El puntaje de moteado es un fuerte predictor de mortalidad de 14 días en pacientes sépticos,

independientemente de las dosis de vasopresores y otros parámetros de perfusión tisular

Resumen
Antecedentes
La puntuación de moteado, un parámetro de perfusión tisular, se correlaciona con el resultado en
pacientes con shock séptico. Sin embargo, su valor predictivo sobre la mortalidad según las
covariables pronósticas como la dosis de vasopresores y otros parámetros de perfusión tisular sigue
siendo desconocido.

Métodos
El puntaje de moteado y los parámetros de perfusión tisular se registraron al ingreso en la UCI (H0),
H-6, H 12 y H-24 y se usaron para evaluar el valor predictivo del puntaje de moteado en la
mortalidad a los 14 días en una cohorte de desarrollo. Los resultados fueron validados en una
cohorte independiente de pacientes con shock séptico en Brasil.

Resultados
En general, se incluyeron 259 pacientes con sepsis o shock séptico, la mortalidad a los 14 días fue
del 37%. Los factores asociados con la muerte fueron la puntuación de moteado (OR 2.26 [IC 95%,
1.72–2.97]), el nivel de lactato arterial (OR 1.29 [1.11–1.5]) y la producción de orina <0.5 ml / Kg /
h (OR 3.03 [1.37– 6.69]). La estadística C para el modelo fue 0,90 en la cohorte de desarrollo y
0,76 en la cohorte de validación. El valor predictivo de la puntuación moteada no se vio afectado
por las dosis de vasopresores ( ppara interacción = 0.33): OR para la puntuación de moteado varió
de 2.34 [1.10–3.15] en pacientes sin vasopresor a 3.84 [1.98–7.43] en pacientes infundidos con altas
dosis de vasopresor (> 0.8 μg / kg / min). No hubo diferencias en el efecto del puntaje de moteado
en la mortalidad de acuerdo con la presión arterial media, la frecuencia cardíaca, el índice cardíaco
y la diuresis, pero encontramos una interacción significativa entre el nivel de lactato arterial y el
puntaje de moteado ( p  = 0,04). El valor predictivo de la puntuación de moteado sigue siendo
significativo cuando se utiliza la reciente definición SEPSIS-3 de shock séptico. Finalmente, una
disminución de la puntuación de moteado durante la reanimación se asoció significativamente con
un mejor resultado después del ajuste en la puntuación SOFA ( p  = 0.001).

Conclusiones
Nuestros resultados respaldan el alto valor pronóstico de la puntuación de moteado para la
mortalidad de 14 días en pacientes sépticos, independientemente de la dosis de vasopresor y otros
parámetros de perfusión. Las variaciones de la puntuación moteada durante la reanimación también
predicen la mortalidad.

Antecedentes
La sepsis es una razón común para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI),
responsable de la alta morbilidad y mortalidad [ 1 , 2 ]. Junto con las anomalías de los parámetros
macrohemodinámicos, se ha identificado un deterioro del flujo sanguíneo por microcirculación en
pacientes sépticos [ 3 , 4 , 5 ], siendo más pronunciado en los pacientes con enfermedades más
graves [ 6 ]. Estos trastornos microvasculares se han asociado con la mortalidad [ 4 ], así como con
su persistencia a pesar de la reanimación [ 7]] Estas anormalidades podrían persistir incluso si los
parámetros macro-hemodinámicos se han normalizado, lo que sugiere una disociación entre los
compartimentos micro y macrocirculatorios en varios pacientes [ 8 , 9 , 10 ].

Por lo tanto, identificar y controlar las alteraciones de la perfusión microcirculatoria podría ser de
interés. Se ha validado la evaluación de la perfusión regional en el área sublingual o la mucosa
gástrica, pero sigue siendo difícil de usar al lado de la cama. La perfusión periférica y más
específicamente de la piel es más fácil de evaluar. El moteado, definido como decoloración
irregular de la piel, es un signo común de hipoperfusión cutánea [ 9 , 11 ]. La reducción del flujo
sanguíneo puede deberse a vasoconstricción local y disfunción endotelial [ 9 , 12 ]. Recientemente,
Brunauer et al. [ 13] informaron en pacientes con shock séptico una correlación significativa entre
la extensión de moteado de la piel y la perfusión renal (evaluada por el índice de pulsatilidad),
apoyando el concepto de que el moteado refleja la hipoperfusión tisular global. Nuestro grupo ha
desarrollado una puntuación clínica, basada en la extensión del moteado alrededor de la rodilla (que
va de 0 a 5), con muy buen acuerdo entre observadores [ 14 ]. Se ha encontrado previamente que la
puntuación de moteado, medida 6 h después de la reanimación inicial en la UCI, es un fuerte
predictor de mortalidad en pacientes con shock séptico el día 14 [ 14 ] y el día 28 [ 15 ].

Sin embargo, varios temas aún están en debate. Primero, no está claro si las alteraciones de la
microcirculación de la piel pueden predecir la mortalidad además de las principales características
de pronóstico de los pacientes con shock séptico. En segundo lugar, ¿la dosis de vasopresor afecta
el valor predictivo de la puntuación de moteado para la mortalidad? Finalmente, ¿las variaciones del
puntaje moteado durante la reanimación predicen el resultado? Estas preguntas son importantes
porque el moteado, un signo clínico fácil de evaluar, sería una herramienta interesante para alertar y
guiar el manejo.

Para abordar estas preguntas clínicas y ayudar a la toma de decisiones, realizamos un estudio en una
gran cohorte de pacientes con sepsis o shock séptico. La validez de los resultados se probó en una
cohorte separada de pacientes.

Métodos
Diseño del estudio y pacientes.
Los pacientes incluidos en el estudio habían sido incluidos previamente en estudios realizados por
nuestro grupo entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2016, con la aprobación del
comité de ética apropiado [ 14 , 16 , 17 , 18 ]. Se revisaron los datos de todos los pacientes con
sepsis o shock séptico, y se consultó la historia clínica si fuera necesario. Cada paciente fue incluido
una vez. La sepsis se definió de acuerdo con las definiciones de consenso internacional [ 19]] Los
pacientes fueron ingresados en el departamento de emergencias o en las salas médicas. Los
pacientes con sepsis fueron incluidos al ingreso en la UCI; se incluyeron pacientes con shock
séptico cuando se requirieron vasopresores (dentro de las 3 h posteriores al ingreso). Los pacientes
fueron excluidos si la puntuación de moteado no estaba disponible en el momento de la inclusión y
en caso de piel oscura. Debido a que nos centramos en los parámetros registrados 6 h después de la
inclusión (H6), los pacientes que murieron antes de H6 también fueron excluidos. Los datos de
estos pacientes, que se denominan cohorte de desarrollo, se utilizaron para desarrollar el análisis
principal.

A continuación, nuestro análisis fue validado en una cohorte independiente de pacientes con shock
séptico que ingresaron en una UCI mixta médico / quirúrgica en adultos en Brasil [ 15 ]. Los
pacientes habían sido inscritos prospectivamente en 2012–2013 y evaluados de acuerdo con los
mismos criterios de inclusión y exclusión que los utilizados para la cohorte de desarrollo. Este
grupo de pacientes se conoce como la cohorte de validación. Los mismos datos clínicos y de
laboratorio estaban disponibles para el análisis en ambas cohortes, con la excepción de medidas
repetidas cada 6 h disponibles solo en la cohorte de desarrollo. El diagrama de flujo del estudio se
muestra en el archivo adicional 1 : Figura S1.

Administración General
El manejo de los pacientes fue guiado por nuestro protocolo local, adaptado de las guías
internacionales [ 20 ]. El tratamiento se estandarizó, incluida la expansión de volumen y, si fuera
necesario, los vasopresores (noradrenalina o epinefrina) se usaron de forma gradual para lograr
puntos finales predefinidos: presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg y gasto urinario ≥ 0.5 ml / kg
/ h.

Todos los pacientes fueron investigados con ecocardiografía transtorácica (Vivid 7 Dimension'06,
GE, Healthcare®) para evaluar la función ventricular izquierda, el estado del volumen y el gasto
cardíaco. Cuando se identificó una disfunción cardíaca (fracción de eyección izquierda <30% según
la metodología de biplano de Simpson), se introdujo una terapia inotrópica y / o la epinefrina
reemplazó a la noradrenalina. Se proporcionó soporte de ventilación cuando fue necesario. De ser
necesario, los pacientes fueron sedados con propofol y / o midazolam y analgesia con sufentanilo.
Se consideró el uso de dosis bajas de hidrocortisona (200 mg / día) cuando persistía la necesidad de
dosis altas de vasopresores a pesar del volumen intravascular percibido adecuado.

Recopilación de datos
Datos reportados en la Tabla 1fueron recogidos prospectivamente. La información de referencia se
registró en el ingreso a la UCI, incluida la gravedad de la enfermedad evaluada mediante la
puntuación de la Evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) (dentro de las 6 h
posteriores a la admisión y H24) y la Puntuación II simplificada de fisiología aguda (SAPS II). Las
variables hemodinámicas se registraron en la inclusión (H0) y en H6, H12 y H24. Medimos MAP,
frecuencia cardíaca (FC), diuresis, índice cardíaco mediante ecocardiografía, nivel de lactato arterial
y puntuación de moteado. El puntaje de moteado proporcionó una evaluación semicuantitativa del
moteado basado en la extensión del área de la piel en las piernas: puntaje 0 sin moteado, puntaje 1
área de moteado pequeña (tamaño de moneda) localizada en el centro de la rodilla, puntaje 2 área de
moteado que no excede el borde superior de la rótula, marque 3 áreas moteadas que no excedan el
muslo medio, marque 4 áreas moteadas que no excedan el pliegue de la ingle, y marque 5 de lo
contrario. Las dosis de vasopresor se registraron cada 6 h. Debido a que se usaron diferentes
agentes, transformamos la epinefrina en equivalente de noradrenalina [4 ] y todas las dosis se
expresan en μg / kg / min.

Tabla 1 Características de 259 pacientes críticos con sepsis o shock séptico

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El resultado principal fue la mortalidad a los 14 días.

análisis estadístico
Las variables continuas se describen como mediana y rango intercuartil (IQR) y se comparan
mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon; Las variables categóricas se resumen por
conteos (porcentajes) y se comparan usando la prueba exacta de Fisher.

Primero, en la cohorte de desarrollo, los valores de hemodinámica (MAP, HR, índice cardíaco),
parámetros de perfusión global (es decir, lactatos arteriales), parámetros de perfusión de tejidos
específicos de órganos (puntuación de moteado, producción de orina) registrados en H-6 y pacientes
' Las características se probaron en análisis univariados para la asociación con la mortalidad a los 14
días. En esos modelos, la puntuación de moteado y los parámetros biológicos se expresaron
continuamente, después de verificar su relación lineal logarítmica con el resultado utilizando splines
cúbicas restringidas con nudos igualmente espaciales (10, 50 y 90) (archivo adicional 1 : Figuras
S2 y S3).

A partir de entonces, todos los factores que lograron P  <0,10 en análisis univariados se ingresaron
en el modelo de regresión logística multivariante. Un procedimiento de selección múltiple por pasos
hacia atrás eliminó aquellas variables con un umbral de salida establecido en P  = 0.05, después de
probar la colinealidad entre las variables y verificar el supuesto de linealidad logarítmica como se
indicó anteriormente.

Los dos modelos principales fueron los siguientes. En el modelo 1, las variables continuas para las
cuales se violó este supuesto (dosis de vasopresor, producción de orina, MAP, HR) se introdujeron
como variables binarias de acuerdo con el umbral de importancia clínica. En el modelo 2, estas
variables se introdujeron como funciones spline con un número variable de nudos y una selección
de modelo basada en el AIC [ 21 ].
En ambos modelos, la calibración fue evaluada por la bondad de ajuste y discriminación de
Hosmer-Lemeshow por la estadística C. La validez interna se estimó con el procedimiento bootstrap
en 200 muestras [ 21 , 22 ]. Luego evaluamos tanto la discriminación como la calibración en la
muestra de validación independiente. Ambos se compararon con el del puntaje SOFA.

Se buscaron interacciones del efecto de la puntuación de moteado en la mortalidad, ajustado en la

puntuación SOFA, con 6 características preespecificadas (dosis de vasopresor, MAP, HR, índice
cardíaco, gasto urinario, lactatos arteriales), utilizando la prueba de Gail y Simon [ 23 ]. En aras de
la claridad, los subgrupos se definieron por umbrales de importancia clínica (MAP, HR, índice
cardíaco, producción de orina) o en base a la reciente definición SEPSIS-3 [ 24 ] para lactatos
arteriales con un límite de 2 mmol / l) . La dosis de vasopresor también se consideró como una
variable continua, utilizando splines cúbicos restringidos con 3 nudos en los percentiles 10, 50 y 90
(correspondientes a 0, 0.3, 1.5 μg / kg / min).

También estudiamos el efecto (ajustado en la puntuación SOFA) sobre la mortalidad de la variación

de la puntuación moteada evaluada entre el ingreso y después de las 6 primeras horas de
reanimación.

Los análisis primarios se realizaron en casos completos después de la imputación de datos faltantes;
en realidad, para manejar los datos faltantes en las covariables , se utilizaron múltiples imputaciones
con ecuaciones encadenadas, basadas en M  = 30 conjuntos de datos completos imputados [ 25 ].
Tenga en cuenta que la puntuación moteada y el lactato arterial no tenían datos faltantes.

Evaluamos la sensibilidad de nuestros hallazgos repitiendo el análisis primario bajo diferentes

suposiciones sobre la población de estudio. Primero, estudiamos nuestro modelo en el subconjunto
de pacientes con vasopresores únicamente, sea cual sea el tipo y después de la exclusión de los
pacientes que recibieron epinefrina. En segundo lugar, identificamos pacientes que cumplen con la
reciente definición SEPSIS-3 de shock séptico. Luego comparamos las características clínicas y los
resultados de acuerdo con estos criterios y evaluamos el rendimiento de nuestro modelo en este
subconjunto. En tercer lugar, evaluamos la discriminación de nuestro modelo para predecir la
mortalidad en la UCI y en el hospital. Por último, se volvieron a analizar los análisis de los casos
completos (sin imputación).

Las medidas de las asociaciones se presentan con odds ratios e intervalos de confianza del 95%.
Todas las pruebas fueron bilaterales y se consideró que los valores de p inferiores al 5% indicaban
asociaciones significativas. Los análisis se realizaron con la plataforma estadística R, versión 3.0.2 (
https://cran.r-project.org/ ).

Resultados
Población estudiada
En general, 259 pacientes (edad, 68 [57-80] años, 51% hombres, SAPS II, 54 [41-70]) se incluyeron
en la cohorte de desarrollo y 97 pacientes (edad, 77 [69-84] años, 43 % masculino, SAPSII 46 [36–
57]) en la cohorte de validación ( Archivo adicional 1 : Figura S1 y Tabla S1).

La Tabla 1 informa las características principales al ingreso en la UCI y los parámetros

hemodinámicos en H0 y H6. En H6, 201 (77%) pacientes todavía estaban infundidos con
vasopresor (principalmente noradrenalina, n  = 188 (73%), dosis media de 0.5 [0.2–1] μg / kg /
min). Cuarenta y nueve por ciento ( n  = 127) de los pacientes requirieron ventilación mecánica
invasiva. La puntuación mediana de SOFA fue de 10 [5–14]. La etiología de sepsis más común fue
la neumonía ( n  = 113, 44%). La distribución de la puntuación moteada se detalla en la Tabla 1 .

Predicción de mortalidad a 14 días y validación

La mortalidad a los 14 días fue del 37% (95 muertes) en la cohorte de desarrollo y del 38% (38
muertes) en la cohorte de validación. La Figura 1 representa la mortalidad del día 14 según la
distribución de puntuación moteada en H6. En los análisis univariados, varios factores se asociaron
con la mortalidad (archivo adicional 1 : Tabla S2): cirrosis, SAPSII, neumonía como fuente de
sepsis, frecuencia cardíaca, gasto urinario, nivel de lactato arterial, requerimiento de vasopresores,
dosis de vasopresores y puntuación de moteado. En el análisis multivariante, tres factores
permanecieron asociados con la mortalidad del día 14: puntuación de moteado (odds ratio (OR)
2.26, IC 95% 1.72–2.96, valor p <0.001), nivel de lactato arterial (OR 1.29, IC 95% 1.11– 1.50,
pvalor <0.001) y producción de orina <0.5 ml / Kg / h (OR 3.03, IC 95% 1.37–6.71, valor p 0.01)
(modelo 1, Tabla 2 ). Los resultados se modificaron ligeramente mediante el uso de splines en el
modelo 2. Las gráficas resultantes que representan el efecto de cada predictor sobre la mortalidad a
los 14 días se muestran en la Fig. 2 . Como se muestra, el efecto de la producción de orina sobre la
mortalidad tiende a desaparecer en el umbral de 0,5 ml / kg / h.

Figura 1
Figura 1
Mortalidad a los 14 días según el valor de la puntuación moteada en H-6. Las barras de error
representan el intervalo de confianza del 95%

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Tabla 2 Factores asociados con la mortalidad en el día 14 (análisis multivariante)
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Figura 2
Figura 2
Efecto ajustado de una puntuación moteada, b lactato arterial y c producción de orina en H6 en el
día 14 de mortalidad (modelo 2). Resultados obtenidos por regresión logística multivariable con
splines cúbicos restringidos con tres nudos para la producción de orina. El área sombreada
representa un intervalo de confianza del 95% para la tendencia

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La estadística C de los modelos 1 y 2 fue 0.91 [0.87-0.95] y 0.89 [0.85-0.94], respectivamente.
Usando la validación bootstrap, el estadístico C corregido por optimismo fue de 0,89 para el modelo
1 y 0,88 para el modelo 2, lo que indica la capacidad predictiva del modelo en futuros pacientes. La
aplicación de nuestros modelos de predicción finales a la cohorte de validación dio un estadístico C
de 0.76 [0.67-0.87] (modelo 1) y 0.75 [0.64-0.86] (modelo 2) con buena calibración (prueba de
Hosmer-Lemeshow, valor p = 0.69). La estadística C mejoró en comparación con la de SOFA,
aunque no significativamente en la cohorte de validación (archivo adicional 1 : Tabla S5).

Los detalles sobre el rendimiento de los modelos se dieron en el archivo adicional 1 : Figuras S4 y
S5.

Análisis de subgrupos
Impacto de las dosis de vasopresores
Primero, estudiamos el efecto de la puntuación moteada en la mortalidad a los 14 días según los
subgrupos definidos por la dosis de vasopresor. Como se muestra en la Fig. 3 , el OR varió de 2.34
[1.10–3.15] en pacientes sin vasopresor a 3.84 [1.98–7.43] en pacientes con infusión de
vasopresores (> 0.8 μg / kg / min), sin una modificación significativa de la estimación ( p valor para
la interacción = 0,33); dicha interacción con la dosis fue igualmente no significativa cuando la dosis
se consideró como un parámetro continuo ( p  = 0,32). En otras palabras, la puntuación moteada,
como marcador de hipoperfusión tisular, predice la muerte sea cual sea la dosis de vasopresor. De lo
contrario, esto se muestra en el archivo adicional 1 : Figura S6.

Fig. 3
figura 3
Efecto de la puntuación de Mottling en H6 en la mortalidad del día 14 según los diferentes
subgrupos de pacientes. Las estimaciones son odds ratio con un intervalo de confianza del 95%
según lo estimado por regresión logística ajustada en la puntuación SOFA. Las interacciones de
puntaje de subconjunto por moteado en la mortalidad de 14 días se probaron con la prueba de Gail y
Simon

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Interacción entre la puntuación de moteado y otros parámetros de perfusión.
A continuación, investigamos el efecto de la puntuación de moteado en la mortalidad según la
PAM, la frecuencia cardíaca, el nivel de lactato arterial y la producción de orina (Fig. 3 ). No
encontramos ninguna diferencia significativa en el efecto de puntuación de moteado en los
subgrupos, ya sea en función del gasto urinario ( p para interacción = 0,68), MAP ( p para
interacción = 0,14), frecuencia cardíaca ( p para interacción = 0,32) o índice cardíaco ( p para
interacción = 0,37). Por el contrario, encontramos una interacción cuantitativa entre el efecto de la
puntuación moteada en la mortalidad y el nivel de lactato arterial ( p  = 0.04).

Cambios en la puntuación de moteado y mortalidad

Una disminución de la puntuación de moteado entre las primeras 6 h de reanimación se asoció
significativamente con un mejor resultado después del ajuste en SOFA ( p  = 0,001). Este resultado
se confirmó sea cual sea la puntuación moteada al ingreso (archivo adicional 1 : Figura S7).

Análisis de sensibilidad
En cuanto al impacto de la puntuación de moteado en la mortalidad, los resultados fueron similares
en el subgrupo de pacientes con shock séptico ( valor p para interacción = 0,69; archivo adicional 1
: Figura S8), sin ningún cambio de acuerdo con el fármaco utilizado (noradrenalina / epinefrina,
Fig. . 3 y archivo adicional 1 : Tabla S3). Ciento treinta y siete (53%) pacientes cumplieron los
criterios SEPSIS 3 para el shock séptico. Archivo adicional 1 : La Tabla S4 informa las
características principales de los pacientes de acuerdo con estos criterios. Como era de esperar, los
pacientes con definición de SEPSIS-3 tienen una mayor gravedad de la enfermedad (puntaje SOFA
13 [10–16] frente a 7 [3–10]; valor de p <0,01) y mayor puntaje de moteado (2 [0–3] vs. 0 [0–1],
pvalor <0.001). La mortalidad del día 14 fue mayor en este subconjunto de pacientes (55% frente a
16%; p  <0,01). Sin embargo, el rendimiento del modelo para predecir la mortalidad se vio
ligeramente afectado (estadística C 0.94 [0.91-0.97] en la cohorte de desarrollo y 0.78 [0.63-0.93]
en la cohorte de validación, archivo adicional 1 : Tabla S5). Los rendimientos del modelo para
predecir la mortalidad en la UCI y la mortalidad hospitalaria se informan en el archivo adicional 1 :
Tabla S5. Brevemente, el modelo tiene un buen desempeño para predecir la mortalidad en la UCI
(cohorte de desarrollo: 106 muertes, estadística C 0.89 [0.84-0.94]; cohorte de validación: 62
muertes, estadística C 0.72 [0.62-0.81]).

El análisis completo de casos en 190 pacientes sin datos faltantes (73 muertes) alcanzó resultados
cercanos, como se detalla en el archivo adicional 1 : Tabla S6.

Discusión
Anteriormente informamos que la puntuación de moteado se asoció con una mortalidad de 14 días
en una pequeña muestra de pacientes con shock séptico. Aquí, en una cohorte más grande de
pacientes con sepsis y shock séptico, encontramos que el puntaje de moteado, medido 6 h después
de la reanimación inicial, es un fuerte predictor de mortalidad tanto en 14 días como en la UCI, la
tasa de mortalidad aumenta linealmente desde la etapa 0 hasta la etapa 5. Este resultado fue
validado en una cohorte independiente en otro país y se mantuvo significativo cuando se utilizó la
reciente definición SEPSIS-3 de shock séptico. Además, el puntaje de moteado predijo la
mortalidad, independientemente de la dosis de vasopresor y otros parámetros hemodinámicos, como
MAP o nivel de lactato arterial. Además, la mejoría en la puntuación del moteado se asoció
significativamente con una mejor supervivencia, independientemente de la gravedad del paciente al
ingreso.

Una observación importante del presente estudio es la relación significativa entre el valor del
puntaje moteado y la mortalidad. Este efecto se mantuvo después del ajuste sobre la gravedad del
paciente y otras variables de pronóstico bien conocidas. Ya se ha sugerido que los trastornos de
microcirculación se asociaron con el resultado [ 4 , 26 ]. Sin embargo, las técnicas para explorar la
microcirculación son complejas [ 27 ] y no siempre están disponibles al lado de la cama [ 28 ]. La
puntuación de moteado es una herramienta no invasiva muy "fácil de usar y fácil de aprender" [ 14 ,
29 ], que refleja la perfusión periférica del tejido cutáneo [ 30] Nuestro estudio confirma la
importancia clínica importante de la puntuación moteada y su valor cuantitativo. Además,
encontramos que la mejoría moteada durante la reanimación se asoció con una menor mortalidad.

En nuestro estudio se identificaron otros dos predictores importantes de mortalidad, a saber, el nivel
de lactato y la producción media de orina en H6. El nivel de lactato se ha asociado previamente con
el resultado en pacientes sépticos [ 31 , 32 ] junto con su eliminación durante la reanimación [ 33 ,
34 , 35 , 36 ]. Sin embargo, un hallazgo interesante en nuestro estudio fue la relación entre el efecto
pronóstico de la puntuación de moteado y el lactato arterial. De hecho, el efecto de la puntuación
moteada aumentó aunque no significativamente con el nivel de lactato arterial, en línea con
Vellinga et al. quienes informaron que la hiperlactatemia se asoció con alteraciones de la
microcirculación sublingual [ 36] Si combinar la puntuación de moteado y el lactato arterial durante
la reanimación en la toma de decisiones podría ser de interés para mejorar la predicción de
resultados y potencialmente para guiar la terapia con mayor precisión o no, es un tema abierto para
futuros estudios. El reciente estudio aleatorizado de Hernández et al. El uso de mediciones
repetitivas del tiempo de llenado capilar sugiere que la reanimación periférica guiada por perfusión
del shock séptico es un enfoque terapéutico prometedor [ 37 ].

La oliguria es un predictor controvertido del resultado en la UCI [ 38 , 39 , 40 ]. Como marcador de

disfunción relacionada con la perfusión de órganos, podría ser un objetivo interesante durante la
reanimación. Se ha encontrado que la oliguria puede preceder al aumento de la creatinina
plasmática y el desarrollo de lesión renal aguda [ 41 , 42 ]. Sin embargo, los mecanismos que
regulan el gasto urinario son complejos. Si la oliguria parece estar relacionada con el desarrollo
renal agudo [ 39 , 43 ], hubo datos contradictorios sobre su papel directo en la mortalidad [ 41 , 44]
Además, la producción de orina como objetivo de la terapia de reanimación durante la sepsis ya no
se recomienda en la última versión de la "Campaña de supervivencia de la sepsis" [ 45 ]. En el
presente estudio, observamos que la oliguria es un fuerte predictor de muerte. También
encontramos que la alteración temprana de la producción de orina (es decir, durante las primeras 6 h
de manejo) está asociada con la mortalidad. Cuando modelamos la producción de orina como una
variable continua, su efecto sobre la mortalidad aumentó en el umbral de 0,5 ml / Kg / h, allanando
el camino para futuras investigaciones.
Se ha sugerido que altas dosis de vasopresor influyen en el resultado del paciente y aumentan los
trastornos de microcirculación [ 4 , 46 , 47 ]. Sin embargo, la dosis de vasopresores no modificó
significativamente el impacto del moteado en la mortalidad a los 14 días. Además, no observamos
ninguna variación significativa en este efecto según la PAM, la frecuencia cardíaca y el índice
cardíaco, incluso después de ajustar la gravedad del paciente. Estas observaciones sostuvieron la
pérdida de coherencia hemodinámica descrita por varios autores en el contexto de sepsis [ 10 , 48 ].

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Primero, fue un estudio observacional y no podemos
descartar que se haya introducido alguna heterogeneidad en las poblaciones o procedimientos
estudiados. Sin embargo, la gestión general y la recopilación de datos se protocolizaron sin grandes
disparidades. Sin embargo, la puntuación de moteado siguió siendo un predictor independiente de
mortalidad en el análisis multivariado, que controló varios factores de confusión potenciales. En
segundo lugar, los pacientes de piel oscura han sido excluidos del análisis, porque no se pudo
evaluar con precisión el moteado. Actualmente se están investigando otras herramientas para
evaluar la perfusión del tejido de la piel en pacientes con piel oscura, como la termografía infrarroja
[ 49 ] o la imagen doppler láser [ 50]] En tercer lugar, utilizó datos de 259 pacientes y nuestros
resultados deben confirmarse en una gran población. Sin embargo, estos resultados se validaron
externamente en un conjunto de datos independiente, con buena discriminación y calibración en
ambas cohortes. También realizamos validación interna utilizando métodos de remuestreo
bootstrap. Como se muestra, nuestro modelo tiene un optimismo reducido, lo que sugiere una buena
capacidad del modelo en futuros pacientes. El punto temporal de interés, para la puntuación de
moteado, fue H6, aunque se realizaron otras mediciones (H0, H12, H24). Suponemos que este
punto de tiempo fue clínicamente relevante porque las investigaciones de diagnóstico (incluidas las
imágenes) y el monitoreo inicial y la reanimación requieren pocas horas. Por último, utilizamos la
mortalidad a los 14 días como el resultado principal dado que la mortalidad a largo plazo puede
estar influenciada por comorbilidades o complicaciones adquiridas en la UCI. Así, Parece más
relevante explicar directamente la mortalidad relacionada con la sepsis. Sin embargo, en los análisis
de sensibilidad, el modelo propuesto tiene un buen rendimiento para predecir la mortalidad en la
UCI y en el hospital.

Conclusión
Durante la sepsis y el shock séptico, la puntuación de moteado que refleja la hipoperfusión de tejido
periférico fue un fuerte predictor de mortalidad junto con el nivel de lactato y la producción de
orina después de la reanimación inicial.