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RESUMED 1998;11(4):196-209

Revisiones

Tuberculosis: una revisión para médicos de la atención primaria

Antonio Marrero Figueroa1 y Manuel Cué Brugueras2

Resumen

Se presenta una condensación de artículos y una revisión bibliográfica sobre la tuberculosis, con algu-
nos de los aspectos más importantes de la epidemiología, la inmunidad, la localización de casos de
diagnóstico, el tratamiento (incluye a la extrapulmonar, pediátrica, en el embarazo y lactancia; en el
diabético, hepatópata, nefrópata, pacientes VIH+ o SIDA, y tuberculosis crónicas resistentes) y las
indicaciones para el control de focos. Se utilizaron los documentos revisados de la OMS y la UICTER,
además de otras referencias consultadas.

Descriptores: TUBERCULOSIS/epidemiología; TUBERCULOSIS/diagnóstico; TUBERCULOSIS/


/terapia;LACTANCIA MATERNA; TUBERCULOSIS HEPATICA; SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA.

La emergencia de la tuberculosis cons- res a 25 x 100 000 habitantes; y clasifican


tituye una amenaza para la salud pública entre los 5 países que cumplen con las me-
mundial, a pesar de la existencia de trata- tas globales de la OMS de curación y de-
mientos eficaces y las medidas de control tección de casos, y tienen perspectivas de
promovidas por la OMS y la UICTER me- eliminar la tuberculosis como problema de
diante la estrategia DOTS (tratamiento di- salud.
rectamente observado de corta duración). El presente trabajo, basado en la revi-
sión y selección de diferentes publicacio-
En la región de las Américas, según
nes y artículos que abordan la transmisión
informes de la OMS-OPS entre 1986 y y el control de la enfermedad, está dirigido
1996, el número de casos notificados osci- especialmente a los médicos de familia que
laba entre 230 000 y 250 000. Existen di- constituyen el motor impulsor del progra-
ferencias en cuanto a la carga de la enfer- ma de control de la tuberculosis en Cuba.1
medad en cada país, lo que permite la cla- La capacitación y enseñanza de la tu-
sificación y las necesidades de acción. berculosis constituye un punto de partida y
Cuba, junto a Costa Rica, Puerto un reto para reforzar y acelerar las accio-
Rico y Uruguay presenta tasas inferio- nes de control en el sistema de salud. Por

1
Especialista en Epidemiología. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
2
Licenciado en Ciencias Farmacéuticas, Especialista en Información Científica y Técnica

196
tanto, es fundamental el apoyo bibliográfi- tos en el trabajo y en encuentros ocasiona-
co a las unidades de atención primaria de les ha demostrado niveles muy bajos de
salud –que son más de 450- y a los médi- transmisión, muy próximos a los observa-
cos y enfermeras que allí laboran, pues dos en la población general.2,3-5
constituyen los usuarios de esta herramienta La transmisión de la tuberculosis es,
de trabajo. por lo tanto, un hecho doméstico y esto
explica que más de 80 % de las pri-
moinfecciones ocurran en la infancia y que
EPIDEMIOLOGÍA sólo 10 % ocurra después de la adolescen-
cia. Sin embargo, alguna proporción de in-
TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN fecciones y sobre todo reinfecciones ocu-
rren en personas que forman la población
El estudio de la frecuencia de infec- general, respecto de las cuales no se logra
ción y enfermedad tuberculosa en contac- ubicar la fuente de contagio. La inhalación
tos de enfermos pulmonares confirmados ocasional de bacilos no provoca obligato-
por baciloscopia, comparados con contac- riamente una infección. La posibilidad de
tos de enfermos de tuberculosis pulmonar que esos bacilos alcancen el espacio
confirmados sólo por cultivos o con locali- alveolar es remota, pero, si la exposición
zación extrapulmonar y con grupos repre- es reiterada, prolongada por horas, en es-
sentativos de la población general, permi- pacios cerrados y la situación de elimina-
tió demostrar que la fuente más importante ción e inhalación de bacilos es masiva, la
y habitual de contagio son los enfermos de infección tiene una alta posibilidad de ocu-
tuberculosis pulmonar que eliminan baci- rrir.2,6,7
los en su expectoración, hecho demostra- La vulnerabilidad del Mycobacterium
ble por estudio microscópico.2,3 tuberculosis al calor y las dificultades para
La vía de transmisión de la tuberculo- soportar la acidez gástrica y penetrar las
sis es aérea, por inhalación de partículas barreras digestivas han hecho que, en la
de secreción respiratoria que vehiculizan práctica, la infección por esta vía sea ex-
bacilos tuberculosos (gotas de Flugge). La cepcional. También son excepcionales las
vulnerabilidad del bacilo a la radiación infecciones que ocurren a través de erosio-
ultravioleta hace difícil la transmisión en nes o heridas de piel y mucosa, cuando se
espacios abiertos o en locales iluminados ponen en contacto con material contami-
por luz natural y bien ventilados. Ésta ocu- nado.2,8
rre por regla general en la noche, en espe-
cial, en dormitorios ocupados por la perso-
RIESGO DE ENFERMAR
na enferma y sus contactos más inmedia-
tos. Este mayor riesgo se prueba por los
Por la capacidad de la respuesta inmu-
elevados porcentajes de infección (60 %)
ne de la especie humana para controlar la
y de enfermedad (2-3 %) que se encuen-
tran entre los contactos próximos, sean és- infección tuberculosa, este acontecimiento
tos familiares o no, que comparten sus ha- no tendrá consecuencias para 90 % de los
bitaciones con un caso índice. La situación infectados. Desafortunadamente, 10 % en-
es comparable con la de personas que, en fermará de tuberculosis en algún momento
cárceles, pensiones de ancianos, hospita- de su vida. En otros términos, toda infec-
les de enfermos mentales y hospedajes para ción tuberculosa determina un riesgo de
vagabundos, comparten su dormitorio con enfermar y, aunque la enfermedad aparece
fuentes de infección. El estudio de contac- entre los infectados, éstos no constituyen
197
una población homogénea desde el punto cunscribe a los grupos de mayor edad, esto
de vista de su potencial de enfermar.2,9,10 indica el éxito en el control de la enferme-
Cada cohorte de individuos de similar dad.12,13
edad tiene una composición definida de Cuando en el PCTB se señala como
acuerdo con los riesgos acumulados y estrategia técnica localizar las fuentes de
oportunidades de infección a que ha esta- infección y tratarlas en forma eficaz, se in-
do expuesta, con la probabilidad de ser in- tenta evitar, mediante la interrupción de la
fectados sus componentes o escapar a la transmisión, la aparición de grupos de po-
infección. Es concebible, que en cada blaciones con un alto riesgo de enfermar.
cohorte, algunos han sido infectados recien- La aparición de la infección por el virus de
temente (< 5 años), y otros habrán sido in- inmunodeficiencia humana (VIH), y sus
fectados antes (> 5 años), y no han sufrido consecuencias en los doblemente infecta-
reinfecciones recientes.2,9,10 Algunos infec- dos, debe reforzar este concepto y la ur-
tados antes se han reinfectado recientemen- gente necesidad de lograr el control de la
te y, el resto, nunca fueron infectados. Esta tuberculosis en la población general.13,14
situación varía con la condición y tenden- Al reducirse la transmisión de la en-
cia epidemiológica observada en diferen- fermedad, la mayoría de los casos de tu-
tes países: en un país con numerosas fuen- berculosis que aparecen son secundarios
tes de infección, la proporción de personas endógenos. Es necesario que con el PCTB
recién infectadas o reinfectadas será alta, se busquen y decidan estrategias para el
los antiguos infectados muy abundantes y control de estos casos (seguimiento diag-
los nunca infectados escasos.2,11,12 nóstico en casos con baciloscopia negativa
Cuando las fuentes de infección son y síntomas persistentes, vigilancia de gru-
muy escasas, por la tendencia histórica de pos con factores de riesgo, y decisión so-
la enfermedad o un exitoso Programa de bre medidas de intervención como, por
Control de la Tuberculosis (PCTB), los re- ejemplo, la quimioprofilaxis).13,14
cién infectados o reinfectados resultan muy Un tratamiento oportuno y eficien-
escasos: casi no se encuentran en la pobla- temente aplicado hace disminuir en princi-
ción joven; sólo se encuentran antiguos in- pio la mortalidad, de tal manera que la re-
fectados en grupos de población de mayor lación entre mortalidad e incidencia pasa a
edad y, su número, se reduce de forma pro- ser 1:15 ó 1:20. Sin embargo, cuando el
gresiva en la medida en que envejecen y tratamiento es tardío e ineficiente, la mor-
mueren.2,13,14 talidad estará presente y, muchas veces, su
reducción o bajos valores se deben atribuir
a deficiencias administrativas en la reco-
SIGNIFICADO DEL VALOR DE LAS TASAS Y
lección del dato.15
TENDENCIAS

El registro de la morbilidad permitirá INMUNIDAD


conocer su estructura y tendencias, en par-
ticular si se conocen las tasas específicas La llegada del bacilo tuberculoso
infectante al pulmón, pone en marcha una
por grupos de edades y se puede establecer
serie de procesos cuyo propósito es conte-
así, en forma aproximada, cual es la situa- ner la infección e impedir la enfermedad.
ción. Si las tasas se reducen en forma ace- Se trata de una inmunidad específica, fun-
lerada, en especial en los grupos de pobla- damentalmente celular, cuyos elementos
ción joven (15-29 años), y la morbilidad es básicos son linfocitos y macrófagos sen-
disminuida progresivamente, se cir- sibilizados por la presencia de antígenos

198
del bacilo de la tuberculosis. Para que esto atraen los monocitos y estimulan su trans-
sea posible, ocurre una sucesión de hechos, formación en células con capacidad
cuya síntesis es la siguiente: gran parte de citolítica. Esta subpoblación está en activa
las gotas de Flugge infectantes, que aspira multiplicación y tiene corta vida: su núme-
una persona en contacto con una fuente de ro tiende a disminuir en igual medida en
que disminuyen los antígenos que escapan
infección, son detenidas en la mucosa res-
durante la multiplicación bacilar. Cuando
piratoria, devueltas a la faringe, deglutidas los procesos que limitan la multiplicación
y destruidas en alta proporción en el estó- y estimulan la destrucción bacilar han al-
mago, y es remota la posibilidad de que canzado un máximo, con la intervención
ocurra una infección por esta vía. Aque- de los CD-4, aparece otra subpoblación de
llos escasos bacilos que superan este tipo linfocitos, los CD-8, posiblemente como
de defensa mecánica y llegan al alvéolo respuesta a la eliminación por muerte
pulmonar, serán captados por los bacilar de abundantes antígenos bacilares
macrófagos alveolares, como expresión de derivados de cadenas de polipéptidos de
un mecanismo inespecífico para la elimi- asociación.2,18,19
nación de una partícula extraña. Sin em- Los linfocitos CD-8 serían responsa-
bles de la lisis de macrófagos cargados de
bargo, el macrófago de una persona que
bacilos, de la caseificación del tejido y su
nunca ha sufrido una infección por el baci- eliminación por reabsorción o vaciamien-
lo de la tuberculosis, tiene escasa capaci- to, así como del mantenimiento del nivel
dad bacteriolítica contra el bacilo de Koch de protección. La modulación de la respues-
(BK), el cual puede entonces multiplicarse ta inmune es un fenómeno complejo que
sin problemas por 2 ó 3 semanas en forma también parece ser responsable de la
logarítmica.2,16,17 patogenia de la enfermedad por la destruc-
Es posible que, en los procesos de ción tisular que determina. Durante esta
citodiéresis, escapen algunas proteínas segunda fase, se inicia la aparición de
bacilares (citoplasmáticas y de excreción). anticuerpos, que si bien parecen no parti-
cipar en el proceso de resistencia o en el
Esos antígenos, mediante un proceso de
desarrollo de lesiones, posiblemente con-
pinocitosis y transporte intracitoplasmático tribuyen en la regulación de la respuesta
son presentados por el macrófago a los inmune y son expresión de la actividad de
linfocitos T, los cuales como respuesta a otra población de linfocitos. Por último, una
este estímulo antigénico, formarán subpoblación de linfocitos CD, de larga
subpoblaciones celulares con la capacidad vida, conservan la memoria de la respuesta
para cumplir diversas funciones destinadas inmune específica y circulan para mante-
a destruir este agente patógeno específico. ner una especie de vigilancia inmunitaria.
Los antígenos que se liberan durante la Ésta será útil si ocurre una reinfección
multiplicación bacilar serían capaces de exógena o la reactivación de un foco tu-
inducir una respuesta inmune, caracteriza- berculoso dormido, encerrado en los
da por el desarrollo de subpoblaciones de nódulos fibrosos, en los que se han trans-
linfocitos CD-4 con capacidad para deter- formado los granulomas por la actividad
inmune. Experiencias in vivo, sugieren que
minar una respuesta rápida y la formación
este proceso dura de 4 a 8 semanas, desde
de granulomas por acumulación celular.
la infección hasta su control.2,18,19
Esto circunscribe la infección y origina una
creciente capacidad celular para destruir los LOCALIZACIÓN DE CASOS
bacilos.2,16,18 Y DIAGNÓSTICO
Los linfocitos sensibilizados actúan
por los mediadores químicos, las Cuando la tuberculosis se presenta con
linfoquinas, que activan los macrófagos, tasas de morbilidad moderada o alta, sobre

199
25 ó 50 casos pulmonares bacilíferos por Un factor importante para esta demo-
100 000 habitantes, la localización de ca- ra es la información, educación y percep-
sos debe efectuarse a todo nivel, ya que el ción de salud que tenga el enfermo. Otro,
diagnóstico será relativamente frecuente. es la distancia a la que se encuentra el ser-
Sin embargo, es indudable que la distribu- vicio de atención. Mientras más distante,
ción de la enfermedad es desigual de acuer- menos interés existe en demandar atención.
do con factores socioeconómicos, educa- También, es importante la calidad y expe-
cionales, culturales y geográficos regiona- dición de la atención en los servicios. Todo
les o territoriales. La clasificación de la acto diferido, sea el acceso a la atención, la
población en urbana o rural, tiene signifi- encuesta de síntomas respiratorios entre
cación sólo en lo que se refiere a su accesi- consultantes, la obtención de la muestra, o
bilidad a los servicios de atención y su ad- las dificultades para obtener su recepción,
herencia al tratamiento.1,2,9,20 como por ejemplo, referir a las personas a
Aunque es conocido el predominio de un laboratorio distante para la entrega de
la morbilidad en hombres (salvo en la ado- la muestra, determinará incumplimiento por
lescencia), esto no tiene significación en la parte de los consultantes en 60 a 80 % de
orientación de las actividades de localiza- las veces.11,12
ción de casos. Tiene más importancia la Muchas patologías respiratorias tienen
distribución de la enfermedad por grupos gran riqueza de síntomas respiratorios (SR)
de edades, con tasas elevadas en el adulto y otros signos inespecíficos, algunos gene-
joven y, en especial, en los ancianos, que rales originados en el compromiso orgáni-
contribuyen además con una gran propor- co progresivo. Las personas que los pade-
ción de la mortalidad por esta causa.1,2,7,21,22 cen son, con frecuencia, visitantes asiduos
La lenta multiplicación bacilar y la pro- de los servicios de salud; para los
gresiva instalación de la inmunidad celu- tuberculosos que entre ellos existen, no es
lar, hace que los síntomas y el compromi- raro que el diagnóstico se haga después de
so orgánico y funcional, salvo situaciones varias visitas. Tampoco es infrecuente que
especiales, sean bien tolerados por perío- el diagnóstico sea presuntivo en enfermos
dos a veces muy largos de tiempo.1,2,10,18 no tuberculosos, basado sobre síntomas o
En el caso de la tuberculosis pulmonar signos totalmente inespecíficos (tos cróni-
bacilífera, habitualmente con severo y ca, imagen patológica pulmonar, hemopti-
extenso compromiso cavitario pulmonar, 95 % sis, baja de peso o velocidad de
de los enfermos presentan síntomas predo-
eritrosedimentación elevada), sin intentar
minantes de tipo respiratorio. Merece des-
confirmarlo con ayuda del laboratorio bac-
tacarse que sólo 80 % de los pacientes es-
teriológico y un serio seguimiento diagnós-
tán conscientes de los síntomas; aunque la
mayoría de ellos les concede importancia, tico.1,2,23,24
sólo la mitad de éstos consultan por este La hemoptisis es un poderoso incenti-
motivo específico. En diversos estudios en vo para solicitar atención y muchos de los
países no industrializados, menos de 40 % que concurren el primer mes lo hacen por
de los enfermos consulta en el curso del esta causa. Así, no es de extrañar que 12 %
primer mes de aparición de los síntomas. o más de los casos de tuberculosis inicien
Aun después del quinto mes de evolución, su consulta en un servicio de urgencia. Sin
hay 20 % que consulta por primera vez. En embargo, se debe recordar que otras pato-
los países desarrollados, en cambio, casi logías respiratorias, como las bronquec-
70 % de los enfermos han sido diagnosti- tasias, presentan con más frecuencia he-
cados en el primer mes de evolución de su moptisis y por tanto, y pese a este signo, la
enfermedad.11,12 confirmación bacteriológica es obligada. Se

200
ha determinado que quienes consultan por – El diagnóstico de sospecha por rayos X.
la preocupación que les causan los sínto- – La confirmación diagnóstica depende de
mas respiratorios, constituyen casi dos ter- las técnicas invasivas.
cios de la casuística confirmada por
baciloscopia. Lo interesante es que, en un MENINGITIS TUBERCULOSA

grupo cuantitativamente similar de


consultantes que acuden a la unidad por Etapas de la meningitis tuberculosa:
otros motivos de atención, será posible
precisar la existencia de SR, mediante un Etapa 1. Predominan manifestaciones
sencillo interrogatorio; entre ellos, el exa- sistémicas. Paciente consciente y lúcido con
men baciloscópico permitirá encontrar un síntomas meníngeos pero sin signos
tercio de los casos restantes.23,24 neurológicos. Buen pronóstico.
Los individuos con SR persistentes, Etapa 2. Paciente confuso, con signos
cuyas baciloscopias son negativas deben neurológicos y de hipertensión
repetirlas (2 ó 3 veces); si siguen negativas endocraneana. Recuperación frecuente-
y hay evidencias de enfermedad pulmonar, mente con secuelas.
se debe pedir una radiografía. La radiolo- Etapa 3. Paciente con grave compro-
gía no es capaz de hacer el diagnóstico es- miso de conciencia, mentalmente inacce-
pecífico de tuberculosis y por tanto en pre- sible por la profundidad del estupor, deli-
sencia de una imagen patológica pulmonar rio o coma, o bien con hemiplejia o
se debe solicitar un cultivo.23 paraplejia completas. Fallece cerca de
Periódicamente, en todo PCTB se debe 50 % de los casos.
evaluar el progreso de su plan de control.
En especial, cuando se trata de una activi- PLEURESIA TUBERCULOSA

dad sostenida a un buen nivel, que cada vez


registra menos enfermos. Esto es una señal Diagnóstico:
de éxito, y obliga a revisar las estrategias
para alcanzar aquellos bolsones o nichos – Síntomas: Cuadro sistémico con fiebre
sociales ubicados en territorios a veces de- y dolor pleural.
finidos, en los cuales una población con alta – Examen físico: Matidez hídrica, aboli-
prevalencia de enfermos en relación con el ción de las vibraciones vocales y del
resto del país, mantiene la endemia murmullo vesicular y soplo pleurítico.
tuberculosa.13,14 – Radiología: Opacidad por derrame
pleural.
– Punción pleural: líquido serofibrinoso.
DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS – Reacción de tuberculina: puede ser ne-
EXTRAPULMONAR1,2,25 gativa.
– Bacteriología: a menudo negativa.
CARACTERÍSTICAS DE LA TUBERCULOSIS MILIAR
– Biopsia pleural con aguja: frecuente-
mente positiva.
– La diseminación hematógena (a cual-
LÍQUIDO PLEURAL
quier edad).
– Las manifestaciones sistémicas y – Color amarillo pajizo (serofibrinoso).
pulmonares variables. – Proteínas 3g/L (relación líquido/plas-
– La reacción de tuberculina frecuente- ma > 0,50).
mente negativa. – LDH 250 U (relación LDH líquido/plas-
– La bacteriología a menudo es negativa. ma > 0,60).

201
– Número variable de células. más efectivo. En segundo lugar, el trata-
– Predominio de linfocitos. miento prolongado para que las drogas ac-
– Adenosin deaminasa elevada. túen sobre las diferentes poblaciones
bacilares, sobre todo, en aquellos
microorganismos de crecimiento lento.2,15,26
ADENITIS TUBERCULOSA

– Frecuentemente cervical (escrofulosis). POBLACIONES BACILARES


– Pocos síntomas sistémicos.
– Evolución a menudo crónica (meses o Desde el punto de vista terapéutico es
años). importante reconocer los 4 tipos de pobla-
– Tendencia a la fistulización. ciones bacilares:15
– El diagnóstico depende de la biopsia qui-
rúrgica. Primera: Aquélla formada por
– Puede reactivarse en pleno tratamiento. microorganismos en fase de metabolismo
activo. Son micobacterias extracelulares en
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
continuo y rápido crecimiento, localizadas
en las paredes de las cavidades donde la
– Compromiso monoarticular. fisiología del medio es óptima (pH: 7,4 y
– Signos inflamatorios con dolor e impo- P02: 100-140 mmHg). Se estima que su
tencia funcional. concentración es alrededor de 10. Éstas
– El diagnóstico se sospecha con la radio- son, por su número, las que determinan la
logía y se confirma con la biopsia. gravedad de la enfermedad, las que se di-
seminan fácil por vía bronquial, las que se
eliminan en gran número al exterior y de-
TUBERCULOSIS RENAL
terminan el contagio, y las que contienen
mayor cantidad de mutantes naturales ini-
– Es la siembra posprimaria más tardía.
cialmente resistentes. Sobre esta población
– Cuadro clínico crónico e indolente.
actuarían los fármacos bactericidas, cuya
– Hematurias a repetición o piurias
acción sería máxima durante los primeros
asépticas.
días de tratamiento. La INH sería la más
– La pielografía orienta el diagnóstico.
bactericida, seguida por la rifampicina
– El diagnóstico se confirma con cultivos
(RFN). La estreptomicina (E) y la
seriados de orina.
pirazinamida (PRZ) serían muy poco efi-
caces en este sentido. La INH destruye las
LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA micobacterias que se multiplican con ma-
Y SU TRATAMIENTO yor rapidez. Su actividad decae a medida
que disminuye el índice de crecimiento
BASES CONCEPTUALES DE LA TERAPÉUTICA
bacteriano y es muy poco eficaz sobre las
bacterias de lenta multiplicación. Estos son,
Existen 2 principios sobre los que des- pues, los fármacos que, asociados, previe-
cansa la base del tratamiento de la tubercu- nen la selección de mutantes resistentes y
losis (TB). En primer lugar, la asociación hacen que los pacientes pronto dejen de ser
de varias drogas para evitar la aparición de contagiosos.2
resistencia. De esta forma, se evita la se- Segunda: Constituida por mi-
lección de mutantes resistentes. En este croorganismos en fase de inhibición ácida.
sentido, la isoniacida (INH) es el fármaco Su crecimiento y multiplicación están

202
inhibidos por un medio muy ácido o por La actividad esterilizante de un fárma-
una deficiente oxigenación de su entorno. co puede definirse como la capacidad para
Se encuentran en el interior de los destruir a todos los microorganismos de las
macrófagos y su concentración es alrede- lesiones en el menor tiempo posible, ya que
dor de 10 microorganismos. La actividad ésta disminuye a lo largo de la quimiotera-
de la PRZ recae fundamentalmente sobre pia. Los fármacos con mayor capacidad
esta población, la cual aumenta a medida esterilizante son la RFN y la PRZ seguidas
que el índice de crecimiento de las de la INH. Éstas actuarían sobre los baci-
micobacterias disminuye. los de lenta multiplicación (poblaciones
segunda y tercera). La utilización de estos
Tercera: Está integrada por
fármacos por tiempo suficiente, daría lu-
microorganismos en fase de multiplicación
gar a la eliminación de los bacilos persis-
esporádica que se reproducen en accesos
tentes con la consecuente curación del pa-
de horas de duración. Se localizan en el ciente. Su empleo insuficiente podría pro-
caseum, donde el pH es neutro. Constitu- vocar el fracaso terapéutico con
yen una población de, más o menos, 10 mi- reactivación de bacilos. La actividad
croorganismos. La RFN actúa selec- esterilizante de la PRZ parece completarse
tivamente sobre esta población, ya que su con 2 meses de tratamiento inicial. Prolon-
actividad comienza a los 15-20 min de su gar su administración no influiría en el
exposición al bacilo, mientras que la INH resultado final. Sin embargo, la admi-
necesita una exposición de horas para co- nistración continuada de INH y RFN
menzar a actuar. tras los 2 meses iniciales de tratamiento
Cuarta: Se considera una cuarta po- disminuye el número de recaídas. El
blación, difícil de erradicar, que permane- etambutol (ETB) debe asociarse en caso de
cería latente durante largos períodos de resistencia inicial con la INH.
tiempo y que ningún fármaco podría erra-
dicar. De ella tendrían que hacerse cargo
las defensas del individuo. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
TUBERCULOSA

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS La pauta terapéutica que se recomien-


TUBERCULOSTÁTICOS da en la actualidad es: INH, RFN y PRZ
diariamente los 2 primeros meses, e INH y
La actividad bactericida es la capaci- RFN durante los 4 meses restantes. Esta
dad que tiene un fármaco de disminuir el pauta de 6 meses se basa en asumir que la
mayor número de colonias de un microor- prevalencia de resistencia primaria en Cuba
ganismo en el menor tiempo posible. El es baja. En el caso de sospechar resistencia
fármaco más bactericida es la INH, segui- inicial a INH se añadirá ETB durante los
da de la RFN. Sin embargo, la E y la PRZ 2 primeros meses de tratamiento. En el
son muy poco eficaces en este sentido. Las
caso de no poder utilizarse alguno de los
2 primeras actuarían sobre los bacilos en
fármacos antes mencionados, por contra-
multiplicación activa (población primera.).
La buena asociación de éstos fármacos da- indicación o intolerancia, es aconsejable
ría lugar a la eliminación de los bacilos reemplazarlos por ETB en dosis de 25 mg/kg
extracelulares y a la curación permanente los primeros 2 meses y 15 mg/kg los me-
del individuo. Una mala asociación de és- ses sucesivos, según alguna de las pau-
tos supondría el fracaso terapéutico con la tas alternativas siguientes:15,27-30 a) contra-
consiguiente aparición de resistencia indicación de INH: (ETB+PRZ+
bacteriana.1,2,15,26 +RFN) 2 meses + (ETB+RFN) 10 meses;

203
b) contraindicación de RFN: (ETB+PRZ+ se analizará sólo si se utiliza PRZ, se reali-
+INH) 2 meses + (ETB+INH) 10 meses; zarán controles radiográficos al inicio y al
c) contraindicación de PRZ: (ETB+RFN+ final del tratamiento. No son necesarios
+INH) 2 meses + (INH+RFN) 10 meses. controles adicionales tras la finalización de
Existen pautas intermitentes que con- éste, salvo en aquellos pacientes con du-
sisten en la administración de tuber- doso cumplimiento, evolución bacte-
culostáticos 2 ó 3 veces por semana. Así, riológica irregular o resistencia inicial a
se facilita el tratamiento en los enfermos INH, en los que se recomienda un segui-
poco colaboradores.1,2 miento de 12 meses.1,2
Una vez finalizado el tratamiento, los
Seguimiento pacientes serán clasificados en alguno de
los apartados siguientes:
Los enfermos con TB sin complicacio-
nes son tratados ambulatoriamente desde 1. Fallo terapéutico. Se produce por fra-
el principio. Se realizan controles caso, recaída o abandono. Hoy es una
bacteriológicos mensuales hasta el sexto situación poco habitual, ya que los tra-
mes o mientras el paciente tenga expecto- tamientos son más eficaces. Este fallo
ración y, después de forma trimestral en las comprende:
pautas de 9 y 12 meses. Cada control bac- a) El fracaso terapéutico, se diagnos-
teriológico irá acompañado de una visita tica en cualquier paciente que, al lle-
clínica que incluirá un interrogatorio so- var a cabo de forma adecuada el
bre la tolerancia a los fármacos y la com- tratamiento, aparece en una de las
probación del grado de cumplimiento del 2 circunstancias siguientes: cultivos
tratamiento por parte del paciente. Los mantenidos positivos sin descenso
parámetros de la función renal deben ser claro del número de colonias hasta
determinados antes de iniciar el tratamien- el cuarto mes, o cuando después de
to con E o ETB. Su uso se evitará en caso 2 cultivos negativos consecutivos re-
de insuficiencia renal, pero si se conside- aparecen 2 nuevos cultivos positivos
ran imprescindibles se llevarán a cabo ni- con número creciente de colonias. El
veles séricos de estos fármacos de forma fracaso se acompaña de resistencia
periódica para ajustar las dosis. En el caso bacteriana adquirida, por lo que
de utilizarse ETB, se controlará la agudeza nunca se a ñadirá un nuevo fár-
visual en revisiones sucesivas. maco a un esquema terapéutico
Los parámetros de la función hepática
presumiblemente inutilizado (riesgo
se determinarán antes de iniciar el trata-
de monoterapia encubierta). Ante un
miento. Es común el aumento transitorio
de las transaminasas al iniciarse la terapéu- fracaso terapéutico o ante un enfer-
tica y no requieren ningún tipo de actua- mo con presumible resistencia adqui-
ción si permanecen ausentes los síntomas rida a fármacos, se debe retirar toda
de hepatitis o ictericia. Determinaciones la medicación prescrita antes y re-
posteriores de la función hepática no se mitirle a una unidad especializada
consideran necesarias excepto en alcohóli- donde se valore de forma individual.
cos o hepatópatas. En el caso de aparecer b) La recidiva (recaída), se diagnostica
síntomas de hepatitis o ictericia, se suspen- cuando una vez completado el esque-
derán todos los fármacos y se ma terapéutico previsto y considera-
reintroducirán, una vez que los parámetros do el enfermo curado, reaparece un
hayan vuelto a la normalidad. El ácido úrico cultivo positivo en presencia de nue-

204
vos indicios clínico-radiológicos de les de TB (sin incluir a los individuos
enfermedad; al igual que para el inmunodeprimidos). El régimen de 6 me-
diagnóstico de un caso inicial. Estos ses es tan eficaz como en las formas
pacientes pueden mostrar con más pulmonares, aunque hay casos, como la TB
frecuencia, resistencia a alguno de meníngea, en los que se aconseja la pauta
los fármacos empleados, especial- de 9 meses. El uso de terapias
mente a INH. En estos casos puede coadyuvantes, con cirugía o corticoides, es
ser útil repetir el esquema inicial de más frecuente en las formas extra-
tratamiento o iniciar una nueva pau- pulmonares, se recomienda el empleo de
ta terapéutica según los resultados corticoides en la pericarditis tuberculosa y
del antibiograma, que debe ser soli- en la TB meníngea.1,2,15
citado junto con la repetición del cul-
tivo de esputo. La duración del nue-
vo tratamiento debe ser de 9 meses.
TUBERCULOSIS PEDIÁTRICA
c) El concepto de abandono, se aplica
a un enfermo que haya interrumpi-
do todo el tratamiento durante un pe- En general no difiere de la del adulto.
ríodo de tiempo superior a 1 mes. Si En la infancia los fármacos usados suelen
el paciente es recuperado y tiene ser mejor tolerados. En los niños es preci-
baciloscopia o cultivos positivos, se so ajustar la dosis al peso corporal. No se
debe reiniciar el tratamiento con recomienda el uso de ETB en niños meno-
igual esquema. Si los cultivos son ne- res de 5 años, por la dificultad de evaluar
gativos se puede completar el trata- su potencial de toxicidad ocular.1,2,6,15,30
miento por el tiempo que falte. Si el
paciente consulta después de 1 año
de haber abandonado el tratamiento TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO Y EN LA LACTANCIA
y la bacteriología es negativa, es su-
ficiente con practicar controles No se han descrito efectos teratógenos
bacteriológicos trimestrales durante con el uso de INH, RFN, PRZ y ETB. Sin
1 año. En todas estas circunstancias, embargo, debe evitarse la administración
los enfermos deben ser enviados a de E y otros aminoglucósidos por el riesgo
unidades especializadas para extre- de ototoxicidad para el feto. Se recomien-
mar los controles bacteriológicos. da la administración de piridoxina en toda
2. Curación. Restablecimiento completo mujer embarazada que tome INH.
del paciente desde el punto de vista clí-
Aunque los tuberculostáticos pasan en
nico, radiológico y microbiológico.
pequeña proporción a la leche materna, la
3. Traslado de un paciente tuberculoso que
padece la enfermedad activa a otro cen- lactancia no está contraindicada en el de-
tro, comunidad, población, etc., cuya sarrollo del tratamiento.
declaración debe ser obligatoria para su
TUBERCULOSIS EN EL DIABÉTICO
seguimiento.
4. Fallecimiento del paciente por enferme-
dad tuberculosa. Los pacientes diabéticos tienen mayor
riesgo de desarrollar TB que los individuos
normales y, además, la forma pulmonar de
REGÍMENES TERAPÉUTICOS EN OTRAS la TB es más extensa. Al igual que en cual-
CIRCUNSTANCIAS quier otro enfermo, en ellos se debe utili-
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR zar la pauta estándar.15
La RFN interacciona con algunos
Las formas extrapulmonares de TB re- hipoglucemiantes orales, por lo que estos
presentan entre 10 y 20 % de los casos tota- pacientes deben ser seguidos muy de cerca.
205
TUBERCULOSIS EN EL HEPATÓPATA RESISTENCIA BACTERIANA

A pesar de que la RFN, la INH y la Se distinguen 3 tipos de resisten-


PRZ son hepatotóxicas no está contraindi- cia:1,2,15,30-35
cado su uso. Se debe seguir la pauta
estándar de 6 meses de tratamiento y eva- PRIMARIA (O NATURAL)

luar periódicamente la función hepática.


Es aquélla que aparece en un indivi-
duo no tratado previamente con
TUBERCULOSIS EN EL NEFRÓPATA
tuberculostáticos. Este tipo de resistencia
presenta una baja incidencia en Cuba en el
En el caso de emplearse E o ETB se momento actual (4,5 %). En general suele
deben hacer niveles séricos de ser por causa de un único fármaco (INH o
aminoglucósidos de forma periódica para E). Se ha demostrado que el tratamiento
ajustar dosis e INH 3 veces a la semana estándar en estos casos proporciona igua-
durante 4 meses más. les tasas de curación que en individuos sen-
sibles a todos los fármacos.
PACIENTES VIH+ O SIDA
SECUNDARIA (O ADQUIRIDA)

Entre los pacientes inmunodeprimidos, Es aquélla que aparece en enfermos


los individuos VIH+ tienen un riesgo de que, sometidos a tratamiento, realizan eta-
padecer TB que se ha estimado en 8 % pas de monoterapia clara o encubierta. En
anual. El VIH interfiere en los mecanismos este caso, el tratamiento con los fármacos
inmunitarios que controlan la infección a los que la cepa es resistente está abocado
tuberculosa, al provocar alteraciones tan- al fracaso. Se realizará antibiograma para
to cuantitativas como cualitativas de los establecer la terapia adecuada.
linfocitos CD-4 y de los macrófagos. Esto
Se consideran TB crónicas resistentes
da lugar a una desprotección inmunológica
aquellas formas que presentan resistencias
frente a Mycobacterium tuberculosis, a
adquiridas a los fármacos. En estos casos
alergia tuberculínica y al desarrollo de la
se debe ajustar el tratamiento según el re-
enfermedad tuberculosa. Las alteraciones
sultado del antibiograma. Para este tipo de
de la defensa inmunológica tienden a pro-
pacientes, la capreomicina, kanamicina,
ducir TB de localizaciones atípicas.15,32-34
cicloserina, protionamida, ácido para ami-
Aún no existen datos concluyentes so- nosalicílico, clofazimina y tioacetazona se
bre la pauta de tratamiento. El "Consenso consideran de uso selectivo y sólo deben
Nacional para el Control de la TB en Espa- ser prescriptos en centros especializados.
ña" recomienda la pauta de 9 meses, y uti- Existen otros fármacos que actualmente
liza INH, RFN y PRZ los 2 primeros me- están en distintas fases de investigación,
ses, seguidos de INH y RFN los 7 meses como los derivados de la rifamicina
restantes. Otros aconsejan un tratamiento (rifabutina, rifapentina), de los amino-
de 9 a 12 meses con INH y RFN suplemen- glucósidos (amikacina), de los macrólidos
tadas los 2 primeros meses con 1 ó 2 de los (claritromicina, roxitromicina) y de las
fármacos siguientes: PRZ, ETB o E. Algu- 4 - f l u o r q u i n o l o n as (ciprofloxacino,
nos autores aconsejan continuar indefini- ofloxa-cino), que en un futuro podrían ser
damente con INH tras concluir el trata- de inestimable valor para los casos de re-
miento. sistencia.

206
ESQUEMA NACIONAL DE TRATAMIENTO se mantiene el esquema de tratamiento
DE LOS ADULTOS13,14 normado, con la variante de sustituir en la
primera fase la E por ETB a razón de
Primera fase diaria (60 dosis) 15-25 mg/kg de peso, a una dosis máxi-
ma de 2,5 g.
Drogas Dosis diaria Dosis máxima En los casos de tuberculosis y emba-
razo se mantiene el esquema de tratamien-
Isoniacida 5 mg/kg 300 mg to normado, con la variante de sustituir en
Rifampicina 10 mg/kg 600 mg la fase de ataque la E por ETB a razón de
Pirazinamida 15-30 mg/g 1,5-2 g 15-25 mg/kg de peso, a una dosis máxima
Estreptomicina 15-25 mg/kg 1,0 g de 2,5 g.
1 g diario IM 0,5 g > 50 años Especial atención deberá prestarse a las
reacciones adversas a las drogas; cuando
Segunda fase intermitente, 2 veces por se- se detecten se reflejarán en la tarjeta de tra-
mana (40 dosis) tamiento, se suspenderá su administración
y se valorará con la comisión provincial la
Drogas Dosis diaria Dosis máxima conducta a seguir.

Isoniacida 15 mg/kg 750 mg


Rifampicina 10 mg/kg 600 mg INDICACIONES PARA EL CONTROL
DE FOCO DE TUBERCULOSIS

En los casos de inasistencia al trata- Objetivo


miento se procederá de la forma siguiente:
Identificar nuevos casos o la fuente de
a) Si la inasistencia es en la primera fase infección para interrumpir la transmi-
se continúa el esquema iniciado. sión. 2,13,|4
b) Si la inasistencia es en la segunda fase
deberá continuar el tratamiento hasta Tiempo
completar el número total de dosis.
Se realiza en la primeras 48 h del diag-
En los casos de abandono del trata- nóstico del caso de tuberculosis, la confec-
miento se procederá de la forma siguiente: ción de la historia epidemiológica y la in-
vestigación de los contactos.
a) Si el paciente tiene al regresar
Acciones
baciloscopia negativa, debe continuar
igual esquema de tratamiento hasta
completar las dosis pendientes. 1. Realizar la prueba de tuberculina a to-
b) Si el paciente tiene al regresar dos los contactos.
baciloscopia positiva debe ser evalua- 2. Efectuar la lectura a las 72 h para cum-
do por el grupo básico de trabajo y el plir las indicaciones establecidas.
neumólogo del área, para reiniciar el 3. Interpretar los resultados:
tratamiento. – Prueba inferior a 5 mm, negativa o
no reactiva.
En los casos de tuberculosis en – De 5 mm en adelante, positiva o
seropositivos al VIH y enfermos de SIDA reactiva.
207
4. Establecer la conducta a seguir en los 6. Esquemas de aplicación de la
positivos a la prueba de tuberculina: quimioprofilaxis con INH.
– Identificado el caso positivo y regis- – Dosis diaria de 5 mg/kg, sin exce-
trado el resultado en la historia clí- der los 300 mg por dosis.
nica, se procede al interrogatorio y – Dosis bisemanal de 15 mg/kg, sin
al examen médico para descartar exceder los 900 mg por dosis (reclu-
la tuberculosis, mediante los estu- sorios solamente).
dios establecidos en el programa de – La administración de la quimiopro-
control. filaxis debe ser bajo supervisión
– Si se llega al diagnóstico de tuber- directa por el personal de salud, con
culosis, se notifica de inmediato y control en la historia clínica.
– Todo paciente sometido a quimio-
se inicia el tratamiento normado.
profilaxis se evalúa sistemáticamente
– Descartado el diagnóstico de tuber-
para detectar por adelantado cual-
culosis, administrar quimioprofi-
quier reacción adversa.
laxis secundaria estrictamente con-
– A los pacientes mayores de 35 años
trolada por el personal de salud
se les realiza transaminasa inicial y
durante 6 meses; si el paciente es de seguimiento, al menos a los 2 me-
seropositivo al VIH o tiene una ses, para detectar cualquier altera-
tuberculosis residual la indicación ción hepática.
se extiende a 1 año. – En los pacientes desnutridos la ad-
5. Ejecutar la conducta a seguir en los ca- ministración de INH se asocia con
sos negativos a la prueba de tuberculina: la de vitamina B6 o Multivit.
– Identificado el caso negativo y re-
gistrado el resultado en la historia
Referencias bibliográficas
clínica, se procede al interrogatorio
y examen médico (descartar VIH y 1. Maher D, Chaulet P, Spinari, Harries A. Trata-
tuberculosis) mediante los estudios miento de la tuberculosis: directrices para los
establecidos en el programa de con- programas nacionales. Ginebra: OMS, 1997:15-
trol. -72.
– Si se llega al diagnóstico de tuber- 2. Farga V. Tuberculosis. Santiago de Chile: Pu-
culosis o VIH, se notifica de inme- blicaciones Técnicas Mediterráneo
Ltda.,1992:27-99.
diato, se procede a su aislamiento y
3. Center Deseases Control. Tuberculosis 2000.
se inicia el tratamiento normado. Atlanta, CDC 1997 January.
– Descartado el diagnóstico de tuber- 4. Zumla A, Grange J. Tuberculosis. BMJ
culosis y si el paciente es un contac- 1998;316(7149):1962-4.
to estrecho de un caso BK+, recibe 5. Schori MH. Tuberculosis. Ther Umsch
quimioprofilaxis primaria estricta- 1998;55(1):26-31.
mente controlada por el personal de 6. Goldós-Tanguis H, Caylá JA. Tuberculosis in-
fantil. Protocolo de trabajo para su diagnóstico
salud durante 6 meses. A los 2 me-
y control en los países de alta prevalencia. Bar-
ses se realiza la prueba de tuberculi- celona, Ayuntamiento de Barcelona, 1995.
na, si es negativa se suspende la 7. Huchon G. Tuberculosis infection and
quimioprofilaxis y si es positiva pulmonary tuberculosis in adults. Rev Mal
continúa. Si el paciente es un sero- Respir 1997; 14 (Suppl 5):S49-S59.
positivo al VIH esta indicación se 8. Macintyre CR, Plant AJ. Preventability of
extiende por 1 año. incident cases of tuberculosis in recently

208
exposed contacts. Int J Tuberc Lung Dis 23. Brandli O. The clinical presentation of tuber-
1998;2(1):56-61. culosis prevention. Respiration 1998;65(2):97-
9. Schuluger NW, Huberman R, Wolinsky N, -105.
Dooley R, Rom WN, Holzman RS. Tuberculo- 24. Zellweger JP, Prevention of tuberculosis. Rev
sis infection and disease among persons seeking Mal Respir 1997;14 (Suppl 5):S124-S129.
social services in New York City. Int J Tuberc 25. Crofton J. Tuberculosis clinica. England Mac
Lung Dis 1997;1(1):31-7. Millan Education, 1994:125-78.
10. Parrish NM, Dick JD, Bishai WR. Mechanisms 26. Jouveshomme S, Dautzenberg B.
of latency in Mycobacterium tuberculosis. Antitubercular chemotherapy. Rev Mal Respir
Trends Microbiol 1998; 6(3):107-12. 1997; 14(Suppl 5):S88-S104.
11. Fredlund H, Larsson LO, Blom-Bulow B, 27. Mitchison DA. How drug resistance emerges
Julander I, Normann B, Romanus V, et al. as a result of poor compliance during short
Policy program to minimize spread of infection. course chemotherapy for tuberculosis. Int J
Lakartidninger 1998;95(10):1010-2. Tuberc Lung Dis 1998;2(1):10-15.
12. Miret P, González P, López JL, Martin A, 28. Chaulk CP, Kazandjian VA. Directly observed
Gutiérrez JM. The tuberculosis program of therapy for treatment completion of pulmonary
Colonia’s central health region (1986-1993). Int tuberculosis. JAMA 1998;279(12):943-8.
J Tuberc Lung Dis 1997;1(2):142-456. 29. Leowski J. Chemoprophylaxis, significance in
13. Marrero A, Carreras L, Santín M. Programa de a tuberculosis management program.
la tuberculosis en Cuba. Rev Cubana Med Gen Pneumonol Alergol Pol 1997;65(3-4):261-9.
Integr 1996;12(4):381-5. 30. Bradford WZ, Daley CL. Multiple drug-
14. MINSAP. Actualización del Programa Nacio- resistant tuberculosis. Infect Dis Clin North Am
nal de Control de la Tuberculosis. Ciudad de 1998;12(1):157-72.
La Habana, MINSAP, 1995. 31. Olivier C. Pulmonary manifestations of tuber-
15. Lázaro MT, Prados C, García E. La enferme- culosis in children. Rev Mal Respir 1997;14
dad tuberculosa y su tratamiento. Rev Clin Esp (Suppl 5):S60-S71.
1995;195(2):109-14. 32. Lima MM, Belluomini M, Almeida MM,
16. Marchal G. Pathophysiology and immunology Arante GR. HIV/tuberculosis co-infection: a
of tuberculosis. Rev Mal Respir 1997;14 request for a better surveillance. Rev Saude Pu-
(Suppl 5):S19-S26. blica 1997;31(3):217-20.
17. Fenton MJ. Macrophages and tuberculosis. Curr 33. Cock KM, Grant A, Porter JDH. Tratamiento
Opin Hematol 1998; 5(1):72-8. preventivo de la tuberculosis en personas in-
18. Matinca D, Fagarasan S. Cellular immunity in fectadas por VIH: recomendaciones internacio-
tuberculosis. Bacteriol Virusol Parasitol nales, investigación y práctica. Lancet (ed esp)
Epidemiol 1997;42(4):269-77. 1995;27(2):108-11.
19. Meyer CG, May J, Stark K. Human leukocyte 34. Torres R, Marrero A, Joanes J, Carreras L, Gil
antigens in tuberculosis and leprosy. Trends R, Santín M, et al. La infección por el virus de
Microbiol 1998; 6(4):148-54. inmunodeficiencia adquirida y la tuberculosis
20. Ait-Khaled N, Enarson D, Billo N. The en Cuba. Bol Of Sanit Panam 1995;19(1):66-8.
epidemiology of tuberculosis and of the 35. Moss AR, Alland D, Telzak E, Hewlelett D,
Sparp V, Chiliade P, et al. A city-wide outbreak
resistance to antitubercular agents. Rev Mal
of a multiple-drug-resistant strain of
Respir 1997;14 (Suppl 5):S8-S18. Mycobacterium tuberculosis in New York. Int
21. Holmes CB, Hausler H, Nunn P. A review of J Tuberc Lung Dis 1997;1(2):115-21.
sex differences in the epidemiology of tuber-
culosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998; Recibido: 3 de septiembre de 1998. Aprobado: 17 de
2(2):96-104. septiembre de 1998
22. Dixon WC, Collins M. Screening and
chemoprophylaxis for tuberculosis infection in Dr. Antonio Marrero Figueroa. Ministerio de Salud
college populations. J Am Coll Health Pública. Calle 23 e/M y N. El Vedado. Ciudad de La
1998;46(4):171-5. Habana.

209