RESUMED 1998;11(4):196-209

Revisiones

Tuberculosis: una revisión para médicos de la atención primaria

Antonio Marrero Figueroa1 y Manuel Cué Brugueras2

Resumen

Se presenta una condensación de artículos y una revisión bibliográfica sobre la tuberculosis, con algu-
nos de los aspectos más importantes de la epidemiología, la inmunidad, la localización de casos de
diagnóstico, el tratamiento (incluye a la extrapulmonar, pediátrica, en el embarazo y lactancia; en el
diabético, hepatópata, nefrópata, pacientes VIH+ o SIDA, y tuberculosis crónicas resistentes) y las
indicaciones para el control de focos. Se utilizaron los documentos revisados de la OMS y la UICTER,
además de otras referencias consultadas.

Descriptores: TUBERCULOSIS/epidemiología; TUBERCULOSIS/diagnóstico; TUBERCULOSIS/

/terapia;LACTANCIA MATERNA; TUBERCULOSIS HEPATICA; SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA.

La emergencia de la tuberculosis cons- res a 25 x 100 000 habitantes; y clasifican

tituye una amenaza para la salud pública
mundial, a pesar de la existencia de trata-
mientos eficaces y las medidas de control
promovidas por la OMS y la UICTER me-
diante la estrategia DOTS (tratamiento di-
rectamente observado de corta duración).
En la región de las Américas, según
informes de la OMS-OPS entre 1986 y
1996, el número de casos notificados osci-
laba entre 230 000 y 250 000. Existen di-
ferencias en cuanto a la carga de la enfer-
medad en cada país, lo que permite la cla-
sificación y las necesidades de acción.
Cuba, junto a Costa Rica, Puerto
Rico y Uruguay presenta tasas inferio-
entre los 5 países que cumplen con las me-
tas globales de la OMS de curación y de-
tección de casos, y tienen perspectivas de
eliminar la tuberculosis como problema de
salud.
El presente trabajo, basado en la revi-
sión y selección de diferentes publicacio-
nes y artículos que abordan la transmisión
y el control de la enfermedad, está dirigido
especialmente a los médicos de familia que
constituyen el motor impulsor del progra-
ma de control de la tuberculosis en Cuba.1
La capacitación y enseñanza de la tu-
berculosis constituye un punto de partida y
un reto para reforzar y acelerar las accio-
nes de control en el sistema de salud. Por

1
Especialista en Epidemiología. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
2
Licenciado en Ciencias Farmacéuticas, Especialista en Información Científica y Técnica

196
tanto, es fundamental el apoyo bibliográfi-
co a las unidades de atención primaria de
salud –que son más de 450- y a los médi-
cos y enfermeras que allí laboran, pues
constituyen los usuarios de esta herramienta
de trabajo.
EPIDEMIOLOGÍA
TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN
El estudio de la frecuencia de infec-
ción y enfermedad tuberculosa en contac-
tos de enfermos pulmonares confirmados
por baciloscopia, comparados con contac-
tos de enfermos de tuberculosis pulmonar
confirmados sólo por cultivos o con locali-
zación extrapulmonar y con grupos repre-
sentativos de la población general, permi-
tió demostrar que la fuente más importante
y habitual de contagio son los enfermos de
tuberculosis pulmonar que eliminan baci-
los en su expectoración, hecho demostra-
ble por estudio microscópico.2,3
La vía de transmisión de la tuberculo-
sis es aérea, por inhalación de partículas
de secreción respiratoria que vehiculizan
bacilos tuberculosos (gotas de Flugge). La
vulnerabilidad del bacilo a la radiación
ultravioleta hace difícil la transmisión en
espacios abiertos o en locales iluminados
por luz natural y bien ventilados. Ésta ocu-
rre por regla general en la noche, en espe-
cial, en dormitorios ocupados por la perso-
na enferma y sus contactos más inmedia-
tos. Este mayor riesgo se prueba por los
elevados porcentajes de infección (60 %)
y de enfermedad (2-3 %) que se encuen-
tran entre los contactos próximos, sean és-
tos familiares o no, que comparten sus ha-
bitaciones con un caso índice. La situación
es comparable con la de personas que, en
cárceles, pensiones de ancianos, hospita-
les de enfermos mentales y hospedajes para
vagabundos, comparten su dormitorio con
fuentes de infección. El estudio de contac-
tos en el trabajo y en encuentros ocasiona-
les ha demostrado niveles muy bajos de
transmisión, muy próximos a los observa-
dos en la población general.2,3-5
La transmisión de la tuberculosis es,
por lo tanto, un hecho doméstico y esto
explica que más de 80 % de las pri-
moinfecciones ocurran en la infancia y que
sólo 10 % ocurra después de la adolescen-
cia. Sin embargo, alguna proporción de in-
fecciones y sobre todo reinfecciones ocu-
rren en personas que forman la población
general, respecto de las cuales no se logra
ubicar la fuente de contagio. La inhalación
ocasional de bacilos no provoca obligato-
riamente una infección. La posibilidad de
que esos bacilos alcancen el espacio
alveolar es remota, pero, si la exposición
es reiterada, prolongada por horas, en es-
pacios cerrados y la situación de elimina-
ción e inhalación de bacilos es masiva, la
infección tiene una alta posibilidad de ocu-
rrir.2,6,7
La vulnerabilidad del Mycobacterium
tuberculosis al calor y las dificultades para
soportar la acidez gástrica y penetrar las
barreras digestivas han hecho que, en la
práctica, la infección por esta vía sea ex-
cepcional. También son excepcionales las
infecciones que ocurren a través de erosio-
nes o heridas de piel y mucosa, cuando se
ponen en contacto con material contami-
nado.2,8
RIESGO DE ENFERMAR
Por la capacidad de la respuesta inmu-
ne de la especie humana para controlar la
infección tuberculosa, este acontecimiento
no tendrá consecuencias para 90 % de los
infectados. Desafortunadamente, 10 % en-
fermará de tuberculosis en algún momento
de su vida. En otros términos, toda infec-
ción tuberculosa determina un riesgo de
enfermar y, aunque la enfermedad aparece
entre los infectados, éstos no constituyen
197
una población homogénea desde el punto
de vista de su potencial de enfermar.2,9,10
Cada cohorte de individuos de similar
edad tiene una composición definida de
acuerdo con los riesgos acumulados y
oportunidades de infección a que ha esta-
do expuesta, con la probabilidad de ser in-
fectados sus componentes o escapar a la
infección. Es concebible, que en cada
cohorte, algunos han sido infectados recien-
temente (< 5 años), y otros habrán sido in-
fectados antes (> 5 años), y no han sufrido
reinfecciones recientes.2,9,10 Algunos infec-
tados antes se han reinfectado recientemen-
te y, el resto, nunca fueron infectados. Esta
situación varía con la condición y tenden-
cia epidemiológica observada en diferen-
tes países: en un país con numerosas fuen-
tes de infección, la proporción de personas
recién infectadas o reinfectadas será alta,
los antiguos infectados muy abundantes y
los nunca infectados escasos.2,11,12
Cuando las fuentes de infección son
muy escasas, por la tendencia histórica de
la enfermedad o un exitoso Programa de
Control de la Tuberculosis (PCTB), los re-
cién infectados o reinfectados resultan muy
escasos: casi no se encuentran en la pobla-
ción joven; sólo se encuentran antiguos in-
fectados en grupos de población de mayor
edad y, su número, se reduce de forma pro-
gresiva en la medida en que envejecen y
mueren.2,13,14
SIGNIFICADO DEL VALOR DE LAS TASAS Y
TENDENCIAS
El registro de la morbilidad permitirá
conocer su estructura y tendencias, en par-
ticular si se conocen las tasas específicas
por grupos de edades y se puede establecer
así, en forma aproximada, cual es la situa-
ción. Si las tasas se reducen en forma ace-
lerada, en especial en los grupos de pobla-
ción joven (15-29 años), y la morbilidad es
disminuida progresivamente, se cir-
198
cunscribe a los grupos de mayor edad, esto
indica el éxito en el control de la enferme-
dad.12,13
Cuando en el PCTB se señala como
estrategia técnica localizar las fuentes de
infección y tratarlas en forma eficaz, se in-
tenta evitar, mediante la interrupción de la
transmisión, la aparición de grupos de po-
blaciones con un alto riesgo de enfermar.
La aparición de la infección por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), y sus
consecuencias en los doblemente infecta-
dos, debe reforzar este concepto y la ur-
gente necesidad de lograr el control de la
tuberculosis en la población general.13,14
Al reducirse la transmisión de la en-
fermedad, la mayoría de los casos de tu-
berculosis que aparecen son secundarios
endógenos. Es necesario que con el PCTB
se busquen y decidan estrategias para el
control de estos casos (seguimiento diag-
nóstico en casos con baciloscopia negativa
y síntomas persistentes, vigilancia de gru-
pos con factores de riesgo, y decisión so-
bre medidas de intervención como, por
ejemplo, la quimioprofilaxis).13,14
Un tratamiento oportuno y eficien-
temente aplicado hace disminuir en princi-
pio la mortalidad, de tal manera que la re-
lación entre mortalidad e incidencia pasa a
ser 1:15 ó 1:20. Sin embargo, cuando el
tratamiento es tardío e ineficiente, la mor-
talidad estará presente y, muchas veces, su
reducción o bajos valores se deben atribuir
a deficiencias administrativas en la reco-
lección del dato.15
INMUNIDAD
La llegada del bacilo tuberculoso
infectante al pulmón, pone en marcha una
serie de procesos cuyo propósito es conte-
ner la infección e impedir la enfermedad.
Se trata de una inmunidad específica, fun-
damentalmente celular, cuyos elementos
básicos son linfocitos y macrófagos sen-
sibilizados por la presencia de antígenos
del bacilo de la tuberculosis. Para que esto
sea posible, ocurre una sucesión de hechos,
cuya síntesis es la siguiente: gran parte de
las gotas de Flugge infectantes, que aspira
una persona en contacto con una fuente de
infección, son detenidas en la mucosa res-
piratoria, devueltas a la faringe, deglutidas
y destruidas en alta proporción en el estó-
mago, y es remota la posibilidad de que
ocurra una infección por esta vía. Aque-
llos escasos bacilos que superan este tipo
de defensa mecánica y llegan al alvéolo
pulmonar, serán captados por los
macrófagos alveolares, como expresión de
un mecanismo inespecífico para la elimi-
nación de una partícula extraña. Sin em-
bargo, el macrófago de una persona que
nunca ha sufrido una infección por el baci-
lo de la tuberculosis, tiene escasa capaci-
dad bacteriolítica contra el bacilo de Koch
(BK), el cual puede entonces multiplicarse
sin problemas por 2 ó 3 semanas en forma
logarítmica.2,16,17
Es posible que, en los procesos de
citodiéresis, escapen algunas proteínas
bacilares (citoplasmáticas y de excreción).
Esos antígenos, mediante un proceso de
pinocitosis y transporte intracitoplasmático
son presentados por el macrófago a los
linfocitos T, los cuales como respuesta a
este estímulo antigénico, formarán
subpoblaciones celulares con la capacidad
para cumplir diversas funciones destinadas
a destruir este agente patógeno específico.
Los antígenos que se liberan durante la
multiplicación bacilar serían capaces de
inducir una respuesta inmune, caracteriza-
da por el desarrollo de subpoblaciones de
linfocitos CD-4 con capacidad para deter-
minar una respuesta rápida y la formación
de granulomas por acumulación celular.
Esto circunscribe la infección y origina una
creciente capacidad celular para destruir los
bacilos.2,16,18
Los linfocitos sensibilizados actúan
por los mediadores químicos, las
linfoquinas, que activan los macrófagos,
atraen los monocitos y estimulan su trans-
formación en células con capacidad
citolítica. Esta subpoblación está en activa
multiplicación y tiene corta vida: su núme-
ro tiende a disminuir en igual medida en
que disminuyen los antígenos que escapan
durante la multiplicación bacilar. Cuando
los procesos que limitan la multiplicación
y estimulan la destrucción bacilar han al-
canzado un máximo, con la intervención
de los CD-4, aparece otra subpoblación de
linfocitos, los CD-8, posiblemente como
respuesta a la eliminación por muerte
bacilar de abundantes antígenos bacilares
derivados de cadenas de polipéptidos de
asociación.2,18,19
Los linfocitos CD-8 serían responsa-
bles de la lisis de macrófagos cargados de
bacilos, de la caseificación del tejido y su
eliminación por reabsorción o vaciamien-
to, así como del mantenimiento del nivel
de protección. La modulación de la respues-
ta inmune es un fenómeno complejo que
también parece ser responsable de la
patogenia de la enfermedad por la destruc-
ción tisular que determina. Durante esta
segunda fase, se inicia la aparición de
anticuerpos, que si bien parecen no parti-
cipar en el proceso de resistencia o en el
desarrollo de lesiones, posiblemente con-
tribuyen en la regulación de la respuesta
inmune y son expresión de la actividad de
otra población de linfocitos. Por último, una
subpoblación de linfocitos CD, de larga
vida, conservan la memoria de la respuesta
inmune específica y circulan para mante-
ner una especie de vigilancia inmunitaria.
Ésta será útil si ocurre una reinfección
exógena o la reactivación de un foco tu-
berculoso dormido, encerrado en los
nódulos fibrosos, en los que se han trans-
formado los granulomas por la actividad
inmune. Experiencias in vivo, sugieren que
este proceso dura de 4 a 8 semanas, desde
la infección hasta su control.2,18,19
LOCALIZACIÓN DE CASOS
Y DIAGNÓSTICO
Cuando la tuberculosis se presenta con
tasas de morbilidad moderada o alta, sobre
199
25 ó 50 casos pulmonares bacilíferos por
100 000 habitantes, la localización de ca-
sos debe efectuarse a todo nivel, ya que el
diagnóstico será relativamente frecuente.
Sin embargo, es indudable que la distribu-
ción de la enfermedad es desigual de acuer-
do con factores socioeconómicos, educa-
cionales, culturales y geográficos regiona-
les o territoriales. La clasificación de la
población en urbana o rural, tiene signifi-
cación sólo en lo que se refiere a su accesi-
bilidad a los servicios de atención y su ad-
herencia al tratamiento.1,2,9,20
Aunque es conocido el predominio de
la morbilidad en hombres (salvo en la ado-
lescencia), esto no tiene significación en la
orientación de las actividades de localiza-
ción de casos. Tiene más importancia la
distribución de la enfermedad por grupos
de edades, con tasas elevadas en el adulto
joven y, en especial, en los ancianos, que
contribuyen además con una gran propor-
ción de la mortalidad por esta causa.1,2,7,21,22
La lenta multiplicación bacilar y la pro-
gresiva instalación de la inmunidad celu-
lar, hace que los síntomas y el compromi-
so orgánico y funcional, salvo situaciones
especiales, sean bien tolerados por perío-
dos a veces muy largos de tiempo.1,2,10,18
En el caso de la tuberculosis pulmonar
bacilífera, habitualmente con severo y
extenso compromiso cavitario pulmonar, 95 %
de los enfermos presentan síntomas predo-
minantes de tipo respiratorio. Merece des-
tacarse que sólo 80 % de los pacientes es-
tán conscientes de los síntomas; aunque la
mayoría de ellos les concede importancia,
sólo la mitad de éstos consultan por este
motivo específico. En diversos estudios en
países no industrializados, menos de 40 %
de los enfermos consulta en el curso del
primer mes de aparición de los síntomas.
Aun después del quinto mes de evolución,
hay 20 % que consulta por primera vez. En
los países desarrollados, en cambio, casi
70 % de los enfermos han sido diagnosti-
cados en el primer mes de evolución de su
enfermedad.11,12
200
Un factor importante para esta demo-
ra es la información, educación y percep-
ción de salud que tenga el enfermo. Otro,
es la distancia a la que se encuentra el ser-
vicio de atención. Mientras más distante,
menos interés existe en demandar atención.
También, es importante la calidad y expe-
dición de la atención en los servicios. Todo
acto diferido, sea el acceso a la atención, la
encuesta de síntomas respiratorios entre
consultantes, la obtención de la muestra, o
las dificultades para obtener su recepción,
como por ejemplo, referir a las personas a
un laboratorio distante para la entrega de
la muestra, determinará incumplimiento por
parte de los consultantes en 60 a 80 % de
las veces.11,12
Muchas patologías respiratorias tienen
gran riqueza de síntomas respiratorios (SR)
y otros signos inespecíficos, algunos gene-
rales originados en el compromiso orgáni-
co progresivo. Las personas que los pade-
cen son, con frecuencia, visitantes asiduos
de los servicios de salud; para los
tuberculosos que entre ellos existen, no es
raro que el diagnóstico se haga después de
varias visitas. Tampoco es infrecuente que
el diagnóstico sea presuntivo en enfermos
no tuberculosos, basado sobre síntomas o
signos totalmente inespecíficos (tos cróni-
ca, imagen patológica pulmonar, hemopti-
sis, baja de peso o velocidad de
eritrosedimentación elevada), sin intentar
confirmarlo con ayuda del laboratorio bac-
teriológico y un serio seguimiento diagnós-
tico.1,2,23,24
La hemoptisis es un poderoso incenti-
vo para solicitar atención y muchos de los
que concurren el primer mes lo hacen por
esta causa. Así, no es de extrañar que 12 %
o más de los casos de tuberculosis inicien
su consulta en un servicio de urgencia. Sin
embargo, se debe recordar que otras pato-
logías respiratorias, como las bronquec-
tasias, presentan con más frecuencia he-
moptisis y por tanto, y pese a este signo, la
confirmación bacteriológica es obligada. Se
ha determinado que quienes consultan por
la preocupación que les causan los sínto-
mas respiratorios, constituyen casi dos ter-
cios de la casuística confirmada por
baciloscopia. Lo interesante es que, en un
grupo cuantitativamente similar de
consultantes que acuden a la unidad por
otros motivos de atención, será posible
precisar la existencia de SR, mediante un
sencillo interrogatorio; entre ellos, el exa-
men baciloscópico permitirá encontrar un
tercio de los casos restantes.23,24
Los individuos con SR persistentes,
cuyas baciloscopias son negativas deben
repetirlas (2 ó 3 veces); si siguen negativas
y hay evidencias de enfermedad pulmonar,
se debe pedir una radiografía. La radiolo-
gía no es capaz de hacer el diagnóstico es-
pecífico de tuberculosis y por tanto en pre-
sencia de una imagen patológica pulmonar
se debe solicitar un cultivo.23
Periódicamente, en todo PCTB se debe
evaluar el progreso de su plan de control.
En especial, cuando se trata de una activi-
dad sostenida a un buen nivel, que cada vez
registra menos enfermos. Esto es una señal
de éxito, y obliga a revisar las estrategias
para alcanzar aquellos bolsones o nichos
sociales ubicados en territorios a veces de-
finidos, en los cuales una población con alta
prevalencia de enfermos en relación con el
resto del país, mantiene la endemia
tuberculosa.13,14
DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR1,2,25
CARACTERÍSTICAS DE LA TUBERCULOSIS MILIAR
– La diseminación hematógena (a cual-
quier edad).
– Las manifestaciones sistémicas y
pulmonares variables.
– La reacción de tuberculina frecuente-
mente negativa.
– La bacteriología a menudo es negativa.
– El diagnóstico de sospecha por rayos X.
– La confirmación diagnóstica depende de
las técnicas invasivas.
MENINGITIS TUBERCULOSA
Etapas de la meningitis tuberculosa:
Etapa 1. Predominan manifestaciones
sistémicas. Paciente consciente y lúcido con
síntomas meníngeos pero sin signos
neurológicos. Buen pronóstico.
Etapa 2. Paciente confuso, con signos
neurológicos y de hipertensión
endocraneana. Recuperación frecuente-
mente con secuelas.
Etapa 3. Paciente con grave compro-
miso de conciencia, mentalmente inacce-
sible por la profundidad del estupor, deli-
rio o coma, o bien con hemiplejia o
paraplejia completas. Fallece cerca de
50 % de los casos.
PLEURESIA TUBERCULOSA
Diagnóstico:
– Síntomas: Cuadro sistémico con fiebre
y dolor pleural.
– Examen físico: Matidez hídrica, aboli-
ción de las vibraciones vocales y del
murmullo vesicular y soplo pleurítico.
– Radiología: Opacidad por derrame
pleural.
– Punción pleural: líquido serofibrinoso.
– Reacción de tuberculina: puede ser ne-
gativa.
– Bacteriología: a menudo negativa.
– Biopsia pleural con aguja: frecuente-
mente positiva.
LÍQUIDO PLEURAL
– Color amarillo pajizo (serofibrinoso).
– Proteínas 3g/L (relación líquido/plas-
ma > 0,50).
– LDH 250 U (relación LDH líquido/plas-
ma > 0,60).
201
– Número variable de células.
– Predominio de linfocitos.
– Adenosin deaminasa elevada.
ADENITIS TUBERCULOSA
– Frecuentemente cervical (escrofulosis).
– Pocos síntomas sistémicos.
– Evolución a menudo crónica (meses o
años).
– Tendencia a la fistulización.
– El diagnóstico depende de la biopsia qui-
rúrgica.
– Puede reactivarse en pleno tratamiento.
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
– Compromiso monoarticular.
– Signos inflamatorios con dolor e impo-
tencia funcional.
– El diagnóstico se sospecha con la radio-
logía y se confirma con la biopsia.
TUBERCULOSIS RENAL
– Es la siembra posprimaria más tardía.
– Cuadro clínico crónico e indolente.
– Hematurias a repetición o piurias
asépticas.
– La pielografía orienta el diagnóstico.
– El diagnóstico se confirma con cultivos
seriados de orina.
LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Y SU TRATAMIENTO
BASES CONCEPTUALES DE LA TERAPÉUTICA
Existen 2 principios sobre los que des-
cansa la base del tratamiento de la tubercu-
losis (TB). En primer lugar, la asociación
de varias drogas para evitar la aparición de
resistencia. De esta forma, se evita la se-
lección de mutantes resistentes. En este
sentido, la isoniacida (INH) es el fármaco
202
más efectivo. En segundo lugar, el trata-
miento prolongado para que las drogas ac-
túen sobre las diferentes poblaciones
bacilares, sobre todo, en aquellos
microorganismos de crecimiento lento.2,15,26
POBLACIONES BACILARES
Desde el punto de vista terapéutico es
importante reconocer los 4 tipos de pobla-
ciones bacilares:15
Primera: Aquélla formada por
microorganismos en fase de metabolismo
activo. Son micobacterias extracelulares en
continuo y rápido crecimiento, localizadas
en las paredes de las cavidades donde la
fisiología del medio es óptima (pH: 7,4 y
P02: 100-140 mmHg). Se estima que su
concentración es alrededor de 10. Éstas
son, por su número, las que determinan la
gravedad de la enfermedad, las que se di-
seminan fácil por vía bronquial, las que se
eliminan en gran número al exterior y de-
terminan el contagio, y las que contienen
mayor cantidad de mutantes naturales ini-
cialmente resistentes. Sobre esta población
actuarían los fármacos bactericidas, cuya
acción sería máxima durante los primeros
días de tratamiento. La INH sería la más
bactericida, seguida por la rifampicina
(RFN). La estreptomicina (E) y la
pirazinamida (PRZ) serían muy poco efi-
caces en este sentido. La INH destruye las
micobacterias que se multiplican con ma-
yor rapidez. Su actividad decae a medida
que disminuye el índice de crecimiento
bacteriano y es muy poco eficaz sobre las
bacterias de lenta multiplicación. Estos son,
pues, los fármacos que, asociados, previe-
nen la selección de mutantes resistentes y
hacen que los pacientes pronto dejen de ser
contagiosos.2
Segunda: Constituida por mi-
croorganismos en fase de inhibición ácida.
Su crecimiento y multiplicación están
inhibidos por un medio muy ácido o por
una deficiente oxigenación de su entorno.
Se encuentran en el interior de los
macrófagos y su concentración es alrede-
dor de 10 microorganismos. La actividad
de la PRZ recae fundamentalmente sobre
esta población, la cual aumenta a medida
que el índice de crecimiento de las
micobacterias disminuye.
Tercera: Está integrada por
microorganismos en fase de multiplicación
esporádica que se reproducen en accesos
de horas de duración. Se localizan en el
caseum, donde el pH es neutro. Constitu-
yen una población de, más o menos, 10 mi-
croorganismos. La RFN actúa selec-
tivamente sobre esta población, ya que su
actividad comienza a los 15-20 min de su
exposición al bacilo, mientras que la INH
necesita una exposición de horas para co-
menzar a actuar.
Cuarta: Se considera una cuarta po-
blación, difícil de erradicar, que permane-
cería latente durante largos períodos de
tiempo y que ningún fármaco podría erra-
dicar. De ella tendrían que hacerse cargo
las defensas del individuo.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS
TUBERCULOSTÁTICOS
La actividad bactericida es la capaci-
dad que tiene un fármaco de disminuir el
mayor número de colonias de un microor-
ganismo en el menor tiempo posible. El
fármaco más bactericida es la INH, segui-
da de la RFN. Sin embargo, la E y la PRZ
son muy poco eficaces en este sentido. Las
2 primeras actuarían sobre los bacilos en
multiplicación activa (población primera.).
La buena asociación de éstos fármacos da-
ría lugar a la eliminación de los bacilos
extracelulares y a la curación permanente
del individuo. Una mala asociación de és-
tos supondría el fracaso terapéutico con la
consiguiente aparición de resistencia
bacteriana.1,2,15,26
La actividad esterilizante de un fárma-
co puede definirse como la capacidad para
destruir a todos los microorganismos de las
lesiones en el menor tiempo posible, ya que
ésta disminuye a lo largo de la quimiotera-
pia. Los fármacos con mayor capacidad
esterilizante son la RFN y la PRZ seguidas
de la INH. Éstas actuarían sobre los baci-
los de lenta multiplicación (poblaciones
segunda y tercera). La utilización de estos
fármacos por tiempo suficiente, daría lu-
gar a la eliminación de los bacilos persis-
tentes con la consecuente curación del pa-
ciente. Su empleo insuficiente podría pro-
vocar el fracaso terapéutico con
reactivación de bacilos. La actividad
esterilizante de la PRZ parece completarse
con 2 meses de tratamiento inicial. Prolon-
gar su administración no influiría en el
resultado final. Sin embargo, la admi-
nistración continuada de INH y RFN
tras los 2 meses iniciales de tratamiento
disminuye el número de recaídas. El
etambutol (ETB) debe asociarse en caso de
resistencia inicial con la INH.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
TUBERCULOSA
La pauta terapéutica que se recomien-
da en la actualidad es: INH, RFN y PRZ
diariamente los 2 primeros meses, e INH y
RFN durante los 4 meses restantes. Esta
pauta de 6 meses se basa en asumir que la
prevalencia de resistencia primaria en Cuba
es baja. En el caso de sospechar resistencia
inicial a INH se añadirá ETB durante los
2 primeros meses de tratamiento. En el
caso de no poder utilizarse alguno de los
fármacos antes mencionados, por contra-
indicación o intolerancia, es aconsejable
reemplazarlos por ETB en dosis de 25 mg/kg
los primeros 2 meses y 15 mg/kg los me-
ses sucesivos, según alguna de las pau-
tas alternativas siguientes:15,27-30 a) contra-
indicación de INH: (ETB+PRZ+
+RFN) 2 meses + (ETB+RFN) 10 meses;
203
b) contraindicación de RFN: (ETB+PRZ+
+INH) 2 meses + (ETB+INH) 10 meses;
c) contraindicación de PRZ: (ETB+RFN+
+INH) 2 meses + (INH+RFN) 10 meses.
Existen pautas intermitentes que con-
sisten en la administración de tuber-
culostáticos 2 ó 3 veces por semana. Así,
se facilita el tratamiento en los enfermos
poco colaboradores.1,2
Seguimiento
Los enfermos con TB sin complicacio-
nes son tratados ambulatoriamente desde
el principio. Se realizan controles
bacteriológicos mensuales hasta el sexto
mes o mientras el paciente tenga expecto-
ración y, después de forma trimestral en las
pautas de 9 y 12 meses. Cada control bac-
teriológico irá acompañado de una visita
clínica que incluirá un interrogatorio so-
bre la tolerancia a los fármacos y la com-
probación del grado de cumplimiento del
tratamiento por parte del paciente. Los
parámetros de la función renal deben ser
determinados antes de iniciar el tratamien-
to con E o ETB. Su uso se evitará en caso
de insuficiencia renal, pero si se conside-
ran imprescindibles se llevarán a cabo ni-
veles séricos de estos fármacos de forma
periódica para ajustar las dosis. En el caso
de utilizarse ETB, se controlará la agudeza
visual en revisiones sucesivas.
Los parámetros de la función hepática
se determinarán antes de iniciar el trata-
miento. Es común el aumento transitorio
de las transaminasas al iniciarse la terapéu-
tica y no requieren ningún tipo de actua-
ción si permanecen ausentes los síntomas
de hepatitis o ictericia. Determinaciones
posteriores de la función hepática no se
consideran necesarias excepto en alcohóli-
cos o hepatópatas. En el caso de aparecer
síntomas de hepatitis o ictericia, se suspen-
derán todos los fármacos y se
reintroducirán, una vez que los parámetros
hayan vuelto a la normalidad. El ácido úrico
204
se analizará sólo si se utiliza PRZ, se reali-
zarán controles radiográficos al inicio y al
final del tratamiento. No son necesarios
controles adicionales tras la finalización de
éste, salvo en aquellos pacientes con du-
doso cumplimiento, evolución bacte-
riológica irregular o resistencia inicial a
INH, en los que se recomienda un segui-
miento de 12 meses.1,2
Una vez finalizado el tratamiento, los
pacientes serán clasificados en alguno de
los apartados siguientes:
1. Fallo terapéutico. Se produce por fra-
caso, recaída o abandono. Hoy es una
situación poco habitual, ya que los tra-
tamientos son más eficaces. Este fallo
comprende:
a) El fracaso terapéutico, se diagnos-
tica en cualquier paciente que, al lle-
var a cabo de forma adecuada el
tratamiento, aparece en una de las
2 circunstancias siguientes: cultivos
mantenidos positivos sin descenso
claro del número de colonias hasta
el cuarto mes, o cuando después de
2 cultivos negativos consecutivos re-
aparecen 2 nuevos cultivos positivos
con número creciente de colonias. El
fracaso se acompaña de resistencia
bacteriana adquirida, por lo que
nunca se a ñadirá un nuevo fár-
maco a un esquema terapéutico
presumiblemente inutilizado (riesgo
de monoterapia encubierta). Ante un
fracaso terapéutico o ante un enfer-
mo con presumible resistencia adqui-
rida a fármacos, se debe retirar toda
la medicación prescrita antes y re-
mitirle a una unidad especializada
donde se valore de forma individual.
b) La recidiva (recaída), se diagnostica
cuando una vez completado el esque-
ma terapéutico previsto y considera-
do el enfermo curado, reaparece un
cultivo positivo en presencia de nue-
 vos indicios clínico-radiológicos de
enfermedad; al igual que para el
diagnóstico de un caso inicial. Estos
pacientes pueden mostrar con más
frecuencia, resistencia a alguno de
los fármacos empleados, especial-
mente a INH. En estos casos puede
ser útil repetir el esquema inicial de
tratamiento o iniciar una nueva pau-
ta terapéutica según los resultados
del antibiograma, que debe ser soli-
citado junto con la repetición del cul-
tivo de esputo. La duración del nue-
vo tratamiento debe ser de 9 meses.
c) El concepto de abandono, se aplica
a un enfermo que haya interrumpi-
do todo el tratamiento durante un pe-
ríodo de tiempo superior a 1 mes. Si
el paciente es recuperado y tiene
baciloscopia o cultivos positivos, se
debe reiniciar el tratamiento con
igual esquema. Si los cultivos son ne-
gativos se puede completar el trata-
miento por el tiempo que falte. Si el
paciente consulta después de 1 año
de haber abandonado el tratamiento
y la bacteriología es negativa, es su-
ficiente con practicar controles
bacteriológicos trimestrales durante
1 año. En todas estas circunstancias,
los enfermos deben ser enviados a
unidades especializadas para extre-
mar los controles bacteriológicos.
2. Curación. Restablecimiento completo
del paciente desde el punto de vista clí-
nico, radiológico y microbiológico.
3. Traslado de un paciente tuberculoso que
padece la enfermedad activa a otro cen-
tro, comunidad, población, etc., cuya
declaración debe ser obligatoria para su
seguimiento.
4. Fallecimiento del paciente por enferme-
dad tuberculosa.
REGÍMENES TERAPÉUTICOS EN OTRAS
CIRCUNSTANCIAS
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Las formas extrapulmonares de TB re-
presentan entre 10 y 20 % de los casos tota-
les de TB (sin incluir a los individuos
inmunodeprimidos). El régimen de 6 me-
ses es tan eficaz como en las formas
pulmonares, aunque hay casos, como la TB
meníngea, en los que se aconseja la pauta
de 9 meses. El uso de terapias
coadyuvantes, con cirugía o corticoides, es
más frecuente en las formas extra-
pulmonares, se recomienda el empleo de
corticoides en la pericarditis tuberculosa y
en la TB meníngea.1,2,15
TUBERCULOSIS PEDIÁTRICA
En general no difiere de la del adulto.
En la infancia los fármacos usados suelen
ser mejor tolerados. En los niños es preci-
so ajustar la dosis al peso corporal. No se
recomienda el uso de ETB en niños meno-
res de 5 años, por la dificultad de evaluar
su potencial de toxicidad ocular.1,2,6,15,30
TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO Y EN LA LACTANCIA
No se han descrito efectos teratógenos
con el uso de INH, RFN, PRZ y ETB. Sin
embargo, debe evitarse la administración
de E y otros aminoglucósidos por el riesgo
de ototoxicidad para el feto. Se recomien-
da la administración de piridoxina en toda
mujer embarazada que tome INH.
Aunque los tuberculostáticos pasan en
pequeña proporción a la leche materna, la
lactancia no está contraindicada en el de-
sarrollo del tratamiento.
TUBERCULOSIS EN EL DIABÉTICO
Los pacientes diabéticos tienen mayor
riesgo de desarrollar TB que los individuos
normales y, además, la forma pulmonar de
la TB es más extensa. Al igual que en cual-
quier otro enfermo, en ellos se debe utili-
zar la pauta estándar.15
La RFN interacciona con algunos
hipoglucemiantes orales, por lo que estos
pacientes deben ser seguidos muy de cerca.
205
TUBERCULOSIS EN EL HEPATÓPATA
A pesar de que la RFN, la INH y la
PRZ son hepatotóxicas no está contraindi-
cado su uso. Se debe seguir la pauta
estándar de 6 meses de tratamiento y eva-
luar periódicamente la función hepática.
TUBERCULOSIS EN EL NEFRÓPATA
En el caso de emplearse E o ETB se
deben hacer niveles séricos de
aminoglucósidos de forma periódica para
ajustar dosis e INH 3 veces a la semana
durante 4 meses más.
PACIENTES VIH+ O SIDA
Entre los pacientes inmunodeprimidos,
los individuos VIH+ tienen un riesgo de
padecer TB que se ha estimado en 8 %
anual. El VIH interfiere en los mecanismos
inmunitarios que controlan la infección
tuberculosa, al provocar alteraciones tan-
to cuantitativas como cualitativas de los
linfocitos CD-4 y de los macrófagos. Esto
da lugar a una desprotección inmunológica
frente a Mycobacterium tuberculosis, a
alergia tuberculínica y al desarrollo de la
enfermedad tuberculosa. Las alteraciones
de la defensa inmunológica tienden a pro-
ducir TB de localizaciones atípicas.15,32-34
Aún no existen datos concluyentes so-
bre la pauta de tratamiento. El "Consenso
Nacional para el Control de la TB en Espa-
ña" recomienda la pauta de 9 meses, y uti-
liza INH, RFN y PRZ los 2 primeros me-
ses, seguidos de INH y RFN los 7 meses
restantes. Otros aconsejan un tratamiento
de 9 a 12 meses con INH y RFN suplemen-
tadas los 2 primeros meses con 1 ó 2 de los
fármacos siguientes: PRZ, ETB o E. Algu-
nos autores aconsejan continuar indefini-
damente con INH tras concluir el trata-
miento.
206
RESISTENCIA BACTERIANA
Se distinguen 3 tipos de resisten-
cia:1,2,15,30-35
PRIMARIA (O NATURAL)
Es aquélla que aparece en un indivi-
duo no tratado previamente con
tuberculostáticos. Este tipo de resistencia
presenta una baja incidencia en Cuba en el
momento actual (4,5 %). En general suele
ser por causa de un único fármaco (INH o
E). Se ha demostrado que el tratamiento
estándar en estos casos proporciona igua-
les tasas de curación que en individuos sen-
sibles a todos los fármacos.
SECUNDARIA (O ADQUIRIDA)
Es aquélla que aparece en enfermos
que, sometidos a tratamiento, realizan eta-
pas de monoterapia clara o encubierta. En
este caso, el tratamiento con los fármacos
a los que la cepa es resistente está abocado
al fracaso. Se realizará antibiograma para
establecer la terapia adecuada.
Se consideran TB crónicas resistentes
aquellas formas que presentan resistencias
adquiridas a los fármacos. En estos casos
se debe ajustar el tratamiento según el re-
sultado del antibiograma. Para este tipo de
pacientes, la capreomicina, kanamicina,
cicloserina, protionamida, ácido para ami-
nosalicílico, clofazimina y tioacetazona se
consideran de uso selectivo y sólo deben
ser prescriptos en centros especializados.
Existen otros fármacos que actualmente
están en distintas fases de investigación,
como los derivados de la rifamicina
(rifabutina, rifapentina), de los amino-
glucósidos (amikacina), de los macrólidos
(claritromicina, roxitromicina) y de las
4 - f l u o r q u i n o l o n as (ciprofloxacino,
ofloxa-cino), que en un futuro podrían ser
de inestimable valor para los casos de re-
sistencia.
ESQUEMA NACIONAL DE TRATAMIENTO se mantiene el esquema de tratamiento
DE LOS ADULTOS13,14 normado, con la variante de sustituir en la
primera fase la E por ETB a razón de
Primera fase diaria (60 dosis) 15-25 mg/kg de peso, a una dosis máxi-
ma de 2,5 g.
Drogas Dosis diaria Dosis máxima En los casos de tuberculosis y emba-
razo se mantiene el esquema de tratamien-
Isoniacida 5 mg/kg 300 mg to normado, con la variante de sustituir en
Rifampicina 10 mg/kg 600 mg la fase de ataque la E por ETB a razón de
Pirazinamida 15-30 mg/g 1,5-2 g 15-25 mg/kg de peso, a una dosis máxima
Estreptomicina 15-25 mg/kg 1,0 g de 2,5 g.
1 g diario IM 0,5 g > 50 años Especial atención deberá prestarse a las
reacciones adversas a las drogas; cuando
Segunda fase intermitente, 2 veces por se- se detecten se reflejarán en la tarjeta de tra-
mana (40 dosis) tamiento, se suspenderá su administración
y se valorará con la comisión provincial la
Drogas Dosis diaria Dosis máxima conducta a seguir.

Isoniacida 15 mg/kg 750 mg

Rifampicina 10 mg/kg 600 mg INDICACIONES PARA EL CONTROL
DE FOCO DE TUBERCULOSIS

En los casos de inasistencia al trata- Objetivo

miento se procederá de la forma siguiente:
a) Si la inasistencia es en la primera fase
se continúa el esquema iniciado.
b) Si la inasistencia es en la segunda fase
deberá continuar el tratamiento hasta
completar el número total de dosis.
En los casos de abandono del trata-
miento se procederá de la forma siguiente:
a) Si el paciente tiene al regresar
baciloscopia negativa, debe continuar
igual esquema de tratamiento hasta
completar las dosis pendientes.
b) Si el paciente tiene al regresar
baciloscopia positiva debe ser evalua-
do por el grupo básico de trabajo y el
neumólogo del área, para reiniciar el
tratamiento.
En los casos de tuberculosis en
seropositivos al VIH y enfermos de SIDA
Identificar nuevos casos o la fuente de
infección para interrumpir la transmi-
sión. 2,13,|4
Tiempo
Se realiza en la primeras 48 h del diag-
nóstico del caso de tuberculosis, la confec-
ción de la historia epidemiológica y la in-
vestigación de los contactos.
Acciones
1. Realizar la prueba de tuberculina a to-
dos los contactos.
2. Efectuar la lectura a las 72 h para cum-
plir las indicaciones establecidas.
3. Interpretar los resultados:
– Prueba inferior a 5 mm, negativa o
no reactiva.
– De 5 mm en adelante, positiva o
reactiva.
207
4. Establecer la conducta a seguir en los
positivos a la prueba de tuberculina:
– Identificado el caso positivo y regis-
trado el resultado en la historia clí-
nica, se procede al interrogatorio y
al examen médico para descartar
la tuberculosis, mediante los estu-
dios establecidos en el programa de
control.
– Si se llega al diagnóstico de tuber-
culosis, se notifica de inmediato y
se inicia el tratamiento normado.
– Descartado el diagnóstico de tuber-
culosis, administrar quimioprofi-
laxis secundaria estrictamente con-
trolada por el personal de salud
durante 6 meses; si el paciente es
seropositivo al VIH o tiene una
tuberculosis residual la indicación
se extiende a 1 año.
5. Ejecutar la conducta a seguir en los ca-
sos negativos a la prueba de tuberculina:
– Identificado el caso negativo y re-
gistrado el resultado en la historia
Referencias bibliográficas
clínica, se procede al interrogatorio
y examen médico (descartar VIH y
tuberculosis) mediante los estudios
establecidos en el programa de con-
trol.
– Si se llega al diagnóstico de tuber-
culosis o VIH, se notifica de inme-
diato, se procede a su aislamiento y
se inicia el tratamiento normado.
– Descartado el diagnóstico de tuber-
culosis y si el paciente es un contac-
to estrecho de un caso BK+, recibe
quimioprofilaxis primaria estricta-
mente controlada por el personal de
salud durante 6 meses. A los 2 me-
ses se realiza la prueba de tuberculi-
na, si es negativa se suspende la
quimioprofilaxis y si es positiva
continúa. Si el paciente es un sero-
positivo al VIH esta indicación se
extiende por 1 año.
208
6. Esquemas de aplicación de la
quimioprofilaxis con INH.
– Dosis diaria de 5 mg/kg, sin exce-
der los 300 mg por dosis.
– Dosis bisemanal de 15 mg/kg, sin
exceder los 900 mg por dosis (reclu-
sorios solamente).
– La administración de la quimiopro-
filaxis debe ser bajo supervisión
directa por el personal de salud, con
control en la historia clínica.
– Todo paciente sometido a quimio-
profilaxis se evalúa sistemáticamente
para detectar por adelantado cual-
quier reacción adversa.
– A los pacientes mayores de 35 años
se les realiza transaminasa inicial y
de seguimiento, al menos a los 2 me-
ses, para detectar cualquier altera-
ción hepática.
– En los pacientes desnutridos la ad-
ministración de INH se asocia con
la de vitamina B6 o Multivit.
1. Maher D, Chaulet P, Spinari, Harries A. Trata-
miento de la tuberculosis: directrices para los
programas nacionales. Ginebra: OMS, 1997:15-
-72.
2. Farga V. Tuberculosis. Santiago de Chile: Pu-
blicaciones Técnicas Mediterráneo
Ltda.,1992:27-99.
3. Center Deseases Control. Tuberculosis 2000.
Atlanta, CDC 1997 January.
4. Zumla A, Grange J. Tuberculosis. BMJ
1998;316(7149):1962-4.
5. Schori MH. Tuberculosis. Ther Umsch
1998;55(1):26-31.
6. Goldós-Tanguis H, Caylá JA. Tuberculosis in-
fantil. Protocolo de trabajo para su diagnóstico
y control en los países de alta prevalencia. Bar-
celona, Ayuntamiento de Barcelona, 1995.
7. Huchon G. Tuberculosis infection and
pulmonary tuberculosis in adults. Rev Mal
Respir 1997; 14 (Suppl 5):S49-S59.
8. Macintyre CR, Plant AJ. Preventability of
incident cases of tuberculosis in recently
 exposed contacts. Int J Tuberc Lung Dis
1998;2(1):56-61.
9. Schuluger NW, Huberman R, Wolinsky N,
Dooley R, Rom WN, Holzman RS. Tuberculo-
sis infection and disease among persons seeking
social services in New York City. Int J Tuberc
Lung Dis 1997;1(1):31-7.
10. Parrish NM, Dick JD, Bishai WR. Mechanisms
of latency in Mycobacterium tuberculosis.
Trends Microbiol 1998; 6(3):107-12.
11. Fredlund H, Larsson LO, Blom-Bulow B,
Julander I, Normann B, Romanus V, et al.
Policy program to minimize spread of infection.
Lakartidninger 1998;95(10):1010-2.
12. Miret P, González P, López JL, Martin A,
Gutiérrez JM. The tuberculosis program of
Colonia’s central health region (1986-1993). Int
J Tuberc Lung Dis 1997;1(2):142-456.
13. Marrero A, Carreras L, Santín M. Programa de
la tuberculosis en Cuba. Rev Cubana Med Gen
Integr 1996;12(4):381-5.
14. MINSAP. Actualización del Programa Nacio-
nal de Control de la Tuberculosis. Ciudad de
La Habana, MINSAP, 1995.
15. Lázaro MT, Prados C, García E. La enferme-
dad tuberculosa y su tratamiento. Rev Clin Esp
1995;195(2):109-14.
16. Marchal G. Pathophysiology and immunology
of tuberculosis. Rev Mal Respir 1997;14
(Suppl 5):S19-S26.
17. Fenton MJ. Macrophages and tuberculosis. Curr
Opin Hematol 1998; 5(1):72-8.
18. Matinca D, Fagarasan S. Cellular immunity in
tuberculosis. Bacteriol Virusol Parasitol
Epidemiol 1997;42(4):269-77.
19. Meyer CG, May J, Stark K. Human leukocyte
antigens in tuberculosis and leprosy. Trends
Microbiol 1998; 6(4):148-54.
20. Ait-Khaled N, Enarson D, Billo N. The
epidemiology of tuberculosis and of the
resistance to antitubercular agents. Rev Mal
Respir 1997;14 (Suppl 5):S8-S18.
21. Holmes CB, Hausler H, Nunn P. A review of
sex differences in the epidemiology of tuber-
culosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998;
2(2):96-104.
22. Dixon WC, Collins M. Screening and
chemoprophylaxis for tuberculosis infection in
college populations. J Am Coll Health
1998;46(4):171-5.
23. Brandli O. The clinical presentation of tuber-
culosis prevention. Respiration 1998;65(2):97-
-105.
24. Zellweger JP, Prevention of tuberculosis. Rev
Mal Respir 1997;14 (Suppl 5):S124-S129.
25. Crofton J. Tuberculosis clinica. England Mac
Millan Education, 1994:125-78.
26. Jouveshomme S, Dautzenberg B.
Antitubercular chemotherapy. Rev Mal Respir
1997; 14(Suppl 5):S88-S104.
27. Mitchison DA. How drug resistance emerges
as a result of poor compliance during short
course chemotherapy for tuberculosis. Int J
Tuberc Lung Dis 1998;2(1):10-15.
28. Chaulk CP, Kazandjian VA. Directly observed
therapy for treatment completion of pulmonary
tuberculosis. JAMA 1998;279(12):943-8.
29. Leowski J. Chemoprophylaxis, significance in
a tuberculosis management program.
Pneumonol Alergol Pol 1997;65(3-4):261-9.
30. Bradford WZ, Daley CL. Multiple drug-
resistant tuberculosis. Infect Dis Clin North Am
1998;12(1):157-72.
31. Olivier C. Pulmonary manifestations of tuber-
culosis in children. Rev Mal Respir 1997;14
(Suppl 5):S60-S71.
32. Lima MM, Belluomini M, Almeida MM,
Arante GR. HIV/tuberculosis co-infection: a
request for a better surveillance. Rev Saude Pu-
blica 1997;31(3):217-20.
33. Cock KM, Grant A, Porter JDH. Tratamiento
preventivo de la tuberculosis en personas in-
fectadas por VIH: recomendaciones internacio-
nales, investigación y práctica. Lancet (ed esp)
1995;27(2):108-11.
34. Torres R, Marrero A, Joanes J, Carreras L, Gil
R, Santín M, et al. La infección por el virus de
inmunodeficiencia adquirida y la tuberculosis
en Cuba. Bol Of Sanit Panam 1995;19(1):66-8.
35. Moss AR, Alland D, Telzak E, Hewlelett D,
Sparp V, Chiliade P, et al. A city-wide outbreak
of a multiple-drug-resistant strain of
Mycobacterium tuberculosis in New York. Int
J Tuberc Lung Dis 1997;1(2):115-21.
Recibido: 3 de septiembre de 1998. Aprobado: 17 de
septiembre de 1998
Dr. Antonio Marrero Figueroa. Ministerio de Salud
Pública. Calle 23 e/M y N. El Vedado. Ciudad de La
Habana.
209