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laparoscopique
Appendicectomie laparoscopique
suites et complications pendant et après la learning curve
Revue de 100 patients consécutifs
et nouveau concept de learning curve qualitative
H. El Hennawy
Al Khor - qatar
L 'appendicite aiguë est l'urgence la plus commune chez l'enfant et le jeune adulte avec une incidence d'environ 100 à 140
cas pour 100 000 personnes [1]. Les avantages de l'appendicectomie laparoscopique sont la diminution des douleurs
post-opératoires, l'hospitalisation plus courte, un retour plus rapide du transit intestinal une reprise plus rapide des
activités normales et de meilleurs résultats cosmétiques. Comme pour toute intervention il y a des risques incluant des risques de
complications. Cependant le risque de la survenue d'une de ces complications n'est pas plus élevé que pour l'opération effectuée
en technique ouverte. L'appendicectomie cœlioscopique est pratiquée de plus en plus à travers le monde. Elle représente une
excellente opportunité pour enseigner les gestes de base de la cœliochirurgie et pour être utilisée comme modèle d'entraînement
pour le départ de l'expérience indépendante des jeunes chirurgiens.
Objectifs : étudier les suites et les complications d'appendicectomie laparoscopique (AL) avant et après le franchissement de la
courbe d'apprentissage par un jeune chirurgien dans un hôpital d'une communauté au QATAR.
mots clés : Appendicectomie, Courbe d'apprentissage, Learning curve qualitative, Laparoscopie, Cœlioscopie.
❑❑ Discussion rapide par rapport à l'open chez les enfants avec une appen-
dicite aiguë non gangreneuse et non perforée [14].
L'appendicectomie laparoscopique ou cœlio-appendec-
Dans notre étude la durée opératoire est directement en
tomie est en train de devenir le premier choix pour le trai-
relation avec la difficulté technique selon que l'appendicite
tement de l'appendicite [2]. C'est une intervention sûre et
est simple ou compliquée. La durée opératoire et le taux
efficace. Elle serait la procédure de choix initiale pour la
de complication sont significativement réduits avec l'aug-
plupart des cas d'appendicites compliquées [3, 4]. Les taux
mentation de l'expérience du chirurgien. L'absence d'abcès
de complications d'appendicectomies laparoscopiques per-
abdominaux ou de collections postopératoires dans les deux
opératoires (1,9 %) et postopératoires (5,8 %) sont des taux
groupes (en particulier avec les appendicites perforées et les
bas. Classiquement le taux de conversion en appendicecto-
péritonites généralisées) indique que la LA est sûre et effi-
mie conventionnelle était de 7,7 %.
cace dans le traitement des appendicites compliquées.
L'appendicectomie laparoscopique est une alternative
Le taux relativement bas de complications doit être dû
sûre à l'intervention conventionnelle, elle raccourcit le séjour
à la supervision par des consultants expérimentés durant la
hospitalier et permet au patient de reprendre ses activités
learning curve. Une supervision professionnelle, une assis-
plus rapidement. Elle augmenterait le temps opératoire ; la
tance technique appropriée et la mise en présence des diffé-
facture hospitalière en fonction des procédés est réduite par
rentes variétés possibles d'appendicites : simples, non com-
la chirurgie ouverte : 4,274 vs 7,923 US dollars.
pliquées, compliquées (avec masse appendiculaire, abcès ou
D'un autre côté il apparaît que l'appendicectomie laparos-
perforation) ou en position ectopique, sont les chemins les
copique a une meilleure efficacité diagnostique par rapport
plus courts pour acquérir la learning curve.
à l'open. Ses bien meilleures performances diagnostiques en
La learning curve de la LA ne doit pas être simplement
font un instrument inestimable dans le management de la
la performance d'un certain nombre de procédures (learning
femme en âge de procréer. Ses avantages en cas de péritonite
curve quantitative), mais nous recommandons la réalisation
évoluée sont moins nettement définis [6]. Le taux d'abcès
d'un nombre spécifique de chaque forme découverte à l'in-
secondaires après appendicite perforée est significativement
tervention : simple, perforée, gangreneuse, ectopique, avec
réduit en laparoscopie [4]. Les complications sévères et en
masse, abcès, péritonite localisée ou généralisée, avec par
particulier les hémorragies et les occlusions intestinales aug-
exemple, 5 à 10 cas de chaque forme (learning curve quali-
mentent significativement durant la learning curve avec une
tative). L'approbation par les superviseurs directs est essen-
légère fluctuation pour les abcès intra-abdominaux.
tielle pour l'évaluation de la formation en chirurgie mini-
Après la learning curve le taux global de complications
invasive cœlioscopique.
était similaire à l'open. L'appendicectomie laparoscopique
après la learning curve est la meilleure option thérapeutique
pour l'appendicite aiguë. Les avis varient dans la littérature ❑❑ Conclusion
sur le problème de la learning curve [7]. Certains estiment
La durée opératoire et le taux de complications sont
que la learning curve est acquise après la réalisation de 20
significativement réduits avec l'amélioration et l'entraîne-
appendicectomies laparoscopiques [8, 9]. Rezola E. estime
ment du chirurgien et corrélés avec le niveau d'entraînement.
que l'acquisition de la learning curve nécessite la perfor-
Le concept d'une learning curve qualitative et l'approbation
mance de 35 cas [10]. La LA peut être facilement incorporée
par les superviseurs directs devraient être les principaux pré-
dans le training des résidents en chirurgie sous la supervision
requis pour l'évaluation des compétences dans l'apprentis-
de chirurgiens expérimentés. La LA fournit aussi la connais-
sage de la chirurgie mini-invasive.
sance des bases de la technique laparoscopique avant d'aller
vers des opérations plus complexes [11]. La durée opératoire
et les complications peuvent être réduites par l'augmenta-
tion de l'expérience des résidents [9]. Pezzy ZH [12] estime H. El Hennawy
Département de chirurgie générale
qu'il n'y a pas d'augmentation du risque dans la réalisation Hôpital d'Al Khor
d'une LA faite par un résident, un chef ou un débutant [13]. Corporation médicale Hamad
Après l'accomplissement de la learning curve en chirurgie Qatar
cœlioscopique, la LA a le même temps opératoire et aboutit
Correspondance
à un séjour hospitalier plus court, une reprise du transit plus hennawyhany@hotmail.com
RÉSUMÉ
L'appendicite est l'un des problèmes chirurgicaux les plus communs. Une personne sur 2 000 subit une appendicectomie durant sa vie.
L'appendicectomie cœlioscopique (LA) est devenue la technique de traitement préférée des appendicites aiguës non compliquées. Les compli-
cations de LA comprennent les saignements, l'infection et les blessures des structures de voisinage.
Objectif : revue des suites et des complications durant et après l'acquisition de la learning curve de LA par un jeune chirurgien dans un hôpital de
Qatar. Il s'agit d'une étude rétrospective des suites et complications de 100 LA consécutives effectuées dans l'hôpital d'une petite communauté
dans la ville d'Al Khor, Qatar, entre août 2008 et décembre 2010. Tous les patients étaient sélectionnés de façon randomisée. Les effets de la
courbe d'apprentissage étaient évalués en divisant les patients en deux groupes : groupe A, les 50 cas initiaux étaient opérés entre décembre 2008
et décembre 2009 et groupe B, correspondant aux 50 cas suivants opérés entre décembre 2009 et décembre 2010. Les données démographiques,
les constatations peropératoires le temps opératoire, le taux de conversion, le séjour hospitalier, la mortalité et la morbidité étaient anlysées.
Résultats : 100 patients présentant le diagnostic d'appendicite subirent une la, 97 hommes (48 dans le groupe A, 49 dans le groupe B), et 3
femmes (2 dans le groupe A et 1 dans le groupe B) avec un âge moyen de 31 ans dans le 1er groupe et de 34 ans dans le groupe B. 82 % des
patients étaient originaires du sous-continent indien. Le temps opératoire moyen fut de 63,8 min dans le groupe A et de 52,7 min pour le groupe
B. Alors que le taux de conversion en chirurgie ouverte était de 2 % dans le groupe A, il était de 0 dans le groupe B. La première complication
dans le groupe A était une plaie du cæcum durant la dissection d'une masse appendiculaire. La seconde était une occlusion sur bride du grêle
due à une bride omentale. Il n'y eu pas de mortalité dans les deux groupes.
Conclusion : la durée opératoire et le taux de complication étaient significativement réduits avec l'augmentation de l'expérience du chirurgien et
corrélée à son niveau d'apprentissage. Le concept de courbe d'apprentissage qualitative et approuvée par des superviseurs directs devrait être les
principaux prérequis durant l'évaluation de la formation en ce qui concerne la chirurgie mini-invasive.
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