2- ANEVRYSMES ARTERIELS

I- INTRODUCTION

I.1- Définition:
 Perte du parallélisme des bords d'une artère, entraînant une dilatation localisée
permanente de l'artère avec une augmentation de diamètre d'au moins 50 % par rapport
au diamètre normal théorique de l'artère considérée

I.2- Intérêt
 Fréquence chez les sujets de plus de 50 ans, prédominance masculine
 Gravité liée au risque de rupture pouvant mettre en jeu le pronostic vital
 Etiologies des AA dominées par l’athérosclérose
 Apport de l’imagerie dans le diagnostic: angioscanner, angio-IRM
 Traitement: chirurgical

II- SIGNES

II.1- TDD: Anévrysme de l’Aorte abdominale sous-rénale

II.1.1- Circonstances de découverte

 Fortuite:
 Examen clinique systématique d’un patient atteint d’une pathologie vasculaire:
devant un souffle vasculaire
 Examen paraclinique pour une autre affection: échographie abdominale, Rx thorax
 Devant un signe fonctionnel
 Douleur: faisant évoquer une fissuration de l’anévrysme
o Sourdes avec parfois des paroxysmes ou une sensation de pesanteur
abdominale, sensation de masse battante de l’abdomen**
o Fonction de la topographie de l’anévrysme; parfois elles irradient dans le
dos, les lombes, les MI
 Troubles digestifs ou urinaires: vomissements, constipation, anorexie, dysurie
 Devant une complication évolutive des anévrysmes: fissuration, rupture, thrombo-
embolie, compression des éléments de voisinage

II.1.2- Examen clinique

 Inspection:
 chez un malade dévêtu en examinant l’abdomen à jour frisant
 on peut observer une voussure battante médiane sus-ombilicale si patient maigre

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  Palpation: DD, jambe semi-fléchi, de manière douce, méthodique, comparative, retrouve
 Masse pulsatile: la main posée sur l’anévrysme perçoit des pulsations synchrones
au pouls
 Expansive: les 2 doigts joints, posés sur la masse s’écartent à chaque systole
 Signes de Bakey: la main glissée entre le bord ˃ de l’anévrysme et le rebord costal
gauche* permet d’affirmer cliniquement le siège sous-rénal de l’anévrysme
 Auscultation: très important, permet de retrouver un souffle systolique abdominal péri-
ombilical qui traduit la turbulence de l’anévrysme, il disparait lors de la compression en
amont

II.1.2- Paraclinique

II.1.2.1- Echographie abdominale

 Apprécie l’épaisseur de la thrombose intra-anévrismale et le diamètre de la lumière

 Permet de voir des signes de fissuration
 Recherche une collection péri-anévrismale
 Donne les rapports avec les organes de voisinage

II.1.2.2- Angio-TDM et angio-IRM

 Mesure la taille exacte avec le diamètre antéropostérieur et le diamètre transversal

 Précise la taille du collet supérieur et du collet inférieur
 Permet une analyse de la paroi aortique et de l’atmosphère péri aortique: à la recherche
de fissuration, fibrose péri anévrismale

II.1.2.3- Artériographie: renseigne sur

 L’anévrisme: le siège, la forme (sacciforme ou fusiforme), l’étendue et le volume

 La circulation: la perméabilité du tronc principal, la qualité du réseau collatéral et la
qualité du retour veineux

II.1.2.4- Biologie:

 Bilan lipidique (athérosclérose)

 Sérologie syphilitique
 Bilan préopératoire

II.1.3- Evolution

II.1.3.1- Eléments de surveillance

 Clinique: constantes, survenue de douleur, signe de compression

 Paraclinique: écho, TDM, Artériographie

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II.1.3.2- Modalités évolutives

 Favorable sous traitement adéquat

 Non traité, l’anévrysme évolue vers des complications
 Compression des organes de voisinage
o VCI: œdème des membres inférieurs
o Uretères: signes urinaires, douleurs lombaires, colique néphrétique
o Nerveuse (névralgie), TD (nausées et vomissements)
 La fissuration = pré-rupture: précède la rupture
o La douleur est le signe majeur: spontanée ou à la palpation
o Urgence chirurgicale et les examens complémentaires ne doivent pas retarder
la PEC: écho est généralement suffisant
 La rupture anévrysmale:
o La rupture en péritoine libre ou rupture ouverte: réalise une hémorragie
cataclysmique avec CCV sévère, mortelle généralement avant toute PEC
o La rupture rétro-péritonéale: douleur lombaire d’apparition brutale, CCV
o La rupture dans un organe de voisinage:
 La VCI réalisant une fistule artérioveineuse; risque d’IC aigu par
surcharge droite et d’insuffisance rénale par hypoperfusion des reins
 Un organe creux, le + souvent il s’agit d’une fistule artério-entérique
avec hémorragies digestives basses
o La rupture contenue dans une loge
 Migration d’emboles
o Ischémie chronique: donnant un syndrome de Leriche: claudication
intermittente des 2MI, abolition des pouls fémoraux bilatérale, impuissance
o Ischémie aigue: destruction brutale d’une artère distale
 Infection: au cours d’une bactériémie

II.2- Formes cliniques

II.2.1- Autres anévrysmes aortiques

 Aorte abdominale sus-rénale: rupture de l’anévrysme est gravissime, c’est une urgence
vasculaire majeure
 Aorte thoracique
 Aorte thoracique ascendante
o souvent associée à une insuffisance aortique
o Peut être découverte lors de la recherche dans les atteintes dystrophiques:
Marfan ou compression: syndrome Cave supérieur
 Aorte thoracique descendante:
o Le plus souvent due à une dissection aortique, on parle d’anévrysme
disséquant
o On a des signes de compression médiastinale

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II.2.2- Anévrysme de l’artère poplitée

 2ème localisation la plus fréquente

 Clinique:
 Douleurs vagues du mollet, parfois troubles trophiques
 Examen: bilatéral et comparatif de tout le membre inférieur
o Palpation sujet genou fléchi: masse médiane ovoïde, battante, expansive
o Auscultation: souffle systolique qui disparait à la compression en amont et
exagéré à la compression en aval
 Echodoppler, artériographie posent le diagnostic

II.2.3- Autres anévrysmes artériels

 Anévrysmes cérébraux
o Siègent généralement au niveau du polygone de Willis
o Souvent révélée par un tableau d’hémorragie méningée
 Anévrysme de l’artère fémorale
 Anévrysme de l’artère axillaire

III- DIAGNOSTIC

III.1- Diagnostic positif

 Clinique: masse battante, expansive, soufflante
 Paraclinique: échographie abdominale, Angio-TDM, artériographie

III.2- Diagnostic différentiel

 Devant un anévrysme de l’aorte abdominale non rompu
 Masse abdominale d’une autre origine: estomac, pancréas
o Clinique: ne retrouve pas d’expansivité de la masse
o Echo/ TDM fait le diagnostic
 Aorte normale chez le sujet maigre
 Devant un anévrysme de l’aorte abdominale rompu
 Infarctus du myocarde (forme abdominale**)
 Infarctus mésentérique
 Pancréatite aigue
 Colique néphrétique
 Devant un anévrysme de l’artère poplitée:
 Kyste
 Lipome
 Abcès (en cas de surinfection)
→ Dans tous les cas, l’artériographie permet de lever le doute
 Pour toute autre localisation: mégadolico-artère, faux anévrysme (lésion artérielle)

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III.3- Diagnostic étiologique
 Athérome: cause la plus fréquente d’où le bilan de la maladie athéromateuse devant tout
anévrysme
 L’anévrysme infectieux:
 Infection primaire, sur aorte non anévrismale dans le cadre de septicémies
notamment à salmonelles
 Secondaire par embolie septique au cours d’une endocardite d’Osler
 Syphilis: devenue rare; Sérologie: BW, TPHA
 Artérites inflammatoires: Maladie de Takayasu, maladie de Horton et maladie de Behçet
 Dystrophie de la média: fibrodysplasie des artères rénales
 Dysplasies héréditaires conjonctivo-élastiques: Maladie de Marfan, maladie d’Elhers-
Danlos, élastorrexie
 Anévrisme disséquant: fait suite à une dissection aortique

IV- TRAITEMENT

IV.1- Buts
 Extirper si possible l’anévrysme
 Rétablir le parallélisme artériel
 Eviter et traiter les complications et récidives

IV.2- Moyens et méthodes

IV.2.1- Médicaux

 ATB, anti-inflammatoires, anticoagulants

 Réanimation: macromolécules, transfusion sanguine

IV.2.2- Chirurgicaux

 Méthodes interrompant le courant artériel

 Endoanévrysmorraphie oblitérante (EARO): suture de tous les orifices par voie
endosacculaire respectant les collatérales** mais interrompant la continuité
 Ligature simple
 Méthode respectant la continuité:
 Endoanévrysmorraphie reconstitutive (EARR): incision + suture des parois de
l’anévrysme fusiforme
 Pontage
 Mise à plat de l’anévrysme suivie du rétablissement de la continuité par greffon
synthétique et surtout par greffe veineuse
 Amputation, désobstruction

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IV.3- Indications
 Un A.A.A. asymptomatique diagnostiqué, dont le plus grand diamètre est supérieur à 45-
50 mm, doit bénéficier d'un traitement chirurgical**
 Les petits anévrysmes dont le diamètre est inférieur à 45 mm chez les patients
coopérants, doivent bénéficier d'une surveillance échographique ou tomodensitométrique
tous les six mois; l'indication du traitement chirurgical ne sera retenue que si l'anévrysme
présente des signes d'évolutivité ou s'il augmente brutalement de diamètre**
 Choix de la technique dépend du siège de l’anévrysme, de l’axe vasculaire d’amont et
surtout d’aval, de la valeur de la circulation collatérale et de l’étiologie
 Classiquement: la mise à plat + greffe est la méthode de choix
 L’EARO: si localisation distale
 Cas particulier:
 En cas d’infection: Antibiothérapie
 En cas de rupture: RAM + intervention en urgence
 En cas d’accident thrombo-embolique: anticoagulants + intervention d’urgence de
désolidarisation d’aval

V- CONCLUSION
 Gravité liée aux complications
 Intérêt de la prévention de l’athérosclérose: étiologie principale
 Traitement lourd avec de nombreuses explorations possibles devant faire peser le pour et
le contre

Bibliographie:
 Cours internat: Dr F.B SALL/Dr Hamidou DEME: Anévrysmes artériels
 Cours de sémiologie DCEM1 2014: anévrysmes artériels et artério-veineux
 Cours internat Medecin aspirant Racine KANE: Anévrysmes artériels
 Cours centre universitaire hospitalier de Besançon: http://www.besancon-
cardio.org/cours/52-anevrysme-aorte-abdominale.php

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