FORMULARIO FORMULARIO FOR- FOR-

FOR-CNSP-567
Edición N°1 Edición N°1
SOLICITUD
SOLICITUD DE ACCESO DE ACCESO
AL MÓDULO AL MÓDULO
DIAGNÓSTICO DEL DIAGNÓSTICO DEL
SISTEMA DE INFORMACIÓN DE LABORATORIOS
SISTEMA DE INFORMACIÓN DE LABORATORIOS NETLABv2 NETLABv2
Pág.1 de 2 Pág.1 de 2

CTOR SECTOR SALUD SALUDSUB SECTOR SUB SECTOR

DIRESA
RESA /GERESA / DISA/ DIRIS:/GERESA / DISA/ DIRIS:
D / UBG DE SALUD RED / UBG DE SALUD Es cabeza de Red Es
Si cabeza
( ) No de Red
( ) Si ( ) No ( )

CRORED DE SALUD MICRORED DE SALUD Es cabeza de M. Red Es

Si cabeza
( ) No de M.
( Red
) Si ( ) No ( )

ÓDIGO CÓDIGO IPRESS

IPRESS / LABORATORIO NAC. // LABORATORIO NAC. /
NIPRESS: RENIPRESS: REG. /ÁREA /OTRO REG. /ÁREA /OTRO

DOCUMENTO
OCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI ( DE IDENTIDAD:
); DNIe ( ); PAS DNI
( );(CE); (DNIe
); CI( ( );)PAS ( ); CE ( ); CI ( ) N°
Otro____________ Otro____________
DE DOC. N° DE DOC.

UARIO SOLICITANTEUSUARIO SOLICITANTE N° SOLICITUD N° SOLICITUD

TIPO SOLICITUD TIPO( SOLICITUD

Nuevo ) Renov. ( ) Nuevo ( ) Renov. ( )
OFESIÓN PROFESIÓN Seleccionar Otro:
CONDICIÓN LABORAL:CONDICIÓN
Seleccionar LABORAL: Otro:

Tec. de
Biólogo
Enfermero
Médico
Téc.
Obstetriz
Médico
enfermería
lab. Regímen 728
Serumista
Tercero
CAS
Nombrado
ARGO: DIRECTOR ( )CARGO:
JEFE ( DIRECTOR ( ) ) JEFE
) COORD.( ( ) COORD.(
RESP.( ) RESP.( ) De_________________
) De_________________ NINGUNO
NINGUNO ( ), Equipo téc. ( ), Equipo téc. ________________
________________
DE COLEGIATURA N° DE COLEGIATURA SIGLAS COLEG. SIGLAS COLEG.

ORREO CORREO TELÉFONO DEL TELÉFONO DEL

ECTRÓNICO “netlab”ELECTRÓNICO “netlab” USUARIO (móvil) USUARIO (móvil)
COMPONENTE
OMPONENTE : LABORATORIO ( ) ; :ESTRATEGIA
LABORATORIO
( );( EPIDEMIOLOGÍA
) ; ESTRATEGIA (( ););GESTOR
EPIDEMIOLOGÍA ( (); GESTOR
DE SALUD ) AREASDE
INSSALUD
( ) ( ) AREAS INS ( )

Solicito
licito usuario y contraseña parausuario
accesoy contraseña para
al NETLABv2, acceso
con al NETLABv2,
las siguientes con (marcar
opciones. las siguientes
con X)opciones. (marcar con X)
Unidad Tomadora
idad Tomadora de Muestras – UTM de Muestras – UTM Autorizar la corrección Autorizar
de informela de
corrección de informe de resultados
resultados
gistro y Obtención deRegistro
Muestrasy Obtención
- ROM de Muestras - ROM Consulta de ResultadosConsulta
Online de Resultados Online
gistro de ResultadosRegistro
(Analistade
deResultados
examen) (Analista de examen) Seguimiento de pacientes
Seguimiento de pacientes
Verificador
rificador de Resultados de Resultados
(Solo personal (Solo personal laboratorio)
laboratorio) Reporte de IndicadoresReporte de Indicadores
(según perfil de usuario) (según perfil de usuario)
ntrol del proceso porControl del (Solo
semáforo proceso por semáforo
personal lab.) (Solo personal lab.) de pacientesReferencia de pacientes
Referencia
REA PROCESAMIENTO AREABACILOSCOPÍA
PROCESAMIENTO TB BACILOSCOPÍA
( ) TB ( ACCESO
) A LA ACCESO A LA
CULTIVO – TB CULTIVO
( – TB
) ( )
olo para personal que(Solo para personal que ENFERMEDAD DE: ENFERMEDAD DE:
BIOLOGÍA MOLECULARBIOLOGÍA ( MOLECULAR
) ( )
aliza análisis de Lab. realizaMICROBIOLOGÍA
análisis de Lab. MICROBIOLOGÍA
( ) ( )
INMUNOLOGÍA INMUNOLOGÍA
( ) ( )
erifica resultados) o verifica resultados) HEMATOLOGÍA ( )
HEMATOLOGÍA ( )
MICROSCOPÍA MICROSCOPÍA
( ) ( )
ANATOMÍA PATOLÓGICA ANATOMÍA
( PATOLÓGICA
) ( )
OLICITUD DE ACCESO SOLICITUD DE ACCESO
CONSULTA CONSULTA
( ) REGISTRO ( ) ( ) REGISTRO ( ) EXAMEN(ES) QUE EXAMEN(ES) QUE
EXAMEN(ES) DE LAB.A EXAMEN(ES) DE LAB. VERIFICA RESULT. VERIFICA RESULT.
(Si registra, indicar cuáles)
registra, indicar cuáles) (Solo para personal (Solo para personal
de laboratorio). de laboratorio).
¿ES USTED
S USTED QUIEN ORDENA QUIEN
QUE EL ORDENA
PACIENTE QUE EL PACIENTE
SE REALICE UN EXAMENSE REALICE UN EXAMEN
DE LABORATORIO? DE LABORATORIO?
(solicitante): (solicitante):
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
¿ES USTED OFICIAL
S USTED MÉDICO CONSULTOR MÉDICO DE
CONSULTOR OFICIAL
TUBERCULOSIS DE TUBERCULOSIS
U OTRA U OTRA
ETIOLOGÍA? SI ( ) ETIOLOGÍA?
NO ( ) SI ( ) NO ( )
ESPECIFICAR
PECIFICAR ETIOLOGÍA (SI MARCOETIOLOGÍA (SI MARCO “SI”) ……………………………………………………….
“SI”) ……………………………………………………….

Lugar_____________________________
Lugar_____________________________
____________________________________
_________________________
Firma del solicitante Firma del solicitante Fecha: ………/………./……………….
Fecha: ………/………./……………….

Responsable
sponsable Responsable
de la IPRESS/ Institución;deDirección,
la IPRESS/ Institución;
Oficina GeneralDirección, Oficina
Laboratorio, queGeneral
FirmaLaboratorio,
y Sello que Firma y Sello
oriza el acceso: autoriza el acceso:

rgo: Cargo:
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FOR-CNSP-567
SOLICITUD DE ACCESO AL MÓDULO DIAGNÓSTICO DEL Edición N°1
SISTEMA DE INFORMACIÓN DE LABORATORIOS
NETLABv2 Pág.1 de 2

ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD
Al recibir el acceso al Sistema NETLABv2, me comprometo a:
1. No divulgar datos personales, incluyendo sensibles provenientes del NETLABv2 a personas no autorizadas o
ajenas a los procesos.
2. No otorgar datos o información considerada como confidencial o restringida proveniente del NETLABv2, a
personas no autorizadas y ajenas a los procesos.
3. No permitir, ni facilitar el acceso al sistema de información NETLABv2 a personas no autorizadas o ajenas al
proceso.
4. No utilizar el sistema de información NETLABv2 para otras actividades que no estén directamente relacionadas
con las funciones asignadas en el Manual de Organización y Funciones de la unidad orgánica, institución o
establecimiento de salud en donde presto mis servicios.
5. No utilizar datos, ni información a la que tengo acceso a través del sistema de información NETLABv2, sin
autorización; para la realización de investigaciones, en el ámbito nacional o internacional, a título personal o de
terceros, bajo pena de cancelarle el acceso al sistema.
6. No utilizar datos, ni información a la que tenga acceso mediante el uso del sistema de información NETLABv2, sin
autorización, para realizar publicaciones en revistas científicas a nivel nacional o internacional a título personal o
de terceros, bajo pena de cancelarle el acceso al sistema.
7. Proteger cuidadosamente mi usuario y contraseña que me han sido asignadas, no compartiéndola bajo ninguna
circunstancia, y evitar que esté a la vista de otros.
8. Registrar y reportar con prontitud a mi jefe inmediato cualquier incidencia que pueda comprometer la seguridad
del sistema de información NETLABv2.
9. Informar al administrador del NETLABv2 cuando existe cambio de funciones en el puesto, cambio de laboratorio
dentro de la misma institución o cuando ya no se labora en la institución o establecimiento de salud a través del
cual se solicitó el acceso al NETLABv2.
10. Aceptar que ante cualquier violación a mis compromisos, me sea impuesta la sanción correspondiente según la
infracción cometida.

____________________________________
Firma del solicitante Fecha: ………/………./……………….
Nombre :___________________
DNI: __________________