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Etiología
Las formas vegetativas del bacilo pueden ser inactivadas por el calor y por ciertos desinfectantes,
así como eliminadas por algunos antibióticos (betalactámicos, tetraciclinas). Sin embargo las
esporas son muy resistentes a los desinfectantes químicos y pueden resistir el agua hirviendo
durante un período de varios minutos. En contraste, en países en desarrollo la enfermedad sigue
siendo un problema importante.16 La mayoría de los muertos por tétanos son recién nacidos, que
se concentran en África, el sureste asiático y Haití.
Epidemiologia
El tétano neonatal es la forma más frecuente de tétano. En países pobres, donde muchas madres
no inmunizadas dan a luz niños en quienes se descuida el cuidado del cordón umbilical, el tétanos
neonatal tiene un impacto significativo sobre la mortalidad global.
Los países desarrollados prácticamente han logrado erradicar el tétanos. En ellos, la enfermedad
es propia de adultos que no reciben refuerzos con toxoide cada decenio pues el nivel de
anticuerpos protectores disminuye con el tiempo. Allí, los principales grupos en riesgo son los
varones, por estar más predispuestos a lesiones, los diabéticos y los consumidores de drogas
intravenosas.
La incidencia de tétanos accidental en mayores de un año en Colombia es de 0,4 casos por 100.000
habitantes y por año, más o menos constante desde 1997, con una tasa de letalidad del 32%.
Aproximadamente la mitad de los enfermos son niños de 1 a 14 años. Por otra parte, en el país se
notifican cada año alrededor de 5 a 10 casos de tétanos neonatal, con una incidencia de 0,01-0,02
casos por mil nacidos vivos y por año y una tasa de letalidad aún mayor.
Factores de riesgo
Mecanismo de transmisión
Reservorio: El intestino del hombre y de algunos animales, principalmente caballos donde vive de
una forma natural e inocua. Las esporas se encuentran en el suelo, barro y polvo, con carácter
universal.
La infección ocurre por penetración del organismo a través del epitelio (generalmente piel),
normalmente en forma de esporas, como consecuencia de heridas, desgarros y quemaduras
contaminadas con tierra, polvo o heces de animales o humanas. En ocasiones es a través de
jeringas contaminadas, en usuarios de drogas, o por heridas insignificantes que han pasado
inadvertidas.
El tétanos neonatal, que es una forma clínica de notificación obligatoria también, suele
transmitirse por una infección en un corte poco higiénico del cordón umbilical, o por un cuidado
indebido del muñón del cordón, especialmente cuando se "trata" o "cubre" con sustancias
contaminadas (por ejemplo, excrementos de animales), por hábitos culturales. El papel que juega
una circuncisión precoz en la transmisión no está aún claro.
Fisiopatología
Ocurren tres períodos sucesivos, desde el contacto íntimo del hospedero con el bacilo hasta la
acción íntima de la toxina.
1er período: ocurre la penetración del Clostridium tetani en el organismo y la producción de la
toxina. La puerta de entrada está dada por efracciones de la piel, mucosas y otras veces
directamente del músculo. El bacilo prolifera en heridas punzantes y en la cicatriz umbilical de los
recién nacidos en países en vías de desarrollo. Las heridas deben ser profundas, anfractuosas, con
presencia de cuerpos extraños y fenómenos locales de necrosis. Por disminución del potencial de
oxidorreducción, las esporas se convierten a su forma vegetativa que son las que producen las
toxinas. El Clostridium tetani carece de poder invasor, en cambio la toxina se difunde por el
organismo.
2do período: corresponde a la diseminación de la toxina, la cual se difunde por vía nerviosa y
humoral.
3er período: corresponde a la fijación de la toxina en el sistema nervioso central. Esta fijación es
estable y lo hace en la membrana sináptica de la 2da neurona motora de las astas anteriores
medulares y también en los núcleos de los pares craneales. Asimismo tiene acción sobre el sistema
simpático, neuroendocrino y neurocirculatorio. Una vez que la toxina ha penetrado en la neurona
ya no puede ser neutralizada.
Ejerce su acción sobre todo en la médula espinal al alterar el control normal del arco reflejo y
suprimir la inhibición normal mediada por las neuronas internunciales. La ausencia de esta
inhibición permite que la neurona motora inferior aumente el tono muscular y produzca rigidez,
causando el espasmo simultáneo de los músculos agonistas y antagonistas característico de la
enfermedad.
Cambios respiratorios: Los espasmos faríngeos y laríngeos pueden obstruir la vía aérea y amenazar
la vida. Muchos pacientes requieren traqueotomía. El control neurológico de la respiración puede
deprimirse por la sedación, el cansancio y la disfunción del tallo cerebral. La rigidez muscular se
comporta como un trastorno restrictivo. Son comunes las atelectasias migratorias, por la
incapacidad para toser, los espasmos y la sedación. Los pacientes con tétanos sufren con facilidad
neumonía por aspiración, debido al retardo del vaciamiento gástrico, al aumento de la presión
abdominal y a que los espasmos faríngeos alteran el mecanismo de la deglución. Algunos
pacientes pueden complicarse con el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
Cambios renales: En el tétanos se pueden desarrollar falla renal con necrosis tubular aguda por la
deshidratación, sepsis, rabdomiolisis y exceso de catecolaminas.
Manifestaciones clínicas
Enfermedad caracterizada por una hipertonía y/o contracción muscular dolorosa (generalmente
de los músculos de la mandíbula y cuello) de comienzo agudo y espasmo muscular generalizado
sin otra causa médica aparente.
Período de incubación: es silencioso y de duración variable; en la mayoría de los casos es de 5 a 15
días pero puede ir desde horas hasta meses. Cuanto más corto el periodo de incubación peor es el
pronóstico y el mismo es además inversamente proporcional a la distancia entre la localización de
la lesión y el sistema nervioso central.2 Se considera período de incubación al lapso transcurrido
entre la herida y la aparición de los primeros signos clínicos: insomnio, trismo y raquialgia.
El trismo, que suele aparecer en este período, es lo que evoca con seguridad el diagnóstico de
tétanos. El tétanos sin trismo es muy raro; en muy pocas ocasiones es provocado por otras
patologías. Es la contractura de los músculos maseteros, temporales y pterigoideos, que impide o
limita la apertura de la boca. El provocado por el tétanos es irreductible, dificulta la alimentación,
la deglución y el habla.
Aproximadamente el 81% de los casos de tétanos son generalizados, 17% son localizados y 2%,
cefálicos.
Tétanos localizado
La manifestación característica es la rigidez persistente, firme y dolorosa del grupo muscular
próximo a la puerta de entrada. Se observa en pacientes con inmunidad parcial o que han recibido
antitoxina. El 65% de los casos progresan a tétanos generalizado, de presentación leve y con una
tasa de mortalidad cercana al 1%.
Tétanos cefálico
Ocurre cuando la puerta de entrada se localiza en la cabeza o el cuello. Se caracteriza por afectar
los nervios craneales, más frecuentemente el facial. Pueden observarse contracturas en la cara y
en el cuello, oftalmoplejía por parálisis del elevador del párpado y del orbicular, trismo, disfagia y
dificultad respiratoria.
Tétanos generalizado
Es la presentación más común y más grave. Produce un aumento del tono muscular y espasmos
generalizados.
Se inicia con trismo, es decir, contractura de los músculos maseteros, temporales y pterigoideos
que impide la apertura de la boca. Luego se generaliza la contractura al resto de los músculos de la
cara y el cuello dando lugar a la llamada “risa sardónica”.
Tétanos neonatal
Diagnostico
El diagnóstico de tétanos se basa fundamentalmente en las manifestaciones clínicas. La historia
epidemiológica puede también ayudar al diagnóstico. El aislamiento del organismo de una herida
así como la ausencia de niveles de antitoxina circulante de 0.01 UI/ml o mayores pueden
establecer el diagnóstico de tétanos.
● Caso confirmado: Un caso que cumple la definición clínica de caso. Paciente no vacunado
sin ninguna causa que lo justifique.
Las mujeres embarazadas no vacunadas previamente contra el tétanos y difteria deben recibir dos
dosis de DT (antidiftérica, antitetánica) espaciadas apropiadamente y siguiendo la pauta habitual.
Aquellas que hayan recibido dos dosis deben completar la vacunación primaria durante el
embarazo. Las mujeres embarazadas que hayan completado su vacunación primaria deben recibir
dosis de recuerdo de DT si han pasado diez o más años desde la última dosis.
El esquema general de vacunación consiste en una serie primaria de 3 ó 4 dosis, según la edad, y
una dosis de refuerzo cada 10 años, ya que los niveles de antitoxina disminuyen con el tiempo.
Una serie completa de toxoide tetánico puede inferir niveles de antitoxina protectores que tienen
una eficacia clínica prácticamente del 100%.
La inmunidad a la toxina tetánica es inducida sólo por inmunización; la recuperación de una forma
clínica de tétanos no infiere protección contra posteriores ataques, ya que la cantidad de toxina
que causa enfermedad es mucho menor que la requerida para inducir inmunidad. Por ello, todos
los pacientes de tétanos deben ser inmunizados con toxoide tetánico, bien al realizar el
diagnóstico o durante la convalecencia. La vacuna utilizada es el toxoide tetánico, que se ha
demostrado útil y seguro desde su primera producción en 1929. El toxoide tetánico consiste en
toxina tratada con formaldehído. Se consideran niveles protectores en suero de >0.01 U.I/ml.
Tratamiento
Las metas terapéuticas se resumen en los siguientes puntos: evitar la producción de la toxina,
neutralizar la que está libre, proporcionar al paciente soporte para la enfermedad producida por la
toxina ya fija y prevenir las complicaciones.
1. Eliminar “la fábrica de toxina”: Se deben eliminar todo el tejido necrótico y los posibles cuerpos
extraños. Es controvertida, y no debe ser amplia, la extirpación del muñón umbilical.
A. Sedación: Las benzodiazepinas son la piedra angular de la sedación porque activan los
receptores del GABA en las neuronas inhibitorias y tienen, además, actividad
anticonvulsiva, ansiolítica y relajante muscular. Se recomienda la perfusión de midazolam
a la dosis de 0,1 a 0,3 mg/kg/hora, pues se preserva en solución acuosa y no contiene
propilenglicol, que puede producir acidosis metabólica, como sí lo contienen el diazepam y
el lorazepam parenterales. Algunos metabolitos del diazepam, como el oxacepam y el
desmetildiazepam, tienen una vida media prolongada y se acumulan. Se puede brindar
sedación adicional con fenobarbital, otro GABAérgico.
B. Analgesia: Es importante porque los espasmos duelen y promueven la liberación de
catecolaminas.
C. Relajación: Tiene el objetivo de permitir la ventilación, el aseo oral y la fisioterapia. El
vecuronio y el rocuronio, este último más costoso, no hacen liberar histamina y afectan
poco el sistema cardiovascular. El pancuronio es el que más pudiera empeorar la
disautonomía, porque inhibe la recaptación de catecolaminas. En pacientes con espasmos
y rigidez de difícil control se han usado baclofén intratecal y propofol, pero hay
controversia sobre su efectividad.
8. Traqueotomía: Se debe hacer en pacientes incapaces de toser o deglutir y en los que están en
coma, o cuando hay espasmos prolongados de los músculos respiratorios o laringoespasmo que
ocasionan apnea.
11. Apoyo psicológico: Es necesario este tipo de apoyo porque el enfermo permanece consciente y
tiene gran vulnerabilidad emocional.
12. Prevención del tromboembolismo pulmonar: También se debe hacer en niños mayores y en
adolescentes.
Diagnóstico diferencial
El trismo se puede observar en enfermedades como encefalitis, parotiditis, rabia, intoxicación por
estricnina o fenotiazinas y en la tetania hipocalcémica. La rigidez cervical ocurre en algunos casos
de adenitis cervical, absceso retrofaríngeo, infecciones dentales, meningoencefalitis, hemorragia
subaracnoidea, neumonías apicales superiores y algunas reacciones farmacológicas. La
poliomielitis puede producir inicialmente espasmos en las extremidades pero sin trismo.
Complicaciones y pronóstico
Con los cuidados intensivos la mortalidad cae a menos del 15%, disminuyen las muertes de origen
respiratorio y emergen las complicaciones por la disautonomía y la hospitalización prolongada. Un
40% de los decesos por tétanos en unidades de cuidados intensivos son súbitos, de origen
cardiovascular y 15% se deben a complicaciones respiratorias como neumonía nosocomial y
tromboembolismo pulmonar.
La tasa de mortalidad es mayor cuando la vía de entrada del Clostridium es una de las siguientes:
ombligo, útero, cabeza, cuello o una herida quirúrgica. La gravedad también empeora en recién
nacidos y en la segunda mitad de la vida. Otros factores pronósticos son el nivel socioeconómico,
el estado previo de inmunización, el período de incubación, la gravedad de los espasmos, la
duración de la estancia en el hospital, el tipo de tratamiento, el momento de su instauración, la
presencia de disautonomía y el consumo de drogas intravenosas. Se han descrito complicaciones
como fracturas, rupturas musculares, trombosis venosa profunda, rabdomiolisis, úlceras por
decúbito, arritmias, falla cardíaca, falla renal, retención urinaria, retardo del vaciamiento gástrico,
íleo o diarrea, sangrados digestivos y pérdida de peso. Luego del alta es común que los pacientes
no asistan al seguimiento para completar su vacunación, por barreras geográficas, económicas y
culturales. Esto ha dificultado los estudios de seguimiento a largo plazo. Anlar informa, como
secuelas en algunos neonatos, enuresis, retardo mental y retardo del crecimiento.
Bibliografía
1. Daniel Arango Soto, Linda Andrea Betancur Franco, Carlos Aguirre Muñoz, Augusto Quevedo
Vélez. Tétanos: ¡Todavía un problema de salud pública! IATREIA / VOL 21/No. 2 / JUNIO / 2008.
2. Mónica Elizabet Almirón, Dra. Nancy Natalia Flores Correa, Dra. Teresita Paola Gonzalez
Sandoval, Hector Sebastián Horrisberger. El tétanos. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de
Medicina - N° 143 – Marzo 2005