Военно-медицинская академия Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии

Military Medical Academy Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine

Спинальная анестезия

26/10/15 12:39
 (2)

Спинальная анестезия - метод

регионарной анестезии, при котором
раствор местного анестетика вводится в
субарахноидальное пространство,
расположенное внутри позвоночного
канала.

2012
 (3)

Современные варианты техники

спинальной анестезии

Одномоментная спинальная анестезия

- билатеральная (традиционная)
- селективная
= односторонняя
= седловидная
Продленная спинальная анестезия
Комбинированная спинально-
эпидуральная анестезия

2012
 (4)

Показания
к спинальной анестезии

Общехирургические операции ниже

уровня Th10;
Акушерские, гинекологические и
урологические операции;
Операции на нижних конечностях;
Операции на промежности.

2012
 (5)

Абсолютные противопоказания к НАА

Отказ пациента;
Коагулопатия (увеличении МНО ≥ 1,5; активированного
частичного тромбопластинового время (АЧТВ) более чем
45 сек (или более чем в 2 раза от нормы); снижения
количества тромбоцитов менее 50.000/мкл!);
Клинически значимая гиповолемия;
Нарушение сознания;
АВ-блокада и синдром слабости синусового узла
ИМ менее 6 месяцев назад;
инфекции кожи места пункции,
Сепсис с бактериемией,
Менинго-энцефалит; синдром ВЧГ.

2012
 (6)

Относительные противопоказания к НАА

Экстренность ситуации и отсутствие времени на

подготовку пациента к проведению манипуляции;
Психоэмоциональная лабильность пациента или
низкий уровень интеллекта;
Аортальный стеноз и выраженная хроническая
сердечная недостаточность;
Возможность расширения объема и непредсказуемая
продолжительность времени вмешательства;
Периферическая нейропатия;
Органические заболевания ЦНС;
Психические заболевания;
Значительная деформация позвоночника (например,
состояние после ламинэктомии).
2012
 (7)

Риск развития эпидуральной гематомы

1 на 150,000 для эпидуральной

анестезии
1 на 220,000 для спинальной анестезии.

Пожилые женщины 1 на 3,600

спинальных анестезий
В акушерстве 1 на 200,000 спинальных
анестезий
2012
 (8)

Факторы риска развития спинальной и

эпидуральной гематомы
Одновременное использование антитромбоцитарных препаратов
и антикоагулянтов
Слишком раннее назначение антитромботических препаратов в
послеоперационном периоде
Пожилые пациенты
Катетризация эпидурального пространства (по сравнению с
пункцией субарахноидального пространства)
Женский пол
Введение антитромботических препаратов сразу после
катетеризации эпидурального пространства
Почечная недостаточность
Стеноз дурального пространства
Травматическая пункция
Двухкратное введение низкомолекулярных гепаринов, по
сравнению с однократным введением
2012
 (9)
Рекомендованные дозы для профилактики венозной
тромбоэмболии у пациентов с высоким риском, которым
предстоит РА
Действующее вещество Максимальная профилактическая доза в день
Нефракционированный гепарин Heparin (3 x 5000 IU or aPTT в пределах нормальных
значений)
Цертопарин 1 x 3000 anti-Xa U п/к

Далтепарин 1 x 5000 anti-Xa U п/к

Эноксапарин 1 x 40 mg п/к

Надропарин 2850 anti-Xa U (0.3 ml) или с поправкой на массу, max. 5700
anti-Xa U п/к. (0.6 ml)
Ревипарин 1 x 1 750 anti-Xa IU п/к

Тинзапарин 1 x 4500 anti-Xa U п/к

Фондапаринукс 1 x 2.5 mg п/к

Данапароид 2 x 750 IU п/к

Дезирудин 2 x 1 5 mg п/к

Ривароксабан 1 x 1 0 mg внутрь

Апиксабан 2 x 2.5 mg внутрь

Дабигатран 1 x 220 mg (первая доза 110 mg)

2012
1 x 150mg внутрь у пожилых пациентов >75 лет (первая
доза 75 mg)
 ( 10 )
Рекомендуемые интервалы времени до и после нейроаксиальной
пункции и катетеризации или удаления катетера
Время до пункции Время после пункции Лабораторный тест
/катетеризации или /катетеризации или
удаления катетера удаления катетера
Нефракционированный 4-6 ч 1ч Тромбоциты при
гепарин (для профилактики, лечении более чем 5
<15 000IU в день) дней
Нефракционированный в/в 4-6 ч 1ч АЧТВ, АВС,
гепарин (для терапии) п/к 8-1 2 ч 1ч тромбоциты
Низкомолекулярный гепарин 12ч 4ч Тромбоциты при
(для профилактики) лечении более чем 5
дней
Низкомолекулярный гепарин 24 ч 4ч Тромбоциты при
(для терапии) лечении более чем 5
дней
Фондапаринукс (для 4 дня 24 ч anti-Xa
профилактики, 2.5 mg в
день)
Ривароксабан (для 3 дня 24 ч Протромбиновое
профилактики, 10 mg в день) время

Апиксабан (для 3-5 дней 24 ч

профилактики, 2.5 mg в 2012
день)
 ( 11 )
Рекомендуемые интервалы времени до и после нейроаксиальной
пункции и катетеризации или удаления катетера

Время до пункции Время после пункции Лабораторный тест

/катетеризации или /катетеризации или
удаления катетера удаления катетера
Дабигатран (для профилактики, 4-5 дней 24 ч
150-220 mg)
Кумарины МНО <1.4 После удаления МНО
катетера
Гирудин (лепирудин, 8-10 ч 2-4 ч АЧТВ, ЭВС
дезирудин)
Аргатробан 4ч 2ч АЧТВ, ЭВС, АВС
Ацетилсалициловая кислота Нисколько Нисколько
Клопидогрель 7 дней После удаления
катетера
Тиклопидин 10 дней После удаления
катетера
Празугрель 7-10 дней 6 ч после удаления
катетера
Тикагрелог 5 дней 6 ч после удаления
катетера
Цилостазол 42 ч 5 ч после удаления
катетера
Нестероидные Нисколько Нисколько
противовоспалительные
препараты 2012
 ( 12 )
Факторы, влияющие на распределение местного анестетика в
субарахноидальном пространстве по N. Greene (1985)

Характеристики пациентов
- возраст
- рост
- вес
- пол
- внутрибрюшное давление
- анатомическая конфигурация позвоночника
- позиция
Техника введения анестетика
- сторона введения
- направление введения
- направление иглы
- направление среза
- турбулентность
- скорость введения
- барботаж
2012

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ 2012

 ( 13 )
Факторы, влияющие на распределение местного анестетика в
субарахноидальном пространстве по N. Greene (1985)

Диффузия
Характеристики спинномозговой жидкости
- состав
- циркуляция
- объем
- давление
- плотность
Характеристики раствора анестетика
- Плотность
- плотность
- удельный вес
- баричность
- Гипобарический раствор
- Изобарический раствор
- Гипербарический раствор
- Количество анестетика
- Концентрация анестетика
- Объем введения
- Вазоконстрикторы
2012
 ( 14 )

Свойства МА

Анестетический профиль,
Плотность,
Концентрация
Объем препарата.

2012
 ( 15 )

Анестетический профиль

определяется мощностью местного

анестетика (жирорастворимостью),
способностью связываться с белками, а
также степенью ионизации МА (рКа)
(отсроченное время начала их действия
и медленный захват нейрональной
тканью).

2012
 ( 16 )

Баричность анестетика
Отношение плотности раствора
МА к плотности ликвора пациента
при данной температуре формирует
понятие «баричности раствора».
Этот показатель определяет
поведение раствора МА в ликворе.

Гипобаричный раствор

Изобаричный раствор Гипербаричный раствор2012

 ( 17 )

JAW Wildsmith, JB Whiteside. Spinal anaesthesia: an update.

Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain |
Volume 5 Number 2 2005 2012

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ 2012

 ( 18 )

Плотность ликвора, даже в пределах нормы,

довольно вариабельна и составляет от
1,0003±0,00004 гр./мл3 до 1,00070±0,00018
гр./мл3 для женщин в возрасте от 21 до 84 лет
и мужчин в возрасте от 28 до 65 лет).

Плотность спинномозговой жидкости может

варьировать в зависимости от пола, возраста,
наличия или отсутствия беременности, а также
различных видов патологии. Таким образом,
один и тот же раствор анестетика может у
разных людей может иметь различный
показатель баричности.
2012
 ( 19 )

Удельная плотность некоторых современных

амидных анестетиков

Удельная плотность Удельная плотность

Анестетик (гр./мл3) при 23°С (гр./мл3) при 37°С

Бупивакаин 0.5% 1.00376±0.00002 0.99944±0.00012

Ропивакаин 0.2% 1.00372±0.00002 0.99960±0.00006
Ропивакаин 1.0% 1.00381±0.00002 0.99950±0.00010

Левобупивакаин 1.00049±0.00002 1.00024±0.00009

0.5%2
Лидокаин 2% 1.0040±0.00015 1.0007±0.00012
2012
 ( 20 )

Объем вводимого МА является

важным фактором, определяющим
уровень СА и продолжительность ее
действия.
Использование малых доз МА
способствует быстрому
восстановлению сенсомоторного
блока, низкой частоте задержек
мочеиспускания, сохранение
движений неоперированной
конечности, что служит основанием
для выполнения селективной СА. 2012
 ( 21 )

Spencer S. Liu, M.D.,* Susan B. McDonald, M.D.† Current Issues in Spinal Anesthesia
Anesthesiology 2001; 94:888–906
2012
© 2001 American Society of Anesthesiologists,
 ( 22 )

Для спинальной анестезии рекомендовано:

0,5 % раствора бупивакаина (2-4 мл),
0,5% раствора левобупивакаина (3 мл)
0,5 % раствора ропивакаина (2-4 мл).
При традиционной спинальной анестезии в положении на
спине, начало действия этих анестетиков через 5 – 15
минут, длительность 2-4 часа. Ропивакаин в меньшей
степени вызывает вегетативную, сенсорную и моторную
блокаду. Это проявляется более стабильной гемодинамикой
на фоне спинальной анестезии, но продолжительность
сенсорного и моторного блока может уменьшаться.

В связи с появлением современных анестетиков и

учитывая нейротоксическое действие лидокаина,
особенно при использовании в концентрации более
2%, его применение для спинальной анестезии не
рекомендуется.
2012
 ( 23 )

Характеристика пациента

Возраст,
Вес,
Рост,
Пол,
Внутрибрюшное давление,
Анатомию позвоночника,
Характеристики СМЖ
Положение пациента на операционном
столе
2012
 ( 24 )

Основными особенностями СА у больных

пожилого и старческого возраста
являются более высокий, чем у
пациентов молодого и среднего
возраста, уровень сенсорной и большая
продолжительность моторной блокады,
чаще встречаются гипотензия и
брадикардия.
При этом фактором риска развития
гипотензии, тошноты и рвоты является
высокий спинальный блок,
Чаще развивается транзиторная
неврологическая симптоматика. 2012
 ( 25 )

Рост пациента.
Введение раствора МА в субарахноидальное
пространство у пациентов маленького роста
сопровождается более краниальным
распространением МА, а, следовательно, и более
высоким блоком, чем при введении той же дозы
препарата и на том же самом уровне высоким
пациентам.
Кроме того, различия в распространении МА могут
быть обусловлены и разным объёмом спинномозговой
жидкости у невысоких и высоких людей. Более
большие объёмы субарахноидального пространства, а,
следовательно, и большие объёмы ликвора у высоких
людей, приведут к большему разведению раствора
МА. Всё это может служить объяснением развития
более низкого уровня и менее качественного блока у
пациентов с высоким ростом. 2012
 ( 26 )

Выбор дозировки спинального бупивакаина в

зависимости от роста больного

Уровень блока Th 10-12 Уровень блока Th 4-8

Рост (см) Объем МА мл Рост (см) Объем МА мл
145-149 1,0-1,4 145-149 1,4-1,6
150-155 1,2-1,6 150-155 1,6-2,0
155-160 1,6-2,0 155-160 2,0-2,4
160-165 2,0-2,4 160-165 2,4-2,6
165-170 2,2-2,6 165-170 2,6-3,2
170-175 2,6-3,0 170-175 3,0-3,5
175-180 3,0-3,5 175-180 3,5-4,0
Более 180 3,5-4,0 Более 180 4,0 2012
 ( 27 )

Вес пациента.
Технические сложности

15 см
Расстояние до ТМО

10 см

5 см

0 см
Сниженная Норма Увеличенная 1 ст. 2 ст. 3 ст. 2012
МТ МТ Ожирение
 ( 28 )

Шкала прогноза трудной пункции

(Atallah M.M., Demian A.D., Shorrab A.A. Development of a difficulty score for spinal anaesthesia. Br J Anaesth.
2004;92(3):354-60)

0 1 2 3
Возраст (лет) 20-40 41-60 >60
ИМТ (кг/м2) <22 22-27 27-34 >34
Межпозвонковые промежутки Есть нет

Деформация спины Нет есть

Rg-признаки дегенеративных Нет есть
изменений

При общей сумме 4 балла и более пункция считается трудной и

должна проводиться опытным анестезиологом. 2012
 ( 29 )

Внутрибрюшное давление.

Для тучных больных, беременных, больных с

большим объёмом асцитической жидкости,
растягивающей живот, требуется меньший объем МА,
чем обычно. Все эти состояния ограничивают отток
крови по нижней полой вене. Чтобы преодолеть этот
блок, часть крови из нижней полой вены оттекает
через позвоночные вены. Считают, что
переполненные позвоночные вены выбухают в
пространство позвоночного канала и уменьшают
объём спинномозговой жидкости. Обычный объём
раствора МА в таких условиях приведёт к более
высокому блоку, поэтому дозу препарата и объем
раствора уменьшают на треть от обычной.

2012
 ( 30 )

Определение линии Тюффье

линия Тюффье – прямая линия, соединяющая верхние точки гребней 2012

подвздошных костей и проходящая на уровне 4-го поясничного позвонка.
 ( 31 )

Выбор места пункции (уровень L3-4)

n = 100 n = 100

частота неудач – 47%

L1-3
40%

L3-4
59%

L4-5
53 % 2%
1% 45 %
частота неудач – 41%
L1-3 L3-4 L4-5
2012
(Глущенко В.А., 2009)
 ( 32 )

Правильность идентификации сегментарных уровней L3-4

в зависимости от положения больного
Примечание: в скобках выбор места пункции анестезиологами
со стажем работы до 5 лет и 5–10 лет, соответственно.
Сегментарный уровень Положение больного

Предложенный Фактический Сидя (n=100) Лежа на боку

(n=100)

L3–4 L1–2 – 2 (1/1)

L2–3 40 (19/21) 43 (20/17)

L3–4 59 (30/29 ) 53 (25/28)

L4–5 1 (0/1) 2 (1/1) 2012

(Глущенко В.А., 2009)
 ( 33 )

Успешность СА

Charuluxananan S., Kyokong O., Premsamran P.

J Med Assoc Thai 2005; 88 (11): 1569-73 2012
 ( 34 )

Спинальную анестезию можно выполнять только

в операционной, полностью оснащенной
оборудованием для мониторинга, общей
анестезии и реанимационных мероприятий.
Это обязательное условие, так как существует
реальный риск развития таких осложнений, как
выраженная артериальная гипотония, тяжелая
брадикардия, дыхательная недостаточность.
Время, необходимое для развертывания
аппаратуры или введения препаратов в случае
возникновения осложнений, является фактором,
определяющим исход лечения — успех или
неудачу, которая может привести даже к гибели
больного.
2012
 ( 35 )
иглы для спинальной анестезии
(по типу среза)

• Срез Квинке
(фасеточный срез)

• Карандашная
заточка

• Комбинированный
атравматичный
срез
2012
 ( 36 )

Спинальная игла со срезом Квинке

Спинокан
• Легкое прохождение тканей при пункции
• На твердой мозговой оболочке образуется
линейное или V-образное отверстие
соответствующее диаметру иглы
• Стандартная методика пункции
• Иглы со срезом Квинке используются для
диагностических пункций (18-22G) и для
спинальной анестезии (25-29G)

2012
Спинальная игла с карандашной
( 37 )

заточкой
Пенкан
• Четкая идентификация слоев при
пункции
• На твердой мозговой оболочке
образуется округлое отверстие. Ткани
не разрезаются, а раздвигаются иглой
• Меньше риск повреждения нервов и
деформации иглы при контакте с
костью
• Иглы с карандашной заточкой
используются в основном для
спинальной анестезии (25-27G)
2012
 ( 38 )

Игла SPROTTE® в сравнении с конкурентами

Форма бокового отверстия

Продукция 1 Продукция 2 Игла SPROTTE®

• неполированная • неглубокое боковое • боковой глазок с

поверхность отверстие – невысокие полированными
• сравнительно характеристики потока закругленными краями
короткое боковое • необработанные края • оптимальный размер
отверстие • свободный пассаж
• более высокая ликвора даже при
вероятность частичной блокировке
блокирования бокового отверстия
отверстия 2012
presentation spinal anaesthesia
page 38 of 20
 ( 39 )

Игла SPROTTE® в сравнении с конкурентами

Форма бокового отверстия сверху

Продукция 1 Продукция 2 Игла SPROTTE®

• тонкий стилет – • маленькое боковое • полированные края

неоптимальное отверстие бокового отверстия
соотношение с просветом • острые края • оптимальный размер,
иглы • может привести к форма и точное
занесению клеток в соответствие стилета
субарахноидальное боковому глазку
пространство • минимальный риск
травматизации и
миграции тканей
2012
presentation spinal anaesthesia
page 39 of 20
 ( 40 )

Игла SPROTTE® в сравнении с конкурентами

Tip Geometry

Продукция 1 Продукция 1 Игла SPROTTE®

2012

page 40 of 20
 ( 41 )

Дефекты ТМО

22G Q 25G W
2012
 Спинальная игла со
( 42 )

специальной атравматической
заточкой Атраукан

• Игла имеет комбинированную

заточку
• В начале пункции происходит
надрезание тканей, затем идет
аккуратное их раздвигание, как при
пункции иглой с карандашной
заточкой
• Меньше риск развития головных
болей
• Иглы Атраукан 26G оставляют такое
же отверстие, как иглы 29G со
срезом Квинке 2012
Атраукан G26 с
проводниковой иглой
 ( 43 )

Скорость введения раствора.

На распределение МА в субарахноидальном
пространстве, оказывает влияние и скорость
введения. Создающиеся при инъекции турбулентные
или ламинарные потоки обеспечивают, в той или
иной степени, различное распространение препарата
в ЦСЖ. Ламинарные потоки способствуют большему
распространению МА за счет растекания, тогда как
турбулентные это распространение задерживают.
Скорость введения является важным принципом при
развитии селективных МА (унилатеральной,
седловидной). Для обеспечения гарантированного
ламинарного потока на выходе из иглы
рекомендуется соблюдать скорость введения 1
мл/мин.
2012
 ( 44 )

Уровень сенсорного блока при введении 3 мл

бупивакаина со скоростью 1мл/мин и 18 мл/мин

2012
 ( 45 )

Направление иглы
При быстром введении (более 4 мл/мин) возникает
выраженная турбулентность, поэтому латеральность
направления иглы при введении раствора МА
принципиального значения не имеет. Хотя если игла
направлена краниально или каудально, то и поток раствора
будет больше распространяться в этом же направлении.
Поэтому надо иметь в виду, что начальное распространение
раствора будет быстрее выше или ниже места инъекции.
При медленном ламинарном (менее 1 мл/мин) введении
латерализация также не имеет значения, так, как раствор МА
вытекая, под действием гравитационных сил опускается вниз
без промешивания в ликворе. При средних скоростях
введения (2-4 мл/мин) направление среза иглы будет играть
существенное значение для развития селективной СА.

2012
 ( 46 )

Сенсомоторный блок при краниальной и

каудальной ориентации апертуры спинальной иглы

Th4 139 ± 29
кран

Th7* кауд 174 ± 32*

Длительность сенсорного блока (мин)

кран 112 ± 26

кран кауд кауд 148 ± 28*

Максимальный
Сенсорный уровень Длительность моторного блока (мин)

(Щелухин Д.А., 2009) 2012

 ( 47 )

Контроль уровня развития СА не реже, чем каждые

2 минуты вплоть до развития максимального
уровня блока, позволяет своевременно
позиционировать больного для того, чтобы
избежать высокой СА.

Уровень температурной чувствительности (холодовой

тест) проверяют сразу и через каждые 2 минуты после
введения МА. Этот ранний тест подтверждает наличие
анестезии и помогает определить уровень блокады. Если
уровень блока ниже ожидаемого, то головную часть
операционного стола опускают для создания условий
распространения гипербарического раствора в
краниальном на правлении. Этот процесс идет в течение
первых 10 минут, но может продолжаться до 30 минут
после инъекции.
При затруднении в определении температурной
чувствительности проводят тест «pin prick» (утрата
болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение
иглой) по сегментарным дерматомам. 2012
 ( 48 )

Анатомо-топографические ориентиры
сегментарной иннервации

2012
 ( 49 )

Анатомо-топографические ориентиры
сегментарной иннервации

Ориентир Уровень
Остистый отросток VII шейного С7
позвонка
Соединение тела и рукоятки Тh2
грудины
Сосок молочной железы Тh4
Линия, соединяющая нижние Тh7 – Тh8
углы лопаток
Мечевидный отросток Тh5 — Тh6
Пупок Th10
Линия подвзошно-паховой связки Тh12- L1
Линия, соединяющая гребни L4 – L5
крыльев подвздошной кости
Лонное сочленение L1 2012
 ( 50 )

Оценка моторного блока

производится по шкале Ф.Р.
Бромейджа:

0 – способность к движениям в
тазобедренном, коленном и
голеностопном суставах;
1 – способность к движениям только в
коленном и голеностопном суставах;
2 – способность к движениям только в
голеностопном суставе;
3 – неспособность к движениям во всех
трех суставах. 2012
 ( 51 )

Клинические эффекты
спинальной анестезии.

НАА, как и любой другой метод

анестезии, не является строго
локальным, а затрагивает в той или
иной степени все органы и системы
больного, расстройства которых могут
привести к различным осложнениям

2012
 ( 52 )

Сердечно-сосудистая система.

При СА происходит блокада

преганглионарных симпатических
волокон с падением АД, венозным
депонированием и последующим
снижением венозного оттока, снижением
МОС и относительной гиповолемией.

2012
 ( 53 )

Типичные гемодинамические
проявления СА включают в себя
умеренные снижения АД и ЧСС, и,
как следствие, УО и СВ.
Вторичное значение имеют
активация механорецепторов левого
желудочка на фоне уменьшения его
объема (рефлекс Бецольда-Яриша) и
увеличение активности
барорецепторов.
2012
 ( 54 )

Провести четкую грань между тем,

где заканчивается физиологический
эффект СА и тем, где начинается уже
патология, достаточно непросто.
Считается, что эта грань при
нейроаксиальной блокаде возникает
при снижении АД на 30% от
исходного.

2012
 ( 55 )

В среднем клиническая значимая

брадикардия во время СА встречается в
10-13% случаев, а артериальная
гипотония – в 30%.
Описаны случаи остановки сердца при
СА с частотой 0,004-1 на 10 000
выполненных СА.

2012
 ( 56 )

Факторы риска развития артериальной гипотонии при

СА:
- сенсорный блок выше уровня Т5;
- исходное систолическое АД менее 120 мм рт. ст.;
- спинальная пункция выше уровня L3-L4;
- синдром аортокавальной компрессии;
- гиповолемия и гемоконцентрация (Ht более 35%).
- исходная предоперационная гипертензия
- возраст старше 40 лет
- индекс массы тела более 35.

Факторы риска развития брадикардии при СА:

- исходная ЧСС менее 60/мин;
- прием бета-адреноблокаторов;
- удлинение интервала P-R на ЭКГ;
- сенсорный блок выше уровня Т5.
2012
 ( 57 )
Профилактика и лечение артериальной
гипотонии
Проведение прединфузии, интраоперационной
инфузионной терапии в режиме
гиперволемической гемодилюции, использование
по показаниям эфедрина, фенилэфрина,
эпинефрина, адреналина, норадреналина,
мезатона, дофамина и атропина, снижают
вероятность развития тяжёлых гемодинамических
нарушений.
Однако режимы и дозировки инфузионной и
медикаментозной терапии остаются
дискутабельными и не имеющими однозначных
решений.

2012
 ( 58 )

Профилактики гемодинамических нарушений в

условиях СА начинается с прединфузии
кристаллоидных растворов, или в сочетании с
коллоидными растворами в объеме 500-1500 мл,
что позволяет удлинить временной промежуток
для включения компенсаторных механизмов,
предупреждающих снижение преднагрузки и
повышения ваготонии.
В настоящее время профилактического введения
симпатомиметиков не рекомендуется.

Надежного метода для предотвращения

гипотензии при СА не существует.
2012
 ( 59 )
Здоровые пациенты Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой
системы, патологией ЦНС

Снижение АД < 30% Снижение АД > 30% Снижение АД < 30% Снижение АД > 30%
Появление симптомов
(тошнота, рвота, больв
Болюс жидкости 500 - ЧСС > 80 уд\ мин груди и др.)
ЧСС < 70 уд\ мин
1000 мл. Рассмотреть эфедрин 5-10 мг в/в. При Фенилэфрин 50-100 мкг
вазопрессоры необходимости повторить в/в. При необходимости
(эфедрин, через 2-3 мин. Болюс повторить через 2-3
фенилэфрин), жидкости 500 - 1000 мл. мин. Болюс жидкости
рассмотреть Рассмотреть положение 500 - 1000 мл.
положение Тренделенбурга Рассмотреть положение
Тренделенбурга " Тренделенбурга
ЧСС > 80 уд\ мин
Фенилэфрин 100-200
мкг в/в. Если нет
Поддается лечению. ЧСС < 70 уд\ мин ответа, двойную дозу
Нет эффекта.
Продолжить болюсы Эфедрин 10-20 мг в/в. через 2-3 мин.
Требуются частые
по мере Если нет ответа, Рассмотреть инфузию
болюсы вазопрессоров,
необходимости, пока двойную дозу через эпинефрина 0.15-0.75
ухудшается
артериальное давление 2-3 мин. Рассмотреть мкг / кг / мин (титруют
клиническая
нормализуется адреналин 8-16 мкг по уровню АД).
симптоматика.
в/в. Рассмотреть Рассмотреть инфузию
инфузию эпинефрина норадреналина 0.01-0.1
Снижение АД > 50% или ЧСС <50 уд\ мин у любых 0,15-0,3 мкг / кг / мин мкг / кг / мин (титруют
пациентов. Нет быстрого ответа на терапию (титруют по уровню по уровню АД).
Эпинефрин 8-16 мкг в/в. Увеличение дозы АД)
эпинефрина в/в по мере необходимости.
Рассмотреть инфузию адреналина 0,15-0,3 мкг / кг /
мин (титруют по уровню АД)

Нельзя переводить пациентов в положении Тренделенбурга в течение 30 мин после введения гипербарического
анестетика субарахноидально. При необходимости инфузию эпинефрина можно заменять на дофамин, введение
эфедрина на адреналин с коррекцией дозировок введения. При развитии брадикардии <60 уд/мин можно
использовать введение атропина 05-1,0 мг.
2012
Нью Йоркская школа регионарной анестезии
http://www.nysora.com/regional_anesthesia/neuraxial_techniques/3119-spinal_anesthesia.html
 ( 60 )

При глубокой гипотонии или асистолии

препаратом выбора является адреналин.
Низкий сосудистый тонус, вызванный СА,
затрудняет восстановление кровообращения при
сердечно-легочной реанимации.
Использование вазопрессоров обеспечивает
анестезиологу время для первичного диагноза,
позволяет начать массивную инфузионную
терапию, а в случае развития тотального
спинального блока — искусственную вентиляцию
легких.
Если лечебные мероприятия начаты
своевременно, то прогноз, как правило,
благоприятен.
2012
 ( 61 )

Система дыхания.
Угнетение дыхательного центра обычно
возникает вследствие:
- острой ишемии дыхательного центра;
- наркотической депрессии дыхательного
центра;
- депрессии дыхательного центра при
проведении СА на фоне седации;
- гиповентиляции на фоне высокого
спинального блока.

2012
 ( 62 )

Снижение ФОЕ и объема форсированного выдоха

напрямую зависит от высоты блока и снижения
функции абдоминальных и межреберных мышц;
чрезмерно высокие блоки закономерно могут
приводить к снижению вентиляции и появлению
признаков дыхательной недостаточности.

Остановки дыхания, которые наблюдаются во

время очень высоких блоков, как правило,
обусловлены ишемией дыхательного центра
вследствие катастрофической в таких ситуациях
артериальной гипотонии.

2012
 ( 63 )

Факторы влияющие на
селективность спинальной анестезии
Анатомическое строение
Баричность
Скорость введения
Калибр и тип иглы
Объемозависимость эффекта
Время экспозиции и позиционирование
больного
Отсроченность начала действия анестетика
Методика введения
2012
Анатомическое строение
( 64 )

2012
 ( 65 )

Баричность анестетиков
Гипобарический раствор

СРАВНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ СЕЛЕКТИВНОЙ И ТРАДИЦИОННОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ТОТАЛЬНОЙ АРТРОПЛАСТИКЕ2012
КОЛЕННОГО СУСТАВА Лахин Р. Е и др. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2012. Т. 9, № 4. С. 12-16.
 ( 66 )

Баричность анестетиков
Гипербарический раствор

СРАВНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ СЕЛЕКТИВНОЙ И ТРАДИЦИОННОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ТОТАЛЬНОЙ АРТРОПЛАСТИКЕ2012
КОЛЕННОГО СУСТАВА Лахин Р. Е и др. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2012. Т. 9, № 4. С. 12-16.
 Формы потока в зависимости от скорости ( 67 )

введения, калибра и типа иглы

2012
Экспериментальное исследование гидродинамики гипербарического раствора, вводимого через спинальные иглы различных типов и калибров
Лахин Р.Е. и др. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2013. Т. 10, № 2, С.3-8.
 ( 68 )

Длина потока, определяемая по верхней границе

струи, при различных режимах введения (мм)
Скорость 22 Квинке 25 Квинке 27 Квинке 22 Шпротте 25 Шпротте 27 Шпротте

0,25 мл/мин 4 5 5 2 2 2
0,5 мл/мин
8 10 15 5 9 10
1 мл/мин
17 18 20 16 18 19
1,5 мл/мин
25 30 40 25 30 40
2 мл/мин
45 50 60 35 45 55
2,5 мл/мин
65 100 более 100 45 65 90
3 мл/мин
75 более 100 более 100 50 85 95
3,5 мл/мин
более 100 более 100 более 100 70 90 более 100
4 мл/мин
более 100 более 100 более 100 80 более 100 более 100
5 мл/мин
более 100 более 100 более 100 90 более 100 более 100
8 мл/мин
более 100 более 100 более 100 90 более 100 более 100
10 мл/мин
более 100 более 100 более 100 более 100 более 100 более 100
2012
Экспериментальное исследование гидродинамики гипербарического раствора, вводимого через спинальные иглы различных типов и калибров
Лахин Р.Е. и др. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2013. Т. 10, № 2, С.3-8.
25 Квинке 15 мл/час (0,25 мл/мин) ( 69 )
25 Шпротте 15 мл/час (0,25 мл/мин)

25 Квинке 180 мл/час (3 мл/мин) 25 Шпротте 180 мл/час (3 мл/мин)

25 Шпротте 300 мл/час (5 мл/мин) 25 Шпротте 300 мл/час (5 мл/мин)

Максимальная площадь распространения кв.мм

2012
 ( 70 )

Скорость оседания

2012
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ГИПЕРБАРИЧЕСКОГО РАСТВОРА МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА НА МОДЕЛИ «СТЕКЛЯННОЙ СПИНЫ»
Мороз Е.А, Лахин Р.Е., Щеголев А.В. Тезисы XIII-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 22-25 сентября 2012 г./ под ред. - СПб. – 2012 – С.270-271.
 ( 71 )

Начало парестезии (n=456)

Me (Q1;Q3) 48 (34;60) (сек)

Латентный период!!!
Температурный блок
оценивался тестом с
помощью пробирки со
льдом т.н. «Cold»-тест
или по появлению
«чувства тепла»

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ГИПЕРБАРИЧЕСКОГО РАСТВОРА МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА НА МОДЕЛИ «СТЕКЛЯННОЙ СПИНЫ»
2012
Мороз Е.А, Лахин Р.Е., Щеголев А.В. Тезисы XIII-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 22-25 сентября 2012 г./ под ред. - СПб. – 2012 – С.270-271.
 ( 72 )

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ГИПЕРБАРИЧЕСКОГО РАСТВОРА МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА НА МОДЕЛИ «СТЕКЛЯННОЙ СПИНЫ»
2012
Мороз Е.А, Лахин Р.Е., Щеголев А.В. Тезисы XIII-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 22-25 сентября 2012 г./ под ред. - СПб. – 2012 – С.270-271.
 ( 73 )

Сенсорный блок

5 мг 7,5 мг 10 мг 12,5 мг 15 мг
Бупивакаина Бупивакаина Бупивакаина Бупивакаина Бупивакаина

n=38 n=43 n=56 n=58 n=67

2012
Селективная спинальная анестезия. Лахин Р.Е. и др. Эфферентная терапия 2011 г., т.17, №3, стр. 72-74.
 ( 74 )

Длительность сенсорного блока

мин
250

200
больная нога
здоровая нога
150

100

50

0 мг
5 7,5 10 12,5 15
2012
Селективная спинальная анестезия. Лахин Р.Е. и др. Эфферентная терапия 2011 г., т.17, №3, стр. 72-74.
 ( 75 )

Моторный блок

5 мг 7,5 мг 10 мг 12,5 мг 15 мг
Бупивакаина Бупивакаина Бупивакаина Бупивакаина Бупивакаина

n=38 n=43 n=56 n=58 n=67

2012
Селективная спинальная анестезия. Лахин Р.Е. и др. Эфферентная терапия 2011 г., т.17, №3, стр. 72-74.
 ( 76 )

Время полной регрессии

моторного блока
мин
180

160

140 больная нога

здоровая нога
120

100

80

60

40

20

0
мг 2012
5 7,5 10 12,5 15
Селективная спинальная анестезия. Лахин Р.Е. и др. Эфферентная терапия 2011 г., т.17, №3, стр. 72-74.
 ( 77 )

Экспозиция
Объем анестетика: 10 мг гипербарического бупивакаина

n=25 n=25
n=12 n=10

5 мин 10 мин 15 мин 20мин

Длительность экспозиции в положении на боку 2012

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ 2012

 ( 78 )

Позиционирование

Проблема малых объемов и

отсроченного действия.
МАЛООБЪЕМНАЯ УНИЛАТЕРАЛЬНАЯ СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ АРТРОСКОПИИ КОЛЕННОГО
СУСТАВА. Лахин Р.Е. Межрегиональная научно-практическая конференция «Анестезиологическое 2012
обеспечение операций на суставах» г. Новосибирск, 11-12 марта 2011 г., Сборник тезисов стр. 50-51.
 ( 79 )

Успешность анестезии при введении 5 мг

бупивакаина (%)
92
92
90
88
86
84
82 79
80
78
76
74
72 Непрерывное введение Фракционное введение

МАЛООБЪЕМНАЯ УНИЛАТЕРАЛЬНАЯ СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ АРТРОСКОПИИ КОЛЕННОГО

СУСТАВА. Лахин Р.Е. Межрегиональная научно-практическая конференция «Анестезиологическое 2012
обеспечение операций на суставах» г. Новосибирск, 11-12 марта 2011 г., Сборник тезисов стр. 50-51.
 ( 80 )

•Анестетик вводится медленно, после каждых 0,5 мл

остановка на 30-60 сек для оценки зоны парестезии.
• Если зона охвата при первоначальном введении
выше планируемой – это можно корригировать
подниманием головного конца при введении основной
дозировки.
• Если неожиданно зона охвата оказывается шире,
или блок развивается очень быстро, можно
предположить высокую чувствительность пациента к
местному анестетику - общую дозу анестетика
необходимо снизить

Индивидуальность подхода!

МАЛООБЪЕМНАЯ УНИЛАТЕРАЛЬНАЯ СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ АРТРОСКОПИИ КОЛЕННОГО

СУСТАВА. Лахин Р.Е. Межрегиональная научно-практическая конференция «Анестезиологическое
обеспечение операций на суставах» г. Новосибирск, 11-12 марта 2011 г., Сборник тезисов стр. 50-51.
2012
 ( 81 )
«Седловидный блок»
(седельный блок)
• Предоперационную инфузию
кристаллоидных растворов проводили в
объеме 3-5 мл/кг в течение 10-15 минут.
• Пункцию субарахноидального
пространства осуществляют в положении
пациента сидя, на уровне L3–L4 или L4–L5.
• В качестве анестетика используют 0,5%
гипербарический раствор бупивакаина
(Marcain spinal heavy, Astra Zeneca,
Швеция).
• Во всех случаях анестетик вводят
медленно со скоростью примерно 1
мл/мин для обеспечения селективности
его подведения.
• После введения гипербарического
раствора анестетика пациент оставался в
положении сидя в течение 15 минут.
Затем пациента укладывали на спину с
возвышенным на 25-35о головным
концом. 2012
 Развитие сенсорного блока ( 82 )

5 мг 7,5 мг 10 мг
n=15 n=15 n=15
Максимальный уровень сенсорного блока S5 (S5; S4) S3 (S3; S4)** L5 (L5;S1)***

Количество сегментов сенсорного блока 2(2;2) 4 (3;4)** 7 (6;7)***

2 пациента (13,6%) - появление боли 3 балла по 10

бальной ЦРШ боли

При использовании 5 мг гипербарического

раствора бупивакаина 7 пациентов (46,7%) – 2012
ощущали манипуляции хирурга
 ( 83 )

Длительность сенсорного блока (мин)

Группа 1 Группа 2 Группа 3
5 мг 7,5 мг 10 мг
n=15 n=15 n=15
Длительность 70 (60;80) 115 190
сенсорного блока (100;120)** (170;210)**
(мин) *

** - р<0,05 - при сравнении

показателей между 1 и 2
группами (критерий Mann-
Whitney).
*** - р<0,05 - при сравнении
показателей между 2 и 3
группами (критерий Mann-
Whitney).

2012
 ( 84 )

Развитие моторного блока

Группа 1 Группа 2 Группа 3
5 мг 7,5 мг 10 мг
n=15 n=15 n=15
Максимальная Блок не 1 (1;1)**** 2 (2;3)***
выраженность развился (n=8)
моторного блока
Длительность Блок не 84 140
моторного блока развился (80;105)**** (130;165)***
(n=8)

*** - р<0,05 - при сравнении

показателей между 2 и 3
группами (критерий Mann-
Whitney).
**** - Сравнение не
проводилось в связи с
отсутствием блока в 1 группе.

2012
 ( 85 )

«Из всех теневых сторон спинномозговой

анестезии это самая тягостная и
неприятная. ...
Надежно устранить появление головных
болей мы до сих пор не можем...»

С.С.Юдин.1925 г.

2012
 ( 86 )

Постпункционная головная боль

• Развитие боли через 24–72 часа после

пункции твердой мозговой оболочки
• Двусторонняя головная боль в лобной и/или
затылочной области ± пульсация
• Может иррадиировать в область шеи и плечи
• Ухудшается: в положении сидя, стоя или при
движении головой

Тошнота, рвота.
Нарушения слуха.
Боли в области шеи и ригидность затылочных мышц.
Нарушения зрения: диплопия, «пелена перед глазами» (1%).
2012
Военно-медицинская академия Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии
Military Medical Academy Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine

Частота возникновения ПГБ

при проведении субарахноидальной
анестезии
1898г 66%

1956г 11%

1990г 5,6%

2004г 2,6%

26/10/15 12:40
 ( 88 )

Частота развития постпункционной

головной боли
1%
(Hallpman L., et. al., 1994)

2,6%
(Шифман Е.М, 2001)

 3,7 %
(Корячкин В. А., 2008)

7%
(Hyderally H., et al., 2006)
2012
 ( 89 )

Потери ЦСЖ после люмбальной пункции

2012
 ( 90 )
Факторы влияющие на частоту
возникновения ППГБ

Факторы, влияющие на частоту возникновения ПГБ

Возраст
Частота значительно уменьшается у детей моложе 13
и взрослых старше 60 лет. Максимальная частота
отмечается в возрастной группе от 18 до 30 лет.
Масса тела
Частота случаев значительно выше у пациентов с
низким индексом массы тела (вес/рост).
Пол
ПГБ встречаются в два раза чаще у женщин, чем у
мужчин.

2012
 ( 91 )

Факторы влияющие на частоту

возникновения ППГБ
Головные боли в анамнезе в три
раза увеличивают риск ПГБ по
сравнению с группой больных, не
страдающих головными болями до
выполнения процедуры Clark J.W.,
Solomon G.D. et al., 1996
Повторные спинномозговые
пункции значительно увеличивают
вероятность ПГБ Seeberger M.,
Kaufmann M. et al., 1996
Расположение среза иглы во время
пункции

2012
 ( 92 )

Факторы влияющие на частоту

возникновения ППГБ
Состав раствора
Прямая зависимость между видом анестетика и
частотой ПГБ (лидокаин > бупивакаин >
тетракаин > прокаин) Naulty J.S., Hertwig L. et
al, 1985
Это замечание также относится к добавлению
растворов глюкозы к растворам местных
анестетиков
Большинство исследователей отмечают
значительное уменьшение частоты ПГБ при
добавлении к растворам местных анестетиков
адреналина и наркотических аналгетиков
2012
 ( 93 )

Факторы влияющие на частоту

возникновения ППГБ

Диаметр иглы
Конфигурация среза иглы

2012
 ( 94 )
Различия по частоте возникновения ПГБ в зависимости от
типа и диаметра применяемой иглы

Тип Калибр Частота возникновения ПГБ,%

иглы иглы
Quincke 22 36(Tourtellotte W.W. et al.,1972)

Quincke 25 3-25(Geurts J.W. et al.,1990)

Quincke 26 0,3-20(Ross A.W. et al.,1993)

Quincke 27 1,5-5,6(Corbey M.P. et al.,1997)

Quincke 29 0-2(Flaatten H. et al.,1969)

Quincke 32 0,4(Frumin M.J. et al. 1993)

2012
 ( 95 )

Различия по частоте возникновения

ПГБ в зависимости от типа и диаметра применяемой
иглы
Тип Калибр
иглы иглы Частота возникновения ПГБ,%

Sprotte 24 0-9,6 (Campbell D.C. et al.,1993)

Whitacre 20 2-5 (Carrie L.E.,1990)
Whitacre 22 0,63-4 (Sears D.H. et al.,1994)
Whitacre 25 0-14,5 ( Quaynor H.et al.,1995)
Whitacre 27 0 (Corbey M.P. et al.,1997)
Atraucan 26 2,5-4 (Vallejo M.C. et al.,2000)
Tuohy 16 70(CostiganS.N.,SpriggeJ.S.,1996) 2012
( 96 )

2012
( 97 )

2012
 ( 98 )

Reina M.A., De Leon Casasola O.A, López A., Andres J., Martin S., Mora M. An in vitro study of dural
lesions produced by 25 Gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron
2012
microscopy. Reg Anesth Pain Med 25:393–402, 2000.
 ( 99 )

Reina M.A., De Leon Casasola O.A, López A., Andres J., Martin S., Mora M. An in vitro study of dural
lesions produced by 25 Gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron
2012
microscopy. Reg Anesth Pain Med 25:393–402, 2000.
 ( 100 )

20 G игла Квинке
36
21 G иглаSPROTTE®

16 16

10 9,3 8
4
0 0 0 0

ППГБ Ригидность Тошнота Рвота Головокружение Шум в ушах

затылочных
мышц

Доказано, что ППГБ возникает существенно реже при применении SPROTTE ®.

(Results of the first controlled study by Jäger et al 1991 Akt. Neurol. 18: 16-64)

2012

page 100 of 20
 ( 101 )

2012
Гастон Лабат (Louis Gaston Labat, 1876–1934)
 ( 102 )

Факторы влияющие на частоту

возникновения ППГБ

Проведены исследования с помощью ЯМР зависимости

появления головной боли от объема утечки ликвора после
люмбальной пункции
Не было найдено корреляции между количеством
потерянной ЦСЖ и частотой появления головной боли
Таким образом, хотя ЦСЖ после дуральной пункции и
утекает частично в параспинальную область (paraspinous
area), но объем потери ЦСЖ не влияет на частоту ПГБ

Iqbal J., Davis L. E., Orrison W. Jr. An MRI study of lumbar puncture
headaches // Headache, 1995, V. 35, 420–422. 2012
( 103 )

2012
( 104 )

2012
( 105 )

2012
 ( 106 )

Спонтанное разрешение ПГБ

В 72% случаев клинические проявления ПГБ

регрессируют сами по себе в течение недели

Vandam L. D., Dripps R. D. Long-term follow up of patients who received 10 098 spinal
anesthetics // JAMA, 1956, Vol.161, p. 586–591
2012
 ( 107 )

Возможности терапии

Консервативные методы Экспериментальные методы

Постельный режим Суматриптан

Инфузионная терапия Теофиллин

Кофеин АКТГ

Обезболивающие пероральные Дистиллированная вода

препараты

2012
( 108 )

2012
 ( 109 )

Алгоритм лечения ПГБ

1. Постельный режим
2. Инфузионная терапия
3. Аналгетики
4. Кофеин
5. В случае неэффективности всех
терапевтических мероприятий
прибегнуть к эпидуральному введению
аутокрови.

2012
 ( 110 )

Лечение ПГБ

Строгое соблюдение постельного режима не оказывает

какого-либо положительного влияния на процесс
лечения ПГБ

2012
 ( 111 )

СУМАТРИПТАН.
Препарат для лечения мигрени. Разработан в 1989 г.

Механизм действия связан с

влиянием на серотониновые (5-НТ)
рецепторы мозга:

снижение пульсации мозговых

сосудов
устранение церебральной
вазодилатации

Купирование приступа головной

боли

2012
C. Hodgson, A. Roitberg-Henry, 1997
 ( 112 )

СУМАТРИПТАН. Синоним: Imitrex.

Хорошо купирует приступы

мигрени у больных, не
реагирующих на нестероидные
противовоспалительные
препараты и ненаркотические
анальгетики.

Уменьшает тошноту, рвоту,

фотофобию и другие явления,
сопутствующие приступам
мигрени.

2012
N. R.Connelly, R. K.Parker et al., 2000
 ( 113 )

Дексалгин® 25 / Дексалгин®
Двойной механизм действия

Dexketoprofen trometamol: Summary of Product Characteristics, data on file.

Bannwarth B et al: Biomed Pharmaco Ther 43, 121–126 (1989)
McCormack K: Drugs 47 (Suppl 5), 8–45 (1994) 2012
Carabaza A et al: Chirality 9, 281–285 (1997)
 ( 114 )

Инфузия 1000 мл раствора Рингера с

добавлением 500 мг кофеина приводит к
уменьшению головных болей почти у
80% больных

Camann W.R., Murray R.S. et al., 1990 2012

 ( 115 )
Пломбирование эпидурального
пространства аутокровью
Обычно рекомендуют подождать 24–48 часов
–Головная боль может разрешиться без лечения
–Позволяет подтвердить диагноз
–Литература поддерживает «выжидательную тактику»
•Loeser, Anesthesiology 1978; 49: 147–148
–71% неудач до 24 часов против 4% после 24 часов
•Williams, IJOA 1999; 8: 105–109
–Рецидивы чаще, если ЭПК проводится до 48 часов
•Safa-Tisseront, Anesthesiology 2001; 95: 334–339
–504 пациента – у 75% полное облегчение, у 18%
частичное, у 7% нет облегчения
–ЭПК проводится в течение первых 3 дней → 2,6 х
2012
соотношение шансов для неудачи
 ( 116 )

Пломбирование эпидурального
пространства аутокровью
Помните: прибегнуть к пломбированию эпидурального
пространства кровью никогда не поздно.

Убедитесь в неэффективности всех других методов

лечения.
1. Внимательно изучить медицинскую карту больного и
собрать анамнез
2. Обеспечить надёжный венозный доступ и провести
инфузионную терапию тёплыми растворами
кристаллоидов
3. Внутривенная премедикация и седатация
(метаклопрамид 10 мг, мидозалам 1 мг, фентанил 50–
100 мкг)
2012
 ( 117 )
Противопоказания
Пломбировка кровью

Отказ больного
Боязнь
Религиозные убеждения (Свидетели
Иеговы)
Коагулопатия
Локализованная или системная
инфекция (лихорадка)
Новый приступ артериальной
гипертензии (преэклампсия)
2012
 ( 118 )

Пломбирование эпидурального
пространства аутокровью
1. Медленно и осторожно повернуть больного на бок во
избежание
усиления головной боли, тошноты и рвоты
2. Пункция эпидурального пространства с соблюдением
всех правил асептики и антисептики
3. При выполнении теста на «потерю сопротивления»
вводить минимальное количество раствора
4. Для введения аутокрови использовать место
предыдущей пункции. Лучше использовать срединный
доступ
5. Если было несколько попыток, использовать
самый нижний промежуток
2012
 ( 119 )
Пломбирование эпидурального
пространства аутокровью
6. В стерильных условиях с соблюдением всех правил
асептики из кубитальной вены набрать 20 мл крови в один
шприц
7. После идентификации эпидурального пространства
ввести кровь со скоростью 1 мл / 3-4 сек. Если возникает
боль, чувство распирания в спине, бедрах, ягодицах при
введении до 15 мл крови прекратить процедуру. Если
симптомы исчезают – можно продолжить введение
8. Повернуть на спину, положив валик под колени и
поясницу (на уровне поясничного лордоза)
9. В течение 30 мин закончить инфузионную терапию
(общий объём около 1000 мл теплых растворов
кристаллоидов)
10. Через 30 мин медленно поднимите головной конец
кровати
2012
 ( 120 )

Инструкции для больного после

аутопломбирования кровью:

постельный режим в течение первых суток;

избегать напряжения
не поднимать тяжести в течение 5 дней);
информировать больного о необходимости
сразу же обратиться в отделение
анестезиологии в случае возобновления
головных болей.

2012
( 121 )

2012
 ( 122 )

Вопросы?

2012

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ 2012