MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA, CIENCIA Y TECNOLOGÍA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA
ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO ACADÉMICO
COORDINACIÓN DE EXTENSIÓN

N° de Control: ______1-2019.

Fecha: _____/______/________

NÚCLEO: ANZOATEGUI SEDE: _________________________

ACTA DE CULMINACIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO

1. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:

N° APELLIDOS NOMBRES C.I. TELÉFONO CARRERA SEMESTRE

Gámez Villarroel.
1 Elismer Alejandra V-27.592.799 04248120036 Enfermería 4to

Meza Natera
2 Verónica Candelaria. V-18.595.615 04165826991 Enfermería 4to

Pinto Ramírez
3 Yennifer Doralis V-19.630.728 04163901717 Enfermería 4to

4 Salazar Marcano
Clariangel Isabel V- 25.436.628 04164868428 Enfermería 4to

Zosa Vásquez
5 Eucar Andreina V- 19.939.871 04248618208 Enfermería 4to

2. Planilla de Evaluación del Proyecto de Servicio Comunitario (Calificación

asignada por el Tutor Académico):

N° PARTES DEL PROYECTO PONDERACIÓN

Presentación (Dos puntos):
1.1 Membrete de la Universidad
1.2 Titulo del proyecto
1.3 Apellidos y nombres de los servidores comunitarios
1
con sus respectivos números de cédula de identidad, la
sección que corresponda, nombre y apellido del tutor,
fecha de presentación
1.4 Índice
2 Diagnóstico y Planteamiento del Problema (Cinco Puntos):
2.1 Planteamiento del Problema
2.2 Justificación
Coordinación de Extensión Formato SC.6
Unidad de Servicio Comunitario
(IMPRIMIR SOLO UN EJEMPLAR)
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VICERRECTORADO ACADÉMICO
COORDINACIÓN DE EXTENSIÓN

N° de Control: ______1-2019.

2.3 Antecedentes o marco referencial

2.4 Objetivo General y objetivos específicos
2.5 Metas
Diagrama de Gantt (Cuatro puntos):
3.1 Cronograma de actividades.
3.2 Descripción de las actividades y tareas ejecutadas
3
3.3 Tiempo
3.4 Recursos (financieros, humanos, materiales, entre
otros).
Impacto del Proyecto (Cinco puntos)
4.1 Resumen de lo realizado
4.2 Análisis FODA (final)
4 4.3 Métodos y técnicas utilizadas
4.4 Evaluación de impacto
4.5 Aportes del proyecto (Relación con el Marco Jurídico
y con el Marco Estratégico de la UNEFA)
Conclusiones y Recomendaciones (Dos puntos):
5 5.1 Logros del Proyecto
5.2 Recomendaciones
Bibliografía y Anexos (Dos puntos):
6 6.1 Referencias Bibliográficas
6.2 Anexos
TOTAL

___________________________ ___________________________________
Responsable de la Comunidad Tutor Académico
C.I. V-_______________ C.I. V-_____________________
(Firma y Sello) (Firma)
_________________________
Lcda. Marifel Castillo
Jefe Equipo de Trabajo de Extensión – Servicio Comunitario
V-8470930
(Firma y sello)

Coordinación de Extensión Formato SC.6

Unidad de Servicio Comunitario
(IMPRIMIR SOLO UN EJEMPLAR)
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UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA
ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
EQUIPO DE TRABAJO DE EXTENSIÓN
COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

N° de Control: xxx-2018-01

LISTA DE REVISIÓN Y CONTROL DE DOCUMENTOS DE LA CARPETA FINAL

DEL SERCOM

ENTREGADO
N° ASPECTO O ITEM /
CHEQUEADO
CD O DVD (INFORME FINAL Y CARPETA CON REGISTRO
01
FOTOGRÁFICO)
02 CUADRO DATOS GENERALES DEL PROYECTO DE SERCOM
ACTA DE CULMINACIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO (FORMATO
03
SC.6) (DEBIDAMENTE FIRMADA Y SELLADA)
LISTA DE CONTROL O REVISIÓN DEL ANTEPROYECTO DEL
04
SERCOM (FIRMADA POR EL TUTOR ACADÉMICO)
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES / DIAGRAMA DE GANTT
05
(DEBIDAMENTE FIRMADO Y SELLADO)
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DEL SERVICIO COMUNITARIO
06
(FORMATO SC.1)
CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO (FORMATO SC.1-
07
A)
CARTA DE ACEPTACIÓN DEL RESPONSABLE DE LA COMUNIDAD O
08
CONTRALOR COMUNITARIO (FORMATO SC.1-B)
CARTA COMPROMISO (FIRMADA POR TODOS LOS SERVIDORES
09
COMUNITARIOS)
CUADRO DE INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DEL PROYECTO
10
(FIRMADO Y SELLADO POR EL COORDINADOR DE CARRERA)
11 COPIAS C.I. DE LOS SERVIDORES COMUNITARIOS
REGISTROS UNICOS DE INSCRIPCIÓN EN EL TALLER DE
12 INDUCCIÓN DEL SERCOM (DEBIDAMENTE FIRMADOS POR EL
FACILITADOR)
REGISTRO CONTROL DE CONSIGNACIONES MENSUALES
13
(DEBIDAMENTE FIRMADO POR EL ASESOR DE ZONA)
PLANILLAS DE CONTROL DE ASISTENCIA (FORMATO SC.2), CON
14 SU CORRESPONDIENTE REGISTRO FOTOGRÁFICO DE 36 FOTOS Y
QUE SUMEN 120 HRAS DE SERCOM

PROF (A). ________________________________

ASESOR DE ZONA DEL SERVICIO COMUNITARIO
V-___________________
(Firma)

(IMPRIMIR SOLO UN EJEMPLAR)