Вы находитесь на странице: 1из 20

Клинические рекомендации

Clinical guidelines
Флебология 2019, т. 13, № 2, с. 78-97 Flebologiya 2019, vol. 13, no 2, pp. 78-97
https://doi.org/10.17116/flebo20191302178 https://doi.org/10.17116/flebo20191302178

Диагностика и лечение тромбофлебита поверхностных вен


конечностей. Рекомендации Ассоциации флебологов России
© Ю.М. СТОЙКО, А.И. КИРИЕНКО, Е.А. ИЛЮХИН, К.В. ЛОБАСТОВ, Р.Г. ЧАББАРОВ, М.А. ПАРИКОВ,
Н.Г. ХОРЕВ, И.А. ЗОЛОТУХИН, В.В. АНДРИЯШКИН, А.А. КАРПЕНКО, А.А. ФОКИН, С.А. СУШКОВ,
С.В. САПЕЛКИН, И.А. СУЧКОВ, А.Ю. КРЫЛОВ, И.М. ИГНАТЬЕВ

КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Стойко Ю.М., Кириенко А.И., Илюхин Е.А., Лобастов К.В., Чаббаров Р.Г., Париков М.А., Хорев Н.Г., Золотухин И.А., Андрияш-
кин В.В., Карпенко А.А., Фокин А.А., Сушков С.А., Сапелкин С.В., Сучков И.А., Крылов А.Ю., Игнатьев И.М. Диагностика и лече-
ние тромбофлебита поверхностных вен конечностей. Рекомендации Ассоциации флебологов России. Флебология. 2019;13(2):78-97.
https://doi.org/10.17116/flebo20191302178

Diagnostics and Treatment of Superficial Trombophlebitis. Guidelines of the Russian


Phlebological Association
© YU.M. STOYKO, A.I. KIRIENKO, E.A. ILYUKHIN, K.V. LOBASTOV, R.G. CHABBAROV, M.A. PARIKOV, N.G. KHOREV,
I.A. ZOLOTUKHIN, V.V. ANDRIYASHKIN, A.A. KARPENKO, A.A. FOKIN, S.A. SUSHKOV, S.V. SAPELKIN,
I.A. SUCHKOV, A.YU. KRYLOV, I.M. IGNATIEV

TO CITE THIS ARTICLE:


Stoyko YuM, Kirienko AI, Ilyukhin EA, Lobastov KV, Chabbarov RG, Parikov MA, Khorev NG, Zolotukhin IA, Andriyashkin VV, Karpenko AA,
Fokin AA, Sushkov SA, Sapelkin SV, Suchkov IA, Krylov AYu, Ignatiev IM. Diagnosis and treatment of superficial trombophlebitis. Guidelines
of the Russian association of phlebologists. Flebologiya. 2019;13(2):78-97. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/­flebo20191302178

Оглавление 5.4. Тактика лечения в зависимости от риска пе-


рехода тромбоза на глубокие вены
Список сокращений 5.4.1. Низкий риск перехода тромба на глубокие
1. МЕТОДОЛОГИЯ СОСТАВЛЕНИЯ РЕКО- вены
МЕНДАЦИЙ 5.4.2. Умеренный риск перехода тромба на глубо-
2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ кие вены
2.1. Определение 5.4.3. Высокий риск перехода тромба на глубокие
2.2. Эпидемиология и факторы риска вены
2.3. Ассоциация с тромбом глубоких вен и тром- 5.5. Симультанный тромбоз глубоких вен или пе-
боэмболией легочных артерий реход тромба на глубокие вены
2.4. Тромбофлебит поверхностных вен верхних 5.6. Особые ситуации, влияющие на тактику об-
конечностей следования и лечения
3. ДИАГНОСТИКА 5.6.1. Тромбофлебит неварикозных поверхност-
3.1. Клиническая картина ных вен
3.2. Инструментальная диагностика 5.6.2. Тромбофлебит при наличии дополнитель-
3.3. Лабораторная диагностика ных факторов риска
4. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА 5.6.3. Рецидивирующий тромбофлебит
4.1. Периоды ТФПВ в зависимости от фазы тече- 6. ЛЕЧЕНИЕ
ния и проявлений воспалительной реакции 6.1. Эластичная компрессия
4.2. Примерные формулировки диагноза 6.2. Медикаментозная терапия
5. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА 6.2.1. Антибактериальные препараты
5.1. Группы риска перехода тромбоза на глубокие 6.2.2. Нестероидные противовоспалительные
вены средства
5.2. Показания к госпитализации 6.2.3. Антитромботические средства
5.3. Общие положения по антикоагулянтной те- 6.2.3.1. Нефракционированный гепарин
рапии и наблюдению 6.2.3.2. Низкомолекулярные гепарины

Автор, ответственный за переписку: Илюхин Е.А. — Corresponding author: Ilyukhin E.A. — e-mail: iluhin-e@yandex.ru
e-mail: iluhin-e@yandex.ru

78 Флебология 2019, том 13, № 2


Клинические рекомендации Clinical guidelines

6.2.3.3. Фондапаринукс ТФПВ — тромбофлебит поверхностных вен


6.2.3.4. Антагонисты витамина K ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий
6.2.3.5. Прямые оральные антикоагулянты УЗАС — ультразвуковое ангиосканирование
6.2.3.6. Прочие препараты
6.2.3.7. Длительность антикоагулянтной терапии 1. Методология составления
6.2.4. Топические средства
6.3. Хирургическое лечение
рекомендаций
6.3.1. Общие положения по хирургическому ле- Рекомендации основаны на совокупном анализе
чению при тромбофлебите поверхностных вен доказательств, представленных в мировой литерату-
6.3.2. Кроссэктомия, тромбэктомия из глубоких ре и полученных в результате клинического приме-
вен нения современных принципов и методов диагно-
6.3.3. Пункционная тромбэктомия стики и лечения тромбофлебита вен конечностей.
6.3.4. Эндовенозная тромбооблитерация Основные положения Рекомендаций ранжируются
7. ОСОБЫЕ ВАРИАНТЫ ТРОМБОФЛЕБИТА по силе, обозначаемой арабскими цифрами и строч-
7.1. Гнойный тромбофлебит ными буквами латинского алфавита, и степени дока-
7.2. Мигрирующий тромбофлебит занности, обозначаемой прописными буквами ла-
7.3. Синдром Мондора (тромбофлебит Мондора) тинского алфавита (табл. 1 и 2).
РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛИТЕРАТУРА
2. Общие положения
2.1. Определение
Список сокращений
Тромбоз/тромбофлебит поверхностных вен —
АВК — антагонисты витамина К патологическое состояние, при котором происходит
АКТ — антикоагулянтная терапия формирование тромботических масс в поверхност-
АСК — ацетилсалициловая кислота ных венах с развитием сопутствующей воспалитель-
БПВ — большая подкожная вена ной реакции кожи и подкожной клетчатки.
ГТ — гнойный тромбофлебит В отечественной литературе традиционно при-
МПВ — малая подкожная вена меняют термины «тромбофлебит» (подчеркивает
НМГ — низкомолекулярные гепарины выраженность воспаления), «варикотромбофлебит»
НПВС — нестероидные противовоспалительные (подчеркивает развитие тромбоза в варикозно изме-
средства ненных поверхностных венах). В англоязычной ли-
НФГ — нефракционированный гепарин тературе используются термины «тромбоз поверх-
ОР — относительный риск ностных вен» (superficial vein thrombosis) и «поверх-
ПТБ — посттромботическая болезнь ностный тромбофлебит» (superficial thrombophlebitis,
СПС — сафенопоплитеальное соустье superficial venous thrombophlebitis). С морфологиче-
СФС — сафенофеморальное соустье ской точки зрения принципиальных отличий между
ТГВ — тромбоз глубоких вен тромбозом и тромбофлебитом не существует, в связи
ТПВ — тромбоз поверхностных вен с чем допустимо применение термина «тромбоз по-
ТНПВ — тромбоз неварикозных поверхностных верхностных вен». Вместе с тем в отечественной на-
вен учной литературе и клинической практике давно и

Таблица 1. Сила рекомендаций


Сила рекомендаций Определение
I Доказательства и/или общее согласие подтверждают эффективность и пользу способа
II Доказательства эффективности и пользы способа противоречивы и/или имеются различные мнения отно-
сительно способа
IIa Сила доказательств в большей степени говорит в пользу метода
IIb Сила доказательств в пользу метода недостаточна
III Доказательства и/или общее согласие подтверждают отсутствие эффективности способа, который может,
в частности, причинять вред

Таблица 2. Уровень доказательств


А Данные получены в результате нескольких рандомизированных клинических исследований или метаанализов
В Данные получены в результате одного рандомизированного клинического исследования или в результате больших нерандо-
мизированных исследований
С Эксперты достигли консенсуса относительно метода, и/или данные получены в результате небольших проспективных
или ретроспективных исследований, регистров

Flebologiya 2019, vol. 13, no 2 79


Клинические рекомендации Clinical guidelines

прочно укоренилось преимущественное использо- ден, мутация в гене протромбина G20210A, дефицит
вание термина «тромбофлебит» по отношению к по- антитромбина III (AT III), протеина С и S значитель-
ражению поверхностных вен (тромбофлебит поверх- но увеличивают риск развития ТФПВ [15—27]. В от-
ностных вен, ТФПВ). Наименования «тромбофлебит сутствие варикозно-расширенных вен, аутоиммун-
поверхностных вен» и «тромбоз поверхностных вен» ных заболеваний и онкологической патологии му-
являются синонимами. тация Лейдена увеличивает риск ТФПВ примерно
Тромботический и сопутствующий воспалитель- в 6 раз, мутация в гене протромбина G20210A — в
ные процессы могут поражать не только варикозно 4 раза, комбинированные варианты — в 13 раз [28].
измененные, но и неварикозные вены. В связи с этим Среди пациентов с ТФПВ распространенность раз-
важно выделение тромбоза варикозно измененных личных нарушений в системе гемостаза (резистент-
поверхностных вен (варикотромбофлебит) и тромбо- ность к активированному протеину С и дефицит ан-
за неварикозных поверхностных вен (ТНПВ). Про- титромбина III, протеина С или S) достигает 41%
гноз заболевания и тактика лечения пациентов в этих [19]. У пациентов с тромботическим поражением ва-
случаях имеют существенные различия. рикозно-расширенных вен особую роль играет дис-
Тромботический процесс в поверхностных венах липидемия, повышающая риск развития повторно-
может сопровождаться поражением глубоких вен го ТФПВ в 5,5 раза [27]. Возможным фактором ри-
(тромбоз глубоких вен, ТГВ). При этом ТГВ может ска ТФПВ могут быть аутоиммунные заболевания,
носить симультанный характер, развиваясь незави- сопровождающиеся повышением уровня антител
симо от ТФПВ как на ипси-, так и на контралате- к кардиолипину. У пациентов с рецидивирующим
ральной конечности, а может возникнуть вследствие ТФПВ в 33% случаев выявляют повышенный уро-
распространения тромбоза через СФС, СПС или вень антител к кардиолипину [22], а у 27,5% паци-
перфорантные вены. ентов с АФС возникает ТФПВ [29].

2.2. Эпидемиология и факторы риска 2.3. Ассоциация с ТГВ и ТЭЛА


ТФПВ в общей популяции регистрируют с ча- При ТФПВ частота обнаружения симультанного
стотой 0,3—0,6 случая на 1000 человеко-лет, дости- ТГВ может колебаться в пределах 22,7—36% [30].
гая уровня 0,7—1,5 случая на 1000 человеко-лет у При этом поражение варикозно измененных под-
лиц старшего возраста [1, 2]. В США частоту ТФПВ кожных вен ассоциируется с поражением глубокой
оценивают в 1 случай на 1000 человек населения в венозной системы в 3—20% случаев, а при развитии
год, ежегодно регистрируют 125 000 случаев ТФПВ тромбофлебита в интактных поверхностных венах
[3]. Средний возраст больных с ТФПВ колеблется эти цифры достигают 44—60% [31—33].
от 54 до 65 лет, при этом заболевание чаще поража- По другим данным [5], во время первично-
ет женщин [4, 5]. Истинная распространенность за- го обследования у 25% пациентов с ТФПВ может
болевания может превышать приведенные цифры в быть выявлен ТГВ, который в 40% случаев не свя-
связи с тем, что многие пациенты с ограниченными зан с первичным поражением поверхностных вен,
вариантами ТФПВ не обращаются за врачебной по- в 17% наблюдений его регистрируют на контрала-
мощью. теральной конечности. Частота развития симпто-
Самым частым фактором риска ТФПВ служит матической ТЭЛА при ТФПВ колеблется в преде-
наличие варикозно-расширенных вен нижних ко- лах 1,9—13,3% [1]. Важно учитывать риск распро-
нечностей. Трансформацию поверхностных вен у па- странения ТФПВ в глубокую венозную систему,
циентов с ТФПВ выявляют с частотой до 80%. ТФПВ который составляет от 7 до 44% [28, 33]. Наибо-
развивается у 4—59% пациентов с варикозной бо- лее часто ТФПВ распространяется в глубокие ве-
лезнью [6—9]. В России, по данным исследования ны через СФС [33, 34]. Считается, что чем ближе
СПЕКТР [10], частота развития ТФПВ у пациентов проксимальный уровень тромба в поверхностной
с хроническими заболеваниями вен составила 7%. вене к соустью, тем выше риск перехода процес-
Среди возможных факторов риска ТФПВ назы- са в глубокие вены, а расположение в пределах
вают возраст, ожирение, употребление табака, ТГВ 1 см от зоны соустья связано с наибольшим ри-
или ТФПВ в анамнезе, беременность и послеродо- ском [35]. Между тем на сегодняшний день нет
вой период, прием оральных контрацептивов, заме- убедительных данных, позволяющих утверждать,
стительную гормонотерапию, иммобилизацию, не- что при ТФПВ основным источником ТЭЛА яв-
давние операции и травмы, онкологические забо- ляется тромбоз с локализацией в области соустья.
левания [8]. Так, например, в течение 1-го месяца В ряде исследований было показано, что ТФПВ в
после родов риск развития ТФПВ существенно по- пределах 3 см от СФС не повышает вероятность
вышается [11]. Онкологическое заболевание удает- развития легочной эмболии [36, 37]. В качестве
ся обнаружить у 10—20% больных с ТФПВ [12—14]. источника ТЭЛА у пациента с ТФПВ может быть
Тромбофилия наследственного характера, в частно- симультанный ТГВ, в том числе контралатераль-
сти мутация гена V фактора свертывания типа Лей- ной конечности [38].

80 Флебология 2019, том 13, № 2


Клинические рекомендации Clinical guidelines

2.4. Тромбофлебит поверхностных вен верхних распространенность в проксимальном направлении


конечностей часто на 15—20 см превышает определяемые клини-
ТФПВ плеча и предплечья вследствие катете- ческие признаки [44, 47].
ризации составляет большую часть тромботических Клинические проявления тромбоза ствола МПВ,
эпизодов в венах верхних конечностей (60—70%) и как правило, не столь ярки. Поверхностный листок
развивается вследствие травмы эндотелия катетером собственной фасции голени, покрывающий вену,
и вводимыми растворами — наиболее часто хлори- препятствует распространению перифлебита на под-
дом калия, диазепамом, антибиотиками, средства- кожную клетчатку, в связи с чем гиперемия кожи не
ми химиотерапии, гипотоническими или гиперто- выражена и зачастую только умеренная болезнен-
ническими электролитными растворами [39, 40]. ность в проекции МПВ позволяет заподозрить ее
Наибольший риск тромботических осложнений при тромботическое поражение [48].
катетеризации вен верхних конечностей связан с ис-
пользованием периферически установленных цен- 3.2. Инструментальная диагностика
тральных катетеров на длительный срок [41]. Типич- Основным методом инструментальной диагно-
но поражение основной и головной вен в области стики ТФПВ служит ультразвуковое дуплексное ан-
локтевой ямки. Тромбоз вен верхних конечностей гиосканирование. Метод позволяет оценить состо-
часто сопровождается развитием флебита, хотя вы- яние стенок и просвета вен, наличие в них тром-
раженность его и склонность к прогрессированию ботических масс, характер тромба (окклюзивный,
процесса в проксимальном направлении в сравне- пристеночный, флотирующий), его дистальную и
нии с поражением вен нижних конечностей суще- проксимальную границы, проходимость глубоких
ственно ниже. Распространение тромба на глубокую и перфорантных вен. Достоверные ультразвуковые
венозную систему и легочная эмболия при пораже- критерии оценки давности тромботического процес-
нии поверхностных вен верхних конечностей казуи- са на сегодняшний день отсутствуют. В стандартный
стически редки [42]. протокол исследования должно входить сканирова-
ние поверхностных и глубоких вен как пораженной,
3. Диагностика так и контралатеральной конечности для исключе-
ния симультанного тромбоза. Глубокое венозное рус-
3.1. Клиническая картина ло осматривают на всем протяжении, от дистальных
В зависимости от локализации тромботического отделов голени до уровня паховой связки, а если не
процесса, его распространенности, длительности за- препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды
болевания и степени вовлечения в воспалительный илиокавального сегмента [34, 47, 49—51]. При уль-
процесс окружающих пораженную вену тканей мо- тразвуковом исследовании требуется точно указать
гут наблюдаться различные варианты клинических проксимальную границу поражения, отметить нали-
проявлений заболевания — от резко выраженного чие/отсутствие варикозной или ПТБ.
воспаления по ходу тромбированной вены, сопрово- Наиболее высокую диагностическую ценность
ждающегося нарушениями общего состояния боль- имеет исследование в В-режиме с компрессией раз-
ного, до незначительных проявлений как местного, личных венозных сегментов. Режимы цветового доп-
так и системного характера. плеровского кодирования и энергетического коди-
Пациенты жалуются на боли по ходу тромбиро- рования являются вспомогательными [47].
ванных вен, ограничивающие движения конечности, Примечание. Следует соблюдать предельную ос­
в ряде случаев отмечаются гипертермия не выше торожность при трактовке клинического значения
38,0 °С, недомогание, озноб. При осмотре поражен- «флотирующих» тромбов, выявляемых в поверхност-
ной конечности наблюдается полоса гиперемии в ных венах при сканировании на современных уль-
проекции пораженной вены. Пальпация выявляет тразвуковых аппаратах с высокой разрешающей спо-
шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж. собностью. На сегодняшний день отсутствуют какие-
Определяются местное повышение температуры, ги- либо указания на возможность развития легочной
перестезия кожного покрова [34, 43—46]. эмболии при изолированном ТФПВ без вовлечения
Обследуя больного с подозрением на ТФПВ, сле- в патологический процесс глубокой венозной си-
дует обязательно осмотреть обе нижние конечности, стемы. Поэтому обнаружение подобных тромботи-
так как возможно двустороннее сочетанное пораже- ческих масс в поверхностных венах не должно слу-
ние как поверхностных, так и глубоких вен в различ- жить поводом к выбору более агрессивной тактики
ных комбинациях. Помимо выявления признаков лечения пациента.
ТФПВ, необходимо целенаправленно выявлять сим- Рентгеноконтрастная флебография, МРТ-вено­
птомы, указывающие на возможное наличие ТГВ графия, КТ-венография не имеют существенного
и/или ТЭЛА [34, 43, 44]. Ценность физикального об- значения в рутинной практике и целесообразны в
следования для точного установления протяженно- редких случаях: при распространении тромбоза на
сти ТПВ невелика в связи с тем, что истинная его глубокие вены выше паховой складки и невозмож-

Flebologiya 2019, vol. 13, no 2 81


Клинические рекомендации Clinical guidelines

ности визуализации проксимальной границы тром- При наличии соответствующей информации це-
ба с помощью УЗАС [52]. лесообразно указывать состояние просвета вен в зо-
не поражения: полная, неполная реканализация или
3.3. Лабораторная диагностика ее отсутствие. Длительное отсутствие реканализа-
Роль лабораторных тестов при ТФПВ невелика. ции может быть описано в диагнозе как хрониче-
Маркеры тромбообразования (D-димер, раствори- ская посттромботическая окклюзия поверхностной
мые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-ан- вены.
титромбиновый комплекс, фибринопептиды А и В)
не позволяют в полной мере определить активность 4.2. Примерные формулировки диагноза:
процесса и оценить вероятность развития ТЭЛА. Те- — острый варикотромбофлебит притоков и ство-
стирование на наследственную тромбофилию может ла БПВ до СФС без перехода на бедренную вену, от
быть рассмотрено при тромбофлебите неварикозных 01.01.2019;
вен [53]. (Подробнее этот вопрос рассмотрен в главе — стихающий тромбофлебит варикозных прито-
«Тромбофлебит неварикозных поверхностных вен».) ков и ствола БПВ с переходом через СФС на бедрен-
ную вену на протяжении 2 см, от 01.01.2019; отсут-
4. Формулировка диагноза ствие реканализации;
— стихший тромбофлебит неварикозных прито-
При формулировке диагноза следует отразить ков и ствола БПВ до 3 см от СФС; неполная рекана-
наиболее важные особенности патологического про- лизация;
цесса, имеющие значение для определения тактики — стихающий тромбофлебит неварикозных при-
лечения: токов БПВ в средней и верхней третях голени без пе-
— локализацию; рехода на ствол;
— поражены варикозно измененные или невари- — острый варикотромбофлебит притоков и ство-
козные вены; ла МПВ до СПС без перехода на подколенную вену;
— вовлеченность в патологический процесс ма- — стихающий варикотромбофлебит притоков и
гистральных поверхностных вен (стволов БПВ и ствола МПВ до 5 см от СПС;
МПВ); — хроническая посттромботическая окклюзия
— проксимальную границу поражения; притоков БПВ левой голени.
— имеется ли переход в глубокую венозную си-
стему; 5. Лечебная тактика
— длительность существования тромбофлебита
(уместно указание ориентировочной даты или пери- 5.1. Группы риска перехода тромбоза на глубокие
ода времени начала тромбофлебита); вены
— период (стадию) и динамику проявлений вос- С тактической точки зрения необходимо разделе-
паления. ние пациентов с ТФПВ на группы риска в зависимо-
сти от вероятности перехода тромба на глубокие ве-
4.1. Периоды ТФПВ в зависимости от фазы ны, что может определяться протяженностью тром-
течения и проявлений воспалительной реакции: ботического процесса, локализацией проксимальной
— острый (0—7 дней от момента начала заболе- границы тромбоза, наличием или отсутствием вари-
вания), обычно сопровождается выраженным воспа- козной трансформации подкожных вен [3, 49].
лением кожи и мягких тканей около пораженных со- Низкий риск перехода тромба на глубокие вены:
судов; — изолированный тромбофлебит варикозных и
— стихающий (1—3 нед от момента начала забо- неварикозных притоков магистральных поверхност-
левания), характеризуется регрессом воспаления ных вен.
мягких тканей около пораженных сосудов; Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены:
— стихший (более 3 нед от момента начала забо- — тромбофлебит ствола магистральной подкож-
левания), характеризуется отсутствием воспаления ной вены с проксимальной границей тромба дис-
мягких тканей, но сохранностью безболезненных тальнее 3 см от соустья (передняя добавочная под-
или слабоболезненных уплотнений по ходу поражен- кожная вена может рассматриваться как магистраль-
ных сосудов, возможна гиперпигментация кожи над ная);
ними. — тромбоз надфасциального сегмента перфо-
Разделение на указанные выше варианты носит рантной вены до уровня фасции.
в определенной мере условный характер. Решение о Высокий риск перехода тромба на глубокие вены:
том, в какой фазе (периоде) находится процесс, не — тромбофлебит магистральной поверхностной
следует основывать только на сроках заболевания, вены любой протяженности с проксимальной гра-
необходимо учитывать выраженность и динамику ницей тромба на расстоянии 3 см от соустья или
воспаления у данного пациента. ближе.

82 Флебология 2019, том 13, № 2


Клинические рекомендации Clinical guidelines

При принятии решения о необходимости про- АКТ принимается лечащим врачом с учетом особен-
ведения АКТ, ее интенсивности и продолжительно- ностей конкретного клинического случая. Рекомен-
сти следует учитывать дополнительные индивиду- дации по длительности терапии представлены в пун-
альные факторы риска ТГВ/ТЭЛА. К наиболее важ- кте 6.2.3.7 «Длительность антикоагулянтной тера-
ным индивидуальным факторам риска ТГВ/ТЭЛА пии».
при ТФПВ относятся мужской пол, личный или се- На фоне проведения адекватной АКТ риск про-
мейный анамнез ВТЭО, возраст старше 60 лет, на- грессирования тромбофлебита и/или развития ТГВ
личие неизлеченного рака или системного воспали- и ТЭЛА невысок [55]. Необходимость в повторном
тельного заболевания. обследовании пациента может возникнуть при по-
Примечание. В ряде зарубежных рекомендаций явлении клинических признаков прогрессирования
критерием назначения АКТ при ТФПВ является заболевания или развитии осложнений. Тем не ме-
протяженность тромба более 5 см. Этот критерий нее окончательное решение о сроке повторного ос-
появился в рекомендациях после получения резуль- мотра после назначения терапии остается за леча-
татов исследования CALISTO [54]. В нем показано щим врачом, который должен оценить клиническую
преимущество АКТ перед ее отсутствием, при этом ситуацию и учесть индивидуальные особенности па-
критерием включения в исследование была протя- циента.
женность тромба 5 см без учета локализации. Од- С целью более быстрого купирования симптомов
нако использование такого критерия включения не в дополнение к антикоагулянтам целесообразно ис-
позволяет оценить риск прогрессирования тромбо- пользовать топические средства и краткосрочные
за и развития ТЭЛА в зависимости от протяженно- курсы системных НПВС (при низком риске крово-
сти тромбоза. Для включения указанного параметра течения). Для ускорения реканализации тромбиро-
в рекомендации в качестве критерия для принятия ванных поверхностных вен целесообразно использо-
решения о проведении АКТ требуются дополни- вать эластичную компрессию [56].
тельные исследования, подтверждающие его цен-
ность. 5.4. Тактика лечения в зависимости от риска
перехода тромбоза на глубокие вены
5.2. Показания к госпитализации 5.4.1. Низкий риск перехода тромба на глубокие
В большинстве случаев лечение ТФПВ может вены
быть проведено в амбулаторных условиях. Показа- При низком риске следует использовать систем-
ния к госпитализации: ные НПВС, эластичную компрессию, топические
— высокий риск перехода тромба на глубокие ве- средства, локальную гипотермию. Целесообразно
ны в острый период ТФПВ; проводить динамическую оценку течения заболева-
— ГТ. ния не реже 1 раза в 5—10 дней с целью исключения
Во всех остальных случаях решение о госпитали- прогрессирования тромботического процесса.
зации должно приниматься индивидуально с учетом
риска прогрессирования тромбоза и развития ТЭЛА, 5.4.2. Умеренный риск перехода тромба на
стадии заболевания (периода ТФПВ, см. раздел «Пе- глубокие вены
риоды ТФПВ в зависимости от фазы течения и про- При умеренном риске следует использовать про-
явлений воспалительной реакции»), возможностей межуточные дозы НМГ (50—75% от лечебных), фон-
проведения адекватной терапии в амбулаторных ус- дапаринукс 2,5 мг 1 раз в день или ривароксабан
ловиях, приверженности пациента лечению, а также 10 мг 1 раз в день при невозможности подкожных
возможности динамического клинического и ультра- инъекций (подробнее применение антикоагулянтов
звукового контроля за течением заболевания. Оцен- при ТФПВ рассмотрено в разделе «Антитромботи-
ка перечисленных и других факторов, способных по- ческие средства»). Рекомендуемая длительность те-
влиять на исход заболевания, проводится лечащим рапии 45 дней. Антикоагулянтную терапию следует
специалистом индивидуально, в том числе в случаях дополнить эластичной компрессией, топическими
симультанного ТГВ или при переходе тромба на глу- средствами и локальной гипотермией.
бокие вены. При тромбозе магистральных поверхностных вен
или их приустьевых притоков с локализацией прок-
5.3. Общие положения по антикоагулянтной симальной границы тромба в области верхней трети
терапии и наблюдению бедра для БПВ и передней добавочной подкожной
При умеренном и высоком риске развития пере- вены или в области верхней трети голени для МПВ,
хода тромбоза на глубокие вены рекомендуется на- но дальше 3 см от соустья приоритетным методом ле-
значить антикоагулянтные препараты. При низком чения служит АКТ. При невозможности ее проведе-
риске перехода тромбоза на глубокие вены АКТ мо- ния в остром периоде заболевания или стихающем
жет быть целесообразна для предотвращения про- процессе следует рассмотреть целесообразность вы-
грессирования ТПВ. Решение о целесообразности полнения кроссэктомии.

Flebologiya 2019, vol. 13, no 2 83


Клинические рекомендации Clinical guidelines

В случае развития ТФПВ на фоне варикозной бо- 5.6. Особые ситуации, влияющие на тактику
лезни следует рассмотреть возможность устранения обследования и лечения
рефлюкса и ликвидации варикозно-расширенных 5.6.1. Тромбофлебит неварикозных
притоков после купирования острого воспалитель- поверхностных вен
ного процесса. Тромбофлебит неварикозных поверхностных
При невозможности точной оценки распростра- вен может быть клиническим признаком группы
ненности тромботического процесса с помощью уль- заболеваний или процессов, связанных с повреж-
тразвукового исследования, если проксимальная гра- дением эндотелия (васкулиты, болезнь Бюргера,
ница клинических проявлений ТФПВ в бассейне Бехчета, Мондора), нарушением гемостаза (пара-
БПВ достигает средней трети бедра и/или в бассей- неопластический синдром, прием оральных контра-
не МПВ — верхней трети голени, то это может рас- цептивов, беременность) или имеющих смешанную
цениваться как ситуация высокого риска перехода природу (ятрогенные повреждения, ожоги, травмы,
тромба в систему глубоких вен. Следует госпитали- сепсис) и др. [50].
зировать пациента для проведения АКТ и/или кросс­ ТНПВ — это состояние, при котором доминиру-
эктомии. ет воспалительное поражение сосудистой стенки. Ги-
стологические исследования позволяют обнаружить
5.4.3. Высокий риск перехода тромба на глубокие значительное утолщение интимы, пролиферацию
вены фибробластов и выраженный медиафиброз с боль-
При локализации проксимальной границы тром- шим количеством капилляров при незначительном
ба в магистральных поверхностных венах или их при- объеме тромботических масс [9].
токах в пределах 3 см от соустья возможны следую- Информация о распространенности тромбофле-
щие варианты действий: бита неварикозных вен достаточно скудна. Среди
— назначение антикоагулянтов в лечебных до- 2319 больных с болезнью Бехчета ТПВ был обнару-
зировках. Рекомендуемая длительность терапии жен у 53,3% [57]. Нередко ТНПВ возникает у боль-
45 дней; ных узловой эритемой и предшествует висцерально-
— выполнение кроссэктомии под местной ане- му поражению [58]. Мигрирующий тромбофлебит на
стезией. После операции необходимо назначить ногах является специфическим симптомом болезни
НМГ в профилактических дозировках, рекомен- Бюргера [59]. Частота выявления наследственной
дуемая длительность терапии 45 дней. Подробнее тромбофилии при варикотромбофлебите не более
информация о хирургических вмешательствах при 15%, а при поражении интактных вен она может до-
ТФПВ представлена в главе «Хирургическое лече- стигать 50% [7, 60]. Чаще всего выявляют мутацию
ние»; гена V фактора свертывания типа Лейден, гена про-
— в случае, если АКТ невозможна в остром пе- тромбина, дефицит антитромбина III, дефицит про-
риоде заболевания, следует выполнить кроссэкто- теинов C и S, повышение уровня прокоагулянтных
мию. факторов VII, IX, XI [61—63]. У 10—20% пациентов с
Данной категории пациентов также следует на- ТНПВ обнаруживают онкологическую патологию
значить эластичную компрессию, топические сред- [12—14].
ства и локальную гипотермию. В отличие от других поражений кожи и подкож-
ной клетчатки покраснение кожи при ТПВ ограни-
5.5. Симультанный ТГВ или переход тромба на чено контуром сосудов без тенденции к расшире-
глубокие вены нию и непродолжительно. Кроме того, выявленные
При ТПВ любой локализации и протяженности, уплотнения имеют линейную форму.
сопровождающемся симультанным ТГВ или перехо- Тромбофлебит неварикозных поверхностных вен
дом тромба на глубокие вены, тактика ведения и на- в сравнении с варикотромбофлебитом ассоциирован
значение лечебных средств соответствуют действиям с 1,8-кратным увеличением риска обнаружения ТГВ
при ТГВ: лечебные дозы антикоагулянтов не менее и легочной эмболии на момент первичной диагно-
3 мес. Дополнительно следует использовать эластич- стики и 2—2,5-кратным увеличением риска развития
ную компрессию, топические средства с целью купи- ВТЭО на протяжении следующих 3 мес наблюдения
рования воспалительного процесса, локальную гипо- [5, 64, 65].
термию, краткосрочные курсы системных НПВС у При развитии ТНПВ следует провести обследо-
пациентов с низким риском кровотечения. Потреб- вание для выявления фонового предрасполагающе-
ность в динамическом наблюдении должна опреде- го заболевания. Исследование на рак выполняют в
ляться степенью вовлечения глубоких вен в патоло- случае, если симптомы, лабораторные или инстру-
гический процесс. В некоторых случаях при переходе ментальные признаки предполагают наличие нео-
тромба на глубокие вены целесообразно выполнить плазии [14, 66]. Необходимость, объем и характер он-
тромбэктомию (подробнее в разделе «6.3.2. Кроссэк- копоиска рекомендуется согласовать или оставить на
томия, тромбэктомия из глубоких вен»). усмотрение онколога. Тестирование на наследствен-

84 Флебология 2019, том 13, № 2


Клинические рекомендации Clinical guidelines

ную тромбофилию целесообразно у больных с необъ- вых заболеваний (рак, аутоиммунные состояния) ос-
яснимым тромбозом или при прогрессировании новной причиной рецидивирующего ТНПВ может
тромбоза на фоне полноценной АКТ [53]. Результа- быть наследственная тромбофилия, которая предпо-
ты тестирования не влияют на тактику лечения па- лагает длительное использование антитромботиче-
циента. Поиск тромбофилии признается полезным, ских препаратов.
если его результаты могут повлиять на определенные Известно, что риск рецидива ВТЭО после пере-
ситуации в жизни пациента или его родственников. несенного ТФПВ соответствует таковому после
Антикоагулянтная терапия при ТНПВ рекомен- проксимального ТГВ, но повторные эпизоды ВТЭО
дуется при распространении тромботического про- после ТФПВ в 6 раз чаще локализуются в поверх-
цесса на магистральные вены (как и при тромбозе ва- ностных венах и в 2,5 раза реже поражают глубокую
рикозно измененных поверхностных вен), при этом венозную систему [72]. С учетом относительно невы-
длительность терапии может быть увеличена до сро- сокой угрозы летального исхода при рецидиве ТФПВ
ка более 45 дней. особую сложность представляет вопрос соблюдения
Ятрогенные ТНПВ (как правило, постинъекцион- баланса пользы и риска длительной антитромботи-
ные) в большинстве случаев не представляют угрозы. ческой терапии. С этой точки зрения определенную
Для их лечения следует использовать системные и перспективу представляют препараты, демонстриру-
местные формы НПВС, а также топические средства. ющие высокую эффективность и безопасность в рам-
ках вторичной профилактики ВТЭО: ривароксабан
5.6.2. Тромбофлебит при наличии в дозе 10 мг, сулодексид и АСК. Следует, однако,
дополнительных факторов риска учитывать, что в сравнении с ривароксабаном АСК
Индивидуальными факторами, повышающими значительно уступает по эффективности при сопо-
риск обнаружения ТГВ в момент первичной диагно- ставимом профиле безопасности [73]. АСК и суло-
стики ТФПВ, являются [64]: дексид не подвергались прямому сравнению, в срав-
— возраст старше 75 лет; нениях с плацебо оба препарата показывают умерен-
— госпитализация пациента в стационар; ную антитромботическую активность при лучшем
— наличие активного онкологического процесса; профиле безопасности у сулодексида (нет различий
— тромбоз неварикозных вен. по безопасности с плацебо при длительном приеме).
В течение последующих 3 мес после диагности- Вместе с тем имеющихся на сегодня данных недоста-
ки ТФПВ факторами риска развития рецидива или точно для вынесения определенного заключения о
прогрессирования ТФПВ, а также возникновения показаниях, дозировках и продолжительности ис-
ТГВ и ТЭЛА являются [5, 64—68]: пользования упомянутых средств при ТФПВ.
— мужской пол;
— стационарное лечение; 6. Лечение
— семейный и личный анамнез ВТЭО;
— рак в анамнезе; Основными задачами лечения ТФПВ являются:
— тромбоз неварикозных вен; — профилактика распространения тромботиче-
— давность симптомов менее 7 сут; ского процесса на глубокие вены и развития ТЭЛА;
— тяжелая форма венозной недостаточности; — предотвращение рецидива ТФПВ;
— избыточная масса тела. — купирование острой воспалительной реакции
В большинстве исследований по изучению эф- вены и паравазальных тканей;
фективности АКТ ТФПВ, включивших в себя боль- — профилактика вовлечения в процесс новых
ных с наличием дополнительных факторов риска сегментов поверхностных вен.
ВТЭО, частота развития тромботических событий Для достижения названных целей могут быть ис-
значительно возрастала после завершения курса ле- пользованы разнообразные лекарственные средства,
чения [69—71]. В связи с этим при обнаружении у па- применяемые локально или системно, компрессион-
циента указанных факторов риска может быть рас- ная терапия, хирургическое вмешательство, а также
смотрено проведение более длительного курса АКТ комбинация методов.
(более 45 дней).
6.1. Эластичная компрессия
5.6.3. Рецидивирующий тромбофлебит Эластичную компрессию считают базовым сред-
На сегодняшний день отсутствует единая такти- ством лечения ТФПВ, способным купировать воспа-
ка профилактики повторных эпизодов ТФПВ. При лительный процесс и улучшить исход заболевания
рецидивирующем варикотромбофлебите целесо­ [50]. В то же время нет рандомизированных клини-
образно устранение причины патологического состо- ческих исследований, подтверждающих ее эффек-
яния, т.е. варикозной болезни. тивность в сравнении с отсутствием компрессии.
Более сложной задачей является профилактика Применение компрессионного бандажа в каче-
рецидивирующего ТНПВ. После исключения фоно- стве единственного метода лечения приводит к улуч-

Flebologiya 2019, vol. 13, no 2 85


Клинические рекомендации Clinical guidelines

шению ультразвуковой картины при сканировании ком ацеметацин способствует более быстрому ре-
пораженных сегментов у большинства пациентов грессу симптомов воспаления [81], а нимесулид ас-
[74]. Между тем частота развития ТГВ при использо- социируется с меньшей частотой возникновения
вании бандажа составила 3,8%, а частота прогресси- желудочных болей [82, 83]. В одном исследовании
рования ТФПВ — 1,9%. При сравнении различных продемонстрировано, что сочетание НПВС и НМГ
комбинаций методов, включавших хирургическое по сравнению с изолированным использованием
вмешательство, веноактивные препараты, компрес- НМГ характеризуется более быстрым купированием
сию, минимальное купирование воспалительной ре- воспалительной реакции, не влияя при этом на риск
акции наблюдали при изолированном применении возникновения ВТЭО и не увеличивая опасность ге-
компрессионной терапии [75]. Аналогичные резуль- моррагических осложнений [84]. Вместе с тем подоб-
таты получены и в отношении частоты развития ТГВ ных комбинаций следует избегать у лиц с повышен-
и/или прогрессирования ТФПВ: самостоятельное ной опасностью кровотечений.
использование эластичной компрессии оказалось
наименее эффективным средством профилактики 6.2.3. Антитромботические средства
ВТЭО в сравнении с хирургическим вмешательством Применение антитромботических препаратов
и введением антикоагулянтов [76]. В другом иссле- для лечения ТФПВ должно рассматриваться при на-
довании медицинский компрессионный трикотаж с личии умеренного или высокого риска вовлечения в
давлением 23—32 мм рт.ст. в течение 3 нед в сочета- патологический процесс глубоких вен и развития
нии с профилактическими дозами НМГ не повлиял ТЭЛА. Подробно показания к применению анти-
на скорость купирования боли, гиперемии, потреб- тромботических препаратов рассматриваются в гла-
ность в анальгетиках, уровень D-димера, но способ- ве «5. Лечебная тактика».
ствовал более быстрому регрессу тромботических На сегодняшний день имеются сведения о воз-
масс в течение 1-й недели ношения чулка [56]. можности лечения ТФПВ с помощью НФГ, НМГ,
Таким образом, компрессионная терапия не мо- фондапаринукса, АВК, ривароксабана, а также не-
жет считаться самостоятельным методом лечения которых других антитромботических агентов. Меж-
ТФПВ, но ее следует использовать в составе ком- ду тем следует иметь в виду, что большинство из пе-
плексного лечебного подхода. речисленных препаратов в соответствии с официаль-
ной инструкцией и рекомендациями производителя
6.2. Медикаментозная терапия не имеет специально зарегистрированного показа-
6.2.1. Антибактериальные препараты ния для применения при ТФПВ1, поэтому их исполь-
Воспалительная реакция при ТПВ носит асепти- зование попадает под критерии off-label. Также сле-
ческий характер [77], поэтому рутинное применение дует помнить, что применение антикоагулянтов ас-
антибактериальных препаратов не рекомендуется. социируется с повышенным риском возникновения
Исключение составляет гнойный ТФПВ, лечение ко- кровотечений, поэтому перед началом их использо-
торого обсуждается ниже. вания следует оценить опасность геморрагических
осложнений и соотнести ее с пользой от назначения
6.2.2. Нестероидные противовоспалительные антитромботического препарата.
средства
Воспаление венозной стенки и паравазальных 6.2.3.1. Нефракционированный гепарин
тканей может быть успешно купировано применени- Возможность применения промежуточных (12 500
ем системных форм НПВС. В рамках исследования ЕД 2 раза в сутки и далее 10 000 ЕД 2 раза в сутки) и
STENOX было показано, что при сравнении с плаце- профилактических (5000 ЕД 2 раза в сутки) доз НФГ
бо применение оральных НПВС на протяжении 8—12 на протяжении 4 нед была продемонстрирована в рам-
дней ассоциируется со значимым снижением риска ках одного рандомизированного клинического иссле-
прогрессирования ТФПВ: ОР 0,46, 95% ДИ 0,27—0,78, дования [85]. На основании оценки результатов че-
без влияния на опасность возникновения ТГВ и ТЭ- рез 6 мес наблюдения можно сделать вывод что дли-
ЛА [69, 78]. При сравнении с промежуточными дозами тельное использование повышенных доз гепарина по
НМГ было выявлено, что НПВС уступают по часто- сравнению с пониженными характеризовалось ста-
те развития ТГВ, ТЭЛА и прогрессированию ТФПВ тистически незначимой, но сильной тенденцией к
в период использования препарата, однако это раз- уменьшению риска развития ТГВ и ТЭЛА: ОР 0,17,
личие нивелируется после завершения лечения [79]. 95% ДИ 0,02—1,30, а также незначимой и слабой тен-
Закономерно, что применение НПВС при лечении денцией к снижению риска прогрессирования ТФПВ:
ТФПВ ассоциируется с повышением риска возникно- ОР 0,73, 95% ДИ 0,34—1,55 [78].
вения нежелательных побочных явлений (ОР 2,6, 95%
ДИ 0,95—7,08) по сравнению с плацебо [80]. 1
Тромбоз подкожных вен в качестве самостоятельного зарегистрированного
Сравнение различных НПВС между собой де- показания к использованию упоминается только в официальной инструк-
монстрирует, что при сопоставлении с диклофена- ции низкомолекулярного гепарина парнапарина и синтетического пентаса-
харида фондапаринукса.

86 Флебология 2019, том 13, № 2


Клинические рекомендации Clinical guidelines

6.2.3.2. Низкомолекулярные гепарины ли изучены три режима использования парнапари-


Возможности применения НМГ в рамках кон- на: 10-дневный курс лечения промежуточной дозой
сервативного лечения ТФПВ изучены хорошо, одна- (8500 МЕ 1 раз в сутки), 30-дневный курс лече-
ко оптимальные схемы применения препаратов (до- ния промежуточной дозой (8500 МЕ 1 раз в сутки
зы, продолжительность) до сих пор не определены. на протяжении 10 сут и далее 6400 МЕ 1 раз в сут-
Обладая плейотропным эффектом, НМГ способны ки) и 30-дневный курс лечения профилактической
не только предотвращать ВТЭО (прогрессирование дозой (4250 МЕ 1 раз в сутки) с последующим пе-
ТФПВ, возникновение ТГВ и ТЭЛА), но и в значи- риодом наблюдения, достигавшим 3 мес. В период
тельной степени купировать воспаление венозной введения препарата минимальный риск прогресси-
стенки и паравазальных тканей, обеспечивая суще- рования ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА был за-
ственный регресс симптомов. регистрирован при длительном использовании про-
В сравнении с системным использованием НПВС межуточной дозы НМГ. Однако после завершения
краткосрочное (6 дней) применение фиксированной терапии на протяжении последующего периода на-
или подобранной по весу профилактической дозы блюдения регистрировали одинаковое увеличение
надропарина характеризовалось более быстрым купи- частоты ВТЭО во всех трех группах. Таким образом,
рованием симптомов воспаления при отсутствии вли- длительное в сравнении с краткосрочным исполь-
яния на процесс реканализации пораженных вен [86]. зование промежуточной дозы парнапарина снизило
При этом значимых различий в риске развития ТГВ, 30-дневный риск развития ТГВ и ТЭЛА на 90% (ОР
ТЭЛА или прогрессирования ТФПВ не выявлено: ОР 0,10, 95% ДИ 0,01—0,75). Длительное применение
0,93, 95% ДИ 0,24—3,63 и ОР 1,01, 95% ДИ 0,58—1,78 промежуточной дозы парнапарина также уменьши-
соответственно [78]. ло риск прогрессирования ТФПВ за весь период на-
Краткосрочное применение промежуточной до- блюдения на 72% (ОР 0,28, 95% ДИ 0,10—0,73) и 78%
зы далтепарина на протяжении 7—14 сут в сравнении (ОР 0,22, 95% ДИ 0,08—0,57) при сравнении с дли-
с НПВС характеризовалось достоверным снижени- тельным использованием профилактической дозы и
ем частоты развития ТГВ, ТЭЛА и прогрессирования краткосрочным использованием промежуточной до-
ТФПВ, однако эти различия стирались после завер- зы соответственно [78].
шения терапии в течение последующих 3 мес наблю- Ретроспективный анализ результатов примене-
дения [70]. При этом применение НМГ и НПВС в ния фиксированной промежуточной дозы тинзапа-
одинаковой степени быстро купировало болевой рина (10 000 МЕ) на протяжении срока, индивиду-
синдром, связанный с воспалительной реакцией. ально определяемого врачом, продемонстрировал
В рамках крупного рандомизированного клини- низкую частоту развития ТГВ (1%), прогрессирова-
ческого исследования STENOX [69] применение ле- ния и рецидива ТФПВ (0,3 и 4,7%), а также возник-
чебной и профилактической доз эноксапарина на новения кровотечения (0,3%) в течение установлен-
протяжении 8—12 дней в сравнении с плацебо спо- ного 12-недельного срока наблюдения [88]. При этом
собствовало более значимому снижению риска про- длительность применения НМГ варьировала от 1 до
грессирования ТФПВ: ОР 0,46, 95% ДИ 0,27—0,77 113 дней (в среднем 30 дней). 2/3 пациентов получа-
для лечебной дозы и ОР 0,44, 95% ДИ 0,26—0,74 для ли препарат около 5 нед (в среднем 36,9 дня), в то
профилактической дозы — при отсутствии влияния время как оставшиеся 1/3 — около 2 нед (в среднем
на риск развития ТГВ и ТЭЛА как в период лечения 16,2 дня). Более длительному лечению подвергались
(8—12 дней), так и на протяжении последующих 3 мес пациенты с иммобилизацией и локализацией пато-
наблюдения. При сравнении НМГ с НПВС в рамках логического процесса выше колена. Как бы то ни бы-
того же исследования было выявлено недостоверное ло, достоверного влияния на исход заболевания дли-
преимущество антикоагулянтов в отношении риска тельность введения НМГ не оказала.
развития ВТЭО: ОР 0,45, 95% ДИ 0,04—4,89 [78]. Во всех проведенных исследованиях применение
Сравнение профилактической и подобранной по профилактических и промежуточных доз НМГ ха-
весу промежуточной доз надропарина в рамках прод- рактеризовалось высоким профилем безопасности и
ленного до 30 дней лечения ТФПВ и последующего не увеличивало риск развития больших и клиниче-
3-месячного периода наблюдения продемонстриро- ски значимых кровотечений.
вало отсутствие различий в риске прогрессирования
ТФПВ, возникновения ТГВ и ТЭЛА: ОР 1,2, 95% ДИ 6.2.3.3. Фондапаринукс
0,42—3,40. Между тем при использовании профилак- Эффективность и безопасность лечения ТФПВ
тической дозы препарата 77% ВТЭО были зареги- с помощью синтетического пентасахарида фонда-
стрированы на фоне лечения, а при использовании паринукса были оценены в рамках крупного ран-
промежуточной дозы 67% ВТЭО были зарегистриро- домизированного двойного слепого плацебо-кон-
ваны после завершения терапии [78, 87]. тролируемого исследования CALISTO, включив-
В рамках другого крупного рандомизированно- шего 3002 участника [54]. Подкожное введение
го клинического исследования STEFLUX [70] бы- фондапаринукса в дозе 2,5 мг/сут на протяжении

Flebologiya 2019, vol. 13, no 2 87


Клинические рекомендации Clinical guidelines

45 дней по сравнению с плацебо позволило сни- ТФПВ, а также развития ТГВ. Таким образом, ис-
зить частоту регистрации симптоматических слу- пользование ривароксабана в дозе 10 мг/сут может
чаев прогрессирования и рецидива ТФПВ, воз- служить альтернативой подкожному введению фон-
никновения ТГВ и ТЭЛА, а также потребность в дапаринукса при неприемлемости парентерального
выполнении хирургического вмешательства как в введения препарата.
период лечения, так и на протяжении последую-
щих 45 дней после завершения терапии (ОР 0,15, 6.2.3.6. Прочие препараты
95% ДИ 0,08—0,26). При этом не отмечено увели- АСК в дезагрегантных дозах (75—100 мг/сут) не-
чения числа геморрагических осложнений или дру- редко назначают пациентам с ограниченным тром-
гих нежелательных реакций на фоне применения бозом притоков магистральных поверхностных вен
фондапаринукса, а число больных, которых необ- голени. Между тем данные об эффективности и без-
ходимо пролечить, чтобы предотвратить один эпи- опасности такого подхода на сегодняшний день от-
зод симптоматического ТГВ или ТЭЛА, составило сутствуют. АСК не может быть рекомендована для
88. Фармако-экономический анализ показал, что в лечения острого эпизода ТФПВ или предотвращения
связи с низкой частотой возникновения симптома- рецидива ТФПВ. В последнем случае АСК может
тических форм ТГВ и ТЭЛА на фоне варикотром- быть назначена только при невозможности исполь-
бофлебита использование фондапаринукса для ле- зования других средств.
чения ТФПВ в некоторых странах может быть свя- Примечание. Известно, что АСК в дозе 100 мг об-
зано с повышением затрат. ладает слабым протективным эффектом в рамках
вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА после завер-
6.2.3.4. Антагонисты витамина K шения стандартного курса АКТ [90]. Этот эффект су-
Возможность применения АВК при лечении щественно уступает ривароксабану в дозе 10 и 20 мг
ТФПВ оценена в рамках одного сравнительного ран- при сходном профиле безопасности [73].
домизированного клинического исследования [76]. Препараты из группы гепариноидов обладают
Комбинированное использование АВК и эластичной слабой антикоагулянтной, дезагрегантной, профи-
компрессии по сравнению с изолированным приме- бринолитической, эндотелиопротективной и про-
нением эластичной компрессии обеспечивало незна- тивовоспалительной активностью. В рамках лечения
чимое снижение риска ТГВ и ТЭЛА: ОР 0,08, 95% ТФПВ продемонстрирован хороший клинико-лабо-
ДИ 0,00—1,47, а также незначимое снижение риска раторный ответ при использовании низкомолеку-
прогрессирования и/или рецидива ТФПВ: ОР 0,42, лярного дерматан-сульфата [91], гепаран-сульфата
95% ДИ 0,16—0,13 [78]. и сулодексида [92]. Активность гепариноидов в от-
ношении предотвращения прогрессирования или
6.2.3.5. Прямые оральные антикоагулянты рецидива ТФПВ до сих пор не оценена. В то же вре-
На момент издания настоящих Рекомендаций в мя в рамках вторичной профилактики ВТЭО после
инструкциях к прямым оральным антикоагулянтам, завершения стандартного курса лечения антикоагу-
зарегистрированным в Российской Федерации, в лянтами сулодексид в дозе 500 ЛЕ 2 раза в сутки ока-
качестве показания к применению не указано лече- зался более эффективным по сравнению с плацебо,
ние ТФПВ. Между тем в рамках рандомизирован- без увеличения риска развития больших и клиниче-
ного открытого сравнительного клинического ис- ски значимых кровотечений [93].
следования SURPRISE у пациентов с наличием до- Препараты из группы статинов обладают сла-
полнительных факторов риска ВТЭО (возраст бой противотромботической и противовоспали-
старше 65 лет, мужской пол, эпизод ТФПВ, ТГВ тельной активностью [94]. В одном метаанализе
или ТЭЛА в анамнезе, неизлеченный рак или рак в показана способность статинов снижать риск раз-
анамнезе, аутоиммунное заболевание, тромбоз ин- вития ВТЭО [95]. Между тем приведенные дан-
тактных вен) использование ривароксабана в дозе ные подвергаются критике по причине высокой
10 мг на протяжении 45 дней оказалось не менее эф- степени гетерогенности проведенных исследова-
фективным, чем подкожное введение фондапари- ний и отсутствия ВТЭО в числе первичных ко-
нукса в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки, при сравнении ча- нечных точек [96]. Кроме того, длительный прием
стоты регистрации симптоматического прогресси- статинов ассоциируется с развитием клинически
рования или рецидива ТФПВ, возникновения ТГВ значимых побочных эффектов (повышение ри-
и ТЭЛА, а также смерти от всех причин (ОР 1,9, 95% ска геморрагического инсульта, провоцирование
ДИ 0,6—6,4; p=0,0025 для дизайна «не хуже») [71]. сахарного диабета, снижение когнитивной функ-
Что касается больших и клинически значимых кро- ции, периферическая нейропатия, гепатотоксич-
вотечений, то частота их развития также не отлича- ность, нефротоксичность, миотоксичность), ча-
лась между группами. Между тем после завершения стота возникновения которых может превышать
АКТ в обеих группах наблюдали значительное ко- пользу от снижения риска ВТЭО [94, 96]. Данные
личество случаев рецидива и прогрессирования об эффективности и безопасности статинов в лече-

88 Флебология 2019, том 13, № 2


Клинические рекомендации Clinical guidelines

нии ТФПВ на сегодняшний день отсутствуют. Ста- включало пациентов с заведомо высоким риском
тины также не могут быть рекомендованы в каче- ВТЭО, выявлено большое количество новых эпизо-
стве средства для лечения и вторичной профилак- дов симптоматического рецидива ТФПВ и возник-
тики ВТЭО вообще и ТФПВ в частности. новения нового ТГВ после прекращения АКТ про-
Веноактивные препараты в реальной практи- должительностью 45 дней.
ке часто назначают пациентам с ТФПВ, хотя иссле- Таким образом, ориентиром при определении
дований, демонстрирующих их эффективность при длительности применения антитромботических пре-
этой патологии, до настоящего момента не прово- паратов при лечении ТФПВ является срок 45 дней.
дилось. Как правило, при ТФПВ пациентам реко- Этот срок может быть увеличен при наличии инди-
мендуют повышенные суточные дозы препаратов видуальных дополнительных факторов риска ВТЭО,
(для гидроксиэтилрутозидов в 1,5 раза, для микро- тромбозе интактных вен, рецидивирующем ТФПВ,
низированной очищенной флавоноидной фракции а также сохранении симптомов заболевания к окон-
в 2—3 раза) на срок 5—7 дней. Основанием для та- чанию срока терапии [49, 97]. Срок терапии может
кой рекомендации служит экстраполяция данных об быть уменьшен при полном стихании воспалитель-
эффективности в отношении болей и воспаления, а ного процесса и отсутствии дополнительных факто-
также безопасности такой терапии при тромбозе ге- ров риска прогрессирования тромбофлебита и раз-
морроидальных узлов. Использование веноактив- вития ТГВ, а также при высоком риске развития ге-
ных препаратов в комплексном лечении возможно моррагических осложнений.
только в случаях варикотромбофлебита. Веноактив-
ные препараты не могут заменить АКТ при наличии 6.2.4. Топические средства
показаний к ней. Топические средства в виде гелей, мазей, спреев
могут быть использованы с целью уменьшения выра-
6.2.3.7. Длительность антикоагулянтной терапии женности воспалительной реакции при ТФПВ. Наи-
Оптимальная длительность применения анти- более целесообразным является применение средств
тромботических препаратов при лечении ТФПВ до на основе гепарина, НПВС, а также комбинирован-
сих пор не определена. В 2 исследованиях, изучав- ных препаратов.
ших краткосрочный режим использования НМГ (до Так, в рамках плацебо-контролируемого иссле-
14 дней) и подразумевавших длительный период на- дования [98] было показано, что аппликация геля
блюдения за пациентами (до 3 мес), было зарегистри- на основе гепарина (1000 ЕД/г) обеспечивает бы-
ровано значительное число новых эпизодов ВТЭО строе купирование воспалительной реакции при
после прекращения терапии [69, 79]. Исследование постинъек­ционном ТФПВ. Эффективность спрея на
STEFLUX [70] продемонстрировало, что длительное основе липосомальной формы гепарина (2400 ЕД/г)
применение (30 сут) промежуточных доз парнапарина оценена в нескольких рандомизированных исследо-
имеет преимущество перед крат­косрочным курсом его ваниях. В сравнении с плацебо спрей обеспечивал
введения (10 сут). Между тем после завершения лече- значимое уменьшение боли, гиперемии и протяжен-
ния частота возникновения новых эпизодов ВТЭО в ности тромбоза [99], а при сравнении с подкожными
течение последующих 2 мес наблюдения не зависела инъекциями НМГ применение спрея оказалось не
от предшествующего режима введения парнапарина менее эффективным в отношении скорости купиро-
и составляла 6,9—8,4%. В исследовании SeVEN [88] вания симптомов воспаления, но ассоциировалось с
длительность применения фиксированной промежу- недостоверным повышением риска развития ТГВ на
точной дозы тинзапарина не оказала влияния на ис- 70% [78, 100, 101].
ход заболевания. Между тем в названной работе врачи Что касается топических средств на основе
самостоятельно определяли продолжительность тера- НПВС, то гель диклофенака продемонстрировал вы-
пии, поэтому пациенты с более протяженными тром- сокую эффективность в отношении редукции вос-
бозами и сохраняющимися факторами риска дольше палительной реакции при ТФПВ по сравнению с
получали препарат. плацебо [102], оказался не менее эффективным, но
В исследовании CALISTO [54] не отмечено зна- более безопасным, чем оральная форма препарата
чительного увеличения числа симптоматических [103], а также более эффективным по сравнению с
эпизодов ТФПВ, ТГВ и ТЭЛА на протяжении допол- гепаринсодержащим гелем [104]. При этом сравне-
нительных 45 дней наблюдения после завершения ние топических форм на основе различных НПВС
лечения как в группе, получавшей фондапаринукс, не выявило достоверных отличий между ними [105].
так и в группе плацебо. В другой работе авторы пред- Среди комбинированных препаратов доказанной
положили, что более высокая частота рецидивов эффективностью при лечении ТФПВ обладает гель
ВТЭО может быть следствием меньшей (в среднем на основе гепарина, эсцина и эссенциальных фосфо-
15 дней) продолжительности применения антикоа- липидов. В рамках двух рандомизированных двой-
гулянтов, чем в исследовании CALISTO. В рандоми- ных слепых плацебо-контролируемых исследований
зированном исследовании SURPRISE [71], которое продемонстрировано более быстрое в сравнении с

Flebologiya 2019, vol. 13, no 2 89


Клинические рекомендации Clinical guidelines

контролем без применения топических средств и в ных и глубоких вен в области СФС или СПС возмож-
сравнении с плацебо купирование симптомов воспа- на приустьевая перевязка магистральных поверх-
ления при использовании геля на фоне введения ностных вен.
промежуточных доз НМГ [106, 107]. Польза от выполнения классической хирургиче-
ской кроссэктомии при тромбозе, угрожающем пе-
6.3. Хирургическое лечение реходом в глубокую венозную систему, не доказа-
6.3.1. Общие положения по хирургическому на. Следует отметить, что в большинстве проведен-
лечению ТФПВ ных исследований расположение проксимальной
Использование хирургических методов у паци- границы тромба в пределах 3 см от соустья служи-
ентов с ТФПВ не может служить заменой терапевти- ло критерием исключения [54, 70, 71, 85, 87]. В од-
ческих, в первую очередь антикоагулянтных средств. ном сравнительном исследовании изучили эффек-
По имеющимся данным, АКТ не менее эффективна, тивность и безопасность кроссэктомии под местной
чем любой вид хирургического вмешательства, для анестезией и лечебных дозировок НМГ при пораже-
снижения риска распространения тромбоза на глу- нии ствола БПВ, достигающем зоны СФС, но не рас-
бокие вены и предотвращения ТЭЛА. пространяющемся на бедренную вену [108]. Устано-
Хирургическое вмешательство может быть на- вили схожую частоту осложнений, при этом выпол-
правлено на: нение операции ассоциировалось с недостоверным
— снижение риска развития ТЭЛА за счет разоб- снижением риска рецидива ТФПВ (ОР 0,33, 95% ДИ
щения вен в местах наиболее частого перехода тром- 0,04—3,03). В то же время 2 (6,7%) случая симпто-
бов из поверхностных вен в глубокие; матической ТЭЛА также были зарегистрированы в
— частичное или полное удаление тромботиче- группе оперированных пациентов. По заключению
ских масс или тромбированных вен для ускорения авторов Кохрейновского обзора 2013 г., включивше-
регресса симптомов; го данное исследование, не имеется достаточно дан-
— снижение вероятности проксимального рас- ных для окончательного суждения о роли хирурги-
пространения тромбов по магистральным поверх- ческого вмешательства в целях профилактики ТЭЛА
ностным венам и риска рецидива тромбоза в несо- [78]. В другом исследовании (включившем пациен-
стоятельных магистральных поверхностных венах тов с варикотромбофлебитом без указания на отно-
после отмены антикоагулянтов; шение проксимальной границы тромба к соустью)
— уменьшение выраженности воспаления и было показано, что кроссэктомия без стриппинга в
ускорение регресса симптомов тромбофлебита при сочетании с эластичной компрессией в сравнении с
устранении патологического рефлюкса и кровена- изолированной компрессионной терапией не приво-
полнения измененных вен. дит к достоверному снижению риска развития ТГВ и
В острый период тромбофлебита применимы ­ТЭЛА (ОР 0,33, 95% ДИ 0,07—1,60) и прогрессиро-
вмешательства, направленные на снижение риска вания ТФПВ (ОР 0,33, 95% ДИ 0,07—1,60). Сочета-
ТЭЛА (кроссэктомия СФС или СПС), а также на ние кроссэктомии со стриппингом также не приво-
снижение проявлений и симптомов воспаления. дит к снижению риска развития ВТЭО (ОР 0,37, 95%
Вмешательства, направленные на снижение риска ДИ 0,08—1,78), но существенно уменьшает вероят-
распространения тромбоза по магистральным по- ность прогрессирования ТФПВ (ОР 0,09, 95% ДИ
верхностным венам или их тромбоза после отмены 0,01—0,64) [76, 78].
антикоагулянтов (например, термооблитерация не- Хирургическое вмешательство в сравнении с
тромбированного несостоятельного сегмента ма- АКТ ассоциируется с повышенной частотой разви-
гистральной поверхностной вены), целесообраз- тия осложнений (нагноение послеоперационной ра-
но выполнять в период стихающего или стихшего ны, кровотечение, ТГВ и ТЭЛА) при сходной ве-
тромбофлебита. Полномасштабные вмешательства, роятности прогрессирования ТФПВ [109]. В про-
направленные на ликвидацию патологических реф- спективном сравнительном нерандомизированном
люксов и варикозно измененных поверхностных вен, исследовании отечественных авторов [110] сделан
рекомендуется проводить в период стихшего тром- вывод: риск развития ТГВ и ТЭЛА при использова-
бофлебита. нии антикоагулянтов в качестве основного метода не
превышает такового при использовании стандартно-
6.3.2. Кроссэктомия, тромбэктомия го хирургического подхода, а частота осложнений у
из глубоких вен пациентов, перенесших оперативное вмешательство,
Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделен- существенно выше.
бурга) — высокая (сразу у глубокой магистрали) пе- Таким образом, убедительных научных данных,
ревязка большой (или малой) подкожной вены с обя- свидетельствующих о преимуществе кроссэктомии в
зательным лигированием всех приустьевых притоков предотвращении ТГВ и ТЭЛА, не существует. Кросс­
и иссечением ствола поверхностной вены в пределах эктомия может быть целесообразной, как правило,
операционной раны. Для разобщения поверхност- только при расположении тромба в магистральной

90 Флебология 2019, том 13, № 2


Клинические рекомендации Clinical guidelines

поверхностной вене с проксимальной границей в 7. Особые варианты тромбофлебита


пределах 3 см от соустья с глубокой веной и при не-
возможности адекватной АКТ и/или контроля ее эф- 7.1. Гнойный тромбофлебит
фективности. ГТ характеризуется сочетанием венозного тром-
Включение в комбинацию оперативного пособия боза и инфекционного воспаления венозной стенки
(хирургия + компрессия + веноактивные препараты с признаками системной воспалительной реакции
и хирургия + компрессия) имеет существенное пре- и/или сепсиса. В зарубежной литературе применя-
имущество перед остальными вариантами лечения ются термины «suppurative thrombophlebitis» или «sep­
по скорости купирования воспалительной реакции. tic thrombophlebitis». Возникает в результате длитель-
Это было показано в рамках работы, оценивающей ной установки венозного катетера или вследствие
клинические исходы при использовании разных со- вторичной инфекции.
четаний методов лечения ТФПВ (хирургическое вме- Следует разделять понятия катетерного сепси-
шательство, компрессионная терапия, веноактивные са и постинъекционного ГТ. Так, в серии из 102 ка-
препараты, гепарины) [75]. тетерных сепсисов ГТ развился только в 7 случаях
Тромбэктомию из магистральных глубоких вен [114]. При исходном ТПВ следует заподозрить воз-
выполняют при распространении тромбоза за пре- можное формирование ГТ при чрезмерно выражен-
делы СФС либо СПС в тех случаях, когда он носит ных местных признаках воспаления и наличии при-
эмболоопасный характер. Выбор доступа и метода знаков системной воспалительной реакции (темпе-
тромбэктомии определяется уровнем расположения ратура тела >38 или <36 °С, ЧСС >90 в 1 мин, частота
проксимальной части тромба. После освобождения дыхания >20 в 1 мин) [115, 116]. Безусловным при-
соустья выполняют кроссэктомию. знаком ГТ является выделение гноя из места пунк-
ции вены.
6.3.3. Пункционная тромбэктомия Факторами риска развития ГТ являются наличие
Пункционная тромбэктомия (флебоцентез) из у пациента очага бактериальной или грибковой ин-
тромбированных узлов подкожных вен выполняется фекции, длительное стояние венозных катетеров
на фоне выраженного перифлебита. Удаление тром- [115, 117, 118]. Формирование ГТ чревато развитием
бов из пораженных вен в условиях адекватной после- сепсиса и возникновением септических эмболов, ко-
операционной эластичной компрессии приводит к торые могут мигрировать в легкие, суставы, кости и
быстрому уменьшению болевого синдрома и явле- другие органы.
ний асептического воспаления [111]. Убедительные Примечание. Отдельными формами ГТ являются
данные об эффективности такого метода лечения на синдром Лемьера (ГТ внутренних яремных вен), пи-
сегодняшний день отсутствуют. лефлебит (ГТ воротной вены и ее ветвей), ГТ тазо-
вых вен и гнойный тромбоз синусов твердой мозго-
6.3.4. Эндовенозная термооблитерация вой оболочки [117—120]. Синдром Лемьера чаще все-
Сведения об эффективности и безопасности го вызван бактериальным фарингитом [117, 121, 122].
термооблитерации проксимального отдела ствола Пилефлебит является острой восходящей инфекци-
БПВ и МПВ в остром периоде ТФПВ весьма огра- ей, возникающей из первичного воспалительного
ничены [112, 113]. В рамках самого крупного срав- поражения желудочно-кишечного тракта (диверти-
нительного анализа продемонстрированы резуль- кулит, аппендицит, инфицированный панкреоне-
таты 41 термооблитерации у пациентов с ТФПВ и кроз) [117, 118, 120]. ГТ вен малого таза возникает ча-
наличием свободного от тромба проксимального ще всего после родов (в течение первых 3 нед) из-за
участка БПВ или МПВ длиной не менее 6 см [113]. распространения инфекции из полости матки [117].
ТГВ был зарегистрирован только в 1 (2,4%) случае ГТ вен твердой мозговой оболочки может быть след-
при том, что антикоагулянты в послеоперацион- ствием мастоидита, отита, менингита, инфекции
ном периоде пациентам не назначались. Следует, придаточных пазух носа, ротоглотки [117, 118, 123].
однако, отметить, что большинство пациентов из ГТ характеризуется очень высокой летальностью
представленного обзора имели минимальное чис- при отсутствии адекватного лечения [115]. При по-
ло факторов риска для развития ВТЭО, и в 2 слу- дозрении на развитие ГТ целесообразно госпитали-
чаях эндовенозное вмешательство сопровождалось зировать пациента и дальнейшие диагностические и
кроссэктомией. лечебные мероприятия проводить в условиях стацио­
На сегодняшний день недостаточно данных для нара.
вывода о целесообразности использования термооб- Базовая терапия ГТ не отличается от терапии
литерации в целях предотвращения перехода тром- ТФПВ. Дополнительно необходимо проведение ан-
ботического процесса в глубокую венозную систему. тибактериальной терапии. Может оказаться целесо-
В связи с этим нет оснований считать ТФПВ показа- образной хирургическая санация отдельных гной-
нием к выполнению эндовазальной термооблитера- ных очагов. Консервативное лечение следует начи-
ции. нать с эмпирической терапии, затем проводить ее

Flebologiya 2019, vol. 13, no 2 91


Клинические рекомендации Clinical guidelines

корректировку в зависимости от вида возбудителя нечности. Этот синдром наиболее часто встречается
и его чувствительности [117, 119, 124]. Выбор эмпи- при раке поджелудочной железы и легких [133—135].
рического режима антибактериальной терапии дол- Таким образом, при обнаружении мигрирующего
жен строиться с учетом следующих факторов: усло- тромбофлебита целесообразным следует считать ак-
вие возникновения инфекции (внебольничная или тивный поиск онкологического заболевания.
нозокомиальная), локализация инфекции, опреде-
ляющая наиболее вероятных возбудителей, факто- 7.3. Синдром Мондора (тромбофлебит Мондора)
ры риска полирезистентных возбудителей [124]. Ле- Впервые описан автором в 1939 г. Представляет
чение должно включать дренирование первичного собой ТПВ передней поверхности грудной клетки и
очага инфекции [115, 117, 125, 126]. живота [136, 137]. Клинически проявляется болью и
образованием тяжей в нижних отделах грудной стен-
7.2. Мигрирующий тромбофлебит ки и/или по переднелатеральной поверхности брюш-
Мигрирующий тромбофлебит — поражение по- ной стенки. Болезненность при пальпации сохраня-
верхностных вен, при котором тромботический про- ется 3—7 дней, уплотнения — до нескольких меся-
цесс затихает в одних и возникает в других участках цев, так же как пигментация кожи и гиперестезия;
венозной системы, часто отдаленных друг от друга. иногда в области бывшего поражения возникает ка-
При этом реального перемещения (миграция) тром- зуистическая боль [137—140].
бов с места первичного поражения нет. Заболевание По своему происхождению болезнь Мондора
начинается с появления различной длины шнуро- может быть первичной (идиопатической) и вторич-
видного уплотнения в проекции подкожной вены од- ной, развивающейся в связи с тем или иным заболе-
ной локализации, затем тромбоз развивается в венах ванием или повреждением. В первом случае причину
других анатомических зон, создавая впечатление заболевания связывают с длительным раздражени-
миг­рации. Он словно перескакивает на новые обла- ем кожи переднелатеральной поверхности грудной
сти, нередко поражая вены верхних конечностей. клетки и живота. У женщин не исключается воз-
Иногда одновременно возникает несколько очагов можность постоянной травмы принадлежностями
тромбозов. туалета и стесняющей одеждой, курением [138, 139,
Мигрирующий тромбофлебит может быть про- 141—143].
явлением болезни Бюргера (облитерирующего тром- Вторичную форму болезни Мондора связывают с
бангиита) [127, 128]. Отмечены случаи возникнове- раком молочной железы или гиперкоагуляционными
ния мигрирующего тромбофлебита при наличии ин- состояниями, а в некоторых случаях с оперативным
фекции, системных заболеваний, заболеваний крови вмешательством на молочной железе, острым аппен-
(полицитемия), подагры, грыжи пищеводного отвер- дицитом [137, 138, 144—146].
стия диафрагмы, синдрома Бехчета, панкреатита Тромбоз дорсальной вены полового члена, кото-
[129—132]. Мигрирующий тромбофлебит, ассоции- рый может возникать на фоне подвздошно-бедрен-
рованный с опухолью (синдром Труссо), рассматри- ного флеботромбоза, после герниопластики, а также
вается как вариант паранеопластического процесса. в результате повторяющихся травм фаллоса, также
Синдром проявляется эпизодами воспаления сосу- относят к болезни Мондора [147, 148].
дов с образованием в них тромбов, которые перио- Лечение консервативное с использованием НПВС
дически повторяются и возникают в нехарактерных [139, 149—151] или реже системных антикоагулянтов
для ТФПВ местах, таких как туловище и верхние ко- [136].

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Frappe P, Buchmuller-Cordier A, Bertoletti L, Bonithon-Kopp C, Cou- 5. Decousus H, Quéré I, Presles E, Becker F, Barrellier M.-T, Chanut M, et
zan S, Lafond P, Leizorovicz A, Merah A, Presles E, Preynat P, Tardy B, D al. Superficial Venous Thrombosis and Venous ThromboembolismA Large,
ecousus H, for the STEPH Study Group. Annual diagnosis rate of superficial Prospective Epidemiologic Study. Annals of Internal Medicine. 2010;152(4):
vein thrombosis of the lower limbs: the STEPH community‐based study. 218-224.
Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2014;12(6):831-838. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.10.084
https://doi.org/10.1111/jth.12575 6. Meissner MH, Wakefield TW, Ascher E, Caprini JA, Comerota AJ, Eklof B,
2. Coon WW, Willis PW, Keller JB. Venous thromboembolism and other venous Gillespie DL, Greenfield LJ, He AR, Henke PK, Hingorani A, Hull RD,
disease in the Tecumseh community health study. Circulation. 1973;48(4): Kessler CM, McBane RD, McLafferty R. Acute venous disease: venous
839-846. thrombosis and venous trauma. Journal of Vascular Surgery. 2007;46(6):
https://doi.org/10.1161/01.cir.48.4.839 S25-S53.
3. Gloviczki P, Dalsing MC, Eklöf B, Lurie F, Wakefield TW, Gloviczki ML. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.08.037
Handbook of Venous and Lymphatic Disorders: Guidelines of the American 7. Gillet J, Perrin M, Cayman R. Superficial venous thrombosis of the lower
Venous Forum. CRC Press. 2016. limbs: prospective analysis in 100 patients. Journal des maladies vasculaires.
https://doi.org/10.1201/9781315382449-2 2001;26(1):16-22.
4. Lutter KS, Kerr T, Roedersheimer LR, Lohr J, Sampson M, Cranley J. 8. Leon L, Giannoukas A, Dodd D, Chan P, Labropoulos N., Clinical sig-
Superficial thrombophlebitis diagnosed by duplex scanning. Surgery. 1991; nificance of superficial vein thrombosis. European journal of vascular and
110(1):42-46. endovascular surgery. 2005;29(1):10-17.

92 Флебология 2019, том 13, № 2


Клинические рекомендации Clinical guidelines

Рекомендации
Сила
№№ Степень
Рекомендация (уровень)
п/п доказанности
рекомендации
1 При подозрении на ТПВ рекомендуется выполнение УЗАС с оценкой состояния по- I С
верхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей
2 Показаниями к госпитализации при ТПВ являются высокий риск перехода тромба на IIa C
глубокие вены в острый период ТФПВ и ГТ
3 При невозможности выполнения УЗАС у пациентов с клиническими признаками IIa C
острого воспаления, достигающими средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней
трети голени в системе МПВ, рекомендуется госпитализировать пациента для прове-
дения АКТ и/или кроссэктомии
4 При низком риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется использовать си- IIа B
стемные НПВС, эластичную компрессию, топические средства, локальную гипотер-
мию
5 При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется подкожное IIa В
введение промежуточных доз НМГ (50—75% от лечебной дозы)
6 При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется подкожное IIa А
введение фондапаринукса в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки
7 При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены и наличии ограничений к IIa А
применению парентеральных форм антикоагулянтов рекомендуется использование
ривароксабана в дозе 10 мг
8 При высоком риске перехода тромба на глубокие вены рекомендуется использовать IIa B
лечебные дозы антикоагулянтов
9 Рекомендуемая длительность АКТ ТФПВ при умеренном и высоком риске перехода IIa В
тромба на глубокие вены составляет 45 дней
10 Длительность АКТ ТФПВ может быть увеличена сверх 45 дней при рецидивирующем IIa C
характере тромбоза, сохранении у пациента симптомов по завершении лечения или
при наличии дополнительных факторов риска ВТЭО, тромбозе неварикозных вен
11 Длительность АКТ ТФПВ может быть сокращена при высоком риске геморрагических IIa C
осложнений
12 При умеренном риске перехода тромба на глубокие вены кроссэктомия может быть IIa C
выполнена только при невозможности проведения АКТ
13 При высоком риске перехода тромба на глубокие вены кроссэктомия может быть вы- IIa C
полнена в дополнение к АКТ или при невозможности ее проведения
14 Для профилактики рецидивирующего ТФПВ может быть рассмотрено применение су- IIb C
лодексида или 10 мг ривароксабана
15 Рутинное применение антибактериальных препаратов при ТПВ не рекомендуется III C
16 При подозрении на ГТ рекомендуются госпитализация в стационар и ранняя эмпири- I С
ческая антибактериальная терапия
17 Рекомендуется использовать краткосрочные курсы системных НПВС с целью купиро- IIa B
вания воспалительной реакции при ТПВ
18 Рекомендуется использовать топические средства (мази, гели, спреи) на основе НПВС IIa B
и/или гепарина в составе комплексной терапии ТПВ с целью купирования местных
симптомов воспаления
19 Рекомендуется использовать эластичную компрессию (бандаж или медицинский ком- IIa B
прессионный трикотаж с давлением 23—32 мм рт.ст.) в составе комплексного лечения
ТПВ для ускорения реканализации тромбированных вен и регресса тромботических
масс
20 Рекомендуется использовать локальную гипотермию в составе комплексной терапии IIa С
ТПВ с целью обезболивания и купирования местных симптомов воспаления

9. Blättler Schwarzenbach, Largiadèr. Superficial vein thrombophlebitis– 12. Barrellier M. Superficial venous thromboses of the legs. Phlebologie. 1993;
serious concern or much ado about little? Vasa. 2008;37(1):31-38. 46(4):633-639.
https://doi.org/10.1024/0301-1526.37.1.31 13. Krause U, Kock H, Kröger K, Albrecht K, Rudofsky G. Prevention of deep
10. Савельев В.С., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Селиверстов Е.И. venous thrombosis associated with superficial thrombophlebitis of the leg by
Проспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр па- early saphenous vein ligation. VASA. Zeitschrift fur Gefasskrankheiten. 1998;
циентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. 27(1):34-38.
Флебология. 2012;6(1):4-9 14. Mouton Kienle, Muggli Naef, Wagner. Tumors associated with superficial
Savel’ev VS, Kirienko АI, Zolotukhin IA, Seliverstov EI. Prospektivnoe ob- thrombophlebitis. Vasa. 2009;38(2):167-170.
servatsionnoe issledovanie SPEKTR: registr patsientov s khronicheskimi zabo- https://doi.org/10.1024/0301-1526.38.2.167
levaniyami ven nizhnikh konechnostej. Flebologiya. 2012;6(1):4-9. (In Russ.).
15. Engesser L, Broekmans AW, Briet E, Brommer E, Bertina RM. Hereditary
11. Kevane B, Donnelly J, D’Alton M, Cooley S, Preston RJ, Áinle FN. Risk protein S deficiency: clinical manifestations. Ann Intern Med. 1987;106(5):
factors for pregnancy-associated venous thromboembolism: a review. Journal 677-682.
of perinatal medicine. 2014;42(4):417-425. https://doi.org/10.7326/0003-4819-106-5-677
https://doi.org/10.1515/jpm-2013-0207

Flebologiya 2019, vol. 13, no 2 93


Клинические рекомендации Clinical guidelines

16. Lohr J, Muck P, Oliverio E, Hasselfeld K, Panke T. Superficial vein 35. Dalsin M.C. The case against anticoagulation for superficial venous throm-
thrombophlebitis: a clinical marker of a hypercoagulable state. In American bosis. Disease-a-Month. 2010;56(10):582-589.
Venous Forum. San Diego. 1992. https://doi.org/10.1016/j.disamonth.2010.06.009
17. Pabinger I, Schneider B. Thrombotic risk in hereditary antithrombin III, 36. Gorty S, Patton-Adkins J, da Lanno M, Starr J, Dean S, Satiani B. Super-
protein C, or protein S deficiency. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular ficial venous thrombosis of the lower extremities: analysis of risk factors, and
biology. 1996;16(6):742-748. recurrence and role of anticoagulation. Vascular Medicine. 2004;9(1):1-6.
https://doi.org/10.1161/01.atv.16.6.742 https://doi.org/10.1191/1358863x04vm516oa
18. De Moerloose P, Wutschert R, Heinzmann M, Perneger T, Reber G, Bou- 37. Leizorovicz A, Becker F, Buchmüller A, Quéré I, Prandoni, P. Decousus H.
nameaux H. Superficial vein thrombosis of lower limbs: influence of factor Clinical relevance of symptomatic superficial-vein thrombosis extension:
V Leiden, factor II G20210A and overweight. Thrombosis and haemostasis. lessons from the CALISTO study. Blood. 2013;122(10):1724-1729.
1998;79(02):239-241. https://doi.org/10.1182/blood-2013-04-498014
https://doi.org/10.1055/s-0037-1615180 38. Гаврилов С.Г., Золотухин И.А., Пустовойт А.А. Приустьевая перевязка
19. Hanson JN, Ascher E, DePippo P, Lorensen E, Scheinman M, Yorkovich W, магистральной подкожной вены по поводу острого восходящего тром-
Hingorani A. Saphenous vein thrombophlebitis (SVT): a deceptively benign бофлебита: гарантия от легочной эмболии? Флебология. 2011; 5(4):88-90.
disease. Journal of vascular surgery. 1998;27(4):677-680. Gavrilov SG, Zolotukhin IA, Pustovojt АA. Priust’evaya perevyazka ma­
https://doi.org/10.1016/s0741-5214(98)70233-2 gistral’noj podkozhnoj veny po povodu ostrogo voskhodyashhego trombofle-
20. Martinelli I, CattaneoM, Taioli E, De Stefano V, Chiusolo P, Mannucci PM. bita: garantiya ot legochnoj ehmbolii? Flebologiya. 2011;5(4):88-90. (In
Genetic risk factors for superficial vein thrombosis. Thrombosis and haemo­ Russ.).
stasis. 1999;81(04):1215-1217. 39. Verso M, Agnelli G. Venous thromboembolism associated with long-term
https://doi.org/10.1055/s-0037-1614362 use of central venous catheters in cancer patients. Journal of Clinical Oncol-
21. Schönauer V, Kyrle PA, Weltermann A, Minar E, Bialonczyk C, Hirschl M, ogy. 2003;21(19):3665-3675.
Quehenberger P, Schneider B, Partsch H, Eichinger S. Superficial throm- https://doi.org/10.1200/jco.2003.08.008
bophlebitis and risk for recurrent venous thromboembolism. Journal of 40. Flinterman L, Van Der Meer F, Rosendaal F, Doggen C.J.M. Current
vascular surgery. 2003;37(4):834-838. perspective of venous thrombosis in the upper extremity. Journal of Throm-
https://doi.org/10.1067/mva.2003.157 bosis and Haemostasis. 2008;6(8):1262-1266.
22. De Godoy JMP, Batigália F, Braile DM. Superficial thrombophlebitis and https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2008.03017.x
anticardiolipin antibodies: report of association. Angiology. 2001;52(2):127. 41. Paauw JD1, Borders H, Ingalls N, Boomstra S, Lambke S, Fedeson B,
https://doi.org/10.1177/000331970105200206 Goldsmith A, Davis AT. The incidence of PICC line–associated thrombosis
23. Godoy JMP, Braile DM, Protein S. deficiency in repetitive superficial throm- with and without the use of prophylactic anticoagulants. Journal of paren-
bophlebitis. Clinical and applied thrombosis/hemostasis. 2003;9(1):61-62. teral and enteral nutrition. 2008;32(4):443-447.
https://doi.org/10.1177/107602960300900108 https://doi.org/10.1177/0148607108319801

24. Van Langevelde K, Lijfering WM, Rosendaal FR, Cannegieter SC. Increased 42. Tamizifar B, Beigi A, Rismankarzadeh M. Venous thrombosis in subclavian,
risk of venous thrombosis in persons with clinically diagnosed superficial vein axillary, brachial veins with extension to internal jugular vein, right sigmoid
thrombosis: results from the MEGA study. Blood. 2011;118(15):4239-4241. sinus and simultaneous pulmonary embolism. Journal of research in medical
https://doi.org/10.1182/blood-2011-05-356071 sciences: the official journal of Isfahan University of Medical Sciences. 2013;
18(1):77.
25. Legnani C, Cini M, Cosmi B, Filippini M, Favaretto E, Palareti G. Inherited
and acquired thrombophilic alterations in patients with superficial vein 43. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый тромбо-
thrombosis of lower limbs. Thrombosis and haemostasis. 2014;111(6):1194- флебит. М.: Литтерра, 2006.
1196. Kirienko АI, Matyushenko АА, Аndriyashkin VV. Ostryy tromboflebit. M.:
https://doi.org/10.1160/th13-11-0925 Litterra, 2006;108. (In Russ.).

26. Karathanos C, Exarchou M, Tsezo A, Kyriakou, D, Wittens C, Giannoukas A. 44. Marković MD, Lotina SI, Davidović LB, Vojnović BR, Kostić DM, Cinara IS,
Factors associated with the development of superficial vein thrombosis in Svetković SD. Acute superficial thrombophlebitis — modern diagnosis and
patients with varicose veins. Thrombosis research. 2013;132(1):47-50. therapy. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo. 1997;125(9-10):261-266.
https://doi.org/10.1016/j.thromres.2013.05.017 45. Bauersach R. Diagnosis and treatment of superficial vein thrombosis. Ham-
27. Karathanos C, Spanos K, Saleptsis V, Tsezou A, Kyriakou D, Giannou­ ostaseologie. 2013;33(3):232-240.
kas A.D. Recurrence of superficial vein thrombosis in patients with varicose https://doi.org/10.5482/hamo-13-04-0027
veins. Phlebology. 2016;31(7):489-495. 46. Nasr H, Scriven J, Superficial thrombophlebitis (superficial venous throm-
https://doi.org/10.1177/0268355515596475 bosis). BMJ: British Medical Journal (Online). 2015;350.
28. Martinelli I, Cattaneo M, Taioli E, De Stefano V, Chiusolo P. Mannu­ https://doi.org/10.1136/bmj.h2039
cci P.M. Genetic risk factors for superficial vein thrombosis. Thrombosis and 47. Decousus H, Frappé P, Accassat S, Bertoletti L, Buchmuller A, Seffert B,
haemostasis. 1999;82(4):1215-1217. Merah A, Becker F, Queré I, Leizorovicz A. Epidemiology, diagnosis, treat-
https://doi.org/10.1055/s-0037-1614362 ment and management of superficial-vein thrombosis of the legs. Best Prac-
29. Di Minno M, Ambrosino P, Ambrosini F, Tremoli E, Di Minno G, Den­ tice and Research Clinical Haematology. 2012;25(3):275-284.
tali F. Prevalence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in https://doi.org/10.1016/j.beha.2012.07.005
patients with superficial vein thrombosis: a systematic review and meta‐ 48. Ascher E, Hanson JN, Salles-Cunha S, Hingorani A. Lesser saphenous vein
analysis. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2016;14(5):964-972. thrombophlebitis: its natural history and implications for management.
https://doi.org/10.1111/jth.13279 Vascular and endovascular surgery. 2003;37(6):421-427.
30. Bourgoin-Jallieu F. Management of superficial vein thrombosis of the lower https://doi.org/10.1177/153857440303700606
limbs: update and current recommendations. Phlebolymphology. 2015;22(2): 49. Beyer-Westendorf J. Controversies in venous thromboembolism: to treat or
82-89. not to treat superficial vein thrombosis. ASH Education Program Book.
31. Bergqvist D, Jaroszewski H. Deep vein thrombosis in patients with superficial 2017;(1):223-230.
thrombophlebitis of the leg. British medical journal (Clinical research ed.). 50. Kalodiki E, Stvrtinova V, Allegra C, Andreozzi G, Antignani PL, Avram R,
1986;292(6521):658. Brkljacic B, Cadariou F, Dzsinich C, Fareed J, Gaspar L, Geroulakos G,
https://doi.org/10.1136/bmj.292.6521.658-a Jawien A, Kozak M, Lattimer CR, Minar E, Partsch H, Passariello F, Pa-
32. Prountjos P, Bastouni E, Hadjinikolaou, L, Felekuras E, Baas P. Superficial tel M, Pécsvárady Z, Poredos P, Roztocil K, Scuderi A, Sparovec M,
venous thrombosis of the lower extremities co-existing with deep venous Szostek M, Skorski M. Superficial vein thrombosis: a consensus statement.
thrombosis. A phlebographic study on 57 cases. International angiology: a Int Angiol. 2012;31(3):203-216.
journal of the International Union of Angiology. 1991;10(2):63-65. 51. Zygmunt J. Duplex ultrasound for chronic venous insufficiency. The Journal
33. Chengelis D.L, Bendick P.J, Glover J.L, Brown O.W, Ranva T.J. Progression of invasive cardiology. 2014;26(11):E149-E155.
of superficial venous thrombosis to deep vein thrombosis. Journal of vascular 52. Varcoe RL, Thoma SD, Bourke V, Rübesamen NM, Lennox AF. Utility of
surgery. 1996;24(5):745-749. Adjunctive Digital Subtraction Venography for the Treatment of Saphenous
https://doi.org/10.1016/s0741-5214(96)70007-1 Vein Insufficiency. Journal of Endovascular Therapy. 2017;24(2):290-296.
34. Blumenberg, R.M, Barton E, Gelfand M.L, Skudder P, Brennan J. Occult https://doi.org/10.1177/1526602816686734
deep venous thrombosis complicating superficial thrombophlebitis. Journal 53. Milio G, Siragusa S, Malato A, Grimaudo S, Pinto A. Superficial venous
of vascular surgery. 1998;27(2):338-343. thrombosis: role of inherited deficiency of natural anticoagulants in extension
https://doi.org/10.1016/s0741-5214(98)70364-7 to deep veins. International Angiology. 2009;28(4):298.

94 Флебология 2019, том 13, № 2


Клинические рекомендации Clinical guidelines

54. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, Bauersachs RM, Boda Z, Brenner B, Embolism and Fluxum). Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2012;10(6):
Laporte S, Matyas L, Middeldorp S, Sokurenko G, Leizorovicz A; CAL- 1026-1035.
ISTO Study Group. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2012.04727.x
thrombosis in the legs. New England Journal of Medicine. 2010;363(13):1222-
71. Beyer-Westendorf J, Schellong S.M, Gerlach H, Rab E, Weitz JI, Jerse-
1232.
mann K, et al. Prevention of thromboembolic complications in patients with
https://doi.org/10.1056/nejmoa0912072
superficial-vein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the open-
55. Quenet S, Laroche JP, Bertoletti L, Quéré I, Décousus H, Becker F, Leizo- label, randomised, non-inferiority SURPRISE phase 3b trial. The Lancet
rovicz A. Value of a planned compression ultrasonography after an isolated Haematology. 2017;4(3):e105-e113.
superficial vein thrombosis: results from a prospective multicentre study. https://doi.org/10.1016/s2352-3026(17)30014-5
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2012;43(2):233-237.
https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2011.11.006 72. Galanaud JP, Sevestre MA, Pernod G, Kahn SR, Genty C, Terrisse H, et
al. Long‐term risk of venous thromboembolism recurrence after isolated
56. Boehler K, Kittler H, Stolkovich S, Tzaneva S. Therapeutic Effect of Com- superficial vein thrombosis. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2017.
pression Stockings Versus no Compression on Isolated Superficial Vein https://doi.org/10.1111/jth.13679
Thrombosis of the Legs: A Randomized Clinical Trial. European Journal of
Vascular and Endovascular Surgery. 2014;48(4):465-471. 73. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, Bauersachs R, Beyer-Westendorf J,
https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.06.047 Bounameaux H, et al. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of
Venous Thromboembolism. New England Journal of Medicine. 2017;376(13):
57. Sarica-Kucukoglu R, Akdag-Kose A, KayabalI M, Yazganoglu KD, Disci R,
1211-1222.
Erzengin D, Azizlerli G. Vascular involvement in Behçet’s disease: a retro-
https://doi.org/10.1056/nejmoa1700518
spective analysis of 2319 cases. International journal of dermatology.
2006;45(8):919-921. 74. Mayer W, Partsch H. Superficial phlebitis: a harmless disorder. Scope Phlebol.
https://doi.org/10.1111/j.1365-4632.2006.02832.x 1999;6(36):e8.
58. Coskun B, Öztürk P, Saral Y. Are erythema nodosum‐like lesions and su- 75. Belcaro G, Errichi B, Laurora G, Cesarone M, Candiani C. Treatment of
perficial thrombophlebitis prodromal in terms of visceral involvement in acute superficial thrombosis and follow-up by computerized thermography.
Behcet’s disease? International journal of clinical practice. 2005;59(1):69-71. VASA. Zeitschrift fur Gefasskrankheiten. 1989;18(3):227-234.
https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2005.00286.x
76. Belcaro G, Nicolaides A.N, Errichi BM, Cesarone MR, Sanctis MTD,
59. Leu H. Phlebitidesa survey. VASA. Zeitschrift fur Gefasskrankheiten. 1994; Incandela L, et al. Superficial Thrombophlebitis of the Legs: A Randomized,
23(4):289-298. Controlled, Follow-up Study. Angiology. 1999;50(7):523-529.
60. Gillet J, Allaert F, Perrin M. Superficial thrombophlebitis in non varicose https://doi.org/10.1177/000331979905000701
veins of the lower limbs. A prospective analysis in 42 patients. Journal des 77. Leu H, Leu A. Phlebosclerosis, phlebothrombosis, and thrombophlebitis: A
maladies vasculaires. 2004;29(5):263-272. current perspective. Cardiovascular Pathology. 1996;5(4):183-192.
61. Caprini JA, Goldshteyn S, Glase CJ, Hathaway K. Thrombophilia testing in https://doi.org/10.1016/1054-8807(96)00026-9
patients with venous thrombosis. European journal of vascular and endovas- 78. Di Nisio M, Wichers I.M, Middeldorp S. Treatment for superficial throm-
cular surgery. 2005;30(5):550-555. bophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(4).
https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2005.05.034 https://doi.org/10.1002/14651858.cd004982.pub5
62. Karathanos Ch1, Sfyroeras G, Drakou A, Roussas N, Exarchou M, Kyriak- 79. Rathbun SW, Aston C.E, Whitsett TL. A randomized trial of dalteparin
ou D, Giannoukas AD. Superficial vein thrombosis in patients with varicose
compared with ibuprofen for the treatment of superficial thrombophlebitis.
veins: role of thrombophilia factors, age and body mass. European Journal of
Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2012;10(5):833-839.
Vascular and Endovascular Surgery. 2012;43(3):355-358.
https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2012.04669.x
https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2011.12.019
80. Indomethacin in superficial thrombophlebitis. Practitioner. 1970;205(227):
63. Lucchi G, Bilancini S, Tucci S, Lucchi M. Superficial vein thrombosis in
369-372.
non-varicose veins of the lower limbs and thrombophilia. Phlebology. 2017;
0268355517690643. 81. Nusser C-J, Schare WIB. The treatment of superficial thrombophlebitis with
64. Galanaud J-P, Genty C, Sevestre M-A, Brisot D, Lausecker M, Gillet J-L, nonsteroidal antiphlogistic agents [Therapie superfizieller thrombophlebiti-
et al. Predictive factors for concurrent deep-vein thrombosis and symptom- den mit nichtsteroidalen antiphlogistika]. Therapiewoche. 1991;41(9):541-
atic venous thromboembolic recurrence in case of superficial venous throm- 544.
bosis. Thrombosis and haemostasis. 2011;105(01):31-39. 82. Agus G, De Angelis R, Mondani P, Moia R. Double-blind comparison of
https://doi.org/10.1160/th10-06-0406 nimesulide and diclofenac in the treatment of superficial thrombophlebitis
65. Cosmi B, Filippini M, Campana F, Avruscio G, Ghirarduzzi A, Bucherini E, with telethermographic assessment. Drugs. 1993;46(1):200-203.
et al. Risk factors for recurrent events in subjects with superficial vein throm- https://doi.org/10.2165/00003495-199300461-00051
bosis in the randomized clinical trial SteFlux (Superficial Thromboembolism 83. Ferrari E, Pratesi C, Scaricabarozzi I. A comparison of nimesulide and di-
Fluxum). Thrombosis research. 2014;133(2):196-202. clofenac in the treatment of acute superficial thrombophlebitis. Drugs. 1993;
https://doi.org/10.1016/j.thromres.2013.12.005 46(1):197-199.
66. Barco S, Pomero F, di Minno M, Tamborini Permunian E, Malato A, https://doi.org/10.2165/00003495-199300461-00050
Pasca S, et al. Clinical course of patients with symptomatic isolated superfi- 84. Uncu H. A comparison of low-molecular-weight heparin and combined
cial vein thrombosis: the ICARO follow‐up study. Journal of Thrombosis and therapy of low-molecular-weight heparin with an anti-inflammatory agent
Haemostasis. 2017;15(11):2176-2183. in the treatment of superficial vein thrombosis. Phlebology. 2009;24(2):56-60.
https://doi.org/10.1111/jth.13840
https://doi.org/10.1258/phleb.2008.008025
67. Galanaud J, Bosson J, Genty C, Presles E, Cucherat M, Sevestre M, et al.
85. Marchiori A, Verlato F, Sabbion P, Camporese G, Rosso F, Mosena L, et
Superficial vein thrombosis and recurrent venous thromboembolism: a
al. High versus low doses of unfractionated heparin for the treatment of su-
pooled analysis of two observational studies. Journal of Thrombosis and
perficial thrombophlebitis of the leg. A prospective, controlled, randomized
Haemostasis. 2012;10(6):1004-1011.
study. Haematologica. 2002;87(5):523-527.
https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2012.04704.x
86. Titon JP, Auger D, Grange P, Hecquet JP, Remond A, Ulliac P, Vaissié JJ.
68. Quenet S, Laporte S, Décousus H, Leizorovicz A, Epinat M, Mismetti P, et
al. Factors predictive of venous thrombotic complications in patients with Therapeutic management of superficial venous thrombosis with calcium
isolated superficial vein thrombosis. Journal of vascular surgery. 2003;38(5): nadroparin. Dosage testing and comparison with a non-steroidal anti-in-
944-949. flammatory agent. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1994;43(3):160-166.
https://doi.org/10.1016/s0741-5214(03)00607-4 87. The Vesalio Investigators G. High vs. low doses of low-molecular-weight
69. The Superficial Thrombophlebitis Treated by Enoxaparin Study, G. A pilot heparin for the treatment of superficial vein thrombosis of the legs: a double-
randomized double-blind comparison of a low-molecular-weight heparin, blind, randomized trial. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2005;3(6):
a nonsteroidal anti-inflammatory agent, and placebo in the treatment of 1152-1157.
superficial vein thrombosis. Archives of Internal Medicine. 2003;163(14):1657- https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2005.01391.x
1663. 88. Giannoukas A, Karathanos C, Nikolakopoulos K, Georgiadis GS, Mal­
https://doi.org/10.1001/archinte.163.14.1657 tezos C, Ioannou C, et al. Tinzaparin in intermediate dose for the treatment
70. Cosmi B, Filippini M, Tonti D, Avruscio G, Ghirarduzzi A, Bucherini E, et of superficial vein thrombosis: Results from an observational multicenter
al. A randomized double-blind study of low-molecular-weight heparin (par- study-SeVEN study. Phlebology. 2018;33(9):636-645.
naparin) for superficial vein thrombosis: STEFLUX (Superficial Thrombo- https://doi.org/10.1177/0268355517748540

Flebologiya 2019, vol. 13, no 2 95


Клинические рекомендации Clinical guidelines

89. Blondon M, Righini M, Bounameaux H, Veenstra D.L. Fondaparinux for 107. Incandela L, de Sanctis M, Cesarone M, Ricci A, Errichi B, Dugal M, et al.
Isolated Superficial Vein Thrombosis of the Legs. CHEST. 2012;141(2):321- Treatment of Superficial Vein Thrombosis: Clinical Evaluation of Essaven
329. Gel. Angiology. 2001;52(3 suppl):S69-S72.
https://doi.org/10.1378/chest.11-0625 https://doi.org/10.1177/0003319701052003s13
90. Simes J, Becattini C, Agnelli G, Eikelboom JW, Kirby AC, Mister R, et al. 108. Lozano FS, Almazan A. Low-molecular-weight heparin versus sapheno-
Aspirin for the prevention of recurrent venous thromboembolism: the IN- femoral disconnection for the treatment of above-knee greater saphenous
SPIRE collaboration. Circulation. 2014. thrombophlebitis: a prospective study. Vascular and endovascular surgery.
https://doi.org/10.1161/circulationaha.114.008828 2003;37(6):415-420.
91. Andreozzi GM, Signorelli S, Pino LD, Martini R, Marchitelli E, Pinto A, https://doi.org/10.1177/153857440303700605
et al. Tolerability and Clinical Efficacy of Desmin in the Treatment of Su- 109. Sullivan V, Denk PM, Sonnad SS, Eagleto MJ, Wakefield TW. Ligation
perficial Thrombovaricophlebitis. Angiology. 1996;47(9):887-894. versus anticoagulation: treatment of above-knee superficial thrombophlebi-
https://doi.org/10.1177/000331979604700907 tis not involving the deep venous system. Journal of the American College of
92. Messa G, La Placa G, Puccetti L, Di Perri T. Effectiveness and tolerability Surgeons. 2001;193(5):556-562.
of heparan sulfate in the treatment of superficial thrombophlebitis. Con- https://doi.org/10.1016/s1072-7515(01)01043-2
trolled clinical study vs sulodexide. Minerva cardioangiologica. 1997;45(4): 110. Шабунин А.В., Гаврилов С.Г., Пустовойт А.А., Бычкова Т.В., Карал-
147-153. кин А.В., Золотухин И.А. Сравнение эффективности хирургической
93. Andreozzi G, Bignamini A, Davi G, Palareti G, Matuska J, Holy M. The и консервативной тактики при остром восходящем варикотромбоф-
sulodexide in secondary prevention of recurrent deep vein thrombosis (SUR- лебите большой подкожной вены бедра. Флебология. 2013;7(2):10-14.
VET) study: A multicenter, randomized, double blind, placebo-controlled Shabunin АV, Gavrilov SG, Pustovojt АA, Bychkova TV, Karalkin АV,
trial. Circulation. 2015;132:1891-1897. Zolotukhin IA. Sravnenie ehffektivnosti khirurgicheskoj i konservativnoj
https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2016.06.012 taktiki pri ostrom voskhodyashhem varikotromboflebite bol’shoj podkozhnoj
veny bedra. Flebologiya. 2013;7(2):10-14. (In Russ.).
94. Enas E, Kuruvila A, Khanna P, Pitchumoni C, Mohan V. Benefits and risks
of statin therapy for primary prevention of cardiovascular disease in Asian 111. Швальб П., Качинский А., Нарижный М., Флебоцентез —миниинва-
Indians — A population with the highest risk of premature coronary artery зивный способ лечения острого тромбофлебита подкожных вен. Фле-
disease and diabetes. Indian Journal of Medical Research. 2013;138(4):461- бология. 2009;3(3):23-25.
491. Shval’b P, Kachinskij А, Narizhnyj M. Flebotsentez-miniinvazivnyj sposob
lecheniya ostrogo tromboflebita podkozhnykh ven. Flebologiya. 2009;3(3):23-
95. Squizzato A, Galli M, Romualdi E, Dentali F, Kamphuisen PW, Guasti L, 25. (In Russ.).
et al. Statins, fibrates, and venous thromboembolism: a metaanalysis. Euro-
pean heart journal. 2009;31(10):1248-1256. 112. Enzler M, Russell D, Schimmelpfennig J. Thermal ablation in the manage-
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp556 ment of superficial thrombophlebitis. European Journal of Vascular and En-
dovascular Surgery. 2012;43(6):726-728.
96. Paraskevas KI, Nicolaides AN, Mikhailidis DP. Statins and venous thrombo- https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2012.02.012
embolism: the jury is still out. 2013, SAGE Publications Sage CA: Los Angeles,
CA. 113. Gradman WS. Endovenous saphenous vein ablation in patients with acute
https://doi.org/10.1177/0003319712467493 isolated superficial-vein thrombosis. Phlebology. 2015;30(3):204-209.
https://doi.org/10.1177/0268355513514047
97. Scovell SD. Phlebitis and thrombosis of the superficial lower extremity veins.
2017 [cited 2017 29.12]. Accessed March 2, 2019. Available at: 114. Arnow PM, Quimosing EM, Beach M. Consequences of intravascular ca­
https://www.uptodate.com/contents/phlebitis-and-thrombosis-of-the-­ theter sepsis. Clin Infect Dis. 1993;16(6):778-784.
superficial-lower-extremity-veins#H25234570 https://doi.org/10.1016/0196-6553(94)90074-4

98. Villardell M, Sabat D, Arnaiz J, Bled M, Castel, J, Laporte J, et al. Topical 115. Mezon BJ, Voitk AJ. Septic superficial thrombophlebitis: a major threat from
heparin for the treatment of acute superficial phlebitis secondary to indwell- a minor lesion. Can Med Assoc J. 1976;114(12):1128-1132.
ing intravenous catheter A double-blind, randomized, placebo-controlled 116. Руднов В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению
trial. European journal of clinical pharmacology. 1999;54(12):917-921. тяжелого сепсиса и септического шока в лечебно-профилактических
https://doi.org/10.1007/s002280050575 организациях Санкт-Петербурга. Вестник анестезиологии и реанима-
99. Belcaro G, Cesarone M, Dugall M, Feragalli B, Ippolito E, Corsi M, et al. тологии. 2016;13(5):88-94.
Topical formulation of heparin is effective in reducing the symptoms of su- Rudnov V. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu tyazhelo-
perficial venous thrombosis: a monocenter, observer-blind, placebo-con- go sepsisa i septicheskogo shoka v lechebno-profilakticheskikh organizatsi-
trolled randomized study. Panminerva medica. 2011;53(3 Suppl 1):3-11. yakh Sankt-Petersburga. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2016;13(5):88-
94. (In Russ.).
100. Katzenschlager R, Hirschl M, Minar E, Ugurluoglu A. Liposomal heparin-
spraygel in comparison with subcutaneous low molecular weight heparin in 117. Foris LA, Bhimji SS. Thrombophlebitis, Septic, in StatPearls. 2017: Treasure
patients with superficial venous thrombosis. A randomized, controlled, open Island (FL).
multicentre study. Journal für Kardiologie-Austrian Journal of Cardiology. 118. Cannon ML, Antonio BL, McCloskey JJ, Hines MH, Tobin JR, Shetty AK.
2003;10(9):375-378. Cavernous sinus thrombosis complicating sinusitis. Pediatr Crit Care Med.
101. Górski G, Szopiński P, Michalak J, Marianowska A, Borkowski M, Gere- 2004;5(1):86-88.
mek M, et al. Liposomal heparin spray: a new formula in adjunctive treat- https://doi.org/10.1097/01.pcc.0000102385.95708.3b
ment of superficial venous thrombosis. Angiology. 2005;56(1):9-17. 119. Chirinos JA, Garcia J, Alcaide ML, Toledo G, Baracco GJ, Lichtstein DM.
https://doi.org/10.1177/000331970505600102 Septic thrombophlebitis: diagnosis and management. Am J Cardiovasc Drugs.
102. Nocker W, Diebschlag W, Lehmacher W. The efficacy of a diclofenac gel 2006;6(1):9-14.
compared with placebo and heparin gel in the local treatment of superficial https://doi.org/10.2165/00129784-200606010-00002
thrombophlebitis (Lokaltherapie bei oberflachlicher thrombophlebitis. 120. Balthazar EJ, Gollapudi P. Septic thrombophlebitis of the mesenteric and
Wirksamkeit eines diclofena natrium gels im vergleich zu placebo und hepa- portal veins: CT imaging. J Comput Assist Tomogr. 2000;24(5):755-760.
rin gel). Z Allg Med. 1991;67:2214-22. https://doi.org/10.1097/00004728-200009000-00017
103. Becherucci A, Bagilet D, Marenghini J, Diab M, Biancardi H. Effect of 121. Prakashchandra SP, Patel AK, Patel K, Doshi RK, Patel NA. Grave Com-
topical and oral diclofenac on superficial thrombophlebitis caused by intra- plication of Pharyngitis: Lemierre syndrome. J Clin Diagn Res. 2015;9(6):
venous infusion. Medicina clinica. 2000;114(10):371-373. TD03-4.
https://doi.org/10.1016/s0025-7753(00)71300-5 https://doi.org/10.7860/jcdr/2015/11917.6060
104. Winter W, Klotten K, Arnold S, Babiak D, Stoinder B. Local therapy of 122. Dimitropoulou D, Lagadinou M, Papayiannis T, Siabi V, Gogos CA, Ma-
thrombophlebitis-superficialis-an interindividual comparison of voltaren rangos M. Septic Thrombophlebitis Caused by Fusobacterium necrophorum
emulgel versus a heparin-containing gel. Zeitschrift fur rheumatologie. 1986; in an Intravenous Drug User. Case Rep Infect Dis. 2013;870846.
45(4):180-181. https://doi.org/10.1155/2013/870846
105. Holzgreve A, Kleine W, Stegmann W. Local treatment of superficial throm- 123. Assefa D, Dalitz E, Handrick W, Lietz R, Braun W, Michalski H. Septic
bophlebitis with nonsteroidal antiinflammatory agents. Zeitschrift fur Allge- cavernous sinus thrombosis following infection of ethmoidal and maxillary
meinmedizin. 1989;65(27):663-667. sinuses: a case report. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1994;29(3):249-255.
106. De Sanctis M, Cesarone M, Incandela L, Belcaro G, Griffin M. Treatment https://doi.org/10.1016/0165-5876(94)90171-6
of Superficial Vein Thrombosis with Standardized Application of Essaven 124. Яковлев С.В., Журавлева М.В., Проценко Д.Н., Белобородов В.Б.,
Gel. Angiology. 2001;52(3 suppl):S57-S62. Брико Н.И., Брусина Е.Б., Гусаров В.Г., Елисеева Е.В., Замятин М.Н.,
https://doi.org/10.1177/0003319701052003s11 Зырянов С.К., Кукес В.Г., Попов Д.А., Сидоренко С.В., Суворо-

96 Флебология 2019, том 13, № 2


Клинические рекомендации Clinical guidelines

ва М.П. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной 136. Cervellin G, Creta M, Riva M, Di Comite V, Buttarelli L, Lippi G. Ab-
Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Мето- dominal Mondor’s disease presenting as acute abdominal pain. Acta Bio
дические рекомендации для лечебно-профилактических учреждений Medica Atenei Parmensis. 2013;84(2):155-158.
Москвы. Consilium Medicum. 2017;19(7-1):15-51. 137. Mondor H, Tronculite sous-cutanée subaiguë de la paroi thoraccique antero-
YAkovlev SV, Zhuravleva MV, Protsenko DN, Beloborodov VB, Briko NI, laterale. Mem Acad Chir (Paris). 1939;65:1271-1278.
Brusina EB, Gusarov VG, Eliseeva EV, Zamyatin MN, Zyryanov SK,
Kukes VG, Popov DА, Sidorenko SV, Suvorova MP. Programma SKАT 138. Hou M-F, Huang C-J, Huang Y-S, Hsieh J-S, Chan H-M, Wang J-Y, et al.
(Strategiya Kontrolya Аntimikrobnoj Terapii) pri okazanii statsionarnoj Mondor’s disease in the breast. The Kaohsiung journal of medical sciences.
meditsinskoj pomoshhi. Metodicheskie rekomendatsii dlya lechebno-pro- 1999;15(11):632-639.
filakticheskikh uchrezhdenij Moskvy. Consilium Medicum. 2017;19(7-1):15- 139. Pasta V, D’orazi V, Sottile D, del Vecchio L, Panunzi A, Urciuoli P. Breast
51. (In Russ.). Mondor’s disease: Diagnosis and management of six new cases of this un-
125. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, et al. derestimated pathology. Phlebology. 2015;30(8):564-568.
Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravas- https://doi.org/10.1177/0268355514553494
cular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases 140. Pugh CM, de Witty RL. Mondor’s disease. Journal of the National Medical
Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49(1):1-45. Association. 1996;88(6):359.
https://doi.org/10.1086/599376 141. Coscia J, Lance S, Wong M, Garcia J. Mondor’s thrombophlebitis 13 years
126. Andes DR, Urban AW, Acher CW, Maki DG. Septic thrombosis of the after breast augmentation. Annals of plastic surgery. 2012;68(4):336-337.
basilic, axillary, and subclavian veins caused by a peripherally inserted central https://doi.org/10.1097/sap.0b013e31824e5c0d
venous catheter. Am J Med. 1998;105(5):446-450. 142. Okumura T, Ohhira M, Nozu T. High rate of smoking in female patients with
https://doi.org/10.1016/s0002-9343(98)00287-3 Mondor’s disease in an outpatient clinic in Japan. International journal of
127. Fazeli B, Modaghegh H, Ravrai H, Kazemzadeh G. Thrombophlebitis mi­ general medicine. 2012;5:735.
grans as a footprint of Buerger’s disease: a prospective—descriptive study in https://doi.org/10.2147/ijgm.s36616
north-east of Iran. Clinical rheumatology. 2008;27(1):55-57. 143. Salemis NS, Vasilara G, Lagoudianakis E. Mondor’s disease of the breast as
https://doi.org/10.1007/s10067-007-0652-8 a complication of ultrasound-guided core needle biopsy: Management and
128. Зербино Д., Зимба Е., Багрий Н. Облитерирующий тромбангиит (бо- review of the literature. Breast disease. 2015;35(1):73-76.
лезнь Бюргера): современное состояние проблемы. Ангиология и со- https://doi.org/10.3233/bd-140374
судистая хирургия. 2016;22(4):185-192. 144. Catania S, Zurrida S, Veronesi P, Galimberti V, Bono A, Pluchinotta A.
Zerbino D, Zimba E, Bagrij N. Obliteriruyushhij trombangiit (bolezn’ By- Mondor’s disease and breast cancer. Cancer. 1992;69(9):2267-2270.
urgera): sovremennoe sostoyanie problemy. Аngiologiya i sosudistaya khirur- https://doi.org/10.1002/1097-0142(19920501)69:9<2267::aid-
giya. 2016;22(4):185-192. (In Russ.). cncr2820690910>3.0.co;2-u
129. Laguna C, Alegre V, Pérez A. Superficial migratory thrombophlebitis: a 145. Schuppisser M, Khallouf J, Abbassi Z, Erne M, Vettorel D, Paroz A, et al.
clinical and histologic review of 8 cases. Actas Dermo-Sifiliográficas (English Abdominal Mondor disease mimicking acute appendicitis. International
Edition). 2008;99(5):390-395. journal of surgery case reports. 2016;20:37-40.
https://doi.org/10.1016/s1578-2190(08)70272-5 https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2015.12.031
130. Vaughan M, Thomas W. Thrombophlebitis migrans in association with acute 146. Shah NA, Gryskiewicz J, Crutchfield C. Successful treatment of a recalci-
relapsing pancreatitis. British journal of surgery. 1995;82(5):674-674. trant Mondor’s cord following breast augmentation. J Clin Aesthet Dermatol.
https://doi.org/10.1002/bjs.1800820536 2014;7:50-51.
131. Chandrasekar S, Saroop K, Surendran I, Verghese C. Thrombophlebitis 147. Arora R, Sonthalia S, Gera T, Sarkar R. Atypical penile Mondor’s disease–
migrans. An unusual presentation as a collagen vascular disease-report of a involvement of the circumflex vein. International journal of STD and AIDS.
case. Indian journal of medical sciences. 1973;27(5):388. 2015;26(5):360-363.
132. Mehdipoor G, Davatchi F, Ghoreishian H, Shabestari AA. Imaging mani- https://doi.org/10.1177/0956462414537482
festations of Behcet’s disease: key considerations and major features. Euro- 148. Polat H, Cift A, Gulacti U, Benlioglu C. The Damage of Penile Doppler
pean journal of radiology. 2017. Ultrasonoghraphy in Diagnosis of Penile Mondor’s Disease: A Report of
https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2017.11.012 Two Cases. Urology case reports. 2015;3(2):42-43.
133. Dammacco F, Vacca A, Procaccio P, Ria R, Marech I, Racanelli V. Cancer- https://doi.org/10.1016/j.eucr.2014.12.012
related coagulopathy (Trousseau’s syndrome): review of the literature and 149. Crisan D, Badea R, Crisan M. Thrombophlebitis of the lateral chest wall
experience of a single center of internal medicine. Clinical and experimental (Mondor’s disease). Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprol-
medicine. 2013;13(2):85-97. ogy. 2014;80(1):96.
https://doi.org/10.1007/s10238-013-0230-0 https://doi.org/10.4103/0378-6323.125512
134. Mate-Kole M, Nkrumah K. Thrombophlebites migrans as a marker of 150. Kadioglu H, Yildiz Ş, Ersoy Y.E, Yücel S, Müslümanoğlu M. An unusual
malignancy. East African medical journal. 1986;63(9):610-612. case caused by a common reason: Mondor’s disease by oral contraceptives.
135. Воробьев А.В., Макацария А.Д., Чабров А.М., Савченко А.А. Синдром International journal of surgery case reports. 2013;4(10):855-857.
Труссо: современный взгляд на проблему. Журнал акушерства и жен- https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2013.07.026
ских болезней. 2015;64(4). 151. Shirah BH, Shirah HA, Alonazie WS. The Effectiveness of Diclofenac So-
Vorob’ev АV, Makatsariya АD, Chabrov АM, Savchenko АА. Sindrom dium in the Treatment of Mondor’s Disease of the Breast: The Topical Patch
Trusso: sovremennyj vzglyad na problemu. ZHurnal akusherstva i zhenskikh Compared to the Oral Capsules. The breast journal. 2017.
bolezney. 2015;64(4). (In Russ.). https://doi.org/10.1111/tbj.12752
Поступила 28.02.19
Received 28.02.19

Flebologiya 2019, vol. 13, no 2 97