UNIVERSIDAD PERUANA UNION

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA A PACIENTE CON

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA , HIPERTENSION ARTERIAL,
DIABETES MELLITUS I.

HOSPITAL

CARLOS MONGE MEDRANO

SERVICIO:

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

ASIGNATURA:

CUIDADO ENFERMERO EN LA SALUD DEL ADULTO II

DOCENTE:

Lic. XXXXXXXXXX

POR:

XXXXXXXXXX

CICLO:

Juliaca, marzo del 2020

 PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

I. VALORACIÓN.

1. Datos Generales:
1. Nombre de la paciente : R. T. A.
2. Edad : 70 años
3. Sexo : Femenino
4. Raza : Mestizo
5. Instrucción : Primaria completa
6. Estado Civil : Casada
7. Ocupación : Ama de casa
Datos clínicos
8. Servicio : UCI
9. Nº de cama : 04
10. Fecha de ingreso al servicio : 17/ 02/ 2020
11. Hora de ingreso al servicio : 13:00 p.m.
12. Nº de Historia Clínica : 213-B
13. Fecha de valoración : 15/03/2020
14. Hora de valoración : 13:05 hrs.p.m.
15. Diagnostico Medico : Insuficiencia Cardiaca Congestiva,
Hipertensión, DM I
1. Resumen de Motivo de Ingreso:
Paciente adulta mayor de70 años de edad ingresa al servicio de emergencia traido por
familiares quienes refieren que son evangelicos, y la encontraron en su casa inconsiente
por haber presentado un dolor precordial intenso refieren los familiares, antecedentes
tiene Diabetes Mellitus I.

2. Situación Problemática.

Paciente adulta mayor de sexo femenino de 70 años de edad, se encuentra en su unidad, de

UCI , confusa, desorientada ,Glasgow 14, muy quejumbrosa refiriendo: “me duele el
pecho” a la evaluación del dolor en la escala de valores alcanzados 7 puntos , a la
observación aparente mal estado general, aparente mal estado de higiene, aparente mal
estado de hidratación, aparente mal estado de nutrición, se encuentra en posición
semifowler, pupilas anisocoricas ojo izquierdo:2mm ojo derecho 3mm , con apoyo
ventilatorio con O2 por canula binasal a 32% de FiO2 , piel pálida, débil, diaforetica,
mucosas orales semihidratadas, ceño fruncido, ansiosa, en subclavia derecha presenta
Cateter Venosos Central protegido con tegader limpio, con 3 lumenes perfundiendo en la
distal ClNa9%x1000+hipersodio(1) +kalium(1) en bomba de infusión a 45cc/h, en la
proximal Dextrosa 5%x250cc + dopamina 200mg (1amp.) a 13cc/h en bomba de infusión
continua presenta taquicardica y ritmo cardiaco arrítmica a la auscultación buen pasaje
aéreo en Ambos campos pulmonares ligeros crepitos, abdomen blando y depresible
ausencia de ruidos hidroaereos. En miembro superior izquierdo presenta equimosis, en los
miembros inferiores con presencia de edema +++, en zona genital aparentemente normal,
con mal olor, presencia de sonda vesical, porta pañal, presenta ulceras po presión en talones
y zona sacra grado II.

. FUNCIONES VITALES:

hora 1 2 3 4 5 6
FsVs
T° 38.5ºC 38.3 38.1 37.9 37.7 37.5
FC 200x’ 178 205 195 145 143
FR 25x’ 23 28 33 26 23
P/A 150/100 143/110 120/100 209/132 130/100 120/90
PAM 102 100 100 129 118 67
SatO2 93% 95% 96% 93% 95% 90%

. FUNCIONES ANTROPOMÉTRICAS:

Peso: 93 kg.
Talla: 1.50 aprox.
IMC: 41.3

. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Eliminación:
 Vesical : diuresis de 420ml/6horas

Hora 1 2 3 4 5 6
Diuresiss 30 100 120 50 20 100

 Intestinal : heces hace 200 día

Nutrición:

 Peso : aumentado
 Apetito : aumentada
 Sed : aumentada

. LABORATORIO: (17/05/11)

Bioquimica Resultado
Creatinina : 1.5 mg/dL
Glucosa : 52 mg/dl
Urea : 35 mg/dL
Vel. Sedimentacion : 1mm/hora

Hematologia Resultado

Grupo AOB : “ O“
Factor RH : Positivo
Hemoglobina : 10.8 g/dL
Hematocrito : 41 %
Leucocitos : 26,000 xmm3
Linfocitos : 11 %
Monocitos : 0.1%
Abastonados : 0.3 %
Segmentados : 83 %
Glicemia Resultado
Glicemia : 180 mg/dL 8.00a.m.
Glicemia : 120 mg/dL 13:00p.m.

Resultados de AGA

Ph : 7.34
PaCO 2 : 35 mmHg
PaO2 : 63 mmHg
 BE : -8.4 mmol/L
HCO3- : 15.8 mmol/L
TCO2 : 16.7 mmol/L

Electrolitos
Na : 145 mmol/L
K+ : 4 mmol/L
Cl- : 100 mmol/L
SO2 : 93%

Interpretación (DESARROLLAR)

……………………………………………………………………………..

Desarrolla: Balance Hídrico en 6 horas

Ingresos Egresos
Vía parenteral : Diuresis
Medicamentos :
Agua endógena : Perdidas insensibles
( 0.25cc/kg/h) (0.5cc/kg/h)
Total ingresos : Total egresos:
BH =

4. Tratamiento médico.

1. NPO
2. ClNa9%x1000+hipersodio(1) +kalium(1) en bomba de infusión a 45cc/h,
3. Dextrosa 5%x250cc + dopamina 200mg (1amp.) a 13cc/h
4. Imipenen 500mg c/12 hrs. EV
5. Clindamicina 600mg (1amp.)c/8hrs EV.
6. Insulina NPH 5000 UI SC STAT
7. Furosemida (1 amp) 20 mg EV stat.
8. Captopril 25mg sub lingual
9. O2 x CBN a 32% FiO2
10. AGA y electrolitos.
11. Control Funciones Vitales
12. Toma de EKG
13. Control de Glicemia c/ 6 horas
14. Medición de La PVC
15. Balance Hídrico Estricto

5. Desarrolla: Recolección de Datos por Patrones Funcionales:

I. Patrón Percepción - Control de la Salud:

 II. Patrón Relaciones – Rol (aspecto social)

III. Patrón Valores - Creencias:

IV. Patrón Auto percepción - Auto concepto, Tolerancia a la Situación y al

Estrés:

V. Patrón de Descanso - Sueño:

VI. Patrón Perceptivo - Cognitivo:

VII. Patrón Actividad – Ejercicio:

Actividad Respiratoria:

Actividad Circulatoria:

Ejercicio: Capacidad de Autocuidado:

VIII. Patrón Nutricional - Metabólico:

 IX. Patrón Eliminación:

X. Patrón Sexualidad – Reproducción:

6. Hallazgos Significativos o características definitorias: (REALIZA LOS

HALLAZGOSSIGNIFICATIVOS)

II.- APRENDIZAJE AUTONOMO: TAREAS A DESARROLLAR: Realizar los 8 a 10

primeros diagnósticos de enfermería

1. Priorización de Diagnósticos de Enfermería:

2. Desarrollar planeamiento de enfermería
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