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IRM pratique, par L. Arrivé. Collection Imagerie médicale - Pratique. 2012, 448 pages.
Avec la collaboration de
E. Beek
F. Pameijer
TUE LE LIVRE d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.
Tél. 01 44 07 47 70.
Édition originale :
Imaging for Otolaryngologists, par Erwin A. Dunnebier
© 2011, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, Allemagne
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés réservés
pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle par quelque procédé que ce
soit des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est
illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d'une part, les reproductions
strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collec-
tive, et d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'infor-
mation de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du
Code de la propriété intellectuelle).
CARACTÉRISTIQUES RESPECTIVES
DU SCANNER ET DE L'IRM
Pour évaluer avec précision de fines structures en scanner, l'épaisseur de coupe
et les paramètres de fenêtrage TDM ainsi que l'utilisation de produit de contraste
sont importants. La fig. 1.1 montre un abcès sous-périosté intraorbitaire respon-
sable d'une ethmoïdite. L'abcès intraorbitaire peut être méconnu sur la coupe en
fenêtres osseuses de la fig. 1.1a, car la différenciation en contraste est faible, même
avec utilisation de produit de contraste intraveineux comme dans cette image.
Comme avec les paramètres précisés pour le scanner comme l'épaisseur de
coupe et l'utilisation de contraste, la différenciation tissulaire peut être affinée
en IRM par le choix des séquences utilisées. En général, l'interprétation de la
séquence la plus souvent utilisée, la séquence en turbo spin écho décrite dans
le tableau 1.2, est d'une grande valeur pratique. Pour une c lassification plus
spécifique ou l'utilisation d'autres séquences en IRM, le lecteur peut se référer
à d'autres ouvrages ou aux protocoles en vigueur dans son service.
Tableau 1.1
Différences pratiques entre scanner et IRM.
Tableau 1.2
Séquences IRM et différenciation tissulaire.
Fig. 1.1 a–c
Coupes TDM axiales au même niveau
avec des fenêtrages différents.
a. La fenêtre osseuse montre une lame papyracée intacte
(1) avec une opacité des cellules ethmoïdales antérieures
gauches (2), ethmoïdales postérieures droites (3) et du
sinus sphénoïdal droit (4).
b. La fenêtre tissulaire sans produit de contraste montre
une pathologie intraorbitaire de nature indéterminée
le long du bord latéral de la lame papyracée (1),
comprimant le muscle droit médial (2).
c. L'injection de produit de contraste intraveineux
montre un abcès avec un rehaussement caractéristique
de sa paroi (1) ainsi que le contenu de l'abcès (2),
d'aspect liquidien.
Fig. 1.2 a–e
Différenciation tissulaire : scanner versus IRM.
a. La coupe coronale TDM en fenêtre osseuse montre l'opacité du sinus maxillaire droit et de la partie supérieure de
la fosse nasale droite (1). La destruction des cellules ethmoïdales et de la paroi médiale du sinus maxillaire est bien
visualisée. La lame papyracée semble intacte.
b. La coupe TDM en fenêtre parenchymateuse montre une différenciation discrète entre le contenu du sinus
maxillaire (2) et celui de la lumière nasale (3). Une injection de produit de contraste peut montrer une différenciation
plus marquée, mais dans la plupart des cas, elle n'est pas comprise dans le protocole standard en raison du prix des
produits de contraste et des complications possibles.
c. Sur la coupe coronale sans injection pondérée en T1, cette différenciation est beaucoup plus nette, avec visibilité de la
tumeur limitée aux structures nasales et à sa lumière (1). Le contenu du sinus maxillaire est hypointense (2), consistant
en kystes de rétention ou rétention de mucus liés à l'obstruction de l'ostium maxillaire. Aucun envahissement
intraorbitaire n'est observé comme le montre le signal graisseux intraorbitaire hyperintense respecté (3).
d. La coupe pondérée en T1 après injection de gadolinium montre un rehaussement hétérogène de la tumeur avec
une limite nette avec le cornet inférieur respecté (4). Le contenu maxillaire comprend trois structures hypointenses
(kystiques) avec une prise de contraste périphérique (5), évocatrices de kystes de rétention.
6 Généralités
Fig. 1.2 a–e
e. Coupe axiale pondérée en T2 au niveau de la partie
supérieure du sinus maxillaire. Cette pondération T2
permet la différenciation entre la tumeur d'intensité
intermédiaire (1) et les structures kystiques en signal
hyperintense (2), confirmant la présence de kystes de
rétention au contenu hydrique dans le sinus maxillaire.
L'air dans le sinus maxillaire gauche apparaît en noir sur
toutes les images.
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
L'importance croissante de la radiologie interventionnelle dans le domaine
de l'otorhinolaryngologie mérite quelques commentaires. La radiologie
interventionnelle peut être d'une grande aide, aussi bien lors de procédures
sélectives que dans des interventions d'urgence.
Les procédures sélectives consistent essentiellement en la mise en place de
stents au niveau de vaisseaux sténosés ou partiellement occlus dans la région
cervicale et à l'embolisation de vaisseaux nourriciers de tumeurs hypervas-
cularisées pour réduire le saignement peropératoire. Les procédures d'ur-
gence incluent le traitement des épistaxis incontrôlables ou l'embolisation de
vaisseaux hémorragiques cervicaux érodés par une poussée tumorale ou un
abcès. Cependant, tous les vaisseaux ne sont pas facilement accessibles ou
ne peuvent être occlus avec succès. Aussi, les complications de la procédure
invasive proprement dite, les conséquences de l'occlusion dans une zone
dévascularisée ou la diffusion involontaire du matériel occlusif thrombotique
à d'autres régions du corps doivent être prises en compte dans la décision.
La fig. 1.3 montre le cas d'un patient chez qui un large carcinome laryngé avec
métastases ganglionnaires a été enlevé chirurgicalement. En postopératoire,
des problèmes de cicatrisation de la plaie et des abcès ont probablement
touché l'origine de la carotide externe qui présente un faux anévrysme avec
extravasation de produit de contraste (fig. 1.3a). Le contrôle chirurgical du
saignement était difficile à obtenir mais le radiologue interventionnel a pu
occlure l'artère (fig. 1.3b).
Techniques d'imagerie radiologique et interprétation 7
Fig. 1.3 a, b
Angiographie, vues antérieures.
Contrôle du saignement après ablation d'un large carcinome laryngé avec métastases ganglionnaires. Voir texte pour
les détails.
8 Généralités
Tableau 1.3
Présentation IRM des pathologies classiques de la tête et du cou.
Tableau 1.3
Suite.
= hypointense.
= isointense, parfois en référence à une structure d'intensité similaire.
= hyperintense.
LCS = liquide cérébrospinal.
2 Anatomie radiologique de l'os
temporal
Aujourd'hui, le scanner est la technique la plus fréquemment utilisée pour
étudier l'os temporal. Il est utilisé, non seulement pour détecter les patho
logies, mais aussi en pré et peropératoire. En préopératoire, le scanner peut
être utile dans les décisions concernant la meilleure approche chirurgicale et
peut aider à limiter les complications peropératoires.
L'IRM est utilisée dans la détection des pathologies rétrocochléaires et intra
crâniennes, bien qu'elle puisse avoir une valeur dans l'évaluation com
plémentaire des espaces liquidiens de l'oreille interne et de leur liberté.
L'anatomie radiologique en IRM sera discutée au chapitre 4.
Les clichés standards du crâne utilisés pour évaluer l'os temporal corres
pondent aux incidences décrites par Schüller et Stenvers. Ces incidences
ont été utilisées comme techniques de dépistage, mais ne sont plus consi
dérées comme très utiles. Le Stenvers est utile après pose d'un implant
cochléaire pour évaluer la position de l'électrode en cas de difficulté d'in
sertion (fig. 2.1). En pathologie traumatique, les clichés standards peuvent
donner une idée de l'intégrité du système, mais il est en fait habituellement
Fig. 2.1
Cliché traditionnel
en Stenvers.
Cette incidence est
couramment utilisée dans
les implants cochléaires
par exemple, pour vérifier
la position de l'électrode
(1). Le cliché montre de
plus le cartilage de l'oreille
externe (2), le degré de
pneumatisation et l'aération
du processus mastoïde (3),
le processeur de l'implant
(4), l'électrode de référence
(5) et l'électrode active (6).
RÉGION MASTOÏDIENNE
n Présence et extension de la pneumatisation.
n Contenu des cellules mastoïdiennes (air, liquide, tissus mous).
n Position du sinus sigmoïde.
n Aspect des structures osseuses trabéculaires : intactes, destruction.
n Aspect de la paroi osseuse latérale du processus mastoïde.
n Aspect des parois osseuses des fosses postérieure et moyenne.
n Position et intégrité du segment vertical du canal facial.
OREILLE MOYENNE
n Contenu : perte de l'aération.
n Siège et aspect des masses.
n Chaîne ossiculaire : dislocation, destruction, ankylose.
n Aspect des fenêtres ronde et ovale.
n Aspect du segment horizontal du canal facial.
n Aspect de la région du ganglion géniculé.
n Aspect du tympan : épaissi, rétracté.
n Position et aspect de la carotide, couverture osseuse.
n Position et aspect du golfe de la jugulaire, couverture osseuse.
14 Os temporal
Fig. 2.2
Coupe axiale
de l'os temporal.
1 Canal semi-circulaire
supérieur
2 Sinus sigmoïde
3 Processus mastoïde aéré
très pneumatisé
4 Fosse cérébrale moyenne
5 Fosse postérieure
Anatomie radiologique de l'os temporal 15
Fig. 2.3
Coupe axiale de l'os
temporal.
1 Canal semi-circulaire
supérieur
2 Canal de l'artère
subarcuata (ou canal
pétromastoïdien)
3 Apex pétreux :
os spongieux ou moelle
graisseuse
Fig. 2.4
Coupe axiale
de l'os temporal.
1 Canal semi-circulaire
supérieur
2 Canal semi-circulaire
postérieur
3 Bord supérieur du méat
acoustique interne
4 Apex pétreux
(non pneumatisé)
16 Os temporal
Fig. 2.5
Coupe axiale
de l'os temporal.
1 Incus
2 Tête du malleus
3 Nerf facial (canal facial*)
4 Ganglion géniculé
5 Méat acoustique interne
6 Aqueduc du vestibule
7 Canal semi-circulaire
latéral
8 Canal semi-circulaire
postérieur
9 Septum de Körner
Fig. 2.6
Coupe axiale de l'os
temporal.
1 Corps de l'incus avec
en avant une partie
de la tête du malleus
2 Segment horizontal du
nerf facial (canal facial*)
3 Tour basal de la cochlée
4 Apex pétreux
5 Méat acoustique interne
6 Vestibule
7 Canal semi-circulaire
postérieur
*En fait, en scanner, le terme de « nerf facial » utilisé ici est un abus de langage, puisque seul est visualisé le canal
facial (contenant le nerf facial mais aussi d'autres structures en particulier vasculaires) (NdT).
Anatomie radiologique de l'os temporal 17
Fig. 2.7
Coupe axiale de l'os
temporal.
1 Manche du malleus
2 Processus lenticulaire
du stapes
3 Processus cochléariforme
4 Muscle tenseur du tympan
5 Modiolus de la cochlée
6 Platine et suprastructure
du stapes
7 Aqueduc du vestibule
8 Sinus tympani
9 Éminence pyramidale
(muscle stapédien)
10 Union du nerf facial
et de la corde du tympan
Fig. 2.8
Coupe axiale
de l'os temporal.
1 Manche du malleus
2 Muqueuse du récessus
tubaire
3 Tours intermédiaire
et apical de la cochlée
4 Tour basal de la cochlée
5 Fenêtre ronde
6 Toit du golfe de la jugulaire
18 Os temporal
Fig. 2.9
Coupe axiale
de l'os temporal.
1 Orifice tympanique
du récessus tubaire
2 Artère carotide interne
3 Tour basal de la cochlée
4 Aqueduc de la cochlée
5 Golfe de la jugulaire
6 Segment vertical du nerf
facial (du canal facial*)
7 Sinus sigmoïde
Fig. 2.10
Coupe axiale de l'os
temporal.
1 Récessus tubaire
2 Artère carotide interne
3 Aqueduc de la cochlée
4 Golfe de la jugulaire
5 Segment vertical du nerf
facial (du canal facial*)
6 Os spongieux du processus
mastoïde (absence de
sécrétions)
7 Processus mastoïde bien
aéré en avant
* En fait, en scanner, le terme de « nerf facial » utilisé ici est un abus de langage, puisque seul est visualisé le canal
facial (contenant le nerf facial mais aussi d'autres structures en particulier vasculaires) (NdT).
Anatomie radiologique de l'os temporal 19
Fig. 2.11
Coupe axiale de l'os temporal.
1 Face antérieure du méat acoustique externe osseux
2 Condyle mandibulaire
3 Partie antérieure de l'articulation temporomandibulaire
4 Foramen épineux
5 Foramen ovale
6 Artère carotide interne
7 Aqueduc de la cochlée
8 Golfe de la jugulaire
9 Nerf facial (portion mastoïdienne) (canal facial*)
*En fait, en scanner, le terme de « nerf facial » utilisé ici est un abus de langage, puisque seul est visualisé le canal
facial (contenant le nerf facial mais aussi d'autres structures en particulier vasculaires) (NdT).
20 Os temporal
Fig. 2.13
Coupe coronale
de l'os temporal.
1 Scutum
2 Tête du malleus dans le
récessus épitympanique
3 Tours de la cochlée
4 Méat acoustique interne
5 Artère carotide interne
6 Hypotympan et orifice
tympanique du récessus
tubaire
7 Segment horizontal du
nerf facial (du canal facial*)
8 Processus cochléariforme
*En fait, en scanner, le terme de « nerf facial » utilisé ici est un abus de langage, puisque seul est visualisé le canal
facial (contenant le nerf facial mais aussi d'autres structures en particulier vasculaires) (NdT).
Anatomie radiologique de l'os temporal 21
Fig. 2.14
Coupe coronale
de l'os temporal.
1 Long processus de
l'incus s'articulant avec la
suprastructure du stapes
2 Canal semi-circulaire latéral
3 Canal semi-circulaire
supérieur
4 Vestibule
5 Zone de passage du nerf facial
6 Crête falciforme
7 Zone de passage du nerf
cochléaire
8 Platine dans la fenêtre ovale
Fig. 2.15
Coupe coronale de
l'os temporal.
1 Scutum
2 Nerf facial (canal facial*)
3 Suprastructure du stapes
4 Zone de passage du nerf
vestibulaire supérieur
5 Zone de passage du nerf
vestibulaire inférieur
6 Canal du nerf hypoglosse
7 Tour basal de la cochlée
*En fait, en scanner, le terme de « nerf facial » utilisé ici est un abus de langage, puisque seul est visualisé le canal
facial (contenant le nerf facial mais aussi d'autres structures en particulier vasculaires) (NdT).
22 Os temporal
Fig. 2.16
Coupe coronale
de l'os temporal.
1 Canal semi-circulaire
latéral
2 Canal semi-circulaire
postérieur
3 Canal de l'artère
subarcuata
4 Vestibule
5 Fissure pétro-occipitale
6 Condyle occipital
Fig. 2.17
Coupe coronale de
l'os temporal.
1 Tegmen osseux (voir aussi
les coupes précédentes) ;
au-dessus se trouve le lobe
temporal
2 Canal semi-circulaire
postérieur
3 Golfe de la jugulaire
4 Portion verticale du nerf
facial avec le foramen
stylomastoïdien en position
caudale
5 Canal hypoglosse
6 Fissure pétro-occipitale
3 Pathologie de l'os temporal
PATHOLOGIE DU MÉAT ACOUSTIQUE EXTERNE
CHOLESTÉATOME D'INCLUSION ET ATRÉSIE DU MÉAT
ACOUSTIQUE EXTERNE
Diagnostic différentiel
n Toutes les masses bénignes de la région du méat acoustique externe,
le cholestéatome post-traumatique du méat acoustique externe ou un
cholestéatome dû à la sténose secondaire du méat acoustique externe
résultant d'une otite chronique externe cicatricielle, une sténose osseuse
liée à une dysplasie fibreuse ou une exostose de la partie latérale du
méat acoustique externe.
n L'atrésie auriculaire est souvent associée aux syndromes de Treacher
Collins, Crouzon, Nager, Goldenhar, Klippel-Feil, ou de Pierre Robin.
Points à évaluer
n L'extension vers et/ou la destruction de l'articulation temporomandi-
bulaire et des structures de l'oreille moyenne, une formation abcédée,
une ostéomyélite et une extension (intracrânienne) de l'infection.
n En cas d'atrésie auriculaire (anomalie de la première fente ectobran-
chiale), d'autres aspects dysmorphiques peuvent aussi être présents, en
particulier en cas de comorbidité syndromique.
n Une attention particulière doit être portée à :
• l'aspect de l'oreille moyenne et de la pneumatisation mastoïdienne ;
• des signes d'ankylose ou de malformation de la chaîne ossiculaire ;
• la présence d'anomalies de l'oreille interne, des fenêtres ronde et
ovale, de l'aqueduc vestibulaire ;
• des anomalies du trajet antérieur ou latéral du nerf facial qui peuvent
compliquer la chirurgie.
Fig. 3.1 a–c
Patient avec
syndrome de
Treacher Collins
et écoulement
purulent par un méat
acoustique externe
punctiforme.
Fig. 3.1 c
c. TDM, coupe axiale. Sur une coupe plus basse, visibilité d'un méat rétréci
et obstrué à son extrémité (1), de même qu'une masse expansive (2) située près de
l'articulation temporomandibulaire (3) sans signes de destruction. La coupe se situe
au niveau du tour basal de la cochlée (4) et du toit du golfe de la jugulaire (5).
Points à évaluer
n Chez les patients avec un écoulement auriculaire, une otite chronique
peut résulter d'une stase de tissu épithélial infecté.
n En cas d'orifice et de méat sténosé, une méatoplastie peut être envi-
sagée pour améliorer l'aération et les techniques de nettoyage. De plus,
la TDM peut être rassurante en montrant une oreille moyenne normale-
ment aérée.
26 Os temporal
Fig. 3.2 a
Patient adressé par
son généraliste pour
anomalies du méat
acoustique externe.
TDM, coupe coronale. Une petite exostose est visible sur le toit du méat
acoustique externe près de l'anneau tympanique (1) et une plus large latéralement
sur son plancher (2). Bien qu'une accumulation de cérumen soit présente (3),
l'audition n'était pas compromise et il n'y avait pas d'écoulement. Le tour basal de
la cochlée (4), le vestibule (5) et les canaux semi-circulaires latéral (6) et supérieur (7)
sont aussi bien visibles.
Fig. 3.2 b
Autre patient avec
des exostoses plus
extensives.
TDM, coupe axiale.
Seule persiste une petite
lumière (1) avec accumulation
médiale de cérumen ou
d'épithélium (2) avec un
haut risque d'impaction
et de développement d'un
cholestéatome d'inclusion.
Noter la carotide interne
(3) indiquant l'orientation
caudale de la coupe.
Pathologie de l'os temporal 27
Points à évaluer
n Prendre garde à l'accumulation de cérumen ou d'épithélium derrière la
paroi fibreuse et éliminer une pathologie plus profonde de l'oreille moyenne.
Dans la plupart des cas, la paroi fibreuse peut être séparée chirurgicalement
des couches internes du tympan sans ouvrir l'oreille moyenne.
n En cas d'otite maligne externe ou de cholestéatome secondaire, des
extensions plus profondes (par exemple au nerf facial) sont à rechercher
tout particulièrement.
Fig. 3.3 a, b
Patient avec une
histoire d'otite
chronique externe.
a. TDM, coupe axiale.
Une otite chronique externe
peut entraîner des changements
fibreux cicatriciels de la paroi
du méat acoustique externe
(1). Chez ce patient, la paroi
fibreuse est située sur le versant
externe du tympan entraînant
une surdité de conduction.
L'oreille moyenne est normale
(2), éliminant une pathologie
associée.
b. TDM, coupe
coronale. La paroi fibreuse
(1) visible sur la fig. 3.3a est
également visible sur cette coupe
coronale antérieure. Sur cette
image, la lésion est limitée par le
malleus et le tympan.
28 Os temporal
Points à évaluer
n Le risque de lésion du nerf facial qui peut conduire à une parésie ou
paralysie résultant d'une destruction extensive de la région du nerf facial,
bien que l'extension bactérienne puisse précéder les signes de destruc-
tion osseuse. Attention aux pathologies plus profondes, telles qu'une
infection de l'oreille moyenne ou des complications intracrâniennes,
ainsi qu'aux facteurs de risque comme un diabète. Un prélèvement
révèle le plus souvent la présence d'un Pseudomonas aeruginosa, ou d'un
Aspergillus chez des patients VIH (virus de l'immunodéficience humaine)
positifs.
n Des tumeurs malignes peuvent présenter le même aspect de lésion
expansive destructrice qu'une otite maligne externe.
Pathologie de l'os temporal 29
Fig. 3.4 a
Patient avec violente
douleur auriculaire
et écoulement.
Fig. 3.4 b
Patient se présentant
avec une paralysie
faciale.
TDM, coupe axiale. Coupe axiale passant par les débris (1) dans le plancher
du méat acoustique externe. Érosion associée de sa paroi antérieure au niveau
de l'articulation temporomandibulaire (2), ainsi que de sa paroi postérieure (3)
s'étendant au canal du nerf facial (4) qui était atteint comme le montrait l'examen
clinique.
30 Os temporal
Points à évaluer
n L'extension des destructions osseuses et les aspects évocateurs de
poussées infiltrantes associés à une morbidité élevée tels qu'un dysfonc-
tionnement du nerf facial et de l'oreille interne.
n L'adhérence à des structures vitales telles que la carotide interne qui
peut contre-indiquer la chirurgie.
n Les complications secondaires comme une mastoïdite ou une otite
moyenne résultant de la stase des sécrétions dues à l'obstruction de la
trompe auditive. Après radiothérapie, une ostéomyélite nécrosante et
une mastoïdite sont possibles.
Pathologie de l'os temporal 31
Fig. 3.5 a, b
Patient avec
proliférations
d'aspect granulaire
dans le méat
acoustique externe.
Points à évaluer
n Comme noté ci-dessus dans le diagnostic différentiel, une attention
particulière sera portée chez les patients avec une surdité de conduction
associée à un tympan d'aspect normal et une oreille moyenne aérée.
n En cas d'ankylose de la chaîne ossiculaire, l'analyse précise des coupes
fines, axiales et coronales, peut montrer des déformations et/ou une
fixation.
Fig. 3.6 a
Enfant avec microtie
congénitale, atrésie
osseuse du méat
acoustique externe
et surdité complète
de conduction.
TDM, coupe axiale. Bien que la surdité de conduction puisse être attribuée
à l'atrésie, le manche du malleus (1) est fixé sur la paroi latérale osseuse de l'oreille
moyenne (2) au niveau du siège attendu du méat acoustique externe atrésique.
Pathologie de l'os temporal 33
Fig. 3.6 b
Même patient que
dans la fig. 3.6 a.
TDM, coupe axiale. Sur cette coupe plus haut située passant par le récessus
épitympanique, l'articulation incudomalléaire entre la tête du malleus (1) et le corps
de l'incus (2) n'est pas clairement visible. Ces osselets sont déformés et apparaissent
comme une masse osseuse unique due à la fixation. Absence de déformation visible
de l'oreille interne.
Fig. 3.6 c
Autre patient
avec surdité de
conduction et signes
d'otite moyenne
avec épanchement,
une pathologie
complètement
différente
conduisant à une
fixation de la chaîne
ossiculaire.
Points à évaluer
n Envisager le diagnostic différentiel, faire attention aux opacités comme
à la présence et l'aspect de lignes fracturaires. Toujours étudier à la fois
les coupes axiales et coronales pour obtenir un bilan précis.
n Une surdité de conduction lentement progressive avec opacités loca-
lisées de l'oreille moyenne indique la présence de masses érosives de
l'oreille moyenne.
n Dans tous les cas de traumatismes, une attention doit être portée cli-
niquement aux atteintes de l'oreille interne et au dysfonctionnement
(retardé) du nerf facial.
Pathologie de l'os temporal 35
Fig. 3.7 a
Patient avec douleur
auriculaire et surdité
de conduction après
nettoyage profond
du méat acoustique
externe avec un
coton-tige.
Fig. 3.7 b
Patient ayant reçu
un coup sur l'oreille
externe.
Points à évaluer
n L'aspect des prothèses ossiculaires peut varier en fonction de leur radio-
opacité et donc leur visibilité en TDM. Des coupes fines sont donc nécessaires.
n Une malposition du piston autour de l'incus et de possibles érosions
ou résorptions du long processus ou du processus lenticulaire dues à la
compression du piston sont difficiles à évaluer en TDM.
Fig. 3.8 a, b
Patient avec surdité
de conduction
récidivante après
stapédectomie et
antécédents de
reconstruction
quelques années
auparavant.
a. TDM, coupe axiale. Cette coupe montre le manche du malleus (1) avec en
arrière de lui le long processus de l'incus (2) et un piston complètement luxé (3) – à la
fois de son siège dans la platine du stapes (4) et de sa connexion avec l'incus.
Pathologie de l'os temporal 37
Fig. 3.8 a, b
Fig. 3.9
Patient avec
antécédents de
stapédotomie
bilatérale.
a. TDM, coupe
coronale. Le piston
est profondément situé
(1, coronale et axiale) dans
le vestibule au travers de la
platine. Noter aussi le tour
basal de la cochlée (2).
b. TDM, coupe
axiale. Théoriquement,
le piston semblait trop
profondément inséré dans
le vestibule et l'on pouvait
s'attendre à la présence de
troubles vestibulaires. Mais
ce patient était opéré depuis
30 ans et n'avait aucun
problème vestibulaire.
38 Os temporal
Points à évaluer
n L'absence de signes radiologiques n'élimine pas une otospongiose.
n Les signes précoces de foyers d'otospongiose au niveau de la paroi
médiale de la cochlée sont difficiles à reconnaître et une attention parti-
culière doit être portée à cette région lors de l'examen des patients pré-
sentant une surdité de conduction d'étiologie inconnue.
n Les lésions peuvent être uni ou bilatérales.
n Une histoire familiale peut être un élément diagnostique positif.
n Une aggravation de la surdité peut survenir durant la grossesse.
Fig. 3.10 a, b
Patient avec surdité
de conduction
d'étiologie inconnue
sans anomalie à
l'otoscopie.
a. TDM, coupe axiale. Sur les bords de la platine, deux zones denses
sont visibles (1) traduisant un épaississement osseux, qui peuvent être
considérées comme des foyers d'otospongiose, en particulier associés à la zone
radiotransparente située en avant de la platine (mieux visible sur la fig. 3.10b). Une
petite déminéralisation semble présente dans la capsule otique (2). Bonne visibilité
du processus cochléariforme et du canal du muscle tenseur du tympan (3).
OSTÉOGENÈSE IMPARFAITE
En l'absence de pathologie, les branches du stapes sont difficiles à voir en
TDM, non seulement à cause de leur structure fine, mais aussi à cause des
effets de volume partiel. Cet effet « estompe » ses bords. Ceci est dû au fait
que le scanner est incapable de différencier une petite zone hyperdense
(comme les branches du stapes) au sein d'une plus large zone hypodense
(par exemple de l'air ou des tissus mous).
L'ordinateur essaye de faire une moyenne des deux densités ou structures et
l'information est perdue.
Dans l'ostéogenèse imparfaite, les branches du stapes peuvent même être plus
fines et plus difficiles à visualiser, et peuvent être sujettes à fractures. De plus, les
signes de l'ostéogenèse imparfaite peuvent être similaires à ceux de l'otopon-
giose. Un cas plus marqué est illustré dans le chapitre sur l'oreille interne.
Diagnostic différentiel
L'otospongiose. Les autres causes de surdité de conduction sans signes de masse
de l'oreille moyenne ou poches de rétraction du tympan. Voir aussi Fixation de la
chaîne ossiculaire et Luxation de la chaîne ossiculaire, pages 32 et 34.
Points à évaluer
Dans l'ostéogenèse imparfaite touchant l'oreille moyenne, des fractures
des branches du stapes sont fréquemment retrouvées lors de l'examen de
l'oreille moyenne avec ou sans fixation de la platine, associées à une histoire
(familiale) connue d'ostéogenèse imparfaite. Noter l'aspect typique de sclé-
rotiques bleues oculaires dans l'ostéogenèse imparfaite de type I.
Fig. 3.11
Patient avec une
ostéogenèse
imparfaite et
une surdité de
conduction évaluées
par TDM, coupe
coronale.
Le radiologue a décrit
explicitement un
élargissement de la tête
du stapes (1). Dans ce cas,
absence d'épaississement
platinaire (2). Dans la région
de la fissula ante fenestram,
une hypodensité évoquée sur
cette coupe (3) était exclue
sur l'analyse des coupes
séquentielles.
Pathologie de l'os temporal 41
Fig. 3.12 a–c
Patient avec surdité de conduction et
fixation platinaire lors de l'exploration
de l'oreille moyenne.
a. TDM, coupe axiale. Lors de la
stapédectomie, un jaillissement abondant de liquide
à partir de l'oreille interne, phénomène de l'oreille
geyser, a rendu impossible la poursuite de l'exploration
chirurgicale et le trou dans la platine a été fermé
par mise en place de graisse et de fascia de muscle
temporal. Une attention particulière doit être portée
à un aqueduc de la cochlée anormalement large. Dans
ce cas, l'orifice de l'aqueduc de la cochlée n'était pas
élargi de façon pathologique (1) bien qu'il n'y ait pas de
critère de taille évalué dans la littérature. L'aqueduc de
la cochlée (2) naissant du tour basal de la cochlée (3) est
visible sur 3 coupes millimétriques successives, ce qui
suggère une taille plus large que celle observée dans les
oreilles non-geyser.
b. TDM, coupe coronale. Sur la coupe
coronale, l'aqueduc de la cochlée (1) est visible sous
le méat acoustique interne (2), depuis la région de
la fenêtre ronde (3), du tour basal de la cochlée et
du vestibule (4). Noter le canal du nerf vestibulaire
inférieur (5). Chez ce patient, aucune anomalie n'est
visible.
c. TDM, coupe axiale. L'oreille geyser est
associée à d'autres communications anormales entre les
espaces sous-arachnoïdiens et l'espace périlymphatique.
Bien qu'aucune de celles-ci ne semble avoir été présente
chez ce patient, une attention particulière doit aussi
être portée aux anomalies du méat acoustique interne
(MAI) telles qu'une déhiscence osseuse entre le fond
du MAI et le tour basal de la cochlée, un élargissement
de l'aqueduc de la cochlée ou la présence d'anomalies
cochléaires (par exemple malformation de Mondini). La
cochlée (1), le fundus (2), le vestibule (3) sont normaux.
L'aqueduc du vestibule (4), conformément à la
littérature, peut avoir un diamètre maximum équivalent
à celui du canal semi-circulaire postérieur (5).
42 Os temporal
Fig. 3.13 c, d
c. TDM, coupe coronale. Cette coupe coronale montre son origine à partir
de la carotide interne et son passage vers le promontoire.
Points à évaluer
n Le paragangliome tympanique est limité à l'oreille moyenne tan-
dis que, dans le tympanojugulaire, existent des signes de destruction
osseuse dans la région du golfe et du foramen jugulaire, avec un aspect
« poivre et sel » à l'IRM.
n Le paragangliome tympanojugulaire est associé à une morbidité plus
élevée et un pronostic moins favorable du fait des paralysies du IX, X et
XI, et des extensions possibles vers les régions cervicales et la base du
crâne (voir aussi chapitre 5).
Fig. 3.14 a, b
Patient avec une masse pulsatile bleu rougeâtre rétrotympanique postérieure.
a. TDM, coupe axiale. Sur cette coupe axiale au niveau de l'hypotympan, visibilité d'une lésion bien limitée
(1), sans destruction de la cochlée (2) ni du segment vertical du canal facial (3). Comme il ne semble pas y avoir de
communication avec le golfe ou la veine jugulaire (4), cette lésion peut être considérée comme un paragangliome de
type A.
b. TDM, coupe coronale. Coupe coronale passant par le paragangliome hypotympanique (1). Les structures
osseuses semblent respectées. Ce patient avait des acouphènes pulsatiles qui peuvent être expliqués par le contact
entre la tumeur et la superstructure du stapes (2).
Pathologie de l'os temporal 45
Fig. 3.15
Attention aux
variations
anatomiques
normales.
TDM, coupe axiale. À côté des patients porteurs de paragangliomes tympaniques chez qui une masse rouge
pulsatile est bien visible derrière le tympan, on doit faire attention à d'autres possibilités. Cette coupe illustre bien le
danger de la mise en place d'un tube de tympanostomie (bien visible dans le tympan) en montrant sa position par
rapport à la carotide interne (1) et au golfe de la jugulaire (2). En cas de rétraction tympanique et/ou de dénudation
ou encore de trajet vasculaire aberrant, l'impaction de ces vaisseaux est un risque de complication importante. Les
anomalies de ces vaisseaux peuvent être reconnues devant la présence d'une masse rouge, indiquant parfois une
carotide (aberrante) ou une masse bleu foncée indiquant un golfe de la jugulaire haut situé.
46 Os temporal
Points à évaluer
n L'aspect clinique du cholestéatome est celui d'une masse blanche
située derrière le tympan. Les signes les plus en rapport sont la pré-
sence de poches de rétraction de la pars flaccida (classique membrane
de Shrapnell) ou de la partie postérosupérieure du tympan vers l'adi-
tus ad antrum. Des polypes ou une inflammation granulomateuse de la
muqueuse due à l'infection du contenu de la poche peuvent simuler la
présence et l'aspect d'un cholestéatome.
n La distinction entre cholestéatome et sécrétions associées d'otite chro-
nique est difficile en TDM, mais les données de l'IRM en diffusion (DWI)
peuvent être utiles à leur différenciation (voir aussi Pathologie du proces-
sus mastoïde page 48, et chapitre 5).
Fig. 3.16
Patient avec
écoulement
périodique purulent
et surdité.
TDM, coupe axiale. La masse la plus fréquemment rencontrée dans l'oreille moyenne est le cholestéatome,
qui est donc (aussi) présenté dans ce chapitre. Chez ce patient, il y a une opacité complète de l'oreille moyenne due
à une masse à contours lisses associée à une érosion osseuse de la région antérieure de l'oreille moyenne (1). Dans
ce cas, non seulement le récessus épitympanique était rempli de cholestéatome, mais aussi la région de la trompe
auditive (2) avec une obstruction et une stase de sécrétions dans le processus mastoïde (3). La différenciation entre
cholestéatome et sécrétions n'est pas possible en TDM.
Pathologie de l'os temporal 47
Points à évaluer
Évaluer l'extension aux structures critiques comme l'artère carotide interne
et le nerf facial est essentiel si l'on considère l'hypothèse d'une ablation
chirurgicale complète.
Fig. 3.17
Patient avec
surdité lentement
progressive sans
écoulement de
l'oreille.
TDM, coupe axiale. Lésion expansive avec lyse du malleus et de l'incus (1,
mal vu sur cette coupe), ainsi que de la paroi osseuse antérieure (2) qui semble
être à bords lisses (non infiltrante). Cependant, l'intervention a retrouvé une masse
granulaire d'aspect infiltrant.
48 Os temporal
Points à évaluer
n Sur les coupes coronales, une attention particulière sera portée sur le
mur de la logette qui peut être partiellement érodé en cas de poche de
rétraction ou de cholestéatome. La chaîne ossiculaire peut être un peu
érodée, en particulier le long processus et le processus lenticulaire de
l'incus ainsi que la tête du stapes.
n La compression du nerf facial ou la destruction des canaux semi-
circulaires doivent être évaluées, ainsi que les limites osseuses avec
la fosse postérieure et la fosse cérébrale moyenne (tegmen). Une
IRM complémentaire sera réalisée en cas de suspicion d'extension
intracrânienne.
Fig. 3.18 a–c
Patient avec poche
de rétraction de
la pars flaccida
(anciennement
« membrane de
Shrapnell »).
Fig. 3.18 b, c
b. TDM, coupe axiale. Sur une coupe plus haut située au niveau de la tête
du malleus et du corps de l'incus, l'opacité persiste et semble entraîner une petite
érosion latérale de la chaîne ossiculaire. Noter l'opacité persistante du processus
mastoïde (3), probablement due à une accumulation associée de sécrétions séreuses
ou purulentes.
c. TDM, coupe axiale. Sur une coupe plus craniale passant au niveau du
récessus épitympanique, une communication est visible avec le processus mastoïde
postérieur. Il existe aussi un aspect antérieur expansif (1) qui semble correspondre à
une masse passant au travers de l'aditus ad antrum vers le processus mastoïde avec
une disparition des travées osseuses. Associés avec la poche de rétraction de la pars
flaccida, ces aspects sont compatibles avec un cholestéatome.
50 Os temporal
Points à évaluer
n La déhiscence du segment horizontal du canal du nerf facial qui peut
en TDM, être due à un effet de volume partiel ou être une variante congé-
nitale normale chez quelques patients.
n Une otoscopie ou une manipulation de l'oreille externe peut provo-
quer un vertige par stimulation mécanique du contenu liquidien vesti-
bulaire, alors dénommé symptôme de la fistule.
n À l'intervention, il existe un risque plus élevé de surdité, mais dans la
plupart des cas, la matrice du cholestéatome peut être disséquée des
compartiments de l'oreille interne sans entraîner de fuite des liquides
de l'oreille interne, évitant ainsi une surdité. Des complications intracrâ-
niennes peuvent survenir en cas de cholestéatomes infectés (voir aussi
chapitre 5).
Fig. 3.19 a–c
Patient avec crises
de vertiges, en
particulier lors de
la manipulation de
l'oreille externe,
indiquant un
symptôme de fistule.
Fig. 3.19 b, c
b. TDM, coupe axiale. Sur cette coupe passant par le canal semi-circulaire
latéral, l'opacité du processus mastoïde (1), évocatrice de cholestéatome, fait saillie
dans la partie postérieure du canal latéral (2). Il existe également une destruction
osseuse focale du canal semi-circulaire postérieur (3).
CHOLESTÉATOME CONGÉNITAL
Diagnostic différentiel
n L'adénome de l'oreille moyenne. La tumeur du sac endolymphatique
naît de la région de l'aqueduc du vestibule et peut se développer cau-
dalement vers le golfe de la jugulaire ainsi que vers la région infralaby-
rinthique. Une tumeur du sac endolymphatique est plus destructrice et
infiltrante avec des extensions possibles vers la fosse cérébrale moyenne.
n Schwannome et métastases sont moins probables.
Points à évaluer
n L'envahissement des structures de l'oreille interne et du méat acous-
tique interne qui peuvent compliquer la chirurgie. L'adhérence au golfe
de la jugulaire et au nerf facial.
n La plupart des cholestéatomes congénitaux siègent au niveau de
l'apex pétreux ou de l'angle pontocérébelleux (voir aussi chapitre 5).
Fig. 3.20 a–c
Patient avec poche
de rétraction de la
pars flaccida tout
à fait évocatrice de
cholestéatome à
l'examen clinique.
Fig. 3.20 b, c
c. TDM, coupe axiale. Coupe axiale passant par le vestibule. La masse semble
envahir le canal semi-circulaire postérieur (1) près de son attache vestibulaire (2). Ce
cholestéatome congénital a été enlevé chirurgicalement, confirmant la présence de
plusieurs fistules avec les structures de l'oreille interne mais avec préservation des
fonctions de l'oreille interne.
54 Os temporal
Points à évaluer
n Surdité et vertiges sont évocateurs de fractures passant par les struc-
tures de l'oreille interne (essentiellement fractures transverses), ailleurs
surdité de conduction due à une luxation de la chaîne ossiculaire (surtout
fractures longitudinales) et un hématome de l'oreille moyenne. Une fuite
de liquide cérébrospinal peut persister et entraîner un risque d'infection,
pouvant nécessiter une fermeture chirurgicale. Attention à l'hématome
extradural secondaire à une rupture de l'artère méningée moyenne. La
paroi antérieure du méat acoustique externe doit être examinée pour
évaluer l'état du condyle mandibulaire à la suite du traumatisme.
n Au moment du traumatisme, avant que des sédatifs ou des produits
anesthésiants ne soient administrés, une étude clinique du nerf facial est
indispensable pour déterminer la présence d'une paralysie aiguë et com-
plète. Dans ces cas, le trajet du nerf facial doit être soigneusement éva-
lué en TDM à la recherche de dislocations ou de fragments osseux qui
peuvent nécessiter une exploration chirurgicale. Un dysfonctionnement
facial secondaire à un œdème peut survenir tardivement et être traité de
façon conservatrice.
Pathologie de l'os temporal 55
Fig. 3.21 a, b
Fractures de la base
du crâne après
traumatisme crânien.
b. TDM, coupe axiale. Autre patient après traumatisme crânien avec fuite
de liquide cérébrospinal et paralysie faciale immédiate présentant une fracture
traversant le vestibule postérieur et la platine du stapes (1), paralysie probablement
due à une atteinte du premier genou du nerf facial. La chaîne ossiculaire semble
intacte. Noter le septum de Koerner bien formé (2). Une fracture perpendiculaire à
l'axe du rocher est appelée fracture transverse.
56 Os temporal
Points à évaluer
Dans les anomalies du rocher, une attention particulière sera portée :
n au méat acoustique externe, à l'atrésie osseuse ou fibreuse, à
l'aspect et la position du condyle mandibulaire et à l'articulation
temporomandibulaire ;
n à l'aspect de la cavité de l'oreille moyenne et de la pneumatisation
mastoïdienne ;
n aux signes d'ankylose ou de rupture ou de la chaîne ossiculaire ;
n à la présence d'anomalies de l'oreille interne, des fenêtres ronde et
ovale et de l'aqueduc du vestibule ;
n aux anomalies de trajet et déplacement antérieur du nerf facial qui
peuvent compliquer la chirurgie.
Pathologie de l'os temporal 57
Fig. 3.22 a, b
Patient avec
syndrome de
Treacher Collins et
surdité complète de
conduction.
b. TDM, coupe axiale. Sur cette coupe plus craniale, une petite cavité
atticale non aérée est reconnaissable, contenant la tête du malleus et le corps de
l'incus fusionnés et dysmorphiques (1). Absence de pneumatisation mastoïdienne.
Le trajet du nerf facial est raccourci lors de son passage au niveau de l'oreille
moyenne (2). Dans ce cas, les structures de l'oreille interne ont un aspect normal.
58 Os temporal
Points à évaluer
n Radiologiquement en TDM, un élargissement osseux avec respect des
contours des corticales, associé à un aspect dense en « verre dépoli », est
caractéristique de la dysplasie fibreuse. Une dysplasie fibreuse décou-
verte de façon fortuite en IRM peut être confondue avec une pathologie
maligne.
n Dans un méningiome, les limites externes peuvent être irrégulières et
des signes d'hyperostose présents ainsi qu'une prise de contraste durale
épaissie (dural tail). Parfois, des calcifications intracrâniennes peuvent
être évocatrices de méningiome intracrânien.
n En cours d'évolution, une atteinte des structures neurogènes et des
foramens de la base peut survenir, entraînant des déficits neurolo-
giques et vasculaires. Le méat acoustique externe peut être sténosé, et
parfois peut se développer, en dedans de la sténose, un cholestéatome
d'inclusion.
n Les interventions chirurgicales sont limitées à la prévention des
complications liées à l'atteinte des structures vitales/fonctionnelles et
au traitement des infections chroniques de l'oreille moyenne. En cas
d'obstruction du méat acoustique externe, une attention particulière
sera portée au risque potentiel de développement d'un cholestéatome
d'inclusion.
Pathologie de l'os temporal 59
Fig. 3.23 a, b
Patient avec
syndrome de
McCune-Albright
se plaignant de
surdité lentement
progressive.
a. TDM, coupe axiale. La dysplasie fibreuse est caractérisée par le remplacement de la médullaire osseuse par un
tissu fibreux de prolifération anormale, entraînant un élargissement et une déformation osseuse asymétrique. Elle peut
être limitée à une structure osseuse unique (dysplasie fibreuse monostotique) ou toucher plusieurs os (dysplasie fibreuse
pluriostotique). Chez ce patient, une variante polyostotique se traduit par des déformations extensives du processus
mastoïde (1), de l'apex pétreux (2) et de la partie antérieure de la base du crâne (3). Dans la région de l'articulation
temporomandibulaire, des troubles fonctionnels de l'ATM et des sténoses du méat acoustique externe peuvent survenir.
b. TDM, coupe
coronale. Le condyle
mandibulaire (1) est
difficilement reconnaissable
comme tel et les limites de la
fosse cérébrale moyenne sont
à peine visibles (2) avec risque
de complications lors des
interventions chirurgicales.
La région du méat acoustique
externe est totalement
obstruée (3).
60 Os temporal
Points à évaluer
n Chez les patients avec fenestration, aucun effet de masse tumoral n'est
associé.
n Attention à l'aspiration pour nettoyage de la cavité. Celle-ci doit être
réalisée très soigneusement pour éviter tout vertige sévère ou dysfonc-
tionnement de l'oreille interne.
Fig. 3.24 a, b
Histoire de surdité
et d'intervention
chirurgicale de
nature inconnue
plusieurs années
auparavant.
Fig. 3.24 b
Points à évaluer
n Une attention particulière doit être portée à la présence de cellules
résiduelles (citées ci-dessus). Un cholestéatome résiduel peut se présen-
ter comme une tuméfaction arrondie à bords lisses recouverte de mucus
ou d'un revêtement épithélial. En cas de destruction des limites externes
des fosses postérieure ou moyenne, une IRM complémentaire pourra
être utile pour évaluer l'extension lésionnelle et ses relations avec les
structures intracrâniennes.
n Les séquences DWI sont particulièrement utiles pour différencier un
cholestéatome récidivant ou résiduel d'un tissu de granulation.
Pathologie de l'os temporal 63
Fig. 3.25 a, b
Sécrétion persistante
à partir d'une cavité
post-chirurgicale.
OSTÉORADIONÉCROSE
Diagnostic différentiel
Des dystrophies osseuses telles que la dysplasie fibreuse (voir aussi chapitres
à part) ou la maladie de Paget. Une ostéomyélite chronique de l'os temporal.
Autrefois, des patients subissaient de la radiothérapie pour traiter des infec-
tions chroniques de l'oreille moyenne.
Points à évaluer
Une stase de sécrétions et des infections sont souvent la conséquence d'un
dysfonctionnement de la trompe auditive lié à un épaississement muqueux
et une perte de la fonction cilaire. Les infections chroniques peuvent néces-
siter l'ablation complète de l'os touché et un traitement antibiotique à long
terme.
Fig. 3.26
Patient avec
une histoire de
radiothérapie pour
tumeur pulsatile de
l'oreille.
Points à évaluer
Des signes d'infiltration ou d'extension. Une IRM peut être nécessaire pour
éliminer ou évaluer une atteinte intracrânienne.
Fig. 3.27 a, b
Fuite de liquide
cérébrospinal
après mise en
place d'un tube de
tympanostomie
(grommet), posé
pour sécrétions de
l'oreille moyenne
et surdité de
conduction sans
histoire otologique.
TDM, coupes axiales. Noter le liquide résiduel (1) sur les coupes axiales.
Au niveau de la partie antérieure du récessus épitympanique, une opacité (2) avec
destruction de la limite osseuse de la fosse moyenne, probablement due à une
hernie durale, est visible dans la région du ganglion géniculé (3). À l'intervention, le
prolapsus herniaire dural arrondi était en contact direct avec la chaîne ossiculaire (4)
sans autre signe de destruction.
66 Os temporal
Points à évaluer
n Signes d'infiltration ou d'extension. Une IRM peut être nécessaire pour
éliminer ou évaluer une atteinte intracrânienne.
n La plupart des tumeurs telles que le schwannome présentent une
prise de contraste à bords plus nets.
n Les limites des hémangiomes sont souvent mal définies. Un aspect
caractéristique poivre et sel est dû à l'accumulation de méthémoglobine
et à une hypervascularisation avec vides de signaux. Les hémangiomes
ossifiants peuvent présenter des spicules osseux.
n Les hémangiomes du nerf facial deviennent symptomatiques plus pré-
cocement que les schwannomes qui peuvent devenir très volumineux
avant que des symptômes ne surviennent.
Fig. 3.28 a–c
Patient avec parésie
faciale unilatérale
droite, lentement
progressive.
Fig. 3.28 b, c
b. IRM, coupe axiale
pondérée en T1
après injection de
gadolinium. Prise
de contraste (1) au niveau
du ganglion géniculé
correspondant à la TDM. La
prise de contraste est mal
limitée. Absence de prise
de contraste dans le méat
acoustique interne (2).
c. IRM pondérée en
T2, coupe sagittale.
Cette coupe montre la lésion
(1) en avant de la cochlée
(2). Absence de limite nette.
Le signal sur cette coupe
pondérée en T2 évoque
un contenu liquidien. En
peropératoire, une masse
friable et hémorragique
a été enlevée, évocatrice
d'hémangiome, confirmé
à l'histologie.
68 Os temporal
Points à évaluer
n TDM et IRM sont complémentaires pour évaluer l'extension du
schwannome vers les fosses postérieure ou moyenne ainsi que vers les
structures de l'oreille interne. Par rapport aux hémangiomes, les schwan-
nomes du nerf facial peuvent être beaucoup plus volumineux avant que
des symptômes ne surviennent.
n L'ablation chirurgicale avec greffe n'est envisagée qu'en cas de para-
lysie (presque) totale du nerf facial ou lorsque l'extension de la lésion
conduirait à une atteinte de structures avoisinantes critiques.
Fig. 3.29 a–c
Paralysie droite
lentement
progressive avec
dysfonctionnement
de l'oreille interne.
Fig. 3.29 b, c
Points à évaluer
n Signes de destruction osseuse dans la région du golfe de la jugulaire et
du foramen jugulaire.
n Paralysies des VIIe-XIe paires crâniennes, extension aux structures cervi-
cales et de la base du crâne (voir aussi chapitre 5).
n Une tumeur du sac endolymphatique a un risque élevé de morbidité
progressive et de complications chirurgicales par hémorragie et atteinte
des nerfs crâniens. Une embolisation préopératoire est recommandée si
elle est techniquement possible.
n Il existe une fréquence élevée bien connue de tumeur du sac endolym-
phatique dans la maladie de Von Hippel-Lindau.
Fig. 3.30 a–c
Patient avec
surdité unilatérale
inexpliquée depuis
20 ans et paralysie
faciale progressive
de survenue récente.
Fig. 3.30 b, c
Points à évaluer
n Une partition incomplète de la cochlée peut être divisée en deux
variantes : la malformation de Mondini qui présente un tour basal de la
cochlée normal associé à un aspect kystique avec fusion des deuxième et
troisième tours de la cochlée, opposée aux cas avec absence de modio-
lus, de septum interscalaire ou de zone cribriforme. Dans ces cas, on
trouve un large vestibule kystique séparé.
n Dans les cas de cavité commune, on trouve seulement une cavité oto-
kystique représentant la cochlée et le vestibule sans différentiation ulté-
rieure. Dans les cas de malformation de Michel, la plus sévère anomalie
de l'oreille interne, la cochlée est complètement absente.
Fig. 3.31 a–c
Patient avec surdité
congénitale.
Fig. 3.31 b, c
Points à évaluer
Ce chapitre illustre l'importance d'une comparaison systématique entre les
deux côtés ainsi que des différents compartiments de l'oreille car une patho-
logie congénitale bilatérale peut présenter de (subtiles) variantes entre les
côtés droit et gauche.
Fig. 3.32 a–c
Patient présentant
une surdité
congénitale mixte.
a. TDM, coupe axiale. Illustration de malformations des oreilles interne et moyenne. Cette coupe axiale
montre une cochlée qui ne présente que 1,5 tour de spire (1) et qui pourrait être classée comme une cochlée
hypoplasique. Noter aussi l'absence de pneumatisation mastoïdienne et le nerf facial (2).
Pathologie de l'os temporal 75
Fig. 3.32 b, c
b. TDM, coupe axiale. Sur cette coupe, vestibule très élargi avec aspects
dysmorphiques (1). Tous les canaux semi-circulaires sont absents, l'aqueduc du
vestibule est élargi (2), et le nerf facial est normal.
Points à évaluer
n La largeur de l'aqueduc du vestibule peut être évaluée à la partie
moyenne de son trajet entre son origine à la partie supéromédiale du
vestibule et son abouchement dans l'espace épidural. Malgré un manque
de consensus, une largeur médiane de 1,5–2 mm ou de plus de deux fois
celle du canal semi-circulaire postérieur est considérée comme patholo-
gique. Sa largeur peut aussi être évaluée et comparée à son ouverture de
plusieurs façons bien que la mesure à cet endroit soit difficile.
n Une comparaison bilatérale systématique des différentes parties des
oreilles interne, moyenne et externe reste essentielle pour différencier
des variantes anatomiques normales d'anomalies pathologiques. La
connaissance des autres symptômes cliniques associés est essentielle
dans les cas syndromiques. Un conseil génétique peut aussi être utile.
Fig. 3.33 a–c
Évaluations de la
taille et de l'aspect
de l'aqueduc du
vestibule.
a. TDM, coupe axiale. Aqueduc du vestibule normal (1) dans son trajet
depuis le vestibule jusqu'à sa jonction avec les sinus dans la région du sinus
sigmoïde. Bonne visibilité du ganglion géniculé d'aspect normal (2).
Pathologie de l'os temporal 77
Fig. 3.33 b, c
Points à évaluer
n Un méat acoustique interne d'un diamètre inférieur à 3 mm doit être
considéré comme pathologique et peut indiquer une hypoplasie ou une
absence de son contenu.
n Un diamètre de plus de 10 mm peut également être pathologique et
l'estimation de ses limites osseuses est essentielle pour son évaluation
pathologique. Des calcifications intralésionnelles et une hyperostose
sont évocatrices de méningiome.
n Une IRM complémentaire du scanner est souvent essentielle pour éta-
blir un diagnostic correct (différentiel).
n La présence de lésions expansives bilatérales du méat acoustique
interne est très évocatrice de neurofibromatose de type II (voir aussi
chapitre 5).
Fig. 3.34 a–c
Patient avec surdité
de perception
bilatérale
progressive.
Fig. 3.34 b, c
b. TDM, coupe coronale. Même patient avec un aspect élargi sur toute
sa longueur, du méat acoustique interne (1) jusqu'au fundus de la cochlée.
Points à évaluer
Dans une méningite, les endotoxines bactériennes libérées lors de l'admi-
nistration d'antibiotiques peuvent endommager les structures neurogènes
de l'oreille interne. Une réponse inflammatoire est alors induite au niveau
du labyrinthe avec fibrose et ossification secondaires survenant dans les
semaines ou mois suivant le traitement. En cas de surdité neurosenso-
rielle bilatérale sévère, ces modifications peuvent interférer avec la mise en
place d'un implant cochléaire. Une TDM et une IRM sont complémentaires
et peuvent révéler des modifications précoces à type d'oblitération et/ou
d'ossification.
Fig. 3.35 a–c
Patients avec
antécédents de
méningite.
Fig. 3.35 b, c
LABYRINTHITE OSSIFIANTE
Diagnostic différentiel
Toutes les causes de labyrinthites : pathogène (virale, bactérienne), auto-
immune, syndrome de Cogan (avec kératite interstitielle), Treponema pal-
lidum (syphilis). Les labyrinthites post-traumatiques. Les hémorragies
intralabyrinthiques (traumatiques ou associées à une infection).
Points à évaluer
n Une labyrinthite peut survenir par extension d'une infection de l'oreille
moyenne ou à partir de ses endotoxines bactériennes (le plus souvent
unilatérale), d'une méningite par le biais des connexions entre le laby-
rinthe et les espaces cérébrospinaux (fréquemment bilatérale), ou par
voie hématogène. Scanner, IRM et données biologiques permettront la
distinction de ces étiologies.
n Une prise de contraste localisée en IRM peut indiquer la présence d'un
schwannome intralabyrinthique (voir aussi chapitre 5).
n Les autres symptômes cliniques à côté de ceux de l'oreille interne sont
importants pour évoquer le diagnostic le plus probable (voir aussi cha-
pitre 5).
Fig. 3.36 a–c
Patient présentant
une surdité
unilatérale
brusque due à une
otosyphilis.
Fig. 3.36 b, c
b. TDM, coupe axiale. Huit mois plus tard, ossification du tour basal de la
cochlée (1) et des canaux semi-circulaires latéral (2) et postérieur (3).
OTOSPONGIOSE RÉTROPLATINAIRE
Diagnostic différentiel
n En dehors de l'otospongiose, une des causes responsables de modi-
fications osseuses similaires de la capsule otique est surtout l'ostéoge-
nèse imparfaite avec une histoire clinique de fractures fréquentes liées
à des traumatismes mineurs dans n'importe quelle partie du corps. Ces
patients ont typiquement des sclérotiques bleues.
n Par ailleurs, des dystrophies osseuses comme la dysplasie fibreuse ou
la maladie de Paget doivent être évoquées. Comme dans la fig. 3.37c, des
ossifications liées à une labyrinthite ancienne peuvent aussi être évoquées.
Points à évaluer
n L'extension de la déminéralisation. Elle peut être uni ou bilatérale et
varier entre les deux oreilles. La plupart des otospongioses se traduisent
par des anomalies mineures comme celles décrites dans le paragraphe
Pathologie de l'oreille moyenne plus haut dans ce chapitre.
n En cas de troubles bilatéraux sévères de l'audition ou de surdité complète,
la mise en place d'un implant cochléaire doit être évaluée, bien que la per-
méabilité de la lumière cochléaire soit essentielle pour une mise en place
correcte et complète de l'électrode. Il existe ici un risque de fausse route due
à une déminéralisation sévère et à la distorsion de l'anatomie normale.
Fig. 3.37 a–c
Patient avec surdité
de conduction et
otoscopie normale.
Fig. 3.37 b, c
OSTÉOGENÈSE IMPARFAITE
Diagnostic différentiel
La principale pathologie qui présente de telles modifications osseuses de
la capsule otique est l'otospongiose. Cependant, d'autres dystrophies telles
que la dysplasie fibreuse ou la maladie de Paget doivent aussi être gardées
à l'esprit.
Points à évaluer
n L'extension de la déminéralisation, qui peut être uni ou bilatérale et
varier entre les deux oreilles. La plupart des cas d'ostéogenèse impar-
faite ont des anomalies mineures décrites dans le paragraphe intitulé
Pathologie de l'oreille moyenne plus haut située dans ce chapitre. Une
histoire clinique de fractures fréquentes et multiples liées à des trauma-
tismes mineurs quelle que soit la région du corps ainsi que des scléro-
tiques bleues typiques peuvent aider au diagnostic.
n En cas de troubles sévères de l'audition ou de surdité complète, un
implant cochléaire peut être envisagé bien que la perméabilité de la
lumière cochléaire soit essentielle pour permettre l'insertion correcte et
complète de l'électrode. Il existe un risque de fausse route liée à la démi-
néralisation sévère ainsi qu'à la distorsion de l'anatomie normale.
Pathologie de l'os temporal 87
Fig. 3.38 a, b
Patient avec
ostéogenèse
imparfaite et surdité
mixte progressive.
Points à évaluer
n Radiologiquement en TDM, un élargissement osseux à limites corti-
cales intactes avec un aspect dense « en verre dépoli » est caractéristique
de dysplasie fibreuse. Une dysplasie fibreuse découverte de façon for-
tuite sur une IRM peut être confondue avec une pathologie maligne.
n Une dysplasie fibreuse ne touchant qu'une seule structure osseuse
(monostotique) peut être suivie par surveillance simple et peut être
stable et asymptomatique pendant des années.
n En cas de méningiome, les limites osseuses peuvent être irrégulières
et une hyperostose de même qu'une prise de contraste durale (dural tail)
peuvent être associées. Des calcifications intracrâniennes peuvent sug-
gérer le méningiome.
Fig. 3.39 a–c
Patient exploré pour
surdité de perception
d'origine inconnue.
a. TDM, coupe axiale. Dans la région postérieure du labyrinthe, autour du canal semi-circulaire postérieur,
présence d'une zone de déminéralisation avec aspect en « verre dépoli » (1), évocatrice d'une lésion isolée de dysplasie
fibreuse. De plus, petite lésion osseuse exophytique (2) visible au bord du méat acoustique interne. Hyperostose et
calcifications, associées à une lésion telle que celle visible au niveau du canal semi-circulaire peuvent évoquer un
méningiome, bien que les limites durales ne semblent pas touchées.
Pathologie de l'os temporal 89
Fig. 3.39 b, c
IMPLANT COCHLÉAIRE
Certaines pathologies comme des malformations, des ossifications dues
à des labyrinthites ou des méningites, ou des maladies déminéralisantes
comme l'otospongiose ou l'ostéogenèse imparfaite peuvent entraîner
des problèmes d'insertion ou de fausse route. Sont présentés ci-dessous
quelques cas dans lesquels l'évaluation radiologique s'est révélée utile.
Fig. 3.40
Dysfonctionnement de l'implant cochléaire après traumatisme crânien. Cliché
standard de profil.
Ce cliché montre la séparation de l'aimant (1) de son enveloppe en silicone au milieu de l'anneau (2). L'aimant est
important pour la fixation de l'antenne de transmission externe et la transmission adéquate de l'impulsion électrique
et de l'information sonore. Bonne visibilité du processus mastoïde pneumatisé et aéré (3) et de l'électrode de
référence (4). L'électrode intracochléaire est bien positionnée, bien qu'elle ne soit pas très bien visible sur ce cliché.
Pathologie de l'os temporal 91
Fig. 3.41
Patient avec une histoire de méningite et un split array dû à des problèmes
techniques au moment de la mise en place. Cliché standard, Stenvers.
L'électrode basale (1) est partiellement introduite comme l'électrode dans le tour moyen (2). Ces problèmes
d'insertion sont le résultat d'une ossification modérée mais obstructive, suspectée sur le scanner préopératoire. Le
tour apical (3) ne contient pas d'électrode. Le retour à une audition optimale n'avait pas pu être obtenu chez ce
patient.
92 Os temporal
Fig. 3.42
Patient avec une
histoire de pétrosite
et de mastoïdite
bilatérale entraînant
une surdité
bilatérale.
TDM, coupe axiale. Une mastoïdectomie avait été réalisée pour drainer
l'infection (1). À un stade plus tardif, un implant cochléaire fut inséré dans le tour
basal de la cochlée (2). Les tours moyen et supérieur de la cochlée sont le siège d'une
ossification, découverte en préopératoire et visible sur ce scanner postopératoire.
Les résultats sur l'audition étaient très limités, probablement du fait de cette
implantation partielle et d'une possible pathologie associée du nerf auditif.
Fig. 3.43
Patient avec une
ostéogenèse
imparfaite avec
déminéralisation
sévère de la capsule
otique entraînant
une surdité
bilatérale.
Fig. 3.44
Patient avec
dysfonctionnement
de l'électrode après
pose d'un implant
cochléaire.
Fig. 3.45
Patient avec
dysfonctionnement
de l'électrode après
pose d'un implant
cochléaire.
TDM, coupe axiale. Autre exemple d'insertion dans le vestibule (1). Chez ce
patient, une cavité commune de la cochlée était présente avec une augmentation du
risque de mauvais placement. Un aqueduc vestibulaire élargi (2) est fréquemment
associé dans les anomalies labyrinthiques.
94 Os temporal
Fig. 3.46
Patient avec
difficultés
périopératoires
d'implantation.
Fig. 4.1
Coupe TDM.
1 Os temporal
2 Canal semi-circulaire
supérieur
3 Processus clinoïde
postérieur
4 Processus clinoïde antérieur
5 Dorsum sellae
6 Selle turcique (fosse
pituitaire)
7 Tubercule de la selle
8 Fovea ethmoidalis
(Ier nerf crânien dans la fosse
cérébrale antérieure)
9 Fissure orbitaire supérieure
98 Base du crâne
Fig. 4.2
Coupe TDM axiale.
1 Artère et canal subarcuata
2 Fosse cérébrale postérieure
3 Fosse cérébrale moyenne
4 Processus clinoïde postérieur
5 Processus clinoïde antérieur
6 Fissure orbitaire supérieure
(nerfs crâniens III, IV, VI, et une
partie du V)
7 Sphénoïde
8 Crista galli
9 Fovea ethmoidalis
10 Région du sinus caverneux
et artère carotide interne
Fig. 4.3
Coupe TDM axiale.
1 Veine émissaire
2 Méat acoustique interne
(nerfs crâniens VII et VIII)
3 Ganglion géniculé
4 Apex pétreux
5 Foramen pour le nerf
ophtalmique (élément du
nerf trijumeau)
6 Fissure orbitaire supérieure
7 Sinus sphénoïdal
8 Sinus ethmoïdal
9 Nerf optique (IIe nerf crânien)
10 Canal semi-circulaire
latéral et vestibule
Anatomie radiologique de la base du crâne 99
Fig. 4.4
Coupe TDM axiale.
1 Sinus sigmoïde
2 Toit du golfe de la jugulaire
3 Cochlée (tour basal)
4 Artère carotide interne
5 Trompe auditive
6 Os temporal (écaille – partie
squameuse)
7 Grande aile du sphénoïde
8 Muscle droit latéral
9 Muscle droit médial
10 Lame papyracée
Fig. 4.5
Coupe TDM axiale.
1 Golfe de la jugulaire
2 Aqueduc de la cochlée
3 Tour basal de la cochlée
4 Artère carotide interne
5 Fosse cérébrale moyenne
6 Fosse infratemporale
7 Nerf facial (VIIe nerf crânien)
9 Clivus
100 Base du crâne
Fig. 4.6
Coupe TDM axiale.
1 Sinus sigmoïde
2 Golfe de la jugulaire
3 Artère carotide interne
4 Condyle mandibulaire
5 Foramen épineux
6 Foramen ovale (contingent
mandibulaire du trijumeau)
7 Fosse infratemporale
8 Clivus
Fig. 4.7
Coupe TDM axiale.
1 Suture
occipito-mastoïdienne
2 Golfe de la jugulaire
3 Artère carotide interne
4 Suture sphéno-squameuse
5 Foramen épineux
6 Foramen ovale (contingent
mandibulaire du trijumeau)
7 Foramen rond (contingent
maxillaire du trijumeau)
8 Foramen jugulaire (nerfs
crâniens IX, X, et XI)
Anatomie radiologique de la base du crâne 101
Fig. 4.9 a–c
Coupes axiales
situées au même
niveau : pondérée
T1 sans contraste (a),
T1 après injection de
gadolinium (b) et en
T2 (c).
Fig. 4.9 b, c
104 Base du crâne
Fig. 4.10 a–c
Coupes axiales
situées au même
niveau : pondérée
T1 sans contraste (a),
T1 après injection de
gadolinium (b) et en
T2 (c).
Fig. 4.10 b, c
106 Base du crâne
Fig. 4.11 a–c
Coupes axiales
situées au même
niveau : pondérée
T1 sans contraste (a),
T1 après injection de
gadolinium (b) et en
T2 (c).
Fig. 4.11 b, c
108 Base du crâne
Fig. 4.12 a–c
Coupes axiales
situées au même
niveau : pondérée
T1 sans contraste (a),
T1 après injection de
gadolinium (b) et en
T2 (c).
Fig. 4.12 b, c
110 Base du crâne
Fig. 4.13 a–c
Coupes axiales
situées au même
niveau : pondérée
T1 sans contraste (a),
T1 après injection de
gadolinium (b) et en
T2 (c).
1 Cervelet 7 Bulbe
2 Golfe de la jugulaire 8 Lumière nasale (espace aérique)
3 Veine jugulaire 9 Sinus maxillaire
4 Artère carotide interne 10 Muscle ptérygoïdien latéral
5 Clivus 11 Condyle mandibulaire
6 Artère vertébrale 12 Liquide cérébrospinal
Anatomie radiologique de la base du crâne 111
Fig. 4.13 b, c
112 Base du crâne
Fig. 4.15
Coupe sagittale du crâne en IRM.
1 Cervelet (arbor vitae – « arbre de vie ») 10 Hypothalamus
2 Moelle 11 Chiasma (IIe nerf crânien)
3 Nucleus cuneatus 12 Fosse pituitaire
4 Nucleus olivaris 13 Bulbe olfactif (Ier nerf crânien)
5 Nucleus pontis et tractus 14 Corps calleux
6 Tegmentum pontis 15 Sinus sphénoïdal
7 Lemniscus medialis et tegmentum mesencephali 16 Sinus ethmoïdal
8 Mésencéphale 17 Sinus frontal
9 Thalamus
114 Base du crâne
Fig. 4.16
Nerf trijumeau.
Fig. 4.17
Nerf abducens.
Fig. 4.18 a, b
Coupe sagittale des
structures de l'oreille
interne.
Tableau 5.1
Diagnostic différentiel des lésions de l'angle pontocérébelleux.
Tableau 5.1
Suite.
Tableau 5.1
Suite.
Points à évaluer
n Les pseudo-tumeurs de l'apex pétreux sont souvent découvertes de
façon fortuite, en rapport avec des variantes anatomiques. Il est impor-
tant de tenir compte de leur innocuité et de rassurer le patient.
n Les hémangiomes présentent un aspect poivre et sel, bien qu'ils soient
rares au niveau de l'apex pétreux.
n Un kyste à cholestérol (granulome) est hyperintense en T2 du fait de la
stase du mucus, et hyperintense en T1 du fait des transformations hémor-
ragiques, avec de possibles prises de contraste et un aspect expansif.
n Un cholestéatome apparaît moins brillant en T1.
n Les kystes épidermoïdes sont hypointenses en T1 et hyperintenses
en T2.
n Pour le lymphangiome, voir paragraphe séparé.
122 Base du crâne
Fig. 5.1 a–c
Patient avec
acouphènes adressé
par autre hôpital
pour une masse de
la région de l'apex
pétreux droit.
Fig. 5.1 c
Fig. 5.2
Patient avec surdité
de perception
gauche. Examen
réalisé pour éliminer
une pathologie
rétrocochléaire.
IRM pondérée en T1, coupe axiale. Lésion (1) dans l'apex pétreux
gauche. Ce type de lésion qui apparaît noire sur les séquences en T1 sans et avec
contraste comme sur celles en T2 est évocateur d’os ou de cellules pétreuses
aérées. Sur cette image, l'apex pétreux (restant) est rempli d'os spongieux (2).
124 Base du crâne
Points à évaluer
n Le schwannome vestibulaire est la plus fréquente pathologie (90 %) de
cette région. La présentation clinique en facilite le diagnostic du fait des
problèmes auditifs (cochléovestibulaires).
n Des atteintes multiples des nerfs crâniens sont évocatrices de proces-
sus inflammatoires.
n Un méningiome avec comme seule localisation et origine le méat
acoustique interne est possible mais extrêmement rare ; ces tumeurs sont
habituellement des lésions de l'APC qui s'étendent vers le méat. En cas de
suspicion de lésion de l'APC, la réalisation d'une IRM est recommandée.
Fig. 5.3 a–c
Patient avec surdité
neurosensorielle
gauche lentement
progressive.
Fig. 5.3 b, c
SCHWANNOME VESTIBULAIRE
(Pour le diagnostic différentiel et les points à évaluer, voir Schwannome
cochléaire.)
Fig. 5.4 a, b
Patient avec déficit auditif droit et vertiges non spécifiques.
a. IRM pondérée en T2, coupe axiale. b. IRM pondérée en T1 avec injection
Un défect partiel de liquide dans le vestibule et le canal de gadolinium, coupe axiale. Importante
semi-circulaire latéral est manifeste (1). Une masse est prise de contraste du vestibule (1) fortement évocatrice
présente dans le vestibule. L'état du canal semi-circulaire de schwannome vestibulaire. Le canal latéral ne montre
latéral n'est pas évident puisqu'il y a seulement une aucun rehaussement. Une explication claire de son
réduction du contenu liquidien, comme le montre son déficit auditif n'a pu être donnée au patient puisqu'il n'y
signal plus bas (2) et l'absence de masse précise. avait pas d'atteinte du fundus.
Pathologie de la base du crâne 127
SCHWANNOME COCHLÉAIRE
Diagnostic différentiel
À côté de la grande fréquence des schwannomes : processus inflammatoires
ou immunologiques, calcifications secondaires, anomalies congénitales de
l'oreille interne.
Points à évaluer
n Des prises de contraste discrètes ou diffuses sont aussi évocatrices de
processus immunologiques actifs ou d'infections intralabyrinthiques.
n Une fibrose ou une ossification peut survenir en quelques mois, empê-
chant la pose d'un implant cochléaire en cas de surdité bilatérale.
n Le scanner peut différencier une fibrose intraluminale d'une ossification.
Fig. 5.5 a, b
Patient présentant une surdité brusque droite.
a. IRM pondérée en T2, coupe axiale. b. IRM pondérée en T1 avec injection
L'IRM est l'examen standard d'exploration d'une surdité de gadolinium. Toute la cochlée présente un
brusque qui montre un manque de liquide à l'intérieur rehaussement modéré (1). En l'absence de signes
de la cochlée (1). Les régions vestibulaires de l'oreille d'infection cliniques ou paracliniques, ces aspects sont
interne et le méat acoustique interne étaient normaux. très évocateurs de schwannome intracochléaire.
128 Base du crâne
Points à évaluer
n Le schwannome vestibulaire est la plus fréquente lésion (90 %) de
cette région. Sa présentation clinique initiale peut aider à déterminer
l'origine de la lésion, qu'il s'agisse de problèmes d'audition (cochléoves-
tibulaire) ou de parésie faciale.
n Un méningiome peut présenter un épaississement dural connu sous
le nom de dural tail, bien qu'il ne soit pas toujours présent ; l'atteinte du
méat acoustique interne est plus rare.
n Les kystes épidermoïdes ont un aspect plus arrondi avec un contenu
qui peut aussi être hyperintense en T1, mais sans prise de contraste après
injection.
n Les kystes arachnoïdiens dans l'APC peuvent être confondus avec des
tumeurs kystiques.
n Un siège antérieur peut aussi évoquer un schwannome du trijumeau.
Fig. 5.6 a
Patient avec une
surdité unilatérale
lentement
progressive.
Fig. 5.6 b
Patient présentant
une surdité
unilatérale subaiguë.
Fig. 5.7 a–d
Garçon de 9 ans handicapé mental,
suivi depuis plusieurs années par des
ORL qui attribuaient la surdité à des
poches de rétraction tympanique,
jusqu'à ce qu'une hypertension
intracrânienne ait entraîné des déficits
neurologiques.
KYSTES ARACHNOÏDIENS
Diagnostic différentiel
Kystes épidermoïdes, granulome à cholestérol, schwannome vestibulaire
kystique. Plus rarement : cysticercose, kystes congénitaux.
Points à évaluer
n Les kystes épidermoïdes, qui sont aussi hypointenses en T1 et hype-
rintenses en T2, peuvent être différenciés sur la séquence de diffusion
(DWI).
n À l'inverse, les lipomes sont hyperintenses en T1 et hypointenses en T2
spin écho.
n La cysticercose est vue en zones endémiques, avec des lésions souvent
de plus petite taille.
Fig. 5.8 a–e
Patients examinés pour acouphènes
invalidants.
a-c. IRM pondérée en T2 (a), T1 (b), et T1 avec injection de gadolinium, (c), coupes
axiales. Lésion ovoïde régulière (1) située dans l'APC, juste en arrière du méat acoustique interne. Le signal de la
lésion est comparable à celui du liquide dans le 4e ventricule (2) et à celui de la citerne pontocérébelleuse (3) aussi
bien en T1 qu'en T2. Sur les coupes en T1 après injection de gadolinium, le sinus sigmoïde se rehausse (4), mais
sans prise de contraste de la lésion. Sur la base de ces images caractéristiques, le diagnostic différentiel se limite au
kyste arachnoïdien. Les kystes arachnoïdiens peuvent comprimer les structures adjacentes, entraînant des déficits
neurologiques, mais la relation précise avec les symptômes cliniques reste peu claire dans la plupart des cas.
Pathologie de la base du crâne 133
Fig. 5.8 d, e
KYSTE (ÉPI)DERMOÏDE
Diagnostic différentiel
Kyste arachnoïdien, granulome à cholestérol, schwannome kystique,
tumeurs vasculaires (hémangiome, tumeur du sac endolymphatique).
Rarement : cysticercose, kystes dermoïdes et congénitaux.
Points à évaluer
n Les kystes épidermoïdes peuvent être différenciés des autres lésions
comme les kystes arachnoïdiens sur les séquences de diffusion (DWI).
Les kystes arachnoïdiens comme les autres tumeurs et kystes à contenu
liquidien ont un signal bas en DWI.
n En IRM, les lipomes sont hyperintenses en T1 et hypointenses en T2.
n La cysticercose est vue en zones endémiques, avec des lésions souvent
de plus petite taille.
Pathologie de la base du crâne 135
Fig. 5.9 a–d
Patient avec surdité de perception progressive et asymétrique.
a, b. IRM pondérée en T2, coupe axiale c, d. Imagerie de diffusion. La lésion est
(a) et T1, coupe sagittale (b). L'IRM révélait hyperintense, comme le montrent la coupe axiale
un petit schwannome du fundus dans le méat acous- (1) et la coupe coronale (2). Ceci est typique de
tique interne gauche (non montré). Cependant, sur cholestéatome ou de kyste épidermoïde. Noter :
des coupes plus basses en T2, une lésion hyperintense les limites brillantes en coronal des lobes temporaux
était découverte de façon fortuite dans la base du crâne sont très probablement de nature artéfactuelle.
(1). Noter les nerfs glosso-pharyngien et/ou vague (2)
naissant du tronc cérébral (3) et l'artère cérébelleuse
antéro-inférieure (4). Sur la coupe en T1, la lésion est
isointense (5) et située en avant du cervelet (6).
136 Base du crâne
Points à évaluer
n Les kystes épidermoïdes et les granulomes à cholestérol sont plus sou-
vent situés dans l'apex pétreux.
n La tumeur du sac endolymphatique naît de la région située entre le
canal semi-circulaire postérieur, la fosse cérébrale moyenne et le sinus
sigmoïde, avec des aspects typiques en imagerie (voir paragraphe
séparé).
n Une méningo(encéphalo)cèle ou un méningiome présente une des-
truction osseuse de l'étage moyen ou postérieur de la base du crâne ainsi
qu'une continuité avec les structures durales ou intracrâniennes.
Fig. 5.10 a–g
Patient avec une otite chronique
moyenne et un écoulement purulent.
a. TDM, coupe axiale. L'oreille moyenne est
totalement opaque avec destruction de la chaîne
ossiculaire. Sur cette coupe, l'opacité du récessus
épitympanique et de la région mastoïdienne (1) évoque
la présence d'une masse avec érosion du canal semi-
circulaire latéral (2) et destruction osseuse vers la fosse
postérieure (3) et le sinus sigmoïde (4).
Pathologie de la base du crâne 137
Points à évaluer
n Un kyste arachnoïdien peut être secondaire à un plissement ou une
inclusion de membranes arachnoïdiennes dus à la compression par
un méningiome ou un schwannome. Ils sont principalement situés en
dehors des limites de la lésion causale.
n Une mucocèle peut être suspectée lorsque le kyste est situé dans une
structure couverte de muqueuse.
n Bien qu'un hémangioblastome ne se présente que rarement comme
une lésion de l'APC, il peut entraîner une dégénérescence kystique mas-
sive et rapidement progressive avec prise de contraste partielle de sa
composante solide ; il est fréquemment observé dans la maladie de Von
Hippel-Lindau.
Fig. 5.11 a–d
Patient avec schwannome vestibulaire sous surveillance simple.
a, b. IRM pondérée en T1, coupes sagittales. La fig. 5.11a montre le schwannome (1) dans l'APC
avec une discrète compression cérébelleuse. À droite, après 1 an de surveillance attentiste, la lésion a rapidement
augmenté de volume du fait des remaniements kystiques dans les régions postérieure crânienne (3) et caudale (4)
tandis que la partie (solide) du schwannome n'a pas augmenté de taille.
140 Base du crâne
Fig. 5.11 c, d
c, d. IRM pondérée en T2 (c) et T1 avec injection de gadolinium (d), coupes
axiales. Une coupe caudale (fig. 5.11c) montre une lésion kystique arrondie (1) avec une fine capsule. Son signal
est identique à celui du liquide cérébrospinal avoisinant. Absence de composante solide visible à ce niveau. Pour
éviter une interprétation erronée de cette lésion comme kyste arachnoïdien, la continuité de cette zone kystique avec
la composante solide du schwannome doit être établie sur les coupes adjacentes. Après gadolinium, la composante
kystique ne se rehausse pas (1) tandis que le rehaussement de la composante solide est visible (2). Bien qu'il existe
des options thérapeutiques pour ces lésions rapidement expansives, prédire leur effet en préopératoire reste difficile.
Pathologie de la base du crâne 141
Fig. 5.12 a, b
Patient avec schwannome vestibulaire évolutif traité par radiothérapie fraction-
née en conditions stéréotaxiques.
Points à évaluer
n La neurofibromatose peut se révéler par des déficits auditifs.
n La seule lésion ORL découverte en cas de maladie de Von Hippel-
Lindau est la présence d'une tumeur du sac endolymphatique uni ou
bilatérale.
n Les maladies inflammatoires ont souvent une évolution rapidement
progressive avec atteintes multiples des nerfs crâniens, parfois associées
à une méningite.
Fig. 5.13 a
Femme âgée de 22 ans avec céphalées,
paralysie faciale droite et troubles de la
sensibilité hémifaciale gauche.
a. IRM pondérée en T1 avec injection
de gadolinium, coupe axiale. Lésions
bilatérales de l'APC, typiques de schwannomes. La masse
gauche a une extension antérieure qui comprime le
trijumeau. Les options thérapeutiques sont fonction du
niveau de l'audition et du degré de compression du tronc
cérébral entre les deux lésions. La radiothérapie entraîne
un risque d'augmentation de volume initial de(s)
lésions(s) traitée(s) et d'œdème radio-induit simultané
du tronc cérébral. Une évaluation génétique confirmait
le diagnostic de NF II sans histoire familiale connue.
Pathologie de la base du crâne 143
Fig. 5.13 b, c
Autre patient avec
une NF II.
Fig. 5.13 f
Points à évaluer
En TDM, le méningiome peut être associé à des calcifications et à une hype-
rostose des structures osseuses avoisinantes. Dans le cas de la fig. 5.14, bien
que l'audition soit rétablie subjectivement et confirmée à l'audiométrie, les
tests audiométriques du tronc cérébral révélaient la persistance d'une patho-
logie rétrocochléaire sévère. Les méningiomes naissant et restant localisés
dans le méat acoustique interne sont possibles mais extrêmement rares ; ils
font généralement saillie dans le méat à partir d'un siège dans l'APC, comme
dans ce cas. Le méat acoustique interne peut être élargi du fait du volume
tumoral ou rétréci par l'hyperostose. La présence d'une dural tail est évoca-
trice mais non pathognomonique de méningiome.
Fig. 5.14 a–c
Femme de 35 ans avec surdité brutale
gauche et engourdissement facial
gauche en cours de grossesse.
a. TDM, coupe axiale. Juste avant la naissance
de son enfant, la TDM sans injection de contraste
évoquait la présence d'une lésion de l'APC gauche (1).
La taille du méat acoustique interne ne semblait pas
modifiée. Aucune anomalie n'était notée à droite. Après
la naissance, l'audition s'était totalement rétablie.
Cependant, une IRM fut réalisée pour compléter le bilan.
Pathologie de la base du crâne 147
Fig. 5.14 b, c
Points à évaluer
n Les symptômes cliniques initiaux et plus tardifs sont évocateurs du
siège d'origine de la lésion et peuvent aider à la différentiation entre
lésion tumorale et inflammatoire.
n Des lésions ou des déficits multiples de nerfs crâniens ainsi qu'une
évolution rapide sont évocateurs de lésions inflammatoires.
Fig. 5.15 a–d
Schwannome
du trijumeau.
a–c. Patient avec déficit sensitif facial gauche : IRM pondérée en T2 (a), T1 (b), et
T1 avec injection de gadolinium (c), coupes axiales. La coupe pondérée T2 montre l'aspect
normal du liquide cérébrospinal entourant (1) la zone d'émergence du trijumeau du tronc cérébral et l'aspect normal
du cavum trigéminal à droite (2). À gauche, une masse (3) est visible au niveau du siège habituel de l'émergence
du trijumeau. Cette masse a un aspect arrondi, bénin et se rehausse de façon homogène. Ces aspects radiologiques,
associés à la symptomatologie clinique, sont très évocateurs de schwannome du trijumeau
Pathologie de la base du crâne 149
Fig. 5.15 d
Points à évaluer
n La netteté des contours aide à la différenciation entre lésion bénigne
et maligne.
n Une tumeur du sac endolymphatique naissant près de la région mas-
toïdienne en arrière du labyrinthe est le plus souvent confinée dans l'es-
pace extradural.
Fig. 5.16 a–c
Découverte fortuite
d'une lésion de la
fosse postérieure
gauche chez une
jeune femme après
un traumatisme
crânien. Absence de
surdité, bien que les
potentiels évoqués
a. IRM pondérée en T2, coupe axiale. Une zone de signal hétérogène, du tronc cérébral
à forte composante liquidienne (1) était visible en intradural dans le cervelet, avec soient anormaux.
doute sur une extension (2) vers l'origine du méat acoustique interne. Une collection
de liquide cérébrospinal entoure la lésion (3).
Pathologie de la base du crâne 151
Fig. 5.16 b, c
Points à évaluer
n L'otoscopie peut éliminer une infection de l'oreille moyenne bien que
la TDM puisse être indiquée dans certains cas. L'IRM montrera une prise
de contraste (rétro)cochléaire en cas d'infections (aiguës).
n L'atteinte inflammatoire des structures labyrinthiques peut entraîner
fibrose et ossification. En cas d'atteinte bilatérale, cela peut gêner la mise
en place d'un implant.
Fig. 5.17 a–e
Femme adressée par
une autre institution
pour suspicion de
pathologie de la région
du méat acoustique
interne gauche.
Elle a présenté 6 mois plus tôt
une surdité brusque gauche et
a. IRM pondérée en T2, coupe axiale. Noter le contenu liquidien une paralysie partielle faciale
normal du méat acoustique interne droit (1), tandis que du côté atteint, le méat gauche.
acoustique interne (2) et le contenu de l'oreille interne sont hypointenses.
Points à évaluer
n Des atteintes des nerfs crâniens, une évolution rapide et des lésions
multiples sont très évocatrices de lésions inflammatoires. Si une lésion
maligne est suspectée, attention à l'atteinte d'autres organes comme
siège de possibles métastases.
n L'atteinte inflammatoire des structures labyrinthiques peut entraî-
ner une fibrose et/ou une ossification. En cas d'atteinte bilatérale, cela
peut gêner la mise en place d'un implant cochléaire bien que son succès
puisse être limité par les déficits rétrocochléaires.
Pathologie de la base du crâne 155
Fig. 5.18 a–f
Deux semaines
avant cette IRM,
ce jeune homme a
présenté une surdité
brusque de l'oreille
droite, suivie par un
vertige sévère et des
céphalées.
Il a aussi présenté des
troubles sensitifs de
l'hémiface gauche et un
déficit de son bras gauche.
Le patient est adressé après
découverte d'une lésion
de l'APC, étiquetée comme
schwannome vestibulaire.
Fig. 5.18 f
Points à évaluer
n La tumeur du sac endolymphatique naissant du tiers moyen du sac endo-
lymphatique. Il s'agit d'une tumeur hypervascularisée qui peut présenter
des calcifications intratumorales. La destruction osseuse est caractéristique,
en particulier chez des patients porteurs de maladie de Von Hippel-Lindau.
n Penser à évaluer la destruction osseuse possible dans la région du
golfe et du foramen jugulaire et les symptômes cliniques prévisibles en
rapport avec la poussée tumorale lors de la discussion thérapeutique
chirurgicale avec le patient, en particulier en ce qui concerne les consé-
quences sur les nerfs crâniens VII-XI.
n Une tumeur du sac endolymphatique est associée à un risque élevé de
morbidité et de complications chirurgicales du fait d'un risque hémorra-
gique important et d'atteinte des nerfs crâniens. Une embolisation pré
opératoire est recommandée si elle est réalisable.
Fig. 5.19 a–e
Patient avec maladie de Von Hippel-Lindau adressé pour avis ORL.
a. TDM, coupe axiale. Cette coupe axiale montre la b. TDM, coupe coronale. La plus volumineuse
destruction postéromédiale du rocher au niveau du siège partie de la tumeur (1) se situe sur le toit du golfe de la
attendu du sac endolymphatique, caractéristique d'une jugulaire (2) avec une infiltration de cellules mastoïdiennes
tumeur du sac endolymphatique. L'aqueduc du vestibule médiales jusqu'à la fosse crânienne moyenne. Noter le respect
peut être élargi (1), et dans la plupart des cas, il existe un du foramen stylomastoïdien (3) et du canal semi-circulaire
envahissement de l'os de voisinage (2) avec extension postérieur (4). Comme dans ce cas, ces tumeurs surviennent
au golfe de la jugulaire, au méat acoustique interne, au le plus souvent chez des patients porteurs d'une maladie
processus mastoïde et aux structures de l'oreille interne. de Von Hippel-Lindau. En dehors de ces cas, la
L'atteinte intracrânienne est mieux évaluée en IRM. tumeur du sac endolymphatique est une entité rare.
Pathologie de la base du crâne 159
Points à évaluer
Le plancher de l'hypotympan peut aussi être érodé par le développement
inférieur d'une tumeur glomique tympanique. Une érosion des limites corti-
cales de la fosse jugulaire, du plancher de l'hypotympan, du canal osseux de
la carotide interne en TDM, ainsi que des zones de signal hétérogènes, des
vides de signaux et une compression ou une obstruction associée du golfe
de la jugulaire en IRM sont fortement évocateurs de paragangliome jugulaire
ou tympanojugulaire.
Fig. 5.20 a–c
Patient avec
acouphènes
pulsatiles, sans
pathologie
rétrotympanique.
Fig. 5.20 c
LYMPHANGIOME
Diagnostic différentiel
Pseudo-tumeurs, mucocèle, kyste (granulome) à cholestérol. Moins pro-
bables : hémangiome, cholestéatome, kyste épidermoïde, et kyste arachnoï-
dien de l'apex pétreux.
Points à évaluer
n La présence de septa (comme chez le patient de la fig. 5.21) intralé-
sionnels est en faveur du lymphangiome.
n Les pseudo-tumeurs de l'apex pétreux sont souvent de découverte
fortuite (voir paragraphe séparé).
n L'hémangiome a un aspect « poivre et sel », bien qu'il soit très rare au
niveau de l'apex pétreux.
n Un kyste (granulome) à cholestérol est hyperintense en T2 du fait de la
stase de mucus, et hyperintense en T1 du fait des changements hémor-
ragiques avec une possible prise de contraste de la capsule et un aspect
expansif.
n Un cholestéatome est moins hyperintense en T1.
n Les kystes épidermoïdes présentent un hyposignal T1 et hypersignal
T2.
Fig. 5.21 a–c
Jeune homme
présentant des
épisodes répétés de
méningite d'étiologie
inconnue.
a. TDM, coupe axiale. Dans l'apex pétreux, une lésion bien limitée,
expansive (1) a détruit des cellules de l'apex ainsi qu'une partie de la capsule otique.
La lumière cochléaire est respectée. Quelques cellules mastoïdiennes sont visibles
et opaques.
Pathologie de la base du crâne 163
Fig. 5.21 a, c
Points à évaluer
n Dans le syndrome de Gradenigo, l'atteinte des branches durales de la
première division du trijumeau est responsable des symptômes doulou-
reux ; le nerf abducens est paralysé du fait de sa compression au niveau
du canal de Dorello dans l'apex pétreux. Un pseudo-Gradenigo peut être
lié à un carcinome nasopharyngé infiltrant la base du crâne.
n Une otite maligne externe peut entraîner une infection de la base du
crâne. Les patients immunodéprimés et diabétiques sont sujets à des
infections bactériennes (Pseudomonas), ou fongiques (Aspergillus). Une
imagerie rapprochée radiologique et nucléaire (technétium et gallium)
peut être réalisée pour évaluer l'efficacité thérapeutique. Des complica-
tions peuvent résulter de l'extension de l'infection aux structures adja-
centes intracrâniennes ou de la région tête et cou.
Fig. 5.22 a–c
Patient avec
écoulement purulent
de l'oreille gauche,
céphalées, signes
de méningite et
diplopie liée à une
atteinte unilatérale
de l'abducens
gauche, tous
signes classiques
a. TDM, coupe axiale. Les apex pétreux sont opaques de façon bilatérale d'un syndrome de
(1). Cet aspect peut correspondre à du spongieux graisseux normal, mais si l'on Gradenigo.
considère l'opacité du processus mastoïde et les symptômes cliniques, il est plus
évocateur de liquide trappé dans les apex pneumatisés (2). De plus, le clivus contient
de multiples bulles d'air ce qui est tout à fait anormal. Ces aspects sont compatibles
avec la présence d'une infection nécrosante (probablement bactérienne) de la base
du crâne avec atteinte primitive ou secondaire des rochers.
Pathologie de la base du crâne 165
Fig. 5.22 b, c
PÉTROSITE
Diagnostic différentiel
Pseudo-tumeurs, lésions kystiques (granulome à cholestérol, mucocèle, kyste
épidermoïde), tumeurs solides (chordome, chondrome, chondrosarcome,
tumeur à cellules géantes, métastases), tumeurs du sac endolymphatique.
Points à évaluer
Les symptômes cliniques peuvent aider à la différentiation entre processus
inflammatoires, pseudo-tumeurs asymptomatiques et d'autres pathologies.
TDM et IRM sont complémentaires. Le fait de savoir si l'origine est intra ou
extradurale et la présence éventuelle de modifications osseuses aident à
évoquer le diagnostic le plus probable.
Fig. 5.23 a–c
Enfant avec une otite
chronique purulente
et opacité complète
du processus
mastoïde et de
l'oreille moyenne.
Cette otite était présente
depuis plusieurs années
avec une surdité négligée de
l'oreille droite.
a. TDM, coupe axiale. Le méat acoustique interne est visible (1), mais pas
clairement reconnaissable. En avant, présence d'une hypodensité arrondie visible
dans l'apex pétreux avec séquestre osseux central (2). En arrière, une seconde zone
d'ostéolyse irrégulière (3) est située immédiatement en arrière du vestibule et de
la cochlée.
Pathologie de la base du crâne 167
b. TDM, coupe coronale. Sur cette coupe, opacité de l'oreille moyenne (1)
et visibilité de la lésion expansive lytique de la fig. 5.23a en avant du méat acoustique
interne (2) avec destruction de la capsule otique (3), responsable de la surdité.
Points à évaluer
n Dans les stades tardifs de la maladie de Paget, la capsule otique est
totalement résorbée. L'ostéopétrose se traduit par une absence com-
plète de pneumatisation de l'os temporal. La dysplasie craniométa-
physaire se présente par des hyperdensités osseuses.
n Attention à l'extension vis-à-vis des structures vitales ainsi qu'à la
formation de cholestéatome d'inclusion.
Fig. 5.24 a, b
Patients avec
syndrome de
McCune-Albright
se plaignant de
voussure osseuse
sous-cutanée et
de surdité.
Fig. 5.22 b
Points à évaluer
n En TDM, les modifications osseuses avec hyperostose du méningiome
en plaque peuvent être confondues avec celles d'une dysplasie osseuse
(polyostotique). Cependant, dans le méningiome, les limites corticales
des os touchés sont mal délimitées.
n Dans la dysplasie fibreuse, les limites corticales sont préservées (voir
paragraphe sur la dysplasie fibreuse). Les nerfs crâniens et la vasculari-
sation intracrânienne peuvent être comprimés par la lésion. L'ablation
chirurgicale complète est rarement possible.
Fig. 5.25 a, b
Patient avec
exophtalmie et cécité
de l'œil gauche.
Pathologie de la base du crâne 171
Fig. 5.25 b
Points à évaluer
n Attention aux volumineuses lésions osseuses de la base du crâne dont
l'ablation peut entraîner une protrusion du contenu intracrânien ou une
marsupialisation de la mucocèle.
n Dans les méningo(encéphalo)cèles ou les tumeurs intracrâniennes,
une fuite persistante de liquide cérébrospinal peut survenir lors de la
biopsie.
Fig. 5.26 a–c
Patient avec
hyperpression
frontale et petite
exophtalmie de l'œil
gauche.
MÉNINGOENCÉPHALOCÈLE
Diagnostic différentiel
Kystes d'inclusion (mucocèle, épidermoïde, dermoïde), tumeurs (ménin-
giome, chordome), tumeurs hypophysaires. Moins probables : mucocèle du
sac et du canal lacrymaux.
Points à évaluer
n L'évaluation des limites osseuses est essentielle pour différencier les
sièges d'origine.
n Les méningoencéphalocèles de la partie latérale de la base du crâne
sont parfois difficiles à différencier de cholestéatomes (résiduels) ou de
schwannome du facial.
Fig. 5.27 a–c
Nouveau-né avec dyspnée et obstruction nasale gauche.
a. TDM, coupe coronale. La cavité nasale b. IRM pondérée T1, coupe coronale.
gauche est comblée par une masse tissulaire (1) qui Cette coupe en T1 confirme les données de la TDM.
semble reliée au cerveau par un défect situé dans le toit Pour mieux caractériser la masse (1), il est important
de l'ethmoïde (2). d'observer son signal. Dans ce cas, il est identique à
celui du tissu cérébral (2), ce qui répond à la description
d'une encéphalocèle vraie. Si le signal avait été égal à
celui du liquide cérébrospinal (3), cela aurait abouti au
diagnostic de méningocèle.
Pathologie de la base du crâne 175
Fig. 5.27 c
ESTHÉSIONEUROBLASTOME
Diagnostic différentiel
Méningoencéphalocèle, tumeurs bénignes et malignes des sinus (lym-
phome, sarcome, carcinome indifférencié), tumeurs intracrâniennes.
Points à évaluer
L'esthésioneuroblastome est une tumeur rare issue de la crête neurale qui
naît de la muqueuse olfactive dans la partie supérieure de la cavité nasale.
Ces tumeurs polypoïdes débutent typiquement de façon unilatérale et
peuvent saigner de façon profuse lors de la biopsie. Les cas négligés appa-
raissent comme des masses bilatérales dans la fosse cérébrale antérieure.
Dans les tumeurs plus volumineuses qui ont habituellement une extension
intracrânienne, des kystes tumoraux périphériques peuvent survenir aux
limites de la partie intracrânienne de la masse. Ces kystes ont leur base large
située sur la tumeur et sont, lorsqu'ils existent, très évocateurs du diagnostic
(radiologique) d'esthésioneuroblastome. Attention à l'atteinte de voisinage
des nerfs crâniens et des vaisseaux intracrâniens qui peut être importante
dans l'évaluation de la morbidité opératoire.
Fig. 5.28 a, b
Enfant avec une obstruction nasale
bilatérale rapidement progressive.
Fig. 5.28 b
PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE
Diagnostic différentiel
Méningo(encéphalo)cèle, mucocèle, hémangioblastome.
Points à évaluer
n Dans les classifications de la pathologie hypophysaire, les lésions situées
dans la selle sont classées comme des microadénomes. Les microadé-
nomes sont fréquemment des lésions actives hormono-productives,
associées à des symptômes cliniques spécifiques (p. ex. galactorrhée).
n Les tumeurs s'étendant en dehors de la selle sont classées comme
des macro-adénomes. La plupart sont des tumeurs non fonctionnelles.
Ces lésions sont donc de découverte tardive et peuvent atteindre des
volumes importants. Les adénomes hypophysaires volumineux peuvent
s'accompagner de dégénérescence kystique avec ou sans hémorragie.
Les macroadénomes avec une extension supérieure peuvent comprimer
le chiasma optique avec troubles du champ visuel et souvent cécité. Plus
rarement, ils peuvent s'étendre vers le bas dans le sinus sphénoïdal.
n Attention aux volumineuses lésions osseuses de la base du crâne, dont
l'ablation peut entraîner une protrusion du contenu intracrânien ou une
marsupialisation d'une mucocèle. Dans les méningo(encéphalo)cèles ou
les tumeurs intracrâniennes, une fuite persistante de liquide cérébrospi-
nal peut survenir lors de la biopsie. Une approche transseptale est une
voie peu agressive pour la biopsie ou l'ablation chirurgicale avec une
bonne visibilité et un risque moindre de complications.
Fig. 5.29 a–c
Pathologies
hypophysaires.
Une consultation ORL
peut être nécessaire dans
l'option d'une approche
chirurgicale en double équipe
oto-neurochirurgicale.
Fig. 5.29 b, c
COMPLICATIONS INTRACRÂNIENNES
THROMBOSE DES SINUS DURAUX
Fig. 5.30 a, b
Patient avec otorrhée
purulente de l'oreille
gauche, fièvre et
céphalées sévères.
L'IRM avec séquence d'angio-
IRM est le meilleur examen
diagnostique de thrombose
des sinus duraux.
Fig. 5.30 b
b. Angio-IRM, coupe axiale. Le sinus latéral droit est d'aspect normal et
libre (1). À gauche, thrombose complète des sinus latéral (2) et sigmoïde jusqu'au
golfe de la jugulaire (3). Aspect normal de la carotide (4) et du tronc basilaire (5).
Pathologie de la base du crâne 181
Fig. 5.31
Jeune homme avec
cavité post-chirurgie
radicale infectée
de façon chronique
avec cholestéatome
résiduel.
Fig. 5.32 a, b
Patient opéré 2
semaines auparavant
par intervention
endonasale pour
opacité de tous les
sinus à gauche.
Une infundibulotomie et
une antrostomie du sinus
maxillaire gauche furent
réalisées sans problème.
Cependant quelques jours
plus tard, apparition de crises
convulsives avec méningite.
a. TDM après contraste intraveineux, coupe axiale. Après
antibiothérapie initiale, un empyème sous-dural (1) fut drainé chirurgicalement. Au
niveau du lobe frontobasal gauche, présence d'une zone hypodense rehaussée en
périphérie, témoin d'un abcès intracrânien (2).
HÉMORRAGIE INTRACRÂNIENNE
DUE À UNE FAUSSE ROUTE
Fig. 5.33
Fausse route chez un patient après
tentative de mastoïdectomie. Le
chirurgien « prit le mauvais chemin »
dans le lobe temporal.
Fig. 5.34 a, b
Patient avec cavité radicale et fuite persistante de liquide de la cavité. Le liquide se
révéla être du liquide cérébrospinal.
Fig. 5.35 a, b
Aspect après
chirurgie sinusienne
endonasale avec
fuite persistante
de liquide
cérébrospinal.
Fig. 6.2
Blondeau.
1 Sinus frontal
2 Récessus du Sinus frontal
3 Canal du nerf supraorbitaire
4 Plancher orbitaire
5 Sinus maxillaire
6 Sinus sphénoïdal
7 Septum intersphénoïdal
Fig. 6.3
Blondeau.
SINUS FRONTAL
n Présence, extension, et degré de pneumatisation, limites osseuses.
n Contenu : présence de septa, aération ou opacité des sinus.
n En cas d'opacité : caractéristiques telles que présence de calcifications.
n Récessus frontal : présence et opacité.
SINUS ETHMOÏDAL
n Degré de pneumatisation, limites osseuses.
n Opacité : diffuse, siège (antérieur/postérieur).
n Toit de l'ethmoïde : aspect, hauteur, asymétrie droite/gauche.
n Bulle ethmoïdale : morphologie, degré d'extension caudale.
n Lame papyracée.
INFUNDIBULUM
n Présence, morphologie du processus unciné.
n Obstruction par une bulle ethmoïdale à extension postérieure, opaci-
tés.
SINUS MAXILLAIRE
n Degré de pneumatisation, limites osseuses, structures dentaires, fistules
d'origine maxillaire.
n Morphologie du canal infra-orbitaire.
n Présence de kystes de rétention et analyse de leur relation avec l'ostium
naturel, degré d'obstruction, opacités ainsi que leurs caractéristiques.
Anatomie radiologique de la cavité nasale et des sinus 191
SINUS SPHENOÏDAL
n Degré de pneumatisation, limites osseuses, opacités.
n Canal optique et carotidien, foramen rond, fosse pituitaire.
ANATOMIE RADIOLOGIQUE
EN COUPES CORONALES
EN DIRECTION ANTÉROPOSTÉRIEURE
Fig. 6.4
Coupe TDM coronale en région
nasosinusienne.
1 Sinus frontal
2 Septum intersinusofrontal
3 Os nasal/nasion
4 Lame perpendiculaire
5 Cartilage septal
6 Maxillaire
192 Nez
Fig. 6.5
Coupe TDM coronale en région
nasosinusienne.
1 Sinus frontal
2 Cornet moyen
3 Cornet inférieur
4 Sac lacrymal
5 Sinus maxillaire
6 Épine nasale antérieure
Fig. 6.6
Coupe TDM
coronale en région
nasosinusienne.
1 Rebord orbitaire supérieur
2 Canal nasolacrymal
3 Prémaxillaire
4 Cellules ethmoïdales
antérieures et/ou cellule de
l'agger nasi (situées en avant
du processus unciforme).
Anatomie radiologique de la cavité nasale et des sinus 193
Fig. 6.7
Coupe TDM
coronale en région
nasosinusienne.
1 Canal infra-orbitaire
(contenant le nerf
infra-orbitaire)
2 Infundibulum
3 Processus unciné
(pneumatisé à gauche)
4 Récessus frontal
5 Lame criblée
6 Crista galli (pneumatisée
dans ce cas)
7 Fovea ethmoidalis
Note : C'est dans cette
région proche du canal infra-
orbitaire que peuvent se
situer les cellules de Haller
(cellules infra-orbitaires) non
visibles dans ce cas.
Fig. 6.8
Coupe TDM
coronale en région
nasosinusienne.
1 Fovea ethmoidalis
2 Lamelle latérale
de la lame criblée
3 Lame criblée (région
de la Ire paire crânienne)
4 Lame papyracée
5 Bulle ethmoïdale
6 Déviation septale avec
épine septale
7 Courbure paradoxale
du cornet moyen
8 Hypertrophie du cornet
inférieur (qui peut être
compensatoire)
194 Nez
Fig. 6.9
Coupe TDM
coronale en région
nasosinusienne.
1 Cellules ethmoïdales
postérieures
2 Fissure infraorbitaire
3 Septum
4 Cornet supérieur
5 Lame perpendiculaire
Fig. 6.10
Coupe TDM
coronale en région
nasosinusienne.
1 Canal optique (IIe paire
crânienne)
2 Processus clinoïde antérieur
3 Foramen rond (V2, branche
maxillaire)
4 Processus ptérygoïdien
(juste en arrière de la fosse
ptérygopalatine, voir coupes
axiales)
5 Vomer, entre les choanes
droites et gauches
6 Lame latérale
7 Lame médiale
Note : C'est dans cette
région que peuvent se situer
des cellules d'Onodi (cellule
haute sphénoethmoïdale),
non visibles dans ce cas.
Anatomie radiologique de la cavité nasale et des sinus 195
Fig. 6.11
Coupe TDM
coronale en région
nasosinusienne.
1 Récessus ptérygoïdien du
sinus sphénoïdal
2 Processus clinoïde antérieur
3 Septum intersphénoïdal
4 Foramen rond (V2, branche
maxillaire)
5 Canal ptérygoïdien
(anciennement nommé
canal vidien)
Fig. 6.12
Coupe TDM
coronale en région
nasosinusienne.
1 Foramen ovale (V3, branche
mandibulaire)
2 Partie postérieure du sinus
sphénoïdal
3 Hypophyse dans la fosse
pituitaire
4 Nasopharynx
5 Foramen épineux contenant
l'artère méningée moyenne
6 Cavum trigéminal (ganglion
trigéminal du V)
196 Nez
Fig. 6.13
Coupe TDM axiale
dans la région
nasosinusienne.
1 Septum nasal
2 Cornet inférieur
3 Sinus maxillaire
4 Choanes
5 Orifice nasopharyngé de la
trompe auditive
6 Torus tubarius
7 Fossette de Rosenmüller
8 Espace nasopharyngé
Fig. 6.14
Coupe TDM axiale
dans la région
nasosinusienne.
1 Septum
2 Cornet moyen (avec boucle)
3 Canal nasolacrymal
4 Fissure infraorbitaire
5 Sphénoïde (pneumatisation
étendue)
6 Septum intersphénoïdal
7 Artère carotide interne
(canal carotidien)
8 Foramen sphénopalatin
9 Fosse ptérygopalatine
10 Fosse infratemporale
Anatomie radiologique de la cavité nasale et des sinus 197
Fig. 6.15
Coupe TDM axiale dans la région
nasosinusienne.
1 Cellules ethmoïdales postérieures
2 Sinus sphénoïdal
3 Fissure infraorbitaire
4 Fosse cérébrale moyenne
5 Globe oculaire
Fig. 6.16
Coupe TDM axiale dans la région
nasosinusienne.
1 Os nasal
2 Cellules ethmoïdales antérieures
3 Cellules ethmoïdales postérieures
4 Sinus sphénoïdal
5 Selle turcique
6 Canal optique
7 Muscle droit latéral
8 Muscle droit médial
9 Globe oculaire et cristallin
198 Nez
Fig. 6.17
Coupe TDM axiale
dans la région
nasosinusienne.
1 Récessus frontal
2 Crista galli
3 Région olfactive (Ire paire
crânienne)
4 Canal optique (IIe paire
crânienne)
Fig. 6.18
Coupe TDM axiale
dans la région
nasosinusienne.
1 Septum intersinusofrontal
2 Sinus frontal
3 Os frontal contenant du
spongieux
4 Lobe frontal
Anatomie radiologique de la cavité nasale et des sinus 199
Fig. 6.19
Coupe TDM sagittale
dans la région
nasosinusienne.
1 Globe oculaire
2 Nerf optique
3 Canal optique (IIe paire
crânienne)
4 Sinus maxillaire
5 Cellule ethmoïdale
6 Fosse ptérygopalatine
7 Foramen rond
8 Cellule mastoïdienne
antérieure
9 Os sphénoïde
10 Clivus
Fig. 6.20
Coupe TDM sagittale
dans la région
nasosinusienne.
1 Sinus frontal
2 Cellules ethmoïdales
postérieures
3 Sinus sphénoïdal
4 Canal optique
5 Selle turcique contenant
l'hypophyse
6 Canal nasolacrymal
7 Cellule de l'agger nasi
8 Cornet inférieur
200 Nez
Fig. 6.21
Coupe TDM sagittale
dans la région
nasosinusienne.
1 Sinus frontal
2 Récessus frontal
3 Racine cloisonnante du
cornet moyen (séparation
entre les cellules ethmoïdales
antérieures et postérieures)
4 Selle turcique contenant
l'hypophyse
5 Processus clinoïde
6 Clivus
Fig. 6.22
Coupe TDM sagittale
dans la région
nasosinusienne.
1 Sinus frontal
2 Lame criblée et région
olfactive
3 Sinus sphénoïdal
4 Selle turcique contenant
l'hypophyse
5 Os nasal
6 Septum nasal
7 Clivus
8 Végétations adénoïdes
Anatomie radiologique de la cavité nasale et des sinus 201
Fig. 6.24
Cornet inférieur
pneumatisé et lame
criblée bas située.
Fig. 6.25
Coupe TDM axiale
au niveau du bulbe
olfactif et du nerf
optique.
Coupe TDM axiale. Région du bulbe olfactif (1) avec opacité du récessus
frontal (2). Le nerf optique (4) circule librement dans le sinus sphénoïdal (3). Cette
variante normale doit être connue en préopératoire pour éviter toute complication,
en particulier en cas d'opacité du sphénoïde. Le risque est même plus élevé lorsque
le nerf circule le long ou au travers d'une cellule d'Onodi, qui représente une
extension latérosupérieure de l'ethmoïde postérieur au-dessus et en dehors du sinus
sphénoïdal. Une ethmoïdectomie postérieure, qui est une intervention fréquente,
peut alors se compliquer de cécité.
7 Pathologie de la cavité nasale
et des sinus
Points à évaluer
n Les clichés en face haute et Blondeau sont complémentaires et
doivent toujours être disponibles pour une évaluation globale en évi-
tant une erreur d'interprétation due à la superposition des structures
osseuses [Aujourd'hui, en France et conformément au Guide des bonnes
pratiques, les clichés standard ne sont plus utilisés dans le diagnostic
des sinusites, qui sont explorées par scanner, depuis la région dento-
alvéolaire jusqu'aux sinus frontaux (NdT).].
n La région de l'ostium naturel du sinus peut être obstruée. Le scanner
l'évaluera plus en détail.
n Faire attention aux opacités unilatérales, évocatrices de tumeur ou
d'infection odontogénique.
n Une opacité complète peut résulter d'une chirurgie antérieure par voie
endonasale, Caldwell-Luc, ou décompression orbitaire dans une maladie
de Graves. Chez ces patients, les clichés standards sont inutiles et c'est la
TDM qui sera utilisée pour obtenir une analyse détaillée.
Fig. 7.1 a, b
Clichés
conventionnels pour
l'étude des sinus.
Fig. 7.1 b
Fig. 7.2
Cliché standard
pour évaluation
des végétations
adénoïdes.
Points à évaluer
En cas de kystes volumineux secondaires à l'obstruction du sinus maxillaire et
dans ceux associés à des signes de sinusite, l'ablation chirurgicale (marsupia-
lisation) peut être envisagée pour améliorer le drainage.
208 Nez
Fig. 7.3 a
Petit traumatisme
nasal. Hématome
qui rend la palpation
difficile pour éliminer
une fracture.
Fig. 7.3 b
Patient après
traumatisme facial.
Fig. 7.3 c
Kystes de rétention.
POLYPE NASAL
Diagnostic différentiel
n Toutes les étiologies responsables d'épaississement muqueux et de
polypes.
n Les rhinosinusites chroniques avec ou sans polypes, associées à des
phénomènes d'hyperréactivité, d'allergie ou liées au tabac.
n Plus rarement : granulomatose de Wegener typiquement associée à
des lésions destructrices du septum ; tumeurs malignes nasosinusiennes
habituellement associées à une infiltration des structures de voisinage
et/ou à des ostéolyses ; ou encore sinusite fongique allergique.
Points à évaluer
n La présence de lésions tissulaires bilatérales est un signe rassurant,
indiquant habituellement une pathologie bénigne telle qu'une sinusite
chronique ou une polypose.
n La présence de structures anatomiques obstruant les sinus due à une
poussée de croissance durant l'adolescence peut jouer un rôle.
n Lorsque les symptômes surviennent plus tardivement, la cause est
plutôt une pathologie secondaire surajoutée.
n Une ostéolyse est le signe d'appel d'un processus infiltrant et d'un
comportement malin.
Fig. 7.4 a, b
Patient avec
obstruction nasale,
troubles de l'odorat
et rhinorrhée.
Fig. 7.4 b
Points à évaluer
n La destruction des limites osseuses (avec infiltration caractéristique)
est évocatrice de papillome inversé, de lésion maligne ou d'infection
fongique.
n La présence de calcifications au sein d'une opacité est évocatrice d'in-
fection fongique. Une résorption osseuse périapicale suggère une infec-
tion odontogène.
n Attention à la pathologie de la fosse sphénoethmoïdale (comme l'an-
giofibrome juvénile).
Fig. 7.5
Patient avec nez
bouché à gauche.
SINUSITE FRONTALE
Diagnostic différentiel
n Les conditions responsables d'œdème muqueux et de polypes obs-
truant le récessus frontal.
n Les processus unilatéraux comme un papillome inversé ou des lésions
malignes.
n Les infections fongiques.
Points à évaluer
n L'anatomie et la pathologie du récessus frontal requièrent une atten-
tion toute particulière.
n En cas de problèmes persistants de drainage dans la région du réces-
sus frontal, le septum situé entre les sinus frontaux doit être enlevé pour
permettre un drainage par le biais du récessus frontal controlatéral.
n La présence d'une destruction osseuse avec aspects infiltrants est évo-
catrice de malignité.
n La présence de calcifications au sein d'une opacité est évocatrice d'in-
fection fongique.
Fig. 7.6 a–c
Patient avec
céphalées frontales
dans la région du
sinus frontal droit
avec pneumatisation
extensive des deux
sinus frontaux.
Fig. 7.6 b
b. TDM, coupe coronale. Opacité confirmée du sinus frontal droit (1) avec
minime aération centrale (2). Ce cas illustre le fait qu'une opacité dans des zones peu
épaisses est difficile à évaluer en imagerie conventionnelle.
Pathologie de la cavité nasale et des sinus 215
Fig. 7.6 c
SINUSITE ODONTOGÈNE
Diagnostic différentiel
Polypes nasaux, papillome inversé, sinusite chronique odontogénique uni-
latérale avec polypes secondaires, sinusite unilatérale fongique, fibrose kys-
tique maligne (habituellement bilatérale) et corps étrangers (par exemple
pâte dentaire).
Points à évaluer
n La destruction des limites osseuses avec aspects infiltrants est évoca-
trice de papillome inversé, de lésions malignes ou d'infections fongiques.
n La présence de calcifications au sein d'une opacité est évocatrice d'in-
fection fongique.
n Des antécédents de consultations dentaires fréquentes avec résorp-
tion osseuse périapicale peuvent témoigner d'infections odontogènes.
n Un traitement antibiotique au long cours est un élément essentiel du
traitement postopératoire.
Fig. 7.7 a–c
Patient avec douleur
unilatérale à la
pression de la région
du sinus maxillaire
droit.
Fig. 7.7 b, c
FIBROSE KYSTIQUE
Diagnostic différentiel
n Toutes les autres causes d'œdème muqueux et de polypes, telles que
l'allergie.
n Plus rarement : la granulomatose de Wegener qui s'accompagne habi-
tuellement d'une destruction du septum nasal ; ainsi que le papillome
inversé ou les lésions malignes souvent avec aspect d'infiltration de l'os
et/ou des tissus mous adjacents, mais rarement de façon bilatérale.
Points à évaluer
n La destruction des limites osseuses avec présence de signes infiltrants
est plus évocatrice de malignité.
n Une expansion est plus probablement due à un processus bénin
comme une polypose ou une mucocèle.
n La présence de calcifications au sein d'une opacité est évocatrice d'in-
fection fongique.
n Une résorption osseuse périapicale indique la présence d'infections
pulpaires.
n Chez les enfants, l'expansion lésionnelle des polypes peut entraîner
des problèmes esthétiques au niveau du nez.
Fig. 7.8 a
Patient adulte porteur d'une fibrose
kystique connue avec comblement
frontal.
Fig. 7.8 b
Patient porteur d'une
fibrose kystique
avec antécédents
de multiples
interventions
chirurgicales
endonasales.
Fig. 7.8 c
TDM d'un enfant de
12 ans avec fibrose
kystique.
TDM, coupe coronale. Opacité complète des deux sinus maxillaires (1),
probablement en rapport avec des polypes et une stase de sécrétions mucoïdes.
La chronicité se traduit par la pression d'érosion visible sur la paroi médiale (2).
L'endoscopie du méat moyen confirmera ces polypes.
220 Nez
Points à évaluer
n Une sinusite maxillaire sans réponse sous traitement antibiotique ou
persistante après traitement antibiotique au long cours peut être d'ori-
gine fongique. Les infections fongiques touchent habituellement le sinus
maxillaire, plus rarement le sinus frontal.
n Les patients immunodéprimés (ceux porteurs de diabète, VIH posi-
tifs, de leucémie ou sous traitements immunosuppresseurs) sont à haut
risque d'infection fongique.
n Une opacité avec hyperdensité globale ou focale est évocatrice d'in-
fection fongique.
n Une infiltration diffuse des structures environnantes peut se voir dans
des infections fongiques invasives (voir aussi Sinusite fongique invasive,
p. 240).
Pathologie de la cavité nasale et des sinus 221
Fig. 7.9 a–c
Patient avec tension
persistante au niveau
du sinus frontal
gauche. TDM, coupes
coronale (a), sagittale
(b) et axiale (c).
Opacité complète du sinus
frontal gauche (1), chez ce
patient préalablement opéré
pour infection chronique (1).
Présence, au sein de l'opacité,
d'hyperdensités arrondies
ou annulaires (2) ; elles
correspondent probablement
à des calcifications comme
celles souvent visibles dans les
infections fongiques. Absence
de signe d'envahissement ou
d'infiltration des structures
de voisinage comme on peut
l'observer dans l'aspergillose
ou la mucormycose. Ce
patient avait également subi
auparavant un drainage du
récessus frontal et du sinus
ethmoïdal (3). Des deux côtés,
visibilité sur la coupe axiale,
latéralement au sinus frontal,
d'os spongieux normal.
222 Nez
GRANULOMATOSE DE WEGENER
Diagnostic différentiel
n Les autres lésions destructrices qui peuvent entraîner une destruction
de la muqueuse et des structures sous-jacentes : manipulation chronique
et ablation de croûtes par le patient, prise de cocaïne, rhinite atrophique,
sarcoïdose ou lésions de la ligne médiane comme un lymphome.
n Les maladies infectieuses telles qu'une sinusite fongique invasive, une
tuberculose et la syphilis.
n Un papillome inversé et les tumeurs malignes se présenteront plutôt
sous forme de masses tumorales.
Points à évaluer
n Des antécédents de sinusite chronique associés à une destruction du
septum nasal sont très évocateurs de granulomatose de Wegener. La
présence de symptômes pulmonaires et une amélioration rapide sous
traitement corticoïde peuvent confirmer le diagnostic. Ces effets théra-
peutiques peuvent aussi être observés dans les cas de sinusite fongique
allergique.
n Une atteinte orbitaire peut se traduire par une masse entraînant une
exophtalmie et une diplopie (voir aussi Granulomatose de Wegener,
atteinte orbitaire p. 247).
Pathologie de la cavité nasale et des sinus 223
Points à évaluer
n L'élargissement osseux avec un aspect en « verre dépoli » et respect des
corticales reflète la physiopathologie de la maladie (c'est-à-dire le rem-
placement de l'os médullaire normal par un tissu fibro-osseux).
n Une variante à part de la dysplasie fibreuse polyostotique est le syn-
drome de McCune-Albright, qui présente des lésions sévères évolutives
et de sièges multiples (de survenue plus fréquente chez les femmes, avec
lésions cutanées pigmentées et puberté précoce). Voir aussi chapitre 5.
n Des lésions secondaires de sinusite et des déficits vasculaires ou neu-
rologiques peuvent aussi apparaître au cours de l'évolution des lésions
du fait du rétrécissement des ostia sinusiens, des fissures, des foramens
de la base du crâne et/ou du canal optique. Des problèmes fonctionnels
ou esthétiques secondaires à l'atteinte de la mandibule et du maxillaire
ne sont pas rares.
Pathologie de la cavité nasale et des sinus 225
Fig. 7.11 a, b
Patient avec douleur faciale inexpliquée
et sensation d'hyperpression
sinusienne.
a. TDM, coupe coronale. Élargissement
du sinus sphénoïdal (partiellement) comblé par du
matériel hyperdense décrit comme en « verre dépoli »
(1) très évocateur de dysplasie fibreuse. Atteinte du
foramen rond (2) qui peut expliquer la douleur par
compression de la branche maxillaire du trijumeau.
Le reste du sinus sphénoïdal est totalement opaque
(3) du fait d'une obstruction du drainage par le
développement du tissu fibro-osseux. Le canal optique
droit (4) a (encore) un aspect normal.
b. TDM, coupe axiale. Noter au niveau de
l'étage antérieur de la base du crâne les modifications
osseuses étendues touchant la région du bulbe olfactif
(1). L'ethmoïde postérieur droit est également touché
avec opacité centrale des cellules (2).
226 Nez
Points à évaluer
n L'élargissement osseux avec aspect en « verre dépoli » et respect des
corticales reflète la physiopathologie de la maladie (c'est-à-dire le rem-
placement de l'os médullaire normal par un tissu fibro-osseux).
n Les lésions peuvent être interprétées à tort comme une mucocèle ou
un ostéome en fonction du fenêtrage TDM.
n Un fibrome ossifiant peut, à un stade tardif, présenter des hyperdensi-
tés osseuses centrales.
n Des lésions secondaires de sinusite et des déficits vasculaires ou neu-
rologiques peuvent aussi apparaître au cours de l'évolution des lésions
du fait du rétrécissement des ostia sinusiens, des fissures, des foramens
de la base du crâne et/ou du canal optique. Des problèmes fonctionnels
ou esthétiques secondaires à l'atteinte de la mandibule et du maxillaire
ne sont pas rares.
Fig. 7.12 a–c
Patient avec exophtalmie modérée et
limitation des mouvements oculaires.
Fig. 7.12 b, c
OSTÉOME
Diagnostic différentiel
n Dysplasie fibreuse monostotique.
n Un fibrome ossifiant peut, à un stade tardif, présenter des hyperdensi-
tés osseuses centrales
Points à évaluer
Des ostéomes volumineux peuvent entraîner des problèmes fonctionnels
dus à leur volume et à l'atteinte de structures de voisinage (voir aussi para-
graphe sur le syndrome de Gardner, p. 242). C'est pour cette raison que,
comme dans les petits ostéomes, une attitude attentiste est envisageable.
Fig. 7.13 a–c
Patient présentant
des céphalées
modérées et
une sensation
d'hyperpression du
sinus frontal.
Fig. 7.13 b, c
c. TDM axiale. Vue axiale passant par la lésion (1) au niveau du récessus frontal.
Les ostéomes sont fréquemment situés au niveau du sinus frontal ou de l'ethmoïde.
Leur obstruction peut entraîner des sinusites et leurs complications.
230 Nez
DÉFICITS CONGÉNITAUX
ATRÉSIE CHOANALE
Points à évaluer
La plupart des cas d'atrésie choanale sont d'origine osseuse. L'atrésie peut
être incomplète ou unilatérale et peut être associée à d'autres défects congé-
nitaux (syndrome CHARGE).
Fig. 7.14 a
Nouveau-né avec détresse respiratoire.
Fig. 7.14 b
Jeune enfant se plaignant d'obstruction
nasale droite.
Fig. 7.15 a, b
Nouveau-né avec
dyspnée sévère.
Fig. 7.15 b
MUCOCÈLE LACRYMONASALE
Diagnostic différentiel et points à évaluer
Un sac lacrymal dilaté résulte d'un manque de formation du canal lacrymal
proximal ; une mucocèle canalaire résulte de la canalisation distale nasola-
crymale et peut apparaître sous forme d'une masse tissulaire située sous le
cornet inférieur. Ces patients peuvent présenter des inflammations récidi-
vantes du sac lacrymal.
Fig. 7.16 a, b
Patient avec
épisodes fréquents
et fluctuants de
gonflements sous-
cutanés sous le
canthus nasal
gauche.
KYSTE DE THORNWALDT
Diagnostic différentiel et points à évaluer
En IRM, l'intensité de son signal varie avec le contenu protéique mais il est en
règle en hypersignal en T1 comme en T2. Habituellement ce kyste est asymp-
tomatique en l'absence d'obstruction nasopharyngée, mais les patients
peuvent aussi présenter un écoulement postérieur purulent. Ces kystes s'in-
fectent rarement, et dans ce cas peuvent entraîner des céphalées et une rai-
deur cervicale. En endoscopie endonasale, ils peuvent apparaître sous forme
d'une masse hyperémique nasopharyngée postérieure. La marsupialisation
en est le traitement définitif.
Fig. 7.17 a
Patient avec voix rauque et
anomalie de découverte fortuite
dans le nasopharynx.
TDM, coupe axiale. Pendant l'endoscopie,
visibilité d'une voussure arrondie de la paroi postérieure
du nasopharynx chez un patient présentant une
symptomatologie nasosinusienne. La TDM révèle la
présence d'une masse kystique, arrondie, bien limitée
avec un contenu homogène non rehaussé par le
contraste (1), typique d'un kyste de Thornwaldt. Ce
kyste se situe sur la ligne médiane avec présence des
fossettes de Rosenmuller des deux côtés (2). Noter la
lame graisseuse sur le fascia prévertébral (3).
Fig. 7.17 b
Patient adressé par
un neurologue pour
écoulement purulent
nasal postérieur.
IRM, coupe axiale pondérée T2. Une IRM cérébrale révèle un contenu
hyperintense du sinus maxillaire droit (1) lié à un épaississement muqueux
(hyperintense) et à la présence de liquide (un peu moins hyperintense). Noter la
lésion kystique hyperintense, ovalaire, bien limitée, située dans la paroi postérieure
du nasopharynx (2), également témoin d'un kyste de Thornwaldt.
236 Nez
MYXOME
Diagnostic différentiel et points à évaluer
Les fibromes présentent des hyperdensités et des travées centrales. Le sinus
épidermoïde (le plus souvent situé au bout du nez ou discrètement latéral).
Les kystes nasolabiaux. Le sinus dermoïde (le plus souvent situé sur la ligne
médiane) qui peut avoir une connexion avec la fosse cérébrale antérieure
(foramen cæcum élargi, crista galli bifide et septum nasal élargi), et une his-
toire de méningite récidivante (voir aussi Encéphalocèles, p. 174). En cas de
suspicion de cette dernière, une IRM doit être demandée.
Fig. 7.18
Enfant, âgé de
17 mois, avec
voussure paranasale
progressive.
ATTEINTE DE L'ORBITE
CELLULITE ORBITAIRE
Diagnostic différentiel et points à évaluer
Voir Abcès orbitaire sous-périosté, page 239.
Fig. 7.19 a
Patient avec œdème
sévère des paupières
à droite et suspicion
de cellulite orbitaire.
Fig. 7.19 b
Patient avec une
paupière droite
gonflée rougeâtre et
une atteinte visuelle.
Points à évaluer
En termes de prise en charge, il est important de différencier les cellu-
lites préseptales, la maladie rétrobulbaire et/ou un abcès (classification
de Chandler). Comme ci-dessus, l'imagerie peut être très utile dans ces
cas. Une prise de contraste annulaire visible autour d'une zone centrale
hypodense est pathognomonique d'un abcès. Un abcès sous-périosté orbi-
taire est une urgence. Les complications comprennent la cécité et la throm-
bose du sinus caverneux.
Fig. 7.20
Patient avec signes
de sinusite et œdème
orbitaire.
Points à évaluer
Une destruction osseuse avec signes d'infiltration adjacente est évocatrice
de lésion maligne, en particulier en cas d'atteinte unilatérale. Une infiltration
orbitaire progressive peut endommager le nerf optique avec cécité secon-
daire. Elle requiert une éradication chirurgicale et médicale agressive.
Fig. 7.21 a, b
Patient avec signes
de sinusite, douleur
périorbitaire et perte
de la vision à droite.
Fig. 7.21 b
Points à évaluer
n L'extension à des structures qui peuvent lors de l'ablation chirurgicale
entraîner des complications esthétiques ou fonctionnelles.
n Dans le syndrome de Gardner, des ostéomes multiples peuvent
survenir ainsi que d'autres pathologies dont certaines présentent
un risque accru de malignité (carcinome colorectal et cancer de la
thyroïde).
Fig. 7.22 a–c
Patient présentant
une cellulite orbitaire
avec cécité gauche.
MUCOCÈLE
Diagnostic différentiel
Polypes, méningocèles, méningoencéphalocèles, esthésioneuroblastome, ou
lésions malignes à composantes kystiques.
Points à évaluer
n L'histoire médicale est essentielle. Les mucocèles sont souvent des
complications tardives de traumatisme ou de chirurgie des sinus frontaux.
n L'expansion et le remodelage osseux d'une cavité sinusienne opaque
sont les témoins d'une lésion à développement lent et sont tout à fait évo-
cateurs de mucocèles. En fonction de l'âge de la mucocèle, son contenu
en IRM peut présenter un signal différent, fonction de son contenu pro-
téinique (voir aussi chapitre 1).
n L'effet de masse sur des structures adjacentes ou le risque d'envahisse-
ment bactérien sont des indications d'ablation chirurgicale complète ou
de marsupialisation.
Fig. 7.23 a–e
Patient avec exophtalmie lentement
progressive de l'œil droit et diplopie.
a. TDM, coupe coronale. Le sinus frontal
gauche est opaque avec extension de sa limite inférieure
osseuse au travers du toit de l'orbite (1). Bien qu'il
s'agisse d'un fenêtrage osseux, on voit la présence d'une
lésion expansive, arrondie, discrètement lobulée qui
s'étend du sinus frontal vers le globe (2). Le récessus et
l'ethmoïde (3) sont également opaques.
Pathologie de la cavité nasale et des sinus 245
Fig. 7.23 b, c
b. TDM, coupe coronale. Sur une coupe coronale plus antérieure, une
expansion similaire du sinus frontal est visible (1). Dans le sinus frontal gauche, une
autre opacité arrondie (2) est présente dans un sinus partiellement aéré.
c. IRM, coupe
coronale pondérée
en T1 avec
gadolinium et
suppression de
graisse. Coupe IRM
superposable à la coupe TDM
précédente. Les deux lésions,
à droite (1) ainsi que dans
le sinus frontal gauche (2),
sont bien limitées, kystiques,
non invasives, avec fine prise
de contraste périphérique.
Les aspects TDM et IRM sont
évocateurs de mucocèle.
246 Nez
Fig. 7.23 d, e
d. IRM pondérée T1, coupe axiale. Les mêmes lésions sont maintenant
hypointenses, à droite avec protrusion dans l'orbite (1) et à gauche (2) sans atteinte
orbitaire. En contraste, la graisse périorbitaire est hyperintense (3) sur cette image en T1.
e. IRM pondérée T2, coupe axiale. Sur cette coupe en T2, les lésions
sont hyperintenses, témoin d'un contenu hautement liquidien (1, 2), confirmant le
diagnostic de mucocèles. La graisse orbitaire (3) est maintenant hypointense. Les
revêtements muqueux sont hyperintenses (4).
Pathologie de la cavité nasale et des sinus 247
Fig. 7.24 a, b
Patient avec une
granulomatose de
Wegener connue
et une limitation
progressive des
mouvements
oculaires.
AMYLOSE DE L'ORBITE
Diagnostic différentiel
Granulomatose de Wegener, sinusite fongique invasive, tumeurs orbitaires
(hémangiome, schwannome, gliome) ou pseudo-tumeurs (processus inflam-
matoires non spécifiques), myosite, infiltration localisée ou abcès, sarcoïdose,
papillome inversé infiltrant.
Points à évaluer
n Différencier une atteinte isolée de l'orbite d'une atteinte ou d'une
extension à partir des structures adjacentes.
n Différencier une forme uni d'une forme bilatérale.
n Signes d'inflammation.
Fig. 7.25
Patient avec diplopie.
Fig. 7.26 a–c
Patient après
traumatisme facial.
Fig. 7.26 b, c
b. TDM, coupe axiale. Sur une coupe plus caudale chez le même patient,
noter les fractures de l'arcade zygomatique (1) et de la paroi postérieure du sinus
maxillaire (2) avec opacité du sinus maxillaire gauche, probablement secondaire à
un hématome.
FRACTURE BLOW-OUT
Fig. 7.27
Traumatisme brutal
par une balle
touchant l'œil droit.
Points à évaluer
n Les clichés standards nasosinusiens ne sont pas suffisants chez ces
patients pour évaluer une sinusite associée. Un scanner sera nécessaire
pour l'orientation anatomique, en particulier si une chirurgie endosco-
pique est envisagée.
n Les techniques chirurgicales endonasales doivent être pratiquées
avec précaution du fait de la distorsion des structures anatomiques et
du risque accru de déplacement des structures intraorbitaires comme le
nerf optique.
Pathologie de la cavité nasale et des sinus 253
Fig. 7.28 a, b
Patient avec
orbitopathie
de Graves, après
décompression
orbitaire.
Points à évaluer
n Une évaluation précise de l'atteinte des structures intracrâniennes
ainsi que des structures vitales périlésionnelles telles que les nerfs ou les
vaisseaux intracrâniens (carotide interne, sinus caverneux) pour détermi-
ner les possibilités thérapeutiques et la morbidité possible.
n La différentiation et l'évaluation radiologique doivent être basées sur
les caractéristiques complémentaires du scanner et de l'IRM.
Fig. 7.29 a–d
Patient opéré
précédemment
pour polypes
nasaux. L'examen
histologique révélait
un papillome inversé.
Les examens suivants
sont présentés.
Pathologie de la cavité nasale et des sinus 255
Fig. 7.29 c
Fig. 7.29 d
ANGIOFIBROME JUVÉNILE
Diagnostic différentiel
Le polype antrochoanal (prise de contraste périphérique seulement), l'hé-
mangiome (habituellement limité à la cavité nasale, pas seulement chez les
adolescents masculins), les lymphangiome, lipome, schwannome, neuro-
fibrome, tératome (présent précocement après la naissance), le kyste der-
moïde (graisseux, kystique, polypoïde), le rhabdomyosarcome (destruction
osseuse, tumeur agressive).
Points à évaluer
n L'angiofibrome est une tumeur bénigne, très vasculaire, non encapsu-
lée qui survient presque exclusivement chez les adolescents masculins
(de 10 à 25 ans). Sa tendance évolutive est localement agressive. À partir
de cette lésion, la tumeur peut s'étendre à l'orbite ou aux structures intra-
crâniennes. La tumeur se rehausse après contraste en TDM. L'IRM peut
montrer des zones vides de signal correspondant à des vaisseaux élargis
intratumoraux.
n Angiographie préopératoire et embolisation pour réduire la perte san-
guine peropératoire. Rechercher une extension profonde minime car sa
non-détection peut conduire à une résection incomplète et à la récidive.
258 Nez
Fig. 7.30 a–d
Jeune homme avec
obstruction et
écoulement nasal
sanguinolent du côté
nasal droit.
Fig. 7.30 c, d
c, d. Angiographie
pré (c) et post-
embolisation (d).
En tant que procédure
préopératoire pour faciliter
l'ablation chirurgicale,
une angiographie de
la carotide externe fut
réalisée pour confirmer le
diagnostic d'angiofibrome
juvénile, visualiser les
vaisseaux nourriciers et les
emboliser. L'angiographie
de la carotide externe droite
montre un important blush
capillaire alimenté par
l'artère maxillaire droite.
L'angiographie post-
embolisation montre la nette
dévascularisation de la lésion.
260 Nez
CARCINOME NASOPHARYNGÉ
Diagnostic différentiel et points à évaluer
Voir Papillome inversé, page 254.
Fig. 7.31 a, b
Fumeur sévère
se plaignant de
surdité gauche
avec sécrétions
muqueuses dans
l'oreille moyenne
à l'otoscopie. La
nasopharyngoscopie
réalisée montre
une prolifération
tumorale.
a. TDM, coupe coronale après injection intraveineuse de
contraste. Noter la masse tissulaire au niveau du toit du nasopharynx à gauche
(1) avec envahissement du plancher du sphénoïde (2). En controlatéral, absence
de maladie visible. Seul l'orifice tubaire est visible en position habituelle (3). Les
proliférations unilatérales dans cette région sont suspectes de malignité ou de
pathologies lymphoprolifératives adénoïdiennes.
Pathologie de la cavité nasale et des sinus 261
Fig. 7.31 b
Fig. 7.32
Patient avec douleur
faciale gauche.
Fig. 8.1
Coupe TDM axiale.
1 Kyste de rétention dans le sinus maxillaire gauche
2 Masséter
3 Muscle ptérygoïdien latéral
4 Mandibule
5 Veine jugulaire interne
6 Artère carotide interne
7 Processus styloïde
8 Bulbe
9 Cervelet
10 Torus tubarius
11 Espace rétropharyngé (graisse)
Fig. 8.2
Coupe TDM axiale.
1 Maxillaire avec épine nasale antérieure (*)
2 Masséter
3 Muscle ptérygoïdien latéral
4 Mandibule
5 Parotide
6 Apex/processus mastoïdien
7 Espace parapharyngé
8 Bulbe/moelle
9 Processus styloïde
10 Veine jugulaire interne (dominance droite)
11 Artère carotide interne
266 Cou
Fig. 8.3
Coupe TDM axiale.
1 Musculature intrinsèque de la langue
2 Espace parapharyngé
3 Muscle ptérygoïdien médial
4 Masséter
5 Glande parotide
Fig. 8.4
Coupe TDM axiale.
1 Muscles génioglosse ou géniohyoïdien ; ils peuvent être
différenciés sur les coupes successives par leurs sièges
d'insertion.
2 Glande submandibulaire
3 Veine jugulaire interne
4 Artère carotide externe
5 Artère carotide interne
6 Sternocléidomastoïdien
Anatomie radiologique du cou 267
Fig. 8.5
Coupe TDM axiale.
1 Glande submandibulaire
2 Sternocléidomastoïdien
3 Veine jugulaire interne
4 Artère carotide primitive
5 Épiglotte
6 Veine faciale
Fig. 8.6
Coupe TDM axiale.
1 Muscles géniohyoglosse, géniohyoïdien, ou
mylohyoïdien ; ils peuvent être différenciés sur les
coupes successives par leurs sièges d'insertion.
2 Cartilage hyoïdien (partiellement ossifié)
3 Glande submandibulaire
4 Épiglotte
5 Graisse pré-épiglottique
6 Fascia prévertébral
268 Cou
Fig. 8.7
Coupe TDM axiale.
1 Sternothyroïdien
2 Cartilage thyroïde (ossifié)
3 Vraie corde vocale
4 Cartilage aryténoïde
5 Artère carotide primitive
6 Veine jugulaire interne
(asymétrie physiologique
droite/gauche)
7 Levator scapulae
Fig. 8.8
Coupe TDM axiale.
1 Platysma
2 Cartilage cricoïde
(partiellement ossifié)
3 Veine jugulaire antérieure
4 Veine jugulaire externe
5 Veine jugulaire interne
6 Artère carotide primitive
7 Thyroïde (lobe thyroïdien
droit)
Anatomie radiologique du cou 269
Fig. 8.9
Coupe TDM axiale.
1 Isthme
2 Thyroïde (lobe thyroïdien
droit)
3 Œsophage
4 Cartilage trachéal
(partiellement ossifié)
5 Sternocléidomastoïdien
6 Moelle dans le canal
rachidien
7 Vertèbre (processus
épineux)
8 Semispinalis cervicis
9 Levator scapulae
Fig. 8.10
Coupe TDM axiale.
1 Cartilage trachéal
(partiellement ossifié)
2 Thyroïde (lobe thyroïdien
gauche)
3 Artère carotide primitive
4 Veine jugulaire interne
5 Œsophage
6 Long du cou
7 Scalène antérieur
8 Scalène moyen et scalène
postérieur
270 Cou
Fig. 8.11
Coupe TDM axiale.
1 Apex pulmonaire
2 Lumière trachéale
3 Lumière œsophagienne
4 Artère subclavière gauche
5 Clavicule
6 Première côte
Fig. 8.12
Coupe TDM axiale.
1 Première côte
2 Sternum
3 Veine cave supérieure
4 Crosse de l'aorte
5 Trachée
6 Œsophage
Anatomie radiologique du cou 271
Fig. 8.13 Fig. 8.14
Coupe TDM coronale cervicale. Coupe TDM coronale cervicale.
1 Muscles génioglosse ou géniohyoïdien ; ils peuvent 1 Muscles prélaryngés (« sangle »)
être différenciés sur les coupes successives par leurs 2 Cartilage hyoïde (partiellement ossifié)
sièges d'insertion. 3 Isthme thyroïdien
2 Mandibule
3 Cartilage hyoïde (partiellement ossifié)
4 Veine jugulaire antérieure
5 Clavicule
272 Cou
Fig. 8.15 Fig. 8.16
Coupe TDM coronale cervicale. Coupe TDM coronale cervicale.
1 Génioglosse 1 Parotide
2 Glande submandibulaire 2 Glande sublinguale
3 Cartilage hyoïde (partiellement ossifié) 3 Glande submandibulaire
4 Cartilage thyroïde (partiellement ossifié) 4 Cartilage hyoïde (partiellement ossifié)
5 Cartilage cricoïde (partiellement ossifié) 5 Cartilage thyroïde (partiellement ossifié)
6 Anneaux de cartilage trachéal (partiellement ossifiés) 6 Vraie corde vocale
7 Cartilage cricoïde (partiellement ossifié)
8 Thyroïde (lobe thyroïdien droit)
Anatomie radiologique du cou 273
Fig. 8.17 Fig. 8.18
Coupe TDM coronale cervicale. Coupe TDM coronale cervicale.
1 Ptérygoïdien latéral 1 Fosse cérébrale moyenne
2 Ptérygoïdien médial 2 Rocher
3 Mandibule 3 Condyle mandibulaire
4 Masséter 4 Atlas
5 Espace parapharyngé 5 Axis
6 Sternocléidomastoïdien 6 Rachis cervical (C3)
7 Veine jugulaire interne 7 Sternocléidomastoïdien
8 Artère carotide primitive 8 Artère vertébrale
9 Musculature scalénique (musculature profonde)
274 Cou
Fig. 8.19 c, d
276 Cou
Fig 8.19 e, f. avoir une stase de contraste dans la vallécule dans la région
Clichés antéropostérieurs. Sur ces clichés, les thyroïdienne (21). À un niveau inférieur, le rétrécissement
étapes les plus distales du passage du contraste peuvent physiologique de l'œsophage dû à la pression de la crosse de
être observées. Bien que non visible chez ce patient, après le l'aorte (22) comprime la colonne de contraste avant qu'elle
passage de l'hypopharynx (20), il peut occasionnellement y ne pénètre dans l'œsophage distal (23).
Anatomie radiologique du cou 277
Fig. 8.19 g
9 Pathologie du cou
Points à évaluer
n Développement lymphoprolifératif d'autres ganglions en cas d'infec-
tion systémique ou de lymphome, signes d'infiltration.
n Attention à l'obstruction des voies aériennes et à l'extension aux
espaces parapharyngés, au sinus caverneux (thrombose) ou aux espaces
cervicaux (pré)vertébraux.
Fig. 9.1
Enfant de 4 ans
présentant une
tonsillite sévère
bilatérale avec
symptômes d'abcès
péritonsillaire.
CARCINOME TONSILLAIRE
Diagnostic différentiel
Infections chroniques avec adénopathies unilatérales (VIH, syphilis, amyg-
dalite tuberculeuse, Plaut-Vincent), pathologies granulomateuses, maladies
aphteuses, abcès parapharyngé, lymphome.
Points à évaluer
n Le staging repose sur l'élargissement et l'aspect pathologique des
ganglions, la bilatéralité et l'extension controlatérale de la lésion.
n Du fait de l'atteinte ganglionnaire, des infections doivent aussi être
envisagées. Cependant, une présentation unilatérale exclut les infections
systémiques.
n Les lymphomes peuvent initialement se présenter sous forme d'adé-
nopathies unilatérales.
Pathologie du cou 281
Fig. 9.2 a, b
Patient se plaignant
de douleur de la
cavité orale et de
la région cervicale
gauche.
Points à évaluer
n Le staging repose sur l'élargissement et l'aspect pathologique des
ganglions, la bilatéralité et l'extension controlatérale de la lésion.
n Les lymphomes (non hodgkiniens) peuvent initialement se présenter
comme des adénopathies unilatérales et des lésions ulcérées.
n Recherche de pathologies systémiques et d'adénopathies dans
d'autres régions ainsi que de tumeurs secondaires siégeant dans l'hypo-
pharynx et le larynx.
n Garder à l'esprit que des (micro)métastases peuvent être radiologique-
ment occultes.
Pathologie du cou 283
Fig. 9.3 a–c
Patient avec sensation de boule et de douleur dans l'oreille droite.
a. TDM avec injection de contraste b. TDM avec injection de contraste
intraveineux, coupe axiale. Coupe axiale intraveineux, coupe coronale. La limite
au niveau de la mandibule et du plancher buccal (1). supérieure de la lésion (1), au niveau du palais mou,
À l'examen clinique, découverte d'une ulcération de la ainsi que la limite inférieure (2) dans la vallécule, sont
base de langue droite. La profondeur de cette lésion (2) clairement visualisées, tout comme l'ulcération au
est très bien visualisée en TDM, avec prise de contraste centre de la tumeur (3).
de ses berges qui s'étend en controlatéral (3) et du
côté ipsilatéral postérieur (4). Elle fut codifiée comme
tumeur oropharyngée stade T3N2c (adénopathies non
montrées).
Points à évaluer
n Le staging repose sur l'élargissement et l'aspect pathologique des
ganglions, la bilatéralité et l'extension controlatérale de la lésion.
n Les lymphomes (non hodgkiniens) peuvent initialement se présenter
comme des adénopathies unilatérales et des lésions ulcérées.
n Rechercher une pathologie systémique et des adénopathies dans
d'autres régions.
n Garder à l'esprit que des (micro)métastases peuvent être radiologique-
ment occultes.
Fig. 9.4 a–c
Fumeur sévère
et alcoolique se
plaignant d'avoir mal
à la gorge.
Fig. 9.4 b, c
b. TDM avec injection de contraste
intraveineux, coupe coronale. Chez le
même patient, une autre tumeur est aussi visible dans
l'hypopharynx (1). La carotide primitive et la veine
jugulaire interne sont patentes à ce niveau.
ABCÈS DU COU
Fig. 9.5
Patient ayant pris
froid, présentant un
gonflement cervical
rouge rapidement
progressif et un
stridor inspiratoire.
ABCÈS PARAPHARYNGÉ
Diagnostic différentiel
Métastases ganglionnaires nécrosées, lymphadénite, infections mycobacté-
riennes, kyste (épi)dermoïde infecté ou kyste branchial, laryngocèle (habi-
tuellement de siège plus inférieur).
Points à évaluer
n Le signe radiologique témoin de l'atteinte des espaces parapharyngés
est la disparition ou la compression de la graisse.
n À côté des importants signes cliniques d'infection, le contenu hypodense
de la lésion et sa paroi rehaussée par le contraste peuvent aider à faire le
diagnostic d'abcès.
n Attention au danger d'obstruction des voies aériennes et d'extension
aux espaces parapharyngés, au sinus caverneux (thrombose) ou aux
espaces cervicaux (pré)vertébraux.
Fig. 9.6
Patient avec fièvre,
trismus, et douleur à
la déglutition.
LYMPHADÉNITE COLLI
Diagnostic différentiel
Adénopathie réactionnelle. Agents infectieux primitifs variés : bactériens,
viraux, fongiques, mycobactériens, toxoplasmose, maladie des griffes du
chat, syphilis. Lymphome. Sarcoïdose (parfois avec calcifications). Métastases
avec nécrose centrale.
Points à évaluer
n Les ganglions infectés présentent habituellement une prise de
contraste homogène.
n Une cavitation peut traduire des infections mycobactériennes ou des
métastases nécrosantes.
n Attention à l'extension de l'infection en dehors des ganglions (espaces
parapharyngés, thrombose du sinus caverneux).
Fig. 9.7
Patient avec fièvre d'origine inconnue
et signes d'infection cervicale.
LYMPHADÉNOPATHIE, VIH
Diagnostic différentiel
Voir Lymphadénite.
Points à évaluer
Les infections VIH peuvent être associées à un lymphome et une lymphadéno-
pathie chronique. Les maladies associées peuvent avoir une présentation cli-
nique différente chez les patients VIH.
Fig. 9.8
Jeune homme avec
épisodes de fièvre et
de sueurs nocturnes,
avec adénopathies
cervicales d'étiologie
inconnue.
Points à évaluer
Pour la maladie non hodgkinienne, regarder les sites extraganglionnaires
comme le nasopharynx et les tonsilles. La maladie de Hodgkin tend à être loca-
lisée. En TDM et IRM, la maladie non hodgkinienne se présente habituellement
sous forme d'adénopathies rehaussées de façon homogène. Une nécrose cen-
trale est typiquement associée à une plus grande probabilité de malignité.
Fig. 9.9 a–d
Patient avec élargissement et ulcération de la tonsille droite,
et adénopathie cervicale.
a. TDM avec injection de contraste b. PET, coupe axiale. La tomographie par
intraveineux, coupe axiale. Sur cette émission de positrons (TEP) montre un rehaussement
coupe, une zone de densité différente rehaussée par le dans les deux localisations détectées en TDM. Aucun
contraste est visible à la base de la fosse tonsillaire (1). autre foyer chaud n'était présent. Une biopsie a
Un conglomérat d'adénopathies cervicales profondes confirmé le diagnostic de lymphome non hodgkinien à
(2) présentant un rehaussement non homogène et des cellules B de la tonsille droite.
hypodensités centrales est visible en secteur II, médial
au muscle sternocléidomastoïdien (3).
Pathologie du cou 291
Fig. 9.9 c, d
Points à évaluer
n La tumeur du glomus vagal peut être associée à un déplacement des
carotides interne et externe ; cependant dans la plupart des cas, il ne se
situe pas à la bifurcation carotidienne mais plutôt dans les espaces para-
pharyngés. Une atteinte des IX, X et XI peut être associée à ces lésions en
particulier en cas de paragangliome jugulotympanique qui survient ini-
tialement dans la région du foramen jugulaire et qui peut aussi s'associer
à des acouphènes.
n La tumeur peut être présente dans des localisations multiples dans les
paragangliomes (familiaux) ainsi que dans la neurofibromatose.
Fig. 9.10 a–d
Patient avec lésion cervicale lentement progressive.
Pathologie du cou 293
Fig. 9.10 c, d
a-c. TDM avec injection de contraste d. TDM avec injection de contraste
intraveineux, coupe axiale (a), IRM intraveineux, coupe coronale. Cette coupe
pondérée en T2, coupe axiale (b), et coronale montre la lésion (1) située à la bifurcation de la
pondérée en T1, coupe axiale (c). Coupes carotide primitive (2). Noter aussi les carotides interne
passant par la région cervicale gauche au niveau du (3) et externe (4). Ceci est la présentation classique d'un
bord inférieur de la mandibule. Visibilité d'une lésion paragangliome du corpuscule carotidien.
bien limitée, arrondie (1), d'aspect hétérogène (poivre
et sel). En T2, la tumeur présente un signal mixte.
Les zones rehaussées par le contraste ont un signal
identique au muscle, tandis que celles plus kystiques,
non rehaussées, sont hyperintenses. Prise de contraste
intense hétérogène en TDM comme en IRM. La tumeur
se situe entre les carotides interne et externe, siège
caractéristique. La veine jugulaire interne n'est pas
visible, probablement comprimée. Sont également
visibles : la carotide interne (2), l'artère faciale (3) et le
sternocléidomastoïdien (4).
294 Cou
KYSTE BRANCHIAL
Diagnostic différentiel
Laryngocèle, lymphangiome kystique (septa), lymphome ou métastases
avec nécrose centrale (fréquemment adénopathies multiples), et kyste der-
moïde (contenu graisseux). Des diagnostics moins probables du fait de l'as-
pect de la lésion sur la fig. 9.11 sont les abcès (infiltration périlésionnelle), les
hémangiomes ou les paragangliomes, et les lipomes.
Points à évaluer
n Si elle existe, l'ouverture interne de la fente se situe dans la fosse tonsil-
laire (kyste branchial de la deuxième fente) ou à la partie supérieure du
sinus piriforme (kyste branchial de la troisième fente).
n D'autres diagnostics différentiels doivent être envisagés en cas de
présence de septa intralésionnels, d'une capsule épaisse et irrégulière
avec signes d'infiltration périlésionnelle et en fonction de la densité du
contenu.
n Le carcinome papillaire de la thyroïde a une tendance aux métastases
ganglionnaires d'aspect kystique. Lorsqu'elle est unique, un tel ganglion
peut simuler un kyste branchial.
Fig. 9.11 a, b
Patient présentant
une tuméfaction
fluctuante cervicale
droite sans autre
plainte associée.
Fig. 9.11 b
Noter la lésion hypodense, kystique, bien limitée (1) avec une capsule rehaussée par
le contraste (2) qui est épaissie, probable reflet d'une infiltration lymphocytaire ou
d'infections antérieures. Ce siège est typique d'un kyste branchial. En général, il se
situe en arrière de la glande submandibulaire (3), latéral à la veine jugulaire (4) et à
la carotide externe (5) et en avant du sternocléidomastoïdien (6) où la fistule, si elle
existe, s'ouvre fréquemment.
296 Cou
LYMPHANGIOME KYSTIQUE
Diagnostic différentiel
n Dans les cas discrets, la lésion peut être découverte de façon fortuite
à l'imagerie. D'autres diagnostics sont alors possibles : kyste branchial,
laryngocèle, atteinte des glandes salivaires (sialadénite).
n Moins probables et fonction de l'aspect de la lésion et de son contenu :
petits abcès, métastases ganglionnaires nécrosées, lymphadénite, lym-
phome, infections mycobactériennes, hémangiome, paragangliome,
schwannome, kyste dermoïde, lipome.
Points à évaluer
n Présence de signes d'infections antérieures, compression des struc-
tures vitales et risque d'obstruction des voies aériennes, atteinte vascu-
laire ou nerveuse.
n Chez les nouveau-nés, un lymphangiome peut grossir rapidement et
de façon extensive entraînant des déformations considérables.
Fig. 9.12
Patient avec
tuméfaction
cervicale stable,
sans plainte
médicale mais avec
une déformation
inesthétique.
Fig. 9.13 a, b
Nouveau-né avec
lymphangiome
kystique extensif de
la tête et du cou.
PATHOLOGIE DE LA RÉGION
INFRAHYOÏDIENNE DU COU
TUMEURS SUPRAGLOTTIQUES ET PHARYNGÉES
Diagnostic différentiel
Tumeurs bénignes et malignes (épidermoïde, des glandes salivaires), papil-
lomatose, lymphome, maladies granulomateuses (Wegener, sarcoïdose),
infections (VIH, syphilis, tuberculose).
Points à évaluer
n Le staging repose sur l'élargissement ou l'aspect pathologique des
ganglions, la bilatéralité et l'extension controlatérale de la tumeur.
n Les lymphomes (non hodgkiniens) peuvent initialement se présenter
comme des adénopathies unilatérales et des lésions ulcérées.
n Rechercher une pathologie systémique et des ganglions dans les
autres régions ainsi que des tumeurs secondaires dans l'hypopharynx et
le larynx.
n Garder à l'esprit que des (micro)métastases peuvent être radiologique-
ment occultes.
Fig. 9.14 a, b
Patient avec douleur à la gorge et toux après déglutition.
a. TDM avec injection de contraste b. TDM avec injection de contraste
intraveineux, coupe axiale. Cette coupe intraveineux, coupe coronale. La coupe
axiale au niveau du cartilage thyroïde montre une masse coronale précise l'extension de la lésion (entourée)
tissulaire (entourée) centrée sur le sinus piriforme avec qui présente un cratère ulcéré (2), une infiltration
prise de contraste inhomogène et surface muqueuse caudale profonde et une extension au-delà de la ligne
irrégulière (1). médiane vers la droite (3), aspects tous évocateurs
d'un large carcinome du sinus piriforme.
L'extrémité de l'épiglotte sert de repère anatomique
qui peut être utilisé lors des biopsies endoscopiques
pour confirmer le diagnostic.
Pathologie du cou 299
Fig. 9.15 a, b
Patient avec voix rauque.
TDM avec injection de contraste Noter l'absence de graisse paralaryngée à droite qui
intraveineux (a) et IRM pondérée est le témoin d'une infiltration profonde. Ossification
T1 avec injection de gadolinium (b), irrégulière du cartilage thyroïde visible des deux
coupes axiales. Les coupes au niveau des fausses côtés sans signe de destruction cartilagineuse et/ou
cordes vocales montrent un aspect asymétrique des d'extension extralaryngée. Ceci est (un peu) mieux
structures endolaryngées dû à une tumeur de la apprécié sur l'IRM du fait de son contraste tissulaire
fausse corde vocale droite (1). Dans ce cas, supérieur.
l'IRM n'apporte pas d'information supplémentaire.
300
TUMEUR SUPRAGLOTTIQUE
Fig. 9.16
Patient avec une
voix rauque et
une large lésion
évidente de la région
(supra)-glottique.
TUMEUR GLOTTIQUE
Diagnostic différentiel
Laryngite chronique d'étiologies diverses, papillomatose, granulomatose de
Wegener.
Points à évaluer
n Lestaging repose sur l'élargissement ou l'aspect pathologique des
ganglions, la bilatéralité et l'extension controlatérale de la tumeur.
n Une destruction, une infiltration, avec une pathologie unilatérale sont
considérées comme malignes jusqu'à ce qu'une biopsie diagnostique
prouve le contraire.
Fig. 9.17
Patient avec une voix
rauque.
Points à évaluer
n Le tractus thyréoglosse s'étend de la langue à la région de la thyroïde,
et les résidus kystiques surviennent le plus souvent au niveau ou en des-
sous de l'os hyoïde. Un kyste du tractus thyréoglosse peut se situer sur la
ligne médiane ou un peu en dehors de la ligne médiane et a des rapports
caractéristiques avec la sangle musculaire.
n La présence de glande thyroïde normale et fonctionnelle doit être
confirmée avant l'ablation du kyste. Rechercher la présence de signes
d'envahissement dans les cas suspects de malignité. L'échographie four-
nit habituellement des informations suffisantes pour établir la nature
kystique de la lésion et la présence d'une glande thyroïde normale.
Fig. 9.18
Patient avec
tuméfaction
fluctuante dans la
région cervicale
antérieure.
Fig. 9.19
Tuméfaction
asymptomatique,
lentement
progressive de la
région cervicale
antérieure.
Points à évaluer
n TDM et IRM sont utiles pour évaluer l'extension rétrosternale et la
compression trachéale.
n Les tumeurs malignes peuvent présenter un envahissement des struc-
tures avoisinantes, des adénopathies et des métastases, mais aussi être
intrathyroïdiennes, ce qui peut être interprété à tort comme des nodules
thyroïdiens.
n Des calcifications, souvent présentes dans les cancers de la thyroïde,
sont rares dans les lymphomes thyroïdiens.
n Attention aux métastases d'autres structures à la thyroïde.
Fig. 9.20 a–c
Tuméfaction
bilatérale lentement
progressive avec
parfois sensation de
dyspnée.
Fig. 9.20 b, c
Note : Un fenêtrage osseux était utilisé pour les fig. 9.20a et b, mais une fenêtre
tissulaire aurait permis une meilleure évaluation.
306 Cou
TRAUMATISME LARYNGÉ
Points à évaluer
Dans les traumatismes aigus, un œdème endolaryngé et/ou un hématome
peu(ven)t entraîner une obstruction progressive des voies aériennes. Parfois,
une trachéostomie temporaire est nécessaire. De telles urgences repré-
sentent les quelques situations dans lesquelles un scanner sans injection est
indiqué.
Fig. 9.21
Jeune homme avec contusion du larynx
entraînant douleur et voix rauque.
Points à évaluer
n La sialographie, souvent considérée aujourd'hui comme une tech-
nique obsolète, n'est pas toujours informative, mais elle peut montrer
une ectasie canalaire irrégulière, une dilatation ou une sténose. Elle est
contre-indiquée dans les sialadénites aiguës car elle peut exacerber
l'inflammation.
n Dans le syndrome de Sjögren, un aspect inhomogène visible en TDM
est dû aux modifications interstitielles fibreuses et aux calcifications.
n Dans la sarcoïdose, il existe des adénopathies et une atteinte
pulmonaire/médiastinale.
308 Cou
Fig. 9.22 a, b
Patient avec
tuméfaction
chronique
intermittente des
glandes salivaires
et douleur.
Fig. 9.23 a, b
Jeune homme avec
parotidite bilatérale
due aux oreillons.
TDM avec injection
de contraste
intraveineux, coupes
coronale (a) et axiale
(b).
La coupe coronale montre
un élargissement très
net des deux parotides
(1). Une vue zoomée sur
le côté gauche montre
l'hypodensité marquée du
parenchyme parotidien (2)
et une hypervascularisation
intraglandulaire (3). Ces
signes peuvent être liés
à l'infection aiguë et à
l'hyperémie. À nouveau,
absence de formation
abcédée ou de calcul salivaire
visible.
310 Cou
Points à évaluer
Être attentif au fait que les calculs peuvent être radiotransparents ; une pal-
pation bimanuelle est un élément diagnostic supplémentaire.
Fig. 9.24
Patient avec
plaintes fluctuantes
de gonflement
et de sensation
de pression
dans la région
submandibulaire
droite.
Points à évaluer
n Les calcifications sont bien détectées en TDM comme le sont les
signes d'infection ou la formation d'abcès. En TDM, la plupart des adé-
nomes pléomorphes sont bien limités, arrondis, apparaissant comme
des tumeurs bénignes plus denses que le parenchyme parotidien envi-
ronnant. Parfois, ces tumeurs présentent un aspect hétérogène avec des
zones plus hypodenses traduisant des zones de nécrose, d'hémorragie
ancienne et/ou des changements kystiques (fig. 9.25).
n Pour les caractéristiques IRM, voir Adénome pléomorphe de la paro-
tide, p. 316.
Fig. 9.25 a, b
Patient présentant une tuméfaction asymptomatique lentement progressive de la
région submandibulaire droite. Découverte de la lésion en rasant sa barbe.
TDM avec injection de contraste intraveineux, coupes axiale (a) et coronale (b).
Masse bien limitée au contenu hypodense homogène (1) siégeant dans la partie postéro-inférieure de la glande
submandibulaire (2).
312 Cou
Points à évaluer
Le contenu est un important signe radiologique de diagnostic différentiel, de
même que le trajet et le siège des lésions citées ci-dessus. Occasionnellement
une ranula peut s'étendre dans l'espace parapharyngé.
Pathologie du cou 313
Fig. 9.26 a, b
Tuméfaction
fluctuante dans la
région du plancher
buccal droit.
Fig. 9.27 a, b
Petite tuméfaction asymptomatique de la région parotidienne.
IRM pondérée en T1 (a) et en T2 (b), coupes axiales. La lésion bien limitée, ovoïde, située dans
la région parotidienne et préparotidienne (1) avec sa fine capsule périphérique et son hypersignal en T1 et en T2 est
évocatrice de graisse. À comparer avec la graisse sous-cutanée (2) également en hypersignal T1 et T2. Les coupes en
T1 et T2 peuvent être différenciées par l'aspect hyperintense du cornet inférieur (3). La lésion ne se rehausse pas après
gadolinium (non montré). Tous ces signes sont évocateurs de lipome cervical bénin. Une aspiration à l'aiguille fine a
confirmé le diagnostic.
Pathologie du cou 315
Fig. 9.28 a, b
Tuméfaction molle lentement progressive dans la région parotidienne.
IRM pondérée T1 (a) et T2 (b), coupe axiale. Visibilité d'une lésion multilobulée, bien limitée,
superficielle, dans ou proche de la parotide. Son contenu homogène est isointense au tissu cérébral en T1 sans
contraste (1). En T2 cependant, la lésion est hyperintense comme le liquide cérébrospinal, reflet de son contenu
riche en protéines (2). L'abord chirurgical réalisé, basé sur une suspicion de tumeur parotidienne, a mis en évidence
un contenu riche en kératine évocateur de cholestéatome. Les antécédents du patient ont révélé deux interventions
de l'oreille moyenne droite pour ablation de cholestéatome. Une petite indication du diagnostic peut être visible
sur la coupe en T2 qui montre un contenu un peu hyperintense du processus mastoïde. Une réévaluation de l'IRM
en postopératoire montra un cholestéatome s'étendant de l'oreille moyenne à la région parotidienne au
travers du tissu sous-cutané. Dans ce cas, une aspiration à l'aiguille fine aurait été utile pour faire le diagnostic en
préopératoire.
316 Cou
Points à évaluer
n L'adénome pléomorphe représente environ 75 % de l'ensemble des
tumeurs parotidiennes. Il se développe lentement et peut parfois pré-
senter un aspect lobulé caractéristique. Il peut devenir agressif et malin.
Un taux élevé de récidive après chirurgie pourrait être lié à des exten-
sions microscopiques.
n En cas de suspicion d'adénome pléomorphe parotidien, le rehausse-
ment après gadolinium n'apporte pas d'information supplémentaire,
mais s'il est utilisé, il doit être fait en suppression de graisse du fait de
l'important contingent graisseux intraparotidien.
n Pour les caractéristiques en TDM, voir Adénome pléomorphe de la
glande submandibulaire, page 311.
Fig. 9.29 a–c
Tuméfaction
cervicale lentement
progressive et
problèmes de
déglutition.
Fig. 9.29 b, c
Points à évaluer
n L'IRM est supérieure à la TDM pour évaluer les tumeurs parotidiennes,
bien qu'elle n'ait que peu de spécificité dans la différenciation tumorale.
Le rehaussement après gadolinium peut aider à la recherche d'exten-
sions périneurales. Si une injection est réalisée, la suppression de graisse
doit être utilisée du fait du contenu graisseux intraparotidien. Les lésions
solides (hypointenses en T1 et T2) sont plus évocatrices de malignité. Le
caractère net de la limite périphérique n'est pas utile dans la différencia-
tion entre lésions bénignes et malignes sauf si un envahissement signifi-
catif des structures adjacentes est visible.
n La TDM visualise mieux les calcifications ainsi que les signes d'infection.
L'échographie, avec ou sans aspiration à l'aiguille fine, est habituellement
suffisante pour évaluer les petites tumeurs superficielles. Pour les lésions
plus volumineuses et plus profondes, une IRM est recommandée.
n D'un point de vue chirurgical, le nerf facial est situé entre les lobes
superficiel et profond de la parotide. Les tumeurs superficielles pré-
sentent moins de risque d'atteinte du nerf facial lors de l'ablation
chirurgicale.
n Le carcinome mucoépidermoïde de bas grade peut présenter des
lésions kystiques, mais les hauts grades sont plus solides et difficiles à
différencier de l'adénome pléomorphe. Il faut garder à l'esprit que, bien
qu'un adénome pléomorphe puisse se comporter comme une lésion
bénigne pendant des années, il peut devenir malin avec un aspect infil-
trant agressif et des métastases (c'est-à-dire un carcinome issu d'un adé-
nome pléomorphe) ; les tumeurs dans des sièges non parotidiens (tels
que le palais ou les sinus) ont un pourcentage plus élevé de malignité.
Pathologie du cou 319
Fig. 9.30 a, b
Petite tuméfaction
de la région
parotidienne
gauche avec douleur
profonde.
Fig. 9.31 a–c
Patient avec tuméfaction indolore de la région parotidienne gauche.
Une IRM est demandée. Avant l'IRM, le siège de la lésion était marqué sur la peau. Ces images de la région
parotidienne illustrent les différentes caractéristiques des séquences IRM et de l'utilisation du gadolinium. Après
suppression de graisse, le signal glandulaire normal chute du fait de l'important contingent graisseux parotidien,
permettant de faire la différence avec la tumeur rehaussée par le contraste. Après ablation chirurgicale, la tumeur
s'est révélée être un carcinome adénoïde kystique, tumeur également trouvée dans les autres glandes salivaires. Son
pronostic dépend fortement de son aspect histologique, d'une extension périneurale, d'un envahissement osseux
ainsi que de la présence de métastases à distance.
a. IRM pondérée T2. Lésion limitée aux frontières de la parotide. La coupe en T2 (1) montre un signal
uniforme, intermédiaire à élevé.
b. IRM pondérée T1. La coupe en T1 sans gadolinium montre l'hypointensité caractéristique de la lésion (2)
comparée au tissu parotidien normal environnant (3).
Pathologie du cou 321
Fig. 9.31 c
Fig. 9.32 a–c
Autre patient avec une tumeur parotidienne aux contours bien définis située dans
la partie postéro-inférieure de la glande.
a. IRM pondérée T2 sans injection de gadolinium, coupe axiale. Signal hétérogène (1)
sans structures kystiques évidentes.
b. IRM pondérée T1 sans injection de gadolinium, coupe axiale. Hypointensité lésionnelle
(2) par rapport au tissu parotidien normal périphérique (3).
Pathologie du cou 323
Fig. 9.32 c
PATHOLOGIE DE L'ŒSOPHAGE
ET DE LA CAVITÉ THORACIQUE
FAUSSES ROUTES
Diagnostic différentiel
Dans d'autres cas, des problèmes de déglutition peuvent être liés à : des
sténoses dues à un traumatisme d'origine chimique ou à des interventions
chirurgicales, des corps étrangers, une hypertrophie du muscle cricopharyn-
gien, un diverticule de Zenker, une laryngocèle, des tumeurs de l'œsophage
ou des structures de voisinage compressives ou infiltrantes.
Points à évaluer
n Occasionnellement des fausses routes peuvent être liées à un défaut
mécanique de fermeture de l'épiglotte du fait de la présence d'une
tumeur, mais la plupart des cas sont liés à des troubles neurologiques
sans pathologie visible en dehors des fausses routes. Attention à la pneu-
monie de déglutition.
n Les pathologies mentionnées ci-dessus sont partiellement traitées
dans d'autres chapitres.
Fig. 9.33 a–c
Les problèmes de
déglutition sont
mieux évalués
sous scopie avec
enregistrement
simultané.
Fig. 9.33 b, c
Points à évaluer
n Les patients avec des dentiers amovibles peuvent manquer de sensi-
bilité orale concernant la taille de leur nourriture. Cela peut aussi arriver
avec des corps étrangers tranchants qui peuvent entraîner des perfora-
tions de l'œsophage.
n Les structures anatomiques comme la crosse de l'aorte ou une artère
œsophagienne aberrante droite peuvent entraîner des empreintes per-
sistantes sans stase de produit de contraste.
Fig. 9.34
Déglutition barytée,
vue de profil.
Les problèmes de passage
œsophagien peuvent résulter
de plusieurs étiologies
survenant isolément ou en
combinaison, telles que des
troubles de la coordination
neurologique, une
hypertrophie ou des spasmes
du muscle cricopharyngien
(1), une formation tissulaire
(2) et des ostéophytes du
rachis cervical antérieur (3).
Pathologie du cou 327
Fig. 9.35
Obstruction
œsophagienne
complète après
un dîner. Bouchée
barytée.
Ce patient présentait une
sensation de compression
rétrosternale avec stase de
salive après avoir essayé
d'avaler un gros morceau
de viande. Le morceau était
coincé dans l'œsophage en
thoracique moyen et obstruait
complètement le passage
du contraste. Absence
d'irrégularité pariétale
œsophagienne ou de signes
de compression (unilatérale).
328 Cou
Points à évaluer
Une hypertrophie du muscle cricopharyngien peut être la cause d'un
diverticule de Zenker, traduit par des contractions non péristaltiques de la
paroi postérieure de l'œsophage supérieur. La déglutition barytée montre
les rapports entre l'œsophage et le diverticule de Zenker, éliminant toute
autre pathologie. De larges laryngocèles herniées ne se rempliront pas de
contraste durant la déglutition comme un diverticule de Zenker, puisqu'ils
naissent du tractus respiratoire supérieur ou du larynx.
Pathologie du cou 329
Fig. 9.36 a, b
Patients avec problèmes de déglutition et régurgitations fétides de nourriture.
a. Bouchée barytée, vue antéropostérieure. Après déglutition du contraste, un peu de
contraste est resté dans l'hypopharynx (1) du fait du revêtement physiologique de la vallécule et du sinus piri-
forme. La majorité du contraste est passé par l'œsophage (2), mais un peu de celui-ci s'est accumulé dans le
diverticule (3) situé sous la bouche de l'œsophage.
b. Bouchée barytée, vue de profil. Ce cliché montre le passage du contraste depuis l'oropharynx (1)
jusqu'à l'œsophage distal (2) avec une stase dans le diverticule situé en arrière (3). Celui-ci, dénommé diverticule de
Zenker, est dû à une hernie au travers d'une zone de faiblesse de la paroi pharyngée postérieure, juste au-dessus du
muscle cricopharyngien (triangle de Kilian).
330 Cou
Fig. 9.37 Fig. 9.38
Bouchée barytée, vue de profil. Bouchée barytée, vue de profil.
Patient avec un diverticule (1) aussi long que deux L'analyse d'un diverticule peut parfois être plus difficile,
vertèbres cervicales. Malgré la position plus caudale du comme dans ce cas avec un petit diverticule (1) qui
diverticule par rapport à la bouche trachéale, un reflux pourrait être méconnu. De même, après ablation
brutal du contenu du diverticule (2) dans l'œsophage chirurgicale d'un diverticule, une petite partie peut
entraîne un risque de fausse route. subsister qui peut encore présenter une petite stase de
contraste ou résulter d'une récidive du diverticule initial.
Pathologie du cou 331
LARYNGOCÈLE
Diagnostic différentiel
n Les masses sous-muqueuses laryngées peuvent être classées en
tumeurs chondroïdes, en tumeurs vasculaires comme les hémangiomes
et les paragangliomes, et en kystes sous-muqueux comme la laryngocèle,
la pharyngocèle, le kyste du tractus thyréoglosse et le kyste muqueux.
n Moins probables du fait de leur siège : le kyste branchial, le diverticule
de Zenker.
Points à évaluer
n Les laryngocèles sont le résultat d'une expansion ventriculaire obs-
tructive dans l'espace paraglottique. La plupart des laryngocèles sont
internes, c'est-à-dire limitées à l'espace paraglottique en dedans du car-
tilage thyroïde et de l'os hyoïde. Les laryngocèles externes s'étendent au
travers de la membrane thyrohyoïdienne. Au-dessus de l'os hyoïde, elles
sont considérées comme des pharyngocèles. Les petites laryngocèles se
présentent avec des troubles vocaux (voix rauque) et respiratoires (stri-
dor). Cependant, en cas d'infection, les symptômes s'aggravent rapide-
ment et une asphyxie peut survenir.
n Le kyste du tractus thyréoglosse est situé sur (ou un peu en dehors de)
la ligne médiane et en relation avec les muscles de la sangle. Il peut faire
hernie en arrière sur la ligne médiane sur le bord du cartilage thyroïde et
être interprété à tort comme une laryngocèle.
n Un kyste branchial se situe en dedans des gros vaisseaux.
n Un diverticule de Zenker est situé postéro-latéralement à l'œsophage
à un niveau inférieur.
Pathologie du cou 333
Fig. 9.40 a, b
Patient avec une voix rauque fluctuante.
a. TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe axiale. La coupe axiale située au
bord inférieur de l'os hyoïde (1) révèle un processus expansif homogène (2) à droite, rétrécissant la voie aérienne
supralaryngée au niveau de sa partie médiale. Latéralement, la masse semble s'étendre au travers de la membrane
thyrohyoïdienne. À gauche, présence d'un espace aérique (3) qui peut être interprété à tort comme une partie de la
lumière supralaryngée, mais qui est en continuité avec un espace nouvellement formé sur les coupes inférieures.
Absence de prise de contraste ou de calcification, ce qui exclut les tumeurs vasculaires ou chondroïdes.
b. TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe coronale. La coupe coronale
montre la masse du côté droit (1) située entre l'os hyoïde (2) et le cartilage thyroïde (3), confirmant la pénétration
de la membrane thyrohyoïdienne. Noter l'épiglotte (4) et les cordes vocales un peu plus bas des deux côtés. Ces
aspects sont évocateurs d'une laryngocèle interne et externe issue du ventricule laryngé et étendue dans l'espace
paraglottique. Du fait de la présence d'une tumeur maligne dans cette région, cette laryngocèle s'était obstruée et
avait ainsi augmenté de volume du fait de l'accumulation liquidienne. À gauche, l'espace aérique précité (5) n'est pas
en continuité avec l'espace supralaryngé (6). Il semble suivre le même trajet que la laryngocèle à droite et doit être
considéré comme une laryngocèle primitive interne et externe d'étiologie inconnue.
334 Cou
PNEUMOTHORAX
Diagnostic différentiel
En dehors des complications chirurgicales, le pneumothorax peut survenir
après un traumatisme (mineur) ou une toux importante.
Points à évaluer
La plupart des pneumothorax sont beaucoup plus petits que ceux de la
fig. 9.41, et la plupart d'entre eux sont situés à l'apex pulmonaire.
Fig. 9.41
Utilisation de
la radiologie
conventionnelle
pour évaluer la
position du matériel
comme les tubes
d'intubation
ou les sondes
nasogastriques en
particulier en cas
de difficulté de
positionnement
chez des patients
souffrant de cancer.
Dans ce cas, le
patient avait subi
une laryngectomie
quelques jours
auparavant.
PARALYSIE DU RÉCURRENT
Diagnostic différentiel
n Les étiologies classiques rapportées dans l'histoire de la médecine
sont les interventions thoraciques et sur la thyroïde, qui peuvent être
confirmées radiologiquement par la présence de clips radio-opaques.
n Des lésions bénignes compressives (schwannome, paragangliome)
ou des lésions malignes infiltrantes cervicales comme des tumeurs pri-
mitives, des métastases, un lymphome, des troubles thyroïdiens. Une
pathologie intrathoracique telle qu'un anévrysme de la crosse de l'aorte
ou des tumeurs apicales pulmonaires.
Points à évaluer
n L'histoire clinique et le bilan doivent être associés à une étude radio-
logique de l'ensemble du trajet du vague et du récurrent depuis le tronc
cérébral, au travers du foramen jugulaire au niveau de la base du crâne,
et le long de son trajet dans la gaine de la carotide et au niveau thora-
cique supérieur (crosse de l'aorte et artère subclavière droite). TDM et
IRM peuvent être utilisées dans ce but.
n Pour les figures des pathologies citées ci-dessus, voir les autres chapitres.
Fig. 9.42
Enfant âgé de 7 ans
avec voix rauque
et paralysie de la
corde vocale gauche.
Radiographie
de thorax, vue
postéroantérieure.
L'importante cardiomégalie
comprime le récurrent contre
la crosse de l'aorte entraînant
son dysfonctionnement et la
paralysie de la corde vocale
gauche. Ce phénomène
n'est pas toujours reconnu
comme cause de paralysie
récurentielle.
336 Cou
CORPS ÉTRANGERS
Certains patients présentant des troubles psychiatriques avalent souvent
toutes sortes de matériel (par exemple des cuillères). Une fois passés l'œso-
phage et l'estomac, l'élimination naturelle est presque certaine. Même des
aiguilles effilées passent presque toujours sans mal bien que la surveillance
clinique doive être assurée et que dans la plupart des cas des examens radiolo-
giques soient nécessaires pour rassurer le patient (et parfois aussi le médecin).
Diagnostic différentiel
En cas de suspicion de corps étranger, une stase de la salive indique une
obstruction complète de l'œsophage. Pour localiser précisément les corps
étrangers radio-opaques, la radiographie doit être réalisée sous plusieurs
incidences pour éliminer une position extra-œsophagienne.
Points à évaluer
En cas de corps étrangers chroniques ou tranchants, attention au risque de
migration de ces structures hors de l'œsophage avec risque de complica-
tions nerveuses ou vasculaires, ainsi que d'infections comme une pneumo-
nie ou une médiastinite.
Fig. 9.43
Les radiographies
conventionnelles
peuvent encore
être pratiques pour
évaluer les corps
étrangers radio-
opaques, comme
chez cet enfant
de 2 ans suspecté
d'avoir avalé une
pièce. Radiographie
de thorax, vue
postéroantérieure.
Une hyperdensité arrondie
de 21 mm de diamètre
est visible, équivalente à
une pièce de 5 centimes
d'euros et qui s'est révélée
être une pièce néerlandaise
lors de son ablation. Sa
position correspond à la
région de l'hypopharynx ou
du sphincter œsophagien
supérieur.
Pathologie du cou 337
Fig. 9.44 a, b
Il peut être un peu
surprenant de
terminer un livre
consacré à l'ORL par
une radiographie du
pelvis. Cependant,
un clinicien doit
toujours garder à
l'esprit son patient
dans son ensemble.
Ce patient était chez
son dentiste et avait
accidentellement
avalé une fraise
dentaire pendant
le traitement.