Дифференциальный диагноз анемий

Авторы: Ли Е.Д., Белозеров Ю.И., Михайлова Н.А., 
Рыбина С.И., Пушкарева С.Г., Колганов А.В. 

1. Определение: Анемия – снижение уровня Нв и\или эритроцитов (гематокрита) по

сравнению с нормальным уровнем.

2. Существует несколько классификаций анемий. При проведении дифференциального

диагноза целесообразно вначале использовать классификацию по уровню среднего
объема эритроцитов (MCV).

Анемия
микроцитарная
(+\- гипохромная; нормоцитарная макроцитарная
MCH < 27 pg\cell)
MCV < 80 fl MCV 80-100 fl MCV > 100 fl

В каждой группе анемий выделяют крупные подгруппы

Микроцитарная Нормоцитарная Макроцитарная

мегалобластная немегалобластная
в основе – всегда в основе – нарушение нет нарушения синтеза
дефицит железа (либо синтеза ДНК клеток ДНК в костном мозге, нет
вследствие уменьшения патогенетические механизмы различны крови, мегалобластов
запасов, либо вследствие в костном мозге,
нарушения утилизации) имеются мегалобласты
С увеличением Со снижением
эритропоэза в эритропоэза в
костном мозге костном мозге

1. ЖДА* 1. Гемолиз* 1. Собственно 1. В-12 и\или 1. Алкоголизм

(хроническая заболевания фолиевый дефицит
железодефицитная 2. костного мозга различной природы 2. Заболевания печени
анемия) О.кровопотеря* (лейкозы, миелома,
апластическая 2. Лекарства и 3. Гипотиреоз
2. АХЗ* анемия) токсины,
(анемия хронических нарушающие синтез 4. Хрон. обструктивные
заболеваний) Нарушение ДНК болезни легких (ХОБЛ)
синтеза
3. Талассемия** эритропоэтина или 5. МДС
потребности (миелодиспластический
4. Другие, редкие тканей в О2 синдром)
(заболевания почек,
микроцитарные
печени, эндокринные
гипохромные анемии заболевания, АХЗ)
(сидеробластные,
врожденные ге-
моглобинопатии)

*) Неглубокая АХЗ или ЖДА в начальной стадии могут быть «нормоцитарными»,

При активном гемолизе или восстановлении после обильной кровопотери часть эритроцитов м.б. «макроцитами».
При этом другие признаки заболевания, позволяющие правильно поставить диагноз, сохраняются.

**) у пациентов, не имеющих диагноза с детства, возможна только т.н. «малая» гетерозиготная талассемия.
 3. Дифференциальный диагноз микроцитарных анемий.

Алгоритм диф. диагноза Микроцитарная (+\- гипохромная)

микроцитарной анемии анемия
cыв. Fe
сыв. Fe снижено сыв. Fe нормально сыв. Fe повышено
↓
↓ ↓
трансферрин
повышен норма снижен ↓ ↓
↓ ↓ ↓
Диагноз: Диагноз: ↓ костный мозг
↓
ЖДА АХЗ
Гиперплазия Перегрузке
электрофорез Нв красного ростка, железом,
↑ ферритин ↑ ← сидеробластов кольцевые
нет сидеробласты
↓ ↓
↓
ферритин ферритин Диагноз: Диагноз: Диагноз:
снижен нормален или Талассемия Гемоглобино сидеробластная
повышен патия анемия

Поскольку возможны сочетания двух или более механизмов развития микроцитарной

анемии (например, ЖДА у пациентки с талассемией), для уточнения диагноза или
диагнозов следует пользоваться другими клиническими и лабораторными признаками.

Таблица дифференциальных признаков микроцитарных (+/- гипохромных) анемий

Талассемия и
ЖДА * АХЗ * Сидеробластная
аномалии Нв
Особенности морфологии эритроцитов,
отмечаемые врачом-лаборантом:
• Анизоцитоз (RDW > 15%) +++ +/- +/- ++
• Базофильная пунктация - - ++ ++
и клетки - мишени -/+ -/+ + +

Исследование запасов железа:

Сывороточное железо ↓ ↓ N или↑ ↑

Трансферрин ↑ или N ↓ ↓ или N ↓
КНТ < 16% (< 5% !) < 16% ↑
Ферритин (нг/мл) < 30 > 100 > 100 > 100
Гемосидерин в костном мозге (пункция или резко снижен норма повышен резко повышен,
трепанобиопсия) кольцев. сидеробл.

Увеличение уровней СРБ, фибриногена, +/- +++ +/- +/-

ускорение СОЭ

Слоятся ногти,
выпадают волосы,
появление пристрастия
Характерные жалобы (кроме астенических) Характерных жалоб нет
к необычной еде и
запахам (pica),
дисфагия
Изменения ногтевых
Характерные признаки при осмотре пластин, атрофия Характерных признаков нет
сосочков языка

Темп развития анемии постепенное довольно анемия стойкая, может быть

углубление (месяцы и быстрое многолетняя, во врожденной или
годы) (недели) всех ан. rрови приобретенной
MVC и MCH
снижены
однотипно
 4. Дифференциальный диагноз макроцитарных анемий.

Алгоритм диф. диагноза

Макроцитарная анемия
микроцитарной анемии
морфология крови
и костного мозга
Имеются морфологические
Нет морфологических признаков
признаки мегалобластоидного
мегалобластоидного кроветворения
кроветворения *)
↓ ↓
исследование уровней В12 и
уровень ретикулоцитов
фолиевой к-ты крови**)

уровень
уровень уровни В12 и
фолиевой снижен или
В12 фолиевой к-ты повышен
кислоты нормален
снижен нормальны
снижен
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Диагноз:
Анемия при
Диагноз: Диагноз: Диагноз:
Диагноз: 1. алкоголизме
В-12 Фолиево- Реакция на
Лекарственная 2. забол. печени
дефицитн дефицитная 1. Гемолиз
анемия 3. МДС
ая анемия анемия 2. О. кровопотеря
4. гипотиреозе
5. ХОБЛ

*) см таблицу дифференциальных признаков

**) при невозможности определения уровней В-12 и фолиевой к-ты ориентируемся на клинические данные

Таблица дифференциальных признаков макроцитарных анемий

Мегалобластные
Немегалобластные
В-12 дефицитная Фолиев.дефицит.
Морфологические признаки
мегалобластоидного кроветворения
• Выраженность макроцитоза MCV > 110 MCV< 110
• Кол-во ретикулоцитов *) ↓ N или ↑
• Гиперсегментоз нейтрофилов +++ -
• Панцитопения + +\-
• Мегалобласты и гигантские
+ -
метамиелоциты в костном мозге

Характерные жалобы (кроме астенических) жжение и нет нет

пощипывание языка,
снижение аппетита,
парестезии

Характерные признаки при осмотре «лакированный» язык, признаки нет

субиктеричность недостаточного
питания

Заболевания и состояния, на фоне которых отсутствие фактора неадекватное алкоголизм, забол. печени,
развилась анемия Кастла (пернициозная питание, МДС, гипотиреоз, ХОБЛ,
анемия); гастрэктомия алкоголизм и цирроз, гемолиз, о. кровопотеря
и резекция желудка; глютеновая энтеро-
фистулы, анастомозы, патия и спру,
дивертикулезы и беременность,
слепые петли тонкого медикаменты
кишечника; заболев.
поджелудочной
железы;

*) ориентироваться необходимо на абсолютное количество ретикулоцитов (а не %), проводя коррекцию по уровню анемии
 5. Дифференциальный диагноз нормоцитарных анемий

Алгоритм диф. диагноза Нормоцитарная нормохромная

нормоцитарной анемии анемия
уровень ретикулоцитов
уровень ретикулоцитов уровень ретикулоцитов
повышен нормален или снижен
↓ ↓
анамнез, билирубин, ЛДГ, сыв. Fe
гаптоглобин
сыв.Fe сыв.Fe
нормально или повышено снижено
↓ ↓ ↓ ↓
исключение болезней почек, печени,
↓
эндокринной патологии
выявлены болезни
↓ ↓ почек, печени, болезней
эндокринной ↓
не выявлено
системы
↓
↓ ↓ ↓ Пункция и биопсия ↓
костного мозга
↓
Д-з: гемолити- Д-з: острая Д-з: Д-з: АХЗ
Д-з: анемия при
ческая анемия постгемор- апластическая или ЖДА
болезни почек и
рагическая анемия, лейкоз, (начальная
т.д.
анемия миелома и т.д. стадия)

Таблица дифференциальных признаков нормоцитарных (нормохромных) анемий

Анемия при
Острая Анемия при
Гемолитическая аплазии или
анемия
постгеморраги- болезни
ческая анемия опухоли
почек и т.д.
костного мозга
Особенности морфологии периферической
крови и костного мозга
• уровень ретикулоцитов ↑ ↑ N или ↓ N или ↓
• уровень лейкоцитов N или ↑ N или ↑ м. б. различными
м. б. различными
• уровень тромбоцитов N или ↓ N или ↑ ↓
• расширение красного ростка в
костном мозге
+ + +\- -
• картина аплазии или опухоли
костного мозга
+

Биохимическое исследование крови

Билирубин ↑ (преимущ-но N
непрямой)
ЛДГ ↑ N
Сыв.Fe ↑ N или ↓
гаптоглобин N или ↓ N

Увеличение селезенки +/- - -/+ -/+

†) – подробные патогенетические классификации микроцитарной (стр 922), нормоцитарной (стр 934) и

мегалобластной (стр 914) анемий

*) этиология ЖДА – стр 984, список состояний, при которых встречается АХЗ – стр 1012

***) для уточнения возможных причин болезней см. стр 914