PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA

ASESOR:
Dr. Alfredo Díaz Martínez

EQUIPO 6:
Alejos Mares Edson Levir, Betancourt Montoya Minerva, Cruz Ruiz Julieta, Domínguez Paulín Fernando

PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA

1. PUERPERIO FISIOLÓGICO. DEFINICIÓN E INTRODUCCIÓN.

El Puerperio o Periodo Postparto, que deriva del latín puer: lactante y parere: parir, inicia
después de la expulsión fetoplacentaria y abarca de 6 a 12 semanas. Es un periodo de
ajuste en el cual el organismo regresa a su estado no gestacional1.

Predominan procesos involutivos y reparativos de los sistemas que se modificaron

durante la gestación, así como cambios endocrinos que permiten el inicio de la lactancia,
el reinicio del ciclo ovárico y la menstruación2. Los cambios son rápidos, por lo que es
importante vigilar los signos vitales y atender malestares físicos como entuertos,
hemorroides, ingurgitación mamaria y heridas de la episiotomía, así mismo recordar que
el sueño y el reposo tienen gran importancia3.

La maternidad es una función que lleva tiempo establecerse, por lo tanto es muy
importante dar a la madre todo el apoyo emocional, la orientación y los cuidados físicos
que se requieran3, así mismo se desarrollan conductas psicológicas que conllevan a una
adaptación física y a la creación de lazos afectivos con el recién nacido4.

2. CLASIFICACIÓN.

El puerperio ha sido arbitrariamente dividido en:

• Puerperio inmediato: primeras 24 horas después del parto (cuando las
complicaciones postanestésicas o postnacimiento pueden ocurrir).
• Puerperio mediato: el cual se extiende hasta la primera semana postparto.
• Puerperio tardío: el cual incluye el periodo de tiempo requerido para la involución de
los órganos genitales y el reinicio de la menstruación, usualmente 6 semanas en las
mujeres no lactantes, y el regreso de la función cardiovascular normal y psicológica, las
cuales pueden requerir meses2.

3. CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DURANTE EL

PUERPERIO
3.1 CAMBIOS INVOLUTIVOS Y PROCESOS REPARATIVOS DEL APARATO
GENITAL

ÚTERO
Después del alumbramiento el fondo uterino se localiza a nivel de la cicatriz umbilical1,
pesando alrededor de 1000 gr, semejante al de un embarazo de 20 semanas2. Al final de
la primera semana postparto, el útero es igual a un embarazo de 12 semanas, palpable a
nivel de la sínfisis del pubis2, con un peso de 500 gr. En la segunda semana ya pesa 300
gr y después unos 100 gr1.

El proceso de regresión del útero a su tamaño normal es llamado involución3, el cual no

depende de la disminución de células, sino de un proceso proteolítico enzimático sobre
las fibras musculares que reducen su tamaño. Las contracciones uterinas son el elemento

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mecánico que induce la involución, las cuales son percibidas por el dolor que producen
(“entuertos”) 4, que ocurren durante los primeros 2 a 3 días de puerperio2.

La succión del pezón da origen a un reflejo neurosensorial que produce una descarga de
oxitocina del lóbulo posterior de la hipófisis; este reflejo neuroendócrino (reflejo de
Ferguson) permite la acción de la oxitocina sobre las fibras musculares lisas del útero
(contracción) y de las células mioepiteliales del alveolo mamario (eyección) 4.

* Endometrio
Los “loquios” son la secreción postparto que proviene de la cavidad endometrial, los
primeros 2 a 3 días están formados por decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación
y restos de membranas, y se les conoce como loquia rubra o loquios hemáticos2. Al
término de la primera semana, el sangrado disminuye y aumenta el exudado, haciéndose
de un color más claro llamados loquia flava, serosa o loquios serohemáticos. A partir de
la tercera semana, aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos formando
una secreción blanquecina llamada loquia alba o loquios serosos, que perduran hasta la
quinta o sexta semana.2 Los loquios tienen un olor peculiar más o menos fuerte, que
depende de la contaminación microbiana. La fetidez indicaría infección4.

* Cuello Uterino y Segmento Uterino Inferior

El cuello uterino queda flácido, lacerado y dilatado después del parto. En las primeras 24
horas sufre un proceso involutivo haciéndose más grueso y rígido con dilatación de 2 cm4.
El segmento uterino inferior se contrae y en las cuatro semanas se convierte en un istmo
apenas reconocible4, su reducción permite que se forme el orificio cervical interno para el
tercer día del puerperio. El canal cervical quedará bien establecido a los 10 a 12 días. El
orificio cervical externo permanece abierto y se cierra más lentamente. A consecuencia
de la dilatación, se producen desgarros que ocasionan el diferente aspecto del cérvix,
pasando de la forma redonda de las nulíparas al aspecto alargado de las multíparas4.

La curación completa y la reepitelización ocurren 6 a 12 semanas después del parto. El

edema estromal, la infiltración celular y la hiperplasia glandular endocervical del
embarazo pueden persistir hasta por 3 meses2.

VAGINA, VULVA Y PERINÉ

Después del parto, la vagina al carecer del estímulo trófico de los estrógenos, se
convierte en una estructura rígida sin rugosidades. En 3 semanas regresa a su estado
normal4. El himen desgarrado queda reducido a restos cicatrizales denominados
carúnculas mirtiformes2. Las heridas vaginales por desgarros o episiotomía4, debido al
abundante riego de la región, cicatrizan en cinco a siete días3. Algunas veces la
sobredistensión puede ocasionar lesiones en el suelo pélvico, produciéndose descensos
de las paredes vaginales (colpoceles) o favorecer la incontinencia urinaria4.

3.2 INVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS ORGÁNICOS EXTRAGENITALES

PARED ABDOMINAL
Durante el embarazo ocurren rupturas de las fibras elásticas de la piel, estrías
persistentes y diástasis de los músculos rectos2. Resultado de lo anterior, hace que la
pared abdominal permanezca blanda y flácida, y la línea media está formada solo por
peritoneo, fascia atenuada, grasa subcutánea y piel. La involución de la musculatura
abdominal requiere de 6 a 7 semanas2. El ejercicio ayuda en la recuperación1.

APARATO DIGESTIVO
El peristaltismo intestinal disminuye en el embarazo debido a la progesterona, pero se
normaliza en las primeras horas. El estreñimiento, facilitado por el efecto hormonal, así

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como hemorroides, el dolor de la episiotomía y la analgesia del parto son trastornos

frecuentes4. Para el tercer día, la paciente debe haber evacuado, de no ser así es
aconsejable administrar laxantes y ablandadores del excremento. Si se produjo un
desgarro que afectó el recto, se ordena una dieta con pocos residuos durante 6 a 7 días,
hasta que la lesión haya cicatrizado3.

APARATO RESPIRATORIO
Después del parto, la disminución de la presión abdominal aumenta el volumen residual
sin modificar la capacidad vital. Durante las primeras semanas postparto, aumenta la
ventilación en reposo y el consumo de oxígeno4. La progesterona influye en la frecuencia
de la ventilación mediante un efecto central, y la rápida disminución de la concentración
de esta hormona produce un incremento de PCO2 durante la primera semana del
puerperio. Durante las siguientes 3 semanas, ocurre un aumento gradual del pH y del
exceso de base, hasta que alcanza su concentración normal2.

APARATO URINARIO
Se advertirá a la madre que aumentará la diuresis después del parto3, que es la pérdida
de la hipervolemia del embarazo1. En el puerperio inmediato, existe un grado variable de
atonía vesical4. La vejiga puede sobredistenderse como resultado de contusión uretral, de
la inhibición refleja por el dolor de las heridas perineales o por parálisis causada por la
analgesia epidural3. Se debe procurar el vaciado espontáneo de la vejiga4, que ocurre
entre el día 2 y 5 del puerperio; si fracasa, se recomienda colocarse cuidadosamente una
sonda vesical bajo condiciones asépticas3. La orina residual y la bacteriuria es una vejiga
traumatizada, junto con una pelvis y uréteres renales dilatados, favorecen la infección de
vías urinarias. La dilatación pieloureteral disminuye durante las 4 a 6 semanas
siguientes1.

Cerca de 50% de las pacientes tienen una leve proteinuria por 1-2 días después del
parto. La éstasis urinaria puede persistir en ese mismo porcentaje por 12 semanas. El
flujo plasmático renal y la velocidad de filtración glomerular vuelven a valores normales en
la octava semana del puerperio; en ese mismo tiempo se normaliza la depuración de
creatinina. El nitrógeno uréico sanguíneo se eleva durante el puerperio; en la primera
semana postparto alcanza valores de 20 mg/dl en comparación con 15 mg/dl a finales del
tercer trimestre2. Durante el inicio de la lactancia hay lactosuria y desaparece la
glucosuria del embarazo. Durante las primeras 72 horas pueden encontrarse pequeñas
cantidades de proteínas en la orina3.

APARATO CARDIOVASCULAR
Los ajustes hemodinámicos en el puerperio dependerá en gran medida de la conducta de
trabajo de parto, el parto, la posición materna, el método de entrega, el modo de
anestesia o analgesia, y la pérdida de sangre, por otro lado, el gasto cardíaco aumenta
progresivamente en pacientes que han recibido sólo anestesia local. Durante una
contracción uterina existe un aumento de la presión venosa central, presión arterial,
accidentes cerebrovasculares y volumen (regresan a cifras basales en seis semanas)5,
estos cambios disminuyen en la posición supina ya que se ha observado se producen
cambios mínimos en la posición lateral debido al mejor retorno venoso y a la falta de
compresión aortoiliaca por el útero (efecto Poseiro)2.

COAGULACIÓN SANGUINEA
Inmediatamente después del parto disminuye el número de plaquetas pero existe una
elevación durante la primera semana junto con aumento en su adhesividad. La actividad
fibrinolítica del plasma materno es reducida durante los últimos meses del embarazo,
pero durante el trabajo de parto la concentración disminuye llegando a su valor mas bajo,
el grado de actividad retorna a los valores normales en los siguientes 7 a 10 días2.

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El aumento de la concentración de factores de coagulación que se observa durante el

embarazo se considera como reservas para compensar el rápido consumo de estos
factores durante el parto y en la hemostasia después de parto. No obstante, la amplia
activación de los factores de la coagulación, junto con la inmovilidad, la sepsis, trauma o
durante el parto, pueden crear las condiciones para más tarde derivar en complicaciones
tromboembólicas.

El aumento secundario de fibrinógeno, factor VIII, o de las plaquetas también predispone

a la trombosis durante el puerperio sin embargo, para combatir este peligro se observa un
aumento de la actividad fibrinolítica normal se puede considerar un mecanismo de
protección. Un pequeño porcentaje de puérperas que muestran una menor capacidad
para activar el sistema fibrinolítico parece ser de alto riesgo para el desarrollo de
complicaciones tromboembólicas posparto2.

* Volumen Sanguíneo
El volumen sanguíneo total disminuye del valor prenatal de 5 a 6 litros al valor no
gestacional de 4 litros a la tercera semana después del parto. La cantidad de pérdida de
sangre durante el parto (generalmente una tercera parte del total) determina el volumen
de sangre y hematocrito durante el puerperio. En el parto normal se pierden
aproximadamente 400 ml, en tanto que en las cesáreas se pierden 1 a 1500 ml. El parto
ocasiona obliteración de la circulación uteroplacentaria de baja resistencia y produce una
reducción de 10 a 15 % en el tamaño del lecho vascular materno. Suele observase
disminución del volumen sanguíneo con elevación de hematocrito entre 3 y 7 días
después del parto vaginal2.

* Hematopoyesis
La masa de glóbulos rojos aumenta en un 30% durante el embarazo, mientras que el
promedio de pérdida de células rojas en el parto es de aproximadamente 14%. La perdida
sanguínea en el parto da lugar a reticulosis rápida con un valor máximo en el cuarto día
de puerperio. Ocurre leucocitosis durante el trabajo de parto y se extiende hasta el
puerperio temprano. En el puerperio inmediato, los glóbulos blancos pueden ser tan altos
como 25000/ml2,6.

La cifra sérica de hierro disminuye y el recambio plasmático aumenta entre el tercero y

quinto día del puerperio. Los vaIores normales se recuperan alrededor de la segunda
semana postparto. En el puerperio tardío hay disminución gradual de volumen
eritrocitario respecto a los valores no gestacionales a medida que la tasa de eritropoyesis
vuelve a su proporción normal2,6.

CAMBIOS ENDOCRINOS
Algunas de las adaptaciones fisiológicas y anatómicas que se producen después del
parto son hormono-dependientes, mientras que otros son responsables de los cambios
hormonales. Por ejemplo, los principales reajustes del sistema cardiovascular se
producen en respuesta a las pérdidas normales de la sangre asociados con la entrega y
la pérdida de la baja resistencia placentaria. Estos cambios cardiovasculares influyen en
la función hepática y renal incluida la depuración de las hormonas del embarazo7.

* Esteroides
Con la expulsión de la placenta, la disminución de los niveles de esteroides cae
rápidamente, con vida promedio de minutos incluso horas. La progesterona cae a niveles
de la fase lútea dentro de las primeras 24 horas después del parto, pero en niveles de la
fase folicular sólo después de varios días. La eliminación del cuerpo lúteo resulta en una
caída de los niveles foliculares dentro de las 24 horas por otro lado el estradiol llega a la
fase folicular dentro de los primeros 3 días después del parto7.

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* Hormonas hipofisiarias
La glándula pituitaria aumenta durante el embarazo de 30 a 100% esta se asocia a un
incremento de numero de lactotrópos, pero esta no disminuye de tamaño hasta después
de la lactancia. La secreción de FSH y LH sigue siendo reprimida durante las primeras
semanas del puerperio, pero a lo largo de las semanas siguientes, la capacidad de
respuesta a GnRH retorna gradualmente a la normalidad, la mayoría de las mujeres
normalizan los niveles séricos de LH y FSH por la tercera o cuarta semana posparto7.

* Prolactina (PRL)
Las concentraciones séricas de PRL, que se elevan durante el embarazo, disminuye con
el comienzo del trabajo de parto y muestra patrones de secreción irregular en función de
si existe o no la lactancia. La lactancia se asocia con un aumento de la PRL, sin embargo
si no existe esta se produce un rápido descenso de las concentraciones séricas durante
7-14 días después del parto7.

En mujeres que no lactan, el regreso cíclico de la función normal de la ovulación ocurre

en un plazo de 3 meses por el contrario en mujeres lactantes, la PRL normalmente causa
una persistencia de la anovulación. Aumentos repentinos de PRL se cree que actúan en
el hipotálamo para inhibir la secreción de GnRH. El promedio de la ovulación en las
mujeres que han lactado durante al menos 3 meses es de unas 17 semanas7.

* Gonadotropina coriónica humana (hCG)

La hCG tiene una vida promedio de casi 9 horas, y la concentración de hCG en el plasma
materno disminuye a menos de 1000 mU/ml en las primeras 48 a 96 horas posparto. En
la segunda semana posparto se alcanzan concentraciones de la hormona luteinizante
inmunoreactiva (LH)-hCG semejantes a las de la fase folicular2.

* Estrógenos
Los estrógenos plasmáticos llegan a las concentraciones de fase folicular (>50 pg/ml) de
19 a 21 días después del parto en las mujeres que no lactan. Las madres lactantes
reanudan la menstruación espontáneamente y alcanzan las concentraciones de estradiol
de la fase folicular dentro de los 60 a 80 primeros días posparto, mientras que las
amenorreicas que amamantan se encuentran significativamente hipoestrogénicas
(estradiol plasmático < 10 pg/ml) durante los 180 primeros días posparto2.

REINICIO DEL CICLO OVARICO

La concentración sérica de la hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante
(LH) es baja en las mujeres durante los primeros 10 a 12 días posparto, estén o no
amamantando, y alcanza la concentración de fase folicular en la tercera semana
posparto. Así mismo hay una liberación preferencial de FSH sobre LH después del parto,
durante la recuperación espontánea o después de estimulación mediante la hormona
liberadora de gonadotropina (GnRH) exógena. Las concentraciones de estrógenos y
progesterona elevados durante el embarazo tardío se acompañan de actividad opioide
endógena aumentada, la cual puede suprimir la actividad de la GnRH en el puerperio.
Puede acelerarse el reinicio de secreción de FSH y LH mediante la administración de un
agonista de GnRH de acción prolongada durante los primeros 10 días posparto2.

La primera menstruación después del parto por lo general sucede a un ciclo anovulatorio
o uno acompañado con función inadecuada del cuerpo lúteo. El ovario a veces puede ser
refractario a la estimulación con gonadotropina exógena durante el puerperio en mujeres
que amamantan y las que no lo realizan. La lactancia influye en el tiempo de aparición de
la primera ovulación posparto, en el estudio realizado por Pérez 12 y colaboradores, se
encontró que la primera menstruación posparto era ovulatoria en el 78% de los pacientes.

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Los impulsos sensoriales que se relacionan con la succión, así como la oxitocina y los
opioides endógenos que se liberan durante la succión, pueden afectar el control
hipotalámico de la secreción de gonadotropina mediante la inhibición de la secreción
intermitente de GnRH. Alrededor de 10 a 15% de las madres que amamantan ovulan a
las seis semanas en que se realiza el examen posparto, y un 30 % a los 90 días
subsecuentes al parto2.

4. ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO

Aunque existe una cantidad significativa de síntomas en el puerperio, la mayoría de las
mujeres pueden volver a casa 2 días después del parto normal, siempre y cuando se de
la educación y las instrucciones apropiadas. Esto aplica a madres que han tenido
trabajos y partos sencillos. Las desventajas del parto prematuro son los riesgos
crecientes de la rehospitalizacion de algunos recién nacidos tales como
hiperbilirrubinemia y la infección neonatal2.

4.1 ACTIVIDADES Y DESCANSO

La deambulación temprana durante el puerperio beneficia a la paciente, ya que, acelera
la involución del útero, mejora el drenaje uterino, y disminuye la incidencia de
tromboflebitis del postparto. Si el parto ha sido sencillo, la paciente puede estar fuera de
cama tan pronto como sea posible. Las demandas en la madre se deben limitar para
tener en cuenta la relajación adecuada y el ajuste a sus nuevas responsabilidades. El
ejercicio durante el puerperio no compromete la lactancia. Puede ser beneficioso al
disminuir los niveles de ansiedad y disminuir la incidencia de la depresión durante el
puerperio2.

4.2 DIETA
Una dieta normal es permitida tan pronto como la paciente recupere su apetito y se
encuentre libre de los efectos de analgésicos y de anestésicos. Los alimentos tales como
proteína, frutas, productos lácteos, y abundantes líquidos son ampliamente
recomendados. Sin embargo, las mujeres que lactan requieren en promedio de 2600-
2800 kcal/d. Puede ser recomendable continuar el suplemento diario del vitamina-mineral
durante el puerperio temprano. Después cesárea la alimentación temprana se ha
demostrado es segura y facilita la reincorporación a la dieta normal 2.

4.3 CUIDADO DE LA VEJIGA

El embarazo normal se asocia a un aumento considerable de agua extracelular, y la
diuresis que ocurre en el puerperio es una revocación fisiológica de este proceso. Esto
ocurre regularmente entre los segundos y quinto días y corresponde con pérdida de
hipervolemia residual del embarazo. La vejiga puerperal tiene una capacidad creciente y
una insensibilidad relativa a la presión del líquido intravesical. La sobredistensión, el
vaciamiento incompleto, y la orina residual excesiva son comunes. Los uréteres dilatados
y las pelvis renales vuelven a su estado anatómico alrededor de 2 a 8 semanas después
del parto, por lo tanto, la orina y la bacteriuria residual en una vejiga traumatizada,
aunado a las pelvis y los uréteres renales dilatados, crean las condiciones óptimas para el
desarrollo de la infección1. Las pacientes obstétricas requieren colocación de sonda
urinaria más con frecuencia que la mayoría de los pacientes quirúrgicos, la paciente debe
ser “sondeada” cada 6 horas después del parto siempre y cuando no pueda vaciar su
vejiga totalmente. El “sondeo” intermitente es preferible a uno colocado por varios días ya
que la incidencia de la infección de la zona urinaria es más baja. La incidencia de
bacteriuria sintomática es de aproximadamente 5% en el puerperio temprano. En casos
de bacteriuria confirmada, el tratamiento de antibiótico debe aplicarse; si no, la bacteriuria
persistirá en casi 30% de las pacientes, 3 días de tratamiento son suficientes y evita la
exposición prolongada de antibióticos para la madre que lacta 2.

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4.4 SEXUALIDAD
El establecimiento de la respuesta sexual normal después del nacimiento toma tiempo. Lo
más seguro es reiniciar la actividad sexual cuando la mujer se sienta cómoda con su
periné y el sangrado haya disminuido2. Es por lo anterior es importante dividirlo en 2
temas:

a) Sentimientos y reacción sexual. Los primeros dos meses la reacción sexual es

más lenta y menos intensa. Esto puede relacionarse con la transferencia de interés
emocional hacia el hijo, los cambios hormonales, la lubricación vaginal deficiente, la fatiga
o el miedo a la lesión3. El deseo sexual y la actividad varían mucho entre las mujeres2. La
pareja debe de comunicarse sus sentimientos y se debe de estar al pendiente de
depresión postnatal que la madre puede presentar, para que esto no afecte a la relación
de pareja3. Por lo tanto, no debemos de olvidar la importancia del sueño, del descanso,
del apoyo emocional y físico que necesita la madre2.

b) Reinicio del coito. Puede reiniciarse de 2 a 3 semanas después del parto, si el

periné está intacto. Si se realizó episiotomía y reparación de desgarros, el malestar puede
durar de 4 a 8 semanas. Algunas parejas observarán laxitud de la vagina, otras por la
reparación experimentarán un mejor ajuste3. Debemos explicar a la paciente que la
lactancia origina un periodo de supresión de estrógenos, resultando en atrofia y sequedad
vaginal1, por lo tanto, un lubricante soluble en agua o crema vaginal de estrógenos puede
resultar útil2. La mejor regla es el sentido común1.

4.5 ESTADO PSICOLÓGICO

Es indispensable explorar las preocupaciones y temores de la madre y tranquilizarla los
primeros días. Se deberá evaluar la actitud general de la madre y su relación con su hijo3.
Muchas mujeres presentan cierto grado de depresión días después del parto, llamada
depresión postparto, que puede deberse a varios factores:
1. Decaimiento emocional por temores del embarazo y el parto.
2. Molestias del puerperio inmediato.
3. Fatiga por falta de sueño.
4. Angustia sobre su capacidad de atender al recién nacido.
5. Temor de ser menos atractiva.

La depresión postparto ocurre hasta en 70% de las mujeres. En la mayoría de los casos
se caracteriza por llanto fácil, ansiedad, irritación e inquietud. Las manifestaciones son
diversas, e incluyen: sentimiento de desadaptación, exaltación, cambios en el estado del
ánimo, confusión, dificultad para concentrarse, cefalea, tendencia a los olvidos, insomnio,
despersonalización y sentimientos negativos hacia el recién nacido3. En la mayor parte de
los casos, el tratamiento más efectivo consta de anticipación, reconocimiento y
tranquilidad. Cede por sí mismo y desaparece después de 2 a 3 días, si bien persiste
hasta por 10 días. Si persiste, se deben buscar datos de depresión mayor1.

4.6 ANTICONCEPCIÓN
Si la mujer no amamanta, la menstruación se reestablece en un período de 6 a 8
semanas, aunque es difícil saber con exactitud la fecha del primer período menstrual
después del parto. La ovulación es menos frecuente en las mujeres que alimentan a sus
hijos y es posible que en ellas la primera menstruación se presente desde el segundo
hasta el decimoctavo mes después del parto. Algunos hallazgos son:
1. Por lo general, el reinicio de la ovulación se acompaña del restablecimiento del flujo
menstrual normal.
2. Amamantar por 15 minutos, 7 veces al día, retrasan la reanudación de la ovulación.
3. Puede haber ovulación sin hemorragia.

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4. La hemorragia puede ser anovulatoria.

Por lo anterior, se considera como un método impredecible ya que existe mucha
variabilidad en el tiempo de regreso a la fertilidad entre cada persona1.

Se pueden utilizar espermicidas, un condón o ambos. No es útil ajustar un diafragma

hasta que haya terminado la involución de los órganos reproductivos; la sequedad vaginal
debida a cambios atróficos y a la disminución de la secreción vaginal son factores que
favorecen dispareunia. En pacientes que no lactan, los anticonceptivos orales
combinados pueden tomarse desde 2 a 3 semanas postparto. No deben de iniciarse
antes para disminuir el índice de flebitis. Las mujeres que lactan, deben de esperarse al
menos 4 semanas después del parto para iniciar el uso de anticonceptivos orales, que
solo contengan progestina, ya que no suprimen la lactancia y pueden intensificarla.

La inyección intramuscular de un progestágeno de acción larga, proporciona efectos

anticonceptivos en mujeres que amamantan, sin ocasional tromboembolia materna o
disminución en la producción de leche. Sin embargo, su utilidad se ve afectada por las
dudas sobre la amenorrea prolongada o hemorragia inesperada e irregular. Los implantes
de levonogestrel, después del parto o a las 6 semanas tienen un efecto anticonceptivo sin
afectar la lactancia ni el crecimiento del lactante.

La inserción del Dispositivo Intrauterino (DIU) es efectiva para prevenir el embarazo y no

se considera abortivo. Es el método más efectivo de contracepción en mujeres que
amamantan. Lo ideal es que se coloque en la primera visita postparto, pero puede
colocarse justo después del parto, aunque la incidencia de expulsión es alta. La Oclusión
Tubaria Bilateral (OTB) es el procedimiento de elección en las mujeres que desean
anticoncepción permanente. Es fácil realizarla durante una cesárea, 24 a 48 horas
después de un parto vaginal o justo después del parto. El índice de falla a 10 años es
menor de 1%4.

5. LACTANCIA.

La leche materna es muy importante en los primeros meses de vida, debido a que
proporciona beneficios que no se obtienen al alimentarse de otra manera. Ayuda a
completar el desarrollo del recién nacido a través de proteínas y anticuerpos que lleva la
leche1, previene infecciones gastrointestinales y respiratorias, reduce la incidencia de
cáncer de mama en la madre, favorece el desarrollo optimo del cerebro y de otros
órganos fetales 8. También fortalece una relación especial entre la madre y su hijo, sin
embargo en las últimas décadas se ha observado una disminución del número de
mujeres que amamantan a sus hijos, fenómeno relacionado con los nuevos estilos de
vida, así como la incorporación de la mujer al mundo laboral.

5.1 FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN LÁCTEA.

En el ser humano, la mama se desarrolla y prepara durante el embarazo para cumplir su
función de alimentar al bebé cuando se rompa la conexión con la placenta. El pecho está
preparado para la lactancia desde la semana 16, pero se mantiene inactiva por el
equilibrio de las hormonas inhibidoras que suprimen la respuesta de la célula blanco. En
las primeras horas y días posparto, la glándula mamaria responde a los cambios en al
ambiente hormonal y al estímulo de la succión, produciendo y secretando leche 8.

5.2 CONTROL HORMONAL DE LA LACTANCIA.

Se divide en 3 apartados principales:
1.- Mamogénesis o crecimiento de la mama
2.- Lactogénesis o inicio de la secreción de leche
3.- Galactopoyesis o mantenimiento de la secreción láctea establecida 9.

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5.2.1 MAMOGÉNESIS: CRECIMIENTO DE LA MAMA.

a) Crecimiento prepuberal. Los conductos primarios y secundarios que se desarrollan

en el feto in útero continúan creciendo, en hombres y en mujeres en proporción al
crecimiento general. Después de la pubertad en la mujer hay una expansión rápida de
los conductos, que dependen de los estrógenos.
La hormona adrenocorticotropa (ACTH) y la hormona estimulante del tiroides (TSH)
tienen un papel secundario en el crecimiento de la glándula mamaria.

b) Crecimiento puberal. Cuando está establecido el circuito hipófisis-ovario-útero,

comienza una nueva fase del crecimiento. Una extensa ramificación del sistema de
conductos y la proliferación y canalización de las unidades lobulillo alveolares en los
extremos de las ramas, iniciándose entre los 14 y 16 años, momento el que se observa
el fenotipo femenino por el brote mamario.

c) Crecimiento durante el ciclo menstrual. Los cambios que se dan en la mama

adulta están asociados con el ciclo menstrual y con los cambios hormonales que lo
controlan.
Los estrógenos estimulan la proliferación del parénquima, con formación de brotes
epiteliales, la cual continúa durante la fase secretora del ciclo. Los cambios que se dan
después de la menstruación son rápidos, hay degeneración de las células glandulares y
del tejido que había proliferado, así como disminución del edema y del tamaño de la
mama.

d) Crecimiento durante el embarazo. Al inicio del embarazo las hormonas fetales y

placentarias producen un aumento de la gemación y ramificación de los conductos y de la
formación de los lobulillos. El lactógeno placentario, la prolactina y la gonadotropina
coriónica son los más importantes. La prolactina es indispensable para el completo
desarrollo de los lobulillos y alvéolos, la cual ejerce su acción a través de receptores
alveolares para el inicio de la secreción de leche.

5.2.2 LACTOGÉNESIS: INICIO DE LA SECRECIÓN DE LA LECHE.

Se han descrito 2 estadios de la lactogénesis:
• Estadio I: Inicia 12 semanas antes del parto está precedido por un aumento
significativo de la lactosa, proteínas totales, y por el incremento de sodio y cloro.
• Estadio II: Se inicia en el postparto por la caída súbita de la progesterona y de
estrógenos mientras se mantienen alto el nivel de prolactina continuándose la
lactogenesis8.

Los estrógenos estimulan la proliferación de los conductos e inducen la aparición de

receptores a progesterona y prolactina. También son responsables del aumento
progresivo en la gestación de la prolactina ya que disminuyen el Factor inhibidor de la
Prolactina (PIF) hipotalámico, también llamado Dopamina. La prolactina promueve la
síntesis de las proteínas de la leche (α caseína, β caseína, proteína acídica del suero, y
α-lacto globulina), de lactosa y el metabolismo lipídico, pero sus efectos sobre estas
acciones no se expresaran hasta después del parto, ya que los niveles elevados de de
progesterona producen un bloqueo selectivo de la síntesis de lactosa y de proteínas.

5.2.3 GALACTOPOYESIS: MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA YA

ESTABLECIDA.
Se denomina ahora estadio III de la lactogénesis. Para el establecimiento y
mantenimiento de la lactancia es indispensable la integridad del eje hipotálamo-
hipofisario, que regula los niveles de prolactina y oxitocina. La lactancia requiere síntesis

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 PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA

de leche y liberación de la misma en los alvéolos y senos galactóforos. Cuando no se

extrae la leche, disminuye el flujo sanguíneo capilar, y puede inhibirse la lactancia.

Los niveles basales de prolactina, y las elevaciones como consecuencia de la succión,

son necesarios para mantener la secreción de leche durante las primeras semanas
después del parto. Sin oxitocina, el embarazo puede llegar a término, pero la madre no
podrá amamantar por la ausencia de reflejo de eyección. Las terminaciones nerviosas
sensitivas, localizadas sobre todo en la areola y en el pezón, son estimuladas por la
succión, lo cual envía un impulso nervioso aferente, a través de la medula espinal hacia el
mesencéfalo y el hipotálamo, produce la secreción y liberación de prolactina y oxitocina;
por lo que se considera a la oxitocina una hormona galactoquinetica. La supresión de la
secreción de PIF en el hipotálamo produce la liberación de prolactina en la hipófisis, y
esta estimula la síntesis y liberación de leche. En la mujer lactante puede producirse un
reflejo de eyección condicionado sin una liberación concomitante de prolactina; la
independencia entre las liberaciones de oxitocina y prolactina puede ser importante para
tratar fracasos aparentes de la lactancia 8.

5.3 COMPOSICION BIOQUIMICA DE LA LECHE MATERNA.

5.4 VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA

* LACTANTE
1. Fácil digestión.
2. Reduce el riesgo de infecciones gracias a agentes inmunológicos presentes en la leche
3. Reduce el riesgo de alergias.
4. Previene enfermedades en el adulto como obesidad, hipertensión arterial,
arteriosclerosis.
5. Favorece el desarrollo neurológico, visual e intelectual gracias a la presencia de ácidos
grasos polinsaturados de cadena larga (omega 3, omega 6).
6. Papel protector frente a ciertas enfermedades: diabetes mellitus, muerte súbita del
lactante, enterocolitis necrotizante, enfermedad inflamatoria intestinal y linfoma.
7. Favorece el correcto desarrollo mandibular.
8. Favorece el vínculo afectivo madre hijo.

* MADRE
1. Favorece la involución uterina.
2. Disminuye las hemorragias posparto.
3. Retrasa la ovulación, sobre todo si se mantienen las tomas nocturnas. Es un método
anticonceptivo eficaz pero en general ayuda a retrasar las gestaciones, lo que tiene su
importancia en los países subdesarrollados.
4. Reduce el riesgo de cáncer de mama.

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 PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA

5. Reduce el riesgo de cáncer premenopáusico de ovario.

6. No supone gasto económico.
7. No precisa ningún tipo de preparación.
8. Disminuye la incidencia de fracturas posmenopáusicas al favorecer la remineralización
ósea 10.

5.5 TÉCNICA DE LA LACTANCIA MATERNA

Colocar la espalda sobre un respaldo recto, brazos apoyados. Pies elevados, la cabeza
del lactante sobre el codo y su espalda sobre el antebrazo. Cara y hombros colocados
frente al pecho. Sujetar el pecho por debajo con la palma de la mano y se coloca el dedo
pulgar por encima para dirigirlo pero sin comprimir. No sujetar el pecho con los dedos en
forma de tijera porque entonces se empuja la glándula mamaria hacia atrás e impide que
el pecho penetre bien dentro de la boca. De esta forma la lengua queda colocada por
debajo del pecho y con un movimiento ondulante exprime la leche de la glándula mamaria

Al tomar biberón no se realiza este movimiento ondulante, solamente se comprime la

tetina, que luego se libera para que se pueda volver a rellenar de leche. Dar ayuda con
biberón puede confundir este movimiento de succión o de “ordeñar” el pecho. Además,
puede rechazarlo, porque el esfuerzo que debe realizar es mucho mayor que el que hacer
para tomar biberón 10.

a) Horario de las tomas. Durante el primer mes, es normal un promedio de 8-12

tomas diarias. Las tomas nocturnas, sobre todo durante el primer mes, son aconsejables
para conseguir una buena producción de leche. Un horario rígido nunca permitirá cubrir
las necesidades de un lactante que se queda con hambre.
En general, los lactantes alimentados a pecho hacen toma más frecuente que los que
toman biberón. El vaciado gástrico de la leche materna es de 90 minutos; mientras que, el
de la leche de fórmula es de 3-4 horas

b) Duración de cada toma. Clásicamente 10 minutos por pecho. La producción de

leche depende de este vaciado puede alargarse hasta un máximo de 20 minutos por
pecho; pueden bastar 5 minutos.

c) Crisis de Hipogalactia. Cuando no aparece la secreción de la leche y el lactante

no aumenta de peso, sus deposiciones y micciones son escasas. La hipogalactia
secundaria es mucho más frecuente. Son episodios transitorios de disminución de la
secreción láctea que pueden ser desencadenados por varios motivos:
• Enfermedad aguda intercurrente.
• Fatiga o estrés.
• Mala técnica de lactancia; suplementos innecesarios de biberones, seguir un horario
rígido.
• Brotes de crecimiento: son episodios de aumento de apetito que experimenta el
lactante, pide tomas más frecuentes hasta que consigue aumentar la producción de leche
para cubrir sus nuevas necesidades. Suelen durar un par de días y pueden presentarse
varias veces durante la lactancia. Para superar la hipogalactia secundaria, la medida más
efectiva es aumentar el número de toma diaria. La madre debe alimentarse
correctamente, precisa un aporte calórico de 2.500 a 2.700 Kcal. /día durante la lactancia,
y debe tomar 2.000 ml/día de líquidos 10.

5.6 CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA

1. Negativa de la madre. Se ha de informar y aconsejar la lactancia materna. Pero nunca
imponerla ni culpabilizar a la madre que decide dar biberón.
2. Enfermedades neonatales; ictericia grave, infección por estreptococo B, que puede
transmitirse a la madre y provocar una mastitis bilateral grave.

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 PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA

3. Metabolopatías: galactosemia y alactasia. En la fenilcetonuria es posible una lactancia

materna parcial con controles periódicos de fenilalanina; dado que, la leche materna
contiene concentraciones bajas de fenilalanina.
4. Fármacos contraindicados con la lactancia.
5. Madre que consuma de drogas.
6. Madre que recibe quimioterapia, antimetabolitos o isótopos radioactivos.
7. Madre con absceso mamario. La mastitis no es una contraindicación. Una vez
drenado quirúrgicamente el absceso y tratado con antibióticos se puede reanudar la
lactancia.
8. Madre con lesión activa de herpes simple (HSV-1) mamaria. Las lesiones herpéticas
en cualquier otra localización deben cubrirse.
9. Madre afectada de tuberculosis activa no tratada.
10. Madre con enfermedad neurológica o psicótica grave.
11. Madre con enfermedad orgánica grave.
12. Madre HIV seropositiva. El virus de la inmunodeficiencia humana se ha aislado en la
leche materna. Esta contraindicación es discutible en los países subdesarrollados. La
OMS recomienda que las madres infectadas por HIV en los países subdesarrollados
mantengan la lactancia al pecho; ya que, sus beneficios superan el riesgo de
transmitir el virus.
13. Madre seropositiva a HTLV-I (infección por el virus de la leucemia humana de células
T). Este virus se transmite a través de la leche materna. Parece que la congelación
previa de la leche inactiva al virus HTLV-I pero todavía está por confirmarse. Siempre
que se disponga de sustitutos adecuados de la leche materna ésta estará
contraindicada en madres seropositivas a HIV y HTLV-I.
14. Madre seropositiva a citomegalovirus con recién nacido prematuro. El recién nacido a
término no suele infectarse, aunque se ha comprobado el paso de CMV a través de la
leche.

No es una contraindicación la hepatitis B. La lactancia materna no supone un riesgo

mayor de infección por VHB. Los hijos de madres HbsAg positivas deben recibir
inmunoglobulina específica (IGHB) y vacuna contra la hepatitis B al nacer. Así, se elimina
cualquier riesgo teórico de transmisión a través de la lactancia. La hepatitis C no es una
contraindicación. La CDC recomienda no prohibir la lactancia materna sino dejarla a
elección de la madre. Existe un mínimo riesgo teórico de transmisión pero éste no ha sido
demostrado por ningún estudio. La decisión de amamantar debe basarse en la carga
viral. Si la hepatitis C va asociada a una infección concurrente por HIV estará
contraindicada la lactancia materna 10.

5.7 CLAVES DE UNA LACTANCIA CORRECTA

a) Recomendar la lactancia materna en la visita prenatal
b) Iniciar la primera toma lo antes posible
c) Dar tomas frecuentes, a demanda
d) Recomendar las tomas nocturnas
e) Corregir problemas de técnica o postura en la consulta
f) Evitar dar biberones, sólo si es por indicación médica
g) Aconsejar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6meses
h) Recomendar continuar con lactancia materna a partir de los 6 meses junto con la
alimentación complementaria.

6. FARMACOS EN LA LACTANCIA.
A pesar de las ventajas de la lactancia materna, hay ocasiones en que el médico debe
considerar el riesgo de una medicación materna para el lactante. Incluso cuando se
conoce la proporción leche/plasma del fármaco, el medico debe considerar varios facto
res relacionados con cada niño y cada situación para decidir si puede iniciarse o

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 PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA

continuarse la lactancia materna. Cuanto mas complicados son los problemas médicos de
la madre, mayor la posibilidad de que el lactante sufra también complicaciones, como
prematuridad o enfermedad, que alteren su capacidad para excretar el fármaco. El
medico debe determinar la relación riesgo/beneficio de continuar con la lactancia
materna.

6.1 FACTORES QUE INFLUYEN.

I. Fármaco
a. Vía de administración: Oral, IM, IV o transdérmica.
b. Tasa de absorción.
c. Vida media o tiempo de concentración máxima en suero.
d. Constate de disociación.
e. Volumen de distribución.
II. Tamaño de la molécula.
III. Grado de ionización.
IV. PH del sustrato (plasma, leche).
V. Solubilidad
a. En agua
b. En lípidos
VI. Unión a proteínas (mas a las del plasma que a las de la leche).

La difusión simple es el factor principal para el paso de un fármaco del plasma a

la leche. El fármaco puede aparecer en una forma activa o como un metabolito
inactivo. También se han de tener en cuenta la vía de administración a la madre,
la vida media del fármaco y su constante de disociación.Casi cualquier fármaco
presente en la sangre de la madre aparecerá en mayor o menor medida en su
leche.

6.2 MECANISMOS DE TRANSPORTE.

a) Difusión simple. El gradiente de concentración disminuye.

b) Difusión facilitada por un transportador. El gradiente de concentración
disminuye.
c) Transporte activo. El gradiente de concentración aumenta.
d) Pinocitosis.
e) Pinocitosis inversa.

6.3 GRUPOS FARMACOLOGICOS.

ANTIBIOTICO CLASIFICACION COMENTARIOS

FDA
Penicilinas A Se excretan en la leche en pequeñas cantidades
Cefalosporinas A Posible inducción de hipersensibilidad, pueden alterar
la flora intestinal.
Sulfametoxazol, B Contraindicada en niños con déficit de G6PDH (anemia
cotrimoxazol hemolítica).
Riesgo de kernicterus en niños ictéricos.
Evitar uso antes de los 2 meses.

Tetraciclinas B La absorción oral está disminuida por su quelación con

el calcio/hierro lácteo. Tinción amarillenta de los futuros
dientes

Si se administra dosis única, se aconseja interrumpir la

11.
Metroniodazol C lactancia de 24 a 48 horas y luego reanudarla

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ANALGESICO
Ibuprofeno A Opción preferida, pasa en pequeñas cantidades a la
leche.
Diclofenaco B Descritos casos de convulsiones a dosis altas
Indometacina C Se ha descrito 1 caso de convulsiones
Celecoxib C Se excretan en concentraciones similares a las del
plasma.
Se recomienda evitar su uso
10.
OTROS AINE y COX-2 D No se dispone de información suficiente

ANTIHIPERTENSIVO
Β-bloqueadores B A altas dosis, puede producir bradicardia, hipotensión,
hipoglucemia.
Usar con precaución y monitorizar los niveles en el
lactante
Metildopa, hidralazina A Concentraciones en leche insuficientes para ser
peligrosas.
No se han descrito problemas
Nifedipino B Se excreta en pequeña cantidad. Usar con precaución
Captoprilo, enalaprilo A A Concentraciones en leche insuficientes para ser
peligrosas.
10, 11,12.
No se han descrito problemas

ANTIDEPRESIVO
Antidepresivos triciclicos A No se han descrito problemas.
Se recomienda usar dosis bajas.
Sertralina, paroxetina B Aunque se excreta en leche materna, no se han
descrito problemas.
Otros ISRS (fluoxetina, C Pueden excretarse en leche en cantidades apreciables.
citalopram) Se han descrito casos de irritabilidad, alteraciones del
sueño, vómitos y diarreas, pérdida de peso

ANTICONCEPTIVOS
Estrógenos, C Feminización en niños. Disminución de producción de
anticonceptivos orales leche
combinados.
10, 11, 12
Anticonceptivos de solo A Bajas concentraciones en leche .
progestágenos.

HORMONAS TIROIDES
Levotiroxina, liotironina B La cantidad excretada es mínima. Puede interferir en
las pruebas.

ANTITIROIDEOS
Carbimazol, metimazol C Algunos autores recomiendan usar dosis bajas y
10,11,12.
controlar la función tiroidea del lactantes

Propiltiouracilo B
Yoduros C

ANTIDIABETICOS
Insulina A No se excreta en leche materna

Sulfonilureas C Riesgo teórico de hipoglucemia. Monitorizar los niveles

plasmáticos del niño. Evitar su uso
Metformina B Se excreta en concentraciones mínimas y no se han
comunicado
Rosiglitazona, C Se excreta en la leche materna en animales. Riesgo
pioglitazona teórico de hipoglucemia. Evitar su uso

Nateglinida, repaglinida C Se excreta en la leche materna en animales. Riesgo

10.
teórico de hipoglucemia. Evitar su uso

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 PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA

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