Définition

• Une fistule digestive est une communication

Les fistules digestives anormale entre le tube digestif et un autre
(fistule du grêle) organe et/ou la peau
• Complication redoutable de la chirurgie
Chirurgie / Réanimation
viscérale abdominale et thoracique
G. Janvier • Triple urgence :
• Agression de l’appareil systématique
Service d’Anesthésie Réanimation II, CHU de Bordeaux, • Agression locorégionale
Groupe Hospitalier Sud, 33604 Pessac cedex
• Nutritionnelle
13/10/2011 Cours DESAR

Etiologie Anatomie et physiologie

Fuites des humeurs digestives Les sites

Le nombres d’orifices
– Anastomose chirurgicale
Le trajet de la fistule
– Traumatisme chirurgical
Le débit de la fistule
– Lésion viscérale sur drainage
L’orifice pariétal

Composition moyenne des liquides digestifs

(en mmol/l) Trajet
Compensations
Vol : 2000 ml/j
Sérum glucosé 5%
Gastrique
NA 60
+ NaCl 4 g/l • Fistule simple : Trajet direct
K 10
Cl 90 + KCL 0,5 g/l
Vol : 1000 ml/j Alterner : • Fistule multiple : Plusieurs trajets
Na 145
Biliaire K 5
- Soluté de Ringer (2/3)
- Sérum bicarbonaté 14‰ (1/3)
intermédiaires
Cl 100
CO3H 30 - Vitamine K ++
Vol : 2000 ml/j • Externe : Plaie chirurgicale
Na 140 Alterner :
Pancréatique K 4,5 - Soluté de Ringer (1/3)
Cl 75 - Sérum bicarbonaté 14‰ (1/3) • Interne : Abcès  Communication avec
CO3H 30
Na 135 autre partie du tube digestif
K 20
Jéjunal Cl 110
Soluté de Ringer (1/3)
CO3H 30

1
 Débit Débit
Bas débit < 500 ml/j-1
Bas débit < 500 ml/j-1
Haut débit > 500 ml/j-1
Haut débit > 500 ml/j-1
• Jéjunum proximal : 3000 à
• Iléon proximal : 1500 –
– Stéatorrhée augmentée
– Isotonique au plasma
– Malabsorption biliaire – Danger
– Excès de Bicarbonate et de NA
• Jéjunum terminal : 2000 à
• Iléon terminal : 500 /
– Rupture cycle entéro-hépatique
– Sur les 15 derniers cm : réabsorption de
– Malabsorption des sels bilirubine
1500 ml
– Dénutrition / Déshydratation RAPIDE

Fistule du grêle et signes d’accompagnement Fistule du grêle et signes d’accompagnement

2. Sans sepsis ni hémorragie
1. Avec sepsis et hémorragie Recherche géographique des lésions & rétablissement
de continuité dans de bonnes conditions
 Retentissement systématique rapide 1. Reconstitution de l’acte chirurgical antérieur
• Cardiovasculaire 2. Recherche des facteurs favorisants :
• Âge
• Pulmonaire • Diabète
URGENCE
• Rénal • Obésité
• Dénutrition
• Hépatique
• Artériopathies
• Radiothérapie
3. Topographie des fistules et grades

Fistule du grêle et signes d’accompagnement Traitement locorégional

• Drainage externe
4. Diagnostic : • Quantification des pertes
• Les orifices • Etanchéité de déperdition
• Les épreuves colorées • Neutralisation des toxiques
• Radiographies de contrôle • Irrigation
• Fistulographie (sonde Foley) • Trémolière (acide lactique 4,5%  pH 7,5)
• Transit grêle • Protection cutanée
• Echographie (abcès, lésion associée) • Technique de vacuité : pansements VAC
• Scannographie
Attention :
• Biologie : nature du liquide fistuleux (bile,
– Abord instrumental (pince, …)
sécrétion pancréatique, ionogramme, bactério, etc …)
– Compresses sèches interdites
– Lésion de la laparostomie au desséchement

2
 Traitement général Traitement général – Nutrition
25 à 35 Kcal/kg/j
Glucose < 6 g/kg/j
Besoins énergétiques
• Equilibre hydro-électrolytique pluriquotidien Lipides IV (TCL ou TCM + TCL) 0,5 à 1 g/kg/j
Administration continue sur 24 h
0,20 à 0,35 g N/kg/j
• Inhibition des sécrétions digestives Besoins azotés Solutés d’AA conventionnels (NP)
Nutrition polymérique standard (NE)
– Anti H2 Formules standard équilibrées
Vitamines + vitamine K (=10 mg/j)
– Somatostatine 100 / 200 µg x 2/jour + vitamines B1 et B6 ( 100 mg/j)
Formules standard équilibrées
•  sécrétion mobilisation intestinale Eléments-traces + zinc (15 à 20 mg/j et 10 mg/j de diarrhée
•  débit vasculaire splanchnique (fonction rénale normale) liquide)
+ sélénium (120 µg/j)

• Récupérer les sécrétions digestives perdues par Basés sur les bilans quotidiens et les
concentrations plasmatiques (Na+, K+, Ca ++)
Electrolytes + phosphore (> 16 mmol/j)
le drainage et les réinstiller dans le segment + magnésium (> 200 mg/j)
Exemples de nutrition
d’intestin le plus long – Parentérale (grêle court < 30 cm) : 2000 à 3000 Kcal/J-1
– Entérale : Peptamen, Reabilan
– Nutrition immuno modulée : alpha cetoglutarate ornithine (Cetornan)

Traitement général – Nutrition Traitement général

Eléments Apports recommandés Apports publiés Pronostic :

Brûlés : 350 µg Si aucune fermeture définitive à 45 j après TT médical
Sélénium 30 à 60 µg
SIRS, sepsis : 300 à 1000 µg
Brûlés : 35 mg
Zinc 2,5 à 4 mg Cirrhose : 10 à 20 mg
Fistule digestive : 10 à 30 mg
Brûlés : 2 à 5 mg
Cuivre 0,5 à 1,5 mg Exemples de fistules ayant des problématiques spécifiques
Hépatopathies : 5 mg
Alpha-tocophérol 10 mg 100 mg à 3 g Œsophagienne
Alpha ascorbique 100 mg 1 à 110 g
Pancréatique
Thiamine 3 mg 100 à 200 mg
Colorectale

Conclusion

• Eviter les anastomoses à risque

• Traitement précoce des péritonites
• Drainage des zones déclives Cas cliniques
• Entérostomie de sauvetage
• Protection du grêle contre les agressions
de surface au bloc
• Ablation précoce des drains abdominaux
et abdomino-thoraciques

3
 OBSERVATION: Histoire clinique

Patient de 48 ans
Traitement d’une fistule Antécédents :
- Obésité
anastomotique par prothèse - DNID
œsophagienne amovible - Hypercholestérolémie
Mars 2004 :
- Dysphagie ATK 4
G. Janvier - Amaigrissement de 21 kg (20%)
- OMS 2
Service d’Anesthésie Réanimation II, CHU de Bordeaux,
 Carcinome épidermoïde du 1/3 moyen de
Groupe Hospitalier Sud, 33604 Pessac cedex l’œsophage

OBSERVATION: Bilan d’extension (1) OBSERVATION: Bilan d’extension (2)

FOGD: Lésion bourgeonnante à 30-35 des AD

TOGD Echo-endoscopie : us T3N1

- Lésion non franchissable à 30 cm

- Adénopathies de la chaîne récurrentielle
FOGD
gch

OBSERVATION : Prise en charge thérapeutique

OBSERVATION: Bilan d’extension (3)
- Re-nutrition par sonde de gastrostomie
- Radio-chimiothérapie néoadjuvante
- 50 gray en 25 séances sur la lésion et creux sus
claviculaire
- 3 cures de 5 FU-Cysplatine
- Réévaluation 6 semaines après :
Scanner thoraco-abdominal : Ct T3N+ -OMS 1
-Prise pondérale 2 Kg
-Dysphagie ATK 2
- Lésion de 3,5 cm de diamètre, contact aortique
-Scanner : réponse partielle Ct T2N+
- Adénopathie sous carinaire
-Résection chirurgicale

4
 OBSERVATION: traitement chirurgical
Oesophagectomie sub-totale selon Lewis Santy
- Double voie d’abord
- Curage 2 champs : ganglion petite courbure envahi
- Gastroplastie utilisant un estomac peu modelé
- Anastomose oeso-gastrique manuelle
- Pyloroclasie
OBSERVATION: Suites opératoires (2)
Tarissement de la fistule gastro-oesophagienne,
diminution de la cavité thoracique droite
J 30 J 60
Persistance d’un trajet fistuleux bien toléré cliniquement
 Sortie vers domicile avec alimentation entérale par
jéjunostomie
Prise en charge de la fistule par endoprothèse extractible
Fistule sur anastomose oeso-gastrique
intra-thoracique (1)
-Incidence: 4 à 6% après Lewis Santy
- Mortalité : 20 % de décès
- Mode de découverte :
- Signe de sepsis
- Signes de détresse respiratoire
- Liquide de drainage
- Non symptomatique
-Diagnostic :
- Test au bleu de méthylène
- Transit oeso-gastrique aux hydrosolubles
- Endoscopie digestive haute
OBSERVATION: Suites opératoires (1)
J9 post-op. : syndrome septique, détresse respiratoire
dans les suites d’un TOGD
Réintervention le 22 octobre pour médiastinite
 Fistule face postérieure de l’anastomose
alimentant la cavité pleurale droite sans désunion visible
- Drainage par 2 drains au contact de l’anastomose
- Drain pleural droit
- Antibiothérapie large
- Sonde gastrique en aspiration
Réintervention le 27 octobre pour cholécystectomie
alithiasique
 Cholécystectomie et jéjunostomie d’alimentation
OBSERVATION: Pose d’endoprothèse
- Pose par voie endoscopique d’une endoprothèse
métallique extractible
- Contrôle opacification satisfaisante
- Extraction de la prothèse prévue à 1 mois
Fistule sur anastomose oeso-gastrique
intra-thoracique (2)
Facteurs étiologiques :
- Fistule précoce : <72 heures  malfaçon
technique
- Fistule plus tardive  ischémie de la plastie
gastrique Décès
Ischémie plastie Fistule Sténose
Cicatrisation
5
 Fistule sur anastomose oeso-gastrique Fistule sur anastomose oeso-gastrique
intra-thoracique (3) intra-thoracique (4)
Facteurs liés à la technique opératoire : 60%
Plastie sans tension / recoupe carcinologique Facteurs prédictifs de la survenue de fistule:
Importance du décollement
- Hypotension péri-opératoire
Elargissement du hiatus oesophagien
- Cirrhose avec hypertension portale
Technique d’anastomose
Anastomose à distance de la ligne d’agrafes - Radio-chimiothérapie pré-opératoire
Manuelle / mécanique - Distension de la plastie gastrique post-opératoire
Anastomose chargeant la muqueuse sur la - Drainage traumatique
circonférence
- Dénutrition sévère
Drainage des anastomoses oeso-gastriques intra-
thoraciques Whooley BP, Am J Surg. 2001 Mar;181(3):198-203
Urschel JD, Am J Surg, 1995, 169: 634-38

Fistule sur anastomose oeso-gastrique Fistule sur anastomose oeso-gastrique

intra-thoracique (5) intra-thoracique (6)

Traitement des fistules tardives : traitement

Ré-intervention pour fistule précoce: conservateur
- Thoracotomie - Imagerie
- Nécrose étendue : démontage de - Drainage approprié
l’anastomose - Aspiration prolongée
- Nécrose localisée : résection des portions - Antibiothérapie large
nécrosées de la plastie et suture - Nutrition entérale par jéjunostomie ou parentérale
- Débridement et drainage - Si échec, thoracotomie et drainage

- Jéjunostomie d’alimentation - Contrôle de l’évolution par opacification consécutive

Fistule sur anastomose oeso-gastrique

intra-thoracique (7)
Traitement endoscopique précoce :
- Utilisation de stent couvrant la fistule
- Drainage péri-anastomotique et pleural
Fistule pancréatique
- Antibiothérapie large
Traitement
Stent conventionnel

Reprise de l'alimentation 11j 21j G. Janvier

Ventillation assistée 9j 17j
Séjours soin intensif 25j 43j
Durée d'hospitalisation 35j 49j
Sténose à 12 mois 0 1
Mortalité 0% 20% Service d’Anesthésie Réanimation II, CHU de Bordeaux,
Groupe Hospitalier Sud, 33604 Pessac cedex
Hunerbein M,Ann Surg. 2004 Nov;240(5):801-7.

6
 Cas clinique TDM pancréatique
Lésion kystique partie haute de la tête de 2 cm,
• Homme de 54 ans hypertrophie céphalique prédominant sur le crochet
– ATCD: d’aspect un peu hétérogène. Pas de pancréatite visible
1999: Lithiase vésiculaire et cholédocienne avec
pancréatite oedémateuse
CPRE +SE puis cholécystectomie coelio
– HDM:
• 3 épisodes douloureux épigastriques fugaces,
• TDM en oct 2002: 1 image kystique céphalique interprétée
comme un PK résiduel
15/10/2002 02/04/2003
• 3 nouvelles crises douloureuses dont 2 avec hyper-amylasémie
>3N, sans cytolyse
• Echo abdominale: RAS

IRM pancréas Echoendoscopie

• Lésion de 2 cm
• A paroi fine
• Multiloculaire
• Sans nodule mural
• Communicante avec canal pancréatique
principal
• Ponction du liquide kystique réalisée
• cytologie: flaques mucoïdes
• biologie: enzymes et marqueurs
IRM: lésion kystique polylobée communicant avec
le canal de Santorini

Biologie Diagnostic posé en pré-opératoire

• Sang
• NFS-plaquettes: N
• CRP: 2N
• TIPMP
• ASAT/ALAT: N/N – céphalique
• GGT/Phosph Alc: N/N
• Lipasémie: 2N – de canal pancréatique secondaire
• ACE: 1,4 ng/ml
– sans signe de dégénérescence
• CA 19-9 16 U/ml
– responsable de poussées répétées de
pancréatite aiguë
• Liquide intra kystique
• ACE: 242 ng/ml
• CA19-9: 11.167 U/ml C.A.T. ?
• Amylase: 139.800 U/ml

7
 Duodéno-pancréatectomie céphalique (1) Duodéno-pancréatectomie céphalique (2)

• Lésions observées • Gestes effectués: DPC

– Lésion rénitente totalement enchâssée dans
parenchyme céphalique – Conservation pylorique
– 1 noyau centimétrique induré à Dte de – Anastomose P-J termino-latérale /pts
l’isthme (pancréatite?) séparés prolène 5/0 prenant le W
– Quelques lésions inflammatoires péri – 30 cm en aval: hépatico-jéjunale termino-
pancréatiques latérale au PDS 5/0
– À la section isthmique – 60 cm<en aval: duodéno-jéjunale pré-colique
• Parenchyme Nl auvicryl 4/0
• Wirsung fin (2 mm)
– 2 drains tubes Dt et Gche : hiatus Winslow,
• Extemporanée de la tranche :
pré-angulaire G
– Hyperplasie canalaire en dysplasie modérée sur un
canal IIre

Anatomo-pathologie Hémopéritoine post-opératoire

TIPMP diffuse des canaux secondaires de la tête • A H3 post-op: hémorragie brutale par le drain
de 500 cc
• prédominant dans la lésion céphalique de 23 mm • Hypotension à 70 mmHg de systolique
• communiquant avec le canal principal
• Chute hémoglobine à 6 g/dl
• en dysplasie de bas grade – Transfusion de 3 CG
– Introduction amines pressives
• Pas de CIS ni Cancer invasif – Reprise au bloc opératoire
• Un canal IIre de la tranche • Hémorragie par lâchage d’une ligature du mésentère sur le
décroisement duodéno-jéjunal
• 5 gg sains

Suites post-opératoires Attitude médicale post-opératoire

• Extubation à J1
• Arrêt Dopa J1
• 38° à J2
• À J 5: Liquide bilieux / drain Dt à J3
– 270 cc/j, Amylase 7500 U/ml, bilirubine T: 550 µmol/l
– Amylasémie 120 U/ml , Bilirubinémie T 25µmol/l
• Reste fébrile à 38° et 17000 GB/mm3 de J3 à J12
• Abdomen météorisé sans défense
• Transit diarrhéique à J7 et J9
• Pas de choc sans amine pressive
• Maintien de la SNG et du drain productif
• Maintien du KT central posé à la reprise et
instauration d’une NPT
• Antibiothérapie probabiliste puis adaptée à
la bactério du liquide de drainage
• Sandostatine 100µg X 3/j s.c.
• TDM thoraco-abdominal

C.A.T. ?

8
TDM J 10 TDM J 10

TDM J 10 TDM J 10

TDM J 10 TDM J 10

9
 TDM J 10 TDM J 10

C.A.T. ?

Reprise chirurgicale en extrême urgence

Poursuite traitement médical (1)

Constatations opératoires
Sepsis contrôlé, hémodynamique stable, drain
droit productif – Epanchement citrin de la grande cavité
 Poursuite tt médical abdominale,
– étage sous méso-colique propre
À J 14: hémorragie active brutale par le drainage – Abcès du flanc droit
avec choc
– Désunion des ¾ anastomose hépatico-jéjunale
– Hématome rétroduodéno-pancréas et racine
C.A.T. ?
du mésentère et ACE.

Reprise chirurgicale en extrême urgence (2) Critères de choix de la totalisation en cas de

fistule pancréatique post DPC

– Hémorragie active sur moignon gastro-

• Péritonite associée à la fistule P oui
duodénale (stop par point en X)
• Désunion des autres anastomoses oui
– Anastomose duodéno-jéjunale collée et
fistulisée sur une désunion partielle (1/3 • Désunion quasi-complète de l’anastomose
circonférence) de la P-J et coulée de nécrose pancréatique oui
du Toldt G • Pancréatite nécrosante associée oui
– Hémodynamique stabilisée sous Noradrénaline • Hémorragie d’origine anastomotique non
5 mg/h • Hémodynamique instable, sepsis non contrôlé
et MOF non
C.A.T. ?

10
 Tout est démonté… Anapath et Bactériologie de la totalisation

Drainage
biliaire ext
Totalisation +
Drainage sous Splénectomie • Lésions de pancréatite nécrosante péri et
phrénique intra glandulaire
Duodénostomie
Jéjunostomie • Pas de lésion de TIPMP résiduelle visible
+
Mikulicz +
résection de • Sur le grêle: fistules anastomotiques + lésions
90 cm de
2 méches jéjunum
proximal
de péritonite fibrino-leucocytaire.
• Prélèvements per-op: poussent à candida
albicans

Suites de la reprise (1) Suites de la reprise (2)

• Défaillance pulmonaire régressive en 24 jours • Sortie en suite de soins (Forcilles) à J 70 du

(extubation)
• Défaillances hémodynamique, hépatique et rénale
et sepsis régressifs en 5 jours
• Diabète ID très instable jusqu’au début de la
NEC associée à réinstillation de bile
démontage
• Retour dans le service à J 80 pour:
– Sepsis avec Hémoculture + à Serratia d’origine biliaire
– Mobilisation du drain biliaire…
 TDM

TDM à J 80 du démontage TDM à J 80 du démontage

Thorax: RAS
VBP sans drain
Ossification

11
 TDM à J 80 du démontage TDM à J 80 du démontage

Abcès ?

Drain biliaire
migré

TDM à J 80 du démontage TDM à J 80 du démontage

Abcès

Drain biliaire
migré

TDM à J 80 du démontage TDM à J 80 du démontage

Abcès
Abcès

12
 TDM à J 80 du démontage
Abcès du psoas
C.A.T ?
Pseudo-anévrysme sur le moignon de la gastro-duodénale
Reprise chirurgicale
• Gestes:
• Embolisation jugée trop dangereuse pour
l’artère hépatique (avant rétablissement bilio-
digestif par hépatico-jéjunale)
• Réintervention pour résection du pseudo-
anévrysme et rétablissement des continuités
bilio-jéjunale et gastro-jéjunale
Constatations opératoires- gestes (2)
En fin d’intervention: Echo-doppler per-op: pas de
• Traitement:
– Résection anastomose au 7/0 AH commune-
AH propre (fragilisée). OK au déclampage.
– Réfection des anastomoses hépatico-
jéjunale et gastro-jéjunale après courte
antrectomie.
– Drainage des abcès
– Jéjunostomie d’alimentation sur sonde
Artériographie
C.A.T ?
Constatations opératoires- gestes (1)
– Viscérolyse difficile (10 CG)
– Pseudo anévrysme nait sur l’origine de la
gastro-duodénale (hémorragie aveuglée par point
en X à l’ouverture du Pseudo A par la viscérolyse sus
mésocolique difficile)
– Abcès bilieux sous hépatique et du psoas
alimenté par le moignon de canal hépatique
commun
Echo-doppler per-opératoire
flux artériel intra-hépatique…
 Démontage de l’anastomose artérielle:
– Dissection de l’artère hépatique propre se prolongeant
sur l’origine de ses branches droite et gauche
– Pas de résection anastomose itérative possible…
 Ligature de l’artère hépatique…
Drainage au contact de la bilio-digestive
Risques évolutifs?
13
 Evolution Evolution TDM
• Cytolyse à 5000 de transaminases et cholestase ictérique
décroissantes dès J7
J18
• Fistule biliaire à J7 extériorisée par le drainage :
130 cc/j liquide bilio-purulent.
• Nécrose hépatique au TDM: Pas de drainage percutané
réalisé (éviter la surinfection).
• Pas de syndrome septique. Arrêt des ATB à J10 J40
• Alimentation entérale puis orale
Sortie J60
• Evolution favorable.
• Quitte la réanimation à J13 et le service à J57 après
J90
tarissement de la fistule, sans cytolyse avec cholestase
anictérique modérée (GGT 2N, Ph Alc 1,6N)

Situation actuelle à 2 ans dernière

Revascularisation artérielle hépatique
intervention

Patient asymptomatique, travaille depuis 14 mois

Cholestase anictérique en décroissance régulière
- Phosphatases alcalines: 3 N
- Gamma GT: 10 N
- Bilirubine T: 13 µmol/l
- ASAT 102 UI/l
- ALAT: 60 UI/l
- TP:100%

Place de la totalisation dans le traitement des

Sténose de la convergence biliaire fistules pancréatiques post DPC

• Fistules pancréatiques post DPC: 6 à 25%

• 80-95% sont traitées médicalement
– Par drainage per-op
– par drainage radiologique percutané (sepsis et
collection non drainée, drainable au TDM)
– maintien de la SNG si PG, non utile si PJ
– Jeûne et NPT (durée?)
– ATB adapté
Risque évolutif: cirrhose biliaire secondaire ?
– Somatostatine ou analogues

14
 Totalisation jugée nécessaire
À quelle date?
• 10 à 15% des fistules pancréatiques justifieront une • Opération de sauvetage, mais éviter le sauvetage
totalisation
trop tardif…
• Sur des critères cliniques pré-op (fièvre, défense
– 6 j post DPC dans notre série (n=7) : mortalité: 38%
tachycardie, épanchement pleural
S. Gueroult et al. Arch Surg 2004;139:16-19
(Fistules grade C : Bassi C. et al. Surgery 2005;138:8-13)
– 18 j post DPC dans série de Sarr:(n+11):

• Sur les constatations per-opératoires (péritonite, désunions mortalité: 64% Smith CD et al. WorldJ Surg 1992;16:521-
524
multiples, désunion >1/2 circonférence, pancréatite)
– 5 j dans la série de Gouma :
• Les interventions sont souvent difficiles et hémorragiques,
préservation splénique souvent impossible ou dangereuse mortalité: 0% vs 38% dans le groupe drainage (per-cut ou
radiologique)
Van Berge Henegouven MI et al. JACS 1997;185:18-24

Diabète insulino-prive

• Diabète insulinoprive d’équilibre difficile… Fistule colorectale après

– 1 patient de notre série avec séquelles neurologiques
d’un coma hypoglycémique résection antérieure du rectum
– 0 décès sur les 8 totalisations de Gouma
• Intérêt du Holter glycémique pour l’équilibration G. Janvier
(hypoglycémies nocturnes)

Service d’Anesthésie Réanimation II, CHU de Bordeaux,

Groupe Hospitalier Sud, 33604 Pessac cedex

Quelle opération proposez-vous si on

peut laisser 4 cm de rectum au dessus
• Femme de 58 ans sans ATCD
des releveurs ?
• Adénocarcinome de la face postérieure du
moyen rectum
• Pôle inférieur à 10 cm de la marge anale
• Echoendoscopie : U T3 N0 • Anastomose colorectale basse
• IRM : marge circonférentielle : 5mm
• TDM thoraco-abdominal : pas de métastase • Anastomose colo-anale mécanique avec

• RCT 45 Gy/5sem + capecitabine

réservoir

15
 ACR basses et TME : Vous avez choisi une ACR basse
fistules anastomotiques Vous allez y associer :
ACR basse ACA

Heald 1991 11%

• Une iléostomie latérale
Arbman 1996 8%
• Une colostomie transverse droite
Aitken 1996 15%
Dehni 1998 15% 8%
• Pas de protection

Enker 1999 5% 1%
HAllbook 1996 15% 2%

Conséquences des FA Avant l’intervention, vous

en l’absence de stomie prescrivez :

Pas de stomie Stomie

• Une préparation par X-Prep + régime
Réintervention 13% 1% • Un régime sans résidu pendant 5 jours

Péritonite post-op 8% 1% • Pas de préparation colique

• Une immunonutrition pré-opératoire

Décès 4% 1%

Nesbakken 2001, Karanjia 1991, Dehni 1998

Gastiner Br J Surg 2005, 92, 1137 – 42 (2729 pts)

En fin d’intervention, vous drainez Prévention de la fistule

le pelvis anastomotique (1)

• Préparation colique
– Chien Yuh Yeh Ann Surg 2005, 241 : 9-13 (2809 pts)
• Avec un module drain-lame
• Immunonutrition pré-op (oral impact)
• Avec un drain aspiratif – Recommandations de la SFCD 2005

• Pas de drainage • Drainage aspiratif du pelvis ?

– Galandiuk Ann Surg 2005, 241 : 14-5

16
 Prévention de la fistule Vous redoutez une déhiscence
anastomotique (2) anastomotique. Quel examen demandez-
vous?
• ACR basse à 4cm des releveurs, protégée par une
iléostomie latérale
• Lavement aux hydrosolubles
• Suites opératoires
– Fébricule à 38°C dès J3 • Opacification par la stomie
– Transit liquide par l’iléostomie
– Nausées persistantes • Scanner avec opacification
– Abdomen indolore, souple
• Aucun examen d’imagerie à ce stade
• A J7 : 39°C, tachycardie, polypnée

Que proposez-vous ? Conséquences des FA et sepsis pelviens

1) Risque de stomie définitive

Patients Fistules Stomie définitive

Karanjia 1994 219 24 (11%) 14 (58%)

• Antibiotiques Dehni 1998 258 26 (10%) 6 (23%)
Nesbakken 2001 92 17 (18%) 5 (29%)
• Drainage per-cutané Saint-André 2002 479 63 (13%) 14 (22%)

• Drainage chirurgical
2) Risque de mauvais résultat fonctionnel
• Démontage de Diminution capacité néorectum 50%
Troubles évacuation
l’anastomose Impériosité + incontinence Nesbakken A. Br J Surg 2001

3) Risque relatif de décès par cancer : 1,99

Mc Ardle BJS 2005

Fistules anastomotiques après

Fistule asymptomatique
exérèse rectale
Fistule radiologique
Prise en charge initiale

péritonite
abcès

asymptomatique • Pas de traitement

• Différer la fermeture de stomie

17
 Abcès péri-anastomotique I Abcès péri-anastomotique II

Drainage trans-anastomotique +/- stomie Drainage per-cutané

Abcès multiples
Larges
Multiloculaires
Associés à une fistule
Drainant des matières
Score Apache II > 15

Echec du drainage, péritonite

Echec du drainage per-cutané
Stratégie minimaliste Stratégie maximaliste
- aggravation de l’état infectieux Drainage simple + stomie de Démontage de l’anastomose +
- apparition de signes abdominaux dérivation Hartmann

- apparition d’une défaillance viscérale Avantages Avantages

- Facile et rapide
- Rétablissement facile
Vous opérez la patiente, que faites vous ? Inconvénients
- drainage au contact - Risque sepsis in situ
- Fistule chronique
- démontage de l’anastomose - Sténose anastomose
- Impossible si colon ischémique
- TT radical sepsis pelvien
- Mortalité faible
Inconvénients
- Rétablissement de continuité
difficile

Constatations opératoires Intervention

- Péritonite pelvienne purulente avec fausses membranes

- Déhiscence de l’anastomose sur 1/3 de sa circonférence
• Laparotomie médiane
- Nécrose sur quelques cm du colon abaissé
• Démontage de l ’anastomose
L’anastomose doit être démontée : Vous réalisez ?
• Colostomie iliaque gauche
• Mickulicz dans le pelvis
• Drainage de la gouttière pariéto-colique gch
• Fermeture du moignon rectal à la TA • Fermeture pariétale sur une plaque de vicryl
• Drainage pelvien par Mickulicz
• Jéjunostomie d’alimentation
• Cholécystectomie

18
• Suites simples Quand rétablir la continuité digestive ?
• Anatomopathologie :
• Guérison complète du sepsis
– T3N1, marge circonférentielle : 2 mm
• Patient en bon état général et nutritionel
• Quand envisagez vous de rétablir la • Adhérences intra-abdominales permettant une
continuité digestive ?
– 2 mois
reintervention
– 4 mois – 6 à 8 mois après le démontage
– 8 mois – Possibilité de fermeture d e l’iléostomie par voie
– Pas avant 2 ans élective plus précocement
– Jamais

Rétablissement après « Hartmann bas » Pelvis « indissécable » : SOAVE

2 problèmes :

- Dissection du moignon rectal

- Abaissement du colon restant

Abaissement trans-mésentérique Anastomose après bascule du colon droit

selon Toupet selon Deloyers

19
 6 mois après le démontage de
Rétablissement après « Hartmann bas »
l’anastomose

• Abaissement du colon transverse droit en trans-

mésentérique selon Soave
• Fermeture de l’iléostomie 2 mois plus tard
• Fonction intestinale « médiocre »
– fractionnement +++
– quelques incontinences
– envies impérieuses

Que recommandez-vous pour Fistule colorectale après résection

améliorer la fonction intestinale? antérieure du rectum

- Prévention
• Ralentisseurs du transit type loperamide
- Traitement précoce et adapté du sepsis
• Régime sans résidu strict
- Rétablissement de continuité digestive impossible dans
• Lavements évacuateurs quotidiens
¼ des cas
• Rééducation par bio-feedback
- Mauvais résultat fonctionnel dans 50% des cas
• Graciloplastie électrostimulée
- Risque de récidive et de décès par cancer x 2

20