UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

FACULTAD DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA HUMANA
ASIGNATURA: SEMIOLOGÍA II

ALUMNOS:
• Leidy Cuenca
• José González
Tema: • Jairo Jurado
SEMIOLOGÍA II • Rodrigo Loarte
CASO CLÍNICO -
ENDOCRINOLOGÍA

V CICLO
PARALELO“C”
DOCENTE:
DRA.
ANGÉLICA
GORDILLO.
 HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN

* Nombre: N.N.N.N * Lugar de nacimiento: Macará

* Género: Masculino * Lugar de residencia: Loja

* Edad: 68 años * Grupo sanguíneo: O Rh +

* Estado civil: Casado * Lateralidad: diestra

* Nacionalidad: Ecuatoriana * Instrucción: Secundaria

* Ocupación: Comerciante * Fuente de información:

Indirecta (esposa)
* Religión: católica

* Fecha de ingreso: 02/02/2019

* Raza: Mestiza

HISTORIA PASADA

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

* Diabetes mellitus tipo II desde los 45 años

* Evento cerebrovascular isquémico diagnosticado hace 13 años con secuelas

neurológicas hemiplejía izquierda y dificultad para la deambulación que mejora

de a poco con la rehabilitación.

* Insuficiencia cardíaca congestiva hace 1 año en tratamiento

* Convulsiones diagnosticadas hace 4 meses en manejo con ácido valproico 500

mg/12 h + lamotrigina 50 mg/12h

 * Insuficiencia renal crónica diagnosticada hace 7 años con tratamiento de

hemodiálisis (Clínica Diáltica)

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

* Colecistectomía hace 8 años atrás

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS ALÉRGICOS

* No refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

* Padre con Diabetes mellitus tipo II

* Madre con Hipertensión arterial

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

* Alimentación: balanceada.
* Intolerancia alimenticia: ninguna.
* Apetito: aumentado.
* Diuresis: 0 veces al día
* Deposiciones: 1 vez al día, a veces ninguna.
* Sueño: 8 a 10 horas diarias, a veces no puede dormir por la disnea
* Actividad física: reducida.

MOTIVO DE CONSULTA

 Dolor torácico en punta de costado

 Disnea de pequeños esfuerzos

 Tos seca
 ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con antecedentes de DMT2, ACV, insuficiencia renal crónica e insuficiencia

cardiaca congestiva, refiere que 24 horas antes de su ingreso presenta tos seca no

productiva acompañada de disnea de pequeños esfuerzos y dolor en punta de costado;

en el servicio de emergencia por franca insuficiencia respiratoria es oro intubado e

ingresado al servicio de terapia intensiva donde permanece durante 10 días posterior a

los cuales cuadro mejora y pasa al servicio de medicina interna para manejo clínico.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES
Tensión arterial 135/62 mmHg
Frecuencia cardíaca 89 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto
Temperatura 36,6 °C (axilar)
Saturación de oxigeno 92%
Glasgow 7/15
ANTROPOMETRÍA
Peso 71,1 kg
Talla 1, 64metros
IMC 26,4 (SOBREPESO)

EXAMEN SOMATICO GENERAL

 EXÁMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA

CRÁNEO
• INSPECCIÓN: normo cefálico, simétrico, cabello de implantación con
entradas. No se evidencia cicatrices, nódulos ni lesiones
• PALPACIÓN: No se palpan depresiones ni protuberancias.
FRENTE
• Color y características normales, no se evidencian cicatrices ni lesiones.
CEJAS
• Implantación y distribución normal.
PÁRPADOS
• Color y características normales no se evidencia edema, lesiones congénitas,
traumáticas ni inflamatorias
OJOS
• Pupilas isocóricas foto reactiva, no se evidencian alteraciones
patológicas
NARIZ
• Mucosas semihúmedas, ventana nasal izquierda y derecha permeables.
BOCA
• Mucosas Orales húmedas
OIDOS
• Forma, tamaño y sensibilidad normal
CUELLO

• Simétrico, móvil, piel de coloración uniforme, sin adenopatías, no

ingurgitación yugular.
TORAX
INSPECCIÓN: Simétrico, expansible, respiración de tipo costal, sin lesiones ni
cicatrices.
PALPACIÓN: Sensibilidad superficial y profunda conservada
PERCUSIÓN: Sin alteraciones o evidencia patológica
CORAZÓN Ruidos cardiacos arrítmicos sin soplos.

PULMONES Murmullo vesicular disminuido, presencia de estertores.

ABDOMEN

INSPECCIÓN:
• Simétrico, con presencia de una cicatriz en el cuadrante superior derecho
PALPACIÓN:
• Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no
reacción peritoneal.
PERCUSIÓN:
• Matidez hepática conservada, timpanismo conservado en estomago e
intestino.
AUSCULTACIÓN:
• Ruidos hidroaéreos presentes

EXTREMIDADES

Extremidades Superiores
• Presencia de manchas purpúricas con flictenas diseminadas.
• Edema de miembros inferiores
Extremidades inferiores
• Pierna izquierda presencia de úlcera cubierta con esfacelo de 10cm.
• Eritema más laceración en región inguinal

General Con Patología Piel CP

Cabeza CP Cuello SP

Ojos CP Respiratorio CP

Boca/mucosas CP Gastrointestinal CP

Cardiovascular Con Patología Urinario CP

Vascular Músculo/esqueléti
CP CP
periférico co

Genital CP Neurológico CP

Psiquiátrico CP Endocrino CP

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

 SIGNOS Y SINTOMAS

1. Cianosis 10. Dolor Torácico

2. Disnea de pequeños 11. Anuria
esfuerzos
12. Estertores
3. Dolor en punta de costado
13. Mareos
4. Palpitaciones
14. Astenia
5. Malestar epigástrico
15. Somnolencia
6. Hipertensión arterial
16. Convulsiones
7. Edema de miembros
17. Tos seca
superiores e inferiores
18. FC aumentada
8. Edema facial
19. Astenia
9. Herida costrosa en pierna
izquierda 20. SatO2 baja

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
Signos/ Cardiovascul Ren Endocri Pulmon Neurológi Séptic Electrolític
síntomas/event ar al no ar co o o
os
Hemiplejía x
izquierda
Convulsiones x x x x x
Diálisis x
Tos con poca x x
secreción
Disnea de x x
pequeños
esfuerzos
Dolor en punta x
de costado
Leucocitosis x
Procalcitonina x
elevada
Hipercalcemia x
TA x x x
SatO2 baja x
Edema facial x x x
Edema de x x
extremidades
superiores
Somnoliento x x
Ruidos x
cardiacos
arrítmicos
Murmullo x
vesicular
disminuido
 FC elevada x x
Estertores x
Herida con x x
costra adherida
en pierna
izquierda
Tono y fuerza x x x x x x
muscular
disminuido
Anquilosis del x
lado derecho

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
FOCO NEUMÓNICO

FOCO RENAL

FOCO SÉPTICO
FOCO ENDOCRINOLÓGICO

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

 Diabetes Mellitus tipo II descompensada

 Acidosis metabólica

 Neumonía adquirida en la comunidad

 Insuficiencia renal crónica terminal

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

EXÁMENES DE LABORATORIO

DÍA 22/02/2020
QUÍMICA

Glucosa basal 89.30 mg/dl 70.0 – 109. 0

Urea 118.4 Mg/dl 10.0 – 50.0
BUN 55.33
Creatinina 9.1  mg/dl 7.30 – 7.40
PROTEÍNAS TOTALES

ALBÚMINA 3.8 g/dl 3.5 – 5.5

GLOBULINA 3.6 g/dl
PROTEINAS TOTALES 1.16 g/dl 6.6 – 8.7
COLESTEROL TOTAL 172.9 mg/dl 135.0 – 200.0
HDL COLESTEROL 28.1 mg/dl 35.0 – 65.0
TRIGLICERIDOS 211.3 mg/dl 0.0 – 200.0
ACIDO ÚRICO 5.8 mg/dl 3.4 – 7.0
AST (TGO) 10.1 Ui/L 0.0 – 40.0
ALT (TGP) 137 Ui/L 0.0 – 40.0
DESHIDROGENASA LÁCTICA 191.0 Ui/L 240.0 – 480.0
AMILASA 80.0 Ui/L 28.0 – 100.0
HIERRO SÉRICO 143.3 Ug/dl 59.0 – 158.0
BILIRRUBINAS SÉRICAS
BILIRRUBINA TOTAL 0.258 mg/dl 0.000 – 1.100
BILIRRUBINA DIRECTA 0.060 mg/dl 0.010 – 0.300
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.198 mg/dl 0.210 – 0.800
PCR CUANTITATIVO 0.2 mg/l 0.0 – 5.0
LDL 118.30 mg/dl
HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
GLOBULOS BLANCOS 8.8 103/uL 4.8 – 10.8
LINFOCITOS 1.9 103/uL 1.1 – 3.2
LINFOCITOS % *21.6 % 30.5 – 45.5
MONOCITOS 0.6 103/uL 0.3 – 0.8
MONOCITOS % 7.1 % 5.5 – 11.7
NEUTROFILOS 6.0 103/uL 2.2 – 4.8
NEUTROFILOS % *67.8 % 40.0 – 65.0
EOSINOFILOS 0.3 103/uL 0.0 – 0.5
EOSINOFILOS % *3.00 % 0.50 – 2.90
BASOFILOS 0.0 103/uL
BASOFILOS % 0.3 % 4.7 – 6.1
GLOBULOBS ROJOS *3.2 106/uL 4.7 - 6.1
HEMOGLOBINA *10.2 g/dL 14.0 – 18.0
HEMATOCRITO *32.2 % 42.0 – 52.0
MCV *100.0 fL 80.0 – 94.0
MCH 31.7 Pg 27.0 – 32.0
MCHC *31.7 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-SD *56.3 FL 37.0 – 54.0
RDW-CV 15.2 fL 11.5 – 15.5
VOLUMEN MEDIO PLAQ 9.6 % 7.4 – 10.4
VELOCIDAD DE *42.0 mm/h 0.0 – 6.0
ERITROSEDIMENTACIÓN
WESTERGREEN
GRANULOCITOS INMADUROS 0.02 103/uL
VALOR ABSOLUTO
GRANULOCITOS INMADUROS % 0.20
PLAQUETAS 228 103/uL 130.0 – 400.0
HORMONAL
TSH (HORMONA 1.110 uUi/ml 0.270 – 4.200
TIROESTIMULANTE)
T3 LIBRE 2.590 Pmol/l 3.100 - 6.800
T4 LIBRE 1.10 ng/dl 0.930 – 1.700
COPROLOGÍA
COPROPARASITARIO SIMPLE Color cafe Blanda
Almidones + Grasas + Levaduras +
Parasitos en
heces:
negativo

Día de hospitalización: 27 enero

2020
EXÁMENES DE LABORATORIO

DÍA 27/02/2020
HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
TIEMPO PARCIAL DE 36.7 seg 20.0 – 42. 0
TROMBOPLASTINA TTP
TIEMPO DE PROTROMBINA TP 12.4 seg 10.8 – 14.5
INR 1.16

MICROBIOLOGÍA
HEMOCULTIVO POR 2 *PIERNA DERECHA:
MUESTRAS
Resultado preliminar a las 24 horas de
incubación: COCOS GRAM POSITIVOS

EXÁMENES DE LABORATORIO
HEMODINÁMICO
DÍAS 22/01/2020 27/01/2020 03/02/2020

LACTATO 2.70 1.7

HCO3 20.4 17.5 17.5

IONOGRAMA Y GASOMETRÍA
GASOMETRIA
PO2 88.1 89.6 70.6
PCO2 36.40 44.2 37.0
PH GAS 7.28 7.25 7.21
FIO2 100% 45 % 50

PAFI 88 199 227

RENAL
CREATININA 14.0 2.8 0.34
UREA 181 44.8 6.7
BUN - 20.9
Na 137 128 134.0
K .0 3.40 3.40
Cl -5.20
P 20.9
Magnesio 1.8 2.6
Ca To 9.5
METABÓLICO
BIL DIR 0.17 0.06 0.218 0.004 0.21 0.08
IND 0.10 0.214 0.12
TGO TGP - - 15.1 19.8
FA GGT 122 112 93
ALB GLOB 2.8 3.0
AMIL LIPAS
GLUCOSA 143 308 513
INFECCIOSO
G. BLANCOS 8700 11800
NEU LIN 827 9.0 75.1 10.5

HB HTO 8.80 27.57 8.4 25.7

PLAQUETAS 1´770.000 252.000
INR TTP
PROCALCIT 19.0 6
PCR
OTROS
TP

Días de hospitalización en HGIAL: 04 febrero 2020

 COMENTARIOS:
Características de la actividad de base:
Ritmos EEGráficos fundamentales.
Ritmo alfa: bien organizado posterior, en ambos hemisferios, bien
modulado, reactivo sin habituación, de aspecto simétrico en ambos hemisferios.
Actividad fisiológica: asociadas a la actividad de la base. Actividad theta:
en regiones anteriores y medias, que ocurren en forma simétrica en ambos hemisferios,
en oleadas de aspecto polimorfo, en forma subcontinua, que se bloquea parcialmente a
la apertura de los ojos, de aspecto simétrico en ambos hemisferios.
Conclusión general.
Dentro de límites normales.
Aspectos positivos de la organización del EEG. Electro génesis de
amplitud promedio con gradientes de frecuencias y de amplitudes presentes y típicos.
Buena simetría entre regiones cerebrales homológicas. Conservación de la reactividad
cortical y de su especificidad. Buena organización de los ritmos fundamentales del
EEG.
 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 Insuficiencia respiratoria aguda tipo I

 Choque séptico de foco pulmonar (A41.8)

 Neumonía asociada a cuidados de la salud (J15)

 Acidosis metabólica

 Diabetes mellitus tipo II con complicaciones múltiples

 Hipertensión arterial (I10)

 Enfermedad renal crónica terminal etapa 5 (N18.5)

 Hiponatremia (E87.1)

TRATAMIENTO

 Monitoreo continuo
 Control de signos vitales c/ 4 horas
 Cuidados habituales de enfermería
 Baño y aseo diario
 Control estricto de ingesta y excreta
 Curva térmica
 Peso diario
 Cambios de posición c/2 horas en el día, c/4 horas durante la noche
 Proteínas de nutrición enteral 6 medidas en 150 ml por sonda nasogástrica c/6
horas
 Dispositivo intravenoso sin heparina
 Ranitidina 50 mg IV c/8 horas
 Piperacilina más Tazobactam 2,25 g IV c/6 horas
 Vancomicina 500 mg IV después de hemodiálisis
 Paracetamol 1 gr intravenoso PRN
 Enoxaparina 40 mg Sc c/24 horas
 Losartán 100 mg por SNG c/12 horas previa toma de presión arterial
 Amlodipino 10 mg por SNG c/24 horas
 Insulina NPH 20 UI Subcutánea 8am y 10 UI a las 19H00
 Furosemida 20 mg IV a las 8 am
 Haloperidol 5 mg IV PRN
 Nebulizaciones con 1 ml de salbutamol más 2 ml de solución salina c/6 horas
 Electroencefalograma
 Tomografía de encéfalo
 Hemocultivo
 Cultivo de secreción traqueal
 Fibrobroncoscopía
 Hemodiálisis de acuerdo a indicación de nefrología
 Función renal y electrolitos
 Oxigeno por mascarilla para mantener saturación mayor a 88%
 Control de glicemias 15H00 – 21H00 – 06H00