diferentes colores para cada uno de esos grupos. Los medios
cromogénicos para IU típicamente utilizan un substrato cromogénico de la enzima β-
glucuronidasa, característica de Escherichia coli, y otro substrato cromogénico de la
enzima β-glucosidasa, típico del grupo KES (Klebsiella spp., Enterobacter spp. y
Serratia spp.) y de Enterococcus spp. La inclusión de Triptofano en la formulación de
estos medios permite además evidenciar la actividad de triptófano deaminasa propio de
la familia Proteae y también evaluar la capacidad de producir indol, realizando la
técnica de indol por spot.
Dado que en el diseño de estos medios cada fabricante elige qué cromógeno liga al
substrato de la enzima a investigar, una misma bacteria puede generar diferentes colores
en medios de marcas comerciales distintas. Por ello, el profesional bioquímico debe
conocer el fundamento del medio y los cromógenos que posee el medio que esté
utilizando.
Incubación de las placas: Las placas de CLDE (o Mc Conkey si se hubiese usado este
medio) se incuban por 24 hs en estufa de 35-37ºC, en atmósfera de aire. La mayoría de
los microorganismos que producen IU desarrollarán bien en esas condiciones.
Si se sembró en agar sangre o agar chocolate, estas placas se incuban en estufa de 35-
37ºC, en atmósfera de CO2 al 3-5% (jarra con vela) por 48 horas. Algunas especies de
Corynebacterium y otras bacterias muy infrecuentes, son de lento desarrollo y pueden
requerir hasta 72 hs para desarrollar.
Para tratar de ayudar a esta interpretación y que para la misma sea generalizable en
diferentes laboratorios, varios autores y/o consensos han propuesto ciertos algoritmos a
tener en cuenta. Si bien existen diferencias entre las distintas propuestas, resumimos
aquí las que tienen más aceptación y difusión.
Para ello se tienen en cuenta los datos del paciente (edad, sexo, condición clínica,
sintomatología); tipo y calidad de la muestra de orina y los resultados del cultivo
(recuento, desarrollo mono o polimicrobiano e identificación del microorganismo).
Por ejemplo, si se está frente a una mujer joven con claros síntomas de IU y/o un
sedimento con abundantes leucocitos; aún recuentos de 103 ufc/ml (o mayores) de un
uropatógeno típico deben considerarse significativos. Por el contrario, si los síntomas no
son claros y no se observan abundantes leucocitos en el sedimento, frente a recuentos
<104 ufc/ml lo más probable es que se trate de una contaminación. Si en ese mismo
contexto (sin síntomas / sedimento normal) el recuento es ≥ 105 ufc/ml podría tratarse
de una bacteriuria asintomática (BA). Esto será así en un 80% de los casos, mientras
que si se repite ese hallazgo en una segunda muestra de urocultivo, la posibilidad de que
se trate de una BA es del 95%. Por esta razón la BA es definida por la mayoría de los
autores o consensos como recuentos ≥ 105 ufc/ml, obtenidos en dos urocultivos
consecutivos. Como se mencionó previamente en la definición de BA, ésta no siempre
tiene relevancia clínica.
En los hombres, dadas las diferencias anatómicas con la mujer, no son comunes las
contaminaciones con flora perineal. Por ello, en hombres jóvenes se consideran
significativos recuentos de uropatógenos únicos con recuentos ≥ 103 ufc/ml, más allá
del sedimento (aunque este suele tener muy buena sensibilidad). En hombres mayores la
sensibilidad y especificidad del sedimento disminuyen y el desarrollo de
microorganismos en la orina puede deberse, además de a IU, a una prostatitis o
infecciones de otras estructuras del aparato reproductor masculino. Esto deberá ser
tenido en cuenta e investigado si fuera necesario mediante estudios especiales que
veremos en el Capítulo 10 – Infecciones genitales.
Como veremos a continuación en Tratamiento de las IU, los antibióticos que pueden
ser considerados para la terapéutica y que deben ser ensayados para evaluar la
sensibilidad in vitro en aislamientos significativos de urocultivos son los siguientes:
IU no complicada - Estafilococos
Cefoxitina (y/u oxacilina; para detectar meticilino-resistencia)
Ciprofloxacina
Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMS)
Nitrofurantoína
Gentamicina
IU complicada - Estafilococos
adicionalmente a los antibióticos anteriores, ensayar:
Vancomicina
Teicoplanina
IU no complicada - Enterococos
Ampicilina
Ciprofloxacina
Nitrofurantoína
IU complicada - Enterococos
adicionalmente a los antibióticos anteriores, ensayar:
Vancomicina
Teicoplanina
Gentamicina de alta carga (para evaluar posible sinergia con beta-lactámicos)
Estreptomicina de alta carga (para evaluar posible sinergia con beta-lactámicos)
En los casos en que los resultados del laboratorio no permitan una interpretación
concluyente, es aconsejable incorporar Notas u Observaciones en el informe. Por
ejemplo, ante un recuento de 104 ufc/ml de un uropatógeno típico en una orina con
sedimento normal, podría tratarse de una verdadera IU o de una
colonización/contaminación por flora uretral. Si se conociese el contexto clínico, podría
interpretarse mejor; por ejemplo como verdadera IU si hubiesen síntomas típicos. Caso
contrario, podría requerirse un nuevo estudio para definir la situación. Pero si el
laboratorio no cuenta con la información clínica, lo más prudente sería incluir una nota,
advirtiendo sobre estas posibilidades. Ejemplo de nota para este caso:
Otra situación como ejemplo podría ser ante el desarrollo abundante de más de un
microorganismo, en una orina con sedimento patológico y de un paciente sin factores
condicionantes para IU complicada. En este caso, podría ser una verdadera IU
polimicrobiana (rara en estos pacientes), una IU por uno de los microorganismos
aislados (los otros serían contaminantes) o una contaminación por mala toma o
conservación de la muestra. Ejemplo de nota para este caso:
La mayoría de los antibióticos alcanzan altas concentraciones en orina, muy por encima
de la concentración inhibitoria mínima de los uropatógenos.
renal. Sin embargo, la cistitis genera alteraciones en la calidad de vida, lo que justifica
el tratamiento.
El uso previo de TMS entre los 3 a 6 meses previos, incrementa el riesgo de resistencia
entre 2,5 a 5 veces, mientras que las hospitalización reciente, diabetes y el tratamiento
antibiótico de cualquier tipo, también incrementan el riesgo de patógenos resistentes.
Para los casos en los que se sospeche resistencia, se justifica el tratamiento de inicio con
fluorquinolonas.
Se define como 2 episodios en 6 meses o más de 3 episodios anuales. Los factores que
están fuertemente asociados con recurrencia son relaciones sexuales frecuentes, IU
previa, ausencia de micción postcoital y uso de diafragma como método anticonceptivo.
Por lo tanto, existen medidas no farmacológicas que pueden disminuir la frecuencia de
los episodios, como: evitar la retención de orina y promover la micción postcoital, evitar
el uso de diafragma como método anticonceptivo, evitar el estreñimiento y recomendar
el uso de cremas con estrógenos en mujeres postmenopáusicas.
Si los episodios son esporádicos, se sugiere el auto tratamiento con regímenes cortos, si
los episodios son recurrentes, el tratamiento prolongado con dosis bajas de antibióticos
es una alternativa, como también una dosis postcoital.