2.1.

Priorización de Diagnósticos de Enfermería

1. Hipertermia R/C enfermedad M/P taquicardia, T°38.9°c.
2. Disminucion del gasto cardiaco r/c alteración de la frecuencia cardiaca,
alteración de la Poscarga, y precarga m/p taquicardia, edema.
3. C.P Infección
4. Deterioro de la ventilación espontanea r/c aumento del PCO2 45 mmHg
manifestado por frecuencia cardiaca aumentado 119 por minuto.
5. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c cuerpo extraño en vías aéreas (TET) m/p
frecuencia respiratoria alterada, F.C 24 x´, secreciones regular cantidad, muco
hemáticas a la aspiración y sonidos respiratorios anormales (roncus bronquiales).
6. Perfusión tisular periférica ineficaz R/C sedentarismo, Diabetes Mellitus M/P
edema +++ y frecuencia respiratorio, alteración de la función motora (Glasgow
12/15).
7. Confusión aguda R/C edad de 71 M/P alteración de la función psicomotora y
alteración del nivel de conciencia (Glasgow 12/15).
8. C.P Anemia
9. Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos
reguladores, M/P edema +++, cambios en la P/A 86/68, piel tibia, cambio de
color de la orina (residuo colúrico).
10. Deterioro de la movilidad física R/C mala condición física IMC 26.16
8(sobrepeso) disminucion de la fuerza muscular M/P movilidad de miembros
superiores con fuerza muscular disminuida.
11. Deterioro de la dentición r/c higiene oral inadecuada m/p cavidad bucal con
dentadura incompletas y prótesis.
12. Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C estado de salud física comprometida
(sobrepeso), niveles de glucosa alterados Glucosa: 132 mg/dl, hipoglucemia.
13. Riesgo de lesión r/c alteración sensorial, edad 71 años, equimosis.

2.
ELAVOR PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
ACION Resultados e Puntuaci Puntuac Intervenciones/Actividades M T N Puntuación Puntuación
DE PLAN indicadores ón basal ión   final (1-5) de cambio
DE (1-5) diana
DIAGNÓSTI
CO
ENFERMER
O
Resultado:  2 Manten Intervención: monitorización F. Científico  4  +2
perfusión tisular: er en: neurológica  
Riesgo de periférica
Perfusión
tisular Escala: Grave - Aument Actividades
periférica ninguno ar a: 5
ineficaz r/c Indicadores  Vigilar el nivel de consciencia   Se aplica para determinar
hipertensión
rápidamente el nivel de conciencia de 7:00    
m/p alteración la paciente
de la función
motora,  040712 edema  1  Vigilar las tendencias de la Escala  Es un instrumento de evaluación
edema, periférico de Coma de Glasgow neurológica que nos ayuda valorar el 8:30    
palidez de la  040743 palidez nivel de conciencia del paciente
piel  040744 debilidad 2 Monitorizar los signos vitales:   Nos permite detectar, procesar en
muscular temperatura, presión arterial, pulso y forma continua los parámetros
 4
respiraciones fisiológicos del paciente 9:00    
4
  Comprobar la respuesta a los Nos ayuda a comprobar que sus 5
2 estímulos: verbal, táctil y lesivos estímulos estén a la perfección y no
  4
haya problemas 10:00     3
 
 Monitorizar la simetría facial Monitorizamos que la paciente no 4
quede con enfermedades faciales por
  ejemplo enfermedad de lyme 11:30  
  Observar si hay trastornos visuales: Permite observar si la paciente necesita
  diplopía, nistagmo, escoto- más ayuda de un oftalmólogo
  visuales, visión borrosa y agudeza  
  visual. 12:30  
DIAGNOSTICO PLANEACION EVALUACION
ENFERMERO Resultados e Puntuación Puntuación Intervención/Actividades Puntuación Puntua
indicadores basal (1-5) diana final (1-5) ción de
Ejecución cambio
Resultado Mantener Intervención:
2 en: 2 Monitorización neurológica 5 +1
Perfusión (2620)
perfusión tisular tisular Aumentar Actividades
cerebral ineficaz periférica en: 5
ineficaz
cerebral
Escala: Grave (1) a ninguno Monitorizar los signos
(5) vitales: temperatura, 9:00 AM
presión arterial, pulso y
respiraciones. 5
Características Indicadores Comprobar el nivel de
definitorias: orientación, vigilar las 10:00 AM
2 tendencias de la Escala
Diabetes mellitus, de Glasgow.
sedentarismo e/p Presión 2 Comprobar el estado
alteración en las arterial media 3 respiratorio: gasometría 10:30AM
características de la arterial, profundidad, 5
piel (pálida) edema, Fiebre 3 patrón.
dolor en las 2
extremidades Nivel de
conciencia 2
disminuida
Escala: Desviación grave del Intervención:
rango normal (1) a sin Cuidados cardiacos
desviación del rango normal
(5)
Indicadores Actividades
Realizar una valoración 2.00 AM
Presión 2 exhaustiva de la
arterial media circulación periférica 5
(edema color y
Fiebre 3 temperatura).
Monitorizar el equilibrio
Nivel de hídrico (entradas y
conciencia 2 salidas). 2:00PM
disminuida
Evaluat las alteraciones
de PA
2.10 PM

5
 PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
Resultados e Puntuac Puntuac Intervenciones/Actividades M T N Puntuaci Puntuació
DIAGNÓSTICO indicadores ión ión   ón final n de
ENFERMERO basal (1- diana (1-5) cambio
5)

Exceso de Equilibrio  2 Manten Intervención: Manejo de líquidos F. Científico  5  +3

volumen de hídrico er en:  
líquidos R/C
compromiso de
Escala: Grave – Aument Actividades
los mecanismos
ninguno ar a: 5
reguladores, M/P
edema +++, Indicadores  Vigilar el estado de hidratación  Permite la recuperación del paciente.
cambios en la P/A (mucosas húmedas, y presión
6:00    
86/68, piel tibia, arterial.
cambio de color
de la orina  Presión 2  Observar si hay inicios de  Nos permite a bajar los líquidos.
(residuo colúrico). arterial. sobrecarga/retención de líquidos
6:30    
 Edema +++ 2 (edema+++).
5
Monitorizar los signos vitales,   La monitorización constante de los signos vitales es
según corresponda. un factor clave en el seguimiento del estado clínico 5
del paciente 7:00    
Evaluar la ubicación y extensión  Nos permite disminuir el edema.
del edema.  4

7:10    
 Consultar con el medico si hay  Para evitar cualquier facultad con el paciente. 5
signos y síntomas de exceso de
volumen de líquidos.
7:40   5
  Administrar la furosemida10- 20 Los medicamentos ayudara a disminuir el edema
  mg PRN oliguria EV
  4
   
  8:00  
 PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
Resultados e Puntuac Puntuac Intervenciones/Actividades M T N Puntuaci Puntuació
DIAGNÓSTICO indicadores ión ión   ón final n de
ENFERMERO basal (1- diana (1-5) cambio
5)

Deterioro de la movilidad  3 Manten Intervención: Cambio de posición F. Científico  4  +2

er en:  
movilidad física
Escala: Grave – Aument Actividades:
R/C mala ninguno ar a: 5
condición física
Indicadores  Animar al paciente a participar en  Para mejorar la salubridad del paciente.
IMC 26.16 los cambios de posición según
7.50    
corresponda.
8(sobrepeso)
disminución de la Movimiento 1  Colocar en la posición terapéutica  Nos permitirá que el paciente este cómodo.
7.55    
fuerza muscular muscular especificada.
 Mantenimient 2 Fomentar la realización de ejercicios Esto permitirá que el paciente no presente ningún
M/P movilidad de activos y pasivos. mal estado.
o de la
miembros posición. 8.00    
 Minimizar la fricción y las fuerzas  Favorece un control para su salud del paciente.
superiores con
al cambiar de posición al paciente.
8.30    
fuerza muscular
 Colocar en una posición que  Nos permitirá que el paciente este cómodo.
disminuida. favorezca el dren según
corresponda.

8.34  
Mantener una posición adecuada. Al paciente le permitirá una posición estable.

 
  8.50
 
   
   
 PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO Resultados e Puntuaci Puntuac Intervenciones/Actividades M T N Puntuación Puntuación
ENFERMERO indicadores ón basal ión   final (1-5) de cambio
(1-5) diana

Resultado:   Manten Intervención: F. Científico  5  +3

Confusión aguda 0900 Cognición 2 er en: Estimulación cognitiva (1803)  
R/C edad de 71
Escala: Grave - Aument Actividades
ninguno ar a: 5
Características
Definitorias: Indicadores  Consultar con la familia para establecer un  Facilita con la
Alteración de la nivel basal cognitivo del paciente. recuperación y  8 10
colaboración del    
función 12
psicomotora y paciente.
alteración del Está orientada  2  Informar al paciente sobre las noticias de  La falta de
nivel de sucesos resientes que no supongan amenazas. información crea  8 10
   
conciencia Procesa 2 tención. 12
(Glasgow 12/15) información
. 3  Orientar con respecto al tiempo, lugar y  Permite la  
Proceso de   persona. comodidad del
estímulos paciente.
    5
Hablar con el paciente  Animar al
paciente para su
pronta 4
recuperación.
8 11    
Fomentar con la ayuda de los familiares. Favorece la 5
colaboración del  
paciente sin miedo
o timidez del 5
  paciente.
  Proporcionar periodos de descanso Satisface las necesidades
  fisiológicas. 8 10 5
  Utilizar maneras terapéuticas Proporciona comodidad y  
  9 11 5  
bienestar al paciente.