Вы находитесь на странице: 1из 9

ГІНЕКОЛОГІЯ

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГИПОТАЛАМИЧЕСКАЯ АМЕНОРЕЯ:


КЛИНИЧЕСКОЕ ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА, 2017 *
АМЕРИКАНСКОЕ ОБЩЕСТВО РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ, ЕВРОПЕЙСКОЕ ОБЩЕСТВО
ЭНДОКРИНОЛОГИИ, ПЕДИАТРИЧЕСКОЕ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО

1. ДИАГНОСТИКА И мохроматоз, туберкулез, гистиоцитоз из кле-


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ток Лангерганса, IgG4-связанный гипофизит);
ДИАГНОЗ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ • облучение;
ГИПОТАЛАМИЧЕСКОЙ АМЕНОРЕИ (ФГА) • инфаркт (кровоизлияние в ранее существу-
1.1. Диагноз ФГА устанавливается только ющие опухоли гипофиза или вследствие по-
после исключения анатомической патологии слеродового кровотечения (синдром Шиха-
как причины аменореи. на));
Характерными признаками ФГА являются • хирургическое вмешательство;
нерегулярные менструации или отсутствие • травма.
таковых, а также дефицит эстрогена из-за o Другие причины:
недостаточной стимуляции или подавления • расстройства пищевого поведения; CATHERINE M.
GORDON
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (ГГЯ) • соревновательные виды спорта; медицинский центр детской
оси в отсутствие органической патологии. • хроническое заболевание; больницы г. Цинциннати,
В этих случаях следует провести углублен- • нарушения настроения; штат Огайо, США
ную дифференциальную диагностику, чтобы • стресс или психическое заболевание; KATHRYN E.
убедиться, что все основные заболевания, • употребление наркотиков. ACKERMAN
проявлением которых может быть аменорея, o Патология щитовидной железы (ЩЖ): Бостонская детская больница,
исключены. • гипо- или гипертиреоз. Массачусетская больница общего
профиля, г. Бостон,
Возможные причины аменореи: o Патология надпочечников: штат Массачусетс, США
o Врожденные мальформации головного моз- • врожденная гиперплазия коры надпочечни-
га: ков (ВГКН) (некоторые типы); SARAH L. BERGA
школа медицины им. Уэйка
• септооптическая дисплазия; • синдром Кушинга; Фореста, г. Уинстон-Сейлем,
• голопрозэнцефалия; • болезнь Аддисона (недостаточность надпо- штат Северная Каролина, США
• энцефалоцеле. чечников); и другие авторы
o Конституциональная задержка полового • опухоль (андроген-секретирующая).
развития. o Патология яичников:
o Генетические мутации: • связанная с высокими уровнями гонадо-
• врожденный дефицит гипоталамических тропинов (агенезия/дисгенезия гонад; ова-
или гипофизарных факторов транскрипции риальная недостаточность; аутоиммунный
(дефицит гонадотропинов); оофорит; облучение или хирургическое вме-
• моногенные мутации (гипогонадотропный шательство);
гипогонадизм). • не связанная с высоким уровнем гонадо-
o Гиперпролактинемия. тропинов (синдром поликистозных яичников
o Повреждение гипофиза или его стебля: (СПКЯ), опухоль (эстроген- или андроген-се-
• опухоли и кисты (опухоль гипоталамуса или кретирующая)).
гипофиза (гормон-секретирующая), кранио- o Патология матки (эугонадизм):
фарингиома, киста кармана Ратке и др.); • аномалии мюллерова протока;
• инфильтративные расстройства (гермино- • синдром Ашермана;
ма, аутоиммунный гипофизит, саркоидоз, ге- • синехии (как часть синдрома Ашермана);

*
Реферативный обзор. Опубликовано в The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 5 Vol. 102 (2017): 1413–39, DOI: 10.1210/jc.2017-00131

W W W.REPRODUC T-ENDO.COM.UA / W W W.REPRODUC T-ENDO.COM №6(38) / грудень 2017


ISSN 2309-4117 13
ГІНЕКОЛОГІЯ

• беременность; Всестороннее обследование девушки-подростка или


• инфекции (например, туберкулезный эндометрит); молодой женщины с ФГА начинается с общего лабора-
• агенезия матки или шейки матки. торного тестирования, прежде всего с определения
o Патология влагалища (эугонадизм): β-хорионического гонадотропина человека для исключе-
• агенезия; ния беременности.
• поперечная перегородка. Развернутый общий анализ и биохимическое исследо-
o Заращенная девственная плева (эугонадизм). вание крови с определением печеночных проб, скорости
1.2. Рекомендовано диагностическое обследование в оседания эритроцитов и/или уровня С-реактивного белка
отношении ФГА у подростков и женщин, у которых дли- показаны лицам с подозрением на хроническое заболева-
тельность менструального цикла (МЦ) превышает 45 дней ние, проявляющееся как гипогонадизм. При повышенном
и/или аменорея наблюдается в течение 3 и более месяцев уровне глюкозы натощак необходимо определение глики-
(СР 2; КД низкое1). рованного гемоглобина A1с.
1.3. Необходимо скрининговое обследование пациенток Высокая скорость седиментации и/или уровень С-ре-
с ФГА с целью выявления психологических стрессогенных активного белка свидетельствуют о хроническом вос-
факторов (СР 2; КД среднее). палительном процессе. Следует учитывать результаты
1.4. После установления диагноза ФГА следует проин- ряда исследований, продемонстрировавших, что пока-
формировать пациенток о различных особенностях мен- затели функции печени изменяются у подростков и мо-
струаций, которые могут проявляться на этапе восстанов- лодых женщин с экстремальным ограничением калорий-
ления. Также клиницисты должны уведомить их о том, что ности пищи.
при нерегулярных менструациях не требуется немедлен- 2.4. В рамках первоначального эндокринологического
ное проведение обследования, так как нарушение МЦ не обследования пациенток с ФГА рекомендуется проведе-
исключает вероятность зачатия. ние следующих лабораторных анализов: концентрация в
сыворотке тиреотропного гормона (ТТГ), свободного ти-
2. ОБСЛЕДОВАНИЕ роксина (Т4св), пролактина, лютеинизирующего (ЛГ) и фол-
2.1. У пациенток с подозрением на ФГА необходимо со- ликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, эстрадиола (Е2),
брать подробный анамнез, акцентируя внимание на: антимюллерова гормона (АМГ).
• характере питания; Определение уровней общего тестостерона и дегид­
• нарушениях пищевого поведения; роэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) показано лицам с
• степени физической активности (наличие интенсивных клинической гиперандрогенией; 17-гидроксипрогестеро-
тренировок); на в 8.00 утра – при подозрении на ВГКН с поздним нача-
• жизненной позиции (перфекционизм и высокая потреб- лом (СР 1; КД высокое).
ность в социальном одобрении; амбиции); Для пациенток с ФГA характерны:
• колебаниях массы тела; • низкий или в нижнем диапазоне нормальных значений
• характере сна; уровень ЛГ;
• наличии стрессогенных факторов; • концентрация ФСГ в пределах нормы (обычно выше, чем
• изменении настроения; концентрация ЛГ);
• особенностях МЦ; • Е2 < 50 пг/мл и прогестерон < 1 нг/мл;
• склонности к переломам; • сохраняется резкое повышение уровней гонадотропи-
• злоупотреблении психоактивными веществами. нов в ответ на стимуляцию гонадотропин-рилизинг гормо-
Клиницисты также должны получить исчерпывающий ном (ГнРГ) (двух- или трехкратный рост уровней ЛГ и ФСГ
семейный анамнез, особенно в отношении пищевых и ре- по сравнению с исходными).
продуктивных расстройств. У женщин, у которых концентрация E2 постоянно < 20
2.2. У пациенток с подозрением на ФГA необходимо пг/мл, ответ на ГнРГ является единственным признаком,
исключить беременность, а также выполнить полный ме- на основании которого можно дифференцировать ФГА
дицинский осмотр, в т. ч. гинекологическое обследование, от гипогонадотропного гипогонадизма.
для исключения возможной органической этиологии аме- При ФГА функция ЩЖ аналогична наблюдаемой при лю-
нореи (СР 1; КД среднее). бом хроническом заболевании, т. е. концентрации ТТГ и
2.3. У подростков и женщин с подозрением на ФГA ре- T4св находятся в нижнем диапазоне нормы и обычно воз-
комендуется провести такие скрининговые лабораторные вращаются к таковой с увеличением веса и восстановлени-
тесты: наличие β-хорионического гонадотропина челове- ем психологического статуса. Уровни тестостерона и про-
ка; общий анализ крови; концентрация в крови электроли- лактина находятся в нижнем диапазоне нормы.
тов, глюкозы, бикарбоната, азота мочевины, креатинина; При отсутствии признаков гиперандрогении измерение
печеночные пробы и (по показаниям) уровень С-реактив- концентрации ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ и Т4св, как правило,
ного белка (СР 1; КД высокое). обеспечивает достаточную информацию для исключения

1
Данное руководство было разработано с использованием системы оценки качества рекомендаций GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation)
для определения силы рекомендаций (СР) и качества доказательств (КД). Сильные и слабые рекомендации обозначаются цифрами «1» и «2» соответственно. КД определяется в
зависимости от уровня достоверности клинической информации: очень низкое, низкое, среднее и высокое.

14 №6(38) / грудень 2017 W W W.REPRODUC T-ENDO.COM / W W W.REPRODUC T-ENDO.COM.UA


ISSN 2309-4117
ГІНЕКОЛОГІЯ

органических причин аменореи или нерегулярных МЦ, в т. ч. овариальной не-

незначительное ↑
Верхняя граница
Нижняя граница

Нижняя граница
Тестостерон достаточности, гиперпролактинемии и дисфункции ЩЖ (первичных).

нормы или
(нг/дл)

нормы

нормы

Норма
Повышенные уровни ФСГ и ЛГ наряду с низкими уровнями E2 (< 20 пг/мл) и


прогестерона (< 1 нг/мл) свидетельствуют о снижении или отсутствии овариаль-
ного резерва, соответствующего полной или надвигающейся недостаточности
яичников. Напротив, высокие уровни ФСГ и ЛГ в сочетании с E2 > 150 пг/мл и
17-гидроксипрогестерон 

прогестероном < 2 нг/мл указывают на пик гонадотропинов в середине МЦ.


При ФГА уровни ЛГ и ФСГ часто находятся в пределах физиологической нор-
мы, что дезориентирует клиницистов, поскольку при низкой концентрации Е2
(нг/дл)
Норма

Норма

Норма
Норма

↑ соотношение ЛГ/ФСГ может быть повышено при наличии у пациентки СПКЯ.


Очень низкие и часто не поддающиеся определению уровни ЛГ и ФСГ свиде-
тельствуют об органической гипоталамической аменорее вследствие генети-
ческих мутаций, влияющих на онтогенез и функцию ГнРГ, а также обусловлива-
ющих центральные причины (например, опухоли гипофиза, гипоталамуса или
незначительное ↑

других отделов головного мозга, а также инфильтративные поражения) (табл.).


Верхняя граница

Верхняя граница

Норма или

Оценки базальных уровней гормонов гипофиза обычно достаточно для уста-


(мг/мл)
ДГЭА-С

нормы

нормы
Норма

Норма

новления гипопитуитаризма, и тесты со стимуляцией гипофиза часто не опре-


деляют причины его гипофункции.
Оценка функции ЩЖ и уровня пролактина важна для подростков и женщин с
граница нормы граница нормы

ФГА. Питание, сон, физические упражнения, коитус, стимуляция сосков, обсле-


Норма или ↓
(мг/дл)
Нижняя

дование молочных желез, лактация и многие медикаменты способствуют повы-


Норма

Норма
Норма
Т4 

шению уровня пролактина. Наличие у пациентки более выраженной гиперпро-


лактинемии (уровень пролактина в сыворотке превышает 100 нг/мл) потребует
Лабораторные показатели

дополнительного обследования, описание которого выходит за рамки данного


Норма или ↑

Норма или ↑
(мЕ/мл)
Нижняя

руководства. При низком уровне ТТГ следует рассмотреть вопрос о диагности-


Норма

Норма
ТТГ

ке тиреотоксикоза, особенно в случаях повышения концентрации Т4св. Анало-


гично, если ТТГ высокий, а Т4св низкий или находится в нижнем диапазоне нор-
мы, клиницисты должны учитывать вероятность субклинического или явного
Верхняя граница
Нижняя граница
Пролактин

гипотиреоза. И наоборот, нормальный или минимально повышенный уровень


(нг/мл)

нормы

нормы
Норма

Норма

ТТГ в сочетании с низким Т4св может свидетельствовать о гипотиреозе цент-


рального генеза.
При обследовании на гиперандрогению рекомендуется определить уровни
общего или свободного тестостерона, а также концентрацию ДГЭА-С для исклю-
(нг/мл)

Норма

Норма
Норма
или ↑
< 0,5
АМГ

>1

чения патологии надпочечников. Некоторые специалисты считают повышение


Таблица. Показатели гормональной панели при наиболее частых причинах ановуляции

уровня свободного тестостерона наиболее информативным показателем для


диагностики СПКЯ. Однако определение абсолютного уровня, который явля-
Прогестерон

ется диагностическим критерием СПКЯ или других причин гиперандрогении,


(нг/мл)
<1

<1

<1

<1
≤1

затруднительно; осведомленность врачей относительно возможностей лабо-


ратории имеет первостепенное значение. Уровни адренальных андрогенов,
как правило, выше у женщин с СПКЯ, имеющих нормальный вес по сравнению
(пг/мл)

с таковыми с избыточным весом. Концентрация AMГ в сыворотке является по-


< 50

< 50

< 50

< 50
< 50
Е2

казателем овариального резерва и может быть дополнительным полезным


исследованием у женщин с СПКЯ. При ФГА уровень гонадотропинов ниже, чем
ФСГ > ЛГ

ЛГ > ФСГ

ЛГ > ФСГ
ЛГ > ФСГ
ФСГ
ЛГ/

ожидается при СПКЯ. Аналогично у пациенток с первичной недостаточностью


1

яичников установление диагноза может быть отсрочено, поскольку гипотала-


мическая аменорея ослабляет секрецию гонадотропинов.
ФСГ (МЕ/л)

При наличии у женщины признаков вирилизации и/или значительного повы-


< 10

> 15

< 10

< 10
< 10

шения уровня ДГЭА-С и/или тестостерона (свободного или общего), концент-


рация 17-гидроксипрогестерона в 8.00 утра может служить исходным показа-
ЛГ (МЕ/л)

телем для диагностики неклассической формы ВГКН, хотя для подтверждения


< 10

> 15

< 15

< 10
< 15

диагноза может потребоваться нагрузочная проба с высокой дозой адренокор-


тикотропного гормона (АКТГ). Повышение ДГЭА-С до уровня значительно выше
нормы (свыше 600 мкг/дл) может свидетельствовать об опухоли надпочечников.
яичников (менопауза)

Гиперпролактинемия
Патологическое

Недостаточность

У некоторых пациенток с низкодифференцированными опухолями надпочеч-


Неклассическая
форма ВГКН
состояние

ников может наблюдаться более высокий уровень циркулирующего ДГЭА по


СПКЯ
ФГА

сравнению с ДГЭА-С.
При подозрении на синдром Кушинга целесообразно провести исследование
содержания свободного кортизола в суточной моче, концентрации кортизола

W W W.REPRODUC T-ENDO.COM.UA / W W W.REPRODUC T-ENDO.COM №6(38) / грудень 2017


ISSN 2309-4117 15
ГІНЕКОЛОГІЯ

в слюне в ночное время или выполнить ночной подавляю- • клинический мониторинг гиперреактивности для лиц, по-
щий тест с 1 мг дексаметазона. Если причиной ФГА являет- лучавших экзогенные гонадотропины по поводу бесплодия.
ся стресс, повышение уровня кортизола менее выражено, Таким образом, в диагностике и дифференциальной
чем при синдроме Кушинга, а также сохранен циркадный диагностике ФГА наиболее значимая роль принадлежит
ритм его секреции. лабораторным методам обследования (сильные рекомен-
Редко вторичная надпочечниковая недостаточность дации), что подтверждено доказательными данными высо-
проявляется в форме повышенной утомляемости и анову- кого уровня.
ляции, и для ее диагностики может потребоваться тест со
стимуляцией АКТГ. 3. ЛЕЧЕНИЕ ФГА И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Аменорея или нерегулярные МЦ могут наблюдаться в 3.1. При наличии у пациентки ФГА и тяжелой брадикар-
клинической картине акромегалии, что сочетается с повы- дии, гипотонии, нарушения кровообращения при ортоста-
шением уровня гормона роста, инсулиноподобного факто- зе и/или дисбаланса электролитов рекомендуется рассмо-
ра роста и (иногда) концентрации пролактина. треть целесообразность стационарного лечения (СР 1, КД
Плохо контролируемый сахарный диабет также может среднее).
быть причиной олигоменореи или аменореи из-за снижен- Доказательства
ной активности ГнРГ; диагноз устанавливается на основании У подростков и молодых женщин с тяжелым дефицитом
повышенного уровня гликированного гемоглобина A1с. энергии (например, при расстройствах пищевого поведе-
2.5. После исключения беременности пациенткам с ФГА ния) может в конечном итоге возникнуть гемодинамиче-
целесообразно провести прогестероновую пробу, чтобы ская нестабильность, проявляющаяся гипотензией, бра-
вызвать кровотечение отмены (как показатель хрониче- дикардией и нарушением кровообращения при ортостазе.
ского воздействия эстрогена) и убедиться в отсутствии Международные эксперты разработали рекомендации по
причин, препятствующих оттоку крови (СР 2; КД среднее). определению критериев для госпитализации таких паци-
2.6. Рекомендуется проведение МРТ головного мозга (с ентов по медицинским показаниям. Оправдан тщательный
акцентом на область гипофиза и контрастом) подросткам и мониторинг больных с очень низким весом, так как у них
женщинам с предполагаемой ФГА в сочетании с: высока смертность, связанная с расстройствами пищевого
• анамнезом тяжелой или постоянной головной боли; поведения и особенно нервной анорексией.
• персистирующей рвотой (не самоиндуцированной); 3.2. У подростков и женщин с ФГА рекомендуется кор-
• изменением зрения, жаждой или учащенным мочеиспу- ректировать энергетический дисбаланс для улучшения
сканием, не связанными с другими причинами; функции ГГЯ оси; это часто требует изменения образа жиз-
• очаговыми неврологическими симптомами; ни. Способы улучшения баланса энергии включают увели-
• клиническими признаками и/или результатами лабора- чение потребления калорий и/или улучшение питания и/
торных исследований, которые свидетельствуют о дефи- или снижение интенсивности физических нагрузок. Это ча-
ците или избытке гормонов гипофиза (СР 1; КД среднее). сто требует набора массы тела (СР 1 , КД среднее).
2.7. Целесообразно определение исходной минеральной Замечания
плотности костной ткани (МПКТ) посредством двуэнерге- Клиницистам зачастую следует направлять пациенток к
тической рентгеновской абсорбциометрии у подростков диетологу, чтобы они смогли получить индивидуальные
или женщин с аменореей в течение 6 и более месяцев. рекомендации относительно питания.
Данное обследование следует провести при первом об- Доказательства
ращении пациенток с анамнезом или подозрением на вы- Хорошо известно, что низкая доступность энергии из-за
раженную недостаточность питания, другие состояния, со- снижения ее потребления и/или по причине высокоэнер-
провождающиеся нарушением энергетического обмена, а гетических упражнений приводит к нарушению ГГЯ оси,
также хрупкость костей (СР 2; КД среднее). что проявляется в нарушениях менструальной функции,
2.8. В случаях первичной аменореи рекомендуется об- пульсаторного высвобождения ЛГ и изменениях уровней
следование с целью выявления аномалий мюллерова про- других гормонов. Доступная энергия – это энергия потреб­
тока (врожденных или приобретенных). Диагностические ляемой пищи за вычетом энергозатрат на физическую
опции включают физикальное обследование, провокаци- активность, нормированная на массу тела без жира. Это
онный тест с прогестином, УЗИ органов брюшной полости понятие охватывает количество энергии, оставшееся для
и трансвагинальное и/или МРТ в зависимости от клиниче- других функций организма после физической активности.
ской ситуации и предпочтений женщины (СР 2; КД среднее). Увеличение массы тела за счет усиленного питания и улуч-
2.9. Пациенткам с ФГА на фоне СПКЯ рекомендуется: шение доступности энергии у пациенток с аменореей и
• определение исходной МПКТ посредством двуэнергети- нервной анорексией коррелирует с возобновлением мен-
ческой рентгеновской абсорбциометрии у подростков или струаций. Повышение доступности энергии с помощью
женщин с аменореей в течение 6 и более месяцев. Данное диеты или диеты совместно с модификацией физической
обследование следует провести при первом обращении активности у танцоров и спортсменов, страдающих ФГА,
пациенток с анамнезом или подозрением на выраженную также улучшает менструальную функцию. Первая овуляция
недостаточность питания, другие состояния, сопровожда- может произойти до возобновления первого МЦ, и сексу-
ющиеся нарушением энергетического обмена, а также ально активных молодых женщин необходимо информи-
хрупкость костей (СР 2; КД среднее); ровать об этом факте.

16 №6(38) / грудень 2017 W W W.REPRODUC T-ENDO.COM / W W W.REPRODUC T-ENDO.COM.UA


ISSN 2309-4117
ГІНЕКОЛОГІЯ

В вопросе ФГА необходим мультидисциплинарный под- функцию яичников, но также влияет на метаболизм. Дол-
ход, т. к. данная патология полиэтиологична и часто со- госрочное воздействие данной терапии на острые и хро-
четает в себе такие этиологические факторы как стресс, нические последствия для здоровья пациенток с ФГА еще
низкий вес, чрезмерную физическую активность и плохое предстоит выявить. Однако в большинстве исследований,
питание. Этот подход должен включать оценку питания и которые изу­чали применение когнитивной поведенческой
консультирование пациентки (посредством сотрудничест- терапии в отношении психосоматических состояний, выра-
ва с диетологом для оптимизации потребления калорий и женность эффекта накапливалась со временем, поскольку
витамина D, кальция и других нутриентов и элементов), а пациенты интегрировали полученный опыт в повседнев-
также психологическую поддержку для лечения стресса и ную жизнь. Влияние других форм психотерапии, включая
улучшения изменения образа жизни (посредством работы диалектическую поведенческую терапию и семейное лече-
с психотерапевтом, социальным работником, психологом ние (среди прочих), не были хорошо описаны у лиц с ФГА и,
или психиатром). следовательно, подлежат изучению.
Существует мнение, что физиологическая адаптация к 3.4. Мы выступаем против применения оральных кон-
недостаточному потреблению калорий является этиологи- трацептивов (ОК) с единственной целью восстановить мен-
ческим фактором метаболических изменений и последую- струацию или улучшить МПКТ у пациенток с ФГА (СР 2, КД
щей репродуктивной дисфункции. В организме возникают низкое).
множественные физиологические изменения, которые 3.5. Пациенток с ФГА, использующих ОК с целью контра-
обратимы. Их обратимость при увеличении массы тела или цепции, надлежит информировать о том, что ОК могут мас-
уменьшении интенсивности физических нагрузок может кировать возвращение спонтанных менструаций, и что по-
указывать на то, что последние являются ускоряющими теря костной массы может продолжаться, особенно если
факторами, однако точное увеличение веса, необходи- женщина сохраняет дефицит энергии (СР 2, КД низкое).
мое для возобновления функции ГГЯ оси, изучалось лишь Доказательства
в немногих исследованиях. Аменорея может сохраняться ОК представляют собой таблетки для ежедневного прие-
в течение некоторого времени после отмены ускоряю- ма, содержащие прогестин и различные дозы и типы эстро-
щих факторов. В одном из исследований было показано, гена (обычно этинилэстрадиол). Пациентки используют ОК,
что увеличение веса, необходимое для восстановления чтобы предотвратить беременность, а также с целью лече-
менструаций, было на 2,0 кг выше веса, при котором они ния дисменореи, меноррагии, гиперандрогенизма и угрей.
прекращались. Для возобновления менструации может Лечение с помощью ОК не предназначено для возобновле-
потребоваться не менее 6–12 месяцев стабилизации веса. ния нормальных менструаций с нормальными эндогенными
В некоторых случаях регулярные менструации никогда не гормональными колебаниями, поскольку препараты ОК мо-
смогут возобновиться после стабилизации веса, что под- дулируют уровни эндогенных гормонов и подавляют функ-
черкивает важность в этиологии психологических факто- цию яичников даже у женщин, у которых ранее был нор-
ров и стресса. Углубленные исследования в области пита- мальный МЦ. Клиницисты часто назначают ОК для женщин и
ния женщин с ФГА предположили роль нарушения питания подростков с ФГА, но большинство исследований показали,
или начинающегося расстройства пищевого поведения. что они не имеют никакого преимущества в плане влияния
3.3. Подросткам и женщинам с ФГА необходимо предло- на МПКТ. Несколько исследований показали отсутствие за-
жить психологическую поддержку, такую как когнитивная щитного эффекта ОК на костную ткань.
поведенческая терапия (СР 2, КД низкое). Эндокринологическое общество недавно выполнило
Доказательства систематический обзор исследований, в которых оцени-
Установлено, что женщины с ФГА проявляют больше дис- валось влияние пероральной гормональной терапии на
функциональных взглядов, имеют большие трудности в МПКТ при ФГА. Обзор включал 9 исследований (6 с конт­
борьбе с ежедневными стрессами и тенденцию к большей рольной группой и 3 однокогортных), в которых сообща-
межличностной зависимости, чем женщины с нормальной лось о среднем изменении уровня МПКТ (но не Z- и T-пока-
менструацией. Они также чаще имеют в анамнезе психиче- зателях или частоте переломов). В объединенном анализе
ские расстройства и первичные расстройства настроения, полученных данных МПКТ поясничного отдела, шейки бе-
нежели женщины с нормальной менструацией. В одном дренной кости, вертлужной области, треугольника Уорда
исследовании 16 женщин с ФГА (с нормальной массой тела общая МПКТ продемонстрировала клинически незначи-
и отсутствием психиатрических расстройств, нарушений тельные изменения в среднем за 12 месяцев. Отсутствие
пищевого поведения или чрезмерной физической актив- явной пользы, вероятно, связано с сохранением нейроэн-
ности) были рандомизированы следующим образом: 8 па- докринных сопутствующих состояний, включая гиперкор-
циенток на когнитивную поведенческую терапию, и 8 – на тизолизм и снижение уровня гормонов ЩЖ. Полученные
наблюдение в течение 20 недель. Большая часть пациенток результаты согласуются с мнением, что ФГА – это больше,
группы, проходившей терапию (6 из 8), достигла восстанов- чем изолированное нарушение оси ГГЯ. Нет никаких опуб­
ления овуляции по сравнению с только 1 женщиной из 8 ликованных проспективных исследований о риске перело-
в группе наблюдения. Группа когнитивной поведенческой мов в результате приема ОК при ФГА.
терапии также показала улучшение при приеме кортизо- 3.6. Мы предлагаем краткосрочно использовать транс­
ла, лептина и тиреостимулирующего гормона. Когнитив- дермальную терапию Е2 с циклическим пероральным
ная поведенческая терапия не только восстанавливает прогестином (не ОК или этинилэстрадиол) у подростков и

W W W.REPRODUC T-ENDO.COM.UA / W W W.REPRODUC T-ENDO.COM №6(38) / грудень 2017


ISSN 2309-4117 17
ГІНЕКОЛОГІЯ

женщин, у которых не восстановились менструации пос- отметить, что здоровье костной ткани не может быть защи-
ле разумного изменения пищевого и психологического щено заместительной терапией E2, если сохраняется дефи-
поведения и/или изменения интенсивности физической цит нутриентов/энергии.
нагрузки (СР 2, КД очень низкое). 3.7. Мы предлагаем отказаться от использования бисфос-
Доказательства фонатов, деносумаба, тестостерона и лептина для улучше-
В одном исследовании изучалась комбинированная тера- ния МПКТ у подростков и женщин с ФГА (СР 2, КД низкое).
пия трансдермальным эстрогеном и пероральным прогесте- Доказательства
роном у подростков с нервной анорексией. В исследование Систематический обзор, проведенный Эндокринологи-
было рандомизировано 96 девочек-подростков с костным ческим обществом, не выявил опубликованных исследова-
возрастом 15 лет и старше в группу приема 100 мкг 17β-E2 ний, которые изучали использование бисфосфонатов для
трансдермально с циклическим прогестероном перорально предотвращения потери костной массы у пациенток с ФГА.
(медроксипрогестерон 2,5 мг ежедневно в течение 10 дней в Четыре исследования изучали их использование у женщин
месяц) и группу плацебо-пластыря и циклических таблеток в пременопаузе с нервной анорексией и ассоциированной
плацебо в течение 18 месяцев. Через 6, 12 и 18 месяцев наблю- аменореей. В исследованиях сообщалось об увеличении
далось значительное увеличение поясничной МПКТ в груп- МПКТ как у подростков, так и у взрослых (до 4,9% в пояс-
пах лечения по сравнению с плацебо, такое значение было ничном отделе позвоночника через 9 месяцев у взрослых
сходным в группе контроля (лица с нормальной массой тела). и в шейке бедренной кости (но не в позвоночнике) у под-
Наблюдались также значительные улучшения МПКТ бедра ростков). Однако эти исследования были небольшими, ис-
через 18 месяцев в группе лечения в сравнении с плацебо. В пользовали различные формы бисфосфоната и протоколы
этом же исследовании титровали постепенно увеличиваю- лечения, и ни одно из них не изучало его эффективность и
щуюся дозу орального этинилэстрадиола, начиная с низкой безопасность у пациенток с ФГА (вне расстройства пище-
дозы, принимаемого в течение 18 месяцев девочками с кост- вого поведения).
ным возрастом менее 15 лет (3,75 мкг ежедневно от 0 до 6 ме- Важно отметить, что бисфосфонаты встраиваются в кост-
сяцев, 7,5 мкг с 6 до 12 месяцев и 11,25 мкг с 12 до 18 месяцев), ную ткань и сохраняются в течение многих лет в скелете
чтобы имитировать пубертатное повышение уровня эстроге- человека. Риски для плодов матерей, получающих бис-
на (в сравнении с плацебо). Трансдермальный эстроген, веро- фосфонаты, были смоделированы и продемонстрированы
ятно, оказывает более положительное влияние на МПКТ, чем на животных. Таким образом, существуют опасения, что
ОК, потому что он не влияет на секрецию инсулиноподобного применение бисфосфонатов даже перед беременностью
фактора роста 1 (IGF-I) – костно-трофического гормона, кото- может вызвать мобилизацию препарата из скелета матери
рый понижает регуляцию ОК. Напротив, двухлетнее иссле- во время беременности и его трансплацентарное проник-
дование с участием танцоров балета не показало влияния на новение, что может обусловить потенциальную тератоген-
МПКТ ежедневного приема перорального эстрогена (конъю- ность для плода. Обзор доступных опубликованных слу-
гированный эстроген 0,625 мг) плюс медроксипрогестерона чаев воздействия бисфосфонатов на организм человека
ацетата (10 мг в течение 10 дней в месяц) против плацебо. В до беременности или во время нее (51 случай) не выявил
другом исследовании изучалась комбинированная антире- возникновения какой-либо патологии скелета или других
зорбтивная/анаболическая терапия (50 мг дегидроэпиандро- аномалий плода. Тем не менее, необходимо тщательно сба-
стерона плюс оральный этинилэстрадиол 20 мкг / левонор- лансировать теоретические риски с потенциальными пре-
гестрел 100 мкг) у старших подростков и молодых женщин с имуществами лечения.
нарушениями питания. В исследовании сообщалось, что по- Деносумаб – это человеческое моноклональное антитело,
теря костной массы приостанавливалась в бедренной кости, действие которого направлено против лиганда рецептора-
позвоночнике и по всему организму в группе лечения, тогда активатора ядерного фактора κаппа-В, что ограничивает ре-
как у пациентов, рандомизированных на прием плацебо, в зорбцию кости путем подавления созревания остеокластов.
течение 18 месяцев наблюдались прогрессирующие поте- Он не был протестирован у женщин в пременопаузе. Од-
ри костной ткани скелета. Ни одно из этих исследований не нако непреднамеренное воздействие деносумаба на плод
оценивало влияние терапии на переломы. Оптимальный тип представляет собой теоретический риск для принимающих
эстрогена и оптимальная заместительная доза эстрогена для его женщин репродуктивного возраста, поскольку иссле-
костной и других тканей нуждаются в дальнейшем изучении. дование приматов выявило, что данный препарат облада-
Замечания ет трансплацентарным проникновением и потенциальной
Врач может рассмотреть заместительную терапию эстро- тератогенностью. У постменопаузальных женщин с остео-
геном, если разумные попытки изменить пищевое, психо- порозом использование деносумаба привело к снижению
логическое поведение и физическую активность не приво- риска переломов и увеличению МПКТ по сравнению с пла-
дят к восстановлению менструации. Исходы для костной цебо. Однако необходимы исследования с участием женщин
ткани могут быть изменены даже после 6–12 месяцев в пременопаузе, особенно у пациенток с ФГА.
аменореи, и поэтому клиницисты могут применять крат- В небольшом исследовании женщин с ФГА и/или малым
косрочную заместительную гормональную терапию пос- весом применяли подкожный рекомбинантный лептин че-
ле 6–12 месяцев изменения пищевого, психологического ловека (n = 8) в сравнении с отсутствием лечения (n = 6) в
поведения и физической активности у пациенток с низкой течение 2–3 месяцев. У всех пациенток был стабильный вес
МПКТ и/или при установленной хрупкости костей. Следует (в пределах 15% идеальной массы тела в течение 6 месяцев

18 №6(38) / грудень 2017 W W W.REPRODUC T-ENDO.COM / W W W.REPRODUC T-ENDO.COM.UA


ISSN 2309-4117
ГІНЕКОЛОГІЯ

и более перед включением в исследование). У пациенток, нии взрослых с нервной анорексией, рандомизированных
получавших лечение, наблюдалось повышение уровня ЛГ на прием рПТГ или плацебо в течение 6 месяцев, МПКТ
через 2 недели и улучшение развития фолликулов, увели- позвоночника значительно увеличилась на фоне терипа-
чение объема яичников и повышение уровня Е2 к третьему ратида (задне-передний отдел позвоночника 6,0% ± 1,4%,
месяцу терапии. У 3 пациенток наблюдался овуляторный боковой отдел позвоночника 10,5 ± 2,5%) по сравнению с
МЦ, а у 2 – преовуляторное развитие фолликулов и прекра- плацебо (задне-передний отдел позвоночника 0,2% ± 0,7%,
щение кровотечения во время лечения. Рекомбинантный р < 0,01, боковой отдел позвоночника -0,6% ± 1,0%, р < 0,01).
лептин значительно повышал уровни свободного трийод- Недавний систематический обзор роли рПТГ в зажив-
тиронина, Т4св, IGF-I, IGF-связывающего белка-3, костной лении переломов включал 16 случаев заболевания/серии
щелочной фосфатазы и остеокальцина, но не увеличивал случаев; 2 рандомизированных перспективных двойных
уровни кортизола, кортикотропина и N-концевых тело- слепых плацебо-контролируемых исследования и 1 ретро-
пептидов мочи. К сожалению, в исследовании сообщает- спективный анализ подгруппы. Хотя были отмечены раз-
ся о субъективном снижении аппетита и значительном личия в типе переломов, времени с момента перелома до
уменьшении массы тела и веса участниц группы лечения, начала применения рПТГ, возрасте пациентов, продолжи-
что ставит под сомнение использование лептина у таких тельности лечения и другие отличия, этот обзор заключа-
пациенток. Контрольная группа не показала значительных ет, что для повышения эффективности лечения переломов
изменений секреции ЛГ, массы тела, овуляторных показа- у отдельных пациентов определенную роль может играть
телей и уровней других гормонов. рПТГ. Опубликованные исследования о влиянии лечения с
Наблюдательное исследование женщин с ФГА, обуслов- применением рПТГ на снижение риска переломов у жен-
ленной избыточной физической нагрузкой, показало, что 7 щин в пременопаузе отсутствуют. Существуют опасения
из 10 женщин выздоравливали после 9-месячного лечения относительно неизвестных свойств терипаратида: увели-
метрелептином (синтетический аналог лептина) по сравне- чения частоты остеосаркомы у крыс (на крыс было оказано
нию с 2 из 9 женщин, которые получали плацебо. Исследова- в 3–60 раз большее системное воздействие, чем на людей,
тели отметили потерю веса и снижение объема жира в орга- которые принимают обычно 20 мкг препарата в сутки в те-
низме и внесли соответствующие коррективы в дозировку чение до 2 лет). Случаев остео­саркомы у людей вследствие
метрелептина, однако несмотря на это у получавших его терапии терипаратидом зарегистрировано не было. Тем не
женщин происходило снижение массы тела. В исследовании менее, необходимо больше исследований по данному во-
не было выявлено различий в МПКТ между группами лече- просу с участием больных ФГА.
ния, хотя в группе приема препарата увеличивалось содер- 3.9. У женщин с ФГА, желающих забеременеть, после пол-
жание минеральных веществ в костной ткани. В расширен- ного обследования фертильности рекомендуется:
ном исследовании после 3-месячного периода без терапии • пульсирующий режим применения ГнРГ в качестве пер-
6 испытуемых предпочли продолжить лечение метрелепти- вой линии терапии, затем терапия гонадотропином и ин-
ном еще на 12 месяцев. Метрелептин значительно повышал дукция овуляции в период неприменения ГнРГ (СР 2, КД
МПКТ и содержание минеральных веществ в поясничном от- очень низкое);
деле позвоночника (соответственно с 2,2% до 10,8% и с 1,4% • осторожное использование терапии гонадотропином (СР
до 6,5% по сравнению с исходным уровнем) у 4 испытуемых, 2, КД очень низкое);
которые завершили весь двухлетний курс лечения. Измене- • попытаться провести лечение цитратом кломифена для
ния гормональных и метаболических параметров и костных индукции овуляции, если у женщины достаточный эндо-
маркеров были умеренными в течение первого года лече- генный уровень эстрогена (СР 2, КД очень низкое);
ния, но в течение второго года метрелептин еще больше • не применять кисспептин и лептин в лечении бесплодия
повышал уровень IGF-I и снижал концентрацию кортизола и (СР 2, КД очень низкое);
маркеров резорбции костной ткани (C-терминальные тело- • учитывая, что существует только одно небольшое иссле-
пептиды в сыворотке крови). Однако по причине небольшо- дование, подтверждающее эффективность и минимальный
го количества таких исследований и серьезного побочного потенциальный вред когнитивной поведенческой тера-
эффекта препарата, заключающегося в потере веса, нужно пии, можно рассмотреть целесообразность ее применения
провести больше исследований, прежде чем рекомендо- у желающих забеременеть женщин с ФГА, поскольку такое
вать метрелептин в качестве лечения ФГА. лечение может восстановить овуляторные циклы и фер-
3.8. В редких случаях ФГА у взрослых краткосрочное тильность без необходимости медицинского вмешательст-
применение рекомбинантного паратиреоидного гормона ва (СР 2, КД низкое).
1-34 (рПТГ) является способом лечения отсроченных пере- Доказательства
ломов и очень низкой МПКТ (СР 2, КД очень низкое). У большинства женщин с ФГА экзогенный ГнРГ или экзо-
Доказательства генный гонадотропин, вероятно, были бы эффективны в
Небольшие исследования по применению паратиреоид- индуцировании овуляции и беременности. Поскольку ГнРГ
ного гормона у пременопаузальных женщин с идиопатиче- позволяет сохранить механизмы гипофизарно-яичниковой
ским остеопорозом и женщин в пременопаузе с нервной обратной связи, пульсирующий режим применения ГнРГ
анорексией сообщают о краткосрочных улучшениях пока- широко используется как идеальное лечение ФГА, что при-
зателя МПКТ, но долгосрочные наблюдения не проводи- водит к более физиологическим овуляторным МЦ с развити-
лись. В рандомизированном контролируемом исследова- ем одного фолликула и к минимальному повышению риска

W W W.REPRODUC T-ENDO.COM.UA / W W W.REPRODUC T-ENDO.COM №6(38) / грудень 2017


ISSN 2309-4117 19
ГІНЕКОЛОГІЯ

многоплодной беременности, если таковой вообще имеет- Исследователи изучили кисспептин в качестве возмож-
ся. Тем не менее, в США ГнРГ в настоящее время недоступен. ного способа восстановления пульсаторного синтеза ЛГ и
Крупные исследования по изучению случаев свидетель- функции гонад у женщин с ФГА. Jayasena и соавторы при-
ствуют в пользу применения ГнРГ. Leyendecker и др. исполь- меняли постоянную инфузию кисспептина-54 в течение 10
зовали пульсирующий режим лечения ГнРГ в 359 циклах у часов в разных дозах у пяти женщин с ФГА, что привело к
73 пациенток и сообщали о частоте беременности, равной увеличению пульсаторной секреции ЛГ у всех женщин без
29% за цикл у женщин без каких-либо других факторов бес- признаков десенсибилизации. Этот режим может оказать-
плодия. Filicori и соавторы сообщили об итогах 600 циклов ся более эффективным, чем ранее изученные подкожные
пульсирующего режима применения ГнРГ у женщин, при- инъекции данного препарата 2 раза в день дважды в неде-
близительно половина из которых имели гипогонадотро- лю. По лечебному применению кисспептина, который еще
пизм. Общая частота овуляции в результате составила 75% не доступен в клинической практике, необходимо больше
и была самой высокой в подгруппах женщин с первичной исследований.
гипогонадотропной аменореей. Частота зачатия в течение Как обсуждалось ранее, одно небольшое 20-недельное
цикла составляла 23% в овуляторных циклах. Только 3,8% исследование женщин с нормальной массой тела и ФГА,
этих циклов привели к многоплодной беременности. рандомизированных на когнитивную поведенческую тера-
Martin и др. сравнивали пульсирующий режим примене- пию по сравнению с ее отсутствием, показало, что данная
ния ГнРГ (41 женщина, 118 циклов) с гонадотропинами (30 терапия не только приводит к восстановлению овуляции,
женщин, 111 циклов). Хотя это было не рандомизированное но также улучшает метаболическую функцию. Тем не ме-
исследование, кумулятивная частота зачатия после шести нее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять
циклов лечения ГнРГ составила 96% по сравнению с 72% долгосрочное действие этой терапии на показатели здоро-
при использовании экзогенного гонадотропина. В исследо- вья у подростков и женщин с ФГА.
вании наблюдалось созревание трех и более фолликулов в 3.10. Врачи должны индуцировать овуляцию только у
16,6% циклах лечения гонадотропином против 5,4% циклов женщин с ФГА, у которых МПКТ составляет как минимум
применения ГнРГ, а многоплодная беременность – в 14,8% 18,5 кг/м2, и только после попыток нормализации энерге-
циклах лечения гонадотропином по сравнению с 8,3% ци- тического баланса из-за повышенного риска потери плода,
клами использования ГнРГ, что не было статистически зна- рождения детей с малым весом для гестационного воз-
чимым. В качестве препарата гонадотропина исследователи раста, преждевременных родов и кесарева сечения из-за
использовали человеческий менопаузальный гонадотро- очень малого веса (СР 2, КД низкое).
пин, который содержит активные ФСГ и ЛГ. Женщины с ФГА Доказательства
могут нуждаться как в активном ЛГ, так и в активном ФСГ для Показатель МПКТ 18,5 кг/м2 – это весовой порог, при ко-
оптимального ответа на прием гонадотропина. Schoot и др. тором масса взрослой женщины считается очень низкой
обнаружили неадекватные ответы Е2 у 7 женщин, получав- и, возможно, она недоедает. Поэтому мы также рассма-
ших рекомбинантный ФСГ без активного ЛГ, которые пере- триваем этот вес как минимальный порог, который жен-
несли гипофизэктомию либо имели изолированный дефи- щина должна оптимизировать для увеличения шансов на
цит гонадотропина или синдром Каллмана. Исследователи беременность, и чем он будет выше, тем лучше. Имеются
предположили, что активный ЛГ необходим для пациенток данные, свидетельствующие о том, что чрезвычайно низ-
без эндогенного ЛГ. В целом лечение ГнРГ женщин с ФГА кий уровень МПКТ связан с более высоким риском не-
было безопасным. благоприятных исходов беременности. Исследование
Рандомизированные клинические испытания, которые типа случай-контроль показало, что МПКТ менее 20 кг/м2
изучали бы использование кломифена цитрата в лечении связана с четырехкратной более высокой вероятностью
бесплодия у женщин с ФГА, отсутствуют. В большинстве преждевременных родов (относительный риск 3,96, 95%
случаев его применение не одобряется, поскольку мы не доверительный интервал 2,61–7,09) после корректировки
ожидаем, что женщины с ФГА смогут успешно ответить на другие известные факторы. Недостаточное питание так-
на отрицательную обратную эстрогенную связь. Резуль- же связано с более низким весом ребенка при рождении
таты одного исследования (8 женщин с ФГА) позволяют (3233 г по сравнению с 3516 г в группе контроля). Ограни-
предположить, что протокол пролонгированного при- ченные данные указывают на потерю плода как на возмож-
менения кломифена может быть более эффективным, ное последствие ФГА, особенно у пациенток с нарушени-
чем 5-дневный режим, который обычно используется ями питания. Поскольку индукция овуляции часто бывает
в клинической практике. Djurovic и др. сообщили, что успешной, то эти осложнения вполне могут возникнуть.
10-дневный курс кломифена цитрата индуцировал мен- Женщины с нервной анорексией также подвержены риску
струации у 9 из 17 женщин, которые восстановили нор- прежде­временных родов и родов путем кесарева сечения.
мальный вес тела, но не менструальную функцию после Поэтому необходимо ограничить использование индукции
диагноза нервной анорексии. У всех 17 пациенток были овуляции у женщин с удовлетворительной массой тела.
значительно повышены уровни ЛГ и Е2. Клиницисты ин-
дуцировали овуляцию у женщин с СПКЯ путем примене- Полная версия руководства со списком использованных
ния ингибитора ароматазы летрозола, но исследовани- источников находится по адресу: http://endosuem.org.
ями не проверялась его эффективность у лиц с ФГА или uy/wp-content/uploads/2017/04/Amenorrea-hipotalamica.-
одновременным наличием ФГА и СПКЯ. Endocrine-Society-2017.pdf

20 №6(38) / грудень 2017 W W W.REPRODUC T-ENDO.COM / W W W.REPRODUC T-ENDO.COM.UA


ISSN 2309-4117
ГІНЕКОЛОГІЯ

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГИПОТАЛАМИЧЕСКАЯ АМЕНОРЕЯ: КЛИНИЧЕСКОЕ ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА, 2017


Catherine M. Gordon, медицинский центр детской больницы г. Цинциннати, штат Огайо, США
Kathryn E. Ackerman, Бостонская детская больница, Массачусетская больница общего профиля, г. Бостон, штат Массачусетс, США
Sarah L. Berga, школа медицины им. Уэйка Фореста, г. Уинстон-Сейлем, штат Северная Каролина, США
и другие авторы
Ко-спонсорские ассоциации: Американское общество репродуктивной медицины, Европейское общество эндокринологии, Педиатрическое эндокринологическое общество.
Это руководство было профинансировано Эндокринологическим обществом.
Цель: сформулировать клинические практические рекомендации по диагностике и лечению функциональной гипоталамической аменореи.
Участники: в число участников входит рабочая группа Эндокринологического общества, состоящая из восьми экспертов, методиста и медицинского редактора.
Доказательства: это основанное на доказательных данных руководство было разработано с использованием системы оценки качества рекомендаций GRADE для
описания силы рекомендаций и качества доказательств. Рабочая группа выполнила два систематических обзора и использовала наилучшие имеющиеся данные из других
опубликованных систематических обзоров и отдельных исследований.
Процесс консенсуса: консенсус был достигнут в результате одного совещания рабочей группы, проведения нескольких конференц-звонков и электронной переписки.
Комитеты и члены Эндокринологического общества и коспонсорские организации рассмотрели и прокомментировали предварительные проекты этого руководства.
Выводы: функциональная гипоталамическая аменорея – это форма хронической ановуляции, обусловленной не какой-либо органической патологией, а часто связанной со
стрессом, потерей веса, изнурительными тренировками или их комбинацией. Термин «функциональная» означает, что коррекция или улучшение причинно-поведенческих
факторов восстанавливает овуляторную функцию яичников. Поскольку функциональная гипоталамическая аменорея является диагнозом исключения, ее диагностика должна
включать оценку системных и эндокринологических причин. Необходим междисциплинарный подход к лечению функциональной гипоталамической аменореи, включая
медикаментозную терапию, изменение питания и психологическую поддержку. Медицинские осложнения включают, среди прочего, потерю костной массы и бесплодие, а
соответствующие методы лечения находятся на стадии обсуждения и исследования.
В рамках первоначального эндокринологического обследования пациенток с функциональной гипоталамической аменореей рекомендуется проведение следующих
лабораторных анализов: концентрация в сыворотке тиреотропного гормона, свободного тироксина, пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов,
эстрадиола, антимюллерова гормона.
Ключевые слова: функциональная гипоталамическая аменорея, Эндокринологическое общество, клиническое практическое руководство.

ФУНКЦІОНАЛЬНА ГІПОТАЛАМІЧНА АМЕНОРЕЯ: КЛІНІЧНЕ ПРАКТИЧНЕ КЕРІВНИЦТВО ЕНДОКРИНОЛОГІЧНОГО ТОВАРИСТВА, 2017


Catherine M. Gordon, медичний центр дитячої лікарні м. Цинциннаті, штат Огайо, США
Kathryn E. Ackerman, Бостонська дитяча лікарня, Массачусетська лікарня загального профілю, м. Бостон, штат Массачусетс, США
Sarah L. Berga, школа медицини ім. Вейка Фореста, м. Вінстон-Сейлем, штат Північна Кароліна, США
та інші автори
Ко-спонсорські асоціації: Американське товариство репродуктивної медицини, Європейське товариство ендокринології, Педіатричне ендокринологічне товариство. Це
керівництво було профінансовано Ендокринологічним товариством.
Мета: сформулювати клінічні практичні рекомендації з діагностики та лікування функціональної гіпоталамічної аменореї.
Учасники: в число учасників входить робоча група Ендокринологічного товариства, яка складається з восьми експертів, методиста та медичного редактора.
Докази: це засноване на доказових даних керівництво було розроблено з використанням системи оцінки якості рекомендацій GRADE для опису сили рекомендацій і якості
доказів. Робоча група виконала два систематичних огляди і використовувала найкращі наявні дані з інших опублікованих систематичних оглядів і окремих досліджень.
Процес консенсусу: консенсус був досягнутий в результаті однієї наради робочої групи, проведення декількох конференц-дзвінків і електронного листування. Комітети та
члени Ендокринологічного товариства і коспонсорські організації розглянули та прокоментували попередні проекти цього керівництва.
Висновки: функціональна гіпоталамічна аменорея – це форма хронічної ановуляції, зумовленої не якою-небудь органічною патологією, а часто пов’язаної зі стресом, втратою
ваги, виснажливими тренуваннями або їхньою комбінацією. Термін «функціональна» означає, що корекція або поліпшення причинно-поведінкових факторів відновлює
овуляторну функцію яєчників. Оскільки функціональна гіпоталамічна аменорея є діагнозом виключення, її діагностика повинна включати оцінку системних і ендокринологічних
причин. Необхідний міждисциплінарний підхід до лікування функціональної гіпоталамічної аменореї, включаючи медикаментозну терапію, зміну харчування і психологічну
підтримку. Медичні ускладнення включають, серед іншого, втрату кісткової маси і безпліддя, а відповідні методи лікування знаходяться на стадії обговорення і дослідження.
В межах первинного ендокринологічного обстеження пацієнток із функціональною гіпоталамічною аменореєю рекомендується проведення наступних лабораторних аналізів:
концентрація в сироватці тиреотропного гормону, вільного тироксину, пролактину, лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів, естрадіолу, антимюллерового гормону.
Ключові слова: функціональна гіпоталамічна аменорея, Ендокринологічне товариство, клінічне практичне керівництво.

FUNCTIONAL HYPOTHALAMIC AMENORRHEA: АN ENDOCRINE SOCIETY CLINICAL PRACTICE GUIDELINE, 2017


Catherine M. Gordon, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio
Kathryn E. Ackerman, Boston Children’s Hospital, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts
Sarah L. Berga, Wake Forest School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina
and other authors
Cosponsoring Associations: The American Society for Reproductive Medicine, the European Society of Endocrinology, and the Pediatric Endocrine Society. This guideline was funded by the
Endocrine Society.
Objective: To formulate clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of functional hypothalamic amenorrhea (FHA).
Participants: The participants include an Endocrine Society–appointed task force of eight experts, a methodologist, and a medical writer.
Evidence: This evidence-based guideline was developed using the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation approach to describe the strength of
recommendations and the quality of evidence. The task force commissioned two systematic reviews and used the best available evidence from other published systematic reviews and
individual studies.
Consensus Process: One group meeting, several conference calls, and e-mail communications enabled consensus. Endocrine Society committees and members and cosponsoring
organizations reviewed and commented on preliminary drafts of this guideline.
Conclusions: FHA is a form of chronic anovulation, not due to identifiable organic causes, but often associated with stress, weight loss, excessive exercise, or a combination thereof.
The term “functional” implies that correction or amelioration of causal behavioral factors will restore ovulatory ovarian function. Investigations should include assessment of systemic
and endocrinologic etiologies, as FHA is a diagnosis of exclusion. A multidisciplinary treatment approach is necessary, including medical, dietary, and mental health support. Medical
complications include, among others, bone loss and infertility, and appropriate therapies are under debate and investigation.
As part of an initial endocrine evaluation for patients with FHA, we recommend obtaining the following laboratory tests: serum thyroid-stimulating hormone, free thyroxine, prolactin,
luteinizing hormone, follicle-stimulating hormone, estradiol, and antiMullerian hormone.
Keywords: functional hypothalamic amenorrhea, Endocrine Society, clinical practice guideline.

W W W.REPRODUC T-ENDO.COM.UA / W W W.REPRODUC T-ENDO.COM №6(38) / грудень 2017


ISSN 2309-4117 21

Вам также может понравиться