Muchas veces nos preguntamos ¿Cuál es la importancia de hacer una
historia clínica? ¿Para qué nos sirve?
la historia clínica es uno de los documentos más importantes que permiten
garantizar un adecuado diagnóstico y tratamiento médico, documento que el usuario, y muchas veces los médicos y entidades prestadoras de salud, no les dan la importancia que se merece. Un medico que diagnóstica a un paciente sin consultar su historia clínica, corre el riesgo de hacer un diagnóstico equivocado o incompleto, y en el peor de los casos, ordenar un tratamiento desconociendo que el paciente sufre de otras patologías que hacen que el tratamiento ordenado reaccione negativamente, llegando incluso a ocasionar la muerte del paciente
Para realizar una historia clínica correcta es indispensable, en caso de
tratar con niños, tener una entrevista con los padres que nos puedan proporcionar información acerca del desarrollo del niño, cómo ha ido evolucionando y si es que ha pasado por acontecimientos que hayan generado un trauma y que puedan influir en su vida actual. Cuando el tratamiento es con adultos, hay que tratar de sacar toda la información posible durante las dos primeras sesiones y si es necesario usar la tercera sesión para completar la historia clínica, se usa ya que gracias a esa información el psicólogo podrá darse cuenta de qué tipo de tratamiento va a utilizar con ese paciente y cuales serán las estrategias adecuadas que permitirán un buen desarrollo para éste.
La historia clínica debe contener información detallada acerca del
paciente, información acerca de su familia, la historia de su desarrollo, examen mental y al final va el diagnóstico y tratamiento. Es necesario tener la información detallada de cada paciente para llevar un control.
En conclusión, sabemos que la historia clínica es un documento
fundamental que el psicólogo debe llevar a cabo con sus pacientes para un adecuado tratamiento. Nos ayuda en general a conocer al paciente, a entablar una relación con él y sobretodo a saber que tipo de tratamiento se llevará a cabo. 1. El primer encuentro, o contacto psicológico, conforma una relación interpersonal en el que dos personas (psicólogo y paciente) inician una comunicación, una relación, en la que se pone en marcha un determinado proceso terapéutico. Entre los sujetos interactuantes se produce un intercambio comunicativo global con el fin de entrar en el mundo interno del paciente, reconocer sus sentimientos así como su realidad, explorando los planos psicológicos implicados en el proceso de evolución del paciente. 2. La Historia Clínica nos ayuda a entablar una relación mas personal con el paciente porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos, es una forma de hacer contacto con el paciente e ir entrando en lo más profundo de su vida personal. También, nos ayuda a establecer el diagnóstico ya que gracias a ésta conocemos el estado general de salud de nuestro paciente. 3. Es importante realizar la historia clínica del paciente porque eso nos va a ir ayudando poco a poco a ver más claro cuál es el problema del paciente y con eso ir planteando un tratamiento correcto ya que a veces los pacientes vienen con un diagnóstico incorrecto, por ejemplo, un niño que manifiesta tener TDA (trastorno de déficit de atención) puede que en realidad tenga un trastorno de sueño, y eso únicamente lo podremos comprobar con la historia clínica. 4. Por definición, historia es la relación de eventos de la vida de una persona. En ella se registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsión en la información puede redundar en su propio perjuicio. Adicionalmente, se involucran datos familiares que también se consideran de un manejo delicado por su confidencialidad. 5. De acuerdo con los conocimientos presentes, la queja del enfermo se ubica dentro de un marco teórico que sea capaz de involucrar sus síntomas, signos y documentos paraclínicos, con el objetivo de explicar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en sus mismas raíces 6. El individuo que acude en busca de consejo y alivio a sus enfermedades se llama paciente. Quien recibe la información, la procesa y la utiliza para entregar una opinión científica y con base en ella disponer un tratamiento, se llama médico. Y una de las partes más importantes del acto médico es la disposición terapéutica, sea de tipo biológico o psicológico. En la historia clínica queda constancia de los pasos que se siguieron para llegar a esa opinión científica. De allí la importancia de su exhaustividad, con el objeto de encuadrar el mayor número de datos en forma ordenada y así llegar a conclusiones válidas Dentro del contexto médicolegal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.