AUDIO AULA ASMA

2: Quando vcs ouvem esse termo: asma! O que primeiro vem a mente? As palavras básicas aqui são
chiado e sibilo. Todo mundo que tem asma sibila? Não! Todo mundo que sibila é asmático? Não! Então
esse é o primeiro ponto que tem que ficar sacramentado aqui.Não adianta ficar esperando sibilar pra fazer
diagnóstico senão a gente vai deixar passar casos. O que mais vem à cabeça? Dispneia, tosse,
desconforto torácico que é sinal da insuficiência respiratória aguda, alergia, berotec (fenoterol),
broncoconstrição, corticoide (palavra importantíssima quando se fala em asma), reversão ( que é básico
pra se pensar em asma, ser reversível com ou sem tratamento), genética, inflamação, dermatite que puxa
um gancho para atopia, rinite alérgica.Estas duas patologias estão muio associadas com a asma. Essa é a
única turma que não falou bombinha!Então, muita gente acha que asma é uma doença alérgica, a asma
NÃO é uma doença alérgica! Asma é uma doença inflamatória, o principio básico é este, o tratamento
básico é o da inflamação, é isso aqui: corticoide, ok?A asma tem raízes e bases alérgicas, mas na
fisiopatologia o componente principal é o inflamatório. Existe uma coisa chamada doença asma e existe
uma coisa chamada crise aguda de asma, são coisas totalmente diferentes! Eu posso ser um doente
asmático que nunca tenho crises de asma e posso ser um doente que tem crises leves, moderadas ou
graves.Posso tem crise de vez em quando ou viver em crise. Esses sintomas aqui são muito importantes:
tosse ...por vezes pode ser o único sintoma do asmático.Então quem é tossidor crônico e vc não encontra
uma resposta pra essa tosse, tem que pensar que isso pode ser asma. O que a gente trata muitas vezes
com o berotec (beta2) é a broncoconstrição que é a manifestação aguda mais importante da asma, que
coloca a criança em risco de óbito por asfixia.Isso (berotec/broncoconstrição) é importante na doença
aguda, na crise e isto aqui (corticóide/ inflamação) está muito relacionado com a intercrise. Muita gente
não sabe que existe tratamento para não se entrar em crise asma e que este é o tratamento principal da
doença.

Então a criança asmática é uma criança que preocupa pq a asma é uma doença crônica, é uma doença
que não tem cura! Tem controle. E a base do tratamento da doença asma é o controle, não a crise. O que
nós queremos é que o nosso paciente asmático não entre em crise.

03: Vocês estão com um escolar de 7 anos, que da entrada na emergência com uma quadro de dispneia,
chiado, batimento de asa nasal , tiragem intercostal e de fúrcula acentuada, palidez cutânea com cianose
de extremidades FC de 120 e FR de 44, isso aqui ta normal pra uma criança de 7 anos? Esse é um
exercício que vcs tem que começar a fazer sempre! Sempre com dados de sinais vitais e laboratoriais tem
que perguntar se está normal para a idade.Essa criança está taquicardica e taquipneica também. Ele veio
com sibilos difusos e tempo expiratório prolongado, a mãe refere inicio do quadro há 3 dias com coriza
hialina, tosse seca e obstrução nasal, evoluindo com piora da tosse e inicio súbito de dispneia e chiado de
intensidade crescente. Isso aqui : coriza hialina, tosse seca e obstrução nasal, sugere o que?!! Resfriado
comum. Estou chamando atenção disso porque o principal desencadeante de crise em crianças não são
processos alérgicos, são processos virais!na cça asmática o principal desencadeador são os vírus! Essa
cça começou com um quadro viral, com piora progressiva e chiado crescente. Relata episódio semelhante
há 1 semana desencadeada após exercício físico, que melhorou após tratamento domiciliar. Isso é outro
dado importante: pra vc pensar em asma tem que ter história de recorrência de chiado. É difícil falar em
asma quando a cça tem o primeiro episódio de chiado. Então ela tem recorrência do quadro desde os 3
anos de idade, sintomas diurnos semanais, que melhoram com spray de fenoterol, crises noturnas com
sintomas leves a moderados pelo menos 1 vez por mês, faltas ocasionais à escola e idas pouco
frequentes à emergência. Guardem isso! Toda vez que vcs estiverem fazendo anamnese cujo sintoma
principal é o chiado, essas perguntas vcs tem que fazer (as respondidas ao longo da história):Existem
sintomas diurnos? Com que frequência aparecem? São diários, semanais, mensais, ocasionais?! Tem
crises noturnas? Uma das características da asma é crise logo após deitar! Essas crises melhoram com
alguma coisa? Leva a algum tipo de restrição na vida dessa pessoa?!( continuando a história) faz uso
regular de budesonida spray ( corticoide), baixas doses, com uso de espaçador bivalvular... então chegou
cça com chiado perguntar se usa alguma medicação, qual medicação, pra ver se está tomando a
medicação certa e na dose correta. Nunca precisou de internação em UTI e normalmente melhora das
crises após nebulização. É importante perguntar se existem idas frequentes à emergência, se existem
internações por broncoespasmo e se a cça chega a ir pra UTI pra vcs avaliarem a gravidade da doença.
Importante ver se só a nebulização melhora ou se cça esta sempre precisando de outras drogas pra
melhorar o quadro. Nós vamos voltar nesse quadro no final da aula pra classificar a crise e o tipo de
doença asma dessa cça!

4: Então reforçando, a asma é uma doença INFLAMATÓRIA CRÔNICA das vias aéreas. Tem uma porção
de células envolvidas, principalmente aquelas que participam do processo inflamatório e alérgico:
mastócitos, eosinófilos e LT.

5:Não vou entrar na patologia mas é importante lembrar que essa doença não é pra quem quer, é pra
quem pode. A doença asma só ocorre no individuo que é suscetível a ela, que trás geneticamente o seu
elo pra desencadear a doença. E o que caracteriza essa inflamação são esses episódios recorrentes de
sibilo, dispneia e/ou tosse , particularmente a noite ou cedo. É muito comum também as mães relatarem
que a criança acorda com crise de tosse, e isso é uma coisa que a gente tem que perguntar pra diferenciar
de outras patologias também. Esse processo inflamatório, na fase aguda, na crise, vai levar a uma
hiperresponsividade brônquica, que é o que causa a dispneia, o que causa a hipoxemia, o que coloca a
cça em risco porque causa

6: Graus variáveis de obstrução ao fluxo aéreo e graus variáveis de desconforto respiratório, só que isso
aqui é totalmente reversível, seja com tratamento ou sem ele. Tem muitas crises leves que as cças nem
tratam e já melhoram e crises que podem levar a morte se não tratadas rapidamente.

7: Existem cerca de 300 milhões de asmáticos no mundo. É muita gente,mais que um Brasil inteiro de
gente. No Br são 20 milhões e a prevalência global é em torno de 10% , altíssima. É a 4° causa de
internação, sendo que dados de 2010 falam em 1,5 mortes pra cada 100.000 habitantes, são 7 óbitos por
dia no Br. Grande problema pra cças: perda da escola, grande problema pra adultos: perda de dias de
trabalho. Custo altíssimo pq como a dça é crônica a mão não vai comprar remedinho de vez em quando ,
compra sempre, as vezes tem que fazer associação de drogas e os medicamentos são caros. A maioria
da população brasileira é assalariada e infelizmente essa doença gosta de gente pobre, chega a dar 25%
da renda de uma família.

8: então de um lado nós temos alterações genéticas que predispõem a doença, geralmente são elas os
desencadeadores da doença; por outro lado nós temos exposição ambiental a vários fatores que
desencadeiam a dça, e juntos vão liberar toda aquela cascata inflamatória, com todos aqueles
mecanismos que vcs já conhecem. Então ela leva a alterações funcionais e estruturais. Nas fases iniciais
da dça a gente tem muito de alteração funcional e pouco de estrutural. Mas ao longo do tempo, quanto
mais crises, quanto menos controlada a dça, vão ocorrendo alterações estruturais irreversíveis, que levam
as pessoas a ter uma menor qualidade de vida e é isso aqui que nós precisamos tentar segurar um
pouquinho, já tem trabalhos mostrando que mesmo a cça tratando direitinho não evita esse final mas
diminui as sequelas e retarda as alterações que acontecem. E no conjunto dessas alterações nós temos a
plêiade de sinais e sintomas dessa doença. Geralmente isso está associado à obstrução do fluxo aéreo
parcialmente reversível.

9: Aqui um brônquio normal, bonitinho, onde a gente ve a luz, a mucosa, as glândulas,musculatura.

Existem uma série de coisas capazes de desencadear a dça, muitas vezes a gente só pensa em
alérgenos mas eles são apenas um dos fatores que podem desencadear a dça. Então existem drogas,
com exercícios, estímulos ocupacionais, infecções, que no caso das cças é o nosso principal, alterações
climáticas e mudança da qualidade do ar, poluentes, irritantes químicos, alterações emocionais, todo
mundo sabe que o asmático se mudar o tempo ele entra em crise, e alguns aditivos em alimentos tbm
podem. Quando a gente tem a crise, o que a gente vê é isso aqui: broncoconstrição com redução
importante da luz, uma produção muito grande de muco, levando a graus variáveis de obstrução

10: Então independente da gravidade da doença ela é CRÔNICA! Nós temos na fase inicial a
broncoconstrição aguda com edema , com formação de tampão mucoso, e com o decorrer do tempo isso
leva a uma remodelação da mucosa todinha da via aérea e vai desencadar mudanças na reatividade,
limitações ao fluxo de ar e a cronicidade da doença. Nenhum tratamento impede totalmente isso, mas
retarda.

11: Pra vcs sentirem do que eu estou falando, isso aqui (figura esquerda) é uma mucosa normal e isso
aqui (direita) é como fica o epitélio qdo o pcte é asmático com alterações estruturais, perda de cílios e do
tampão mucoso, até mesmo da estrutura das células cilíndricas ciliadas

12: Como faz o diagnóstico?! Ele é CLÍNICO , o diag em cças é muito difícil de fazer.Nas cças abaixo de 5
anos é muito difícil fazer diagnóstico laboratorial, a espirometria numa cça pequena é muito difícil de fazer.
Pra gente pensar em asma: episódios tem que ser recorrentes, de asma, de chiado, de sibilo, mais de 1
por mês pra gente pensar em asma ok?! LEU E COMPLETOU: muitas vezes a história que a mãe trás é
que ele não pode fazer natação já entra em crise, não pode jogar futebol e entra em crise e geralmente
nesse paciente que é desencadeado pelo exercício geralmente tem mais tosse que sibilo. Então crises de
tosse associada a exercício físico, tem q pensar em masma, principalmente de for recorrente.

13:Tem que lembrar sempre do que nós falamos lá no inicio: sibilos podem não ocorrer em todos os
asmáticos e sibilos podem significar outras coisas. Então a gente tem como critério: até 2 anos de idade
pra vc dizer que aquele sibilo é asmático tem que ter recorrência do sibilo e tem que ter uma forte história,
epidemiologia de asma, tem que ter alguém na família que é asmático, tem rinite alérgica ou dermatite
atópica, senão antes de 2 anos fica impossível formar diagnóstico. Em que faixa etária é mais comum a
bronquilite?! Abaixo de 2 anos, principalmente 6 meses. E uma cça que tem bronquilotite pode ter vários
episódios?! Pode! Então não é pq ta sibilando várias vezes que é asma, e outra coisa que serve pra
diferenciar é que a bronquiolite viral responde muito mal ao Beta2 e ao anti-inflamatório, tanto que não faz
parte do protocolo , nem a nebulização, nem o corticoide, a gente acaba dando mais pra ver se a cça
responde, pq se não responder confirma que não é asma, que é viral.

Existem alguns métodos que ajudam com a espirometria, os teste de provocação, o pik flow, mas pra fazer
em cça pequenininha isso não dá!

Slide 14: Bom, então existem alguns métodos que ajudam no diagnóstico, uma espirometria, um teste de
broncoprovocação, as medidas seriadas de PFE, mas p fazer em criança muito pequininha isso não da!!
Via de regra a gente só faz isso em crianças acima de cinco anos.

Tem pneumologista fazendo em crianças de quatro anos ou mais pq as crianças de hoje em dia estão
muito mais espertas que as de antigamente né? Mas aí não é protocolo não!!

Muito bem, quando a gente pede uma espirometria o que q essa espirometria vai ajudar? De que forma
ela ajuda a fechar diagnóstico de asma? O que a gente vai ver basicamente aqui é a limitação ao fluxo
aéreo. Toda vez que a gente faz e vê a espirometria e vem com o VEF1 baixo, principalmente qndo
diminui a capacidade vital forçada( não sei se bem isso q ela falou, ficou baixo essa parte ;x ) vc está
diante de uma possibilidade. A gente vai ver tbm gravidade de limitação ao fluxo aéreo, através do q? Do
percentual de VEF1 que diminui. Então todos nós temos um percentual de VEF1 que é normal p cada um
e existe um valor acima do qual é normal para todo mundo certo? Pcte asmático qndo entra em
broncoespasmo diminui esse valor e de acordo com o nível que vc tem de diminuição de VEF1 vc tbm
utiliza isso p classificar a gravidade da doença.

A espirometria ajuda tbm a mostrar a reversibilidade do quadro parcial ou completamente. Como q a gente
faz? Após uma nebulização de B2. Então O q a gente faz? Faz a espirometria, antes de usar o B2, aí faz a
nebulização, repete a espirometria após a nebulização p ver o qnto que melhora certo? E a gente dá o
diagnóstico da doença ndo após o B2 vc tem um aumento de 12% do seu valor pré broncodilatador ou
qndo vc tem um aumento de 7% acima daquele valor previsto. Então vamos lá, fez primeiro sem
broncodilatador e deu lá 50, faz o B2 e foi p 80, aumentou qntos por cento? Se aumentou acima de 12 já
está confirmado o diagnóstico de que é asma.

Uma criança que faz uma espirometria e vem um resultado normal isso não exclui asma certo? Pq aquele
pcte que é asmático e que ta bem controlado e q tem a sua função pulmonar preservada, ele pode mto
bem fazer uma espirometria e estar normal naquele momento. Então a espirometria ajuda a confirmar o
diagnóstico se tem uma alteração e se essa alteração após o uso de B2. Se der normal, não significa que
ele não é asmático.

Se existir uma forte suspeita de que é, tem que buscar outros métodos p diagnosticar como por exemplo
fazer um teste de broncoprovocação.

Slide 15: Teste de broncoprovocação só pode ser realizado em ambiente hospitalar. A gente nunca vai
fazer em um consultório, em uma clínica ou em um posto de saúde, pq? Pq a gente usa ou uma droga que
é broncoconstritora que é a metacolina, o carbacol e a histamina ou a gente expõe essa criança a um
exercício intensivo naquelas crianças que trazem como história desencadeante o exercício ok? Muito bem,
o que a gente faz? Pega a criança faz ela nebulizar uma dessas drogas e ve se ela entra dentro da crise,
só que a crise pode ser tamanha a ponto de vc ter que intubar a criança por isso que tem que ser no
hospital certo? Que aí a gente vai ver que ele tem uma alta sensibilidade, tem um alto valor preditivo
negativo tbm!! Ou seja, se vc fez essa prova e não teve broncoespasmo a criança não é asmática. Um
teste desse negativo em um pcte sintomático, exclui o diagnóstico de asma. Uma criança que ta chiando e
eu faço uma nebulização com isso aqui esse chiado não é asma!

Obviamente que se a criança chegar na crise vc não vai fazer o teste nesse momento né? Pq agora a
importância maior não é fechar diagnóstico, é tratar a crise ta?

Prestem atenção no que eu vou falar , isso aqui é uma coisa que eu to trazendo p vcs que isso existe e
que isso é feito, mas qm q faz isso aqui? Não é o pediatra!! É o pneumo pediatra certo?

Slide 16: Isso aqui olha é um brônquio antes do estimulo que foi feito. Depois da nebulização vc vc vai ver
se teve broncoconstrição, como é que a gente visualiza isso? Através de um broncoscopia. A hr que vc vai
olhar isso aqui é o normal e após a nebulização olha o que acontece( mostra a figura)

Slide 17:O que o pediatra pode e deve fazer de todos esses testes é o PFE. As medidas seriadas do PFE
ajudam bastante no diagnóstico, mas a sensibilidade delas é bem menor que nos testes anteriores certo?
Como que a gente faz isso aqui? A gente pega valores matinas subtrai de valores vespertinos e dividi
essa diferença pelo maior valor encontrado. PFE vcs já viram? Parece uma seringa, só que é grande,.
Como que a gente faz isso? A gente pede p criança soprar continuamente aquele aparelho até sair todo
aquele ar ta? E essa seringa é milimetrada, então vc mede o qnto que essa criança tem de volume
respiratório forçado. A gente faz três medidas no período da manhã e faz mais três medidas no período da
tarde, aí eu vou somar as três da manhã e somar com a três da tarde e subtrair uma da outra, essa
diferença eu divido pelo maior valor e multiplica por cem. O teste é positivo se a gente tiver variações
acima de vinte por cento. Ele é mais simples de se fazer, no entanto não é mto fácil não ta? A criança tem
que cooperar e expor o máximo que ela conseguir. A acurácia é menor como eu falei, a sensibilidade é
menor tbm. Como eu falei depende mto da colaboração da criança e como eu falei o grande problema do
PFE é isso aqui oh: existem n marcas no mercado e cada marca traz uma maneira diferente de milimetrar
isso. Entao nós temos resultados mto variados de acordo com o q vc está usando. Então a gente
aconselha a usar uma marca só e manter aquela marca em todos os pacientes em toda vez que vc fizer,
não adianta vc pegar uma marca de um aparelho p fazer em uma criança e depois pegar um aparelho
diferente p a msm criança pq pode dar resultados não mto corretos ta?

Slide 18: O que significa asma p um pcte? P pcte ela significa risco de morte, significa uma doença que
limita a sua vida, que impede ele de fazer coisas rotineiras como outra pessoa qualquer, significa uma
doença que qndo ele entra em crise leva a uma agonia mto grande pq tem uma expectativa de óbito por
conta das crises graves. Então esses episódios interferem na qualidade de vida, eles interferem nas
atividades diárias, no sono, Tanto que a criança que tem asma não cresce bem pq não dorme bem, pq não
oxigena bem e leva a uma restrição de crescimento ta? E os pais? Uma preocupação enorme em relação
ao risco de perder ao filho, em relação ao custo da doença que é mto alto e em relação a uma série de
medidas que a família inteira vai ter que tomar p conviver com aquela criança pq não adianta a gente
impor regime p um da casa, todos tem que entrar no msm regime. Então é um incomodo financeiro,
emocional, existe um custo mto alto e existe uma série de coisas que vc precisa mudar no ambiente p
atender as necessidades da criança. Se o desencadeante é o perfume, ninguém em casa tem que usar
perfume, o problema não é o perfume na pele, é o cheiro do perfume entendeu? Certo? Não adianta vc
tirar a cortina e o carpete do quarto da criança, vc tem que tirar da casa inteira ta? Não adianta tirar os
bichinhos de pelúcia da criança e deixar o outro com os ursos, tem que ser da família inteira. E p nós
médicos? P nós a doença significa controle, eu quero usar a menor quantidade de drogas na menor
dosagem possível p manter essa criança sem crise, esse é o nosso objetivo!! Desenvolver um plano
terapêutico ta? Nós temos uma função mto grande aqui que é proporcionar e maximizar a adesão. Não
sou eu q tenho a doença, é o individuo, ele tem q conhecer a doença dele, os pais tem que conhecer a
doença do seu filho e a criança precisa entender que o principal responsável pelo controle da doença é o
paciente! Isso depende de adesão ok?

Slide 19: diagnóstico diferencial tem tudo isso aqui ta? Rinossinusite, displasia broncopulmonar e se essa
criança é prematura ela tem predisposição a ter chiados de repetição, malformações congênitas tipo anel
vascular envolvendo a traquéia ta? Fibrose cística, bronquiectasia, síndromes aspirativas são muito
comuns na criança, doença do refluxo gastro esofágico, objetos na via aérea, aspiração de corpo
estranho, fístula traqueoesofágica, laringotraqueomalacia, doenças congênitas da laringe, tuberculose,
cardiopatias e imunodeficiências, essas são as principais,mas tem varias, tudo que o celso deu na aula de
bebe chiador entra no diagnostico diferencial de asma ta?

Slide 20: a partir daqui eu quero que vcs tenham atenção máxima!!! Como eu falei existe uma coisa
chamada doença asma e existe uma coisa chamada crise aguda da asma, as duas tem classificações, ok?
Mas nos vamos aprender primeiro a classificar a doença, primeiro a gente classifica a doença quanto a
gravidade, dpois a gente classifica quanto ao grau de controle da doença. Então em relação a gravidade
eu posso ter uma doença: leve, moderada e grave. O que que eu uso de parâmetros pra classificar dessa
forma? a doença leve é a doença que precisa de pouco recurso terapêutico, pouca droga pra tratar, é uma
criança que vai ta no máximo na etapa 2 do TTO, a criança portadora da doença moderada ela já precisa
de um pouco mais de TTO, ela precisa pelo menos da etapa 3, OK? E a que é grave ela precisa de uma
alta intensidade de TTO, que ta na etapa 4 e 5. Então pra eu classificar essa doença eu preciso saber o
que essa criança usa de medicamento e em que etapa esse medicamento esta, e se a criança ta
controlada com esse medicamento ta? Isso é importante. Pra mim dizer que ela é leve ela tem q estar
usando o medicamento da etapa 2 e estar controlada. Pq se ela chega pra mim usando medicamento da
etapa 2 mas a doença ta sem controle, então a doença dela não é leve, pq se eu estou precisando
aumentar esse medicamento eu vou aumentar a classificação da doença ok?

Slide 21: a classificação tb é feita de acordo com os níveis de controle, como que a gente classifica dessa
forma? a gente vai se basear nesses fatores aqui. Primeiro eu precisa saber se a criança tem sintomas
diurnos, por isso a gente tem q perguntar; se tem limitação das atividades; se tem sintomas ou despertares
noturnos; se precisa de medicação de alivio, a bombinha; e como que ta a função pulmonar dela, ou
através de espirometria ou de PFE (isso aqui nas crianças maiores, não nas pequenininhas). E eai pra
gente dizer que a criança tem uma asma controlada ela precisa de todos esses parâmetros aqui: nenhum
sintoma diurno ou menos que 2episodios por semana, nenhuma limitação de atividade, nenhum sintoma
noturno, nenhuma necessidade de medicação de alivio ou no maximo 2/semana e função pulmonar
normal. A criança pode estar parcialmente controlada, quando ela tem 1 ou 2 desses sintomas ta? Então
sintomas diurnos 3 ou mais por semana, qualquer limitação, qualquer sintoma noturno, 3 ou mais vezes
por semana usando a bombinha e a função pulmonar abaixo de 80%. Como a gente faz esse calculo? A
gente pega o VEF1 de uma criança controladinha, sem nenhum sinal de sintoma e mede o VEF1 dela,
esse é o valor previsto pra ela. Então toda vez que tiver menos que 80% do previsto, diz q ela não esta
controlada. Pra você dizer que a asma não esta controlada precisa ter 3 ou mais de todos esses
parâmetros. Então revisando, asma controlada preciso de todos esses daqui q eu sei q ta controlada;
asma parcialmente controlada 1 ou 2 destes; e se tiver 3 ou mais destes eu já sei que não esta controlada.
ok? De modo que uma criança chegou pra mim e esta só com berotec em nebulização nas crises, mas
quando a gente faz a historia dessa criança e ela usa esse berotec 4x/semana ta? E de vez em qndo falta
a escola por causa da crise e tem a noite umas 1x/2x/semana acorda com crise de tosse ou de chiado ta?
Precisa de medicação de alivio de 3x ou mais, essa criança não ta controlada, então esta medicação não
ta sendo suficiente pra ela. Fico duvida?

Slide 22 e 23: como é que a gente maneja esses pacientes? Primeira coisa, isso aqui tem que ta na mente
de todo pediatra: eu quero controlar os sintomas, eu quero prevenir limitações crônicas ao fluco aéreo, eu
quero prevenir aquela remodelação das vias aéreas, eu quero q essa criança tenha atividade normais, e
se torne um adulto produtivo, que possa ter uma atividade de lazer como qualquer outra pessoa, eu quero
que o asmático tome banho de piscina como qlquer outra e não entre em crise por conta disso, que possa
fazer esporte como qlquer outro ta? Manter essa função pulmonar o mais normal ou o mais próximo
possível do normal, evitar crises, idas a emergência e hospitalizações, reduzir o uso da necessidade de
broncodilatador para alivio, pq vc só usa essa droga de alivio se vc ta em crise ou quando tem ???, pq o
tratamento quando da efeito não precisa usar esse tipo de droga, certo? E minimizar os efeitos adversos
da medicação e prevenir a morte.

Slide 24: Então como protocolo o tratamento não se limita a dar medicação ok? O foco da nossa atenção é
isso aqui: reduzir a inflamação. Então a droga de escolha pra tratar a doença é o corticoide!!! Obviamente
nos vamos orientar também a evitar contato com alérgeno, mas que quero abrir um parêntese: muitas
vezes a gente cria um monte de dificuldade pra família em relação ao ?? e o desencadeante da doença
não é a alergia, é oq eu falei pra vocês, na infância o principal desencadeante são as VIROSES!!! Entao é
muito importante a gente tentar reconhecer o que desencadeia a crise da criança, não adianta colocar a
criança numa redoma de vidro sem nenhum alérgeno se o problema da criança não é poeira, não é ácaro,
não é perfume, não é fumaça. O problema dela é vírus! Certo? Então uso precoce de anti-inflamatório.

Slide 25: essa parceria nos queremos sempre, não adianta vc ter remédio pro paciente simplesmente, eu
preciso reeducar esse paciente e a família, pq eu quero que eles aprendam a fazer o automanejo. Eles
tem q saber fazer em casa o passo inicial pra quando a criança entra em crise, pra evitar que ela chegue
no PA grave ou em óbito já. Então a gente sempre aborda os fatores desencadeantes e agravantes e
orientamos como evita-los. A gente da pra essa criança um plano de ação escrito, olha você vai tomar
essas medicações assim, e quando piorar o q vc vai fazer, onde vc vai mexer, q droga nos vamos tentar,
qnto nos vamos tentar e o q vamos associar. Ai ela vai fazer em casa ate chegar no medico. E sempre ta
realizando o nível de tratamento, introduz o tratamento hoje, obrigatoriamente daqui 4 semana vc tem que
ver como essa criança ficou com aquele medicamento, eu tenho que rever se o q eu estou dando esta
sendo suficiente pra controlar a doença, se eu to precisando aumentar a droga, associar droga, certo? O
objetivo aqui é aumentar o controle, diminuir as hospitalizações e diminuir o absenteísmo as consultas.

Slide 26: quais os principais motivos de falha na adesão? O principal problema que o medico enfrenta no
paciente asmático é isso aqui, é isso aqui que a gente tem q abordar no asmático, não adianta você sair
tratando com remédio na policlínica e não abordar esse tipo de coisa, que são erros comuns. Por exemplo
interromper o medicamento se a criança não tem sintoma, a doença é crônica e o TTO é continuo. Ok? O
uso do corticoide é continuo. Quem que vai usar o corticoide esporadicamente? Só criança que tem crise
muito esporádica, certo? Mas o tto é continuo. O que acontece e q começa a tratar, fica bem, acha que a
criança sarou e não precisa mais do medicamento, então a primeira coisa que a gente precisa falar é q a
doença não tem cura, tem controle! O uso incorreto da medicação também, as vezes as pessoas acham q
aquela dose ta muito alta e diminuem por conta própria; uma coisa muito comum é a criança tem
taquicardia e tremores após nebulização com B-2, esse é um efeito colateral esperado da droga, não tem
que diminuir a dose só pq a criança fez essa sintomatologia, que dpois de 20min da nebulização isso vai
embora ta? Mas se a mae ficar com medo pq deu batedeira no coração e diminuir a dose por conta própria
ou parar não da certo ok? Dificuldade em entender esquemas terapêuticos complexos, então a gente
sempre vai tentar a menor dose da droga e a maneira mais fácil de usar. Suspensão da droga devido ao
efeitos indesejáveis, começa a usar ai o vizinho fala: “ah, esse medicamento ai engorda, da problema
renal. toma não, isso ai é perigoso.”, ai a pessoa vai la e para. Falha no reconhecimento da exacerbação
dos sintomas, isso é um problema serio, tem muito asmático que não aceita a doença e as vzes ele ta
gravemente comprometido do ponto de vista respiratório e ele não se da conta disso, então essa paciente
tem alto risco de óbito. E por incrível que pareça, a má orientação médica.
Slide 27: segundo passo aqui no tratamento, identificação e controle dos fatores de risco. O que é o
controle ambiental? É tentar colocar a criança numa redoma de vidro. A gente consegue? Não, a gente vai
limitar a atividade da criança por causa disso? Falar que tal lugar tem muita poeira ela não vai la não, é
perigoso. Não! O que nos queremos é orientar os pais, mas só se esse for o fator desencadeante. Temos
que orientar a lavar tudo em casa uma vez por semana, casa de alérgico se limpa todos os dias, não pode
ficar nenhum dia sem limpar, não se pode usar vassoura tem que usar pano úmido, sempre limpar com
pano úmido de cima pra baixo, não adianta limpar o chão e depois o móvel lá em cima porque vai cair
sujeira e vai sujar onde já está limpo, então é sempre de cima para baixo. Em casa de alérgico não pode
ter cortina, não pode ter tapete, não pode ter carpetes. Não pode ter bichos de pelúcia, não pode ter
animais de pelo, pena, fumantes, os alérgicos limpam a casa com água e sabão. Se for colocar algum
produto químico o produto deve ser sem cheiro. Em casa de alérgico se evita o uso de perfume, o uso de
maquiagem, então olha como é restrita a vida de uma pessoa que tem asma desencadeada por alergia, ta
ai a importância de reconhecermos o fator, porque se não ai não adianta nada a gente fazer tudo isso. Não
é porque o exercício desencadeia a crise que ele não vai mais fazer exercício, o que nós queremos é
controlar a doença para que o pcte possa fazer exercício sem problemas. O exercício só é problema
quando o pcte não está com a doença controlada, então o asmático pode sim fazer natação, depois que vc
controlar ele pode fazer tudo isso sim, pode jogar futebol, pode fazer atividade física intensa quando está
controlado. Em casa tem problema, o principal problema na casa é ácaros e barata. Residuos de barata
fica na poeira doméstica, esses resíduos e os ácaros que é o problema, assim como a terra não
desencadeia o ataque ao comer verduras e sim o ovo do parasita que está na terra ta? Tabagismo passivo
é proibido em casa de alérgico.

Slide 28 - O que eu quero? Tratar a crise e a exacerbação, ter controle e monitorar e tratar as entre-crises
para manter o doente se crises e em controle. E aqui começa os nossos problemas. Pra tratar CRISE nós
usamos os broncodilatadores B2 agonistas de curta duração, Salbutamol, Fenoterol e Terbutalina. Eles só
servem para tratar a crise. Já os de longa-duração eles são parceiros dos corticoides no tto das inter-
crises, o Salmeterol, Fonoterol e bambuterol são os mais usados. Esse aqui de Curta-duração a ação dele
inicia-se com + ou – com 1 minuto e atinge o pico com 20min e dura sua ação por 4 horas, já o de longa
duração o inicio dele também é rápido, o problema é o pico dele que dura 2 horas até chegar no pico, por
isso não usamos ele na crise, e a duração dele é de 8 horas. Pode usar também um anticolinérgico, nós
usamos o brometo de ipatrópio que hoje só está restrito ao uso hospitalar em paciente mais grave. Não é
pra prescrever isso para casa, pcte que precisa associar B2 e um anticolinérgico é um paciente que não
está bem e vai piorar

Slide 29 /30– Os corticoides são utilizados basicamente na inter-crise e a de escolha sempre é a

INALATória. Pode ser usado em crise sim, mas em crises graves, naquele paciente que chegou em crise e
não está usando corticoide em casa, ai se usa na crise também. Entao temos esses corticoides (leu slide),
isso aqui vc encontra no mercado isoladamente ou associado com B2 de longa duração. Os sistêmicos
que a gente usa são esses (slide), e só usamos em paciente em crise grave, internado ou em paciente
com crise grave ??. 01:06:24 Todos esses corticoides tem doses que são consideradas baixas medias e
altas, eu quero o controle com a menor dose possível, então a gente sempre começa com dose mais baixa
e vai observando, e quando vc chegou no máximo e o paciente está controlado vc tem a obrigação de ver
se vc consegue diminuir essa dose.

Slide 31 – As drogas inalatórias em crianças podem ser feitas por nebulização, o que não é a melhor via,
pra funcionar isso aqui essa mascara tem que estar colada na face da criança, não adianta estar distante
do rosto porque se perde a droga, o nebulizador pra ele ter efeito legal ele precisa ser ultrassonico pois
essa droga precisa chegar no pulmão também pra ter o efeito desejado, se não for ultrassonico ele não é
bom, a qualidade do aparelho influencia. Nas crises graves é legal usar O2 para nebulizar. A maneira mais
correta de vc fazer em criança o uso do medicamento em spray é usando os espaçadores, tem 2 tipos que
um é de mascara que usa em crianças menores, basta ela respirar o medicamento que está aqui dentro
dessa bolsa e para as crianças maiores a gente usa os espaçadores de contato, eles tem válvulas aqui e
aqui e quando vc aperta o jato ali dentro ele não sai até que a criança inspire, quando a criança inspira ela
se abre e a medicação vai para a criança quando ela suga o espaçador. E para crianças maiores de 5
anos elas podem usar a bombinha direto sem nenhum tipo de problema. O espaçador é usando para
idosos também. Tem drogas que são spray aquoso e outras são pó. A gente não gosta de usar pó em
criança pq elas engasgam com o pó, mas para usar isso aqui oh primeiro tem que fazer uma Expiração
forcada, tirar todo o ar do pulmão, fechar a respiração, colocar a medicação na boca, apertar o jato e
depois inspirar, por isso em criança pequena a gente não consegue usar isso. Pergunta: porque na crise
grave se usa o corticoide sistêmico se o inalatório é de ação mais rápida? O inalatório vc vai usar no PA se
seu paciente tem crise leve a moderada, se a crise for grave é melhor usar o sistêmico direto, e quem
chega nessa crise geralmente já está usando o inalatório em casa, ou seja vc continuar o uso do inalatório
não vai ter melhor beneficio que o sistêmico. As medicações que usamos para tratar asma eles são legais
porque eles agem só na via aérea, por isso temos preferencia para o inalatório, diminui muitos os efeitos
colaterais, agora no paciente grave é melhor o sistêmico mesmo, na veia.

Slide 32 – Xantinas, as Amiofilinas e Teofilinas são os últimos recursos, se vcs não tiverem nada pra
fazer, façam isso, mas hoje é medicamento que a gente usa em terapia intensiva, isso é quando vc jah fez
tudo e não resolveu, são de ultima escolha.

As cromonas tem um efeito muito leve e só são usados na inter-crise.

Esses aqui sim, os antagonistas dos leucotrienos esses sim são usados em crianças pequenaos que ainda
não conseguem usar os antagonistas B2, eles tem efeito colateral menor, são fáceis de administração,
pode misturar eles no Danoninho e dar para a criança ou uma papinha, tem que misturar na papinha e tem
um estudo com um anticorpo que está em fase de estudo ainda não foi liberado

Slide 33/34 – Quem deve receber o tratamento e como deve receber? Entao aqui oh na inter-crise eu trato,
eu preciso saber o nível de controle e o nível da gravidade da doença que ele tem, então preciso saber se
é leve moderada ou grave e preciso saber se ele tem controle, se ta usando algo ou se ta usando e não
faz efeito, como que avaliamos isso? Avalia se o paciente está com a doença controlada, parcialmente
controlada, não controlada ou em uma exacerbação (crise), então aquela criança que está controlada a
gente mantém o Tto e tentamos diminuir a dose, já aquele que está parcialmente controlado a gente tenta
aumentar a dose para manter o controle se isso for possível, se a droga ta em dose máxima eu tento
associar outra coisa, Se a doença não está controlada de jeito nenhum ai eu aumento as etapas de Tto
até chegar no controle e se a cça está em crise eu esqueço a doença dela e primeiro eu trato a crise,
depois que tirei da crise eu vejo a doença.

Então a etapa 1 do TTO é o uso de B2 de curta duração só nas exacerbações, aquela criança que tem
uma crise, faz uma nebulização e fica bem, na inter-crise ela não tem sintomas, é usado quando tem uma
crise aqui e outra lá. A etapa 2 é aquela cça que precisa de corticoide inalatório pra tratar e ele é a droga
de primeira escolha, se não pode usar o corticoide a outra opção é o anti-leucotrieno, mas ela fica bem só
com uma droga. Na etapa 3 essa cça ela precisa de corticoide em dose baixa + b2 de longa OU de
corticoide com dose média ou alta Ou em ultima opção associado com corticoide de dose baixa uma
teofilina (xantina), esses aqui que estão na primeira linha aqui são as primeiras opções, e nesse caso aqui
se usa B2 só nas crises. Na etapa 4 é aquela cça que precisa de corticoide em dose media ou alta, a baixa
não segura, associada a uma B2 de longa, ou corticoide dose baixa + B2 + anti-leucotrieno, quando eu
vou associar anti-leucotrieno? Quando não resolveu de inicio, e outra opção é corticoide dose media ou
alta + B2 + teofilina, então prestem atenção que o corticoide inalatório está em todas as categorias, e a
Etapa 5 eh aquela que não melhorou com nada disso e vc precisou adicionar um corticoide oral para
controlar a doença e tentar manter na dose mais baixa possível, e as vezes precisa de tto com anti-IGE e
só usamos isso nesse tipo de paciente que não resolveu com nada. Atenção, em momento algum eu falei
para vcs darem B2 em xarope, oral. Só se dá quando não tem o que fazer ou vc ta no posto lá na puta
que pariu que não tem nada. Berotec oral não tem lugar no TTO da asma, é a exceção da exceção.

Slide 35 /36– Porque tratar inter-crise? Diminuir mortalidade, prevenir as exacerbações, diminuir os
sintomas, mas o mais importante = Diminuir o dano pulmonar e o remodelamento pulmonar e dar
qualidade de vida para o paciente, esse é o meu objetivo, tem que ter uma vida próxima do normal. O
paciente pode regredir de etapa? SIM! Esse é o meu objetivo, controlar o paciente e a medida que a
doença está controlada eu vou diminuindo o tto, dose essas coisas. A gente quer prevenir inicios futuros,
riscos futuros, controle da doença por período prolongado, prevenir as exacerbações.

Slide 37 – Isso aqui é importante, é difícil a gente convencer um asmático que ele é asmático, a família
também, convencer eles que a doença precisa de cuidados especiais, temos que identificar os pacientes
de risco porque muitas vezes eles não tem essa percepção. Aquele pcte que tem 3 ou + visitas a
emergência ou 2 ou + hospitalizações devido a asma por ano, esse paciente é considerado de risco, o uso
frequente de Corticoide sistêmico, crise grave necessitando de intubação, uso de 2 ou + bombinhas por
mês, usa demais, crianças com problemas psicossociais e comorbidades (asmas + anemia falciforme, ou
síndrome nefrotica, ou cardíaco ou diabético, azarado mesmo), paciente com asma lábil que tem acima
de 30% de pico de fluxo expiratório o VEF1 previsto, má percepção do grau de obstrução (é comum
estarmos no PA da femina, um hospital privado com pessoas com nível cultural mais elevado e entra uma
criança cianótica totalmente dispneica e a mae lá esperando 2h o atendimento e não falou nada, isso é
comum, isso mata), criança menores de 12 meses

Slide 38 – Como que tratamos a crise ? vcs entenderam como trata a doença? CAI NA PROVA! Paciente
chegou e tem asma moderada, ta na etapa 3 do TTO, ta usando corticoide inalatório em baixa dose + b2
de lona associado ai vcs fizeram aquele monte de perguntinha pra ele e chegaram a conclusão que ele
está com a crise parcialmente controlada, o que fazemos com eesse paciente? Aumentar a etapa ou
aumentar a dose do medicamento, então to com corticoide de baixa dose + B2, antes de associar um anti-
leucotrieno eu posso aumentar a dose do corticoide, dose média, e diante desse caso eu classifico a
doença como? E quanto a gravidade? Entao eu preciso ver como ele ficou com esse tratamento que eu
propus para ele, aumentando somente a dose do corticoide ele continua moderado, agora se tive que
associar outra droga ai ele passa para a grave. Por isso vcs tem que saber aquele quadro lá das etapas!
Se ele ta na etapa 3 usando corticoide de dose média, vc ainda pode aumentar para dose ALTA e
continuar na etapa 3, vc aumentou a dose mas não mudou a etapa. E assim se trata a doença.

Slide 39 - Pra gente tratar a crise eu preciso classificar a intensidade dessa crise, e ai olha vcs podem ter
crise de leve a moderada, crise grave e uma crise muito grave, prestem atenção, vcs podem ter um doente
asmático com asma leve e uma crise grave! Assim como um asmático com doença grave com uma crise
leve, uma coisa não depende da outra. Eu posso ter asmático com crise de vez em quando mas com crise
muito grave e paciente com asmático grave que não consegue controlar com nada mas que tem
exacerbações leves. E para vc classificar a crise vc leva em consideração tudo isso, (Leu a parte em
vermelha do slide), então vc pega um paciente grave em PA o mínimo que vcs devem fazer é
espirometria? E o máximo é o peak flow (google) 01:28:44, e quem faz o peak flow? Ninguém.. só o
pneumologista que faz. Bom pra ter crise leve a moderada (leu slide – parte de leve a moderada), já o
paciente grave o estado geral nao tem alteração.. Ele ta com psiquismo normal ou ligeiramente
aumentado, ele ta com dispneia moderada, as frases são incompletas é aquele paciente que começa a
falar e para no meio respira um pouco e continua,ok. O bebê pequenininho chora encurtadamente, não
consegue mamar, tem retrações acentuadas, a sibilância pode ser localizada ou difusa, a FR vai ta
sempre aumentada no caso grave. FC acima de 110 mas menor que 140. O PFE entre 30 e 50. Saturação
entre 91 e 95. PaO2 ao redor de 60 e o PaCo2 abaixo de 45. E o paciente muito grave?! É aquele paciente
que está cianótico, sudorético, ta cansado, ta agitado, ta confuso e as vezes ta ate sonolento. Tem uma
dispneia que as vezes é intensa. As frases são curtas ou só monossilábicas. Você pergunta o que vc esta
sentindo? Ou vc pergunta ta tudo bem? Quantos anos vc tem? Vc começa a conversa com o paciente e
ele te responde sim não sim não e com aquela voz que não sai, baixinha. Os lactentes que não falam tem
dificuldade para mamar. Retrações são bem acentuadas. MV muito diminuído. A sibilância, o grau de
broncoconstrição é tão grave que a gente nem escuta o sibilo. FR aumentada. FC acima de 140. PFE
abaixo de 30. Saturação abaixo de 90. PaO2 abaixo de 60. PaCO2 acima de 45. A PaCO2 ela só vai estar
bastante alterada no paciente com doença muito grave. É pra decorar isso professora? SIIIIM.
SLIDE 42:
Quando é que a gente pede exame pro asmático? Vocês vão pedir gasometria sempre que o paciente
tiver sinais de gravidade, sempre que ele tiver um PFE abaixo de 30 após tratamento ou SaO2 abaixo de
93. RX de tórax vocês vão pedir só quando vcs estiverem suspeitando de complicações e ainda sim ele
tem que ser feito após o paciente sair da crise. Se vcs forem fazer RX de tórax em paciente em crise de
asma vcs vão pegar um padrão broncopneumonico e falar que tem pneumonia associada e vão tratar.
Porque como o paciente faz microatelectasias vc pode ter esse tipo de avaliação no RX. Então primeiro
tirem o paciente da crise depois radiografe para não se confundir. Quando que a gente pede? Quando
esta preocupado se tem pneumotórax, se tem pneumonia e aquele paciente que vc internou com crise
muito grave. Mas como eu falei primeiro tirem da crise para não fazer diagnostico incorreto. Até porque os
principais desencadeantes nas crianças são as IVAS e as IVAS causam febre. Então o paciente ta febril e
tem um quadro de pneumonia no RX, ele tem infecção tem que toma cuidado. Hemograma a gente vai
pedir na suspeita de infecção e aqui a gente tem que tomar um cuidado muito grande com a criança que
esta tomando corticóide. Todos vcs sabem que corticóide causa neutrofilia, então não é porque ele ta com
febre, tem um padrão broncopneumonico e uma neutrofilia que ele tem infecção. Pode ser viral ou pode
ser por uso de corticóide. Agora o uso de corticóide NÃO FAZ DESVIO A ESQUERDA. Então se vc tem
uma neutrofilia com desvio provável que seja infecção. Eletrólitos sempre que tiver comorbidades
associadas (cardiovascular, renal, hipertensa, nefrótico, esta usando diurético em altas dose, ta usando B2
agonista em altas doses, xantinas - essas drogas interferem no metabolismo de que minerais? Ca tem que
ser por uso bem prolongado, mas aqui ó B2 agonista e xantina alteram bastante o metabolismo do
potássio. Então tem que ficar de olho).
SLIDE 43:
Aqui começa o tratamento da crise.
Paciente chegou la no PS em crise de asma, a primeira coisa que a gente vai avaliar: FR, FC, PFE(se
tiver), se tem uso de musculatura acessória, se dispneia, grau de alerta,cor e a saturação de O2. Pra que
eu faço isso? Pra classificar a gravidade da crise. Pra eu saber a onde eu começo o tratamento. Se o meu
paciente estiver com a saturação abaixo de 95 a primeira coisa que eu vou fazer é colocar o O2 nele. O
tratamento básico da crise se resume em: 3 nebulizações com B2 de curta a cada 20 min. É a primeira
coisa que vcs vão fazer sempre. Eu posso fazer nebulização com B2 ou eu posso usar B2 spray com
espaçador. Qual é melhor professora? O spray com espaçador. Qual é o que tem na maioria dos serviços?
A nebulização com B2. As doses estão aqui ó: 0,1mg/kg/dose geralmente é uma gota para cada 3 kg de
peso. Muito bem e se vc estiver usando o spray é um jato para cada 2 kg de peso no máximo 10 jatos.
Brometo de ipatrópico a gente só vai associar na nebulização se for uma crise grave e a dose que a gente
usa é básica, padrão, é de 10-20 gotas. Não esta relacionada com o peso da criança. Começa com 10 e
vê se resolve ai vc pode aumentar ate 20. Nessa primeira etapa aqui eu só vou associar corticóide se o
meu paciente já estiver usando corticóide oral em casa e não esta melhorando. Lembrem ele vai estar
usando corticóide inalatório que é o tratamento básico para ele. Ele vai chegar usando corticóide inalatório
mas eu só vou usar corticóide aqui no primeiro atendimento se ele já chegou usando corticóide oral
(FICOU CONFUSO, NÃO ENTENDI). Fizeram uma pergunta e ela responde: Não, aqui não. Aqui é oral.
Por isso que eu falo para vcs separarem as coisas. Uma coisa é o tratamento da doença outra coisa é o
tratamento da crise. Na doença a droga de escolha é corticóide inalatório, o paciente quando ele chega em
crise, ele é asmático, ele chega e esta usando corticóide inalatório. Quando ele não ta usando não foi bem
orientado, não foi bem diagnosticado, não foi bem tratado. Então usar o corticóide inalatório não é motivo
para vc colocar já corticóide inalatório no primeiro atendimento. Vc vai usar naquele paciente que chegou,
já ta fazendo uso da bombinha e já ta usando corticóide oral, já ta usando Decadron em casa, ai vc vai
associar de cara. Se ele não estava usando corticóide em casa nós vamos fazer só as 3 nebulizações.
Ficou claro? Tratamento de escolha para CRISE é B2 agonista de curta. Agonista tá? Tem gente que
escreve Bbloqueador na prova e não tem nada haver uma coisa com a outra (kkkk). Muito bem. Bom, fiz
as 3 nebulizações, prestem atenção. A hora que eu termino a terceira nebulização eu ainda tenho que
esperar 20 min para poder avaliar o paciente. Eu tenho que esperar a droga chegar no seu pico de ação.
SLIDE 44:
Então 20 min que fez a terceira dose vc vai reavaliar o seu paciente, tudo de novo. FC, FR, ausculta, uso
da musculatura acessória, se ta dispneico, saturação. Eai vc vai ver se ele melhorou, mais ou menos, se ta
do mesmo jeito ou pior. Boa resposta o PFE foi para 70 A FC E FR caíram, as vezes o paciente chega
com 140 bpm e as pessoas ficam com medo de dar o B2 por que ele faz taquicardia. Não pode ter medo,
tem que dar, vcs vão ver que quando abre a FC cai. Os sibilos eles estão raros ou ausentes. Não tem uso
de musculatura acessória. A dispneia é mínima ou ausente. A satura;cão esta acima de 95 em ar
ambiente. ENtão aqui a resposta foi boa. Beleza, esse é o paciente que não precisa mais de tratamento de
crise aqui no hospital. A resposta incompleta a gente considera aqui ó: PFE ente 40-70. A FR e FC
continuam altas. Os sibilos leves ou moderados. Uso moderado de musculatura acessória. Dispneia
moderada ainda. Saturação entre 91-95 em ar ambiente. O paciente não esta em condição de ir para casa
ainda. E o paciente que teve má resposta. O PFE continua muito baixo. A FR e FC muito altas. Diminuiu a
entrava de ar, o MV ta quase abolido nesse paciente aqui, vc nem escuta sibilos de tão fechado que ta.
Uso importante da musculatura acessória. Dispneia intensa. Saturação menos que 91 em ar ambiente.
Então, mesmo com as 3 nebulizações ainda a resposta do tratamento foi ruim. Então esse paciente
também não pode ir embora.
SLIDE 45:
O paciente que teve boa resposta, é um paciente que vc vai manter nebulizações a cada 2 horas. Vc ainda
pode observar mais uma hora no hospital se mantiver estável, alta. O que é estável? PFE acima de 70,
saturação acima de 95 e o resto tudo melhorando ou ausente. Então alta, alta com o que? Eu tirei ele da
crise mas a crise não termina aqui. O tratamento da crise ainda demora mais 5 dias. Então o paciente vai
para casa usando B2 inalatório de curta duração por mais 5 dias. De quanto em quanto tempo? Depende
da necessidade dele. Por isso que a gente quer o auto controle, que o paciente aprenda começar a usar
de 2/2 horas, a hora que ele tiver melhor ele passa para 3/3 horas, melhorou de 4/4, e daqui a pouco ele
esta usando o usual dele ou tira a droga. Muito bem, se o paciente continua instável, o PFE caiu, a
saturação caiu, os outros parâmetros não melhoraram, ele entra para o protocolo de resposta incompleta.
Fez as 3 nebulizações tudo melhorou continua mais uma hora de observação se tudo continuar bem alta
para casa, se ele continua instável eu aumento o protocolo 2, que é o da resposta parcialmente
incompleta.
SLIDE 46:
Aqui ele deu uma melhoradinha, mas não esta bom para ir embora. Nem ta grave grave que eu precise
colocar dentro de uma UTI. O que que eu vou fazer a mais que eu estava fazendo aqui. Então eu
mantenho a nebulização com B2 e vou adicionar corticóide ou manter o corticóide que ele já estava
usando. Então se ele chegou e eu comecei e fiz só o B2 inalatório, não melhorou o que eu queria, eu
acrescento corticóide, prednisona ou predisolona ou hidrocortisona, aqui é EV a dose de 1-2mg/kg o
maximo 60 mg, continuo essa NBZ de 20 em 20 min, msm dose, ou NBZ ou espaçador. Se o pcte já
estava usando corticoide e eu ja tinha entrado com corticoide no inicio eu posso até considerar aumentar a
dose do corticoide ou diminuir o intervalo. Quando agente entra, por exemplo, com uma hidrocortizona,
voce entra de 6/6h com a dose minima, eu posso aumentar pra dose maxima ou diminuir o intervalo para
4/4h. Observo mais 1 hora esse pcte para ver como esse esquema e vou reavaliar.
Eu tive uma BOA RESPOSTA – Alta domiciliar;
RESPOSTA INCOMPLETA - continuo o ttmento e considero internar esse pcte se ele não melhorar nas
proximas horas.
MÁ RESPOSTA – agente vai continuar fazendo pra ele B2 de 20 em 20 min. E considerar outras drogas,
como sulfato de magnesio ou B2 EV continuo, só que apartir do momento que eu decidi usar B2 EV
continuo ou aminofilina EV eu tenho que colocar esse pcte na UTI.
SLIDE 47:
E para aquele pcte que tem Má resposta agente vai colocar B2 EV continuo, a dose de ataque é 15
mcg/kg, agente faz isso em 20 min. E coloca a droga correndo em infusão continua ou se não melhorou
com B2 EV continuo, eu posso associar a aminofilina, só que isso aqui é em UTI. Fico duvida?! Vocês vão
tratar um pcte na prova.
SLIDE 48:
Quando que agentefaz vacina?! Vacina cura asmatico?!
Então agente tem que tomar muito cuidado porque muitas vezes as pessoas veem isso como a tabua da
salvação, não resolveu com nada então vamos fazer vacina.
O pcte que vai receber a vacina tem que ser eticamente orientado, vacina tem um custo alto, o pcte pode
fazer vacina e ter algum beneficio mas tbm pode fazer a vacina e não tem beneficio algum.
E tem alguns pctes que tem contra indicação absoluta de fazer vacinação:
 Você nunca vai prescrever vacina pra pcte que tem dça leve, pra que dar um custo alto de
ttmento pra um pcte que não tem dça que justifique;
 Você nunca vai dar vacina para um paciente com dça grave, que é mediada por alérgico ele
pode morrer com a vacina.
 Então você não faz em cças < 5 anos ou > 60 anos;
 Aquele pcte que tem dça, mas responde muito bem a profilaxia ambiental, não se justifica
gasta com esse tipo de ttamento pra ele.
 Pcte que tem outras dças imunológicas ou auto-imunes associado;
 Pcte que está usando beta-bloqueador não faz de jeito nenhum;
 Pctes que não aderem ao ttmento.
Muitas vezes as pessoas não aceitam fazer o tratamento direito e vão fazer a vacina achando que a
vacina vai resolver o seu problema. Esse pcte pode resolver o problema dele o ttmento adequado, porque
dá a vacina pra ele, submeter o pcte a pagar um ttmento caro sendo que ele pode se submeter a uma
maneira mais tranqüila e barata de ttamento.
Quando que agente usa a vacina? Para aquele pcte que a dça dele é grave mais as crises dele não são
graves, ele está usando todos os recursos terapêuticos e faz corticóide direto, VO, e não está adiantando,
então esse agente pode tentar algum benéfico com a vacina. Mas se as crises dele são graves agente não
pode fazer porque ele pode morrer com a vacina.
SLIDE 49:
Erros mais comuns no PS, nas policlínicas, nos postos de saúde.
Avaliação incorreta da gravidade – com história e exame físico inadequado, então quer fazer a história
rapidinho e não pergunta se têm crises diurnas, qts vezes na semana, se tem crises noturnas, qts vezes
na semana ele usa bombinha. Pra que?! Se tem asma vamos tratar a crise e mandar embora. Conduta
imediatista que resolve a crise não resolve a dça do pcte.
Falta de medidas funcionais p/ avaliacao da gravidade e da resposta ao tratamento ou de medida da
satO2.

Não identificação de asma de risco.

Uso de aminofilina como ttmento principal e inicial – isso daqui é pra quando não se tem nada pra
fazer, estão em um lugar onde a única opção é essa, nunca vai ser ttmento inicial.
Subdoses de B2 de curta (com medo de dar taquicardia e dos tremores, com medo de dar a dose
necessária, diminui a dose) e intervalos longos entre as doses (a dose para ttamento da crise é a cada 20
min. Não adianta você fazer a cada hora, 15-20 min. No Maximo).
Tecnica indadequada de NBZ ( colocar a mãe pra segura a mascara e ninguém ficar olhando pra ver se
realmente a mascara está bem adaptada, se a mãe ficar com medo e a cça chora e a tendência dos pais é
afastar um pouco pra dar mais conforto para criança, agente diz: Mãe não se preocupe se ela chorar é
melhor porque o remédio entra pela nariz e pela boca.
Dose insuficiente ou demora na administração do corticóide.
Demora em iniciar uso de O2 – pcte ta lá cianótico e fica esperando pra atender o pcte.
Alta precoce da emergência – pressa de mandar pcte pra casa e não avalia direito.
Falta de orientações quanto ao tratamento de manutenção (por incrível que pareça, a maioria dos
portadores de asma não sabem que tem asma, se você perguntar pra alguém você tem asma? Não. Você
tem bronquite? Ah bronquite eu tenho) e esse plano de ação não explicado pro paciente. Pcte que sai do
seu ambulatório ele tem que sair sabendo que que ele faz se entrar em crise em casa, essas NBZ que
agente faz no P.A, pode ser indicado para fazer em casa e só ir para o P.A senão melhorou com a NBZ
em casa. Então se o pcte está bem orientado ela já faz as 3 NBZ e observa, se melhorou ele nem sai de
casa. Pcte tem que saber que se a dose de corticóide dele não está mais resolvendo, que que ele pode
fazer em casa antes de procurar o médico e isso é função nossa.
Perguntas:
Ela ta perguntando se o ttamento da asma é diário, 1x por dia, como que é? O ttmento da dça é diário, o
corticóide inalatório agente usa dose única diário, por tempo indeterminado. Para aquele pcte que tem
asma leve, um dia ele pode até ficar sem usar a droga, pcte que tem asma grave é um pcte que
geralmente vai ter o uso continuo da medicação para o resto da vida. A dça costuma ser mais importante
na infância, vocês já ouviram com ctz alguém falar assim: quando eu era cça eu tinha bronquite asmática
agora eu não tenho mais, isso não é verdade, a dça dele está controlada, mais ele vai ser asmático até
morrer. Então com o controle da dça você evita a remodelação brônquica e você ate consegue um dia se
livrar do ttamento. Mas aquele pcte que tem dça grave, que já teve alteração de toda sua estrutura
pulmonar, esse pessoa vai ser dependente de corticóide a vida inteira.
O B2 de longa agente pode usar a cada 12h ou a cada 3h, depende. Mas assim, quando agente usa o B2
de longa, o nosso desejo é que depois de algum tempo de ttmento esse paciente elimine o B2 de longa e
fico só com corticóide inalatório. Então quando agente usa associação você vai usar de 15-30 dias, você
vai reavaliar esse pcte e vai ver se você pode tirar o B2 de longa e deixar ele só com o corticóide
inalatorio. Se eu puder deixar meu pcte na fase 2 do ttmento é o melhor que eu posso fazer por ele, só
corticóide inalatorio.
Isso vale para as duas classificações, ela ta perguntando aqui – se quando você for classificar a crise, se
você tiver só um grave e o resto tudo moderado, como que agente classifica? Eu costumo dizer que nem
as dças ou as bactérias estudam pelos livros que agente estuda, as dças que agente está vendo aqui e
com essa divisão que agente faz aqui, mas quando você tiver um situação dessas vocês vão valorizar
SEMPRE o mais grave, então se ela em 8 da moderada e 1 da grave, ela é considerada grave, se ele
tem 6 considerações da grave e 1 da muito grave, esse pcte é muito grave, e isso vale pra classificação da
dça tbm. As vezes a cça tem praticamente todos os fatores do pcte moderado e tem 1 grave, então o
grave que vocês vão valorizar.