Вы находитесь на странице: 1из 5

Задача 1.

Больная 14 лет, поступила с жалобами на наличие варикозных вен, увеличение в


объеме и боли в правой нижней конечности, усиливающиеся при ходьбе. Со слов родителей в
раннем детстве (до года) появились отечность стопы и гни. Затем появилось варикозное
расширение подкожных вен на наружной поверхности голени и нижней половины бедра,
конечность начала увеличиваться в объеме и объеме. Объективно: на коже правой нижней
конечности видны множественные багрово-синюшные сосудисто-пигментные пятна,
варикозно расширенные вены (главным образом на латеральной поверхности), конечность
увеличена в объеме (бедро + 18 см, голень + 7 см) и длиннее на 3.5 см по сравнению со
здоровой ногой. 

Контрольные вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз?

Синдром Клиппеля-Треноне средней? Степени тяжести. Вторичное варикозное расширение


подкожных вен правой ноги. Справа — C4а, Eс, As ХВН 2.

2. Какие инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза?

Ультразвуковое ангиосканирование; флебография;

3. Ваш план лечения? регулярная гимнастика, длительные прогулки, бег и плавание;  не


сидеть закинув ногу на ногу;  избегать длительных статических нагрузок;  не поднимать
тяжести;  контролировать массу тела;  не носить узкую и облегающую одежду;  носить
обувь на низком и среднем устойчивом каблуке; 45  лечебную гимнастику;  исключить по
возможности прием гормональных противозачаточных средств (контрацептивов); 
исключить жирные, острые и соленые блюда;  увеличить рацион за счет сырых овощей и
фруктов;  употреблять в пищу хлеб из муки грубого помола с отрубями и гречку; 
растительное масло до 50 мл ежедневно;  коррекция авитаминоза и недостаточности
микроэлементов;  исключить горячие ванны, баню и сауну, длительное пребывание на
солнце, инфракрасные облучение;  ежедневный гигиенический и контрастный душ;  уход за
кожей ног и ногтями;  профилактика запоров;  безопасная эпиляция.

Консервативная терапия – эластическая компрессия; системная фармакотерапия


флеботроными препаратами (например, Флебодиа 600 600 мг 1 раз в день);

По показаниям хирургическое лечение

 Задача 2. Больной 22 лет, поступил с жалобами на варикозное расширение вен, постоянные


распирающие боли, увеличение в объеме левой нижней конечности, на наличие трофической
язвы на левой голени. Болен с детства. Постепенно увеличились в объеме бедро, голень и
стопа (на 1 номер обувь больше), а затем появились варикозные вены, незаживающая язва
последние 2 года на внутренней поверхности голени 3х3 см. При подъеме левой ноги и
проведении проб варикозные вены не спадаются.

Контрольные вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз?

Болезнь Паркса-Вебера-Рубашова. Вторичное варикозное расширение подкожных вен левой


ноги. Язва последние на внутренней поверхности голени 3х3 см. Слева — C6, Eс, As ХВН 3.

2. Какие инструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

Ультразвуковое ангиосканирование; флебография;


3. Ваш план лечения? Оперативное лечение, направленное на разобщение артериовенозных
фистул, удаление ВРВ

 Задача № 3 Больная Н., 46 лет. Страдает варикозной болезнью нижних конечностей. Две
недели назад появились болезненные уплотнения по ходу варикознорасширенных вен на
правом бедре. Лечилась амбулаторно. Местно – гепариновой мазью, принимала детралекс.
Утром следуя на очередной прием к хирургу поликлиники, почувствовала резкую боль в
грудной клетке, затруднённое дыхание, кратковременно потеряла сознание. Машиной скорой
помощи доставлена в приемный покой I городской больницы г. Кирова. Объективно:
состояние тяжелое, сознание спутанное. Пульс до 140 уд. в мин., АД 80/60. Резкий цианоз
лица и грудной клетки. Резкая одышка до 40 в минуту. По внутренней поверхности правого
бедра, по ходу большой подкожной вены бедра болезненное уплотнение, гиперемия кожи.

Контрольные вопросы 1. Диагноз.

Острая массивная ТЭЛА. Варикозная болезнь правой нижней конечности, осложненная


острым восходящим варикотромбофлебитом.

2. Алгоритм обследования.

Лабораторные исследования: ОАК, Д-димер, газы крови

Инструментальные: ЭКГ, рентгнография органов грудной клетки, ангиопульмонография,


ЭХО-КГ, пульсоксиметрия, Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей

3. Алгоритм лечебных мероприятий.

Тромболитеская терапия – например, алтеплаза Внутривенно 10 мг в течение 1—2 мин, затем


инфузия 90 мг в течение 2 ч.
Антикоагулянтная терапия сначала парентерально НФГ (Внутривенно болюсом 80 ЕД/кг (или
5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или
1250—1300 ЕД/ч), затем подбор дозы по значениям АЧТВ. Цель — поддерживать АЧТВ в 1,5
—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории (или значений анти-Ха-
активности от 0,6 до 1,0 ЕД/мл по данным амидолитического метода), с переходом на НОАК в
течение 3-6 месяцев (например, дабигатран 150 мг 2 р/д)

При наличии противопоказания к тромболизису – возможно хирургическое лечение -


эмболэктомия

4. Дифференциальная диагностика. 

ОИМ, пневмония

Задача № 4 На поликлинический прием к участковому терапевту обратилась больная В., 32


лет. Два дня назад утром по пути на работу больная отметила боли в мышцах левой голени
при ходьбе, которая усиливалась к вечеру, тогда же заметила усиление отека левой стопы. К
врачу не обращалась, но вчера боли переместились и на подколенную область, усилился отек
– не смогла надеть сапог на голень. Из анамнеза выяснено, что 4 года назад после 2-х родов у
больной были боли в мышцах левой голени и небольшой отек её, по поводу чего ей в роддоме
давали какие-то таблетки и делали капельницы. После чего боли голени прошли, но осталась
легкая отечность голени и стопы и ощущение тяжести в них к вечеру. Данные явления особо
не беспокоили больную, и к врачу она не обращалась. При осмотре состояние больной
удовлетворительное. Пульс 70 уд. в минуту. Левая стопа и голень отечны, легкий цианоз их в
вертикальном положении больной. Имеется незначительное расширение подкожных вен. При
пальпации отмечает икроножных мышц и подколенной области и по медиальной поверхности
левого бедра. 

Контрольные вопросы 1. О каком заболевании можно думать и с помощью каких


специальных симптомов можно уточнить диагноз?

Острый тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены левой нижней конечности.

Лабораторные исследования: ОАК, Д-димер

Инструментальные Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей

2. Ваша запись в амбулаторной карте после постановке диагноза?

Госпитализация в хирургический стационар

3. Какое лечение следует проводить у данной больной?

Строгий постельный режим 3 суток

Эластическая компрессия

Антикоагулянтная терапия сначала парентерально НФГ (Внутривенно болюсом 80 ЕД/кг (или


5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или
1250—1300 ЕД/ч), затем подбор дозы по значениям АЧТВ. Цель — поддерживать АЧТВ в 1,5
—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории (или значений анти-Ха-
активности от 0,6 до 1,0 ЕД/мл по данным амидолитического метода), с переходом на НОАК в
течение 3-6 месяцев (например, дабигатран 150 мг 2 р/д)

фармакотерапия флеботроными препаратами (например, Флебодиа 600 600 мг 1 раз в день);

НПВС – диклофенак натрия в/м

4. Прогноз. Для жизни и трудоспособности благоприятный

5. Реабилитационные мероприятия. 

1. Постоянную эластическую компрессию с помощью эластических бинтов или специальных


трикотажных изделий. 2. Периодический прием венотонизирующих препаратов. 3.
Правильный режим труда и отдыха и комплекс специальных физических упражнений. 4.
Санаторно-курортное лечение при наличии отеков и ежегодные курсы консервативного
лечения в стационарных условиях.

Задача № 5 Больная К., 40 лет, работает учителем. Доставлена вечером в приемный покой
центральной больницы машиной скорой помощи. Двое суток назад у больной без видимых
причин повысилась температура до 37, 80 С, появились несильные тянущие боли в пояснично
– крестцовой области с иррадиацией в левую нижнюю конечность. В последние дни боль в
левой нижней конечности усилилась и стала локализоваться в паховой области, по
внутренней поверхности бедра и в икорных мышцах – больная с трудом передвигалась по
комнате, вечером заметила отек всей левой нижней конечности. Состояние больной ближе к
удовлетворительному. Кожные покровы тела и слизистые физиологической окраски. В легких
дыхание везикулярное, 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 88 ударов в
минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы левой нижней конечности легкой
фиолетовоцианотичной окраски, отечность всей нижней конечности. Имеется сглаженность
левой паховой складки. В этой же области имеется усиление рисунка подкожных вен и
болезненность при пальпации паховой области. 

Контрольные вопросы 1. Ваш предположительный диагноз?

Острый распространенный подвздошно-бедренный тромбоз.

2. Какие дополнительные физикальные исследования нужно провести для подтверждения


диагноза?

Лабораторные исследования: ОАК, Д-димер

Инструментальные Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей

3. Тактика и лечение данной болезни?

Комбинированная терапия – венозная тромбэктомия

Антикоагулянтная терапия сначала парентерально НФГ (Внутривенно болюсом 80 ЕД/кг (или


5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или
1250—1300 ЕД/ч), затем подбор дозы по значениям АЧТВ. Цель — поддерживать АЧТВ в 1,5
—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории (или значений анти-Ха-
активности от 0,6 до 1,0 ЕД/мл по данным амидолитического метода), с переходом на НОАК в
течение 3-6 месяцев (например, дабигатран 150 мг 2 р/д)

фармакотерапия флеботроными препаратами (например, Флебодиа 600 600 мг 1 раз в день);

НПВС – диклофенак натрия в/м

4. Прогноз. Для жизни и трудоспособности благоприятный

5. Реабилитационные мероприятия. 

1. Постоянную эластическую компрессию с помощью эластических бинтов или специальных


трикотажных изделий. 2. Периодический прием венотонизирующих препаратов. 3.
Правильный режим труда и отдыха и комплекс специальных физических упражнений. 4.
Санаторно-курортное лечение при наличии отеков и ежегодные курсы консервативного
лечения в стационарных условиях.

Задача № 6 Дежурный врач городской больницы в 21 час был приглашен к больной Н., 48 лет,
в гинекологическое отделение. Больной 6 суток назад выполнена операция – ампутация матки
с придатками, по поводу миомы матки больших размеров. Сегодня вечером больная сходила в
туалет, внезапно появилась резкая общая слабость, одышка, снижение АД до 80/40 мм рт. ст.
При осмотре состояние больной крайне тяжёлое. Кожные покровы лица и шеи цианотичные,
небольшое выбухание шейных вен. В легких дыхание справа резко ослаблено. Одышка в
покое 36 дыханий в минуту. Пульс 112 ударов в минуту. АД 80/40 мм рт. ст. Троны сердца
приглушены, определяется акцент II тона на легочной артерии. Живот при пальпации мягкий,
незначительная болезненность в области послеоперационного шва. 

Контрольные вопросы 1. Развитие какого осложнения у больной можно предположить?


Острая массивная ТЭЛА

2. Какие дополнительные диагностические мероприятия следует предпринять?

Лабораторные исследования: ОАК, Д-димер, газы крови

Инструментальные: ЭКГ, рентгнография органов грудной клетки, ангиопульмонография,


ЭХО-КГ, пульсоксиметрия, Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей

3. С какими другими осложнениями послеоперационного периода необходимо


дифференцировать?

Сепсис, геморрагический шок, пневмония

4. Какое лечение необходимо назначить больной?

Тромболитеская терапия – например, алтеплаза Внутривенно 10 мг в течение 1—2 мин, затем


инфузия 90 мг в течение 2 ч.
Антикоагулянтная терапия сначала парентерально НФГ (Внутривенно болюсом 80 ЕД/кг (или
5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или
1250—1300 ЕД/ч), затем подбор дозы по значениям АЧТВ. Цель — поддерживать АЧТВ в 1,5
—2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории (или значений анти-Ха-
активности от 0,6 до 1,0 ЕД/мл по данным амидолитического метода), с переходом на НОАК в
течение 3-6 месяцев (например, дабигатран 150 мг 2 р/д)

При наличии противопоказания к тромболизису – возможно хирургическое лечение -


эмболэктомия

Вам также может понравиться