CASO CLÍNICO 1 Paciente masculino de 16 años, proveniente de una provincia rural ingirió una formulación de plaguicida con intención suicida. El paciente ingresó a cuidados intensivos entre 4 y 5 h después de la ingestión Exploración física Escala Glasgow de 11 TA: 100/55 mmHg, FC: 125 lpm, FR: 32 rpm Temperatura: 37,4 °C Pupilas con miosis y arreflécticas ECG sin alteraciones significativas Piel pálida y húmeda Abdomen suave a la palpación y distendido; vómito y diarrea, sialorrea e incontinencia urinaria Al poco tiempo del ingreso inició con convulsiones Laboratorio pH arterial: 7,26 (7,35 – 7,45) PaCO2: 51,0 mmHg (35 – 45) PaO2: 57,0 mmHg (66 – 100) Antidoping negativo para drogas de abuso y salicilatos Actividad de colinesterasa eritrocitaria: 12% Medidas terapéuticas iniciales Tan pronto ingresó y se tuvo conocimiento de la ingestión de plaguicidas se administró atropina No se realizó lavado gástrico ni administración de carbón activado La infusión de atropina se complementó con obidoxima (3 mg/kg cada 8 h) y benzodiacepinas para controlar las crisis convulsivas Los síntomas se agravaron a pesar del tratamiento mostrando insuficiencia renal y hepática, bradipnea de 14 rpm (se inició intubación y ventilación mecánica), parálisis intestinal y los niveles de colinesterasa en sangre mostraban una actividad abatida Se ordenó transfusión total de sangre y esto contribuyó significativamente a la mejoría del paciente
PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS Sustancia Sustancias orgánicas derivadas del ácido fosfórico. Utilizadas como insecticidas en agricultura (para control de plagas) y para uso doméstico, en veterinaria, medicina, como aditivo en algunas industrias y como arma química (terrorismo). Concentración: o 1-5%: insecticidas de uso doméstico o 85-90%: agrícola. Aceite incoloro y prácticamente sin olor Definición Vías de Administración Vía aérea: la más frecuente, inicio rápido de síntomas. Agricultores, fumigadores… Vía digestiva: en las intoxicaciones accidentales y en los intentos autolíticos. Clínica más grave pero de inicio más lento Vía cutánea: relacionado con exposiciones laborales o uso indebido como pediculicida. Inicio de síntomas más lento y de menor gravedad. Vía parenteral: excepciona Mecanismo de Acción Inhibición de la enzima acetilcolinesterasa (AChE) (cuya función es desactivar la acetilcolina en el sistema nervioso) o Exceso de actividad colinérgica: Sinapsis colinérgicas del SNC Sinapsis pre y postganglionar de sistema nervioso (SN) parasimpático Sinapsis preganglionar SN simpático y a nivel de glándulas sudoríparas Receptores colinérgicos de placa motora o La inhibición de la AChE en sangre, SNC y otros tejidos, causa una excesiva estimulación de los receptores muscarínicos (corazón y glándulas sudoríparas), nicotínicos (músculo esquelético, médula adrenal y ganglios autonómicos) y del sistema nervioso, como consecuencia de la acumulación de acetilcolina. Toxicocinética Se absorben fácilmente, son muy liposolubles, con elevado volumen de distribución en tejidos. Se metabolizan en el hígado y se excretan por vía urinaria y heces Clínica La dosis peligrosa oscila entre 0,1 y 5 gramos, según el compuesto. Comienza entre 30 minutos y 2 horas tras el contacto, dependiendo de la vía de entrada, la dosis, el tipo de organofosforado y la susceptibilidad individual. o Síndrome colinérgico: producido por la sobreestimulación colinérgica por acúmulo de acetilcolina. o Síntomas muscarínicos, nicotínicos y de afectación del sistema nervioso central (SNC). Síndrome intermedio: aparece a las 24-96 horas (hasta el 6º día). o Parálisis de los músculos respiratorios, proximales de extremidades, faciales y del cuello. o Persiste varios días y producir una insuficiencia respiratoria severa que requiera ventilación mecánica. Neuropatía retardada: A las 2-4 semanas. o Sistema nervioso periférico: el cuadro se inicia en extremidades inferiores en forma de calambres y parestesias no dolorosas que progresan hacia un cuadro típico de segunda motoneurona o inferior, de evolución retrógrada, centrípeta y ascendente (parálisis flácida e hiporreflexia). o Sistema nervioso autónomo: frialdad y sudoración en extremidades inferiores. o Sistema nervioso central: síndrome piramidal o de primera motoneurona o superior, con signos de espasticidad e hiperactividad de los reflejos tendinosos profundos excepto el aquíleo Otros: o Hiperglucemia, acidosis metabólica, cetosis, hipocaliemia y leucocitosis o Insuficiencia respiratoria grave que en ocasiones es la causa de la muerte o Neurológicas: alteraciones neuropsicológicas crónicas inespecíficas. o Arritmias cardiacas o Toxicidad directa del producto: signos de inflamación, ulceración y/o necrosis. Hepatitis, pancreatitis e insuficiencia renal aguda. Síndrome Muscarínico Síndrome Colinérgico Afectación de SNC
Miosis y visión borrosa. Fasciculaciones y calambres Cefalea
Alteración de la musculares Confusión acomodación Debilidad y parálisis de la Ansiedad, insomnio, Hipersecreción bronquial, tos musculatura estriada Falta de concentración, y broncoespasmo Taquicardia e hipertensión pérdida de memoria y psicosis Diaforesis, lagrimeó, rinorrea Hiperglucemia Ataxia. Temblor, disartria, y sialorrea Palidez vértigo Náuseas, vómitos, dolor Mioclonías Hipotensión abdominal Depresión respiratoria Incontinencia urinaria y fecal Convulsiones y coma Bradicardia, hipotensión arterial y Bloqueos A-V
Criterios de gravedad Grado 0: no intoxicación Grado 1: Intoxicación leve: síntomas irritativos y/o síndrome muscarínico incompleto. o De aquí para abajp ingreso de UCI y atropina Grado 2: Intoxicación moderada: Síntomas muscarínicos y nicotínicos Grado 3: Intoxicación severa: Asocian compromiso cardiovascular, respiratorio y/o del SNC , requiriendo soporte de funciones vitales Grado 4: muerte Diagnóstico Historia clínica y de exposición al tóxico Sintomatología clínica y olor característico a ajo. Exploraciones complementarias o Reducción de la actividad de la acetilcolinesterasa plasmática( < 60%) o intraeritrocitaria (<50%) de la actividad basal, una reducción del más del 90% o EKG de 12 derivaciones: Alargamiento de QT Bradicardia Taquicardia sinusal Bloqueos AV Extrasístoles ventriculares Taquicardia ventricular tipo torsades PR alargado o BH: leucocitosis o Amilasa: riesgo de pancreatitis por aumento de secreciones del conducto pancreático o Rx de tórax: Neumonitis química Broncoaspiración Edema agudo de pulmón en casos graves
Mejoría de los síntomas tras la administración de atropina Tratamiento Eliminación del Tóxico: Es necesario eliminar la mayor cantidad posible del tóxico para evitar su absorción y contaminación del personal sanitario. o Vía de entrada respiratoria: retirar al paciente de la zona contaminada. o Vía de entrada cutáneo-mucosa: hay que desechar la ropa del paciente y lavar con abundante agua y jabón. Con sistemas de protección: guantes, mascarillas y gafas, así como una zona bien ventilada y rotación del personal. o Vía de entrada digestiva: realizar lavado gástrico y administrar carbón activado a dosis de 1g/Kg. Estabilización ABC: o Mantener vía aérea permeable, respiración y circulación adecuadas, control de bradiarritmias. o Administrar oxígeno, y colocar al paciente en prono o decúbito lateral izquierdo (para evitar el vómito). o Iniciar la administración de atropina para revertir los síntomas colinérgicos (La causa más frecuente de muerte es el fallo respiratorio) Intoxicación moderada-grave: pueden presentar disminución del nivel de conciencia, abundantes secreciones e insuficiencia respiratoria por parálisis de los músculos respiratorio o Ventilación mecánica con succinilcolina, como relajante, para intubación rápida está desaconsejado, porque el fármaco es metabolizado por la butinilcolinesterasa, lo que puede producir un bloqueo neuromuscular prolongado. Utilizaremos un bloqueante neuromuscular no despolarizante (tipo vecuronio, dosis: 0,1 mg/Kg/dosis). Medicamentos o Atropina: Revierte los síntomas colinérgicos y mejora la función cardiaca y respiratoria. (Contrarrestar los efectos de acetilcolina en SNC: convulsiones) Dosis: 0,05 mg/Kg/dosis (mínimo 0,1 mg) cada 5-10 minutos hasta signos de atropinización. IV, IM o ET. Mantener atropinización entre 2 -12 horas según severidad. Signos de atropinización: cese de hipercrinia, taquicardia, rubicundez facial y midriasis o Oximas(Pralidoxima): Reactivar las colinesterasas inhibidas por el organofosforado. Eficaz para los síntomas nicotínicos. Precoz en las primeras 6-24 horas, tras atropinización. Dosis: 25-50 mg/Kg/dosis en infusión lenta en 30-50 minutos diluida en 100-200ml de suero glucosado, repetir en 1-2 horas y cada 10- 12 horas si es necesario, o perfusión continua tras la primera dosis 8-10 mg/Kg/h (máximo de 0,5 g/h). Inicio de efecto en 30 minutos. o Benzodiacepinas: Se utilizan para el tratamiento de la agitación y las convulsiones. Diacepam IV: 0,05-0,3 mg/Kg/dosis o Loracepam IV: 0,05- 0,1 mg/Kg/dosis.
CASO CLÍNICO 2 Varón de 22 años ingresa a urgencias con dolor de garganta, hemoptisis, disfagia y dolor retroesternal. Hace cuatro días intentó suicidarse consumiendo una dosis de un plaguicida líquido. Exploración física Consciente, con buen sentido de orientación Aftas y úlceras bucales Refiere disnea y en cortos períodos presenta respiración de Kussmaul ECG sin anormalidades Laboratorio Creatinina: 16,7 mg/dL (0,5 – 0,9) BUN: 47 mg/dL (6 – 20) Leucocitosis Acidosis metabólica Función hepática normal Oxigenación normal Antidoping en orina negativo Prueba a ditionito de sodio en orina positiva Medidas terapéuticas iniciales El paciente refirió que en otro centro de salud recibió un lavado gástrico y carbón activado al poco tiempo posterior a la ingesta Se realizó hemodiálisis y administración de ciclofosfamida, metilprednisonolona y dexametasona, además de una infusión de N-Acetilcisteína Rayos X de tórax al cuarto día de hospitalización mostraron indicios de infiltración alveolar localizada, mientras una TAC mostró neumotórax y enfisema subcutáneo Al séptimo día de ingreso los resultados de gasometría empeoraron y por ello fue sometido otra vez a tratamiento con ciclofosfamida y corticoides Tuvo recuperación completa cuatro semanas después de la hospitalización
PARAQUAT Sustancia Herbicida bipiridílico que actúa por contacto, se presenta en forma líquida en concentraciones del 20% para uso agrícola. Nombre químico es eI 1-1´-dimetil-4-4- bipiridilo Zonas agroquímicas La dosis letal mínima estimada para humanos es 10 - 15 ml del producto concentrado, dosis letal media 110 - 150 mg/kg por vía oral Intoxicación 20-50mg/kg Definción Vías de Administración Vía oral: la absorción intestinal es tan sólo del 5 al 10% Vía ocular: produce irritación ocular severa, máximo 12 - 24 hs post exposición corneal, es de cicatrización lenta con recuperación completa. Puede evolucionar hacia la opacificación corneal Vía inhalatoria: no hay evidencia Vía dérmica: se ha demostrado que el 0,3% de una dosis administrada en forma tópica puede absorberse, rara ocurrencia. Mecanismo de Acción Posee características similares a una membrana a novel alveolar: se concentra en pulmón, hígado y riñon Carga le ayuda a producir radicales libres que reaccionan con oxígeno formando radicales de superóxido y peróxido de hidrógeno que generan bipiridilo Peroxidación lipídica de la membrana y disminución de NADP o Reduce el transportador de electrones NADP y luego este nucleótido es reducido por el o2 molecular con formación de superóxidos que por un proceso de reducción por grupos metálicos se convierten en peroxidos que al descomponerse en grupos oxidrilos oxidan a los ácidos grasos poliisaturados de los fosfolípidos de la membrana de orgaelos celulaes, transporte de membrana y muerte celular Toxicocinética Una vez en el organismo, el tóxico se distribuye por la sangre, se fija en diversos tejidos (sobre todo en el pulmón)
Clínica Piel: irritación y ulceraciones Ojos: irritación conuntival y queratitis Vías aéreas superiores: Irritación, edema y hemorragia Aparato digestivo: Laringitis, esofagitis y gastritis Fases Fase gastrointestinal: náuseas, vómito, dolor retroesternal, epigastralgia, dolor abdominal, disfonía complicación es la perforación esofágica o gástrica. o Disfagia, sialorrea, diarrea y hemorragia digestiva. o Enfisema subcutáneo secundario a perforación esofágica y pancreatitis que provoca dolor abdominal intenso. o En las primeras 24 horas Fase hepatorrenal: Aumento de bilirrubina y transaminasas que indican necrosis centrolobulillar hepática, afectación renal caracterizada por aumento del nitrógeno ureico, creatinina y proteínuria. o La oliguria o anuria indican necrosis tubular aguda o Se presenta a las 24 -48 horas. Fase pulmonar: acumulación del paraquat en los neumocitos es dependiente del tiempo y la cinética de saturación. o Los espacios alveolares son infiltrados por hemorragias, líquidos y leucocitos, después de los cuales hay una rápida proliferación de fibroblastos o Tos, taquipnea y cianosis progresiva. o Disnea e hipoxemia refractaria al tratamiento, atelectasias, formación de membranas hialinas y evolución hacia la fibrosis generalizada. La muerte sobreviene como consecuencia de un severo deterioro del intercambio gaseoso que produce anoxemia yanoxia tisular. Intoxicación Fulminante o Clínica gastrointestinales: ulceraciones bucofaríngeas, perforación esofágica con mediastinitis, vómito y diarrea. o Fallo multiorgánico, así como coma y convulsiones, produciéndose la muerte en un lapso de uno a siete días. Forma subaguda o Ingieren menos de 20mg/kg, se da un cuadro más atenuado y los trastornos digestivos y hepatorrenales son benignos. o Evolución hacia la fibrosis es menos probable. Forma crónica o Parkinsonismo
Diagnóstico Solución de Ditionito sódico: prueba colorimétrica para identificar el paraquat y dar una indicación aproximada de la magnitud de la dosis absorbida o Observe el color luego de un minuto: Color azul indica la presencia de paraquat en exceso de 0,5 mg por litro. Valor pronóstico prueba con orina recolectada en las primeras 24 horas después de ingerir paraquat: concentraciones menores a un miligramo por litro (incoloro azul claro) generalmente predicen sobrevivencia, mientras que las concentraciones superiores a un miligramo por litro (azul marino a azul oscuro) con frecuencia vaticinan un resultado fatal. En esta prueba, el diquat en la orina produce un color verde. Aunque existe menos experiencia con la prueba de ditionito en envenenamientos por diquat, es posible asociar un pronóstico similar si aparece un color intenso. o Espectrofotométricos se mide en sangre y orina o Cromatografía de gases, cromatografía de líquidos y radioinmunoensayo. Tratamiento o Descontaminación dérmica y ocular: enjugar la piel con agua o Gastrointestinal: o Administrar un absorbente Carbón activado Lavado gastrico? o Bentonita: 7.5% 100-150mg o Tierra de Batan: 15% 100-150mg o Respiración o Contraindicado oxígeno suplementario hasta el desarrollo de hipoxemia severa Concentraciones elevadas de o2 incrementan el daño o Colocacion en un lugar hipóxico? o Inhalación de ON o Terapia Intensiva o Monitoreo o Fluidos: corregir la deshidratación acelera la excreción, reduce AM o Solución Hartman o Solución Ringer o Salina isotónica o Hemoperfusión o Carbón activado recubierto sobre celofan Eliminación de la sangre o Convulsiones o Lorazepam IV o Medicamentos o Ciclofosfamida 1gr dirario por 2 dias y 1gr durante 3 duias o Metilprednisolona o Control del dolor: o Sulfato de morfina 10-15mmg IM Transplante de pulmon
CASO CLÍNICO 3 Paciente masculino de 63 años, con antecedentes de tabaquismo y alcoholismo. Ingirió una cucharada de raticida en polvo con fines suicidas. Exploración física Náusea y vómito persistente Mucosas orales secas y diaforesis TA: 70/40 mmHg; FC: 125 lpm; FR: 23 rpm; Temperatura: 36,5 °C Pupilas isocóricas normorreflécticas Consciente, cooperador y con tendencia a la somnolencia Estertores subcrepitantes en región subescapular izquierda Abdomen distendido y sin peristalsis Laboratorio En la biometría hemática sólo se mostró descenso importante de plaquetas y neutrófilos a los 3 días de hospitalización. El frotis sanguíneo mostró cuerpos de Heinz. LDH elevada durante toda la estancia de hospitalización Acidosis metabólica compensada Bilirrubinas incrementadas CPK incrementada en las crisis más graves del paciente Manejo terapéutico inicial Se administraron soluciones cristaloides para restablecer el equilibrio hidroelectrolítico con buenos resultados Administración endovenosa de metilprednisolona, inhibidores de la bomba de protones y solución glucosada El personal de atención tuvo que portar mascarillas de alta eficiencia, guantes y recolectar excretas en pañales desechables, además de brindar toda la atención en salas aisladas con ventilación La hospitalización fue durante una semana y el paciente sobrevivió sin secuelas importantes
FOSFURO DE ZINC O ALUMINIO Sustancias Materiales rodenticidas que poseen riesgos específico de envenamiento: Se venden como tabletas o gránulos o Fosfuro de aluminio o Fosfuro de Mg o Fosfuro de Zinc Al entrar en contacto con aire u ácido liberan fosfina Olor a pescado podrido u aliáceo Muerte 50% Fosfuro de Zinc 80mg/kg Fosfuro de aluminio 20mg/g Definición Vías de administración Via oral Respiratoria Gastrointestinal Dermica/ocular Mecanismo de acción Cuando se humedecen liberan gas tóxico= fosfina que ejerce efecto tóxico en el intestino, la cual es hidrolizada al ser ingresada al torrente sanguíneo por la formación de radicaes libres y estimulación de fofolipasa y degradación de lípidos de membrana o Radicales libres: alteración de la permeabilidad de membrana Introducción de ca en intracelular en la mitocondria, inhibidendo la respiración celular El Ca estimula ON Acumularse a nivel del endotelio: o Neumocitos o Hígado o Sistema cardiovascular o Renal Toxicocinética Eliminación: o Hipofosfito 90% 3-5 días posteriores a la contaminación Clínica Corazón: pericarditis y miocarditis o Sangrado o Shock cardiogénico o Insuficiencia circulatoria o Edema o CID o Dolor torácico o Cianosis o Taquicardia sinusal ST Pulmón: se une a los neumocitos o Disminución del factor surfactante o Edema agudo de pulmón: incremento en la permeabilidad o Crepitos o Taquipnea o Disnea o Estertores Higado: o Alteraciones de enzimas o CID o Muerte Renal: o Disminución del GC LRA o Daño endotelial Hematológica o Cuerpos de heinz o Hemolisis IV o Metahemoglbinemia o Alteraciones hidroelectrolítico Acidosis metabólica/Alcalosis respiratoria Hipoglucemia Glucogenesis alterada Glucogenólisis secundaria a glándula adrenal Bajas concentraciones circulantes de cortisol Hipopotasemia Diagnóstico HC Olor caracteristicos Halitosis Aspirado gástrico que se pone en contacto con trilla de papel impregnado con nitrato de plata (AgNO3) EKG Ex Laboratorio: o Pruebas de función hepática o Transaminasas o Bilirrubinas o TP o TPT o QS o Gasometria Tratamiento ABCD de reanimación Respiradores de suministro de aire Carbón activado y lavado gástrico? Entubación endotraqueal-- excreción Sonda nasogástrica HCO3- de sodio 5% Manitol Hipotensión o Dopamina 1omicrogramos/kg/min