SOLICITUD INDIVIDUAL

SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO

INGRESO
Personal Asegurable: Personal Activo de la Policía Nacional así: Oficiales, Suboficiales, Nivel Ejecutivo, Agentes, Personal no Uniformado,
X
ACTUALIZACIÓN DE DATOS Alféreces, Cadetes, Alumnos de las escuelas de formación, Auxiliares Bachilleres y Auxiliares regulares de la Policía Nacional.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO CLASE DE VINCULACIÓN: SUCURSAL: NUMERO DE PÓLIZA:

11 01 2020 ASEGURADO ESTATAL 945-15-994000000001

TOMADOR: NIT:
POLICÍA NACIONAL 800.141.397-5
INFORMACIÓN ASEGURADO
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

VILLA GOMEZ ICLES JOSE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: LUGAR DE EXPEDICIÓN: FECHA DE EXPEDICIÓN:
X C.C. C.E. NO. 1,017,127,033 MEDELLÍN 22 04 2004
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: ESTADO CIVIL:

MONTERÍA 07 02 1986 X M F SOLTERO X CASADO UNIÓN LIBRE

GRADO: UNIDAD POLICIAL A LA QUE PERTENECE: DEPENDENCIA:

PATRULLERO DECOR SECCIONAL DE PROTECCION Y SERVICIOS ESPEC

DEPARTAMENTO: MUNICIPIO: EMAIL:
CORDOBA MONTERÍA icles.villa@correo.policia.gov.co
DIRECCIÓN DOMICILIO ACTUAL: TELÉFONO MÓVIL: TELÉFONO FIJO:
3015795377
CS 10AW # 16A - 32 URBANIZACION VALLEJO ETAPA I MONTERÍA
BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO
NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PARENTESCO % DESIGNADO:

LINA PAOLA OVIEDO MOLINA :

X C.C. C.E. T.I. NO. 50936639 CONYUGE
100

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONOS: FECHA DE NACIMIENTO:

KR 10AW 16A 32 CS CASA MONTERÍA 3002418613-3002418613 16 11 1981

NOTA: EN CASO DE CAMBIAR EL VALOR ASEGURADO, LOS BENEFICIARIOS RECIBIRÁN LA MISMA PROPORCIÓN TOTAL DESIGNADO: 100%

HUELLA ÍNDICE DERECHO PARA USO EXCLUSIVO DE LA POLICÍA NACIONAL

RECIBIDO Y FECHA DE TALENTO HUMANO

ICLES JOSE VILLA GOMEZ GRADO FIRMA Y POSTFIRMA

JEFE UNIDAD DE TALENTO HUMANO
C.C. 1,017,127,033
NOTA: ESTE FORMATO SERÁ VÁLIDO CUANDO SE INCLUYA EN LA HISTORIA LABORAL O EN EL MOMENTO DE LA RECEPCIÓN POR PARTE DE LA OFICINA DE TALENTO HUMANO DONDE
LABORA, ESTE FORMULARIO NO PODRÁ SER ENTREGADO DIRECTAMENTE EN LAS OFICINAS DE LA UNIÓN TEMPORAL
CUALQUIER ENMENDADURA, BORRÓN, INCONSISTENCIA DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS PORCENTAJES DARÁ POR NULO EL FORMULARIO Y NO TENDRÁ NINGUNA VALIDEZ
EN CASO DE SINIESTRO.

EL TRÁMITE DE LA RECLAMACIÓN ANTE LA UNIÓN TEMPORAL DE SEGUROS NO REQUIERE DE INTERMEDIARIOS, NI ABOGADOS, TODA VEZ QUE LA COMPAÑÍA
PAGA LA INDEMNIZACIÓN DIRECTAMENTE AL BENEFICIARIO.