Вы находитесь на странице: 1из 6

Министерство здравоохранения ЛНР

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»


Кафедра офтальмологии

История болезни
Нечипорук Алины Адреевны
Диагноз:язва роговицы левого глаза

Кураторы: Горбунов Д.В.


Есин А.В.
Кравцов Р.В.
Преподаватель: Степаненко Г.В.

Луганск-2015
Паспортные данные

1.Ф.И.О.: Нечипорук Алина Андреевна


2.Возраст: 41
3.Пол: женский
4.Образование: среднее-специальное
5.Домашний адрес: г.Алчевск,пр. Металлургов,д.16,кв.36
6.Профессия: машинист-обходчик турбинного оборудования
7.Место работы: Алчевский металлургический комбинат
8.Дата поступления в клинику: 01.10.15
9.Моб.тел.:0500203952

Жалобы

Жалобы на сниженное зрение,затуманивание зрения,светобоязнь,
блефароспазм,покраснение,отделяемое из глаза,боль в левом глазу.

Anamnesis morbi

28.09.15 начал болеть левый глаз.Боль давящего характера,также резкое
снижение зрения на левом глазу.Пациентка лечилась амбулаторно,
применяла левомицетин акос.1.10.15 обратилась за помощью к окулисту по
месту жительства.

Anamnesis vitae

Родилась 31.01.74 в Алчевске.В физическом и умственном развитии от


сверстников не отличалсь.В семилетнем возрасте пошла в школу.После
окончания школы получила среднее-специальное образование.В 18 лет
устроилась работать на Алчевский металлургический комбинат.
Социально-бытовые условия хорошие.Питание хорошее.

2
Осмотр по системам

Сердечно-сосудистая система:
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при
пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не
определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи
размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы.
Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов
правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.
Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих
руках, частота 75 в минуту.

Дыхательная система:
При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без
деформаций. При пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое.
Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук,
границы легких и подвижность легочных краев неизменены.
При аускультации дыхание везикулярное.

Пищеварительная система:
Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы,
активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий,
безболезненный. Границы печени не изменены.
Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:
Область почек не изменена, почки не пальпируются,
поколачивание по области почек безболезненное.
Мочевыделительная функция не нарушена.

3
Наименование Oculus dexter. Oculus sinister.
исследуемой
функции глаза.
Область орбиты. Кожа век не изменена. Край века Кожа верхнего века
шириной 2 мм. По переднему гиперемирована, отечна, при
ребру растут ресницы. Рост пальпации болезненна. Край
ресниц правильный. Глазная щель века шириной 3 мм. По
длиной 28 мм, шириной 11 мм. переднему ребру растут
Края орбиты гладкие, при ресницы. Рост ресниц
пальпации безболезненные. правильный. Глазная щель
длиной 28 мм, шириной 5 мм.
Края орбиты гладкие, при
пальпации безболезненные.
Слезопроводя- Слезная железа не пальпируется. Слезная железа не
щий аппарат. Слезостояния нет. Слезные точки пальпируется. Отмечается
погружены в слезное озеро, при слезотечение. Слезные точки
надавливании на область слезного погружены в слезное озеро, при
мешка гнойного отделяемого из надавливании на область
слезных точек нет. слезного мешка наблюдается
гнойное отделение
Конъюктива век Бледно-розового цвета, гладкая, Отмечается выраженная
и переходных блестящая, отделяемого нет. смешанная инъецированность.
складок. Гнойное отделяемое
Положение Положение правильное, глазное Положение правильное,
глазного яблока яблоко обычного размера, глазное яблоко обычного
в орбите. шаровидной формы, движения в размера, шаровидной формы,
полном объеме, безболезненные. движения в полном объеме,
Конвергируют симметрично. болезненные. Отмечается
Конъюктива глазного яблока цилиарная болезненность.
прозрачная, блестящая. Конвергируют симметрично.
Отмечается выраженная
смешанная инъекция.Гнойное
отделяемое
Склера. Склера белого цвета, поверхность Склера белого цвета,
гладкая, передние цилиарные поверхность гладкая, передние
сосуды не изменены. цилиарные сосуды увеличены.
Роговица. Прозрачная, блестящая, зер- Наблюдается
кальная, чувствительность со- помутнение,отсутсвие блеска и
хранена. зеркальности,снижение
чувствительности.Наблюдается
изъязвление
Передняя ка- Глубиной 3 мм, влага передней Глубиной 3 мм, влага передней
мера глаза. камеры прозрачна. камеры слегка опалесцирует.
Радужка Радужка коричневого цвета, Радужка коричневого цвета,
рисунок четкий, пигментная кайма рисунок четкий, пигментная
зрачка сохранена. Зрачок в центре кайма зрачка сохранена, зрачок
радужки, круглый, 4 мм в сужен 2,5 мм круглый,
диаметре. Прямая, содру- расположен в центре радужки.
жественная реакции зрачка на Прямая и содружественная
свет, а также на конвергенцию реакции зрачка на свет, а также
4
живая. на конвергенцию ослаблены и
сопровождаются усилением
боли в глазу.
Хрусталик. Прозрачный, положение правиль- Прозрачный, положение пра-
ное. вильное.
Рефлекс с глаз- Розовый, стекловидное тело Определяется плохо.
ного дна. прозрачное.
Глазное дно. Диск зрительного нерва бледно- Плохо просматривается.
розового цвета, границы четкие,
калибр и ход сосудов не изменен,
В области желтого пятна и на
периферии сетчатки патологи-
ческие изменения не опреде-
ляются.
Внутриглазное В пределах нормы. В пределах нормы.
давление паль-
паторно.
Visus R: M -3 D 0.06 н.к.
Аккомодация А=16.7D-(+3D)=14.7D

Предварительный диагноз

На основании жалоб пациентки на сильную боль в левом глазу,слезотечние,
светобоязнь,наличие гнойного отделяемого,а также основываясь на данные
анамнеза и объективного исследования можно поставить предваритльный
диагноз: язва роговицы левого глаза.

Дифференциальный диагноз

Эрозии и язвы роговицы. При язве роговицы нарушается целостность не


только эпителия роговицы (эрозия), но и передней пограничной мембраны,
поэтому язва роговицы всегда заживает с образованием рубца (бельмо).

Лечение
Сульфацил-натрий - припудривание язвы измельчённым порошком 5-6 р/сут
до полной эпителизации, затем закапывание 30% р-ра.
0.5 % мазь бензил-пеницилина 3 р/сут.
Натриевуя соль бензилпенициллина в виде инсталляции по 0,5% раствор по
6–8 раз за сутки.

5
Литература

1. Ковалевский Е.И. Офтальмология: учебник.-М.: Медицина, 1995.


2. А.І.Дашевський, О.І.Кузіна, С.П.Шмуль Практичні заняття з очних хвороб:
підручник.-Київ: “вища школа”, 1971.
3. Одинцова Л.М. Офтальмология и ирридодиагностика: конспект лекций.-
Днепропетровск, 2001.

Оценить