21- APPENDICITE AIGUE

I- INTRODUCTION

I.1- Définition
 Inflammation aigue de l’appendice iléocæcal

I.2- Intérêt
 1ère urgence chirurgicale de l’adulte jeune
 Polymorphisme anatomo-clinique
 Graves complications évolutives
 Diagnostic essentiellement clinique dans les formes typiques
 Progrès thérapeutique avec la cœlioscopie

II- SIGNES

II.1- TDD: Appendicite aigue franche de la FID de l’adulte jeune

II.1.1- Clinique

II.1.1.1- Signes fonctionnels

 Douleur +++: maitre symptôme

 Brutal, quelque fois progressive
 Siégeant d’abord à l’épigastre puis à la FID
 Type de colique, torsion ou crampe
 Intensité souvent sévère, lancinante, paroxystique
 Sans irradiation particulière ni facteurs déclenchants
 Vomissements alimentaires ou bilieux, inconstants +/- précédés ou remplacés par des
nausées
 Troubles du transit: à type de constipation ou de diarrhée peuvent exister

II.1.1.2- Signes généraux

 Fièvre modérée à 38°-38°5C, pouls accéléré en rapport avec élévation de la T°

 Faciès angoissé
 Etat général conservé

II.1.1.3- Signes physiques: permettent de poser le diagnostic

 Technique: patient relâché, en DD, MI semi-fléchi, bras le long du corps, mains de

l’examinateur réchauffées avec des ongles courts

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  Résultats:
 Inspection:
o La langue est saburrale
o L’abdomen respire normalement
o Le patient évite les mouvements
 Palpation: temps essentiel+++
o Une douleur provoquée au point de Mac Burney (milieu de la ligne joignant
l’ombilic et l’EIAS droite)
o Défense localisée au niveau de la FID
o Hyperesthésie cutanée
 Touchers pelviens: réveillent une douleur latéralisée en haut et à droite dans le Douglas
 Orifices herniaires libres

II.1.2- Paraclinique

II.1.2.1- Biologie: syndrome inflammatoire biologique non spécifique

 NFS: hyperleucocytose à PNN

 VS accélérée et CRP élevé

II.1.2.2- Imagerie

 Echographie abdominale: examen de 1ère intention

 Critères échographiques d’une appendicite aigue
o Absence de péristaltisme avec un appendice incompressible
o Un calibre > 6 mm, une paroi épaissie > 3 mm
o Des contours irréguliers hypoéchogènes
o La présence éventuelle de stercolithes
 Examen opérateur dépendant, une écho normale n’élimine pas une appendicite
 Scanner abdominal: montre aussi l’appendice inflammatoire
 ASP: de face débout et couché, centrée sur les coupoles
 N’est pas nécessaire au diagnostic
 Permet d’exclure d’autres étiologies abdominales: elle peut montrer
o Une anse sentinelle c’est-à-dire un NHA localisée à la FID
o La présence d’un stercolithe
 Cœlioscopie: visée diagnostique et thérapeutique

II.1.3- Evolution

II.1.3.1- Eléments de surveillance

 Cliniques: SF, T°, pouls, état général, examen abdomen et complet

 Paraclinique: NFS, VS, échographie abdominale

II.1.3.2- Modalités évolutives

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  Favorable sous traitement, se fait vers la guérison
 L’évolution spontanée est imprévisible pouvant se faire vers la régression des
symptômes (ne jamais compter sur cette régression spontanée, urgence chirurgicale ++)
 Ailleurs, survenue de complications
 Plastron appendiculaire
o Péritonite plastique par l’agglutination des anses intestinales et de l’épiploon
qui tendent à endiguer l’inflammation autour de l’appendice; blindage FID
o Clinique: empâtement (tumeur pariétale dure mal limitée) avec un œdème
pariétal prenant souvent le godet
o Paraclinique: hyperleucocytose à PNN, Scanner fait le diagnostic
o Evolution: régression, abcès ou PAG (en 2 temps)
 Abcès appendiculaire: tableau bruyant avec
o Douleur vive et pulsatile de la FID (chaude et douloureuse)
o Syndrome infectieux plus marqué avec une fièvre autour de 39-40°
o NFS: hyperleucocytose marquée; écho montre la collection
o Evolution: abcès peut s’ouvrir à la peau, se rompre dans un viscère ou se
rompre dans la cavité péritonéale (→ PAG en 3 temps)
 Péritonite aigue généralisée:
o Elle peut survenir
 D’emblée après la crise appendiculaire: PAG en 1 temps
 Après un plastron appendiculaire: PAG en 2 temps
 Par rupture d’abcès appendiculaire: PAG en 3 temps
o Le tableau clinique associe:
 Douleur brutale en « coup de poignard » débutant dans la FID
rapidement diffuse à tout l’abdomen
 Vomissements alimentaires puis bilieux, arrêt du transit
 Syndrome infectieux sévère avec AEG
 Contracture abdominale (TRIDIP) réalisant le « ventre de bois » + cri
de l’ombilic et cri du Douglas
 La pyléphlébite: thrombophlébite suppurée de la veine porte
o Signes: fièvre + frisson et ictère modéré
o Diagnostic: écho ou scanner montre la présence de gaz dans le territoire VP
o Complications: abcès hépatiques multiples

II.2- Formes cliniques

II.2.1- Formes symptomatiques

 Formes frustres ou atténuées:

 SF: douleur modérée FID, nausées sans vomissements, pas de trouble du transit
 SG: fièvre persiste
 SP: douleur vague à la palpation de la FID d’où l’intérêt des manœuvres+++
o Signe de Blumberg: décompression brutale de la FID

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 o Signe de Rovsing: compression brutale de la FIG
o Signe de Jacob: décompression brutale de la FIG
 Echo et TDM font le diagnostic
 Formes toxiques:
 Apanage des enfants; liée à la virulence du germe
 Contraste entre la richesse des SG (oligo-anurie, faciès altéré, tachycardie, fièvre,
quelquefois chute tensionnelle) et pauvreté des SP
 Appendicite gangréneuse: elle évolue en 03 temps
 La crise d’appendicite aigue
 Puis accalmie de quelques heures
 Enfin installation d’une péritonite aigue généralisée
 Volvulus appendiculaire: torsion de l’appendice autour de son méso
 Caractérisée par une première phase de douleur mécanique à la FID non fébrile
 puis quelques semaines après apparait la fièvre

II.2.2- Formes topographiques

 Appendicite sous hépatique:

 Simule une cholécystite aigue avec douleur et fièvre de l’HCD
 Echo: fait la part entre l’appendice et la vésicule biliaire
 Appendice mésocœliaque: Tableau d’occlusion fébrile
 Appendicite rétrocæcale
 L’examen doit se faire en DLG pour pouvoir bien palper le flanc droit
 Douleur est lombaire postérieure, signes urinaires possibles
 Patient présente un psoïtis qui traduit une irritation du muscle psoas: flexion de la
cuisse sur le bassin, abduction et rotation externe
 Appendicite pelvienne:
 Souvent révélée par des signes urinaires: dysurie, pollakiurie
 Douleur hypogastrique
 Palpation de la FID peut être normale
 Touchers pelviens: douleur à droite au niveau du CDS Douglas
 Echographie ou la cœlioscopie peuvent faire le diagnostic

II.2.3- Formes selon le terrain

 Nné: diagnostic difficile, évolution peut se faire d’emblée vers la péritonite

 NRS:
 La flexion de la cuisse sur le bassin et toute tentative d’extension de la cuisse
déclenche des douleurs chez le NRS
 Les troubles du transit doivent attirer l’attention
 Apport des examens complémentaires
 Enfant: se rapproche de celle de l’adulte
 Vieillard:
 Tableau d’occlusion pseudo-tumorale avec SG marqués

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  Diagnostic souvent au stade abcès appendiculaire
 Il faut toujours réaliser un examen anapath de la pièce d’appendicectomie
 Femme enceinte:
 T1: tableau classique d’AA
 T2: utérus augmente de volume et l’appendice se déplace vers l’épigastre ou
l’HCD (point douloureux au niveau de l’HCD)
 T3:
o L’appendicite peut simuler le travail (faux travail de Mahon)
o La persistance de la douleur à la FID quand la patiente passe du décubitus
dorsal au décubitus latéral gauche est un signe en faveur de l’AA
 L’appendicite dans le Situs inversus: tous les signes sont à gauche

III- DIAGNOSTIC

III.1- Diagnostic positif

 Clinique: triade de Dieulafoy: douleur provoquée au point de Mc Burney, défense
localisée FID, hyperesthésie cutanée
 Paraclinique: NFS, Echo, TDM

III.2- Diagnostic différentiel

 Affections urinaires:
 Pyélonéphrite: douleur du flanc + pyurie + pollakiurie + brûlure mictionnelle;
échographie rénale oriente le diagnostic; ECBU confirme
 Lithiase urinaire: douleur de type colique néphrétique; écho arbre urinaire +++
 Affections digestives: urgences de Mondor
 Pancréatite aiguë: douleur épigastrique + lipasémie ˃ 3N
 Cholécystite aigue: douleur de type colique hépatique + signe de Murphy, écho++
 Affections gynécologiques:
 GEU: douleur pelvienne + métrorragie sur aménorrhée; écho + β-HCG posent
diagnostic
 Salpingite: douleur pelvienne + troubles digestifs + signes urinaires + leucorrhée
et/ou métrorragie; écho pose le diagnostic
 Torsion d’un kyste de l’ovaire: douleur pelvienne atroce + météorisme + état de
choc; écho pose le diagnostic

III.3- Diagnostic étiologique: possible par 2 mécanismes

 Infection bactérienne aigue: au contact de la muqueuse, puis s’étendant aux différentes

tuniques de la paroi
 Occlusion de la lumière appendiculaire
 Hyperplasie lymphoïde, ce qui explique les épidémies d’appendicites parfois
rencontrées dans l’enfance et associées avec des infections virales

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  Une bride de Lane, qui est une bande fibreuse congénitale coudant l’iléon terminal
et l’appendice.
 Un fécalithe, fragment de selle durcie, présent surtout chez les constipés
 Rarement: tumeur carcinoïde, oxyures

IV- TRAITEMENT

IV.1- Buts
 Enlever l’appendice
 Eviter ou traiter les complications

IV.2- Moyens
 Médicaux
 RAM: 4 voies; arrêt alimentation, vessie de glace
 ATB (β-lactamines, aminosides, imidazolés), Antalgiques, antipyrétiques
 Chirurgicaux
 Méthode: cœlioscopie, laparotomie
 Voie d’abord: voie de Mc Burney
 Exploration: diagnostic lésionnel peropératoire
 Gestes: Appendicectomie, drainage + Toilette vaginale

IV.3- Indications
 Moyens de RAM toujours de mise si urgence vitale
 AA: appendicectomie + ATB + adjuvants
 Plastron:
 Traitement médical: antalgique + ATB + vessie de glace
 Chirurgie: 2 mois après
 Péritonite: toilette péritonéale + appendicectomie + antibiothérapie
 Abcès:
 Drainage + antibiothérapie + adjuvants
 Chirurgie à froid (1 à 2 mois après)

IV.4- Résultats

 EDS: constantes, examen clinique complet

 Morbidité: cicatrice, séquelles de chirurgie
 Mortalité: faible si diagnostic et traitement correct

V- CONCLUSION



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Bibliographie

 Cours internat: Dr F.B SALL/ Dr Hamidou DEME: Appendicite aigue

 Cours Sémiologie DCEM1 Pr M. CISSE HALD: sémiologie appendicites aigues 2009

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