CITOQUINAS Y PREDICTORES CLÍNICOS EN LA

DISTINCIÓN DE LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES

PULMONARES

REVISIÓN DE ARTÍCULO
AUTORES: Nareg H . Roubinian, Mark R. Looney, Daryl J. Kor, Clifford A. Lowell,
Ognjen Gajic, Rolf D. Hubmayr, Michael A. Gropper, Monique Koenigsberg,
Gregory A. Wilson, Michael A. Matthay, Pearl Toy, Edward L. Murphy.

1. INTRODUCCIÓN
Las complicaciones pulmonares de la transfusión incluyen lesión pulmonar aguda
relacionada con la transfusión (TRALI), sobrecarga circulatoria asociada a la
transfusión (TACO) y quizás otros tipos de lesión pulmonar, como la posible
TRALI. Tradicionalmente, el edema pulmonar en estos síndromes se ha dividido
en etiologías hidrostática (TACO) y no hidrostática o inflamatoria (TRALI y posible
TRALI) con la distinción de los dos últimos diagnósticos siendo la relación
temporal aun factor de riesgo alternativo para el síndrome de dificultad respiratoria
aguda, como como sepsis o neumonía.
Para entender el artículo se estable inicialmente que el papel de los
biomarcadores en la diferenciación de la etiología del edema pulmonar
relacionado con la transfusión no está del todo claro. Más recientemente, se ha
descubierto que los biomarcadores plasmáticos que representan las vías
inflamatorias predicen el inicio y la patogénesis subyacente del edema pulmonar
no hidrostático.
Las reacciones a la transfusión pulmonar son complicaciones importantes de la
transfusión de sangre, pero diferenciar estos síndromes clínicos es un desafío
diagnóstico. Los autores suponen que los marcadores biológicos de inflamación
podrían usarse junto con predictores clínicos para distinguir la lesión pulmonar
aguda relacionada con la transfusión (TRALI), la sobrecarga circulatoria asociada
a la transfusión (TACO) y la posible TRALI.
Las aberraciones previas a la transfusión en estas citocinas inflamatorias también
se han reconocido en pacientes que desarrollan TRALI. Sin embargo, no se ha
informado sobre el papel de las citocinas inflamatorias para facilitar la
discriminación de TRALI y TACO.
 2. OBJETIVOS DEL ARTÍCULO.

 Examinar el rendimiento de predictores clínicos relevantes asociado a

biomarcadores para distinguir la etiología precisa del edema pulmonar
postransfusión.
 Valorar el panel de citocinas candidatas, individualmente y cuando se
combinan en la discriminación de TACO, TRALI y posible TRALI en relación
con la revisión de un panel de expertos.
 Comparar de los valores de citoquinas antes y después de la transfusión en
TRALI, TACO, posibles TRALI y pacientes de control.
 Confirmar que TRALI y posible TRALI están precedidos por niveles
plasmáticos elevados de IL-6 e IL-8 en relación con los controles.

3. METODOLOGÍA.

Diseño de estudio:
Para la metodología se realizó un estudio de casos y controles anidados, se
evaluaron datos clínicos y muestras de sangre extraídas antes y después de la
transfusión en pacientes con TRALI, posible TRALI, TACO, y controles.
La vigilancia prospectiva de las reacciones a la transfusión pulmonar se realizó
entre 2006 y 2009 en el Centro Médico de la Universidad de California en San
Francisco y la Clínica Mayo (Rochester, MN). Los casos de reacciones a la
transfusión pulmonar se identificaron mediante vigilancia activa utilizando un
método electrónico en tiempo real que analizó los resultados de gases en sangre
arterial en pacientes mayores de 6 meses que recibieron transfusión de sangre
Las citocinas medidas incluyeron factor estimulante de colonias de granulocitos-
macrófagos (GM-CSF), interleucina (IL) -6, IL-8, IL-10 y factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-a).
La regresión logística y los análisis de curva de características operativas del
receptor se utilizaron para determinar la precisión de los predictores clínicos y los
marcadores de laboratorio para diferenciar TACO, TRALI y posible TRALI

4. RESULTADOS PRINCIPALES
La vigilancia electrónica generó 14.308 alertas de hipoxemia en 11,488 pacientes
de un total de 47,783 pacientes transfundieron 463,207 componentes sanguíneos
durante el período de estudio.
Las enfermeras del estudio excluyeron 13,747 alertas por una variedad de
razones, incluyendo ninguna evidencia de edema pulmonar, estable edema
pulmonar existente, no se realizó radiografía de tórax y trasplante pulmonar
reciente.
El panel de expertos revisó 561 alertas con opacidades pulmonares bilaterales
nuevas o que empeoran y diagnosticó 166 casos de TACO, 94 casos de TRALI,
153 casos de ALI o posible TRALI, 47 casos de TACO y TRALI, y 101 casos de
causas diversas de opacidades pulmonares bilaterales como atelectasia o
derrames pleurales. Un total de 163 los controles fueron seleccionados de 36,335
pacientes que recibieron productos sanguíneos desde mayo de 2006 hasta agosto
de 2009 y no tenía hipoxemia Información clínica completa estaba disponible para
89 casos de TRALI, 145 casos de posibles TRALI y 83 casos de TACO.
Cinco de los 94 casos de TRALI estaban relacionados con la contaminación
bacteriana de un componente sanguíneo o anafilaxia. Y no incluido en el conjunto
de datos final. De los 166 casos de TACO, la información clínica relevante estaba
disponible para los últimos 83 casos consecutivos, desde febrero de 2008 hasta
agosto de 2009.
Los datos clínicos completos estaban disponibles para 145 de los 153 casos de
posible TRALI, y los más frecuentes Los factores de riesgo de ALI identificados
fueron sepsis (n = 68), shock (n = 59), neumonía (n = 22) y aspiración (n = 16)

5. CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN DEL AUTOR

La discusión principal de los autores inicia con el hecho de que el diagnóstico de

las reacciones a la transfusión pulmonar se basa en definiciones clínicas que
carecen de sensibilidad y especificidad. Distinguir estas entidades clínicas
requiere la interpretación de datos clínicos, radiográficos y hemodinámicos que
requieren mucho trabajo para extraer.
El estándar en los estudios de investigación de estas reacciones con fisiopatología
dispareja ha sido utilizar un panel de médicos expertos con experiencia tanto en
cuidados intensivos como en medicina para transfusiones.
Individualmente, los modelos independientes que incluyen predictores clínicos o
de citoquinas dieron como resultado una discriminación moderada de las
reacciones a la transfusión pulmonar. Este nivel de discriminación genera
preocupación por la clasificación errónea cuando se aplica a decisiones
individualizadas para la prestación de atención. Además, se desea una precisión
diagnóstica mejorada para las reacciones a la transfusión que requieren la
notificación a agencias externas como TRALI y TACO. Por el contrario, los datos
del artículo sugieren que los modelos que incorporan datos clínicos limitados con
citocinas inflamatorias proporcionan una excelente precisión diagnóstica para
TACO y TRALI con una clasificación correcta que supera constantemente el 80%
con respecto a eso
En conclusión, la elevación de las citocinas inflamatorias en TRALI apoya la
hipótesis de los dos golpes. La elevación también es consistente con factores de
riesgo del receptor a menudo inflamatorios en posibles TRALI. Su falta de
elevación en TACO apoya el concepto de que es una condición no inflamatoria.
Independientemente, los predictores clínicos y las citosinas plasmáticas
inflamatorias proporcionaron una discriminación clínica moderada para el
diagnóstico de reacciones específicas a la transfusión pulmonar. Sin embargo, la
combinación de predictores clínicos y citocinas inflamatorias mejoró la precisión de
los modelos de predicción permitiendo una alta tasa de clasificación apropiada de
las reacciones a la transfusión pulmonar.

6. VALIDEZ INTERNA Y EXTERNA DE LOS RESULTADOS.

Para la validez interna: El modelo del estudio utiliza de manera similar, el modelo
que usaba cinco citoquinas de pretransfusión (IL-6, IL-8, IL-10, GM-CSF y TNF-a)
tenía excelente discriminación para el diagnóstico de TRALI versus TACO
(AUC, 0.88; IC 95%, 0.80-0.95; HLGOF p 5 0.79). Por el contrario, el AUC para el
diagnóstico con citocinas individuales fue de pobre a regular, desde 0.51 para IL-6
hasta 0.77 para IL-8.
Usando las cinco citoquinas de pretransfusión (IL-6, IL-8, IL-10, GM-CSF y TNF-
a), el AUC fue de 0,78 (IC 95%, 0,67- 0,89; HLGOF p 5 0.36) para el diagnóstico
de posibles TRALI versus TACO y 0.80 (IC 95%, 0.72-0.88; HLGOF p 5 0.53) para
el diagnóstico de TRALI versus posible TRALI
Validez externa: Gracias al amplio grupo de pacientes seleccionados con varios
tipos de antecedentes patológicos, el grado con que pueden generalizarse los
resultados del artículo, es amplio, ya que pueden aplicarse principalmente en
sujetos con antecedentes quirúrgicos y pacientes con cardiopatías,
Las principales fortalezas incluyen el uso de la vigilancia activa en una población
de estudio compuesta por pacientes médicos y quirúrgicos, la recopilación
detallada de datos clínicos granulares y la revisión de un panel de expertos para
garantizar la precisión de la adjudicación de resultados.
Sin embargo, no se descarta una clasificación errónea de la complicación
respiratoria por parte del panel de expertos, cuyo error también puede
reproducirse en otro tipo de población y teniendo otro panel de expertos
clasificando los casos y sus posible etiología.
 7. SÍNTESIS DEL ARTÍCULO CON NÚMEROS O DATOS DUROS

 Antes y después de la transfusión, IL-6 e IL-8 se elevaron en pacientes con

TRALI y posible TRALI en relación con los controles, e IL-10 se elevó en
pacientes con TACO y posible TRALI en relación con TRALI y controles.

 Para todas las reacciones a la transfusión pulmonar, la combinación de

variables clínicas y mediciones de citocinas mostró un rendimiento
diagnóstico óptimo, y el modelo que compara TACO y TRALI clasificó
correctamente el 92% de los casos en relación con los diagnósticos del
panel de expertos.

 Otros datos duros como resultado del estudio es que antes de la

transfusión, hay evidencia de inflamación sistémica en pacientes que
desarrollan TRALI y posible TRALI pero no en TACO. Un modelo
predictivo que incorpora datos clínicos y de citocinas fácilmente disponibles
diferenciaba efectivamente las complicaciones respiratorias relacionadas
con la transfusión, como TRALI y TACO.

8. CONCLUSION PERSONAL:

Considero que las reacciones postransfusionales con complicaciones pulmonares

son un padecimiento realmente complejo en el que nosotros inicialmente debemos
de conocer de manera precisa la fisiopatología de éste tipo de reacciones para
poder analizar el estudio de este artículo.
De manera personal el artículo motiva a lector a conocer cómo es que el propio
sistema inmunológico mediante HLA puede desarrollar un daño endotelial a nivel
alveolar. También comprender las diferencias clínicas y patológicas de TACO,
TRALI y también conocer la definición de posible TRALI, para así poderlas asociar
de manera correcta con los biomarcadores utilizados en el estudio.
Lo más importante que me deja el artículo es reflexionar en la gran importancia
de la hemovigilancia y gracias a los principales signos y síntomas que se
presentan en la lesión pulmonar asociada a transfusión, comentados en éste
artículo, es que con estas herramientas nosotros podemos realizar una correcta
hemovigilancia y sobre todo un mayor énfasis dentro de las primeras seis horas en
la que se puede desarrollar este tipo de complicaciones.
Dentro de la formación del patólogo clínico no debemos de perder la relación
médico paciente que, aunque es poca, nosotros debemos de participar en la
hemovigilancia de las posibles complicaciones que comprometan la vida del
paciente transfundido. Realizando una valoración se signos vitales y también
interrogar al paciente sobre datos inespecíficos pero que pueden orientarnos como
si presenta disnea, o dificultad respiratoria posterior al inicio de la transfusión.

9. PREGUNTAS DE OPCIÓN MULTIPLE CON EXPLICACIÓN

Pregunta R1 ¿Cuál de las siguientes células se ha postulado como la célula
protagonista de TRALI?
A. EOSINOFILO

B. BASOFILOS

C. NEUTROFILO

D. LEUCOCITO CD8

RESPUESTA CORRECTA C: Se sabe que la mayoría de los anticuerpos

leucocitarios de la clase IgG producen aglutinación activa de los neutrófilos. Los
neutrófilos estimulados por anticuerpos leucocitarios o por lípidos biológicamente
activos liberan radicales de oxígeno que dañarán las células endoteliales de los
capilares pulmonares, lo que producirá un aumento de la permeabilidad vascular y
del paso de líquido y proteínas al alvéolo.

Pregunta R2: ¿Cuál de los siguientes textos define mejor la patología de TRALI?
A. Síndrome de dificultad respiratoria asociada a la transfusión de sangre

B. Lesión pulmonar aguda de etiología indeterminada asociada a la donación

de sangre

C. Síndrome clínico que se presenta como hipoxemia aguda y edema

pulmonar no cardiogénico durante o después de una transfusión de
productos hemáticos.

D. Un síndrome postransufional relacionado a hiperactividad de eosinófilos con

daño alveolar.
RESPUESTA CORRECTA C: Ya que es el único texto que realmente define la
reacción tipo TRALI, y los demás incisos no tienes una relación con la
patología y en el A es el que puede acercarse sin embargo no puede ser la
 correcta ya que no existe como tal un síndrome de dificultad respiratoria. Sería
más bien seria Síndrome de insuficiencia respiratoria.

Pregunta R3: ¿Citocina de mejor rendimiento para diferenciar las reacciones de

transfusión pulmonar entre sí y por qué?

A. IL 10 por tener mayor relación con el tipo de pacientes del estudio con la
mayor relación en eventos quirúrgicos.

B. IL 6 Por tener mayor sensibilidad que todas las demás sustancia

proinflamatorias

C. IL 10: por relacionarse a procesos de tolerancia inmunológica

D. IL-6 Por ser la que mayor se eleva en TACO y en pacientes controles

RESPUESTA CORRECTA A: Este hallazgo puede estar relacionado en cierta

medida con un alta prevalencia de eventos de transfusión quirúrgica en éste
cohorte con cambios inflamatorios postoperatorios que mitigan las diferencias en
cada grupo. Sin embargo existen IL que son más sensibles para las lesiones e
especifico.

CITA BIBLIOGRAFICA:
H. Roubinian, N. Nareg H . Roubinian, Mark R. Looney (2015). Las citocinas y los
predictores clínicos para distinguir las reacciones pulmonares y de
transfusión. TRANSFUSIÓN, Complicaciones en la transfusión. (volumen 55),
1834-1845.