ANAMNESIS

Motivo de consulta: “Necesito una extracción de una raìz”

Historia de la enfermedad actual: Paciente masculino de 20 años de edad refiere que
tiene un resto radicular en la zona inferior y necesita extraerla para seguir con los
tratamientos odontológicos necesarios para mantener una buena salud oral.
Antecedentes médico-personales: paciente refiere haber nacido por parto eutócico, a
los nueve meses de gestación aproximadamente, desconoce que haya
tenido problemas prenatales, perinatales y postnatales, comenta haber recibido lactancia
materna exclusiva hasta aproximadamente tres años de edad, y haberse desarrollado con
normalidad tanto física, cognitiva, emocional y socialmente. Niega estar medicado
actualmente, niega trastornos respiratorios, cardiacos, renales, mentales, neurológicos,
hematológicos, alimentarios, endocrinos, y metabólicos, anomalías congénitas, neoplasias
y discapacidad.

▪ ¿Cuándo fue la última vez que asistió al médico?: hace un año aproximadamente.

▪ ¿Cuál fue el motivo?: por inicios de gastritis, refiere haberse sentido mejor desde ese
entonces y no padecer gastritis actualmente.
▪ Antecedentes familiares: Paciente niega antecedentes cardiovasculares, renales,
metabólicos, endocrinos y de cualquier otra naturaleza.
▪ Antecedentes psicosociales: paciente comenta que vive con sus dos hermanas, su
madre y un sobrino; manifiesta que en su barrio viven tranquilos y que presentan una
buena relación con sus vecinos. Comenta que tiene una buena alimentación balanceada
la cual incluye frutas, verduras, carnes rojas y variedad en cereales. Niega el consumo de
sustancias psicoactivas y cigarrillo, afirma tomar alcohol en ocasiones especiales.

▪ Antecedentes odontológicos: paciente refiere habérsele realizado tratamientos

operatorios, profilaxis.
 
 
¿Cuándo fue la última vez que asistió al odontólogo?: hace aproximadamente cinco
años.
▪ ¿Cuál fue el motivo?: presencia de absceso
▪ ¿con que frecuencia lo visita?: lo visita solo por alguna sintomatología.
▪ La atención en la experiencia odontológica fue: buena.
Hábitos orales: Paciente niega onicofagia, niega mordedura de objetos, de igual manera
niega hábitos orales como apretamiento, succión digital, succión no nutritiva, succión
labial, respiración oral y deglución atípica. El paciente comenta cepillarse los dientes dos
veces al día y agrega que lo hace usando crema dental, de igual manera afirma el uso de
enjuagues bucales algunas veces, y el uso de seda dental, niega otros elementos
auxiliares.

REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

 EXAMEN FÍSICO
PIEL Y ANEXOS: paciente refiere piel de tez trigueña, bien hidratada,; comenta
que tiene una sudoración normal, niega cloasma, vitíligo, hipercromía, acromia.
Cuero cabelludo: paciente expresa tener un cabello ondulado, seco y de color
negro, niega alopecia, calvicie, caspa, lipomas. PESTAÑAS: paciente refiere
tener cejas organizadas y de abundancia normal, niega triquiasis, distriquiasis,
alopecia y perdida excesiva. Cejas: paciente refiere cejas poco voluminosas, de
color negro y en posición normal, niega hipertricosis, hipotricosis, alopecia
superciliar, sinofridia, y atriquia. Uñas: paciente refiere color de uñas rosa pálido
sin alteraciones tales como onicomicosis, melanoniquia, acrofagia, cricolisis.
CABEZA Y CUELLO: paciente refiere volumen cefálico normal y aspecto facial
mesoprosopo; no refiere alteración ganglionar, y niega afecciones tales como
mareo, sincope, vértigo. OJOS: paciente comenta que tiene una visión normal,
ojos de tamaño adecuado, color negro y posición adecuada de los mismos, niega
discoria, estrabismo, epicanto, hipertelorismo, y xeroftalmia. NARIZ: paciente
refiere nariz de tamaño normal con presencia de vibrisas y buen sentido del olfato,
niega rinocifosis, epixtasis, rinorrea, rinoliquia. OIDOS: paciente refiere normalidad
en la posición y tamaño de sus orejas, si alteraciones auditivas o afecciones tales
como tinitus, anacusia, otitis, otorrea, otoliquia. BOCA: paciente refiere tener
mucosa hidratada y con buen color, menciona haberse extraído un molar, niega
trastornos como periodontitis, gingivitis, herpes labial. SISTEMA RESPIRATORIO:
paciente niega alteraciones en el sistema respiratorio tales como bradipnea,
taquipnea, disnea, rinitis, sinusitis, pansinusitis, ronquidos. SISTEMA
CARDIOVASCULAR: paciente niega hipertensión, además alteraciones tales
como bradicardia, soplos, endocarditis, aneurisma, cianosis. SISTEMA
DIGESTIVO: paciente refiere no tener alteraciones en sistema digestivo tales
como melena, disfagia, diarrea, estreñimiento, hematemesis, melena. SISTEMA
GENITOURINARIO: paciente niega alteraciones tales como cistitis, uretitis,
hematuria, disuria, albuminuria, proteinuria. SISTEMA ENDOCRINO: paciente
niega alteraciones como diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo, insuficiencia
renal. SISTEMA NERVIOSO: paciente niega alteraciones como parestesia,
pérdida de memoria, convulsiones.

 Presión Arterial:
 Pulso:
 Frecuencia Respiratoria:
 Peso: 53
 Talla:
 Índice de masa corporal IMC:
 EXAMEN FÍSICO GENERAL: Paciente masculino de 22 años de edad, que
ingresa a consulta con vista al frente y posición erguida, de aspecto
corporal normolíneo, marcha coordinada y orientado en espacio, tiempo y
persona; fascie compuesta no característica de procesos patológicos y
edad cronológica acorde con la paciente; sus tercios faciales son
proporcionales, presenta un perfil convexo. Estado nutricional normal,
constitución somática mesomórfica. PIEL Y FANERAS: A la inspección de
la piel se observa mixta, de tez trigueña, a la inspección de la piel de la
región perioral, se observa filtrum nasal normal, se observa surco
nasogeniano normal. A la inspección del cuero cabelludo se observa
cabello liso, de humectación normal y de color negro, en cantidad normal. A
la inspección de cejas y pestañas se evidencian cejas poco voluminosas,
de color negro y en posición normal, pestañas de color negro, normales y
en una posición adecuada. A la inspección de uñas, se observan de color
rosa claro. CABEZA Y CUELLO: a la inspección de la cabeza, se observa
cráneo normocéfalo y aspecto facial mesoprosopo; a la inspección del
cuello se observa normalidad; no se detectaron limitaciones al ejecutar los
movimientos de flexión, extensión, y lateralidad. A la palpación de la cabeza
no se perciben cicatrices, lipomas, tumores; a la palpación del cuello, se
perciben ganglios cervicales normales, así como también normalidad en
trapecio y esternocleidomastoideo. OJOS: a la inspección se evidencian
ojos color cafés claro, simetría y distancia interocular normal; parpados
inferiores con ojeras. OIDO: a la inspección se observa pabellón auricular
normal, tragus y lóbulos de las orejas sin malformación alguna. NARIZ: a la
inspección se observa nariz de tamaño normal, con leve desviación del
tabique nasal, con presencia de vibrisas. ATM: a la palpación de las
articulaciones temporomandibulares no se evidencia dolor. A la apertura y
al cierre bucal, no se evidencia desviación alguna de la línea media, ni
presencia de brincos, chasquidos o crepitaciones.
 BOCA: examen extraoral: a la inspección de los labios, se observa la zona
del bermellón normal, semimucosa labial superior e inferior seca, de color
rosa con presencia de arrugas, en el labio superior se observa el arco de
cupido y el tubérculo central normales, las comisuras labiales y el contorno
de los labios se observan normales; la paciente presenta un selle labial
completo y hay presencia de la línea de Klein. Examen intraoral: a la
inspección se observa mucosa labial superior e inferior normal, color rosa,
zona vascularizada; a la inspección de la mucosa yugal derecha e
izquierda, se observan tumefacciones pequeñas del mismo color de la
mucosa, debido a que la paciente realiza mordedura de esta zona, la
inspección de los vestíbulos tanto superiores como inferiores, se aprecian
normales, una buena inserción gingival del frenillo labial superior e inferior;
 a la inspección del paladar duro, se observa la presencia de rugas
palatinas, el tejido se observa de color rosa claro, la papila incisiva está
normal; a la palpación no se percibe tumoración alguna; a la inspección del
paladar blando, se observa normal, color rosa-anaranjado, zona
vascularizada; a la inspección de la orofaringe, se aprecia la úvula sin
ninguna anormalidad, color rosa intenso, se observan las amígdalas
palatinas de un tamaño normal, así como también se observa normal la
pared posterior de la faringe; a la inspección de la lengua, en su cara
dorsal, se observa de color rosa-blanquecino, con presencia de papilas
gustativas, a la palpación bidigital no se perciben tumoraciones, a la
inspección de los bordes laterales, a la inspección de la cara ventral se
observa vascularizada; a la inspección del piso de boca, se observa buena
inserción del frenillo lingual, así como también se aprecian las carúnculas y
plicas linguales de forma normal; no se evidencian alteraciones de las
glándulas salivales de la zona; a la palpación de las tablas óseas, no se
perciben tumoraciones; a la inspección de las encías, se observan de color
rosa; se observa mucosa alveolar laxa y de color rojo intenso; las papilas
interdentales, están bien definidas, delgadas y de color rosa normal, se un
observa crecimiento excesivo en la mandíbula, en la parte vestibular desde
el segundo premolar hasta el segundo molar, bilateralmente, órganos
dentales, presencia de todos a excepción de los terceros molares que no
han erupcionado.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Y AYUDAS DIAGNÓSTICAS

DESCRIPCIÓN RADIOGRÁFICA: Orbitas: se observan como zonas radiolúcidas
de forma ovoide, rodeadas por un halo radiopaco, en la parte más superior y a
cada lado de la línea media. Septum nasal: se observa como una estructura
radiopaca vertical, en dirección medial a cada órbita; lateral a éste, se observan
dos zonas radiolúcidas, compatibles con las fosas nasales. Paladar duro: se
observa como una banda radiopaca nítida horizontal, en el límite inferior de las
paredes laterales de las fosas nasales y el septum nasal. Senos maxilares: se
observan como zonas radiolúcidas de forma irregular, rodeadas por un halo
radiopaco inferior a cada orbita, se observan zonas radio lucidas en los pisos de
estos correspondiente a los ápices de las piezas dentales cercanas a esta zona.
Cóndilos mandibulares: se observan como estructuras radiopacas de forma
ovoide, ubicados en la parte más superior de cada rama mandibular, el cóndilo
izquierdo de observa de forma ovoide pero plana en su porción medial. Apófisis
coronoides: se observan como estructuras radiopacas de forma piramidal a nivel
de la tuberosidad del maxilar de cada lado de la mandíbula. Escotadura
sigmoidea: se observa como una zona o espacio radiolúcido entre el cóndilo y la
apófisis coronoides bilateralmente. Rama mandibular: se observa como una gran
zona radiopaca bilateral inferior a los cóndilos mandibulares. Conducto del nervio
dentario inferior: se observa bilateralmente como una zona delgada radiolúcida,
entre dos líneas radiopacas, que transcurre desde la parte más superior de la
rama mandibular, hasta el cuerpo mandibular. Agujero mentoniano: se observa
como una zona radiolúcida pequeña de forma ovoide, ubicado espacialmente en la
zona que está en medio del segundo premolar inferior y el primero molar inferior.
Cuerpo mandibular: se observa como una gran zona radiopaca, inferior a los
dientes mandibulares. Base mandibular: se observa como una banda radiopaca
en toda la extensión del borde inferior de la mandíbula.
Descripción radiográfica: