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Ministério da Saúde
Secretaria de Políticas de Saúde
Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids
Coordenador Geral:
Pedro Chequer
Coordenador Substituto:
Euclides Ayres Castilho
Unidade de Epidemiologia:
Luiza de Paiva Silva
Maria Goretti Pereira Fonseca Medeiros
Assessoria de Comunicação:
Eliane Izolan
Josete Cachenski
Revisor:
Francisco Inácio Bastos
Prefácio.............................................................................................................................5
Portanto, e esta é a idéia que moveu a elaboração do presente documento que tenho a satisfação
de prefacear, deve ser nosso objetivo, além de produzir tantos dados e tão profícuas análises, reuni-los
com a inteligência e sensibilidade necessárias como para compor este quebra-cabeça dinâmico que cons-
titui a epidemia de aids no Brasil. Refletir sobre esse conhecimento produzido à luz da nossa realidade
de país de contradições em desenvolvimento, e desenhar estratégias de ação eficientes. Implementar
programas e projetos de caráter preventivo realmente eficazes, porque se integrem à realidade nacional,
regional e local, respeitando a linguagem, a vontade e a integração de cada indivíduo, segmento
populacional ou comunidade, este é o nosso compromisso com a identidade cultural e a vocação
participativa da Nação. E finalmente, promover a efetiva transformação da consciência, atitude e com-
portamento da nossa população em favor da sua evolução – na educação, na saúde e na cidadania – , este
é o desafio permanente para a prevenção e o controle da epidemia, e o alcance da maior equidade social
e bem-estar dos brasileiros.
Pedro Chequer
Coordenador
Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids do Ministério da Saúde
AIDS E PAUPERIZAÇÃO: PRINCIPAIS
CONCEITOS E EVIDÊNCIAS EMPÍRICAS
1
Pesquisadores do Departamento de Informações em Saúde (CICT/FIOCRUZ). Linha de trabalho financiada pelo Ministério da Saúde, CNPq e
FAPERJ. Este trabalho foi financiado pela Coordenação de DST e Aids do Ministério da Saúde.
2
Wilhelm Dilthey – Filósofo alemão (1833-1911).
3
Utilizamos aqui, de forma relativamente livre, conceitos de Pierre Bourdieu (sociólogo francês), que superou a direcionalidade das díades marxis-
tas infra-estrutura/super-estrutura e/ou bens materiais/culturais, em que os primeiros termos das díades precediam e determinavam os segundos,
abrindo espaço para uma bidirecionalidade entre bens materiais e simbólicos (e a idéia de uma “economia das trocas simbólicas”).
aids e pauperização 7
como relevantes exclusivamente as variáveis jeto desde díades de parceiros e redes sociais
explicativas individuais e como único nível a ser (Morris et al., 1995; Friedman et al., 1998) até es-
focalizado pelas intervenções preventivas o indi- tados nacionais ou continentes (Farmer, 1996;
víduo. Embora a dimensão individual seja Mann & Tarantola, 1996), passando por comuni-
irredutível, uma vez que sempre existe margem ao dades de diferentes dimensões e composições
arbítrio dos indivíduos singulares em meio às re- (Wallace & Wallace, 1995).
presentações coletivas e mudanças comunitárias e
Em anos recentes, o progresso
estruturais, é sempre possível atuar em diferentes
metodológico quanto à análise de efeitos
níveis, tendo em mente que as mudanças estrutu-
contextuais e mensuração de estruturas de interação
rais que envolvem comunidades e mesmo culturas
social tem sido expressivo. Duas estratégias
atingem simultaneamente um grande número de
metodológicas vêm sendo aplicadas no âmbito da
pessoas e podem persistir por gerações (Yen &
saúde pública, com resultados expressivos. Além
Syme, 1999).
dos métodos de análise das redes sociais (Barbosa
Um fato preocupante nesta predominân- et al., neste volume), a utilização de modelos hie-
cia absoluta de modelos de análise exclusivamente rárquicos ou técnicas de análise em múltiplos ní-
individuais é que eles se mostram imprecisos e in- veis têm permitido analisar, simultaneamente, va-
completos ainda que não se leve em conta a di- riáveis individuais e contextuais, sem incorrer na
mensão propriamente social da questão, mas tão tradicional imprecisão epistemológica decorrente
somente a biologia do agente infecioso (o HIV) nas da mistura de nexos causais de níveis distintos
populações humanas. Neste sentido, cada indiví- (proximais e distais) (Wong & Mason, 1991).
duo é, simultaneamente, alguém mais ou menos
Habitualmente a dimensão propriamen-
vulnerável à infecção pelo HIV e alguém inserido
te coletiva é considerada, de forma simplista, como
em uma comunidade ou segmento populacional que
não-mensurável e, mais do que isso, como externa
possui maiores ou menores “prevalências de fun-
ao campo propriamente científico. Além disso, os
do” (background prevalences). Um exemplo claro
fatores não-individuais ao serem compreendidos –
disso é o trabalho de Friedman et al. (1995) que
de forma acertada – como estruturais são vistos
demonstraram que os principais fatores de risco
como – de forma equivocada – impermeáveis a
para a infecção pelo HIV entre usuários de drogas
quaisquer mudanças (Tawil et al., 1995).
injetáveis (UDI) eram distintos em função da in-
serção dos UDI em comunidades com taxas mais Como discutido recentemente por Mattos
ou menos elevadas de infecção pelo HIV. (1999), diversas relações de natureza supostamen-
te causal têm sido estabelecidas entre a
Além disso, inúmeros trabalhos docu-
implementação de ações preventivas e alterações
mentam o papel das demais infecções sexualmen-
subseqüentes nos dados epidemiológicos, sem le-
te transmissíveis (IST)4 sobre o aumento dos ris-
var em consideração a complexa dinâmica intrín-
cos de infecção pelo HIV (Eng & Butler, 1997) e
seca da epidemia de HIV/aids e a sua múltipla de-
analisam o papel central das IST na dinâmica do
terminação. Somente a partir de um amplo conjun-
HIV em populações humanas (Boily & Anderson,
to de informações oriundas de análises realizadas
1996). Aqui se repete o anterior, visto que diferen-
em diversos níveis e levando em conta variáveis
tes segmentos populacionais possuem distintas
que vão da biologia e do psiquismo individual à
“prevalências de fundo” dos agentes das IST, além
estrutura socioeconômica e às culturas será possí-
de “padrões de mistura” (mixing patterns) especí-
vel estabelecer os reais fundamentos de avaliações
ficos entre indivíduos e grupos.
da efetividade das ações preventivas e terapêuti-
Uma outra questão central, não cas em nível da saúde coletiva.
tematizada pelos estudos desenvolvidos exclusiva-
Como se não bastassem os desafios
mente ao nível individual, é a da complexidade e a
conceituais e metodológicos já apontados, menci-
diversidade dos resultados em função das unida-
onaremos um último (apenas na medida em que
des e do nível de agregação das análises, que, para
não nos move nenhum propósito de exaustividade).
além dos sujeitos singulares, podem ter como ob-
Tanto do ponto de vista das comunidades defini-
4
Utilizamos aqui a designação infecções sexualmente transmissíveis (IST) em substituição à designação mais tradicional “doenças sexualmente
transmissíveis” (DST), uma vez que diversas infecções não determinam quadros clínicos evidenciáveis, nem por isso deixando de determinar uma
maior vulnerabilidade à infecção pelo HIV. Tal terminologia foi consagrada na última edição de AIDS in the World (II), de 1996.
8 aids e pauperização
das do ponto de vista geográfico como dos segmen- estigmatizantes (incluindo racismo e discrimina-
tos populacionais há uma importante superposição ção de gênero ou em decorrência de hábitos ilíci-
de iniqüidade social e agravos à saúde. tos e/ou estigmatizados) e parâmetros econômicos
(precariedade de inserção no mercado formal, ris-
Da perspectiva das comunidades geográ-
cos decorrentes da participação em atividades ilí-
ficas, é comum que áreas mais pobres conjuguem
citas). Em suma, também aqui existe uma interação
inúmeros fatores adversos no que diz respeito à
de diversos fatores, de atuação mais proximal ou
falta de infra-estrutura, baixa oferta de serviços e
distal (Victora et al., 1997), no sentido de fazer com
oportunidades de emprego ou à possibilidade res-
que estes segmentos sejam mais vulneráveis à in-
trita de atendimento das suas demandas face às
fecção pelo HIV.
restrições das políticas públicas e orçamentos
(Wallace & Wallace, 1995), que se somam aos Portanto, as seções subseqüentes aborda-
efeitos diretamente decorrentes da agregação de rão a questão da vulnerabilidade social ao HIV/aids
pessoas com baixa renda em um determinado es- segundo eixos principais de análise, com o propó-
paço sobre os padrões de morbi-mortalidade sito exclusivo de simplificar a apresentação, mas
(Massey et al., 1996). sem qualquer pretensão de singularizar determina-
dos fatores ou abordar o conjunto de fatores de for-
Esta multiplicidade de problemas e difi-
ma exaustiva.
culdades freqüentemente está associada a um con-
junto de problemas e agravos como: índices eleva-
dos de consumo de álcool e drogas, violência es-
trutural e alta prevalência de infecções sexualmen- DIMENSÕES MACROECONÔMICAS E
te transmissíveis, todos eles fatores de aumento da
vulnerabilidade à infecção pelo HIV, através de MACROPOLÍTICAS
intermediações diversas que vão do biológico
(como no casos das IST) às limitações impostas à Um número reduzido de autores têm pen-
sistematicidade e abrangência das ações de preven- sado a questão da vulnerabilidade social e conse-
ção em função dos elevados níveis de violência em qüente pauperização da epidemia de aids em ter-
determinadas comunidades (Zierler & Krieger, mos macroeconômicos e macropolíticos. O
1997). Rodrick Wallace e colaboradores, em diver- pioneirismo cabe aqui à equipe de Jonathan Mann
sos trabalhos (Wallace & Wallace, 1995; Wallace (Mann & Tarantola, 1996), tanto no antigo Progra-
et al., 1996; Wallace et al., 1997; entre os mais re- ma Global de AIDS como na Universidade de
centes), vêm demonstrando o caráter sinérgico des- Harvard.
ses agravos e problemas sociais, para os quais
Hoje, uma das perspectivas críticas mais
Merrill Singer cunhou o termo “sindemia” (Singer,
consistentes, não só em relação à difusão seletiva
1994). Existe aí, portanto, uma complexa rede de
do HIV/aids nos estratos mais pobres mas à
determinações que torna difícil, se não impossível,
(re)emergência de um amplo conjunto de
a identificação e mensuração do papel de cada um
patógenos, é a de Paul Farmer (1996, 1997). Farmer
dos fatores envolvidos (Krieger, 1994).
tem incorporado aos modernos estudos acerca da
A conclusão semelhante chegaremos se ecologia das doenças infecciosas uma dimensão de
olharmos a questão da vulnerabilidade à infecção ecologia social, ou seja, compreende ele a emer-
pelo HIV a partir de segmentos populacionais sob gência, reemergência e disseminação seletiva dos
especial risco. Nestes segmentos igualmente patógenos como não apenas tributária da biologia
interagem de forma sinérgica problemas de diver- evolucionista e da ecologia dos agentes infeccio-
sas ordens, como, por exemplo, entre os usuários sos, mas também dos impactos da iniqüidade soci-
de drogas injetáveis pertencentes aos estratos mais al e da violência estrutural, esta última numa
pobres, envolvidos na prática do sexo comercial e/ acepção bastante ampla (que incorpora não apenas
ou inseridos no pequeno tráfico e outras atividades a violência em um sentido específico mas também
ilícitas visando financiar seus hábitos de consumo quaisquer violações dos direitos humanos). Ou seja,
(Friedman et al., 1998; Szwarcwald et al., 1998), não existiria propriamente uma ecologia “natural”
combinando os efeitos adversos das políticas de em se tratando de populações humanas, sendo esta,
controle de drogas (como veremos em item especí- invariavelmente, biológica e social (por diversas
fico, a seguir), representações sociais razões que expomos no presente texto) .
aids e pauperização 9
As variáveis sociais determinariam, sem- EFEITOS ADVERSOS DO CONSUMO DE
pre, alterações na ecologia das doenças infeccio-
sas, ou seja, estratos mais pobres e menos assisti- DROGAS E DAS POLÍTICAS DE
dos se tornam mais vulneráveis à difusão destes
agentes por razões predominantemente biológicas DROGAS
(como pior imunidade), predominantemente soci-
ais (menor capacidade de ter suas demandas aten- Não detalharemos aqui os efeitos adver-
didas, residência em locais com infra-estrutura pre- sos do consumo de drogas, principalmente por via
cária), no mais das vezes por razões, simultanea- injetável, e das próprias políticas de drogas (que
mente, sociais e biológicas. destinadas a coibir este consumo, acabam, muitas
vezes, por determinar problemas adicionais, como
Uma perspectiva complementar é a de discutimos a seguir), o que fizemos em momento
que estes segmentos se deparam também com bar- anterior (Bastos, 1996). Cabe observar que o uso
reiras estruturais quanto à possibilidade de comum de equipamentos de injeção constitui um
implementar e manter mudanças que minimizam dos meios mais eficientes de transmissão do HIV e
os riscos de se infectar (Tawil et al., 1995). Estas demais patógenos de transmissão sangüínea. Em
barreiras são inúmeras, incluindo: indisponi- grande medida tais riscos adicionais são determi-
bilidade de recursos essenciais à prevenção (como nados pelos efeitos adversos da própria política de
drogas que, por exemplo, restringe o acesso aos
condoms ou seringas estéreis), devido a barreiras
equipamentos de injeção em diversos países,
culturais, falta de recursos, situações de constran-
criminaliza sua posse, e faz com que boa parte do
gimento subjetivo e objetivo de natureza diversa consumo se dê em locais improvisados (em condi-
(a título de exemplo, pensemos na precariedade e ções, obviamente, não-higiênicas, supostamente
nos riscos presentes nos locais de consumo de dro- inacessíveis às forças policiais encarregadas de re-
gas); dificuldade de acesso a serviços de preven- primir tais práticas (Wodak, 1998).
ção e tratamento; impossibilidade de implementar
O consumo de drogas constitui o único
politicamente decisões comunitárias; menor esco-
hábito/comportamento relacionado ao risco de in-
laridade e menor domínio da linguagem escrita, fecção pelo HIV que é, não só objeto de
dificultando o acesso a informações atualizadas; estigmatização (comum a outros hábitos/compor-
maiores dificuldades na manutenção de comporta- tamentos vinculados ao risco de se infectar com o
mentos preventivos ao longo do tempo pela pres- HIV como as relações homossexuais masculinas),
são permanente de ameaças concretas e prementes mas de criminalização. Por isso mesmo, padrões
como o desemprego, os problemas de moradia ou de consumo grosso modo comparáveis, como os
a fome. de Nova York, EUA e Roterdã, Holanda, podem
dar origem a “cenas de uso” inteiramente distintas
Talvez o ponto de vista mais polêmico
(Grund et al., 1992), com taxas de infecção pelo
seja o de Lurie et al. (1995) que identifica nos as- HIV entre os UDI e seus parceiros também bastan-
sim denominados “ajustes estruturais”, propostos te distintas. Existe aí uma marcada superposição
e monitorados por organismos internacionais – al- entre locais em que a saúde pública constitui o eixo
guns deles envolvidos no próprio financiamento das das políticas de drogas, e onde foram desenvolvi-
ações de saúde nos países em desenvolvimento – dos precoce e amplamente programas de preven-
fatores fundamentais à disseminação do HIV/aids. ção, e taxas mais baixas de infeção pelo HIV (Des
Através da restrição dos gastos públicos (e suas Jarlais & Friedman, 1998).
conseqüências adversas sobre as políticas sociais), De um forma geral, os UDI pertencem aos
precarização do mercado de trabalho, etc. estabe- estratos mais desfavorecidos da sociedade, tanto
lecer-se-ia um contexto propício a uma maior pelo fato de um número maior de pessoas de cama-
vulnerabilidade (pelas razões que discutimos ao das mais pobres se utilizarem de drogas ilícitas de
longo deste texto) frente à infecção pelo HIV nas forma mais grave e geradora de danos, quanto em
comunidades sujeitas a tais ajustes. Tal formula- decorrência da precária inserção social e profissio-
ção, principalmente por incluir organismos que vêm nal de boa parte daqueles usuários de drogas que
atuando de perto no financiamento das ações de se engajaram nestas formas graves de consumo.
diversos Programas Nacionais de Controle das IST Como dissemos acima, tais efeitos adversos se
e da Aids, deu origem a ácidos debates que estão intensificam nos contextos em que as políticas de
longe de terminar. drogas são mais repressivas e estigmatizantes.
10 aids e pauperização
Na epidemia norte-americana, o fato dos mulher do que no homem (Eng & Butler, 1997), e
UDI pertencerem a estratos socioeconômicos mais o fato de não terem dimensão clínica evidente não
baixos e contribuírem substancialmente para a significa que, através de inflamação local e micro-
“pauperização” da epidemia como um todo, à me- lesões, não determinem uma fragilização das bar-
dida que um número crescente de casos de aids reiras naturais à infecção pelo HIV. Estes riscos
foi sendo registrado entre UDI e seus parceiros ampliados de exposição à infecção pelo HIV se
sexuais, se evidenciou desde o seu início acentuam nas mulheres mais jovens, pré-púberes e
(Friedman et al., 1987). adolescentes jovens, onde a imaturidade do apare-
No Brasil, a participação proporcional lho genital determina uma fragilização adicional
dos UDI se elevou substancialmente ao longo de frente à infecção pelo HIV (Chiriboga, 1997; Coll
toda a década de 80, estabilizando-se na presente et al., 1999).
década. Também entre nós, os UDI pertencem ma- Epidemiologicamente, as “regras” de
joritariamente aos estratos sociais mais pobres, pareamento entre os gêneros vigente na ampla
menos escolarizados e residem geralmente em áre- maioria das sociedades, tanto dos países desenvol-
as mais pobres das cidades (Grangeiro, 1994; Fon- vidos como em desenvolvimento, de óbvia deter-
seca & Castilho, 1997). Na medida em que são em minação socioeconômica e cultural, fazem com que
sua maioria homens, jovens, sexualmente ativos e mulheres mais jovens mantenham habitualmente
com um uso sistemático de preservativos bastante relações sexuais e estabeleçam parcerias com ho-
reduzido (Telles et al., 1997), desempenham um mens mais velhos. Com isso, coortes etárias mais
papel relevante na disseminação subseqüente da jovens de mulheres estão sob risco ampliado de se
infecção para suas companheiras (UDI ou não, ha- infectarem com o HIV (e demais IST) ao fazerem
vendo no primeiro caso duplo risco de infecção, já sexo desprotegido com um pool de homens (mais
que, freqüentemente, as mulheres que injetam dro- velhos), onde os níveis de prevalência para o HIV
gas o fazem em comum com seus parceiros - (e demais IST) são mais elevados. Além das reper-
Friedman et al., 1998) e prole, especialmente nas cussões diretas sobre a população feminina, esta
comunidades em que a população de UDI é de ta- assimetria de pareamento determina epidemias
manho substancial. mais extensas e mais dilatadas no tempo (se com-
paradas a uma epidemia hipotética em uma comu-
nidade onde vigorasse o pareamento simétrico -
DESIGUALDADES E DISCRIMINAÇÃO Gupta et al., 1989).
aids e pauperização 11
países do sudeste da Ásia (Mboi, 1996). A combi- se invariavelmente, incide negativamente sobre as
nação da violência material e simbólica, da “dupla camadas sociais mais pobres.
moral” no que diz respeito ao comportamento se-
xual de homens e mulheres no âmbito da família e
da sociedade, da assimetria na capacidade de to-
mar decisões e efetivá-las e a ausência de canais DESIGUALDADES E DISCRIMINAÇÃO
por onde manifestar queixas e resolver pendências ÉTNICA/RACIAL
– pelo diálogo ou via legal – faz com que seja mais
difícil às mulheres: ter acesso a informações ade-
quadas e atualizadas, uma vez as tendo modificar Existe na produção acadêmica que
comportamentos e, uma vez alterados estes com- tematiza a raça/origem étnica e/ou classe social
portamentos, manter estas mudanças nas interações como variáveis a serem analisadas quanto à
cotidianas. pauperização da epidemia em diferentes contextos
uma “tensão” a ser explicitada, ainda que sem qual-
Representações sociais que consubs- quer preocupação de discutir a questão dos con-
tanciam a desigualdade de gênero permeiam não ceitos de raça/origem étnica em si.
só o imaginário leigo, mas, infelizmente, também
o dos profissionais de saúde que, supostamente, Por um lado, inúmeros autores norte-
estariam a cargo de, por exemplo, identificar par- americanos (como Rosenberg, 1995 ou
ceiros de casos-índice, orientar tratamentos Greenland et al., 1996), ao analisarem as tendên-
freqüentemente conjuntos e aconselhar indivíduos cias, inequívocas, de pauperização da epidemia
e casais a dotarem comportamentos seguros. Como de aids naquele país “recortam” a população se-
demonstraram recentemente Giffin & Lowndes gundo sua origem étnica. Por outro lado, na lite-
(1999) tais procedimentos não são feitos de forma ratura brasileira, mesmo considerando sua natu-
adequada do ponto de vista científico e da pers- reza fragmentária, praticamente não há menção
pectiva de uma cultura que não se queira sexista e a esta variável, como se, uma vez estratificados
paternalista e incidem preferencialmente sobre os dados por indicadores sociais como escolari-
mulheres de classe mais pobres, “infantilizadas” dade, ocupação ou local de moradia, não sobras-
por orientações e aconselhamentos incompletos e se espaço para características ligadas à origem
errôneos. Portanto, do ponto de vista das interven- étnica, como os padrões culturais dos diferentes
ções preventivas desenvolvidas por profissionais, segmentos populacionais (definidos também a
as mulheres pobres não se beneficiam, como deve- partir da origem étnica) e o inequívoco
riam, das melhores práticas disponíveis, que pode- preconceito dirigido a diversos destes segmentos.
riam, ao menos em parte, compensar a maior O artigo de Rosenberg (1995) sobre a
vulnerabilização dessa população frente à infecção magnitude e tendências da epidemia norte-ameri-
pelo HIV e demais IST. cana foi objeto de debate na revista Science exata-
Além dos fatores de aumento da mente acerca da questão da raça/etnia. Os dois
vulnerabilidade propriamente ditos, uma questão comentadores do seu trabalho (Males, 1996;
suplementar diz respeito à pequena disponibilidade McMillan, 1996) mencionaram o fato de que “pon-
de métodos de prevenção controlados (ou ao menos derando” os estratos sociais “recortados” segundo
“iniciados”) pelas mulheres. Por um lado, os viricidas origem étnica através da utilização da variável ren-
de utilização tópica no aparelho genital feminino da (definida, no caso, como porcentagem de pes-
ainda são controversos, não representando, por ora, soas abaixo da linha-de-pobreza), o peso da ori-
uma alternativa realmente efetiva em termos gem étnica como variável explicativa da
populacionais (van Damme & Rosenberg, 1999). Por pauperização “desapareceria”, uma vez que não há
outro, há um inquestionável incremento no uso do qualquer plausibilidade biológica que explique a
condom feminino, mas ainda basicamente restrito a maior vulnerabilidade frente à infecção pelo HIV
camadas mais ricas (já que o preço ainda é caro), observada entre as populações de negros e latinos.
que dispõem de maior informação e em parcerias e A resposta de Rosenberg reconhece a re-
contextos culturais mais receptivos à inovação e à levância das críticas, observando, no entanto, que
iniciativa feminina (Elias & Coggins, 1996). Ou seja, tanto em relação à hepatite B como ao HIV/aids,
também em relação aos métodos preventivos existe ainda que se proceda às necessárias ponderações
uma assimetria de acesso e aceitabilidade que, qua- por indicadores referentes ao status
12 aids e pauperização
socioeconômico, existe sempre um “resíduo” de sentido, deixar de lado a habitual indiferença da
maiores taxas de incidência (desfavorável às po- pesquisa brasileira quanto à análise da desigualda-
pulações negras e latinas), de magnitude variável. de social segundo estratificação étnica/racial, evi-
Este resíduo poderia ser explicado de três manei- denciada, por exemplo, na Pesquisa de Padrão de
ras (duas delas - “a” e “c” - mencionadas por Vida (PPV), da FIBGE, de 1998, que mostrou que
Rosemberg): chefes de família de escolaridade equivalente re-
cebiam remunerações médias com variações de
a) diferenças entre os segmentos
praticamente 100%, em detrimento de negros e
populacionais não redutíveis ao
pardos, quando comparados aos chefes de família
status socioeconômico, e suposta-
brancos (Sant’Anna, 1998).
mente vinculadas à influência das
culturas (mediadas, entre outras coi- Focalizando a questão mais específica da
sas, pela origem étnica) sobre os disseminação do HIV/aids, há evidências de que a
comportamentos individuais e pa- população negra brasileira está mais sujeita às con-
drões de interação de parcerias e gru- seqüências adversas da violência estrutural (Pinho,
pos; 1998), presente nas comunidades faveladas e/ou
pontos de tráfico e venda de drogas, situação com
b) efeito das interações no âmbito de
conseqüências negativas óbvias sobre a continui-
determinadas redes sociais, que, se-
dade de projetos de prevenção nestas comunida-
jam constituídas por laços sociais
des e favorecedoras de uma maior “exposição” à
determinados, simultaneamente, pelo
oferta de drogas ilícitas e aos danos daí decorren-
status socioeconômico similar e
tes (Wallace et al., 1996).
background étnico similar, redes es-
tas, não só com padrões compor-
tamentais e de interação distintos,
como também com níveis de DESIGUALDADE SOCIAL E SUA
prevalência distintos para a infecção
pelo HIV (e demais IST), ou, alterna- INFLUÊNCIA SOBRE A INCIDÊNCIA E
tivamente;
PREVALÊNCIA DAS IST
c) à incapacidade do conjunto de indi-
cadores utilizados (nesta e outras pes- O papel das IST como fatores de risco
quisas) de traduzirem de forma pre- centrais à infecção pelo HIV está hoje estabele-
cisa o status socioeconômico. No cido de forma inequívoca (Eng & Butler, 1997).
âmbito dos estudos norte-americanos Não resta dúvida também de que as IST são mais
não parece haver dúvida de que a dis- comuns entre os segmentos populacionais mais
criminação racial determina padrões pobres, devido a fatores similares aos expostos
de segregação residencial e uma dis- ao longo deste texto com relação à infecção pelo
tribuição desigual de pessoas, com HIV/aids.
base na sua origem étnica/racial, em
diversas instituições e empresas (Yen Uma vez, no entanto, que a epidemiologia
& Syme, 1999), com óbvias conse- das IST guarda certas especificidades frente à do
qüência sobre a natureza das HIV/aids, sublinharemos algumas dessas caracte-
interações sociais e acesso a recursos rísticas a seguir. De qualquer modo, cabe observar
materiais e de poder. que é difícil distinguir, ao nível das comunidades
(embora tal distinção seja bastante nítida no âmbi-
Ampliando a discussão e trazendo-a para to individual, tanto em experimentos biológicos
o contexto brasileiro, cabe, por um lado, desenvol- como em estudos observacionais), os efeitos espe-
ver estudos acerca dos padrões de interação sexual cíficos das IST sobre a disseminação do HIV/aids
e de consumo de drogas em diferentes comunida- da influência de fatores comportamentais que são
des, procurando compreender as conseqüências comuns à dinâmica das IST de um modo geral e ao
para a disseminação do HIV/aids da concentração HIV/aids em particular (padrões de interação
em determinado locais de pessoas de status sexual, uso de preservativos, etc.).
socioeconômico similar e, simultaneamente, de
determinada origem étnica. É necessário, nesse
aids e pauperização 13
Cabe sublinhar que sendo as IST, na ver- tes. A literatura é unânime em apon-
dade, um grupo bastante heterogêneo de doenças tar que segmentos mais desfavo-
(que inclui a própria aids), existem particularida- recidos têm acesso a serviços diag-
des que dizem, por exemplo, respeito às IST de nósticos e terapêuticos de pior quali-
origem bacteriana mas não àquelas de origem viral. dade e menor resolutividade e/ou re-
Enquanto para estas últimas o tratamento de fato correm a instâncias externas ao siste-
curativo é bastante restrito, para as IST de origem ma formal de saúde, muitas vezes de
bacteriana, a não ser que se trate de infecções por competência duvidosa.
cepas resistentes, o tratamento é geralmente efici-
ente e relativamente rápido. Com isso, é comum
em certos grupos populacionais a ocorrência de ENTRE A INFEÇÃO PELO HIV E A
diversos episódios das mesmas IST bacterianas. O AIDS E DEPOIS – ACESSO
pronto acesso a recursos diagnósticos e terapêuticos DIFERENCIADO AO TRATAMENTO
determina um impacto fundamental sobre a
epidemiologia das IST bacterianas, e este acesso é, A terapia anti-retroviral (AR) de alta po-
obviamente, diferenciado nos diferentes segmen- tência e, em escala algo menor, a profilaxia para
tos populacionais. doenças oportunistas como a pneumocistose vêm
determinando uma profunda reformulação na clí-
Já as IST de origem viral estão
nica e na epidemiologia da infecção pelo HIV/aids.
freqüentemente associadas a quadros graves de
Iniciadas (basicamente nos países desenvolvidos)
evolução relativamente lenta, como na gênese do
em momentos cada vez mais precoces da infeção
câncer uterino (secundário à infecção pelo HPV -
pelo HIV, têm aumentado substancialmente o in-
vírus do papiloma humano) e do câncer hepático
tervalo de tempo entre a infecção pelo HIV e o apa-
(secundário à hepatite B). No entanto, o nexo cau-
recimento da síndrome clínica (aids). Estas terapi-
sal entre a infecção original e o aparecimento do
as tornaram o registro exclusivo dos casos de aids
tumor é muito mais raramente estabelecido pelos
um indicador bastante menos preciso e substanci-
pacientes acometidos (e, infelizmente, também
almente mais defasado no tempo da dinâmica da
pelos profissionais de saúde) do que no caso da
disseminação do HIV em uma dada comunidade
infeção pelo HIV em relação à aids. Com isto, tais
(ver revisão em Weidle et al., 1999).
infecções têm seu impacto subdimensionado e não
são objeto da devida preocupação, especialmente Além disso, tais terapias vêm tendo um
entre os mais pobres. impacto profundo sobre a história natural da infec-
ção pelo HIV - alterando a natureza e a freqüência
Remetendo o leitor ao excelente trabalho
das doenças oportunistas e aumentando substanci-
editado por Eng & Butler (1997), mencionaremos
almente a sobrevida das pessoas com aids.
apenas mais duas particularidades de determina-
das IST frente ao HIV/aids: No que se refere à pauperização da epi-
Ø As IST cujas conseqüências básicas demia de aids, cabe observar que o acesso diferen-
e/ou iniciais têm lugar no aparelho ciado aos AR, por razões que detalharemos a se-
reprodutor apresentam quadros clíni- guir, faz com que proporcionalmente mais casos
cos com características bastante di- de aids (caso partíssemos de um número hipoteti-
versas em homens e mulheres. So- camente equivalente de novas infecções entre seg-
mando-se a isso todas as questões mentos com maior e menor acesso aos AR) sejam
discutidas nos itens anteriores, tere- notificados entre as camadas desfavorecidas, uma
mos dinâmicas bastante distintas de vez que a infecção pelo HIV progride para a aids
acordo com os gêneros e as interações mais rapidamente entre elas. Ou seja, é possível
entre eles, e impactos complexos so- incorrer em erro ao afirmar que existe um processo
bre a dinâmica do HIV/aids; em curso de pauperização da epidemia pelo HIV
Ø Nas IST bacterianas o tratamento sin- baseando-se exclusivamente no fato de haver um
tomático inadequado (errôneo ou por aumento do número de novos casos de aids entre
demais breve) pode dar lugar a qua- estratos sociais mais pobres (enfim, é possível es-
dros crônicos ou reincidentes e ao tar em curso um processo de disjunção temporal
desenvolvimento de cepas resisten- das “duas epidemias”: a de HIV e a de aids).
14 aids e pauperização
Na verdade, a questão do acesso desigual empobrecidas, como os supra-citados UDI, também
aos AR de alta potência aprofunda tendências an- estes segmentos se vêem às voltas com uma maior
teriores de acesso diferenciado ao tratamento anti- dificuldade de pagar seus seguros privados e de
retroviral de menor eficácia, porém mais barato e prover seu sustento e/ou tratamento à medida que
de monitoramento mais simples, e de uma passam a necessitar crescentemente de suas pou-
sobremortalidade das camadas mais pobres, ainda panças e passam a auferir rendas menores em vir-
que tendo garantido um acesso igualitário às me- tude de limitações impostas ao seu pleno exercício
lhores práticas terapêuticas então disponíveis, como profissional e/ou estigmatização decorrente de sua
no sistema de saúde canadense (Hogg et al., 1994). condição clínica.
Atualmente, poderíamos, grosso modo, Quanto aos países em desenvolvimento,
compreender as dificuldades de acesso aos AR de a situação claramente pior tem lugar nos países da
alta potência sob duas perspectivas: África subsahariana, onde a epidemia é de grande
magnitude e os recursos, mesmo para as ações bá-
a) a falta de acesso global em um país
sicas, muito escassos. Nestes últimos ocorre um
ou região, determinada pelos altos
processo real de pauperização progressiva das
custos da terapia e/ou não priorização
“duas” epidemias (HIV e aids), uma vez que mais
desta medida no âmbito das políticas
casos de infecção pelo HIV vêm sendo registrados
públicas. Incluem-se neste caso a
entre as camadas mais pobres dos países mais po-
maioria esmagadora das nações, se-
bres e, uma vez infectadas, as pessoas evoluem para
gundo uma perversa lei de maior
quadros clínicos mais graves e para o óbito mais
acesso em regiões com epidemias de
rapidamente. Esta situação é dramaticamente ilus-
aids de menor magnitude e maior PIB
trada pelas epidemias recentes em diversas regiões
per capita (com a honrosa exceção
da Índia (Islam et al., 1999) e nos antigos “enclaves
do Brasil, país com uma epidemia de
étnicos” (ainda hoje, comunidades de extrema mi-
grande magnitude e PIB per capita
séria) da África do Sul (Leclerc-Madlala, 1997).
médio) (Hogg et al., 1998);
b) a falta de acesso de determinados seg-
mentos populacionais ao tratamento,
ainda que este esteja disponível à VIOLAÇÕES DOS DIREITOS HUMANOS
população como um todo. Inclui-se
E SUA INFLUÊNCIA SOBRE A
neste caso o acesso problemático dos
UDI ao tratamento, mesmo em um DINÂMICA DA EPIDEMIA DO
sistema de saúde com cobertura uni-
versal, e ainda uma vez o exemplo é HIV/AIDS
o Canadá (Strathdee et al., 1998).
A relação entre os Direitos Humanos (e
A pior situação em se tratando de países
sua violação) e a saúde ultrapassa em muito o es-
desenvolvidos parece ter lugar entre os UDI norte-
copo do presente texto. Mesmo no âmbito especí-
americanos, não cobertos, via de regra, por segu-
fico da epidemia de aids, as formulações de
ros-saúde, e sabidamente esquivos em relação ao
Jonathan Mann (por exemplo, em Mann, 1998) e
sistema formal de saúde e estigmatizados por este
seu grupo de trabalho apontam em várias direções
sistema (Celentano et al., 1998). De uma perspec-
que não abordaremos aqui.
tiva mais abrangente, mesmo segmentos
populacionais com escolarização e perfil profissi- De forma muito sucinta, diríamos que as
onal sofisticados, como os homens que fazem sexo violações dos direitos humanos incidem particu-
com outros homens, brancos, de classe média alta, larmente sobre aqueles que, em função de iniqüi-
acompanhados pelo estudo multicêntrico MACS dades sociais de várias naturezas, determinadas por
(em diversas cidades dos EUA) vêm-se deparando pertencimento a determinada classe social ou gê-
com problemas de perda de status profissional e nero, opção sexual, religiosa etc., são objeto de
renda à medida que seus quadros clínicos se agra- estigmatização e/ou têm menor acesso aos meios/
vam e seus tratamentos se tornam mais complexos vias de afirmação/recuperação de seus direitos.
e dispendiosos (Kass et al., 1994). Ainda que não
comparáveis a populações de antemão
aids e pauperização 15
A temática do direitos humanos e saú- É na interação entre preconceito e advo-
de recobre as questões abordadas nos itens an- cacia dos direitos das minorias, violação dos direi-
teriores, compreendendo violações mais eviden- tos humanos e superação destes constrangimentos
tes à saúde física e mental como no abuso se- através da auto-organização, mobilização cultural
xual ou violações mais genéricas e indiretas, e política, etc. que se define um quadro
quando, por exemplo, a violação ao direito de multifacetado que faz com que, por exemplo, a si-
associação e livre expressão faz com que deter- tuação de comunidades gays, brancas e afluentes,
minado grupo não possa se reunir para discutir auto-afirmativas e cônscias de seus direitos atra-
estratégias comuns de prevenção ou vés de uma militância que em muito antecede a
problemática da própria epidemia, seja absoluta-
implementar determinadas estratégias.
mente diversa de homens que fazem com outros
De uma perspectiva mais ampla, cabe homens inseridos em outros contextos culturais,
reconhecer o direito à saúde como um dos direi- como em cidades de menor porte, em comunida-
tos mais fundamentais dos seres humanos e en- des de maioria latina nos países anglo-saxônicas
tender a saúde segundo um marco conceitual não- ou comunidades faveladas em países como o Bra-
reducionista, ou seja, de que não é possível sil (Parker & Camargo Jr., neste volume).
promovê-la sem que condições mínimas de nutri- Portanto, os obstáculos estruturais pos-
ção, acesso à moradia, educação e emprego sejam tos ao exercício dos direitos humanos e as perspec-
garantidas. Ou seja, é exatamente pela não garan- tivas de sua superação são, simultaneamente, fru-
tia a estes direitos e sua violação sistemática que tos de uma estrutura e de processos sociais em con-
são engendrados quadros de desigualdade de na- tínua reformulação, do qual somos todos partícipes.
tureza vária, a serem parcialmente compensados Para além da própria epidemia de HIV/aids, lida-
pela atuação de políticas públicas, grupos de de- mos aqui com um conjunto de reflexões e ações
fesa dos direitos humanos, entidades não-gover- que se confunde com a busca permanente da hu-
namentais, etc. Como as desigualdades a serem manidade por liberdade, justiça e dignidade.
enfrentadas ultrapassam, em muito, os recursos
materiais e humanos destas instituições e grupos,
e como existem constrangimentos de natureza
estrutural e histórica, consubstanciados na explo-
ração econômica, no racismo, no sexismo etc., não
existe expectativa, a curto de médio prazo, de re-
versão das tendências presentes de maior
vulnerabilidade à infecção pelo HIV (entre inú-
meros outros agravos), de assimetrias profundas
na dinâmica da epidemia e, igualmente, de
marcadas assimetrias no que diz respeito ao aces-
so a recursos preventivos e terapêuticos.
Um exemplo que se tornou um paradigma
no enfrentamento da epidemia de aids é a resposta
das comunidades gays organizadas em diferentes
sociedades, todas elas permeadas por representa-
ções e reações homofóbicas, ou seja, de discrimi-
nação em função da opção sexual, no caso, de ho-
mens que fazem sexo com outros homens. Ao con-
trário de uma visão simplista que compreende tan-
to a dinâmica da epidemia nesta população como a
dinâmica do seu enfrentamento através da
mobilização comunitária de uma forma linear, o que
existe, de fato, é uma interação complexa de forças
favoráveis e contrárias a estas iniciativas coletivas.
16 aids e pauperização
Friedman SR, Sotheran JL, Abdul-Quader A et al.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
(1987). The AIDS epidemic among blacks and
Hispanics. Milbank Q 65 (suppl. 2):455-499.
Elias CJ & Coggins C (1996). Female-controlled Hogg RS, Strathdee SA, Craib KJ et al. (1994).
methods to prevent sexual transmission of HIV. Lower socioeconomic status and shorter survival
AIDS 10(Suppl. 3):S43-51 following HIV infection. Lancet 344:1120-4
Eng TR & Butler WT (eds.) (1997). The Hidden Hogg RS, Weber AE, Craib KJ et al. (1998). One
world, one hope: the cost of providing antiretroviral
Epidemic. Washington: National Academy Press.
therapy to all nations. AIDS 12:2203-9
Farmer P (1996). Social inequalities and emerging
Islam M, Mitra AK, Mian AH & Vermund SH
infectious diseases. Emerg Infect Dis 2:259-69 (1999). HIV/AIDS in Bangladesh: a national
surveillance. Int J STD AIDS 10:471-4
Farmer P (1997). Social scientists and the new
tuberculosis. Soc Sci Med 44:347-58 Kass NE, Munoz A, Chen B et al. (1994). Changes
in employment, insurance, and income in relation
Fonseca MGP & Castilho EA (1997). Os casos de to HIV status and disease progression. The
aids entre usuários de drogas injetáveis. Brasil, Multicenter AIDS Cohort Study. J Acquir Immune
1980-1997. Boletim Epidemiológico -AIDS X:6-14, Defic Syndr 7:86-91
Semana Epidemiológica 23 a 25, junho/agosto.
aids e pauperização 17
Krieger N (1994). Epidemiology and the web of Rosenberg PS (1995). Scope of the AIDS epidemic
causation: has anyone seen the spider? Soc Sci Med in the United States. Science 270:1372-5
39:887-903
Sant’Anna W (1998). IBGE e a nova classificação
Leclerc-Madlala S (1997). Infect one, infect all: racial. Decifra-me ou te devoro. In: Berquó E (ed.).
Zulu youth response to the AIDS epidemic in South População Negra em Destaque. São Paulo:
Africa. Med Anthropol 17:363-80 CEBRAP.
Lurie P, Hintzen P & Lowe RA (1995). Singer M (1994). AIDS and the health crisis of the
Socioeconomic obstacles to HIV prevention and U.S. urban poor; the perspective of critical medical
treatment in developing countries: the roles of the anthropology. Soc Sci Med 39:931-48
International Monetary Fund and the World Bank.
Strathdee AS, Palepu A, Cornelisse PGA et al.
AIDS 9:539-46
(1998). Barriers to use of free antiretrovirals therapy
Males M (1996). AIDS and ethnicity. Science in injecting drug users. JAMA 280:547-549.
271:1479-80 [letter].
Szwarcwald CL, Bastos FI, Gravato N et al. (1998).
The relationship of illicit drug consume to HIV-
Mann JM (1998). AIDS and human rights: Where
infection among commercial sex workers (CSWs)
do we go from here? Health Hum Rights 3:143-
in the city of Santos, São Paulo, Brazil. Int J Drug
149
Policy 9:427-436.
Mann JM & Tarantola D (1996). AIDS in the World
Tawil O, Verster A & O’Reilly KR (1995). Enabling
II. Nova York/Oxford: Oxford University Press.
approaches for HIV/AIDS prevention: can we
modify the environment and minimize the risk?
Massey DS (1996). The age of extremes:
AIDS 9:1299-306
concentrated affluence and poverty in the twenty-
first century. Demography 33:395-412. Telles PR, Bastos FI, Guydish J et al. (1997). Risk
behaviors and HIV seroprevalence among IDUs in
Mattos R (1999). Sobre os limites e as possibilida- Rio de Janeiro, Brazil. AIDS 11(suppl. 1): S35-S44.
des dos estudos acerca dos impactos das políticas
públicas relativas à epidemia de HIV/AIDS: algu- Van Damme L & Rosenberg ZF (1999).
mas reflexões metodológicas feitas a partir do caso Microbicides and barrier methods in HIV
brasileiro. In: Parker R, Galvão J & Bessa MS (eds.). prevention. AIDS 13 (Suppl. A):S85-S92.
Saúde, Desenvolvimento e Política: Respostas fren-
te à AIDS no Brasil. São Paulo: Editora 34. Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC & Olinto, MTA
(1997). The role of conceptual frameworks in
McMillan S (1996). AIDS and ethnicity. Science epidemiological analysis: a hierarchical approach.
271:1480 [letter]. Int J of Epidemiol 26:224-7.
Mongella G (1995). Global approaches to the Wallace R & Wallace D (1995). U.S. apartheid and
promotion of women’s health. Science the spread of AIDS to the suburbs: a multi-city
269:789-790. analysis of the political economy of spatial epidemic
threshold. Soc Sci Med 41:333-45.
Morris M, Zavisca J & Dean L (1995). Social and
sexual networks: their role in the spread of HIV/ Wallace R, Fullilove MT & Flisher AJ (1996).
AIDS among young gay men. AIDS Educ Prev AIDS, violence and behavioral coding: information
7(Suppl.):24-35 theory, risk behavior and dynamic process on core-
group sociogeographic networks. Soc Sci Med
Mboi N (1996). Women and AIDS in South and 43:339-52
South-East Asia: the challenge and the response.
World Health Stat Q 49:94-105 Wallace R, Huang YS, Gould P & Wallace D
(1997). The hierarchical diffusion of AIDS and
Pinho MDG (1998). Vulnerabilidade da população violent crime among U.S. metropolitan regions:
negra ao HIV/AIDS. In: Berquó E (ed.). Popula- inner-city decay, stochastic resonance and reversal
ção Negra em Destaque. São Paulo: CEBRAP. of the mortality transition. Soc Sci Med 44:935-47
18 aids e pauperização
Weidle PJ, Holmberg SD & DeCock KM (1999).
Changes in HIV and AIDS epidemiology from new
generation antiretroviral therapy. AIDS 13(suppl.
A):S61-S68.
aids e pauperização 19
POBREZA E HIV/AIDS: ASPECTOS
ANTROPOLÓGICOS E SOCIOLÓGICOS
1
Professor do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ) e da Escola de Saúde Pública da Columbia
University em Nova York, e Diretor-Presidente da Associação Interdisciplinar de AIDS (ABIA). Trabalho financiado pela Coordenação Nacional
de DST e Aids.
2
Professor do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ) e membro do Conselho de Curadores da
Associação Interdisciplinar de AIDS (ABIA).
pobreza e HIV/aids 21
ções consolidadas mesmo este indicador deixa de permitem algumas observações, ainda que não a
ser informado para os menores de 13 anos, onde o formulação de modelos matemáticos precisos3 .
grau de instrução da mãe é considerado como uma
Uma primeira observação que pode ser
boa aproximação daquela variável. Outras infor-
feita sobre a evolução da epidemia no Brasil, des-
mações que poderiam permitir uma análise mais
de a identificação dos primeiros casos, refere-se à
criteriosa, como, por exemplo, a cor ou etnia dos
distribuição geográfica dos mesmos.
acometidos, também não são captadas. Do ponto
de vista da distribuição espacial, a disponibilização Embora a incidência em termos absolu-
da informação agregada ao nível de cidade tam- tos, em especial a incidência acumulada, ainda
bém impõe certas limitações; pense-se, por exem- mostre uma importante concentração nas duas
plo, na infinidade de situações apresentadas por maiores cidades brasileiras, isto é, São Paulo e Rio
cidades como Rio de Janeiro e São Paulo. de Janeiro, a incidência proporcional (com relação
ao número de habitantes) traz algumas surpresas
Uma primeira consideração que se impõe,
(Bol. Epid., tabela XXI). Das dez cidades com
portanto, é a necessidade de revisão do instrumen-
maiores incidências no país, apenas uma delas é
to de notificação e/ou a realização de estudos
capital de Estado (Florianópolis, em 4º lugar); São
epidemiológicos adicionais que visem especifica-
Paulo está em 18º lugar nesta lista e o Rio de Ja-
mente à determinação do(s) perfil(is)
neiro em 25º.
socioeconômicos da população afetada pelo HIV/
aids. Não obstante, as informações disponíveis
Tabela I – Incidência de casos de aids por 100.000 hab., cidades com os dez maiores
coeficientes de incidência. Brasil, 1999
22 pobreza e HIV/aids
Assim, ainda que concordando com dos em mulheres, 3.855 (63,7%) foram classifica-
Castilho & Chequer (1997) no sentido de que não dos na categoria de transmissão sexual, e apenas
é possível apontar uma intensa interiorização e 533 (8,8%) como UDI.
menos ainda ruralização4 da epidemia, com certe-
Mais ainda, já em 1995 a segunda prin-
za é possível apontar uma importante dissemina-
cipal causa de óbito em mulheres entre 20 e 49
ção geográfica da mesma, tendência que provavel-
anos de idade no Brasil eram os transtornos envol-
mente deverá se acentuar no futuro (ver, por exem-
vendo os mecanismos imunitários (ver Gomes,
plo, Bastos, 1996). Esta disseminação não se faz
1998), e esta categoria já é a primeira nesta faixa
mecanicamente, e é possível explorar alguns me-
etária e sexo em São Paulo (fonte: DATASUS).
canismos que expliquem esta difusão diferencial;
Sendo assim, a chamada “feminização” da epide-
um dos processos com provável relevância é, por
mia já não é mais mera conjetura.
exemplo, a distribuição e consumo de drogas de
uso recreacional (não-terapêutico), o que teria im- Um último aspecto de interesse a ser abor-
portância diferenciada em cidades como Santos e dado nesta introdução diz respeito à distribuição
Itajaí (ver ainda Bastos, 1996, e Castilho & segundo grau de instrução, que, como já foi dito
Chequer, 1997). anteriormente, constitui o único indicador dentre
aqueles disponibilizados pelo sistema de notifica-
Outra característica importante da pro-
ção com alguma correlação com variáveis
gressão da epidemia diz respeito à distribuição por
socioeconômicas, ainda que com restrições: os da-
sexo. Como já foi notado por diversos autores, a
dos consolidados divulgados pelo Boletim
proporção entre indivíduos acometidos do sexo
Epidemiológico apresentam este indicador apenas
masculino e feminino, que já foi de 17 para 1 (em
para os indivíduos com idade maior ou igual a 19
1983), esteve em 2 para 1 nos dois últimos anos. A
anos (Bol. Epid. Tabela XXII).
ressalva feita por Castilho & Chequer, em 1997
(Castilho & Chequer, 1997:25), de que parte sig- Comparando-se apenas dois períodos
nificativa dos casos em mulheres seria computada da tabela citada, poderíamos compor a seguin-
na categoria “usuário de drogas injetáveis” não mais te tabela:
se aplica; em 1998/1999, de 6.055 casos notifica-
4
Dadas as características da população brasileira, tornada maciçamente urbana ao longo dos últimos 40 anos, e das formas de transmissão do HIV,
seria surpreendente observar-se uma “ruralização” da epidemia.
pobreza e HIV/aids 23
Com todas as ressalvas que devem ser mais completo das tendências que têm sido
feitas com relação ao ainda elevado número de ca- identificadas na epidemia de HIV/aids no Brasil.
sos sem informação sobre o grau de instrução, bem Concluímos, sugerindo as maneiras pelas quais esta
como sobre a magnitude diversa das incidências literatura já existente pode ajudar a conformar uma
nos dois períodos, parece-nos razoável considerar agenda de pesquisa e ação sobre HIV/aids no
a existência de uma tendência ao acometimento de Brasil.
indivíduos com menor grau de instrução, o que por
sua vez seria um indicativo da propagação da epi- CONTEXTO HISTÓRICO:
demia em direção dos segmentos mais
desfavorecidos da sociedade, aquilo que já foi des- GLOBALIZAÇÃO E A EMERGÊNCIA DO
crito por muitos como sua pauperização. “QUARTO MUNDO”
Um entendimento mais completo das ten-
dências epidemiológicas que têm sido identificadas Talvez o fator relativo ao contexto mais
na evolução da epidemia de HIV/AIDS no Brasil importante a ser levado em conta ao buscar-se o
depende de nossa capacidade de contextualizar entendimento da evolução da epidemia de HIV/
estas tendências em relação aos padrões sociológi- AIDS em nível global seja a transformação ampla-
cos e antropológicos mais amplos – e, com base mente simultânea, também em nível global, da eco-
nesta contextualização, definir uma agenda para a nomia internacional – bem como uma série de trans-
pesquisa e intervenção que seja capaz de respon- formações subseqüentes nas estruturas de socieda-
der à pauperização, à feminização e à interiorização des, comunidades e famílias. Como tem sido do-
cumentado internacionalmente, as décadas finais
da epidemia de aids no Brasil, sem descuidar neste
do século XX caracterizam-se por complexos pro-
processo de grupos que, embora minoritários na
cessos de globalização e reestruturação econômi-
sociedade brasileira, ainda seguem sendo particu- cas que começam a se acelerar, grosso modo, no
larmente vulneráveis à mesma. início da década de 70 (por volta de 1973).
Pelo menos três áreas na literatura socio- Embora estes processos sejam complexos
lógica e antropológica parecem ser especialmente e diversos, e a transição esteja longe de ter sido
importantes neste aspecto: completada, a tendência geral tem sido em direção
a uma transição fundamental do que é
(1) pesquisas e teorias sociológicas re-
costumeiramente descrito como o regime
centes sobre o impacto da
Keynesiano-Fordista do capitalismo industrial para
reestruturação econômica e transfor- o que Manuel Castells, entre outros, descreveu
mação social globais ao final do sé- como “capitalismo informacional”, como modo
culo vinte, e a relação deste proces- dominante de desenvolvimento ao redor do mun-
so de mudança com questões de saú- do neste fim de século (Castells, 1999).
de pública como a HIV/aids;
Mesmo sem entrar em detalhes sobre to-
(2) a literatura transcultural e dos os aspectos desta nova forma de organização
transnacional em antropologia e so- econômica capitalista, vale a pena enfatizar alguns
ciologia sobre os fatores estruturais de seus elementos. Em particular, observa-se uma
que conformam o curso da epidemia substituição dos tradicionais materiais brutos da
de HIV/aids em diferentes conjun- produção industrial pelo controle sobre o
turas; e processamento da informação como a característi-
ca-chave da produção e acumulação capitalistas
(3) o corpo de pesquisas antropológicas globais (Castells, 1999). Esta substituição
e sociológicas sobre os efeitos conectou-se, por sua vez, a uma nova ênfase na fle-
sinérgicos do HIV/aids, pobreza in- xibilidade (acumulação flexível, esquemas flexí-
tensa, e problemas sociais associa- veis de produção, trabalho e vínculos empregatícios
dos nos bolsões de extrema pobreza flexíveis e assim por diante) bem como em formas
encontrados nas grandes cidades de de organização social e econômica em rede
países como os EUA. (Castells, 1999; Sennett, 1999). A nova forma de
organização tem como característica a rápida cir-
Nas próximas páginas, revisamos rapida- culação de capital ao redor do globo através do sis-
mente cada uma dessas áreas e examinamos as tema financeiro internacional, e o fato de ser hoje
implicações que podem ter para um entendimento possível para todo o mercado global (e para o sis-
24 pobreza e HIV/aids
tema global de produção) funcionar como uma en- til), a crescente exclusão de grupos populacionais
tidade única trabalhando e interagindo em tempo significativos do mercado de trabalho (adolescen-
real (a característica que mais claramente distin- tes do sexo masculino membros de minorias em
gue a fase da assim denominada “globalização” de países como o Brasil e os EUA), bem como a
qualquer etapa prévia do “sistema mundial”, como integração perversa destes mesmos setores no
definida por Wallerstein e outros) (ver Castells, mundo paralelo da economia criminosa (Castells,
1999; Harvey, 1989, Watters, 1995). 1998).
A partir de uma perspectiva sociológica Estas tendências básicas foram
e antropológica, talvez a conseqüência central deste identificadas em escala planetária, tanto nos cha-
conjunto de transformações econômicas tenha sido mados países desenvolvidos quanto em desenvol-
a extensão com que, aparentemente, as elites ao vimento. Também foram ligadas ao que poderia ser
redor do mundo se conectaram, ao mesmo tempo descrito como uma progressiva feminização da
em que foram criadas novas formas de exclusão pobreza e da miséria. Embora as mulheres venham
social e extremos de desigualdade, diferenciais de
sendo incorporadas ao mercado de trabalho em pro-
renda, pobreza e miséria em todas as sociedades,
porções sem precedentes nas últimas décadas (ao
de Norte a Sul.
menos, em parte, através de famílias de classe mé-
Com efeito, parece que ao término deste dia, onde a presença de um segundo membro com
século estamos vivendo uma nova etapa histórica fonte de renda tornou-se necessária como estraté-
na qual divisões prévias entre Norte e Sul, Primei- gia de manutenção do padrão de vida num contex-
ro e Terceiro Mundos, e assim por diante, estão to de crescente polarização econômica e salários
sendo demolidas – mas na qual, simultaneamente, reais declinantes), a face da pobreza e, em particu-
está se dando a emergência do que Castells chama lar, da miséria, tem-se tornado, de modo crescente,
de “Quarto Mundo”: segmentos populacionais im- a face das mulheres excluídas, não apenas devido
portantes na maior parte das sociedades, e talvez à opressão baseada em classe e etnia mas também
mesmo continentes inteiros (no caso da África Sub- à opressão baseada em gênero.
Sahariana), que são essencialmente irrelevantes
para os interesses básicos (tanto em termos de pro- Tal opressão tem sido reforçada, acima
dução quanto de consumo) do sistema do capital de tudo, pela rápida redução, que vem ocorrendo
informacional (Castells, 1999). em todo o mundo, nos programas de saúde, educa-
ção e proteção social pela adoção de políticas soci-
Esta fase recente da globalização tem-se ais e econômicas neoliberais orientadas à produ-
caracterizado, portanto, por uma profunda acentu- ção de crescente integração no sistema capitalista
ação dos processos de diferenciação social, por um global (simultaneamente, minimizando o papel do
lado, e por relações de distribuição e consumo, por
Estado). Tais transformações têm impactado
outro. A organização social da diferenciação ou
desproporcionalmente as vidas das mulheres, acen-
desigualdade na distribuição tem sido tipificada por
tuando a feminização da pobreza e da miséria
uma crescente polarização entre ricos e pobres, na
mesmo em meio a uma série de ganhos importan-
qual os ricos tornam-se cada vez mais ricos e os
tes em termos do feminismo e da conquista de di-
pobres cada vez mais pobres, com setores interme-
reitos civis e políticos adicionais na maioria dos
diários – a classe média – gradativamente desapa-
países.
recendo. Esta polarização, por sua vez, tem sido
associada ao crescimento significativo da miséria O fato de que a pandemia global de HIV/
pura e simples (extrema pobreza, usualmente defi- aids emergiu precisamente durante o mesmo perí-
nida como menos que 50% da renda que definiria odo histórico em que tais mudanças econômicas e
o nível de pobreza numa dada sociedade), em to- sociais maciças tiveram (e têm tido) lugar pode ter
dos os países em qualquer parte do mundo. Ao sido originalmente um acidente histórico, mas a
mesmo tempo, a diferenciação social nas relações relação entre a evolução da epidemia e as conseqü-
de produção tem-se caracterizado pela crescente ências disseminadas destas mudanças históricas
individualização do trabalho (tipificada pela de- não é de modo algum uma coincidência.
cadência, em força e significação, dos sindicatos e
pelo rápido crescimento do setor informal da eco- Por um lado, alguns dos suportes técni-
nomia, como os camelôs e biscateiros no caso do cos que permitiram a transformação radical do ca-
Brasil), a superexploração de trabalhadores pitalismo, “encolhendo” o mundo, provavelmente
(exemplificada pelo crescimento do trabalho infan- foram também facilitadores da propagação da epi-
pobreza e HIV/aids 25
demia. Por outro lado, os impactos negativos da & Vincent, 1991; Decosas, 1996; Decosas et al.,
globalização aqui apontados – em especial aquilo 1995; Jochelson et al., 1994; Romero-Daza &
que Castells denomina “integração perversa” Himmelgreen, 1998; Schoepf, 1988, 1992a, 1992b;
(Castells, 1998) – isto é, a produção da Turshen, 1998; Webb, 1997; Wilson et al., 1990),
marginalização e mesmo da criminalidade como bem como na Ásia (Archavanitkul & Guest, 1994;
parte integrante da nova ordem capitalista mun- Kammerer et al., 1995; Symonds, 1998; Tan, 1993),
dial, e não como um mero desvio ou acidente de e na América Latina e Caribe (Ayres, 1996; Daniel
percurso – são os ingredientes estruturais da pro- & Parker, 1991, 1993; Farmer, 1992, 1995; Farmer
dução de susceptibilidades crescentes à infecção – et al., 1993; Kreniske, 1997; Lurie et al., 1995;
a vulnerabilidade – e da incapacidade crescente Paiva, 1996, 1999; Susser & Krenishe, 1997), bem
de indivíduos e sociedades cuidarem de seus do- como em certos grupos e comunidades na América
entes de um modo geral, e dos acometidos pelo do Norte (Des Jarlais et al., 1992; Lindenbaum,
HIV/aids em particular. 1998; Singer, 1998).
Um dos temas-chave examinados nesta
literatura é a conexão entre o subdesenvolvimento
econômico e a vulnerabilidade ao HIV/aids. Com
POBREZA E (SUB) DESENVOLVIMENTO efeito, o próprio processo de desenvolvimento
NA LITERATURA INTERNACIONAL freqüentemente cria formas de deslocamento soci-
al que, por seu turno, produzem ações e práticas
sociais que aumentam o risco de infecção pelo HIV.
Ao longo da última década, pesquisado- Um exemplo excelente mostrando as conseqüên-
res têm documentado um certo número de fatores cias não intencionais do desenvolvimento econô-
estruturais que facilitam a transmissão do HIV e mico em relação ao HIV/aids é a análise histórica
sua concentração em áreas geográficas e popula- empreendida por Joseph Decosas de como a cons-
ções particulares (Aggleton, 1996; Ayres, 1994; trução da barragem Akosombo, em Gana, durante
Caraël et al., 1997; Singer, 1998; Sweat & Denison, os anos 60, contribuiu para a epidemia de HIV/aids
1995; Tawil et al., 1995; Turshen, 1995). Estes fa- no povo Krobo, de Gana, nos anos 80 e 90
tores podem ser agrupados em três categorias dis- (Decosas, 1996).
tintas, mas interconectadas:
Durante a construção da barragem, mui-
(1) (sub) desenvolvimento econômico e tos homens Krobo se deslocaram rio abaixo para
pobreza; trabalhar no projeto, enquanto diversas mulheres
(2) mobilidade; incluindo migração, tra- Krobo passaram a fornecer serviços, inclusive tro-
balho sazonal, e convulsão social cas econômico-sexuais, para os homens que traba-
devido a guerras e instabilidade po- lhavam no canteiro de obras da barragem. Quando
lítica, que freqüentemente interagem a criação do Lago Volta destruiu a base agrícola
com a pobreza, condicionando a dos Krobo, um número considerável destas mulhe-
vulnerabilidade relacionada ao HIV/ res, e mais tarde, suas filhas, emigraram para tra-
AIDS; balhar como prostitutas, e os ganhos com o traba-
lho sexual se tornaram uma importante fonte de
(3) desigualdades de gênero, que tam-
desenvolvimento nesta região. Estas duas gerações
bém interagem com a pobreza (e a
de mulheres têm elevada incidência de HIV. Hoje,
contínua feminização da pobreza)
com a melhora das perspectivas econômicas de
colocando as mulheres (bem como
Gana, os ganhos de mulheres trabalhando em ou-
homens desviantes com relação ao
tros países se tornaram menos relevantes, menos
gênero [per exemplo, travestis]) em
moças jovens estão se tornando trabalhadoras do
situações de vulnerabilidade acentu-
sexo, e a incidência do HIV entre as mulheres Krobo
ada à infecção pelo HIV.
jovens está se aproximando das baixas taxas ob-
As pesquisas disponíveis mostram que, servadas no resto de Gana.
apesar das características singulares de cada epi-
A análise de Decosas demonstra as difi-
demia local de HIV/aids, as mesmas estruturas e
culdades em estabelecer o mecanismo de associa-
processos podem ser encontrados na África
ção entre o desenvolvimento econômico e o HIV,
(Akeroyd, 1994; Anarfi, 1993; Bassett, 1993; Bond
26 pobreza e HIV/aids
uma vez que causas e efeitos, bem como custos e fecção pelo HIV, em locais usualmente carentes de
benefícios, são dinâmicos e se desenvolvem ao lon- serviços adequados de atenção à saúde. De volta à
go de décadas. comunidade de origem, as mulheres se defrontam
com demandas econômicas e emocionais severas,
A pesquisa antropológica de longo prazo
que tentam equacionar através do trabalho na agri-
de Paul Farmer, no Haiti, documenta de modo si-
cultura e às vezes através da prática do sexo co-
milar como os deslocamentos causados por inicia-
mercial. Finalmente, uma vez que trabalhadores e
tivas de desenvolvimento de larga escala podem
trabalhadoras migrantes deslocam-se continuamen-
impulsionar a disseminação da infecção pelo HIV
te entre dois ou mais locais, o HIV pode se disse-
(Farmer, 1992). De um modo mais amplo, políti-
minar de áreas com alta incidência para outras onde
cas internacionais e intergovernamentais de desen-
esta incidência é menor ou mesmo previamente
volvimento têm sido associadas à desintegração de
inexistente.
estruturas socioeconômicas tradicionais e à acen-
tuação de desigualdades socioeconômicas, o que, Tais exemplos da relação entre pobreza,
por sua vez, tem contribuído de forma significati- migração/mobilidade e vulnerabilidade ao HIV
va para a severidade da epidemia em todos os paí- sugerem que os fatores político-econômicos que
ses em desenvolvimento. Com efeito, a própria impulsionam a epidemia de HIV/aids estão tam-
pobreza tem sido identificada como sendo possi- bém intimamente ligados à organização social de
velmente a força socioeconômica central na deter- estruturas de gênero e sexualidade, cujas hierar-
minação da epidemia, e virtualmente toda a litera- quias fazem das mulheres, especialmente aquelas
tura estrutural e ambiental tem enfatizado a pode- dos segmentos de baixa renda, extremamente vul-
rosa interação entre a pobreza e outras formas de neráveis à infecção pelo HIV. Não obstante, têm
desigualdade, instabilidade e discriminação social sido raros os estudos aprofundados sobre o gênero
na produção da disseminação do HIV (Farmer et e a sexualidade como fatores estruturais – em
al., 1996; Singer, 1998). contraposição a simplesmente estudos
comportamentais – na determinação da transmis-
Um número significativo de pesquisas
são do HIV.
têm associado a pobreza à migração e à mobilida-
de, e sugerido que a migração em resposta a impe- As inadequações resultantes das pes-
rativos econômicos está associada a maiores inci- quisas e intervenções em AIDS orientadas às mu-
dências de e vulnerabilidade ao HIV em uma vari- lheres levaram alguns pesquisadores a olhar mais
edade de contextos e lugares, aí incluindo-se: os atentamente para os sistemas de gênero e sexua-
trabalhadores sazonais no sul da África (Romero- lidade de modo a desenvolver opções de redu-
Daza & Himmelgreen, 1998) e na África Ociden- ção de risco para o HIV mais realistas e efetivas
tal (Decosas et al., 1995); migrantes da República para as mulheres (Elias & Heise, 1994; Gupta &
Dominicana nos EUA (Kreniske, 1997); migrantes Weiss, 1993; Heise & Elias, 1995; Kammerer et
de áreas rurais para urbanas no Haiti (Farmer, 1992, al., 1995; Michal-Johnson, 1994; Schoepf,
1999) e Zaire (Schoepf, 1992a); filipinos trabalhan- 1992a, 1992b; Schoepf et al., 1991; Symonds,
do por empreitada no exterior (Tan, 1993); traba- 1998; Zoysa et al., 1996).
lhadoras do sexo na Tailândia (Archavanitkul &
Heise e Elias (1995), por exemplo, argu-
Guest, 1994), em Gana (Anarfi, 1993), no
mentam que a estratégia em três frentes da maior
Zimbabwe (Wilson et al., 1990) e nas Filipinas
parte dos programas de prevenção da AIDS (quais
(Tan, 1993), bem como trabalhadores do sexo e
sejam: redução de parceiros, promoção do uso dos
outros homens que fazem sexo com homens no
preservativos e tratamento das IST) é inadequada
Brasil (Larvie, 1997; Parker, 1993, 1997).
para proteger a maior parte das mulheres do mun-
Os nexos causais subjacentes à conexão do, que são pobres e não detêm o poder de negoci-
entre mobilidade e disseminação do HIV são com- ação dos encontros sexuais. Mais ainda, a associa-
plexos. Trabalhadores migrantes, por exemplo, fre- ção dos preservativos com a desconfiança e com
qüentam trabalhadoras do sexo regularmente as falhas de comunicação entre homens e mulhe-
(freqüentemente, elas próprias também migrantes) res no que diz respeito aos assuntos sexuais e
e/ou estabelecem famílias secundárias no campo reprodutivos, e a falta de percepção da
de trabalho, levando a um aumento das infecções vulnerabilidade ao HIV limitam ainda mais a ca-
sexualmente transmissíveis (IST), inclusive da in- pacidade de muitas mulheres praticarem o sexo
pobreza e HIV/aids 27
seguro (Barbosa, 1999; Heise & Elias, 1995; Parker desigualdade de gêneros e ao sexismo também es-
& Galvão, 1995; Michal-Johnson, 1994; Zoysa et tão presentes quase universalmente em relações
al., 1996), uma situação agravada pela falta de entre parceiros do mesmo sexo (McKenna, 1996).
tecnologias de prevenção do HIV controladas pe-
Neste contexto, as estruturas de desigual-
las mulheres (ABIA, 1999; Elias & Heise, 1994;
dade de gênero são tipicamente replicadas através
Stein, 1990).
da estigmatização dos homens homossexuais par-
Na literatura de gênero e sexualidade ticularmente efeminados e pessoas transexuais, que
existem várias análises etnográficas impressionan- freqüentemente têm poucas opções fora do traba-
tes que iluminam os fatores culturais e políticos lho em sexo e que freqüentemente são objeto de
subjacentes à vulnerabilidade ao HIV. Kammerer violências físicas, socialmente sancionadas (Parker,
e colaboradores (1995), por exemplo, descrevem 1993). Estes estudos sugerem que os homens que
como a penetração do Estado e do capitalismo pro- fazem sexo com homens estão presentes em todas
duziram um colapso da economia das tribos das as sociedades e que opressões múltiplas (incluin-
montanhas na periferia do norte da Tailândia. Como do-se a pobreza, o racismo, a desigualdade de gê-
resultado, jovens têm migrado para as cidades do nero e a homofobia) interagem de forma sistemáti-
vale para trabalhar, às vezes na prostituição, en- ca fazendo com que tais homens fiquem em situa-
quanto ao mesmo tempo a sexualidade montanhe- ção de acentuada vulnerabilidade à infecção pelo
sa tradicional, com seus valores de “vergonha, no- HIV (Parker et al., 1998).
mear e culpar” (no inglês, “shame, name and
blame”) tem constituído um obstáculo significati-
vo à adoção de medidas preventivas contra o HIV.
Symonds, também escrevendo sobre o A “SINERGIA DE PRAGAS” OU
norte da Tailândia, explica de forma similar a “AIDS COMO SINDEMIA”
vulnerabilidade ao HIV entre os Hmong como pro-
duto de uma combinação de fatores políticos, eco-
nômicos e culturais, incluindo-se a entrada dos Como sugerido pelo trabalho recente de
Hmong – originários das terras altas – nos merca- Castells sobre a globalização do capitalismo
dos das terras baixas, o crescimento da indústria informacional, uma das tendências-chave nos anos
do sexo, uso de drogas injetáveis, racismo e discri- recentes em termos socioeconômicos foi a polari-
minação contra os Hmong por parte da maioria Thai zação da desigualdade, não apenas nos chamados
e o duplo padrão sexual (Symonds, 1998). “países em desenvolvimento” mas também naque-
les denominados “desenvolvidos” (ver Castells,
A análise feita por Schoepf de histórias
1998). De acordo com esta tendência, à medida que
de vida de mulheres no Zaire também evidencia
que o HIV não é disseminado por práticas sexuais a reestruturação econômica foi se desenrolado em
exóticas, mas por respostas normais a problemas países como os EUA, produziu-se uma significati-
do cotidiano, como dificuldades econômicas subs- va redução nas oportunidades de emprego para as
tanciais e incerteza (Schoepf, 1992b). populações de baixa renda e menor instrução for-
mal, como os grupos de minorias que se concen-
Todos os autores aqui citados promovem
traram nas áreas mais internas (o chamado inner
formas participativas e colaborativas de pesquisa-
city) dos centros urbanos mais importantes (ver
ação com mulheres vulneráveis como um modo de
Wilson, 1996).
redefinir os papéis sociais de gênero e as condi-
ções socioeconômicas que contribuem para a dis- Nesta América das áreas internas das
seminação do HIV (Kammerer et al., 1995; grandes cidades, tanto quanto na África subdesen-
Schoepf, 1992a, 1992b; Schoepf et al., 1991; volvida, o resultado foi uma concentração da po-
Symonds, 1998). breza em certas comunidades que se tornaram em
Finalmente, embora um volume conside- grande medida irrelevantes para o processo de de-
ravelmente menor de pesquisas tenha sido realiza- senvolvimento do capitalismo – e, na esteira de
do sobre os homens que fazem sexo com homens níveis crescentes de pobreza e miséria, um conjun-
em países em desenvolvimento, os achados mos- to de problemas associados, ligados ao bem-estar
tram que a vulnerabilidade ao HIV relacionada à social, explodiu. As extensas investigações sociais
28 pobreza e HIV/aids
e antropológicas que têm sido conduzidas nas co- enfocado a importância da raça ou etnicidade em
munidades das áreas internas das grandes cidades tais comunidades das áreas internas das grandes
dos EUA – assim como os trabalhos sobre pobre- cidades, examinando os efeitos sobre a saúde da
za, migração e desigualdade de gênero em uma discriminação étnica e racial e enfatizando as inter-
gama de países em desenvolvimento – são, em relações entre alcoolismo, abuso de drogas e infec-
princípio, diretamente relevantes para a análise ção pelo HIV entre populações afroamericanas e
das ligações entre pobreza, desigualdade e HIV/ latinoamericanas marginalizadas e socialmente
aids no Brasil. excluídas. De modo muito semelhante a Wallace,
Merrill Singer, em seu trabalho sobre a crise na
A partir do fim dos anos 80, por exem-
saúde enfrentada pela população pobre de área ur-
plo, Autores como Rodrick Wallace, Deborah
bana nos EUA, tem falado do HIV/aids como uma
Wallace, Mindy Fullilove, Robert Fullilove e
espécie de “sindemia” que interage negativamente
Peter Gould exploraram a interação de uma sé-
com os demais problemas de saúde enfrentados por
rie de problemas sociais afetando as vizinhan-
esta população, produzindo níveis ainda maiores
ças habitadas por membros de minorias das áre-
de vulnerabilidade (Singer, 1994; ver também, Baer
as internas das grandes cidades dos EUA. Eles
et al., 1997).
focalizaram em particular o impacto da redução
de um conjunto de serviços essenciais, como ser- Paul Farmer, Margaret Connors e Janet
viços de combate a incêndio para comunidades Simmons associaram tais questões à questão do
de baixa renda, e documentaram os modos atra- gênero, examinando os efeitos interativos daquilo
vés dos quais as alterações no fornecimento des- que é descrito como “violência estrutural”, e que
tes serviços levaram a níveis crescentes de vincula pobreza e gênero – tanto nos contextos
“desertificação urbana” em tais comunidades. desenvolvidos/industrializados quanto nos subde-
senvolvidos/em industrialização – situando as mu-
A desertificação urbana, caracterizada,
lheres mais pobres no que talvez sejam as condi-
por exemplo, por habitações incendiadas ou demo-
ções mais extremas de vulnerabilidade enfrenta-
lidas para dar passagem à construção de vias ex-
das por qualquer grupo populacional (Farmer et al.,
pressas, levou ao abandono destas vizinhanças por
1996; Farmer, 1999).
parte de qualquer um com recursos para fazê-lo,
deixando para trás apenas os residentes mais po- No contexto mais geral de decaimento e
bres e destituídos, e efetivamente criando uma “ter- empobrecimento urbanos encontrado nos EUA (es-
ra de ninguém”, onde os aspectos regulares da or- pecialmente nas cidades ao longo da costa Leste
dem social (como o policiamento efetivo) funcio- daquele país), os analistas têm procurado explicitar
nam precariamente ou não existem, e onde níveis os modos pelos quais a interação entre pobreza,
extremamente elevados de mortalidade por violên- racismo, opressão de gênero e todo um cortejo de
cia, tráfico de drogas e abuso de substâncias ile- males sociais se assemelha às relações encontra-
gais, mortalidade infantil e infecção pelo HIV tem das em pesquisas desenvolvidas nos países mais
sido documentados (ver, por exemplo, Wallace, pobres (Singer, 1998).
1988, 1990, 1991a, 1991b; Wallace et al., 1994;
Muito da discussão sobre as transforma-
Wallace & Wallace, 1995).
ções que vêm ocorrendo nas áreas internas das
Com base em tais análises, Wallace e co- grandes cidades dos EUA tem enfatizado o que
laboradores têm argumentado que tais comunida- alguns analistas designam como
des empobrecidas das áreas internas das grandes “terceiromundização” destas comunidades. De
cidades são cada vez mais caracterizadas por uma fato, não sem algum grau de hipérbole mas nem
“sinergia de pragas”, na qual os efeitos negativos por isso de forma menos intrigante, em alguns
de uma gama de problemas sociais diferentes (re- veículos de imprensa surgiu a expressão
lacionados ao déficit habitacional e de serviços li- “brasilianização”, referindo-se às alterações nas
gados ao bem-estar social tanto quanto à carência relações sociais e de trabalho nos EUA, sugerin-
ou inadequação de serviços de saúde) interagem do um conjunto importante de conexões entre os
sinergicamente para criar uma vulnerabilidade au- fenômenos que foram examinados com relação ao
mentada ao HIV e à aids (Wallace, 1988). HIV/aids nas populações empobrecidas das áreas
internas das grandes cidades americanas e as ten-
Tais análises têm sido reforçadas e esten-
dências observadas com relação às mudanças do
didas em pelo menos duas direções importantes.
contorno da epidemia de HIV/aids no Brasil.
Em primeiro lugar, algumas pesquisas têm
pobreza e HIV/aids 29
Na seção final deste texto, tentaremos bal. Formas variadas de desigualdade e opressão,
delinear algumas das implicações do conjunto de conjuntamente com uma variada gama de fatores
publicações produzido por estas pesquisas quanto estruturais e ambientais, combinam-se no territó-
a um entendimento mais abrangente da epidemia rio nacional do Brasil para produzir e reproduzir
de HIV/aids, em sua evolução no Brasil, e quanto à forças sociais que foram identificadas em âmbito
possibilidade de responder a esta evolução de for- internacional como sendo os motores da epidemia:
ma mais eficiente no futuro. os movimentos migratórios das mulheres de Gana,
citados acima, por exemplo, podem ocorrer aqui
DELINEANDO UMA AGENDA DE internamente, entre o nordeste e o sul-sudeste; a
falta de poder das mulheres sujeitas simultanea-
PESQUISA E AÇÃO PARA O BRASIL mente à opressão econômica e à opressão de genêro
se repete tanto nas grandes cidades quanto nas áre-
Talvez o ponto crucial a ser enfatizado as rurais do país; o encolhimento do mercado for-
com base neta revisão é que há um conjunto ex- mal de trabalho e a desintegração social produzida
pressivo de publicações nas áreas de antropologia pelo crime organizado e o tráfico de drogas fazem
e sociologia que podem apoiar a construção de uma parte da vida contemporânea brasileira tanto quan-
base teórica e conceitual para o estudo empírico to da vida novaiorquina; e assim por diante.
das transformações do contorno da epidemia de Ao vasto conjunto de desigualdades so-
HIV/aids no Brasil, bem como das tendências emer- ciais e econômicas encontrado hoje no Brasil, deve-
gentes associadas à pauperização, feminização e se agregar fatores igualmente agravantes como a
interiorização evidenciadas a partir dos dados baixa incorporação dos valores da cidadania, me-
epidemiológicos. nor ainda para os despossuídos, que acaba consti-
Em particular, chamamos a atenção para tuindo um complicador adicional no caso brasilei-
a importância dos trabalhos recentes sobre a) o pro- ro – o nosso gueto não conta com uma NAACP5
cesso de globalização e reestruturação social e eco- ou entidades semelhantes que lutam, com grande
nômica do sistema capitalista mundial; b) a litera- expressão social, pelos direitos sociais e políticos
tura baseada em pesquisas transculturais sobre os dos excluídos. A sinergia aqui encontrada inclui,
fatores ambientais e estruturais que conformam a ao contrário, a falta quase absoluta de mecanismos
epidemia (ou epidemias) de HIV/aids no contexto de proteção social, e um sistema de bem-estar so-
de vários países em desenvolvimento, e c) a inves- cial abortado quase antes de existir.
tigação detalhada das dimensões geográficas, cul- Em suma, enquanto virtualmente todos
turais e sociais do HIV/aids nas populações os fatores estruturais e ambientais associados à
empobrecidas e marginalizadas encontradas nos vulnerabilidade aumentada ao HIV/aids, especial-
centros urbanos mais importantes da América do mente entre os pobres, estão presentes no Brasil de
Norte. Tais linhas de trabalho constituem três im- hoje – muitas vezes em expansão –, dentre as es-
portantes conjuntos de pesquisas que oferecem truturas potencialmente mitigadoras do impacto
insights diretamente relevantes para a análise, in- destes fatores, como os sistemas de bem-estar e as
vestigação e intervenção com relação ao caráter redes de proteção social – existentes em algumas
mutante da epidemia no Brasil. das sociedades descritas nos estudos revisados –,
Com efeito, o Brasil pode ser visto como poucas parecem de fato em operação no país, de
uma complexa síntese onde estão presentes virtu- um modo que efetivamente pudesse auxiliar na res-
almente todos os diferentes fatores posta às fontes potenciais de vulnerabilidade.
socioeconômicos identificados como estruturantes Precisamente por causa disto, a biblio-
da vulnerabilidade relacionada à aids. Tanto pelo grafia aqui revisada sobre as dimensões sociais e
grau de heterogeneidade como de desigualdade, o antropológicas da pobreza com relação ao HIV/aids
Brasil repete, em escala nacional, os processos que oferece um certo número de insights importantes
Autores como Castells descrevem no âmbito glo- com relevância direta para que se possa estabele-
5
National Association for the Advancement of Colored People, entidade norteamericana pioneira na defesa das minorias de origem africana naquele
país.
30 pobreza e HIV/aids
cer recomendações sobre o desenvolvimento futu- Uma segunda lição importante a ser
ro de pesquisas, intervenções, políticas e progra- enfatizada com base na bibliografia aqui examina-
mas relacionados à aids no Brasil. da é o quanto a pobreza, por si mesma, é ao menos
parcialmente limitada como categoria unicausal de
Uma discussão exaustiva destas implica-
análise da vulnerabilidade ao HIV/aids. Ao contrá-
ções requereria um texto bem mais extenso do que
rio, virtualmente toda a bibliografia sociológica e
é possível aqui. Vale a pena, no entanto, destacar
antropológica por nós revisada sugere que a po-
pelo menos três pontos centrais, juntamente com
breza (mesmo quando re-significada com mais
alguns desdobramentos a eles associados.
complexidade como miséria, exclusão social,
Em primeiro lugar, gostaríamos de integração perversa e assim por diante) funciona,
enfatizar a necessidade urgente de desenvolver em quase todas as circunstâncias, em conjunção
quadros conceituais de referência mais sofistica- com um leque de outros fatores sociais e culturais
dos para a discussão da desigualdade com relação na articulação de formas variadas de
ao HIV/aids. A necessidade de maior sofisticação vulnerabilidade ao HIV/aids.
conceitual não é de forma alguma uma novidade –
Em toda esta bibliografia, a ênfase cons-
está evidente, por exemplo, na importante
tante é na interação entre fatores estruturais diver-
redefinição das noções de risco individual ou grupal
sos – a sinergia causada pelo contato entre os fato-
em termos de sistemas de vulnerabilidade social,
res. Esta bibliografia aborda a pobreza em relação
noção esta que serviu de ponto de partida para este
ao deslocamento espacial, em relação ao poder as-
ensaio, e que tem sido objeto de uma discussão te-
sociado a gênero, em relação à violência e discri-
órica extensa e importante (ver, por exemplo, Mann
minação sexual, em relação à desertificação urba-
et al., 1993; Mann & Tarantola, 1996; Ayres, 1994;
na e à desintegração social associada ao tráfico de
Ayres et al., 1999; Parker, 1996). Isto é especial- drogas, e assim por diante. Tendências amplas como
mente verdadeiro no que diz respeito à relação en- a pauperização, feminização ou interiorização são
tre aids e pobreza, expressão de uso cada vez mais inegáveis – mas nossa utilização por vezes dema-
ampliado – quase um bordão – mas com elabora- siado simplista destas categorias pode mascarar a
ção conceitual relativamente restrita. real complexidade social dos processos de
A discussão destes tópicos carece de um vulnerabilização.
delineamento teórico-conceitual direto e preciso A discussão sobre a feminização, por
como aquele oferecido por Autores como Castells exemplo, freqüentemente mascara não apenas o fato
na sua discussão sobre a diferenciação social, dis- de que nem todas as mulheres são vulneráveis;
cutida anteriormente (Castells, 1998). Um refina- deixa-se também de lado que a vulnerabilidade di-
mento das ferramentas teórico-conceituais que per- ferencial afeta mulheres diferentes de modo dife-
mita, por exemplo, estabelecer relações consisten- rente dependendo de outros fatores estruturais. Ou
tes entre desigualdade geral e pobreza, desigual- seja, que mulheres pobres são mais vulneráveis que
dade e polarização, pobreza e miséria, exploração as que não o são, que as mulheres pobres jovens
extrema e exclusão social ou ainda exclusão social são mais vulneráveis que as mais velhas perten-
e integração perversa, nos ajudaria a ultrapassar as cente ao mesmo estrato, que as mulheres pobres
generalizações superficiais que freqüentemente jovens sem alternativas econômicas viáveis além
caracterizam as discussões sobre aids e pobreza, do trabalho com sexo são mais vulneráveis que
de modo a desenvolver referenciais analíticos mais aquelas que dispõem de outras opções econômi-
complexos e potencialmente mais úteis, com os cas e assim por diante.
quais se possa conduzir tanto a investigação quan-
to a intervenção no futuro. Da mesma forma, a ênfase na
pauperização e feminização é freqüentemente lida,
Lembrando Bachelard6 , o estado atual da não apenas no noticiário da mídia mas mesmo em
discussão, pela proliferação de banalidades, cons- círculos da saúde pública, como sugerindo que o
titui-se de fato em obstáculo epistemológico a este HIV/aids foi de algum modo resolvido entre os
avanço. homens que fazem sexo com homens, mascarando
6
Filósofo francês (1884-1963).
pobreza e HIV/aids 31
o fato concreto de que a epidemia neste segmento cionais, rompendo com os anéis de ferro do
populacional, como em outros, continua em seu behaviorismo.
curso, tendo sido simplesmente rearticulada de um
Principalmente porque os modelos
modo que afeta preferencialmente os mais empo-
behavioristas dominam a agenda de pesquisa em
brecidos dentre os homens que fazem sexo com
quase todas as agências internacionais, e nos prin-
homens, ou dentre este grupo, aqueles que estão
cipais centros de pesquisa sobre aids nos Estados
excluídos do mercado de trabalho, ao invés de to-
Unidos e muitos países na Europa, modelos mais
dos os homens que fazem sexo com homens. En-
sofisticados e capazes de incorporar a análise dos
quanto homens brancos de classe média que se
fatores aqui levantados caminham na contramão
identificam como gays talvez estejam, de fato, se
não somente da hegemonia econômica da ordem
deparando com uma situação de vulnerabilidade à
econômica e política estabelecida, mas também da
aids menor que no passado, o mesmo provavelmen-
hegemonia epistemológica da ordem científica.
te não é verdade para o travesti jovem, negro, da
Promover uma transformação neste sentido enfren-
periferia suburbana.
tará fortes resistências de diversas instâncias.
Ao fim e ao cabo, tais relações sinérgicas,
Finalmente, o reconhecimento de tais fa-
e a complexidade incômoda que elas necessaria-
tores em sua plenitude demandará o repensar não
mente causam para os esquemas bem arrumados
apenas dos modos com que conduzimos a pesqui-
da saúde pública, epidemiologia e da ciência em
sa que busca entender a epidemia de HIV/aids, mas
geral devem necessariamente ser confrontadas se
também dos modos que utilizamos para intervir em
pretendemos avançar na análise da epidemia ou na
resposta a ela. Um passo absolutamente essencial
intervenção em sua trajetória.
neste rearranjo será o estímulo à pesquisa e inter-
Finalmente, avançar na utilização de qua- venção com maior base comunitária como a chave
dros referenciais mais complexos visando a um para a implementação de programas. Até aqui,
entendimento mais amplo das relações sinérgicas muito da intervenção (e provavelmente mais ainda
entre a pobreza e outras formas de opressão, desi- da pesquisa) tem enfocado os grupos abrangentes,
gualdade e exclusão social demandará, por seu tur- com base populacional, mais do que a mobilização
no, alguns deslocamentos fundamentais num con- e transformação baseada em comunidades. Em al-
junto razoavelmente entranhado de práticas que guns casos, como entre os homens que fazem sexo
evoluíram ao longo do tempo e que deste modo se com homens, tal trabalho se mostra associado à
tornaram crescentemente assumidas como dadas e formação de comunidades novas e importantes (ver
não questionadas na programação, pesquisa e in- Parker, 1999), e, conseqüentemente, teve resulta-
tervenção vinculadas à aids. dos talvez inesperados e freqüentemente muito
positivos. Ainda assim, muitos destes trabalhos,
Em alguns casos, estas mudanças deve-
mesmo quando implementados por ONGs, falha-
riam ser de efetivação relativamente simples: por
ram em enfocar as reais necessidades das comuni-
exemplo, a necessidade de iniciar a coleta de da-
dades afetadas – especialmente as comunidades
dos e trabalhar os bancos de dados de modo a in-
empobrecidas e marginalizadas de um modo ex-
cluir, de fato, indicadores sociais, demográficos,
pressivo. A implementação de atividades ligadas a
étnicos, econômicos, etc., para que possamos dis-
estes projetos, tanto através de ONGs quanto de
por de parâmetros para analisar questões sociais e
agências governamentais, freqüentemente não con-
econômicas como as que foram apontadas aqui. Em
ta com uma base comunitária significativa.
outros casos, tais mudanças podem ser mais difí-
ceis, uma vez que vão de encontro não apenas à Mais ainda, embora a relação entre o se-
prática estabelecida, mas também a relações pro- tor governamental e as ONGs/Aids tenha experi-
fundamente enraizadas de poder, dominação e por mentado uma progressiva melhora ao longo dos
vezes mesmo de dependência, tal como se desen- anos, ainda persiste um modelo de interação mol-
volveram nas práticas científicas e na construção dado à imagem de outras interações institucionais,
de programas de controle e prevenção da aids: por como, por exemplo, o financiamento de pesquisas
exemplo, a necessidade de maior criatividade com por parte CNPq ou o próprio financiamento da as-
relação às pesquisas financiadas pelo poder públi- sistência no SUS, onde o Estado assume o papel
co (e propostas pela comunidade científica brasi- de comprador de serviços e auditor da prestação
leira) com recursos nacionais tanto quanto interna- de contas, sem uma integração efetiva de ações.
32 pobreza e HIV/aids
Neste sentido, modelos como os programas de Akeroyd AV (1994). HIV/AIDS in Eastern and
ações básicas de saúde, ou de saúde da família, Southern Africa. Rev Afri Pol Econ 60:173-184.
podem oferecer exemplo interessantes de práticas
inovadoras na relação Estado/sociedade civil. In- Anarfi J (1993). Sexuality, migration and AIDS in
felizmente, contudo, ainda é baixa a integração Ghana: A socio-behavioral study. Health Transit
destes programas com as demais ações do poder Rev 3(suppl.):45-67.
público na área da saúde, aí incluindo-se o Progra-
ma de Aids e o próprio SUS. Precisamente por conta Archavanitkul K & Guest P (1994). Migration and
da complexidade da “indústria da aids” (Patton, the commercial sex sector in Thailand. Health
1991), tal como esta evoluiu ao longo do tempo, Transit Rev 4:(suppl.):273-295.
no Brasil como em outras partes do mundo, desen-
Ayres JRCM (1994). Epidemiologia sem números:
volver novas modalidades de abordagem para es-
Outras reflexões sobre a ciência epidemiológica, a
tes problemas não será de modo algum uma tarefa
propósito da AIDS. Seminário Epidemiologia So-
simples e seguramente despertará resistências apre-
cial da AIDS. Anais: 8-19. Rio de Janeiro: ABIA/
ciáveis por vários motivos.
IMS-UERJ.
Para que a intervenção seja de fato efeti-
va em meio às circunstâncias que analisamos aqui, Ayres JRCM (1996). O jovem que buscamos e o
deve basear-se numa concepção mais completa das encontro que queremos ter: A vulnerabilidade como
múltiplas dimensões que devem ser agregadas. Por eixo de avaliação de ações preventivas de abuso
exemplo, devemos garantir a integração da assis- de drogas, DST e AIDS entre crianças e adolescen-
tência à saúde às pessoas com HIV/aids com medi- tes. In: Tozzi D et al. (eds.). Papel de Educação na
das de proteção social (jurídica, assistência social, Ação Preventiva ao Abuso de Drogas e às DST/
etc.); e necessitaremos desenvolver intervenções AIDS. São Paulo: Fundação para o Desenvolvimen-
focalizadas nas situações de maior vulnerabilidade to da Educação.
(como trabalho infantil, inclusive prostituição) e
suporte social para excluídos, muitas vezes por fa- Ayres JRCM, França Jr. I, Calazans GJ & Saletti
tores múltiplos (por exemplo, os travestis pobres, Filho HC (1999). Vulnerabilidade e prevenção em
ou outros grupos marginalizados por diversos fa- tempos de AIDS. In: Barbosa RM & Parker R
tores e através de diversos eixos de opressão), etc. (eds.). Sexualidades pelo Avesso: Direitos, iden-
No fim das contas, a intervenção em resposta ao tidades e poder. São Paulo/Rio de Janeiro: Edito-
HIV/aids dependerá não apenas das ações técnicas ra 34/IMS-UERJ.
da saúde pública, mas de nossa capacidade mais
ampla em contribuir para transformações sociais Baer H, Singer M & Susser I (eds.) (1997). Medical
verdadeiramente progressistas - num mundo em Anthropology and the World System. Westport:
que as transformações mais amplas que se desen- Bergin & Garvey.
rolam ao nosso redor parecem freqüentemente es-
Barbosa RM (1999). Negociação sexual ou sexo
tar caminhando na direção oposta.
negociado? Poder, gênero e sexualidade em tem-
pos de AIDS. In: Barbosa RM & Parker R (eds.).
Sexualidades pelo Avesso: Direitos, identida-
des e poder. São Paulo/Rio de Janeiro: Editora
34/IMS-UERJ.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bassett M (1993). Women in Zimbabwe: A case
study. Trabalho apresentado no “WHO/GPA
ABIA (1999). Métodos controlados pelas mulhe- Meeting on Enabling Approaches in HIV/AIDS
res. Boletim ABIA Especial. Prevention”, Genebra (mimeo).
Aggleton P (1996). Global priorities for HIV/ Bastos FI (1996). Ruína & Reconstrução: AIDS e
AIDS intervention research. Int J STD AIDS 7 drogas injetáveis na cena contemporânea. Rio de
(suppl. 2):13-16. Janeiro: Relume-Dumará, ABIA & IMS-UERJ.
pobreza e HIV/aids 33
Bond GC & Vincent J (1991). Living on the edge: Farmer P, Lindenbaum S & Good MD (1993).
Structural adjustment in the context of AIDS. In: Women, poverty and AIDS: An introduction. Cult
Hansen HB & Twaddle M (eds.). Changing Med Psychiatry 17:387-397.
Uganda: The dilemmas of structural adjustment
and revolutionary change. Londres: James Curry. Farmer P, Connors M & Simmons J (eds.) (1996).
Women, Poverty, and AIDS: Sex, drugs and
Caraël M, Buvé A & Awusabo-Asare K (1997). The structural violence. Monroe, ME: Common
making of HIV epidemics: What are the driving Courage Press.
forces? AIDS 11(suppl. B):S23-S31.
Gomes MRO (1998). Epidemia da AIDS no Bra-
Castilho E & Chequer P (1997). Epidemiologia do sil: Atualização. Boletim Epidemiológico –
HIV/AIDS no Brasil. In: Parker R (ed.). Políticas, AIDS XI(4).
Instituições e AIDS: Enfrentando a epidemia no
Brasil. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor/ABIA. Gupta GR & Weiss E (1993). Women’s lives and
sex: Implications for AIDS prevention. Cult Med
Castells M (1999). A Era da Informação Vol. I: A Psychiatry 17:399-412.
Sociedade em Rede. Rio de Janeiro: Paz e Terra.
Harvey D (1989). The Condition of Postmodernity.
Castells M (1998). The Information Age. Vol. III: Oxford: Blackwell.
End of Millenium. Oxford: Blackwell.
Heise L & Elias C (1995). Transforming AIDS
Daniel H & Parker R (1991). AIDS: A terceira epi- prevention to meet women’s needs: A focus on
demia. São Paulo: Iglu.
developing countries. Soc Sci Med 40:931-943.
Daniel H & Parker R (1993). Sexuality,Politics and
Jochelson K, Mothibeli M & Leger JP (1991). HIV
AIDS in Brazil. Londres: The Falmer Press.
and migrant labour in South Africa. Int J Health
Decosas J (1996). HIV and development. AIDS 10 Serv 21:157-170.
(suppl. 3):S69-S74.
Kammerer CA, Hutheesing O, Maneeprasert R et
Decosas J, Kane F, Anarfi JK et al. (1995). al. (1995). Vulnerability to HIV infection among
Migration and AIDS. Lancet 346:826-828. Three Hill tribes in Northern Thailand. In: In
Brummelhuis H & Herdt G (eds.). Culture and Se-
Des Jarlais DC, Friedman S, Choopanya K et al. xual Risk: Anthropological perspectives on AIDS.
(1992). International epidemiology of HIV and Nova York: Gordon & Breach.
AIDS among injecting drug users. AIDS 6:1053-
1068. Kreniske J (1997). AIDS in the Dominican
Republic: Anthropological reflections on the soci-
Elias C & Heise L (1994). Challenges for the
al nature of disease. In: Bond GC, Kreniske J,
development of the female-controlled vaginal
Susser I & Vincent J (eds.). AIDS in Africa and the
microbicides. AIDS 8:1-9.
Caribbean. Boulder: Westview Press.
Farmer P (1992). AIDS and Accusation: Haiti and
the geography of blame. Berkeley: University of Larvie P (1997). Homophobia and the ethnoscape
California Press. of sex work in Rio de Janeiro. In: Herdt G (ed.).
Sexual Culture and Migration in the Era of AIDS:
Farmer P (1995). Culture, poverty and the dynamics Anthropological and demographic perspectives.
of HIV transmission in rural Haiti. In: Brummelhuis Oxford: Clarendon.
H & Herdt G (eds.). Culture and Sexual Risk:
Anthropological perspectives on AIDS. Nova York: Lindenbaum S (1998). Images of catastrophe: The
Gordon & Breach. making of an epidemic. In: Singer M (ed.). The
Political Economy of AIDS. Amityville: Baywood
Farmer P (1999). Infections and Inequalities. Publishing Co.
Berkeley: University of California Press.
34 pobreza e HIV/aids
Lurie P, Hintzen P & Lowe RA (1995). Parker R & Galvão J (eds.) (1995). Quebrando o
Socioeconomic obstacles to HIV prevention and Silêncio: Mulheres e AIDS no Brasil. Rio de Ja-
treatment in developing countries: the roles of the neiro: ABIA/IMS-UERJ/Relume-Dumará.
International Monetary Fund and the World Bank.
Parker R, Khan S & Aggleton P (1998).
AIDS 9:539-46
Conspicuous by their absence? Men who have sex
Mann JM, Tarantola D & Netter TW (1993). AIDS with men (MSM) in developing countries:
in the World. Cambridge, MA: Harvard University Implications for HIV prevention. Crit Public Health
8:329-346.
Press..
Patton C (1991). Inventing AIDS. Nova York:
Mann JM & Tarantola D (1996). AIDS in the World
Routledge.
II. Nova York/Oxford: Oxford University Press.
Romero-Daza N & Himmelgreen D (1998). More
McKenna N (1996). On the Margins: Men who then money for your labor: Migration and the
have sex with men and HIV in developing countries. political economy of AIDS in Lesotho. In: Singer
Londres: Panos Institute. M (ed.). The Political Economy of AIDS.
Amityville: Baywood Publishing Co.
Michal-Johnson P (1994). The dark side:
Barriers to changing high-risk behaviors. AIDS Schoepf B (1988). Women, AIDS, and the
Pub Polic 9:18-19. economic crisis in Central Africa. Can J Afri Stud
22:625-644.
Paiva V (1996). Fazendo Arte com Camisinha: A
história de um projeto de prevenção de AIDS para Schoepf BG (1992a). Gender relations and
jovens. Tese de doutorado. Faculdade de Psicolo- development: Political economy and culture. In:
gia, Universidade de São Paulo (mimeo). Seidman A & Anang F (eds.). Twenty-First Century
Africa: Toward a new vision of self- sustainable
Paiva V (1999). Cenas sexuais, roteiros de gê-
development. Trenton, NJ: Africa World Press.
nero e sujeito sexual. In: Barbosa RM & Parker
R (eds.). Sexualidades pelo Avesso: Direitos, Schoepf BG (1992b). Women at risk: Case studies
identidades e poder. São Paulo/Rio de Janeiro: from Zaire. In: Herdt G & Lindenbaum S (eds.).
Editora 34/IMS-UERJ. The Time of AIDS: Social analysis, theory and
method. Beverly Hills, CA: Sage Publications.
Parker R (1993). The negotiation of difference:
Male prostitution, bisexual behavior and HIV Schoepf BG, Walu E, Rukangira WN et al. (1991).
transmission in Brazil. In: Daniel H & Parker R Gender, power, and risk of AIDS in Central Africa.
(eds.). Sexuality, Politics and AIDS in Brazil. Lon- In: Turshen M (ed.). Women and Health in Africa.
dres: The Falmer Press. Trenton, NJ: Africa World Press.
Parker R (1996). Empowement, community Sennett R (1999). A Corrosão do Caráter. Rio de
mobilization and social change in the face of HIV/ Janeiro: Record.
AIDS. AIDS 10(suppl. 3):S27-S31.
Singer M (1994). AIDS and the health crisis of the
Parker R (1997). Migration, sexual subcultures, and U.S. urban poor; the perspective of critical medical
HIV/AIDS in Brazil. In: Herdt G (ed.). Sexual anthropology. Soc Sci Med 39:931-48
Culture and Migration in the Era of AIDS:
Anthropological and demographic perspectives. Singer M (ed.) (1998). The Political Economy of
Oxford: Clarendon. AIDS. Amityville: Baywood Publishing Co.
Parker R (1999). Beneath the Equator: Cultures Stein ZA (1990). HIV prevention: The need for
of desire, male homosexuality, and emerging gay methods women can use. Am J Public Health
communities in Brazil. Nova York: Routledge. 80:460-2.
pobreza e HIV/aids 35
Susser I & Kreniske J (1997). Community Wallace R, Fullilove MT, Fullilove R et al. (1994).
organizing around HIV prevention in rural Puerto Will AIDS be contained within U.S. minority urban
Rico. In: Bond GC, Kreniske J, Susser I & Vincent populations? Soc Sci Med 39:1051-62.
J (eds.). AIDS in Africa and the Caribbean.
Boulder: Westview Press. Wallace R & Wallace D (1995). U.S. apartheid and
the spread of AIDS to the suburbs: A multi-city
Sweat MD & Dennison JA (1995). Reducing HIV analysis of the political economy of spatial epidemic
incidence in developing countries with structural threshold. Soc Sci Med 41:333-45.
and environmental interventions. AIDS 9(suppl.
A):S251-S257. Watters M (1995). Globalization. Londres:
Routledge.
Symonds PV (1998). Political economy and cul-
tural logics of HIV/AIDS among the Hmong in Webb D (1997). HIV and AIDS in Africa. Londres:
Northern Thailand. In: Singer M (ed.). The Pluto Press.
Political Economy of AIDS. Amityville:
0Wilson D, Sibanda B, Mboyi L et al. (1990). A
Baywood Publishing Co.
Pilot Study for an HIV prevention program among
Tan ML (1993). Socio-economic impact of HIV/ commercial sex workers in Bulawayo, Zimbabwe.
AIDS in the Philippines. AIDS Care 5:283-288. Soc Sci Med 31:609-618.
Tawil O, Verster A & O’Reilly KR (1995). Enabling Zoysa I, Sweat M & Dennison J (1996). Faithful
approaches for HIV/AIDS prevention: can we but fearful: Reducing HIV transmission in stable
relationships. AIDS 10 (suppl. A):S197-S203.
modify the environment and minimize the risk?
AIDS 9:1299-306
36 pobreza e HIV/aids
MODELOS DINÂMICOS E REDES SOCIAIS:
REVISÃO E REFLEXÕES SOBRE SUA CONTRIBUIÇÃO
PARA O ENTENDIMENTO DA EPIDEMIA DO HIV
1
Departamento de Matemática e Estatística /UNI-RIO
2
Instituto Nacional de Câncer
3
Linha de trabalho financiada parcialmente pelo CNPq, PRONEX/FINEP. O presente trabalho foi financiado pela Coordenação Nacional de DST/
Aids. Do Instituto de Medicina Social/UERJ e da Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ
4
O termo tem aqui conotação de interação (entre pessoas) e não de mistura no sentido físico-químico.
Uma rede pode ser vista de várias formas. Sendo a relação direcional , o par de ato-
Uma das mais úteis é como um grafo denominado res ni e nj é diferente de nj e ni. O conjunto dos
G, que consiste em nós ligados por linhas. Supon- pares ordenados será denominado L={l1, l2,.....lL}
do que há um conjunto de atores (nós) e que va- e representado graficamente por uma linha do pri-
mos denominá-lo de N={n1, n2,....ng }, considere- meiro nó para o segundo conforme ilustrado na
mos um par ordenado ni e nj . O primeiro ator no Figura 25
par pode ou não ter nomeado o segundo.
n 1 = G erson
n 2 = Rosane
n 6 = Paulo
n 3 = Jorge
n 4 = Vivian
Além da sua utilidade como um sistema Uma forma alternativa para representar e
matemático, a teoria dos grafos oferece uma repre- resumir dados de rede são as matrizes. A matriz con-
sentação de uma rede social como um modelo. Por tém exatamente a mesma informação que um grafo,
modelo entende-se uma representação simplificada mas é mais útil para cálculos. Elas são utilizadas na
de uma situação que contém alguns, mas não to- maioria das representações primárias de rede nos
dos, dos elementos da situação que ele representa. programas computacionais. A matriz da rede descri-
ta na Figura 2, é apresentada no Quadro 2.
n4 n3
n1 n1 n1
n2
n4 n3
n3
n4
Processos de
Tipo de viés
Tipo de erro amostragem
introduzido
aplicáveis a *
Número de Medidas de Medidas de
parceiros de parcerias (padrões componentes
um indivíduo de mistura) da rede
Usando
indivíduos Viés de
1, 2, 3 Nenhum Viés de amostragem
como a unidade amostragem
amostral
Amostra não
Viés de
aleatória de 3 ? ?
amostragem
indivíduos
Dados
Não-resposta,
Não-relato de Erro de perdidos,
1, 2, 3 possivelmente não
parceiros medida aleatórios ou
ignorável
não-aleatórios
Erro na estimativa
do
1 N/A** Erro de medida N/A
comportamento
dos parceiros
Não-resposta,
Contatos não
2, 3 N/A possivelmente não
rastreáveis
ignorável
* 1 = pedir aos participantes para relatar o comportamento de seus parceiros; 2 = amostragem em bola-
de-neve; 3 = rastreamento de contatos para infecções sexualmente transmitidas.
** NA – não é passível de avaliação precisa
Escolaridade
Até Prim eiro Grau Segundo Grau Superior Ignorado
Hom o 8625 (32% ) 6216 (23% ) 5488 (20% ) 6778 (25% )
Brasil Hetero 15864 (58% ) 4111 (15% ) 1634 (6% ) 5540 (20% )
Drogas 16704 (62% ) 2798 (10% ) 581 (2% ) 6933(26% )
Hom o 29 (45% ) 14 (22% ) 11 (11% ) 9 (14% )
Itajaí Hetero 168 (75% ) 27 (12% ) 10 (4% ) 14 (6% )
Drogas 281 (72% ) 46 (12% ) 13 (3% ) 43 (11% )
Hom o 55 (34% ) 43 (27% ) 45 (28% ) 12 (8% )
Florianópolis Hetero 152 (53% ) 70 (25% ) 42 (15% ) 19 (7% )
Drogas 287 (69% ) 101 (20% ) 27 (6% ) 67 (14% )
Hom o 233 (39% ) 83 (21% ) 80 (20% ) 85 (21% )
Santos Hetero 605 (64% ) 138 (15% ) 17 (2% ) 182 (19% )
Drogas 402 (64% ) 101 (16% ) 38 (6% ) 92 (15% )
Hom o 97 (57% ) 19 (11% ) 19 (11% ) 35 (21% )
Ribeirão Preto Hetero 664 (77% ) 38 (4% ) 6 (1% ) 150 (18% )
Drogas 305 (76% ) 21 (5% ) 11 (3% ) 63 (16% )
Análises desta natureza ilustram que as das DST/AIDS e as Drogas no Sistema Penitenciá-
medidas de prevenção em Florianópolis poderiam, rio do Rio de Janeiro” (SEJ/RJ, 1999).
por exemplo, ser diferentes daquelas preconizadas O primeiro traz informações relativas ao
para Santos. A metodologia de análise de redes so- comportamento sexual da população brasileira
ciais poderia enriquecer o que já se conhece da di- adulta, habitante de áreas urbanas, e contém dados
nâmica da epidemia de aids em nosso país e subsi- preocupantes quanto à disseminação da epidemia.
diar novas formas de intervenção junto às redes A título de ilustração, contatou-se que 12,5% dos
eventualmente identificadas como de maior risco indivíduos sexualmente ativos mantêm relações
para a infecção pelo HIV e sua disseminação. sexuais eventuais além das que têm com seu par-
Estudos como o desenvolvido por ceiro habitual. Destes indivíduos, apenas 64% re-
Rothenberg et al. (1998), citado anteriormente, não lataram o uso de preservativos.
tinham como um dos seus objetivos uma proposta O segundo estudo, embora restrito à po-
de intervenção. Entretanto, constataram que o mé- pulação carcerária, traz diversas informações im-
todo permitiu o registro de diferenças dinâmicas portantes para se pensar como a construção de uma
durante o período de três anos que sugeriam uma estrutura de rede nessa população poderia servir
diminuição no risco dos respondentes que se man- de “piloto” para outros projetos que venham a se
tiveram no projeto durante todo o tempo. utilizar dessa metodologia para a contenção da epi-
Temos claro que no Brasil o tipo de ques- demia. Esta população era constituída, em 1998,
tionário necessário para a abordagem de compor- por mais de 13 mil pessoas. O estudo foi realizado
tamentos de risco para a infecção pelo HIV é em si através de uma amostra aleatória de 1443 homens
problemático pois toca em questões-tabu que e entrevistou quase a totalidade das mulheres (513
dificimente são respondidas com a necessária pre- mulheres ou 92% do universo de mulheres). Seus
cisão. Entretanto, dois estudos recentes podem for- resultados mostram o comportamento de altíssimo
necer subsídios para pesquisas subseqüentes que risco desta população, seja pela prática de parceri-
poderiam valer-se da metodologia de redes soci- as sexuais concomitantes sem a utilização de pre-
ais. São eles “O Comportamento Sexual do Brasi- servativos, seja pela prática de sexo em grupo ou
leiro” (Berquó et al., 1999) e o “Estudo da Relação pela utilização de drogas.
Jacquez JA, Simon CP & Koopman J (1988). SEJ/RJ (Secretaria de Estado de Justiça) – Supe-
Modeling and analysing HIV transmission: the rintendência de Saúde (1999). Estudo da relação
effect of contact patterns. Math Biosci 92:119-199. das DST/AIDS e as drogas no Sistema Penitenciá-
rio do Rio de Janeiro (mimeo).
Johnson AM (1996). Sources and use of empirical
observations to characterize networks of sexual Stigum H, Falck W & Magnus P (1994). The core
behaviour. In: Isham V & Medley G (eds.). Models group revisited: The effect of partner mixing and
for Infectious Human Diseases. Their Structure and migration on the spread of gonorrhea, chlamydia
Relation to Data. Cambridge, UK: Cambridge and HIV. Math Biosci 120:1-23.
University Press.
Stroup DF & Thacker SB (1993). A Bayesian
Johnson AM, Wadsworth J, Wellings K & Field J approach to the detection of aberrations in public
(1994). Sexual Attitudes and Lifestyles. Oxford: health surveillance data. Epidemiology 4:435-443
Blackwell Scientific.
Struchiner CJ (1994). Dinâmica populacional de
Klovdahl AS (1985). Social networks and the doenças. Trabalho apresentado no XVII Congres-
spread of infectious diseases: The AIDS example. so Nacional de Matemática Aplicada e
Soc Sci Med 21:1203-1216. Computacional, Espírito Santo, Brasil.
Klovdahl AS, Potterat JJ, Woodhouse DE et al. Struchiner CJ, Brunet RC, Halloran ME et al.
(1994). Social networks and infectious disease: The (1995). On the use of state-space models for the
Colorado Springs Study. Soc Sci Med 38:79-88. evaluation of health interventions. J Biol Systems
3:851-865.
Kretzschmar M & Morris M (1996). Measures of
concurrency in networks and the spread of Wasserman S & Faust K (1994). Social Network
infectious diseases. Math Biosci 133:165-195. Analysis: Methods and Applications. Cambridge,
UK: Cambridge University Press.
Kretzschmar M, Duynhoven YTHP & Severijnen
AJ (1996). Modeling prevention strategies for Watts CH & May RM (1992). The influence of
gonorrhea and chlamydia using stochastic network concurrent partnerships on the dynamics of HIV/
simulations. Am J Epidemiol 144:306-317 AIDS. Math Biosci 108:89-104
Kretzschmar M & Wiessing LG (1998). Modelling Williams JR & Anderson RM (1994). Mathematical
the spread of HIV in social networks of injecting models of the transmission dynamics of Human
drug users. AIDS 12:801-811. Immunodeficiency Virus in England and Wales:
Mixing between different risk groups. J R Statist
Le Point F & Blower SM (1991). The supply and Soc A 157(Part 1):69-87,
demand dynamics of sexual behavior: Implications
for heterosexual HIV epidemics. J Acquir Immune
Defic Syndr 4:987-999.
Celia Landmann Szwarcwald1 , Francisco Inácio Bastos1 , Maria Goretti Pereira Fonseca2 , Maria Angela Pi-
res Esteves3 , Carla L. Tavares de Andrade 3
1
Pesquisadores do Departamento de Informações em Saúde (CICT/FIOCRUZ). Linha de trabalho financiada pelo Ministério da Saúde e CNPq.
Este trabalho foi financiado pela Coordenação de DST e Aids do Ministério da Saúde.
2
Médica Epidemiologista da Coordenação Nacional de DST e Aids da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde. Linha de trabalho
financiada pelo Ministério da Saúde e FIOCRUZ.
3
Bolsistas do Departamento de Informações em Saúde (CICT/FIOCRUZ).
Barbosa MTS & Struchiner CJ (1997). Estimati- Mann J & Tarantola D (eds.) (1996). AIDS in the
vas do número de casos de AIDS: Comparação de World II. New York/Oxford: Oxford University
métodos que corrigem o atraso da notificação. In: Press.
Coordenação Nacional de DST e AIDS (ed.). A
Epidemia de AIDS no Brasil: Situação e Tendên- MapInfo (1994). MapInfo Reference. Nova York:
cias. Brasília: Ministério da Saúde. MapInfo Corporation.
Barcellos C & Bastos FI (1996). Redes sociais e Mattos R (1999). Sobre os limites e as possibilida-
difusão da AIDS no Brasil. Bol Oficina Sanit des dos estudos acerca dos impactos das políticas
Panam 121:11-24. públicas relativas à epidemia de HIV/AIDS: algu-
mas reflexões metodológicas feitas a partir do caso
Bastos FI, Telles PR, Castilho EA & Barcellos C brasileiro. In: Parker R, Galvão J & Bessa MS (eds.).
(1995). A epidemia de AIDS no Brasil. In: Minayo Saúde, Desenvolvimento e Política: Respostas fren-
MCS (ed.). Os Muitos Brasis: Saúde e população te à AIDS no Brasil. São Paulo: Editora 34.
na década de 80. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec
& ABRASCO. Ministério da Saúde, Brasil (1999). Boletim
Epidemiológico - AIDS XII, Semana
Bastos FI, Strathdee SA, Derrico M & Pina F Epidemiológica 09 a 21, março/maio.
(1999). Drug use and the spread of HIV/AIDS in
South America and the Caribbean. Drugs: Educ Parker R (1994). A Construção da Solidariedade.
Prev Polic 6:29-50. Rio de Janeiro: ABIA/UERJ & Relume-Dumará.
Becker BK (1990). Amazônia. São Paulo: Ática. Porter K, Johnson AM, Phillips AN & Darbyshire
JH (1999). The practical significance of potential
FIBGE (Fundação Instituto Brasileiro de Geogra- biases in estimates of the AIDS incubation period
fia e Estatística) (1983). Censo Demográfico, 1980. distribution in the UK register of HIV
Rio de Janeiro: FIBGE. seroconverters. AIDS 13:1943-51
FIBGE (Fundação Instituto Brasileiro de Geogra-
Santos M (1993). A Urbanização Brasileira. São
fia e Estatística) (1993). Censo Demográfico, 1991.
Paulo: Hucitec.
Rio de Janeiro: FIBGE.
UNAIDS (1999). Anais do “UNAIDS 3rd Meeting
FIBGE (Fundação Instituto Brasileiro de Geogra-
of the Latin America and Caribbean
fia e Estatística) (1997). Contagem da População
Epidemiological Network”, 12-14 de abril,
1996. Volumes I e II. Rio de Janeiro: FIBGE.
Cuernavaca, México.
Fonseca MGP & Castilho EA (1997). Os casos
de aids entre usuários de drogas injetáveis. Bra-
sil, 1980-1997. Boletim Epidemiológico - AIDS
X:6-14, Semana Epidemiológica 23 a 25, junho/
agosto.
1. Perinatal *
3. Homo/bisexual masculino*
6. Outras modalidades*
7. Ignorado*
* Em caso de múltiplos riscos, os casos serão atribuídos às categorias acima listadas, seguindo a ordem hierárqui-
ca de modos presumíveis de transmissão.
Fonte: UNAIDS (1999)
Categoria Período
Região
Populacional
1987-89 1990-92 1993-96
0 – 50000 -* 5,00 1,91
50001 – 200000 5,00 5,88 2,59
N 200001 – 500000 22,00 4,00 3,03
500001 e mais 15,80 8,29 4,67
Total 14,75 6,50 3,56
0 – 50000 7,62 6,43 3,59
50001 – 200000 7,19 5,84 3,31
NE 200001 – 500000 21,00 4,90 3,57
500001 e mais 9,84 5,91 3,91
Total 9,68 5,85 3,73
0 – 50000 4,28 3,69 2,73
50001 – 200000 5,60 4,24 2,98
SE 200001 – 500000 4,66 4,25 3,00
500001 e mais 8,26 5,52 3,38
Total 6,88 4,94 3,18
0 – 50000 8,56 3,96 2,66
50001 – 200000 5,85 3,63 2,61
S 200001 – 500000 9,88 4,14 2,70
500001 e mais 8,39 6,04 3,35
Total 7,97 4,56 2,87
0 – 50000 12,50 3,46 2,39
50001 – 200000 - 2,29 2,44
CO 200001 – 500000 8,38 6,18 3,07
500001 e mais 9,58 5,04 3,32
Total 10,25 4,61 3,02
0 – 50000 5,48 4,08 2,77
50001 – 200000 5,89 4,13 2,88
Brasil 200001 – 500000 5,26 4,31 2,98
500001 e mais 8,45 5,58 3,44
Total 7,23 4,96 3,17
* Não foi possível calcular a razão de sexos, devido à ausência de casos de aids em mulheres neste período, no
conjunto de municípios pertencentes a este estrato.
Percentual (%) de
Situação Concentração de Pobreza municípios
1990 - 92 1994 - 96
Relativamente mais ricos 37,1 54,8
% %
0 20 40 Km 0 20 40 Km
Legenda
P elo m en o s 1 c a
N en h um ca so
P re d o m in a nte m e
1990-92 1994-96
disseminação da epidemia de aids no Brasil
% %
0 20 40 Km 0 20 40 Km
Legend
P e lo m e n o s 1 c
N e n hum cas o
P re d om in an te m
disseminação da epidemia de aids no Brasil 71
AIDS E GRAU DE ESCOLARIDADE NO BRASIL:
EVOLUÇÃO TEMPORAL DE 1986 A 1996
Maria Goretti Pereira Fonseca1, Celia Landmann Szwarcwald2, Monica Derrico3, Carla L. Tavares de
Andrade3, Claudia Travassos Veras2, & Francisco Inácio Bastos2.
1
Médica epidemiologista da Coordenação Nacional de DST e Aids da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde, que financiou o
presente trabalho.
2
Pesquisadores do Departamento de Informações em Saúde (CICT/FIOCRUZ). Linha de trabalho financiada pelo Ministério da Saúde e CNPq.
3
Bolsistas do Departamento de Informações em Saúde (CICT/FIOCRUZ).
grau de escolaridade* por região e ano de diagnóstico e taxa de variação anual. Brasil, 1989-96.
Ano de Diagnóstico
Região Escolaridade
89 90 91 92 93 94 95 96
1º Grau 43,9 48,6 50,0 51,7 59,4 67
Norte
2º Grau 56,1 51,4 50,0 48,3 40,6 32
C-Oeste
2º Grau 61,3 59,5 54,3 50,3 41,1 32,6 34,4 36
Tabela 1b - Distribuição (%) dos casos notificados de aids em mulheres de 20 a 69 anos de idade segundo
grau de escolaridade* por região e ano de diagnóstico. Brasil, 1990-96.
Ano de Diagnóstico
Região Escolaridade
90 91 92 93 94 95 96
1º Grau 53.8 72.0 78.4 73.3 74.6 78.2
Norte
2º Grau 46.2 28.0 21.6 26.7 25.4 21.8
Nordeste 1o Grau 37,4 42,6 46,2 51,4 61,4 63,0 65,6 68,0
2o Grau 62,6 57,4 53,8 48, 6 38,6 37,0 34,4 32,0
Sudeste 1o Grau 59,1 63,0 66,2 67,8 69,2 71,1 72,3 75,0
2o Grau 40,9 37,0 33,8 32,2 30,8 28,9 27,7 25,0
Sul 1o Grau 36,9 49,1 53,3 59,6 64,0 63,9 68,0 69,9
2o Grau 63,1 50,9 46,7 40,4 36,0 36,1 32,0 30,1
C-Oeste 1o Grau 42,9 44,1 54,1 59,4 69,7 77,0 74,5 74,8
2o Grau 57,1 55,9 45,9 40,6 30,3 23,0 25,5 25,2 -
aids e grau de escolaridade no Brasil
Brasil** 1o Grau 54,8 59,0 62,3 65,0 67,8 69,5 71,1 73,4
2o Grau 45,2 41,0 37,7 35,0 32,2 30,5 28,9 26,6
* Os casos com escolaridade ignorada foram corrigidos por um modelo de análise
discriminante
**Incluídos casos da Região Norte de 1990
aids e grau de escolaridade no Brasil
Tabela 2b - Distribuição (%) dos casos notificados de aids em mulheres de 20 a 69 anos de idade segundo
grau de escolaridade* por região e ano de diagnóstico. Brasil, 1990 - 96.
Ano de Diagnóstico
Região Escolaridade
90 91 92 93 94 95 96
1º Grau 46.7 74.1 78.0 81.0 77.8 80.2
Norte
2º Grau 53.3 25.9 22.0 19.0 22.2 19.8
Ano de Diagnóstico
Região Escolaridade
89 90 91 92 93 94 95 96
* Os casos com escolaridade ignorada foram corrigidos por um modelo de análise discriminante
** Os casos da região Norte somente foram analizados para o período 1991-96
aids e grau de escolaridade no Brasil
Tabela 3b - Taxas de incidência de aids por 100000 para indivíduos de 20 a 69 anos de idade do sexo feminino segundo
Grande Região e grau de escolaridade* por ano de diagnóstico. Brasil, 1990-96.
* Os casos com escolaridade ignorada foram corrigidos por um modelo de análise discriminante
** Os casos da região Norte somente foram analizados para o período 1991-96
85
Figura 1. Taxas de incidência de aids (por 100000) para indivíduos de 20 a 69 anos de idade
segundo Grande Região, sexo e grau de escolaridade* por ano de diagnóstico.
Brasil, 1989-96.
Região Norte
25
20
15
10
0
91 92 93 94 95 96
* Os casos com escolaridade ignorada foram corrigidos por um modelo de análise discriminante
** Para a Região Norte foi analisada a tendência para o período de 1991-96
Região Nordeste
30
25
20
15
10
0
89 90 91 92 93 94 95 96
* Os casos com escolaridade ignorada foram corrigidos por um modelo de análise discriminante
** Para o sexo feminino foi analisada a tendência para o período de 1990-96
Região Sudeste
60
50
40
30
20
10
0
89 90 91 92 93 94 95 96
* Os casos com escolaridade ignorada foram corrigidos por um modelo de análise discriminante
** Para o sexo feminino foi analisada a tendência para o período de 1990-96
Região Sul
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
89 90 91 92 93 94 95 96
* Os casos com escolaridade ignorada foram corrigidos por um modelo de análise discriminante
** Para o sexo feminino foi analisada a tendência para o período de 1990-96
Região Centro-Oeste
40
35
30
25
20
15
10
5
0
89 90 91 92 93 94 95 96
* Os casos com escolaridade ignorada foram corrigidos por um modelo de análise discriminante
** Para o sexo feminino foi analisada a tendência para o período de 1990-96
Figura 2. Taxas de incidência de aids (por 100000) para indivíduos de 20 a 69 anos de idade
segundo Grande Região, sexo e grau de escolaridade* por ano de diagnóstico.
Brasil, 1986-96
60
50
40
30
20
10
0
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96
* Os casos com escolaridade ignorada foram corrigidos por um modelo de análise discriminante.
INTRODUÇÃO
studos descritivos da tendência tem- tunistas) em vários países (Brodt et al., 1997;
E
poral da incidência de aids no Brasil
indicam uma mudança na sua distribuição quanto
Palella et al., 1998; Jacobson & French, 1999). No
entanto, não há estudos no Brasil que demonstrem
ao sexo, idade, região de residência, escolaridade se esta mesma tendência esteja ocorrendo com os
e categorias de exposição. Tem sido mostrada uma casos de aids notificados, bem como se existiriam
tendência de aumento da proporção de casos femi- indícios de heterogeneidade quanto ao sexo, região
ninos, em direção a regiões mais dista ntes dos de residência, idade, categoria de exposição e es-
grandes centros urbanos, da categoria de exposi- colaridade.
ção heterossexual e um aumento de casos entre in- A presente análise objetivou avaliar a
divíduos com escolaridade igual ou menor a 8 anos tendência temporal das doenças associadas à aids
(I Grau e analfabetos). Estas análises têm como ao nível nacional de acordo com variáveis
base os casos de aids notificados ao Ministério da sociodemográficas selecionadas. Foi feita uma
Saúde e as informações registradas na ficha de no- análise eminentemente descritiva, não se propon-
tificação, padronizada para o território nacional. A do, por ora, realizar testes de hipóteses causais.
variável escolaridade tem sido utilizada como Especial atenção foi dada à variável escolaridade,
marcador de situação socioeconômica e o aumento provável marcador de condição socioeconômica,
na proporção de casos de aids com menor escolari- e, por isto, optou-se por excluir os casos de aids
dade tem sido denominado de pauperização (Mi- entre crianças menores de 13 anos de idade.
nistério da Saúde, 1999).
O surgimento de terapias mais eficazes
(terapia anti-retroviarl de alta potência) para o tra- DOENÇAS ASSOCIADAS
tamento de indivíduos infectados pelo HIV, além
de profilaxias primárias e secundárias para infec-
ções associadas à imunodeficiência, tem reduzido Foram estudadas as doenças associadas
de forma importante a mortalidade por aids em di- indicadas no verso da ficha de notificação como
condições marcadoras ssão clínica. Estas
versos países, aí incluído o Brasil (Mocroft et al.,
condições obedecem às revisões dos casos
1998; Palella et al., 1998; Chiasson et al., 1999;
de aids do Ministério da Saúde e se baseiam prin-
Ministério da Saúde, 1999). No Brasil, esta redu-
ção ocorre principalmente à partir de 1995-96, cipalmente em dois critérios clínicos: a) Definição
quando os medicamentos anti-retrovirais mais efi- do Rio de Janeiro (Ministério da Saúde, 1992); e,
cazes, incluindo os inibidores de protease, come- b) Classificação do Centers for Disease Control
(CDC, 1992), modificada. Estes critérios clínicos
çaram a ser disponibilizados na rede pública. Tem
fazem parte da definição de casos de aids em adul-
sido também demonstrada uma redução na incidên-
tos para fins de notificação (Ministério da Saúde,
cia das doenças associadas à aids (infecções opor-
1
Prof. Adjunto de Epidemiologia, Departamento de Medicina Preventiva e Social, UFMG. Trabalho financiado pela Coordenação Nacional de DST
e Aids.
Critério CDC
1. Candidíase (esófago, traquéia, brônquios, pulmão)
2. Citomegalovirose
3. Câncer cervical invasivo
4. Criptococose (extra-pulmonar)
5. Criptosporidíase
6. Herpes simplex (muco-cutâneo, período > 1 mês, esôfago, brônquios, pulmão)
7. Histoplasmose disseminada
8. Isosporíase
9. Leucoencefalopatia multifocal progressiva
10. Linfoma não-Hodgkin
11. Linfoma primário do cérebro
12. Micobacteriose disseminada
13. Pneumonia por Pneumocystis carinii
14. Salmonelose (septicemia recorrente)
15. Toxoplasmose cerebral
1. Sarcoma de Kaposi SK
Tabela 3 - Incidência acumulada (por 100 casos de aids) das condições associadas, quando da
notificação ao Ministério da Saúde, entre indivíduos maiores de 12 anos, por Sexo,
Brasil,1980-999.
Masculino Feminino
Condições Associadas* (N=121.708) (N=36.067) Valor de p (2)
n(%) n(%)
Candidíase 72.236 (59,3) 21.363 (59,2) 0,68
*Vide Quadro 2
13 - 29 30 +
Condições Associadas* (N=55.266) (N=101.764) Valor de p (2)
n(%) n(%)
Candidíase 33.028 (59,7) 60.220 (59,2) 0,02
Tabela 5 - Incidência acumulada (por 100 casos de aids) das condições associadas, quando da
notificação ao Ministério da Saúde,`entre indivíduos maiores de 12 anos, por
categoria de exposição, Brasil, 1980-1999.
Homo/
Hetero Sangue Outros/Ign
Condições Bissexual Valor de
Associadas* (N=54.652) (N=48.316) (N=19.473) (N=35.334) p (²)
n(%) n(%) n(%) n(%)
Candidíase 34.730 (63,6) 31.027 (64,2) 11.955 (61,4) 15.887 (46,6) < 0,01
Tuberculose 13.971 (25,6) 11.944 24,7) 6.211 (31,9) 8.059 (23,7) < 0,01
PCP 11.792 (21,6) 12.769 26,4) 5.033 (25,9) 6.745 (19,8) < 0,01
Neurotoxo
7.819 (14,3) 7.436 (15,4) 3.449 (17,7) 5.364 (15,8) < 0,01
plasmose
Herpes 7.201 (13,2) 7.600 (15,7) 2.098 (10,8) 2.776 (8,1) < 0,01
SK 1.278 (2,3) 4.412 (9,1) 382 (2,0) 1.268 (1,9) < 0,01
Criptococose 2.127 (3,9) 2.403 (5,0) 1.078 (2,7) 1.552 (4,6) < 0,01
Protozoários 2.268 (4,1) 2.740 (5,7) 864 (5,5) 1.029 (3,0) < 0,01
*Vide Quadro 2
Tuberculose 1.282 (16,0) 3.214 (22,0) 766 (26,7) 30.651 (27,9) 4.263 (19,1) < 0,01
PCP 2.035 (25,4) 2.638 (18,1) 499 (15,7) 26.710 (24,3) 4.499 (20,1) < 0,01
Neurotoxo 998 (12,5) 1.900 (13,0) 424 (14,8) 18.342 (16,7) 2.403 (10,1) < 0,01
Herpes 855 (10,7) 1.677 11,5) 348 (12,1) 13.777 (12,5) 3.014 (13,5) < 0,01
SK 355 (4,4) 688 (4,6) 102 (3,6) 5.442 (4,9) 722 (3,5) < 0,01
Criptococose 332 (4,1) 212 (1,4) 77 (2,7) 5.492 (5,0) 1.046 (4,7) < 0,01
Protozoários 633 (7,9) 879 (6,0) 159 (5,5) 4.414 (4,0) 816 (3,7) < 0,01
*
VideQuadro2
Tabela 7 - Incidência acumulada (por 100 casos de aids) das condições associadas, quando da
notificação ao Ministério da Saúde, entre indivíduos maiores de 12 anos, por Escolaridade,
Brasil, 1980-1999.
Neurotoxo 647 (11,7) 11.408 (15,7) 5.476 (14,1) 6.537 (16,0) < 0.01
Herpes 629 (11,3) 8.871 (12,2) 6.573 (17,0) 3.602 (8,8) < 0.01
SK 172 (3,1) 2.137 (3,2) 3.064 (7,9) 1.787 (4,4) < 0.01
Criptococose 159 (2,9) 3.119 (4,3) 1.888 (4,9) 1.994 (4,9) < 0.01
Protozoários 247 (4,5) 3.148 (4,3) 2.048 (5,3) 1.458 (3,6) < 0.01
*
Vide Quadro 2
Tabela 8 - Inclinações estimadas¶ das tendências temporais da incidência das condições associadas, quando da notificaçãoao Ministério da Saúde,
entre indivíduos maiores de 12 anos, por Regiões, Brasil, 1980-1999.
* Regressão linear simples (á Indica maior redução e â a menor redução, dentre todas as variáveis e para cada condição)
105
Tabela 9 - Razão das Incidências (RI) das Condições Associadas, no início (Até 1988) e no
final do período (1998/99), comparando Analfabeto e I Grau com II Grau+.
Indicam reduções na inclinação ↓ = < - 0,50; ↓↓ = -0,50 a -1,00; ↓↓↓ = > -1,0
*
In te rc e p t B e ta S E B e ta P v a lu e R²
C a n d id ía s e
M a sc u lin o 67 -1 .1 9 9 0 .4 1 1 0 .0 1 7 1 0 .4 8 6
F e m in in o 7 0 .9 2 -1 .5 2 7 0 .5 3 8 0 .0 1 9 5 0 .4 7 2
T u b e rc u lo s e
M a sc u lin o 2 9 .5 2 -0 .4 7 5 0 .2 3 3 0 .0 7 2 3 0 .3 1 5
F e m in in o 3 1 .9 8 -1 .2 9 3 0 .2 1 8 0 .0 0 0 2 0 .7 9 5
PCP
M a sc u lin o 3 5 .9 9 -1 .8 0 6 0 .2 9 9 0 .0 0 0 2 0 .8 0 2
F e m in in o 3 3 .9 9 -1 .8 0 4 0 .3 1 6 0 .0 0 0 3 0 .7 8 4
N e u ro to x o
M a sc u lin o 1 8 .9 9 -0 .5 3 4 0 .1 9 3 0 .0 2 2 1 0 .4 5 9
F e m in in o 1 6 .6 1 -0 .2 8 9 0 .2 2 2 0 .2 2 5 8 0 .1 5 8
H e rp e s
M a sc u lin o 1 5 .3 7 -0 .4 3 8 0 .1 1 0 .0 0 3 3 0 .6 3 6
F e m in in o 1 4 .5 1 -0 .2 9 2 0 .1 2 2 0 .0 4 0 6 0 .3 8 8
SK
M a sc u lin o 1 1 .0 2 -0 .8 0 9 0 .0 8 6 0 .0 0 0 1 0 .9 0 7
F e m in in o 2 .4 8 -0 .1 2 7 0 .0 3 2 0 .0 0 3 0 .6 4 3
C rip to c o c o s e
M a sc u lin o 7 .5 6 -0 .3 9 7 0 .0 2 1 0 .0 0 0 1 0 .9 7 5
F e m in in o 5 .2 1 -0 .2 4 2 0 .0 4 6 0 .0 0 0 5 0 .7 5 6
P ro to z o á rio s
M a sc u lin o 7 .3 1 -0 .4 1 9 0 .0 5 1 0 .0 0 0 1 0 .8 8 1
F e m in in o 7 .7 9 -0 .4 9 5 0 .0 7 2 0 .0 0 0 1 0 .8 3 8
In te rc ep t B eta S E B e ta P va lu e R²
C an d id ía s e
< 30 6 0.2 6 -1.4 02 0 .4 4 0 .0 1 11 0 .4 8 6
3 0+ 6 7.2 6 -1.1 83 0 .4 6 0 .0 0 01 0 .4 7 2
T u b e rc u lo s e
< 30 3 2.6 4 -0.9 23 0 .2 1 8 0 .0 0 22 0 .6 6 6
3 0+ 2 8.4 4 -0.5 22 0 .2 5 4 0 .0 7 0 .3 1 9
PCP
< 30 3 6.5 7 -1.9 89 0 .3 5 3 0 .0 0 03 0 .7 7 9
3 0+ 3 5.9 2 -1.8 32 0 .2 7 6 0 .0 0 01 0 .8 3
N eu ro to x o
< 30 1 9.8 5 -0.5 82 0 .2 1 9 0 .0 3 3 0 .4 4 1
3 0+ 1 8.0 2 -0.4 62 0 .1 8 4 0 .0 0 01 0 .4 1 3
H erp e s
< 30 1 6.3 5 -0.5 71 0 .0 6 9 0 .0 0 01 0 .8 8 4
3 0+ 1 4.7 9 -0.3 42 0 .1 2 9 0 .0 2 64 0 .4 3 9
SK
< 30 7 .4 1 -0.5 76 0 .0 7 5 0 .0 0 01 0 .8 6 7
3 0+ 1 1.6 9 -0.9 1 0 .0 9 0 .0 0 01 0 .9 1 9
C rip to co c o s e
< 30 7 .5 4 -0.3 96 0 .0 4 8 0 .0 0 01 0 .8 8 2
3 0+ 7 .2 -0.4 05 0 .0 2 8 0 .0 0 01 0 .9 5 8
P ro to zo á rio s
< 30 7 .1 5 -0.3 96 0 .0 5 6 0 .0 0 01 0 .8 4 9
3 0+ 7 .5 6 -0.4 58 0 .0 5 0 .0 0 01 0 .9 0 3
In te rc e p t B e ta S E B e ta P v a lu e R²
C a n d id ía s e
C e n tro -O e s te 5 5 .1 5 -0 .1 0 5 0 .4 0 5 0 .8 0 2 5 0 .0 0 8
N o rd e s te 6 5 .8 -0 .2 3 1 0 .6 8 1 0 .7 4 2 0 .0 1 3
N o rte 6 2 .7 5 -0 .1 4 8 0 .7 5 7 0 .8 4 8 8 0 .0 0 4
S u d e ste 6 9 .2 3 -1 .4 1 3 0 .4 9 7 0 .0 2 1 8 0 .5 0 2
Sul 5 5 .5 4 -0 .4 2 2 0 .6 5 6 0 .5 3 8 6 0 .0 4 9
T u b e rc u lo s e
C e n tro -O e s te 1 7 .2 2 -0 .1 6 8 0 .2 0 2 0 .4 2 6 8 0 .0 7 1
N o rd e s te 2 1 .2 7 0 .3 9 3 0 .3 9 3 0 .7 0 1 7 0 .0 1 9
N o rte 3 1 .8 4 -0 .6 0 8 0 .3 5 5 0 .1 2 5 5 0 .2 6 8
S u d e ste 3 1 .8 4 -0 .6 3 4 0 .2 3 3 0 .0 2 3 5 0 .4 5 2
Sul 2 3 .0 5 -0 .4 8 5 0 .2 0 1 0 .0 3 9 0 .3 9 3
PCP
C e n tro -O e s te 4 6 .1 3 -2 .7 3 7 0 .6 8 6 0 .0 0 4 0 .6 6 5
N o rd e s te 3 4 .3 1 -2 .1 7 3 0 .2 1 0 .0 0 0 1 0 .9 2 2
N o rte 4 9 .2 2 -4 .2 5 1 0 .6 4 3 0 .0 0 0 1 0 .8 2 9
S u d e ste 3 4 .7 1 -1 .6 0 4 0 .3 4 8 0 .0 0 1 3 0 .7 0 2
Sul 4 1 .6 1 -2 .7 1 7 0 .1 7 3 0 .0 0 0 1 0 .9 6 5
N e u ro to x o
C e n tro -O e s te 1 0 .9 5 0 .2 0 4 0 .2 8 1 0 .4 8 6 0 .0 5 5
N o rd e s te 1 6 .1 9 -0 .4 0 4 0 .1 6 2 0 .0 3 3 9 0 .4 1
N o rte 1 9 .0 9 -0 .5 2 9 0 .2 4 5 0 .0 5 9 2 0 .3 4 1
S u d e ste 1 9 .6 8 -0 .4 8 2 0 .2 1 1 0 .0 4 8 2 0 .3 6 7
Sul 1 2 .8 6 -0 .2 5 3 0 .1 6 9 0 .1 6 8 4 0 .1 9 9
H e rp e s
C e n tro -O e s te 1 0 .9 4 -0 .0 2 9 0 .1 4 2 0 .8 4 0 8 0 .0 0 5
N o rd e s te 1 4 .9 1 -0 .4 5 8 0 .1 7 1 0 .0 2 6 0 .4 4
N o rte 1 9 .6 3 -0 .9 5 9 0 .4 9 8 0 .0 8 6 1 0 .2 9 2
S u d e ste 1 5 .0 7 -0 .3 9 9 0 .0 8 8 0 .0 0 1 5 0 .6 9 4
Sul 1 8 .3 4 -0 .5 9 8 0 .2 4 4 0 .0 3 6 7 0 .4
SK
C e n tro -O e s te 9 .6 1 -0 .6 8 3 0 .1 5 7 0 .0 0 1 8 0 .6 7 8
N o rd e s te 9 .5 3 -0 .6 6 2 0 .0 9 7 0 .0 0 0 1 0 .8 3 8
N o rte 1 1 .2 3 -1 .0 6 4 0 .4 0 1 0 .0 3 3 3 0 .4 1 2
S u d e ste 1 0 .2 4 -0 .7 9 6 0 .0 8 9 0 .0 0 0 1 0 .8 9 9
Sul 8 .8 9 -0 .6 8 4 0 .7 0 9 0 .0 0 0 1 0 .9 3
C rip to c o c o s e
C e n tro -O e s te 5 .5 9 -0 .1 7 1 0 .1 7 9 0 .3 6 7 3 0 .1 0 2
N o rd e s te 2 .8 3 -0 .1 8 9 0 .0 5 0 .0 0 4 5 0 .6 0 7
N o rte 6 .5 5 -0 .5 1 3 0 .2 5 6 0 .0 7 6 2 0 .3 0 8
S u d e ste 7 .8 7 -0 .4 3 7 0 .0 3 0 .0 0 0 1 0 .9 6 4
Sul 6 .6 9 -0 .2 5 1 0 .0 7 6 0 .0 0 9 4 0 .5 4 6
P ro to
C e n tro -O e s te 1 5 .4 6 -0 .9 9 9 0 .4 2 4 0 .0 4 3 1 0 .3 8 1
N o rd e s te 7 .8 4 -0 .2 3 7 0 .0 7 5 0 .0 1 1 7 0 .5 2 5
N o rte 1 7 .4 5 -1 .5 1 4 0 .2 4 2 0 .0 0 0 1 0 .8 1 3
S u d e ste 6 .7 6 -0 .4 1 7 0 .0 3 2 0 .0 0 0 1 0 .9 4 9
Sul 7 .5 6 -0 .4 8 4 0 .2 3 0 .0 4 0 7 0 .3 8 8
60
50
Proporção
40
30
20
10
0
<88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
Analf 2.22 3 1.65 2.66 3.04 3.92 4.33 4.65 5.26 6.16 5.55
I Grau 32.96 42.36 45.32 46.7 50.78 50.73 51.69 51.58 53.73 55.42 61.44
II Grau+ 24.31 26.22 24.72 22.07 23.34 21.18 20.16 19.18 16.18 14.96 13.16
IGN 40.51 28.43 28.32 28.58 22.84 24.17 23.81 24.6 24.82 23.45 19.85
Gráfico 2. Incidência (por 100) das condições associadas, por ano, entre os casos de aids notificados em indivíduos com 13
anos de idade ou mais. Brasil, 1980-1999
70
60
50
Incidência / 100
40
30
20
10
0
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
SK 11.39 7.99 6.97 6.1 5.5 4.79 4.7 4.02 3.14 2.52 2.07
TBC 25.78 29.45 27.49 27.05 27.99 28.17 28.08 26.54 25.11 22.34 17.93
Candida 62.27 63.11 61.77 64.09 62.95 63.99 63.23 61.82 60.41 54.06 43.83
Herpes 14.89 13.01 12.9 14.41 14.92 13.58 12.58 12.15 11.63 11.42 9.11
Cripto 6.61 6.29 6.39 5.74 5.56 4.9 4.67 4.23 3.94 3.15 2.57
PCP 27.67 31.12 31.48 32.28 29.15 27.54 24.63 21.78 18.96 15.61 11.93
Neurotoxo 14.53 17.44 17.48 18.09 17.13 17.23 17.14 16.4 14.47 12.22 10.04
Proto 6.18 5.95 6.52 6.45 5.69 4.76 4.46 4.26 3.43 2.7 2.2
70
60
50
Proporção
40
30
20
10
0
<88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
Analf 1.65 2.56 1.66 2.22 2.54 3.26 3.35 3.76 4.51 5.23 5.06
I Grau 28.64 38.57 41.41 42.66 46.38 48.2 48.94 49.49 50.64 53.39 58.61
II Grau+ 31.39 30.75 29.2 28.14 28.92 27.08 26.35 25.58 22.79 21.49 20.47
IGN 38.32 28.11 27.73 26.98 22.16 21.45 21.36 21.17 22.06 19.89 15.86
Gráfico 4 - Incidência (por 100) de candidíase, por ano e escolaridade, entre os casos de aids
notificados em indivíduos com 13 anos de idade ou mais. Brasil, 1980-1999
80
70
60
Incidência / 100
50
40
30
20
10
0
<88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
Analf 68.18 70.29 61.43 63.75 62.88 63.92 62.56 60.91 64.57 59.96 46.7
I Grau 65.73 66.7 66.03 68.17 66.07 66.81 65.96 64.64 62.85 55.81 46
II Grau + 64.98 64.59 61.78 67.49 68.46 67.47 66.69 66.57 62.54 55.75 42.21
IGN 57.82 56.96 56.35 55.89 52.31 55.18 54.64 52.16 53.13 47.29 38.29
60
50
Proporção
40
30
20
10
0
<88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
Analf 2.22 3 1.65 2.66 3.04 3.92 4.33 4.65 5.26 6.16 5.55
I Grau 32.96 42.36 45.32 46.7 50.78 50.73 51.69 51.58 53.73 55.42 61.44
II Grau+ 24.31 26.22 24.72 22.07 23.34 21.18 20.16 19.18 16.18 14.96 13.16
IGN 40.51 28.43 28.32 28.58 22.84 24.17 23.81 24.6 24.82 23.45 19.85
Gráfico 6 - Incidência (por 100) de tuberculose entre os casos de aids notificados em indivíduos com 13
anos de idade ou mais, por ano e escolaridade. Brasil, 1980-1999.
45
40
35
Incidência / 100
30
25
20
15
10
0
<88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
Analf 37.88 38.41 27.14 32.27 33.52 33.78 35.9 32.29 31.27 29.21 20.97
I Grau 31.32 34.17 32.15 31.49 32.16 30.95 30.94 28.93 27.71 23.94 19.72
II Grau+ 20.84 25.69 23.27 22.33 24.56 23.23 22.67 21.43 18.46 16.04 11.1
IGN 25.3 26.87 25.61 24.99 23.96 27.36 27.05 26.01 24.85 23.04 19.6
40
35
30
Incidência / 100
25
20
15
10
0
<88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
Analf 31.82 33.33 25.71 29.48 19.39 20.92 17.26 17.56 15.70 14.55 10.78
I Grau 26.52 30.97 33.05 34.04 29.87 27.76 24.88 21.74 18.09 14.46 10.77
II Grau+ 30.95 34.07 34.54 37.04 33.29 30.75 27.05 24.82 21.36 17.79 13.59
IGN 25.89 28.27 26.86 26.08 24.76 24.67 22.69 19.61 19.09 16.44 13.87
Gráfico 8 - Distribuição dos ca sos de PCP*, por a no e escolaridade, entre casos de a ids notificados em indivíduos com 13 anos
de idade ou mais. Brasil, 1980-1999
60
50
40
Proporção
30
20
10
0
<88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
A nalf 1.74 2.47 1.36 2.04 1.69 2.48 2.37 3.08 3.50 4.39 4.29
I Grau 26.00 36.33 40.67 42.30 45.28 46.55 47.40 47.24 46.45 47.90 50.41
II Grau+ 33.65 32.90 32.03 30.67 30.38 28.68 27.44 27.07 24.80 23.75 24.19
IGN 38.61 28.30 25.94 24.99 22.65 22.29 22.78 22.60 25.25 23.95 21.11
20
Incidência / 100
15
10
0
<88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
Analf 15.91 13.04 18.57 14.74 17.17 13.05 14.02 11.19 10.94 10.18 8.00
I Grau 16.10 19.42 18.28 18.78 17.68 17.84 18.63 16.99 15.32 12.23 10.12
II Grau+ 15.51 17.92 17.31 18.37 16.86 16.08 14.42 15.12 12.27 9.50 6.86
IGN 12.72 14.99 16.55 17.19 16.47 17.84 17.52 17.28 15.34 15.11 14.06
Gráfico 10 - Distribuição dos casos de neurotoxoplasmose*, por ano e escolaridade, entre casos de aids notificados
em indivíduos com 13 anos de idade ou mais. Brasil, 1980-1999
60
50
40
Proporção
30
20
10
0
< 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
Analf 1.65 1.72 1.77 1.82 2.55 2.47 2.77 2.61 3.19 3.92 3.78
I Grau 30.08 40.63 40.52 41.64 45.62 47.80 50.96 49.04 51.54 51.77 56.30
II Grau+ 32.13 30.88 28.92 27.14 26.18 23.97 21.01 21.90 18.67 16.20 14.51
IGN 36.14 26.77 28.79 29.40 25.65 25.75 25.26 26.45 26.59 28.10 25.41
30
25
20
Incidência / 100
15
10
0
<88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
A n a lf 2 5 .7 6 1 0 .8 7 8 .5 7 1 4 .3 4 1 4 .1 3 1 0 .9 4 1 0 .2 6 9 .4 9 1 2 .6 0 1 1 .6 0 9 .8 5
I G ra u 1 3 .7 9 1 2 .9 7 1 2 .4 9 1 4 .6 4 1 4 .7 3 1 3 .0 6 1 2 .3 3 1 2 .1 8 1 1 .4 0 1 1 .7 3 9 .4 6
II G r a u + 1 9 .8 5 1 7 .5 4 1 7 .1 5 2 0 .0 3 1 9 .9 0 1 9 .4 2 1 7 .5 0 1 6 .2 6 1 5 .6 5 1 4 .7 0 1 0 .7 7
IG N 1 1 .6 1 8 .8 3 9 .5 7 9 .2 6 1 0 .3 2 8 .8 4 8 .4 1 8 .6 2 8 .3 7 7 .6 7 5 .9 1
Gráfico 12 - Distribuição dos diagnósticos de herpes*, por ano e escolaridade, entre casos de aids notificados em
indivíduos com 13 anos de idade ou mais. Brasil, 1980-1999
70
60
50
Proporção
40
30
20
10
0
<88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
Analf 2.61 1.92 1.11 2.22 2.41 2.63 2.76 2.98 4.58 4.79 5.13
I Grau 25.12 36.41 37.52 40.74 43.65 44.41 45.97 47.44 47.73 53.12 58.00
II Grau+ 40.09 40.51 38.82 37.16 35.49 36.75 34.74 31.78 29.63 26.83 25.11
IGN 32.18 21.15 22.55 19.88 18.45 16.20 16.52 17.80 18.06 15.27 11.77
16
14
12
Incidência / 100
10
0
< 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
Analf 6.06 7.25 2.86 4.38 4.71 3.26 3.59 3.40 3.45 1.42 2.09
I Grau 7.88 5.62 5.17 4.04 3.92 3.33 3.20 3.06 2.58 2.13 1.72
II Grau+ 15.29 12.38 11.27 10.65 9.42 7.81 8.92 6.60 4.93 4.06 2.90
IGN 11.06 6.58 5.37 4.97 4.30 4.59 3.44 3.49 2.62 2.22 2.18
50
45
40
35
30
Proporção
25
20
15
10
0
< 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98- 99
A n alf 0.80 2.09 0.68 1.60 2.17 2.23 2.59 3.23 4.63 2.66 4.77
I Gr au 18.78 25.68 28.72 26.53 31.46 32.07 31.90 36.02 39.94 43.76 46.42
II Gr au+ 40.36 46.56 47.18 46.65 45.52 41.88 47.41 38.98 34.50 33.54 29.71
IGN 40.06 25.68 23.42 25.22 20.84 23.82 18.10 21.77 20.93 20.04 19.10
6
Incidência / 100
0
<88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
Analf 4.55 6.52 3.57 5.18 5.54 3.26 2.05 2.83 2.62 1.75 2.20
I Grau 6.79 6.67 6.83 5.99 5.00 4.71 4.71 4.05 3.69 3.09 2.51
II Grau + 8.10 7.33 6.82 6.69 6.14 5.17 4.40 4.14 3.74 2.85 2.07
IGN 5.49 4.82 5.57 4.63 5.91 5.19 5.22 4.87 4.81 3.86 3.45
*Extra-pulmonar
denominador = número de casos de aids em cada categoria de escolaridade em cada ano
Gráfico 16 - Distribuição dos casos de criptococose*, por ano e escolaridade, entre casos de aids notificados em
indivíduos com 13 anos de idade ou mais. Brasil, 1980-1999
60
50
40
Proporção
30
20
10
0
< 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
Analf 1.04 2.39 0.93 2.02 2.53 2.17 1.49 2.56 2.81 2.62 4.06
I Grau 27.85 38.73 41.42 41.86 39.75 44.37 47.34 45.27 45.66 50.74 54.49
II Grau+ 36.85 35.01 31.16 31.16 29.37 27.11 23.54 23.27 20.92 18.82 17.09
IGN 34.26 23.87 26.49 24.96 28.35 26.34 27.63 28.90 30.61 27.82 24.36
*Extra-pulmonar
denominador = número de casos da condição associada em cada ano
10
6
Incidência / 100
0
< 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
A nalf 8.33 5.07 7.14 7.57 6.93 6.53 4.27 4.82 2.97 3.17 3.24
I Grau 6.87 5.44 6.15 7.19 5.73 5.05 4.52 4.46 3.64 2.64 2.32
II Grau+ 6.96 6.55 8.94 8.32 7.89 5.22 5.12 4.46 3.45 2.94 2.04
IGN 5.07 6.05 4.63 3.80 3.33 3.50 3.72 3.62 3.06 2.49 1.73
*Isospora ou Criptosporidium
denominador = número de casos de aids em cada categoria de escolaridade em cada ano
Gráfico 18 - Distribuição dos casos de infecções por protozoários*, por ano e escolaridade, entre casos de aids notificados
em indivíduos com 13 anos de idade ou mais. Brasil, 1980-1999
70
60
50
Proporção
40
30
20
10
0
< 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98-99
Analf 2.04 1.96 1.83 2.62 3.09 4.48 3.24 4.31 3.67 5.54 7.00
I Grau 30.19 33.33 36.56 44.69 44.50 49.01 47.47 49.49 51.76 50.67 59.00
II Grau+ 33.89 33.05 40.04 34.48 36.84 28.19 28.66 24.87 22.14 22.75 19.75
IGN 33.89 31.65 21.57 18.21 15.57 18.31 20.62 21.32 22.43 21.03 14.25
*Isospora ou Criptosporidium
denominador = número de casos da condição associada em cada ano
COMPORTAMENTO DE RISCO DOS CONSCRITOS
DO EXÉRCITO BRASILEIRO, 1998:
UMA APRECIAÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV
SEGUNDO DIFERENCIAIS SOCIOECONÔMICOS
Célia Landmann Szwarcwald1 , Euclides Ayres de Castilho2 , Aristides Barbosa Júnior2, Maria
Rebeca Otero Gomes2, Eduardo A. M. Martins Costa3 , Bruno Vasques Maletta3, Severino Ramos de Oliveira4
e Pedro Chequer2
INTRODUÇÃO
s adolescentes e adultos jovens cons- problemas cada vez mais relevantes nesta poulação
O tituem um grupo de risco crescente
para as infecções sexualmente transmissíveis (IST),
(Warren et al., 1998). Nos Estados Unidos da Amé-
rica do Norte, estima-se que mais da metade da
incluindo a infecção pelo HIV. A maior população infectada pelo HIV adquire a infecção
vulnerabilidade dos jovens reside nas falhas ou entre as idades de 15 a 24 anos (Peersman & Levy,
inconsistências no uso de preservativos (Anderson 1998).
et al., 1990; Kann et al., 1998) em paralelo às ele- Inúmeros estudos mostram que jovens
vadas taxas de atividade sexual com diferentes par- carentes ou residentes em comunidades de baixa
ceiros (Ku et al., 1993; Santelli et al., 1998). renda estão sujeitos, com maior freqüência, aos
comportamentos ditos de "risco" que influenciam
A adolescência é uma etapa da vida que
a sua saúde (Sells et al., 1996). No caso particular
é marcada por um complexo processo de desen-
de problemas de saúde relacionados às IST,
volvimento biológico, psíquico e social. É princi-
adolescentes das chamadas "minorias sociais" de-
palmente, nesta fase, que as influências contextuais,
monstram maior atividade sexual, idade mais pre-
externas à família, tomam maior magnitude pois
coce de início de relacionamento sexual, maior
vão implicar a tomada de decisões de condutas e
número de parceiros sexuais e uso menos freqüen-
contribuir à definição de estilos de vida (Ruzani &
te de preservativo masculino (Reitman et al., 1996;
Szwarcwald, 1999). Neste período, o jovem se "ar-
Ford et al., 1994).
risca", oscilando entre as situações de risco "calcu-
lado", decorrentes de uma ação pensada, e as de No Brasil, a Pesquisa Nacional sobre
risco "insensato", nas quais expondo-se gratuita- Demografia e Saúde (PNDS) revelou que os jovens
mente, pode comprometer sua vida de forma com baixo nível de instrução são os que demostram
irreversível (DiClemente et al., 1996 ). maior atividade sexual, iniciam a vida sexual mais
Assim, com a expressão mais efetiva dos cedo e apresentam o menor percentual de uso de
impulsos sexuais em função da maturação preservativo masculino na última relação sexual
reprodutiva, a gravidez precoce e as IST são (BEMFAM, 1997).
1
Pesquisador do Departamento de Informações para a Saúde, Fundação Oswaldo Cruz.
2
Coordenação Nacional de DST e Aids da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde.
3
Bolsistas do Departamento de Informações para a Saúde, Fundação Oswaldo Cruz.
4
General-Diretor de Saúde do Exército Brasileiro.
A primeira investigação realizada com Em cada estrato, prosseguiu-se o proces-
conscritos do Exército Brasileiro foi conduzida em so de amostragem em dois estágios. Para todos os
1992, a partir de uma amostra de jovens que se estados considerados, foram listados os aumentos
alistaram em Campo Grande/ MS, durante esse ano relativos percentuais das taxas de incidência de aids
(Souza, 1994). A partir de 1996, a Coordenação do período 1990-1992 para o período 1993-1995.
Nacional de DST e Aids do Ministério da Saúde, No estrato N/CO, os municípios que mostraram
em convênio com o Ministério do Exército do Bra- aumentos percentuais maiores do que 100% foram
sil, têm realizado pesquisas, por amostragem, com selecionados com probabilidade igual a 1. No es-
conscritos, obtendo informações de jovens brasi- trato S, foram escolhidos os municípios que mos-
leiros, a maioria com 18 anos de idade e de todas traram aumentos percentuais maiores do que 100%
as regiões do País e estratos sociai,s sobre compor- e com número acumulado de casos maior do que
tamento sexual e percepções relativas ao HIV/aids. 10. No estrato RJ/SP, os municípios ou regiões com-
(CNDST/AIDS, 1998; 1998a). postas por bairros das duas capitais foram selecio-
A "Pesquisa Comportamental de Cons- nados aleatoriamente. No segundo estágio, foram
critos do Exército Brasileiro", realizada por oca- escolhidas as Comissões de Seleção de cada Re-
sião da apresentação dos conscritos no ano de 1998, gião Militar com probabilidade proporcional ao
coletou informações sobre condições tamanho em relação ao número de conscritos no
socioeconômicas, práticas sexuais, uso de drogas ano de 1997.
injetáveis e problemas relacionados às IST, permi- Do ponto de vista da análise dos dados, é
tindo associá-las, pela primeira vez, aos resultados importante enfatizar dois aspectos relacionados ao
de exames sorológicos para a infecção pelo HIV. procedimento de amostragem:
Este trabalho tem o objetivo de analisar os dados
desta pesquisa, apreciando os resultados à luz dos i) Os resultados aqui apresentados por
diferenciais socioeconômicos. estrato, apesar das denominações da-
das a estes, não representam resulta-
dos das regiões brasileiras designa-
das pelos mesmos nomes. Convém
M ETODOLOGIA lembrar, ainda, que somente os mu-
nicípios com grandes aumentos rela-
Foram selecionados 30318 conscritos, tivos das taxas de incidência de aids
obedecendo a um plano de amostragem por foram selecionados para participar da
estratificação em múltiplos estágios. Foram consi- pesquisa;
derados 3 estratos: o primeiro, formado por muni- ii) Da mesma forma, os resultados apre-
cípios dos estados de Rondônia, Amazonas, Pará, sentados como total da amostra não
Tocantins e Mato Grosso (estrato N/CO); o segun- representam o total do Brasil.
do formado por municípios dos estados do Paraná,
O estudo contemplou um questionário
Santa Catarina e Rio Grande do Sul (estrato S); e o
auto-preenchido pelos conscritos no momento de
terceiro formado por municípios dos estados do Rio
sua apresentação para o Exército e de coleta de san-
de Janeiro e São Paulo (estrato RJ/SP).
gue para teste de infecção pelo HIV. O questioná-
Os estratos foram selecionados de acor- rio incluiu informações sobre características
do com os resultados de estudo realizado com os sociodemográficas, práticas de comportamento se-
dados notificados de aids no período de 1990-95 xual, problemas relacionados às infecções sexual-
(Szwarcwald et al., 1998). Os dois primeiros estra- mente transmissíveis (IST) e uso de drogas
tos foram escolhidos para a pesquisa pois são com- injetáveis. O questionário completo encontra-se
postos por estados que apresentaram grandes disponível para consulta na home-page da CNDST/
percentuais de crescimento relativo das taxas de AIDS (www.aids.gov.br), sob o título "Pesquisa
incidência de aids do período 1990-1992 para o Comportamental dos Conscritos do Exército do
período 1993-1995. Verificando-se, por outro lado, Brasil, 1998".
que os estados do Rio de Janeiro e São Paulo são
aqueles que demonstraram a maior estabilidade da Dos conscritos selecionados, foram
epidemia, foram escolhidos como estrato-contro- coletadas alíquotas de sangue que foram submeti-
le, para comparação inter-regional dos resultados. das a dois ensaios imunoenzimáticos (ELISA) com
Tabela 1 - Renda média e mediana segundo o grau de escolaridade e o estrato. Brasil, 1998.
Estado Civil
Solteiro 92,6 95,5 95,2
Casado ou Amigado 6,5 4,0 4,4
Separado 0,9 0,5 0,4
Escolaridade
1º grau incompleto 53,0 39,5 40,3
1º grau completo 34,9 44,5 42,1
2º grau completo 12,1 16,0 17,6
Escolaridade da Mãe
Analfabeta 12,7 12,1 9,0
1º grau incompleto 54,6 52,0 57,7
1º grau completo 14,4 13,2 12,7
2º grau completo 12,5 12,6 11,7
3º grau completo 5,8 10,1 8,8
Tabela 3 - Taxa de atividade sexual, idade média da primeira relação sexual e número médio de parceiros (na vida, no último ano e nas últimas 4
semanas) segundo o grau de escolaridade e estrato. Brasil, 1998.
Número Médio de
Taxa de Idade Média da
Grau de
Estrato Atividade Primeira No último
Escolaridade Na vida
Sexual (% ) Relação ano
1º grau incompleto 89,9 14,50 8,68 3,86
1º grau completo 86,6 14,58 8,46 3,75
N/CO
2º grau completo 85,6 14,78 8,46 3,18
Total 88,2 14,56 8,58 3,73
1º grau incompleto 86,5 14,65 7,19 3,08
1º grau completo 80,2 14,88 5,61 2,57
RJ/SP
2º grau completo 76,8 15,27 5,69 2,49
Total 82,1 14,84 6,26 2,74
1º grau incompleto 84,9 14,51 7,73 3,36
1º grau completo 79,4 14,84 6,41 2,78
S
2º grau completo 76,9 15,25 5,98 2,88
Total 81,2 14,77 6,88 3,02
Estrato
N/CO <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
RJ/SP - - - -
Níveis de S NS 0,005 <0,001 0,003
significância
Grau de
descritivos dos
Escolaridade
efeitos
1º grau incompleto <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
1º grau completo <0,001 <0,001 NS NS
131
2º grau completo - - - -
Tabela 4 - Número médio de parceiros por tipo de parceria e percentual de parceiros fixos no último ano segundo o grau de escolaridade e
132
S
2º grau completo 1,05 1,58 0,30 0,02 36
Total 1,07 1,59 0,30 0,08 35,
Estrato
N/CO NS <0,001 NS 0,008 <0,0
Níveis de RJ/SP - - - - -
significância S 0,046 <0,001 NS NS 0,00
descritivos Grau de Escolaridade
dos efeitos 1º grau incompleto <0,001 NS <0,001 0,002 <0,0
1º grau completo NS NS NS 0,027 0,02
2º grau completo - - - - -
comportamento de risco nos conscritos do exército brasileiro
Tabela 5 - Percentual de conscritos que usaram preservativo na última relação sexual, em todas as vezes no último ano, percentual de relações
sexuais com o uso de preservativo nas últimas 4 semanas segundo o grau de escolaridade e estrato. Brasil, 1998.
Em todas as Percentual de
Estrato Grau de Escolaridade Na última relação vezes no último sexuais com p
ano (%) nas últimas 4
2º grau completo - - -
Tabela 6 - Proporção de conscritos que relataram ter usado camisinha em todas as relações
sexuais no último ano segundo a escolaridade, o tipo de parceiro e o estrato. Brasil,
1998
Proporção (% )
Tipo de parceiro Grau de Escolaridade Total
N/CO RJ/SP S
1º grau incompleto 33.2 40.1 41.5 38.1
1º grau incompleto 31.5 47.2 45.6 42.3
Parceiro fixo
2º grau incompleto 31.5 51.5 50.2 45.6
Total 32.2 46.0 45.3 41.6
1º grau incompleto 41.4 53.9 54.9 48.9
1º grau incompleto 44.0 62.4 59.3 55.6
Parceiro casual
2º grau incompleto 46.4 69.1 69.2 62.6
Total 43.1 60.8 59.8 54.2
1º grau incompleto 53.7 63.9 60.1 58.3
1º grau incompleto 69.5 85.4 76 77.6
Parceiro pago
2º grau incompleto 79.0 91.4 82.6 84.8
Total 60.7 77.4 69.9 69.1
1º grau incompleto 50.4 61.5 60.5 55.8
1º grau incompleto 46.5 75.4 63.5 58.7
Parceiro pagante
2º grau incompleto 50.0 71.4 70.0 60.0
Total 48.8 69.1 61.8 57.3
Estrato
N/CO <0,001
RJ/SP -
S NS
Grau de
Escolaridade
Níveis de significância
1º grau incompleto <0,001
Descritivos dos Efeitos
1º grau incompleto <0,001
2º grau incompleto -
Tipo de Parceiro
Fixo 0,004
Não Fixo -
Tabela 8 - Proporção de conscritos que fizeram uso de drogas injetáveis segundo o estrato e a
escolaridade. Brasil, 1998.
Estrato
Escolaridade
N/CO RJ/SP S
1º grau incompleto 3,2% 2,5% 3,3%
1º grau incompleto 1,5% 0,8% 1,9%
2º grau incompleto 0,8% 0,3% 0,8%
Total 2,3% 1,4% 2,2%
Estrato
N/CO <0,001
RJ/SP -
Níveis de significância S <0,001
discritivos dos efeitos Grau de Escolaridade
1º grau incompleto <0,001
1º grau incompleto <0,001
2º grau incompleto -
Tabela 10 - Odds-ratios (OR) ajustados de "ter pelo menos um problema relacionado às infecções sexualmente transmissíveis". Brasil, 1998.
Pelo
Corrimento Feridas Bolhas Verrugas
Variáveis p
OR P OR P OR P OR P OR
Grau de Escolaridade
2,8 <0,001 1,2 NS 1,25 NS 1,23 NS 1,47
1º grau incompleto
1º grau completo 1,62 0.002 0,91 NS 1,31 0.016 1,11 NS 1,21
2º grau completo 1,00 - 1,00 - 1,00 - - - 1,00
Estrato
N/CO 2,91 <0,001 1,71 NS 1,90 <0,001 1,89 <0,001 2,04
RJ/SP 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00
S
1,17 NS 0,87 NS 1,09 NS 1,04 NS 1,01
Índice de Risco
Temporal 1,02 <0,001 1,02 <0,001 1,01 <0,001 1,02 <0,001 1,03
UDI 2,40 <0,001 2,61 <0,001 2,13 <0,001 2,83 <0,001 2,5
137
Intervalo de
Estrato N.º de Positivos Tamanho da Amostra Proporção (%) 95% de
Confiança
Tabela 12 - Odds ratios (brutos e ajustados) para a presença de infecção pelo HIV. Brasil, 1998
Nível de
OR OR
Variável IC 95% significância IC 95% Significância
Bruto ajustado
descritivo
Estrato
N/CO 2,405 1,052-5,496 0,037 1,477 0,479-4,551 NS
RJ/SP 1,000 - - 1,000 - -
S 1,530 0,625-3,745 NS 0,958 0,277-3,312 NS
Grau de
Escolaridade
1º grau incompleto 1,635 0,556-4,802 NS 0,746 0,814-3,015 NS
1º grau completo 1,314 0,433-3,989 NS 1,253 0,343-4,570 NS
2º grau completo 1,000 - - 1,000 - -
Índice de Risco
1,017* 1,005-1,028 0,004 1,001 1,001-1,026 0,036
Temporal
Pelo menos
um problema
relacionado
às DST
Sim 3,127 1,591-6,145 <0,001 2,784 1,042-7,444 0,041
Não 1,000 - - - - -
(*) Para esta variável, a estimativa refere-se à exponencial do coeficiente correspondente na regressão logística.