Вы находитесь на странице: 1из 14

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных

браков. Причины, приводящие к увеличению числа бесплодных браков, многообразны.


Наряду с наличием генетической детерминированности ряда эндокринных
нарушений, ведущих к возникновению бесплодия, все большую роль играют
социальные факторы и особенности репродуктивного поведения - раннее начало
половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, отсутствие контрацепции. Все
перечисленные факторы могут приводить к инфицированию, развитию
воспалительных заболеваний органов малого таза и в конечном итоге к трубному или
перитонеальному бесплодию.

Рост уровня жизни, повышение социального статуса женщины, бурное


развитие медицинских технологий отодвинули рождение детей на более поздний
возраст. Однако физиологические возможности женской фертильности не
безграничны, и уже после 35 лет в репродуктивной системе начинаются инволютивные
изменения. Бесплодие – неспособность зрелого организма к
воспроизведению потомства. Бесплодный брак – это неспособность супружеской пары
к зачатию в течение 1 года при условии регулярной половой жизни без предохранения
( у 84% женщин беременность наступает в течение 1 – го года). У пациенток старше 35
лет диагноз «бесплодие» ставят при отсутствии беременности в течение 6 месяцев
регулярной половой жизни. Первичное бесплодие – отсутствие беременности от начала
половой жизни. Вторичное бесплодие – бесплодие после одной или нескольких
беременностей вне зависимости от того, каким путем они наступили и исхода.
Абсолютное бесплодие – бесплодие, при котором зачатие невозможно.

В клинической практике наиболее часто используется классификация


бесплодия, отражающая основные причины бесплодия:

- мужское;

- эндокринное ( ановуляторное);

- трубно-перитонеальное;

- эндометриоз-ассоциированное;
- маточное;

- иммунологическое;

- идиопатическое ( неясной этиологии );

- сочетанное.

Основные условия физиологического зачатия ,определяющие алгоритм


обследования и лечебную тактику:

- созревание фолликула и наличие овуляции, нормальная функция желтого тела;

- достаточное количество сперматозоидов в эякуляте;

- встреча сперматозоида и яйцеклетки в маточной трубе, а затем попадание


оплодотворенной яйцеклетки в полость матки;

- имплантация эмбриона в эндометрий.

Факторы, улучшающие прогноз успешного зачатия:

- возраст моложе 30 лет;

- беременности в анамнезе;

- длительность бесплодия менее 3 лет;

- половая жизнь в течение 6 дней ( и особенно 2-х ) до овуляции;

- интервалы между половыми актами от 36 до 48 часов;

- индекс массы тела 18,5 – 24,9 кг/м кв;

- отсутствие вредных привычек ( курение, употребление наркотиков и психотропных


препаратов, более двух чашек кофе в день ).

Вследствие репродуктивного старения частота бесплодия с возрастом


увеличивается, а эффективность терапии снижается, наиболее выраженное
падение отмечается после 35 лет.

Алгоритм обследования супружеской пары

Оба партнера должны обследоваться одновременно. Обследование супружеской пары


для выяления причины бесплодия необходимо начинать со сдач спермограммы.

Основные направления диагностического поиска должны прежде всего дать ответы на

следующие вопросы:

- Есть ли у пациентки овуляция?

- В норме ли параметры спермы партнера?

- Проходимы ли маточные трубы и нет ли спаечного процесса в малом тазу?

-Есть ли признаки наружного генитального эндометриоза?

- Каково состояние эндометрия?

Обследование для подтверждения овуляции и полноценности лютеиновой фазы цикла

Для отслеживания овуляции применяют:


- мочевые тесты
- гормональный мониторинг (прогестерон в крови)
- ульразвуковое исследование

Определение пика ЛГ с помощью мочевого теста


Тесты на овуляцию основаны на качественном определении пика ЛГ в моче. Овуляция
происходит примерно через 2 недели от начала менструального цикла (с 11-го по 14-й
день при 28-дневном цикле). После пика ЛГ в крови примерно через сутки (24 – 36 ч)
становится положительным тест (2 яркие полоски), а еще через 24 – 36 часов
происходит овуляция. Половой контакт следует планировать на следующий день после
положительного теста. Недостатком является возможный (в 35%) ложноотрицательный
результат теста. У пациенток с СПКЯ тест может быть положительным в любой день
цикла за счет высокого базального уровня ЛГ.

Гормональный мониторинг
Через 6-7 дней после овуляции или за неделю до предполагаемой менструации в
середине лютеиновой фазы цикла проводят измерение прогестерона в сыворотке крови.
Достаточно высокий уровень прогестерона говорит об овуляторном цикле с
полноценной лютеиновой фазой.

Ультразвуковой мониторинг
При 28-дневном цикле доминантный фолликул (d>10мм) появляется на 8-10 день
цикла. Диаметр предовуляторного фолликула достигает в среднем 18-22 мм (от14 до
28мм ). В течение следующих за овуляцией 4-5 дней фолликул не визуализируется.
Во второй фазе овуляторного цикла визуализируется желтое тело. К моменту овуляции
толщина эндометрия должна составлять не менее 7 мм.

При сочетанном использовании всех трех методов в сочетании с клинической


картиной можно определить наличие или отсутствие овуляции и полноценность
лютеиновой фазы цикла.
Критерии овуляторного менструального цикла:
- положительный тест на овуляцию;
- визуализация желтого тела по данным УЗИ в лютеиновую фазу цикла;
- достаточно высокий уровень пргестерона: более 10 нг/мл (30 нмоль/л);
- продолжительность лютеиновой фазы 11 дней м более.
Критерии гиполютеинизма:
- положительный тест на овуляцию;
- визуализация желтого тела по данным УЗИ в лютеиновую фазу цикла;
- уровень прогестерона плазмы крови менее 30-45 нмоль/л за 5-10 дней до
предполагаемой менструации;
- лютеиновая фаза менее 11 дней.

Перед стимуляцией овуляции необходимо исключит фактор мужского


бесплодия. Основной метод обследования мужчин – спермограмма. При повторном
обнаружении нарушений пациента направляют к андрологу. Определять
антиспермальные антитела и приводить посткоитальный тест нецелесообразно.

Во всем мире «золотым стандартом» оценки состояния маточных труб и


определания анатомических условий для наступления беременности является
лапараскопия. Одновременное проведение лапараскопии и гистероскопии позволяет
оценить проходимость труб, характер взаимоотношения маточных труб и яичников,
определить состояние полости матки и эндометрия, диагностировать наружны
генитальный эндометриоз. У пациенток старше 35 лет при имеющихся
прогностических факторах риска трубно-перитонеального бесплодия, признаках
снижения овариального резерва и нарушениях спермограммы оценку проходимости
маточных труб не проводят, а сразу планируют лечение методом ЭКО.

Дополнительные методы обследования


Проводится обследование супружеской пары на урогенитальные инфекции,
которые могут оказаться одной из причин бесплодия. Планирование беременности и
стимуляция овуляции противопоказаны в острой и подострой стадиях заболевания.
Один раз в год проводится цитологическое исследование соскобов из эндоцервикса и
экзоцервикса, а также кольпоскопия для исключения патологии шейки матки,
скрининг на папилломавирусную инфекцию.
Проводится осмотр и УЗИ молочных желез (а старше 35 лет – маммография),
особенно перед индукцией овуляции. При ультразвуковых признаках патологии
эндометрия обязательна гистероскопия с биопсией эндометрия.
МРТ головного мозга показана при гиперпролактинемии.
Медико-генетическое консультирование показано при бесплодии неясной
этиологии, при первичной аменорее и др.

Эндокринное бесплодие
Гетерогенная группа патологических состояний, обусловленная нарушением
циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.
Единственным признаком, объединяющим все формы бесплодия, является ановуляция.
Частота эндокринных нарушений в структуре женского бесплодия составляет 25-40%.

Обследование. Исходя из возможных причин нарушения овуляции, следует


определять в плазме крови концентрацию следующих гормонов:

- гонадотропины (ФСГ и ЛГ)

- пролактин

- тестостерон

- 17-оксипрогестерон

- дегидроэпиандростендион-сульфат

- тиреотропный гормон

Отклонение уровня гормональных показателей от нормальных значений


определяет необходимость обследования по соответствующим алгоритмам.

В последние годы появляется все больше данных о роли витамина D в патогенезе


СПКЯ, эндометриоза и бесплодия.

Снижением уровня ФСГ и ЛГ сопровождается гипогонадотропный гипогонадизм,


имеющий гипоталамическое или гипофизарное происхождение. Повышением уровня
ФСГ и ЛГ сопровождается гипергонадотропный гипогонадизм, связанный с первичной
яичниковой недостаточностью врожденного или приобретенного характера. Цель
обследования данной группы больных – исключение опухолевого характера
заболевания.

Гиперпролактинемия встречается у 18-20% женщин с бесплодием, а при


нарушениях менструального цикла ее частота возрастает до 40% . Возникает она как
при функциональны нарушениях, так и при опухолях гипоталамо-гипофизарной
области ( пролактинома – опухоль гипофиза ). Характер менструального цикла при
гиперпролактинемии:

- олигоменорея/аменорея (95-98%);

- регулярный ритм менструаций (2-5%).

Чем выше уровень гормона, тем тяжелее расстройства менструального цикла.


Эмпирически установлено, что лечение больных с бесплодием и галактореей
агонистами дофамина приводит к восстановлению фертильности.

Гиперандрогения может иметь функциональный или опухолевый генез.

Основные источники повышенной выработки мужских половых гормонов в организме


женщины – яичники и надпочечники. Функциональная гиперандрогения может быть
обусловлена СПКЯ, встречающимся у 5-10% пациенток с бесплодием и более чем в
80% случаев являющимся причиной ановуляторного бесплодия. Для СПКЯ характерно
( Роттердамские критерии):

- олигоовуляция/ановуляция;

- гирсутизм и/или гиперандрогения;

- увеличение объема яичников >10 кв см (по УЗИ)

Диагноз устанавливают при обнаружении двух критериев из трех. У подростков

Диагноз СПКЯ выставляется при наличии всех трех критериев.

Другие возможные причины гиперандрогении:

- первичный гипотиреоз;

- синдром Кушинга;
- заболевания печени;

- акромегалия;

- гиперпролактинемия;

- лекарственная гиперандрогения.

При планировании лечения пациентки с СПКЯ целесообразно придерживаться


следующей последовательности этапов:

- восстановление овуляции начинать со стимуляции кломифеном;

- при неэффективности решать вопрос о стимуляции гонадотропинами или о


лапараскопии;

- после лапараскопии возможна повторная индукция овуляции;

- неэффективность всех мер диктует необходимость применения ЭКО.

Повышение уровня 17-ОН-прогестерона является основным биохимическим маркером


врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН).

Выбор медикаментозных средств для восстановления овуляции зависит от природы


расстройства. Условно лечение эндокринного бесплодия можно разделить на
подготовительный этап и стимуляцию овуляции. При нарушениях сперматогенеза
индукцию овуляции не проводят до окончания лечения и нормализации анализа
спермы. Неэффективность лечения – показание к ЭКО.

1-я группа - крайне полиморфная, условно объединенная общим названием -


"синдром поликистозных яичников". Для этой группы характерно повышение в крови
ЛГ, нормальный или повышенный уровень ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ,
нормальный или пониженный уровень эстрадиола.
Лечение должно быть подобрано индивидуально и может состоять из нескольких
этапов:

а) применение эстроген-гестагенных препаратов по принципу "ребаунд-эффекта";

б) применение непрямых стимуляторов функции яичников - кломифенцитрата. При


наличии гиперандрогении назначают в сочетании с дексаметазоном;

в) применение прямых стимуляторов яичников - метродин ХГ.

2-я группа - пациентки с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. Женщины с


различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой
фазы, ановуляторные циклы или аменорея), с выраженной секрецией эстрогенов из
яичников и невысоким уровнем пролактина и гонадотропинов.

Последовательность применения препаратов, стимулирующих овуляцию у этой группы


больных, такова: гестаген-эстрогенные препараты, кломифена цитрат, возможно, в
различных сочетаниях с дексаметазоном, парлоделом (бромокриптином) и/или ХГ. При
неэффективности - менопаузальные гонадотропины, ХГ.

3-я группа - пациентки с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Женщины с


аменореей, у которых мало или отсутствуют эстрогены яичникового генеза; уровень
пролактина не повышен, уровень гонадотропинов низкий или не поддается
измерению. Лечение возможно только менопаузальными гонадотропинами ХГ или
аналогами ЛГ-РГ.

4-я группа - пациентки с яичниковой недостаточностью. Женщины с аменореей, у


которых эстрогены не продуцируются яичниками, уровень гонадотропинов очень
высок. До настоящего времени лечение бесплодия у этой группы пациенток является
бесперспективным. Для купирования субъективных ощущений в виде "приливов"
применяется заместительная гормональная терапия.

5-я группа - женщины, у которых определяется высокий уровень пролактина.

Эта группа неоднородна:

а) пациентки с гиперпролактинемией при наличии опухоли в гипоталамо-


гипофизарной области. Женщины с различными расстройствами менструального
цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея),
уровень пролактина повышен, имеется опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В
этой группе больных следует выделить пациенток с микроаденомой гипофиза, для
которых возможно лечение парлоделом при тщательном контроле акушера-гинеколога,
нейрохирурга и окулиста, а также больных с макроаденомами гипофиза, которых
должен лечить нейрохирург, проводя либо радиотерапию гипофиза, либо удаление
опухоли; б) пациентки с
гиперпролактинемией без поражения гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с
расстройствами менструального цикла, аналогичными подгруппе с четким
продуцированием эстрогенов яичникового происхождения, повышением уровня
пролактина. Препаратом выбора при этой форме является парлодел.

Трубно – перитонеальное бесплодие

В структуре причин бесплодия его частота оценивается от 30 до 74%.Основным


методом лечения является лечебно-диагностическая лапараскопия, вместе с которой
обычно выполняется и гистероскопия вследствие часто встречающейся сопутствующей
патологии эндометрия. Отсутствие наступления беременности в течение 6-12 месяцев
после оперативного вмешательства является показанием к лечению методами
вспомогательных репродуктивных технологий.

Эндометриоз – ассоциированное бесплодие

Бывает, клиническая картина позволяет заподозрить эндометриоз: дисменорея,


диспареуния, дизурия, овуляторные боли, хроническая тазовая боль и др .«Золотой
стандарт» диагностики эндометриоза – прямая визуализация в ходе лапараскопии и
гистологическое исследование, поэтому в молодом возрасте при нормальных
показателях спермограммы у партнера пациентка в обязательном порядке направляется
на лапараскопию для уточнения состояния тазовых органов.

Основным методом лечения является хирургический – лапараскопия. У женщин с


эндометриозом I-II степени тяжести в возрасте до 35 лет после хирургического лечения
шансы на наступление беременности максимальны в первые 6 месяцев. Гормональная
терапия не показана. При подозрении на тяжелые формы эндометриоза рекомендуют
сразу направлять пациенток на ЭКО. Относительно эндометриоидных кист яичников у
пациенток с бесплодием рекомендуется удалять кисты размером более 3-4 см. Всех
пациенток старше 35-38 лет рекомендуется направлять на ЭКО, независимо от формы и
тяжести эндометриозного процесса.

Иммунологическое бесплодие
Основным методом диагностики иммунологического бесплодия является
определение антиспермальных антител в эякуляте. В норме тест смешанной
антиглобулиновой реакции составляет < 50% . При повышенных показателях теста
переходят к лечению с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

ВТР – это методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все
этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляется вне материнского
организма.

Показания к лечению методами ВРТ:

а) бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов


эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции
мужчины и женщины в течение 9-12 мес с момента установления диагноза ( женщины
старше 35 лет могут быть направлены раньше).

б) заболевания, при которых наступление беременности невозможно без использования


ЭКО.

Экстракорпоральное оплодотворение

С целью получения множественного роста фолликулов экзогенными


гонадотропинами производят контролируемую индукцию суперовуляции. Через 35-36
часов от момента введения ХГ в условиях малой операционной, обычно с
внутривенным обезболиванием под ультразвуковым контролем с помощью
специальных пункционных игл, которые вводят через задний или боковые своды
влагалища, производят пункцию яичников и аспирацию фолликулярной жидкости,
содержащей ооциты. Сразу же после успешно выполненной пункции партнеру
предлагают сдать эякулят. Для инсеминации in vitro требуется процедура отмывания
сперматозоидов в специалиной среде. Иногда используют замороженную сперму, ее
размораживают в день пункции. Можно выполнить как стандартное ЭКО, так и ИКСИ (
интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида). При стандартном ЭКО к одной
яйцеклетке добавляют 50000-100000 подвижных сперматозоидов, и ини самостоятельно
оплодотворяют яйцеклетку. Для выполнения ИКСИ достаточно одного живого
сперматозоида. Через 16-18 часов оценивают успешное оплодотворение по наличию в
ооцисте двух пронуклеусов.

В настоящее время во всем мире реализуется практика элективного переноса одного


эмбриона для снижения риска многоплодной беремеррости. Наиболее часто перенос
осуществляют на 5-й день, когда эмбрион находится на стадии бластоцисты. Перенос
осуществляется через цервикальный канал с помощью специальных катетеров. Через
12-14 дней после переноса эмбрионов исследуют концентрацию в-ХГ в крови для
диагностики беременности. При положительной реакции констатируют беременность
и продолжают наблюдение и прием прогестинов. Через неделю проводят УЗИ для
подтверждения факта маточной беременности. Если беременность не наступила,
криоперенос или повторная стимуляция (при отсутствии криокосервированных
эмбрионов) могут выполняться уже через цикл.

ЭКО при СПКЯ. Исследования показали, что СПКЯ сопровождается более низкой
частотой имплантации, наступления беременности и более высоким риском
невынашивания беременности. Использование контрацептивов перед началом
индукции суперовуляции повышает частоту имплантации и наступления
беременности, что связывают с коррекцией гиперандрогении.

Особенности программ ВРТ при миоме матки. Миома матки часто встречается при
подготовке пациенток с бесплодием к ЭКО. Во многом это связано с тем, что в позднем
репродуктивном периоде ВРТ являются зачастую единственным способом достижения
беременности. При этом в 35 лет частота миомы матки достигает 40%, а в 50 лет
составляет почти 70%. При планировании программы ВТР у пациентки с миомой матки
выявленные субсерозные и интерстициальные миоматозные узлы, по расположению и
размерам (более 4 см) способные оказать негативное влияние на течение беременности,
удаляют. При обнаружении во время гистероскопии субмукозных узлов (диаметром до
4 см) выполняется гистерорезекция. Оперативное лечение бессимптомной миомы
матки, не деформирующей полость, нецелесообразно, особенно в позднем
репродуктивном возрасте. В тех случаях, когда миомэктомия является обязательной,
следует рассмотреть возможность проведения контролируемой индукции
суперовуляции еще до опереции с последующей криоконсервацией всех ооцитов или
эмбрионов и их переносом после выжидательного послеоперационного периода. Этот
этап позволяет сохранить репродуктивную функцию у пациенток старшего возраста,
несмотря на вынужденную отсрочку в проведении программы ВТР после
миомэктомии. После проведения миомэктомии начинать программу ЭКО
рекомендуется не ранее чем через 6 месяцев (для снижения риска разрыва матки во
время беременности), но не позднее года, поскольку по окончании этого периода
увеличивается частота рецидива миомы. После консервативной миомэктомии со
вскрытием полости матки перед переносом эмбрионов целесообразно выполнение
контрольной гистероскопии, т.к. в 30% наблюдений у таких пациенток отмечается
формирование синехий в полости матки.

Программы ВТР при эндометриозе имеют свои особенности. Эффективность программ


ВТР, частота наступления беременности у женщин с эндометриозом ниже, чем у
женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. Раздражение брюшины после пункции
фолликулов требует более пристального внимания и более частого проведения
дифференциальной диагностики с внутрибрюшным кровотечением. Однако
использование КОК в течение 6-8 недель в непрерывном режиме перед программой
ЭКО у женщин с тазовой болью, эндометриозом и бесплодием значительно улучшает
качество жизни и уменьшает дискомфорт во время стимуляции яичников и пункции
фолликулов, позволяет добиться результатов, сопоставимых с таковыми у пациенток
без эндометриоза.

Список литературы

1. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А., Манухина Е.И.


Гинекологическая эндокринология // Клинические лекции. – М.: ГЭОТАР-
Медиа,2017.
2. Подзолкова Н.М., Шамугия Н.Л., Колода Ю.А., Скворцова М.Ю. Бесплодие
//Диагностика, современные методы лечения. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Михель фон Вольфф. Гинекологическая эндокринология и репродуктивная
медицина. – М. 2017.
4. Под редакцией В.И.Кулакова, Б.В.Леонова, Л.Н.Кузьмичева. Лечение женского и
мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. – М. 2005.
5. Под редакцией В.Н.Серова, Г.Т.Сухих. Клинические рекомендации. Акушерство
и гинекология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
Реферат

ИМЯ: Сергей Туманян

ДАТА УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ: 03.09.2018 – 28.09.2018 г.

ИМЯ РУКОВОДИТЕЛЯ: Армен Блбулян

КЛИНИКА: Республиканский институт РЗПАиГ

ОТДЕЛЕНИЕ: Оперативной гинекологии

ТЕМА: Женское бесплодие


Կլինիկական դեպքի ուսումնասիրում

ԱՆՈՒՆ: Սերգեյ Թումանյան

ՎԵՐԱՊԱՏՐԱՍՏՄԱՆ ԱՄՍԱԹԻՎ: 03.09.2018 – 28.09.2018թ

ՂԵԿԱՎԱՐԻ ԱՆՈՒՆԸ: Արմեն Բլբուլյան

ԿԼԻՆԻԿԱՆ: ՎԱՊՄևԳ Հանրապետական ինստիտուտ

ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔ: Օպերատիվ գինեկոլոգիայի

ՈՒՍՈՒՄՆԱՍԻՐՄԱՆ ԹԵՄԱՆ: Արգանդի միոմա և անպտղություն