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Maintenir et embellir les traitements orthodontiques : le laser, une place de

choix

Article  in  Revue d Orthopédie Dento-Faciale · April 2018

DOI: 10.1051/odf/2018009

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1 author:

Frank Pourrat
Université Victor Segalen Bordeaux 2
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DOI: 10.1051/odf/2018009 Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168
Article original © Revue d’O.D.F.

Maintenir et embellir les traitements

orthodontiques : le laser, une place de choix
Maintain and magnify the orthodontic
treatments: the laser, the special place
F. et F. Pourrat
Spécialistes qualifiés en ODF (exercice libéral)

RÉSUMÉ
Les finitions orthodontiques sont axées principa-
lement sur l’occlusion, les fonctions et l’esthétique
­dentaire.
Le laser apporte désormais les finitions esthétiques
parodontales que les patients exigent, principalement
pour maintenir les dents dans une certaine stabilité en
luttant contre les récidives de rotation et de réouverture
d’espaces. Il permet également d’embellir le sourire en
s’adressant plus particulièrement à la partie rose de l’en-
semble dento-parodontal. C’est par l’intermédiaire d’un
arbre décisionnel que le praticien peut mieux appré-
hender les évaluations diagnostiques des différents élé-
ments concourant à la micro-esthétique des tissus mous.
MOTS-CLÉS
Orthodontie, traitement orthodontique, laser, gin-
givectomie, contention, fibrotomie, éviction gingivale,
égression forcée
ABSTRACT
Occlusion, functions and dental aesthetic are in mind
of every orthodontist. However the patients want to be
more and more smily.
The laser could give what they want without pain and
inflammatory process.
The authors give an help to facilitate the decision to
realise gingivectomy or not at the end of the orthodontic
treatment.
KEYWORDS
Orthodontic, orthodontic treatment, laser ­contouring,
gingivectomy, retention, fibrotomy, gingival eviction,
extrusion

Adresse de correspondance : Frank Pourrat – 2A rue Urbain-Chasseloup – 33390 Blaye Article reçu : 26-11-2017.
frank.pourrat@orange.fr Accepté pour publication : 01-02-2018.

147
Article disponible sur le site https://odf.edpsciences.org ou https://doi.org/10.1051/odf/2018009
 Maintenir et embellir les traitements orthodontiques : le laser, une place de choix
F. et F. Pourrat
INTRODUCTION
Les technologies innovantes, comme le laser diode,
ont amélioré considérablement le bénéfice-coût-­
sécurité pour les professionnels et les patients en
odontologie. L’efficience de coupe et de coagulation
immédiate permet au laser diode de minimiser l’in-
flammation des tissus et de réduire les complications
post-chirurgicales.
Or, cette technologie est encore peu utilisée par les
orthodontistes en France.
Pourtant, l’enquête de Burke1 montre que les prati-
ciens parodontistes ou omnipraticiens sont tout à
fait d’accord pour que les orthodontistes réalisent
des actes au laser. Le laser diode leur offre de
nombreux avantages pour leurs traitements ortho-
dontiques, il est de faible encombrement, de bas
coût et dans la plupart des cas, seule une anesthésie
topique suffit.
Le laser diode est donc utilisé à la fois pour maintenir
les dents dans leur position finale mais aussi pour
embellir l’esthétique du sourire et dans le manage-
ment des tissus mous. Autrefois, les finitions ortho-
dontiques se contentaient d’assurer l’occlusion, le
contrôle des fonctions et l’esthétique dentaire pour
un maximum de stabilité. Elles sont aujourd’hui, en
raison des exigences des patients, dans l’obligation
d’intégrer des éléments micro-esthétiques autour des
dents comme l’élongation coronaire, l’amélioration
des contours gingivaux, des papilles inter-dentaires.
Le laser diode est donc utilisé à la fois pour maintenir
les dents dans leur position finale mais aussi pour
embellir le sourire grâce au management des tissus
mous.
Nous déclinerons chacun des éléments pour lesquels
une évaluation diagnostique est nécessaire pour
réaliser, dans de bonnes conditions, tant des actes
de stabilisation comme les fibrotomies que des
­gingivectomies esthétiques.
L’efficience des traitements d’orthodontie sera
donc optimisée par cette étape complémentaire de
­finition.
148
MAINTENIR LA POSITION
DES DENTS
Parmi de nombreuses études sur la contention et
la récidive, les travaux de Kulh Nieke et al.2 confir-
ment que les deux principales sources de récidive
sont les rotations dentaires et la réouverture des sites
­d’extraction.
À cette fin, un certain nombre d’auteurs proposent3,4
pour les prévenir une fibrotomie circonférentielle de
la dent dont on a corrigé la rotation et d’autre part
une éviction de la gencive inter-dentaire dans le site
de fermeture d’extraction.
Réalisation des fibrotomies
circonférentielles pour lutter
contre la récidive
La fibrotomie circonférentielle a été décrite par
Edwards3 dans les années soixante-dix. Elle a pour
but de couper les fibres supra-crestales afin de les
libérer de l’os alvéolaire. Cette technique permet la
cicatrisation des fibres circulaires sur une zone sans
tension, ce qui garantit le non-retour de la dent dans
la position initiale.
Il est cependant recommandé de réaliser une conten-
tion pendant les semaines de cicatrisation et du
­remaniement tissulaire.
Ce geste réalisé à la lame froide a comme inconvé-
nients un saignement et des douleurs post-opéra-
toires. De plus, ce type d’intervention est mal accepté
par les patients. En 1990, Frick et Rankine4 démontrent
que l’électrochirurgie est aussi efficiente que l’acte
conventionnel à la lame froide tout en provoquant
moins de saignement et d’infection.
Les lasers quant à eux offrent de nombreux avan-
tages par comparaison avec la chirurgie convention-
nelle. Plus particulièrement, ils permettent les effets
de biostimulation et de coagulation des vaisseaux et
désinfectent le champ opératoire en le maintenant
propre5,6. L’intervention se réalise au laser diode avec
une fibre activée de 320 ou 400 microns en mode
continu avec une puissance de 2 W. Il faut donc, par
des impacts dans le sulcus jusqu’à l’os crestal sur toute
la profondeur de l’espace biologique y compris le
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sulcus, couper les fibres supra-crestales en déplaçant Su-Jung7 et celle de Gokhale8 démontrent l’innocuité
la fibre laser tout autour de la dent, continuellement du laser diode dans le processus de section des fibres
de haut en bas afin de minimiser la chaleur dégagée supra-crestales car il n’y a pas de traumatisme de la
et la pénétration du rayon laser (fig. 1, 2). L’étude de dent ou de l’os.

a b

c d
Figure 1a, b, c, d : Stabilisation par fibrotomie et contention primaire.

a b c

d e
Figure 2a, b, c, d, e : Fin de traitement.

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Réalisation des évictions gingivales inter- consécutives au traitement orthodontique avec

dentaires pour lutter contre la récidive extractions. Des fissures gingivales ou fissures de
Stillmann peuvent apparaître consécutivement à
Kulh Nieke et al.2 donnent comme deuxième cause une traction trop rapide des dents mésiales à l’es-
principale des récidives, les réouvertures d’espaces pace d’extraction ou la rupture du rempart alvéolaire

a b

c d
Figure 3a, b, c, d : Éviction gingivale inter-dentaire au laser.

a b

c d
Figure 4a, b, c, d : Fin de traitement juste au débaguage (hyperplasie gingivale due aux attaches linguales).

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lors de l’extraction. Mais l’excès de tissu gingival
sur la crête édentée peut être aussi responsable
de non-­fermeture de l’espace d’extraction ou de
sa réouverture à la fin du traitement. Là encore, le
laser va pouvoir assurer, par un geste simple et sans
­conséquence, une cicatrisation sans douleur d’une
zone où la gencive est comprimée.
Pour ces cas, nous l’utiliserons donc en mode
continu, avec une fibre activée de 320 μ ou 400 μ, et
à la puissance de 3 watts car le tissu est relativement
fibreux, cicatriciel, épais. Une large brèche d’éviction
permettra à la fois une fin de fermeture de l’espace
résiduel d’extraction mais aussi une meilleure stabilité
en minimisant une éventuelle réouverture d’espace
(fig. 3, 4).
Nous appliquons également dans ce cas la fibre
laser activée de 320 μ ou 400 μ en continu et nous
supprimons tout le tissu gingival suffisamment
­profondément.
Égression forcée pour la réalisation
prothétique de fin de traitement
Comme pour les rotations des dents, la réalisation
de l’extrusion doit s’accompagner de la section des
fibres supra-crestales dans le but de sortir la dent
du parodonte. Elle se réalise au moyen d’une trac-
tion dentaire continue de l’ordre de 300 g et d’une
section tous les dix jours des fibres autour de la dent.
Cette manipulation doit être renouvelée approxi-
mativement de 4 à 6 fois en fonction de la quantité
­d’égression forcée nécessaire.
Nous utilisons le même laser diode, avec la même acti-
vation que pour la récidive des rotations. Elle garantit
la sortie de la dent de son alvéole (fig. 5, 6, 7). Le
choix entre l’élongation coronaire avec ostéoplastie
ou l’égression forcée dépend de la valeur résiduelle
de la racine dans l’os mais aussi de la hauteur de la
limite prothétique et de son rapport entre la crête
osseuse et le sulcus de l’espace biologique.
Les actes au laser diode, pour maintenir une certaine
stabilité des traitements, sont faciles à réaliser et bien
acceptés par les patients, d’autant qu’ils ne prennent
pas beaucoup de temps au fauteuil et évitent
certaines récidives.

a b

c d
Figure 5a, b, c, d : Rétro-alvéolaires des dents fracturées.

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a b c

d e f

g h i
Figure 6a, b, c, d, e, f, g, h, i : Traitement par égression forcée pré-prothétique accompagné au laser.

a b c

d e
Figure 7a, b, c, d, e : Fin de traitement et prothèses transitoires.

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F. et F. Pourrat

EMBELLIR LES TRAITEMENTS –– la largeur du sourire ;

ORTHODONTIQUES –– la symétrie du sourire ;
–– la proportion dentaire ;
Un joli sourire demande non seulement un aligne- –– la ligne du sourire.
ment correct des dents, mais aussi l’absence des
couloirs noirs latéraux et une ligne esthétique du Cet ensemble d’éléments décrit le sourire sans l’aide
sourire qui suit le bord de la lèvre inférieure. En fait, véritable du laser qui peut quand même jouer un rôle
pour obtenir un sourire harmonieux et plaisant, il dans les proportions dentaires.
est nécessaire d’avoir des dents bien visibles et des
contours ­gingivaux bien dessinés. •• Les éléments micro-esthétiques :
Ainsi, Sarver9 décide de décomposer l’analyse et la –– la forme et le contour gingival ;
visualisation de « l’apparence et de l’esthétique » en –– les profils d’émergence ;
trois parties : la macro-esthétique, la mini-esthétique, –– la teinte des dents ;
la micro-esthétique. –– la forme des dents ;
Sarver dépasse la planification conventionnelle des trai- –– les contacts, les connexions et les embrasures.
tements par une approche optimisée où la face est prise
en compte dans les trois dimensions, sourire inclus ; C’est dans cette 3e partie de la classification que nous
Il rassemble ainsi : trouverons les éléments déterminants pour l’utilisa-
•• Les éléments macro-esthétiques : tion du laser à fin d’optimisation de l’apparence et
de l’esthétique.
–– le profil ;
–– les proportions verticales ;
–– les lèvres bien remplies ; La forme et le contour gingival
–– la projection du nez et du menton ;
La ligne esthétique gingivale peut être définie comme
–– la largeur du visage. la ligne joignant les tangentes des zéniths gingi-
L’orthodontiste a un rôle majeur dans l’amélioration de vaux marginaux (point le plus déclive de la gencive
ces éléments, mais le laser ne peut y jouer aucun rôle. ­marginale).
La ligne des collets peut se présenter sous plusieurs
•• Les éléments mini-esthétiques : formes. Selon Caudill et Chiche10, la ligne esthétique
–– l’exposition des incisives ; gingivale (fig. 8 a à d) est harmonieuse quand :

a b

c d
Figure 8 : Les lignes gingivales esthétiques harmonieuses (Caudill et Chiche).

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 Maintenir et embellir les traitements orthodontiques : le laser, une place de choix
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–– les festons gingivaux des incisives centrales sont mésiales et/ou distales et la fermeture des diastèmes
symétriques. Ils doivent se situer, soit au même ainsi créés. Aujourd’hui, d’autres propositions comme
niveau, soit 1 mm plus apicalement que ceux de des injections d’acide hyaluronique peuvent pallier
l’incisive latérale (a) ; temporairement ce défaut.
–– les festons gingivaux des incisives latérales ne sont En orthodontie, les papilles inter-dentaires sont bien
jamais plus apicaux que ceux des canines (b) ; souvent gonflées, œdématiées, voire hyperplasiées,
–– les festons gingivaux des canines sont au même conséquence d’un manque d’hygiène et de la diffi-
niveau (c) ou situés plus apicalement que ceux des culté de les atteindre au brossage. Le laser diode
incisives centrales (d). par un peeling redonnera une forme lancéolée aux
papilles inter-dentaires (fig. 10).
Pour obtenir des contours gingivaux harmonieux,
deux critères sont à respecter  : les zéniths et les
­courbures.
–– les zéniths se trouvent, pour les incisives centrales
et les canines supérieures, légèrement en distal
du grand axe de la dent. Pour l’incisive latérale,
le zénith est centré au milieu de la dent selon son
grand axe ;
–– les courbures doivent assurer les jonctions des
dents par la papille inter-dentaire de forme lan-
céolée (fig. 9).
a

Figure 9 : Zéniths et axes des dents antérieures.

b
Figure 10a, b : Fermeture des triangles noirs par modelage
Les papilles inter-dentaires amélaire et peeling de la papille par laser diode.

La présence de triangles noirs inter-dentaires dus à

la perte papillaire est souvent un motif de consulta-
tion pour certains patients soucieux de l’esthétique
de leur sourire mais constitue malheureusement le
problème le plus difficile à résoudre en chirurgie
parodontale. En dehors du préjudice esthétique subi,
lorsque le sourire découvre les embrasures cervicales
dentaires, la perte du volume papillaire peut poser
des problèmes de phonation et de rétention salivaire.
L’orthodontiste peut proposer dans certaines condi-
tions des modifications de la convexité des faces
Les profils d’émergence
Le galbe vertical de la gencive doit respecter le
­principe de «  l’aile de mouette d’Abrams  »11. Aux
gencives épaisses correspondent des profils dentaires
axiaux bombés et aux gencives fines des dents plates.
Cette correspondance des formes est en rapport
avec la nécessité d’un profil déflecteur pour le bol
­alimentaire.

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La teinte et la forme des dents points d ­ éterminants sont la forme de la dent, le

Les dents naturelles produisent, sous différents effets
de lumière, un large spectre allant du bleu pur jusqu’à
des tonalités diffuses rouge brun.
Si des modifications de teinte sont souhaitées, l’or-
thodontiste ne peut que conseiller au patient de
voir son dentiste pour élaborer un éventuel plan de
­traitement.
Par contre les formes des dents peuvent être direc-
tement soumises à l’appréciation de l’orthodontiste.
L’utilisation du laser permet d’améliorer les propor-
tions hauteur/largeur si certains critères sont respectés.
ÉVALUATION DES DENTS
ET DU PARODONTE
Nous analyserons d’abord le «  White Esthetic
Score » de Belser12 puis le « Pink Esthetic Score » de
Furhauser13, tous les deux modifiés par Su14.
contour mésial et distal, le bord marginal, la translu-
cidité (tiers incisal), la teinte et la texture (tiers moyen)
et la proportion de la dent.
Cette évaluation a été composée pour l’intégration
des artifices prothétiques implantaires (fig. 11). Dans
notre domaine, nous pouvons appliquer un score en
rapport avec la micro-esthétique de Sarver9 définie
par Su14 (tableau I).
Ce score aura un impact important dans notre
­évaluation. Il permettra en le complétant avec celui
du « Pink Esthetic Score » de proposer un projet au
patient.

Évaluation du « White Esthetic Score »

En 2009, Belser12 définit le WES et le décline en
6  points dont chaque score peut être 0, 1, 2. Les Figure 11 : Les 6 variables du WES.

Tableau I : Les variables et les scores du WES15.

Variables Score 0 Score 1 Score 2

Ligne médiane La ligne sup est dans le même plan que la ligne inf Déviation < 3 mm Déviation > 3 mm
Absence
Ligne du sourire Douce Pas de courbe
ou encombrement
Espace
Inclinaison axiale Alignement selon les standards 5°, 8°, 10° Légèrement différente
ou encombrement
Le ratio de l’aire de contact avec la longueur
Asymétrie des contacts Peu de prolongement
Aire de contact de la couronne de l’incisive centrale à la canine
gauche et droit de contact
sont 50 %, 40 %, 30 %
Proportion
Rapport 1/0,8 Légèrement supérieur Largement supérieur
de la dent
Proportion Absence
Suivent la règle d’or Légère variation
des dents ou encombrement

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Évaluation du « Pink Esthetic Score » L’évaluation du « Pink Esthetic Score » a été initiée
principalement pour les prothèses antérieures implan-
Pour évaluer les critères esthétiques, Furhauser13 taires et leur intégration dans le parodonte. Su14 l’a
décrit le « Pink Esthetic Score » et l’établit sur 7 points élargi à l’ensemble des dents antérieures pour l’inté-
dont chaque score est 2, 1 ou 0. grer avec les éléments micro-esthétiques de Sarver
Il regroupe pour chaque dent : la papille mésiale, la en le réduisant à 6 items (fig. 12).
papille distale, la courbe de la gencive marginale, le
niveau de la gencive marginale, la convexité osseuse
radiculaire et la texture en les comparant à son
­homologue.
La papille mésiale ou distale est notée comme
absente, incomplète ou complète. Les autres variables
sont évaluées par comparaison à une dent de réfé-
rence et son environnement, ou à son ­homologue
pour la région antérieure (tableau II). Figure 12 : Les variables du PES (Furhauser).

Tableau II : Les variables et les scores du PES (Furhauser) modifié par SU.

Variables Détails Score 0 Score 1 Score 2

Papille mésiale et distale Forme vs dent homologue Complète Incomplète Absente
Gencive kératinisée Hauteur de GA Supérieure à 3 Comprise > 1 < 3 mm Inférieure à 1 mm
Courbe vs dent
Courbe gencive marginale Identique Légèrement différente Différente
homologue
Niveau vs dent
Niveau gencive marginale Décalage < 1 mm Décalage de 1 à 2 mm Décalage > 2 mm
homologue
Convexité radiculaire Relief osseux Relief présent Légèrement présent Absent
Tissu cicatriciel Pas de différence Différence modérée Différence évidente

La lecture du PES permet d’évaluer les possibilités
d’amélioration de la zone esthétique : papilles mésiale
et distale, gencive kératinisée, gencive marginale,
niveau de gencive marginale, caractérisation des
racines et texture cicatricielle du parodonte, mais
il est nécessaire de la compléter par le WES (White
Esthetic Score).
LES 4 CRITÈRES DÉCISIONNELS
POUR UNE APPROCHE RAISONNÉE
DE CHIRURGIE AU LASER
Les conditions de gingivectomie esthétique dé-
pendent de 4 critères initiaux et déterminants pour
l’évaluation de faisabilité. Ce sont l’indice de l’hygiène
bucco-dentaire, la valeur de la gencive attachée,
l’évaluation de l’espace biologique et du biotype.
Évaluation de l’hygiène bucco-dentaire
Le traitement orthodontique peut être pourvoyeur
de maladies parodontales : des gingivites, des paro-
dontites, voire des déhiscences osseuses. L’équipe
orthodontique est certes, en général, attentive à
donner des recommandations d’hygiène bucco-den-
taire mais, malgré cela, un certain nombre de patients
auront un indice gingival (GI) et un indice de proliféra-
tion gingivale de moyen à important (GOI).
•• Le PI et le GI de Löe15,16
•• Le GOI de Mc Gaw17

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L’indice gingival (GI) et l’indice de prolifération gingi-
vale (GOI) sont importants à quantifier dans la prépa-
ration au traitement cosmétique par le biais des
gingivectomies esthétiques.
L’indice de plaque (PI) et l’indice gingival (GI)
Löe et Silness16 décrivent et quantifient, en 1963, le
PI ou indice de plaque. Ils établissent un score des
4 faces de chaque dent en le graduant de 0 à 3.
Le GI ou indice gingival est également différencié par
ces auteurs en 4 grades de 0 à 3.
Si l’indice de plaque nous donne une valeur à un
instant T, le GI, quant à lui, nous précise la dégrada-
tion de l’état gingival déjà amorcé. Notre détermina-
tion de réaliser ou pas la gingivectomie dépend en
partie du score du GI.
retour à une gencive plus saine rendant les indices
plus réalistes.
Évaluation de la gencive attachée
Sa hauteur varie d’un individu à l’autre mais aussi au
sein de l’individu lui-même. Elle est comprise entre
0,5 et 8 mm et son épaisseur varie de 0,5 à 2 mm en
vestibulaire. Hauteur et épaisseur sont deux qualités
importantes pour nos déplacements orthodontiques.
Cette protection, qui lui est conférée par le nombre
très important de fibres collagènes, est indispen-
sable. Elle est ainsi moins vulnérable à la fois au
trauma orthodontique mais aussi au déficit d’hygiène
bucco-dentaire.

L’indice de prolifération gingivale (GOI)

Cet indice, défini par Mc  Gaw17 est maintenant
Évaluation de l’espace biologique
accepté comme moyen diagnostique de prolifération Le respect du maintien de l’espace biologique est
gingivale (fig. 13, 14). le paramètre le plus important car il donne de façon
Les valeurs de moyen à important du GI et du GOI
limitent l’acte au laser en fin de traitement ou du
moins lors du débaguage. En effet, la mise en œuvre
d’une hygiène bucco-dentaire renforcée permet un

Figure 13 : GOI exemple d’indice 3 en vestibulaire

de 11, 12, 22.

Figure 14 : GOI exemple d’indice 3 en palatin des 4 incisives. Figure 15 : Description de l’espace biologique.

Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168. 157

 Maintenir et embellir les traitements orthodontiques : le laser, une place de choix
F. et F. Pourrat
quasi mathématique la distance minimale à respecter
entre la crête osseuse alvéolaire et le bord du sulcus.
Cet espace comprend l’attache conjonctive (1,07 mm)
et l’attache épithéliale (0,97 mm). À ces 2 mm, il faut
ajouter 0,69 mm de sulcus, soit une hauteur totale de
2,73 mm18 (fig. 15).
Évaluation du biotype
Les tissus parodontaux peuvent revêtir plusieurs
formes qui font prendre plus ou moins de risques à
l’action thérapeutique chirurgicale envisagée. Il est
donc important de les reconnaître et de les identifier
pour s’assurer de la bonne santé du parodonte après
le traitement.
Parmi les classifications existantes, celle de Maynard
et Wilson19 est fondée sur la morphologie des tissus
parodontaux. Elle attire l’attention des cliniciens sur
les variations de l’épaisseur des procès alvéolaires et
sur la dimension du tissu kératinisé ; elle distingue
quatre types de parodonte.
Selon Maynard, le type IV devra attirer toute notre
attention et le patient devra être considéré comme
un patient à risques.
APPLICATION
DU LASER
(CAS CLINIQUE)
Analyse du patient
Le jeune Tom P., âgé de 16 ans, se présente à notre
consultation en juin 2016. Il aimerait améliorer son
sourire. Il ne présente aucune malocclusion, aucune
dysfonction.
Les relations inter-arcades statiques sont de type
classe I.
Le guide antérieur est efficace.
En revanche, on remarque dans son sourire des
défauts esthétiques comme :
–– les mésio-rotations de 12 et 22 ;
158
–– une légère déviation des milieux ;
–– un diastème médian présent ;
–– et des défauts cosmétiques comme l’asymétrie
des contours gingivaux et des différentiels de
connexions des faces mésiales et distales des
dents antérieures20.
L’analyse céphalométrique ne montre aucune particu-
larité : ANB 3°, SN/Pl Mand 32°, i/Pl Mand 88°.
L’indice de Bolton révèle une asymétrie de taille
entre  les incisives centrales (11 =  9,23  mm/21
= 9,78 mm).
L’hygiène bucco-dentaire est correcte (GI score 0).
Évaluation du White Esthetic Score 3/12
Évaluation du Pink Esthetic Score 2/12
L’analyse par la fiche de l’ABO (Association Board of
Orthodontics) ne révèle aucune difficulté (score 1),
mais ne peut prétendre à aider ce patient dans sa
demande esthétique, voire cosmétique.
Il est donc nécessaire de développer à la fois l’ana-
lyse du sourire par le « White Esthetic Score » et du
« Pink Esthetic Score » en ayant eu soin au préalable
de déterminer les critères favorables ou défavorables
pour la réussite du traitement des finitions.
Évaluation et facteurs esthétiques
Arbre décisionnel
Un arbre décisionnel (fig. 16) a été élaboré pour définir
la nécessité de l’approche micro-esthétique lors des
derniers mois avant le débaguage. La première étape
consiste à établir le score du WES. Si l’on considère
qu’il est correct, on analyse alors le PES. Si le score
n’est pas suffisant, une gingivectomie esthétique est
souhaitable. Mais, les 4 critères que sont l’hygiène
bucco-dentaire, la quantité de gencive attachée, l’es-
pace biologique et le biotype doivent d’abord être
validés.
Si tous ces critères sont favorables, la gingivectomie
peut alors être réalisée.
Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168.
 Fin de
traitement

White Esthetic
Score

Score > 0 Score = 0

1-ligne médiane
5-proportions Pink Esthetic
2-ligne sourire
dentaires
3-inclinaison axiale
6-inter-dentaires Score
4-connexions

Poursuite de Modelage Score = 0

Score > 0
traitement amélaire

1-Papille
2-Niveau gingival 5-Couleur Débaguage
3-Gencive marginale 6-Texture
4-concavité radiculaire

Décision
chirurgicale
esthétique

Évaluation
GI . GOI

< 2 mm > 2 mm

Évaluation
de la GA
PARO

> 2 mm < 2 mm

Évaluation
du biotype

Évaluation de
l’espace Biotype 4
biologique

> 3 mm < 2 mm

Gingivectomie
Esthétique Réévaluation
Pink Score

Figure 16 : Arbre décisionnel des finitions micro-esthétiques.

Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168. 159

 Maintenir et embellir les traitements orthodontiques : le laser, une place de choix
F. et F. Pourrat

Évaluation initiale (fig. 17, 18) •• Détermination de la ligne du sourire rectiligne

(manque de courbure au niveau des incisives c­ entrales)
•• Détermination du « White Esthetic Score »
Ligne médiane 1 •• Détermination de la ligne esthétique gingivale
classe 2
Courbe incisive 1
Inclinaison axiale 1 •• Détermination de la gencive attachée 6 mm
Connexions 0 •• Détermination de l’espace biologique
Proportion dentaire 0
Le sondage sous-gingival en mésial et en distal de
Proportions interdentaires 0 chaque dent nous obligera certainement de reprendre
Total = 3/12 le contour de la 11 en complétant par une ostéoplastie.

b c d

e f g
Figure 17a, b, c, d, e, f, g : Documentation initiale de Tom P.

160 Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168.

 Maintenir et embellir les traitements orthodontiques : le laser, une place de choix
F. et F. Pourrat

Figure 18 : (Suite) Documentation initiale de Tom P.

•• Détermination du biotype
La caractéristique du biotype est de type 1 : gencive
épaisse et légère caractérisation de l’os alvéolaire.
•• Détermination du « Pink Esthetic Score »
Papille mésiale et distale 1
Gencive kératinisée 0
Gencive marginale 0
Niveau de gencive marginale 0
Caractérisation racines 0
Texture parodonte 1
Figure 19 : Panoramique de fin de traitement.
Total = 2/12
Évaluation en préalable au débaguage
(fin de traitement) (fig. 19, 20)
•• Détermination du « White Esthetic Score »
Ligne médiane 0
Courbe incisive 1
Inclinaison axiale (fig. 19) 0
Connexions 0
Proportion dentaire 0
Proportions inter-dentaires 0
Total = 1/12
•• Détermination de la ligne du sourire moyenne
(manque de courbure au niveau des incisives cen-
trales (fig. 20) Figure 20 : Évaluation des axes et de la ligne du sourire.

Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168. 161

 Maintenir et embellir les traitements orthodontiques : le laser, une place de choix
F. et F. Pourrat

•• Détermination de la ligne esthétique gingivale la teinte est au-delà du rose et commence à virer au
classe 2 rougeâtre, avec perte du piqueté.
1-a-Détermination du GI score 0 2-Détermination de la gencive attachée 6  mm
(fig. 21)
1-b-Détermination du GOI score 1
3-Détermination de l’espace biologique (fig. 22)
Les papilles et la gencive marginale présentent un
léger œdème et un léger élargissement du sulcus, 4-Détermination du biotype

a b
Figure 21a, b : Mesure de la hauteur de la gencive attachée (a : technique du rouleau).

a b

c d
Figure 22a, b, c, d : Mesure des hauteurs coronaires et des espaces biologiques.

162 Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168.

 Maintenir et embellir les traitements orthodontiques : le laser, une place de choix
F. et F. Pourrat

e f

g h

i j
Figure 22e, f, g, h, i, j : (Suite) Mesure des hauteurs coronaires et des espaces biologiques.

La caractéristique du biotype est de type  1  : Papille mésiale et distale 1

gencive épaisse et légère caractérisation de l’os
Gencive kératinisée 0
alvéolaire17.
Gencive marginale 0
Le sondage sous-gingival en mésial et en distal
Niveau de gencive marginale 0
de chaque dent nous obligera certainement de
reprendre le contour de la 11 en le complétant par Caractérisation racines 0
une ostéoplastie. Texture parodonte 1
•• Détermination du « Pink Esthetic Score » Total = 2/12

Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168. 163

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F. et F. Pourrat

Plan de traitement •• Séquence des finitions  : modelage amélaire de

la 21 de 0,5 mm (différentiel de 9,23 pour 9,78 mm)
•• Orthodontie multi-attache de type DAMON pour (fig. 23).
l’amélioration positionnelle des dents.
•• Au maxillaire, fermeture des diastèmes, améliora- •• Fermeture de l’espace médian.
tion de la courbe du sourire.
•• À la mandibule, correction des malpositions inci- •• Débaguage et contentions collées, supérieure et
sives. inférieure.

a b

c d

e f
Figure 23a, b, c, d, e, f : Modelage amélaire pour améliorer le WES.

164 Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168.

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F. et F. Pourrat

Chirurgie gingivale (fig. 24)

a b

c d

e f

g h
Figure 24a, b, c, d, e, f, g, h : Quelques étapes de la gingivectomie au laser.

Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168. 165

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F. et F. Pourrat

•• Mesures à la sonde graduée des espaces biolo- •• Recommandations post-opératoires.

giques.
•• Prescription à la demande (acide hyaluronique-­
•• Anesthésie topique de la zone incisive supérieure. antalgique).
•• Paramétrages : laser diode 980 nm CW 2 W.
•• Marquage des hauteurs et pointage au laser. •• Contrôle après cicatrisation.
•• « Contouring » des incisives supérieures. •• Retouches éventuelles.
•• Contrôle de l’esthétique/contrôle de l’espace bio-
logique.
•• Séance de biomodulation laser 660  nm CW
400 mW sur 4 cm2. Résultats (fig. 25 à 27)

b c d

e f g
Figure 25a, b, c, d, e, f, g : Documents post-traitement.

166 Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168.

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F. et F. Pourrat

CONCLUSION
Les patients orthodontiques recherchent maintenant
bien plus que des dents droites et alignées. Ils veulent
des résultats esthétiques optimaux obtenus avec un
minimum d’effort et le plus rapidement possible.
L’utilisation appropriée d’un laser diode chez nos
patients orthodontiques peut améliorer la qualité de
résultats, diminuer le temps de traitement et réduire
les rendez-vous. À partir d’un diagnostic correctement
Figure 26 : Vue frontale avant traitement.
posé, ces procédures peuvent être exécutées rapi-
dement, sans douleur et avec des effets ­secondaires
minimes.
On obtient une amélioration plus rapide et meilleure
de la santé gingivale et de l’aspect esthétique des
tissus mous.
Le sourire devient porteur d’une réelle charge
émotionnelle gratifiante.

Conflit d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
Figure 27 : Vue frontale après traitement.

•• Détermination du « White Esthetic Score » BIBLIOGRAPHIE

Ligne médiane 0 1. Burke B. Perception of soft tissue laser in orthodontic
Courbe incisive 1 practice: a survey of orthodontists, periodontists and
general dentists. Angle Orthod 2012;82:75-83.
Inclinaison axiale 0
2. Kulh Nieke B, Fischbach  H, Schwarz  C. Post reten-
Connexions 0 tion crowding incisor irregularity: a long term follow
Proportion dentaire 0 up evaluation of stability and relapse. Br J Orthod
Proportions interdentaires 0 1995;22(3):249-257.
Total = 1/12 3. Edwards JG. A surgical procedure to eliminate rotatio-
nal 
relapse. Am J Orthod 1970;57:35-46.
•• Détermination du « Pink Esthetic Score » 4. Frick LL, Rankine  CA. Comparison of electrosur-
Papille mésiale et distale 0 gery with 
conventional fiberotomies on rotational
relapse and gingival tissue in the dog. Am J Orthod
Gencive kératinisée 0
Dentofacial Orthop 1990;97:405-412.
Gencive marginale 0 5. Sarver DM, Yanosky M. Principles of cosmetic den-
Niveau de gencive marginale 0 tistry in orthodontics: part 2. Soft tissue laser techno-
Caractérisation racines 0 logy and cosmetic gingival contouring. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2005;127:85-90.
Texture parodonte 1
6. Hall RR. The healing of soft tissues incised by a carbon
Total = 1/12 dioxide laser. Br J Surg 1971;58:222-225.

Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168. 167

 Maintenir et embellir les traitements orthodontiques : le laser, une place de choix
F. et F. Pourrat
7. Kim SJ, et al. Laser-aided circumferential supracres-
tal fiberotomy and low-level laser therapy effects on
relapse of rotated teeth in beagles. Angle Orthod
2010;80(2):2010.
8. Gokhale S, A. Effects of laser-aided circumferential
supracrestal fiberotomy on relapse of orthodonti-
cally treated teeth: A pilot study. J Dental Lasers
2015;1(9):16-22.
9. Sarver D. Enameloplasty and Esthetic Finishing
in Orthodontics – Identification and Treatment of
Microesthetic Features in Orthodontics Part 1. J Dent
Esth and Resto Dentistry 2011;23(5):296-302.
10. Caudill R, Chiche G. Esthétique et gencive. In  :
Chiche G, Pinault A (eds). Esthétique et restauration
des dents antérieures. Paris : CdP, 1995:177-198.
11. Abrams cité par Kay H.B. Esthetic considerations in
the definitive periodontal prosthetic management of
the maxillary anterior segment. Int J Periodont Restor
Dent 1982;2:44-59.
12. Belser U et  al. Outcome Evaluation of Early Placed
Maxillary Anterior Single-Tooth Implants Using
Objective Esthetic Criteria: A Cross-Sectional,
Retrospective Study in 45 Patients with a 2- to 4-Years
Follow-Up Using Pink and White Esthetic Scores.
Periodontol J 2009;80(1):140-151.
168
View publication stats
13. Furhauser R. Evaluation of soft tissue around single-
tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral
Impl Res 2005;16:639-644.
14. Su B. Pink & White esthetic score. IJOI 2012;28:2-7.
15. Löe H. The gingival index, the plaque index, and
the retention index systems. J of Periodontol
1967;38(6):610-616.
16. Löe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy.
Acta Odontol Scand 1963;21:533-551.
17. Mc Gaw, Lam S. Cyclosporin-induced gingival over-
growth: Correlation with dental plaque scores, gingi-
vitis scores, and cyclosporin levels in serum and saliva.
Oral Surg 64(3):293-297.
18. Garguiolo AW, Wrentz FM, Orban B. Dimensions
and relations of dentogingival junction in human. J
Periodontol 1961;32:261-267.
19. Maynard JG, Wilson RD. Diagnosis and management
of mucogingival problem in children. Dent North Am
1980;24:683-703.
20. Kokich,VG, Nappen DL, Shapiro PA. Gingival contour
and clinical crown length: Their effect on the esthetic
appearance of maxillary anterior teeth. 1984 Cited in
Scopus: 52 International Journal of Orthodontia and
Dentistry for Children 86(2):89-94.
Rev Orthop Dento Faciale 2018;52:147-168.