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Date: ________________
Yo:
Certifico que he sido informado(a) con la claridad y veracidad debida respecto al proceso de la
realización de la encuesta. Que actúo consciente, libre y voluntariamente como participante de la
presente investigación y avalo la participación de la comunidad que lidero. Soy conocedor (a) de la
autonomía suficiente que poseo para abstenerme total o parcialmente de participar en lo que en el
desarrollo de la encuesta no considere pertinente y de prescindir de mi colaboración cuando a bien
lo considere y sin necesidad de justificación alguna.
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FIRMA DEL ENCUESTADO FIRMA ESTUDIANTE ENCUESTADOR
Nombre del encuestado: Estudiante:
CC: CC:
Teléfono: Teléfono: