Módulo I – Conceptos Generales

De vuelta a los básicos: La investigación de

accidentes como herramienta de gestión
fundamental para la reducción de la siniestralidad.

Manuel Rodríguez Herrán

Presidente y Consejero de Relaciones Institucionales
SINDICATO ESTATAL DE PROFESIONALES DE SEGURIDAD Y SALUD - SEPROSS
1
SINDICATO ESTATAL DE PROFESIONALES DE SEGURIDAD Y SALUD
¿POR QUÉ UN SINDICATO PROFESIONAL?
• Queremos que SEPROSS sea un instrumento que permita una mejor DEFENSA DE LOS
DERECHOS E INTERESES DE LOS PROFESIONALES de la Seguridad y Salud.
• SEPROSS pretende ser el CANAL DE REPRESENTACIÓN DE LOS PROFESIONALES ante las
Administraciones Públicas, las organizaciones empresariales, las empresas respectivas y en todos los
ámbitos donde su presencia pueda ser de interés a los profesionales.
• Como ORGANIZACIÓN CONSTITUIDA POR PROFESIONALES, queremos contribuir al
adecuado DESARROLLO DE NUESTRA PROFESIÓN, A TODOS LOS NIVELES.
• Vamos a REIVINDICAR LA ENORME IMPORTANCIA DE NUESTRA FUNCIÓN Y DE LA LABOR DE LOS
PROFESIONALES que la desarrollan. La vamos a DOTAR DEL PRESTIGIO QUE MERECE.
• Juntos, uniendo esfuerzos y capacidades, contamos con un capital humano tan heterogéneo y diverso
que podemos afirmar que NINGUNA OTRA PROFESIÓN DISPONE DE UN BAGAJE DE CONOCIMIENTO
TAN AMPLIO Y EXTENSO. Vamos a hacer de LA DIVERSIDAD, NUESTRA FORTALEZA.
• SEPROSS, quiere ser el SINDICATO profesional INDEPENDIENTE que aglutine a TODOS LOS
PROFESIONALES de la Seguridad y Salud EN TODOS SUS ÁMBITOS, EN TODA NUESTRA GEOGRAFÍA.
• SEPROSS no quiere ser solamente un sindicato al uso, pretendemos además DEFENDER Y REFORZAR
SOCIALMENTE NUESTRO TRABAJO, convirtiéndonos en REFERENCIA TÉCNICA, JURÍDICA,
ACADÉMICA Y CIENTÍFICA en asuntos de Seguridad y Salud. 2
“La gestión de la Seguridad no es ‘ciencia
aeroespacial’”
“Hace algunos años fui a una conferencia
en la cual un recientemente nombrado
director de Seguridad comenzó su
presentación aseverando que “la gestión
de la Seguridad no es ‘ciencia
aeroespacial’.” Y estaba en lo cierto…
‘la ciencia aeroespacial’ es un
 IChemE.org pasatiempo trivial comparado con la
gestión de la Seguridad.”
James Reason, renombrado psicólogo que trabajó para el
Royal Air Force Institute of Aviation Medicine en el Reino
Unido, y después en el U.S. Naval Aerospace Medical
Institute en los Estados Unidos (2003)
3
Gestión de la Seguridad y liderazgo en Seguridad
“Gestionar es hacer las cosas bien;
liderar es hacer las cosas correctas."
Peter F. Drucker (1909-2005), renombrado abogado,
consultor y profesor norteamericano de origen austriaco.
Considerado el mayor filósofo de la Gestión. Autor de más de 35
libros, sus escritos contribuyeron a fijar las bases filosóficas y
prácticas de las corporaciones de negocios modernas.

“La gestión o el liderazgo efectivo en

Seguridad (…) es hacer bien las cosas
correctas." Trevor Kletz (2010)
Podemos concluir por tanto que ‘la gestión y el
liderazgo’ en Seguridad proporciona a las
organizaciones con la más alta Excelencia
Operacional y el mayor Valor de Negocio.
4
 Permítanme continuar con dos preguntas:
1. ¿Cuántos de ustedes son profesionales
de la Seguridad y Salud?
2. ¿Hay entre ustedes algún CEO o consejero
delegado, director general, presidente o vice
presidente, o al menos algún director de planta?
Objetivos:
“Si la alta
dirección no ‘hacer que la alta dirección se interese por la Seguridad y Salud’ y
está interesada, ‘hacer de la Seguridad uno de los asuntos que deban
los problemas
ser gestionados desde la alta dirección’.
no pueden ser
importantes.“ “Hoy todo el mundo está de acuerdo en que los resultados en Seguridad y Salud
Trevor Kletz de una empresa, como su producción, sus ventas, su calidad y su beneficio,
(2001) depende de la habilidad de sus directores y altos directivos." Trevor Kletz (1993)
5
 Una dosis de optimismo:
“(Algunos) Directores y altos
directivos hacen hincapié en lo
importante que es la
Seguridad; animan a sus
plantillas a hacerlo mejor (…)
pero a menudo esos mismos
directivos no conceden a la
Seguridad la misma atención
que conceden a otras áreas de
gestión.” Trevor Kletz (1993)
“Si yo tuviera hoy 20 años y quisiese
ser Vicepresidente de una gran
corporación, yo sería Ingeniero de
Seguridad y Salud. (…)
Si yo fuese hoy Director General o Presidente
de una corporación, lo primero que haría es
conseguir que alguien con estatus de
Vicepresidente estuviese a cargo de la
Seguridad y Salud.
Las corporaciones que no hagan esto van a tener una
imagen de resultados desfavorables.”
Harry M. Philo (1924-2012) Prestigioso abogado
norteamericano
La Asociación Americana por la Justicia reconoce anualmente con el premio
Harry M. Philo a los individuos que contribuyen a la justicia social y
promueven la Seguridad y protección del pueblo americano. 6
 Trevor A. Kletz (1922-2013)
Una Vida Previniendo Accidentes en la Industria
• Trevor Asher Kletz sigue siendo tras su muerte en 2013
una de las mayores autoridades en Ingeniería de la Seguridad.
• Kletz, Británico, graduado en Química, trabajó casi 40 años en ICI
(Imperial Chemicals Industries) en su mayor parte como Consejero
Técnico de Seguridad en una de las divisiones.
“No recopilé informes de • Miembro de la Royal Academy of Engineering, la Royal Society of
investigación de Chemistry, la Institution of Chemical Engineers, y el American Institute
incidentes para ilustrar o of Chemical Engineers. Tras su jubilación fue profesor invitado en
universidades británicas y americanas.
dar soporte a mi vision
sobre la Prevención, • In 1997 fue distinguido como Oficial del Imperio Británico por sus
servicios a la Seguridad industrial.
desarrollé mi punto de
vista como resultado de • Promotor activo del HAZOP, HAZAN (QRA) y el ‘diseño
intrínsecamente más seguro’.
investigar accidentes y
leer informes de • Si seguimos las conclusiones de la experiencia de Kletz, quien dedicó
su vida a prevenirlos, estaremos haciendo el mejor homenaje a su
investigación de figura y a nuestro objetivo compartido: EVITAR ACCIDENTES.
accidentes.” (2001) 7
¿De qué va esto de la Seguridad y Salud?
“La Seguridad es el estudio
de los fracasos (…)
Aprendemos más de los
fracasos que de los éxitos.”
Trevor Kletz (1993)

“La Seguridad no es un
ejercicio intelectual para
mantenernos ocupados. Es
un asunto de vida o muerte.
Es la suma de nuestras
contribuciones a la gestión de
la Seguridad la que determina
si la gente con la que
trabajamos, vive o muere."
Sir Brian Appleton, Asesor
Técnico en la investigación
pública del accidente de la
Piper Alpha.
167 trabajadores muertos en una plataforma offshore. (1988) 8
La experiencia pasada es uno de los cimientos de la
Seguridad
“No deseo desanimar a Buscamos nuevas estrategias, nuevos enfoques,
aquellos profesionales nuevas tecnologías, etc. para tratar básicamente
que dedican su tiempo a viejos problemas.
investigar en temas de
Seguridad. Hay mucho “No aprender de la experiencia pasada es una
aún que necesitamos causa mayor de accidentes”.
conocer. (…) “Podría parecerle a alguien ajeno que los
¿Cómo vamos a accidentes industriales se producen porque no
convencer al personal sabemos cómo evitarlos. En realidad, los
de que use los nuevos accidentes ocurren porque no usamos el
conocimientos que conocimiento que tenemos disponible.”
vamos a facilitarles,
Cada individuo aprende en base a su experiencia,
cuando no están
y esto es normalmente suficiente para evitar que el
utilizando el
mismo accidente le ocurra a la misma persona por
conocimiento que ya
segunda vez, pero parece que nos cuesta más
tenemos?”
aprender de las experiencias de los demás.
Trevor Kletz (1993) 9
Y siendo así ¿por qué no aprendemos y tomamos
medidas cuando otros sufren un accidente?
Cuando conocemos los accidentes sufridos por otros tendemos a pensar
que algo habrán hecho mal, creemos que nosotros nunca cometeríamos
una torpeza semejante o concluimos que sus circunstancias son muy diferentes
a las nuestras y que por tanto, lo sucedido no nos afecta.
En muchos casos, reputados profesionales se engañan a sí mismos y a los demás,
defendiendo que la difusión de la ocurrencia de accidentes y conocer los detalles
sobre los mismos es una visión negativa de nuestra función, se centran en decir
lo bien que hacen las cosas, despreciando la enorme importancia que tiene
aprender de lo ya sucedido, para tomar medidas que dificulten su repetición.
Esta visión, equivocada sin duda, se ha visto reforzada por la extrema debilidad de
la función desempeñada por los profesionales de Seguridad y Salud, quienes al
pensar que mañana pueden ser ellos los que se vean envueltos en una situación
comprometida, observan como algo negativo la difusión de todo lo que tenga que
ver con los accidentes. ¡Craso error! 10
 No ignoremos los accidentes y miremos
más allá de los ratios
Las sociedades antiguas veían la historia como
si fuese cíclica. Aunque la Biblia fue el
primer libro en ver la historia de forma lineal,
podemos encontrar en ella signos de la cultura
previa:
‘Lo que ha ocurrido antes, volverá a pasar. Lo
BASF-Ludwigshafen-Germany - 4 workers que ha sido hecho antes, volverá a hacerse. No
killed and 24 injured – October 17, 2016
hay nada nuevo en todo el ancho mundo.'
“(…) Los accidentes con baja son Eclesiastés, 1:9 (Nuevo Testamento)
tan escasos en muchas compañías “Por favor, no ignoremos los accidentes. Ocurrirán
que su ratio mide la suerte y las de nuevo a menos que adoptemos acciones para
ganas del personal lesionado de prevenir su ocurrencia.”
continuar trabajando. Un reducido “Los accidentes volverán a ocurrir de nuevo cada
índice de accidentes con baja no pocos años pero ninguna ley de la naturaleza dice
significa que los problemas técnicos que deben hacerlo así. Ocurrirán de nuevo a
de Seguridad estén bajo control.” menos que rompamos el ciclo y adoptemos
Trevor Kletz (2001) acciones para prevenir su ocurrencia” 11
No utilicemos el error humano como descargo…
www.manufacturing.net/news
BASF Says Deadly Explosion at German Plant
Likely Caused by Error
‘ACCIDENTES QUE OCURRIRÁN EL
AÑO QUE VIENE’ Trevor Kletz (1993)
“La tubería equivocada será abierta.
Durante el año que viene, alguien
recibirá un permiso de trabajo para cortar
una tubería, o soldar un ramal en una
tubería, la cual habrá sido previamente
preparada para dicha labor de
mantenimiento. La línea le será
mostrada, irá a por sus herramientas y
luego cortará la tubería equivocada. O
ese alguien conocerá tan bien la planta
que no necesitará que le muestren la
tubería. O la tubería se marcará con tiza
pero la tiza será disuelta por la lluvia o se
dirigirá a una marca de tiza equivocada.”
Según un artículo publicado por Associated
Press, BASF ha expresado que la
explosión del 17 de octubre de 2016 en la
planta de Ludwigshafen en Alemania fue
probablemente debido a un error de un miembro
del personal subcontratado.
La compañía química más grande del mundo, explicó
que, antes de la explosión, los trabajadores estaban
“realizando una operación de mantenimiento
programado en una tubería vacía que conecta los
tanques de almacenamiento con la zona donde se
descargan" las embarcaciones que atracan en el Rhin.
De acuerdo a un Miembro del Consejo de
Administración, los investigadores encontraron un
corte realizado con sierra radial en una tubería
próxima que contenía gas inflamable. Como
consecuencia de ello, BASF estimó que el primer
fuego se produjo cuando un contratista cortó por
error la tubería equivocada. La mortal explosión
tuvo lugar seis minutos después posiblemente como
resultado del primer fuego. 12
Todos los accidentes son debidos a ‘errores humanos’
debidos a errores de aquellos que deciden qué hacer,
hacer
debidos a errores de aquellos que deciden cómo hacerlo o
gestionan cómo hacerlo,
hacerlo
o debidos a errores de aquellos que efectivamente lo hacen.
hacen “(..) los fallos de
• ¿Qué quiere decir normalmente un informe de investigación los directivos –
cuando expresa que un accidente fue debido a un ‘error
error como los del resto
humano’?
humano de nosotros –
• ¿Qué es un ‘fallo
fallo técnico’?
técnico podrían ser más
• ¿Es el concepto ‘error
error organizacional’
organizacional un eufemismo? debidos a una falta
de conocimiento
TÉRMINO SUJETO DEL ERROR CONCLUSIÓN que a la maldad
“Los gerentes y Error humano Trabajador u operario de Error que algunos les
diseñadores, mantenimiento humano atribuyen (..) los
parece que, no Fallo técnico Diseñadores o aquellos instalan, Error directores no son
son humanos o mantienen u operan el equipo humano supermán, son
no se equivocan.” Error Gerentes o directivos Error como el resto de
Trevor Kletz Organizacional humano los mortales.”
(2001) El ‘error humano’ no debería identificarse como causa en los Trevor Kletz
informes de investigación de accidentes. (1993) 13
Otro ejemplo de ‘error humano’ que no es tal…
No es coincidencia que el informe de investigación
del CSB (Chemical Safety Board) norteamericano, la
Agencia de Seguridad Química, sobre el accidente
ocurrido el 13 de Junio de 2013 en la planta de
Williams Geismar Olefins en Louisiana en el cual 2 “Otra causa de
sobrepresión es
trabajadores murieron y 167 resultaron heridos por el
fallo y ruptura de un intercambiador de calor, el bloqueo de
comience, citando a Trevor Kletz: un
intercambiador
"Nunca toleraríamos a sabiendas una situación en en su parte fría
la cual la operación accidental de una válvula mientras el
resulte en la sobrepresión de un recipiente. flujo continúa
Instalaríamos una válvula de seguridad de alivio de en su parte
presión. De la misma manera, la operación caliente.”
accidental de una válvula no debe permitirse que CCPS (2012)
pueda resultar en una explosión (…)"
Trevor Kletz (1976)
14
La persona en el centro
• Decir que un accidente es debido a ‘un fallo humano’
es como decir que las caídas desde altura y los
accidentes causados por caída de objetos son debidos a la
gravedad terrestre,
terrestre lo cual es cierto pero inútil, en tanto que no
nos conduce a ninguna acción constructiva.
• Estas son algunas de las razones por las cuales podemos
cometer un error:
“El ‘error humano’ es
una de esas frases o Falta de formación o instrucciones
que desalientan el o Falta de capacidad física o mental
pensamiento crítico, y
parecen implicar que
o Falta de motivación
poco o nada • Vamos a suponer que hemos eliminado todas estas causas de
podemos hacer salvo fallo. ¿Lo haremos siempre bien entonces? La respuesta es NO. NO
decir a la gente que
tenga más cuidado.” • Decir al personal que tenga más cuidado no evitará que un
Trevor Kletz (2001) accidente ocurra de nuevo . 15
Tipos de ‘errores humanos’:
1.Equivocaciones
1. Equivocaciones:
Equivocaciones: La persona no sabe qué hacer, cómo
hacerlo o cree que sabe pero realmente no es así. Intención
cumplida pero de manera equivocada.
2.Incompatibilidades
2. Incompatibilidades:
Incompatibilidades: La tarea va más allá de la capacidad física o
mental de la persona a la que se pide que la ejecute (o de la capacidad
de cualquiera). Tareas imposibles, sobrecarga o infrautilización, rotura
“Hoy todavía echamos de hábitos, fijaciones mentales.
la culpa al “fallo
humano” y lo usamos 3.Incumplimientos
3. Incumplimientos:
Incumplimientos: La persona no quiere llevar a cabo la tarea
como excusa para no asignada o no quiere ejecutarla en el modo en que se le ha indicado o
adoptar ninguna se espera que lo haga – Baja motivación– Decisión deliberada de no
acción de mejora de seguir las instrucciones o las buenas prácticas.
nuestros equipos o
herramientas, de las
4.Deslices
4. Deslices o lapsus de atención:
atención: Intención correcta pero
acción equivocada o ninguna acción tomada. Sabemos lo que
instrucciones, los deberíamos hacer, queremos hacerlo, y somos física y mentalmente
métodos operativos y capaces de hacerlo, pero olvidamos hacerlo o fallamos al hacerlo.
demás.” Incluso las personas adecuadamente formadas y motivadas los
Trevor Kletz (1969) cometen de vez en cuando. – ¡Inevitable! – 16
 ¿Qué hacer en relación al ‘error humano’?
• Las personas adecuadamente formadas y
motivadas, física y mentalmente capaces,
cometemos fallos ocasionales.
• Diciéndonos que tengamos más cuidado no los
evitaremos.
• En un día normal de trabajo tenemos cientos, incluso
miles de oportunidades de cometer un error.
• Para poder tomar decisiones razonadas en Seguridad lo
que deberíamos hacer es estimar la probabilidad de error
preguntándonos “¿Con qué frecuencia podemos
esperar que un persona normal cometa dicho error?”
y entonces decidir:
“No podemos cambiar la o O bien modificar la situación de trabajo, esto es, cambiar
condición humana pero el diseño o el método de trabajo,
podemos cambiar las
o O bien aceptar el error ocasional.
condiciones en que
trabajan las personas.” • Obviamente si las consecuencias son graves o no
James Reason (2000) podemos aceptar un eventual accidente, tendremos que
rediseñar la situación de trabajo. 17
Estimando el ‘error humano’
“Una mejor gestión
tiene poco efecto en • El fallo a la hora de cerrar una válvula en el tiempo
los deslices y requerido puede ser debido a equivocaciones,
lapsus de atención, incompatibilidades, incumplimientos o, la razón
los cuales son más probable, a un momentáneo desliz o lapsus de atención.
debidos a la • Es difícil de estimar la probabilidad de las 3 primeras causas.
debilidad innata de
la naturaleza
• Pero la probabilidad de un desliz o lapsus de atención
humana. Para
puede ser estimado de
prevenirlos, o
manera aproximada. La
hacerlos menos respuesta dependerá
probables, tenemos del grado de stress y
que eliminar o distracción.
reducir las • Las cifras incluidas en la
posibilidades de tabla asumen que los
error humano, una operadores están bien
tarea de los formados, son capaces y
gerentes y también cuentan con la adecuada
de los diseñadores.” disposición. Dar por buenas fiabilidades muy superiores
Trevor Kletz (1999) es un gran error. 18
Estimando el ‘error humano’. Otras referencias.
Existen estudios sobre la probabilidad de fallo humano, que
“Estos errores
deben esperarse y
son referencias perfectamente válidas para su evaluación:
tendrán como • Lawley 1974,1980 y Lees 1983 estimaron algunas
resultado accidentes probabilidades de error humano:
de tren ocasionales, ‒ Operador falla al observar indicador de nivel o realizar acción (planta de
cristalización): 0,04.
a menos que las
‒ Operador falla al observar alarma de nivel o realizar acción (planta de
operaciones sean cristalización): 0,03 (sucesos / año)
permanentemente
• El error en situaciones de vigilancia depende mucho del tiempo
monitorizadas por
de respuesta permitido (Ablitt 1969).
la presencia de un
‒ HEP(1s) = 1 HEP(10s) = 10-1 HEP(60s) = 10-2 HEP(5min) = 10-3
Sistema de ‒ Así suponiendo que el tiempo de respuesta posible en el caso de Angrois
Seguridad.” hubiese sido el tiempo necesario para recorrer 4 Km a 195 Km/h (4/195 *
Trevor Kletz (1976) * 60 = 1,23 min): HEP(1,23min) = 9,425 * 10-3
en relación al • La clasificación de Tareas Genéricas y estimaciones de la falta de
accidente de fiabilidad asociada (J.C.Williams 1986) propone:
Quintinshill, en 1915,
‒ Tareas rápidas, rutinarias, frecuentemente repetidas, incluyendo un
en el que murieron
relativamente bajo nivel de habilidad: 0,02
226 personas, tras
‒ Respuesta correcta a comando del sistema, incluso cuando hay un
un error del sistema supervisor proporcionando una interpretación ajustada de la
guardavía. etapa del sistema: 0,00002. 19
 ¿Cómo aprender de los accidentes?
• Los incidentes que por fortuna no causan
lesiones a nadie deberían ser investigados
con la misma profundidad que aquellos que
han causado daño.
• En nuestra cultura, recordamos, tomamos en
“Cuando se trata de consideración y nos hace cambiar nuestros
aprender ciencias, los comportamientos, mucho mejor la descripción de lo
ejemplos son mucho más sucedido que cualquier norma o procedimiento.
útiles que los preceptos.”
Isaac Newton (1707)
• Los artículos sobre accidentes tienen mucho más
impacto que las estadísticas, las puras cifras o la
“Las personas normativa.
inteligentes aprenden • Los humanos tendemos a poner atención cuando se
de la experiencia de describe un suceso y hay una pérdida asociada al
los demás, las que no mismo.
tienen tal virtud • Ligar lo sucedido a normas o procedimientos que
aprenden sólo de las queramos promover, facilita así la comprensión de su
suyas propias.” origen, y las razones por las cuales deben ser
Trevor Kletz (1981) puestos en práctica. 20
 ¿Cómo comunicar lo sucedido?
• Debemos comunicar lo sucedido, y
si es posible acompañarlos de
consejos implícitos o explícitos,
aunque los primeros suelen ser más
efectivos.
“Las acciones • Imponer unas conclusiones sin que
impuestas utilizando
la autoridad en vez estas se adopten por convencimiento
de la convicción suele mostrarse como contraproducente.
pronto se ven
interrumpidas cuando • Normalmente otorgamos más valor a las
cambia o pierde conclusiones que obtenemos por
interés el jefe que las
impulsó.“Trevor
nosotros mismos, que a las que otros
Kletz (2001) nos proponen. 21
 No más oportunidades perdidas
• Habiendo pagado el precio de sufrir un accidente, leve o
grave, deberíamos aprovechar la oportunidad para
aprender de lo sucedido.
• Normalmente cuando chequeamos los detalles de un
accidente, nos damos cuenta de que el mismo accidente u otro
similar ha ocurrido en el pasado. Esto significa que los
accidentes no están causados por la falta de conocimiento, sino
“Los informes de por no utilizar el conocimiento disponible.
investigación de • Los fallos deberían ser vistos como experiencias educativas y
accidentes nos permiten como las mejores oportunidades para la mejora.
evitar muchísimos • Ignorando los errores de otros, estamos echando a suertes el
perjuicios. Son la mejor estar implicados en futuros incidentes que potencialmente
ganga que nunca puedan poner en riesgo la vida.
tendrás.” • Las Autoridades Públicas, deberían promover una mayor
Trevor Kletz (1982) transparencia de cara a que pudiésemos conocer los detalles de
“Como las olas en un los accidentes, y ellos pudiesen ser utilizados para evitar la
estanque, los efectos de repetición de sucesos similares. Los beneficios potenciales de
un accidente disminuyen compartir esa información son claramente más importantes
desde un punto de vista social que el derecho legal de protección
con la distancia.” de los afectados y sus datos.
Trevor Kletz (1993) 22
 Cosas a mejorar
• Las investigaciones de accidentes con una sola
causa.
• Las investigaciones de accidentes son a menudo
superficiales.
• El error humano es señalado como causa.
• Los informes de accidentes buscan víctimas a las que
culpar.
“(…) hay algo • Los informes incluyen causas difíciles o imposibles de
gravemente eliminar.
equivocado en
relación a las • Se cambian procedimientos más que diseños.
investigaciones de • No dejamos a otros que aprendan de nuestra experiencia.
accidentes, la • Recibimos sólo visiones de conjunto y no de detalle.
formación en
Seguridad y la • Olvidamos las lecciones aprendidas y permitimos que el
disponibilidad de la accidente ocurra de nuevo.
información.” • Algunas veces puede que los profesionales vayamos
Trevor Kletz (1982) demasiado lejos. 23
 No dejamos que otros aprendan
de nuestra experiencia
• Muchas empresas (y Autoridades) restringen la
circulación de informes de accidentes.
• Sin embargo, parece claro que esto no va a evitar que los
accidentes ocurran de nuevo.
“Es de buen juicio
• Deberíamos circular los mensajes esenciales de
compartir las lecciones
manera extensiva, en nuestras propias empresas y en
aprendidas de los otros lugares, de manera que otros puedan aprender
resultados no de ellos, por razones tales como las siguientes:
deseados para o Razones Morales.
minimizar el número de o Razones Pragmáticas.
veces que las mismas o Razones Económicas.
lecciones tienen que o Razones Sectoriales.
ser ‘aprendidas’.” • Cuando la información es publicada, no siempre
Hedlund and aprendemos de ella. Es un error bastante común creer
Andersen, (2006); que nuestros problemas son diferentes y que son los
Danish Technical
University. demás los que lo hacen mal. 24
Olvidamos las lecciones aprendidas
“Las empresas y los • Incluso cuando hacemos un buen informe y lo circulamos
sectores productivos
extensivamente, demasiado a menudo es leído, archivado,
Y OLVIDADO.
necesitan una • Se permite que los procedimientos introducidos tras un
estrategia sistemática accidente degeneren o decaigan, y algunos años después el
consciente para accidente ocurre de nuevo, incluso en la planta donde había ocurrido
asegurar que con anterioridad. Si la buena suerte hace que los resultados de un
accidente no sean graves, las lecciones se olvidan incluso con mayor
aprenden de la rapidez.
experiencia y que no • Una vez que olvidamos el origen de nuestras prácticas, éstas se
olvidan lo que han convierten en 'flores cortadas’; separadas de sus raíces, se marchitan
aprendido.” y mueren.
Trevor Kletz (1968) • Recordamos la descripción de los accidentes infinitamente mejor
que un consejo inconexo. Es importante saber que: Cualquiera que
sea el tema, nuestro cerebro construye generalidades a partir de
“La memoria es, de casos individuales; de otra manera no encuentra nada en qué
todos los poderes de basarlos.
la mente, el más "La mayoría de los descubrimientos se realizan periódicamente cada 15 años.”
delicado y frágil.” Ben George Bernard Shaw (1906), Escritor irlandés, premio Nobel de Literatura
“Una razón por la cual una representación raramente se repite en sí misma para
Johnson (1572–1637)
las personas que conocen la historia, es que en la segunda función los
dramaturgo, poeta, personajes ya saben el desenlace de la primera y su acción está afectada por
actor, and crítico ese conocimiento.” E.H. Carr (1892-1892), historiado, diplomático y
literario inglés. periodista inglés. 25
Aprendiendo de los accidentes
Descripción de los hechos:
• Noviembre 1997, en una fábrica danesa de cerveza, un
operario confundió las boquillas de llenado de dos agentes
ácidos de limpieza que se utilizaban normalmente, y traspasó
ácido nítrico a un tanque con P3, un limpiador patentado
con base ácido fosfórico.
• Entre 10 y 15 minutos después la mezcla explotó de forma
violenta.
• El tanque de acero inoxidable se desintegró con tal fuerza que
los fragmentos quedaron alojados en los muros de hormigón.
• La explosión arrasó la sala, destrozó los equipos, hizo volar un
muro de mampostería y liberó grandes cantidades de humos de
óxido nitroso.
• Afortunada y sorprendentemente nadie resultó herido.
• Una revisión realizada más de 15 años después (en 2014) por la
Universidad Técnica de Dinamarca encontró que los datos
básicos del accidente habían sido alterados y no existía
ninguna evidencia de que se hubiese producido un 26
aprendizaje general como consecuencia de lo sucedido.
Aprendiendo de los accidentes
Otros detalles del accidente:
• El P3, el limpiador en base a ácido fosfórico,
también contenía entre el 5 y el 15% de
isopropanol.
• Las boquillas para el ácido nítrico y el P3 eran
idénticas. Las boquillas para otras sustancias
(cáusticas) utilizadas en el proceso de limpieza eran
diferentes.
• Había una información ambigua en las fichas de
datos de Seguridad sobre las incompatibilidades
químicas, insistiéndose en que las posibles reacciones
podían producir humos tóxicos de óxidos nitrosos de
color rojo o marrón, mezclando los limpiadores con
hipoclorito podría liberarse cloro gas, y la reacción con
ciertos metales podría generar hidrógeno, un gas
extremadamente inflamable que, puede dar lugar a
fenómenos de naturaleza explosiva. 27
Aprendiendo de los accidentes
Más detalles sobre el accidente:
• Un laboratorio específicamente contratado al efecto
reveló que: el Ácido nítrico al 62% y el isopropanol (2-
propanol), reaccionan para generar nitrato isopropílico,
un explosivo utilizado como propulsor de cohetes.
• En la edición de 2010 la ficha de Seguridad del ácido
nítrico sólo mencionaba la ignición espontánea y la
liberación de humos nitrosos en caso de mezcla
accidental, no la formación de un potente explosivo.
• Una ficha de Seguridad del P3 fechada en 2005 y 2006
con una composición similar a la de la ficha de
Seguridad danesa de 1994 ha sido encontrada, lo cual
hace parecer que producto no modificado fue
vendido al menos en Suecia y la República Checa 9
años después del accidente ocurrido en Dinamarca. 28
¿Había ocurrido un accidente similar en el pasado?
• Sí, e incluso con
consecuencias más
dramáticas
(1 fallecido y 1 herido).
• En 1984, en Phoenix, AZ, USA,
mínimas cantidades de las dos
sustancias químicas se
mezclaron dentro de una botella
de vidrio, provocando que la
botella estallara y la proyección
de algunas piezas de cristal
cortaron la arteria carótida de un
trabajador, causándole la
muerte. Hay otro caso en 1981.
“No se requiere ningún
conocimiento esotérico
para prevenir la mayoría
de los accidentes – sólo
conocer lo que ha
ocurrido en el pasado.”
Trevor Kletz (1998) 29
Aprendiendo de los accidentes
Algunas lecciones aprendidas
• La percepción dominante en el momento del accidente
fue que la cervecera concedió a los asuntos de
Seguridad y Salud en el Trabajo una atención “Lo que fue una
insuficiente desde la dirección. equivocación en el
• Las investigaciones llevadas a cabo por las Autoridades tras caso del Titanic,
un accidente laboral no deberían seguir un procedimiento sería sin duda una
policial estándar de escena de un crimen, sino un negligencia en
cualquier caso
procedimiento de investigación de accidentes laborales similar en el futuro.”
con enfoque preventivo, poniendo atención en los procesos y Informe oficial del
su Seguridad, en las causas básicas y en las deficiencias hundimiento del
subyacentes de los sistemas (causas raíz). Titanic, citado por
• Se detectaron algunas barreras a la investigación y a la Trevor Kletz (1975)
transmisión y difusión de la información sobre el accidente lo
cual dificulta una divulgación general de las lecciones aprendidas.
No hay ninguna evidencia de investigación, difusión, aprendizaje
general, o memoria organizativa realizada por las Autoridades.
• Sólo tuvo lugar un aprendizaje específico en la planta afectada, y
las oportunidades para un aprendizaje más amplio fueron 30

absolutamente desaprovechadas.
 “’A todo perro se
Aprendiendo de los accidentes le permite un
mordisco’. Hasta
que haya mordido
Medidas correctivas implementadas o TBI a alguien
podríamos
• El isopropanol ya no está entre los ingredientes del limpiador. El defender que no
isopropanol actuaba meramente como un disolvente y sabíamos que
estabilizador para mantener otros aditivos disueltos y nuestro perro
esta funcionalidad podía ser lograda usando otros aditivos. podía morder.
• Almacenar las dos productos de limpieza en edificios Dado que la
separados. industria en su
• Las boquillas de recepción a los tanques deben ser de conjunto está
diferentes dimensiones. afectada, se
espera de nosotros que
• El suministro debe hacerse por dos suministradores distintos. pongamos un bozal a
• El acceso a la boquilla requiere de dos llaves, de las cuales el nuestro perro si un
conductor del camión sólo debe tener una. perro similar al
• Las FDS deberían incluir todos los peligros revelados por nuestro ha mordido a
accidentes reales. alguien.” Trevor
Kletz (1975)
• Difusión amplia de las lecciones aprendidas como consecuencia de
este accidente, que la mezcla de dos sustancias químicas comunes
en la industria puede producir un potente explosivo con potencial de
producir múltiples muertes.
• Solicitar el necesario soporte institucional para reforzar la difusión de la 31
investigación de accidentes de manera que se facilite el aprendizaje de
las lecciones apropiadas.
 Pero hay situaciones más extremas…
Cabina de tren atravesada por
el tronco de un árbol
• El tronco estaba en la vía
“Desafortunadamente, debido a las fuertes tormentas
olvidamos las en la zona durante la noche
lecciones del pasado anterior.
y permitimos que los • Algunos profesionales de la
Seguridad intentaron usar
mismos fallos ocurran este caso para defender que
de nuevo (…) la algunos accidentes no pueden
mayoría de los cuales ser evitados, y en los cuales
podrían haberse casi nada podemos hacer.
evitado si fuésemos • Otros en desacuerdo, pusimos sobre la
más conscientes de mesa el informe de investigación
la experiencias publicado sobre un accidente muy
similar ocurrido en el Reino Unido 4
ocurridas con años antes.
anterioridad.” • ¿Hay entonces algo que podamos
Trevor Kletz (2008) hacer o no? Por supuesto, podemos
aprender de lo ocurrido en el
pasado. 32
Que siguen ocurriendo en cualquier parte…

“Aquellos interesados en la Seguridad industrial,

encontrarán en el estudio de los accidentes de
ferrocarril una manera entretenida de incrementar su
conocimiento sobre la prevención de accidentes.”
Trevor Kletz (2001)
“Debemos aprender de la experiencia de otros,
más que aprender de la manera dura.” Jesse C.
Ducommun, Vice-President of Manufacturing
Amoco, quoted by Trevor Kletz (1993)
33
Si hablamos de accidentes de ferrocarril…
Valencia (Spain) - 43 people killed and 47
injured – July 3, 2006
Santiago de Compostela (Spain) - 81 people
killed and 144 injured – July 24, 2013
En España hemos padecido dos importantes
accidentes en los últimos 15 años: Metro
Valencia (2006) y Angrois (2013).
Curiosamente ambos responden a una misma casuística:
Exceso de velocidad en curva. También resulta llamativo
que ambos fueron inicialmente atribuidos a sendos
‘fallos humanos’ de los respectivos maquinistas,
calificación sin duda errónea que sigue discutiéndose
judicialmente en los dos casos aún a día de hoy (2017).
Si recordamos cuáles son los ratios de fallo humano que Kletz
proponía, y los aproximamos a las condiciones de una cabina de
tren, se puede concluir que la fiabilidad de un maquinista, en las
circunstancias y condiciones en que se prestaban ambos servicios,
muy probablemente fueron sobreestimadas (si es que alguien hizo
dicho análisis).
“En los primeros tiempos del ferrocarril y hoy también, hay métodos de
trabajo que depositan demasiada confianza en las personas. Es
inevitable al final que alguien olvide hacer algo que debe hacer muchas
veces de la misma manera, cuando es muy importante hacer ese algo,
pero justo en un preciso momento.” Trevor Kletz (1993) 34
Accidente de Metro Valencia (03/07/2006)
Descripción del accidente:
El 3 de julio de 2006, a las 13:02 una unidad que circulaba por la
línea 1 de Metro Valencia sufrió un vuelco entre las estaciones de
Plaza Espanya y Jesús, a unos 200 m de la última de
ellas. En el accidente fallecieron 43 personas y 47
resultaron heridas.
La unidad circulaba a 80,89 km/h en una curva
previa, la nº 75 del trazado de dicha línea, con límite
de velocidad establecido de 40 km/h.
La distancia entre ambas estaciones es de 815 m,
estando la curva situada a
600 m de la estación de
Plaza Espanya.
El sistema de balizamiento
existente (FAP) no protegía
frente a un exceso de
velocidad en dicha curva,
limitándose a garantizar la entrada en la estación de Jesús a 40 km/h. 35
Accidente de Metro Valencia (03/07/2006)
Riesgo conocido:
Fijadas las velocidades máximas de cada trayecto, el riesgo
de exceso de velocidad de las circulaciones a su paso
por determinados puntos de cada tramo era conocido
por FGV, quien manifestó intención de valorar el control
de las limitaciones de velocidad preestablecidas.
Así se identifica y señala expresamente en el Pliego de
Condiciones Técnicas para la Licitación del Sistema de
frenado Automático de Trenes de las Líneas 1 y 2 de FGV,
firmado por la DIEC de FGV el 19 de Febrero de 1996,
dentro de su punto nº4 de Estudio Funcional, apartado 1
correspondiente a la Casuística de Riesgos, y dentro de
éste, en el subapartado 6, en el que se describen los riesgos
asociados al TRAYECTO, donde se expresa literalmente:
“El riesgo existente en este caso consiste en el exceso de
velocidad de las circulaciones a su paso por determinados
puntos de cada tramo.
Se valorará el control de las limitaciones de velocidad
preestablecidas.”
36
Accidente de Metro Valencia (03/07/2006)
Peor hipótesis posible:
La curva nº 75 en sentido descendente, lugar y sentido de
circulación en el que ocurrió el accidente, era la curva de menor
radio y con menor peralte: 98 m de radio y peralte de 90 mm. No
existiendo unanimidad en el radio de dicha curva: 91 m según informe
pericial AC, corregida por su señoría a
96,5 m. sea cuales fuere de dichas
dimensiones la correcta, nos
encontraríamos ante la curva de menor
radio del trazado en la fecha del
accidente, por consiguiente podría
considerarse que la curva nº 75 era
entonces la más peligrosa de toda la
línea 1.
Así se puede comprobar en el Listado de Datos de
Curvas de la Línea 1 de FGV con radio menor a
2000 m, remitido por la propia FGV al Juzgado nº 21
de Valencia, a requerimiento de su señoría.
37
Accidente de Metro Valencia (03/07/2006)
Protección acorde o adecuada al riesgo:
La curva nº 75 en sentido descendente era la única de todo el
trazado soterrado en la que podían darse velocidades elevadas
que pusieran en peligro la estabilidad de las unidades. El resto de
curvas, o bien se encuentran próximas a la entrada en estaciones (y
por consiguiente protegidas por perfiles
de frenado en balizas) o se encuentran
cercanas a la salida de las estaciones (y
por consiguiente en puntos donde no
podían alcanzarse velocidades elevadas
que pudieran comprometer la estabilidad
de las UTAs). Era por tanto la única
curva del trazado soterrado sin
protección adecuada a su riesgo. En
el sentido en que se produjo el accidente,
el trazado sigue un perfil descendente,
que posibilitaría un mayor incremento
de la velocidad y que justificaría aún
más, la necesaria protección de la curva. 38
Accidente de Metro Valencia (03/07/2006)
Medidas de Seguridad acordes a límites fijados
en normas:
La velocidad máxima para el tramo Plaza de
España – Jesús, en el que se ubica la curva nº
75, estaba establecido en 60 km/h. Sin embargo,
las balizas que protegían dicho tramo tenían
programada como límite la velocidad máxima del
trayecto (línea 1), establecida en 80 km/h, hecho
disonante que contribuyó a que el riesgo en dicha
curva no estuviera lo suficientemente controlado.
Los parámetros programados eran susceptibles de
modificación a requerimiento de FGV (pericia AC).
Siemens llega a manifestar que los cambios de
programación que resultasen necesarios y que no
impliquen nuevos equipos se realizarían sin coste
adicional. La oferta incluía la programación y
reprogramación de las balizas que fuesen
necesarias. Nada impedía su reprogramación y esta
no hubiese tenido ningún coste adicional para FGV.
Así se puede comprobar en el Listado de Distancia y Velocidad de Marcha
entre estaciones de la Línea 1 de FGV, y en el documento de
39
programación de balizas realizada por SIEMENS.
Accidente de Metro Valencia (03/07/2006)
Adaptación a señales de advertencia sin que se
derive acción asociada necesaria (error humano):
La configuración de la línea y la existencia de balizas
hacía que en las cinco estaciones precedentes no se
requiriese de actuación de frenado alguna por parte
del maquinista para llevar las unidades a 40 km/h,
estando dicho actuación gobernada por el sistema FAP.
Desde el comienzo del recorrido soterrado (P.K. Curva de frenado
aprox. 15/300) hasta la curva del siniestro, el mediante balizas
maquinista recorre 4,5 km y atraviesa 5 estaciones en los 4 tramos
sin que se le exija un acción voluntaria de frenado
para reducir a 40 km/h. entre estaciones,
La Seguridad teórica aportada por los Anuncios de anteriores al del
Velocidad Limitada y por el Aviso de Limitación de siniestro.
Velocidad pierden parcialmente su efecto en tanto que
dichos avisos se suceden en cada una de las
estaciones precedentes, avisos que en las mismas
no requieren de ninguna acción por el maquinista Comienzo de la curva
(sin proteger)
para llegar a 40 km/h, produciendo por el contrario una Curva en
adaptación del maquinista a dichos sonidos y/o 40 40
advertencias, sin que de ellos deba entenderse el tramo
necesariamente que se deriva una actuación del
concreta por su parte. Una posible desorientación siniestro. 334 567 615
entre estaciones podría haber motivado su desliz o
lapsus de atención.
40
Accidente de Angrois (24/07/2013)
Descripción del accidente:
El 24 de julio de 2013, a las 20:41 un convoy Alvia 730 que
circulaba por la línea 082 de Alta Velocidad Ourense – Santiago
descarriló en las proximidades de la estación de Santiago, en la
curva de A Grandeira, situada unos 3 km antes de dicha estación.
Como consecuencia del accidente fallecieron 81 personas y
144 resultaron heridas.
La unidad circulaba a 179 km/h en la citada
curva, siendo el límite de velocidad
establecido de 80 km/h.
La configuración del sistema de balizamiento
existente (ASFA) no protegía frente a un
exceso de velocidad en dicha curva.
El sistema ATP previsto en proyecto e instalado
(ERTMS nivel 1) había sido anulado 13 meses
antes por razones operativas, sin establecer
medidas compensatorias equiparables. 41
Accidente de Angrois (24/07/2013)
Gran trabajo en ingeniería de Seguridad (ERTMS) que termina…
Obsérvese el ingente trabajo de Seguridad desarrollado en la línea
Ourense – Santiago en relación al sistema ERTMS previsto en dicha línea.

La documentación
que ahora verán
es sólo el índice de Ver el índice de
algunos de los documentación
pasar a una cierta
documentos velocidad por la
referenciados en pantalla nos
la puesta en requeriría dedicar
marcha del 23 minutos.
sistema ERTMS.
42
Accidente de Angrois (24/07/2013)
… con la Desconexión del Sistema ETCS (ERTMS) en los trenes S730
Conforme consta en las actuaciones judiciales, el 23/06/2012,
sábado, sólo 10 días después de recibida la autorización de
circulación emitida por ADIF del tren híbrido S-730, Renfe
operadora solicitó a ADIF poder operar temporalmente sin ERTMS
en los trenes híbridos de la Serie 730. La razón: la existencia de
fallos en el sistema ETCS embarcado:
“Para paliar la situación descrita, la Dirección de Producción del
Área de Negocios de viajeros, Renfe nos ha solicitado que de
manera temporal, se autorice la circulación de los trenes
autopropulsados 730 al amparo del BSL (señalización) y con la
protección del ASFA digital por la citada línea (…).
Tras dicha solicitud, en la misma fecha (23/06/2012, sábado), el
Director de Seguridad en la Circulación de ADIF, autorizó la
circulación sin ETCS del S730 en la ruta 082 (Ourense - Santiago)
consistiendo la medida compensatoria en la utilización de sistema
ASFA Digital y señalización lateral.
43
Accidente de Angrois (24/07/2013)
Algunos datos interesantes resultado de la investigación
1. El riesgo de anular el ERTMS no se evaluó adecuadamente. Las medidas compensatorias no fueron del mismo
nivel que la medida de Seguridad anulada. La situación de reducción del nivel de Seguridad que en la propia
solicitud se indica que debía tener un carácter temporal, se mantuvo durante 13 meses invariable.
2. Exportación del riesgo al maquinista. Evaluación deficiente del factor humano OBLIGATORIA LEGALMENTE. La única
referencia encontrada en la documentación consultada se limita a considerar como hipótesis, que se respetan las
instrucciones escritas para la operación y mantenimiento (…), y que estos trenes son operados y mantenidos por personal
ferroviario debidamente cualificado y formado. No se tiene en cuenta la obligación legal de prever las distracciones. Falta
de integración de la Prevención. ‘Seguridad de la Circulación’ y ‘Prevención de Riesgos Laborales’ actuando como
departamentos estancos.
3. El organismo evaluador verificó satisfactoriamente las transiciones entre ERTMS N1 y STM-EBICAB en la línea Ourense –
Santiago en los S121. En la puesta en marcha de los S730 tales transiciones presentaron problemas en la operación.
4. La modificación del proyecto no evaluó adecuadamente el riesgo de cambiar el área protegida por ERTMS. Aún así, de
haber estado operativo el ERTMS hasta el km 80 (el accidente tiene lugar en el 84,5) podía haberse programado una zona
de solape que asegurase que el tren no superase los 80 Km/h a la entrada de la curva de A Grandeira.
5. Los requisitos fijados por el constructor / fabricante en el Documento Técnico del Tren no se cumplieron en lo que al límite
de masa respecto al S130. El proceso de autorización oficial (puesta en servicio y circulación) no detectó desviaciones
respecto a los límites de masa total y carga / eje.
6. Las características anti-vuelco de los CETs son sensiblemente inferiores al resto de unidades del convoy. Los CETs en las
condiciones del siniestro vuelcan a 168 Km/h, mientras que la siguiente unidad más sensible al vuelco lo hace a 188 Km/h.
El tren circulaba a 179 Km/h en el momento del descarrilamiento.
7. Las balizas ASFA no estaban programadas para controlar un posible exceso de velocidad y su ubicación era demasiado
cercana a la curva. En caso de vía libre, sólo actuaban si el tren superaba los 200 km/h. No había sistema de balizamiento
efectivo. Reglamento General de Circulación en vez de Prescripciones Técnicas Operativas. Gran importancia en ausencia de
44
ERTMS.
La insistencia en el ‘error humano’ como descargo
“Un accidente de ferrocarril muestra muy
claramente cómo concentrarse en la causa
inmediata de un accidente y culpar a la
persona implicada puede distraer la atención
de las causas subyacentes y de las
responsabilidades de la alta dirección.”
Trevor Kletz (1993)
En 1990, la Oficina de Inspección Ferroviaria
Británica estableció en relación a un accidente
ocurrido en la bifurcación de Clapham (Londres)
ocurrido un año antes y en el que fallecieron 5
personas y 88 resultaron heridas, tras franquear
el maquinista de uno de los trenes una señal de
precaución sin reducir la velocidad, que "La
responsabilidad del accidente reside en aquellos
que fallaron a la hora de proporcionar el
equipamiento que podría haberlo evitado, no en
la persona que se encuentra en la parte baja del
montón...” Trevor Kletz (1993) 45
Todos los accidentes son debidos a fallos de gestión
Si analizamos los accidentes hasta identificar las causas
raíz de su ocurrencia, determinando entre ellas los fallos
relativos a la aplicación de los Sistemas de Gestión,
convendremos que lo mismo que todos los accidentes
se deben a errores humanos, todos los accidentes son
debidos a fallos de gestión y corrigiendo dichos fallos
de gestión, todos los accidentes resultan evitables.

Que todos sean evitables, no quiere decir que sea fácil

lograrlo, pero para ello es indispensable identificar los
citados fallos de gestión, llegando hasta las causas
raíz.
“Hoy es ampliamente reconocido que todos
los accidentes son debidos a fallos de
gestión: fallos al no reducir las posibilidades
de error, fallos al no proporcionar formación e
instrucción adecuadas, fallos al no asegurar
que la gente sigue las normas, y demás.”
Trevor Kletz (1991)
“Hoy, una lesión de un trabajador es
reconocida ser un fallo de gestión.” P.L.
Thibaut Brian’s ‘Preventing Major
Chemical and Related process Accidents’
(1988) Symposium Series nº 110, (IchemE)
46
-
2]

¿Había ocurrido un accidente similar en el pasado?

Como ocurre siempre, efectivamente accidentes similares habían
sucedido en el pasado. Se constata una vez más la importancia de
aprender de los accidentes para prevenir su repetición. Un par de
ejemplos podrían ser:
AUSTRALIA Desastre en el tren de Waterfall - 2003 – Exceso de
velocidad en curva cerrada tras sufrir el conductor un ataque al
corazón. 7 muertos. El tren circulaba a 117 Km/h cuando el límite
era de 60 km/h.
JAPÓN Choque de ferrocarril en Amagasaki - 2005 - Exceso de
velocidad en curva cerrada. 107 muertos, 555 heridos. El tren
circulaba a 116 Km/h cuando el límite era de 70 km/h.
En todos los casos, también en los ocurridos en España, un
sistema de protección automática (ATP) de los trenes hubiese
evitado los accidentes. 47
Dos accidentes, dos historias…
“La ignorancia de las circunstancias mencionadas en el pasado, y una negligencia culpable
al no adoptar aquellas precauciones que deberían haber sido tomadas, han causado con
frecuencia más desgracias y pérdidas que la malicia más elaborada; es por tanto de gran
importancia que estos hechos sean conocidos universalmente, que la utilidad pública pueda recolectar
de ellos, todas las posibles ventajas.". Conde Morozzo en su informe sobre una explosión de polvo
causada por harina liberada de un silo en una panadería de Turín (Italia) (1785) citado por Trevor Kletz.

Abril 2005 (5 muertos y 14 heridos). HARINAS Febrero 2008 (14 Muertos y 36 heridos).
PORTA, en Huesca, Aragón (Spain). IMPERIAL SUGAR, en Port Wenworth, Georgia (USA).
Explosión de harinera. Explosión de azucarera. 48
 Algunos datos más sobre ambos accidentes
“Ninguna planta es
una isla, completa
o en sí misma;
cada planta es una
parte del
continente, una
parte del problema
principal. Cualquier • No hay forma ‘electrónica’ de • La investigación fue llevada a cabo por la
pérdida de una encontrar ningún informe de Chemical Safety Board (CSB), la Agencia de
planta nos investigación oficial sobre el accidente. Seguridad Química estadounidense, un
menoscaba, • Las conclusiones de la investigación organismo federal independiente.
porque todos no fueron difundidas. • La US CSB determinó que la primera
somos parte del • Sólo una de las sentencias (la del explosión de polvo se inició en la cinta
procedimiento civil) está disponible. transportadora de acero situada bajo los silos
sector…”. de azúcar, cinta cerrada por razones de
John Donne, • 3 versiones diferentes (policía
científica, autoridades públicas en seguridad alimentaria.
poeta metafísico • La explosión lanzó al aire polvo de azúcar que
Seguridad y Salud y un consultor
inglés (1572-1631) contratado por el propietario). se había acumulado en el suelo, y superficies
citado por Trevor Kletz horizontales elevadas, propagando más
(2001). • 3 diferentes grupos de causas (1 por
versión). explosiones de polvo a través de los edificios.49
Los dos accidentes en los medios
“(…) el proceso de
acusación y sanción por
la jurisdicción penal es
en gran medida ‘La investigación
concluye que la
irrelevante. La Azucarera ignoró
necesidad real es que los peligros de
existan medios explosión’

constructivos que ‘Los Federales

aseguren que las dicen que las
muertes de los 14
mejoras prácticas se trabajadores de
han tomado y las Azucarera
Imperial eran
medidas preventivas evitables’
han sido adoptadas.”
‘La
Safety and Health at explosión
Work: Informe del de la
Comité 1970-1972 (El planta de
Azucarera
informe Robens), Imperial
1972, Reino Unido. fue
50
evitable’
¿Alguien necesita más ejemplos?
“De acuerdo a Bovard (1999),
los materiales inorgánicos de
aislamiento, generalmente no
contribuyen al fuego, pero los
orgánicos, particularmente las
espumas plásticas como el
poliuretano y el poliestireno,
pueden introducir graves
problemas:
• Propagación rápida de las
llamas.
• Generación de
extremadamente altas
temperaturas.
• Humo denso.
• Gases tóxicos o • 16/11/2014 Gran incendio en Campofrío • 15/01/2010 Gran incendio en El Pozo
(Burgos). Propagación del fuego a través (Alhama de Murcia). Otro caso muy
inflamables.” de los materiales de aislamiento térmico. similar en el mismo sector (cárnico),
Trevor Kletz y Paul La totalidad de la fábrica - 40.000 m2 - ocurrido 4 años antes, pero como es
Amyotte (2010) resultó absolutamente arruinada. No habitual, cuando ves quemarse a tu
existía ninguna sectorización contra competidor, lo último que piensas es
incendios en una superficie tan extensa. que tú eres el próximo en la lista. 51
¿Qué hacer? ¿Cómo podemos estimular la
transferencia de información?
• El impulso desde arriba (alta dirección y AAPP) es capital.
• Una atmósfera libre de culpabilizaciones tanto en las
organizaciones como en la sociedad, debería ser promovida.
• Creer en el destino, culpar a los fenómenos atmosféricos o
comportarse como si los accidentes fueran 'Actos divinos' resulta
“Los rayos y otros absolutamente inútil para prevenir futuros sucesos similares.
llamados ‘actos
divinos’ no pueden
• Difundir todos los detalles y aprendizajes internamente.
ser evitados pero • Compartir la información con otras compañías similares, de manera que
sabemos que
nos presionemos e impulsemos los unos a los otros para dedicar
recursos como el 'mejor de la categoría’.
ocurrirán, así que
culpar a dichos • Compartimos la reputación de nuestro sector.
fenómenos de lo • Nuestros problemas no son muy diferentes de los del resto del
sucedido es tan útil mundo.
como hacerlo a la • Hasta que las Administraciones hagan su trabajo, que cada cual
luz del día o a la encuentre su manera: Publicar noticias e informes de incidentes o
oscuridad de la 'near misses', usar el anonimato, publicar al menos detalles de las
acciones tomadas como resultado del accidente. Todo ello puede no
noche.” tener el mismo impacto que publicar el informe de investigación, pero
Trevor Kletz (2001) mejor eso que nada. 52
¿Aprendemos realmente de los accidentes ocurridos?
Si revisamos el informe del CSB (Chemical Safety Board)
sobre el accidente ocurrido como consecuencia de la explosión
de Nitrato Amónico el 17 de Abril de 2013 en West, Texas (USA),
nos daremos cuenta de que:
• El accidente fue una detonación en la cual 15 personas murieron,
más de 250 resultaron heridas y produjo en la zona una gran
destrucción.
• La explosión fue causada por entre 40 y 60 toneladas de Nitrato
Amónico (en grado fertilizante – FGAN).
• Hubo casos de personas ajenas a la planta (población de la zona) que
resultaron muertas mientras se encontraban en sus viviendas, situadas
a 140 m del lugar de la explosión.
• ¿Han tomado nota las Autoridades Públicas de esta investigación y
han adaptado la normativa para prevenir que las mismas situaciones
ocurran de nuevo?
• Revisando la normativa europea y española actual nos damos cuenta
que las cantidades autorizadas en Europa son superiores (1350 ton) a
los límites en EEUU y las distancias de Seguridad aplicables a las
viviendas son bastante inferiores a las que la realidad ha demostrado
como inseguras (100 m para cantidades almacenadas inferiores a
las 200 ton). 53
Algunas acciones que pueden evitar que los
mismos accidentes se repitan tan a menudo (I)
• Incluir en todas las instrucciones, normas o procedimientos, una nota
en la que se indique las razones que los han motivado.
• Nunca retirar un equipo sin saber por qué fue instalado y de la misma manera no
abandonar nunca un procedimiento sin saber por qué fue adoptado.
• Describir los accidentes antiguos y los nuevos, los accidentes de otras
“Los desastres… empresas así como los ocurridos en nuestros centros de trabajo, en
ocurren cuando boletines y reuniones de Seguridad.
las decisiones son
• Comprobar periódicamente, que las recomendaciones adoptadas tras
tomadas por
accidentes, continúan aplicándose.
gente que no
puede recordar lo • Recordar que el primer paso para un accidente es cuando alguien mira para
que ocurrió la otro lado.
última vez.” • La normalización de la desviación es un fenómeno a largo plazo en el cual los
Comentario en el individuos o los equipos de trabajo gradualmente aceptan un nivel inferior de
Daily Telegraph ejecución hasta que dicho nivel inferior se convierte en la norma.
1990 citado por • Incluir accidentes importantes del pasado en la formación de los empleados.
Trevor Kletz 54
Algunas acciones que pueden evitar que los
mismos accidentes se repitan tan a menudo (y II)

• Mantener una carpeta de informes de investigación de antiguos accidentes

(llamado en ocasiones libro de la memoria o libro negro). Este debería ser
de obligada lectura para las nuevas incorporaciones y el resto debería
“Cuando sabemos repasarlo cada cierto tiempo.
de un accidente en • Leer más libros, para buscar las viejas experiencias, así como revistas,
otra planta, nuestra periódicos e información disponible en la red, que nos dirán lo que es nuevo.
primera reacción es • Asegurarse de que tras las reducciones de plantilla, los empleados que
buscar todas las permanecen en la empresa en todos los niveles tienen un adecuado
razones por las conocimiento y experiencia. Pedir al personal experimentado antes de que
cuales nuestra dejen la empresa o se jubilen, el que transmitan su saber hacer, especialmente
planta es diferente en aquello que el resto de empleados desconoce.
y el accidente no
• Concebir mejores sistemas de recuperación de la información de manera
podría sucedernos
que podamos encontrar detalles y recomendaciones como consecuencia de
nunca a nosotros.”
accidentes ocurridos en el pasado, tanto en nuestra empresa como en otras
Trevor Kletz (1993)
compañías, de manera más sencilla que en el presente. 55
Rompiendo los bloqueos y barreras
culturales y psicológicos
Deberíamos:
• Aceptar que todo el mundo falla (nosotros tb.).
• Tratar los fracasos (los accidentes) como experiencias
para el aprendizaje.
• Intentar cambiar las viejas creencias y formas de
pensar.
“La receta para la • Considerar que ‘viejo’ no es sinónimo de ‘obsoleto’.
ignorancia perpetua
es: Estar satisfecho • Pensar que los fracasos de la ingeniería proporcionan
con tus opiniones y las semillas para su futuro desarrollo, si los fracasos
contento con tus son difundidos.
creencias.” Elbert • Tener presente que la experiencia pasada son los
Hubbard cimientos del aprendizaje en Seguridad.
(1859 – 1915)
escritor, editor, • Promover entornos cambiantes y gente de mentalidad
artista y filósofo abierta, dispuestos a progresar y que crean que todo
norteamericano. puede ser mejorado. 56
Conclusiones (I)
• La alta dirección debería recibir formación en asuntos de
“El género humano Seguridad y Salud.
simplemente se • La información contenida en los informes de accidentes es
basa en nuestra
extremadamente importante para evitar situaciones similares.
creencia de que si
no hay ningún • Los detalles sobre los accidentes y los aprendizajes obtenidos como
caso previo de consecuencia de su investigación deberían ser objeto de amplia difusión.
pérdida de vidas • Los profesionales de la Seguridad deberían solicitar a las Autoridades
debido a incidentes mejores sistemas de recuperación de información para facilitar así
de esta naturaleza, nuestra difícil tarea. Téngase en cuenta que la experiencia pasada es uno
nada debemos de los cimientos de la Seguridad.
hacer…” • Todos los accidentes son debidos a ‘errores humanos’. El error
Informe sobre el
humano nunca debe ser considerado como causa de los accidentes.
desastre en
Aberfan citado • Decir a la gente que tenga más cuidado no evita que los accidentes
por Trevor Kletz ocurran de nuevo.
(1968). • Si aceptamos que todos fallamos, los accidentes deberían ser vistos como
experiencias para el aprendizaje.
57
Conclusiones (y II)
• Deberíamos siempre estimar el ratio probable de error
“… las personas a humano y con ello decidir si modificamos la situación de
menudo trabajo o aceptamos el error ocasional.
esperamos a la
• Con la información sobre accidentes ocurridos en el pasado estamos
inevitable tragedia,
previniendo accidentes futuros. No deberíamos proteger más a los
antes de decidir
que la misma
datos (haciendo un uso interesado de la confidencialidad) que a las
puede personas.
efectivamente • La documentación de Seguridad debe ser siempre fiable, y debería
ocurrir.” reflejar todos los peligros conocidos, y éstos ser obligatoriamente
Informe sobre el actualizados cuando nuevos peligros sean revelados por la
desastre en ocurrencia de accidentes.
Aberfan citado • Deberíamos usar los accidentes como recursos clave de formación.
por Trevor Kletz Los accidentes tiene mucho más impacto que las normas, las puras
(1969).
cifras o las estadísticas. Los consejos y normas teóricas son mucho
más difíciles de recordar. La descripción de lo sucedido capta nuestra
imaginación y se clava en nuestra memoria. Si no podemos recordar
lo que nos han aconsejado, quizás recordemos lo que le ocurrió a la
gente que no siguió el consejo. El objetivo es evitar accidentes. 58
Una recomendación: Trevor Kletz
“No debería ser “Hoy es el pasado del futuro. Nosotros y nuestros sucesores
necesario para cada podemos aprender de los accidentes de hoy, sólo si los
generación redescubrir investigamos, los transmitimos ampliamente y nos aseguramos
los principios de la de que sus aprendizajes no se pierden.” Trevor Kletz (1993)
Seguridad que la “¿(En el futuro) suspirarán también con asombro
generación anterior ya nuestros nietos de que dimos por buenos (en el
descubrió. Debemos pasado para ellos) algunos de los riesgos que
aprender de la hoy aún toleramos (en el presente)?”
experiencia de los Trevor Kletz (1998)
demás, más que
hacerlo de la manera Aprovechemos un gran legado, el legado
‘dura’. Debemos pasar de Trevor Kletz, uno de los mejores
a la próxima generación profesionales de la Seguridad de todos los
un registro de lo que tiempos.
hemos aprendido.”
Cuadernillos ‘Amoco’ Thanks always Mr. Kletz. Gracias siempre
citados por Trevor Trevor Kletz y gracias a ustedes por su
Kletz (1968) atención.
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Referencias
• Hedlund, Frank Huess; Nielsen, Merete Folmer; Hagen Mikkelsen, Sonja; K.
Kragh, Eva (risk experts working for COWI, a leading consulting group in Denmark,
the Technical University of Denmark (DTU) and the Danish Emergency Management
Agency (CBRN Institute)), Dec. 2014, Report ‘Violent explosion after inadvertent
mixing of nitric acid and isopropanol – review 15 years later finds basic accident data
corrupted, no evidence of broad learning’, Safety Science, Elsevier Scientific
Publishing Company, Amsterdam, The Nederlands.
• Hedlund, Frank Huess; Andersen, Henning B., 2006, ‘Institutional Support of Learning from
Accidents: Some Obstacles to Getting a Useful Community-wide Database in the EU’. Technical
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• Kletz, Trevor A., 1988, ‘What went wrong? – Case Histories of process Plant Disasters’, Gulf,
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• Kletz, Trevor A., 1991, ‘An Engineer’s View of Human Error’, Institution of Chemical Engineers,
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• Kletz, Trevor A., 2003, ‘Still Going Wrong! Case Histories of Process Plant Disasters and How
They Could Have Been Avoided’, Gulf Professional Publishing, Burlington, Massachusetts, 1st Ed.
• Kletz, Trevor A., 1993, ‘Lessons From Disaster. How Organizations Have No Memory And
Accidents Recur’, Institution of Chemical Engineers, Davis Building 165-171 Railway Terrace,
Rugby, Warwickshire CV21 3HQ, UK, 1st Ed.
• Kletz, Trevor A., 1990, ‘Critical aspects of safety and loss prevention’, Butterworths, Sevenoaks,
Kent, UK, 1st Ed.
• Documentación procedimientos judiciales accidentes Metro Valencia y Angrois.
• Investigaciones del CSB mencionadas.
• Página web OSHA.
• Artículos de los medios de comunicación citados.
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